Número 4 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

La Revista CONAMED es la publicación oficial de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico. Se publica con una periodicidad trimestral. Publica
artículos en idiomas español e inglés, que favorezcan un mejor entendimiento
de la Medicina, Enfermería, Derecho y profesiones afines, para la
prevención y atención del conflicto derivado del acto médico: seguridad
del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, formación
de profesionales de la salud y el derecho, error médico y su prevención,
así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos,
derechos humanos y otros afines al acto médico.
Los textos propuestos a la Revista deberán cumplir con los lineamientos
establecidos en las Instrucciones para Autores, cuya versión detallada
se encuentra disponible en http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/
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d e la r e v i s ta Co n a m e d
Secciones de la Revista CONAMED
Cuadro 1. Formato para Referencias.
Editorial, Artículos Originales, Artículos de Revisión, Artículos de
Opinión, Cartas al Editor, El caso CONAMED, Recomendaciones,
Noticias CONAMED.
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Ejemplo
Rodríguez-Suárez J, Mata-Miranda R. Calidad de la práctica médica y medicina basada en evidencia. Rev CONAMED. 2007
Abr-Jun; 12: 8-12.
Rivera-Hernández ME, Rosales-Delgado F- Aguirre-Gas HG, Campos Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones específicas
para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007 Jul-Sep; 12: 4-23.
Rivas-Espinosa JG, Álvarez Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martínez-Salamanca FJ, Aguilera-Rivera M, Ibáñez-Chávez D. Etiquetas
diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico de cáncer cérvico-uterino. Rev CONAMED. 2008; 13 Supl
2: 23-29.
Luna-Ballina M. Los diez principios básicos de las relaciones interpersonales en la atención médica. México: CONAMED; 2008.
187 p.
García-Torices LM, Martínez-López S. Comunicación educativa: enfoques. En: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F. La comunicación
humana en la relación médico-paciente. 2ª ed. México: Prado; 2007. p. 257-272.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Consentimiento válidamente informado. Conclusiones. [Acceso 30-08-2010]. Disponible
en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/cvi_conclusiones.zip.
Instituto de Investigaciones Epidemiológicas [Internet]. Seguridad del paciente y error en medicina. Buenos Aires: Academia
Nacional de Medicina; [2001; acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico [Internet]. México: CONAMED; c2007 –[actualizado 18-06-2010; acceso 30-08-
2010]. Fajardo-Dolci G. La certificación de médicos generales es uno de los medios para garantizar la calidad de la atención
médica en el país. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/
prensa/2010/&destino=cert_medicos_grales.php&seccion=79
Holt M. The Health Care Blog [Internet]. San Francisco: Matthew Holt. 2003 Oct - [Acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://
www.thehealthcareblog.com/the_health_care_blog/.
a) Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secretaría de Salud; 1998. Disponible en [Acceso 30-08-
2010]: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf.
b) Secretaría del Medio Ambiente. Ley de Protección Ambiental. Diario Oficial de la Federación, 15 de mayo de 1999. México.
Consulte las Instrucciones para Autores en extenso:
http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf

ISSN 1405-6704
R E V I S T A
vol. 15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
CONTENIDO
CONTENTS
Editorial
El sistema de salud y las políticas públicas en salud ......
.............................................................................163
Sebastián García Saisó
Artículos Originales
Un análisis del financiamiento público para salud:
¿complementariedad entre Federación y Estados? .......
.............................................................................165
Juan Pablo Gutiérrez, Maricela Cortés, Cindy Olivares
La toma de decisiones para el control del cáncer cervicouterino
en México..............................................174
Luis Durán Arenas, Carlos Garrido Solano, Luz del Carmen
Hernández Ramírez
La Queja Médica y los Sistemas de Salud ...............181
José Meljem Moctezuma, Bertha L. Hernández Valdés, Sebastián
García Saisó, Joaquín R. Narro Lobo, Germán Fajardo
Dolci
Artículos de Revisión
La seguridad quirúrgica en el marco del Sistema
Nacional de Salud de España ................................188
Rodrigo Gutiérrez Fernández, Juan Fernández Martín
El aseguramiento de la salud en México y sus tendencias.
Del mito al hito ....................................................195
Javier Santacruz Varela
Caso CONAMED
Acceso a Servicios de Salud desde una Perspectiva de
Calidad ................................................................204
María del Carmen Dubón Peniche
Editorial
Health System and Public Policy in Health ...........................
...............................................................................................163
Sebastián García Saisó
Original Articles
An analysis of public funding for health: are federal and
state funding complementary? ...............................165
Juan Pablo Gutiérrez, Maricela Cortés, Cindy Olivares
Decision-making for the control of cervical cancer in
Mexico ..................................................................174
Luis Durán Arenas, Carlos Garrido Solano, Luz del Carmen
Hernández Ramírez
Medical Complaint and Health Systems ..................181
José Meljem Moctezuma, Bertha L. Hernández Valdés, Sebastián
García Saisó, Joaquín R. Narro Lobo, Germán Fajardo
Dolci
Review Articles
Surgical Safety under Spain’s National Health System ....
..............................................................................188
Rodrigo Gutiérrez Fernández, Juan Fernández Martín
Health insurance in Mexico and its trends. From the
myth to the target .................................................195
Javier Santacruz Varela
CONAMED Case
Access to Health Services, Quality Perspective ...............
..............................................................................204
María del Carmen Dubón Peniche
M É X I C O
Los artículos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional,
error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos
y otros afines al acto médico.

R E V I S T A
Editor
Dr. Germán Fajardo Dolci
Editor Adjunto
Dr. Javier Rodríguez Suárez
Editor Invitado
Dr. Sebastián García Saisó
Consejo Editorial
Dr. Héctor Aguirre Gas
Dr. Javier Santacruz Varela
Dra. Mahuina Campos Castolo
Dr. Francisco Hernández Torres
Dr. Rafael Gutiérrez Vega
Dr. José Meljem Moctezuma
Lic. Juan Antonio García Villa
Lic. Jesús Antonio Zavala Villavicencio
Lic. Bertha Hernández Valdés
Dr. J. Francisco González Martínez
Dr. Emilio García Procel
Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers
Dr. Carlos A. Viesca Treviño
Dr. Romeo Rodríguez Suárez
Mtro. Severino Rubio Domínguez
Dr. Rafael M. Navarro Meneses
Dr. J. Alberto García Aranda
Hospital General de México
Academia Nacional de Medicina, México
Academia Mexicana de Cirugía
Academia Nacional de Pediatría, México
Facultad de Medicina, UNAM, México
Facultad de Medicina, UNAM, México
Secretaría de Salud, México
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia,
UNAM, México
Centro Médico Nacional
“20 de Noviembre”, México
Hospital Infantil de México
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en Ciencias
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Portugal
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Biomédicas Latinoamericanas
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Procedimiento Editorial
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Berta Bermúdez Aguilar
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(Portada)
Artemisa
Artículos Editados en México sobre
Información en Salud. En trámite.
www.artemisaenlinea.org.mx
Revista Co n a m e d es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud,
con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-
7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx. Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación
trimestral, volumen 15, número 4, octubre-diciembre 2010. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación.
Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz.
de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje: 6,700 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-
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R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):163-164
Editorial
El sistema de salud y las políticas públicas en salud
Health System and Public Policy in Health
La salud tiene muchos diferentes enfoques, se puede
analizar desde un punto de vista biológico, fisiológico,
psicológico, es decir desde una esfera de interacción
biopsicosocial, pero si vamos a referirnos a los diferentes
elementos que condicionan la “atención a la salud” va a
ser siempre indispensable tratar el tema desde un enfoque
social. Un enfoque que nos permita vislumbrar y analizar
los diferentes elementos que conllevan a la toma de
decisiones grupales que definen la prestación de servicios
de salud, el acceso a los mismos y el constante remodelamiento
que determina al sistema de salud de un país.
Al abordar este tema, el sistema de salud y las políticas
públicas en salud, es indispensable tener en mente no
solo la evaluación y análisis de los diferentes elementos
que componen al sistema y las diferentes políticas que lo
modelan, sino también una visión del sistema de salud
que deseamos y las políticas públicas que podrían marcar
el rumbo hacia éste modelo.
México en los últimos años ha realizado importantes
cambios en su sistema de salud, algunos visibles al público
en general y otros, que a pesar de no ser visibles, han
modificado la forma de operar del mismo. Tal es el caso
de los cambios al financiamiento de la salud, integrando
nuevos mecanismos para la procuración y distribución
de recursos como un importante elemento hacia la inclusión
de más mexicanos a la prestación formal de servicios
de salud. También se ha realizado un importante
esfuerzo para mejorar y promover estándares de calidad
más altos en la prestación de servicios de médicos, con
énfasis en la seguridad del paciente y la satisfacción de
los usuarios. Así mismo, se han documentado diversos
ejercicios para coadyuvar la toma de decisiones enfocadas
a incrementar y mejorar las intervenciones de salud
que se ofrecen a la población.
A grandes rasgos ese es el contenido del presente número
de la revista CONAMED. Una compilación de diferentes
perspectivas y elementos que han modificado políticas
públicas y han contribuido al desarrollo del sistema
de salud mexicano.
De esta forma se presentan los elementos más relevantes
de los mecanismos de financiamiento para la salud en
nuestro país, denotando la compleja complementariedad
de los recursos Federales y Estatales dirigidos a otorgar
servicios de salud a la población. Mostrando un análisis
de la problemática enfrentada en la asignación de recursos
y las limitantes que resultan de dicho proceso.
Dentro del área económica de este número también
se incluye un artículo enfocado al análisis del sistema de
aseguramiento en salud, desde los orígenes de los seguros
hasta la complementariedad que se presenta actualmente
entre el sector público y el privado de los seguros.
En este manuscrito se da un énfasis particular al análisis
del Sistema de Protección Social en Salud como una herramienta
gubernamental para disminuir el rezago en la
cobertura de los servicios de salud de nuestro país.
Por otro lado, un elemento indispensable para la toma
de decisiones en materia de políticas públicas en salud
es la generación de información que guíe la determinación
de adoptar nuevas tecnologías o procedimientos,
comúnmente encontramos estudios de costo efectividad
o costo beneficio que nos permiten comparar diferentes
estrategias. En este sentido se presenta un análisis de las
aportaciones de un panel de expertos sobre la viabilidad
de incluir nuevas técnicas diagnósticas y la vacuna contra
el VPH en el contexto mexicano.
En forma similar, la retroalimentación de un sistema
va a determinar su mejora continua y su adecuación a
las necesidades cambiantes de una población. Dicha retroalimentación
puede ser epidemiológica, demográfica,
económica o bien empleando otros elementos como lo
es la queja médica y las inconformidades de los usuarios
de los servicios de salud. Este último punto se presenta en
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704
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R E V I S T A
un manuscrito que pretende enfocar a la queja médica
como elemento central en el diagnóstico de expectativas
no cumplidas y deficiencias en la calidad de la atención
médica, que en un momento dado podrán retroalimentar
a los sistemas de salud para satisfacer las necesidades
y demandas sociales.
Finalmente se presenta una experiencia extranjera sobre
la importancia de la seguridad del paciente y la adopción
de mecanismos dirigidos a mantener estándares de
seguridad y calidad en el contexto quirúrgico del sistema
de salud español.
En conjunto, los artículos incluidos en el presente número
otorgan una perspectiva global de diferentes aspectos
que determinan a nuestro sistema de salud, elementos
que muchas veces no son claramente visibles pero que
sin lugar a dudas modifican y condicionan la prestación y
acceso a los servicios de salud, su calidad y la percepción
que se tiene de los mismos.
Dr. Sebastián García Saisó
garciasaiso@conamed.gob.mx
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
CURSO
PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO
21 al 25 de Febrero de 2011 26 al 30 de Septiembre de 2011
13 al 17 de Junio de 2011 9 de Marzo al 1º de Junio de 2011 (Sede CONAMED)
Lunes a Viernes con horario de 9 a15 hrs.
(Sede CONAMED) Miércoles con horario de 15 a 18 hrs.
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculación de los principios éticos y legales de la regulación de la práctica de la medicina y su influencia
sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto médico, los
mecanismos para solucionarlos y prevenirlos.
Dirigido a: Médicos generales, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud
con nivel licenciatura (titulados).
Acreditación: Constancia con valor curricular. 30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.
Sede: Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Cupo: Máximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.
TEMARIO
1.
2.
3.
4.
Acto médico y génesis del conflicto.
Ética y Derecho Sanitario.
Normatividad aplicable a la medicina.
Métodos alternos de solución de controversias.
5.
6.
7.
8.
Modelo CONAMED.
Expediente clínico y consentimiento informado.
Comunicación y la relación médico-paciente.
Recomendaciones.
INFORMES
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Dirección General de Difusión e Investigación
Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8º piso. Col. Vértiz Narvarte
Teléfonos: 5420-7147, 5420-7148, 5420-7103 y 5420-7093.Correo electrónico: smartinez@conamed.gob.mx
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Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704

R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):165-173
Artículo Original
Un análisis del financiamiento público para salud:
¿complementariedad entre Federación y Estados?
An analysis of public funding for health: are
federal and state funding complementary?
Juan Pablo Gutiérrez 1 , Maricela Cortés 1 , Cindy Olivares 1
Resumen
A través de un estudio documental y financiero, se busca
examinar el panorama del financiamiento de los servicios
de salud en México, analizando cómo interactúan
los recursos federales con los estatales. Este análisis busca
identificar posibles áreas de oportunidad para mejorar la
eficiencia del financiamiento público a la salud. El análisis
identifica diversas áreas en las cuales sería deseable generar
estrategias de mejora en la administración de los
recursos, que sin dejar de lado la necesidad de establecer
criterios estandarizados para el país, consideren las
especificidades de las entidades tanto en condiciones de
salud, como en capacidad de atención instalada.
Palabras claves: Financiamiento, Gasto público en
salud, Programas Nacionales de Salud.
Abstract
Using public data on budgets and resource allocation
and legal documents that describe allocation rules between
federal and state governments, a desk-study was
implemented to examine how federal and state resources
and budget rules interact. The aim of this analysis is
to unveil potential opportunity areas to improve the efficiency
of public financing for health, promoting allocation
rules for health that within a normative framework
that requires standard procedures, recognize the diversity
in needs across the country, given the heterogeneities
both in health conditions and health infrastructure.
Key words: Financing, health public spending, National
Health Programs
Introducción
Contar con acceso garantizado a los servicios de salud
es un elemento de primera importancia para la población,
ya que da certidumbre y protección financiera a su
patrimonio, que en una situación diferente podría verse
afectado como consecuencia del gasto relacionado con
la atención a la salud, en particular de padecimientos
que impliquen gastos elevados para su tratamiento o
situaciones de emergencia que impliquen desembolsos
que no pueden ser pospuestos, tales como accidentes
o violencia. De esta forma, desde el punto de vista de
equidad social, es necesario asegurar el financiamiento
efectivo y eficiente de los servicios de salud públicos, que
permita ofrecer acceso universal a los mismos, sin depender
del ingreso en el momento que el individuo o familia
los demande.
1
Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pública.
Artículo Recibido: 20 de septiembre de 2010; Artículo Aceptado: 28 de septiembre de 2010
Correspondencia: Mtro. Juan Pablo Gutiérrez, Dirección de Encuestas Nacionales, Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas,
Instituto Nacional de Salud Pública, 7ma Cerrada de Fray Pedro de Gante 50, Col. Sección XVI, Tlalpan, C.P. 14000, México
D.F. Correo electrónnico: jpgutier@correo.insp.mx.
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704
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Un elemento central de la respuesta mexicana a esta
necesidad, es la generación de una alternativa para la
población sin seguridad social, que es la que se enfrenta
a un mayor riesgo de gastos imprevistos de alta magnitud
para el cuidado de la salud. El Sistema de Protección
Social en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular,
que al ofrecer el acceso a servicios pre-pagados, incluyendo
medicamentos, de un conjunto de intervenciones
de salud, busca disminuir dicho riesgo.
Estudios previos sobre financiamiento de los servicios
de salud en México se han enfocado principalmente en
la composición y criterios de asignación de recursos. Con
respecto al primero se observa una fragmentación financiera
como resultado de las fuentes de los recursos, es
decir, Gobierno Federal, Estados y cuotas de recuperación
I,2 y en cuanto al segundo, han identificado una mayor
participación de los recursos federales en la atención
de la población sin seguridad social, si bien con montos
per cápita menores a los destinados a los cubiertos por
la seguridad social y una tendencia en la asignación basada
en criterios de capacidad instalada o presupuestos
históricos, que refuerzan inequidades. 3
El análisis de los mecanismos de asignación de los
recursos en materia de salud es un elemento importante
para mejorar la comprensión de la operación de los servicios
de salud e implica transparentar los flujos y reglas
entre los diversos actores involucrados. El objetivo general
del presente estudio es identificar si el gasto federal en
salud asignado a la población sin seguridad social está
alineado con las necesidades de salud de los estados, a
partir del examen de los criterios de asignación.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio descriptivo y documental a partir
de información pública sobre la normatividad de los recursos
federales y estatales y sobre los montos y asignaciones
por tipo de población (con y sin seguridad social).
Para ello, se realizó un análisis sistemático de los reportes,
documentos normativos y otros similares existentes sobre
la normatividad aplicable en el caso de México para la
asignación de los recursos, tanto en el ámbito federal
como estatal. De igual forma, se hizo una revisión de las
cifras oficiales reportadas por el Sector Salud con respecto
al gasto de salud de origen federal y estatal, para un
análisis estadístico descriptivo.
La revisión documental se enfocó en la obtención
de la normatividad aplicable, en específico la que fundamenta
los convenios que se establecen entre la Federación
y los estados para la asignación de los recursos.
Entre los documentos consultados se identificaron
los anexos entre los mismos convenios, en particular el
Anexo IV de los convenios para el régimen estatal de
protección social en salud (Seguro Popular), así como las
estadísticas referentes a la evolución y conformación del
financiamiento de los servicios de salud, que permitieron
analizar las tendencias en este financiamiento y la lógica
en su asignación
El estudio de gabinete se llevó a cabo en dos etapas:
la primera consistió en una revisión de la normatividad federal
y estatal para identificar los mecanismos de asignación
de recursos con respecto a fuentes de financiamiento
y restricciones para el uso y manejo de los recursos; y
en la segunda etapa se realizó un análisis comparado de
las cifras reportadas por el Sistema Nacional de Información
en Salud (SINAIS) de 2007 y 2008 para la conformación
del gasto por fuentes de financiamiento.
Resultados
Criterios de asignación de los recursos en materia de salud
a los estados
De acuerdo a la revisión normativa, los recursos públicos
que se destinan a la operación de los servicios de salud
provienen de dos fuentes de financiamiento, los recursos
transferidos por la federación con este objetivo, y las
asignaciones que se realizan en el estado. 4
Los recursos federales para salud se trasladan a través
del denominado Ramo 12 * , ( Salud) que se compone
de los recursos asignados a programas especiales, entre
ellos el Seguro Popular y mediante el Fondo de Aportaciones
para los Servicios de Salud (FASSA), perteneciente
al Ramo 33 denominado Aportaciones Federales. 5
La composición de estos recursos ha seguido un proceso
de ajustes paralelo al proceso de descentralización
de los servicios de salud, en particular durante el período
1995 al 2000, el cual se instrumentó para darle mayor
libertad a los estados en cuanto al manejo de los recursos.
A partir de 1997, los recursos del Ramo 12 fueron
descentralizados y se sumaron a los del FASSA. 6 En este
sentido, la evolución del gasto en salud a nivel nacional
durante los últimos ocho años ha presentado importantes
variaciones con relación al Ramo 12 y al FASSA. Con
respecto al primero, la más alta en 2005 con 34.8% y la
más baja en 2003 con 0.4%. En cuanto al Ramo 33, específicamente
el FASSA, se observó la variación más alta
en 2001, del 13.3% y la más baja en 2004, del -2.4%
respecto del año anterior 7 .Cuadro 1.
* Los recursos del Ramo 12 se distribuyen en funciones y subfunciones
de generación de recursos para la salud los cuales pueden presentar
adecuaciones, mientras que los recursos del ramo 33 son aportaciones
de la Federación a las Entidades Federativas y al Distrito Federal que
tienen como destino atender los gastos de los Servicios de Salud. Estos
últimos son transferencias “etiquetadas” por partidas presupuestales
que sólo pueden usarse para los fines que se señalan mediante fórmulas,
procedimientos y términos de acuerdo al artículo 30 de la Ley de
Coordinación Fiscal.
166
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704

Financiamiento público en salud
Gutiérrez J.P.
El objetivo de las aportaciones federales es apoyar el
fortalecimiento y consolidación de los servicios de salud
en los estados; así como pagar los servicios del personal
médico, el mantenimiento, rehabilitación y construcción
de infraestructura médica. La cobertura del FASSA
incluye a todas las entidades federativas y su monto se
determina cada año en el Presupuesto de Egresos de la
Federación (PEF) tomando en cuenta el inventario de infraestructura
médica y las plantillas de personal, lo que
se utiliza para los cálculos de los recursos presupuestarios
transferidos a las entidades federativas, con motivo de
la suscripción de los Acuerdos de Coordinación para la
Descentralización. 8
Cuadro 1. Evolución del gasto en salud asociado a los Ramos 12 y 33: Nacional 2000-2008 (Millones de pesos constantes
de 2008)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2006/a 2007/a 2008/p
Ramo 12
FASSA
25,457.10
33,063.10
26,782.30
37,462.40
27,824.20
38,138.10
27,932.70
41,944.80
28,099.90
40,953.30
37,888.50
40,756.70
44.713.90
42,763.80
45.583.20
41.951.00
57,518.20
43,020.10
64,686.30
43,995.40
Ramo 12
FASSA
Variación real anual
2001-2000 2002-2001 2003-2002 2004-2003 2005-2004 2006-2005 2007-2006 2008-2007
5.2%
13.3%
3.9%
1.8%
0.4%
10.0%
0.6%
-2.4%
34.8%
-0.5%
18.0%
4.9%
26.2%
2.5%
12.5%
2.3%
Fuente: Elaboración propia con información de la Cuenta de Hacienda Pública Federal 2000-2006 y PEF 2007-2008, SHCP.
Nota: a/Presupuesto aprobado 2007
p/Presupuesto proyectado en el PEF 2008
La fórmula para la distribución de los recursos del
FASSA a las entidades federativas se establece en el artículo
31 de la Ley de Coordinación Fiscal (LCF). 9 En ese
sentido, estos recursos tienden a tener un componente
de presupuestos históricos, favoreciendo a las entidades
con mayor capacidad instalada. Esta asignación del gasto
de acuerdo con la capacidad instalada constituye un
criterio cuyos incentivos pueden ser contrarios a la eficiencia,
además de que limita la capacidad gubernamental
de reasignar sus recursos a las áreas más estratégicas
del sector, por ejemplo a programas de política sanitaria
con una adecuada relación costo-efectividad.
Respecto al Ramo 12, también conocido como “Ramo
Salud”, es una partida que originalmente fue concebida
dentro del PEF para dotar de recursos al rubro de gasto
en salud del gobierno federal. A partir de 1997, los recursos
del ramo 12 fueron descentralizados y se sumaron a
otra gran aportación federal, que constituye el Fondo de
Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA).
En cuanto a la participación de los recursos federales
se observó una mayor participación en la composición del
gasto público en salud del 2007 y 2008. Con respecto a
2008, el 83.4% de los recursos fueron de origen federal
y tan sólo el 16.6% fueron estatales, siendo el Ramo 12 el
mayor aporte, 56% del total de los recursos federales, ver
Figura 1. En este sentido es importante señalar que la mayor
participación de los recursos federales también puede
ser observado en el gasto per cápita ver Figura 2.
El gasto per cápita en salud promedio de la población
sin seguridad social en 2007 era de 2,094.6 pesos, siendo
el 84.12% de origen federal y el 15.88% estatal. Un
análisis a nivel estatal reflejó heterogeneidad en la composición
de los recursos a nivel per cápita, por ejemplo,
en Guanajuato, la participación federal fue de 86.19%
y 13.81% estatal, y en Tabasco 39.44% fueron recursos
estatales 10 , ver Figura 3. Estas diferencias llevan a inferir
que no existe una fórmula normativa para la participación
de cada fuente en el financiamiento público de salud
según los datos analizados.
El financiamiento del Seguro Popular
El caso particular del Seguro Popular dirigido a la población
sin seguridad social sirve como un marco de referencia
para observar las diferencias en las participaciones
del orden federal y estatal. En 2008 este programa tenía
una cobertura de 9,146,013 familias, esto es 27,176,914
beneficiarios de acuerdo al promedio de integrantes por
hogar, 3 personas, lo cual representó el 46.6% de la población
sin seguridad social. En lo que se refiere a su
financiamiento a nivel nacional destacan dos fuentes federales:
los recursos del ramo 12 y los del FASSA.
En cuanto a los recursos federales del Ramo 12 en
2007, el 63.1% se ejercieron en organismos desconcentrados
de los cuales el 88.5% fue por la Comisión Nacional
de Protección Social en Salud, y el 51.2% de éste se
destinó al gasto en Programas Especiales en los que se
incluye el componente de salud del programa Oportunidades
y el Seguro Popular 11 .
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
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167

R E V I S T A
Gasto público total en salud
(a)333,417,327.4
Gasto público en salud para la
población asegurada (b)
b/a = 55.2%
Gasto público en salud para la
población no asegurada (c)
c/a =44.8%
ISSSTE
IMSS
PEMEX
Gasto federal en salud (d)
d/c = 83.4%
Gasto estatal en salud (e)
e/c = 16.6%
Ramo 12 (f)
f/d = 56%
FASSA (g)
g/d = 38.9%
IMSS-Oportunidades (h)
h/d = 5.1%
Figura 1. Composición del gasto público en salud en 2008.
Fuente: Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a nivel federal y estatal (SICUENTAS),
México, 2009.
3500
3419.40
3000
2500
2000
1500
1000
1,369.14
1,010.43
500
B.C.S.
Col.
Camp.
Dgo.
D.F.
Ags.
Tab.
Nay.
Tamps.
Son.
Q.Roo.
B.C.
Coah.
Yuc.
Chih.
Sin.
Zac.
Hgo.
S.L.P.
Oax.
Mor.
Qro.
Gto.
Nvo. L.
Tlax.
Gro.
Chis.
Ver.
Jal.
Mex.
Mich.
Pue.
1400
1339.64
1200
1000
800
600
400
200
219.32
43.36
Tab.
Camp.
D.F.
Chih.
B.C.S.
Jal.
Son.
Mex.
B.C.
Sin.
Ags.
Q.Roo.
Tamps.
Nay.
Gto.
Yuc.
Mor.
Ver.
Zac.
Nvo. L.
Coah.
Tlax.
Mich.
S.L.P.
Gro.
Qro.
Chis.
Chis.
Hgo.
Col.
Dgo.
Figura 2. Gasto per cápita federal y estatal para la población no derechohabiente a nivel nacional en 2007 (pesos
constantes de 2007).
Fuente: Elaboración propia con información de la Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a
nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletín de información estadística. Recursos Financieros 2007.
168
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Financiamiento público en salud
Gutiérrez J.P.
100
13.81
90
80
70
60
86.19
Oax.
Col.
Dgo.
Hgo.
Chis.
Qro.
Pue.
S.L.P.
Gro.
Coah.
Tlax.
Zac.
Mich.
Yuc.
Nay.
Nvo. L.
Mor.
Ver.
Tamps.
Gto.
Ags.
B.C.S.
Q.Roo.
B.C.
Sin.
Son.
Mex.
Camp.
D.F.
Jal.
Chih.
Tab.
Estatal
Federal
Figura 3. Proporción del gasto per cápita por origen de los recursos en 2007.
Fuente: Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletín
de información estadística. Recursos Financieros 2007.
La segunda fuente de recursos federales, es decir
FASSA representaron el 36.8% del gasto federal en 2007.
El FASSA que se asigna a cada estado se indexa a la inflación
cada año y esto determina la variación en cada
estado. Según Sistema de Cuentas en Salud a nivel Federal
y Estatal (SICUENTAS) en 2007 el FASSA por concepto
de gasto se destino el 83.35% al Capítulo 1000 Servicios
Personales, que incluye remuneraciones al personal; el
7.24% al Capítulo 2000 Materiales y Suministros, que incluye
medicamentos; el 9.39% al Capítulo 3000 Servicios
Generales, que incluye servicios de mantenimiento, conservación
e instalación; y el 0.02% al Capítulo 4000 de
Subsidios y transferencias.
Considerando la participación de los recursos federales
y estatales se observa una heterogeneidad entre los
estados, en este sentido destaca el caso de Guanajuato,
donde el 74.5% de los recursos son de origen federal y
25.5% estatal, así como en el gasto per cápita en tanto
que la federal es de 1,225 pesos y de 420 pesos la estatal,
ver Figura 4 y 5.
100
25.5
80
60
40
74.5
20
Gto.
Pue.
D.F.
Ver.
A S E
Mich.
Mex.
Mor.
A S F
Tab.
Chis.
B.C.
Jal.
Oax.
Gro.
Chih.
Tlax.
S.L.P.
Zac.
Hgo.
Sin.
Nay.
Nvo. L.
Tamps.
Qro.
Q.Roo.
Col.
Son.
Coah.
Ags.
Yuc.
Dgo.
B.C.S.
Camp.
Figura 4. Proporción del gasto per cápita del Seguro Popular por origen de los recursos en 2007.
Fuente: Elaboración propia con información de la Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a
nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletín de información estadística. Recursos Financieros 2007.
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169

R E V I S T A
500
537.2
400
419.9
300
200
B.C.
Col.
B.C.S.
Son.
Tab.
Chih.
Oax.
Chis.
Gto.
Ags.
Pue.
Tamps.
Nay.
Mor.
S.L.P.
Sin.
Camp.
D.F.
Jal.
Ver.
Yuc.
Hgo.
Mex.
Nvo. L.
Coah.
Zac.
Gro.
Q.Roo.
Mich.
Dgo.
Tlax.
Qro.
1400.00 1,305.7
1,225.00
1200.00
1000.00
800.00
600.00
400.00
350.4
200.00
B.C.
Gto.
Pue.
Tab.
D.F.
Chis.
Mor.
Ver.
Oax.
Mex.
Chih.
Jal.
Mich.
S.L.P.
Col.
Sin.
Gro.
Hgo.
Nay.
B.C.S.
Son.
Tamps.
Zac.
Ags.
Tlax.
Nvo. L.
Camp.
Yuc.
Coah.
Q.Roo.
Dgo.
Qro.
Figura 5. Gasto per cápita federal y estatal del programa Seguro popular a nivel nacional en 2007.
Fuente: Elaboración propia con información de la Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a
nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletín de información estadística. Recursos Financieros 2007. Nota: Para sacar el gasto per cápita se tomó el
promedio de integrantes por familia de cada estado con datos del informe de resultados de la CNPSS del 2008.
En el caso de este programa existen reglas de asignación
de los recursos federales y estatales que se encuentran
señalados normativamente en fórmulas para la
integración de las aportaciones solidarias federal y estatal
(ASF y ASE) respectivamente, ver Figura 6.
En el Reglamento de la Ley General de Salud en el
artículo décimo cuarto transitorio están establecidos los
criterios para alineación de los recursos federales, en
cuanto al subsidio que se transfiere efectivamente a los
estados y lo destinado al fideicomiso. Para ejemplificar
como se traduce este financiamiento con relación a la
composición del gasto para este programa se presenta la
situación del estado de Guanajuato, ver Cuadro 2.
Normatividad del gasto federal
Además de la existencia de reglas para la integración de
la ASF y la ASE, es relevante mencionar que el nivel de
complementariedad de estos recursos está afectado por
la situación de la normatividad del gasto federal establecida
en los Acuerdos de Coordinación entre la Secretaría
de Salud (SSA) y las entidades correspondientes. Estos se
caracterizan por establecer topes en el uso de los recursos
federales.
Para entender el efecto que estas barreras pueden
tener en el gasto en salud se debe de tener claro lo siguiente:
1) el gasto en salud es equivalente al presupuesto
ejercido y no al presupuesto autorizado ni modificado,
de tal forma que el gasto refleja los costos que se derivan
de las intervenciones en todas aquellas acciones destinadas
al restablecimiento, mejoramiento, mantenimiento y
protección de la salud y 2) el presupuesto se determina a
partir de las necesidades.
Estas barreras o restricciones impuestas al ejercicio del
gasto han sido establecidas en el Anexo IV del mencionado
Acuerdo, conocido como Conceptos de Gasto. Este
Anexo ha sufrido varias modificaciones basándose en los
lineamientos establecidos en el PEF. El Anexo IV de 2008
170
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
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Financiamiento público en salud
Gutiérrez J.P.
hace énfasis en las siguientes restricciones, ver Figura 7.
Las restricciones para el ejercicio de los recursos federales
se concentran en dos conceptos: 1) en las remuneraciones
y 2) en compra de medicamentos. Nótese que
en caso de que los requerimientos de contratación excedan
el monto establecido, el estado será el responsable
de buscar fuentes alternativas de financiamiento. Asimismo,
el gasto en estos conceptos sólo puede ser financiado
por la ASF y por la Cuota Social desde el 2008. Otra
observación se refiere, al gasto en inversión en infraestructura
médica nueva ya que resalta que después de
que sea aprobado el proyecto, los gastos de operación
de sus instalaciones serán solventados por el estado con
cargo a su presupuesto y esta inversión debe de estar
contemplada en el Plan Maestro de Infraestructura de
cada entidad. 12
Como posible resultado de estas disposiciones, se podría
estar restringiendo el financiamiento de la nueva capacidad
instalada, poniéndose en riesgo la inversión en
la construcción de nuevas obras, que pretendan atender
los excesos de demanda por servicios de salud. Bajo el
supuesto de que los gobiernos estatales se fijaran metas
de afiliación mayores, se requeriría de más infraestructura
y fuentes de financiamiento estatales adicionales a las
ya existentes en el Fideicomiso del Sistema de Protección
Social en Salud (FSPSS). Esto resultaría en que para los
estados más pobres con escasa infraestructura para la
provisión de los servicios implicarían en el mediano y largo
plazo una mayor asignación estatal para enfrentar los
gastos de operación y muy probablemente una situación
financiera complicada.
............................................
89%
............................................
Aplicación
15% del salario mínimo del
Distrito Federal.
($2,906.56)
......
* Medicamentos
* Equipamiento e
instrumental médico
* Materiales de curación
* Consumibles no médicos
* Conservación y mantenimiento
8%
......
* 3er nivel de atención
* Prestación de servicios
Especializados
* Enfermedades de alto costo
Federal
1.5 veces la Cuota Social
($4,359.84)
Estatal
0.5 veces la Cuota Social
($1,453.28)
3%
......
* 1% Imprevistos en la
demanda
* 2% Necesidades de
infraestructura
1/Montos por familia
2/Cifras autorizadas en PED 2008
3/Actualizado con base en la inflación
Figura 6. Gasto per cápita federal y estatal del programa Seguro popular a nivel nacional en 2007.
Fuente: Elaboración propia con información de la Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a
nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletín de información estadística. Recursos Financieros 2007. Nota: Para sacar el gasto per cápita se tomó el
promedio de integrantes por familia de cada estado con datos del informe de resultados de la CNPSS del 2008.
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171

R E V I S T A
Cuadro 2. Composición del gasto en salud en Guanajuato del Seguro Popular en 2007 (miles de pesos constantes).
Fuente Monto %
Aportación Solidaria Federal (ASF) 1,167.430.00 39.97%
Cuota Social transferible 991,790.00 33.96%
Fondo de Gastos Catastróficos 19,050.00 0.65%
Fondo de Gastos Previsión Presupuestaria 0.0%
FPGC/Industria del Tabaco 2,050.00 0.07%
Aportación Solidaria Estatal (ASE) 740,140.00 25.34%
Total 2,920,460.00 100%
Remuneraciones
40%
Medicamentos
30%
Acciones de prevención
y promoción de la salud
20%
Gasto de operación y apoyo
administrativa
20%
Compra de servicios o pago
a terceros
4%
Figura 7. Limitaciones al gasto federal establecidas en el Anexo IV de 2008.
Fuente: Anexo IV de 2008 publicado por la CNPSS.
Normatividad del gasto estatal
La normatividad en cuanto a los Lineamientos Generales
de Racionalidad, Austeridad y Disciplina Presupuestal de
la Administración Pública Estatal para el Ejercicio Fiscal de
2009 establece las barreras a la movilidad de los recursos
entre capítulos de gasto y partidas. Las principales limitaciones
al ejercicio del presupuesto son:
• Capítulo 1000 “Servicios personales”, los traspasos de
recursos sólo podrá hacerse entre el mismo.
• Capítulo 5000 “Bienes muebles e inmuebles”, no se
podrán realizar traspasos de otros capítulos de gasto
a éste ni viceversa salvo autorización de la Secretaría
por conducto de la subsecretaría de finanzas.
• Capítulo 6000 los recursos asignados a las partidas
cuyo gasto en Obra Pública se refiere al capítulo 6000
y partidas específicas del gasto, 4306, 4951, 4997,
4747, 7803 y 7804, en ningún caso podrán ser utilizados
a cubrir gasto corriente en otras partidas. 13
172
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Financiamiento público en salud
Gutiérrez J.P.
• De la existencia de un fondo revolvente, es un mecanismo
presupuestal que la Secretaría autoriza a
cada una de las dependencias y entidades para que
cubran compromisos de carácter urgente o de poca
cuantía, derivado del ejercicio de sus funciones y
presupuestos autorizados, éste gasto está autorizado
para algunas partidas del capítulo 2000 y 3000.
Discusión
Al examinar los criterios de asignación es posible determinar
que el gasto federal en salud asignado a la población
sin seguridad social no necesariamente se encuentra alineado
con las necesidades de salud de los estados
Una importante reflexión tiene que ver con la normatividad
tanto en el nivel federal como en el estatal, ya que
por el análisis documental realizado se encontró que existen
restricciones a la libre movilidad de los recursos entre
capítulos de gasto y partidas, pero también que el mayor
peso del financiamiento público de salud es del ámbito
federal dejando a los estados una mínima responsabilidad
por este concepto. Además, la existencia de reglas
poco claras para la asignación de recursos y el encauzamiento
de los mismos a los conceptos de Remuneraciones
y Medicamentos debilitan el claro entendimiento de
los mecanismos de financiamiento para atender gastos
no contemplados en el Anexo IV de los convenios para el
régimen estatal de protección social en salud.
Los datos que se presentan en este documento describen
una interacción compleja y en aspectos confusa
entre los diferentes actores involucrados en el financiamiento
para la salud en México. La descentralización de
los servicios ha dado lugar a un reto mayor: asegurar que
los recursos públicos se asignen con criterios que permitan
mejorar las condiciones de salud en general y que al
mismo tiempo contribuyan a mejorar la equidad social.
Un elemento esencial que debe permear en las negociaciones
presupuestales entre los diferentes niveles/
actores que contribuyen al financiamiento de los servicios
de salud es considerar las particularidades de cada
entidad / municipio. Las condiciones y contextos de los
estados y municipios son altamente heterogéneos, lo
que hace deseable un mecanismo que sin dejar de lado
la necesidad de contar con criterios estandarizados, permita
incluir en las fórmulas para la asignación de recursos
elementos que tomen en cuenta las especificidades
de cada entidad. Es decir, aspectos con las asignaciones
entre capítulos deben partir de analizar las necesidades
de los servicios en el estado y la complementariedad de
los recursos estatales.
Estos criterios deben permear igualmente en la asignación
de recursos de los estados a los municipios y/o jurisdicciones
sanitarias con reglas explícitas y transparentes,
que permitan contar con elementos de rendimiento
de cuentas de los recursos en todos sus niveles.
Una forma de mejorar la eficiencia presupuestal es
flexibilizar las reasignaciones entre capítulos y establecer
mecanismos de rendimiento de cuentas asociados a
desempeño, es decir, que los recursos se justifiquen con
resultados de los servicios y no a partir de asignaciones
rígidas.
El financiamiento federal sigue estando afectado por
los presupuestos históricos, lo que tiende a mantener las
inequidades entre entidades y en ese sentido no incentiva
la complementariedad de los fondos, demandando
una mayor inversión a los estados con mejores recursos.
REFERENCIAS
1. Arredondo A, Recaman L. El financiamiento de la salud en México:
algunas evidencias para las políticas del sector. Hitos Ciencias
Econom Administr. 2003; 23:9-16. [actualizado 2003; acceso 17-11-
2010] Disponible en: http://www.publicaciones.ujat.mx/publicaciones/hitos/ediciones/23/original_arredondo.pdf.
2. Molina Salazar E, Carbajal C. Financiamiento del sistema de salud
y equidad en México [Internet]. [publicado 20-01-2010; acceso 17-
11-2010] Disponible en: http://www.imagendelgolfo.com.mx/resumen.php?id=150959.
3. Moreno JC. La descentralización del gasto en salud en México: una
revisión de sus criterios de asignación [Internet]. [acceso 17-11-
2010] Disponible en: http://www.presupuestoygastopublico.org/
documentos/salud/DT%2095.pdf.
4. Centro de Estudios de las Finanzas Públicas, H. Congreso de la Unión
[México]. Presupuesto de Egresos de la Federación 2009 Función
Salud. [publicado 31-03-2009; acceso 17-11-2010]. Disponible en:
http://www.cefp.gob.mx/notas/2009/notacefp0152009.pdf.
5. Secretaría de Salud. Presupuesto 2008 en Salud. México: Dirección
General de Programación Organización y Presupuesto, México;
2008. p. 24.
6. Reyes-Tépach M. La asignación presupuestaria del gasto federalizado
en México, por entidad federativa y ramos, 2000-2008. México:
Subdirección de Economía de los Servicios de Investigación y Análisis
adscrita al Centro de Documentación, Información y Análisis de la Cámara
de Diputados; abril 2008. p. 133.
7. Secretaría de Salud [México]. Ley General de Salud. México: Cámara
de Diputados del H. Congreso de la Unión; 2005.
8. Barceinas CM. Origen y funcionamiento del Ramo 33. México: Instituto
Nacional para el Federalismo y el Desarrollo Municipal de la Secretaría
de Gobernación [Internet]. [acceso 17-11-2010] Disponible
en: http://www.e-local.gob.mx/work/resources/SPC/analisis_sintetico_ramo33.pdf.
9. Centro de Estudios de las Finanzas Públicas. Ramo 33 Aportaciones
federales para entidades federativas y municipios. Cuadernos de
Finanzas Públicas. México: Cámara de Diputados H. Congreso de la
Unión; 2006. [acceso 17-11-2010] Disponible en: http://www.cefp.
gob.mx/intr/edocumentos/pdf/cefp/cefp0362006.pdf.
10. Sistema Nacional de Información en Salud. Recursos Financieros.
México: SSA. [acceso 2-08-2009] Disponible en: http://www.sinais.
salud.gob.mx/recursosfinancieros/index.html.
11. SSA. Presupuesto en salud 2008. En: Dirección General de Programación
y Presupuesto, editor. México 2008. p. 24 p.
12. Nayarit Gd. Anexo IV Conceptos de Gasto Nayarit 2008 [Internet].
[acceso 17-11-2010] Disponible en: http://seguropopular.nayarit.
gob.mx/documentos/convenios/convenios.html.
13. Lineamientos Generales de Aplicación de Recursos en Materia de
Obra Pública y Operación de Programas de Inversión para el Ejercicio
Fiscal de 2009. México; 2009.
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704
173

R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):174-180
Artículo Original
La toma de decisiones para el control del
cáncer cervicouterino en México
Decision-making for the control
of cervical cancer in Mexico
Luis Durán-Arenas 1 , Carlos Garrido-Solano 1 , Luz del Carmen Hernández-Ramírez 1
RESUMEN
Objetivo. El cáncer cervicouterino es una de las principales
causas de mortalidad en el mundo sobre todo
en países de bajos y medianos ingresos, las altas tasas
de prevalencia e incidencia observadas son debidas en
gran parte a la dificultad de establecer estrategias de
prevención y diagnóstico temprano. El objetivo de este
trabajo es proponer y aplicar un método para la toma
de decisiones justa y equitativa en este tipo de programas
en salud.
Métodos. En México se realizó un panel de expertos
analizando las posibles alternativas para el establecimiento
de un proceso equitativo, justo y razonable para la
toma de decisiones sobre la prevención del cáncer cervicouterino.
Se discutieron cuatro posibles escenarios. A
través de un proceso de grupo nominal con multivotación,
se revisaron las diferentes alternativas para calificar
el mejor escenario:
Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrategia
actual).
Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura
de híbridos).
Escenario 3: Vacunación.
Escenario 4: Vacunación más estrategia de Tamizaje-
Prueba de VPH-DNA.
Al final de la votación de cada alternativa se presentó el
resultado grupal promedio y fue sometida a discusión.
El taller fue grabado para tener un “record” del proceso
en general.
Resultados: el escenario que mostró mayor votación
fue el segundo, que incluía la modernización de un fuerte
programa de detección oportuna del cáncer.
Conclusiones. A pesar de la alta efectividad que
muestra la vacunación, no es una estrategia que el Sistema
de Salud mexicano pueda establecer en forma universal
en estos momentos debido al costo de la vacuna y
la población susceptible de la enfermedad.
Palabras clave: Virus del papiloma humano 16,18,
6, 11, prevención del cáncer cervicouterino, vacunas
contra papiloma virus.
ABSTRACT
Objective. Cervical cancer is one of the main reasons
of mortality in the world, particularly in low and middle
income countries. High prevalence and incidence rates
are consequence of the great obstacles to establish effective
prevention and early diagnostic strategies. The
objective of this work is to propose and apply a method
for a just and equitable decision-making process in this
type of programs.
Method. Mexico carried out an expert panel in order
to analyze the possible ways to establish an equitable,
1
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM.
Artículo recibido: 14 de septiembre de 2010; Artículo aceptado: 28 de septiembre de 2010.
Correspondencia: Dr. Luis Dur,an Arenas. Ciudad Universitaria Facultad de Medicina. División de estudios de posgrado. Subdivisión
de Maestrías y Doctorados. Col. Copilco, Del. Coyoacán, C.P. 04510, México, DF. Correo electrónico: lduran19@liceaga.facmed.
unam.mx.
174
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704

Control del CACU en México
Durán Arenas L.
fair and reasonable decision-making process for uterine
cervical cancer prevention.
In this panel there were 4 possible alternative scenarios
presented:
1.
2.
3.
4.
Screening with pap smears (current strategy)
Screening with HPV-DNA test (hybrid capture)
Vaccination
Vaccination plus screening with HPV-DNA test
Through a multivote nominal group process, the options
to establish the best alternative were discussed.
In each alternative the average was presented to the
group, for discussion. The panel was recorded to collect
the opinions during the discussion process.
Results. The alternative with the highest score was
number 2.
Conclusion. Due to its cost, vaccination in Mexico
was considered by the experts a non-viable option.
Key words: papillomavirus vaccines, Human papilloma
virus vaccines, uterine cervical cancer, policy making,
decision making.
Introducción
Como resultado del avance en tecnología y conocimiento
científico, la medicina moderna muestra un cambio
constante en el que se da la inclusión de nuevas estrategias
diagnósticas y terapéuticas, a los estándares clínicos
en forma habitual.
Ante el reto de mantenerse en constante actualización
y con el fin de ofrecer a los usuarios de los servicios
de salud, el mejor estándar de atención e incluir el mayor
número de intervenciones con el mayor beneficio
posible, tomando en cuenta la restricción presupuestaria
a la que cualquier sistema se enfrenta, es indispensable
que los sistemas de salud analicen constantemente las
intervenciones disponibles y sus costos en relación a los
beneficios esperados.
El Cáncer Cervicouterino (CaCu) es el segundo tipo
más común de cáncer en mujeres en el mundo, la mayoría
de los casos ocurren en países en vías de desarrollo,
en donde en ocasiones es la primer causa de muerte.
La razón de esta alta prevalencia es en gran parte por el
costo y la dificultad para proveer un adecuado sistema
de tamizaje y tratamiento 1 .
Se ha observado que la presencia de CaCu es asociada
a la infección por el virus de papiloma humano (VPH),
transmitido por contacto sexual. Con base en esto, recientemente
se han desarrollado nuevas metodologías
de tamizaje y se han desarrollado vacunas contra diferentes
cepas de VPH asociadas con esta enfermedad.
En los últimos cinco años, se aprobaron dos vacunas
una bivalente y otra tetravalente en cuanto al número y
tipo de virus contra los que brindan protección, las cuales
se ofrecen como una alternativa para que en el largo
plazo se reduzca sustancialmente la incidencia y mortalidad
por CaCu, sobre todo en países de bajos o medianos
ingresos. Estas vacunas cubren los tipos de virus de papiloma
humano responsables aproximadamente del 70%
de los casos de CaCu; el costo de las vacuna es alto, pero
a pesar de ello, ha sido considerada en general como
una acción costo-efectiva 1 .
Esta situación ha puesto a los gobiernos a discutir la
disyuntiva de actuar a corto plazo, con nuevas modalidades
de tamizaje o dedicar recursos a la vacunación, con
un efecto considerable a largo plazo. Para esta instancia
en busca de una alta cobertura se requiere direccionalidad
social y definición de las percepciones, acerca de la
vacuna de VPH, así como proveer de adecuados sistemas
de salud a los adolescentes 1 .
Actualmente en algunos países desarrollados se han
planeado o implementado Programas Nacionales de
Vacunación, contra la infección del Virus de Papiloma
Humano. Así, en Inglaterra a partir del otoño de 2008 se
implementó el Programa Nacional de Vacunación contra
VPH, en niñas de 12 y 13 años de edad y se aplicó la
vacuna bivalente que cubre a los tipos 16 y 18 de VPH.
A pesar de ellos se continua con las citologías cervicales,
en busca de cambios sospechosos de displasias en la población
que ya esta expuesta al VPH 2 .
En Canadá fue aprobado el uso de vacunas en julio
de 2006, en este país se utiliza la vacuna tetravalente en
mujeres de 9 a 26 años de edad, aunque el grupo primario
al que se recomendó la vacunación fue el de niñas
entre 9 y 13 años de edad. Dado que el virus de papiloma
humano es transmitido por vía sexual, la vacuna
debe ser administrada antes del inicio de la vida sexual
activa para obtener un máximo beneficio. Del mismo
modo que en Inglaterra se recomienda continuar con
citologías cervicales 3 .
En Australia el programa comenzó el 2 de abril de
2007, se utiliza la vacuna tetravalente 4-5 . Se asignaron
cerca de $537 millones de dólares para el Programa Nacional
de Vacunación contra el Virus Papiloma Humano,
esta cifra incluye $437 millones en cinco años para la vacuna.
En este caso la vacuna es gratuita para la población
y es proporcionada en la escuela a niñas de edades comprendidas
entre los 12 y 13 años sobre una base continua.
El Gobierno también está financiando programas a
dos años para niñas de edades comprendidas entre 13
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y 18 años y mujeres de 18 a 26 años de edad. No se
ha aprobado su uso en menores de 9 años o mayores
de 26 años y no se aplicará a hombres. En Australia la
comercializadora de la vacuna acordó reducir el precio
de la vacuna, a cambio de que el Comité de Beneficios
Farmacéuticos le brindara información a largo plazo y
se ha comprometido a realizar contribuciones, en caso
de ser necesario aplicar un programa de reforzamiento
en los próximos 20 años y para los gastos de instalación
de un registro nacional de vacunación, para vincular los
datos de vacunación con los resultados de las muestras
cervicales 6 .
En Estados Unidos, la FDA (Food and Droug Administration)
en junio de 2006 aprobó el uso de la vacuna
tetravalente en mujeres entre 9 y 26 años de edad. El Comité
Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP), de los
Centros de Control de Enfermedades (CDC) recomienda
la administración rutinaria de la vacuna en niñas de 11y
12 años de edad, aunque también aprueba la administración
en niñas de 9 años de edad y en mujeres de 13
a 26 años de edad 7 .
En Brasil se esta considerando incorporar la nueva
vacuna al calendario anual de inmunización y se encuentra
en proceso de negociación con los laboratorios para
lograr un precio que haga el programa costo-efectivo 8 . Es
esencial el aclarar que la aprobación de la vacuna, no sustituirá
el tamizaje con la prueba de Papanicolaou (PAP).
En Europa el proyecto “VENICE (The Vaccine European
New Integrated Collaboration Effort) estudia la introducción
de la vacuna contra el VPH en la Unión Europea,
en este participan 28 países de Europa, siendo
sus objetivos el tener una red que permita recolectar la
información, acerca de los programas de vacunación de
los Estados miembros 9 .
El proceso para introducir una nueva vacuna en la
Unión Europea principalmente es en dos pasos: primero;
la recomendación es hecha por un comité nacional asesor
en vacunación y, en segundo lugar, la decisión oficial
es tomada por las autoridades nacionales de salud. El 31
de octubre de 2007 se hizo la recomendación en doce
países de la Unión Europea; Austria, Bélgica, Dinamarca,
Francia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Noruega,
Eslovaquia, España y Reino Unido, pero solo en cinco
países se tomo la decisión de introducirla por parte de
las autoridades nacionales de salud; Austria, Alemania,
Francia, Italia y Reino Unido 9 .
La vacuna es proporcionada gratuitamente en Reino
Unido, Alemania e Italia, en Francia el 65% del costo es
soportado por el estado, mientras que el restante 35%
es absorbido por la población. Los cinco países que decidieron
introducir la vacuna de VPH en su esquema nacional,
decidieron que fuera para las poblaciones blanco
establecidas en los estudios, decidiendo también establecer
sistemas de vigilancia entre la población 9 .
En el caso de México y como parte de las acciones a
desarrollar en la presente administración, por la Subsecretaría
de Prevención y Promoción de la Salud (SPPS), se
buscó la definición de un proceso para apoyar la toma
de decisiones en salud. Este proceso debería apoyar la
definición de las prioridades de la SPPS, de acuerdo a un
desarrollo transparente, razonable y justo en materia de
prevención y promoción de la salud 10-14 .
En este sentido se determinó el desarrollo de una estrategia
para definir prioridades a través de grupos de
expertos. Los grupos deberían valorar los posibles escenarios
y/o alternativas correspondientes al problema de
salud a tratar, en términos éticos y de justicia social, económicos,
epidemiológicos, de seguridad y efectividad
de los procedimientos, de factibilidad operativa y técnica
y además, la decisión alcanzada debería contar con la
aprobación de representantes de la sociedad civil 15-18 .
La primera alternativa de salud seleccionada para la
validación de este proceso es la estrategia para el control
del cáncer cervicouterino en México. Lo que se presentará
a continuación son los resultados del taller de priorización
con el análisis cuantitativo y cualitativo del panel
de expertos, en el cual se valoraron distintas alternativas
de prevención (incluyendo detección oportuna y vacunación).
Los expertos, a través de un proceso de grupo
nominal, evaluaron la distribución justa de los beneficios
de las alternativas, entre la población de mujeres que
pueden sufrir esta enfermedad.
Materiales y métodos
El panel se llevó a cabo el día 12 de septiembre del 2007,
en el Instituto Nacional de Salud Pública.
Se integró un panel de expertos para la evaluación
de escenarios de prevención de cáncer cervicouterino.
El grupo estuvo conformado por expertos en epidemiología,
economía de la salud, clínica, ética, operación de
programas y representantes de la sociedad civil.
El ejercicio consistió en la presentación de cuatro distintos
escenarios, para definir una posible estrategia de
acción, para la prevención de cáncer cervicouterino y a
través de un proceso de grupo nominal con multivotación,
se revisaron una a una las diferentes alternativas
para calificar el mejor escenario.
Es importante señalar que la definición de los escenarios
se realizó previamente y de acuerdo a una búsqueda
internacional de evidencia científica e intencionada. Se
identificaron cuatro escenarios alternativos:
Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrategia
actual).
Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura
de híbridos).
Escenario 3: Vacunación.
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Control del CACU en México
Durán Arenas L.
Escenario 4: Vacunación más estrategia de Tamizaje-
Prueba de VPH-DNA.
Durante el proceso de votación el software utilizado
permitía no sólo dar una calificación en una escala de
diez puntos, sino que permitía poner un comentario respecto
a las razones por las cuales, el participante seleccionaba
la calificación para cada escenario.
Al final de la votación de cada alternativa se presentaba
el resultado grupal promedio y se abría una sesión de
discusión, para obtener opiniones de los participantes en
el panel que permitieran calificar sus decisiones.
Toda la sesión fue grabada para tener un record de
todas las opiniones y del proceso en general del taller.
Asistentes
A continuación se presenta el perfil de los 11 participantes
en el panel:
• Epidemióloga, experta en Medicina Preventiva, de
un Hospital de Especialidades de referencia para el
manejo del CaCu.
• Enfermera, Especialista en Salud Pública, del IMSS.
• Profesora de Psicología Médica, Integrante del Consejo
Nacional de Bioética de la UNAM.
• Directora General, Asociación Mexicana de Lucha
Contra el Cáncer, A.C.
• Directora Administrativa, Asociación Morelense de
Lucha Contra el Cáncer, A.C. (Estado de Morelos).
• Médico Internista y Epidemiólogo, del INNSZ.
• Epidemiólogo, de la Unidad Epidemiológica y en
Servicios de Salud, del IMSS.
• Economista de la Salud, Director de Políticas de
Salud del INSP.
• Médico Citopatólogo, de un Hospital de Especialidades
de referencia para el manejo del CaCu.
• Coordinador de Oncología. INPer.
• Médica Citopatóloga, INCAN.
Resultados
Los resultados del taller se presentan dos secciones, en
primera instancia se presentan los resultados de la votación
y en segundo lugar la interpretación de los comentarios
a la votación por cada escenario.
Resultados de la votación de los escenarios alternativos
para la prevención del cáncer cervicouterino.
En la Figura 1 se presenta en forma gráfica los resultados
de la votación, es posible observar que por mucho el
escenario que recibió la mayor calificación en la votación
fue el de Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura
de híbridos) con una votación de 78.64 de 100 puntos
máximos posibles.
Lo más importante de esta votación es la fundamentación
que se dio en el grupo a la votación. A continuación
se presenta la valoración cualitativa por cada escenario.
Votación
80
70
60
50
40
30
20
10
60.91
1er escenario
78.64
Figura 1. Votación por escenario.
55.45
50.45
2º escenario 3er escenario 4º escenario
Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrategia
actual)
En términos generales el grupo señala la falta de efectividad
del tamizaje con esta estrategia. En la cadena de
procesos para llevar a cabo la toma de muestra y su interpretación,
se cometen errores que disminuyen la efectividad
de esta estrategia. Generalmente, señalan, por el
exceso de trabajo y la enorme cantidad de muestras es
que se cometen los errores.
Se sugiere la implementación de un programa específico
para toma de muestras. Como observación, se menciona
que hay un aumento en el número de casos de
adenocarcinoma y que el PAP no es efectivo para éste,
que la distribución nacional de neoplasias es más frecuente
en el sureste del país y que el 80% de las mujeres
en tratamiento cuentan con educación primaria incompleta
o en su caso, son analfabetas.
Es importante considerar el número de intervenciones
necesarias para tratar el problema a tiempo. En el IMSS
se realiza en la mujer desde el inicio de la vida sexual activa.
Por falta de responsabilidad la entrega del resultado
no ocurre en el tiempo indicado, sin embargo un gran
número de pacientes se realiza la prueba con mucha frecuencia
(dependiendo del médico que hace el diagnóstico).
La forma en que se lleva a cabo el PAP en México
no es en las mejores condiciones, por lo que es importante
desarrollar estrategias para áreas rurales y urbanas de
acuerdo a las condiciones de ellas, considerando factores
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de equidad y ética. La probabilidad de mejorar el PAP es
baja en zona rural y más cara.
Se manifiesta que no depende de la voluntad de la
mujer acudir al estudio del PAP, sino de una adecuada
organización en el programa para elegir las mujeres a
las cuales se les realizará. Es importante la combinación
de los recursos humanos y materiales para la mejora del
proceso. Se aclara que una cosa es lo que se puede hacer
con las condiciones y recursos actuales y otra, distinta,
lo que se debe hacer.
Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura de
híbridos)
Se señala que en otros países no se retira el programa en
uso (PAP) para ser sustituido por uno nuevo. Es necesaria
una prueba piloto de tamizaje con VPH-DNA y realizar
PAP a las mujeres que salgan positivas para la determinación
del tratamiento. En mujeres menores de 35 años
solo se realizaría PAP. Al igual que la estrategia anterior,
será necesario tener controles de calidad en los laboratorios
para la hibridación.
Se hace notar que VPH no es igual a cáncer, ya que
no todos los tipos de virus papiloma son oncogénicos.
El PAP tiene un gran porcentaje de sensibilidad en lesiones
de bajo grado. La combinación de ADN y citología
convencional no es la mejor, ya que utilizar una técnica
moderna con una muy vieja, puede generar múltiples
variaciones en los resultados. Será necesario conocer la
adherencia terapéutica de las pacientes a esta prueba.
Se manifiesta que se debería mantener el uso del PAP
pero con mejor calidad. Una alternativa es racionalizar el
uso del PAP con el uso de captura de híbridos. Se observa
que esta opción puede funcionar o no dependiendo
de las decisiones con las mujeres que sean detectadas
por infección persistente de VPH. Lo importante, se señala,
será el seguimiento de las pacientes y el control
del programa.
El problema ético será dar lo mismo a quienes tienen
diferentes posibilidades, por lo que se deberán identificar
los grupos más desprotegidos y estudiar sus diferencias.
No habrá que olvidarse del objeto de la atención que son
“las pacientes”, pues se mencionan situaciones hipotéticas
en las que no se incluye la postura de ellas. Sin embargo,
se deberá entregar lo más eficiente a las pacientes,
independientemente del costo. Habrá que considerar la
importancia de que los servicios médicos abran los fines
de semana exclusivamente para la toma de muestras.
La estrategia de captura de híbridos es más efectiva que
la estrategia anterior, ya que permite la auto-toma de la
muestra, permitiendo eliminar lo errores al momento de
recolección de la muestra, es un método confiable, más
sencillo y que se podría ofrecer su venta en farmacias.
Escenario 3: Vacunación
Se menciona, de inicio, que con el presupuesto actual
sólo se puede vacunar al 10% de las niñas de 12 años. Se
puede vacunar desde los 9 hasta los 26 años. Si la mujer
tiene o tuvo condilomatosis aún durante el embarazo, se
da protección al producto de no desarrollar papilomatosis
respiratoria. En términos éticos, dado que la prevalencia
es igual en las comunidades rurales que en las urbanas, la
selección de las mujeres a las que se les aplicará la vacuna
deberá ser por igual y a quien más lo requiera.
El CaCu, se ha mostrado, que es más frecuente en
mujeres de bajos recursos económicos, al igual que las
infecciones de transmisión sexual recurrentes. Las características
anteriores se observan más en poblaciones
indígenas y marginadas. El vacunar al 10% de la población
no responde a la dinámica de los otros escenarios,
ya que las demás estrategias son universales y la vacunación
no. Se debe considerar que el grupo de edad
al que se pretende vacunar (niñas de 12 años) no es
el adecuado, es mucho más costo efectivo para México
el vacunar a niñas más grandes de 12 años, ya que en
esta edad es poco probable el inicio de la vida sexual
activa. Vacunar a niñas mayores que están por iniciar
vida sexual es más redituable.
Se espera que a lo largo del tiempo disminuya el costo
de la dosis de la vacuna. La vacunación es prevención
primaria en países donde la prevención secundaria no es
un buen método (caso del PAP). Se señala que la vacuna
previene la infección por VPH, más no el cáncer.
Con tantas carencias en el Sector Salud para el desarrollo
de otros programas prioritarios, se deberá reconsiderar
ahora la probabilidad de vacunación. Será necesario
estudiar más la asignación de recursos en salud,
para esta estrategia o para otros programas. Se comenta
que es absurdo un gasto de $2,800 en una sola vacuna,
teniendo la oportunidad de mejorar otras carencias en
salud y quizá a más población.
Escenario 4: Vacunación más estrategia de Tamizaje-
Prueba de VPH-DNA+
El combinar la estrategia de tamizaje en el 80% de las
poblaciones de mujeres de 35 – 65 años cada 5 años y
la de vacunación en las niñas de 12 años, mejora la detección
de lesiones y baja la mortalidad por cáncer, por
lo que se considera que la vacuna en este escenario es
menos costo-efectiva, sin embargo no habrá que olvidar
que las vacunas previenen, además, contra cáncer de
vulva y vagina. Por otra parte, se señala la importancia
de evaluar la factibilidad de desarrollar este escenario,
pues no es éticamente justificable invertir casi la mitad
del presupuesto de la SSA al programa de vacunación
por VPH teniendo otras prioridades en salud.
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Control del CACU en México
Durán Arenas L.
Discusión
En el país existen múltiples diferencias entre grupos de la
población en los estados, por lo tanto pensar en un proyecto
general para todo el país puede ser difícil de instrumentar.
Por lo qué será necesario establecer diferentes
alternativas según las características de la población. De
cualquier forma, es claro de acuerdo a la opinión de los
expertos consultados, que cualquier programa de prevención
de CaCu deberá incorporar la captura de híbridos
y el tamizaje para grupos particulares de la población
lo que permitirá maximizar sus efectos.
El grupo de expertos arribó a la conclusión, que
adoptar una política o tomar una decisión a favor de
un sólo componente en el contexto actual del país sería
un error. Hoy día no es viable, en términos económicos,
la vacunación, aún cuándo el escenario de vacunación
resulte muy atractivo a largo plazo.
La estrategia de la prueba de VPH-DNA es más costosa,
pero es una tecnología más costo-efectiva. Sin embargo
otros países han sido exitosos en la reducción de la mortalidad
por cáncer cervicouterino a través de la detección
con PAP. En nuestro país es necesario mejorar el proceso
de toma de muestras y la interpretación de la citología.
Transitar del PAP a la prueba de VPH-DNA permitirá disminuir
colposcopías, llegando a generar ahorros.
La prevención primaria (vacunación) es recomendable,
sin embargo y de acuerdo a los precios actuales es
difícil de implementar, por lo que la mejora de la prevención
secundaria (PAP) y su modernización (VPH-DNA) fue
recomendada por los expertos. De acuerdo a su opinión,
es necesario hacer una transición hacia el escenario dos
Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura de híbridos),
este es percibido como el más factible considerando los
recursos disponibles en el país.
Situación de la decisión sobre el VPH
A pesar de que los resultados del taller se difundieron al
interior de la Secretaría de Salud y a funcionarios clave
en el Sector Salud, las decisiones sobre las alternativas
a este problema difieren de las recomendaciones de los
expertos.
En el mes de diciembre del año 2008 en la Ciudad de
México el gobierno local decidió implementar el primer
Programa de Vacunación en Contra del Virus del Papiloma
Humano; el cual es gratuito, donde la población
blanco serán niñas de 11 a 13 años que no cuenten
con seguridad social, se aplicarán dos dosis de la vacuna
tetravalente la cual será aplicada en 109 Centros de Salud
de la ciudad de México, con una inversión por parte
del gobierno local aproximadamente de cien millones de
pesos para adquirir 210 mil vacunas que serán aplicadas
a 105 mil niñas, se espera que cada año se sumen al
programa de prevención 35 mil nuevas niñas 19 .
En México el Congreso aprobó en el Presupuesto de
Egresos de la Federación para el 2008, en el Ramo 12
de Salud, el Programa Piloto para la vacuna del Virus del
Papiloma Humano, dicho presupuesto pretende ser utilizado
en la realización de pruebas de captura de híbridos
que mejoraría los tamizajes en la detección de VPH dentro
del Programa de Detección Oportuna de Cáncer 20 .
Esto nos señala que los ejercicios de consenso para
lograr una toma de decisiones justa y equitativa, pueden
no ser exitosos si no cuentan con el apoyo de diferentes
actores claves en el sistema, obviamente actores políticos
como los diputados, senadores y funcionarios en diferentes
niveles de gobierno. Esto es resultado de la organización
política y administrativa en el Sector Salud; la Secretaría
de Salud tiene cada vez más acotada su influencia
y los estados y sus estructuras de salud, mantienen una
independencia y autonomía.
Por lo tanto, estos ejercicios de consenso deben ser
acompañados de una estrategia de medios, que coloque
esta información de manera efectiva ante los diferentes
niveles de decisión. La decisión basada en evidencias sólo
funciona cuando esta información se transforma en conocimiento
en las mentes de los tomadores de decisiones.
Agradecimiento
Agradecemos el apoyo y colaboración del Dr. Eduardo
Lazcano Ponce y de la Dra. Luz Myriam Reynales para
la realización del taller de priorización que se reporta en
el presente trabajo. Agradecemos del mismo modo el
apoyo del Dr. Mauricio Hernández Ávila, Subsecretario de
Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de
Salud, para desarrollar este taller.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
International AIDS vaccine initiative. HPV Vaccine
adoption in developing countries: Cost and financing
issue 2007. Program for appropriate technology
in health (PATH) [Internet]. [acceso 19-03-2009]. Disponible
en: http://www.rho.org/files/IAVI_PATH_
HPV_financing.pdf.
Salisbury CB. Introduction of human papillomavirus
vaccine into the national immunization programme:
guidance on programme implementation 2008 [Internet].
[acceso 1-08-2008]. Disponible en http://
www.immunisation.nhs.uk/publications.
Public Health Agency of Canada. Human papillomavirus
(HPV) prevention and HPV vaccine: Questions
and answers 2007. [Internet]. [acceso 1-08-2008].
Disponible en http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704
179

R E V I S T A
hpv-vph/pdf/hpv-vph-qaqr_e.pdf.
4. Australian Government Department of Health and
Ageing. Cervical cancer vaccination national human
papillomavirus vaccination program 2007 [Internet].
[acceso 1-08-2008]. Disponible en http://www.actdgp.asn.au/content/Document/gp-booklet.pdf.
5. The Australian Immunisation Handbook. Australian
government Department of Health and Ageing. National
Health and Medical Research Council. 9th edition,
2008 [Internet]. [acceso 30-01-2009]. Disponible
en http://immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/2438118A16A8C30BC
A2574E2000F9A54/$File/complete_handbook.
6. Australian Government. Australian government funding
of Gardasil 2006 [Internet]. [acceso 1-08-2008].
Disponible en http://www.sport.gov.au/internet/
ministers/publishing.nsf/Content/487014123B6EBB
A1CA257234008126EC/$File/abb155.pdf.
7. Food and Drug Administration licenses new vaccine
for prevention of cervical cancer and other diseases in
females caused by human papilomavirus 2006 [Internet].
[acceso 1-08-2008]. Disponible en http://www.
fda.gov/bbs/topics/news/2006/new01385.html.
8. Program for appropriate technology in health (PATH).
Making cervical cancer vaccines widely available in
developing countries: Cost and financin issues [Internet].
[acceso 1-08-2008]. Disponible en http://www.
rho.org/files/IAVI_PATH_HPV_financing_brief.pdf.
9. King LA, Lévy-Bruhl O’Flanagan D, Bacci S, Lopalco
PL, Kudjawu Y, Salmaso S. Introduction of human
papilloma virus vaccination in to national immunization
schedules in Europe: Results of the VENICE 2007
survey. Eurosurveillance. 2008;13(7-9):1-6.
10. Daniels N. Meeting the Challenges of Justice and Rationing.
Hastings Center Report. 1994;24:27-42.
11. Brock D, Ethical Issues in the Use of Cost Effectiveness
Analysis for the Prioritization of Health Care Resources.
En: Khusfh G, Englehardt T, eds. Handbook of
Bioethics: A Philosophical Overview. Dordrecht: Kluwer
Publishers; 2003. p.353-380.
12. Wilhelmine M, Robinson L, Robert S. Beyond ratios:
Ethical and Nonquantificable Aspects on Regulatory
Decisions. En: Valuing Health: Cost Effectiveness
Analysis in Regulatory Settings. USA: Institute of Medicine
of the Nacional Academies; 2006. p. 130-158.
13. Marthe R, Gold MR, Stevenson D, Fryback DG. HALYs
and QALYs and DALYs, oh my: similarities and differences
in summary measures of population health.
Ann Rev Public Health. 2002; 23:115-134.
14. Menzel P, Gold M.R, Nord E, Pinto-Prades J.L, Richardson
J, Ubel P. Toward a Broader View of Values
in Cost-Effectiveness Analysis of Health. The Hastings
Center Report 1999; 29(3): 7-15.
15. Murray C. Quantifying the burden of disease: the
technical basis for disability-adjusted life years. Bulletin
WHO. 1994; 72(3): 429-445.
16. Murray C, Acharya A. Understanding DALYs. J Health
Econom. 1997; 16: 703-730.
17. Daniels N, Just Health: Meeting Health Needs Fairly.
New York: Cambridge University Press; 2008.p.29-
78.
18. Daniels N, Four Unsolved Rationing Problems: A challenge.
The Hastings Center Report.1994; 24(4): 27-
29.
19. Secretaria de Salud del Distrito Federal [Internet]. [acceso
30-11-2008]. Disponible en: http://www.salud.
df.gob.mx.
20. Senado de la República LX Legislatura. Gaceta del
senado, Iniciativas de Ciudadanos Senadores abril
2008 [Internet]. [acceso 30-11-2008]. Disponible en:
http://www.senado.gob.mx.
180
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R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):181-187
Artículo Original
La Queja Médica y los Sistemas de Salud
Medical Complaint and Health Systems
José Meljem-Moctezuma 1 , Bertha L. Hernández-Valdés 2 ,
Sebastián García-Saisó 3 , Joaquín R. Narro-Lobo 4 , Germán Fajardo-Dolci 5
Resumen
Introducción. La queja médica es un fenómeno tan antiguo
como la propia atención médica. A partir de la prestación
de un servicio médico, es natural que no siempre
exista una satisfacción por parte del usuario en cuanto a
los resultados obtenidos. Sin embargo y a pesar de su importancia,
el estudio dedicado a la misma y su utilidad en
la retroalimentación de los sistemas de salud ha sido mínimo.
No obstante, la importancia de su estudio y atención
es determinante para definir las fallas de un sistema
de salud, así como determinar las acciones tendientes a
la mejora en la calidad de los servicios prestados por el
Estado y por particulares.
Material y Métodos. Este trabajo se orienta al estudio
del origen y desarrollo de la queja médica, así como
a las repercusiones de la misma en los sistemas de salud.
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal,
retrolectivo y analítico de la información sobre lo
que el paciente y/o sus familiares declaran al momento
en que se recibe la inconformidad.
Resultados. Fueron motivo de este estudio, 1352
inconformidades recibidas en el periodo de abril-septiembre
de 2009. Se aprecia una marcada relación entre
la insatisfacción y los resultados del tratamiento instituido,
la información recibida por parte del profesional y el
consentimiento informado. Destaca el alto nivel de diferimiento
para recibir tratamiento y la presencia de complicaciones
y secuelas.
Conclusiones. A partir del análisis del derecho a la
protección de la salud como una garantía constitucional
y de la calidad como componente fundamental en los
servicios de salud, así como de la percepción que existe
acerca del proceso de atención de la queja médica y los
resultados obtenidos en cada una de sus etapas, el presente
artículo presenta la importancia de la identificación
de denominadores comunes en las quejas médicas con
el fin de atender sus causas primeras. La queja médica
no puede ser vista únicamente como el origen de un trámite
burocrático, sino como la oportunidad de mejorar
la calidad de los servicios de salud en el país.
Palabras Clave: Queja Médica, Sistemas de Salud,
Calidad de la Atención
1
Subcomisión Médica de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.
2
Dirección General de Orientación y Gestión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.
3
Dirección Proyectos Médicos Especiales de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.
4
Dirección de Coordinación de Control de Gestión y Seguimiento de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
CONAMED
5
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.
Artículo Recibido: 20 de septiembre de 2010; Artículo Aceptado: 28 de septiembre de 2010
Correspondencia: Dr. José Meljem Moctezuma, Subcomisión Médica de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).
Mitla 250 esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte. Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo elctrónico: jmeljem@
conamed.gob.mx.
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R E V I S T A
Abstract
Introduction. Medical complaint is a social phenomenon
as old as medical care. Given the nature of health
care provision, it is natural that obtained results may not
always satisfy users’ expectations. However, despite its
importance, the study of medical complaint has been
minimal. Its study and attention is a determining factor to
establish the probable causes of health system’s failures
and to identify actions that may improve the quality of
services provided by the State and private institutions.
Material and Methods. This work aims to study the
origin and development of medical complaints, as well
as the impact of the same in health systems. This is an
observational, descriptive, transversal, retrolective and
analytical study on what the patient and / or their relatives
declare at the time of submitting a complaint.
Results. The subjects of this study were 1352 unconformities
received during the period April to September
2009. A strong relationship between dissatisfaction and
treatment outcomes was established, as well as information
provided by the professional and informed consent.
It is worth noting the high level of deferral for treatment
and the presence of complications and sequelae.
Conclusions. From the analysis of the constitutional
right to health and of quality as a fundamental component
of health services, together with the process of
medical complaint’s attention and the results obtained in
each of its stages, this article demonstrates the importance
of identifying common indicators in medical complaints
in order to address their immediate causes. Medical
complaints can not be seen solely as the source of a
bureaucratic process, but as an opportunity to improve
the quality of health services in Mexico.
Key Words: Medical Complaint, Health Systems,
Quality of Health Care
Introducción
Las políticas públicas definen y dan dirección a los esfuerzos
coordinados emprendidos por la sociedad. Es
así como los gobiernos determinan las estrategias que
harán frente a las demandas de la población, las cuales
muchas veces representan las necesidades y expectativas
sociales. En este sentido las políticas públicas en salud
dan forma a las acciones del gobierno encaminadas a
proteger y fortalecer la salud de su población, mientras
los sistemas de salud son los responsables de implementarlas.
Dentro de los mecanismos que orientan a la toma
de decisiones e implementación de acciones en salud se
encuentran los mecanismos de retroalimentación, tanto
epidemiológica como demográfica y económica, además
de elementos menos explorados como es la queja y las
inconformidades en el marco de la atención a la salud.
El derecho a la protección de la salud, plasmado en
la Constitución política del Estado mexicano, encabeza
la dirección de las políticas públicas en salud en México
y representa el compromiso del Estado para contribuir
al bienestar de la sociedad; sin embargo, es claro que
desde su conceptualización no resultaba posible definirlo
completamente ni establecer sus alcances. 1
En principio podemos pensar que en varios aspectos
está, por lo menos parcialmente atendido. Se han
desarrollado programas universales de prevención de
enfermedades y de control sanitario. En teoría, lo mismo
ocurre con la atención médica. Una gran parte de la
población puede recibir servicios de las instituciones de
seguridad social; la otra, por los llamados servicios a población
abierta y por los servicios de salud privados. Sus
límites son la disponibilidad y la accesibilidad.
Si el acceso a los servicios de salud forma parte fundamental
del derecho a la protección de la salud, resulta
claro que la calidad con la que se ofrecen y la satisfacción
de los usuarios están incluidos en el concepto.
Para intentar dar satisfacción a este concepto se establece
un sistema de salud que, como todo sistema, debe
tener un conjunto de reglas o principios enlazados entre
sí que contribuyan a conseguirlo. 2
Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones,
instituciones y recursos cuyo objetivo principal
es mejorar la salud; requiere disponer de recursos humanos,
financieros y de suministros entre otros, pero básicamente
de un rumbo claro. 3
Así como el derecho a la protección de la salud es
responsabilidad del Estado, también lo es el sistema de
salud que es uno de sus ingredientes y que pretende mejorar
la calidad de vida de la población a la que sirve.
El Sistema de Salud Mexicano
Existen diferentes modelos que estructuran a los sistemas
de salud y definen sus funciones. México cuenta con un
sistema de salud fragmentado en donde conviven instituciones
privadas, publicas y de seguridad social. Esta
fragmentación hace difícil concertar acciones y condiciona
que los intereses generales de la sociedad no siempre
estén representados en las acciones encaminadas a la
atención y fortalecimiento de la salud. 4
Así, el sistema de salud mexicano ofrece servicios a través
de servicios privados, de seguridad social y a aquellos
que careciendo de capacidad de pago para tener acceso
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Queja Médica y Sistemas de Salud
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al primero, ni relación laboral que les permita ingresar al
segundo, esto es, la llamada población abierta, reciben
los servicios de la Secretaría de Salud y de otras instituciones,
ya sean del sector público o de asociaciones civiles
Los grupos de población a los que sirven estos componentes
no son permanentes; por ejemplo. Si una persona
pierde su trabajo pasará a formar parte del grupo de población
abierta o por el contrario, si una persona obtiene
un empleo formal, se convierte en asegurado. 5
Por otro lado, ocurre que un asegurado no necesariamente
acude a los servicios a los que tiene derecho y
utiliza los servicios privados o incluso los que se ofrecen
a población abierta.
Hay también personas que tienen un empleo en el
denominado sector privado y simultáneamente otro en
el sector público, lo que les concede derecho a utilizar
dos tipos de servicios de seguridad social.
De esta suerte, en el sistema de salud mexicano, potencialmente,
hay personas o familias que dependiendo
de sus condiciones laborales y de su capacidad económica
pueden acudir a dos servicios de seguridad social, a los
servicios privados e incluso a los de población abierta.
Creemos que no hay un sistema de salud perfecto y
que los gobiernos están interesados en acercarse a ello;
sin embargo, sus orígenes, varios resultado de luchas sociales,
gremiales o de la búsqueda por ofrecer satisfactores
a la población, o por sus características estructurales,
jurídicas y administrativas dificultan, o de plano impiden
un avance hacia un sistema armónico y funcionalmente
adecuado.
Otra de las limitantes para tener un sistema de salud
ideal es la falta de planeación y de visión a futuro. Muchas
de las unidades médicas, particularmente las especializadas
fueron creadas para dar satisfacción a necesidades
propias del momento, sin considerar el dinamismo del
comportamiento de la población y de sus características
epidemiológicas, además de su ubicación para ofrecer
un acceso relativamente fácil a los usuarios.
Diversos esfuerzos se han realizado para equilibrar
al sistema de salud mexicano y fomentar la atención a
las demandas sociales, muchas veces expresadas por las
expectativas de la población en cuanto al acceso, a tratamiento
de calidad y a su financiamiento.
En otra línea de pensamiento, hasta los años setentas
del siglo pasado, los médicos eran la autoridad sobre
el paciente, a él le correspondía determinar lo que era
mejor para el enfermo, sin que éste interviniera en las
decisiones. La premisa era que el que más sabe sobre
la enfermedad es el médico. El paciente tenía un papel
pasivo, sometido al conocimiento del médico.
Con el acceso universal a todo tipo de información
sobre temas de salud, el conocimiento está a disposición
no sólo del médico sino también del paciente, con la interpretación
que éste mismo pueda darle, lo que ha propiciado
un rol más activo sobre las decisiones que han de
tomarse en cuanto a su salud. También ha creado una
mayor exigencia de los usuarios y elevadas expectativas
en la capacidad resolutiva de los servicios de salud y en
el beneficio potencial de los avances científicos, lo que
abre espacios para que el paciente cuestione en muchas
ocasiones el quehacer del médico. 6
Por otro lado, en las últimas décadas se han desarrollado
nuevos modelos con un enfoque de tipo gerencial,
orientados básicamente a alcanzar una mayor productividad
y calidad en la atención, así como a incrementar la
eficiencia en el uso de los recursos.
Se ha vuelto entonces prioritario para los administradores
de los sistemas de salud el costo de la atención. El
paciente es visto en muchos casos en términos económicos
y no en su condición de enfermo; además, con
la aparición de intermediarios financieros, como las aseguradoras,
cobró importancia el número de consultas a
las que puede acceder el paciente y cuántos estudios es
posible realizarle. Da la impresión de que el enfoque está
en el costo y en hacer un uso racional de los servicios.
La Queja Médica y la Calidad de la Atención
Un ingrediente fundamental de los sistemas de salud
debe ser la calidad en el servicio y en consecuencia la
satisfacción de los usuarios.
La percepción de deficiencias en la calidad de la atención
da lugar a reclamos y quejas por mala práctica y
eventos adversos 7 . Los pacientes pueden presentar su
inconformidad a través de mecanismos judiciales y no
judiciales. Los primeros deterioran aún más la relación
médico-paciente, por lo que se han vuelto relevantes los
medios alternos de solución de controversias. Las quejas
frecuentemente son el resultado de una serie de incidentes,
que deben ser identificados para aprender de ellos y
mejorar la calidad de los servicios de salud.
Lamentablemente dentro de la evaluación de la calidad
de los servicios médicos, la queja no ha tenido un
peso suficiente para conocer de qué forma se están prestando
los servicios.
Buena parte de los esfuerzos en materia de calidad
en la prestación de servicios de salud se orientan a la
aplicación de normas y guías clínicas, además de otros
ingredientes que influyen en el comportamiento de ambas,
como son el equipamiento, las nuevas tecnologías
y sus aplicaciones, la capacitación continua, las políticas
de las instituciones de salud y su capacidad de respuesta
entre otros.
En la atención médica participan profesionales de
muchas disciplinas, a fin de proporcionar al individuo
un conjunto de servicios orientados a proteger, promover
y restaurar su salud. Aunque al frente del equipo por
lo general está el médico, cada uno de los miembros
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tiene responsabilidades específicas para ofrecer el mejor
resultado.
La actuación de los profesionales de la salud debe contar
con el respaldo de una adecuada infraestructura. Ésta
la determina la complejidad de los problemas médicos
para los que fue organizada la unidad médica, son los denominados
niveles de atención que aplican en general a
instituciones públicas y privadas. Las unidades deben contar
con lo necesario según su nivel de responsabilidad.
Es también un compromiso institucional asegurar, entre
otros, el abasto de medicamentos y su vigencia, los
insumos y el equipamiento necesarios y con funcionamiento
apropiado, el personal médico y de enfermería
en el número y la competencia suficientes.
El análisis de la calidad de la atención en la práctica
médica puede ser considerado desde tres enfoques: el
del paciente que recibe los servicios, el del prestador que
los otorga y el de la institución que provee de los medios
para llevarlos a cabo. 8
El enfoque del paciente que recibe los servicios se
manifiesta a través del logro, básicamente de dos expectativas:
• la solución de sus problemas de salud y
• la satisfacción de sus expectativas, en cuanto al trato,
instalaciones, personal capacitado y disponibilidad
de los recursos para el logro de los resultados.
Con este complejo escenario resulta inevitable que de
la prestación de los servicios de salud generen insatisfacciones,
inconformidades y quejas.
La queja, es un viejo concepto que refleja insatisfacción;
concepto que aparentemente no termina de dimensionarse
y que se pierde en definiciones que poco
explican sobre su origen y utilidad.
Cuando alguien se queja, debemos entender que
se encuentra ante una situación que considera injusta
o fuera de la normalidad. La queja ha acompañado al
hombre desde sus inicios. Sin embargo, a esta distancia
la queja no parece cobrar mayor importancia. 9
En nuestra opinión, la queja médica no ha sido suficientemente
estudiada; las administraciones de los
servicios de salud han tomado elementos aislados para
tratar de mejorar los servicios; tal es el caso de esfuerzos
que han sido apoyados por organismos internacionales,
que han generado corrientes que en alguna medida
han ofrecido resultados, pero que, en algún momento
se han convertido en modas o en elementos discursivos
que no se han concretado en todos los casos y que su
aplicación no ha sido ni suficiente ni consistente.
Una queja es resultado de una situación que genera
inconformidad por ser considerada, legal, social o moralmente
contraria a la normalidad. Esta situación afecta
directa o indirectamente a una o varias personas.
La queja es una manifestación para llamar la atención
de quienes pueden hacer algo para corregir aquello
que le dio origen. En otro momento, el cual no siempre
ocurre, las personas que conocen de la queja, hacen lo
necesario para corregir esa situación particular y con ello
satisfacer a los inconformes. Finalmente, el último momento
en la vida de la queja debe consistir en identificar
las causas que la generaron y crear los mecanismos para
que no se repitan. La queja es entonces una expresión
de inconformidad, pero también la oportunidad de corregir
y de prevenir. 6
Si bien todo mundo tiene la obligación de conocer
y atender las quejas, en la mayoría de los casos la queja
es vista con desdén y malestar. Poco preocupa lo que la
originó y tampoco se busca identificar denominadores
comunes que permitan la instrumentación de medidas
preventivas.
Cuando esto se traslada al campo de la salud, las cosas
no son muy diferentes. Las quejas que tienen que
ver con la calidad en la prestación de servicios de salud
encuentran los mismos obstáculos que una queja por la
baja calidad de un producto o de un servicio comercial.
Con independencia de las consideraciones que la
queja implica, es necesario tomar en cuenta al quejoso
como un sujeto que enfrenta una situación compleja y
ajena a la normalidad; de esta manera, al quejoso hay
que verlo y atenderlo desde tres ópticas: primero, como
una persona que padece una situación problemática que
hay que resolver; segundo, como un sujeto al que no se
le debe someter a nuevos y mayores conflictos por el
hecho de haber presentado una queja, y tercero, como
parte de una sociedad que debe generar las condiciones
necesarias para que aquellas situaciones que dieron origen
a la queja no se repitan.
Prácticamente siempre se han presentado conflictos
entre los usuarios o sus familiares y los prestadores de
servicios de salud. Los orígenes de los conflictos son múltiples,
desde problemas de comunicación hasta resultados
adversos o efectos desafortunados del acto médico,
los que constantemente se ha buscado resolver a través
de diferentes vías.
Una de ellas es el reclamo que el paciente o sus familiares
hacen directamente al médico o a las instancias
que las instituciones han establecido para atender estos
problemas; mecanismos que ayudan pero que no han
sido suficientemente exitosos.
En otro momento, solo existían las vías institucionales
y las jurisdiccionales, sin embargo, no han ofrecido satisfacción
a las partes, particularmente a los médicos, los
que al enfrentar demandas de tipo civil o penal se han
visto satanizados.
La Comisión Nacional de Derechos Humanos desde
su origen atendió estos reclamos, sin embargo, su competencia
se reducía a las instituciones públicas.
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Queja Médica y Sistemas de Salud
Meljem Moctezuma J.
Con la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico, un órgano especializado en la atención de controversias
entre médicos y pacientes se inicia una nueva
etapa con la utilización de los medios alternos para la
solución de conflictos. 10
Las inconformidades que se presentan se atienden a
través de diferentes mecanismos ya que no todos los casos
se constituyen como quejas formales. Para la atención
de estas inconformidades se dispone de varios servicios:
• La orientación, en donde después de conocer el
asunto, se informa a los usuarios de que forma,
cómo o quién puede ayudarle a resolver su problema.
• La asesoría especializada que se proporciona con
la participación de médicos y/o abogados según se
trate.
• La gestión inmediata, en donde, después de valorar
técnicamente el caso se realizan trámites ante las
instituciones públicas para dar solución al problema.
• Cuando la inconformidad tiene características de
queja, se utiliza la conciliación a través de la cual
se busca la avenencia de las partes, con la participación
de un conciliador médico, auxiliado por un
abogado, previo análisis técnico del caso, incluyendo
una propuesta de arreglo.
• Cuando no fue posible la conciliación, con la voluntad
de las partes, se propone el arbitraje, en donde,
a través del análisis especializado del caso resuelve
la controversia a través de un laudo.
La Comisión también apoya, a petición de parte, a
los Órganos Internos de Control de las dependencias o a
los propios órganos de procuración de justicia y a los jurisdiccionales
con los denominados dictámenes médico
institucionales, que son resultado del análisis detallado
del caso en donde se identifica si el acto médico se realizó
o no de acuerdo con los procedimientos y la literatura
médica universalmente aceptada.
Material y métodos
En la atención de inconformidades, la exploración debe
relacionarse con los eventos que durante la atención se
presentaron y que los inconformes, a través de su relato
pueden percibir, lo que nos coloca en una situación
sin precedentes para proporcionar a las instituciones de
salud, información que permita elevar la calidad en su
atención.
En el afán de la Comisión Nacional de estudiar todos
los elementos intrínsecos de la queja, así como su significado
y posible utilidad en la orientación de políticas
públicas en salud, se realizó un estudio observacional,
descriptivo, transversal, retrolectivo y analítico de la información
sobre lo que el paciente y/o sus familiares declaran
al momento en que se recibe la inconformidad,
así como, la percepción de los consultores en ese acto.
Información que arroja datos interesantes y que en general,
no habían sido explorados con un enfoque sistémico
sobre la calidad.
Inicialmente se realizó una revisión bibliográfica de
las dos áreas generales de interés, los sistemas de salud,
con énfasis particular en el sistema de salud mexicano,
y la queja como elemento de retroalimentación para la
calidad de la atención médica. Información que posteriormente
consolidó la metodología de análisis.
Con el fin de desarrollar el análisis de la queja se estableció
una metodología para su exploración, orientada
a las actividades que constituyen la práctica médica, relativa
a los principios científicos, a la legitimidad del acto
médico, a la justificación de las decisiones, a los consentimientos
informados, a las obligaciones de medios, seguridad
y en su caso, resultados y a los beneficios vs riesgo,
todo desde la óptica del quejoso.
Resultados
Fueron motivo de este estudio 1352 inconformidades recibidas
en el periodo de abril-septiembre de 2009. Como
criterio de inclusión se estableció que la forma de ingreso
de las inconformidades fueran las modalidades de
recepción por comparecencia y por correo postal, que
se distribuyeron de la siguiente forma: 471 quejas fueron
recibidas por comparecencia (34.8%) y 881 quejas
se recibieron por correo postal. En cada una de estas
inconformidades se aplicaron las nuevas metodologías
que resultaron en 1514 servicios otorgados para las inconformidades
recibidas.
Los datos corresponden a la atención inicial de las
inconformidades, razón por la que deben interpretarse
como percepciones del inconforme sobre el acto médico,
todas las declaraciones y documentales sobre la atención
médica, así como las percepciones del consultor sobre el
perfil del quejoso, sin que esto prejuzgue sobre el análisis
objetivo que se realizará en las etapas subsiguientes.
De las inconformidades atendidas, un porcentaje importante
corresponde a instituciones públicas y de seguridad
social (77%), sin embargo es de destacar que de
las de los médicos o de las instituciones privadas (19%),
rebasan el número de inconformidades en relación con
algunas instituciones públicas.
Sobre las especialidades y servicios médicos más recurrentes
en las inconformidades atendidas, destacan la cirugía
general en 10.38%, urgencias médicas en 10.28%,
ortopedia general en 9.55%, ginecología en 9.34%, gastroenterología
9.34%, medicina familiar 9.13%, traumatología
8.82% y oftalmología 8.41%. Con 2% se registraron
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Administración (ambulancias, medicamentos, etcétera) y
Neurología; con 1.76% Urología, Pediatría, Cirugía Neurológica
y Cardiología. Otras especialidades mostraron
porcentajes menores a 1%.
Sesenta por ciento de las personas que presentaron
una inconformidad tenían una enfermedad previa, de
los cuales 69% acudía de manera regular a control médico.
No se aprecia como una práctica regular la realización
de diagnósticos diferenciales. A 76% de los inconformes
les fueron realizados diversos estudios, que no
consideran excesivos, sin embargo, solo poco más de
50% consideran que en su caso particular el diagnóstico
fue correcto.
Se aprecia una marcada relación entre la insatisfacción
y los resultados del tratamiento instituido, la información
recibida por parte del profesional y el consentimiento informado.
Destaca el alto nivel de diferimiento para recibir
tratamiento y la presencia de complicaciones y secuelas.
Como es de esperarse, la evolución hacía el deterioro,
es una característica habitual de quien manifiesta una
inconformidad, con un elevado porcentaje, 83% y muy
bajo hacía la mejoría con apenas 4%.
Las inconformidades atendidas, tienen como principal
pretensión la económica que se identifica con 67% de
todas las declaradas; simultánea o independientemente
manifiestan otros tipos de pretensión como son las médicas
en 12.77%, que se refieren a solicitudes como la
revaloración médica, adelantar fecha programada para
la atención, la realización de estudios, la cirugía y la explicación
médica. Las relacionadas con recibir información
representan 11.34% y se orientan a pretensiones de tipo
laboral, comercial y sobre requisitos para presentar una
inconformidad. También es de destacar que 18% de las
inconformidades se presentan sin tener una pretensión
definida o bien es confusa.
En el caso de las pretensiones administrativas, destaca
la necesidad sentida de los inconformes para solicitar adelantar
las fechas programadas por la unidad médica de
la que reciben atención para una consulta, un estudio o
una cirugía en un 45%, seguida de la petición de cambio
de médico o de unidad médica con un 18.18%.
Las pretensiones económicas constituyen el porcentaje
más alto, correspondiendo 49.5% a reembolso, 50.2%
a indemnización y 0.24% a solicitudes de condonación.
Las pretensiones médicas, se conforman por peticiones
orientadas a la solicitud de atención médica especializada
por parte del prestador de los servicios; destacan
en este rubro, la solicitud de revaloración en 36.84% y
con 21.71% las solicitudes para atención inmediata por
problemas de diferimiento de cirugías.
Aún cuando los inconformes pueden manifestar diversos
daños, corresponden a los mayormente indicados
los daños físicos con 61.97% los económicos con
28.67% y los morales con 9.36%. Es de destacar que, de
los 1546 daños registrados, solo fueron reparados 127 y
que dichos daños causaron secuelas en 525 casos.
Dentro de los daños físicos que se declaran en las inconformidades
destacan los correspondientes a la alteración
de una función en 63.25% y pérdida de un órgano
o miembro en 24.75%.
Los principales motivos de queja se relacionan, en
41.04% de los casos con el tratamiento quirúrgico;
21.90% con el tratamiento y en 18.19% con el diagnóstico
por omisión o por considerarlo erróneo. Con menor
participación se señalan otros motivos con 6.2% para deficiencias
administrativas; 5.9% para la relación médico
paciente; 3.41% para la atención del parto o puerperio;
2.65% para accidentes e incidentes y 0.85% para auxiliares
de diagnóstico.
Por lo que se refiere al tratamiento quirúrgico, los motivos
principales de inconformidad se relacionan con el
diferimiento de los procedimientos en 30.16% y las complicaciones
postoperatorias en 11.25%.
En el tratamiento médico, los motivos principales de
inconformidad se refieren a diferimiento de la atención
en 51.95%; a tratamiento inadecuado 23.04% y a exceso
terapéutico en 7.17%.
En la relación médico paciente, los motivos de inconformidad
se centran fundamentalmente al maltrato por
parte de personal médico en 36.8%, a la falta de información
en 35.2% y a información errónea o incompleta
en 28% de los casos.
Por lo que se refiere a las deficiencias administrativas,
destaca la demora para obtener el servicio con 42.42%;
la falta de personal, insumos y equipos con 30.30% y la
negativa de la atención con 18.93%.
Por lo que hace a la percepción de los consultores
médicos sobre el perfil del usuario, destaca que en 99%
de los registros existe congruencia entre la información
con que cuenta el usuario y su estado de salud; 85% conoce
su diagnóstico y posibles complicaciones del padecimiento;
79% cuenta con familia y redes de apoyo sólidas;
60% cuenta con tratamiento para su padecimiento.
En contraposición, solo 16% declararon conocer y haber
firmado los consentimientos informados.
Contaban con buena salud antes del motivo de su inconformidad
14% y consideran tener una salud adecuada
actualmente 19%. Estiman que los tiempos de atención
en la unidad médica fue aceptable 9% y se adaptó
con facilidad al área donde recibió la atención 3%.
Discusión
La responsabilidad en la prestación de servicios médicos
no recae exclusivamente en el médico; el análisis de la
queja no debe orientarse únicamente al acto médico; sino
a una valoración integral de la práctica médica, de los aspectos
administrativos, de enfermería, de medicamentos
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Queja Médica y Sistemas de Salud
Meljem Moctezuma J.
u otros relacionados con los servicios o bien si está referida
a una política establecida por las instituciones y con la forma
de administrarla.
La actuación de los profesionales para la salud debe
contar con el respaldo de una adecuada infraestructura.
Ésta la determina la complejidad de los problemas
médicos para los que fue organizada la unidad médica.
En muchas ocasiones esto no ocurre, sin embargo la responsabilidad
se diluye al no concretarse en una persona.
En estos casos estamos en presencia de lo que se puede
denominar la responsabilidad institucional.
En este marco, el análisis de la queja médica tiene, en
primer lugar que ofrecer atención apropiada al usuario,
tenga o no razón para así permitir identificar denominadores
comunes y estar en condiciones de retroalimentar
al sistema y propiciar su mejora.
Los resultados señalan áreas particulares en las que el
sistema debe ser retroalimentado más allá de las acciones
particulares de los individuos. Indicando elementos
sujetos a una intervención directa para lograr incrementar
la calidad de los servicios de salud que se otorga a la
población en el marco del sistema de salud mexicano.
Con base en este primer análisis y en forma general
se puede llegar a retroalimentar al sistema de salud en los
siguientes términos:
• Fomentar la medicina basada en evidencias y
la realización de diagnósticos diferenciales que
queden plasmados en los registros de la atención
médica y sirvan como justificación de estudios
realizados.
• Fomentar la relación médico-paciente y las habilidades
de comunicación de los prestadores de
servicios de salud, en particular en la comunicación
del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de
los pacientes.
• Fomentar la obtención del consentimiento informado.
• Fortalecer la seguridad del paciente y el reporte
de incidentes médicos.
• Revisar los procesos de asignación de fechas para
consultas y procedimientos y en su caso agilizar
dichos procesos.
• Fomentar la capacidad de elección y participación
de los pacientes y sus familiares en el proceso
de atención médica.
REFERENCIAS
1. Sánchez-Cordero O. El derecho constitucional a la
protección de la salud. Simposio Internacional “Por
la calidad de los servicios médicos y la mejoría de
la relación médico paciente”. Museo Nacional de
Antropología e Historia. Ciudad de México. Octubre
9, 2000.
2. Kohn LT, Corrigan JM Donaldson MS (editors). To Err Is
Human: Building a Safer Health System. Committee on
Quality of Health Care in America, Institute of Medicine.
USA: National Academies Press; 2000. p. 312.
3. Organización Mundial de la Salud (OMS). ¿Qué
es un Sistema de Salud? Preguntas y respuestas en
línea. [actualizado 9-11-2005; acceso 13-09-2010]
Disponible en: http://www.who.int/features/qa/28/
es/index.html.
4. Gill W. Health Policy. An Introduction to Process and
Power. London: Zed Books; 2004. p.11-33.
5. García-Saisó S. Mexico’s Health Sector Reform, are we
Going in the Right Direction? En: Universidad Nacional
Autónoma de México-Organización Panamericana de
la Salud-Seminario Medicina y Salud. Memorias del 1er
Congreso Internacional sobre Medicina y Salud: Hacia
una Cobertura Universal en Salud; 2009 Abril 22-24;
Ciudad de México. México: UNAM; 2009. p.375-406.
6. Hernández-Torres F, Aguilar-Romero MT, Santacruz-
Varela J, Rodríguez-Martínez AI, Fajardo-Dolci GE.
Queja médica y calidad de la atención en salud. Rev
CONAMED. 2009; 14 (3): 26-34.
7. Fajardo Dolci GE. Calidad de la atención médica,
evento adverso, error médico y autocuidado de la
seguridad del paciente. Rev CONAMED. 2008; 13
(1): 3-5.
8. The Research priority Working Group. World Alliance
for Patient Safety. Global priorities for research in
patient safety. Ginebra: WHO; 2008. p. 1-28.
9. González-Ilinares RM, Arrué-Aldanondo B, Pérez-Boíllos
MJ, Sánchez-González E, Ansótegue-Pérez JC, Letona-
Aramburu J. La gestión de la información sobre quejas
y reclamaciones en Osakidetza-Servicio Vasco de
Salud. Rev Calidad Asistencial. 2003;18 (7):591-7.
10. Narro-Lobo JR. El Derecho a la Protección de la Salud
y el Arbitraje Médico en México. Revista Hechos y
Derechos IIJ-UNAM. [Internet]. [publicado 2010, Sep
14; acceso 8-11-2009]. Disponible en: http://www.
juridicas.unam.mx/publica/rev/hd/art_009.htm.
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Artículo de Revisión
La seguridad quirúrgica en el marco del
Sistema Nacional de Salud de España
Surgical Safety under Spain’s
National Health System
Rodrigo Gutiérrez-Fernández 1 , Juan Fernández-Martín 1
Resumen
Introducción. La seguridad del paciente debe considerarse
como fundamento esencial y necesario, de la buena
calidad de la atención sanitaria y debe estar basada en
una actitud preventiva. Una práctica clínica segura exige
alcanzar tres objetivos: identificar qué procedimientos clínicos,
diagnósticos y terapéuticos son los más eficaces;
garantizar que se aplican a quien los necesita y que se
realizan correctamente y sin errores.
Discusión. Diversos estudios sobre la epidemiología
de los riesgos de la atención sanitaria, coinciden en
identificar las complicaciones relacionadas con los medicamentos,
como la causa más frecuente de efectos adversos,
seguidos de los vinculados o derivados de intervenciones
quirúrgicas y de las infecciones nosocomiales. Para
prevenirlos, en junio de 2008 la OMS lanzó su segundo
gran Reto Global sobre seguridad del paciente: “la cirugía
segura salva vidas”. La iniciativa se concentra en cuatro
áreas temáticas y en una serie de aspectos esenciales: cirugía
limpia, anestesia segura, equipos quirúrgicos adecuados,
profesionales seguros y garantía de la calidad.
Conclusiones. En España la prevención y control de
los efectos adversos quirúrgicos se basa en una estrategia
combinada, utilizando la coordinación nacional (Ministerio
de Sanidad y Política Social) e internacional (Alianza
Mundial Para la Seguridad del Paciente) y centrándose
en las actuaciones locales, aplicadas por los Servicios de
Salud regionales. El objetivo final es cambiar conductas
y avanzar hacia una cultura generadora de ideas, en la
que la seguridad sea un estilo de ejercicio de la práctica
clínica, con implantación transversal en las organizaciones
sanitarias.
Palabras Clave: Seguridad del Paciente, Riesgos
Sanitarios, Atención Quirúrgica, Calidad de la Atención,
Sistema de Salud.
Abstract
Introduction. Patient safety must be regarded as an essential
and necessary component of good quality health
care, and this must be based on a preventive approach.
A safe clinical practice requires the achievement of three
objectives: to identify those clinical, diagnostic and treatment
procedures which are most effective; to ensure
these are applied to those who need them; and that they
are done correctly, without errors.
Discussion. Studies on the epidemiology of health risks
agree in identifying complications related to medications
as the most frequent cause of adverse effects, followed by
those linked to or directly from surgical procedures and
nosocomial infections. To prevent them, in June 2008
WHO launched its second Global Challenge on patient
safety, “Safe Surgery Saves Lives”. The campaign focuses
on four thematic areas and in a number of key aspects:
clean surgery, safe anesthesia, adequate surgical equipment
and safe professionals, and quality assurance.
Conclusions. In Spain, prevention and monitoring of
surgical adverse effects is based on a combined strategy,
using the national (Ministry of Health and Social Policy)
1
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SESCAM (España).
Artículo recibido: 24 de agosto de 2010; Artículo aceptado: 2 de septiembre de 2010
Correspondencia: Rodrigo Gutiérrez Fernández. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SESCAM (España) Avda. Río Guadiana,
Nº 4 CP. 45071 Toledo, España. Correo electrónico: rgutierrez@jccm.es.
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Seguridad quirúrgica en el sistema de salud Español
Gutiérrez Fernández R.
and international coordination (World Alliance for Patient
Safety), and focusing on local actions implemented
by the Regional Health Services. The ultimate goal is to
change behaviors and move towards a culture in which
security is a way of exercising clinical practice in a transversal
implementation in health care institutions.
Key Words: Patient Safety, Health Care Risks, Surgical
Procedures, Quality of Care, Health System.
Introducción
La “Seguridad del Paciente” se define como la “ausencia
o reducción, a un nivel mínimo aceptable, del riesgo
de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención
sanitaria” 1 . El “nivel mínimo aceptable” se refiere y está
relacionado con el estado actual del conocimiento, los
recursos disponibles y el contexto en que se produce la
atención, frente al riesgo de no llevar a cabo ese tratamiento
o aplicar otra terapia.
El primer estudio a gran escala acerca de efectos adversos
de la atención sanitaria se publicó hace ya más
de 30 años 2 . Desde entonces, el interés por la seguridad
del paciente se ha incrementado progresivamente, extendiéndose
a la mayoría de los sistemas sanitarios, hasta
situarse en el centro de las políticas de mejora de la calidad
asistencial.
Como es sabido, la práctica clínica–entendida como
el proceso de actuación médica y sanitaria en relación
con la atención de la salud del paciente- implica sucesivas
tomas de decisiones y conlleva variabilidad en las intervenciones.
Su objetivo es proporcionar a los pacientes
los servicios que mejor preserven o restauren su estado
de salud, en el nivel asistencial más adecuado y de la
forma más eficiente posible. Para su desarrollo resultan
imprescindibles: información clínica, percepciones, razonamientos,
juicios clínicos, procedimientos e intervenciones.
En este sentido, los sucesos y efectos adversos, las
infecciones hospitalarias, las complicaciones del curso clínico,
accidentes, errores diagnósticos y terapéuticos, son
algunos ejemplos de lo que el personal sanitario ha de
evitar cada día: la práctica clínica actual es una actividad
compleja, acompañada de riesgos e incertidumbre.
Una práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos:
identificar qué procedimientos clínicos, diagnósticos
y terapéuticos son los más eficaces, garantizar que se aplican
a quien los necesita y que se realizan correctamente,
sin errores. Aunque la máxima seguridad del paciente se
consigue mediante un conocimiento adecuado de los
riesgos, eliminando los evitables y previendo los que hay
que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables
en todos los niveles de la organización sanitaria,
hay que reiterar que seguridad no implica ausencia de
riesgos y que no todos los efectos adversos son evitables.
En el momento actual la seguridad del paciente debe
considerarse como fundamento esencial y necesario de
la buena calidad de la atención sanitaria y debe estar basada
en una actitud preventiva y en el análisis y revisión
sistemáticos, a partir de los diferentes sistemas de información
y de la comunicación de los incidentes por los
profesionales sanitarios. En definitiva, y según la Recomendación
del Comité de Ministros del Consejo de Europa
Rec(2006)7 sobre la prevención de sucesos adversos
y gestión de la seguridad del paciente, adoptada en 24
de mayo de 2006: “…la seguridad del paciente es el elemento
clave de todas las políticas sanitarias relevantes,
en particular las políticas de mejora de la calidad”.
Las consecuencias sanitarias, sociales y económicas
de los efectos adversos que se producen en el contexto
de la prestación sanitaria, han llevado a diferentes organismos
internacionales en los últimos años, a reflexionar
sobre la seguridad del paciente y sobre la gestión
de riesgos sanitarios, a desarrollar recomendaciones y
estrategias orientadas a la prevención, detección y mitigación
de los sucesos adversos, así como al análisis de
sus causas, al aprendizaje de los errores y la difusión de
las lecciones aprendidas 3,4 .
En el ámbito de la cirugía se considera que los trabajos
de Ernest A. Codman, (1869-1940), un cirujano ortopedista
del Massachussets General Hospital de Boston,
constituyen uno de los primeros intentos serios de evaluar
sistemáticamente la calidad de la asistencia en los pacientes
quirúrgicos. Su “teoría de resultados finales” intenta
hallar, a través de los resultados obtenidos, posibles errores
y sus causas, de modo que puedan servir para evitar
su repetición en futuros casos similares 5 . En sus propias
palabras “…cada hospital debiera seguir a cada paciente
durante el tiempo suficiente, como para establecer si el
tratamiento fue exitoso y entonces preguntarse: ‘si no,
¿porqué no?, con la visión de prevenir errores similares
en el futuro”. Codman también sostenía que esta información
debía ser pública, de manera que sirviera para
guiar a los pacientes en su elección de profesionales y
establecimientos asistenciales, sentando con ello las bases
de la moderna acreditación de centros sanitarios.
De todos modos, no fue de Codman la idea original
de utilizar registros hospitalarios para mejorar la calidad
asistencial. Este honor le corresponde al cirujano inglés
Sir Thomas Percival (1740-1804), quien la presentó ya un
siglo antes, en 1803: “Adoptando el registro, médicos
y cirujanos podrían obtener una visión más clara, comparando
hechos acaecidos en sus hospitales y prácticas
privadas, siendo estimulados para investigar las causas
de esas diferencias” 6 .
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Epidemiología de los riesgos y efectos adversos en cirugía
Diversos estudios sobre la epidemiología de los riesgos
de la atención sanitaria, coinciden en identificar las complicaciones
relacionados con los medicamentos, como
la causa más frecuente de efectos adversos, seguidos de
los vinculados o derivados de intervenciones quirúrgicas,
(como infección, herida, fístula o hemorragia) y de
las infecciones nosocomiales 7 . Por otro lado, el análisis
de las causas ha permitido identificar que un 16% de
dichos efectos adversos, son debidos a factores estructurales
u organizacionales.
Un efecto adverso quirúrgico se define como un
resultado desfavorable atribuible a un procedimiento
quirúrgico. Los estudios efectuados en este ámbito han
constatado la dificultad de su análisis, debido a la variabilidad
de los sistemas de registro y a la extensa gama
de definiciones en la bibliografía. Así ocurre para complicaciones
postoperatorias tan representativas y concretas
como la infección de herida quirúrgica, la fístula anastomótica
digestiva o la trombosis venosa profunda 8 .
En España se han llevado a cabo en los últimos años
varios estudios importantes que han permitido conocer
la incidencia del problema en nuestro ámbito. En la asistencia
hospitalaria, el Informe ENEAS (Estudio Nacional
sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización) 9
estima la incidencia en un 9,3% de todos los ingresos
hospitalarios.
En este Estudio se define un efecto adverso como
todo accidente inesperado, que se deriva de la asistencia
sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente,
que ha causado lesión y/o incapacidad y/o progresión
de la estancia y/o defunción.
El cuadro 1 recoge la naturaleza y evitabilidad de los
efectos adversos detectados en los servicios quirúrgicos
por este Estudio.
Lógicamente, los efectos adversos que deben centrar
el interés del cirujano son los evitables o prevenibles y
por tanto, susceptibles de intervenciones dirigidas a su
prevención. Los efectos adversos quirúrgicos están relacionados
con accidentes intraoperatorios quirúrgicos o
anestésicos, con complicaciones postoperatorias inmediatas
o tardías y con el fracaso de la intervención quirúrgica.
Por la gravedad de sus consecuencias, pueden
ser leves, moderados, con riesgo vital o fatales, por el
fallecimiento del paciente. Se han clasificado en complicaciones
de la herida quirúrgica (infección, hematoma,
dehiscencia y evisceración); complicaciones de la técnica
quirúrgica (hemorragia, fístula o dehiscencia anastomótica,
infección de la cavidad e iatrogenia intraoperatoria);
complicaciones sistémicas (infección respiratoria,
infección urinaria, infección de la vía central, infarto de
miocardio, trombosis venosa profunda, tromboembolia
pulmonar y fracasos orgánicos), fracaso quirúrgico por
persistencia o recidiva de la enfermedad o de sus síntomas
y accidentes anestésicos 10,11 .
Cuadro 1. Naturaleza del EA y evitabilidad. Servicios quirúrgicos
Naturaleza % Evitables
Procedimiento quirúrgico 37.6 31
Infección nosocomial 29.2 54
Medicación 22.2 31.6
Cuidados 6.7 56.5
Diagnóstico 2.9 90
Otros 1.5 33.3
TOTAL 343
141
(41.3%)
Frente a lo que sucede en los tratamientos médicos,
en los procedimientos quirúrgicos, por su carácter más
intervencionista y más “artesanal”, los efectos adversos,
muy concretamente las complicaciones postoperatorias,
se asocian estrechamente al concepto de calidad asistencial.
La experiencia y la especialización del equipo quirúrgico,
sobre todo en intervenciones de mediana y alta
complejidad, ha demostrado ser un factor determinante
en la disminución de resultados adversos 12 .
Las Políticas sobre seguridad quirúrgica de los pacientes
Mediante la Resolución 55.18 (2002) dictada con motivo
de la 55ª Asamblea Mundial de la Salud 13 , la OMS
reconoció la necesidad de promover la seguridad del
paciente como principio fundamental de todos los sistemas
sanitarios, instando a los Estados Miembros a prestar
una atención lo más cercana posible a la seguridad del
paciente y a crear sistemas basados en la evidencia científica,
para mejorar la seguridad y la calidad de atención.
Bajo el lema: ”Primero no hacer daño”, en octubre
del 2004 nace la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente 14 (World Alliance for Patient Safety), cuya finalidad
es la de actuar como instrumento de intercambio de
experiencias y facilitar el desarrollo e implementación de
estrategias centradas en políticas de seguridad. Entre sus
objetivos figuran: disminuir la duplicación de actividades
e inversiones, apoyar iniciativas colectivas, servir de vehículo
para compartir conocimientos y recursos, etc. El
trabajo de la Alianza se desarrolla a través del lanzamiento
de diversos programas y Retos Globales que apoyan
iniciativas concretas sobre seguridad del paciente.
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Seguridad quirúrgica en el sistema de salud Español
Gutiérrez Fernández R.
El primer gran Reto Global: “una atención limpia es
una atención segura”, abordó un aspecto clave del riesgo
de los pacientes que reciben atención sanitaria: prevenir
la transmisión de agentes patógenos mediante el
fomento de la higiene y el lavado de manos, con objeto
de disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales.
En junio de 2008 la OMS lanzó su segundo gran Reto
Global sobre seguridad del paciente: “la cirugía segura
salva vidas”, (Second Global Patient Safety Challenge:
Safe Surgery Saves Lives), con el objetivo general de mejorar
la seguridad quirúrgica de los pacientes.
A partir de la constatación de que un 25% de las
hospitalizaciones quirúrgicas pueden presentar complicaciones,
de que cada año ocurren 7 millones de complicaciones
incapacitantes y de que entre un 0.5-5% de
los pacientes mueren tras cirugía y ocurren 1 millón de
muertes al año en todo el mundo, la OMS considera a la
práctica de la cirugía como un asunto de salud pública
y promueve establecer una serie de estándares mínimos,
que pueden ser aplicados universalmente, definiendo un
“entorno de seguridad en el proceso quirúrgico”, que se
concreta en la difusión y aplicación de un “check-list” o
listado de verificación quirúrgica.
La iniciativa se concentra en cuatro áreas temáticas y
en una serie de aspectos esenciales:
1.
2.
3.
4.
Cirugía limpia: mediante el lavado de manos, uso
apropiado de antibióticos, preparación de la piel,
cuidado de la herida quirúrgica y descontaminación
del material.
Anestesia segura: A través de la presencia de un
anestesista entrenado, pulsioximetría y monitorización
adecuada de la frecuencia cardiaca, presión
sanguínea y temperatura.
Equipos quirúrgicos adecuados y profesionales seguros:
personal entrenado, identificación inequívoca
del paciente y lugar correcto de la cirugía, mecanismos
de control del dolor, consentimiento informado,
disponibilidad de equipamiento e instrumental.
Garantizar la calidad: implantar medidas y mecanismos
que aseguren la calidad mediante revisión del
seguimiento de las complicaciones y revisiones por
expertos.
Iniciativas sobre seguridad quirúrgica en España
En abril de 2007 el Ministerio de Sanidad y Consumo,
(hoy de Sanidad y Política Social), de acuerdo con su responsabilidad
de mejorar la calidad del sistema sanitario
en su conjunto, -tal y como establece la Ley 16/2003,
de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud-, a
través de la Agencia de Calidad y mediante el Plan de Calidad
del SNS 15 formaliza la Seguridad del Paciente como
una prioridad a nivel estatal.
La “ESTRATEGIA 8” del Plan propone “Mejorar la seguridad
de los pacientes atendidos en los centros sanitarios
del SNS”:
“Los efectos no deseados secundarios a la atención
sanitaria, representan una causa de elevada morbilidad y
mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados.
A las consecuencias personales en la salud de los pacientes
por estos daños, hay que añadir el elevado impacto
económico y social de los mismos.
Por tanto, mejorar la seguridad de los pacientes viene
siendo una estrategia prioritaria en las políticas de calidad
de los sistemas sanitarios y se han adoptado estrategias
por diversos organismos internacionales (UE, OMS
OCDE, etc.), para abordar la ocurrencia de eventos adversos
relacionados con la asistencia sanitaria”.
Tras esta introducción, plantea cinco grandes objetivos
y un conjunto de actuaciones para cada uno de ellos:
• Objetivo 8.1. Promover y desarrollar el conocimiento
y la cultura de seguridad del paciente, entre los profesionales
y los pacientes en cualquier nivel de atención
sanitaria.
• Objetivo 8.2. Diseñar y establecer sistemas de información
y para la comunicación de los incidentes relacionados
con la seguridad del paciente (sistema de
notificación de efectos adversos).
• Objetivo 8.3. Implantar prácticas seguras en el Sistema
Nacional de Salud.
• Objetivo 8.4. Reforzar los sistemas de calidad para los
centros y servicios de transfusión.
• Objetivo 8.5. Desarrollar medidas de mejora de la calidad
de los procesos de la Organización Nacional de
Trasplantes.
Como objetivos específicos en materia de Seguridad
del Paciente, el Plan de Calidad establece en el Objetivo
8.3.1 las siguientes 11 líneas de actuación:
O.8.3.1. A través de convenios con las Comunidades
Autónomas (CC.AA.) se promoverán proyectos que impulsen
y evalúen prácticas clínicas seguras:
1. Prevenir los efectos adversos de la anestesia en cirugía
electiva.
2. Prevenir fracturas de cadera en pacientes ingresados.
3. Prevenir úlceras por presión en pacientes en riesgo.
4. Prevenir el trombo-embolismo pulmonar (TEP)/trombosis
venosa profunda (TVP) en pacientes a riesgo.
5. Prevenir la infección nosocomial.
6. Prevenir los errores debidos a medicación.
7. Prevenir los efectos adversos relacionados con la
atención a pacientes crónicos.
8. Prevenir los efectos adversos en la atención a pacientes
que precisen cuidados paliativos.
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9. Asegurar una atención correcta al embarazo, parto
y puerperio.
10. Propiciar la implantación del consentimiento informado
con criterios uniformes.
11. Favorecer el cumplimiento de las últimas voluntades.
Para impulsar estas políticas, desde 2007 la Agencia
Nacional de Calidad pone todos los años a disposición
de las CC.AA. un presupuesto económico de carácter
finalista, para poner en marcha acciones y proyectos relacionados
con la mejora de la seguridad del paciente,
a través de convenios singulares firmados con cada Comunidad.
El importe total de este presupuesto viene a
ser de unos 5 millones de euros anuales. Los convenios
se publican en el Boletín Oficial del Estado (BOE) y su
duración máxima es de un año.
El Ministerio de Sanidad y Política Social mantiene un
portal de Seguridad del Paciente en la siguiente dirección
URL: http://www.seguridaddelpaciente.es/ en el que incorpora
una serie de contenidos de formación, cursos
“on line” sobre esta materia, información de interés y recursos
disponibles en Internet, tales como publicaciones,
eventos, convocatorias, enlaces, etc.
Prácticamente todas las Comunidades Autónomas,
han desarrollado o están desarrollando, con más o menos
énfasis, acciones específicas que se enmarcan en Planes
de Seguridad del Paciente, bien integrados dentro
de sus Planes de Calidad o como elementos diferenciados
dentro de la política de Calidad de las Consejerías o
Departamentos de Salud correspondientes.
Entre las actuaciones que más se han promovido
hasta la fecha en seguridad destacan 16 la del lavado de
manos con solución hidroalcohólica para prevenir la infección
nosocomial, la prevención de las complicaciones
de la anestesia y la de la cirugía en lugar equivocado, la
identificación inequívoca de pacientes, la notificación de
eventos adversos, así como la implantación del proyecto
“Matching Michigan” de Pronovost para prevenir la bacteriemia
por infección de catéter venoso central, en las
unidades de cuidados intensivos, rebautizado en España
como “Bacteriemia Zero” 17 .
El Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica o
“check-list” se enmarca en el ya citado Reto Mundial “La
Cirugía Segura Salva Vidas”, de la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente de la OMS 18 . Como herramienta a
disposición de los profesionales sanitarios pretende mejorar
la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir
los eventos adversos evitables. Aceptado ya como parte
de las rutinas de práctica en la mayor parte de los servicios
quirúrgicos, se trata de examinar hasta qué punto están integradas
esas medidas esenciales de seguridad en el proceso
quirúrgico normal que se desarrolla en cada centro.
A continuación se realiza una revisión más detallada
de estas actuaciones en algunos de los Servicios de Salud
de las 17 Comunidades Autónomas de España.
La Seguridad quirúrgica en el Servicio de Salud de Castilla-La
Mancha (SESCAM)
En el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha los posicionamientos
estratégicos en el ámbito de la seguridad del
paciente y la gestión de riesgos se orientan al fomento
de la cultura, la formación en la detección de los errores,
su registro sistemático, el análisis de la información recogida
y la conversión de esta información en conocimiento
útil para lograr la mejora continua de los servicios. De
igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a
los pacientes los medios para que puedan notificar los
errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los
primeros en descubrirlos. Todo sustentado en el conocimiento
científico disponible y a través de las distintas
herramientas con que este conocimiento se gestiona.
Desde el año 2009 las distintas iniciativas en esta materia
se encuentran recogidas en el denominado Plan
Estratégico de Seguridad del Paciente (2009-2012) 19 del
SESCAM, que contempla las siguientes actuaciones en
relación con la seguridad quirúrgica:
Prevención de eventos adversos en el proceso quirúrgico
• A.V.12.7.1. En toda intervención quirúrgica se realizará
la comprobación de determinados aspectos
considerados clave para la seguridad del paciente y
recogidos en el “listado de verificación de seguridad
quirúrgica”.
• A.V.12.7.2. En todos los procesos quirúrgicos se
incluirá la actividad de valoración anestésica, tanto
pre, como intra y postoperatoria según la mejor evidencia
científica.
• A.V.12.7.3. En los protocolos de las intervenciones
quirúrgicas se incluirá la verificación preoperatoria
de los riesgos que puede presentar el paciente con
motivo de la anestesia, según la hoja de consulta
preanestésica.
• A.V.12.7.4. En los protocolos de las intervenciones
quirúrgicas se incluirá la profilaxis antibiótica según
protocolo aprobado e implantado en el centro.
• A.V.12.7.5. En todos los procesos quirúrgicos se definirán
las actuaciones destinadas a evitar errores en el
manejo del material utilizado.
• A.V.12.7.6. El proceso quirúrgico deberá recoger los
aspectos relacionados con la circulación de personas y
el mantenimiento del material en la zona quirúrgica.
• A.V.12.7.7. En todos los centros sanitarios del
SESCAM se realizará e implantará un protocolo de
adecuado tratamiento en cuanto a limpieza y mantenimiento
del instrumental quirúrgico.
• A.V.12.7.8. En todos los centros sanitarios del SESCAM
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Seguridad quirúrgica en el sistema de salud Español
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se fomentará la revisión periódica para el correcto
mantenimiento y calibración del aparataje electromédico
que interviene en el proceso quirúrgico.
• A.V.12.7.9. En los protocolos quirúrgicos del SESCAM
se incluirán, adaptándolas a nuestro contexto, las
recomendaciones de órganos de referencia internacional
y las recomendaciones que vienen de análisis
propios, como por ejemplo en materia de:
‣¾ Uso apropiado de medicamentos en los procesos
perioperatorios
‣¾ Procedimiento preoperatorio adecuado de eliminación
del vello
‣¾ Control postoperatorio de la glucosa para pacientes
con cirugía mayor
‣¾ Normotermia postoperatoria para pacientes con
cirugía colorrectal
• A.V.12.7.10. En todos los centros sanitarios del
SESCAM se establecerán protocolos de actuación en
el caso de infarto agudo de miocardio en un proceso
quirúrgico y se difundirán oportunamente.
• A.V.12.7.11. En todos los centros sanitarios del
SESCAM se realizará formación específica en reanimación
cardiopulmonar dirigida al personal implicado
en el proceso quirúrgico.
• A.V.12.7.12. En todas las Gerencias del SESCAM se
realizarán acciones de formación e información a los
profesionales, sobre medidas para disminuir la probabilidad
de infecciones en el lugar quirúrgico.
Las distintas actuaciones contempladas están desplegándose
progresivamente en los centros e instituciones
sanitarias de la región, de manera que a finales de 2012
se encuentre plenamente implantado.
La seguridad quirúrgica en otros Servicios de Salud del
SNS.
ANDALUCÍA. La Estrategia para la Seguridad del Paciente
en el Servicio Sanitario de Andalucía declara el propósito
de crear una nueva cultura de seguridad alrededor de
los temas de seguridad clínica, en el Marco de la Alianza
por la Seguridad del Paciente propugnada por la OMS.
La Estrategia se organiza en torno a 24 objetivos que
abordan la gestión de riesgos, los sistemas de información,
la investigación, la formación de los profesionales y
las buenas prácticas en seguridad, claves en los procesos
operativos. Uno de los objetivos específicos es la creación
de un Observatorio para la Seguridad del Paciente “con
el fin de poner a disposición de las organizaciones y de
todos los interesados, el conocimiento generado por sus
profesionales (buenas prácticas, acciones de mejora, notificación
de incidentes, etc.) 20 y el procedente de otras
organizaciones y sistemas, con la finalidad de ayudar a
proporcionar cuidados cada vez más seguros”.
ARAGÓN. Con respecto a la seguridad quirúrgica en
Aragón, se ha venido realizando formación en gestión
de riesgos a equipos quirúrgicos y en varios servicios de
cirugía se va a implementar un sistema de notificación
de eventos adversos (dentro de un Plan de Seguridad
Integral) a partir de este año 2010.
Esta estrategia en comparación con identificación inequívoca
de pacientes, higiene de manos o el proyecto
“Bacteriemia Zero” está todavía pendiente de desarrollo.
MADRID. El Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios
de la Comunidad de Madrid es una iniciativa orientada a
incrementar la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad
de los profesionales y pacientes en el entorno sanitario.
Como parte de su estrategia de seguridad y entre los
proyectos más recientes, se encuentra el desarrollo de la
“Estandarización de la evaluación de preparación prequirúrgica
y de profilaxis antibiótica, en pacientes sometidos
a intervención quirúrgica en 15 Hospitales de Madrid”.
Como parte de este proyecto está previsto el desarrollo de
un protocolo común para la preparación prequirúrgica.
CASTILLA Y LEÓN. Entre otros proyectos, además de la
aplicación del check-list quirúrgico, prevista para todos
los hospitales del Servicio de Salud (SACYL), durante el
año 2010, se viene desarrollando el proyecto “Bacteriemia
Zero” en 10 UCi. Existen también proyectos locales
de gestión de riesgos en áreas quirúrgicas (incluye realización
de la Asociación Mexicana de Entidades Financieras
Especializadas (AMFE) –análisis modal de fallos y
efectos- y gestión de incidencias) en 5 hospitales.
Se encuentra en desarrollo el diseño de un sistema de
notificación de incidentes sin daño a nivel hospitalario.
PAÍS VASCO. El Plan Estratégico 2008-2012 de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud 21 , establece dos grandes
líneas de trabajo en seguridad del paciente:
• Gestionar la incidencia de eventos adversos relacionados
con la asistencia sanitaria a nivel local (en servicios,
unidades, centros) estructurando un sistema
de monitorización, medición y notificación. Se trata
de sensibilizar a los profesionales en lo valores de la
nueva cultura y extender en la red de Osakidetza el
empleo de sistemas de monitorización, medición y
notificación de resultados clínicos adversos durante
el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente,
de manera que puedan ser analizados.
• Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la
asistencia sanitaria y los riesgos de efectos adversos
ligados al uso de medicamentos. Se trata de reforzar
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las prácticas seguras que conllevan la reducción de
la incidencia de las infecciones asociadas a la asistencia
sanitaria y los riesgos derivados del uso y gestión
de los medicamentos.
CONCLUSIONES
La Seguridad del Paciente en todos los ámbitos de la
atención sanitaria, sean estos médicos o quirúrgicos,
constituye un área de complejo abordaje porque en ella
confluyen numerosos elementos de distinta naturaleza
(organizativos, sociológicos, educativos, económicos,
gerenciales, clínicos, epidemiológicos).
Prácticamente todos los Servicios regionales de Salud
que conforman el SNS español están llevando a cabo diferentes
iniciativas relacionadas con la seguridad quirúrgica
de los pacientes. Aunque no en su totalidad, la difusión
del check-list o lista de verificación quirúrgica promovida
por la OMS se encuentra ampliamente extendida e implantada
en muchos hospitales del sistema sanitario.
La constitución de Unidades de Gestión de Riesgos
clínicos para el análisis y evaluación de los efectos adversos
relacionados con la asistencia o el desarrollo de sistemas
estandarizados para la notificación de incidentes,
son algunas otras medidas que se están poniendo en
marcha en diferentes lugares, como parte de la creación
de esa deseable “cultura de seguridad” que debe ser una
seña de identidad de los sistemas sanitarios que aspiran
a la calidad y la excelencia.
Como recuerdan Aranaz y Vitaller 22 , es evidente que
en esta materia tenemos historia que revisar, presente que
describir y analizar y, sin duda, un futuro para normalizar
buenas prácticas, cambiar conductas y mejorar hacia esa
cultura generadora de ideas en la que la seguridad sea
un estilo de ejercicio de la práctica clínica con implantación
transversal en las organizaciones sanitarias.
En un trabajo reciente, Ruíz y Carrasco 23 , sostienen
que todavía es necesario recorrer un largo camino en
nuestras instituciones sanitarias para alcanzar una “cultura
de seguridad” suficiente que promueva la política de
“0 defectos”, como en otros sectores tales como la aviación,
la energía nuclear, la química o la fabricación de
automóviles. En ese camino, el papel de los líderes de las
organizaciones sanitarias, directivos, gestores y clínicos,
resulta imprescindible para reducir los riesgos y fortalecer
las defensas contra el daño prevenible en los pacientes.
Agradecimiento
Agradecemos la colaboración de Pilar Astier, (Aragón), Mª
José Pérez Boillos (Castilla y León), Cristina Navarro y Alberto
Pardo (Madrid), por algunos de los datos facilitados
para la elaboración del presente trabajo.
REFERENCIAS
1. World Health Organization. International Classification for Patient safety
(CISP) v 1.1 [Internet]. [publicado enero 2009; acceso 18-11-2010]. Disponible
en: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf
2. Mills DH. Medical insurance feasibility study. A technical summary. West
H Med. 1978;128:360-365
3. Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones del Taller de
Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Madrid: Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo;
2005. p.1-38.
4. Arenas-Márquez H, Anaya-Prado R. Errores en cirugía. Estrategias para
mejorar la seguridad quirúrgica. Cir Cir. 2008;76:355-361.
5. Neuhauser D. Ernest Amory Codman MD. Qual Saf Health Care.
2002;11: 104-105.
6. Otero R. Flexner y Codman. [Internet]. [acceso 10-04-2010]. Disponible
en: http://www.itaes.org.ar/BIBLIOTECA/FlexnerCodman.pdf.
7. Requena J, Michel P, Aranaz JM, Limon R. Siguiendo la pista de los
efectos adversos: Cómo detectarlos. Rev Calidad Asistencial. 2005;20
(4): 204-210.
8. Aguiló J, Garcia J, Garay M, Muñoz C, Peiró S. Experiencia en el estudio
de efectos adversos en un servicio de cirugía general. Rev Calidad Asistencial.
2005;20(4):185-192.
9. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización.
ENEAS 2005. España: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
p.1-170.
10. Morris JA, Carrillo Y, Jenkins J, Smith P, Bledsoe S, Pichert J, White A.
Surgical adverse events, risk management, and malpractice outcome:
morbidity and mortality review is not enough. Ann Surg. 2003;
237:844-852.
11. Healey MA, Shackford SR, Osler TM, Rogers FB, Burns E. Complications
in surgical patients. Arch Surg. 2000;137:611-7.
12. McArdle Cs, Hole DJ. Influence of volume and specialization on survival
following surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2004;91:610-617.
13. World Health Organization. Quality of care: patient safety. 55th World
Health Assembly. 2002. [Internet]. [acceso 10-04-2010]. Disponible en:
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ewha5518.pdf.
14. World Health Organization. The Launch of the World Alliance for Patient
Safety. [publicado 27-10-2004; acceso 24-11-2010] Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/launch/en/index.html.
15. Campillo C. La seguridad del paciente. ¿Estamos seguros de ella? Gestión
Clín Sanit. 2009;11(3):83-88.
16. Pronovost PJ, Berenholtz SM, Needham DM. Translating evidence into
practice: A model for large scale knowledge translation. BMJ. 2008;
337: a1714.
17. World Health Organization. THE SECOND GLOBAL PATIENT SAFETY
CHALLENGE. Safe Surgery Saves Lives. Lista de verificación de la seguridad
de la cirugía. 2009. [Internet]. [acceso 10-04-2010]. Disponible
en: Disponible en: www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/
en/index.html/
18. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. Plan Estratégico de Seguridad
del Paciente 2009-2012. [Internet]. [acceso 10-04-2010]. Disponible
en: Disponible en: http://sescam.jccm.es/web1/ciudadanos/elSescam/
Plan_Estrategico_Seguridad_SESCAM_09-12.pdf.
19. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, Observatorio para la seguridad
del paciente. Prácticas seguras en Cirugía y Anestesia. 2009. [Internet].
[acceso 10-04-2010]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/
gestor/sites/PortalObservatorio/es/menu/practicasSeguras/Practicas_
seguras_en_Cirugia_y_Anestesia/.
20. Gobierno Vasco, Osakidetza. De la excelencia a la innovación. Plan
estratégico 2008-2012. Osakidetza. 2008. [Internet]. [acceso 10-
04-2010]. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-
osk0027/es/contenidos/informacion/calidad_osk/es_0027/adjuntos/
planEstrategico_c.pdf.
21. Aranaz, JM., Vitaller, J. De la gestión de riesgos a la seguridad del paciente.
Rev Calid Asist. 2007; 22(6):270-271.
22. Ruiz P, Carrasco J. Liderazgo en la seguridad del paciente. Rev Calid
Asist. 2010; 25(2):55-57.
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R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):195-203
Artículo de Revisión
El aseguramiento de la salud en México
y sus tendencias. Del mito al hito
Health insurance in Mexico and its trends.
From the myth to the target
Javier Santacruz-Varela 1 .
Resumen
El aseguramiento de la salud tiene sus orígenes en el siglo
XIX y en México la primera institución pública de seguridad
social fue creada en 1943. Si bien el derecho a la protección
en salud es una antigua aspiración de la población,
fue hasta 1948 cuando la salud se reconoció como un
derecho por la Organización de Naciones Unidas. Durante
casi seis décadas, el aseguramiento público de la salud
en el país se circunscribió a la población con empleo formal,
a través del mecanismo de la seguridad social, pero
ese mecanismo mostró su agotamiento a principios del
siglo XXI, cuando poco más del 40% de los habitantes
no contaba con un seguro público de salud. Debido a
ello, el Gobierno Federal estableció en 2004 un mecanismo
innovador denominado Seguro Popular de Salud
(SPS), para garantizar financieramente la atención de la
población sin seguridad social. En tan solo cinco años este
nuevo mecanismo logró incrementar sustancialmente la
proporción de asegurados de 52% por instituciones de
seguridad social en el 2004, a casi 83% en el 2008. La
tendencia indica que con apoyo del SPS, en el 2010 se
logrará asegurar a más del 90% de la población nacional,
por lo que es probable que en 2012 se logre el aseguramiento
universal de la salud en el país. Para conservar
e incrementar el aseguramiento logrado, será necesario
contrarrestar el desempleo, mantener el crecimiento económico,
seguir aportando fondos públicos al SPS y mejorar
la gestión del presupuesto destinado a la salud.
Palabras clave: aseguramiento en salud, seguridad
social, seguro popular de salud.
Abstract
Health insurance has its origins in the XIX century and
while the right to health protection is an old social aspiration,
it wasn´t until 1948 when it was recognized as a
right by the United Nations. Mexico’s first public institution
of social security was created in 1943, for nearly six decades,
public health insurance in the country was limited
to the population in formal employment, through mechanisms
of social security, but that mechanism proved to
be limited when in the early XXI century, over 40% of the
population had no access to public health insurance. As
a result, the Federal Government established in 2004 an
innovative mechanism called Popular Health Insurance
(SPS) to financially guarantee access to health care for
those without social security. In just five years this new
mechanism was able to substantially increase the proportion
of insured population from 52% by social security
institutions in 2004, to almost 83% in 2008. The trend
indicates that in 2010 SPS will contribute to successfully
cover over 90% of the national population, so in 2012
we may achieve universal health insurance in the country.
To preserve and further increase these accomplishments,
it will be necessary to counteract unemployment,
maintain economic growth, continue to provide public
funds for SPS and improve health budget management.
Key words: health insurance, social security, popular
health insurance.
1
Dirección de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.
Artículo recibido: 20 de septiembre de 2010; Artículo aceptado: 4 de octubre de 2010
Correspondencia: Dr. Javier Santacruz Varela, Dirección de Difusión de la CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz
Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: santacrj@conamed.gob.mx.
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R E V I S T A
Introducción
Las primeras organizaciones equivalentes a las actuales
aseguradoras surgen en las culturas de Asiria y Babilonia
hace más de 4000 año y consistían en fondos comunes
para ayudar a los desvalidos. Los primeros intentos para
asegurar la atención de los enfermos aparecen en la China
antigua, donde las personas pagaban al médico una
suma de dinero cuando estaban sanas y dejaban de pagar
cuando se enfermaban o tenían alguna invalidez.
El concepto de seguro fue utilizado por primera en
1694 por Hugo el Chamberlen Viejo, pero fue a fines del
siglo XIX que los seguros se empezaron a desarrollar para
cubrir el peligro de accidentes ferroviarios o por barcos
de vapor. La primera compañía aseguradora fue la Reilwei
Passingers Assurance Company of London y en Estados
Unidos se fundó una similar en 1850 con el nombre
de Franklin Compañía de Seguros de Massachussets. 1
Las compañías de seguros de salud surgen en el siglos
XIX y en Estados Unidos la primera fue la Massachusetts
Health Insurance of Boston, fundada en los años
de la guerra civil (1861-1865). Al iniciar el siglo XX se
crean los primeros seguros de hospitalización, en 1910
se agrega el tratamiento médico y en 1916 los cuidados
de enfermería. 2,3 Durante los años veinte se empiezan a
ofrecer servicios médicos mediante “prepago” y a mediados
del siglo XX Estados Unidos define políticas de gastos
médicos y hospitalización. 4
No obstante que la seguridad social y la seguridad por
la atención médica han sido aspiraciones muy antiguas
de la humanidad, fue hasta 1948 cuando las Naciones
Unidas las reconoce como un derecho en los artículos
22 y 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
El primero de ellos establece que “toda persona
tiene derecho a la seguridad social” y el segundo señala
que, “el derecho a la asistencia médica, aún en caso de
desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros
casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias
independientes de su voluntad”. 5
Si bien los países han procurado lograr la universalización
de la seguridad social y la salud para sus habitantes,
pocos lo han conseguido y al contrario, en algunos casos
se ha deteriorado. Por ejemplo, en Estados Unidos en
el año 2000 existían 38 millones (14% de su población)
sin seguro de salud y en 2007 esa cifra aumentó a 48
millones (16%). De los países miembros del Organismo
de Cooperación para el Desarrollo Económico (OCDE),
Estados Unidos, México y Turquía, no tienen cobertura
universal del seguro de salud. 6
El objetivo de este trabajo es demostrar la hipótesis de
que México está avanzando hacia la cobertura universal
del aseguramiento en salud y aportar algunos datos que
permitan estimar la factibilidad financiera de los mecanismos
implementados en la primera década del actual
siglo, para lograr el aseguramiento público de la población
sin seguridad social.
El aseguramiento de la salud en México
Por más de medio siglo el aseguramiento público de la
salud en México estuvo vinculado al desarrollo de la seguridad
social y esta a su vez, al crecimiento del empleo
formal. Dicho aseguramiento se inició en 1943 con la
creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
que otorga servicios de seguridad social a trabajadores
formales y sus familiares, lo que incluyen el seguro de enfermedad
y maternidad, así como otros beneficios como
pago por incapacidades y pensión por invalidez o por
edad avanzada. 7 El financiamiento del seguro de enfermedad
y maternidad es tripartita, ya que es aportado por
empleadores, trabajadores y el Estado, en proporción
aproximada de 70%, 25% y 5%, respectivamente.
En 1959 se fundó el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), para
proteger a trabajadores de la administración pública federal
y sus familiares. 8 El financiamiento del seguro de salud
es bipartita ya que lo aportan trabajadores y Gobierno
Federal, en aproximada el 27% y 73%, respectivamente.
La seguridad social en México incluye otras instituciones
que son: el Sistema de Servicios de Salud para los Trabajadores
de Petróleos Mexicanos (PEMEX) y el Instituto
de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas,
que protege a los militares de la Secretaría de la Defensa
Nacional-SEDENA y de la Secretaría de Marina-SEMAR. 9,10
Por otra parte, existen además dos segmentos pequeños
de población con seguro de salud, los inscritos en
aseguradoras privadas y los incorporados al Régimen Voluntario
del IMSS. El primero corresponde a personas de
ingresos medios y altos así como a trabajadores de los
sectores público y privado, cuyas empresas financian total
o parcialmente su seguro de salud. El segundo es para
personas que no dependen de un patrón y para trabajadores
de la administración pública no incorporados al
ISSSTE, así como para algunos trabajadores del campo. 12
La Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño del
2003, refiere que el total de asegurados por estos dos
mecanismos era del 1.0% de la población nacional, pero
una publicación de 2008 de la Asociación Mexicana de
Instituciones de Seguros, AC (AMIS), refiere que el total de
incorporadas a seguros privados ascendía al 3.0%. 11
A fines del siglo XX el sistema de aseguramiento en
salud de México sólo incluía a personas afiliadas a la seguridad
social, así como a las incorporadas a un seguro
privado y al Régimen Voluntario del IMSS. Estos tres
mecanismos de aseguramiento los llamaremos “aseguramiento
formal”, debido a que en todos ellos hay una
196
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Aseguramiento en salud en México
Santacruz- Varela J.
relación contractual o póliza entre asegurador y asegurado,
que define los servicios de salud a los que se tiene
derecho. Hasta principios del siglo XXI estos mecanismos
habían sido insuficientes para lograr el aseguramiento
universal, ya que solo incorporaban a casi la mitad de la
población nacional.
No obstante que en 1983 se reformó el artículo 4º
de la Constitución Política de México para incorporar el
derecho a la protección de la salud y en 1984 se decretó
por primera vez la Ley General de Salud para ejercer
ese derecho, 13,14 el Estado no había puesto en práctica
mecanismos para mejorar sustancialmente la tasa de
“aseguramiento formal”. Un estudio basado en datos de
la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño de
2002-2003, refiere que en esos años el 59,9% no tenía
ningún seguro médico. 15 Otro estudio realizado en 2004,
refiere que la población no asegurada era de 57.5 millones
de personas. 16 Es decir, a principios del actual siglo
más de la mitad de la población nacional vivía con la incertidumbre
de no tener garantizada la atención médica,
particularmente si era pobre, debido a que no contaba
con una póliza de seguro de salud, ni pública ni privada.
Además, en el país había inequidades marcadas en
materia de aseguramiento en salud entre los diferentes
Estados del país. El de mayor proporción de personas aseguradas
llegaba al 71.5% y el de menor proporción solo
al 17.3%, es decir, cuatro veces menos. Por otra parte,
haciendo un análisis regional de la tasa de aseguramiento
en salud, eran evidentes las diferencias entre los Estados
del norte, centro y sur del país. El factor decisivo lo marcaba
principalmente el número de afiliados al IMSS, dicho de
otro modo, estaba determinado por tasa de empleo formal.
El cuadro 1 muestra las diferencias antes descritas.
Cuadro 1. Descripción abreviada de la proporción de personas con seguro de salud en 2002-2003
Co n As e g u r a m i e n t o
En t id a d
Sin
As e g u r a m i e n t o
IMSS
ISSSTE
Ot r a
Institución
Se g u r o d e
Afiliación
Vo l u n t a r ia
Do b l e
Se g u r o
To t a l d e
As e g u r a d o s
Naciona l 60.0 29.5 5.1 3.0 1.0 1.4 40.0
Es ta d o c o n
m a y o r ta s a d e
s e g u r o
Es ta d o c o n
m e n o r ta s a d e
s e g u r o
28.5 56.2 4.5 3.9 3.5 3.4 71.5
82.7 7.7 6.8 1.7 0.9 0.2 17.3
Pr o p o r c ió n d e a s e g u r a m i e n t o p o r z o n a s g e o g r á f ic a s d e Mé x i c o
No r t e 47.6 34.8 5.8 2.8 1.0 1.2 52.4
Ce n t r o 59.8 30.0 5.0 1.9 1.3 2.0 40.2
Su r 70.2 20.3 4.6 3.6 0.8 0.5 29.8
Fuente: Construcción propia con datos de Secretaría de Salud; Dirección General de Evaluación en Salud. Encuesta Nacional de Evaluación del
Desempeño. 2003.
Para enfrentar el problema del déficit de aseguramiento
en el país, en el 2003 se reformó la Ley General de Salud
para crear el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)
y el denominado Seguro Popular de Salud (SPS), que entró
en operación en 2004 para asegurar financieramente
a la población sin seguridad social. 17 Mediante este
mecanismo se protege la salud de personas de escasos
recursos que no cuentan con empleo o que trabajan por
cuenta propia y no están afiliadas a la seguridad social.
La afiliación es por familias y previamente se realiza estudio
socioeconómico el cual determina si se les incorpora
mediante un régimen contributivo o no contributivo. Las
familias de los deciles I y II quedan exentas de pago y las
restantes pagan una cuota de afiliación de acuerdo a su
situación económica. 18 El cuadro 2 muestra las cuotas
del 2008.
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R E V I S T A
Cuadro 2. Cuota anual familiar de incorporación al Seguro Popular de Salud*
De c i l d e
In g r e s o
CUOTA ANUAL
FAMILIAR
(e n p e s o s )
I II III IV V VI VII VIII IX X
0.00 0.00 713.96 1,400.04 2,074.97 2,833.56 3,647.93 5,650.38 7,518.97 11,378.86
Fuente: D.O.F. Cuotas familiares del Sistema de Protección Social en Salud. 2008.
* En pesos mexicanos de 2008.
Las familias afiliadas reciben servicios médico-quirúrgicos,
farmacéuticos y hospitalarios, que en el 2008 incluía 266
intervenciones y para 2009 se incrementaron a 275. Estas
se encuentran descritas en el Catálogo Universal de
Servicios de Salud (CAUSES). 19
Además del mecanismo del SPS, en el 2006 se puso
en marcha una estrategia adicional denominada seguro
médico para una nueva generación, mediante la que se
asegura a todos los recién nacidos sin seguridad social y
hasta que cumplan cinco años de edad. 20 Complementariamente,
en el 2008 se agregó otra estrategia conocida
como “caravanas de la salud”, para asegurar a la población
de 125 municipios de siete entidades del país con el
menor Índice de Desarrollo Humano, donde radican 1.2
millones de personas. 21
Impacto de las políticas públicas en el aseguramiento en
salud.
Las políticas públicas de aseguramiento universal de la
salud de los mexicanos, iniciadas hace poco más de sesenta
años, reflejan un avance considerable pero aún
no logran ese objetivo. Durante muchos años el seguro
público de salud estuvo circunscrito al mecanismo de la
seguridad social, lo que solo permitió asegurar a cerca
del 50% de la población del país. La decisión del Gobierno
Federal de incorporar durante el primer lustro del
siglo XXI un nuevo mecanismo de aseguramiento para
la población sin seguridad social, es sin duda la política
más trascendente en las últimas décadas en materia de
aseguramiento. El cuadro 3 muestra los datos de aseguramiento,
tomando como año de base 1990.
Cuadro 3. Población con seguro público de salud. 1990 – 2008
AÑO
POBLACIÓN
TOTAL
POBLACIÓN
AFILIADA A
INSTITUCIONES
PUBLICAS DE
SEGURIDAD
SOCIAL
PORCIENTO
DE POBLACIÓN
CON
SEGURIDAD
SOCIAL
(%)
POBLACIÓN
CON
SEGURO
POPULAR
TOTAL DE PO-
BLACIÓN CON
SEGURIDAD
SOCIAL Y
SEGURO
POPULAR
TOTAL DE
POBLACIÓN
CON ASEGU-
RAMIENTO
EN SALUD
(%)
1990 83,971,014 48,028 57.2
2000 98,438,557 59,231 60.2
2001 99,715,527 58,929 59.1
2002 100,909,374 59,295 58.8
2003 104,213,503 N.D. N.D.
2004 105,349,837 54,745 52.0 5,318,289 60,063,289 57.0
2005 106,451,679 57,909 54.4 11,404,861 69,313,861 65.1
2006 107,525,207 61,161 56.9 15,672,374 76,833,374 71.5
2007 105,790,725 63,880 60.4 21,834,619 85,714,619 81.0
2008 106,682,518 61,156 57.3 27,167,787 88.324,785 82.8
2009* 31,132,949
Fuente y Nota técnica: Construcción propia con datos publicados por INEGI en Anuario Estadístico de los Estados Unidos Mexicanos 2009. Las
fuentes son: Hasta 2000 SSA. Boletín de Información Estadística. Recursos y Servicios (varios años) México, D.F; de 2004 a 2008 SSA. Boletín de Información
Estadística. Servicios Otorgados y Programas Sustantivos (varios años) México, D.F. La población con seguridad incluye afiliados al IMSS,
ISSSTE, PEMEX, SEMAR, SEDENA y Servicios Estatales de Seguridad Social. Del 2005 al 2008 las cifras no incluyen los asegurados por la SEDENA.
En el 2004 se reforma la Ley General de Salud y se establece formalmente el Seguro Popular, como nueva forma de protección social a cargo de
la Secretaría de Salud. * Seguro Popular; informe de resultados 2009.
198
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Aseguramiento en salud en México
Santacruz- Varela J.
El cuadro muestra que México tiene actualmente diversos
mecanismos de aseguramiento público de la salud, los
que en conjunto han permitido un avance sustancial hacia
la cobertura universal. También se puede apreciar que
el mecanismo de mayor impacto en los últimos años es el
del Seguro Popular. En el 2004 solo 52% de la población
tenía seguro público de salud a través de la seguridad social
y ese porcentaje aumentó a 57% en el 2008. Sin embargo,
si se toma en cuenta la población incorporada al
Seguro Popular hasta este último año, la cifra global con
seguro de salud se incrementa a 82.8% (Seguridad Social
más Seguro Popular) en el 2008. Estas cifras muestran
que el Seguro Popular “per se”, en ese año contribuyó
con 25.8% del total de asegurados y por otra parte, que
en tan solo cinco años logró asegurar casi el 50% de lo
que la seguridad social consiguió en casi 65 años.
Las cifras anteriores evidencian sin duda un avance
importante de México en la “cobertura del aseguramiento
público de salud”. Sin embargo, otra faceta importante
del aseguramiento que también es necesario
evaluar, es la relacionada con la “calidad del aseguramiento”.
La evaluación de esta faceta del aseguramiento
se aborda en este trabajo desde dos dimensiones: la
primera valora la amplitud de servicios que cubren los
diferentes tipos de aseguramiento público existentes, el
de la Seguridad Social y el del Seguro Popular y la segunda,
valora la percepción de los asegurados con la
calidad de atención.
En la primera de estas dos dimensiones se encontraron
diferencias en la cartera de servicios de salud que ofrecen
las instituciones de seguridad social y el Seguro Popular
de Salud. Las primeras proporcionan cobertura total de
servicios de salud a los asegurados, ya que prácticamente
cubren sin límites los servicios de consulta externa, hospitalización,
cirugía y medicamentos. Por el contrario, el SPS
ofrece a sus asegurados una cartera de servicios limitada
a ciertas intervenciones, que en 2008 eran 266 definidas
en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y
clasificadas en los siguientes seis grupos:
d. Urgencias. Consiste en 26 servicios para atender si-
tuaciones que ponen en peligro la vida y de otras que
son traumáticas para la persona y requieren atención
urgente.
e. Hospitalización. Comprende 38 intervenciones de
patologías que requieren la estancia hospitalaria y el
manejo interdisciplinario del personal médico y de
enfermería.
f. Cirugía General. Incluye 69 servicios para atender
problemas agudos y crónicos, incluyendo los diagnósticos
de mayor frecuencia quirúrgica.
Estos servicios se proporcionan en establecimientos
de salud acreditados por la Secretaría de Salud, los que
cuentan con financiamiento federal a través de la Secretaría
de Salud, pero son operados y administrados por los
Servicios Estatales de Salud de las Entidades Federativas
del país. Para financiar intervenciones de alto costo, el
SPS tiene un fondo de gastos catastróficos que permite
proteger a la población de gastos catastróficos y empobrecedores,
cuya eficacia ha sido estudiada encontrando
por ejemplo que los afiliados al SPS tienen 14.2% menos
gasto en medicamentos que los no asegurados. 22,23,24,25
En cuanto a la dimensión para evaluar la calidad del
aseguramiento público, la relacionada con la percepción
de los usuarios con los servicios recibidos, en el SPS se realizaron
en el 2008 dos encuestas de satisfacción a personas
de ambos sexos de 15 años o más y que utilizaron sus
servicios. Se encuestaron aproximadamente 13,000 personas
en 435 unidades médicas de los 32 Estados del país
y en ambas encuestas el porcentaje de “muy satisfechas”
con la atención fue de 76% y 73%, respectivamente. Si se
agregan las personas “satisfechas”, el porcentaje aumenta
a 96% y 95%, respectivamente. 26 En la figura 1 se muestran
los resultados y se observa una amplia variación, ya
que en la de junio el rango de muy satisfechos es de 49%
a 95% y en la de diciembre de 56% a 87%.
En general ¿qué tan satisfecho o insatisfecho se encuentra con el Seguro Popular?
-% de respuestas “muy satisfecho”-
a. Salud Pública. Consiste en 25 intervenciones relacio-
nadas con servicios de prevención y detección de
enfermedades, tales como vacunación, detección de
diabetes e hipertensión arterial, diagnóstico oportuno
y atención especializada de adicciones.
b. Consulta de Medicina General o Familiar y de Espe-
cialidad. Incluye 100 intervenciones de diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de enfermedades en población
infantil y adulta, tanto de padecimientos agudos
como crónicos.
c. Odontología. Incluye 8 intervenciones indispensables
para lograr la salud bucal de todos los miembros de
la familia, como la atención de caries y enfermedad
periodontal.
100
96
93
90
88 90
84 82
83
80
80
82
78 79
73 75
76 77 77
74
76 74
70 73
70 64 66
68 69
67
63
61
63 64
60
56
50 87 86 86 84 83 81 80 80
49
79 78 77 76 76 75 75 73 73 72 72
40
69 67 67 67 66 66 66 66 65 64 62
30
59 55
20
10
Jal.
Nvo. L.
Q.Roo.
B.C.S.
Son.
Oax.
Camp.
Tab.
Sin.
Coah.
Promedio Nacional Junio: 76%
Promedio Nacional Diciembre: 73%
Dgo.
B.C.
Mich.
Gro.
Tamps.
Chih.
Ver.
Ags.
Gto.
S.L.P.
Mor.
Pue.
DIC 08 JUN 08
Figura 1. Encuesta de satisfacción de usuarios del Seguro
Popular. Junio y Diciembre de 2008
Fuente. Tomada de la Encuesta aplicada por Building Business Through
Innovation, a usuarios del Seguro Popular. 2008.
Yuc.
Chis.
Col.
Hgo.
Zac.
D.F.
Mex.
Nay.
Qro.
Tlax.
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En cuanto a la satisfacción de las personas aseguradas
por la seguridad social, debido a que existen cinco
instituciones en el país y a la falta de una encuesta de
satisfacción uniforme entre ellas, se decidió tomar como
referencia la efectuada por el IMSS, por ser la institución
más antigua y emblemática de la seguridad social en
México.
En el 2009 esa institución realizó la Encuesta Nacional
de Derechohabientes de Servicios Médicos en una muestra
de 29,406 personas, de las que el 69% fueron usuarios
del primer nivel y el 31% del segundo nivel, en sus 36
Delegaciones Administrativas. 27
Los resultados muestran que las personas satisfechas
y algo satisfechas con los servicios del IMSS fueron en
promedio 77%, con un rango de 70% a 88%, como se
muestra enseguida.
Nay.
Oax.
B.C.S.
Dgo.
Chih.
S.L.P.
Sin.
Chis.
(Derechohabientes usuarios muy satisfechos o algo satisfechos)
88 88 86 86 86 85 84 84 83 83 83 83 81 81 81 80 80 80 80 79 78 78 78 77 77 77 77 76 75 74 74 73 73 72 70 70
Camp.
Col.
Tlax.
Mich.
Coah.
Zac.
Son.
Tab.
Ver. Sur
Q.Roo.
Figura 2. Encuesta de satisfacción en derechohabientes
del IMSS. Noviembre de 2009
Fuente: Tomada de la Encuesta Nacional de Derechohabientes de Servicios
Médicos del IMSS. 2009
Gro.
Ags.
Tamps.
Qro.
B.C.
Nac.
Ver. Norte
Nvo. L.
Pue.
Yuc.
Jal.
Gto.
Mor.
Hgo.
Norte D.F.
Sur D.F.
Mex. Ote.
Mex. Pte.
En resumen, además del avance considerable en la “cobertura
del aseguramiento público de salud”, la “calidad
del aseguramiento público” también muestra importantes
logros, los cuales aún se pueden mejorar tanto en el
SPS como en el IMSS.
Perspectivas de la factibilidad financiera del aseguramiento
público en salud.
La sostenibilidad de los actuales mecanismos de aseguramiento
público de salud, depende de un conjunto de
variables relacionadas con la tendencia demográfica, el
crecimiento económico del país, el comportamiento del
empleo formal, la asignación de fondos públicos al sector
salud y de otras variables relacionadas con la gestión
de los servicios.
En relación a la dinámica demográfica del país y tomando
como año de base 1990, en los últimos 20 años
la esperanza de vida se incrementó en poco más de cinco
años, ya que de 70.6 años en 1990 aumentó a 73.9
en el 2000 y a 75.4 en el 2010. De acuerdo a proyecciones
efectuadas por el Consejo Nacional de Población,
la expectativa de vida llegará a 77.1 en el 2020 y a 78.8
años en el 2030. Ese aumento impactará en las próximas
dos décadas en el gasto por pensiones como en el gasto
para atender padecimientos crónico degenerativos de
alto costo y por un mayor número de años. La evolución
y tendencia de algunos indicadores demográficos seleccionados,
se muestran en el Cuadro 4.
Cuadro 4. Indicadores demográficos seleccionados. 1990-2030.
INDICADOR 1990 2000 2010 2020*** 2030***
Po b l a c ió n total a m it a d d e a ñ o 83 971 014 98 438 557 108 396 211 115 762 289 120 928 075
Ta s a b r u t a d e n a t a l i d a d* 28.8 24.5 17.8 15.7 13.6
Ta s a b r u t a d e m o r t a l i d a d* 5.6 4.9 5.0 5.6 6.6
Ta s a d e c r e c i m i e n t o n a t u r a l** 2.33 1.96 1.28 1.01 0.69
Ta s a d e c r e c i m i e n t o total** 1.92 1.33 0.77 0.56 0.30
Ta s a g l o b a l d e f e c u n d id a d 3.43 2.77 2.05 1.91 1.87
Es p e r a n z a d e v id a total 70.6 73.9 75.4 77.1 78.8
Fuente. Tabla adaptada con datos del Consejo Nacional de Población *Por 1000; ** Por 100; *** Proyecciones
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ISSN 1405-6704

Aseguramiento en salud en México
Santacruz- Varela J.
En cuanto al crecimiento económico del país y en particular
al recurso humano que lo genera, cabe destacar
que el llamado “bono demográfico” que consiste en la
incorporación a la vida económica de personas nacidas
entre 1946 y 1964, se agotará en la década del 2020 al
2030, como se puede observar en la Figura 3.
90
Población (millones)
80
70
Población en
edad de trabajar
(15-64)
60
50
Bono
demográfico
40
30
Población de
65 años y más
20
10
Población
0 a 14 años
0
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Figura 3. Tendencia de la PEA y de las personas de 65 años y más. 1970-2050.
Fuente: CONAPO. Evolución de la Situación Demográfica Nacional a 35 años de la Ley General de Población de 1974. 2009.
La combinación del aumento de personas que requerirán
pensión y la disminución de la población económicamente
activa (PEA), impactará negativamente en el
crecimiento económico nacional, en las finanzas de la
seguridad social y probablemente en la asignación de
fondos públicos al sector salud. 28
Otro fenómeno a considerar es el comportamiento
del empleo formal en el país. En los últimos años se observa
que la proporción de la población ocupada asalariada
y por lo tanto con derecho a la seguridad social
solo corresponde al 60%. Ello significa que el restante
40%, un volumen muy alto de la PEA empleada, no está
dentro de la seguridad social y por lo tanto, potencialmente
requerirá un seguro de salud subsidiado por el Estado
a través del Seguro Popular. 29 El cuadro 5 muestra
algunas cifras del panorama laboral.
Cuadro 5. Distribución de la PEA ocupada. 2005 – 2008.
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Po b l a c ió n Ec o n ó m ic a m e n t e
Ac t i v a o c u p a d a
41,435,979 42,604,003 42,916,569 43,625,738 43,917,203 44,651,832
As a l a r i a d o s 24,209,599 25,471,837 26,142,459 26,655,269 26,569,984 27,227,323
Po r c ie n t o d e a s a l a r i a d o s d e l
total d e o c u p a d o s
58.3 54.7 60.9 61.1 60.5 60.1
Co n p e r c e p c i o n e s n o s a l a r i a l e s 2,183,341 2,143,962 1,919,570 1,999,078 1,983,626 2,053,449
Tr a b a j a d o r e s p o r c u e n t a
p r o p i a
9,837,438 9,752,265 9,679,900 9,832,737 10,405,883 10,262,054
Tr a b a j a d o r e s n o r e m u n e r a d o s 3,288,812 3,128,220 3,029,998 3,028,360 3,041,399 2,991,022
No e s p e c i f i c a d o 0 0 0 0 0 0
Fuente: Tabla adaptada con datos de la Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo. STPS-INEGI.
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R E V I S T A
También en materia laboral se debe destacar el aumento
del desempleo en los últimos años. Los resultados de una
encuesta del Instituto Nacional de Estadística y Geografía
(INEGI), muestran que entre 2006 y 2010 el desempleo
aumentó en aproximadamente 50%. 30
Debido a que una proporción importante del seguro público
de salud depende del IMSS, la situación financiera
de esta institución influye de manera importante en la
sostenibilidad del aseguramiento en salud logrado a la
fecha. Al respecto cabe señalar que su informe financiero
y actuarial de 2009, refiere que las proyecciones para el
periodo 2010-2012 muestran que los gastos serán mayores
que los ingresos. La delicada situación financiera
de esa institución fue reconocida públicamente por el
Director de esa institución, durante la Asamblea General
Ordinaria del IMSS el 3 de noviembre de 2010. 31
Cabe por último señalar que, en relación al gasto público
en salud se observa un incremento en la última década,
el cual se muestra en la Figura 4.
Gasto Ramo 12 Salud
90,000,000
(miles de pesos constantes 2009=100)
% porcentaje
80,000,000
70,000,000
60,000,000
50,000,000
40,000,000
30,000,000
20,000,000
10,000,000
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2010
Original
Figura 4. Gasto público en salud en México. 2001-2010.
Fuente: Tomado de la Cuenta de la Hacienda Pública Federal de México. 2010.
Es notorio que el incremento del gasto es a partir del
2005, un año después del inicio del Seguro Popular, por
lo que se puede afirmar que ese mecanismo de aseguramiento
impactó positivamente en el gasto en salud, ya
que se triplicó entre 2004 y 2009. 32
Si bien el incremento del gasto en salud es notorio,
la Cuenta de la Hacienda Pública Federal ha llamado la
atención sobre el subejercicio observado entre 2005 y
2008, lo cual traduce una debilidad en la gestión financiera
del sistema de salud.
Conclusiones
El aseguramiento público en salud de la población mexicana,
es un esfuerzo nacional que data de los años
cuarenta del siglo XX. Durante seis décadas ese aseguramiento
estuvo circunscrito a la población con empleo
formal por la vía de la seguridad social, pero en el primer
lustro del siglo XXI, el Gobierno Federal no solo determinó
que esa vía era insuficiente para lograr el aseguramiento
universal, sino que además tomó la decisión
de implementar un nuevo mecanismo de aseguramiento
para la población sin seguridad social. Este mecanismo
conocido como Seguro Popular entró en funciones en el
2004 y ha permitido avanzar de una proporción de aseguramiento
público de salud de poco más del 50% en el
2003, a un porcentaje de aseguramiento de alrededor
del 90% en el 2010.
Si bien la tasa de aseguramiento lograda es un hecho
alentador, no lo es tanto el panorama de los próximos
años por dos circunstancias; la primera es el riesgo de
las finanzas públicas debido al comportamiento demográfico,
del empleo formal y del desempleo, que ponen
en riesgo la situación financiera de las instituciones de
seguridad social y la asignación de fondos públicos para
el Seguro Popular y la segunda, a la insuficiente gestión
del gasto en el sector público, que se traduce en subejercicio
del presupuesto y que debe ser corregida para
lograr la credibilidad de los órganos legislativos y las autoridades
hacendarias.
Con todo, no se debe dejar de reconocer que el mito
del aseguramiento universal de la salud que durante las
202
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
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Aseguramiento en salud en México
Santacruz- Varela J.
últimas décadas del siglo XX fue parte del discurso en la
administración pública, está próximo a convertirse en un
hito a principios del siglo XXI. Sin duda ello dependerá de
las medidas correctivas que se puedan efectuar tanto en
las instituciones de seguridad social como en el Seguro
Popular, a fin de hacerlas más efectivas y eficientes.
REFERENCIAS
1. Claxon G. How Private Insurance Works: A primer. Institution for
Health Care Research and Policy, Georgetown University. Washington
DC: Kaiser Family Foundation; 2002. 25 p. [acceso 17-
11-2010] Disponible en: http://www.kff.org/insurance/upload/
How-Private-Insurance-Works-A-Primer-Report.pdf.
2. Margaret E. Fundamentals of Health Insurance: Part A. USA:
Health Insurance Association of America; 1997. 257 p.
3. Health Insurance. [acceso 25-10-2010]. Disponible en: http://
en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance#cite_note-0.
4. O’Hare TP. Individual Medical Expense Insurance. USA: The American
College; 2000. p. 7.
5. Organización Mundial de la Salud. Declaración Universal de Derechos
Humanos. [acceso 20-10-2010]. Disponible en: http://www.
un.org/es/documents/udhr/index.shtml#ap
6. OECD. Economic Surveys. 2008; 16. December 2008. [Internet].
[publicado 9-12-2008; acceso 17-11-2010] Disponible en: http://
www.oecd.org/document/11/0,3343,en_2649_33733_418074
35_1_1_1_1,00.html.
7. Ley del Seguro Social. Diario Oficial de la Federación, 19 de enero
de 1943. México.
8. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado (ISSSTE). Diario Oficial de la Federación, 30 de
diciembre de 1959. México.
9. Decreto por el que se expide la Ley de Petróleos Mexicanos. Diario
Oficial de la Federación, 28-11-2008. México.
10. Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas
Mexicanas. Diario Oficial de la Federación, 9 de julio de 2003.
México.
11. AMIS. Sistemas de Salud, México. Un análisis del sistema de salud y
las perspectivas para el seguro de salud privado. Primera Edición,
2008.
12. IMSS. Régimen voluntario. [acceso 26-10-2010]. Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/derechohabientes/incor/regimenvoluntario.htm
13. Cuarta Reforma al artículo 4º de la Constitución Federal. Diario
Oficial de la Federación, 3 de febrero de 1983. [acceso 17-11-
2010] Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/
ref/dof/CPEUM_ref_100_03feb83_ima.pdf.
14. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, 6 de julio
de 1984. [acceso 17-11-2010]. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/lgs/LGS_orig_07feb84_ima.pdf.
15. Puentes-Rosas E, Sesma S, Gómez-Dantes O. Estimación de la población
con seguro de salud en México, mediante una encuesta
nacional. Salud Publica Mex. 2005; 47 Supl 1: S22-S26.
16. Suárez A, González JJ, Lozano R. Población no asegurada y núcleos
familiares sujetos de afiliación al Sistema de Protección Social
en Salud. Síntesis Ejecutiva. México: Secretaría de Salud; 2004.
p.11 .
17. Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud
para la creación del Sistema de Protección Social en Salud. Diario
Oficial de la Federación, 15 de mayo de 2003. México.
18. Cuotas Familiares del Sistema de Protección Social en Salud [Internet].
[publicado 14-02-2008; acceso 17-11-2010]. Disponible en:
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
http://www.seguro-popular.gob.mx/index.php?option=com_co
ntent&view=article&id=24&Itemid=35.
Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Catálogo Universal
de Servicios de Salud 2008 [Internet]. [publicado 15-05-2009;
acceso 17-11-2010]. Disponible en: http://seguro-popular.salud.
gob.mx/images/contenidos/Normateca/Spss/causes_2009.pdf .
Secretaría de Salud. Acuerdo por el que se emiten las Reglas de
Operación del Programa Seguro Médico para una Nueva Generación.
Diario Oficial de la Federación, 21 de febrero de 2007.
México.
Secretaría de Salud. Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da
a conocer las Reglas de Operación 2008 del Programa Caravanas
de la Salud. Diario Oficial de la Federación, 30 de diciembre de
2008. México.
Knaul F, Arreola H. El Sistema de Protección Social en Salud de
México: efectos potenciales sobre la justicia financiera y los gastos
catastróficos de los hogares. En: Knaul F, Nigenda G [ed]. Caleidoscopio
de la Salud. México: Funsalud; 2003.
Knaul F, Arreola H, Mendez O. Protección financiera en salud:
México, 1992 a 2004. Salud Pública Méx. 2005; 47: 430-439.
Hernández-Torres J, Ávila-Burgos L, Valencia-Mendoza A, Poblano-Verástegui
O. Evaluación Inicial del Seguro Popular sobre
el Gasto Catastrófico en Salud en México. Rev Salud Pública.
2008;10(1):18-32.
Gakidou E, Lozano R, González-Pier E, Abbott-Klafter J, Barofsky
JT, Bryson-Cahn C, Feehan DM, Lee DK, Hernández-Llamas H,
Murray CJL. Evaluación del impacto de la reforma mexicana de
salud 2001-2006: un informe inicial. Salud Publica Mex 2007;49
supl 1:S88-S109.
Secretaría de Salud. Estudio de satisfacción de usuarios del Sistema
de Protección Social en Salud 2009 [Internet]. [acceso 17-11-2010].
Disponible en: http://www.seguro-popular.gob.mx//images/contenidos/Pef/2009/estudio_satisfaccion_usuarios_2009_2do_semestre.pdf.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Encuesta de Satisfacción a
Derechohabientes de Servicios Médicos. Sistema Integral de Medición
de la Satisfacción de Usuarios. [Internet]. [publicada diciembre
2009; acceso 17-11-2010]. Disponible en: http://www.imss.
gob.mx/servicios/Encuesta/sat_medicos2.htm.
Villagómez-Ornelas P. Evolución de la situación demográfica nacional
a 35 años de la Ley General de Población de 1974. En:
Consejo Nacional de Población. Situación demográfica de México.
México: CONAPO; 2009. Disponible en: http://www.conapo.
gob.mx/publicaciones/sdm/sdm2009/00.pdf.
Secretaría de Trabajo y Previsión Social-INEGI. Encuesta Nacional
de Ocupación y Empleo. 2010 [Internet]. [acceso 17-11-2010]
Disponible en:. http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/comunicados/estrucbol.asp.
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática [México].
Indicadores Oportunos de Ocupación y Empleo. Cifras preliminares
durante septiembre de 2010 [Internet]. [acceso 17-11-2010]
Disponible en: http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/comunicados/ocupbo
l.asp.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Palabras del Director General
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Daniel Karam
Toumeh, durante la CI Asamblea General del IMSS [Internet]. [acceso
17-11-2010] Disponible en: http://www.imss.gob.mx/NR/
rdonlyres/53BD9126-3B2E-426A-BFDF-39EFB3560237/0/03111
0DKTAsambleaGeneralpalabras.doc.
Fundar, Centro de Análisis e Investigación. Tendencias del Gasto
en salud y en Infraestructura Sanitaria [Internet]. [acceso 17-11-
2010] Disponible en: http://www.fundar.org.mx/np2009/pdf/
tendenciasdelgasto.pdf
Revista CONAMED, vol.15, núm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704
203

R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):204-208
Caso CONAMED
Acceso a Servicios de Salud desde
una Perspectiva de Calidad
Access to Health Services, Quality Perspective
María del Carmen Dubón-Peniche 1
Síntesis de la Queja
El paciente refirió que por presentar
dolor abdominal asistió a hospital
público, donde diagnosticaron colitis
irritable medicamentosa, recetándole
ranitidina y metoclopramida. El fuerte
dolor que sentía se incrementó, por
ello regresó al hospital informándole
los médicos que todo estaba bien y
no había necesidad de operar, indicándose
su egreso con diagnóstico
de colitis nerviosa. Sin embargo, por
persistencia del dolor, acudió a hospital
privado donde se efectuó cirugía
urgente, debido a la negligencia
del hospital demandado.
Resumen clínico
Expediente clínico, hospital público
demandado
1° de enero de 2009, 16:50 horas,
Nota de Urgencias: Masculino
de 63 años de edad. Atención real:
sentida. Diagnóstico de egreso: colitis
irritable medicamentosa, hipercolesterolemia.
Evolución y tratamiento:
inicia hoy a las 10:00 horas con
dolor en región epigástrica e irradiación
a flanco, fosa renal, agruras,
náusea sin llegar al vómito. Exploración
física: consciente, digito-presión
dolor epigástrico. Giordano positivo
lado derecho, no datos de irritación
peritoneal. En tratamiento con glibenclamida
1x24, metoprolol, pravastatina,
bezafibrato. Se indica ranitidina
150 mg tabletas por 30 días,
metoclopramida una cada 8 horas,
interconsulta a dietista. Control Unidad
Medicina Familiar; cita abierta.
2 de enero de 2009, 12:00 horas,
Nota de Urgencias: Acude por
segunda ocasión por presentar dolor
en cuadrante superior derecho,
desde el día de ayer a las 10:00
horas. El día de hoy presenta dolor
en epigastrio con irradiaciones
a flancos, vómito en una ocasión
de contenido gástrico, aumento de
dolor. Diabetes mellitus tratada con
glibenclamida, hipertensión arterial
con metoprolol; pravastatina una
cada 24 horas, ranitidina una cada
24 horas, metoclopramida una cada
8 horas. Tensión arterial 160/100.
Cardiopulmonar sin datos patológicos;
abdomen con ruidos peristálticos
presentes, Murphy positivo,
doloroso a la palpación. Impresión
diagnóstica: colecistitis, hipertensión
arterial descompensada. Plan:
solución fisiológica 1,000 cc para 4
horas; química sanguínea, examen
general de orina, biometría hemática
completa; metoclopramida intravenosa
dosis única; captopril 25 mg
sublingual, dosis única; valoración
por Cirugía.
18:30 horas, nota de valoración,
Cirugía General: Refiere dolor en abdomen,
se mantiene en observación
y remite con tratamiento médico
(metoclopramida). Exploración física:
abdomen blando, depresible, sin datos
de irritación peritoneal, peristalsis
presente, no doloroso. Diagnóstico:
colitis nerviosa. Se da de alta al no
requerir tratamiento quirúrgico, queda
a cargo del Servicio interconsultante.
Resultados de laboratorio: glucosa:
131 mg/dl. Examen general de
orina: color amarillo, aspecto turbio,
densidad 1.030, pH 5.0, trazas de
1
Dirección General de Arbitraje, CONAMED.
Artículo Recibido: 22 de octubre de 2010; Artículo Aceptado: 22 de octubre de 2010
Correspondencia: Dra. María del Carmen Dubón Peniche. Dirección General de Arbitraje, CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur
(Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx.
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cuerpos cetónicos, urobilinógeno
0.2 mg, leucocitos 3-4 por campo,
bacterias regular, otros: mucina regular.
18:50 horas, Nota de Urgencias:
Diagnóstico: colitis nerviosa. Ingresa
por referir dolor abdominal epigástrico
y vómitos múltiples de contenido
gastro-biliar; se interna con analgesia
y antiespasmódico, procinéticos;
glucosa 131, resto en parámetros
normales. Es valorado por Cirugía
General, quien descarta patología
quirúrgica, por lo que se da de alta
con medicamento. Ranitidina una tableta
cada 8 horas por 7 días, metoclopramida
una tableta cada 8 horas
por 7 días, dieta blanda estricta, control
en Unidad de Medicina Familiar.
Cita abierta a Urgencias.
Expediente clínico, hospital privado
4 de enero de 2009, historia clínica:
Datos de importancia: padecimiento
iniciado el 1° de enero con
dolor cólico a nivel de hipocondrio
derecho, náusea, vómito de contenido
gastro-alimentario en cuatro ocasiones;
refiere que un día anterior comió
abundantes colecistoquinéticos,
acudió con facultativo quien inició
tratamiento con antiespasmódicos,
mejorando parcialmente el cuadro;
sin embargo, persistió con dolor en
hipocondrio derecho, por ello acudió
con especialista quien indicó su
ingreso para estudio. Antecedentes:
hipertensión arterial sistémica de cinco
años de evolución en tratamiento
con metoprolol, diabetes mellitus
de dos años de evolución sin tratamiento
específico. Exploración física:
campos pulmonares ventilados, área
cardiaca sin patología aparente; abdomen
blando, depresible, peristalsis
presente, no se palpan visceromegalias,
Murphy positivo, no datos de
irritación peritoneal. Diagnóstico: colecistitis
crónica litiásica agudizada.
Plan: tratamiento quirúrgico.
Nota de evaluación de factores
de riesgo quirúrgico: Se realiza valoración
preoperatoria con toma de radiografía
de tórax y electrocardiograma,
se determina riesgo quirúrgico
II/V por hipertensión arterial sistémica
y diabetes mellitus compensada,
hiperlipemia. Monitoreo transoperatorio;
cobertura antibiótica.
4 de enero de 2009, nota de valoración
e ingreso, Cirugía General:
Ayuno hasta nueva orden. Solución
mixta 1,000 ml., para 8 horas; omeprazol
40 mg intravenosos cada 24
horas; ceftriaxona 2 g intravenosos
cada 24 horas, espacil compuesto
una ampolleta intravenosa cada 8
horas. Se solicitan exámenes de laboratorio
preoperatorios completos,
además de amilasa, lipasa, tiempos
de coagulación y ultrasonografía de
hígado y vías biliares. 8:00 horas, Reporte
de ultrasonido hepato-biliar: Sin
evidencia de dilatación de la vía biliar
intrahepática; colédoco de 3 mm y
porta de 7 mm sin alteraciones en su
interior. Vesícula biliar: engrosamiento
difuso de la pared de 5 mm de
grosor, presencia de halo hipoecóico
en relación a edema perivesicular. En
su interior y hacia el istmo se identifica
imagen ecogénica ovalada que
trasmite sombra sónica posterior de
18 mm, la cual se encuentra enclavada,
ya que no muestra modificación
con la movilización del paciente.
Impresión diagnóstica: 1. Imágenes
compatibles con colecistitis crónica
litiásica, datos de agudización al momento
del estudio. 2. Cambios por
esteatosis hepática moderada 3. Páncreas
sin alteraciones. Carta de consentimiento
bajo información: Procedimiento
propuesto y explicación
del mismo: colecistectomía abierta.
Beneficios: mejoría sintomatológica
y funcional, evitar complicaciones y
proceso séptico. Riesgos: sangrado,
infección de herida quirúrgica, afectación
de vía biliar.
Resultados de laboratorio: Leucocitos
11,600; eritrocitos 4,770; hemoglobina
15.7; hematocrito 44.1;
neutrófilos 78; en banda 2; segmentados
76; plaquetas 183,000.
Tiempos de coagulación pruebas de
funcionamiento hepático, amilasa
y electrolitos séricos en parámetros
normales.
5 de enero de 2009, Nota postquirúrgica:
Diagnóstico preoperatorio:
colecistitis crónica litiásica agudizada.
Diagnóstico postoperatorio:
el mismo más piocolecisto. Cirugía
efectuada: colecistectomía abierta,
sin incidentes ni accidentes. Técnica:
incisión en región de hipocondrio
derecho, disección por planos. Se
identifica vesícula hidrópica a tensión,
se aspira contenido vesicular
obteniéndose 75 cc; identificación
del conducto cístico, disección, sección
y ligadura, se identifica arteria
cística, sección y ligadura. Se realiza
desprendimiento de vesícula, revisión
de hemostasia. Se deja drenaje
Saratoga en lecho vesicular. Cierre
por planos. Hallazgos: vesícula de
aproximadamente 15x8x7 cm., con
múltiples litos en su interior, uno enclavado
en Hartmann. No datos de
dilatación de vía biliar. Reacción de líquido
peritoneal inflamatorio, aproximadamente
40 cc. Plan: omeprazol,
ceftriaxona, ketorolaco trometamina,
ketoprofeno, clindamicina.
6 de enero de 2009, 4:15 horas,
nota de evolución: Frecuencia respiratoria
18 por minuto, frecuencia
cardiaca 90 por minuto, tensión arterial
140/90. Estertores transmitidos,
no se integra síndrome pleuropulmonar.
Indicaciones: ambroxol
10 mg intravenosos un ámpula,
dosis única; oxígeno 3 litros por minuto
por puntas nasales. 7:40 horas:
Discreto dolor en herida quirúrgica,
afebril, hidratado, cardiopulmonar
sin compromiso, abdomen blando,
depresible, herida quirúrgica limpia,
Sataroga drenando escaso material
serohemático, no datos de alarma
peritoneal, peristalsis presente. No
tiene datos de insuficiencia respiratoria.
Continuar manejo establecido.
7 de enero de 2009, 7:30 horas:
Mínimo dolor en herida quirúrgica,
tolerancia a la vía oral, canaliza gases,
una evacuación. Afebril, signos vitales
dentro de parámetros normales.
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Cardiopulmonar sin compromiso;
abdomen blando, no doloroso, sin
datos de alarma, herida quirúrgica
limpia, drenaje con escaso material
sero-sanguinolento. Evolución satisfactoria,
se progresa en la dieta y podrá
considerarse el egreso. Indicaciones:
solución mixta 1,000 cc más un
ámpula de cloruro de potasio para
24 horas; omeprazol 40 mg intravenosos
cada 24 horas; ceftriaxona 2
g intravenosos cada 24 horas; clindamicina
600 mg intravenosos cada
8 horas; ketorolaco trometamina 30
mg intravenosos cada 8 horas; ambroxol
una ampolleta intravenosa
cada 24 horas.
Hoja de egreso hospitalario:
Evolución satisfactoria, signos vitales
dentro de parámetros normales,
cardiopulmonar sin patología, abdomen
con herida quirúrgica limpia,
bordes afrontados, no exudativos,
peristalsis presente, tolerando vía
oral. Diagnóstico postoperatorio:
colecistectomía abierta. Motivo del
egreso: mejoría. Cita a retiro de puntos
en Consulta Externa. Clindamicina
300 mg tomar 2 cápsulas cada
8 horas; ketorolaco 10 mg tabletas
tomar una cada 8 horas en caso de
dolor, pantoprazol 20 mg tabletas
tomar una cada 12 horas.
9 de enero de 2009, reporte
de Anatomía Patológica: Vesícula
biliar sacular de 12 x5 centímetros;
a la sección la pared tiene espesor
máximo de 0.6 centímetros, la mucosa
color café rojizo, despulida, de
aspecto anfractuoso y ulcerado con
tejido necrótico en su superficie, en
su interior un cálculo ovoide color
café que mide 2.3x1.2x1.2 centímetros.
Descripción microscópica: lesión
benigna, inflamatoria, tipo crónico
agudizada, caracterizada por
proliferación de células plasmáticas,
linfocitos y abundantes leucocitos
polimorfonucleares, está situada en
la mucosa, pared muscular y serosa.
Diagnóstico: colecistitis crónica agudizada,
ulcerada y abscedada, de
tipo litiásico con pericolecistitis crónica
concomitante.
Análisis del Caso
Para el estudio del caso se estiman
necesarias las siguientes precisiones:
En términos de la literatura especializada,
los litos en vías biliares
afectan alrededor del 10% de los
hombres y 20% de las mujeres mayores
de 55 años. El síntoma más
frecuentemente relacionado a colelitiasis,
corresponde al cólico biliar,
el cual es ocasionado por distensión
de la vesícula, de manera secundaria
a obstrucción del conducto cístico
por un lito.
Los episodios leves y constantes
de obstrucción del conducto cístico,
provocan cólico vesicular intermitente
y contribuyen a la inflamación, así
como a la subsecuente formación de
adherencias. La vesícula en pacientes
sintomáticos con litiasis y que nunca
han tenido un ataque agudo de colecistitis,
puede ser de dos tipos: (a)
la mucosa está poco despulida pero
la pared es delgada, excepto por los
litos su apariencia es normal; (b) aparecen
signos evidentes de inflamación
crónica con infiltración celular,
pérdida de elasticidad y fibrosis.
En 95% de los casos, la colecistitis
aguda resulta de obstrucción
del conducto cístico por un lito impactado
en la bolsa de Hartmann.
La vesícula se distiende y se inflama
provocando dolor e hipersensibilidad.
La historia natural de la colecistitis
aguda varía, dependiendo del
tiempo de obstrucción, la invasión
bacteriana secundaria, la edad del
paciente, así como por la presencia
de otros factores agravantes, entre
ellos la diabetes mellitus.
Generalmente el dolor se presenta
en epigastrio, hipocondrio o cuadrante
superior derecho, irradiado
a región costal posterior a nivel de
las últimas costillas (hemicinturón),
a región media posterior, escapular
u hombro y es desencadenado por
ingesta de alimentos grasos. Sin embargo,
también puede presentarse
como dolor retro-esternal o únicamente
en epigastrio. No obstante el
nombre de cólico, el dolor no suele
ser fluctuante, sino que se instala en
forma progresiva, se mantiene (meseta)
y persiste desde quince minutos
hasta horas, después disminuye
lentamente en forma espontánea, o
bien, con analgésicos. Puede acompañarse
de náusea o vómito.
En el diagnóstico diferencial de
pacientes con dolor en hemiabdomen
superior debe considerarse:
esofagitis por reflujo, enfermedad
ácido-péptica, pancreatitis, cólico renal
y afectaciones del colon.
El dolor que continúa por más de
veinticuatro horas o se acompaña
de fiebre, sugiere colecistitis aguda
y es necesaria la hospitalización del
paciente. Más aún, según refiere la
literatura de la especialidad, el dolor
que persiste por más de seis horas,
es sugestivo de colecistitis aguda
más que de cólico biliar. Con frecuencia,
la presencia de cálculos en
la vesícula biliar, da lugar a cuadros
de dolor agudo y cólico intermitente,
cuando se impactan en el antro
vesicular o en el conducto cístico a
causa de contracción brusca de la
vesícula biliar en el intento de expulsar
los litos. Si el lito se desimpacta,
pasa al duodeno, o bien, si se indican
espasmolíticos, el cuadro doloroso
puede desaparecer.
Cuando la obstrucción del conducto
cístico persiste, puede desarrollarse
respuesta inflamatoria aguda,
leucocitosis, fiebre e ictericia, hasta
en 20% de los pacientes. La irritación
del peritoneo parietal puede producir
hiperestesia; la persistencia de
vesícula distendida, puede ocasionar
masa palpable, y el signo de Murphy
es hallazgo relativamente específico.
La colecistitis aguda puede condicionar
elevación de bilirrubina, aún
sin obstrucción detectable de la vía
biliar, así como elevación leve en la
concentración de transaminasas,
fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa.
Una concentración de bilirrubina
mayor a 4 mg/dl y de amilasa mayor
de 1,000 U/dl sugieren obstrucción
de la vía biliar o pancreatitis.
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Respecto al grado de leucocitosis,
cuando excede 15,000 células por
mm3, y se acompaña de fiebre y dolor
persistente, debe sospecharse piocolecisto
o perforación. En el caso de
colecistitis aguda, el ultrasonido mostrará
vesícula distendida, con paredes
edematosas y engrosadas (mayor de
3 mm) y es posible que exista líquido
de reacción perivesicular. En general,
el primer y único estudio de imagen
en pacientes con cólico biliar es el
ultrasonido; sin duda es el método
diagnóstico de elección en el estudio
de pacientes con sospecha de litiasis
vesicular. La especificidad y sensibilidad
reportada por la literatura médica
es de 95% para litos por arriba de
4 mm de diámetro, además de ser
rápido, no invasivo y accesible.
Las complicaciones por persistencia
de obstrucción del cístico, además
de la colecistitis aguda, son hidrocolecisto
o piocolecisto (empiema).
Estas entidades son difíciles de diferenciar
clínicamente; sin embargo, el
abordaje diagnóstico y terapéutico
es el mismo. De tal manera, que si
un paciente presenta colecistitis aguda
sin respuesta a manejo médico, y
se realiza colecistectomía, es posible
encontrar hidro o piocolecisto. Las
complicaciones por obstrucción de
la vía biliar, pueden generar colangitis,
pancreatitis, perforación, la cual
puede ser de tres formas: (a) localizada
con formación de absceso perivesicular;
(b) perforación libre con
peritonitis generalizada y (c) perforación
dentro de una víscera contigua,
con la formación de fístula.
En pacientes con sospecha de
complicaciones por litos en vesícula
o vía biliar, es necesaria la hospitalización
para valoración y estudio por
el Servicio de Cirugía General, así
como para establecer el tratamiento.
El manejo inicial, puede ser mediante
líquidos y electrolitos parenterales,
ayuno, sonda nasogástrica (por
distensión o vómito persistente),
antiinflamatorios no esteroideos, antiespasmódicos,
analgésicos, antibióticos,
atendiendo al cuadro clínico
en cada caso.
El tratamiento definitivo es mediante
colecistectomía (abierta o
laparoscópica). El diferimiento del
tratamiento quirúrgico, se relaciona
con mayor porcentaje de complicaciones,
entre ellas: piocolecisto, perforación,
necrosis, o reinternamiento
por recurrencia del dolor.
En el presente caso, el 1° de enero
de 2009, el paciente asistió al Servicio
de Urgencias del Hospital público
demandado, debido a que presentaba
dolor abdominal de seis horas
de evolución. En la nota médica de
esta fecha, se asentó que el dolor se
localizaba en epigastrio con irradiación
hacia flanco y fosa renal (no se
especifica de qué lado), también se
refiere la presencia de náusea; en la
exploración física se encontró Giordano
positivo del lado derecho.
Respecto de dicha consulta, quedó
demostrada la falta de realización
de interrogatorio y semiología completos
en cuanto a las características
de dolor, como lo establece la lex
artis médica. En ese sentido, con los
datos clínicos antes mencionados,
se estableció el diagnóstico de colitis
irritable medicamentosa y se dio de
alta al paciente.
Cabe mencionar, que el colon irritable
es un diagnóstico de exclusión,
este padecimiento se manifiesta por
dolor abdominal que alivia con la defecación,
trastornos en la frecuencia
y forma de la defecación (evacuaciones
con moco, flatulencia, distensión
y meteorismo abdominal). En esos
términos, en la citada nota médica
no se refirió dato clínico alguno, que
justificara el diagnóstico de egreso
establecido por el Servicio de Urgencias,
durante la atención del 1° de
enero de 2009. Esto demuestra que
el personal médico incumplió sus
obligaciones de medios de diagnóstico
y tratamiento.
En efecto, si bien es cierto que el
paciente no tenía antecedentes de
intolerancia a alimentos colecistoquinéticos
y que era el primer cuadro
de patología vesicular que presentaba,
también es cierto, que no fue
estudiado suficientemente antes de
su egreso.
Al día siguiente (2 de enero de
2009), el enfermo acudió nuevamente
al Servicio de Urgencias del
Hospital demandado, debido a persistencia
del dolor abdominal, así lo
señaló en su queja, al manifestar que
por el fuerte dolor que sentía y en
virtud de que se incrementó, regresó
al hospital; hecho que se confirma
con la nota médica de la segunda
atención, la cual refiere impresión
diagnóstica de colecistitis, por ello
se indicaron exámenes de laboratorio,
entre ellos biometría hemática
completa; sin embargo, en las constancias
de atención, no se aportó el
resultado de dicho estudio, el cual
tampoco aparece reportado en las
notas de evolución subsecuentes.
En ese sentido, el hospital demandado
no demostró haber cumplido sus
obligaciones de medios de diagnóstico;
es decir, que se hubieran realizado
los estudios básicos completos
ante un cuadro de dolor abdominal
(química sanguínea, examen general
de orina y biometría hemática
completa), tal y como lo ameritaba
el caso en estudio.
Durante su estancia en Urgencias,
se solicitó interconsulta al Servicio
de Cirugía General, según lo
demuestra la nota de las 12:00 horas
del 2 de enero de 2009. Sin embargo,
el paciente fue valorado seis horas
después del ingreso. La nota de
Cirugía General, no menciona los antecedentes
importantes, esto es, que
era portador de hipertensión arterial
sistémica y diabetes mellitus tipo II,
tampoco señala las características del
cuadro doloroso, ni los resultados
de laboratorio, pues se concretaron
a establecer que se trataba de colitis
nerviosa. Así las cosas, el paciente fue
dado de alta, pues estimaron que no
requería tratamiento quirúrgico, según
lo demuestra la nota de Cirugía
General de las 18:30 horas.
En ese sentido, fue demostrado
que el personal médico del Servicio
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de Cirugía General, no cumplió sus
obligaciones de medios ordinarios
para el estudio del caso, pues al
haber sido el motivo de interconsulta
colecistitis aguda y teniendo
el antecedente de atención en Urgencias
en menos de 24 horas, por
persistencia e incremento del dolor
abdominal, así como la aplicación
previa de antiespasmódicos; lo indicado
conforme a lo establecido por
la lex artis médica, era solicitar estudios
diagnósticos para confirmar o
descartar dicha patología, siendo el
de mayor importancia, el ultrasonido
de hígado y vías biliares, mismo
que conforme a los hallazgos, hubiera
permitido valorar si se trataba de
cuadro agudo (lito impactado, dilatación
de la vesícula biliar, pared engrosada
mayor de 3 mm y halo perivesicular,
etc.) o crónico; así como
biometría hemática para identificar
leucocitosis.
La literatura especializada refiere,
que el diagnóstico de litiasis biliar, así
como el de colecistitis aguda, debe
basarse en tres estudios fundamentales:
clínico, de gabinete (ultrasonido)
y de laboratorio. Lo que no
probó haber realizado debidamente
el hospital demandado durante
la atención del paciente, por tanto,
está incurso en mala práctica, debido
a la conducta negligente de su
personal médico.
A mayor abundamiento, no se tomaron
en cuenta factores de riesgo
que incrementan la morbi-mortalidad
y la evolución hacia cuadros complicados,
pues al padecer el paciente
diabetes mellitus, tenía mayores posibilidades
(10%) de complicación del
cuadro, tal y como se demostró con
los hallazgos transoperatorios y el
reporte de estudio histopatológico,
que están en las constancias del expediente
clínico del hospital privado.
El paciente en su queja, refirió
que a pesar del manejo indicado,
el dolor persistió y fue más intenso,
por ello, ante la negligente atención
en el Hospital demandado, acudió
a medio particular, donde lo intervinieron
quirúrgicamente.
Sobre el particular, el hospital
demandado en su informe médico,
aseveró que no se trató de colecistitis
agudizada que requiriera tratamiento
quirúrgico de urgencia; sin
embargo, mediante el expediente
clínico del hospital privado, quedó
plenamente probada la urgencia
quirúrgica del caso en estudio, específicamente
con los hallazgos reportados
(piocolecisto), así también, con
el reporte de estudio histopatológico
realizado a la pieza extirpada (vesícula
biliar), mismo que estableció diagnóstico
de colecistitis crónica agudizada,
ulcerada y abscedada.
Apreciaciones Finales
• El hospital demandado no demostró
que su atención se ajustara
a lo establecido por la lex
artis médica.
• Durante la atención del paciente,
el personal médico incumplió las
obligaciones de medios de diagnóstico
y tratamiento que el caso
ameritaba, incurriendo en mala
práctica, por negligencia.
• La atención ulterior que recibió
el enfermo por facultativos distintos
al demandado, fue necesaria
debido a la mala práctica observada.
• No se realizaron pronunciamientos
respecto de la atención ulterior,
pues no fue controvertida.
Comentarios
• La atención oportuna no sólo
comprende minimizar retrasos
innecesarios en la obtención de
la atención, sino también proveer
atención coordinada entre los diferentes
servicios, prestadores,
establecimientos, y entre todos
los niveles de atención.
• Los servicios de salud, además de
responder a las necesidades de
la población, deben asegurar la
mejor atención médica posible;
ello requiere que los profesionales
posean conocimientos clínicos
fundamentados en la evidencia
y cuenten con los instrumentos
necesarios para su actualización.
De igual forma, son importantes
los procedimientos que permitan
evaluar la eficiencia, efectividad y
seguridad de las intervenciones,
y la asignación de los recursos de
manera acertada.
• Mediante las políticas reguladoras,
se pueden determinar criterios
de calidad, seguridad y eficacia,
para la prestación de servicios
de atención médica.
Referencias
1. Flasar MH, Goldberg E. Acute Abdominal
Pain. Med Clin North Am. 2006;
90(3):481-503.
2. Lein HH, Huang CS. Male Gender: Risk
Factor for Severe Symptomatic Cholelitiasis.
World J Surg. 2002; 26(5):598-601.
3. Schafer M, Krahenbuhl L, Buchler M.
Predictive factors for the type of surgery
in acute cholecystitis. Am J Surg.
2001;182(3):291-297.
4. Bizueto RH, Hernández PN, Jaime GG.
Morbilidad y mortalidad en la cirugía de
urgencia de la colecistitis crónica litiásica
agudizada. Cir Cir. 2002; 70(4):82-85.
5. Indar AA, Beckingham IJ. Acute Cholecystitis.
BMJ. 2002;325:639-643.
6. Guzmán VG. Colecistitis aguda y crónica.
Cap.118:975-983. En: Asociación
Mexicana de Cirugía General. Tratado de
Cirugía General. México: AMCG-Manual
Moderno; 2003. 981 p.
7. Yousoff A, Barkun JS, Barkun AN. Diagnosis
and Management of cholecystitis
and cholangitis. Gastroent Clin.
2003;32(4):1145-68.
8. Roe J. Clinical assessment of acute cholecystitis
in adults. Ann Emerg Med. 2006;
48(1):101-103.
9. Bellows CF, Berger DH. Management
of gallstones. Am Fam Phys. 2005; 72
(4):637-642.
10. Aijaz A. Management of gallstones and
their complications. Am Fam Phys. 2000;
61:1673-,1687-8.
11. Way LW, Doherty GM. Biliary Tract. En:
Way LW [Editor]. Current Surgical Diagnosis
and Treatment. Cap. 26. 11a ed.
New York: McGraw-Hill-Langer; 2003. p.
595-615.
12. Organización Panamericana de la Salud.
Salud en las Américas 2007: Volumen I
–Regional. Washington: OPS; 2007. p.
314
208
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