Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Editorial 3DR. GABRIEL R. MANUELL LEEContenidoIn Memoriam a la Dra. Carmen Gutiérrez de Velasco de Ruiz de Chávez 6Foro de Discusión y Análisis:“El Consentimiento Válidamente Informado en la Práctica Médica.Una Visión Humanista”.Introducción 8DR. CARLOS TENA TAMAYOAspectos Filosóficos del Acto Médico 11ACAD. DR. CARLOS FERNÁNDEZ DEL CASTILLO SÁNCHEZOrígen del Consentimiento Informado 14LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATAConsentimiento Informado: Aplicación en la Práctica de la Medicina 23ACAD. DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERGLa Causalidad 26LIC. LEONARDO RODRÍGUEZ QUEZADASCaso Clínico 31Artículos relacionados al tema 35Actividades CONAMED 38Editorial 3DR. GABRIEL R. MANUELL LEEIn Memoriam to the Dra. Carmen Gutiérrez de Velasco de Ruiz de Chávez 6ContentsForum of Discussion and Analysis:“The Consent Validly Informed in the Medical Practice. A Humanist Vision”Introduction 8DR. CARLOS TENA TAMAYOPhilosophical aspects of the Medical Act 11ACAD. DR. CARLOS FERNÁNDEZ DEL CASTILLO SÁNCHEZOrigin of the Informed Consent 14LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATAConsent Informed: Application in the Practice of the Medicine 23ACAD. DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERGThe Causation 26LIC. LEONARDO RODRÍGUEZ QUEZADASClinical Case 31Articles related to the topic 35CONAMED Activities 38Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 20041

INDICADOREditorDr. Carlos Tena TamayoEditor invitadoDr. Gabriel Manuell LeeEditor adjuntoDr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezConsejo editorialLic. Agustín Ramírez RamírezMtra. Celina Alvear SevillaLic. Octavio Casa Madrid MataDr. Renaldo Guzmán GarcíaComité editorialAlejandro Cravioto Quintana,Sergio García Ramírez, Santiago GenovésTarazaga, Federico Ortiz Quesada, JorgeRuiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti,Dr. Osvaldo Romo Pizarro.Procedimiento editorialDr. Luis Ernesto Hernández GamboaDr. Alfredo Vigueras RendónDra. Esther Mahuina Campos C.L. E. O. Rebeca Victoria OchoaDiseño y producciónL. D. G. Mónica Sánchez BlancoConsejo de la Comisión Nacionalde Arbitraje MédicoDr. Fernando Cano ValleDra. María de la Luz García AlonsoMtro. Gonzalo Moctezuma BarragánDr. Jaime Lozano AlcázarDr. Ruy Pérez TamayoDra. Helvia Graciela Rodríguez OrtegaMagistrado Jorge Rodríguez y RodríguezDr. Diego Valadés RíosDr. Rodolfo Darío Vázquez CardozoDr. Miguel Tanimoto Weki †Atención y asesoríaCONAMED5420-7094 y 7134Lada sin costo:01 800 711 0658Correo electrónico: revista@conamed.gob.mxRegistrada en: latindex (www.latindex.org)Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas(www.imbiomed. com.mx)Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mxPágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 9, núm. 3, julio-septiembre de 2004. Distribucióngratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo.Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificadode Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva dederechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidaddel autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente sonendosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

EditorialEditorialEl Consentimiento VálidamenteInformado en la Práctica MédicaDr. Gabriel Manuell Lee*«Quien sea dueño del saber tendrá en sus manos el arma más poderosa paradominar o para servir, para imponer su voluntad bondadosa o perversa, paramedrar y lucrarse, para construir o para arruinar a la humanidad»Gilberto CellyEl Consentimiento válidamente informado es una de las aportaciones másvaliosas del derecho a la práctica médica, sin embargo, más allá de ser un actojurídico o normativo es simplemente, un acto humano, de comunicación entreel médico y el paciente que legitima el acto médico y otorga obligaciones yderechos recíprocos.Es un deber de los profesionales de la salud, el proporcionar informaciónsuficiente e idónea para que el paciente a través del consentimiento informado,ejerza su derecho al respeto a su autonomía y otorgue su permiso, toda vez quelas acciones planteadas se realizarán en su beneficio y no maleficio, respetandoen todo momento su voluntariedad y asumiendo de esta manera, todos, uncompromiso.No sería raro que una investigación médica hospitalaria sea suspendida porno haber llevado a cabo los procesos y procedimientos reglamentarios debidamenteautorizados en el protocolo correspondiente, y; tampoco sería raro queun médico en formación considere normal y lícito no documentar la informaciónen el expediente; o bien que otro colega estudie a un grupo de personasocultándole el tipo de medicamento aplicado realmente sin informar sus posiblesriesgos y sin comunicar sus efectos benéficos esperados.Afortunadamente aún no es la regla ni hemos arribado a enfrentar muchosde estos dilemas médicos tanto prácticos como de investigación científica. Dadala realidad de los hechos y gracias a situaciones como las enunciadas, han hechoque el «consentimiento informado» haya ganado un puesto significativo enel cumplimiento del principio de responsabilidad en la práctica médica clínica yde investigación.Así, el “consentimiento informado”, se abre paso como el elemento más viable,necesario y práctico para testimoniar por escrito un compromiso bilateralpara privilegiar los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y dejusticia, necesario en un proceso médico clínico diagnóstico o terapéutico. Deotro lado, su posicionamiento se ha debido a diferentes casos de excesos y abusosde prepotencia académica tal vez porque cuando se midieron las conse-* Editor invitado. Subcomisionado Médico CONAMED.

cuencias de lo hecho, ya era difícil remediar el daño causado a la población,quedando lo jurídico como última instancia para reparar lo causado.El «consentimiento informado» es el resultado evolutivo del cambio culturalde la relación entre el prestador de servicios médicos y la ciudadanía. Es conocidoque la moderna doctrina del «consentimiento informado» nace en la problemáticade los tribunales norteaméricanos a principios del siglo pasado, en cuyasresoluciones se destacan, junto al fundamento jurídico, el carácter de postuladoy dimensión ética. En éstas, se declara terminantemente que todo ser humanode edad adulta y mente sana tiene el pleno derecho de decidir qué se puedehacer con su propio cuerpo y que quien realice una prueba o intervención sin elconsentimiento del afectado comete un delito.Así mismo, es pertinente reconocer el valor histórico y la conciencia reparativaque se contemplan en las dos principales declaraciones mundiales sobre el tema:el Código de Núremberg, de 1947 y la Declaración de Helsinki; ambas, promulgadaspor la Asamblea Médica Mundial de 1964 y ratificadas en Tokio en 1975cuya resonancia y peso de reconocimiento son hoy de carácter mundial, puesestas declaraciones hacen especial énfasis en el significado y la esencia básicadel «consentimiento informado», y precisan también, sus límites, además de quedistinguen aquellos aspectos u observaciones que necesariamente deben tenerseen cuenta cuando esté dirigido a las personas o a la población en general.Entrando en el campo que nos ocupa, el «consentimiento informado» sepuede definir como el compromiso del médico y su paciente de establecer unespacio comunicativo destinado a informar en forma oral o escrita (casos deriesgo) la naturaleza, los propósitos, la forma de aplicación de la medicina, resaltandolos beneficios, los riesgos, alternativas y medios del proceso en el cual,quien recibe la atención, pueda decidir y otorgar una autorización clara, competente,voluntaria y autónoma.Esto se convierte en una real colaboración y beneficio en pro de la sociedad,de la ciencia médica, la ética y la normativa aplicable. El «consentimiento informado»es la expresión de dos voluntades debidamente conocedoras, competentesy autónomas, las cuales deciden participar activamente en la atenciónmédica y que garantiza que el sujeto o paciente después de haber comprendidola información expresa la intención de colaborar o porqué no decirlocorresponsabilizarse.Lejos de un mero requisito legal o de escudo autoprotector de quién prestaun servicio de salud, contra una demanda, el instrumento que nos ocupa esante todo un acto de responsabilidad profesional que está elevando la calidadde la atención médica y de quien la realiza, garantizando su éxito, el respeto alproceso, a la autonomía, a la dignidad humana y a la intimidad.Así tenemos que el “consentimiento informado” es un acto de comunicaciónhumana, y que en casos de riesgo o aquellos en los que la normativa nos indica,debe documentarse en una carta firmada.La “carta de consentimiento informado” en medicina debe ser un documentoque contenga información suficiente y adecuada, sin ser demasiado suscinta yresumida, pero tampoco exhaustiva, complicada e incomprensible, que sólo persigaobtener una firma del paciente o del familiar involucrado.La voluntad y la autonomía de las personas junto con la claridad informativason elementos esenciales para la firma de una “carta de consentimiento informado»,sin embargo, también existe una relación directa con la escala de valores decada persona involucrada; es un hecho que pueden aparecer algunas distorsionesde su propósito o divergencia en los fines.Deben evitarse dos extremos, ambos son perjudiciales para el real propósitode la «carta de consentimiento informado»: presentar tecnicismos que obstaculicenla claridad informativa, o utilizar un excesivo detalle en la información, lejos4 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

de aclarar puede asustar y alejar, produciendo angustia o desesperación. Nodebemos olvidar que uno de los propósitos fundamentales es otorgar seguridady confianza en el paciente y sus familiares.Se ha enfatizado mucho respecto de la importancia de que las “cartas deconsentimiento informado” no deben hacerse genéricas: cada procedimientomédico, diagnóstico o terapéutico, con sus objetivos, es un caso distinto. Es unacto personalísimo y por evento.Como todo procedimiento normativo existen excepciones en su realización,las cuales deberán ser tomados en cuenta y pertenecen en especial al entornoexclusivamente médico o paramédico. No se podrá realizar en circunstancias enlas que la urgencia no permita demoras, por la posibilidad de ocasionar lesionesprevenibles o existir peligro de fallecimiento, y tampoco se podrá cuando la nointervención suponga un riesgo para la salud pública, entre otros.Es un hecho que en la práctica médica rutinaria, al consentimiento informadose le ha otorgado un papel inadecuado, como simple formulismo o instrucciónnormativa, quizá como medio para justificar una intervención médica ya seadiagnóstica o terapéutica, algunas veces como medio defensivo y otras comoinformativo exclusivamente, sin que se acompañe un proceso efectivo de comunicaciónhumana, en donde se privilegie el entendimiento mutuo y la toma dedecisiones informadas y compartidas.Es por todo esto necesario evaluar y analizar el papel del “consentimientoinformado” en cualquier acto médico y el de la “carta de consentimiento informado”en aquellos procedimientos con riesgo o en aquellos, estipulados en lanormativa aplicable. Desde este punto de vista resulta deseable revisar estos aspectoscon una visión humanista, clínica, educativa y revisar su ubicación en elplano normativo jurídico, para de esta manera, plantear directrices para corregiro reducir las desviaciones y distorsiones que se han generado por su utilizacióninadecuada o mal interpretada.En este número se presenta a los lectores una visión general del tema y enparticular su “visión humanista”, toda vez que el acto médico es eso, un actohumano. De esta manera, la revista contiene presentaciones de distinguidosmédicos de reconocido prestigio académico, institucional y moral del gremiomédico mexicano; a quienes agradecemos profundamente su invaluable participaciónen el Foro de Discusión y Análisis. El Consentimiento Informado en laPráctica Médica. Una Visión Humanista”, que fue organizado por la AcademiaMexicana de Cirugía, la Asociación Mexicana de Derecho Sanitario y la ComisiónNacional de Arbitraje Médico, ésta última coordinadora del evento; además, seincluye una revisión jurídica del tema de la causalidad, especialmente en su aplicaciónen la resolución de las controversias que surgen con motivo de la prestaciónde servicios de atención médica; la relatoría del foro de discusión; un casoclínico relacionado con el consentimiento informado y los trasplantes, y finalmentealgunas lecturas recomendadas.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 20045

In Memoriam...Dra. Carmen Gutiérrezde Velasco de Ruiz de Chávez1947-2004Carmen Gutiérrez de Velasco de Ruiz de Chávez, es sinduda un ejemplo a seguir. Médica Cirujana egresada conmención honorífica de la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional Autónoma de México; obtiene el diplomade la Especialidad de Medicina de Rehabilitaciónde la Universidad de Londres y de la Secretaría de Saludde México; realizó estudios de posgrado en diferenteshospitales e institutos nacionales de la Secretaría de Saludy en Inglaterra (1975-1977), estos últimos con reconocimientodel Real Colegio de Médicos de Londres y delReal Colegio de Cirujanos de Inglaterra. Obtuvo la Certificacióny Re-certificación del Consejo Mexicano de Medicinade Rehabilitación. Investigadora en Ciencias Médicas“A”, desde 2003, en el Centro Nacional de Rehabilitaciónde la Secretaría de Salud.Las palabras son pocas para describir la personalidady la labor de tan eminente médica como lo fue la Dra.Gutiérrez de Velasco de Ruiz de Chávez. Ser extraordinario,dotada de una gran sensibilidad, que dedicó su vidaal ejercicio de su profesión, enseñanza y la investigación,comprometida con una vanguardia en el ámbitode la medicina de rehabilitación. En todo momento mostróun gran amor por su profesión y por todo lo que larodeaba. Destacando siempre sus grandes cualidadeshumanistas y su vocación de servicio.Luchadora incansable contra la enfermedad del Tabaquismo,fundadora y asesora de varias clínicas contra estemal en diversas instituciones de salud de nuestro País;primero con la del propio Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias (INER) y el último en el Hospital MédicaSur. Contribuyó al desarrollo de la Rehabilitación como6 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

especialidad y área de servicio en instituciones públicas y privadas de salud.Fue pionera en el establecimiento de la Rehabilitación Pulmonar comosubespecialidad médica.Sobresale su participación en el primer trasplante pulmonar en humanos,realizado en 1990 en América Latina, efectuado en el mismo INER, así comoen otros que fueron practicados en el extranjero.Miembro de varias asociaciones y sociedades médicas. Vicepresidente enla Asociación Médica del Hospital Médica Sur, asumiría la Presidencia para el2005. Destaca su invaluable trabajo en el ámbito académico como profesoratitular, asociada e invitada en cursos, conferencias, congresos y seminariosnacionales e internacionales, sobre temas vinculados con la rehabilitaciónmédica infantil, de adultos y geriátrica, cardio-pulmonar y de diversos aspectosdel tabaquismo. Publicó diversos artículos en libros y revistas de reconocidoprestigio científico.Su amplia y trascendente labor la llevó a recibir, en 1997, el reconocimientode la “Mujer del Año”, siendo la segunda médica en obtener dicha distinción,además de haber sido acreedora a varios reconocimientos por susvaliosas aportaciones en beneficio de la medicina, como fue el otorgado en2003, por el Senado de la República, en el marco del Quincuagésimo Aniversariodel Sufragio Femenino. Sus acciones contribuyeron a enaltecer a lasmujeres mexicanas.Su nombre es de reconocido prestigio en el área de la rehabilitación. Suobra médica se ha traducido, entre sus pacientes, en una mejor calidad devida, su trato amable, el cuidado para entender la problemática del enfermo,su profesionalismo en la atención integral, diagnóstico y la terapéuticaen la materia; junto con el apoyo de un gran equipo profesional formadopor ella misma, le permitieron ayudar a los enfermos a rescatar y reaprenderuna función vital: “saber respirar, para vivir mejor”.Su partida no sólo ha dejado sumidos en la tristeza a familiares, sino a susamigos, alumnos y colegas; y nos deja un profundo vacío, pues la medicinade rehabilitación mexicana ha perdido uno de sus mejores exponentes. Comolegado y testimonio quedan sus enseñanzas y memorias que servirán a lasnuevas generaciones de profesionales de esta importante actividad profesional.Le sobreviven su esposo Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez, reconocido médicoacadémico y sus hijos, Manuel y Araceli, a quienes les dedicó toda unavida, inculcándoles amor y valores, pero sobre todo apoyándolos incondicionalmenteen su formación como personas y profesionistas.Se le recordará como una mujer íntegra que conjugaba virtudes y talentocon proverbial bondad y sencillez. Su vida fue un continuo servir a los demás.Descanse en Paz.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 20047

El ConsentimientoInformado en laPráctica Médica“Una visión humanista”Dr. Carlos Tena Tamayo*The Consent ValidlyInformed in theMedical Practice.A Humanist Vision* Comisionado Nacional de Arbitraje MédicoIntroducciónLo que pretende la Comisión Nacional y las ComisionesEstatales de Arbitraje Médico es propiciar relaciones sanasentre los médicos y los pacientes y tratar de contener lapráctica de la medicina defensiva, para ello lo mejor es quese conozcan y se respeten los derechos de ambos; podemosdecir que durante mucho tiempo la medicina se habasado en un principio paternalista, en donde se debe dehacer todo para el paciente pero sin el paciente, es decir, seha identificado al paciente, que es el enfermo, como el débil,el que no tiene firmeza, el que no puede tomar decisiones,y por lo tanto los médicos decidimos por él.Hay que recordar que la palabra paciente viene de“padecere”; el que padece, el que sufre, el que tiene algunaenfermedad y que por eso necesita de nuestra ayuda.En los últimos años la sociedad ha querido participar en latoma de decisiones, es por eso que se ha reconocido elderecho a la autonomía del paciente como un principio,que reemplaza al del paternalismo en el ejercicio de la prácticamédica. Este derecho tiene su fundamento en la libertaddel enfermo para que él mismo pueda tomar susdecisiones. En México hemos tratado de dejar muy claroesto a través de la elaboración de la Carta de los DerechosGenerales de los Pacientes, en donde por lo menos tres desus puntos se refieren al derecho que tienen los pacientesde recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz; adecidir libremente sobre su atención y a otorgar o no suconsentimiento validamente informado cuando se va a sometera algún procedimiento con riesgo, de tal manera quelos médicos tenemos la obligación de observar el respetode estos derechos.Es muy importante que no confundamos lo que significala libertad prescriptiva con el derecho de autonomía quedebe de tener el paciente; la libertad prescriptiva tiene quever con la facultad del personal de salud para prestar susservicios a su leal saber y entender en beneficio del enfermo,atendiendo las circunstancias de modo, tiempo y lugaren que los presta, es decir, la autonomía del paciente nopuede interferir con la libertad prescriptiva del médico; unavez que el paciente ha dado su autorización para que seasometido a algún riesgo, el médico tendrá que tomar suspropias decisiones de acuerdo, como ya lo dijimos, al modo,tiempo y lugar.Existen algunos problemas para tener un consenso clarode lo que significa el consentimiento válidamente informado,pues por ejemplo, no se tiene una difusión, ni una aplicacióndeseada a pesar de ser una obligación. En algunoscasos, se ha considerado el consentimiento informado máscomo elemento de defensa que como un presupuesto dela práctica médica, frecuentemente escuchamos decir: “lesolicité el consentimiento al paciente y por lo tanto no ten-8 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Tena TCgo la culpa de lo sucedido.”Persiste la idea de que es un mero formalismo, porque loexige el hospital, está en una norma oficial y hay que cumplirlo,al considerarlo un formalismo, no implica necesariamenteque sea el médico el que realice este proceso, sinocon cierta frecuencia, es el pasante, el interno, el residente,la trabajadora social o la enfermera los que van a solicitar lafirma de la carta de consentimiento, lo cual confirma queno se entiende el valor del consentimiento informado.Para su aplicación no hay criterios uniformes, y esto creacierta indefinición a la hora en que se exige el consentimientoinformado; la no obtención o su deficiencia ha sidofactor en la generación de quejas y demandas, no se sabeexactamente cómo hay que hacer el consentimiento informadoo cómo solicitarlo y se confunde con una autorizaciónde ingreso hospitalario, que por obligación se tieneque obtener en todos los nosocomios de este país. De acuerdoal Reglamento de la Ley General de Salud en materia dePrestación de Servicios de Atención Médica, en su artículo80 se establece “En todo hospital y siempre que el estadodel paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso autorizaciónescrita y firmada para practicarle, con fines dediagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico quirúrgicosnecesarios de acuerdo al padecimiento de que setrate, debiendo informarle claramente el tipo de documentoque se le presenta para su firma. Esta autorización inicialno excluye la necesidad de recabar después la correspondientea cada procedimiento que entrañe un alto riesgopara el paciente”.Es decir, esta autorización de ingreso no tiene nada quever con el consentimiento informado y con la informaciónque se le esta proporcionando al paciente durante su estanciahospitalaria, esta autorización hay que recabarla perono suple el consentimiento informado.Desde el punto de vista jurídico el consentimiento válidamenteinformado se puede definir como el acto jurídico, nosolemne, personalísimo, revocable y libre del paciente, paraadmitir o rehusar, por sí o a través de su representante legal,uno o varios actos biomédicos concretos en su persona,con fines de atención médica; estará sujeto, dicen losjuristas, a la disponibilidad de derechos personalísimos autorizadospor la ley, en términos del orden público, la lexartis y la ética médica.No obligará al médico cuando ello entrañe un riesgoinjustificado hacia el paciente, o se trate de la disposiciónde derechos irrenunciables como la vida y la protección dela salud, ni podrá ser un acto liberatorio de obligaciones deorden público o para la protección de la vida.El consentimiento informado implica la obligación delmédico de establecer un proceso de comunicación con supaciente, para que ambos tengan la información comprensibley necesaria para tomar decisiones que permitan enfrentarde mejor manera la enfermedad; de esta formapercibimos que el consentimiento informado es mucho másque solicitar una firma, es un proceso de comunicación endonde el médico y el paciente se tienen que poner de acuerdoy entender que la finalidad última es atender el padecimientodel enfermo por el bien del mismo.Pero también lo podemos considerar como un derechodel paciente que constituye a la vez una exigencia jurídicapara el médico, que tiene además un fundamento ético yuna finalidad clínica, de ahí que no sólo sea una exigencialegal, sino que es primordialmente una actividad que tenemosque realizar los médicos frente a nuestros pacientes.El objetivo primario del proceso, para obtener el consentimientoinformado del paciente, es tranquilizar al pacienteo sus familiares, para ello debemos brindar información claray suficiente para explicarle qué le vamos a hacer, el motivodel procedimiento, los riesgos inherentes al mismo, lascomplicaciones que se pueden presentar, las posibilidadesde éxito, y otras alternativas para tratar su enfermedad, paraque juntos, médico y paciente, con toda la informacióncomprendida, tomen la mejor decisión; muy diferente resultacuando se lee una carta de riesgos, de posibles complicacionesy con la sentencia, como afirman algunos quedebe ser, de: “y se puede morir”. Cuando hacemos esto, noestamos cumpliendo con el objetivo primario del consentimientoque es tranquilizar al paciente dándole informacióncomprensible. Queda claro que no debemos someter anuestros pacientes a riesgos innecesarios o a riesgos quesean superiores a los beneficios que se pudieran obtener,pero además, el objetivo también es mejorar la comunicaciónmédico-paciente; el sentarse a dialogar, al comunicarsecon el paciente mejora esta relación y naturalmente ayudaa tomar decisiones. Informarle al paciente sobre los riesgosgenerales como: sangrado, infección, descompensación delalguna enfermedad, alergias, lesión a otro órgano, molestiaso incapacidades posteriores, deberán tomarse en cuentapara informarlo al paciente o su familiar.El objetivo secundario del consentimiento informado esdar cumplimiento a la NOM en la materia y tener un atenuantelegal en caso de una demanda sin evidencia demala práctica.El consentimiento informado puede ser expreso, la doctrinaque lo sustenta informa que es válido el consentimientoexpresado verbalmente, por escrito, por medioselectrónicos, ópticos o por cualquier otra tecnología o porsignos inequívocos, es decir por cualquier forma de expresión,pero hay que anotar la forma en que se dio el consentimiento.Así también encontramos el consentimiento presunto,que tiene su fuente en el segundo párrafo del artículo 82del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia dePrestación de Servicios de Atención Médica, y se aplica, porrazón de orden público, a los casos de urgencia: “Cuandono sea posible obtener la autorización por incapacidad delpaciente y ausencia de las personas a que se refiere el párrafoque antecede, los médicos autorizados del hospital deRevista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 20049

que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo depor lo menos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimientoterapéutico que el caso requiera, dejando constancia porescrito, en el expediente clínico”.El consentimiento tácito, que encuentra su sustento enel artículo 324 de la Ley General de Salud, que establece:“Habrá consentimiento tácito del donante, cuando no hayamanifestado su negativa a que su cuerpo o componentessean utilizados para trasplantes, siempre y cuando se obtengatambién el consentimiento de alguna de las siguientespersonas: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina,los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptadoo el adoptante; conforme a la prelación señalada…”La carta del consentimiento bajo información, de acuerdocon la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico(NOM-168-SSA 1-1998) se define como el documento escrito,signado por el paciente o su representante legal, medianteel cual se acepta, bajo debida información de losriesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico oquirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos orehabilitatorios; es revocable mientras no inicie el procedimiento,y no obligará al médico a realizar u omitir un procedimientocuando ello entrañe un riesgo injustificado haciael paciente. Si durante la intervención tenemos que realizaralgún procedimiento para el cual no se había solicitado elconsentimiento, y si es para beneficio del paciente, el médicoesta obligado y autorizado a hacerlo.De acuerdo con la Ley General de Salud y los Reglamentosque de ella emanan, las intervenciones o procedimientosque requieren del consentimiento informado escrito delpaciente o de su representante legal son: ingreso hospitalario,fertilización asistida, cirugía mayor, anestesia general,salpingoclasia y vasectomía, investigación clínica en sereshumanos, amputación, mutilación o extirpación orgánicaque produzca modificación permanente de la personal, disposiciónde órganos, tejidos (incluye la sangre) y cadáveres,necroscopia hospitalaria y procedimientos con fines diagnósticosy terapéuticos considerados de alto riesgo.En virtud de la naturaleza personalísima del derecho deautonomía, del que sólo el paciente es su titular, resulta evidenteque es él mismo, como usurario de los servicios médicos,quien ostenta el derecho y quien debe consentir laactuación o intervención médica, siempre y cuando lo permitasu capacidad de juicio y discernimiento. Como excepcionesa esta regla podemos señalar la situación en que lano intervención suponga un riesgo para la salud pública,en este caso no necesitamos que nos den el consentimiento,como por ejemplo cuando el riesgo de la comunidadesta presente, hay que poner en cuarentena una comunidad,la vacunación, la propia observación personal, tambiénhay que reconocer determinados límites al deber deinformación, como se desprende de lo expuesto en el artículo81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materiade Prestación de Servicios de Atención Médica, supuestoen que la exigencia del consentimiento cede en aquellassituaciones en que la urgencia no permite demoras ante laposibilidad de ocasionar lesiones irreversibles o existir peligrode muerte, es decir cuando el paciente no esta en condicionesde recibir la información y/o de otorgar suconsentimiento ni es posible acudir a sus familiares o cuandoel paciente no este capacitado para tomar decisiones;en este caso, el derecho corresponderá a sus familiares, representantelegal o tutor.En un análisis de los expedientes de las quejas concluidasdurante el año 2003 en la CONAMED, que estabanrelacionadas con pacientes que ingresaron a cirugía, lacarta de consentimiento bajo información no se encontróen 23% de los expedientes clínicos de las instituciones deseguridad social, en 10% de los servicios de salud para noasegurados y 40% de los hospitales privados. Situaciónque justifica seguir insistiendo en la importancia de su obtención.En conclusión podemos decir que el consentimientovalidamente informado es un derecho del paciente basadoen su autonomía y autodeterminación, también podemosafirmar que es una exigencia ética, legal y administrativapara el médico; pero sobre todo que es un acto clínico cuyoincumplimiento puede generar responsabilidad desde elpunto de vista administrativo, civil e incluso violación dederechos humanos, y como he dicho hay que expresarlopor escrito cuando lo dispone la ley, sin embargo, no compartola idea de tener “machotes o cartabones” para tal fin,ya que cada paciente tendrá los riesgos inherentes a su propiapersona, es decir la intensidad del riesgo, por ejemplo,de una cirugía depende de factores como: la edad del paciente,la presencia de otras enfermedades, las cirugías previas,el estado de nutrición, la idiosincrasia a ciertosmedicamentos, etc.El consentimiento informado es básicamente un procesode comunicación y tiene que enfocarse a tranquilizar alpaciente, a beneficiarlo y a enfrentar de mejor manera suenfermedad.10 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

La medicina es la ciencia de la salud. Es la ciencia de ladefensa, el fomento y la restitución de la salud de la personay de los habitantes de una familia, de una comunidad,de un país, en suma, de toda la humanidad. Este conceptopara mí es muy importante. No es fácil comprenderlo y practicarloporque la imagen del médico y la imagen del enfermocrean de inmediato la necesidad de tener que curar aalguien. El ejercicio de la medicina se expresa con más testimoniocuando un enfermo se ha curado por las acertadasatenciones de su médico, sobre todo cuando la enfermedadestaba haciendo sufrir intensamente a una persona yun médico o un cirujano lo curó. Eso lo comprueba el propiopaciente porque asegura que ya se curó, que ya nosufre, que ya está sano; lo comprueban también los allegadosal enfermo que lo han estado viendo sufrir y se hansolidarizado con él y comprueban, aseguran y difunden queese doctor lo curó. Así podría yo citar muchos ejemplos queson los que consideran que la medicina está para restituir lasalud.La etiología de numerosas enfermedades es debida a lapobreza, la riqueza, a los malos hábitos y la mala conductade las personas. Veamos algunas muestras: la mala alimentaciónpor defecto o por exceso; la desnutrición por pobrezaes aterradora; uno se horroriza saber que cada día, cadahora, tal vez hasta cada minuto se muere alguien en elmundo porque no tienen ni un trocito de pan para comer yen contraste la obesidad y sus arriesgadas consecuenciastambién cotidianamente cobran muchas vidas; ahí estánlos diabéticos, los hipertensos, los que sufren gota, los quepadecen ateroesclerosis, insuficiencias vasculares, pérdidade la autoestima, en fin, es una realidad que amenaza severamentela salud de los pueblos. La riqueza expone a dañarmucho a las personas porque los ricos se pueden convertiren egoístas, soberbios, prepotentes, proclives a la promiscuidadsexual, avaros, injustos, explotadores. Los malos hábitosacaban enfermando hasta la persona más sana; allíestán el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, solopor mencionar unas cuantas muestras. La mala conductacomo puede ser la promiscuidad sexual ya mencionada, lahomosexualidad y otros vicios de la conducta sexual comola prostitución y las enfermedades venéreas; la procreaciónirresponsable; el fraude, el robo, la mentira, la calumnia etcétera.Una mala conducta es contaminar los alimentos, elagua, el aire, en fin la contaminación ecológica.Repito que la medicina es la ciencia de la defensa, elfomento y la restitución de la salud de la persona y de loshabitantes de una familia, de una comunidad, de un país,en suma, de toda la humanidad. Subyacente al acto médico,se encuentra el mundo fascinante de la salud a la quetodos debemos defender para que no se pierda, para queno esté ausente como lo establece el concepto universalque todos conocemos y lo hemos repetido miles de veces:“...la salud no es solamente la ausencia de enfermedad sinoEl ConsentimientoInformado:AspectosFilosóficosdel Acto MédicoAcad. Honor.Dr. Carlos Fernándezdel Castillo S.*Philosophical aspectsof the Medical Act* Expresidente AMCExpresidente AMGO yExrepresentante Internacional de la FEMEGORevista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200411

el máximo bienestar físico, psíquico y social...” Nadie estádispensado de no fomentar la salud. La propia persona esla que más debe estar interesada en fomentar su propiasalud, desarrollando en ella misma buenos hábitos, acudiendoa recibir el beneficio de las vacunas que previenen muchasenfermedades contagiosas, a tener buena conductaen todos los actos de su vida. Cuando vemos que algo oalguien atropellan la salud todos debemos protestar enérgicamente.En todas partes diariamente se solicita la atención de laspersonas enfermas que reclaman la restitución de la salud.Allí es donde se pone a prueba la eficiencia del acto médico.Desde los tiempos más arcaicos muchas circunstanciashan estado presentes en el acto médico. La gente se enterade que por allí hay un médico, que hay una institución oficialo privada que recibe enfermos. El afectado puede ir poriniciativa propia o por recomendación o sugerencia de susallegados; la gravedad de su dolencia le hace acudir con elmédico que sea pero, por solidaridad humana, casi siemprehay alguien o varios que lo aconsejan o le recomiendanque acuda con determinado médico o determinada institución;surgen así, la fe y la esperanza: el paciente y sus allegadoscreen que yendo con ese médico o a esa clínica oese hospital, el enfermo encontrará su curación y, simultáneamente,esperan que en ese lugar encontrarán lo queaspiran. Ya ha llegado o ya han llegado pero hay que hacerantesala, hay que hacer uno o varios trámites, hay que esperarpoco o mucho tiempo; aún en los casos graves deurgencia, hay una pausa de tiempo de lo que dura el traslado;ya dirigidos al lugar o esperando en el lugar, la fe y laesperanza se incrementan; el paciente y sus familiares creeny esperan que en aquel lugar encontraran la curación.El ambiente en la espera influye en esa fe y en esa esperanza:¿hay limpieza?, ¿hay orden?, ¿hay organización?¿Cómo será el doctor o la doctora que va a dar su atención?Todo influye positiva o negativamente en la imagenque el paciente se va creando y anhela encontrar una buenaatención médica.El siguiente paso en el acto médico es el encuentro entreel enfermo y el doctor. El paciente con mucha o poca fepide que lo atiendan, solicita su atención, reclama su atención,exige su atención. Tendrá esa primera impresión laposibilidad de incrementar la fe y la esperanza del pacientey sus familiares o surgirá la incertidumbre o la desconfianza.El médico va a ser observado y calificado en su aspecto, suarreglo personal, su apariencia, su talla, su constitución, suactitud, su mirada, sus palabras, su lenguaje.Simultáneamente el médico quiere curar a “su nuevopaciente”; para eso está allí, esa es su vocación; sabe bienque llegarán a pedir o exigir sus servicios profesionales, pacientescon las más diversas características, educados, dóciles,respetuosos, amables, sinceros y también comprendeque llegarán a solicitar o exigir sus servicios profesionalesenfermos mal educados, prepotentes, altaneros orgullosos,soberbios, arrogantes, amenazadores. El médico en ese primercontacto con el paciente que le ha llegado, hará conmetodología la inspección general del enfermo y tambiénen su espíritu el médico con su preparación profesional sefijará y describirá mentalmente al paciente que le ha llegado.Ese encuentro puede espontáneamente generar enambos sentimientos de aceptación o de rechazo, pero aunqueel paciente no le agrade al médico, este por obligaciónmoral y profesional tiene que subjetivamente darle la bienvenidaal paciente y si el desagrado surge, de todas manerasel médico tiene la obligación, el deber, el compromisode tratar de recibir, comprender y amar al paciente que lesolicita sus servicios.Paciente y médico se necesitan, uno al otro. Ambos aprovecharánlos avances de la ciencia, el paciente esperandorecibir lo mejor y el médico obligado como perito que es adarla a su paciente. Si el caso rebasa la pericia del médicoéste, sin demora lo remitirá con otro colega que si sea expertoy competente para que trate de curar al enfermo. Laatención que el paciente debe recibir se le dará con diligencia,ofreciendo, aportando, todo, evitando toda conductanegligente por pereza o descuido.El paciente y el médico son personas, cada quién con sueducación, su estructura caracterológica, su entorno, susnecesidades; el paciente necesita al médico para curarse yel médico necesita al enfermo para ejercer su profesión yganarse la vida ya sea por ser asalariado en una instituciónde salud o por el ejercicio privado de la medicina. Ambos senecesitan y tendrán que establecer una relación simultáneaen uno y otro sentido: relación paciente – médico y relaciónmédico paciente. Los dos tendrán que darse, el uno al otro:el paciente le dará toda su confianza, acatará sus indicaciones,cumplirá fielmente sus prescripciones y retribuirá almédico por sus servicios. Esa retribución ya se está dandoactualmente mediante una medicina prepagada o lo harádirectamente y a su vez el médico le dará al paciente suayuda, su protección profesional y su agradecimiento porla confianza depositada en él; el darse totalmente a los enfermoses una obligación profesional que el médico librementeaceptó al comprometerse con la medicina.Esto ha sido y será siempre, pero como ambos, el médicoy el paciente, por las debilidades humanas, han falladoen ese compromiso de entrega-aceptación-retribución-agradecimiento,hubo necesidad de que los filósofos colocaranante la vista de pacientes y sus familiares, de médicos, deabogados y de toda la comunidad los principios rectores dela bioética: la beneficencia y no maleficencia son competenciadel médico y también del paciente, la autonomía y lalibertad, no el libertinaje, también conciernen al médico yal paciente y, la justicia, el arte de dar a cada quién lo que lecorresponde, no solo al paciente y sus familiares y al médico,sino también a todos los trabajadores e instituciones dela salud y además para los que somos creyentes, también el12 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Fernández del CCtrato justo lo merece Dios.Médico y paciente irán tras el mismo objetivo: defender,fomentar y restituir la salud y uno y otro deberán hacer lomejor de sus facultades para lograrlo, en un clima de amistadque permita entender y saber lo que está ocurriendo,sus orígenes, la etiología, la historia natural, las alternativasde tratamiento, los riesgos de la enfermedad y de los tratamientos,la rehabilitación de las funciones alteradas o la aceptaciónde la pérdida de las mismas y todo lo inherente a lascircunstancias: molestias, incapacidad, hospitalización cuandose necesario, costos, riesgos para la salud y la vida y losderechos y obligaciones que corresponden a uno y otro.Las circunstancias por el detrimento y desgaste de esarelación que antaño fue dichosa han obligado a que paraejercer el acto médico se tenga que formular por escritomediante el consentimiento informado. Las circunstanciasactuales así lo exigen y hay que hacerlo. Esta obligaciónadicional al acto médico acrecentará la educación para lasalud que transmitirá la defensa, el fomento y la restituciónde la salud.Visite nuestra página webwww. conamed.gob.mxRevista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200413

Origen delConsentimientoBajo InformaciónLic. Octavio Casa MadridMata*Origin of theInformed Consent“No hay nadie que no esté sujeto a relaciones jurídicas...”Francesco CarneluttiUno de los más grandes tratadistas del derecho, OliverWendell Holmes Jr. 1 escribía:“La vida del derecho no ha sido lógica: ha sidoexperiencia. Las necesidades de la época, lasteorías morales y políticas predominantes, lasinstituciones del orden público, reconocidas o inconscientes,aun los prejuicios que los jueces compartencon sus conciudadanos, han tenido unainfluencia mucho mayor que los silogismos en ladeterminación de las reglas según las cuales debengobernarse los hombres.”En razón de lo anterior, es imprescindible explorar la historiade las instituciones jurídicas a fin de conocer la ratio 2 yde esa guisa comprender su ser y sentido.No se trata, por lo tanto, de un método de interpretaciónhistórica 3 sino de situarse en el contexto original a finde explicitar las condiciones de modo, tiempo y lugar en lascuales se produjo una determinada institución o texto jurídicos.Siguiendo al propio Holmes, es necesario echar manode la historia del derecho “para explicar una concepción opara interpretar una regla, pero no más allá.”Denuncia el maestro dos grandes errores que deben serevitados:“Uno de ellos consiste en suponer que porque una ideanos parezca ahora muy familiar y natural, siempre ha sidoasí. Muchas cosas que actualmente damos por sentadas hantenido que ser conquistadas en el pasado tras dura lucha oprofundas meditaciones. El otro error es el opuesto, queconsiste en esperar demasiado de la historia. Comenzamoscon el hombre completamente desarrollado. Puedesuponerse que el bárbaro primitivo cuyas prácticas han deser consideradas, tenía, en buena medida, nuestros mismossentimientos y pasiones.”A mayor abundamiento, señala Eduardo Angel Russo 4 :“En el mundo contemporáneo, en lo que ha dado en llamarsela posmodernidad, se ha producido un nuevo desplazamiento,esta vez, desde la razón abstracta del hombre* Director General de Arbitraje CONAMEDPresidente de la Asociación Mexicana de DerechoSanitario.1El autor de referencia se ha convertido en un clásico; en efecto, sentó lasbases de la jurisprudencia sociológica y del realismo jurídico, especialmenteen su obra The Common Law, de la cual se toma la cita quetranscribimos.2Es decir: los motivos de la ley3Que lo hay, por supuesto, y tiene grandes defensores: Federico Carlosde Savigny, Franz Von Liszt, etc4Teoría General del Derecho. Abeledo – Perrot. Buenos Aires, Argentina.14 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Casa Madrid MOideal hacia las razones concretas (psicológicas) del hombrehistórico, circunstanciado en un tiempo y lugar determinado,dando lugar a una racionalidad hermenéutica.” 5Luego entonces, el objetivo es tener por cierta dicha racionalidady merced a esto aplicar el criterio jurídico –puesfinalmente, toda regla está provista de uno-. El propio Holmesinforma de anejo axioma: A lo largo de los siglos, la costumbre,creencia o necesidad desaparece, pero la regla permanece.De igual suerte, una regla determinada, es decir, la antiguaforma, puede recibir un nuevo contenido, por ello tambiénes necesario identificar las circunstancias que dieronorigen a ese nuevo significado y por ende, al nuevo criterio.Luego entonces, el método histórico 6 es connatural a lojurídico y puede ofrecer algunas directrices para obtenerelementos sistemáticos útiles no sólo en la interpretación yaplicación normativa pues, finalmente, el derecho tiene unobjetivo práctico solucionar problemas de convivencia 7 .Bajo ese contexto y con los límites enunciados, hemosde referirnos en este trabajo a una de las instituciones clásicasdel derecho sanitario 8 el consentimiento bajo informacióny de esta suerte presentar algunos elementos que leson inherentes.A dicho propósito ha menester un breve recorrido, primero,por el derecho de la antigüedad (derecho sanitariohebraico y el derecho romano), para luego situar los diversosprecedentes específicos que han llevado a esta instituciónhasta donde la conocemos (teoría del negocio jurídico;los criterios de Nuremberg; los criterios bioéticos, etc.)A. Derecho de la antigüedada.) Israel.-Sin duda una de las grandes aportaciones bíblicas a lojurídico se refiere al derecho sanitario, así en el Pentateuco9observamos diversas reglas inherentes a la atención de losenfermos, prescripciones para el control sanitario de los alimentos,normativa de salud pública (especialmente a lasmedidas de seguridad sanitaria: aislamiento, cuarentena,desinfección; a las reglas para el destino final de cadáveres)y al método epidemiológico.Sobre el particular sostiene Cárdenas Arévalo 10 : “La medicinajudía está impregnada de la idea que la enfermedad esun castigo divino por los pecados”.En esos términos, podría hablarse de una especie dederecho sanitario – penal: «si obedeces la palabra de Yahveno te impondré enfermedades como se las he impuesto a5Que no el método de interpretación histórica, al cual podría catalogarsede reduccionista.6Como han sostenido, entre otros Recaséns, García Maynez, Hart, etc.8Por lo que hace al régimen jurídico de la atención médica.9Integrado, como es de sobra sabido por cinco libros: Génesis, Exodo,Levítico, Deuteronomio y Números.10www.revistamedica.8m.com/histomed13.htmlos egipcios, soy el Señor tu médico» Ex. 15-26.Lo anterior da lugar a sostener que en el derecho sanitariode los antiguos pueblos de Israel la observancia de prácticasde higiene (especialmente en términos del Levítico) eraproducto de un contractualismo con la Divinidad: Y no juraréisen mi nombre con mentira, ni profanarás el nombrede tu Dios... Levítico19:12 11Podríamos decir que la idea de consentimiento proveníadel pacto originario que ligaba al pueblo de Israel: Yo ossaqué de Egipto, y os introduje en la tierra de la cual habíajurado á vuestros padres; y dije: No invalidaré jamás mi pactocon vosotros... Jue. 2:1Pablo, por su parte, dice: «Así que, hermanos, nosotros,como Isaac, somos hijos de la promesa.» Gál. 4:28.La idea de pacto 12 trascendió a la vida civil (de hechopodría decirse, en estricto sentido, que los actos civiles estabanorientados por un derecho sacralizado), incluso existíauna práctica jurídica el rito de descalzarse el pie izquierdo(que en esencia era un ritual) a fin de formalizar la contratación.Esta costumbre jurídica puede ser observada en el Librode Ruth (que de paso se refiere a una práctica eugenésica,es decir, para mantener el linaje del pueblo de Israel) :Entonces replicó Booz: El mismo día que tomares las tierrasde mano de Noemí, has de tomar también á RuthMoabita, mujer del difunto, para que suscites el nombre delmuerto sobre su posesión. RUT 4:5Entonces el pariente dijo á Booz: Tómalo tú. Y descalzósu zapato. RUT 4:8b.) Roma.-Pero no sólo en el derecho de Israel encontramos antecedentesdel consentimiento para efectos sanitarios; especialmentehemos de referirnos al derecho romano clásicoque dio origen al Corpus Iuris Civilis y por supuesto, merceda la interpretación ulterior, a la teoría del negocio jurídico,dentro de la cual uno de los apartados salientes es, precisamente,el consentimiento.Sobre el particular y según informa Néstor de Buen Lozano,siguiendo a Demófilo de Buen, 13 en el Digesto 14 no sedefine una concepción del contrato, podría inferirse en términosde las interpretaciones posteriores, del modo siguiente:la convención productora de acción, por tener nombrede contrato o causa civil de obligar. 15Así también, en el derecho romano, existían otros pactosproductores de acción a los cuales no se denominaba con-11Traducción de Casidoro de Reyna y Cipriano de Valera.12Es decir, de sacralizar a contratación ante la Divinidad.13La decadencia del contrato. Editorial Porrúa, S.A. México, 1986. pág. 614La compilación o colección de las mejores decisiones de los jurisconsultosromanos, hecha de orden del emperador Justiniano por diez y sietemagistrados o juristas a cuya cabeza se hallaba el célebre Triboniano.Escriche, Joaquín. Diccionario razonado de legislación civil, penal, comercialy forense. pág. 202.15D. Libro II, tít. XIV, pág, 7, pár. 1-2-3-4.16Los pacta vestita, según la terminología medieval, es decir, pactos privilegiadosque sin ser contratos generan derechos.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200415

tratos, se hablaba de los llamados pactos vestidos 16 . Paradójicamentey merced a esta rareza jurídica, podemos explicaralgún elemento raíz del consentimiento bajoinformación; en efecto, por más que se haya discutido en ladoctrina jurídica 17 , en puridad el consentimiento bajo informaciónno es un contrato, se trata de un acto de asentimiento,es decir, de aceptación que, por supuesto, generaalgunos derechos y obligaciones en la relación jurídica médico– paciente y supone el consenso entre ambos.Pero volvamos al ámbito del derecho romano, siguiendoa Guzmán Brito 18 , podemos afirmar que este derecho enninguna de sus épocas conoció algo semejante a una teoríageneral del derecho, ni del contrato (entendido en elsentido de convención generadora de obligaciones) nimenos del acto jurídico. Los romanos sólo tuvieron doctrinasparticulares, que a veces aplicaban a un determinado yconcreto acto típico, y así podríamos hablar de una doctrinade la estipulación; y a veces a algún género de actostípicos, cuando varios aparecen sometidos a un mismo régimenjurídico, de guisa de poderse hablar, por ejemplo,de una doctrina de los contratos de buena fe. 19Del derecho romano surge, a no dudarlo, la etimologíadel concepto sujeto a estudio, en efecto, la palabra consentimientoderiva del latín consensus, y ésta, a su vez, de cumcon y sentire (sentir) y significa, por consiguiente, el acuerdode dos o más voluntades sobre la misma cuestión.Al respecto, es de sumo interés recordar que, generalmente,la iteración de las palabras a lo largo de los tiempos–es decir, la evolución semántica- hace olvidar el significadooriginal.En esos términos, la idea prístina de consentimiento: con-17Los pacta vestita, según la terminología medieval, es decir, pactos privilegiadosque sin ser contratos generan derechos.18Y que existan precedentes en algunos países que nos hablan del consentimientobajo información como un contrato.19Señala Guzmán Brito. Idem. Ni siquiera Gayo, quien se animó en plenosiglo II d. C. a intentar una exposición sistemática del derecho con baseen criterios dialécticos, se atrevió a formular doctrinas generales. Aunqueél utilizó una noción amplia y unificadora de contractus, que estabaen desacuerdo con el uso más restringido que hacía de esta palabra lajurisprudencia clásica conectada con Labeón, lo cierto es que no formóuna teoría general del contrato. Lo mismo cabe decir de Justiniano, quesiguió muy de cerca la sistematización expositiva de Gayo en sus propiasInstitutiones.Sin embargo, Gayo construyó, o bien recibió construida, no lo sabemos,una exposición concerniente a las estipulaciones, que pasó, por cierto, alas Institutiones de Justiniano. En ella podemos ver una primera matrizde lo que sería en el futuro la doctrina general del contrato tal cual lavemos en el modelo del código francés, lo cual, si no me equivoco,hasta la fecha no ha sido notado. Pero es necesario insistir en que enGayo-Justiniano la exposición concierne única y exclusivamente a la estipulación,o sea a un acto particular, típico y concreto, aunque Gayo, y lomismo Justiniano, lo hayan incluido en la categoría más general delcontractus que da origen a obligaciones verbi, es decir, perfeccionadaspor el simple consentimiento. (El título 18 del libro III de las Institutionesde Justiniano está dedicado al tema «de la división de las estipulaciones»(de divisione stipulationum), y el 19, al «de las estipulaciones inútiles» (deinutilibus stipulationibus), esto es, a aquellas que en sentido generalpodríamos denominar ineficaces.)senso, anuencia o asentimiento es la que ha prevalecido alo largo de los tiempos, y si bien en el derecho romano noexistía la institución jurídico sanitaria consentimiento bajoinformación 20 sí existían reglas claras para tener por legítimoeste consenso.Merced a lo expuesto nos interesa rescatar, para efectosde este trabajo, una idea central, es decir, el consenso yesto nos lleva, según hemos apuntado, al esquema gayanojustinianeode la estipulación 21 y con él al terreno de losllamados pactos vestidos.En cuanto a la teoría del contrato 22 el derecho ulterior,ha vadeado en tres rutas a partir del Código Napoleónico,en cuanto a explicar el consentimiento contractual y de estasuerte la legislación ha oscilado en las mismas para explicary normar la relevancia del consentimiento:• En la primera, se habla de un acto bilateral. (Salvat,Lafaille y Planiol.)• En la segunda, se alude a la simple adhesión a otravoluntad. (Esto dio origen a los llamados contratos poradhesión).• Y la tercera, que sin duda es la deseable en la atenciónmédica, es decir, el concursus voluntatium (el concursode voluntades, consenso, a fin de realizar un acto médicoen especial.Estas vías han dejado su huella en la historia del derechosanitario y han incidido en su evolución, especialmente esde observar que durante el periodo paternalista del ejerciciomédico 23 , el paciente debía mostrar la simple adhesióna otra voluntad, pues el médico en tanto magíster dixit noenfrentaba oposición legítima a sus prescripciones, salvo elcaso de culpa, pero esencialmente ante hechos consumados.24Ahora bien, el interés que reviste explorar el consentimientono es solamente para establecer si fue expresado enforma libre de vicios 25 , supone algo más profundo y se encuentrarelacionado a la asunción de obligaciones; es decir,al expresar el consentimiento aun cuando se trate de unamera declaración unilateral de voluntad, se generan ciertos20Pues como observaremos más adelante, ésta surge del derecho deNuremberg, en la postguerra.21La estipulación podría entenderse en dos variantes: la de las estipulacioneseficaces, es decir, lícitas y las ineficaces o ilícitas y, por tanto, anulables.22Que finalmente nos da pauta a interpretar el rubro del consentimiento,si bien como hemos señalado el consentimiento bajo información no esen rigor un contrato.23Hasta antes de las teorías explicativas de los derechos del paciente.24Este fue, incluso, el criterio asumido en la Ley del Talión, en términos dela tristemente célebre fórmula ojo por ojo y vida por vida. De hecho ydicho sea de paso, en la célebre legislación de Hammurabi no existe unapartado especial para el consentimiento bajo información; esencialmentese habla de sanciones a consecuencia del hecho ilícito contractual.25Según es de sobra sabido, un consentimiento viciado no produce efec-16 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Casa Madrid MOderechos y, en consecuencia, obligaciones.Así las cosas en el derecho romano también observamosel concepto de obligatio, es decir, una liga que surge enrazón de haber expresado la voluntad. La palabra obligacióntiene su origen en la palabra latina “obligationis”, quea su vez viene del ob y ligo-as-are, que significa atar. LasInstituciones de Justiniano definen a la obligación diciendo:la obligación es un vínculo de derecho que nos constriñe ala necesidad de pagar una cosa, según el derecho de nuestraciudad.La obligación crea un lazo de derecho (“vinculum”), quetiene dos extremos, supone dos sujetos: uno acreedor, otrodeudor.Desde el derecho romano se ha generalizado la idea deque el consentimiento es el acuerdo de la voluntad de laspartes que se entienden para producir un efecto jurídicodeterminado. La asunción obligacional se da, pues, en elconsentimiento.La expresión de voluntad, desde esa época debía ser real,es decir, manifestada por signos exteriores que provengande las personas capaces no existiría si proviene de personasque no tienen voluntad como el loco (furiosi 26 ) y el menorde edad.Faltará también el acuerdo cuando las partes hubierancreído consentir, pero un error hubiere destruido su consentimiento,estos errores pueden ser:a) Error sobre la naturaleza del contrato.b) Error sobre la identidad de la persona.c) Error sobre el objeto.d) Error sobre el precio.e) Error sobre la substancia.f) Error sobre la calidad.El objeto de un contrato consiste en la creación de una ovarias obligaciones, el hecho o la conducta del deudor haciael acreedor “id quod debetur”. 27Según podrá observarse, desde el derecho romano yaexistían una serie de constantes que trascendieron al derechoulterior, las cuales son aplicables no solamente al ámbitocontractual, sino a la expresión del consentimiento bajoinformación. 28c.) El Corpus Hipocraticum.-Otro de los grandes instrumentos normativos que ha incididoen la evolución de la institución jurídica a que nosreferimos en el presente trabajo es el Código, el cual ha26Ahora hablaríamos de los incapaces, especialmente los afectados poralgún padecimiento mental que afecte su capacidad de entender y dequerer, es decir, su voluntad.27Es decir, la prestación a realizar, la cosa a entregar, etc.28Sería prolijo examinar en el espacio reservado a este trabajo, en su integridad,el tratamiento del acto jurídico máxime que según hemos observadono existió un planteamiento sistemático de la materia, sólocriterios que fueron retomados en el derecho ulterior.29Por supuesto, con innumerables interpretaciones. Una vez más podemosconfirmar con Holmes los asertos iniciales del presente trabajo, enel sentido de que la regla permanece.orientado a la medicina occidental hasta nuestros días. 29Mucho se ha escrito acerca de la naturaleza estrictamentedeontológica del Código, y en efecto, la tiene, emperotambién existen innegables elementos jurídicos a menudososlayados por los intérpretes 30 ; de entre ellos, cobran importancialos siguientes:• La idea del contractualismo sagrado. Al igual que enlos demás sistemas normativos de la antigüedad 31 , el sistemagrecolatino 32 se inspira en dar prioridad al cumplimientode obligaciones hacia la Divinidad, merced a lo anteriorla idea de pacto prevalece en las fórmulas jurídicas: Juropor Apolo Médico, por Asclepo, por Hygiea y Panacea ytodos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, quecumpliré de acuerdo con mi capacidad y mi juicio este juramentoy este pacto. Luego entonces, no se trata de unamera fórmula o declaración jurada, estamos en presenciade una verdadera contratación.Pero no sólo esto, se observa disposición contractual enrelación a las consecuencias del cumplimiento o incumplimiento:Si cumplo este juramento y no lo violo, que se mepremie con el disfrute de mi vida y mi arte, y que se mehonre con la fama entre todos los hombres y en todos lostiempos venideros. Si lo violo y juro en falso, que me sucedalo opuesto. 33Se confirma lo anterior líneas más adelante, al referirse alos pupilos que hayan firmado el pacto y hayan prestadojuramento de acuerdo con la ley médica. Es decir, del propiotexto 34 surge una diferenciación entre el pacto y el juramento;se trata de dos categorías jurídicas 35 .• La idea de la ley médica que según hemos observadoes una referencia textual y ulteriormente 36 ha de ser entendidacomo el conjunto de reglas de derecho inherentesa la medicina (en esencia el derecho sanitario, en cuanto serefiere al régimen jurídico de la atención médica) 37 .Sin embargo, y como podrá observarse, de la simple lecturadel texto, el principio de autonomía preconizado en laMedicina no encuentra sustento formal en el Código, comotampoco existe una referencia expresa en el Corpus 38 ; aligual que sucedió con el derecho romano, fueron los comentaristase intérpretes ulteriores, quienes fueron agregan-30Lo cual resulta explicable en tanto la mayoría de los tratadistas pertenecena la profesión médica.31Según hemos observado en el derecho de Israel, entre tantos ejemploscitables.32Grecia y Roma comparten elementos esenciales.33Se incluyen dos tipos de sanción la premial, para el caso de cumplimientoy la penal en la hipótesis contraria. Un error muy difundido estriba ensuponer que las sanciones34Por lo tanto, no hace falta mayor herramienta interpretativa.35En este sentido se observa la diferenciación prevalente en el derechoromano entre la manifestación de voluntad y la contratación.36Merced a interpretación extensiva.37Esta es la fuente formal de la lex artis médica. Se podrá observar que a lolargo del juramento se hace referencia al arte.38Empero el uso y costumbre lo hacen suponer así.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200417

do criterios para el ejercicio.No fue sino hasta la interpretación de Leibnitz – Kantcuando se introduce el principio de autodeterminación,enunciado por el filósofo de Koënisberg como sigue: “Elegirsiempre de tal modo, que la misma volición abarque lasmáximas de nuestra elección como ley universal”.Este principio vino a incorporarse, sin embargo, comoparte de la ley médica merced a los basamentos teóricosdel racionalismo, pero hasta el siglo XX, según observaremosmás adelante.Sin perjuicio de lo expuesto, la idea de contractualismoen la atención médica ser y sentido del consentimiento, entanto acto implícito, generaba la obligación de beneficenciay confidencialidad.B. La aportación de Luis de Molina39Op. Cit.40Disputationes podría ser interpretada como sinónimo de discusión.41Y según hemos observado ya en el derecho romano.42Editorial Labor, S.A. Barcelona, España. 1967. pág. 3146.43Idem.Afirma Guzmán Brito 39 , de Justiniano podemos dar ungran salto hasta llegar a Luis de Molina (1535 - 1600) y a sutratado De justitia et jure publicado entre 1593 y 1609, delque nos interesa su parte De contractibus, contenida en eltomo II, que apareció en 1597.Al célebre jesuita corresponda la primera formulaciónmoderna de una doctrina del contrato, con potencia paraconvertirse en general, si bien expresada en términos delmétodo escolástico de los problemas (disputationes), sinembargo, aparece integrada en un sistema general.Su formulación sigue el esquema justinianeo de las estipulaciones.A partir de la disposición 40 número 262, de Molina dejala generalidad de los contratos y entra en las promissiones.Su primer problema es cómo se forma el acto promisorio, esdecir, lo que hoy corresponde a la doctrina de la formacióndel consentimiento, así refiere:Disposición 262: «La promisión difiere del propósito, deldoble género de promisiones y simultáneamente de las virtudesde la verdad y fidelidad» (Promissio differt a propositoet de duplice promissionum genere ac simul de virtutibusveritatis ac fidelitatis);Según podrá observarse, distingue el autor 41 la simpleintencionalidad, de la promesa, es decir, siguiendo el criterioexpuesto en el Diccionario de Derecho Privado 42 la expresiónde voluntad por la que uno se obliga a dar o haceruna cosa. Como afirma De Diego 43 una declaración de voluntadseria y definitiva.Y para efectos de nuestro estudio, es bajo la teoría de deMolina cuando se establece la naturaleza jurídica del consentimientobajo información a título de manifestación deuna voluntad, estipulación generadora de efectos de derecho.Este criterio se reafirma en el contenido de la Disposición263: «La promisión no se puede revocar libremente antesde la aceptación y si esto tiene lugar por su naturaleza opor derecho positivo» (Promissio ante acceptationem revocarine libere possit et utrum ex sua natura id habeat an ex positivojure);Es decir, la simple manifestación de voluntad genera obligacionesen cuanto a la seriedad y mantenimiento por unplazo determinado.Y más aun, distingue la promesa de la aceptación: Disposición264: «Por quién puede ser aceptada la promisión yhasta cuándo vale la hecha por un ausente» (Promissio aquo acceptari possit et quousque absenti facta valeat).Ahora bien, la aceptación 44 se ha definido en un sentidogeneral como 45 : la manifestación de voluntad –consentimiento-de una parte civil, con efectos de perfeccionamiento.Merced a lo expuesto, el consentimiento se estructuramediante la anuencia a la estipulación terapéutica, ante laoferta (propuesta), de un facultativo.No queda lugar a dudas, pues, el consentimiento bajoinformación no puede ser explicado como un contrato 46 .C. Contribuciones del racionalismoMucho se ha escrito acerca del caduco modelo de lamedicina paternalista; este modelo ha sido sustituido por elde autonomía combinada, en el cual ambas partes soncorresponsables éticamente. Para comprender esto y porende, la esencia de las nuevas legislaciones ius sanitarias,son de esencial importancia las contribuciones del idealismoalemán Leibniz y Kant a la cabeza.A mayor abundamiento, no es posible comprender lateoría general del consentimiento bajo información, sin hacerreferencia a la autonomía y con ello a la connotación jurídicade libertad.El sustrato filosófico del asunto se centra en la libertadmoral, Julián de Marías 47 , siguiendo a Guillermo Cabanellas,define la libertad como: «facultad humana de dirigir el pensamientoo la conducta según los dictados de la propia razóny de la voluntad del individuo, sin determinismo superiorni sujeción a influencia del prójimo o del mundo exterior».Sigue diciendo el autor citado: a lo que podemos agregarque, siendo así, el ser humano es libre independientementede la existencia de las normas que rigen su conducta yde las sanciones que, como resultado de la priorización44Que en puridad corresponde a la naturaleza jurídica del consentimientobajo información en tanto acto de permisión terapéutica hacia el facultativo.45Enciclopedia jurídica Omeba. Buenos Aires, Argentina. 1986. Tomo I.Pág. 279.46Aunque de manera eventual se encuentre vinculado a uno o varios contratos.47Biblioteca básica del cristiano http://www.hottopos.com18 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Casa Madrid MOoptada, se deriven.Por ende, la libertad moral ha sido entendida como autonomíaen el sentido kantiano, es decir, la libertad de plantearfines y escoger los medios para realizarlos bajo elsustento de establecer, la persona, sus propias normas morales,atendiendo a un imperativo categórico, es decir, a laposibilidad de elevar su acción a la categoría de normauniversal: ejemplo a seguir. 48En términos del pensamiento de Kant, la Ilustración significabapara la Humanidad superar la minoría de edad, esdecir, la razón ya puede avanzar por sí sola sin necesitarautoridades que la tutelen. Sólo necesita la precaución desujetarse a un método riguroso.Los temas esenciales de la filosofía kantiana encuentrandos grandes pilares: la naturaleza y la libertad. En el primero,tiene como modelo a Newton 49 , y el segundo, refiere laidea más importante de Kant: una ética basada en la libertad,donde el hombre asume la responsabilidad de su propiavida.Luego entonces, el hombre en tanto persona, ha de conducirsesiguiendo un principio universal de moralidad, entanto la razón sólo puede entender el objetivo de la existenciacomo un acto ético. Si el hombre, en tanto persona esun fin en sí mismo, la responsabilidad del hombre y la razón,sólo pueden dirigirse hacia la protección del hombre ypor tanto, a los valores de humanidad.Merced a lo expuesto, no es aventurado decir que lalegislación occidental, en suma, es kantiana y en cuanto ala teoría del consentimiento bajo información puede estimarse,no sólo importante, sino crucial.En efecto:El principio bioético de autonomía 50 es kantiano y en élestriba, precisamente, la sustentación axiológica del consentimientoen el acto biomédico. Esto podría ser enunciadoen los términos siguientes 51 :• Sería contrario a la razón todo acto contrario a laley universal de moralidad.• Sería contrario a la ley universal de moralidad impedira la persona asumir la responsabilidad desu propia vida y por tanto, soslayar su asentimientopara la aceptación de actos biomédicos.• Así también, sería contrario a la ley universal demoralidad que una persona soslaye asumir la responsabilidadde su propia vida, y• De igual suerte, sería contrario a la razón todoacto tendente e soslayar la protección del hombre52 .La expresión máxima de la autonomía supone conciliarla libertad prescriptiva del facultativo en tanto persona responsablede la atención, con la libertad terapéutica del paciente,en tanto persona responsable de su propia vida. Yesto sólo es dable en el ámbito del consentimiento, en tantoasunción –es decir, participación, siguiendo el textohipocrático- el cuidado de la salud.Para comprender el planteamiento kantiano, ha menesterreferirse al concepto de autonomía en Leibniz, para dichopensador la libertad proviene de la dignidad y esta seencuentra en la razón.Todo hombre se define como tal, para Leibniz 53 , por laposesión de la razón. Su entendimiento es capaz entoncesde acceder a los sistemas de verdades concatenadas en loscuales ésta consiste 54 .Pensadores como Spinoza y Leibniz y por supuesto, Hegel,estimaron que la libertad consiste en obrar en conformidadcon la naturaleza y en ello observamos una vuelta al pensamientohipocrático quien, pretendía regresar a la naturaleza55 .Kant entendió la conciliación de lo anterior en forma pordemás clara, la cual reproducimos, siguiendo la interpretaciónde Adrián Icazuriaga: 56 Somos libres en cuanto nospensamos libres y pensarnos libres al ser conscientes de ciertoimperativo moral: promover la felicidad ajena y nuestra propiaperfección.Queda, sin duda, mucho por decir, sin embargo, no nosresistimos a finalizar esta parte, recordando una reflexión deJulián Marías: 57“Yo he dicho muchas veces que es muy importante tenerlibertad, pero es mucho más importante ser libre. Porquelibertad, siempre hay alguna, por lo menos la que unose toma; pero si no se es libre, si el hombre no es libre, pormuchas libertades reconocidas, políticas, no hay verdadera48Al respecto existe una célebre controversia entre Kant y Leibniz, para elprimero la libertad no se explica sin encontrar por la razón el imperativomoral, en cambio para el segundo, es necesario obedecer a un bienabsoluto.49Innegablemente emparentado con las leyes de la física.50“La autonomía de la voluntad -escribe Ferrater Mora- es la propiedadmediante la cual la voluntad constituye una ley por sí misma (independientementede cualquier propiedad de los objetos del querer)”. El mismoautor nos señala el ‘principio de autonomía’: “Elegir siempre de talmodo, que la misma volición abarque las máximas de nuestra eleccióncomo ley universal”.51Los cuales han dado lugar a la escala de valores prevalentes en el derechosanitario de la sociedad posmoderna.52Incluso en la exposición de motivos del derecho a la protección de lasalud, se emplea una fórmula nacida del pensamiento kantiano: la protecciónde la salud es una responsabilidad que comparten la sociedad ylos interesados.53Leibniz reafirma el aspecto racionalista del análisis pero considera la voluntad“como un conatus que se origina en el pensamiento o que tiendehacia algo reconocido en el pensamiento como bueno”54Theod. Discours I pág. 50.55Sin duda por ello acusaron a los pensadores de la Ilustración de naturalistas.56Revista HEnciclopedia http://www.henciclopedia.org.uy/autores/Icasuriaga/curriculum.htm57Op. Cit.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200419

libertad. Yo creo que si hubiera sido Leibniz, diríamos, elpatrono de los sistemas políticos de los últimos siglos, hubierasido más profunda y más verdadera la libertad.” 58D. La idea postmoderna del consentimiento bajo información58Lorenzo-y-Montero R. El consentimiento informado en cirugía ortopédicay traumatología. Madrid, España: Editores Médicos; 1997.59Sin duda una de las más importantes sobre este asunto.60Aspectos legales de la relación clínica. Madrid, España. Pág. 27.61Y las contribuciones de Leibniz que ya hemos destacado.62Esto especialmente es patente al instaurarse el nuevo régimen del derechoa la disposición del cuerpo humano, especialmente por lo que haceal trasplante de órganos, las técnicas de fertilización asistida, la clonacióny el genoma humano. En esos términos, la evolución del derecho nopuede limitarse a un miraje histórico. Las nuevas necesidades hacenimperiosa la revisión de los antiguos principios para emitir nuevas solucionesnormativas.El consentimiento informado es la aceptación libre, porparte de un paciente con competencia (capacidad), paradecidir por un acto diagnóstico o terapéutico, después dehaber sido adecuadamente informado al respecto por unmédico. 59Sobre el particular, ha existido interesante controversiaen el ámbito de la doctrina española 60 ; así sostiene JulioCésar Galán Cortés 60 : “El consentimiento informado es unpresupuesto y elemento integrante de la lex artis, ajeno a latradición médica que lo ha desconocido como principio alo largo de su historia.”Por su parte, De Lorenzo y Montero, junto con JavierSánchez Caro, señalan: “Sería sin embargo un error estimarque la doctrina del consentimiento informado constituyeun elemento extraño a la práctica médica, impuesto externamentepor el derecho y que no significa otra cosa másque un nuevo requisito, un artificio legislativo que lo únicoque supone para el médico es mayor burocracia, más trabajo,y pérdida de tiempo. Por el contrario, se trata de devolvera la relación médico-enfermo su prístino significadode relación de confianza frente a la tantas veces denunciadadeshumanización de la medicina en general y de la relaciónmédico-paciente más especialmente.”Merced a lo expuesto, y si bien es cierto que la lex artisno siempre incluyó esta institución jurídica, el hecho es queal abandonarse el modelo paternalista de atención médica,y gracias al principio kantiano de autonomía 61 , la lex artissufrió profunda transformación, que incluso hizo necesariorevisar la teoría general del derecho. 62Siguiendo a De Lorenzo y Sánchez Caro, podemos decir:“Al cumplir la obligación de informar para obtener el consentimientodel paciente al tratamiento, el médico no selimitará a cumplir una obligación legal y a protegerse contrauna demanda de responsabilidad profesional. Por elcontrario, estará realizando un acto clínico, elevando la calidadde la asistencia y propiciando que la relación médicopacientese asiente en unas bases que conducirán a su mejoréxito: además, se supera la vieja consideración de que loque importa ante todo es el bienestar del paciente y se sustituyepor el llamado principio de autonomía, es decir elsometimiento voluntario a un tratamiento médico por sulibre y soberana decisión, tratamiento además en el quedeberá ser considerado como sujeto de derechos y deberes,que incluyen no sólo su salud, sino también el respetoa su dignidad humana e intimidad.”Ya hemos observado que desde el ángulo jurídico, elconsentimiento se estudia en rubro especial de la teoríageneral del contrato, especialmente al tenor de la legislacióncivil al definirlo, establecer sus requisitos y señalar losvicios que lo invalidan, entre ellos el error. 63Pero tratándose de una institución del derecho sanitario,tal y como afirman los autores señalados: el consentimientose desvincula en gran manera de su tradicional imbricaciónen la teoría general del contrato para encontrar más directamentesu fundamento en la dignidad y en la libertad dela persona 64 .Hasta esta parte de nuestro estudio, hemos glosado enapretada síntesis, los antecedentes del consentimiento bajoinformación a la luz de las fuentes de la teoría general delderecho. Procedemos ahora a glosar las fuentes y precedentesdirectos.1. La moderna doctrina del consentimiento bajo informaciónnace, en la doctrina de los Tribunales norteamericanos,en cuyas resoluciones se destaca, junto alfundamento jurídico, el carácter de postulado ético. Asíen la sentencia del Tribunal de Minesota de 1905 Mohrcontra Williams, en la que la condena al médico se basaen la idea de la inviolabilidad de la persona, y en la delTribunal de Nueva York de 1914 dictada por el JuezCardozo en el caso Schloendorff contra Society of NewYork Hospital, en la que declara terminantemente quetodo ser humano de edad adulta y mente sana tiene elderecho de decidir qué se puede hacer con su propiocuerpo; y un cirujano que lleva a cabo una intervención,sin el consentimiento de su paciente, comete undelito. 652. Por su parte, el célebre y dilecto maestro don LuisJiménez de Asúa 66 aborda el rubro del consentimientopara asuntos tales como la eugenesia y la eutanasia, sepercata de que el problema del consentimiento es un63Al cual ya nos hemos referido al hacer algunos apuntamientos respectodel derecho romano.64En esos términos, y si bien las reglas generales para el consentimiento seencuentran en la legislación civil, la regulación del consentimiento bajoinformación queda a cargo de las normas del derecho sanitario65De Lorenzo y Montero, y Sánchez Caro. Op. Cit.66En su clásica obra Libertad de amar y derecho a morir20 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Casa Madrid MOasunto que precisa ser encarado como tema general.Así escribe, respecto del llamado “Birth control”: 67“Parir como las bestias, como los animales, que compensanpor su fecundidad las bajas producidas por lamuerte en gran escala, puede ser grato a los caudillosguerreros, que precisan carne de cañón; pero es absurdoen esta hora, en que el ser humano quiere regir susdestinos presentes y futuros.La eugenesia exige, junto con la sanidad de la progenie,y como medio de lograrla, la maternidad consciente,es decir, oportunamente lograda y detenida cuandoel acúmulo de hijos dañe la existencia económica o culturalde los que vienen.”Refiere el maestro que en el año de 1912 fue reconocidala utilidad de la planificación familiar por la “BirthMedical Association” y en el año de 1921 fue abierta laprimera clínica.3. Otro precedente digno de cita, lo encontramos en unaobra clásica del maestro español José Castán TobeñasLos derechos de la personalidad 68 en la cual reflexionabaacerca del derecho a la disposición del cuerpo humanoy por ende, respecto de los alcances delconsentimiento.4. También es digno de mención el célebre artículo 5º delCódigo Civil Italiano de 1942 cuyo texto marcó durantemuchos años, la fórmula generalmente aceptada, encuanto a los actos de disposición del cuerpo: Los actosde disposición del cuerpo están prohibidos cuando ocasionenuna disminución permanente de la integridadfísica o cuando sean de otro modo contrarios a la ley,al orden público o a las buenas costumbres. En esteprecepto se fijaron, hasta antes del trasplante de órganos,límites generales al consentimiento y especialmente,trascendió al ámbito de la medicina.5. Pero sin duda el antecedente clásico de esta instituciónjurídica y definitorio de su naturaleza y límites, lo encontramosen el Código de Nüremberg 69 a raíz de lasdesastrosas experiencias clínicas en los campos de concentración.70El artículo 1, a la letra señala:El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamenteesencial.– Esto quiere decir que la persona afectada deberá tenercapacidad legal para consentir; deberá estar en situacióntal que pueda ejercer plena libertad de elección,sin impedimento alguno de fuerza, fraude, engaño, in-67Con la amenidad y claridad que siempre usó en sus textos.68Publicado por Editorial Reus y cuyo sobretiro podría encontrarse concierta facilidad.69Promulgado en 1947.70El sentido original de la disposición se refería a la investigación clínica enseres humanos.timidación, promesa o cualquier otra forma de coaccióno amenaza; y deberá tener información y conocimientosuficientes de los elementos del correspondienteexperimento, de modo que pueda entender lo quedecide.Es imprescindible señalar que en dicho precepto seinstaura una regla interpretativa esencial y se refiere a losalcances de la información que debe recibir el paciente, paratener por válida la expresión del consentimiento.Cabe añadir, las legislaciones positivas han oscilado entreel criterio de Nüremberg información suficiente y otroparámetro, el de información completa 71 , al respecto se hacenotar que durante algún tiempo prevaleció la idea de queel paciente debía recibir información total y esto lejos defavorecer la buena práctica, sólo dio pábulo al legalismo delos perseguidores de ambulancias y favoreció el éxito judicialen demandas inescrupulosas (especialmente en los EstadosUnidos).Puede decirse que este criterio se inscribe a título de lunarnegro en la constelación de la medicina defensiva; porello el criterio en vigor en los ius sanitaristas 72 es insistir enque la información debe ser la suficiente; es decir, la necesariapara tomar la decisión informada. (Cada legislaciónsanitaria deberá normar, pormenorizadamente los criteriosespecíficos.) De otra suerte se obligaría al médico a notificaren cada caso un tratado de medicina al paciente, lo cualresultaría extralógico y, por supuesto, inútil.Dicho en otros términos, el acuerdo es rescatar el criteriooriginal de Nüremberg.6. Otro de los precedentes de relevancia, lo observamosen el año de 1969, en los Estados Unidos: La ComisiónConjunta de Acreditación de Hospitales elaboró el consideradocomo primer Código de Derechos de los Enfermos.En éste se hace referencia, entre otros rubros, ala expresión de su consentimiento.7. En el derecho español, en el año de 1972, el Reglamentode la Seguridad Social recoge el: «Derecho a autorizarlas intervenciones quirúrgicas o actuacionesterapéuticas que impliquen riesgo notorio previsible».8. Por lo que hace al derecho sanitario mexicano el CódigoSanitario de 1973 reconoce, por primera vez, el consentimientobajo información por cuanto hace alderecho a la disposición del cuerpo humano, es decir,para trasplantes, en su artículo 202, que refiere a la letra:Para efectuar la toma de órganos y tejidos, se requieredel consentimiento por escrito de la persona quedé el órgano o tejido, libre de toda coacción, el cualpodrá revocarlo en cualquier tiempo, sin responsabili-71Incluso la legislación española lo empleó como fórmula cuasisacramental.72Adoptado en el último Congreso Iberoamericano de Derecho Sanitario,celebrado en Lima, Perú.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200421

dad de su parte.9. En consonancia a lo expuesto, en el Reglamento delBanco de Ojos de la Dirección General de los ServiciosMédicos del Departamento del Distrito Federal, se estableció:Artículo 29º.- Se entiende por donador el ser humanovivo, capaz, que no se encuentre en alguno de los casosdel articulo 203, del Código Sanitario de los EstadosUnidos Mexicanos, que libremente disponga de un órganopar o tejido no esencial para la conservación dela vida para efectos de trasplantes entre vivos o, queordene que a su muerte, se tomen de su cadáver.10. Sin embargo, no fue sino hasta el año de 1986, cuandose reguló, en toda forma, dicha institución jurídica,en el reglamento de la ley general de salud en materiade prestación de servicios de atención médica. Al respectoseñala el artículo 80 73En todo hospital y siempre que el estado del paciente lopermita, deberá recabarse a su ingreso autorizaciónescrita y firmada para practicarle, con fines de diagnósticoterapéuticos, los procedimientos médico quirúrgicosnecesarios de acuerdo al padecimiento de que setrate, debiendo informarle claramente el tipo de documentoque se le presenta para su firma.Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabardespués la correspondiente a cada procedimientoque entrañe un alto riesgo para el paciente. 74Sin duda queda mucho por decir, sin embargo, y paraterminar sea permitido hacer remembranza de una reflexiónde Pablo Belly:“El conocimiento de hoy es el fruto de una cadena deconocimiento histórico que no tiene comienzo ni tampoco73Respecto al criterio interpretativo en cuanto a la información necesaria alpaciente, en nuestro país, ha prevalecido el criterio de Nuremberg. Dehecho esta es la lex artis en México.74Los actos en que se requiere consentimiento por escrito son:•ingreso hospitalario.•cirugía mayor.•anestesia general.•salpingoclasia y vasectomía.•trasplantes y transfusiones.•investigación clínica.•necropsia hospitalaria.•procedimientos de alto riesgo.Si desea someter algún artículo a revisión para lasolicite las instrucciones para los autores a los correos electrónicosrevista@conamed.gob.mx o lhernandez@conamed.gob.mxo al Tel.: 5420-703222 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

tiene fin.»El consentimiento informado ha contribuido a significar elreconocimiento pleno de los derechos del paciente. Su principalaplicación ha sido en la investigación con seres humanos1 , como respuesta a una historia que no ha dejado muybien situados a muchos investigadores 1 . Hoy todo el mundoreconoce el valor del consentimiento informado, no tantocomo una protección para el investigador en torno aeventuales demandas y reclamaciones sino, sobre todo comouna protección para los pacientes ante eventuales abusos odescuidos por parte de los investigadores 2 .Pero este escrito se va a referir al trabajo clínico y no al deinvestigación, aún considerando que los límites entre ambosson a veces difusos y que, para propósitos de un consentimientoinformado no se tendrían que establecerdiferencias conceptuales o filosóficas.AntecedentesEl médico contemporáneo trae consigo un bagaje detradiciones que le honran pero también una serie de atavismosque le anclan. En una sociedad como la de hoy en día,varios de estos últimos han dejado de ser operativos. En latradición hipocrática el médico ha tenido una actuaciónpaternalista, en el mejor de los casos benevolente si no esque autoritaria. En esta postura se ve apoyado por la actitudde muchos pacientes que no hacen sino complementarlaal poner confiadamente las decisiones en manos delmédico y comportarse como obedientes procesadores deórdenes. La preponderancia del principio de beneficenciapor sobre el de autonomía ha guiado la actuación de losmédicos por casi 25 siglos. Esta tradición implica tomar decisionesen bien del paciente pero sin su participación, asumiendoque es sólo el médico el que tiene los conocimientospara ello, aunque siempre, por supuesto, buscando el biendel paciente. Bajo esta perspectiva, y en el mejor de loscasos, el médico acaso comunica al paciente las decisionesque ha tomado, y si a éste no le parecen convenientes,siempre puede cambiar de médico o firmar su alta voluntariapues se asume que el médico siempre actúa en beneficiodel enfermo y, además, no se equivoca, en la ilusión deque es omnisapiente y benevolente por naturaleza. El pacientetan sólo se disciplina y acata las instrucciones, de talmodo que lo que se pondera es la pasividad y la obediencia.El buen paciente no protesta, no cuestiona y se entregaconfiadamente.Pero hoy en día la sociedad ha cambiado y el pacienteha adquirido nuevas conductas. Hoy tenemos un pacientecon hábitos de consumidor, que compara ofertas, seleccio-El ConsentimientoInformado:Aplicación en laPráctica de laMedicinaDr. Alberto LifshitzGuinzberg*Application in the Practiceof the Medicine1Munson R: Intervention and reflection. Basic sigues in medical ethics. 4aEd. Wadsworth. Belmont, California. 1991. Pág. 311-402.2Manuell-Lee G: Consentimiento informado. En: CONAMED: La comunicaciónhumana y el derecho sanitario. Octavo Simposio Internacional.México. 2004.*Director General Adjunto de Coordinación yDesarrollo Institucional.Coordinación General de losInstitutos Nacionales de Salud.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200423

na entre varias alternativas y se asegura que lo que le recomendóel médico es lo apropiado, ya sea buscando unasegunda opinión o consultando los textos; un paciente críticoy exigente, si no es que desconfiado -lo que, indudablemente,ha contribuido a regular la práctica clínica-, perosobre todo un paciente conciente de sus derechos. El pacientetiene su propio punto de vista que no siempre coincidecon el del médico y lo aporta en el encuentrointerpersonal.El respeto a la autonomíaRespetar la autonomía del enfermo significa considerarlono sólo un participante activo del proceso de atención sinoel dueño auténtico de las decisiones. Autonomía es la facultadde gobernarse a sí mismo y de tomar las decisiones quelo involucran 3 , pero también la de negarse incluso a seguirlas prescripciones si no le parecen convenientes 4 . Para losmédicos, el pronunciarse a favor de este principio significaadquirir responsabilidades adicionales como clínicos: ademásde las tradicionales relacionadas con el diagnóstico, elpráctica profesional, identificar y respetar en lo posible deseos,temores, aprensiones, creencias y valores de los pacientespor más irracionales que les parezcan, conocer elmodelo salud-enfermedad del paciente y trabajar con él enla consecución de logros en salud, utilizar las nuevas tecnologíasa favor del paciente (asesoría telefónica o electrónica,robótica, telemedicina) y perfeccionar sus habilidadesde comunicación 5 .La autonomía y la sociedad mexicanaSi en toda la sociedad existe, ciertamente, una larga tradiciónpaternalista y de resignación ante la enfermedad,esto parece ser más marcado en la sociedad mexicana en laque se identifica una especie de fatalismo cósmico que leslimita para el ejercicio de su autonomía; de hecho, una proporciónde pacientes se niega a ejercerla y depositan todasu confianza en el médico, en términos de “lo que Diosdiga” y de “me pongo en sus manos”. Además, a diferenciade los países sajones, muchas de las decisiones en nuestropaís tienden a ser colegiadas, de tal manera que el pacienteAUTONOMÍA(Autodeterminación)• Facultad de gobernarse a sí mismo.• Capacidad de tomar las decisiones que lo involucran.• Facultad de negarse incluso a seguir las prescripcionessi no le parecen convenientes.LA AUTONOMÍA EN LA SOCIEDAD MEXICANA• Una larga tradición paternalista y de resignación ante laenfermedad “falismo cósmico”.• Una proporción de pacientes se niega a ejercerla.• Muchas decisiones son colegiadas (familiares, conyugales,médico-paciente)pronóstico y el tratamiento, se adquiere la de identificar elgrado de competencia del paciente, lo que no siempre resultatan sencillo; hay situaciones obvias de incompetenciacomo la demencia o el estado de coma, pero en otras comolas enfermedades mentales y los trastornos emocionalespuede haber diversos grados de competencia que son difícilesde estimar. También se tiene que valorar la capacidaddel paciente para contender con su enfermedad, pues dependiendode ello se tendría que recurrir a la familia u otrasredes sociales, o a una estrategia diferente. Hay que explorarlas expectativas que trae el enfermo al encuentro clínico,para acotarlas desde el principio si son excesivas, o paraintentar satisfacerlas si son razonables. El médico tiene tambiénque elegir la variedad de relación médico-paciente másconveniente al caso, entender el más amplio contexto de la3Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics. 5a ed. OxfordUniversity Press. N. York. 2001. Pág. 57-112.4Engelhardt HT: Consentimiento libre e informado, rechazo del tratamientoy el equipo sanitario: las múltiples caras de la libertad. En: Los fundamentosde la bioética. Paidós. Barcekiba. 1995. Pág. 309-99.consulta con su cónyuge, sus padres o sus hijos antes deasumirlas. Con frecuencia solicitar el consentimiento informadoenfrente estas limitaciones. Todo ello no excluye laobligación de los médicos de informar al paciente, de tomaren cuenta sus muy particulares condiciones, de respetaraún sus atavismos, de orientar su actuación en torno alas necesidades del enfermo y de considerar su individualidad.El consentimiento informado en la práctica clínicaEl consentimiento informado en la práctica clínica nopuede verse sólo bajo la perspectiva legal sino que tieneque enfocarse bajo la perspectiva ética. La definición queseñala que “es el acto de decisión libre y voluntaria realizadopor una persona competente, por el cual acepta las accionesdiagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos,fundado en la comprensión de la información revelada res-5Lifshitz A: Las nuevas responsabilidades de los médicos ante el movimientoemancipador de los pacientes. Summa Bioética 2003;I(3):39-4024 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Lifshitz GApecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar”,si bien tiene el sentido práctico de señalar que el médicopropone y el paciente dispone, se queda corta en el sentidode que también el paciente es capaz de hacer propuestasrazonables en el terreno clínico, pues al fin y al cabo éles el experto en el padecimiento aunque el médico lo pudieraser en la enfermedad. El consentimiento informadosignifica, en el ejercicio cotidiano de la clínica, un diálogopermanente entre médico y paciente, en el que el pacientesabe que es lo que está ocurriendo y, hasta cierto punto, loque está discurriendo la mente del clínico. Más que verlocomo la formalización escrita de una autorización para realizardeterminados procedimientos, se tendría que entendercomo el resultado de una amplia comunicación entreun paciente y su médico, con un intercambio constante deinformación. En todo caso, los formularios escritos tienen lafunción de servir de base para una discusión y un análisispor ambos, y no simplemente para alcanzar una anuencia.De hecho, más que consentimiento se tendría que ver comoun acuerdo acerca de las mejores alternativas para resolverlos problemas del paciente. El paciente tiene un problema,lo plantea al médico, éste contribuye a afinar la definiciónde tal problema y entre ambos buscan e instrumentan lamejor solución.Se ha dicho 6 que hay 6 elementos básicos:6Simón-Lorda P: El consentimiento informado y la participación del enfermoen las relaciones sanitarias. En: Couceiro A (ed.): Bioética para clínicos.Editorial Triacastela. Madrid 1999.1. El consentimiento informado es un proceso y no unacontecimiento aislado en la relación médico-paciente.Los documentos escritos permiten transmitir informaciónal paciente y sirven como registro de que el procesose realizó, pero difícilmente se pueden considerar laesencia en esta particular comunicación.2. Se sustenta en la voluntariedad y por ello, los planteamientosdeben ser hechos con claridad pero sin coacción,aún la muy sutil que a veces usamos los médicos.3. Se basa en información transmitida en cantidad suficiente.Definir este límite resulta complicado pero en todocaso tiene que ver con un criterio médico.4. La información debe ser comprensible y los esfuerzospara ello le corresponden al médico, que se adapta a lasituación cultural e intelectual del enfermo. Las dificultadeshan surgido de que el médico no desciende desu pedestal ni abandona la jerga porque siente que caeen desdoro.5. Se parte de que se está ante un individuo competente ycapaz; de no ser así se tiene que recurrir a alternativascomo el decidor subrogado o las directrices anticipadasen el poco probable caso de que éstas existan.6. La decisión en estas circunstancias corresponde al pacientey los médicos frecuentemente no toleran las negativas.El consentimiento informado se puede ver como laformalización de un derecho de los pacientes, una formade protegerse de demandas y reclamaciones, la expresiónde un ordenamiento legal o como un requisito burocrático.Por otro lado, se puede visualizar como la máxima expresiónde una relación médico-paciente comprensiva ycomprehensiva, un respeto irrestricto a la autonomía, unaresponsabilidad de ofrecer información completa, y un compromisocon los mejores desenlaces para los enfermos bajola particular visión de ellos mismos.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200425

La CausalidadThe CausationLic. Leonardo Rodríguez Quezadas*“Grandes sois, Señor, y muy digno de toda alabanza,grande es vuestro poder, e infinita es vuestra sabiduría:y no obstante eso, os quiere alabar el hombre, quees una pequeña parte de vuestras criaturas: el hombre,que lleva en sí no solamente su mortalidad y lamarca de su pecado, sino también la prueba de queVos resistis a los soberbios”.San Agustín. Confesiones. Primera Edición. Barcelona,España. Plaza & Janés, S.A. Editores, 1961.Pág. 9.ADVERTENCIAEs menester aclarar, que el tratamiento del presente tema,en forma aproximada al consentimiento bajo información,entendido este como presupuesto angular de la prestaciónde servicios de atención médica, al tratar la información suficientepara que él usuario de los mismos en ejercicio de laautonomía de su voluntad acepte, o no, en la realizaciónde un evento médico, los riesgos y, en su caso, los siniestrosesperables que puedan derivarse del mismo, es observablecomo un amplificador del mismo.Dicho en otra forma, el consentimiento bajo informaciónen su aspecto jurídico procesal, puede resultar un elementode acción o excepción, según sea la óptica en que sevea, de la mala práctica en que puede incurrir un facultativo;merced a lo cual, su otorgamiento y suscripción per seno excluye de manera absoluta que al prestador del serviciomédico, no se le pueda atribuir o imputar la presenciaun daño sancionable; ó bien, que éste pueda incurrir enmala práctica.En esta inteligencia, no se pretende agotar todo el universode lo que significa el principio de causalidad, menosen su relevancia jurídica. Sustancialmente, busca orientarlos aspectos básicos de la misma, especialmente en su apli-* Director Arbitro Abogado.Dirección General de Arbitraje CONAMEDcación en la resolución de las controversias que surgen conmotivo de la prestación de servicios de atención médica.I. APROXIMACIÓNLa causalidad, el concepto de causa o principio decausalidad, es un tema harto complejo, múltitratado y abordadodesde diversas ideologías de la fenomenológica, tantosubjetiva como objetiva.Por ello, su tratamiento normativo también es prolijo, dispersoy casuístico. Variando, de tiempo en tiempo, en ladinámica búsqueda de mejores asideros para su entendimientoy aplicación. Llendo desde su aspecto científico hastael de la ficción jurídica.En esta inteligencia, el presente procura su aproximaciónal andamiaje desde la óptica integradora de su aplicaciónmédico-jurídica. Dicho en otras palabras, desde la órbitacientífica y la ficción de atribución, desde luego con justicia,equidad, seguridad y certeza jurídica.En esta inteligencia, el tema lo encontramos como unaparte de la filosofía, en su aproximación a la explicacióntanto de la presentación como de sus razones eficientes. Ensuma, a que se deben los fenómenos, cuando los podemosatribuir, o imputar a un sujeto de derecho.Esto, sustancialmente desde las condiciones necesariaspara que actualizada la situación, una vez que se ha pre-26 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Rodríguez QLsentado, se pueda jurídicamente atribuir, o no, a un sujetode derecho, las consecuencias que marcan el derecho alrespecto.En este orden de ideas, la causalidad de inicio tiene suorigen en el mundo fáctico el de los hechos, en especial enel mundo de las ciencias naturales, no en el ámbito jurídico.Lo que complica su entendimiento y la dificultad queexiste para su aplicación como institución jurídica.Advirtiendo que el Derecho, en especial, desde la ópticadogmática es un predicado estático del orden jurídico social,en circunstancias de lugar, tiempo y modo preestablecidas.Mismas que ésta llamado a confrontar y regular,así como a darle vida y eficacia legal.Por ello, dentro del mundo jurídico el principio de lacausalidad, se encuentra vinculado con la filosofía del derecho,como categoría básica de atribución a un sujeto dederecho, así como su concreción respecto de lo jurídicopráctico, en la interpretación y aplicación de la norma misma,denominada técnica jurídica.En este orden de ideas, su aspecto terminológico presentacomplicaciones y es un tema debatido. Lo que hagenerado confusión, imprecisión en los conceptos, erroresde enfoque y métodos equivocados de investigación y aplicación,no siempre muy justos ni equitativos.Así las cosas, buscaremos asir su entendimiento, mediantesu aspecto gramatical desde la voz causa en el lenguajecomún, observando tangencialmente su acepción de la filosofíay la ciencia para aterrizarlo en el ámbito jurídico.II.- LA VOZ CAUSA EN EL LENGUAJE COMÚN1Voz Causa. Diccionario de la Lengua Española. Acervo Jurídico V3 Copyright1998 - 2002 LEJR.2Voz Causal. Op. Cit.3Voz Causar. Op. Cit.4Voz Atribución. Op. Cit.5Voz Atribuir. Op. Cit.Desde el lenguaje común, que éste no es unívoco sinoequívoco, la significación que nos interesa resaltar es comosustantivo femenino, considerada como el fundamento uorigen de algo 1 .En este orden de ideas, la voz causal se refiere a la causao se relaciona con ella. En forma menos usada, es entendidacomo razón y motivo de alguna cosa 2 . O causar, entendidocomo producir la causa su efecto; ser causa, razón ymotivo de que suceda una cosa; por extensión, ser ocasióno darla para que una cosa suceda 3 .Así las cosas, dichos significados nos refieren al fundamento,razón o motivo de que algo suceda, que algo cambieen el universo fáctico o jurídico.Por ello, en último momento lo referenciamos a la atribución.Esto es, a la acción de atribuir 4 , o el atribuir, comoaplicar hechos o cualidades a alguna persona o cosa. O elfigurativo achacar, imputar 5 .Destacando la relevancia de atribuir un efecto a una situacióndeterminada, ya sea por acción o por comisión poromisión, del hombre o de la naturaleza, con las consecuenciasque el ordenamiento jurídico le asigné.Esta ultima acepción, se encuentra más cercana a la instituciónjurídica de la imputación, entendida como la capacidadque una persona al conocer, querer y conducirse deuna forma determinada se le atribuyan las consecuencias,según lo establece el orden y sistema jurídico.III. CAUSALIDAD FILOSÓFICAEn la terminología de filosofía, en su acepción amplia, lacausa es entendida como la relación entre dos situaciones,en virtud de la cual la segunda situación es necesariamenteesperable a partir de la primera.Dicho en otra forma, para estar en posibilidad de hablarde la causa se requiere observar:• Dos situaciones relacionadas, vinculadas o concatenadasentre sí.• Que del ejercicio de confrontarlas, la segunda situaciónes necesariamente esperable a partir de la primera.• Ya sea, racionalmente deducible la segunda a partir dela primera, como una fuerza que necesariamente produceel efecto.• O bien, empíricamente a partir de la experiencia(analógicamente) el efecto es necesariamente esperable,por la constancia y uniformidad de la relación de sucesión.Así las cosas, históricamente se ha observado:A. Como una relación racional, en la que la causa es larazón del efecto, siendo deducible de ella. “Esta concepcióndescribe a menudo la acción de la causa comola de una fuerza que genera o produce necesariamenteel efecto.” 6 Más referido a los actos positivos.B. Como relación empírica, en la cual el efecto es previsiblea partir de la causa, por la constancia y uniformidadde la relación de sucesión. Este concepto prescinde dela idea de fuerza. Por ello, a mi entender, permite explicary atribuir los efectos de las situaciones surgidas porla comisión o por omisión.Presentando ambas explicaciones en común que “... lanoción de previsibilidad unívoca, esto es, infalible, del efecto,a partir de la causa y por lo tanto la necesidad de larelación causal.” 7En esta inteligencia, para estar en posibilidad de hablarde la causa y el efecto, la situación-resultado invariablementese debe presentar, sin lugar a dudas, en idénticas o semejantescondiciones.6Voz Causalidad. Abagnano Nicola. Diccionario de Filosofía. Fondo deCultura Económica. México. Cuarta Reimpresión. 1985. Pág. 152 a 158.7Voz Causalidad. Ibídem.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200427

Dicho en otras palabras, sí el efecto adverso no se presentao explica necesariamente como actualización de lasituación causal, no se estará frente al principio decausalidad. Por ende, trasladado al mundo jurídico, no estaremosen la posibilidad de atribuir determinadas consecuenciasjurídicas al agente de la misma.IV. LA CAUSALIDAD CIENTÍFICAAl respecto, sustancialmente, se observan tres acepciones:• Nexo causal.• Como principio, ley general de causación.• Y doctrina, que de manera excluyente sostiene la validezuniversal del principio causal.Al primero se le entiende como causación, esto es “... laconexión causal en general, así como todo nexo causal enparticular...” 8 Y al segundo de ellos, se busca hacer referencia“... al enunciado de la ley de causación, en esta forma uotra similar y si es posible más refinada: la misma causa siempreproduce el mismo efecto. Será conveniente restringir ladenominación de ley causal a enunciados particulares de ladeterminación causal,...” 9Para efectos del presente, nos interesa su acepción entendidacomo nexo causal, referida a la causación, esto esla conexión causal en lo general o en lo particular.De nueva cuenta encontramos que sí el efecto adversono se presenta o explica necesariamente como actualizaciónde la situación causal, no se estará frente al principiode causalidad. Y por ende, no estaremos en la posibilidadde atribuirle consecuencias jurídicas.V. CAUSALIDAD JURÍDICAEl Derecho no ha sido la excepción respecto del problematerminológico. Dependiendo del sistema o subsistemaque observemos, tendrá sentidos diversos. La voz causasustancialmente se encuentra relacionada con la Filosofía yTeoría General del Derecho, esta última de cuño reciente,en especial respecto del factor de atribución.En esta inteligencia, en la progresión del concepto, en elderecho civil, sustancialmente encontramos las escuelas ocorrientes:• Causalistas subjetivas, que observan la causa referida ala voluntad del sujeto de derecho. Sostenida, entre otrospor Domat, Pothier, Larombiere, Bufnoir, Demolombe,Duranton y Demogue.• Causalistas objetiva, identifica la causa con el objeto.Participando de ella, principalmente Aubry y Rau.• Anticausalista, sintéticamente establece que la búsquedade un concepto de causa es artificial, confusa, falsae inútil. La causa no es una referencia jurídica pura. Participandode esta, entre otros, Ersnt y Laurent, BaudryLacantinerie, Barde, Arthur, Timbal, Huc, Gornill, GiorgioGiorgi, Dabin y Planiol.• Y por último, neocauslismo con Henri Capitant.En este segmento la idea de causa se encuentra relacionadocon el concepto de Caso fortuito, del latín casus, literalmente‘‘caída’‘, de donde ‘‘acontecimiento, circunstancia’‘,ya usado en el latín jurídico, Latín fortuito, ‘‘debido al azar”. 10Siendo el caso fortuito, todo acontecimiento debido alazar, que excluye toda culpa por parte del deudor o delautor aparente del daño, por ende también de responsabilidadcivil.Hay autores que no distinguen el caso fortuito de la fuerzamayor. Otros estiman que este último, es debido a laparticipación del hombre, a diferencia del primero que esderivado de la naturaleza. Empero ambos excluyen, por reglageneral la obligación de responder.En otro orden, el derecho penal, al igual que otras figurasjurídicas, el nexo entendido como causalidad lo retomadel civil y progresivamente lo matiza en su marco conceptual,principalmente en su enfoque de atribución, ya seaelemento objetivo del tipo penal, aspecto de la antijuridicidado en la culpabilidad, como imputabilidad o el juicio de reproche,así como la exigibilidad de otra conducta.En esta inteligencia, sustancialmente observamos que dentrode las escuelas del derecho penal este aspecto ha sidoentendido de diversas maneras. De forma tal que en él:• Causalismo sustancialmente se entiende como un meroefecto de ella. Que participa de su acepción de las cienciasnaturales en el causalismo naturalista, como unaconcausa, esto es la causa de la causa es la causa de locausado secuencialmente, posteriormente matizada porla vía del regreso. Esto es, como mera voluntariedad,independientemente de que se quiera o no el acto porel agente del mismo.• La finalista de Hans Welzel, que la estima como un actovoluntario, teniendo suma dificultad para establecer elnexo en los ilícitos de omisión.• Y por último, el funcionalismo normativo o axiológico,respectivamente de Claus Roxin y Günter Jakobs, lo refierena una situación de generación o aumento del8Bunge Mario. La Causalidad. El Principio de Causalidad en la CienciaModerna. Editorial Sudamericana, Buenos Aires. Primera Edición en EditorialSudamericana, 1977. Pág. 18 y siguiente.9Ibídem.10Voz Caso Fortuito. Diccionario de Terminología Jurídica. Acervo JurídicoV3 Copyright 1998 - 2002 LEJR.28 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Rodríguez QLriesgo existente, conforme a la expectativa social delpapel que juega el sujeto garante. Empero, sin llegar alabsurdo de sobrestimar la posición del garante.En esta inteligencia, observamos como las principalesTeorías o explicaciones, las siguientes:• Teoría de la causa única y absoluta.- “Esta posición, esla adoptada por los primeros principios de la letalidadabsoluta de la herida en el homicidio, está muy bienrepresentada por Joaquín Francisco Pacheco,...” 11• Teoría de la causalidad adecuada.- “Sostiene que la conductaha de ser idónea para producir cierto resultado,lo que significa que debe contener la posibilidad de surealización y que no puede atribuirse al agente los resultadosimprevisibles o excepcionales. Ha sido sostenida,entre otros, por Florián, Grispigni, Massari, Delitala,Von Hippel y Merkel.” 12• Teoría de la condición más activa o más eficaz.- “... sostieneque si bien todas las condiciones son necesarias,ya que todas ellas contribuyeron en cierto modo al resultado,no puede desconocerse una clara diferenciaentre ellas en cuanto a su respectiva eficacia. La quemás ha contribuido a la producción del resultado, en elconflicto de las fuerzas antagónicas, es la verdaderacausa. La verdadera causa es aquella condición de eficaciapredominante. ” 13• Teoría de la causalidad eficiente.- “Señala que por causadebe entenderse la fuerza o ser que con su acciónproduce un hecho cualquiera; en el campo del derechosería la persona que con su acción produce unhecho jurídicamente relevante; pero para que tal resultadose produzca es necesaria la presencia de dos elementos:la condición y la ocasión que suprimida haceimposible la realización del evento. De esta concepciónparticipan, entre otros, Stoppato, Longhi, Del Guidice yManzini.” 14• Teoría de la causa jurídica.- “... pretendieron encontraren el hecho ilícito en cuanto este aparece en la cadenacausal, la causa jurídica del resultado...” 15 Siendo partidariosde ésta escuela Mosca, Tosti, Angiolini, y Ferri.• Teoría de la “conditio sine qua non”. - “Según esta concepciónun fenómeno no es jamas la consecuencia deun solo antecedente; su verdadera causa, en sentidológico es la totalidad de las condiciones necesarias paraque se produzca, o aquella condición que, suprimidahace imposible la realización del evento. De esta concepciónparticipan, entre otros, Rocco, Vannini, Von Lizty Radbruch” 16• Teoría de la condición legal.- “Las leyes causales sólodeben ser aplicadas por el Juez, cuando hayan alcanzadoreconocimiento general dentro de los círculos determinantesde los investigadores científicos.” 17• Teoría del principio del riesgo.- “Claux Roxin es quienaporta el principio del riesgo a la ciencia jurídico penal.Esta teoría no busca la comprobación del nexo causalen sí, sino explicar los criterios conforme a los cualesqueremos imputar determinados resultados a una persona.”“... un resultado podrá serle objetivamente imputablea un individuo cuando él haya creado un riesgojurídicamente desaprobado y ese riesgo se haya realizadoen un resultado...” 18• En esta inteligencia, para efectos del presente estudio,armonizando lo aplicable de las anteriores teorías, nosinteresa la acepción de causalidad, entendida como laque “... existe entre dos hechos un nexo o relación causalcuando uno de ellos, el efecto, puede reducirse aotro como a su causa.” 19VI. PRIMEROS PRINCIPIOS QUE SE OBSERVAN EN LAHEURÍSTICA PARA LA CONSIDERACIÓN DE LACAUSALIDAD ANTE CONAMEDEn esta inteligencia hay que partir que la materia a serconocida y resuelta por la CONAMED es el evento médico.Con sus usos y prácticas muy particulares.Así mismo, su centro de atención, tanto el pasivo comoel activo del mismo, lo es la persona humana, entendidocomo la sustancia individual de naturaleza racional, conesferas propias biológicas, sicológicas, sociales, culturales yespirituales.Por ello, en forma enunciativa y no limitativa, por ser deexplorada aceptación, es necesario partir de los siguientessupuestos básicos ó generales:• La ciencia médica es una ciencia rigurosa y no exacta.• Hay enfermos y no enfermedades.• Hay aspectos multifactoriales, subjetivos y objetivos, queinciden en la propia atención médica.• Que no hay medicina ni tratamiento inocuo. Toda aten-11Jiménez de Asúa Luis. Teoría del Delito. Iure Editores. Colección TextosJurídicos. Pág. 66.12Voz Teoría de la causalidad adecuada. Reyes Echandía Alfonso. Diccionariode Derecho Penal. Sexta Edición. Editorial Themis, S.A. de C.V.,Santa Fé de Bogotá Colombia, 1999. Pág. 40.13Máquez Piñeiro Rafael. Derecho Penal. Parte General. Editorial Trillas,Cuarta edición, enero de 1997. Pág. 178 y siguiente.14Voz Teoría de la causa eficiente. Op. Cit.15Jiménez de Asúa Luis. Op. Cit16Voz Teoría de la “conditio sine qua non”. Op. Cit.17Rudolphi Hans-Joachim. Causalidad e imputación objetiva. Traducciónde Claudia López Díaz. Universidad Externado de Colombia. Colecciónde estudios número 13. Centro de Investigaciones de Derecho Penal yFilosofía del Derecho. Bogotá Colombia. Primera edición agosto de 1998.Página 17 y siguiente.18Daza Gómez Carlos. Teoría General del Delito. Cárdenas Editor Distribuidor.Segunda Edición México, 1998. Pág. 113 y siguiente.19Voz Causalidad. Álvaro Bunster. Enciclopedia Jurídica Mexicana. Letra II,Letra C. Instituto de Investigaciones Jurídicas. Editorial Porrúa - UniversidadNacional Autónoma de México. México, 2002. Pág. 109 y siguiente.Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200429

ción, médica o quirúrgica presenta riesgos, complicaciones,accidentes e incidentes.• El evento debe ser observado conforme al momento ylugar en que se brindó la atención. Esto es el ex antes yno el ex tunc. En la inteligencia que a toro saltado, todoes mejorable.• El horizonte subclínico y clínico de la historia natural dela patología. Así como su pronóstico.• Desde el punto de vista estrictamente jurídico:Habrá que ponderar que la atención médica se da enla búsqueda del un fin tutelado por el Estado, como loes la protección a la salud. Esto es, la acción o la omisión,se realizan en cumplimiento de un deber jurídicoo en ejercicio de un derecho.• La prohibición de sobrevaloración de la conducta delagente.• Se obra por la necesidad de salvaguardar un bien jurídicode un peligro real, actual e inminente, no ocasionadopor el agente. Incluso lesionando otro bien de menoro igual valor que el salvaguardado, siempre que seempleen los medios idóneos y el peligro no sea evitablepor otros medios menos lesivos. En suma, que existanecesidad racional del medio empleado y que este nose realice con el solo propósito de perjudicar a otro.• Se realice la acción o la omisión causalista bajo un errorinvencible.• Atentas las circunstancias que concurren en la realizaciónde una conducta ilícita, no sea racionalmente exigibleal agente una conducta diversa a la que realizó,en virtud de no haberse podido determinar a actuar enotra forma.• El evento adverso se produce por caso fortuito o fuerzamayor, sin que el agente haya contribuido o dado causaal mismo.De forma tal, que considerando lo anterior, sólo cuandose pueda acreditar de manera evidente y notoria que elefecto adverso es necesariamente producto racional de unafuerza generadora, o empíricamente previsible por la constanciay uniformidad de la relación de sucesión que se estimeilícita, por ser contraria a la Lex artis médica, se estará enposibilidad de hablar de la causalidad y por ende de la atribuciónde la misma a su agente.Así las cosas, el deber de responder se conforma de:• Una acción que se caracteriza por la violación a un deberde cuidado que el agente debía y podía observarsegún las circunstancias y condiciones personales.• Un evento adverso que no se previó siendo previsible yevitable.• Y un nexo causal que vincula ambos extremos.Constatándose indiscutiblemente la relación decausalidad entre el hecho y el daño ocasionado o suatribución legal.En la inteligencia de que la causalidad que se exige, esde naturaleza normativa por derivar de una descripción legal,lo que implica que para tener por acreditada la responsabilidad,no basta equipararla a un mero proceso de causay efecto, sino comprobar la estricta y necesaria relación entrela violación del deber objetivo de cuidado que imponela ley y el evento adverso que se produjo.Así mismo, el agente queda relevado de responder delevento adverso, si acredita que se produjo por culpa o negligenciainexcusable de la víctima.En igual sentido, se insiste, no debe responder el agente,cuando el evento adverso se presenta por casos fortuitosque solamente obligan cuando se ha dado causa ocontribuido a ello, aceptado expresamente su responsabilidado cuando la ley imponga dicha carga.Así mismo, cuando el agente se ve imposibilitado de cum-BIBLIOGRAFÍA.• Bunge Mario. La Causalidad. El Principio de Causalidad en la Ciencia Moderna. Editorial Sudamericana, Buenos Aires.Primera Edición en Editorial Sudamericana, 1977. Pág. 18 y siguiente.• Daza Gómez Carlos. Teoría General del Delito. Cárdenas Editor Distribuidor. Segunda Edición México, 1998. Pág. 113 ysiguiente.• Jiménez de Asúa Luis. Teoría del Delito. Iure Editores. Colección Textos Jurídicos. Pág. 66 y siguiente.• Pavón Vasconcelos Francisco. La Causalidad en el Delito. Cuarta Edición. Editorial Porrúa, S.A., México, 1993.• Rudolphi Hans-Joachim. Causalidad e imputación objetiva. Traducción de Claudia López Díaz. Universidad Externado deColombia. Colección de estudios número 13. Centro de Investigaciones de Derecho Penal y Filosofía del Derecho. BogotáColombia. Primera edición agosto de 1998. Página 17 y siguiente.• Sánchez-Vera Gómez-Trelles Javier. Intervención omisiva, posición de garante y prohibición de sobrevaloración del aporte.Universidad Externado de Colombia. Colección de estudios número 4. Centro de Investigaciones de Derecho Penal yFilosofía del Derecho. Bogotá Colombia. Primera reimpresión abril de 1997. Página 83 y siguiente.30 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Caso ClínicoCONAMED Caseplir su obligación, según la máxima queseñala que a lo imposible nadie estáobligado, quedando el agente liberadode su obligación.Resumen ClínicoMasculino 12 años de edad, condiagnóstico de insuficiencia renal; fuereferido al Nefrólogo el 23/02/1999por hiporexia, hipertensión arterial(152/108), aliento urémico, plétorayugular II. Hb 10.6, Hto 31.3. BUN1000, Cr 12.1, K 4.3, proteinuria (+++).Ultrasonido con riñones atróficos ehiperecóicos. Se diagnosticó insuficienciarenal crónica terminal, sin posibilidadde recuperación, probableglomerulonefritis primaria. Se inicióhemodiálisis, dieta hiposódica, alcalinizantes,antihipertensivos, eritropoyetina,sacarato ferroso y MVI.Se reporta haber realizado protocolospara trasplante (no se presentaron,tampoco la autorización del ComitéInterno, ni la autorización del hospitalpara realizar trasplantes).El 4 de agosto, se realizó trasplanterenal de donador vivo relacionado(padre); no se remitió carta de consentimientodel disponente, sólo autorizaciónpara tratamiento quirúrgico delmenor. Durante el procedimiento no sereportaron complicaciones, tiempo deisquemia renal 45 minutos, producciónde orina a los 15 minutos. Se iniciótratamiento con cefalosporinas, esteroides,inmunosupresores y antihipertensivos,soluciones parenterales, 1unidad de paquete globular. Se mantuvodiuresis horaria en límites normalescon drenaje por Drenovac enaumento continuo en el postoperatorio(

troló con presión digital, se avisó al cirujanoquien acudió inmediatamentey la reparó. Se corroboró la perfusiónrenal secundaria.Posteriormente, progresivamente seelevaron las cifras de azoados, se diagnosticónecrosis tubular aguda; se realizógamagrama renal que mostróhipoperfusión severa. Por ello se realizóreexploración quirúrgica que descartóproblema vascular y se tomó biopsiarenal.La biopsia reportó infarto renal, se reinicióhemodiálisis, se redujo la dosis deinmunosupresores hasta suspenderla.Señalan que la decisión de trasplanteen otra institución fue de la familia.Análisis del casoPara proceder en este rubro, es menesterseñalar, primeramente la controversiaformal a resolver. Así, seestablecieron las siguientes:Controversia formal• Establecer si hubo mala práctica.• Si el efecto adverso guarda relaciónde causa - efecto con mala prácticao fue debido a complicacioneso secuelas de la patología.• Si era exigible otra conducta.• Si los demandados deben otorgaruna compensación y, en su caso,el monto.Atendiendo a la normativa sanitariay la literatura médica universalmenteaceptada, se desprenden las siguientesobligaciones de medios:• Protocolo de estudio tanto para laselección del disponente, comopara el receptor.El protocolo de estudio debe realizarsesiempre que se pretenda realizarun trasplante; su objeto es la protecciónde la salud tanto del disponentecomo del receptor. Además de determinarla compatibilidad entre ambos,en el caso del disponente permite determinarsi la función puede ser compensadaal extraer el órgano, de manerasuficientemente segura, y que nopresente alguna alteración en su saludque pueda afectar al receptor.• Obtener consentimiento bajo informacióncon las formalidades de lanormativa aplicable.En efecto, la donación de órganos,tejidos y células y cadáveres requieredel consentimiento tácito o expreso deldonante. En el caso del donador vivoel consentimiento debe cumplir los siguientesrequisitos:Donación expresa:• Deberá ser por escrito; limitada,pues se otorga con respecto a determinadocomponente (un riñón).• Señalarse si se hace a favor de determinadaspersonas o instituciones;en el caso concreto a favor delhijo, pues se trataba de un trasplantede donador vivo relacionado.• Podrá expresar circunstancias demodo, lugar y tiempo y cualquierotra que condicione la donación.• Cuando corresponda a mayores deedad con capacidad jurídica nopodrá ser revocada por terceros.• El donante podrá revocar su consentimientoen cualquier momentosin responsabilidad de su parte.El documento en el que eldisponente originario exprese su voluntadpara la disposición de sus órganosy tejidos con fines de trasplante, deberácontener:◆ Nombre completo del disponenteoriginario.◆ Domicilio.◆ Edad.◆ Sexo.◆ Estado civil.◆◆◆Ocupación.Nombre y domicilio del cónyuge,concubina o concubinario, situviere. Si fuese soltero, nombre ydomicilio de los padres y a falta deéstos, de alguno de sus familiaresmás cercanos.El señalamiento de que por propiavoluntad y a título gratuito, consienteen la disposición del órgano o◆◆◆◆◆◆tejido de que se trate, expresándosesi esta disposición se entenderáhecha entre vivos o para despuésde su muerte.Identificación clara y precisa delórgano o tejido objeto del trasplante.El nombre del receptor del órganoo tejido, cuando se trate de trasplanteentre vivos.El señalamiento de haber recibidoinformación a su satisfacción sobrelas consecuencias de la extirpacióndel órgano o tejido.Nombre, firma y domicilio de lostestigos cuando se trate de documentoprivado.Lugar y fecha en que se emite, yFirma o huella digital deldisponente.Por otro lado, también se requiereel consentimiento expreso del receptor.Cuando por minoría de edad, incapacidado imposibilidad del receptor, nopueda expresar por sí mismo su voluntad,los representes legales podrán otorgarla autorización, siempre y cuandohayan previamente recibido informacióncompleta sobre las probabilidadesde éxito terapéutico.En este caso, la carta correspondiente,también, ha de ajustarse a formalidadesespeciales:◆◆◆◆◆◆◆◆◆Nombre completo del receptor.Domicilio.Edad.Sexo.Estado civil.Ocupación.Nombre y domicilio del cónyuge,concubina o concubinario, situviere; si fuese soltero, nombre ydomicilio de los padres y a falta deéstos, de alguno de sus familiaresmás cercanos;El señalamiento preciso de que porsu propia voluntad consiente en larealización del trasplante, y que fueenterado suficientemente del objetoy clase de la intervención y delas probabilidades de éxito terapéutico.Firma o huella digital del receptor32 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

◆◆(o de la persona legalmente autorizadapara emitir el consentimiento).Lugar y fecha en que se emite, yNombre, firma y domicilio de lostestigos si se trata de documentoprivado.Como puede apreciarse, la normativasanitaria, señala requisitosespecíficos para la obtención del consentimientobajo información en losactos de disposición del cuerpo humano.En efecto, en estos casos, no bastacon informar sobre los riesgos y beneficiosesperados del procedimiento ensí, sino de las consecuencias que pudieseoriginar la extracción del órgano,objeto y clase de la intervención yde las posibilidades de éxito del trasplante(en este señalamiento, subyaceque el trasplante de órgano no entrañala obligación de resultados).Por otro lado, el obtener la carta deconsentimiento bajo información parael trasplante, no exime al personal desalud de obtener las que se requieranulteriormente; en estos casos bastarácon obtener las cartas correspondientescon las formalidades establecidas enla norma oficial mexicana del expedienteclínico.• Obtener aprobación del comité internode trasplantes y realizarlo enun establecimiento autorizado.Para que se lleve a cabo un trasplante,los establecimientos de salud debencubrir los siguientes requisitos:• Autorizados por la autoridad sanitariacompetente.• Personal, infraestructura, equipo,instrumental e insumos necesarios.• Contar con responsable sanitario.• Contar con un comité interno detrasplantes y un coordinador.Al respecto es menester señalar quela selección del disponente y del receptorse hará siempre por prescripción ybajo control médicos, pero no es admisiblela selección hecha por un solomédico. Para ello se debe formar elcomité interno que tiene, además, lassiguientes atribuciones:◆ Verificar que los trasplantes se realicende conformidad a la normativaaplicable◆ Verificar que se realicen con la máximaseguridad y de acuerdo a losprincipios de la ética médica◆ Brindar la información necesaria alos receptores, disponentes y familiaresen relación a estos procedimientosterapéuticos, y◆ Promover la actualización del personalque participe en la realizaciónde trasplantes.De lo anterior se desprende que elproceso del consentimiento bajo información(información suficiente y obtenciónde la carta correspondiente), enestos casos, no es obligación exclusivadel personal médico que intervendráen el trasplante, sino que se extiende aterceros, no sólo para verificar que sehubiesen atendido las disposiciones legales,sino para otorgar informacióndirectamente; es decir este acto trasciendela relación médico-paciente.• Elaboración, integración y conservacióndel expediente clínico.• Obligaciones de medios en elpostoperatorio. Destacan las siguientes:◆◆◆◆◆◆◆Control de líquidos y reposición devolúmenes urinarios.Control de tensión arterial y PVC.Antihipertensivos, inmunosupresores,antimicóticos, antibióticos.Control de cifras leucocitarias.Diagnóstico oportuno de complicacionesinherentes al procedimiento.Ante gastos excesivos por Drenovac(>100 cc), realizar US, cistografìa,gamagrama y urografía excretorao pielografìa anterógradapercutánea o reexploración inmediata.Planeación quirúrgica: insumos oinstrumentos adicionales, medidaspreventivas y participación de todo◆◆◆◆el equipo quirúrgico (idóneo).Control de la perfusión renal.Control de niveles tóxicos deciclosporina.En hipoperfusión renal, toma debiopsia bajo visualización directa.Mantener la inmunosupresión hastacorroborar factores adicionalesde deterioro (toxicidad).Desviaciones observadas1. No acreditaron la existencia de protocolos.En el presente caso, estono incidió en la evolución del pacientepues no se acreditó que elproblema que originó la pérdidadel órgano hubiese derivado derechazo, tampoco se señala afectaciónen la salud del disponente.2. Falta de consentimientos escritos.Si bien es cierto que esto no incidióen la evolución del paciente ymenos aún en la pérdida del órgano,es importante destacar: las cartasde consentimiento bajoinformación son elemento indispensableen la legitimación del actomédico, de mayor trascendenciaen actos de disposición del cuerpohumano. Así mismo, en el casoconcreto no hay evidencia de quese hubiese violentado la voluntaddel disponente o de los representanteslegales del receptor.3. No acreditaron la existencia deComité Interno de Trasplantes.4. No acreditaron que el establecimientotuviese licencia sanitariapara efectuar trasplantes.5. No acreditaron la existencia de unresponsable de trasplantes.6. Diferimiento en la exploración quirúrgica;en efecto, en este caso,pese a detectar oportunamenteuna fuga de orina, la cirugía derevisión se realizó seis días después.7. Falta de programación para la misma,pues no se realizaron todos losexámenes de gabinete para identificarel sitio de la fuga; tampocoestaba completo el equipo quirúrgicoque podría resolver las complicacionesprevisibles en este tipoRevista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200433

de intervención.8. Retraso en la atención de complicacióntransoperatoria: si bien la dehiscenciaen la anastomosis es unriesgo inherente al acto quirúrgico,no es válido diferir la atención oportuna.Es imprescindible no dejarpasar mucho tiempo en la atencióndel problema (tiempo de isquemia).En este caso no estaba presenteun cirujano vascular o general capacitadopara resolver el problema;por ello hubo de alargarse el tiempode isquemia del órgano.9. Omitieron exámenes de toxicidadrenal para determinar si la insuficienciarenal postoperatoria era debidaal uso de ciclosoporina.10. Suspensión injustificada de lainmunosupresión. En efecto, lainmunosupresión sólo debesuspenderse después de corroborarque el proceso de pérdida delórgano es irreversible y no hay factoresadyuvantes como toxicidadrenal.Criterio jurídico sanitario.◗El trasplante no entraña obligacionesde resultados, sólo de medios.◗ De ninguna suerte es posible garantizarel éxito del trasplante.◗ El disponente originario (padre) notiene derecho a indemnización porla pérdida del órgano.◗ El receptor, en principio, debeafrontar el riesgo por la pérdida delórgano. No así por consecuenciasderivadas de mal praxis.◗ Sin perjuicio de lo anterior, elretraso en la atención de la complicacióntransoperatoria (dehiscenciade la anastomosis), incidióen el caso fortuito (pérdida del órgano),pues la isquemia prolongadafavoreció los infartos reportadosen la biopsia renal.Se fijó a los demandados que noprobaron sus excepciones y defensas,condena por los siguientes conceptos:– Gastos del 1o trasplante.– Gastos del 2o trasplante.– Compensación por la incidenciaen el caso fortuito.– Afectación emocional del pacientey familiares.Se dio vista a la autoridad sanitariacompetente por el incumplimiento alas disposiciones de la Ley General deSalud, sus reglamentos en materia decontrol sanitario de la disposición deórganos, tejidos y cadáveres de seresBIBLIOGRAFIA1. Ley General de Salud y sus reglamentos.2. Holgado S.R. et. Al. Insuficienciarenal crónica: aspectosdiagnósticos y terapéuticos.Medicina. 5ª Edición, abril1999. 1355-1362.3. Berdud, G.I, et. Al. Tratamientosustitutivo de la función renal.Hemodiálisis, Diálisisperitoneal. Trasplante renal.Medicina. 5ª Edición, abril1999. 1363-1362.4. Lashley, D.B. et. Al. Kidneytransplantation in children. J.Urol, vol 161(6), June 1999.1920-1925.5. Shoskes, D.A. et. AL.Urological complications in1000 consecutive renaltrasplant recipients. J. Urol,153(1) Jan 1995. 18-21.34 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Artículosrelacionadoscon el tema centralArticlesrelated withcentral matterhumanos y de prestación de servicios de atención médica, así como de la norma oficial mexicana del expediente clínico.Autores: Brown H. Ramchandani M. Gillow JT. Tsaloumas MDTítulo: Are patient information leaflets contributing to informed consent for cataract surgery?.Fuente: Journal of Medical Ethics. 30(2):218-20, 2004 Apr.Resumen.Objetivo: Evaluar áreas específicas de información requerida, comparando una lista de verificación y utilizandocriterios estandarizados; hasta qué punto los folletos proporcionados a los pacientes antes de la cirugía de catarata,dan información suficiente, para otorgar adecuadamente el consentimiento informado.Método: A doce departamentos de oftalmología en la región Central Oeste de Inglaterra se les solicitaron los folletosque dan a sus pacientes en el preoperatorio, con información de catarata. Utilizando los criterios publicados por elConsejo Médico General, la Asociación Médica Británica y la Unión de Protección Médica, los folletos fueron recomendadospara su contribución al consentimiento informado en pacientes considerados para cirugía de catarata. Losfolletos fueron revisados de acuerdo a la información proporcionada en: el diagnóstico, pronóstico, opciones detratamiento, costos para el paciente, detalles acerca del procedimiento, su propósito, beneficios, cómo prepararsepara ello, qué esperar durante y después de la operación, así como, el común de las complicaciones serias quepueden ocurrir. La facilidad de su lectura también se evaluó.Resultados: Todos los folletos proporcionaron información en diagnóstico, los cambios en el estilo de vida que serequieren posteriores a la operación y el costo para el paciente. Sólo cinco folletos mencionaban los riesgos queimplica la cirugía de catarata. Las otras áreas de información fueron cubiertas en el 50-75% de los folletos. El 50% delos folletos incluyeron un diagrama. El registro promedio de interés SMOG fue alto.Conclusión: No obstante que la información de catarata en los folletos contribuyó al avance del consentimientoinformado, no se dirigen a las áreas importantes señaladas por el Consejo Médico General. Muchas de las áreas deinformación que se requieren para el consentimiento informado podrían fácilmente ser cubiertas y podrían estar en lamente cuando se diseñen folletos informativos para los pacientes. Los recursos están disponibles en Internet incluyendoherramientas, guías y medios de evaluación para la elaboración de folletos de información dirigidos a pacientes.Autores: Kim SY. Appelbaum PS. Jeste DV. Olin JTTítulo: Proxy and surrogate consent in geriatric neuropsychiatric research: update and recommendations.[see comment].[Review] [61 refs]Fuente: American Journal of Psychiatry. 161(5):797-806, 2004 May.Resumen.Objetivo: La cuestión ética de considerar las decisiones de los adultos inhabilitados en la investigación, continua creciendoen importancia, así, la investigación está enfocada a los problemas de decisión en pacientes con deterioro, especialmenteen personas de edad avanzada. Los autores ofrecen una discusión actualizada, crítica y recomendaciones encuanto a la necesidad de un esclarecimiento en términos legales, así como de la política de regulación en este aspecto.Método: Los autores resumen y se fundamentan en discusiones de un taller sobre consentimiento por poder ysubrogado en investigación neuropsiquiátrica en adultos mayores, auspiciados por el Consorcio de Investigación enla Vejez del Instituto Nacional de Salud Mental. Ellos incorporaron las opiniones de varios participantes en el taller, asícomo, la revisión reciente de iniciativas tanto federales como estatales, investigación empírica reciente, reportes de losRevista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200435

medios de comunicación y varios reportes relevantes de comisión y regulación.Resultados: A pesar de la ola de iniciativas en los 90’s, para aclarar la política, el consentimiento subrogado para lainvestigación continua siendo un área legalmente obscura, sujetos inhabilitados en los Estados Unidos se encuentranestáticos ante la carencia de una clara regulación protectora. Hay evidencia del riesgo que se corre en las estrategiasadministrativas por los órganos de revisión institucional y las instituciones pueden restringir severamente la investigaciónen sujetos inhabilitados. Un alcance más pasivo de este problema, puede no ser factible. Un reciente reporteconsultivo federal de protección en investigación humana e iniciativas de legislación en algunos Estados, podríanllegar a proporcionar un anteproyecto para elaborar futuras políticas.Conclusiones: Es imperativo que la comunidad científica, pacientes y sus defensores y los que elaboran las políticasa todos sus niveles establezcan un diálogo constructivo para clarificar los estándares éticos y legales en el consentimientopor poder y subrogado para la investigación.Autores: Whitney SN. McGuire AL. McCullough LBTítulo: A typology of shared decision making, informed consent, and simple consent. [Review] [23 refs]Fuente: Annals of Internal Medicine. 140(1):54-9, 2004 Jan 6.ResumenLa elección del paciente es un tema central de la ética médica y la ley. El consentimiento informado es el proceso legalusado para promover la autonomía del paciente; participar en la toma de decisiones es generalmente una promociónde alcance ético.Estos procesos particularmente importantes pueden utilizarse clínica y éticamente en forma distinta. El alcance señaladoen este artículo usa un modelo que ordena todas las decisiones médicas sólo bajo dos vertientes: riesgo eincertidumbre. Todos los extremos de esta constante, 4 tipos de decisiones cada una de las cuales obliga a losintegrantes a decidir en situaciones predecibles. La participación en la toma de decisiones es más apropiada ensituaciones de incertidumbre, en las cuales, existen dos o más alternativas clínicamente razonables. Cuando hay sólouna elección realista, el paciente y el médico pueden recopilar e intercambiar información; sin embargo el pacienteno puede ser autorizado para hacer una elección que no existe. En contraste, el consentimiento informado, norequiere de la presencia de elección clínica; esto es apropiado para todas las decisiones de riesgo significativo, igual sisólo hay una opción. Cuando una decisión clínica contiene ambos: riesgo e incertidumbre, participar en la toma dedecisiones y el consentimiento informado, ambos son apropiados. En las decisiones de bajo riesgo el consentimientoestaría presente continuamente pero este puede ser simple más que informado. Los clínicos pueden usar este análisiscomo una guía de nuestras interacciones con pacientes. En el esfuerzo continuo de proporcionar a los pacientes laautoridad decisoria apropiada sobre nuestra elección médica; la participación en la toma de decisiones, el consentimientoinformado y el consentimiento simple, cada uno tiene un rol distinto que jugar.Autores: Sayers GM. Bethell HWTítulo: Pacing extremely old patients: who decides—the doctor, the patient, or the relatives?.Fuente: Heart (British Cardiac Society). 90(2):134-5, 2004 Feb.ResumenLa competencia para la toma de decisiones no está necesariamente presente o ausente. En muchos casos esta esparcial o comprometida. Esta aplica especialmente a aquellos que han pasado ya de los ochenta años, en quienes lademencia es altamente frecuente. Se consideraron tres pacientes que se presentaron con indicaciones para inserciónde marcapasos permanente. Uno fue aparentemente competente, otro fue parcialmente competente y uno fueclaramente incompetente. En los tres casos los parientes estuvieron en contra de tomar una decisión por cualquierade los dos: el paciente o los doctores. Los tres casos reflejaron la tensión entre doctores, pacientes y parientes ensituaciones donde el interés médico, el interés particular y el interés familiar se conflictuan. Los casos ilustran el tipo deproblemas que se encuentran en la práctica clínica. La actual postura legal también es revisada.36 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

ActividadesCONAMEDII Seminario sobre prevencióndel Conflicto derivado del Acto MédicoEl Centro Académico de Educación Médica Continua de laComisión Nacional de Arbitraje Médico, llevó a cabo del 14 al18 de junio del 2004, el II Seminario sobre Prevención delConflicto derivado del Acto Médico, cuyo objetivo general fueanalizar la vinculación de los principios éticos y legales en laregulación de la práctica de la medicina y su influencia sobre laLex Artis como fundamento para comprender la génesis de losconflictos derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlosy prevenirlos.Estuvo dirigido al personal de salud y otros profesionalesrelacionados con la atención médica. En esta ocasión y porprimera vez la sede fue el auditorio “Dr. Fernando Ocaranza”de la Facultad de Medicina U.N.A.M.; con la finalidad de hacerlode manera presencial y a distancia por videoconferencia,y de manera interactiva.Las sedes participantes fueron la Facultad de Medicina de laUAEM en la ciudad de Toluca, Estado de México y el Centro deAlta Tecnología a Distancia UNAM en la cuidad de Tlaxcala,con la participación de 72 alumnos en las dos modalidades,los profesionales participantes fueron médicos dedicados a lapráctica privada, médicos residentes de medicina familiar delIMSS, odontólogos, anestesiólogos, abogados que laboran enla Comisión de Arbitraje del Estado de Guerrero, Estado deMéxico, Tlaxcala, ISSSTE de Chiapas, Procuraduría General dela República, Penitenciaria de Santa Martha y UniversidadPontificia.Se otorgo constancia por créditos de 40 horas certificadospor la Facultad de Medicina de la U.N.A.M.Como docentes participaron los siguientes funcionarios dela CONAMED:Dr. Carlos Tena TamayoDr. Gabriel Manuel LeeLic. Agustín Ramírez RamírezDr. Jorge M. Sánchez GonzálezDr. Luis Hernández GamboaLic. Agustín Pineda VenturaDra. Martha Arellano GonzálezDr. Alfredo Vigueras RendónDra. Mahuina Campos CastoloLic. Sandra Martínez LópezComisionado NacionalSubcomisionado MédicoSubcomisionado JurídicoDirector General de Difusión eInvestigaciónDirector de InvestigaciónDirector de Asuntos JurídicosJefe de Departamento de MetodologíaPericialDirector de DifusiónSubdirectora de InvestigaciónSubdirectora de EnseñanzaCurso “ Desarrollo de habilidades Cognitivasen los procesos de Conciliación y Arbitraje.”Del 19 al 31 de julio, personal de las áreas sustantivas de laCONAMED tomaron el curso “Desarrollo de HabilidadesCognitivas en los Procesos de Conciliación y Arbitraje“, con elobjetivo primordial de capacitarse en el manejo de herramientaspara lograr una mayor efectividad en el proceso arbitral.Este proyecto estuvo a cargo de la Subcomisión Jurídica,quien se dio a la tarea de organizar un curso en el que no setrataba simplemente de aprender herramientas, sino de desarrollarhabilidades y es como se establece el contacto con laUniversidad de Sonora y el Instituto de Mediación de México,organizaciones pioneras en nuestro país en el desarrollo deestudios sobre Medios Alternos.La propuesta entregada antes del curso consideró lo siguiente:“Cuando hablamos de un conciliador, generalmente nosubicamos en una persona con grandes potencialidades, esRevista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200437

decir, suponemos que es una persona que entiende del conflictohumano, que conoce del comportamiento de dos personaso más en las que subyacen un sin fin de emociones quegeneralmente no son conscientes y que además puede y tienela habilidad de contener estas emociones sin perder de vista lanaturaleza del conflicto; además, suponemos que su talentorequiere que se perfile como una persona flexible, capaz detener empatía por el otro, al mismo tiempo que pueda comprendery mantenerse con neutralidad en la relación con lasdos partes que están en conflicto”.Y fue así como, en el mes de julio se desarrolló con éxito elcurso de habilidades cognitivas en el que fue altamente gratoescuchar de los participantes, al final del curso, la satisfacciónpor el conocimiento adquirido, lo que seguramente se reflejaráen el desarrollo profesional y humano del personal de laCONAMED y por supuesto que redundará en beneficio de laciudadanía.El Modelo Mexicano de Arbitraje Médicose proyecta a nivel internacionalEl modelo que ha ido desarrollando progresivamente laComisión Nacional de Arbitraje Médico en sus 8 años de experiencia,empieza a cobrar importancia a nivel internacional; elmodelo de arbitraje médico contempla procedimientos parala resolución de conflictos médico-paciente por una vía civilextrajudicial, evalúa la práctica médica y promueve accionespara mejorar la calidad de la práctica de la medicina.Uno de los objetivos estratégicos de la CONAMED es consolidareste modelo con el fin de que la institución se reconozca,tanto a nivel nacional como internacional, como el CentroNacional de Referencia por su alta especialidad y calidad garantizadaen los servicios especializados que ofrece a la sociedaden general y a los profesionales de la salud del ámbitopúblico, social y privado.La aplicación de métodos alternos para la solución de controversiasmédicas promueve el entendimiento entre las partesy favorece la participación directa de los involucrados para solucionarlos conflictos. El arbitraje es una figura jurídica amplia-mente reconocida en nuestro derecho positivo por las ventajasque tiene respecto de los juicios que se desahogan ante losórganos de impartición de justicia, brinda a las partes la posibilidadde resolver sus diferencias en un tiempo más corto que elque usualmente se lleva en los tribunales, lo que además esacorde con la tendencia internacional de hacer efectivo el principiouniversal a cargo del estado de brindar justicia pronta yexpedita. El proceso es voluntario, gratuito, confidencial, objetivoe imparcial.En este contexto, la experiencia de la CONAMED en la materiaes parte importante del Programa “Por la Salud: Intercambiode Cooperación en Salud” que llevan a cabo la Secretaríade Salud Federal y el ministerio de Salud de Costa Rica con elauspicio de la Organización Panamericana de la Salud.La CONAMED recibió la visita de la Dra. Zinnia CorderoVargas, la Lic. Ma. Del Rosario Carballo Picado y el Lic. RandallMadrigal, funcionarios del Ministerio de Salud de Costa Rica,pertenecientes a la Auditoría General de los Servicios de Salud,con el objetivo de intercambiar conocimientos técnicos y prácticosen el campo del arbitraje médico desarrollados en México,con miras a obtener una propuesta exitosa para aplicar enCosta Rica, misma que quedará concretada en el próximo tallerde trabajo que se llevará a cabo a fines de septiembre próximo.Con este tipo de eventos de intercambio académico y cooperacióntécnica internacional, los países latinoamericanosretoman y comparten las diferentes experiencias y acciones quese aplican en pro de la mejoría de la calidad de los servicios desalud y en particular, integrando un frente común contra lamedicina defensiva. La medicina defensiva encarece el costode la atención, rompe la relación médico-paciente y fomentauna práctica médica no ética y de mala calidad.El Modelo de Arbitraje Médico Mexicano y su aplicación, esuna de las estrategias que ayudarán a recuperar la credibilidady la confianza de la sociedad hacia los integrantes del equipode salud.La CONAMED continuará con la tarea de proyectar en elcontexto internacional el Modelo Mexicano de Arbitraje Médicoa través de la cooperación entre países de América Latina.38 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Proyectos DE COOPERACIÓN TÉCNICAENTRE PAÍSESPor la Salud: Intercambio de Cooperación en SaludMÉXICO – COSTA RICAConforme a las políticas institucionales en materia de relacionesinternacionales y en el marco de los lineamientos delProyecto de cooperación técnica entre países, “Por la Salud:Intercambio de Cooperación en Salud” se realizaron dos actividades,una con Costa Rica y otra con Bolivia, auspiciadas porla Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS), y ambasnaciones consideran al Arbitraje Médico una necesidad prioritariay reconocen la experiencia de México en la materia.Proyecto México-Costa RicaLos objetivos del Proyecto son: incorporar resultados de experienciasinnovadoras desarrolladas en México y Costa Ricaen los ámbitos de la calidad de los servicios de salud y llevar acabo acciones de intercambio de conocimientos técnicos y deaplicación de experiencias en el campo del arbitraje médicodesarrolladas en México.Con ello se pretende contar con una propuesta exitosa paraincorporar en el Sistema de Salud de Costa Rica, las experienciasdesarrolladas y probadas en México en las áreas de arbitrajemédico y dotar de elementos base para el desarrollo deun taller en Costa Rica sobre el manejo y resolución de quejasmédicas.El programa comprende dos etapas. En la primera, del 9 al13 de agosto de 2004, la Comisión Nacional de Arbitraje Médicorecibió la visita de tres altos funcionarios de la AuditoríaGeneral de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud de laRepública de Costa Rica, con la finalidad de participar en unintercambio de experiencias sobre el funcionamiento y resultadosde la CONAMED.Conforme al programa previsto se cumplió en tiempo y forma,tanto las prestaciones temáticas como las testimonialesoperativas, y ambas partes se comprometieron para ubicar lasmejores estrategias y avanzar en la adopción, adaptación,instrumentación o bien asimilación de las modalidadesextrajudiciales de resolución de conflictos médico-paciente quehan dado resultado en México. Se ubicaron a grandes rasgoslas semejanzas, las diferencias y se puntualizaron las fortalezasy oportunidades de los procesos revisados.Conforme a las actividades previstas en el Proyecto de Colaboración,la segunda etapa plantea la realización de un Talleren Costa Rica, el cuál se realizará en la última semana del mesde octubre de este año. Al mismo acudirán por parte de lainstitución, el Subcomisionado Médico y el Jurídico.Proyecto MÉXICO – BOLIVIAA instancias de la solicitud expresa del Ministro de Salud deBolivia quién manifestó interés por intercambiar experienciaspara desarrollar un sistema de arbitraje médico semejante almexicano, del 20 al 24 de septiembre de 2004, el Dr. GabrielManuell Lee, Subcomisionado Médico, viajó, a la ciudad de laPaz, Bolivia, para participar, como actividad inicial, en reunionesde trabajo, con la finalidad de integrar el proyecto de cooperacióntécnica 2005-2006.Conforme a lo programado, se realizaron reuniones de trabajoy se revisaron los principales aspectos en materia de prestaciónde servicios de salud y la operación del sistema de saludboliviano, lo que permitió establecer el esquema general delas posibilidades de cooperación técnica (TCC).A petición de la Comisión de Política Social del H. CongresoNacional de Bolivia, y de la Comisión redactora del anteproyectode Ley del Ejercicio Profesional Médico, se presentó a susintegrantes, el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico, ya quela referida ley contempla la creación de un Consejo Consultivode Asistencia Médico Paciente que resuelva los conflictos aplicandoel arbitraje médico y consideraron importante retomarla experiencia mexicana en la materia.Con estos antecedentes se logró definir la problemática, losproductos esperados y las metas a considerar en el corto, medianoy largo plazo, del programa de cooperación técnica, quecon el auspicio de la OPS-OMS se llevará a cabo entre ambospaíses.Estas actividades técnico-académicas se realizan en el marcodel Programa de Consolidación del Arbitraje Médico 2001-2006 en el cumplimiento del objetivo estratégico de proyectaren el contexto internacional el Modelo Mexicano de ArbitrajeMédico CONAMED.Foros de discusión y análisis sobre el“Consentimiento Validamente Informado”Es tarea de la CONAMED de conformidad con lo que establecesu Decreto de Creación, no solamente la resolución decontroversias en asuntos médicos, es igualmente trascendentepropiciar su prevención, evitando la aparición de la medicinadefensiva en nuestro país y apoyando a los profesionales de lasalud e instituciones médicas en la mejoría de la práctica de lamedicina. Para alcanzar dicho propósito se estableció en el Programade Acción: Consolidación del Arbitraje Médico, comouna de las estrategias para cumplir con el objetivo de influir enla mejora de la práctica de la medicina, la relativa a promoverla enseñanza de temas relacionado con la prevención y atencióndel conflicto médico y la calidad de la práctica de la medicina.El propósito fundamental de esta estrategia es enlazar laexperiencia acumulada en la CONAMED derivada de la atenciónde las quejas sobre conflictos médicos con su enseñanzaen los estudiantes y profesionales de la medicina, de las cienciasjurídicas y de la sociedad en general.Bajo estas premisas y considerando que se trata de un temade interés relevante en la práctica médica, respecto del cualpersisten confusiones en su aplicación, la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico, la Academia Mexicana de Cirugía y la AsociaciónMexicana de Derecho Sanitario, se dieron a la tarea deRevista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 200439

ealizar tres foros de discusión y análisis “El Consentimiento Informadoen la Práctica Médica. Análisis de su justa dimensión ypapel en todo acto médico”.El primero de los tres foros de discusión y análisis, fue coordinadopor la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, con eltema “El consentimiento Válidamente Informado. Una VisiónHumanista”, se desarrolló en el Auditorio de la Academia Mexicanade Cirugía el pasado 5 de agosto de 2004, con la presenciade personal profesional de la salud de las institucionespúblicas y privadas, así como de otras áreas relacionadas conla práctica de la medicina y del derecho.A manera de conclusiones generales de este primer foro sepueden enunciar, entre otras, que se justifica la necesidad yprioridad de abordar y discutir el tema del ConsentimientoInformado en la práctica médica, toda vez que persisten confusionesen su aplicación y sobre todo enfatizar en su justadimensión el valor real en la práctica, además de reconocer elproceso de comunicación humana que necesariamente debeexistir previo a la suscripción de cualquier “carta de consentimientoinformado”.El acto del consentimiento informado es una exigencia éticay legal para el médico, pero también, un acto clínico más,incluido en la “lex artis médica ad hoc”. No constituye escudofrente a demandas judiciales imputables a impericia, imprudenciao negligencia médicas ni tampoco aquéllas generadaspor la inobservancia de deberes y obligaciones.En la clausura de este primer foro”, estuvo a cargo del AcadémicoDr. Jaime Lozano Alcázar, en su calidad de Presidentede la Academia Mexicana de Cirugía, quien consideró que esteevento ha sido una experiencia de gran utilidad para todos losasistentes, agradeciendo su presencia y reiterando la invitacióna los próximos foros los cuales se realizarán, el segundo el 7de octubre de 2004, con el tema El consentimiento VálidamenteInformado. “Una Visión Clínica”, y el tercero, el 10 demarzo de 2005 El consentimiento Válidamente Informado “UnaVisión Educativa y Normativo-Jurídica”.40 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004