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$HipotensiÃ³n refractaria y sostenida durante una anestesia general ...$

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas TABLA V Valoración de la colocación del paciente y de la técnica anestésica 55 Problemas relacionados con la posición del paciente Problema potencial - Ocular 140-142 Úlcera corneal Lesión nervio óptico Oclusión de la arteria central de la retina - Cabeza y cuello Compresión venosa - Compresión abdominal Dificultad para la ventilación Disminución del gasto cardíaco - Lesión de grandes vasos Vena cava inferior o aorta Vasos iliacos Comentario - Proteger correctamente - Reducir esta complicación mediante dispositivos que eviten la compresión también, la hipotensión arterial mantenida y la anemia grave - Evitar la compresión mantenida - Colocar correctamente el dispositivo de la cabeza, evitando una flexo-extensión exagerada - Evitar la compresión con una correcta colocación - El abdomen y el tórax deben quedar libres. Con el dispositivo de Relton-Hall se consigue un apoyo correcto del tórax, dejando libre el abdomen 88 - Complicación de elevada mortalidad. Contar con medidas de soporte y vías venosas para reanimación - Complicación menor. Puede retrasar el diagnóstico de la lesión si no se sospecha TÉCNICA ANESTÉSICA (consideraciones) Premedicación Para evitar la ansiedad del paciente. Anti- histamínicos como el diclorhidrato En pacientes adolescentes el parche de EMLA® de hidroxicina, puede estar indicado. en el dorso de ambas manos para la posterior canalización de la vía venosa periférica. Inducción anestésica (ejemplo) Midazolam a dosis entre Propofol 2 - 2,5 mg.kg-1, fentanilo 3 Relajante muscular habitual 0,05 - 0,07 mg.kg -1 - 4 µg.kg-1 Mantenimiento anestésico 76,79,144,145 Según el tipo de MIO elegido. En pacientes con enfermedades En el caso de las miopatías, las dosis del relajante muscular Siempre que sea posible propofol en neuromusculares y miocardiopatía asociada, tendrían que monitorizarse de forma continua, por su perfusión continua junto con fentanilo. para la inducción y el mantenimiento se especial sensibilidad. También se puede utilizar desflurano recomienda la utilización de midazolam y sevoflurano a 0,5 CAM. junto con dosis elevadas de fentanilo 53 MIO: Monitorización intraoperatoria neurofisiológica; CAM: Concentración alveloar mínima del agente halogenado; EMLA: mixtura tópica de anestésico local. Otro factor que puede controlar el cirujano es el uso de epinefrina al inicio de la cirugía. La infiltración de la piel y del tejido subcutáneo, incluso en las apófisis espinosas a lo largo de la longitud entera de la fusión, comporta una menor pérdida de sangre durante esta fase del procedimiento y hace que el plano quirúrgico sea más fácil de identificar 87 . c) Hipotensión controlada. Técnica que consiste en disminuir la presión arterial media alrededor de los 60 mm Hg. Los resultados se traducen en una disminución de la pérdida hemática intraoperatoria y, por tanto, de la cantidad de sangre transfundida 89,90 . Se ha empleado como técnica única de ahorro de sangre en los pacientes que rechazan la transfusión con buenos resultados 91 . Existen diversas formas para la instauración de esta técnica, desde la utilización de agentes inhalatorios potentes a concentraciones elevadas, hasta el uso de combinaciones de un agente inhalatorio con una perfusión continúa de derivados mórficos, y un vasodilatador como la nitroglicerina o el nitroprusiato sódico 92 . Pero esta técnica no está exenta de riesgos y presenta algunas limitaciones. Hay estudios que evidencian que la combinación de hipotensión y hemodilucion puede ocasionar modificaciones en las presiones de perfusión del sistema nervioso central y, aunque los 43 35
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005 cambios son potencialmente reversibles, el uso de estas técnicas estaría contraindicado cuando se sospeche una alteración en la autorregulación en médulas en situación de riesgo (grandes deformidades torácicas) 71,93,94 (Figura 1, 3). Como única indicación quedaría para los pacientes que rechazan la transfusión, en los que el riesgo de lesión neurológica fuera mínimo, comparado con el riesgo asociado a la transfusión alogénica. Pero ante cualquier evidencia intraoperatoria de posible isquemia medular, en la que sea preciso realizar un test de despertar, o que aparezcan alteraciones en el registro de los PES se contraindicará de forma absoluta y la presión media arterial deberá volver rápidamente a valores normales o por encima de sus valores normales, para asegurar el máximo flujo posible de sangre a la médula espinal en situación de riesgo 95 . d) Agentes farmacológicos. Los análogos de la lisina (ácido tranexámico y ácido ε-aminocaproico) y la aprotinina han tenido su indicación en esta cirugía por la existencia de un aumento local de la fibrinolisis cuando se realiza la desperiostización de la columna. Existen muy pocos trabajos en los que se hayan utilizado los agentes antifibrinolíticos. Con el ácido tranexámico se ha realizado un estudio con una serie de pacientes tratados durante la cirugía y con buenos resultados desde el punto de vista de menor pérdida hemática intraoperatoria y consumo de hemoderivados. Las dosis empleadas fueron de un bolo inicial de 10 mg.kg -1 , seguido de una perfusión de 2 mg.kg-1.hora -1 hasta el final de la intervención quirúrgica 96 . Con respecto al mecanismo de acción de la aprotinina (APT) en cirugía ortopédica, existe controversia y no está completamente dilucidado. Esto se debe a que el efecto hemostático de la APT en este tipo de cirugía no puede ser atribuido primariamente a un efecto protector sobre la función plaquetar y, además, los datos que hacen referencia a la existencia de una alta actividad fibrinolítica en las intervenciones de cirugía ortopédica son controvertidos. Cuando se administra APT en los pacientes intervenidos de artrodesis raquídea, se ha observado una disminución de la actividad fibrinolítica durante el período intraoperatorio, que no parece persistir durante las primeras 24 horas del postoperatorio 97 . En un estudio reciente Urban et al 98 compararon el uso de APT, y ácido ε-aminocaproico, en 60 pacientes adultos sometidos a un doble abordaje (anterior y posterior) toracolumbar. La APT redujo de forma estadísticamente significativa la pérdida hemática frente al grupo de ácido ε-aminocaproico y placebo. La desmopresina también ha demostrado ser eficaz para reducir la hemorragia, sobre todo en aquellos pacientes con alteraciones en la función plaquetar. En la cirugía columna, se ha utilizado en pacientes pediátricos con buenos resultados 99 . Autotransfusión a) Predepósito de sangre autóloga (PSA). El uso de sangre autóloga en la cirugía de reconstrucción espinal ha aumentado de forma constante en las últimas décadas, sobre todo por la demanda social ante los riesgos asociados con la transfusión 100 . Aunque la edad sea un factor limitante sobre todo en menores de 10 años, desde el punto de vista técnico actualmente es posible 101 . Se intenta programar al paciente con tiempo suficiente para iniciar una dieta rica en hierro, y con la incorporación actual de la eritropoyetina como técnica de soporte a la autotransfusión, es posible que un paciente adolescente done varias unidades de sangre y llegue a la cirugía con una hemoglobina y hematocrito con valores cercanos a la normalidad 102-104 . La donación autóloga ha demostrado de forma fehaciente que su utilización ha disminuido la necesidad de sangre alogénica en este tipo de cirugía y, especialmente, cuando esta técnica se combina con otras técnicas de ahorro de sangre 105 . b) Hemodilución y práctica transfusional conservadora. La cantidad de masa celular eritroide perdida durante la cirugía puede reducirse si la pérdida hemática es de hematocrito inferior, lo cual se puede realizar al diluir el volumen de la sangre de paciente y, procurando que la transfusión se realice siempre que sea posible al final de la intervención quirúrgica, para que la pérdida hemática intraoperatoria contenga la menor cantidad de masa celular posible. Si disponemos de sangre autóloga, aumentaremos la probabilidad de que el paciente no necesite transfusión de sangre alogénica y, podemos ser menos agresivos con la hemodilucion 106,107 . Esta técnica pasa a ser una opción, pero actualmente ha demostrado poco rendimiento en cuanto al ahorro de la transfusión alogénica 108 . c) Recuperación de sangre intraoperatoria. La recuperación de sangre intraoperatoria del campo quirúrgico durante y después de la cirugía también ha demostrado que puede disminuir las necesidades transfusionales. Durante la fusión espinal posterior, es posible salvar como mucho un 40% de la masa celular perdida, aunque algunos estudios indican que es necesario un mínimo de 2.000 mL de pérdida hemática para justificar el gasto de estos sistemas y evitar la transfusión alogénica 109,110 . Actualmente los dispositivos empleados se basan en el sistema de recogida con solución de anticoagulante (habitualmente heparina sódica), lavado con suero fisiológico y reinfusión en un plazo siempre inferior a las 6 horas que es el máximo permitido. 36 44
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