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M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas
c) Analgesia epidural. Se ha descrito el uso de anestésicos
locales, solos o en combinación con opioides,
por vía epidural después de la cirugía de columna a
través de un catéter epidural colocado intraoperatoriamente
por el cirujano. Dos estudios recientes 128,129 compararon
la analgesia epidural con morfina parenteral
administrada mediante técnica de PCA después de una
cirugía de columna importante. Uno de los estudios no
pudo demostrar diferencias importantes en las escalas
de valoración del dolor y la reanudación de la ingesta
oral entre el grupo epidural y el grupo PCA 127 .
La analgesia epidural con anestésicos locales puede
hacer difícil la evaluación neurológica y, debido a los
riesgos asociados de hematoma epidural e infección
con los catéteres, su uso no puede ser generalizado 130 .
d) Analgesia intratecal. La duramadre es fácilmente
accesible durante la cirugía de columna y la medicación
intratecal puede inyectarse con facilidad antes
del cierre de la herida. Los resultados obtenidos en un
estudio realizado con población pediátrica con morfina
intratecal después de cirugía de columna, sugirieron
que dosis de 20-30 µg.kg -1 proporcionaban una analgesia
óptima durante más de 24 h, pero se registró hasta
un 16% de depresión respiratoria en los pacientes 131 .
Otros estudios más recientes sugieren que la dosis
óptima de morfina se sitúa entre los 2-5 µg.kg -1 132,133 .
Dicha dosis proporciona una adecuada analgesia (24 h
de media) pero con menos efectos secundarios de
depresión respiratoria, náuseas y prurito. Esta dosis
fue utilizada también en un estudio retrospectivo sobre
5969 pacientes. Encontraron depresión respiratoria en
un 3% de los pacientes, y ningún caso de daño neurológico
o hematoma epidural 134 .
Pero el dolor agudo postoperatorio puede permanecer
hasta 4 días después de la cirugía, por lo que los
opioides intratecales serán insuficientes. Será necesario
por lo tanto continuar con la administración de
opioides parenterales (en infusión continua o mediante
técnica de PCA), junto con la asociación de AINE
para el control del dolor 135 .
e) Otras técnicas. La infusión intrapleural de anestésico
local junto con opioides puede considerarse después
de un toracotomía. Esta técnica se utiliza actualmente
como rescate, para disminuir el consumo de
opioides parenterales 136 .
Otras
Hemos querido mencionar, en último lugar, algunas
de las complicaciones que pueden aparecer, aunque su
frecuencia sea muy baja y que están descritas en la
literatura 137 . Destacar, por ejemplo, el quilotórax resultante
de la lesión del conducto torácico cuando se realizan
abordajes anteriores 138 , la trombosis iliofemoral
secundaria a la compresión en decúbito prono 139 , la
embolia central de la retina por compresión directa
sobre el globo ocular por una mala colocación de la
cabeza 140,141 o el síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética 111 , por citar algunas.
IX. Conclusiones
Actualmente la cirugía de las deformidades del
raquis constituye un desafío para los anestesiólogos.
No sólo este tipo concreto de cirugía, otras como la
tumoral, traumática o degenerativa habrían sido
impensables hace un par de décadas.
Debemos de recordar que el estudio preoperatorio
de los pacientes con deformidades raquídeas, tanto
idiopáticas como secundarias, nos permitirá identificar
los diferentes factores de riesgo. Conocer que no todos
tienen la misma significación y que el análisis de su
conjunto será imprescindible para la predicción de las
posibles complicaciones per y postoperatorias. Además,
la deformidad vertebral no debe entenderse como
un hecho aislado, sino formando parte de un cuadro
clínico, en ocasiones complejo, que condiciona la evolución
quirúrgico-anestésica del paciente.
Desde el punto de vista anestésico destacar que se
añade, en esta cirugía, una monitorización neurofisiológica
que ha reducido la morbilidad neurológica postoperatoria.
Nosotros deberemos de conocerla para
facilitar el uso de todas estas nuevas técnicas.
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