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$HipotensiÃ³n refractaria y sostenida durante una anestesia general ...$

M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo en la cirugía de las deformidades raquídeas Se puede también seguir en el período postoperatorio para aprovechar los drenajes con redones recuperadores con sistemas de filtros para sangre no coagulada y que deben usarse dentro de las 6 primeras horas. Ambos sistemas se utilizan como complemento a otras técnicas de ahorro de sangre alogénica, principalmente la autotransfusión de depósito, porque su eficacia y rendimiento por sí solas son de menor cuantía 110 . 4a VIII. Complicaciones perioperatorias Dentro de este apartado, haremos una breve mención de las complicaciones de forma global y las que han sido reportadas por las diferentes revisiones de grupos de trabajo 1,2,4,111 . Respiratorias. Ventilación mecánica postoperatoria La ventilación mecánica postoperatoria dependerá de las características del paciente, como la presencia de una enfermedad neuromuscular, síndrome restrictivo pulmonar severo, CV preoperatoria menor del 35%, una anomalía cardiaca congénita, fracaso ventricular derecho y obesidad. También, dependerá de algunos factores quirúrgicos como la duración de la intervención, abordaje anterior con toracotomía, y pérdida hemática superior a 30 mL.kg -1 112-114 . Frecuentemente, es necesaria la ventilación mecánica postoperatoria durante unas horas, hasta que la hipotermia, las posibles alteraciones metabólicas y la anemia se corrijan. a) Atelectasias: como complicación respiratoria más frecuente 4 . Esta complicación aparece sobre todo en aquellos pacientes que se someten a un doble abordaje. Será necesaria la utilización de presión positiva y métodos de ventilación no invasiva, así como fisioterapia respiratoria e incentivo inspiratorio de forma activa (Figura 4). b) Sobreinfección respiratoria: dependerá en ocasiones del tiempo en que el paciente precise de ventilación mecánica y de su patología pulmonar previa 113 (Figura 4). Hemodinámicas y cardiocirculatorias La mayor parte de ellas van a estar relacionadas con el sangrado quirúrgico. Mención especial merecen dentro de este apartado los pacientes afectos de mielomeningocele o escoliosis paralíticas. Se caracterizan principalmente por su difícil manejo, desde el punto de vista hemodinámico y por su sangrado quirúrgico tan importante 115 . Fig. 4. Complicaciones respiratorias postoperatorias frecuentes. 4a: Ejemplo de atelectasia tras cirugía que incluyó un abordaje posterior instrumentado junto con una costoplastia de 8 arcos costales posteriores. 4b: Sobreinfección respiratoria y atelectasia. También mencionaremos a los pacientes con cardiomiopatía asociada, por ejemplo los afectos de ataxia de Friedrich. Estos pacientes pueden presentar trastornos tanto en la conducción, es decir arritmias severas, como en la función ventricular que suele estar afectada en mayor o menor medida, pudiendo dar lugar a un fallo del ventrículo izquierdo y a una insuficiencia cardíaca congestiva con serias consecuencias 53 . Dentro del apartado referente a las miopatías mencionaremos a la enfermedad de Duchenne como 45 37 4b
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005 forma más grave y a la enfermedad de Emery-Dreifuss como forma más leve. Estos pacientes se caracterizan por presentar miocardiopatías severas y valvulares en el primero de los casos, y transtornos de la conducción con bloqueos A-V de segundo grado en la forma leve. Tendremos en cuenta por ello, todos los estudios que son necesarios para valorar la magnitud de las lesiones y proceder según el resultado al tratamiento, por ejemplo la colocación de un electrocatéter, de cara a evitar las posibles complicaciones que nos puedan aparecer durante la cirugía 50,116 (Tabla II). Por último, mencionaremos a los pacientes afectos de Síndrome de Marfan que pueden presentar prolapsos valvulares de una o más válvulas, con aparición de arritmias severas y la insuficiencia de alguna de las válvulas, como complicación extremadamente rara 117,118 . Digestivas El íleo paralítico junto con las náuseas y los vómitos forman parte de las complicaciones digestivas más frecuentes 111 . Existen otro tipo de complicaciones digestivas descritas en la literatura y menos frecuentes, por ejemplo el síndrome de la arteria mesentérica superior, la obstrucción intestinal por bridas, las colecistitis agudas y las pancreatitis 111,119,120 . a) Colelitiasis. La causa de colelitiasis postoperatoria está relacionada con la hemólisis perioperatoria, por la metabolización de gran cantidad de bilirrubina durante el periodo intraoperatorio, que es capaz de originar barro biliar y cálculos tiempo después 119 . Fuller et al 119 en 36 niños y adolescentes encontraron un 11,1% (n = 4/36) de colelitiasis después de la cirugía de escoliosis tras estudios con ecografía y comprobaron que no existía un aumento en la prevalencia de colelitiasis después de la cirugía de escoliosis. Se considera que, en la población general, hasta el 50% de todos los pacientes con cálculos biliares, sin considerar el tipo, son asintomáticos y que menos del 25% de estos desarrollarán síntomas que requieran intervención en un período de unos 5 años. Por lo que no existen datos para recomendar una colecistectomia rutinaria en todos los pacientes con cálculos asintomáticos y que precisen de una intervención quirúrgica de escoliosis 111,120 . b) Pancreatitis. Aparece como complicación postoperatoria en cirugía de escoliosis en niños y adultos jóvenes 121 . Aunque la causa sea incierta, puede relacionarse con la hemorragia, algunos agentes anestésicos, factores metabólicos, y las alteraciones en el sistema nervioso autónomo que pueden afectar la secreción pancreática 122 . Leichtner et al 123 estudiaron 44 pacientes sometidos a cirugía de escoliosis con un solo abordaje posterior. Estos autores encontraron un 14% de pacientes (n = 6/44) con pancreatitis subclínica y con síntomas en la mitad de ellos. No encontraron diferencias con respecto a la edad, el grado de deformidad y corrección, episodios de hipotensión y duración de la cirugía. c) Síndrome de la arteria mesentérica superior (SAM). El SAM es el resultado de la compresión extrínseca de la tercera porción del duodeno entre la arteria mesentérica superior y la aorta. Rokitansky fue el primero que describió este síndrome en 1842 111 . Se ha descrito en casos de anorexia nerviosa, pérdida importante de peso, tumores y manipulación espinal. Sin embargo, hay menos de 500 casos de SAM descritos en la literatura inglesa 111 . Se han descrito unos 25 casos de SAM después de la cirugía de escoliosis, casi todos relacionados con la instrumentación de Harrington. Sólo tres casos con la instrumentación de Luque, y sólo un caso de SAM con los nuevos sistemas. Los nuevos sistemas tienen una corrección más anatómica con menos niveles de fusión, que protegen en cierta manera contra la aparición de esta complicación 124 . Los síntomas clínicos son náuseas seguidas por vómitos biliosos intermitentes, en la primera semana de la cirugía. Dolor abdominal y distensión están presentes en un 50% del tiempo que dura el cuadro clínico. El diagnóstico se basa en la clínica y se confirma con un tránsito gastroduodenal donde se aprecia un cese brusco de contraste en la segunda o tercera parte del duodeno, donde ésta se cruza sobre la columna. El tratamiento es conservador mediante fluidoterapia y sonda nasogástrica en aspiración. La nutrición parenteral estaría indicada si no se resolviera el cuadro después de varios días 125 . Dolor postoperatorio a) Opioides. El uso de opioides endovenosos es uno de los pilares básicos de la analgesia en los pacientes sometidos a cirugía de columna. Pueden administrarse de forma i.v. en infusión continua o mediante dispositivos de PCA 126 . b) Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Estos analgésicos solos no proporcionan una analgesia adecuada para la cirugía de columna. Los AINE inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo (COX 2) se han usado con éxito después de la cirugía de columna. Pero su uso actualmente no está recomendado porque puede aumentar el tiempo de sangría hasta en un 30- 35%, ocasionar gastritis y provocar un fracaso renal agudo 127 . 38 46
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