Informe SESPAS 2008 - El Médico Interactivo

00 PortadaSESPAS 2008.qxp 20/3/08 07:53 Página 1
Vol. 22 - Monográfico 1 - Abril 2008
GACETA SANITARIA Abril 2008 - Volumen 22 - Monográfico 1 - Páginas 1-253
ISSN: 0213-9111
Informe SESPAS 2008
Mejorando la efectividad
de las intervenciones públicas sobre la salud
Editores: B. González López-Valcárcel, R. Meneu de Guillerna, R.M. Urbanos Garrido
y M.L. Vázquez Navarrete
REVISTA ESPAÑOLA DE SALUD PÚBLICA Y ADMINISTRACIÓN SANITARIA
REVISTA ESPANYOLA DE SALUT PÚBLICA I ADMINISTRACIÓ SANITÀRIA
REVISTA ESPAÑOLA DE SAÚDE PÚBLICA E ADMINISTRACIÓN SANITARIA
OSASUN PUBLIKO ETA SANITAL ADMINISTRAZIORAKO ESPAINIAR ALDIZKARIA

Sumario
Monográfico 1 - Vol. 22 - Abril 2008
INFORME SESPAS 2008
MEJORANDO LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PÚBLICAS SOBRE LA SALUD
EDITORES DEL SUPLEMENTO: BEATRIZ GONZÁLEZ LÓPEZ-VALCÁRCEL, ILDEFONSO HERNÁNDEZ,
RICARD MENEU DE GUILLERNA, ROSA MARÍA URBANOS GARRIDO Y MARÍA LUISA VÁZQUEZ NAVARRETE
INTRODUCCIÓN
1 Los siete pecados capitales de la evaluación del impacto
Cesar G. Victora e Iná S. Santos
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE
LA SALUD
8 1.1. El papel de la epidemiología en la definición de políticas. Hacia la salud pública
que se necesita
Carlos Álvarez-Dardet
14 1.2. Integración de la información para las intervenciones sanitarias: de los datos
a la información; de la información a la acción
Carlos Campillo Artero
19 1.3. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la investigación
a la acción
Enrique Bernal Delgado
27 1.4. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud
pública
Asunción Beerli-Palacio, Josefa D. Martín-Santana y Miquel Porta
37 1.5. El nuevo médico. La inaplazable reforma de la formación de los profesionales
de la salud
Manuel G. Leyte
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
43 2.1. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias
en España en un contexto de envejecimiento demográfico
Guillem López Casasnovas y Ana Mosterín Höpping
53 2.2. Políticas frente a los riesgos cotidianos
2.2.1. Transporte, medio ambiente y salud
Ferran Ballester y Rosanna Peiró
2.2.2. Amenazas para la salud y crisis sanitarias. Aproximación a la alerta y respuesta
Fernando Simón Soria y Francisco Javier Guillén Enríquez
2.2.3. La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pública municipal)
María Dolores Gerez Valls e Isabela Velázquez Valoria
2.2.4. Políticas de regulación del alcohol en España: ¿salud pública basada en la experiencia
Joan R. Villalbí, Lluís Granero y M. Teresa Brugal
86 2.3. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización
de los nuevos españoles
Berta Ribera, Bruno Casal, David Cantarero y Marta Pascual
96 2.4. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en España
Carlos Artundo Purroy y Ana Rivadeneyra Sicilia
104 2.5. Políticas de salud (actuaciones poblacionales) en los servicios asistenciales
Andreu Segura
111 2.6. El impacto de los medicamentos en el bienestar
Vicente Ortún
ISSN: 0213-9111

Sumario
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
118 3.1. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre
los beneficios y los costes de la descentralización
José R. Repullo y José M. Freire
127 3.2. La evaluación y sus formas. En busca del eslabón perdido en la definición
de la intervención pública
3.2.1. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud Métodos
de priorización y disparidades regionales
Fernando I. Sánchez Martínez, José María Abellán Perpiñán y Jorge E. Martínez Pérez
3.2.2. Evaluación económica y toma de decisiones en salud. El papel de la evaluación económica en
la adopción y la difusión de tecnologías sanitarias
Juan Oliva, Fernando Antoñanzas y Oliver Rivero-Arias
143 3.3. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos
y el redireccionamiento de los incentivos
Salvador Peiró y Anna García-Altés
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
156 4.1. La integración asistencial, ¿Doctor Jekyll o Mr Hyde
4.1.1. Integración y fronteras entre la atención sanitaria y social
María Victoria Zunzunegui Pastor y Pablo Lázaro y de Mercado
4.1.2. La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora de la coordinación de la atención sanitaria
en España
Juan Gérvas
169 4.2. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actual
Xavier Bonfill, M. Teresa Puig, Ignasi Bolívar y M. Jesús Quintana
179 4.3. ¿Cómo incorporar las utilidades de los pacientes a las decisiones clínicas
José María Abellán Perpiñán, Fernando I. Sánchez Martínez y Jorge E. Martínez Pérez
186 4.4. Primum non nocere. Intervenciones sanitarias respetuosas con las preferencias
de los individuos
4.4.1. Hacia nuevos planteamientos de calidad. El paciente como coprotagonista
Susana Lorenzo
4.4.2. La voz de los pacientes ha de ser escuchada
Albert J. Jovell y María Dolors Navarro Rubio
4.4.3. Luces y sombras en la seguridad de los pacientes: estudio y desarrollo de estrategias
Jesús M. Aranaz-Andrés, Ramón Limón-Ramírez, Carlos Aibar-Remón, Juan José
Miralles-Bueno, Julián Vitaller-Burillo, Emrique Terol-García, M. Teresa Gea-Velázquez
de Castro, Juana Requena-Puche, Milagros Rey-Talens, y Grupo de Trabajo ENEAS
4.4.4. Los efectos negativos de las intervenciones preventivas basadas en el individuo
Soledad Márquez-Calderón
4.4.5. El entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la salud y formas de control
Blanca Lumbreras e Ildefonso Hernández-Aguado
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
223 5.1. Reforma, equidad y eficiencia de los sistemas de salud en Latinoamérica. Un análisis
para orientar la cooperación española
Ingrid Vargas Lorenzo, M. Luisa Vázquez Navarrete, Pilar de la Corte Molina,
Amparo Mogollón Pérez y Jean Pierre Unger
230 5.2. ¿A quién benefician los programas de salud dirigidos a los más pobres Éxitos
y fracasos
E. Espinoza Fiallos y M. Teresa Ruiz Cantero
237 5.3. Efectividad de la ayuda oficial al desarrollo y los nuevos principios e instrumentos
para la cooperación al desarrollo en salud
Elisabet Jané Camacho y Montserrat Figuerola Batista
SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICAS
244 Equipo de editores

Supplement 1 - Volume 22 - April 2008
Contents
Report of the Spanish Society of Public Health and Health Services’
Administration (SESPAS) 2008
Improving the effectiveness of public health interventions
Editors: B. González López-Valcárcel, R. Meneu de Guillerna, R.M. Urbanos Garrido
and M.L. Vázquez Navarrete
INTRODUCTION
1 The seven deadly sins of impact evaluations
Cesar G. Victora and Iná S. Santos
CHAPTER 1. IMPROVING INFORMATION AND KNOWLEDGE FOR HEALTH INTERVENTIONS
8 1.1. The role of epidemiology in policy definition. Toward the public health required
Carlos Álvarez-Dardet
14 1.2. Integration of information for health interventions: from data to information
and from information to action
Carlos Campillo Artero
19 1.3. How can we improve effectiveness (quality) by reducing the gap between research
and action
Enrique Bernal Delgado
27 1.4. Marketing as a tool to increase the effectiveness of public health plans
Asunción Beerli-Palacio, Josefa D. Martín-Santana and Miquel Porta
37 1.5. The new physician. A pressing reform in medical education
Manuel G. Leyte
CHAPTER 2. PUBLIC HEALTH POLICIES
43 2.1. Health expenditure in the context of social expenditure. A generational analysis
of tendencies in Spain in the context of demographic aging
Guillem López Casasnovas and Ana Mosterín Höpping
53 2.2. Policies on daily risks
2.2.1. Transport, environment and health
Ferran Ballester and Rosanna Peiró
2.2.2. Health threats and health system crises. An approach to early warning and response
Fernando Simón Soria and Francisco Javier Guillén Enríquez
2.2.3. The health of cities and their citizens (urban development and municipal public health)
María Dolores Gerez Valls and Isabela Velázquez Valoria
2.2.4. Regulatory policies on alcohol in Spain. Experience-based public health
Joan R. Villalbí, Lluís Granero and M. Teresa Brugal
86 2.3. Adapting health services to the specific needs and utilization patterns of the new
Spaniards
Berta Ribera, Bruno Casal, David Cantarero and Marta Pascual
96 2.4. Toward a new organization of public health services in Spain
Carlos Artundo Purroy and Ana Rivadeneyra Sicilia
104 2.5. Health policies (population interventions) in health services
Andreu Segura
111 2.6. The impact of drugs on social welfare
Vicente Ortún
ISSN: 0213-9111

Contents
CHAPTER 3. GENERAL PRIORITIES AND INDIVIDUAL CONTRIBUTIONS
118 3.1. Governability of the Spanish national health system: improving the balance between
the benefits and costs of decentralization
José R. Repullo and José M. Freire
127 3.2. Evaluation and its various forms. Searching for the missing link in the definition
of public intervention
3.2.1. How should health and healthcare priorities be set and evaluated Prioritization methods
and regional disparities
Fernando Ignacio Sánchez, José María Abellán Perpiñán and Jorge E. Martínez Pérez
3.2.2. Economic evaluation and decision-making in health. The role of economic evaluation
in the adoption and spread of health technologies
Juan Oliva, Fernando Antoñanzas and Oliver Rivero-Arias
143 3.3 Possibilities and limitations of results-based management, pay-for-performance
and the redesign of incentives
Salvador Peiró and Anna García-Altés
CHAPTER 4. AN INTEGRATED AND USER-CENTERED HEALTH SYSTEM
156 4.1. Integrated healthcare. Doctor Jekyll or Mr. Hyde
4.1.1. Integration and boundaries between health and social care
María Victoria Zunzunegui Pastor and Pablo Lázaro y de Mercado
4.1.2. Case and disease management and improved integration of healthcare services in Spain
Juan Gérvas
169 4.2. Lung cancer in Spain: the current situation
Xavier Bonfill, M. Teresa Puig, Ignasi Bolívar and M. Jesús Quintana
179 4.3. How should patients’ utilities be incorporated into clinical decisions
José María Abellán Perpiñán, Fernando I. Sánchez Martínez and Jorge E. Martínez Pérez
186 4.4. Primum non nocere. Health interventions respectful of individual preferences
4.4.1. Toward new approaches to quality. The patient as coprotagonist
Susana Lorenzo
4.4.2. Listening to the voice of the patient: an imperative
Albert J. Jovell and María Dolors Navarro Rubio
4.4.3. Lights and shadows in patient safety: study and development of strategies
Jesús M. Aranaz-Andrés, Ramón Limón-Ramírez, Carlos Aibar-Remón, Juan José
Miralles-Bueno, Julián Vitaller-Burillo, Emrique Terol-García, M. Teresa Gea-Velázquez
de Castro, Juana Requena-Puche, Milagros Rey-Talens and the ENEAS Working Group
4.4.4. Negative effects of individual-based preventive interventions
Soledad Márquez-Calderón
4.4.5. Enthusiasm for diagnostic tests: health effects and their surveillance
Blanca Lumbreras and Ildefonso Hernández-Aguado
CHAPTER 5. INTERNATIONAL COOPERATION AND DEVELOPMENT IN HEALTH
223 5.1. Reform, equity and efficiency of health systems in Latin America. A guide to Spanish
cooperation
Ingrid Vargas Lorenzo, M. Luisa Vázquez Navarrete, Pilar de la Corte Molina, Amparo Mogollón
Pérez and Jean Pierre Unger
230 5.2. Who benefits from health programs aimed at the poorest Successes and failures
E. Espinoza Fiallos and M. Teresa Ruiz Cantero
237 5.3. Effectiveness of official aid for the development of new principles and tools
for cooperation in health development
Elisabet Jané Camacho and Montserrat Figuerola Batista
FINAL SUMMARY AND POLICY RECOMMENDATIONS
244 Team of editors

INTRODUCCIÓN
Los siete pecados capitales de la evaluación del impacto *
Cesar G. Victora / Iná S. Santos
Universidade Federal de Pelotas, Brasil.
(The seven deadly sins of impact evaluations)
Ideas clave
• La evaluación del impacto de los programas de salud
suele ser limitada. Su ausencia permite el mantenimiento
de programas inefectivos y el drenaje de recursos.
• El inicio tardío de la evaluación implica generalmente
la ausencia de una línea de base para la interpretación
posterior de resultados.
• La interpretación del impacto de un programa debe
incluir la evaluación del proceso para poder comprender
los factores que intervinieron en el resultado.
• La metodología que se utilice en la evaluación del impacto
debe permitir establecer si el programa funciona
en condiciones reales.
• La inclusión temprana y continuada de los gestores
aumenta la probabilidad de que los resultados de la
evaluación se tengan en cuenta en la toma de decisiones
posterior.
• Los resultados de un programa dependen del contexto
social, político, económico y cultural. Un mismo
programa puede obtener resultados distintos en
contextos diferentes.
• No sólo es importante evaluar el impacto global de
un programa, sino hasta qué punto logra alcanzar a
los distintos grupos sociales.
*El texto del artículo se basa en la conferencia Ernest Lluch
desarrollada por el autor principal durante el XII CONGRESO
SESPAS en Barcelona, España, el 20 de junio de 2007. El
título del trabajo fue inspirado por la obra del pintor flamenco
Hieronymus Bosch (1450-1516), «Los siete pecados
capitales», expuesta en el Museo del Prado, en Madrid.
Correspondencia: Cesar G. Victoria.
Universidade Federal de Pelotas. Brasil.
Correo electrónico: cvictora@terra.com.br
Introducción
Hay una creciente necesidad de resultados de
evaluaciones del impacto de programas y proyectos
en salud pública. La definición de nuevas
políticas públicas o la reformulación de las
ya existentes requieren, cada vez más, que estén basadas
en la evidencia de la efectividad de las acciones
propuestas. No obstante, a pesar del gran número
de programas normalmente implementados en
diferentes lugares del mundo, muy pocos han sido o
están siendo objeto de evaluaciones del impacto. Las
razones de este vacío son varias, e incluyen desde limitaciones
económicas (debido a que no se destinan
recursos para la evaluación) hasta la falta de una cultura
de evaluación entre los gestores y entre las agencias
que financian los programas 1 . El objetivo de este
artículo es señalar, a la luz de la epidemiología y de
la experiencia de los autores, siete limitaciones importantes
de la evaluación del impacto de programas
en salud pública.
No evaluar
El peor de todos los pecados es no evaluar. El hecho
de evaluar posee, como mínimo, el efecto pedagógico
de ayudar a construir una cultura favorable a la evaluación.
Todos los años, se invierten miles de millones
de dólares en programas destinados a mejorar la salud,
la educación y otros aspectos sociales en los países
en vías de desarrollo. De éstos, sólo algunos se benefician
de evaluaciones rigurosas, capaces de determinar
su impacto real. Eso se aplica tanto a programas
financiados por los propios gobiernos de los
países en vías desarrollo como a iniciativas patrocinadas
por agencias internacionales. La ausencia de
evaluación lleva a que los programas inefectivos continúen
el drenaje de los escasos recursos disponibles,
los que podrían ser invertidos en iniciativas con un impacto
real sobre la salud de la población 1 .
1 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):1-7

INTRODUCCIÓN
Iniciar tardíamente la evaluación
Idealmente, la planificación de la evaluación de los
programas se debería realizar simultáneamente a su
concepción y diseño. Así, es más fácil identificar indicadores,
realizar a tiempo la recogida de los datos de
la línea de base y, en caso necesario, seleccionar grupos
control para futuras comparaciones.
Utilizaremos como ejemplo la evaluación de la estrategia
de atención integral a las enfermedades prevalentes
de la infancia (AIEPI), desarrollada por la Organización
Mundial de la Salud y la UNICEF 2 . Esta
estrategia se basa en tres pilares: apoyo al sistema de
salud, desempeño de los profesionales de la salud, y educación
para la salud a la familia y a la comunidad. El estudio
de evaluación multicéntrico de la AIEPI incluyó proyectos
en cinco países 3 . En Bangladesh, la evaluación
se inició antes del comienzo del programa y mostró un
aumento creciente del promedio de consultas por niño
sólo unos meses después de la implantación de la AIEPI 4 .
Si la evaluación se hubiese iniciado más tardíamente,
se habría perdido la estimación del tiempo de latencia
necesario para que el efecto de la intervención sobre el
cambio en el comportamiento (que conlleva la búsqueda
de servicios de salud) se manifestase. Se habría perdido
también la importante observación de que, cuando
se implantó el proyecto, los niveles de utilización eran
similares en las áreas de intervención y de control.
En cambio, el programa de supervivencia y desarrollo
infantil acelerado (ACSD, Accelerated Child Survival and
Development) de la UNICEF no comenzó a ser evaluado
hasta algunos años después de su implantación. El
proyecto, lanzado en 2002 en cerca de 100 distritos de
11 países de África occidental, utiliza las intervenciones
más eficaces que se disponen: inmunización de niños
y gestantes, distribución de micronutrientes esenciales,
promoción de la lactancia materna, suministro de sales
de rehidratación oral para el manejo de la diarrea, y mosquiteros
tratados para proteger a las gestantes y los niños
del paludismo. El primer esfuerzo de evaluación incluyó
encuestas de cobertura en diversos distritos 2 años
después del inicio de la implementación. La ausencia de
una línea de base hace difícil la interpretación de los resultados;
por ejemplo, si las diferencias encontradas entre
los distritos con y sin ACSD ya estaban presentes antes
del inicio de la implementación (datos todavía no publicados;
para una descripción del programa, se puede consultar
la siguiente página web: http://www.unicef.org/
health/index_childsurvival.html).
Evaluar el impacto sin evaluar el proceso
En la figura 1 se muestra de forma esquemática el
modelo de impacto de AEDPI y se indican los tres pilares
sobre los que se apoya la estrategia de reducción
de la mortalidad infantil y la mejora del estado nutricional.
Para que el efecto de la intervención pueda verificarse,
es necesario documentar mejoras en esos tres elementos.
En primer lugar, debe haber mejoras en los sis-
Figura 1. Modelo de impacto de la atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI).
Modificado de Bruce et al 3 .
Introducción
y planificación
Mejoras en los sistemas
de salud: medicamentos,
vacunas, supervisión, etc.
Entrenamiento de los
trabajadores de salud y
visitas de seguimiento
Intervenciones en las
familias y en las
comunidades
Mejoras en la calidad de
atención en los servicios
de salud
Mejoras en el manejo
domiciliario y en el
cumplimiento de las
recomendaciones
Mejoras en la búsqueda
de cuidados a la salud
y en el aumento
en la utilización
Redución de la mortalidad
Mejora del estado
nutricional
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):1-7
2

Victora CG et al. Los siete pecados capitales de la evaluación del impacto
temas de salud que garanticen la disponibilidad de vacunas,
medicamentos, la supervisión de la calidad de
la asistencia, etc.; en segundo lugar, los profesionales
deben ser entrenados en la estrategia y recibir visitas
de supervisión para mantener los conocimientos adquiridos
y, en tercer lugar, se debe educar a las familias
y comunidades. De acuerdo con este modelo, las
mejoras en los sistemas de salud y el entrenamiento
de los profesionales llevarían a un aumento en la calidad
de la atención de los servicios de salud y a la consecuente
mejora del manejo de casos y de la adhesión
a las recomendaciones. Las intervenciones dirigidas a
las familias y a las comunidades, a su vez, conllevarían
una adecuada búsqueda de atención en salud y
el aumento de la utilización de los servicios de salud.
Las mejoras en la calidad de la atención, en el manejo
domiciliario de las enfermedades y en el aumento de
la utilización conducirían al resultado deseado de reducir
la mortalidad infantil y mejora del estado nutricional.
Este tipo de modelo conceptual de impacto es esencial
para identificar los indicadores de proceso que requieren
ser evaluados y los tipos de encuesta necesarios
para medirlos, calcular el posible impacto de la estrategia
y estimar el tamaño de la muestra de la evaluación.
Su elaboración depende de la colaboración entre
los gestores –indicando los cambios que esperan obtener
con el programa– y los evaluadores. El modelo
propone que la evaluación se realice de forma progresiva
y se inicie con la medición de los indicadores de
oferta, utilización y cobertura, antes de medir el impacto
propiamente dicho 5 . De acuerdo con ese modelo
(fig. 2), al inicio se debe investigar si las intervenciones
y sus estrategias de implementación están bien fundamentadas
técnicamente y son apropiadas al contexto
epidemiológico y asistencial del país (evaluación de las
políticas y de la planificación basada en resultados).
A continuación, si efectivamente se ofrece la atención
adecuada en los servicios de salud y en la comunidad
(evaluación de oferta). Después, si esta atención es utilizada
por la comunidad (evaluación de utilización), de
forma que se alcance un nivel adecuado de cobertura
efectiva de la población (evaluación de cobertura). Las
evaluaciones del impacto sobre la morbilidad y la mortalidad,
el estado nutricional u otros indicadores biológicos
o del comportamiento únicamente deberían efectuarse
si se ha respondido afirmativamente a estas
preguntas. La utilización de este procedimiento de evaluación
por etapas en la AIEPI, antes descrita, permitió
interrumpirla en los países en que las evaluaciones
iniciales mostraron que la implementación del programa
era insuficiente para alcanzar un impacto detectable
en la salud infantil.
La documentación de indicadores de proceso ayuda
a entender –en el caso de programas con impacto sobre
la salud– qué factores intervinieron en ese impacto; en
el caso de los programas sin impacto, la evaluación del
proceso permite identificar las medidas que se deben
introducir para perfeccionar el programa.
Usar una metodología inadecuada
Muchas evaluaciones de impacto se realizan mediante
estudios de eficacia, que investigan si las intervenciones
funcionan cuando se implantan en condiciones
ideales. En estos estudios, en general, la intervención
se implementa de forma integral, con excelente calidad,
Figura 2. Aproximación en escalera a la evaluación. Modificado de Bruce et al 3 .
5
Impacto
¿Hay un impacto sobre la salud
y nutrición
4
Cobertura efectiva
4. ¿Se han alcanzado niveles adecuados de
cobertura efectiva en la población
2
3 ¿Están siendo utilizados estos servicios por la
población
¿Se están proporcionando los servicios adecuados:
– En nivel de los servicios de salud
– A nivel comunitario
Utilización
Provisión
1
Políticas de planificación
Las intervenciones y planes para la atención, ¿son técnicamente adecuados
y apropiados para el contexto epidemiológico y de sistema de salud
3
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):1-7

INTRODUCCIÓN
Figura 3. Programa de reducción de la mortalidad infantil
(Pelotas, Brasil). Fuente: Victoria et al (datos no publicados).
Tasa de mortalidad infantil
24
22
20
18
16
14
12
10
86420
2001 2002 2003 2004 2005 2006
y alcanza una alta cobertura poblacional (incluidos los
individuos más pobres) y en poblaciones con gran necesidad
de tal intervención. Raramente se describen los
factores contextuales (esenciales para decidir sobre la
capacidad de generalización de los resultados) presentes
en los lugares y servicios donde se realizan las evaluaciones.
Los estudios de efectividad, por su parte, se planifican
para responder si la intervención funciona en condiciones
reales. En este caso, las intervenciones se implementan
de forma imperfecta, con una calidad
intermedia, y alcanzan una cobertura parcial (menor
entre los más pobres), en poblaciones con una necesidad
de intervención, en general, menos crítica que en
los estudios de eficacia. También es posible que estén
ausentes ciertos factores contextuales esenciales para
el éxito del programa, presentes, en cambio, en las evaluaciones
de eficacia.
El modelo de evaluación de Habicht et al 5 propone
un segundo eje (además del eje de los indicadores de
oferta, utilización, cobertura e impacto) con tres niveles
de inferencia para la evaluación: adecuación, plausibilidad
y probabilidad. Las evaluaciones de adecuación
responden, por ejemplo, si se alcanzó el objetivo
inicial de reducir en un 20% la mortalidad en menores
de 5 años, o si las tendencias de los indicadores de impacto
iban en la dirección esperada y con la magnitud
adecuada. Un programa de reducción de la mortalidad
infantil en la ciudad de Pelotas, en el sur de Brasil, iniciado
en 2005, por ejemplo, tenía como meta reducir
la mortalidad infantil de 20 a 15 por 1.000 nacidos vivos,
es decir, menos de 65 muertes anuales en menores de
un año. Al final del primer año de intervención, la mortalidad
había descendido a 15,5 por 1.000 nacidos vivos,
con 66 muertes de menores de un año residentes en
el municipio (fig. 3). La evaluación mostró, pues, un éxito
parcial.
Los datos de mortalidad por cáncer de cuello uterino
en el estado de Rio Grande do Sul (Brasil), que
muestra la figura 4 para la década de los ochenta, ya
señalan una ausencia completa de impacto. Una encuesta
de utilización y cobertura del programa demostró
que las mujeres de bajo riesgo repetían muchos exámenes,
mientras que las mujeres de alto riesgo no eran
atendidas por el programa 6 . Las evaluaciones de adecuación
normalmente son muy simples y asequibles a
los profesionales con poco entrenamiento en investigación.
Principalmente cuando son negativas –es
decir, cuando no hubo impacto– pueden ser muy útiles
para replantear el programa. En caso de mejora en
los indicadores, los métodos descritos más adelante pueden
ser útiles para evaluar si el progreso puede ser o
no atribuido al programa.
Las evaluaciones de verosimilitud indican si es probable
que el impacto observado se deba a la intervención.
Estas evaluaciones requieren que se descarte
la influencia de factores externos; por tanto, se requiere
un grupo de comparación y de ajuste por factores
de confusión. Como la distribución de los grupos
no es aleatoria, estos estudios también son conocidos
como «casi» experimentales. Por ejemplo, la evaluación
del desempeño de los profesionales de salud de 4 municipios
en el nordeste de Brasil 7 mostró que la prescripción
adecuada de antibióticos y la administración
de la primera dosis de los medicamentos en la propia
unidad de salud eran más frecuentes entre los médicos
entrenados en la estrategia AIEPI que entre los no
entrenados. Los médicos no fueron aleatorizados para
recibir o no el entrenamiento, pero sus características
personales (sexo, edad, especialidad) fueron tratadas
como factores de confusión en el análisis.
Otra evaluación del desempeño sobre la mortalidad
infantil entre 1999 y 2002, en 3 estados del nordeste
de Brasil, utilizó dos fuentes oficiales de datos: estadísticas
vitales de nacimientos y muertes (sistemas SIM
y SINASC) y datos de vigilancia poblacional mediante
agentes de salud (SIAB). Aunque las diferencias ob-
Figura 4. Cáncer de cuello uterino en Rio Grande do Sul, Brasil
(1980-2000). Modificado de De Quadros et al 6 .
Defunciones/100.000
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1983 19851987198919911993199519971999 2001
Año
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):1-7
4

Victora CG et al. Los siete pecados capitales de la evaluación del impacto
servadas no alcanzaron significación estadística, los resultados
fueron similares al usar las dos fuentes de
datos: en el análisis ecológico ajustado por las características
municipales, las 23 localidades con fuerte implementación
de AIEPI revelaron una tendencia a la reducción
de la mortalidad en relación con las localidades
sin AIEPI (fig. 5). Los datos de SIM/SINASC sugirieron
además un efecto del tipo dosis-respuesta, con una
reducción moderada de la mortalidad en las localidades
con débil implementación de AIEPI, en comparación
con los sitios con fuerte implementación o sin AIEPI.
Como el número de municipios con AIEPI era muy pequeño
(sólo 23 de más de 400), el estudio presentó un
poder estadístico bajo para detectar un impacto significativo
de AIEPI. Sin embargo, fue tranquilizador observar
que los resultados presentaron una tendencia
consistente con la mejora de la calidad en la atención,
discutida en el párrafo anterior 8 .
Las evaluaciones de probabilidad, conducidas a través
de ensayos clínicos aleatorizados, priorizan la validez
interna: la aleatorización reduce el riesgo de sesgo
de selección y de confusión, y el enmascaramiento reduce
el riesgo de sesgo de información. Estos estudios
son esenciales para determinar la eficacia de nuevas
intervenciones, y son particularmente adecuados para
verificar el efecto de intervenciones cuya cadena causal
entre la intervención y el resultado es corto, como
sucede con el efecto biológico de medicamentos, vacunas,
suplementos nutricionales, etc. Además, estos
estudios generalmente miden la eficacia y la no efectividad,
pues la propia presencia de un grupo de evaluadores
puede determinar el desempeño del programa,
por el efecto Hawthorne 9 .
Una cadena causal de un ensayo comunitario, aleatorizado
y de educación nutricional, por ejemplo, requirió
el cumplimiento de, por lo menos, 7 pasos, antes de lograr
la mejora nutricional en niños menores de 2 años 10 :
implementación nacional del programa, entrenamiento
de los profesionales de salud, aumento del conocimiento
de los profesionales de salud en educación nutricional,
mejora del desempeño de los profesionales de salud en
educación nutricional, aumento del conocimiento en nutrición
de las madres atendidas por los profesionales entrenados,
mejora de la alimentación de los niños y aumento
de la ingestión de calorías. En 6 meses, los niños
del grupo intervención que ingresaron en el estudio con
12-17,9 meses de edad ganaron una media de 1,48 kg
de peso, mientras que el grupo control (atendido por médicos
no entrenados en educación nutricional) ganaron
una media de 1,14 kg (p 0,05). En una larga cadena
de causalidad como ésta, es necesario un alto desempeño
en cada paso del proceso para que un efecto sea
detectado. Por ejemplo, sería necesario que el desempeño
en el grupo intervención alcanzara el 80% del nivel
ideal en cada uno de los 7 pasos de la cadena (el 80%
de los profesionales debería estar bien entrenado, el conocimiento
de los profesionales entrenados debería haber
aumentado en un 80%, el desempeño de los entrenados
debería ser un 80% mejor que el de los no entrenados,
etc.) para que se pudiese verificar un impacto del
21% –o sea, un 80% elevado a la séptima potencia–
sobre el estado nutricional. Difícilmente se alcanza tal
nivel de excelencia en condiciones reales, sobre todo en
los países en vías de desarrollo, donde se suelen implementar
estos programas. Esto no significa que las
respuestas proporcionadas por los ensayos aleatori-
Figura 5. Impacto de la atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) sobre la mortalidad infantil
en 3 provincias de Brasil. TMI: tasa de mortalidad infantil. Modificado de Amaral et al 8 .
Porcentaje
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Reducción anual de la TMI, 1999-2002
(ajustada para factores de confusión)
SIAB
SIM/SINASC
Fuerte AIEPI Algún AIEPI Sin AIEPI
5
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):1-7

INTRODUCCIÓN
zados sean erróneas. Por el contrario, unas respuestas
ciertas pueden estar respondiendo a preguntas equivocadas.
La pregunta que debe responderse no es si
el programa funciona en condiciones ideales, sino si funciona
en las condiciones reales de cada país.
El evaluador debe trabajar junto con los gestores y
ser sensible a sus preocupaciones 5,11,12 . La inclusión de
los gestores, desde la fase de diseño de la evaluación,
garantiza que ésta responda a las preguntas necesarias
para la toma de decisiones y contribuya a que las
recomendaciones derivadas se implementen realmente.
Dentro de un mismo programa, la información necesaria
para la toma de decisiones del gestor local es
diferente de la exigida por los gestores de nivel estatal
o federal. Para el gestor local, los indicadores de oferta
(p, ej., ¿la existencia de vitamina A o de suero de
rehidratación oral u otro medicamento es suficiente para
atender la demanda del programa) pueden ser los más
importantes. Por el contrario, el gestor del nivel estatal
podrá estar interesado en conocer las razones por
las cuales algunos lugares logran altas coberturas del
programa, para poder alcanzar niveles semejantes en
todos los municipios. A menos que esas necesidades
queden claras desde el inicio de la evaluación, los resultados
de ésta pueden ser de poca utilidad.
Una de las experiencias más frustrantes de nuestra
carrera de evaluadores fue un estudio sobre la AIEPI
en Brasil. A pesar de haber involucrado a los gestores
al inicio de la evaluación, hubo un cambio de gobierno
y nosotros no dedicamos el tiempo y el esfuerzo
necesarios para garantizar la participación del nuevo
equipo. Al final de la evaluación, que demostró que
el programa era altamente coste-efectivo 13 , éste fue
interrumpido por la nueva Dirección Nacional de
Salud.
La inclusión precoz y continuada de los gestores es
importante porque ellos conocen a fondo el funcionamiento
del programa, y su participación ayuda a disminuir
la tensión que generalmente produce una evaluación.
La participación activa de los gestores aumenta la
probabilidad de que se tomen decisiones efectivas en
función de los resultados de la evaluación. De igual manera,
es importante que los resultados de la evaluación
estén disponibles para los gestores en el tiempo previsto.
Pecado: no involucrar a los gestores
Pecado: ignorar el contexto
Es importante resaltar que, aunque el objetivo de muchos
programas sea mejorar un indicador de salud específico,
éstos se implementan en un contexto más amplio
en el que actúan múltiples fuerzas sociales, políticas,
económicas y culturales. Diferentes contextos, a su vez,
pueden determinar distintos resultados para el mismo programa
14 .
Por ejemplo, el desempeño de profesionales de salud
entrenados en AIEPI, respecto al manejo adecuado de
las enfermedades infantiles, fue notablemente mejor que
el de los no entrenados en 3 de los 4 países evaluados
(Bangladesh, Brasil y Tanzania). En Uganda, no obstante,
el efecto del entrenamiento fue sustancialmente menor 15 .
Para entrenar rápidamente a todos los profesionales de
salud, se optó en este país por hacer «entrenamiento
en cascada», con un curso de corta duración –cada profesional
entrenado pasaba a entrenar a nuevos profesionales,
y así sucesivamente–. Esto implicó una reducción
en la calidad del entrenamiento, que explica el
peor desempeño de los trabajadores entrenados, en relación
con lo observado en los otros 3 países. Este aspecto
del contexto se refiere a la forma en que el programa
fue implementado.
Otro tipo de factor contextual importante se refiere a
la realidad epidemiológica de cada país. Por ejemplo, el
efecto de AIEPI sobre la mortalidad en menores de 5 años
fue constatado en Tanzania, pero no en Perú. En parte,
esto se debe al hecho de que la AIEPI prioriza 5 causas
de muerte de niños –neumonía, diarrea, paludismo,
sarampión y desnutrición–, que representan la gran mayoría
de las muertes producidas en África. En Latinoamérica,
las causas neonatales son las más importantes
y representan hasta la mitad de las muertes, pero la estrategia
AIEPI –como fue implementada originalmente–
no priorizaba estas enfermedades.
Tabla 1. Los 7 pecados capitales de la evaluación de impacto
1. No evaluar
2. Iniciar tardíamente la evaluación
3. Evaluar el impacto sin evaluar el proceso
4. Usar una metodología inadecuada
5. No involucrar a los gestores
6. Ignorar el contexto
7. No evaluar las desigualdades
Pecado: no evaluar las desigualdades
Aún hoy, las intervenciones reconocidamente capaces
de mejorar los niveles de salud en el mundo dejan
de atender a una gran proporción de la población que
las necesita, en especial a las personas más pobres.
Los programas que implementan esas intervenciones
son, en general, heterogéneos en calidad y desempe-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):1-7
6

Victora CG et al. Los siete pecados capitales de la evaluación del impacto
ño, no equitativos y efímeros 16 . Una evaluación bien delineada
precisa medir no sólo el efecto global del programa,
sino también investigar en qué medida están
siendo alcanzados los diferentes grupos sociales.
La cobertura del programa AIEPI en el nordeste brasileño,
por ejemplo, varía inversamente a la tasa de pobreza
del municipio –mayor cobertura en los municipios
ricos, donde las condiciones de vida ya eran mejores
antes de la implementación del programa 17 –. De igual
forma, la cobertura del examen de prevención del cáncer
de cuello uterino en el sur de Brasil es mayor entre
las mujeres con bajo riesgo de desarrollar esta enfermedad
6 . Incorporar estudios de desigualdades sociales
en la evaluación de programas de salud, en general,
requiere poco esfuerzo adicional y puede suponer
una importante contribución para la mejora del programa.
Conclusión
Se han identificado y discutido 7 problemas comunes
en las evaluaciones de impacto de los programas
de salud. El reconocimiento de estos posibles problemas
y la adopción de medidas para prevenirlos, sin duda,
contribuiría a mejorar la calidad y la relevancia de las
evaluaciones de impacto. Los pecados capitales pueden
ser expiados a través de una penitencia adecuada.
Sin embargo, los pecados resultantes de una evaluación
inadecuada pueden causar daños irreversibles
–por lo menos a corto plazo– evaluando positivamente
un programa inefectivo, o viceversa, y proporcionando
a los gestores sugerencias incorrectas sobre si el programa
debe ser expandido, modificado o interrumpido.
El trabajo conjunto de gestores e investigadores en el
diseño, implementación y análisis de evaluaciones rigurosas
es esencial para la priorización de medidas de
salud pública.
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where they are most needed District uptake of the integrated
management of childhood illness strategy in Brazil,
Peru and the United Republic of Tanzania. BWHO. 2006;84:
792-801.
7
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):1-7

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
El papel de la epidemiología en la definición de políticas.
Hacia la salud pública que se necesita
Carlos Álvarez-Dardet
Universidad de Alicante, Alicante, España.
(The role of epidemiology in policy definition. Toward the
public health required)
Resumen
La epidemiología ocupa ya un papel relevante en la definición
de políticas públicas y corporativas, tanto en España como
en otros países desarrollados, especialmente en los últimos
años, en que como consecuencia de la entronización por la
Organización Mundial de la Salud de la noción de determinantes
sociales de la salud, la conexión entre la salud y lo
construido socialmente se ha hecho más evidente.
El uso de la epidemiología, sin embargo, suele verse restringido
al desarrollo y la evaluación de políticas originadas en burocracias
sanitarias y con la mejora de la salud como único objetivo
social; son las llamadas políticas directas de salud. Esto
supone una visión reduccionista del tema, ya que la salud se
gana y se pierde por políticas extrasanitarias primordialmente.
Para ampliar el papel de la epidemiología como herramienta
para las políticas, necesitaríamos tener una visión de las exposiciones
y los efectos más allá de la esfera sanitaria y de los
factores de riesgo –biológicos y conductuales– propuestos por
el paternalismo médico. Hay que tener una actitud más participativa
que prescriptiva, desarrollar más estudios de evaluación
del impacto en salud y empezar a valorar también el efecto sobre
la salud de las decisiones de las instituciones que derivan del
poder político. Es decir, construir una epidemiología política.
Para esta tarea, quizás clave para desarrollar la salud pública
que necesitamos, los salubristas deberían ser más visibles
y más creíbles, tender más a la independencia del poder
político, y suministrar información directamente a la población
y otros interesados (transparencia), desarrollando su profesionalización
plena (competencia) más como redes de profesionales
que como pirámides burocráticas.
Palabras clave: Epidemiología. Políticas de salud.
Abstract
Epidemiology already plays a substantial role in the definition
of public and corporate policies in Spain as well as in other
developed countries. The World Health Organization reinforced
the position of epidemiology by enshrining the notion of
social health determinants and, as a result, the connection between
health and social constructs has become more visible.
However, the use of epidemiology is usually restricted to the
development and evaluation of policies originating in health
bureaucracies with health improvement as the only public objective;
these are called direct health policies. This view is somewhat
reductionistic insofar as health gains and losses occur
mainly due to policies outside the health sector.
To expand the role of epidemiology as a tool to shape policies,
we need a view of exposures and effects beyond healthcare
and the biological and behavioral risk factors proposed
by medical paternalism. Also required are an attitude that
is more participative than prescriptive and the development
of more health impact assessments. In addition, the health effects
of the decisions taken by politically-empowered institutions
should be included in the epidemiologist’s tool kit. In other
words, a political epidemiology should be constructed.
For this endeavor, which may be crucial to attain the public
health required, public health practitioners should be more visible
and credible, have greater independence from political
power, provide information directly to the public and other stake
holders (greater transparency), and further develop the professionalization
of public health (greater competence) by working
increasingly in networks of professionals rather than in
bureaucratic pyramids.
Key words: Epidemiology. Health policy.
Ideas clave
• La salud pública que necesitamos debería ser más visible
y más creíble, más independiente del poder político,
más transparente, más competente y funcionar
Correspondencia: Carlos Álvarez-Dardet.
Universidad de Alicante.
Correo electrónico: Carlos.alvarez@ua.es
más como redes de profesionales que como pirámides
burocráticas.
• Necesitamos desarrollar una epidemiología política,
estudiando el efecto que tienen sobre la salud de las
decisiones que toman las instituciones derivadas del
poder político.
• Para servir efectivamente a la construcción de políticas
para la salud, necesitamos ampliar nuestras nociones
de exposición, mas allá de los riesgos conductuales
y biológicos.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):8-13
8

Álvarez-Dardet C. El papel de la epidemiología en la definición de políticas. Hacia la salud pública que se necesita
• La epidemiología es la única herramienta científica
disponible para desvelar las conexiones entre las políticas
no sanitarias y la salud.
• Políticas y salud: relación directa, indirecta y no intencional.
Introducción
Las políticas son los márgenes entre los que ocurre
la acción en sociedades y organizaciones. Su
papel como determinantes de la salud o, más bien,
como determinante de los determinantes sociales
de la salud, se ha reconocido de manera creciente
en la salud pública desde el trabajo pionero de Nancy
Milio en los años ochenta 1 . La formación por parte de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) de una comisión
sobre los determinantes sociales de la salud ha
abierto un espacio intelectual en las ciencias de la salud
para preguntarse por las razones que, a su vez, fijan
la distribución social de estos determinantes sociales.
Esta comisión denomina a estos determinantes «contexto
socioeconómico y político», y cita las influencias
sobre la salud de 5 áreas, de las que 3 son directamente
políticas: el gobierno, las políticas macroeconómicas y
las políticas públicas (entre ellas las políticas sociales,
la cultura y los valores sociales) 2 .
Las políticas, en su condición de constructores –y deconstructores–
sociales, y por ello de origen y reproductor
de problemas de salud tanto como de limitador o reductor
de éstos, suponen desde esta perspectiva un objeto
de estudio de especial relevancia para la epidemiología
que aún permanece prácticamente inexplorado. Las políticas
se descubren ahora para la salud de manera parecida
a como antes lo había hecho Aaron Wildavsky desde
el derecho administrativo para todas las ciencias sociales
3 . No sólo como un espacio académico con potencial
explicativo de la realidad observada, sino como una nueva
dimensión para la acción y la mejora social. La idea de
Wildavsky de decirle la «verdad al poder» tiene su trasunto
en la salud pública en las actividades de defensa o abogacía
de la salud, y de valoración del impacto en salud.
La OMS apoyó esta línea de intervención desde las
políticas utilizando y haciendo suya la noción de «política
pública saludable», a cuya construcción por parte
de los gobiernos animaba ya la carta de Ottawa en 1986.
Una política pública saludable se concebía entonces
como el desarrollo por parte del Estado de la formulación
y la puesta en marcha de políticas, cuyo objetivo
explicito era mejorar la salud. La noción de Alma Ata
de acción intersectorial tomó carta de naturaleza entonces
en las políticas que los gobiernos formulan –o
no formulan– y ponen o no en marcha.
La noción de política pública saludable, aunque de
indudable interés como movilizador político, es muy difícil
de operativizar. Por un lado, que una política se legitime
públicamente de forma retórica con un objetivo
de salud no supone que vaya a mejorar la salud. Por
otro lado, la salud se gana y se pierde también con cursos
de acción que no siempre están en los servicios
sanitarios, ni tienen la etiqueta de salud, ni son originados
y gestionados por las burocracias sanitarias. Ya
Thomas McKeown dejó claro que la contribución de los
servicios sanitarios a la construcción de la salud era limitada,
y Archie Cochrane que la efectividad de los servicios
sanitarios puede mejorarse sensiblemente 4 .
La construcción –y deconstrucción– de la salud por
las políticas es un fenómeno complejo. Para entenderlo
mejor resulta quizás útil clasificar las políticas en su relación
con la salud, según su origen administrativo, su
objetivo explicito y su verdadera relación de causa-efecto,
a veces, como veremos, conocida a posteriori. En
general, podemos clasificar así cualquier política como
directa, indirecta y no intencionada. En la tabla 1 se describen
estas relaciones, se plantean ejemplos y se ubica
el papel de la epidemiología y de la salud pública en
cada uno de los grupos de políticas.
Es interesante observar cómo el papel y la actividad
de la epidemiología va cambiando según el grupo de políticas
de que se trate. Las políticas directas son las políticas
de salud en que hay más tradición del uso de la
epidemiología 5 . En ellas se ha llegado incluso al máximo
de capacidad de influencia que una disciplina o una
cuestión puede tener en el desarrollo de políticas públicas:
entrar en el aparato estadístico del Estado.
Al igual que para viajar necesitamos mapas, para
desarrollar, poner en marcha y evaluar políticas, los Estados
necesitan estadísticas. El sistema estatal de estadísticas
es el mapa de carreteras de los gobiernos
en materia de políticas públicas. Al igual que en los
mapas puede haber alguna carretera que nunca se use,
hay estadísticas que se recogen y se almacenan sin
propiciar el desarrollo de política alguna, pero lo inverso
es muy raro: viajar a campo través sin usar las carreteras
o desarrollar políticas sin base estadística.
Las políticas indirectas, es decir, aquellas en las que
se reconoce su relevancia para la salud pero están originadas
por burocracias no sanitarias, son en las que
más se está desarrollando la epidemiología en los últimos
años. Algunos problemas muy relevantes, como
las lesiones por tráfico, la obesidad o el sobrepeso, o
la violencia de género, no pueden abordarse sin desarrollo
de políticas indirectas. Las redes de esas políticas
(policy networks), conformadas por determinados
agentes políticos e interesados (stakeholders),
suponen agentes y sectores muy alejados de las clásicas
redes de políticas de salud constituidas por políticos,
técnicos y profesionales de los servicios sanitarios,
pacientes e industria de la salud. Poner de
manifiesto la relación con la salud de las políticas indirectas
supone para los sanitarios desarrollar funcio-
9
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):8-13

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
Tabla 1. Relación entre las políticas y la salud. Utilidades de la epidemiología
Relación con la salud Origen Objetivos Papel de la epidemiología Ejemplo
Políticas directas Sector sanitario Mejorar la salud Consolidado. Vigilancia epidemiológica Calendario vacunal, prevención
y aparato estadístico del Estado
de enfermedades vacunables
Políticas indirectas No sanitario Diferente de la salud, Incipiente. Sistemas de información, Políticas agrícolas, regulación
aunque su efecto en la salud es estudios de investigación ad hoc. de la industria alimentaria,
reconocido por profesionales, Necesidad de valoraciones políticas de ocio y situación
políticos y opinión pública del impacto en salud de obesidad
Políticas no intencionales No sanitario Diferente de la salud. Muy escaso pero imprescindible. Utilización del asbesto como
La vinculación con la salud Única herramienta científica material de construcción
no es reconocida cuando
para desvelar las conexiones
la política se implementa
por políticos, profesionales
y la opinión pública
nes inesperadas, como es el caso de la cirugía bariátrica
para la obesidad o la función de vigilancia recientemente
atribuida a médicos y enfermeras en la violencia
de género.
Los profesionales de la epidemiología conocen desde
hace muchos años el posicionamiento y las expectativas
de los interesados en las redes de políticas directas
de salud. Sin embargo, no puede decirse lo mismo
en el caso de las redes de políticas indirectas. Diversas
formas de stakeholder analysis deberían formar parte
de la «caja de herramientas» de la epidemiología para
conocer y caracterizar estratégicamente mejor a los interesados
en los nuevos sectores 6 .
Por ejemplo, son personas interesadas en las
eventuales políticas de obesidad tanto los proveedores
de políticas en el sector público de salud, en el caso
español la Agencia Española de Seguridad Alimentaria
y Nutrición (AESAN), los organismos gubernamentales
con competencia en agricultura, deportes, transporte
y urbanismo, como en el sector privado la
industria agrícola, de transportes, alimentaría y de ocio,
deportes y sus distribuidores 7 .
El abordaje de los problemas fuera de las soluciones
médicas en el Sistema Nacional de Salud es el reto
que ahora mismo están asumiendo la epidemiología y
la salud pública. Para ello, se cuenta con una gran ventaja,
la opinión pública, y por supuesto, los decisores
e interesados conocen las relaciones entre estas políticas
y la salud. Precisamente porque la epidemiología
ha contribuido durante años al debate público con piezas
de información relevantes, desvelando las conexiones
causa-efecto entre estas opciones de políticas
y la obesidad.
En la retórica y en la opinión pública no hay dudas
sobre las conexiones entre la regulación que hace posible
el desarrollo de políticas en tráfico, alimentación
o medioambiente y salud. Las evaluaciones del impacto
en salud (health impact assessment) 8 son una herramienta
especialmente indicada para ilustrar los efectos
sobre la salud de las políticas indirectas 9 . Otras veces,
las políticas con un verdadero efecto sobre la salud no
son percibidas como tal cuando se ponen en marcha.
A éstas se les denomina «políticas no intencionales».
Usualmente se desarrollan por burocracias no sanitarias,
y en el momento de su implantación ni sus promotores
ni la propia opinión pública son conscientes de
los efectos sobre la salud. El ejemplo de la utilización
del asbesto y su posterior asociación con tumores es
un ejemplo de política no intencionada. Para poner de
manifiesto las conexiones entre las políticas no intencionadas
y la salud no hay otra herramienta disponible
en ciencia que la epidemiología.
¿Necesitamos una epidemiología política
Mientras que la metodología epidemiológica ha alcanzado
estatus de referencia para establecer relaciones
causales en ciencias de la salud, no ocurre lo mismo
con las ciencias sociales y sus objetos de estudio. Las
políticas o las decisiones de quienes las formulan y
ponen en marcha aún no se consideran «causa de enfermedad»
al mismo nivel que los agentes biológicos,
genéticos, químicos o conductuales. Nuestra noción de
exposición en epidemiología suele restringirse a efectos
individuales, y por ello tener como objeto de estudio
lo conductual o lo biológico. Esto es probablemente
consecuencia de la medicalización de la salud pública
durante el siglo XX. Como la medicina paternalista, la
epidemiología de los factores de riesgo se plantea, sobre
todo, una información pertinente para la prescripción
de fármacos y/o conductas individuales.
Sin embargo, hay otra manera de enfocar la causalidad,
precisamente teniendo en cuenta las variables
sociales y el efecto constructor de riesgos de las polí-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):8-13
10

Álvarez-Dardet C. El papel de la epidemiología en la definición de políticas. Hacia la salud pública que se necesita
ticas. Esta línea de pensamiento, de forma retórica, tiene
una gran tradición en epidemiología, especialmente en
la llamada epidemiología social 10 . Las políticas públicas
se desarrollan porque una institución derivada del
poder político toma la decisión pertinente. La identificación
de la institución y su decisión puede considerarse
una exposición de interés para la salud de la población
y, por ello, objeto de estudio de la epidemiología.
No se trata tanto de valorar académicamente el efecto
de macrofuerzas políticas (neoliberalismo, androcentrismo,
neocolonialismo), como hace la politología,
sino de descomponer las esferas de acción del sector
público en un determinado contexto, haciendo operativas
las variables para que puedan estudiarse con el
método epidemiológico.
La epidemiología social ha supuesto una base indudable
de visibilización de desigualdades en la salud,
pero se ha preocupado poco hasta el momento de la
acción. Ha sido capaz de establecer una taxonomía de
las desigualdades, un catálogo de injusticias, pero sin
volver la mirada a los puntos de entrada que permitiría
establecer cambios basados en la evidencia en la arquitectura
de las instituciones. Explorando las posibilidades
de superar esta falta de producción de conocimiento
para la acción 11 , nuestro grupo ha denominado
epidemiología política en los últimos años al «estudio
de los efectos sobre la salud de las decisiones que toman
las instituciones derivadas del poder político» 12 . Este enfoque
permite refinar hipótesis de trabajo para poderlas
probar usando el método epidemiológico. Aunque
aparentemente sea difícil de discernir si las políticas neoliberales
tienen un efecto negativo para la salud, es más
fácil si identificamos una institución política como agente
(p. ej., el Banco Mundial) y alguna de sus decisiones
neoliberales (p. ej., la agenda del consenso de Washington
en los ochenta). De esta forma, sí que tenemos
una caracterización más adecuada para usar la epidemiología
y empezar a responder a la pregunta; que por
cierto, parece ser afirmativa 13 .
La salud pública que necesitamos
En los últimos años se ha definido la situación de
la salud pública como de crisis. Las palabras reforma,
funciones esenciales y redefinición son comunes en la
reflexiones públicas de los salubristas contemporáneos 14 .
También se ha hecho notar cómo la globalización está
cambiando profundamente los procesos de enfermar,
y están apareciendo por ello nuevos riesgos y nuevas
formas profesionales y organizativas de abordarlos. En
España, como reflejo de esta necesidad de cambio, se
ha discutido, primordialmente en las páginas de GACE-
TA SANITARIA 15,16 , sobre los aspectos profesionales y organizativos.
Hay consenso en que los salubristas necesitan nuevas
habilidades y estructuras para trabajar con garantías
de éxito en un mundo globalizado y organizado en
diferentes capas de sociedades de la información. La
estructura piramidal de nuestras actuales instituciones
de salud pública derivada de las organizaciones burocráticas
del siglo XIX, con la base clásica territorial y la
noción de distrito como espacio de acción, hacen que
los flujos de información y acción fluyan verticales, mientras
que los riesgos y la respuesta adecuada fluyen horizontales
sin reconocer fronteras, ni de distrito, ni de
provincia, comunidad autónoma o Estado. Como consecuencia
de este conflicto entre información y acción
se entorpece el trabajo en red, que sería la respuesta
adecuada; es lo que hemos denominado la «trampa de
las pirámides» 17 . Parece, pues, que la salud pública que
tenemos no es la salud pública que necesitamos. Aunque
es cierto que se están dando pasos desde organismos
transnacionales para rellenar este vacío, como
la reciente publicación del nuevo reglamento sanitario
internacional, o el tratado de Estocolmo sobre contaminantes
orgánicos persistentes.
Contamos ya con un amplio consenso en España
en cuanto a competencias y funciones profesionales 18,19 ,
gracias al llamado «Grupo de Menorca», liderado por
el profesor Fernando García Benavides. También se ha
avanzado en los planteamientos de formación de posgrado
en el espacio europeo de educación superior 20 ,
y los últimos años se han producido sucesivas actualizaciones
del programa de formación de especialistas en
medicina preventiva y salud pública desde el Sistema
Nacional de Salud 21 . Asimismo, la organización de la actividad
institucional de la salud pública ha sido objeto
de atención, planteándose la necesidad de su reforma.
En el año 2007, Artundo y Ribadeneyra 22 publicaron
una síntesis de las reformas internacionales más relevantes
para España, una descripción de la situación de
la organización de la salud pública en Euskadi, Madrid,
Cataluña, Comunidad Valenciana y Aragón, una selección
excelente de entrevistas con profesionales, para terminar
con una propuesta adaptada a la realidad de Andalucía.
El título provisional del informe es «La apuesta
por una nueva salud pública en Andalucía».
Pero, ¿por qué hay que plantear a los casi dos siglos
del comienzo de la profesionalización de la salud
pública que hay que apostar por ella ¿Dónde está el
origen de la crisis Aparte de las cuestiones citadas
anteriormente, quizás sea interesante plantearse también
que la salud pública tiene un problema político derivado
de sus relaciones con el Estado. La salud pública
nace en casi todos los países como un servicio
derivado del Estado, incluso dependiendo, como fue
en el caso español, directamente del Ministerio de Interior.
Durante casi dos siglos la salud pública se ha
relacionado con la población a través del Estado, que
es de donde ha derivado hasta ahora su legitimidad
11
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CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
para actuar. En resumen, la salud pública ha hecho sus
análisis de la situación y le «ha dicho» al Estado lo que
tenía que hacer para mejorar la salud de la población.
Se trata de una historia de funcionamiento vertical y
prescriptivo.
Sin embargo, el contexto sociopolítico ha cambiado
mucho desde el siglo XIX, el límite más importante
que perciben los profesionales de los servicios de salud
pública en España es la ausencia de voluntad política
para desarrollar programas. El conflicto de la salud pública,
su crisis, en buena medida más que ser propia
–científica o profesional–, se deriva de las transformaciones
que los Estados están teniendo como consecuencia
de la globalización. Por tanto, más que hablar
de crisis de la salud pública deberíamos hablar de crisis
de los servicios que venía prestando el Estado-Nación
antes de la globalización 23 .
Para solventar este impasse, que acabará con toda
seguridad con la aparición de nuevas instituciones, los
salubristas no tienen más remedio que seguir explorando
y acrecentando la relación directa con la población y
con sus colegas formando redes de información, y personarse
en el espacio social, es decir, hacerse visible
entre los grupos de presión que continuamente están
apelando a la opinión pública. La visibilidad social no
tiene utilidad ni influencia en la opinión pública si no se
une a un buen nivel de credibilidad.
Por último, la salud pública que necesitamos es
mucho más independiente del poder político de lo que
hasta ahora ha sido, lo que significa liberarse del «abrazo
del oso» del Estado. Esto supone trabajar en dos
vías. Por un lado, desarrollar mucho más la presencia
de sociedades de salud pública, y trabajar y hacer salud
pública desde otras instituciones no estatales y concernidas
por la defensa pública de la salud.
El caso del Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente
y Salud (ISTAS) 24 , creado por Comisiones Obreras,
puede considerarse un modelo de buena práctica en
nuestro país que bien podría extenderse a otros ámbitos
institucionales. Es necesario también fortalecer
la presencia de sociedades de salud pública, como
SESPAS en nuestro medio. SESPAS publica una revista,
en la que usted está leyendo este artículo, organiza congresos
y edita bienalmente informes como éste que
usted está leyendo. Pero participa muy tenuemente en
la agenda nacional, incluso en la agenda nacional de
temas de salud. Estamos muy lejos de sociedades como
la APHA, con sus resoluciones de acción, o la Faculty
of Public Health del Reino Unido, que incluso se dirige
a los ciudadanos en las elecciones analizando el impacto
en salud de los programas de los diferentes partidos
políticos.
La segunda vía de trabajo supone una mayor independencia
del poder político de las propias estructuras
estatales de salud pública. En Estados Unidos o
en Reino Unido no se puede concebir un Surgeon General
o un Chief Medical Officer o Director of Public Health
sin una formación profesional en salud pública.
Todos conocemos cuál es la situación en España respecto
a los nombramientos políticos sin requisitos de
ningún tipo.
Para concluir, la epidemiología –cómo gustaba recordar
al profesor Enrique Nájera– serviría mejor a su
estricto sentido etimológico de «estudio de lo que se
cierne sobre el pueblo» (epi-demos-logos), prestando
al menos tanta atención al contexto social y político como
a los genes y adicciones. Debería concentrarse en desarrollar
con más frecuencia las valoraciones del impacto
en salud de las políticas –o no políticas–, y reconocer
que es la única herramienta científica disponible
para desvelar las conexiones causales entre las políticas
no intencionales y la salud, y aprovechar esta ventaja
competitiva. Para ello, puede resultar útil la epidemiología
política. La salud pública que necesitamos
debería nutrirse del trabajo de profesionales más competentes,
creíbles, visibles, participativos y con un rendimiento
de cuentas más transparente, para lo que se
requiere una mayor independencia de las pugnas políticas
partidistas del día a día.
Agradecimientos
A Estrella, por llevarnos a todos en estos meses.
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CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
Integración de la información para las intervenciones sanitarias:
de los datos a la información; de la información a la acción
Carlos Campillo Artero
Servei de Salut de les Illes Balears, Palma de Mallorca, España.
(Integration of information for health interventions: from data
to information and from information to action)
Resumen
Nuestros sistemas de información (SI) de salud pública y de
los servicios de salud han mejorado, pero están fragmentados
por áreas de interés y han evolucionado de forma independiente.
Su formato, estructura e integridad y la calidad de
los datos son heterogéneos, como los programas, plataformas
y bases de datos que los sustentan. Las innovaciones introducidas
abordan SI aislados y parten lastradas por modelos,
registros, herramientas y funcionalidades obsoletos, y por una
demanda inercial de información. La transferencia de competencias,
realizada sin acuerdos sobre mínimos, ha mermado
la cohesión de los SI, lo cual, junto con la ausencia de espacios
para compartir experiencias en la informatización, nos debilita
ante la oferta de aplicaciones informáticas inmaduras.
La integración debe gobernar la evolución de los SI. Hemos
de redefinir sus objetivos (estratégicos y operativos), revisar los
datos y la información disponibles, establecer la identificación
única de personas y pacientes, ordenar y homogeneizar las variables,
los indicadores, las prestaciones y los servicios, y redefinir
los cuadros de mandos mediante una nomenclatura única,
así como unificar como fuentes de información primarias las
historias clínicas, las bases de datos administrativas y las de
actividad de servicios y de salud pública. Debe redefinirse la
recogida, la mecanización, el registro y la explotación de datos,
y su depuración y mantenimiento periódicos, con independencia
de su ámbito. Urge alcanzar un compromiso nacional sobre las
funcionalidades mínimas que debe reunir cualquier SI, que respete
su naturaleza técnica y asuma su gestión autonómica.
Palabras clave: Sistemas de información. Salud pública. Servicios
de salud. Integración. Gestión de la información.
Abstract
Spanish public health and health services information systems
(HIS) have improved, but are still fragmented by areas
of interest and have evolved independently from one another.
Their format, structure, integrity and data quality vary widely,
as do the programs, platforms and databases that support them.
The latest innovations focus on isolated HIS and are hampered
by obsolete models, tools, functionalities, and the inertial
demand of information. Transfer of responsibilities without minimal
agreements on HIS has eroded their national cohesion
and, along with the absence of exchanges on experiences of
computerization on a national basis, has weakened us, given
the supply of immature computer applications.
The evolution of HIS must be governed by integration. We
have to redefine their strategic and operational objectives, review
existing data and information, and determine the single
identification of specific persons and patients. Variables, indicators,
services and control panels should be reviewed and
systematized through a single shared nomenclature. Personal
health records and administrative and clinical registries
should become the primary sources of health information data.
Data collection, mechanization, registration and exploitation,
and their quality control and maintenance, should be redefined
regardless of setting. A national agreement is urgently required
on the minimal functionalities of HIS, while respecting
their technical nature and management by autonomous governments.
Key words: Health information systems. Public health. Health
services. Integration systems. Management information
systems.
Ideas clave
Correspondencia: Carlos Campillo Artero.
Servei de Salut de les Illes Balears.
Correo electrónico: ccampillo@ibsalut.caib.es
• Cómo estamos
Nuestros sistemas de información (SI) sanitaria han
mejorado, pero están fragmentados por áreas temáticas,
son heterogéneos y su calidad es mejorable. Los
de salud pública y los de servicios de salud han evolucionado
de forma casi independiente y seguimos careciendo
de un modelo estratégico sólido de SI.
• Qué sabemos
La transferencia de competencias en materia de SI
se ha realizado sin acuerdos sobre mínimos y ha desembocado
en una notable heterogeneidad entre comunidades
autónomas y en cada una de ellas respecto
a su formato, estructura, integridad y calidad.
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Campillo Artero C. Integración de la información para las intervenciones sanitarias: de los datos a la información; de la información a la acción
• Qué se puede hacer
Revisar a fondo los objetivos que deben alcanzar los
SI; homogeneizar las definiciones de servicios, prestaciones,
variables, indicadores y cuadros de mandos,
así como los procesos de recogida y explotación
de datos; establecer la identificación única de personas
y pacientes, y consolidar como fuentes de información
primaria la historia clínica, las bases de datos
administrativas y las de actividad asistencial, garantizando
su depuración y mantenimiento periódicos.
• Agenda de reformas
El parámetro que debe gobernar la evolución de los
SI es su integración. Debe alcanzarse un consenso
nacional sobre los requisitos y funcionalidades mínimos
que han de cumplir todos los SI guiado por criterios
técnicos y expertos.
La información sanitaria disponible
frente a la necesaria
La tarea encomendada aquí es trazar una reflexión
sobre una perenne deficiencia en sanidad: la información
que tenemos parece no ser suficiente,
a veces nos resulta engorrosa y no del todo fiable,
su vertebración es frágil, su versatilidad, escasa,
y no está integrada.
Ocuparía cientos de páginas consignar toda la información
sanitaria que necesitamos y muchas más justificar
razonadamente para qué la queremos. Si este ejercicio
lo realizaran varias personas, probablemente la
concordancia observada entre sus elecciones no sería
excesivamente alta. Hemos de decidir qué datos y qué
información son precisos para conocer, entre otras
cosas, nuestras condiciones de salud, nuestras actuaciones,
sus resultados y sus costes. Más aún, tenemos
que hacerlo bajo muchos imperativos: dicha información
ha de ser fiable, oportuna, versátil y ha de estar
integrada. También debe cubrir numerosos ámbitos de
la salud, como la promoción, la prevención, la atención
sanitaria en sus distintos niveles y la salud pública. Además,
deberíamos justificar con rigor por qué necesitamos
ése y no otro tipo de información.
Es innegable que nuestros SI han mejorado en los
últimos 20 años. No olvidemos que no hace tanto tiempo
nos asombraban los portátiles 286. Nos entusiasmaban
el Word Perfect, los registros que hacíamos con
DBase y las posibilidades de análisis que abrían las primeras
versiones del SPSS o el SAS. Las capacidades
de estos equipos se han multiplicado por un factor impresionante,
aunque no parece que el diseño de sus
contenidos, aplicaciones y relaciones lo haya hecho de
un modo ni remotamente aproximado.
Cuando se analizan en conjunto los SI sanitaria, lo
primero que se observa es una ingente cantidad de
datos, pero éstos están dispersos, fragmentados, almacenados
en registros con formatos heterogéneos y
su repetición no es desdeñable. Lo han puesto de manifiesto,
por ejemplo, los catálogos de SI que se han
elaborado –no sin dificultades– en los últimos años, y
se pone de relieve a menudo cuando intentamos recabar
determinados datos, mucho más aún cuando algunos
de ellos provienen del ámbito asistencial y los restantes
del ámbito de la salud pública 1-4 . En los últimos años,
el esfuerzo por registrar datos y obtener información ha
sido ímprobo, pero podríamos coincidir en que aún es
insuficiente para satisfacer nuestras necesidades de información
actuales.
A modo de paréntesis, nótese que no hablamos indistintamente
de datos e información, porque son cosas
diferentes. «Dato» es un signo o símbolo externo que
carece de valor semántico propio; «información» es un
conjunto organizado de datos, cuyo significado propio
lo aportan códigos basados en razonamientos 5,6 . (La
información se obtiene por medio de la «metabolización
neuronal» de esos datos.)
Deficiencias y necesidades
Considerados en su totalidad, los SI sanitarios disponibles
se encuentran dispersos y fragmentados por
áreas temáticas o de interés. En un primer plano se observa
que los de salud pública y los de los servicios de
salud han evolucionado de forma independiente. Salvo
excepciones, las concepciones, los modelos y las actividades
de los profesionales de ambas áreas de la
salud se han mantenido alejados, o incluso ajenos unos
de otros; sus visiones de la salud siguen corriendo paralelas;
se comparten pocas parcelas 7-10 . No es de extrañar
entonces que no abunden los vínculos entre los
SI que se han desarrollado en esas dos áreas. Los pocos
nexos existentes no se han creado a resultas de una
planificación estratégica abocada a integrar estos sistemas;
son el fruto de proyectos y planes conjuntos puntuales
o de estudios realizados ad hoc.
Un segundo plano muestra que la dispersión y la fragmentación
mencionadas se reproducen al analizar por separado
los SI de cada área. En ellas carecen de ejes de
vertebración e integración internos. En salud pública encontramos,
por ejemplo, registros de enfermedades de
declaración obligatoria, de cribado de enfermedades congénitas,
de vacunas, sistemas de vigilancia epidemiológica
de enfermedades transmisibles o de factores de
riesgo de enfermedades crónicas, enfermedades raras,
consumo de drogas, cáncer, abortos, sida, control microbiológico
de aguas, tóxicos medioambientales o zoonosis.
Por su parte, los servicios de salud cuentan con SI
de actividad asistencial de atención primaria, especializada,
salud mental y sociosanitaria (listas de espera quirúrgi-
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CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
ca, de consultas externas y gabinetes, derivaciones de uno
a otro ámbito de la atención sanitaria), explotación de altas
hospitalarias, registros de morbimortalidad, también de enfermedades,
administrativos, económicos, repositorios de
historias clínicas, programas de salud, de tarjeta sanitaria
o de prescripción y gasto farmacéuticos.
Al seguir profundizando en todos ellos, sobresale
una notable heterogeneidad en, al menos, 4 elementos
fundamentales de cualquier SI: formato, estructura,
integridad y calidad de los datos 6,9,10 . Los formatos
actuales abarcan todo el abanico de posibilidades, desde
registros en papel hasta bases de datos informatizadas,
unas convertibles o compatibles con diferentes lenguajes
informáticos de consulta y modificación, explotables
con herramientas avanzadas de extracción y
protocolos de análisis de datos –como los cubos
OLAP, los datawarehouse o la minería de datos–, y otras
con formatos creados hace más de 15 años. Asimismo,
la estructura de registros y repositorios es muy variable.
Esta diversidad es tributaria de los programas,
plataformas y bases de datos informáticos que los sustentan,
y del grado de renovación que hayan sufrido.
Valorar la integridad de los SI, esto es, la medida en
que incluyen los datos que se consideran necesarios, es
una tarea compleja. Depende de lo que en cada momento
se consideren datos e información necesarios, una decisión
que varía con el tiempo, los planes de salud, los
modelos de gestión, las personas, el conocimiento y la
experiencia. Aun así, la frecuencia con que no es posible
disponer de ellos es una constante incontestable de
los SI. Paradójicamente, la duplicación de datos e información
también constituye otra de sus constantes, y su
frecuencia y su volumen son notables. Dicha duplicidad
hace referencia a datos repetidos de individuos reiterados
y a bloques de datos (administrativos, epidemiológicos
o clínicos) repetidos en distintos registros. Estos
hechos son consecuencia del desarrollo independiente
y asincrónico que han seguido tanto las visiones de las
distintas áreas de la salud, como los sistemas de captura,
registro, análisis y gestión de datos e información,
pero, sobre todo, de la revisión conceptual, técnica y metodológica
(ampliación, reducción, sustitución o redefinición)
a que se han sometido los campos, las variables,
los criterios y los indicadores que contienen, y los modelos
y objetivos que los justifican 6,7,10,11 .
La heterogeneidad que muestra la calidad de los
datos presenta dos facetas importantes en las cuales
es preciso reparar: la calidad de los datos per se y la
de los procedimientos que deberían garantizarla. Por
un lado, todos los registros contienen datos erróneos,
duplicados, incongruentes o carecen de algunos de ellos
en mayor o menor medida. Por otro, estas deficiencias
se deben, en primer lugar, a defectos en la definición
(conceptual u operativa) de datos e indicadores, en su
captura, mecanización y registro y, en segundo lugar,
a su mantenimiento y depuración precarios.
La variabilidad descrita en estos 4 elementos también
refleja las variaciones del ritmo y las visiones bajo
las cuales se están innovando y transformando los SI.
A su vez, estos cambios están arbitrados por las políticas
sanitarias y de planificación, así como por factores
gerenciales y económicos y por la diferente evolución de
los SI de salud pública y de los servicios de salud.
Por añadidura, los sistemas carecen de la versatilidad
necesaria para satisfacer plena y oportunamente
demandas de información frecuentes. A veces, no
podemos obtener la información que requerimos, porque
nunca se han planteado siquiera sus sistemas de
recogida (circuitos, estructura, variables, herramientas
informáticas). En otras ocasiones, y causando una mayor
frustración que la situación anterior, necesitamos una
información imposible de recabar porque no se pueden
extraer y combinar datos que sí existen, pero están almacenados
en registros de distinta estructura, configuración
y lenguaje, o porque se carece de las herramientas
adecuadas para su extracción y exportación.
Cabe destacar, además, dos denominadores comunes
a la evolución reciente de los SI que ayudan a entender
la situación en que se encuentran y, sin duda, a pergeñar
líneas futuras de mejora. Por una parte, las innovaciones
y mejoras que se están introduciendo parten con el lastre
que interponen los modelos, los registros, las herramientas
y las funcionalidades informáticos obsoletos, así
como el que representa la inercia institucional, tanto la mantenida
por legislaciones, normas y protocolos de actuación,
como la alimentada por formas consolidadas de trabajar
más o menos renuentes a los cambios. Por otra parte,
las innovaciones están siendo, en su mayoría, parciales
e inconexas: abordan independientemente SI aislados (registros
de cáncer, de enfermedades crónicas o congénitas,
vigilancia epidemiológica, actividad asistencial, prescripción
y gasto farmacéuticos).
Mejora e innovación
En los últimos años estamos siendo testigos de iniciativas
de mejora e innovación de los SI. Lo está haciendo
posible el desarrollo de potentes servidores, grandes bases
de datos, herramientas de extracción de datos almacenados
en distintos repositorios, próximos o alejados entre
sí físicamente, y de la telemática 3,12-14 . Entre estos avances
destacan –y nos interesan aquí especialmente– los
desarrollos informáticos dirigidos a integrar la información.
Si bien los avances en esta línea son notables, nos encontramos
en las etapas iniciales de su evolución, especialmente
en el sector de la información sanitaria, que
ha sido de más corto aliento que el de, por ejemplo, las
finanzas, la aeronáutica o la telefonía 3,7,11,13 .
Desde una perspectiva nacional, la incorporación y
la utilización de las herramientas y funcionalidades in-
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16

Campillo Artero C. Integración de la información para las intervenciones sanitarias: de los datos a la información; de la información a la acción
formáticas necesarias para integrar SI, que ya son habituales
en otros sectores, están siendo complejas. Algunas
de las que se adaptan en sanidad son prematuras
(no hace mucho que el mundo sanitario se ha
abierto como nuevo segmento del mercado a tecnologías
de la información desarrolladas inicialmente para
otros sectores) 3,7 . Los modelos que deberían regir el desarrollo,
la implantación y la utilización de los SI en todas
las vertientes de la sanidad son escasos, poco sólidos
o se encuentran fragmentados por áreas de actuación.
Queda pendiente la ingente tarea de ordenar, homogeneizar
–bajo nomenclaturas y definiciones únicas y
comunes– prestaciones, servicios y variables de índole
administrativa, demográfica, clínica, epidemiológica
y económica. Hasta que no se realice esta esencial y
ardua tarea, y se venza la demanda y el uso inerciales
de la información, seguirán perpetuándose las limitaciones
y los problemas mencionados de los SI. Se
manejan todavía distintos códigos para identificar a las
mismas personas y pacientes. Algunos cuadros de mandos
que se emplean en las distintas áreas de la salud
no se han sometido a una profunda revisión y aún incluyen
indicadores heredados del pasado, que han perdido
su justificación y no satisfacen necesidades actuales
de información. Otros no miden con suficiente exactitud
y validez lo que necesitamos medir y otros, por último,
carecen de dimensiones e indicadores dirigidos
a la medición y el seguimiento de variables importantes,
sencillamente porque se desconocen o no se ha
pensado en ellos. Esto sigue siendo una rémora para
satisfacer realmente las necesidades de información y
la integración de sistemas bajo las condiciones deseadas.
También se debe a cierta hipotonía de la planificación
y la elaboración de modelos sólidos de gestión
de la información y su definición, y a una capacidad analítica
mejorable, sin olvidar las deficiencias propias de
los sistemas descritas anteriormente.
Esta visión multicausal es incompleta, pero lo sería
más y no contribuiría plenamente a dirimir líneas de mejora
si se omite la importante posición que también ocupan
en los SI la planificación y la política sanitarias 7,11 .
El papel de la política y la planificación sanitarias
en los sistemas de información
¿Qué papel han desempeñado la política y la planificación
en los SI sanitarios actuales ¿Hasta qué punto
nuestros SI son el resultado de la orientación política y
la planificación Si logramos responder a estas preguntas,
tal vez sabremos en qué hemos errado y podremos, en
el mejor de los casos, corregir la derrota que sigue su
evolución, y en el peor de ellos, cambiar su rumbo. Las
exigencias en uno u otro caso son distintas, nos conviene
saberlo, no podemos empezar de cero y la fuerza inercial
alcanzada por los sistemas de salud nos impide detenernos.
La reflexión a fondo sobre este particular sigue
siendo una asignatura obligatoria y pendiente.
En la esfera política, debe reconocerse que las inversiones
en SI no gozan de mucha visibilidad si se comparan
con las de otras áreas. La transferencia de competencias
en materia de salud en nuestro país y la
consiguiente descentralización de la toma de decisiones
han mermado la cohesión de los SI sanitarios, máxime
cuando se han hecho sin acuerdos explícitos sobre
la información mínima que debe asegurarse. Todo ello,
junto con la ausencia de espacios reales para compartir
las experiencias (errores y éxitos) en la información que
se realiza en cada comunidad autónoma, nos debilita
frente a la oferta de aplicaciones y desarrollos informáticos
prematuros, puede frenar indefectiblemente su
necesaria integración y desembocar en un síndrome que
podría acuñarse como el de la «torre de la información
de Babel» 7 . Los distanciamientos y la heterogeneidad
que se aprecian en la actualidad al comparar los sistemas
de distintas comunidades autónomas son en parte
fruto de ello 4 . Nos encontramos en una situación de preocupante
variabilidad geográfica de la toma de decisiones,
la gestión y el desarrollo de los SI sanitarios.
Las acciones dirigidas a decidir y regular hacia dónde
debemos ir y qué hemos de hacer para corregir estos
distintos rumbos y superar los retos señalados deberían
convertirse en carta de naturaleza de la planificación
y las políticas sanitarias.
Hacia dónde hemos de ir
El parámetro principal que debería gobernar a corto,
medio y largo plazo la evolución de los SI sanitarios es
la integración. Ésta es la piedra angular de la cual depende
su futuro y, por ende, el de la información que tendremos
para fundamentar las decisiones y las actuaciones
en el ámbito de la salud. Dada la situación actual en que
se encuentran, para conseguirlo han de acometerse numerosas
acciones, unas de forma previa y otras simultánea,
pero todas de hondo calado. A continuación, se
proponen las que el autor contempla como esenciales
con el afán de sentar las bases de un obligado debate:
1. Revisar a fondo y, si es preciso, redefinir los objetivos
(estratégicos y operativos) que deben alcanzar
los SI en todas las áreas de la salud, sin incurrir en el
frecuente error de «contaminarlos» metodológicamente,
esto es, de expresarlos no como los fines que son
sino omitiéndolos e indicando en su lugar los métodos
que deberían aplicarse para cumplirlos.
2. Revisar los datos y la información disponibles, incluidas
las variables, los indicadores y los cuadros de
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CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
mandos, y diseñar los que se precisen adicionalmente
para lograr los objetivos marcados.
3. Establecer definitivamente la identificación única
de personas y pacientes como unidad nuclear de los SI.
4. Someter a una revisión profunda los registros
disponibles para ordenar, homogeneizar y estandarizar
los campos, las variables, los indicadores, las prestaciones
y los servicios que contienen, por medio de
una nomenclatura única y consensuada de alcance nacional.
5. Unificar y consolidar como fuentes de información
y registros primarios de los SI sanitarios, los de historias
clínicas (que han de ser únicas por paciente al margen
del nivel de atención), las bases de datos administrativas
y las de actividad (de servicios y de salud pública),
así como asegurar que incluyen todas sus funcionalidades,
con miras a unificar la información y eliminar la
variabilidad y la duplicidad existentes. Debería haber
pocos registros básicos como fuentes primarias de información.
Éstos han de ser fiables, seguros, preservar
la confidencialidad y estar sometidos a controles periódicos
de su calidad. Su formato ha de ser electrónico y
universal, y su estructura, congruente con los objetivos
y las condiciones que deben reunir los SI. Han de ser
asimismo versátiles, es decir, tienen que permitir registrar,
explorar, extraer, explotar y combinar cualquier tipo
de dato e información que contengan para su uso posterior,
con independencia de su localización y ámbito, y
trabajar con ellos ha de ser una tarea sencilla.
6. Conforme a las premisas anteriores, es preciso
revisar los procesos de recogida, mecanización, registro
y explotación de datos, así como su depuración y mantenimiento
periódicos. Esto incluye modificar lo necesario
la formación y las actitudes de los responsables
de estas actividades y garantizar la existencia de partidas
presupuestarias para sufragarlo.
7. Deben destinarse los recursos necesarios para integrar
los SI. La integración incluye la vinculación de todos
los subsistemas, los registros primarios y las aplicaciones,
así como la utilización de las herramientas informáticas
de extracción y explotación de datos, siempre en conformidad
con los objetivos establecidos para los SI y bajo una
supervisión guiada por criterios técnicos y expertos.
8. Alcanzar un verdadero consenso y compromiso
nacionales sobre los requisitos y las funcionalidades mínimos
y obligados por ley que debe reunir cualquier SI
público en el ámbito sanitario, que cumpla, además, con
el criterio rector de la integración. Esta especie de pacto
de Estado por la información sanitaria (llamémosle como
queramos) tendría, por un lado, que respetar la naturaleza
esencialmente técnica de esta empresa y, por
otro, asumir que, si bien el compromiso de requisitos
y funcionalidades irrenunciables de los sistemas debe
ser de orden nacional, la responsabilidad de su gestión
sea autonómica.
Siempre cabe como alternativa no hacer nada y dejar
las cosas como están, que sigan su curso. Cuanto menos
se avance en esta dirección más consolidados estarán
los SI en cada comunidad autónoma y más difícil resultará
avanzar en la línea de su integración. Aunque es difícil
estimar con precisión las consecuencias del «síndrome
de la torre de la información de Babel», no lo es imaginar
sus efectos en la información que seguiremos utilizando
para fundamentar nuestras decisiones y actuaciones.
Parte de los resultados en salud que obtengamos
y de lo que podamos mejorarlos dependen de ello.
Agradecimientos
El autor agradece las sugerencias y los comentarios de
Ricard Meneu, Mario Herrero y Xurxo Hervada sobre este manuscrito.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):14-8
18

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha
de la investigación a la acción
Enrique Bernal Delgado
Unidad de Investigación de Servicios Sanitarios, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España.
(How can we improve effectiveness [quality] by reducing
the gap between research and action)
Resumen
La investigación sobre la efectividad de las tecnologías y la
calidad de los cuidados es un elemento primordial en las políticas
de generación de conocimiento de los países de nuestro
entorno. Al mismo tiempo, hay un amplio consenso sobre
la necesidad de reforzar el componente traslacional de este
tipo de investigación bajo la hipótesis de que la transferencia
de conocimiento a la práctica es una condición necesaria para
mejorar los cuidados de salud.
A lo largo del texto se analizan algunas características de las
organizaciones sanitarias que facilitan o dificultan la transferencia
de conocimiento. Se muestran, también, algunas experiencias
exitosas de las que se puede aprender para reducir la brecha
y mejorar la efectividad (calidad) de los cuidados.
Entre los mecanismos que pueden reducir (o mantener) la brecha
se encuentran los siguientes: a) el tipo de organización (tipo
de proveedor, estatus académico, mezcla de profesionales, su
capacidad para aprender e innovar, etc.); b) su gobierno (liderazgo
en la implementación de la evidencia, capacidad en la
gestión de los roles profesionales, posibilidad de utilizar incentivos
económicos, disponer de un entorno rico en información, utilizar
la gestión del conocimiento, etc.), y c) la efectividad de las
propias estrategias para difundir el conocimiento.
Por último, se detalla cómo las experiencias exitosas que
se describen han centrado sus esfuerzos en la implementación
de la evidencia, en investigar aquello que se necesita y
en reinventar la organización para convertir la información en
conocimiento.
Palabras clave: Efectividad. Calidad. Gestión del conocimiento.
Implementación.
Abstract
In our environment, research on health technologies and health
care effectiveness is a prominent issue in current knowledge
policies. Nevertheless, there is wide consensus on the
need for additional efforts to develop the translational component
of this kind of research under the hypothesis that taking
research into practice is a necessary condition for improving
healthcare.
The characteristics that facilitate or hinder knowledge transfer
in healthcare organizations are analyzed throughout the
present text. At the same time, we discuss some successful
experiences that illustrate how the chasm can be reduced and
healthcare effectiveness (i.e. quality) improved.
Among the mechanisms that might either reduce or maintain
the chasm are the following: 1) the type of organization
(healthcare provider model, teaching status, mix of professionals,
the organization’s capacity to learn and innovate, etc.);
2) the organization’s government (leadership in evidence implementation,
capacity to manage professional roles, ability
to use economic incentives, availability of an information-rich
context, the use of knowledge management, etc.), and 3) the
effectiveness of the strategies themselves in translating evidence
into practice.
Finally, we describe some successful experiences focussing
on implementation, on researching the evidence that is needed,
and on reinventing the organization to convert information
into knowledge.
Key words: Effectiveness. Quality. Knowledge management.
Implementation.
Ideas clave
• La preocupación por utilizar la evidencia disponible
en la práctica supera ya la necesidad de generar más
evidencias.
Correspondencia: Enrique Bernal Delgado.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
Correo electrónico: ebernal.iacs@aragon.es
• Son múltiples los mecanismos que actúan favoreciendo
o dificultando la traslación de la evidencia ya
disponible; algunos afectan al tipo de organización y
a su gobierno y otros a las propias estrategias de difusión
del conocimiento.
• Las experiencias con éxito han puesto mayor énfasis
en la gestión de la implementación de la evidencia,
en investigar aquello que se necesita y en reinventar
la organización para convertir la información
en conocimiento.
19 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):20-6

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
• Las organizaciones que han obtenido buenos resultados
tras utilizar la evidencia en la práctica comparten
un cierto patrón: todas son conscientes de la necesidad
de cambiar la organización como paso previo,
disponen de personas que lideran el cambio, confían
en las relaciones personales para facilitar innovaciones
de largo recorrido, promueven entornos ricos en conocimiento
y usan tecnologías de información para
acompañar el proceso.
Introducción
(1) US Agency for Health Research and Quality es la actual denominación
de la Agency for Health Care Policy and Research,
que fue creada por el Congreso de Estados Unidos con objeto
de desarrollar la investigación sobre la efectividad clínica a través
del Medical Treatment Effectiveness Program (MEDTEP).
Desde hace aproximadamente 40 años, la US
Agency for Healthcare Research and Quality (1)
(AHRQ) mantiene un compromiso específico con
la investigación sobre la efectividad de las tecnologías
médicas y la calidad de los servicios. Desde
entonces financia líneas de investigación, promueve el
desarrollo de bases de datos, y favorece la diseminación
del nuevo conocimiento y el desarrollo de guías
clínicas. Su exponente más notable fue el desarrollo de
los Patient Outcomes Research Teams (PORT), cuyos
objetivos fueron identificar y analizar los resultados de
distintos patrones de práctica y desarrollar métodos para
reducir las variaciones injustificadas 1 . Desde entonces,
la investigación sobre la efectividad de las tecnologías
y la calidad de los cuidados ocupa un lugar identificable
en las políticas de generación de conocimiento de
los países de nuestro entorno. Pero, al mismo tiempo,
hay un amplio consenso sobre la necesidad de reforzar
el componente traslacional de este tipo de investigación
bajo la hipótesis de que la transferencia de conocimiento
a la práctica es una condición necesaria para
mejorar los cuidados de salud. Ésta es la idea sobre
la que girará este trabajo.
Para comenzar a entender el problema y sus múltiples
dimensiones utilizaremos el ejemplo de la atención
a la cardiopatía isquémica aguda en España, que
es, por motivos obvios, una de las entidades clínicas
que más preocupa a la sociedad, los profesionales sanitarios
y los responsables de los servicios sanitarios.
Por otro lado, se dispone de evidencia suficiente sobre
su prevención, tratamiento y rehabilitación 2 , la identificación
de prácticas y personas de riesgo es relativamente
simple 3 y hay una estrategia nacional para el conjunto
del Sistema Nacional de Salud 4 . Se dan, a priori,
las condiciones ideales para que la investigación se haya
convertido en acción y las tecnologías seguras y eficaces
hayan sido utilizadas sobre las poblaciones apropiadas,
a tiempo y con pericia. La realidad, en cambio,
contradice esta expectativa.
Respecto al tratamiento agudo podemos señalar algunos
datos elocuentes: a) la proporción de pacientes
que se benefician de la fibrinólisis (70%) o de la angioplastia
primaria (10%) 5 revelan la existencia de un
tratamiento subóptimo; b) la utilización de fármacos para
la fase aguda varía en función del tipo de proveedor sanitario:
la atención de un paciente en un centro de salud
implica la mitad de uso de aspirina y 5 veces menos
de uso de terapia intravenosa (comparado con la atención
en una unidad de vigilancia intensiva móvil) 6 , y c)
se sabe que la probabilidad de morir durante el episodio
agudo depende del proveedor hospitalario: el 4,2%
en centros con unidades de cuidados intensivos frente
al 24% en hospitales básicos 7 .
En cuanto a la prevención secundaria de muerte tras
un infarto, se dispone de pruebas igualmente expresivas:
a) la variabilidad en la prescripción al alta hospitalaria
de fármacos que han demostrado ser eficaces
y seguros (aspirina, bloqueadores beta, inhibidores de
la enzima conversora de la angiotensina o estatinas)
es alarmante. Con medianas de utilización que no superan
el 50% en ninguno de los fármacos señalados 5 ,
la utilización no supera en el mejor de los casos el 75%;
b) recientemente, el Atlas de Variaciones de la Práctica
Médica para enfermedades y procedimientos cardiovasculares
8 mostró una cierta variación en las tasas
poblacionales –hasta un factor de 4 veces según las
áreas– en el uso de determinados procedimientos, como
el bypass coronario o la angioplastia, para poblaciones
similares, y señaló la falta de relación entre las tasas
de utilización y la carga de morbilidad por cardiopatía
isquémica de las poblaciones del estudio (r 2 = 0,09 para
ACTP y r 2 = 0,01 para bypass), y c) se ha encontrado
una menor utilización de las técnicas quirúrgicas de reperfusión
en las mujeres (entre 3 y 11 veces menos
según las áreas sanitarias). Esta diferencia de uso se
produce también en el caso de utilización de técnicas
de revascularización en el episodio agudo 9 .
En suma, aun habiendo una abundancia de conocimientos
relevantes, se produce una atención desigual
y subóptima no justificada por diferencias en los pacientes.
Esta «foto» delata la existencia de problemas
de organización, de ausencia de incentivos claros y de
ignorancia, y aporta pistas sobre qué se debe hacer para
mejorar la efectividad; en este caso, no será necesario
más conocimiento sino mejor gobierno del sistema,
para tratar a las poblaciones apropiadas, con las tecnologías
idóneas, en el momento que lo precisan y con
la pericia necesaria. Dentro de ese buen gobierno será
necesario –aunque no suficiente– gestionar el conocimiento
disponible, es decir, recuperarlo, hacerlo accesible
(preparando la organización para interactuar con
él) y evaluar su uso.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):20-6
20

Bernal Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la investigación a la acción
A lo largo del texto veremos qué características de
las organizaciones sanitarias facilitan o dificultan la transferencia
de conocimiento y se mostrarán algunas experiencias
exitosas de las que se puede aprender para
reducir la brecha y mejorar la efectividad (calidad) de
los cuidados.
Algunos de los mecanismos que actúan,
¿o están las organizaciones preparadas para
reducir la brecha
Bajo este epígrafe se tratarán dos cuestiones: el
papel de la organización en la aplicación de la evidencia
y la efectividad de los mecanismos que se usan para
implementar la evidencia.
Organización en la aplicación de la evidencia
Recientemente, Dijkstra et al 10 evaluaron 35 ensayos
(con 81 comparaciones posibles) en los que se
podía obtener información sobre el efecto modulador
de distintos factores de la organización en el uso de
los resultados de investigación. Para ello, analizaron
el porcentaje de pacientes que seguía las recomendaciones
de una guía en función de algunos factores
organizativos; a saber: a) si se trataba de un centro hospitalario
o un centro ambulatorio; b) el hecho de tratarse
de una iniciativa de la dirección (como parte de
una estrategia más amplia y está financiada); c) si el
hospital era docente (proxy de entorno de excelencia);
d) la implicación de más de una especialidad o tipos
profesionales (médicos de staff, residentes, enfermería)
en el proceso de cuidados, y e) la existencia de
consenso previo sobre la guía antes de la implementación.
Entre las aportaciones de este trabajo cabe destacar
las siguientes:
1. Las instituciones hospitalarias funcionan, en general,
de manera diferente que las instituciones ambulatorias.
Así, la implementación de guías planificadas
desde el propio centro obtiene un mejor seguimiento
que las que vienen de fuera sólo en las instituciones
hospitalarias (odds ratio [OR] = 2,56; intervalo de confianza
[IC] del 95%, 1,56-4,21) y las instituciones académicas
–si son hospitalarias– utilizan más las guías
que las no académicas (OR = 3,42; IC del 95%, 2,25-
5,19).
2. Las intervenciones de implantación de guías que
conllevan una revisión profesional de roles mejoran el
seguimiento de éstas (OR = 9,78; IC del 95%, 3,22-
29,70), con independencia del tipo de intervención educativa
que la acompañe.
3. Aunque no son estadísticamente significativos,
merecen algún comentario dos resultados del trabajo.
Por un lado, hay bastante consistencia sobre el hecho
de que las guías que requieren el concurso de varias
especialidades o varios tipos de profesiones tienen un
menor seguimiento. Por otro lado, el apoyo financiero
e institucional a la implementación tiene un modesto
efecto, con mucha variación entre los distintos estudios.
Dos recientes trabajos aportan material adicional (y
más específico) sobre el efecto que tiene la organización
en el uso de la evidencia disponible. Gillies et al 11
analizaron el efecto del modelo de provisión de servicios
en el seguimiento de determinados programas sanitarios.
La hipótesis manejada por los autores postula
que la existencia de objetivos claros en la organización
con incentivos financieros alineados con la mejora de
calidad, la condición de ser profesional de staff, asalariado
y que trabaja en equipo, y la disponibilidad de
registros clínicos electrónicos y software que facilitan
el seguimiento de pacientes, mejora el seguimiento de
la cobertura de programas asistenciales.
Los autores estudiaron 272 Planes de Aseguramiento
Sanitario en California que cubrían los siguientes
programas asistenciales: cribados en la mujer, enfermedad
cardíaca, inmunizaciones, diabetes mellitus y cesación
del hábito tabáquico. El análisis reveló que, en
la medida en la que los planes de aseguramiento se
organizasen en torno al modelo group&staff –un equipo
de atención primaria español cabría en esta categoría–,
la implantación del programa asistencial era
mayor (ajustado por edad, porcentaje de penetración
de pacientes Medicare, penetración de Health Maintenance
Organizations [HMO], tratarse de organizaciones
sanitarias con ánimo de lucro, cobertura poblacional del
plan, y ratio entre médicos de atención primaria y especialistas,
entre otras).
En el segundo trabajo, Ettner et al 12 examinaron la
asociación entre los incentivos económicos que reciben
los médicos de atención primaria y la adhesión a
actividades relacionadas con el cuidado de la diabetes;
a saber: valoración del control de glucemia, valoración
de perfil lipídico, valoración de proteinuria, examen de
fondo de ojo, examen de pies, consejo para tomar aspirina
e inmunización contra la gripe. La hipótesis principal
de los autores asumía que el pago por salario (frente
a la capitación o el pago por acto) tendría efectos
distintos en la cumplimentación de esta «guía». Una segunda
hipótesis asumiría que los reembolsos parciales
en función del desempeño y la satisfacción del usuario,
o del uso de establecimientos no hospitalarios,
incrementaría la adhesión a la «guía».
Los resultados fueron consistentes para la inmensa
mayoría de las actividades propuestas por la
«guía». Los médicos de atención primaria pagados por
21
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):20-6

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
salario (frente a los otros dos modelos) mostraron una
mayor adhesión, aunque los efectos fueron modestos
(riesgo relativo, 1,03-1,36). Cuando se controló el efecto
del modelo organizativo (en este caso group&staff
frente a práctica independiente), éste, aunque se mantenía
favorable, se suavizó todavía más. En cuanto a
la segunda hipótesis, la influencia de reembolsos parciales
fue también modesta, el pago por calidad y satisfacción
mostró una mayor adhesión, y el efecto del
estilo de práctica volvió a influir en la suavización de
los efectos.
Un último elemento que cabe considerar en la capacidad
de las organizaciones para reducir la brecha
es el papel que desempeñan los innumerables microsistemas
clínicos (2) que componen la organización. Nelson
et al 13 , tras seleccionar una muestra de 20 microsistemas
clínicos de reconocida calidad en Estados
Unidos, trataron de determinar las características organizativas
que los hacían tan eficaces.
Encontraron 9 «características para el éxito»: 1) liderazgo
firmemente establecido para mantener la perseverancia,
los objetivos claros y la contextualización
adecuada del microsistema en la organización; 2) presencia
de una cultura de colaboración y mutua confianza;
3) autoridad transferida desde la (macro)organización,
reconocimiento y recursos; 4) trabajo enfocado a resolver
todas las necesidades del paciente (cuidado, educación,
relación con los servicios que continuarán con sus cuidados,
etc.); 5) contratación selectiva de profesionales
que encajen bien en la cultura organizativa, exigencia
de un alto nivel de desempeño y cumplimiento de sus
expectativas de formación continuada, crecimiento
profesional y capacidad para conectar con otros profesionales
de alto nivel de calidad; 6) trabajo en equipo,
con especial reconocimiento de la interdependencia
de los distintos roles; 7) mejora continua de los
procesos, basada en el seguimiento continuo de los cuidados,
el uso de estándares de comparación de desempeño
óptimo y la disposición a innovar; 8) desempeño
enfocado a obtener resultados sanitarios y reducir
costes evitables, y 9) existencia de un entorno basado
en información (y tecnologías de la información) que
ponga a disposición el conocimiento que cada miembro
del equipo precisa para hacer su trabajo mejor y a
tiempo.
Según sugieren los autores de este trabajo, la posibilidad
de reducir cualquier brecha para obtener una
atención de calidad requiere microsistemas como los
descritos. Reducir la brecha entre la investigación y la
acción no está libre de este requerimiento.
(2) Un microsistema clínico es un pequeño grupo de personas
que trabajan juntas regularmente para proveer servicios a un subconjunto
definido e identificable de pacientes. Tienen objetivos
clínicos y «de gestión», comparten procesos e información, y producen
resultados sanitarios.
Mecanismos para la transmisión del conocimiento
Una profunda revisión sistemática, realizada por el
Health Technology Assessment Programme y dirigida
por Grimshaw 14 , sintetizó el estado de la cuestión con
respecto a cómo debe transmitirse e implementar la evidencia
en las organizaciones sanitarias. Sobre el análisis
de 235 estudios (y 309 comparaciones), los autores
analizaron sistemáticamente el efecto de distintos
mecanismos (intervenciones) para diseminar e implementar
«guías», como la distribución de materiales, la
participación en actos formativos, los procesos locales
de consenso, la opinión de líderes locales, las intervenciones
mediadas por pacientes, el audit con feedback,
los recuerdos, el marketing, el uso de medios de
comunicación de masas, y cualquier combinación de
las anteriores (intervenciones multifacéticas).
Pese a la modesta calidad de los estudios incluidos
en la revisión, pueden destacarse los siguientes resultados:
1. En general, el 85% de las intervenciones analizadas
muestra un efecto positivo sobre la utilización de
las recomendaciones propuestas por una guía. Sin embargo,
hay una extraordinaria variación de resultados
entre los estudios que analizan un tipo de intervención
y entre las diversas intervenciones entre sí.
2. Las «visitas formativas a los profesionales sanitarios»
mediadas por profesionales preparados, con o
sin material educativo, y la distribución de material educativo
posterior, audit y feed-back, tuvieron efectos consistentemente
débiles en la modulación de la práctica.
3. Los recuerdos y las intervenciones mediadas por
pacientes presentaron efectos moderados sobre la modulación
de la práctica.
4. La utilización de intervenciones multifacéticas no
fue, en general, más efectiva que utilizar sólo una técnica
de diseminación; además, el efecto en las intervenciones
multifacéticas no mejoró con el número de
técnicas utilizadas.
Otra perspectiva interesante sobre los mecanismos
de transferencia de conocimiento en las organizaciones
sanitarias lo ofrece la teoría económica. Según
Phelps y Mooney 15 , los médicos tienden a aprender de
sus propias experiencias y de los colegas en quienes
confían; de esta forma, con el tiempo, las prácticas en
entornos cercanos tienden a converger. Más recientemente,
Bachadani y Chandra 16 demostraron empíricamente
este fenómeno de convergencia.
El impacto de este fenómeno en la permanencia o
en la reducción de la brecha es importante. Esta forma
de aprender implica que un microsistema (p. ej., un servicio)
tenderá al cumplimiento de la norma que se produzca
en su microentorno antes que a la norma establecida
por la comunidad mejor informada (es decir,
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):20-6
22

Bernal Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la investigación a la acción
quien mejor evidencia maneja). Esto será especialmente
cierto en los médicos menos informados –por ejemplo,
los residentes–, y en los innovadores lentos o refractarios.
Sensu contrario, en el caso de disponer de la
mejor información (médicos entusiastas) y la capacidad
de influencia necesaria, este fenómeno conlleva la adopción
rápida de innovaciones tecnológicas. Este mecanismo
podría ser más potente en contextos con limitados
incentivos económicos (como el español), en los
que el prestigio profesional, la autonomía y la capacidad
de decisión 17 se convierten en las palancas para
la innovación. El hecho de que la opinión del líder se
haya mostrado predictiva para el éxito en la implementación
de una guía 10 , reforzaría la hipótesis sobre
este mecanismo.
Qué hemos aprendido de algunas experiencias
«exitosas»
Innumerables experiencias pueden aportar o sugerir
ideas para mejorar la efectividad (calidad) de los servicios
reduciendo la brecha entre investigación y acción.
A continuación se muestra una selección de conveniencia
de la que se pueden aprender cosas, una vez
contextualizadas (3).
National Institute for Health and Clinical Excellence: centrado en la
implementación
La experiencia de ámbito nacional más notable es
la realizada desde el National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE), organización independiente
responsable de aportar «orientación» para el buen
gobierno del National Health Service en Inglaterra y
Gales 18 . Su experiencia aporta algunas ideas sustanciales
para quien esté interesado en reducir la brecha 19 .
1. El NICE es un órgano que orienta la implementación
(appraisal), diferenciando esta función nítidamente
de la evaluación de tecnologías (assessment), cometido
que tiene reservado el HTA (4).
2. El NICE desarrolla un sofisticado proceso de valoración,
que tiene como cometido facilitar la implementación
y, como característica más reseñable, la implicación
de todos los agentes del sistema: ciudadanos,
pacientes, organizaciones profesionales, investigadores,
empresas relacionadas, etc.
(3) En el anexo 1 se proponen otras experiencias de interés.
(4) The NHS Health Technology Assessment Programme
(http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/).
3. El NICE se basa en la evidencia disponible y en
su propia experiencia para proponer el siguiente proceso
de implementación:
a. Un miembro del comité ejecutivo de NICE se encarga
de conducir la agenda.
b. Un equipo multidisciplinario se encarga de la coordinación
global y el seguimiento. Se reúne con periodicidad
mensual y trata de buscar líderes o redes locales
que apoyen la implementación de partes críticas
de la «guía». Este equipo, además, asegura el cumplimiento
de los puntos clave de la misma, el audit y el
seguimiento de los acuerdos tomados sobre la planificación
y el presupuesto.
c. Un «gestor de la implementación», facilitador local
con un marco presupuestario acordado, está a cargo
de distribuir la guía entre grupos clave, planificar el proceso,
gestionar el presupuesto, asegurar el seguimiento
y el feed-back, y producir informes regulares.
d. Un plan financiero detalla las nuevas actividades
o tecnologías que se derivarán de la incorporación de
la guía en el año fiscal siguiente.
e. La adopción de la «guía» se evalúa; particularmente,
los elementos centrales y la cercanía a los estándares
propuestos. Esta evaluación llega al comité
ejecutivo y a cada organización implicada.
Integrated Delivery Systems Research Network: investigar lo que se
necesita
También de ámbito nacional, la iniciativa Integrated
Delivery Systems Research Network (IDSRN), promovida
por la AHRQ desde 2005 20 , propone que la Agencia
americana enfoque sus fondos de investigación a
financiar la investigación que pueda ser aplicada en los
centros de Medicare y Medicaid. Recientemente 21 , la
AHRQ ha publicado resultados preliminares sobre el funcionamiento
de 50 proyectos de investigación financiados.
Éstas son sus principales conclusiones:
1. Facilita la implementación de los resultados de
investigación: a) que los investigadores pertenezcan al
centro, que dispongan de una estructura estable y disfruten
de relaciones fluidas con el mundo científico; b)
si los investigadores no pertenecen al centro, debe
haber un contacto reputado dentro de la organización
que interprete localmente los resultados; c) que la iniciativa
de investigación proceda de una necesidad concreta
del proveedor sanitario, especialmente cuando
los proyectos busquen el desarrollo de herramientas
(p. ej., para la toma de decisiones compartida); d) que
el proyecto tenga un plan de acción y fondos específicos
para la implementación, y e) que los resultados puedan
ser utilizados por otros proveedores y otras poblacionales.
23
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):20-6

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
2. Entorpece la implementación de los resultados
de investigación: a) que los hallazgos generados por la
investigación compitan con otras necesidades (prioridades)
de implementación; b) que las decisiones se
inclinen por la implementación de hallazgos que supongan
modificaciones organizativas (y no mejoras incrementales);
c) que la propia organización sea poco
flexible al cambio, y d) que no haya cultura de benchmarking
en la organización en la que se deben usar los
resultados.
Poner inteligencia al uso de la evidencia
En el terreno de las experiencias organizativas que
afectan a un entorno concreto de proveedores sanitarios
cabe destacar una compilación de experiencias
realizada por la Canadian Health Services Research
Foundation. Bajo el título «Received wisdoms: how Health
Systems are using evidence to inform decision-making»,
se detalla la historia de 8 experiencias organizativas
del ámbito canadiense y estadounidense 22 . Las
conclusiones tentativas de este trabajo son especialmente
sugerentes para el debate que nos ocupa:
1. La toma de decisiones basada en la evidencia está
todavía en fases muy tempranas: son pocas las experiencias
y escasas las valoraciones sobre si las organizaciones
que utilizan esta aproximación ofrecen mejores
resultados sanitarios que las que no han adoptado
esta perspectiva. No obstante, hay algunas pruebas de
su capacidad para mejorar las condiciones previas para
el éxito como, por ejemplo, centrarse en las necesidades,
saber dónde situar los recursos, o poner de acuerdo
a los diferentes agentes interesados.
2. Informar decisiones a partir de la evidencia disponible
y gestionar el cambio son dos estrategias estrechamente
relacionadas. Enfocar la organización
para tomar decisiones a partir de la evidencia implicará
muy frecuentemente repensar cómo deben hacerse
las cosas. Y con toda seguridad implicará cambios
en los procesos y rutinas que los profesionales sanitarios
realizan habitualmente.
3. Tomar decisiones basadas en la evidencia no es
sólo cerrar la brecha entre investigación y acción. Las
experiencias exitosas utilizan distintos tipos de «evidencia»,
incluida la recogida sistemática de datos, el
juicio de la experiencia o el análisis de situación. El reto
es mantener el flujo de información útil de forma sistemática
y usar la mejor «evidencia» disponible.
4. Una organización que toma decisiones fundamentadas
en la evidencia se sostiene a través de las
relaciones personales. El cambio que se propone es
un cambio cultural que pretende un compromiso a largo
plazo. Esto sólo puede establecerse cuando hay relaciones
fluidas, continuas y fundamentadas en la confianza
entre quien lidera y ejecuta, entre quienes ejecutan,
y entre investigadores y quienes lideran el cambio.
5. Tomar decisiones basadas en la evidencia requiere
«infraestructuras». Éstas pueden ser: programas de evaluación,
tecnologías de la información, creación de una
autoridad sanitaria para la transferencia del conocimiento
o una unidad de evaluación de tecnologías.
Microsistemas ricos en conocimiento
Para terminar, y en el ámbito de las experiencias
sobre los microsistemas, el análisis de las experiencias
de éxito aconseja crear entornos clínicos ricos en conocimiento
23 :
1. La tecnología (y todas las inversiones subsiguientes)
debe conectar a tiempo al paciente con su
cuidador, a los cuidadores entre sí y al microsistema
con la organización en la que está.
2. Debe decidirse cuál es la información necesaria
y suficiente para apoyar e informar las decisiones diarias,
pero también para promover nuevas competencias
y procesos esenciales para el cuidado de calidad.
3. La información debe poder utilizarse para medir
el desempeño (procesos que se realizan y resultados
que se obtienen), y permitir ligar esta información con
los sistemas de incentivación que habitualmente use
la organización.
4. La información debe utilizarse para mejorar o innovar,
con lo que se puede evaluar el efecto que sobre
los resultados pudiese tener cualquier cambio en los
procesos.
En resumen…
Superada la época en la que el principal foco de preocupación
era la necesidad de tener conocimiento científico
para tomar decisiones, nos encontramos en una nueva
fase en la que la prioridad bascula nítidamente hacia la
necesidad de transferir el conocimiento a la práctica.
Esta preocupación por llevar la mejor evidencia a
la práctica no debe ocultar que la «evidencia» no es
sólo investigación, sino el inmenso caudal de conocimiento
tácito y explícito que se genera en las organizaciones
sanitarias.
Se han señalado los mecanismos que pueden reducir
(o mantener) la brecha. El tipo de organización
(proveedor, estatus académico, mezcla de profesionales,
su capacidad para aprender e innovar, etc.), su gobierno
(liderazgo en la implementación de la evidencia,
capacidad en la gestión de los roles profesionales, posibilidad
de utilizar incentivos económicos, disponer de
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):20-6
24

Bernal Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la investigación a la acción
un entorno rico en información, utilizar la gestión del
conocimiento, etc.) y las distintas estrategias para difundir
el conocimiento influirán en la reducción de la brecha
entre lo que se sabe que se tiene que hacer y lo
que se hace, y en quién se tiene que hacer.
Se han presentado los principios sobre los que residen
algunas experiencias exitosas. Todas tienen
particularidades útiles para mejorar la efectividad trasladando
el conocimiento a la acción, y en todas ellas
encontramos cierto patrón común para el éxito: todas
son conscientes de la necesidad de cambiar la organización
como paso previo, disponen de personas que
lideran el cambio, confían en las relaciones personales
para facilitar innovaciones de largo recorrido, promueven
entornos ricos en conocimiento y usan tecnologías
de información para acompañar el proceso.
Bibliografía
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Teams and the Agency for Health Care Policy and Research.
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Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
Anexo 1. Otras experiencias de interés
Experiencia Descripción Para saber más
SDO El SDO (Service Delivery and Organization Research and Development http://www.sdo.lshtm.ac.uk/
National Institute for Health Research Programme) es un programa del National Institute for Health Research,
cuyo objetivo es encargar investigación relevante de temas de interés para
el NHS,como cuidados centrados en el paciente o gestión del cambio
CHSRF La fundación promueve y financia investigación relevante para el Sistema http://www.chsrf.ca/about/index_e.php
Canadian Health Services Research Sanitario en Canadá, desarrolla y distribuye evidencia, y apoya y entrena
Foundation
a quienes quieren utilizar la evidencia en mejorar la práctica
Plan de Calidad del Sistema Nacional La Agencia de Calidad del MSC ha promovido el Plan de Calidad para http://www.msc.es/organizacion/sns/
de Salud el Sistema Nacional de Salud. Entre sus estrategias promueve el uso planCalidadSNS/home.htm
Agencia de Calidad MSC
de la investigación y la investigación evaluativa para mejorar la calidad
de los servicios
GUIASALUD Iniciativa promovida por el Consejo Interterritorial del SNS, que pretende http://www.guiasalud.es/home.asp
Consejo Interterritorial del Sistema poner a disposición del SNS guías de práctica clínica de calidad
Nacional de Salud (SNS)
y herramientas para su diseño e implementación
QUERI La Administración de Veteranos de Estados Unidos tiene un programa de http://www1.va.gov/hsrd/QUERI/
VA Quality Enhancement Research aplicación a sus centros, que consiste en la implementación sistemática de program.cfm
Initiative
los resultados de investigación para mejorar la calidad y los resultados
de la atención que se presta
KAISER RESEARCH INITITAVE Varias organizaciones inscritas dentro de Kaiser Permanente han creado http://jncimono.oxfordjournals.org/cgi/
Kaiser Permanente una red de investigación en colaboración con los National Institutes of reprint/2005/35/12
Cancer para realizar una investigación sobre el cáncer inédita o útil
para sus asegurados
Technology Assessment Unit La Unidad da consejo y apoyo a los centros hospitalarios relacionados como http://www.mcgill.ca/tau/
McGill University Health Centre
el Complejo Hospitalario de la Universidad de Montreal basándose
en la evaluación de tecnologías
DERP Varias organizaciones de salud públicas y privadas, que incluyen 15 http://www.ohsu.edu/
Drug effectiveness review project autoridades sanitarias estatales de Estados Unidos y Canadá, proporcionan drugeffectiveness/
Oregon Health & Science University una revisión sistemática de evidencia sobre la efectividad y la seguridad
comparada de fármacos, y utiliza los hallazgos para informar las políticas
públicas de los Estados implicados
Serveis de Salut Integrats Grupo asistencial que gestiona el Hospital de Palamós y el Consorcio http://www.hosppal.es/
Baix Empordá
Asistencial del Baix Empordá. Se trata de un entorno asistencial rico en
información individual. La información disponible integra todo el continuo
asistencial del ciudadano (atención primaria, farmacia y atención
especializada) en los servicios asistenciales del Consorcio
25
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):20-6

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
5. Arós F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrdo E, Bosch X, Rodríguez
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):20-6
26

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
El marketing como herramienta para incrementar la eficacia
de los planes de salud pública
Asunción Beerli-Palacio a / Josefa D. Martín-Santana a / Miquel Porta b
a
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España; b Instituto Municipal de Investigación Médica de Barcelona,
Universidad Autónoma de Barcelona y CIBER en Epidemiología y Salud Pública, Barcelona, España.
(Marketing as a tool to increase the effectiveness of public
health plans)
Resumen
El marketing social aplicado a la salud está emergiendo con
fuerza en los últimos años con el objeto de incrementar la concienciación
pública y promover cambios en las conductas de
las personas. Se ha demostrado que los programas o intervenciones
que están fundamentados en los principios básicos
del marketing social son efectivos para mejorar la salud pública,
aunque ésta no suele ser la pauta generalizada en la
práctica en España, donde las políticas de salud se han basado
más en planes con un enfoque más orientado a la eficiencia
económica que a las necesidades de las personas. Para
que un programa de marketing de salud sea eficaz es necesario
que contemple los siguientes aspectos: a) que el programa
tenga un horizonte temporal de actuación a largo plazo; b) los
objetivos se establezcan en términos de cambios de conducta;
c) se utilice la investigación de mercado como fuente de
información; d) se establezcan acciones diferenciadas en función
de los segmentos que se identifiquen como públicos objetivo;
e) el programa se operativice en las 4 variables del marketing
mix –producto, precio, distribución y comunicación– y
no sólo sustentar los programas en campañas publicitarias;
f) el intercambio sea el eje del programa, entendido como aquello
que motive a las personas voluntariamente a cambiar, ofreciéndoles
algo beneficioso como contrapartida; g) se contrarresten
los factores o fuerzas que compiten con los cambios
de conducta deseados, y h) se utilice la responsabilidad social
de las empresas como mecanismo de refuerzo de los programas
de mejora de la salud.
En el diseño de los programas de marketing de salud se
deben definir acciones estratégicas y operativas no sólo dirigidas
a los adoptantes de las conductas deseadas, sino también
a todos los agentes que puedan favorecer o dificultar el
cambio (profesionales de la salud, industria farmacéutica, políticos,
sector publicitario y empresas de productos y servicios
con objetivos contrapuestos a la salud).
Palabras clave: Marketing social. Marketing de salud. Eficacia
de los programas de marketing de salud.
Abstract
Recent years have seen a steady increase in social marketing
applied to health with the aim of increasing public awareness
and changing people’s behavior. Programs or actions based
on the principles of social marketing have been shown to be
effective in improving public health. However, that is not the
general rule in Spain, where health policies have been based
on health plans directed more to economic efficiency than to
citizens’ needs.
For a health marketing program to be effective, the following
factors are necessary: 1) the program has a long-term temporal
horizon for action; 2) the objectives are established in
terms of behavioral changes; 3) market research is used as
a source of information; 4) different actions are established according
to the segments identified as targets; 5) the program
is operationalized in the four variables of the marketing mix,
namely, product, price, distribution and communication, and
is not only based on advertising campaigns; 6) the core of the
program is exchange, understood as the factors that motivate
people to change in return for the promise of something beneficial
to them; 7) the factors or forces that compete with the
desired behavioral changes are neutralized, and 8) businesses’
social responsibility is used as a mechanism to reinforce
health improvement programs.
The design of health marketing programs should include definition
of strategic and operational actions aimed not only at
potential adopters of the desired behavior but also at all agents
who may help or hinder behavioral change (health professionals,
the pharmaceutical industry, politicians, the advertising
industry, and products and services with health-challenging
objectives).
Key words: Social marketing. Health marketing. Effectiveness
of health marketing programs.
Correspondencia: Asunción Beerli-Palacio.
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Correo electrónico: abeerli@dede.ulpgc.es
27 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36

Ideas clave
• Qué sabemos sobre la efectividad del marketing aplicado
a la salud pública
En el ámbito internacional se cuenta con experiencias
en la utilización de programas de marketing social
para mejorar la salud pública con resultados efectivos.
• Qué experiencias se han producido en otros contextos,
con qué resultados
El marketing social se ha aplicado satisfactoriamente
en múltiples contextos para cambiar creencias, actitudes
y conductas no deseadas; por ejemplo, en el
ámbito de los accidentes de tráfico, la nutrición, la actividad
física y el abuso de drogas.
• Qué podemos hacer y qué debemos evitar
– Para que un programa de marketing sea eficaz en
el contexto de la salud pública se debe orientar a
largo plazo, fijar objetivos de cambios de conducta
voluntarios, utilizar la investigación de mercados
para obtener información, segmentar el mercado,
definir el marketing-mix como acción para el cambio,
considerar el intercambio como eje central del
programa, analizar las fuerzas que compiten con
el programa y contemplar acciones de responsabilidad
social por parte de empresas privadas.
– Se debe evitar centrar los programas de marketing
únicamente en campañas publicitarias, acometer
muchos objetivos de forma simultánea con poco presupuesto,
utilizar enfoques curativos y paternalistas,
no contemplar a todos los agentes y factores
que puedan favorecer o dificultar el cambio.
• Quién ha de hacerlo
A instancias de la Administración Pública, en colaboración
con los agentes privados, utilizando, por
tanto, recursos públicos y privados.
Introducción
El marketing aplicado a la salud ha suscitado cierta
controversia entre los profesionales sanitarios,
y hay tanto detractores como partidarios de su
utilización en la mejora de la salud pública. Los
que contemplan con cierto escepticismo el papel del
marketing en el ámbito de la salud pública consideran
que está reñido con la ética o lo conciben como sinónimo
de «publicidad» o de «ventas», actividades que
algunos profesionales de la salud asocian –a nuestro
juicio, erróneamente– con propaganda y manipulación 1 .
Sin embargo, en la actualidad son numerosos los profesionales
que defienden el marketing social como herramienta
básica para la mejora de la salud de la población.
En diversos países, el marketing se defiende
cada vez más como parte de las estrategias de la salud
pública, especialmente para lograr cambios de comportamientos
en los estilos de vida, como el tabaco,
el alcohol, el uso de drogas y las dietas 2 . Asimismo, el
papel del marketing está también valorado en las estrategias
de prevención y en la promoción de las políticas
públicas que favorecen la salud colectiva 3 . Prueba
del creciente interés en los últimos años por la
aplicación del marketing social en el ámbito de la salud
es que cada vez hay un mayor número de publicaciones
en este contexto; incluso hay estudios que hacen
referencia al «poder del marketing social» y «a las herramientas
de marketing aplicadas al bien social que
se usan para construir una conciencia pública y cambios
de comportamiento» 4 . Además, hay numerosos
ejemplos de marketing social que integran comportamientos
individuales y colectivos. En España, por ejemplo,
la campaña del Ministerio de Medio Ambiente «El
total es lo que cuenta», sobre cambio climático y ahorro
de agua 5 (fig. 1), o las actividades del «Movimiento
clima», promovidas por una interesante alianza de
organizaciones sociales 6 (fig. 2). No es casual que en
los dos ejemplos anteriores intervengan organizaciones
ambientales, pues en muchos países éstas han ido
por delante de las organizaciones de salud pública en
las tareas de pedagogía social y científica 7,8 . También
es ilustrativa la figura 3: en el anuncio, una empresa
química privada aborda un tema clásico en salud pública,
la invisibilidad de las intervenciones dirigidas a
prevenir enfermedades y a mejorar la calidad de vida.
Hay otros muchos ejemplos de marketing social dedicados
a «hacer visible lo invisible».
En un estudio donde se analizó la eficacia de múltiples
programas de mejora de la salud se demostró
la efectividad del marketing en la nutrición, la actividad
física y el abuso de sustancias, llegándose a la
conclusión de que los programas que están fundamentados
en los principios básicos del marketing social
son efectivos para ayudar a mejorar la salud 4 . En
la 5.ª edición de los premios a la eficacia en la comunicación
comercial de España, la campaña de la
Dirección General de Tráfico (DGT) con el eslógan
«Vive. Y deja vivir» fue galardonada con un premio
por el éxito obtenido en términos de eficacia, ya que
consiguió aumentar el nivel de concienciación de la
población sobre la utilidad de adoptar las normas de
convivencia en la conducta circulatoria para evitar accidentes
de tráfico. Según los datos del estudio realizado
para conocer el impacto de esta campaña, el
32,8% de los conductores declaró que su comportamiento
en la conducción había cambiado, el 81,4%
afirmó que la campaña le había influido positivamen-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36
28

Beerli-Palacio A et al. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud pública
Fig. 1.
te en la conducción y, finalmente, se produjo una
disminución de los accidentes de tráfico (un 2,6%
menos que en 2001), aunque en esta reducción, además
de la campaña, influyen otros factores.
Factores clave que deben sustentar
los programas de salud pública desde
la perspectiva del marketing social
El marketing de la salud se encuadra en el contexto
del marketing social; éste se puede definir como «la
aplicación de los conceptos y herramientas que se utilizan
en el sector privado para analizar, planificar, ejecutar
y evaluar programas diseñados para influir en la
conducta voluntaria de públicos objetivo (targets) específicos,
en orden a mejorar su bienestar y el de la
sociedad» 9 . La definición es en buena medida aplicable
también al sector público. Más concretamente, el
marketing del cuidado de la salud es «…el proceso de
comprender las necesidades y deseos del mercado objetivo,
con el fin de proporcionar un punto de vista desde
el cual integrar el análisis, la planificación, la implementación
y el control de los sistemas encaminados al
cuidado de la salud» 10 .
De estas definiciones surge una serie de características
clave, que determinan la eficacia de la mayoría
de programas de marketing social 2,11,12 :
1. El cambio de conducta, que debe ser voluntario
y sin coacción.
29
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
Fig. 2.
2. El enfoque a largo plazo, que implica una orientación
estratégica.
3. La orientación al mercado o a la sociedad, que
supone conocer y satisfacer las necesidades de los ciudadanos,
pensando en éstos cuando nos dirigimos a
los targets específicos de cada campaña (individuos,
profesionales de la salud, políticos, organizaciones sociales
y sanitarias, etc.).
4. El intercambio, que requiere un claro beneficio para
el consumidor o el ciudadano.
5. La utilización de las técnicas de marketing, como
la investigación de mercado orientada al consumidor, la
segmentación, la definición del público objetivo y el desarrollo
de las acciones que contempla el marketing mix
(acciones relacionadas con la definición del producto,
servicio o idea, precio, distribución y comunicación).
Las organizaciones sociales y políticas efectúan a menudo
actividades –algunas calificables como de marketing
social– que van dirigidas, en parte, a cambiar creencias,
actitudes y valores. No obstante, el principal objetivo de
la mayoría de campañas de marketing social en general,
y de la salud en particular, no es la promoción de
ideas, sino influir en las conductas. Un requisito básico
de cualquier intervención de marketing social es planificar
su evaluación con criterios de resultados que sean
medibles de la forma más eficiente posible 12,13 . Dichos
objetivos han de fijarse por escrito y deben ser específicos,
alcanzables y estar basados en datos de referencia,
ya que, en caso contrario, no se podrá evaluar la eficacia
y la eficiencia de los programas 14 .
Por otra parte, los objetivos en el contexto de la salud
pueden ser de dos tipos: a) vinculados a resultados,
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36
30

Beerli-Palacio A et al. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud pública
Fig. 3.
como las tasas de abandono del tabaco, las tasas de
actividad física, los indicadores de ahorro de agua y electricidad,
las ratio de ocupación de las camas, las ratio
de uso de los servicios o la reducción de costes, y
b) de comunicación, como las medidas de notoriedad,
de conocimiento, de preferencias o de conducta. No obstante,
aunque el marketing aplicado a la salud debe
adaptar los principios del marketing en general, hay diferencias
importantes en los objetivos, ya que en el marketing
de la salud se trata de cambiar conductas que
no son fáciles de modificar, al estar muy arraigadas en
las personas y ser consecuencia directa de sus creencias,
actitudes, valores, motivaciones, estilos de vida,
personalidad y factores ambientales. Estas características
son muy difíciles de modificar, y en el marketing
aplicado al sector privado nunca se pretende como objetivo
prioritario un cambio de éstas.
Al mismo tiempo, las intervenciones de marketing
de salud no sólo deben afectar a los individuos, sino
también a los profesionales de la salud, a las organizaciones
y a los políticos; es decir, los objetivos también
deben contemplar cambios de comportamiento en
los diferentes agentes que pueden influir en los cambios
de conducta de los individuos cuando se estime
necesario. Debe cambiar el comportamiento de los médicos
(p. ej., animarles a ser más proactivos en la prevención),
el de los farmacéuticos (p. ej., que colaboren
en reducir los hábitos de automedicación), y el del sector
publicitario (p. ej., desarrollando códigos de conducta
más responsables y acordes con los intereses de la
salud pública, evitando emitir campañas que afecten directa
o indirectamente a la salud pública, como es el
caso de la utilización de modelos extremadamente delgadas,
de productos y dietas milagrosas, etc.). Asimismo,
se debe aspirar a influir en el comportamiento de los
políticos y legisladores (estableciendo una legislación
que favorezca la salud de las personas y velando por
su cumplimiento). Sin embargo, a menudo los gobiernos
fracasan en resolver sus propias tensiones internas,
y es difícil resistir a los lobbies como, por ejemplo,
el de la alimentación. Así, en febrero de 2007, las
presiones a las que estuvo sometida la ministra de sa-
31
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
nidad por el sector del vino llevaron a la retirada por
parte del gobierno socialista del Proyecto de Ley sobre
prevención de consumo de alcohol en menores. Quizá
la ley podría haber salido adelante si en los meses
–y años– anteriores se hubiesen desarrollado más y
mejores actividades de marketing social por parte de
las autoridades, de las sociedades científicas y de las
otras organizaciones sociales preocupadas por atenuar
los efectos adversos del consumo de alcohol. Algunas
organizaciones, como SESPAS, deberían reflexionar
sobre esas actividades de pedagogía social que en su
día se debieron desarrollar, así como otras actividades
que ejerzan la presión y la influencia necesarias para
que se produzcan los cambios.
Cuando los cambios de conductas de salud deseados
se correspondan con comportamientos de alta involucración
(decisiones que implican para el individuo
un elevado coste/riesgo económico o personal), los canales
de comunicación directos son más efectivos que
los canales masivos. En este contexto, los profesionales
de la salud ejercen un rol muy importante, en la
medida en que son el único medio a través del cual se
transmite un mensaje de salud totalmente personal y
adaptado a las necesidades de cada individuo 15 . Por
tanto, la intensidad del vínculo entre los profesionales
de la salud y el paciente es fundamental y debe basarse
en factores como la amabilidad, la honestidad, el respeto,
el cariño, la confidencialidad y la eficacia de la comunicación
16,17 . En algunos trabajos se pone de manifiesto
que la eficacia de la comunicación (operativizada
en términos de mantener a los pacientes informados,
darles explicaciones significativas, explicarles los pros
y los contras y proporcionarles la información que desean)
es el determinante más importante del compromiso
y de la confianza del paciente 18,19 , por lo que es
conveniente abordar las reformas necesarias en la formación
de los médicos para incorporar habilidades de
comunicación, entre otras. Asimismo, la realización
de intervenciones en las que se implique al público objetivo
es más eficaz, aunque más costosa, que la utilización
únicamente de intervenciones más tradicionales
como, por ejemplo, los folletos, que probablemente
conseguirán más un cambio de actitud que el cambio
deseado en la conducta 20 .
Por otra parte, en el campo de la salud, algunos estudios
han contrastado positivamente la existencia de
una relación positiva entre la calidad/satisfacción percibidas
por el paciente y la satisfacción de los empleados
que participan en la prestación del servicio 21-24 . Esto
pone de manifiesto la importancia del marketing interno
en el ámbito de la salud, en la medida que la satisfacción
de los profesionales de la salud influye en la
satisfacción del paciente. El marketing interno es la tarea
de contratar, entrenar y motivar al personal para que
sirva bien a los clientes. Las empresas orientadas al
marketing invierten el organigrama tradicional colocando
en la cúspide a los consumidores, seguidos de quienes
están en contacto directo con los clientes 25 . La empresa
deberá definir actividades de marketing dirigidas
a sus clientes internos, que son los empleados.
Es tan importante la función que desempeña el profesional
de la salud en conseguir cambios en las conductas
no saludables de los pacientes que incluso la
profesionalidad de los médicos se ha considerado como
la quinta «P» del marketing mix 26 , que se añade a las
tradicionales «4 P»: el producto, el precio, la distribución
y la comunicación. Sin embargo, en España hay
una notable sobrecarga asistencial, que según el Observatorio
Europeo de Sistemas de Cuidados de
Salud, nos sitúa como el país europeo con el número
más elevado de pacientes por semana y médico, y el
que dedica menos tiempo por paciente en la atención
primaria.
Las campañas de comunicación en medios convencionales
(televisión, radio, prensa, revistas, cine e
internet) desempeñan también un papel relevante en
el marketing de la salud pública por su amplia cobertura,
y porque ayudan a cambiar modelos de comportamiento
y a inculcar valores y estilos de vida. Para incrementar
la eficacia de dichas campañas es necesario
considerar los siguientes aspectos:
1. Utilizar mensajes que refuercen los beneficios que
genera la conducta deseada, obviando mensajes de carácter
negativo. Por ejemplo, las campañas de la DGT
dirigidas a los jóvenes dieron un giro radical en 2003
al no mostrar imágenes posteriores al accidente y desechando
la muerte o las consecuencias trágicas de
un accidente como eje central del mensaje. Por el contrario,
se utilizó la vida simbolizada por los protagonistas
del anuncio con la «V» de «Victoria». Las imágenes
excesivamente sangrientas pueden conducir al
efecto catártico en el receptor, a producir terror y, finalmente,
a no obtener los objetivos propuestos 27 .
2. Usar mensajes racionales más que emocionales,
principalmente en los casos en que se trata de conductas
de alta implicación, como es el caso de la donación de
sangre, ya que la información se convierte en el factor
de mayor influencia de la predisposición a actuar en la
dirección deseada 28 . La racionalidad de los mensajes
puede proceder de estudios científicos; este es el caso
de los mensajes utilizados en campañas de drogadicción,
como «el alcohol mata cada año a 2.000 jóvenes
en accidentes de tráfico», «la cocaína ya causa más
urgencias hospitalarias que la heroína», «el éxtasis produce
daños cerebrales» y «fumar porros multiplica los
efectos del tabaco».
3. Evitar la impersonalidad y la formalización a la
hora de dirigirse al destinatario para acortar las distancias
comunicativas y favorecer la comunicación. En
los mensajes es preferible utilizar el «tú» o el «vosotros»
para implicar al receptor en el anuncio 27 . En al-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36
32

Beerli-Palacio A et al. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud pública
gunos eslóganes de campañas de salud pública se aprecia
la utilización de este tono cercano e informal: «Piensa
por ti. Sin duda. Sin drogas», «Las drogas no funcionan,
nosotros sí», «Entérate: drogas más información,
menos riesgo», «Póntelo, pónselo» y «Si te lías,
úsalo».
4. Diferenciar la población a la que van destinadas
las campañas y particularizar los mensajes atendiendo
a las necesidades e intereses de cada grupo 29 . En
los programas contra la droga se han empezado a diferenciar
las campañas en función de los públicos objetivo
que intervienen en el problema. En el caso de la
campaña lanzada por la Fundación de Ayuda a la Drogadicción
(FAD) en 2004, el eslógan «Enséñales a vivir»
iba dirigido a los padres como agentes responsables
de la educación de sus hijos.
Cómo conseguir que los programas de marketing
de salud sean eficaces
Cuando nos preguntamos sobre la efectividad de las
campañas del marketing social aplicadas a la salud,
hemos de tener presente que muchos programas que
se consideran de marketing de salud no incluyen todos
los elementos esenciales que deberían presentar para
considerarse como tal y que se pueden resumir en los
siguientes puntos de referencia:
1. El largo plazo como horizonte temporal de actuación.
Las acciones que se lleven a cabo en el contexto
de la promoción de la salud deben sostenerse en
el tiempo. En muchas ocasiones, los gobiernos se ven
obligados a demostrar alguna clase de resultado dentro
de un marco temporal breve. Una revisión de la investigación
sobre intervenciones preventivas encaminadas
a evitar el uso del tabaco, a promover una dieta
equilibrada o a incentivar la actividad física pone de manifiesto
que, si bien muchos de estos programas logran
alcanzar buenos resultados a corto plazo, sus efectos
positivos decaen en el tiempo 30 . De ahí que la alternativa
sea desarrollar intervenciones continuas o a intervalos
regulares de tiempo 20 . Es imprescindible desarrollar planes
de marketing a largo plazo, cuyos resultados se evalúen
a través de indicadores de control para poder obtener
el feed-back necesario, que permita definir
cambios en caso de desviaciones en la consecución
de los objetivos.
2. El cambio de comportamiento como objetivo prioritario.
En la medida en que el objetivo de un programa
de marketing de salud no se establezca de forma
precisa y cuantificable, no es posible evaluar en qué medida
ha sido efectivo. Para conseguir los cambios deseados
en las conductas es necesario que previamente
se produzcan cambios en el plano cognitivo y afectivo,
que son los antecedentes de la conducta. Por tanto,
antes de establecer los objetivos será preciso identificar,
a través de estudios de mercado, las creencias y
los sentimientos de la población sobre el objeto del programa
de salud, así como los efectos mediadores de
las características sociodemográficas y psicográficas de
los individuos. Sobre esta base, no sólo se debe medir
la efectividad de un programa de marketing social utilizando
la conducta, sino que es necesario evaluar también
medidas indirectas como un incremento del conocimiento
o una actitud más positiva.
3. La investigación del mercado de los adoptantes
de conductas y de las áreas sociales relevantes como
fuente de información. Para definir un programa es necesario
partir de información relevante que nos permita
definir las estrategias y acciones que deben emprenderse
y controlar sus resultados. Lógicamente, el
coste que conlleva realizar estudios sociales y de mercado
frena en muchas ocasiones su utilización como
herramienta básica para diseñar, ejecutar y controlar
un programa de marketing de salud. Dicha investigación
debe contemplar tres fases 31 : formativa, pretest y
evaluativa. La investigación formativa se lleva a cabo
en la etapa inicial para descubrir los beneficios, las barreras
y los incentivos existentes, para comprender las
experiencias de los ciudadanos, sus valores y sus necesidades,
identificar los segmentos de mercado y poder
definir las bases del intercambio. Los pretest se utilizan
para identificar entre los targets los niveles de conocimiento,
actitud y conducta previos a la intervención,
y conocer la potencialidad del programa para lograr los
objetivos. Finalmente, la investigación evaluativa se realiza
básicamente durante y después de las intervenciones
con objeto de evaluar la comprensión de los mensajes
y el impacto de los programas para alcanzar los
objetivos 32 . En este contexto, la información debe
estar orientada hacia la toma de decisiones desde la
perspectiva del marketing; para ello, las metodologías
cualitativas, como el focus group (apenas utilizadas en
los programas de salud pública), presentan una gran
potencialidad. Así, un estudio cualitativo realizado en
adolescentes y jóvenes de la Comunidad de Madrid permitió
obtener una información de gran utilidad para orientar
las intervenciones en la prevención y la promoción
de la salud en el ámbito de la comunicación 33 .
4. La segmentación y la selección del público objetivo
como mecanismo para incrementar la precisión
del marketing. En general, en el marketing social, a diferencia
del marketing aplicado a cualquier actividad empresarial,
la orientación al consumidor tiende a tener
un enfoque hacia el público en general o hacia amplias
capas de la sociedad. Por tanto, es más difícil satisfacer
«necesidades» de segmentos, ya que la preocupación
es el bienestar social o colectivo. Ello puede contradecir
conceptos tradicionales del marketing; por
ejemplo, los que habitualmente se aplican a las em-
33
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
presas privadas 34 . Pero no invalida, per se, el valor del
marketing, ni disminuye la conveniencia de adaptar el
mensaje a sectores sociales particulares. Por tanto, para
aumentar la efectividad en los cambios de conducta y
alcanzar un uso más eficiente de los recursos, es necesario
«segmentar el mercado», con el objeto de definir
los programas de marketing adaptados a los segmentos
que se seleccionen previamente identificados,
utilizando variables como, por ejemplo, las ventajas buscadas,
las motivaciones o las barreras. En un estudio
realizado en Valencia para conocer los motivos de la
falta de participación en el programa de prevención de
cáncer de mama se pudo ajustar los mensajes de las
campañas de comunicación en los dos segmentos de
mujeres identificados en función de la clase social y
de los frenos hacia participar en el programa 35 .
5. El marketing mix como acción para el cambio. La
mayoría de los programas de marketing de salud centran
sus acciones en campañas publicitarias que constituyen
una parte de una de las cuatro variables del llamado
marketing mix: producto, precio, distribución y
comunicación. Es necesario definir claramente el producto
correcto, ofertarlo al precio adecuado, en un lugar
donde el individuo pueda fácilmente obtenerlo y promoverlo
para incrementar su conocimiento y su motivación.
En el marketing de la salud los productos «que
se venden» están relacionados con creencias, actitudes
y conductas deseadas. El precio puede estar asociado
o no a un valor económico. La distribución es el
lugar donde el programa se entregará a los adoptantes
objetivo (centros de salud, hospitales, escuelas, asociaciones,
etc.). Finalmente, la comunicación constituye
el conjunto de herramientas (publicidad, promoción
de ventas, relaciones públicas, fuerza de ventas y marketing
directo) que, a través de diferentes medios, se
puede usar para informar y motivar a los individuos. A
título ilustrativo, en un programa de mejora de la nutrición,
el producto estaría asociado a sentirse bien, incrementar
la autoestima, mejorar la aceptación social,
seguir un programa de control del peso y de colesterol,
alimentarse con comidas de mayor calidad, etc. El
precio se vincularía a comidas más caras, a irritabilidad,
a sensación de hambre, a un gasto en ropa, etc.
Los canales de distribución pueden ser las escuelas,
los clubes sociales, las máquinas expendedoras, las consultas
de médicos, los hospitales, etc. El mix de comunicación
puede estar constituido por dietistas que
realicen programas adaptados a cada paciente, publicidad
utilizando el estilo testimonial, patrocinios televisivos,
publicity, descuentos en ropa, bonos para comidas
saludables, concurso de pérdida de peso, etc.
6. El intercambio como eje central del programa. Es
necesario considerar lo que motivará a las personas voluntariamente
y ofrecerles algo beneficioso a cambio.
Ello implica orientar los programas de salud al principio
básico del marketing: «satisfacer necesidades» que,
en el contexto de la salud no siempre es una tarea fácil.
Por ejemplo, ¿qué es lo que el abuso de drogas satisface
Solamente cuando se encuentre una respuesta
satisfactoria se puede encontrar un posicionamiento adecuado
del programa 36 . La respuesta del sistema sanitario
debe ser concienciar a los ciudadanos de que la
salud es mucho más que la curación de las enfermedades,
ya que cuando se logre transmitir a la sociedad
cuáles son las ventajas de vivir en salud, las bases de
la prevención, los medios para evitar enfermedades y
para vivir mejor y disfrutar de sus beneficios –y, de esta
forma, perciban la salud como algo de utilidad y provecho–,
el intercambio se producirá de forma satisfactoria.
7. La competencia como el adversario a vencer. Las
fuerzas que compiten para cambiar el comportamiento
de los ciudadanos también deben analizarse. Se debe
considerar el atractivo de los comportamientos que compiten
(incluidos los comportamientos actuales) y usar
estrategias que busquen eliminar o minimizar esta competencia.
Los gobiernos destinan muchos recursos a
realizar campañas publicitarias sobre el cambio climático,
el transporte público, el tabaco, la obesidad, el alcohol,
la automedicación, etc. Estas campañas compiten
con una amplia gama de actividades de marketing
enormemente costosas y sofisticadas, a menudo diseñadas
con objetivos opuestos a las de los gobiernos.
Un ejemplo lo constituyen los gastos en marketing del
sector de la alimentación para promocionar productos
que pueden perjudicar a la salud, que son cientos de
veces mayores que los de los gobiernos para promocionar
que se coma de forma saludable 37 . Las campañas
publicitarias de las empresas farmacéuticas,
basadas en la mayoría de los casos en mensajes
emocionales, también contribuyen a que los pacientes
demanden de los médicos fármacos que en muchos
casos no son necesarios. En 2006 el mercado publicitario
de medicamentos facturó 7.025 millones de euros
en España.
8. La responsabilidad social de las empresas como
mecanismo de colaboración. Crear programas dirigidos
a las empresas para que lleven a cabo estrategias de
marketing de responsabilidad social puede ser un elemento
que refuerce los programas de mejora de la salud.
La implicación del sector privado en los programas sociales
se percibe como una de las tendencias futuras
del marketing social 38 . La asunción de valores éticos
relacionados con la responsabilidad social puede reportar
beneficios a las empresas privadas: mayor fidelidad
a la marca, mejor posicionamiento de imagen,
distinción de la competencia, identificación con la comunidad
y actitud más favorable por parte de los consumidores
y medios de comunicación. Los principios
sociales de la responsabilidad social están relacionados
con la contribución directa o indirecta al bienestar
y el progreso social del entorno donde la empresa se
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36
34

Beerli-Palacio A et al. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud pública
ubica y realiza sus negocios. La aplicación de estos principios
se puede realizar a nivel externo, a través de actividades
de patrocinio y mecenazgo, o a nivel interno,
donde los beneficiarios son los empleados. Lógicamente,
las organizaciones científicas y gubernamentales deben
evaluar en qué medida las actividades de las empresas
son coherentes con sus declaraciones de principios.
Cuando lo son, las bases para alianzas y colaboraciones
se fortalecen.
Recomendaciones para actuar
Desde el punto de vista del marketing, cada uno de
los objetivos de salud pública requiere un plan específico
que conlleva un conjunto de acciones estratégicas
y operativas; éstas deben ir más allá de unas
campañas publicitarias que, en muchas ocasiones, ni
tienen la presencia en los medios ni la continuidad necesaria
para alcanzar los objetivos. Teniendo en cuenta
que los recursos son limitados es fundamental priorizar
objetivos y, dado que las conductas no se cambian
fácilmente, los programas de intervención deben ser a
largo plazo y estar vinculados a un presupuesto concreto.
Todo ello implica asumir valores que sustenten
compromisos políticos e institucionales a largo plazo,
más allá de presiones y vaivenes coyunturales. De nuevo
resulta esencial realizar un marketing coherente dentro
y fuera de las propias organizaciones (p. ej., gubernamentales).
Los objetivos deben ser específicos y
cuantificables para poder evaluar su nivel de éxito, así
como establecer los responsables de su implementación
y control.
Si bien los planes de salud han sido el elemento
central de las políticas de salud en España, su operatividad
ha sido irregular y, en la mayoría de las ocasiones,
escasa; en parte, debido a que se han formulado
demasiados objetivos 39 . A menudo los planes
se desarrollan desde un enfoque curativo, paternalista
y más orientado hacia cierta eficiencia económica que
hacia las necesidades del cliente/ciudadano. Desde
la perspectiva del marketing, el objetivo final de cualquier
plan de salud debe ser la consideración del cliente/ciudadano
como protagonista y centro de todas las
actividades desarrolladas desde el marco de la salud
pública.
Si bien la mayoría de los programas de marketing
de salud persiguen como objetivo que se produzcan
cambios en la conducta de las personas, dichos programas
no deben estar orientados únicamente a este
público objetivo, sino que deben contemplar a todos los
agentes que puedan favorecer o dificultar el cambio. En
este contexto, las organizaciones científicas y los profesionales
de la salud desempeñan un rol fundamental;
estos últimos constituyen el único canal directo y
personalizado a través del cual transmitir información
y estimular las conductas deseadas. Esto requiere acciones
específicas orientadas a involucrar a los profesionales
de la salud (target) en la consecución de los
objetivos. Otros targets que pueden contribuir a la consecución
de los objetivos pueden ser los distribuidores
(p. ej., farmacéuticos, vendedores de tabaco y alcohol,
etc.), las empresas y las organizaciones políticas.
Para que se produzcan cambios permanentes en
las conductas que mejoren la salud es fundamental analizar
los determinantes económicos y las normas culturales
imperantes en cada grupo social, y diseñar programas
focalizados en las creencias y las actitudes de
las personas, ya que de esas interacciones contextuales
y personales surgen las conductas. Los estudios de mercado,
tanto de naturaleza cualitativa como cuantitativa,
permiten conocer la situación de partida en la que nos
encontramos; descubrir necesidades, motivaciones, barreras,
etc.; identificar segmentos de mercado homogéneos
en sí y heterogéneos entre sí sobre los que
actuar a través de programas diferenciados en las
diferentes variables del marketing mix. Si tenemos en
cuenta que la premisa básica del marketing es orientarse
al cliente, los estudios de mercado deben responder
a cuestiones tales como ¿en qué nos estamos
equivocando y ¿qué es lo que no comprendemos de
nuestra audiencia objetivo Las respuestas a estas cuestiones
proporcionan ideas creativas en las que sustentar
la base del intercambio 40 y, de esta forma, proporcionar
al target algo beneficioso que satisfaga la necesidad
que está garantizando la competencia a través de
las conductas que se desean cambiar. En este sentido,
es fundamental considerar los comportamientos que
compiten y las fuerzas que pueden dificultar los cambios
en los comportamientos de los ciudadanos.
Finalmente, cabe resaltar una tendencia errónea a
vincular el marketing a la publicidad. Como ya hemos
señalado anteriormente, un programa de salud implica
un plan de marketing estratégico y operativo en el
que las acciones desarrolladas vayan mucho más allá
de una parte del mix de comunicación, que es la publicidad.
Los objetivos de estos programas no son fáciles
de conseguir y, dadas sus características, deben
implicarse y participar en su diseño, implementación y
control equipos interdisciplinarios que incluyan profesionales
del marketing (a ser posible especializados en
el contexto de la salud), médicos, sociólogos, psicólogos
y publicistas. Aunando las diferentes perspectivas
de estudio de todos estos ámbitos en los que se aborda
el comportamiento de los individuos, es posible desarrollar
más fácilmente y de una forma holística planes
de marketing de salud con objetivos concretos, cuyo
alcance dependerá del diseño, la implementación y el
control de un plan estratégico y operativo que implica
la definición de una serie de estrategias y acciones del
marketing mix, con un timing y un presupuesto esta-
35
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
blecidos con objeto de conseguir efectos duraderos en
los cambios de las conductas de las personas, para que
éstas puedan gozar y disfrutar de las ventajas de una
vida saludable.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):27-36
36

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
El nuevo médico. La inaplazable reforma de la formación
de los profesionales de la salud
Manuel G. Leyte
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
(The new physician. A pressing reform in medical education)
Resumen
La reforma de la educación médica es un proceso activo en
todo el mundo. Este documento enfoca la situación de España,
en analogía con otros países referentes. Se analiza la estructura
y el funcionamiento de las sucesivas etapas de la formación,
como son la enseñanza de grado, la formación especializada
y el desarrollo profesional continuado. Son tema de análisis
el proceso de Bolonia, el «numerus clausus», los nuevos
y tradicionales planes de estudios, el programa MIR, la
formación continuada, la «carrera profesional» y las áreas de
capacitación específica.
Palabras clave: Educación médica. Numerus clausus. Programa
MIR.
Abstract
The reform of medical education is an active process worldwide.
This document focuses on the situation in Spain in analogy
with other reference countries. We analyze the structure
and functioning of the sequential stages of medical
education and training: undergraduate education, specialty training
and continuing professional development. We also
analyze the Bologna process, the numerus clausus, traditional
and new academic programs, residency programs for medical
specialization, continuing medical education, professional
advancement and specific licensing areas.
Key words: Medical education. Numerus clausus. Residency
for medical specializatim.
Ideas clave
• Cómo estamos
La formación médica en España, en especial la de
grado, se basa en un modelo tradicional, cuya programación
y sistema de evaluación no asegura la adquisición
de las competencias que ha de desarrollar
el nuevo médico del siglo XXI.
• Qué sabemos/qué podemos hacer
– El establecimiento de unos estándares globales para
la formación médica, la introducción de nuevos objetivos,
como afianzar la vertiente humana y profesional,
y metodologías docentes, como el aprendizaje
basado en problemas y el e-learning, podrían
agilizar la consecución del perfil deseado.
– La reestructuración de la formación especializada
en relación con su acceso y la idea de troncalidad
de las especialidades médicas, las medidas de dinamización
laboral, como la creación de áreas de
Correspondencia: Manuel G. Leyte.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Correo electrónico: almanul@yahoo.es
capacitación específica y la carrera profesional, y
una concienzuda vertebración del desarrollo profesional
continuo, mediante una adecuada formación
continuada son, asimismo, capitales.
• Qué debemos evitar
La falta de consenso, ya que el producto resultante
del entendimiento entre la iniciativa gubernamental,
la de instituciones profesionales, universitarias y científicas,
la de la industria, así como la del alumnado
y de la propia sociedad, es más sólido, honesto y equilibrado.
Introducción
La educación es un código que se traduce en el
futuro funcionamiento de las sociedades. El continuo
proceso de globalización ha inducido la conveniencia
de una reforma educativa que adapte
a los ciudadanos del mundo a sus nuevas necesidades.
La «Europa del Conocimiento» simboliza esta reciente
realidad.
La formación médica en España afronta simultáneamente
dos procesos, la convergencia con el Espa-
37 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):37-42

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
cio Europeo de Educación Superior (EEES), a la vez
que su necesaria reformulación esencial: se busca al
médico del siglo XXI.
La reformulación de la formación médica es un movimiento
a escala mundial que comienza en las últimas
décadas, y tiene por objetivo adaptarse a las nuevas
circunstancias en las que se desarrolla la profesión. La
declaración de Edimburgo de 1988 constituye un germen
esencial de este proceso, que se enmarca dentro
de las pautas internacionales desarrolladas por la
Federación Mundial de Educación Médica 1 y el Instituto
de Educación Médica Internacional 2 , sobre la acreditación
de los centros para la formación médica, y los
requerimientos mínimos esenciales para los nuevos médicos,
respectivamente; en España, la declaración de
Granada de 2001 simboliza el compromiso con este proyecto
global 3 .
El proceso de convergencia europea 4 delega su éxito
en la compleja coordinación de voluntades políticas
(el proceso de Bolonia), del mundo universitario (proyecto
Tuning, Asociación de la Universidad Europea,
Unión de Estudiantes Europeos, Asociación Europea
de Instituciones de Educación Superior, etc.), así
como de sociedades científicas (Sociedad Española de
Educación Médica [SEDEM]) y profesionales (Organización
Médica Colegial [OMC]). Los pilares fundamentales
del EEES consisten en fomentar la competencia
profesional, clarificar el mapa de titulaciones a
través de un sistema común de ciclos y créditos (Sistema
Europeo de Transferencia de Créditos [ECTS]),
y facilitar la libre circulación laboral y académica. Un
aspecto problemático que espera resolverse es la división
de las titulaciones universitarias en dos ciclos sucesivos
de grado y posgrado, que en el caso de medicina
se considera que entorpece, aparentemente, el
proceso formativo 5 . Se espera que estos planes estén
en marcha hacia el año 2010. En ese sentido, el programa
ERASMUS constituye un precursor y un adelanto
en la integración de los futuros profesionales europeos.
En España, han participado más de 150.000 estudiantes
entre 1995 y 2005, y en las ciencias médicas
un promedio de más de 1.000 estudiantes al año 6 .
Algunas iniciativas, como la creación del Libro Blanco
7 por parte de la Conferencia Nacional de Decanos,
a instancias de la Agencia Nacional de Evaluación de
la Calidad y Acreditación (ANECA), pretenden guiar esta
transformación compleja. La Ley de Ordenación de las
Profesiones Sanitarias 8 ha introducido, asimismo, aspectos
administrativos que interaccionan con ambas
vertientes de la reforma. Hay otros documentos que
realizan su aportación a la organización de la formación
médica, como «Tomorrow’s doctors», CanMEDS
project, etc.
La formación médica es un proceso continuo, dinámico
e interactivo, que se articula en la enseñanza de
grado y la posterior formación especializada, y capacita
al alumno de medicina para convertirse en un médico
que ejerza su desarrollo profesional continuado.
Formación de grado
El acceso a la titulación de medicina consiste en una
estricta relación entre la oferta, entendida como el número
prefijado de plazas disponibles en cada facultad
(«numerus clausus»), y la demanda, representada por
los alumnos y sus calificaciones globales. Entre 1993
y 2003 la oferta de plazas se ha mantenido constante,
mientras que la nota media de corte, es decir, la del
último alumno admitido en cada facultad, homogénea
entre los distintos centros, mostró un aumento progresivo,
de 6,94 a 7,63 9 .
Los requisitos de acceso en otros países incluyen
además un examen que evalúa aspectos psicotécnicos,
como el MCAT en Estados Unidos, y una entrevista para
valorar el perfil del alumno.
Uno de los principales problemas relacionados con
el acceso a la titulación de medicina es la falta de planificación
en la tarea de coordinar los diferentes estadios
de la formación, ya que no se adapta el «numerus
clausus» al número de médicos necesarios a medio
plazo. El resultado es un sistema saturado, como ocurre
en el Reino Unido 10-12 , o el estado actual de déficit
de médicos en España, que por otra parte permite la
entrada al sistema a profesionales con una formación
que, en muchos casos, no es objetivamente homologable
13 . Otro punto conflictivo lo constituye el encarecimiento
de estos estudios en países como Estados Unidos
o el Reino Unido, que ocasionan una desigualdad
en las posibilidades de los estudiantes, dependiente de
su clase social o grupo étnico 14 .
La formación de grado en medicina se imparte en
España en 28 universidades, dos de las cuales son privadas.
Cabe indicar que en junio de 2006, el Instituto
de Educación Médica Internacional tenía registradas
1.849 facultades de medicina en todo el mundo. El plan
de estudios de la licenciatura de medicina se distribuye
en 6 cursos. El modelo curricular se basa en un sistema
de créditos de presencia física en horas lectivas.
El grado de troncalidad entre las distintas facultades es
elevado (80-90%), circunstancia también objetivada en
otros países europeos 15 . Sin embargo, hay disparidad
en el número total de créditos, con un rango que oscila
entre 500 y 540. En España, las disciplinas básicas
ocupan los primeros años, mientras que los últimos cursos
se dedican, fundamentalmente, al estudio de la patología
médica y quirúrgica relativas a las distintas especialidades.
El modelo lectivo y de evaluación es
tradicional: predomina el aprendizaje pasivo a través de
clases magistrales y los exámenes están enfocados a
evaluar la adquisición de conocimientos concretos en
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):37-42
38

Leyte MG. El nuevo médico. La inaplazable reforma de la formación de los profesionales de la salud
cada asignatura. Las actividades prácticas se realizan
en laboratorios y servicios hospitalarios de forma paralela
al estudio de la correspondiente asignatura. Este
modelo es muy similar al de otros países, como Italia,
Francia, Alemania o Irlanda 7 . En el Reino Unido se establece
un período para investigación y rotación en el
extranjero. En otros países, como China o India, cohabitan
con progresiva fusión la enseñanza de la medicina
tradicional y la «medicina moderna» 16,17 .
Merece la pena indicar que en España no hay un
examen común a nivel nacional, de carácter global durante
la licenciatura, ni como requisito previo para obtener
la titulación de medicina; entre las potenciales utilidades
de éste se encontraría la evaluación de las
competencias del protomédico 5 , como sucede en Estados
Unidos (USMLE) y Alemania.
El espíritu de cambio en la formación médica es consistente
con la ciencia médica que desemboca en el
mundo globalizado a través de hitos como el proyecto
genoma, o la emergencia de enfermedades transmisibles
que emplean su engranaje global. Formar un médico
consiste en articular esa nebulosa, untarla sobre
la realidad diaria que sugiere la inminencia de un nuevo
médico, un producto del siglo XXI. La consecución de
este objetivo conlleva aunar modificaciones en los contenidos
y en la metodología, tomar conciencia de que
la importancia reside en el aprendizaje del alumno, en
asegurar la adquisición de sus competencias necesarias,
de forma ponderada y estratificada, diferenciando
lo que el estudiante debe saber, debe poder hacer,
o simplemente conocer.
Los 7 dominios nucleares que capitalizan el cambio
en los contenidos hacia los que debe enfocarse la
creación de los planes de estudio han sido propuestos
por el Instituto de Educación Médica Internacional, e
incumben a los siguientes aspectos:
– Profesionalismo: valores, actitudes, conductas y
ética profesionales.
– Conocimientos científicos.
– Habilidades clínicas.
– Habilidades relacionales o comunicativas.
– Salud poblacional y sistemas sanitarios.
– Gestión de la información.
– Pensamiento crítico e investigación.
Se pretende entonces que centros acreditados internacionalmente
por la Federación Mundial de Educación
Médica posean un plan de estudios diseñado
para que el estudiante de medicina logre adquirir las
competencias establecidas en cada dominio.
Esta adaptación curricular, consecuentemente, implica
introducir nuevas disciplinas, como ética, economía
de la salud, política sanitaria y gestión; nuevos enfoques
sobre la atención primaria, el manejo de la
cronicidad, la metodología de la investigación; hay que
insistir en los valores correspondientes a la vertiente
humana y profesional del ser médico, que deberían impregnar
el sentido de la formación en gran medida 18 .
La estrategia docente debe enriquecerse con los
nuevos métodos de enseñanza que huyen de la transmisión
pasiva e irreal de información concreta, y potencian
el aprendizaje contextual, la búsqueda y el
manejo de la información, el pensamiento crítico y abstracto,
la técnica y el hábito de la autoformación. Uno
de los más reconocidos es el aprendizaje basado en
la resolución de problemas 19-21 , que consiste en el planteamiento
de situaciones clínicas concretas para las
que se busca un manejo práctico, similar al que se realizaría
en un acto médico real, abordando la información
teórica relevante a partir de cada una de las
posibilidades que se desarrollan como solución. Valga
como ejemplo algún caso extraído del programa de estudios
de la facultad de Liverpool: «adolescente que
resuella» o «paciente con sensación abrupta de cansancio».
Ambos son cuadros clínicos con un claro síntoma
guía que llevan al paciente a consultar al médico,
y que pueden tener origen en un espectro que oscila
entre lo psíquico y lo orgánico, entre la urgencia vital
y lo banal, y donde un correcto abordaje es clave para
diagnosticar y resolver de forma apropiada la situación,
en oposición al conocimiento exhaustivo de cada patología
implicada, sin el «saber hacer» ante dicho problema
clínico. Asimismo debe aprovecharse el efecto
sinérgico de las nuevas tecnologías para el aprendizaje
22 que abren muchas posibilidades, como el uso
de simuladores que acorten la curva de aprendizaje,
conservando en mayor medida la integridad potencial
del paciente, bases de datos universales, programas
de educación a distancia, etc.
Otras posibilidades de innovación radican en la integración
de disciplinas por órganos y sistemas, y de
la enseñanza clínica con la básica, consiguiendo una
mayor proximidad con el trabajo cotidiano. Un gran número
de sistemas educativos y algunas universidades,
como las de McMaster, Dundee, Maastrich o Manchester,
ya los han implantado. En España, sólo la Universidad
de Castilla-La Mancha ha apostado por un modelo
similar.
Los estudios que comparan las estrategias tradicionales
con las nuevas aportan hallazgos contradictorios
23 . Algunos refieren que con los métodos más innovadores
los alumnos consiguen una mayor capacidad
de adaptación a la nueva información, un aumento de
confianza y mejores habilidades para el trabajo en equipo,
además de obtener mejores notas en determinados
tipos de exámenes, como la evaluación clínica objetiva
y estructurada.
Los métodos de evaluación en la formación de grado
constituyen otro importante capítulo. Deben adecuarse
a la estrategia docente empleada, y válidos en relación
con las variables que se desea medir: compe-
39
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):37-42

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
tencia clínica, perfil de comportamiento y motivación
del alumno, etc. 24-28 . Pese a que hay multitud de ellos
(examen oral, escrito de pregunta larga y corta, etc.),
el Instituto de Educación Médica Internacional indica
que son tres los que reúnen las mejores condiciones
de validez, reproducibilidad, utilidad y coste: examen
de respuesta múltiple, evaluación clínica objetiva y estructurada
e informe de un observador sobre una determinada
actividad.
Por último, es preciso hacer referencia a la necesidad
de una mayor inversión y dotación de recursos para
que la implantación de estas reformas pueda llevarse
a cabo de forma adecuada. Actualmente los países de
la Unión Europea (UE) dedican de media un 5% de su
PIB a educación. Una de las principales diferencias entre
la UE y Estados Unidos es la inversión privada en centros
educativos, que es del 0,66% del PIB en la UE, del
1,2% en Japón y del 1,6% en Estados Unidos 29 .
Este nuevo modelo formativo puede frenar el brain
drain, equilibrando las fuerzas del push and pull 30 , tanto
en los países de la OCDE como en los países en vías
de desarrollo, como Laos 31 . Asimismo, se debería reflexionar
sobre los problemas detectados en estudiantes
de medicina, con tasas de depresión, ansiedad y
burn out que llegan a alcazar el 55% 32 .
Formación especializada
En España, el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte
es el organismo que expide tanto el título de licenciado
en medicina como el de especialista en medicina.
El ejercicio profesional requiere, además, en
función de la comunidad autónoma, la incorporación al
colegio de médicos correspondiente.
El acceso a la formación especializada exige la realización
de un examen único, de carácter nacional, que
consta de 250 preguntas de respuesta múltiple, conocido
como examen MIR; actualmente, es un requisito
indispensable para trabajar en el Sistema Nacional de
Salud. La puntuación obtenida en este examen junto
con el expediente académico habilitan a la elección de
plaza en función del puesto obtenido entre todos los
candidatos.
La problemática que plantea este modelo actual es
la escasa validez que ofrece para la evaluación de las
competencias adquiridas, ya que el MIR es una herramienta
diseñada fundamentalmente para medir la
adquisición de conocimientos y datos concretos. Su
función es la mera clasificación de los candidatos, en
vez de seleccionar a los debidamente preparados. Es
un sistema que no valora el perfil personal del aspirante,
ni la voluntad del sistema sanitario en la asignación
de plazas. Su planteamiento genera una alta
tasa de médicos que repiten el examen, entre otros
factores porque no hay todavía un programa de equivalencias
flexible en la residencia que amortigüe una
errónea decisión prematura, todo lo cual redunda en
la ineficiencia del sistema. La Ley de Ordenación de
las Profesiones Sanitarias tiene previsto ejercitar la reforma
del acceso a la formación especializada, haciendo
hincapié en la evaluación de las habilidades clínicas
prácticas y abriendo la posibilidad de estructurarla
según las troncalidades.
El acceso a la formación especializada tiene diversas
peculiaridades en otros países. En Francia no se
incluyen los méritos académicos como parámetro. En
Italia deben realizarse de modo adicional exámenes para
la entrada en cada «escuela de especialización» en la
que el médico está interesado. Otros países, como Alemania,
no tienen implantado un examen nacional de las
características del MIR. El perfil personal, valorado mediante
una entrevista, es un elemento que muchos sistemas
tienen en cuenta. Con respecto a la asignación
de plazas, algunos países, como Japón 33 y Estados Unidos,
emplean un proceso más complejo y flexible, que
consiste en un apareamiento entre las preferencias de
los candidatos y las de los hospitales receptores, denominado
National Resident Matching Programme.
En España, por tanto, la formación especializada se
lleva a cabo mediante el sistema MIR, basado en el
aprendizaje teórico y práctico, tutelado y a tiempo completo,
de un médico residente en un centro acreditado
en el que, progresivamente, adquiere un mayor nivel
de competencia y responsabilidad en las áreas que a
cada especialidad atañen. Actualmente está regulado
por el Real Decreto 127/1984 (modificado por el RD
139/2003) junto a varias directivas europeas.
La estructura de la formación especializada es variable
en los distintos países. En España hay 48 especialidades
médicas, mientras que en Estados Unidos,
por ejemplo, se certifica la acreditación a más de 130
especialidades y subespecialidades. Los programas formativos
tienen una duración de 4 o 5 años (Hidrología,
y Medicina Legal y Forense duran 2 y 3 años, respectivamente)
y se componen de estancias en distintas
áreas y servicios, variables en función del centro. La
heterogeneidad se hace patente, asimismo, en cuanto
a la duración de una misma especialidad; por ejemplo,
se requieren 2 años para Medicina Familiar y Comunitaria
en Italia, 3 en Alemania y 4 en España 13 . En
Reino Unido o Estados Unidos, la especialización en
áreas como cardiología puede durar hasta 8 años, mientras
que en España requiere 5.
Actualmente se está evaluando la conveniencia de
implantar un período troncal en los 2 años iniciales
de especialización que agrupe a las especialidades que
compartan un núcleo formativo común (p. ej., las afines
a la medicina interna o la cirugía general). Parece,
en principio, una forma de optimizar y flexibilizar
el funcionamiento del sistema, que atenúe la excesi-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):37-42
40

Leyte MG. El nuevo médico. La inaplazable reforma de la formación de los profesionales de la salud
va desintegración en la atención médica, a la vez que
facilita la transición entre especialidades ante un posible
cambio o adquisición de una nueva especialidad 34 .
Sin embargo, queda por definir la composición de las
mencionadas ramas troncales y otros aspectos de índole
organizativa. Una estrategia similar en la establecida
en el Reino Unido con el Foundation Programme,
consistente en 2 años troncales previos a la
especialización 35 .
Desarrollo profesional continuo
La etapa de actividad profesional del médico es larga
y compleja, en virtud de su significado y sus vínculos
científicos, gremiales y sociales, que de alguna forma
se superponen. De acuerdo a una necesidad intrínseca,
curricular, ética y deontológica, el profesional médico
ha de sumergirse en un proceso permanente de optimización
de su competencia, adquiriendo, consolidando
y mejorando sus habilidades, conocimiento y actitudes.
Dicho proceso se conoce como desarrollo profesional
continuo, y su consistencia efectora radica tanto en el
compromiso individual, como en el mapa de actividades
que realiza para alcanzar dicho fin, conocidas como
«formación médica continuada» 36 . En la formación médica
continuada convergen iniciativas de instituciones
científicas y gubernamentales; las de la industria tienen
un papel relevante, si bien el colectivo médico debería
ser el garante de su adecuada planificación, por
su doble vertiente de derecho y deber para el facultativo;
así, el proceso de acreditación en la formación médica
continuada supone actuar en consonancia con la
multitud de perfiles existentes en la profesión médica
y en las poblaciones atendidas, enfocando y estratificando
los progresos en la capacitación, con lo que se
corre el riesgo potencial de, en algún momento, empantanarse
en el credencialismo. Hay dos sistemas de
acreditación en la formación médica continuada, las Comisiones
Autonómicas y el de Sistema Español de Acreditación
de la Formación Médica Continuada. El adecuado
ensamblaje con la carrera profesional y los
procesos de relicencia y revalidación que se desarrollan
más adelante, el reconocimiento europeo, la nítida
tipificación de las actividades reconocidas, los intereses
comerciales, etc., son las principales áreas en
las que deberían continuar los avances establecidos
hasta el momento 37 .
De modo complementario a las estrategias para la
implementación de la competencia, su evaluación, al
igual que en otras etapas ya comentadas de la formación
médica, es un aspecto de singular relevancia. Las
estrategias y las metodologías difieren un tanto con respecto
a las ya comentadas, y resultan más útiles otros
abordajes, como la elaboración de informes tras la observación
directa o la revisión por pares, la retroalimentación
del equipo de trabajo, etc. Todas las etapas
de la formación médica tienen como denominador
común la generación de un producto que redunde en
el mayor beneficio posible para la sociedad en general.
Esta idea entronca con la necesidad de la continua
revalidación del profesional médico como compromiso
y demostración de su capacidad para ejercer en posesión
de las competencias precisas en cada circunstancia,
dentro de un entorno que, a su vez, se encuentra
en continua transformación. Aunque en la actualidad,
en España, no se dispone de los denominados procesos
de relicencia/recolegiación, como garantes actualizados
de la potestad para continuar ejerciendo la
profesión, ni de recertificación, como autorización demostrativa
de poseer la preparación necesaria para
seguir desempeñando una determinada especialidad,
tendrían que ponerse en funcionamiento, como ya menciona
la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias;
valga como ejemplo la experiencia de Estados
Unidos 38 o Francia 39 .
Por último, más cercanos al engranaje profesional
que a la formación médica estrictamente, merece la pena
comentar dos innovaciones, también recogidas en la
Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que
vienen a modificar el mapa laboral de forma sensible,
y en cierto modo infiltran el escenario del desarrollo
profesional continuado: las áreas de capacitación
específica y la carrera profesional. Las primeras son
otra vía de acceso a la titulación, propuestas con el
ánimo de facilitar la transición horizontal entre especialidades,
de procurar una atención más integral y
eficiente del paciente, y aumentar la motivación del
profesional sanitario con el acceso a nuevas competencias.
Si bien todavía queda por determinar cuál sería su
espectro de acceso, qué grado de credencialismo llevarían
asociadas, su lugar en el proceso de convergencia
europea, etc. 13 . Por otro lado, la carrera profesional viene
a estratificar los perfiles profesionales en cuatro categorías
en función de ciertas variables, como la antigüedad,
la calidad de la práctica diaria, la dedicación
a actividades docentes y de investigación, etc.; su introducción
conlleva un incentivo meritocrático y económico.
Aunque las fronteras entre niveles son difusas
en ocasiones, heterogéneas entre autonomías, poco exhaustivas
en el análisis de cada profesional y fácilmente
pervertibles.
Agradecimientos
A Beatriz González López-Valcárcel, por ser y por estar;
al Prof. Jesús Millán Nuñez-Cortés, por su tiempo y buenos
consejos.
41
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):37-42

CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD
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42

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis
generacional de las tendencias en España en un contexto
de envejecimiento demográfico
Guillem López Casasnovas* / Ana Mosterín Höpping
Universidad Pompeu Fabra y CRES, Barcelona, España.
(Health expenditure in the context of social expenditure. A
generational analysis of tendencies in Spain in the context
of demographic aging)
Resumen
La tendencia del gasto social a distribuirse hacia las edades
más avanzadas se ha advertido en varios países desarrollados.
Mientras el envejecimiento de la población es una
tendencia común, no es obvio por qué el cambio en los gastos
excede a la propia evolución del envejecimiento, o por qué
el gasto aumenta en términos por cápita.
En la primera parte del artículo mostramos que hay indicios claros
de esta tendencia en España, identificamos a los colectivos
perjudicados, abordamos las políticas que afectan a esta tendencia,
y proponemos ajustes basados en la regla de proporciones fija
de Musgrave para una distribución intergeneracional más justa.
Son las políticas relacionadas con el envejecimiento poblacional,
con la inserción laboral de jóvenes y mujeres, y las estrategias
del work-fare, junto con las más tradicionales del welfare.
En la segunda parte insertamos el gasto sanitario público en
el conjunto del gasto social. Adoptamos la perspectiva de que
las políticas sanitaria y social deberían ser más horizontales, menos
dependientes del formato de financiación, y coordinadas con visión
intersectorial en su destino e interdepartamental en su origen.
El criterio normativo de equidad pretendido debe ser explícito
y preciso. Las políticas deben asegurar coherencia entre los distintos
tipos de prestaciones públicas, y determinar la cuantía de
componentes de bienestar adicionales a los derivados de la renta
personal, para compensar su desigualdad mediante prestaciones
públicas monetarias o en especie.
En España (1980-2000), el grupo de edad más avanzada ha
sido el que ha obtenido unas mayores ganancias, «acaparando»
una mayor proporción de recursos, que han aumentado
más allá de lo que podría explicarse solamente por el envejecimiento
de la población. Los «perdedores» son individuos en
diversas condiciones de fragilidad y, en términos medios, la generación
de trabajadores más joven es la categoría de edad
que ha sufrido las mayores pérdidas relativas.
Palabras clave: Políticas sociales. Equidad intergeneracional.
Gasto social.
Abstract
The tendency for public welfare spending to be increasingly
aimed at the elderly has been identified in several developed
countries. While population aging is a common trend, it is not
obvious why the shift in spending exceeds the trend in aging,
or why per capita spending on the elderly is increasing.
In the first part of the present article, we show that this trend
is occurring in Spain, identify the losers from this development,
discuss the policies that underlie it and propose adjustments
based on Musgrave’s fixed proportions rule for fair intergenerational
distribution. These policies aim to manage population
aging, labor market participation of youth and women,
as well as public policies that comine ‘work-fare’ strategies with
the more traditional ‘welfare’ strategies.
In the second part of this paper, we explore the contribution
of public health expenditure to overall public social expenditure,
and analyze the effect of increasing health on distributional
fariness. This analysis is guided by our perception that
social policy, including health policy, should be more horizontal,
i.e. it should take into account the sum total of a mixed basket
of resources aimed at any recipient group, to avoid the skewed
allocation of resources that arises from compounding
various independent distributions of resources. Coordination
of the various channels of social expenditure should ensure
precisely targeted recipients and cross-departmental sources.
The normative fairness criterion to be used should be precisely
specified.
In Spain (1980-2000) the oldest segment of the population
has gained the most, appropriating an increased share of resources.
This increase goes beyond the amount that could be
explained by population aging throughout the period. The ’losers’
are individuals with different fragility conditions. On average
the youngest working group has suffered the highest relative
loss.
Key words: Social policies. Intergenerational fairness. Social
expenditure.
Correspondencia: Guillem López-Casasnovas.
Universidad Pompeu Fabra y CRES.
Correo electrónico: guillem.lopez@upf.edu
*
Hay una versión del trabajo principal de los autores en inglés,
pendiente de publicación.
43 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Ideas clave
• Qué se sabía antes de este estudio
El aumento del gasto sanitario depende de factores
de oferta y demanda, como el incremento de servicios
ofrecidos o los cambios en la percepción de morbilidad
más que de factores demográficos. El envejecimiento
de la población de las últimas décadas no
explica el aumento del gasto sanitario.
• Qué nuevo conocimiento aporta este trabajo
El efecto negativo más dramático del cambio observado
en el patrón de gastos sociales es de naturaleza
intergeneracional. En España ha habido un cambio
generacional entre beneficiarios de las políticas
sociales entre 1980 y 2000 a favor de las personas
de mayor edad. Los trabajadores de más edad y cohortes
jubiladas acaparan la mayor parte de los beneficios
del crecimiento de la productividad. Los trabajadores
jóvenes apenas han mejorado su ingreso
relativo y, en término medio, han sufrido las mayores
pérdidas relativas.
• Cómo se puede medir la equidad intergeneracional
de un país
Equidad intergeneracional no consiste en enfrentar
«jóvenes» a «viejos», sino en asegurar que a lo largo
del ciclo de vida unas personas tengan privilegios
sobre otras en las prestaciones públicas. La regla de
proporciones fijas de Musgrave es una prescripción
teórica válida como definición para trabajar sobre la
justicia intergeneracional, tomando como criterio primero
de necesidad el riesgo de pobreza de los distintos
colectivos, ordenados por grupos de edad. Esta
regla aboga por repartir cualquier exceso o déficit homogéneamente
entre todas las categorías de edad
en cada caso.
Debe considerarse en el análisis el conjunto de las
prestaciones monetarias y en especie, de gasto social,
incluido el gasto sanitario público.
• Qué recomendaciones proponen los autores para las
políticas
En busca de un reparto justo del gasto social, hay
que considerar el gasto sanitario y el sociosanitario.
Las políticas sociales, la sanitaria incluida, deberían
ser más horizontales, centradas en los destinatarios
finales, coordinadas (intersectoriales en su destino
e interdepartamentales en su origen). Deberían explicitar
mejor el criterio normativo de equidad.
• Qué barreras encontrarán esas políticas
Aunque es más eficiente invertir en niños, en estilos
de vida para la salud, en educación y en capital humano
en general, el poder político se inclina hacia
los intereses de los mayores, entre otras razones, por
la edad media del votante mediano (hoy es de 44 años
y en 2050 será de 57 años).
Introducción
Algunos estudios 1 han abordado recientemente,
para el caso de Estados Unidos, los cambios
relativos en el gasto social según la edad durante
el período 1980-2000. Se han centrado
principalmente en el cambio del gasto público en bienestar
para los ancianos frente a los niños, dos categorías
de edad claramente beneficiarias netas de fondos
públicos. Su conclusión general es que, a igual
cuantía de recursos, se puede esperar que los gastos
públicos asociados a los mayores amenacen los compromisos
públicos con otros grupos que requieren especial
atención de las políticas sociales, y en particular
a los niños.
Sin embargo, los resultados comentados sólo coinciden
en parte con los de Börsch-Supan 2 , en el período
1990-2001 para 15 Estados de la Unión Europea.
Su trabajo muestra que, en porcentaje, el gasto social
de colectivos jóvenes y mayores se encuentra estable
gracias, sobre todo, al crecimiento conjunto del gasto
social, a excepción del caso de Italia. En base capitativa,
Börsh-Supan muestra, sin embargo, un crecimiento
absoluto para los mayores en términos reales, especialmente
meritorio si se considera que el denominador
ha aumentado (más ancianos), en lo que se refiere
a las proporciones relativas de beneficios apropiados
por ambos colectivos, por lo que sí parecería haber una
cierta regresión en los últimos años, que puede aumentar
en la medida que se estanca el crecimiento del
gasto público/PIB en contextos de competencia fiscal
internacional (1).
Nuestro análisis sobre la tendencia en España en
un período de tiempo similar (1980-2000) reproduce este
resultado de cambio generacional entre beneficiarios.
Como tantos países desarrollados, España está experimentando
un fuerte envejecimiento de su población:
crece la proporción de jubilados en relación con la población
trabajadora. Se podría pensar que los beneficios
para el anciano o el jubilado podrían diluirse por
un incremento en mayor o menor grado en su número.
Sorprendentemente, éste no parece ser el caso, ya
que aumenta su participación relativa per cápita, sustituyendo
aparentemente recursos de otras categorías
de gasto. De este modo, los trabajadores de más edad
(1) Nótese que, en todo caso, se analizan los beneficios de
gasto del estado del bienestar, y no los residuos netos a la vista
de la evolución de quién financia qué.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52
44

López Casasnovas G et al. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en España
en un contexto de envejecimiento demográfico
Fig. 1. Riesgo de pobreza por
grupos de edad. La definición de
pobreza que se emplea en el
gráfico es el 60% del ingreso
medio. Fuente: para 1981: INE,
EPF 1980/81; para 2001;
PHOGUE.
1981 2001
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
20 40 60 80 100
Edad
Riesgo de pobreza
y cohortes jubiladas acaparan la mayor parte de los beneficios
del crecimiento de la productividad durante las
últimas décadas, mientras los trabajadores jóvenes apenas
han mejorado su ingreso relativo (2).
Sin embargo, un análisis completo y riguroso del fenómeno
obligaría a considerar no sólo la posición relativa
de unos y otros colectivos en el tiempo, sino también
la varianza con la que evolucionan sus situaciones,
ya sea en los valores absolutos de su heterogeneidad
(p. ej., grado de pobreza), o en la dinámica de su composición,
identificando quién ocupa cada categoría
(p. ej., si continúan siendo los pobres jóvenes, los mismos
pobres de adultos o mayores).
En la primera parte del trabajo analizamos la evolución
del bienestar en varias categorías de edad y para
diferentes parámetros de los que hay datos disponibles
(riesgo de pobreza, ingresos, vivienda y paro), para centrarnos
en la segunda en la atención sanitaria.
En la discusión procuramos evitar repetir algunas
interpretaciones inciertas y discutibles sobre cuestiones
de equidad generacional debatidas en Estados Unidos
en los años ochenta y noventa. En cambio, invocamos
la regla de proporciones fijas de Musgrave como
una definición para trabajar sobre la justicia intergeneracional,
comparando la política social española y sus
resultados observados y esperados según esta prescripción
teórica. Y complementando su análisis, se preconiza
el estudio conjunto de las prestaciones monetarias
y en especie –entre ellas la del gasto sanitario
público– para fijar las posiciones relativas intergeneracionales.
El argumento conductor es el de la renta,
(2) Claro está que, además de los ingresos monetarios, pueden
añadirse otros aspectos en dicha consideración, como, por
ejemplo, los diferenciales de formación, capital humano,
habilidades… de unos y otros, tanto en su situación relativa en
cada momento como en su evolución, así como otros factores
ligados al bienestar que inciden en la capacidad adquisitiva real
de bienes y servicios.
por lo que el criterio primero de necesidad consiste en
identificar el riesgo de pobreza de los distintos colectivos,
ordenados por grupo de edad.
Equilibrios generacionales
Riesgo de pobreza
Una medida indicativa del bienestar experimentado
por una cohorte podría ser su riesgo de pobreza específico.
El riesgo de pobreza en este contexto se define
como la probabilidad de que los ingresos se sitúen
por debajo del 60% de los ingresos personales medios
totales. Hemos analizado el riesgo de pobreza para
todas las categorías de edad durante las dos décadas
estudiadas para observar los cambios relativos que se
producen.
El riesgo de pobreza disminuye en el tiempo para
los individuos con menos de 44 años de edad, así como
para los mayores de 70 años (fig. 1). Además, hacia el
año 2001, a partir de la edad de jubilación, el riesgo
de pobreza no sólo no aumenta, sino que disminuye
regularmente con la edad, de modo que los grupos de
mayor edad sufren el riesgo de pobreza más pequeño
de todas las categorías de edad, en un contraste notable
con el escenario de 1981.
Curiosamente, para la franja de edad de 50-65 años,
el grupo que ha experimentado la subida de ingresos
más fuerte (véase más adelante), el riesgo de pobreza
se ha visto incrementado durante este período. Esto
es así seguramente debido a las rigideces del mercado
de trabajo, que acarrean una variabilidad insólita en
los ingresos obtenidos en esta categoría. Los individuos
que en esta edad han mantenido el empleo, reciben generalmente
salarios altos y disfrutan de los privilegios
del trabajo acumulados durante muchos años. El paro
a largo plazo en este grupo de sujetos hace que no haya
45
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Fig. 2. A. Ingresos indivudlaes medios por grupo de edad. B. Ingresos medios de los ocupados por grupo de edad.
A
10.000
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
1981
2001
0
15 35 55 75 95
Edad
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
Opupados 1981
Opupados 2001
0
15 25 35 45 55 65
Edad
B
un camino de retorno al mercado de trabajo, condenándolos
hasta que las pensiones de jubilación terminan
por rescatarlos. Hasta esta edad, los datos muestran
una gran variabilidad.
La variación en ingresos es más reducida entre los
jóvenes, ya que la reforma del mercado de trabajo se
ha concentrado en las nuevas incorporaciones y en los
trabajadores jóvenes. Por eso, el riesgo de exclusión
del mercado de trabajo es menor para los jóvenes, aunque
sus salarios sean inferiores.
Renta e ingreso
En la figura 2 a se muestra la evolución en los ingresos
según la categoría de edad para los años 1981
y 2001. Una diferencia fundamental destacable es la
evolución de los ingresos a partir de la jubilación, anteriormente
descendente en 1981 mientras, que en 2001
se mantiene en adelante casi al nivel de la jubilación.
Y quizás lo más remarcable sea el fuerte aumento de
los ingresos para el grupo de edad de alrededor de los
50 años.
En contraste, hay una mejora relativamente menor
de los ingresos para los trabajadores de 20 y 30 años.
De hecho, como muestra la figura 2 b, la escasa mejora
de los ingresos se debe principalmente a un aumento
de la tasa de ocupación para esta categoría de
edad. Por tanto, esta categoría tiene en conjunto unos
ingresos relativos más elevados, pero sólo a cambio de
más horas de trabajo.
De hecho, teniendo en cuenta sólo el empleado, hay
una gama de edad (mediados de los 30 años) en la cual
los trabajadores jóvenes ganan menos, en términos reales,
con su trabajo en 2001 que en 1981, y es solamente
la población mayor de 35 años la que se beneficia del
aumento de la productividad, como si casi fuera una
función creciente con la edad.
Acceso a la vivienda
Un fenómeno circunstancial no relacionado con la
política pública, pero que supone una ventaja relativa
en bienestar para los más viejos con respecto a los adultos
más jóvenes, es el auge del sector inmobiliario español,
que ha hecho que los precios de las propiedades
suban vertiginosamente durante estos últimos años.
Los pagos de las hipotecas reducen los ingresos netos
del trabajo en los propietarios jóvenes en más del 30%
en muchas regiones españolas, mientras la generación
más vieja pagó su propiedad durante las décadas anteriores
a este boom.
La propiedad de vivienda en España es alta, animada
por incentivos fiscales, y tradicionalmente se encuentra
muy codiciada. La regla básica «si usted puede,
usted posee» está lo suficientemente arraigada, por lo
cual es revelador explorar quién no posee una casa o
quién alquila. Lamentablemente, hay una brecha en la
«encuesta permanente» y una nueva definición de categorías
de arrendamiento en 1997, que conduce a una
discontinuidad en las evoluciones relativas (fig. 3).
En cualquier caso, es evidente que las propiedades
arrendadas por la categoría de edad más joven aumentan
tanto como decrecen para las categorías más
viejas.
Otra señal proveniente de los datos de vivienda de
los adultos jóvenes es la reversión de la tendencia en
la emancipación. En 2001 habían dejado la casa paternal
menos adultos jóvenes menores de 30 años que
en 1981. En 1981 el 37% de la población de 25 años
vivía en la casa de sus padres. Hacia 2001 esta proporción
había aumentado hasta el 53%. Los adultos no
tan jóvenes viven solos o con un compañero, y aún más,
comparten casa con otros parientes, amigos y compañeros
de habitación. Es difícil explicar el retraso en
la emancipación de la casa paternal como una preferencia
sin restricción. En cambio, este fenómeno es sin-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52
46

López Casasnovas G et al. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en España
en un contexto de envejecimiento demográfico
0,2
0,1
0
Fig. 3.
Porcentaje
1985 1990 1995 2000 2005
Año
16-35 años 65 años
tomático de las condiciones económicas de las cohortes
jóvenes actuales.
Gasto en prestaciones por desocupación
Los beneficios por prestaciones de desocupación
también se han desplazado hacia los últimos años de
actividad. En 1981 el número de jóvenes (16-30 años)
en paro era 5 veces mayor que el número de mayores
en paro (50-64 años). En 2003 esta relación se dobla.
Los beneficiarios del gasto público han cambiado en
una proporción mayor de lo que sugieren estas cifras
de desempleo absolutas, ya que los jóvenes en paro
se encuentran a menudo buscando su primer trabajo
y, por tanto, no tienen derecho a estas prestaciones.
Retornos a las contribuciones públicas
por pensión
También calculamos los retornos en la seguridad social
o los pagos por jubilación para varias cohortes, contemplando
todas las deducciones de ingresos de la seguridad
social durante una vida laboral estándar y
calculando o estimando la suma de los pagos de pensión
por vejez. Comparamos unas cohortes nacidas alrededor
de 1940 con unas cohortes nacidas alrededor
de 1970. Los retornos implícitos que resultarían si estos
pagos se obtuvieran por un sistema único han disminuido
en un 40-50% para las cohortes más jóvenes de
(3) Origen de los datos. Para los salarios medios hasta el año 2000:
INE, Encuesta de Salarios en la Industria y los Servicios. Desde
2001 en adelante: INE, Encuesta Trimestral de Coste Laboral
(ETCL), salarios para obreros, ambas jornadas, todos los sectores.
Para las pensiones medias: INSS, Memorias 2007; p. 277.
1940, comparadas con las cohortes que recientemente
se retiraron en los años noventa.
En un análisis separado encontramos que entre 1980
y 2005 la relación entre la pensión media y el sueldo
medio ha aumentado del 38 al 43% (3).
En resumen, hemos analizado hasta el presente algunos
componentes de la riqueza y el bienestar por categorías
de edad y en el tiempo, reflejados en diferentes
parámetros principales para los cuales hay datos
disponibles. Esto no debe entenderse en términos de
«jóvenes contra viejos» en este o en cualquier momento.
Más bien, la equidad generacional debe entenderse de
forma dinámica y temporal; no hay dos clases de personas,
pero sí diferentes etapas en el ciclo vital de cada
individuo. Tal como hay principios válidos para maximizar
la utilidad individual sobre el ciclo vital, como el
alisamiento del consumo, o para mejorar el bienestar
social, como el justo equilibrio entre equidad y eficiencia,
debería haber un modo práctico de medir los efectos
de bienestar generados por un patrón de fluctuaciones
intergeneracionales.
Un modelo dinámico de equidad intergeneracional
es la regla de proporciones fijas de Musgrave, recientemente
redescubierta de nuevo por Esping-Andersen
y Myles en 2002 3 . Este modelo no hace ninguna
prescripción normativa absoluta sobre cómo el
bienestar debería distribuirse en el ciclo vital. En cambio,
proporciona una fórmula para asegurar la equidad
intergeneracional. Propone definir una distribución
de ingresos o consumo de prestaciones sociales deseable
a lo largo del ciclo vital. Si la pensión debe ser
relativamente escasa o debe incrementarse y ser relativamente
costosa en relación con las etapas más
tempranas de la vida, la ratio adoptada debería mantenerse
en el tiempo y en las distintas generaciones.
Obviamente, esta relación no puede fijarse de manera
exacta, ya que los fondos disponibles fluctúan con las
tendencias demográficas y los choques en la productividad.
La regla de proporciones fijas de Musgrave
prevé estas fluctuaciones y aboga por repartir cualquier
exceso o déficit homogéneamente entre todas
las categorías de edad en cada caso.
Nuestro trabajo no pretende en todo caso solucionar
los «desequilibrios» de acuerdo con la regla anterior,
sino fijar simplemente un referente de acuerdo con
las observaciones realizadas.
Las más específicas al gasto sanitario se ofrecen
a continuación.
Gasto sanitario
El gasto público español en atención sanitaria está
principalmente compuesto por atención hospitalaria y
servicios de especialista (54%), productos farmacéuticos
(21%) y servicios de atención primaria (15%) 4 .
47
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Fig. 4.
Fig. 5.
Altas en 1987
8.000
Altas en 2002
150.000
6.000
100.000
4.000
2.000
50.000
0
0 20 40 60 80 100
Edad
0 20 40 60 80
0
100
Edad
En esta sección analizamos la evolución del gasto
hospitalario por grupos de edad entre 1987 y 2002. A
partir de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del INE
computamos para cada grupo de edad el número de
altas, la media de días de estancia por cada ingreso y
el total de días de ingreso.
En 1987 los ingresos hospitalarios se disparan para
las edades de maternidad, y a partir de ahí se observa
un descenso prácticamente monótono. En 2002, en
cambio, el número de ingresos hospitalarios de jubilados
excede al de las parturientas (figs. 4 y 5).
Los gráficos de las figuras 6 y 7 repiten la información
de las anteriores suprimiendo las altas de recién
nacidos.
La estancia en el hospital se reduce drásticamente
para todos los grupos de edad entre 1978 y 2002.
El descenso relativo es mayor para los grupos de edad
más avanzados (fig. 8).
Aun así, el fuerte incremento de ingresos hospitalarios
de personas mayores domina este descenso. Los
días de estancia hospitalaria anuales suben con la edad
hasta los 75 años. En las figuras 9 y 10 se aprecia que
el servicio hospitalario medido en días de ingreso se
repartía de forma bastante uniforme sobre los grupos
de edad en 1978, y en 2002 la estancia hospitalaria sube
en función de la edad, de modo que los mayores de
60 años ocupan la mayor parte de días de estancia.
En 1978 el número de días de ingreso hospitalario
de personas de 60 años o más representa el 50% del
volumen de días de estancia de los menores de 60. En
2002 es del 123%.
Otros trabajos apuntan que, entre 1985 y 1994, el
grupo de edad de 55-65 años aumentó su utilización
hospitalaria en un 20%, y el grupo de mayores lo incrementó
en un 52%. El porcentaje explicado por el envejecimiento
relativo neto (más ciudadanos en dichos
grupos de edad) fue, en el análisis, muy pequeño, del
3 y el 15% del total, respectivamente. Para menores de
44 años, la utilización hospitalaria se mantuvo estable,
y para el grupo de entre 15 y 24 años, disminuyó 5 . De
los determinantes de la mayor utilización se descarta
el empeoramiento del estado de salud: desciende la mortalidad
en cada grupo, hasta edades muy avanzadas;
la prevalencia de trastornos crónicos disminuye o se estabiliza,
y la esperanza de vida libre de incapacidad aumenta
con mayor rapidez que la esperanza de vida total.
Posiblemente, en la utilización de estos servicios influya
Altas en 1978
0 20 40 60 80
0
100
Edad
Se excluyen los nacimientos (edad:0)
Fig. 6.
8.000
6.000
4.000
2.000
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):42-52
48

López Casasnovas G et al. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en España
en un contexto de envejecimiento demográfico
Fig. 7.
Fig. 8. Estancia hospitalaria media en días.
Altas en 2002
8.000
1978 2002
80
6.000
60
4.000
40
2.000
20
0
0 20 40 60 80 100
Edad
0 20 40 60 80
0
100
Edad
Se excluyen los nacimientos (edad:0)
la capacidad de beneficiarse de intervenciones nuevas,
aunque no necesariamente haya aumentado la efectividad
de los tratamientos. Se deduce que el aumento
del gasto sanitario depende más de factores de oferta
y demanda, como el incremento de servicios ofrecidos,
y la mayor percepción de morbilidad y de la capacidad
de beneficiarios que de factores demográficos. Entre
1986 y 1998, Castells et al (Informe SESPAS, 2002),
calculan que, específicamente, el envejecimiento relativo
explica un tercio de la variación observada, y los
cambios en la utilización justificarían un 60% de la variación
(un 15,1 del 27,2% observado).
En cualquier caso, conviene recordar que no es en
sí mismo el envejecimiento el que fuerza un determinado
crecimiento del gasto sanitario, sino la respuesta
que a éste se le da desde los dispositivos asistenciales.
En efecto, la proximidad a la muerte (los
meses anteriores) acumula buena parte de lo que supone
el gasto sanitario de un individuo a lo largo de
su vida. Tanto en la pluripatología como en la cronicidad
aguda, la oferta sanitaria despliega sus máximos
esfuerzos de curar y cuidar, alejándose de la racionalidad
de los beneficios y costes de las alternativas
emprendidas en los márgenes. Reconocido lo anterior,
la preocupación por el impacto que puede suponer el
envejecimiento demográfico en el crecimiento futuro del
gasto sanitario continúa incentivando nueva y mejor investigación.
Fig. 9. Estancia hospitalaria en días por grupo de edad
Fig. 10. Estancia hospitalaria en días por grupo de edad
1978 1995 2002
1.000.000
1978 1995 2002
800.000
800.000
600.000
600.000
400.000
400.000
200.000
200.000
0
0 20 40 60 80 100
Edad
Se incluyen los nacimientos (edad:0)
0
0 20 40 60 80 100
Edad
Se excluyen los nacimientos (edad:0)
49
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Ciertamente, los cálculos predictivos que separaban
entre población menor y mayor de 65 años, y aplicando
a cada grupo un determinado coeficiente, eran inciertos,
dado que el punto de corte de edad tenía escasa justificación,
particularmente en una dinámica de compresión
relativa de la morbilidad, y al suponer una linealidad entre
gasto y edad fuera de toda lógica o intuición.
En realidad, hoy sabemos que se combinan en el
proceso de consumo de recursos los efectos de morbilidad
(prevalencia) y de mortalidad (consumo de recursos
en el entorno del período que antecede a la muerte),
relativos (menor necesidad esperada de consumos
por un mejor estado de salud) y absolutos (afectan a
más individuos), estáticos (dada la tecnología disponible)
y dinámicos (efectos temporales y de puntas de consumo
ante el cambio tecnológico), medios (para los crecimientos
tendenciales de población y recursos) y
marginales (por encima previsiblemente de los medios
para los individuos que sobreviven cuando antes fallecían,
aunque en situación más aguda o crónica a futuro),
estructurales (tendencias de crecimiento poblacionales
y de esperanza de vida) y coyunturales
(efectos en natalidad de ciclos sociales momentáneos).
Por último, y por supuesto de mucha más difícil aproximación,
resulta la incidencia respecto a las consecuencias
de la edad y la calidad de vida de determinados
factores, como la evolución de los estilos de vida
(obesidad, riesgos ambientales, etc.) y culturales (el derecho
a la muerte digna en testamentos vitales jurídicamente
aceptables).
Dos son los efectos que cabe considerar: a) los ciudadanos
experimentan los años finales de su vida a una
edad más avanzada, y b) la composición de la población
cambia a favor de un mayor porcentaje de individuos
en estadios cercanos al «exitus» debido al impacto
coyuntural de la ola de nacimientos que en su momento
representó el baby boom. Para ello hay un componente
de morbilidad (recursos consumidos por quienes sobreviven)
y de mortalidad (por quienes fallecen). Los
deslizamientos de la edad en el tiempo afectan a ambos
componentes, que no pueden considerarse, por tanto,
de modo estático. Tres elementos temporales pueden
incidir además en el conjunto: el año de observación
(como reflejo del estado de la tecnología médica), los
años de vida y la edad, que impacta en la morbilidad
de modo no correlacionado con la mortalidad y que sólo
puede identificarse con información separada sobre la
esperanza de vida restante para el individuo.
Nótese, sin embargo, que los valores de complemento
predictivo ya no tienen tanto un alcance exógeno
(deslizamiento de la estructura demográfica) como
endógeno en el modo que responden los sistemas de
salud a los nuevos retos asistenciales (unidades paliativas
frente a intensivas, crónicos, domiciliarios,
etc.), todos ellos con un efecto multiplicativo sobre la
variación demográfica primaria.
En este sentido, los trabajos de Zweifel et al 6-9 probablemente
han fijado el terreno de juego futuro para
una mejor comprensión del fenómeno comentado, del
que nos limitamos aquí únicamente a recoger de modo
empírico las prácticas observadas.
Discusión
La distribución de riqueza y bienestar y el gasto social
por categorías de edad ha cambiado considerablemente.
Éste no es por sí mismo un motivo de preocupación.
Simplemente es la consecuencia de que ha
aumentado la esperanza de vida y ha mejorado la salud,
coincidiendo con otros acontecimientos y factores sociales,
y también en el modo de vida de estas últimas
décadas, que han traído una nueva valoración del bienestar
a lo largo del ciclo vital, y que han propiciado
una moderación del factor de descuento colectivo para
tener un período ampliado de recompensa final de una
vida laboral relativamente más austera (relativo se refiere
aquí simplemente a las proporciones de recursos
asignados a las dos fases de vida, la una en relación
con la otra). ¿Qué puede haber de erróneo en esto
Después de todo, el cambio social significativo en las
pasadas décadas, como los cambios en educación y
ocio, el modelo de matrimonio y la composición de la
familia han coincidido con cambios biológicos, como la
altura, la vida útil, más capacitación, etc. Si los países
democráticos desarrollados con sistemas sociales liberales
y sistemas financieros desplegados simultáneamente
muestran esta tendencia de concentración
de la asistencia social hacia la vejez, quizás los economistas
solamente deberíamos estar preparados y
tomar nota de la preferencia colectiva revelada.
Sin embargo, esto merece una exploración de los
motivos subyacentes y las consecuencias que tal desarrollo
implica, e identificar los criterios de eficiencia
y distribución longitudinal que puedan modelar el bienestar
intergeneracional, de la misma manera que las
cuestiones sobre distribución y eficiencia se tienen en
cuenta para el análisis del bienestar de la población en
cualquier punto fijo del tiempo. En ningún caso debe
este ejercicio quitar mérito a la necesidad de mejorar
la distribución de bienestar dentro de cualquier categoría
de edad, y tampoco implica una negación de las
cuestiones de bienestar corrientes «transversales».
En todas las partes de nuestra investigación hemos
observado defectos bien documentados en la distribución
de la política de bienestar corriente dentro de
bolsas de pobreza en todas las categorías de edad,
en particular entre padres solos, inmigrantes y viudas.
En otras palabras, hay una desigualdad intrageneracional
y una variabilidad excesiva en la asistencia social.
Varios parámetros demográficos señalan la pre-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52
50

López Casasnovas G et al. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en España
en un contexto de envejecimiento demográfico
sencia de colectivos que justificarían un estudio por separado.
El efecto negativo más dramático del cambio observado
en el patrón de gastos sociales es, sin embargo,
de naturaleza intergeneracional. Nuestra crítica a la política
social que sostiene las tendencias observadas en
España se basa en el principio de Musgrave. El problema
es que estas políticas no se adaptan a las circunstancias
de forma natural y flexible, y a menudo se
quedan atrás, en particular en los casos que requieren
la distribución de un déficit o que en términos por cápita
suponen una disminución. El retraso en la introducción
de reformas en el sistema de pensiones es un
buen ejemplo. Una postura pasiva por parte de los políticos
que permita la acumulación de déficit, de efectos
severos pero difusos, no se enfrente a la resistencia
social concentrada con la que topa cualquier
reforma cuyos afectados y plazos están bien definidos.
Un patrón de reforma que frecuentemente se ha seguido
en España es el cese paulatino de un sistema obsoleto
firmemente enraizado. Por ejemplo, las sucesivas
reformas del mercado de trabajo cambian y liberalizan
las normativas sobre el empleo para nuevos entrantes
al mercado de trabajo que no conocían nada mejor, mientras
los trabajadores más veteranos consiguen mantener
intactos sus privilegios, protecciones y ventajas ineficientes
literalmente por «antigüedad». Aunque la
reforma sea buena, y tarde o temprano se aplique a todos
los trabajadores, durante algunas décadas provoca que
las ganancias de productividad fluyan de los trabajadores
más jóvenes hacia los más viejos. Generalmente,
cuando una oficinista se retira es sustituida por un trabajador
más joven con la mitad del sueldo anterior.
Todo apunta a que una generación (la generación
del baby boom) en su ciclo vital se verá afectada por
varios shocks del mismo signo, que no se compensarán
entre ellos. Al contrario, sus efectos se sumarán de
forma que esta generación terminará soportando una
porción excesiva en la carga demográfica, y privándolos
de una cuota intergeneracionalmente justa, de los
aumentos de productividad. La prolongada dependencia
financiera de su juventud, debida a su incorporación
al mercado laboral en esta fase inicial de la reforma
laboral y a la situación inmobiliaria, la severa carga
laboral y los compromisos sufridos en la planificación
familiar que observamos, no serán finalmente compensados
con una jubilación de oro. Cuando esta generación
alcance la edad de jubilación sus privilegios
serán también recortados. En general, esta generación
no experimenta una reasignación de bienestar durante
su ciclo de vida, sino una pérdida absoluta en términos
de justicia intergeneracional según la regla de
Musgrave.
Tres posibles motivos explicarían el cambio observado:
a) la administración presupuestaria verticalmente
separada; b) el poder político y la composición del
votante, y c) las prestaciones monetarias contra el tipo
de beneficio definido.
La primera razón es la fragmentación en la asignación
de los fondos sociales por parte de las distintas autoridades
administrativas, que ha venido a complicar una
descentralización de la competencia del gobierno central
a la esfera local. Una distribución del presupuesto
social entre administraciones permite observar en España
que, por ejemplo, la discusión política sobre la conveniencia
de una exención del copago en medicinas para
pensionistas se lleva a cabo sin tener en cuenta el nivel
o la tendencia en las retribuciones de la pensión. Se considera
competente a la autoridad sanitaria, sin tener en
cuenta la relación con el sistema de pensiones. Las reasignaciones
de fondos se llevan a cabo consecuentemente
entre cohortes destinatarias de competencias administrativas,
y dentro de un territorio con una autoridad,
antes que transversal o intrageneracionalmente.
Otras razones para el desplazamiento en la distribución
de los gastos públicos a lo largo del ciclo vital
son la composición de votante, y las prestaciones monetarias
contra el tipo de definición de los beneficios.
Desde el punto de vista de la eficiencia, hay una ventaja
clara en la inversión en niños, en estilos de vida
para la salud y en educación y capital humano en general.
Sin embargo, hay circunstancias que inclinan el
poder político fuera de éstos. La media de edad del votante
promedio se sitúa hoy en 44 años y las proyecciones
para 2050 la sitúan en 57. Los jubilados muestran
un índice medio de apoyo a la política económica
(en favor de más gasto público) un 30% superior al de
los jóvenes 10 .
Finalmente, el sistema público de pensiones es un
sistema de beneficio definido, con los gastos en prestaciones
monetarias determinados. Los beneficios destinados
a las cohortes más jóvenes tienden a ser definidos
esencialmente de manera residual, como la
provisión de educación, el soporte a la familia, y los
programas de inserción en el mercado de trabajo, o
la inversión pública en vivienda, una vez abonada la
cuenta de los devengos de las pensiones contributivas
y del gasto universalista (la sanidad en particular),
lo que los hacen mucho más propensos a la dilución
ante el marco de una disminución del gasto en
su conjunto.
Si la justicia entre generaciones fuera asumida como
un objetivo político explícito, los medios para conseguirlo
deberían conllevar una comprensión clara del concepto
dinámico. Las herramientas para conseguirlo incluyen
las siguientes: a) una reforma más gradual y de ajustes
del gasto social o de la legislación que afectan a la
distribución de la asistencia social, cuando la tendencia
a largo plazo requiere estos ajustes; b) un sistema
de contabilización horizontal que analice la situación de
la asistencia social de los grupos específicos y bandas
de edad seccionadas a través de la administración del
51
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
presupuesto vertical, con descriptores de los sumatorios
de los recursos y los efectos obtenidos, y c) la consideración
del gasto social en su conjunto (prestación
en especie y monetaria, en forma de gasto o de deducción
fiscal, impuesta por la vía regulatoria o presupuestaria).
El gasto sanitario, dentro de esta nueva lógica,
debería buscar su contribución al bienestar social
aceptando los trade-offs o balances entre otras políticas
igual o más efectivas para dicha finalidad, centrándose
más en sus efectos sobre los destinatarios que
en la oferta instalada y la capacidad del status quo para
presionar de modo parcial a favor de un determinado
tipo de gasto.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer el trabajo de apoyo de Biel
Ferragut, investigador del CRES-UPF.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):43-52
52

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
Transporte, medio ambiente y salud
Ferran Ballester a,b / Rosanna Peiró b,c
a
Escola Valenciana d’Estudis en Salut (EVES), Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, Valencia, España; b Centro de
Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de
Sanidad, Madrid, España; c Centro de Salud Pública de Alzira, DGSP, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, Valencia,
España.
(Transport, environment and health)
Resumen
El transporte a motor se ha incrementado de manera exponencial
en los últimos años. La organización de la sociedad
requiere en gran medida la movilidad como un elemento esencial,
pero, hasta hace poco tiempo, no se habían considerado
las implicaciones para la salud y el medio ambiente de las
formas de desplazamiento elegidas. En este capítulo se revisa
el impacto negativo en salud que el tipo de transporte actual
tiene en términos de lesiones de tráfico, el cambio climático,
la contaminación atmosférica, el ruido, y las interferencias
para las actividades cotidianas y la actividad física, como la
dificultad para andar o ir en bicicleta. Se proponen algunas intervenciones
posibles relacionadas con los instrumentos disponibles
en salud pública y otras áreas, y se destacan aspectos
donde se necesita más investigación. Se describen algunos
ejemplos en España y en otros países. Se hacen recomendaciones
acerca de la necesidad de reducir el uso del coche
privado, desarrollar vías segmentadas y espacios de tráfico tranquilo
conectados en las ciudades y entre pueblos cercanos para
promocionar el desplazamiento andando o en bicicleta. Se plantea
que el desarrollo y el mantenimiento de un sistema de transporte
público que sea más rápido, seguro, barato y menos contaminante
que el transporte privado debería ser una meta
importante en las políticas públicas actuales. Estas acciones
ayudarán a conseguir un cambio en los modos de transporte
de la sociedad y, consecuentemente, una población más sana
y un ambiente más sostenible.
Palabras clave: Salud. Medio ambiente. Transporte. Accidentes
de tráfico. Contaminación atmosférica. Ruido. Cambio
climático. Políticas públicas.
Abstract
Motor road transport has increased exponentially in the last
few years. To a large extent, mobility is an essential element
in the organization of society, but, until recently, the implications
of chosen forms of transport for health and the environment
have not been considered.
In this chapter we review the negative impact of current forms
of transport on health in terms of traffic injuries, climate change,
atmospheric contamination, noise, and interference with
daily activities and exercise, such as impediments to walking
or cycling. Some possible interventions related to the instruments
available in public health and other fields are proposed.
Issues deserving further research are highlighted.
Some examples in Spain and other countries are described.
Recommendations are made on the need to reduce the use
of private cars and to develop segmented routes and areas
of quiet traffic connected in the cities and among nearby towns
to promote walking are cycling. One major goal in current
public policies should be to develop and maintain a public
transport system that is safe, cheap and faster and less polluting
than private transport. These interventions would help
to achieve a change in current modes of transport and would
lead to a healthier population and a more sustainable environment.
Key words: Health. Environment. Transport. Traffic injuries.
Air pollution. Noise. Climate change. Public policies.
Introducción (fig. 1)
Correspondencia: Ferran Ballester.
Escola Valenciana d’Estudis en Salut (EVES). Conselleria de
Sanitat. Generalitat Valenciana.
Correo electrónico: ballester_fer@gva.es
El transporte a motor se ha incrementado de manera
exponencial en los últimos años, tanto en
Europa como en España, donde entre 1990 y
2003 el transporte de viajeros por carretera prácticamente
se duplicó y el de pasajeros por avión se multiplicó
por 3,5 (fig. 2) 1 . Las predicciones para el año 2020
en Europa muestran un aumento aún mayor si no cambia
la tendencia 2 .
La organización de la sociedad requiere en gran medida
la movilidad como un elemento esencial, y su mejora
ha tenido muchos efectos beneficiosos para la población.
Sin embargo, hasta hace poco tiempo no se
han considerado de una forma global las implicaciones
para la salud y el medio ambiente de las formas de desplazamiento
elegidas.
53 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):53-64

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
Cuadro resumen. Problema de salud pública: transporte, medio ambiente y salud
Cómo estamos, qué sabemos Qué podemos hacer Qué debemos evitar Quién debe hacerlo Cuándo debe hacerlo Cómo debe hacerlo
El uso masivo de vehículos de motor comporta
riesgos para la salud pública y el medio
ambiente
Las lesiones por tráfico causan casi 5.000
muertes directas, 150.000 lesionados
(incluyendo graves y con incapacidad) al año
La contaminación por vehículos de motor es
uno de los problemas de salud pública
importante en España ya que contribuye a
varios miles de defunciones y varias decenas
de miles de ingresos hospitalarios al año
Las emisiones de los vehículos a motor
constituyen el segundo emisor de CO2 a la
atmósfera, contribuyendo de manera
importante al calentamiento global. El tráfico
es la principal fuente de ruido en las
ciudades. España es uno de los países más
ruidosos del mundo.
El tráfico interfiere en las actividades cotidianas,
siendo un impedimento para las relaciones
sociales y para otros tipos de
desplazamientos más saludables como andar
o ir en bicicleta
Desarrollar estrategias y políticas para
reducr la necesidad del uso del
coche privado por la población
Aumentar la seguridad relacionada con
el uso de vehículos
Reducir las emisiones
contaminantes de los vehículos a
motor, incluyendo ruido
Desarrollar y mantener un sistema de
transporte público que sea más
rápido, seguro, barato y menos
contaminante que el transporte
privado
Protección de los ambientes urbanos
de los riesgos de atropello e
interferencia de la vida cotidiana
por parte de los vehículos, en
especial de los niños
No hacer nada
Culpabilizar a cada individuo
El fatalismo
Considerar el transporte como una
cuestión del ámbito de la salud
pública
Reducir la capacidad de elección y
participación de las personas
• Los políticos en cada
uno de los ambitos de
decisión: Estado, CCAA,
y los políticos locales
• Los servicios y
profesionales de salud
• Los profesionales de
transporte , medio
ambiente y urbanismo
•Los ciudadanos, como
individuos y como
sociedad
• Las asociaciones de
usuarios
Lo más pronto posible:
desde ya y en adelante
• Incluir los análisis y
procedimientos de
evaluación de impacto
en salud en las
decisiones políticas
sobre transporte, medio
ambiente y urbanismo
• Integrar las políticas de
transporte, medio
ambiente y salud
• Asegurar el
conocimiento del
problema en el ámbito
profesional, y de la
sociedad
• Fomentar la educación
en transporte,
movilidad, medio
ambiente y salud
• Promover y favorecer la
participación ciudadana
en todos los ámbitos de
decisión
La mayoría de ciudadanos españoles llevan una
vida sedentaria
Desarrollar vías segmentadas y
espacios de tráfico conectados en
las ciudades y entre pueblos y
ciudades cercanas para
promocionar el desplazamiento
andando y en bicicleta
El conformismo y el sedentarismo
Existen desigualdades por clase social y género
e inmigración sobre la producción de riesgos
y la exposición a consecuencias
Desarrollar estrategias y políticas para
reducir las desigualdades sociales
Proponer exclusivamente intervenciones
generalistas que aumenten
desigualdades en la población y con
los grupos más vulnerables
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):53-64
54

Ballester F et al. Transporte, medio ambiente y salud
En la actualidad hay una concienciación creciente acerca
de los efectos negativos que algunas opciones de transporte,
especialmente las basadas en los vehículos a motor
alimentados por combustibles fósiles, tienen sobre la salud,
el medio ambiente y la calidad de vida. Los ciudadanos
perciben que las ciudades donde habitan están contaminadas
y hay riesgos para su salud y la de sus familias.
En la encuesta de Ecología y Medio Ambiente realizada
por el Centro de Investigaciones Sociológicas de 2005,
3 de cada 4 españoles manifestaron considerar que la contaminación
de las ciudades es un problema ambiental muy
importante 3 . La contaminación atmosférica aparece en esta
encuesta como el principal problema ambiental global y
nacional. En el ámbito local se desplaza al segundo lugar
por la suciedad, y el excesivo número de vehículos se considera
el tercer problema ambiental.
En el presente capítulo del Informe SESPAS de 2008,
en primer lugar revisamos las principales consecuencias
de los medios predominantes de transporte sobre la salud
y el medio ambiente, con una estimación de su impacto
en salud. Posteriormente, se presentan las posibles intervenciones
relacionadas con la movilidad encaminadas
a mejorar la salud, el bienestar y la comunicación de las
personas, y se incluyen ejemplos de iniciativas en marcha,
tanto en el ámbito local como en el internacional.
Efectos sobre la salud relacionados
con el transporte
Lesiones por tráfico
Figura 1. «¡Madre! ¡El coche se está comiendo el pan!». El Roto,
El País, 10 de abril de 2007.
1. Algunos datos sobre el impacto en salud en España
El impacto directo de las lesiones por accidente de
tráfico sobre la salud, en términos de mortalidad y morbilidad,
es grande y conocido. Estas lesiones constituyen
el grupo de causas que mayor mortalidad producen
en hombres y mujeres en España desde el primer año
de vida hasta los 40 años en hombres y los 44 en mujeres
4 . En el año 2005 la Dirección General de Tráfico
(DGT) 5 informó de 4.442 muertes, de las que 3.657 (82%)
se produjeron en carretera, frente a 790 (18%) que se
produjeron en zonas urbanas. Ese mismo año se contabilizaron
132.809 lesionados no mortales, de los que
21.859 (16,5%) fueron graves y 110.950 (83,5%) leves.
Como se observa en la tabla 1, en carretera la mayor
proporción de muertes y lesiones se da en turismos,
tanto en mujeres como en hombres, aunque en estos
últimos el porcentaje es menor y tiene también una contribución
elevada las motos y los ciclomotores. En zonas
urbanas la mayor mortalidad y lesividad se produce en
las mujeres al ir andando, mientras que en los hombres
Transporte de viajeros (miles de millones de viajeros × km)
Carretera
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Ferrocarril Avión Carretera
FFCC/Avión
25
20
15
10
5
0
Figura 2. Transporte de viajeros
por carretera, tren y avión en
España (1990-2003). Fuente:
Ministerio de Medio Ambiente,
2005.
55
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):53-64

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
se produce al ir en moto o motocicleta. Por otra parte,
en autobuses colectivos, aunque en mujeres el porcentaje
es un poco mayor, el número de lesiones es
muy bajo.
La existencia de un patrón de mortalidad y morbilidad
diferente entre hombres y mujeres, y el tipo de
usuarios y colectivos implica que se deban poner en
marcha, al mismo tiempo, estrategias preventivas diferentes
según a quién vayan dirigidas. Es también importante
señalar que el porcentaje de muertes y lesiones
en transporte colectivo es muy bajo, y aunque no
tengamos denominadores desarrollados específicamente
para su medición y usemos estimaciones, sí sabemos
que transportan a millones de personas diariamente.
En cualquier caso, es necesario realizar estudios
que nos permitan hacer mediciones más fiables de la
exposición, o sea, de los denominadores, para cada tipo
de vehículo y colectivos de usuarios. Ciertamente, se
producen más lesiones en las mujeres peatones o en
hombres jóvenes que van en motocicleta porque el porcentaje
de estas personas es mayor, pero no conocemos
los desplazamientos que se realizan caminando
o en moto en cada uno de los colectivos. Por tanto, también
hay que profundizar en el estudio de los riesgos
de los diferentes colectivos para conocer el riesgo real
y evaluar las posibles intervenciones realizadas.
La información habitual disponible, descrito anteriormente,
respecto a la morbilidad es la que la DGT
ofrece a partir de la recogida de datos de la policía. Sin
embargo, un estudio realizado en España a partir de
la información del Conjunto Mínimo Básico de Datos
al alta hospitalaria en el año 2001 mostró que se produjeron
en España 41.174 ingresos hospitalarios por
haber sufrido lesiones en un accidente de tráfico, de
los cuales el 3% falleció en el hospital 6 . Ese mismo año
la DGT informó de 155.116 víctimas de lesiones por tráfico,
de las cuales el 18% (27.920) eran heridos graves.
Respecto a esta diferencia de datos sobre la gravedad,
la DGT sólo clasifica como graves el 68% (27.929
frente a 41.175) de los lesionados que requieren un ingreso
hospitalario, lo que hace pensar que el impacto
en salud de las lesiones por tráfico pueda ser mucho
mayor en términos de salud que los datos que se disponen
y manejan habitualmente.
Con respecto a los lesionados leves, según la DGT,
en el año 2005 fueron 132.809; sin embargo, esta clasificación
de levedad no implica que no pueda tener un
impacto negativo muy importante sobre la salud y la calidad
de vida. En un estudio realizado para conocer el
impacto de las lesiones que no necesitaron hospitalización,
y acabaron en el Instituto Anatómico Forense
de Valencia, se pudo observar que el 30% necesitó más
de 90 días de curación y que el 80% recibieron el alta
con al menos una secuela 7 . Estas limitaciones con respecto
a la gravedad de las lesiones muestra la necesidad
de desarrollar sistemas de información procedente
de fuentes sanitarias que permita profundizar en el análisis
epidemiológico.
Por último, un gran número de estas personas quedan
con alguna discapacidad permanente, y según la
Tabla 1. Muertes y lesiones leves y graves por tráfico por carretera y zona urbana y sexo. Año 2005
Carretera
Urbana
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Peatones Muertes 263 (9,01) a 85 (11,3) 171 (29,8) 161 (74,2)
Lesiones graves 376 (3,4) 199 (5,0) 1.028 (20,8) 1.023 (51,1)
Lesiones leves 374 (1,1) 254 (1,3) 3.640 (10,2) 4.050 (19,1)
Bicicletas Muertes 57 (2) 2 (0,3) 20 (3,5) 3 (1,4)
Lesiones graves 218 (2) 16 (0,4) 193 (3,9) 21 (1)
Lesiones leves 453 (1,3) 56 (0,3) 1014 (2,8) 230 (1)
Motos y ciclomotores Muertes 488 (16,8) 54 (7,2) 233 (40,7) 20 (9,2)
Lesiones graves 2.574 (23,5) 317 (8,0) 1.720 (53,22) 506 (25,02)
Lesiones leves 3.955 (11,5) 765 (3,9) 16.059 (44,8) 5.440 (25.6)
Turismos Muertes 1.677 (57,9) 565 (75,1) 118 (20,5) 30 (13,8)
Lesiones graves 6.090 (55,53) 3.088 (78,1) 919 (18,6) 401 (20,1)
Lesiones leves 2.3741 (68,8) 16.628 (86,0) 13.351 (56,2) 1.0403 (49)
Autobús Muertes 14 (0,5) 11 (1,5) 0 (0) 1 (0,5)
Lesiones graves 56 (5,1) 69 (1,7) 9 (0,2) 19 (0,9)
Lesiones leves 383 (1,1) 481 (2,5) 341(0,9) 761 (0,3)
Total Muertes 2.900 752 573 217
Lesiones graves 10.967 3.953 4.936 2.003
Lesiones leves 34.516 19.353 35.837 21.244
Fuente: Dirección General de Tráfico. Estadísticas de accidentalidad 2005 (no incluye vehículos pesados, ni otros).
a
Entre paréntesis: porcentaje sobre el total de muertes, lesiones graves y lesiones leves, respectivamente.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):53-64
56

Ballester F et al. Transporte, medio ambiente y salud
última encuesta de discapacidades disponible realizada
en el año 1999, 41.068 hombres y 21.413 mujeres
entre 6 y 64 años de edad tenían alguna discapacidad
como consecuencia de un accidente de tráfico 8 .
2. Algunos datos sobre intervenciones dirigidas a la prevención
y el control
Las actuaciones de prevención y control de las lesiones
por tráfico se han dirigido fundamentalmente a
los siguientes aspectos: a) reducción de la frecuencia
de las colisiones; b) disminución de la gravedad de las
lesiones, y c) reducción del daño y las consecuencias
de la lesión. El análisis epidemiológico de las lesiones
por accidentes de tráfico cobra importancia por las pruebas
disponibles de que éstas son prevenibles 9-11 y por
el conocimiento sobre las intervenciones efectivas
para hacerlo 9-14 , aunque las que más efectividad han
mostrado han sido las dirigidas a reducir la gravedad
de las lesiones 10,11,15 . Algunos ejemplos de este tipo de
intervenciones son la utilización del cinturón de seguridad
o los sistemas de retención infantil. Muchas de
estas medidas de prevención y control han funcionado
en España y en otros países, aunque la forma de
su puesta en marcha haya sido muy desigual entre los
distintos países europeos. En España continuamos con
un número muy alto de lesionados muy graves en comparación
con otros países de nuestro entorno 11,14 .
También es importante entre las posibles actuaciones
preventivas considerar la reducción del tráfico, o
sea, la reducción de la exposición. Esto sería posible
mediante tres tipos de estrategias: el cambio del modo
de transporte de privado a público (no es lo mismo un
autobús de 50 personas que 50 coches con un individuo),
el diseño de ciudades que facilitaran el transporte
andando o en bicicleta, y que se reduzca globalmente
la necesidad de la movilidad (que se incentiven y prioricen
estrategias de acercamiento entre las personas
y los lugares que más frecuentan, como por ejemplo
el trabajo). Esta disminución de la exposición reduciría
la probabilidad de sufrir una lesión tanto entre las
personas que conducen vehículos a motor como en peatones
y ciclistas, así como el impacto negativo sobre
muchos otros aspectos de esta sobreutilización. La seguridad
vial, de hecho, también depende de cómo las
sociedades eligen gestionar el uso de la tierra y el desarrollo
urbano en relación con los objetivos de salud
y seguridad y cómo se equilibran estos aspectos con
las consideraciones económicas, sociales y del medioambiente
11 . Algunos aspectos de esta gestión del desarrollo
urbano hacen referencia a la reducción de la
utilización del coche privado, el incremento del uso del
transporte colectivo, el diseño de entornos seguros (carriles
de peatones para que se pueda ir al colegio y a
otros lugares andando, carriles bici…) y que éstos estén
conectados dentro de las ciudades y entre las ciudades,
aspectos que las propias sociedades deben tener
capacidad de decidir.
Contaminación atmosférica
Los efectos de la contaminación atmosférica sobre
la salud constituyen una de las preocupaciones principales
acerca de los medios de transporte. Desde hace
décadas no hay dudas de que la emisión de sustancias
tóxicas desde los tubos de escape de los automóviles
se relaciona con efectos perjudiciales para la
salud 16-18 . En muchas ciudades la contribución de las
emisiones de los vehículos son las principales fuentes
de contaminación atmosférica. Además, las emisiones
de los aviones 19 y los barcos 20 representan fuentes adicionales
de contaminación.
La contribución del tráfico a la contaminación del aire
varía según el contaminante. El transporte rodado contribuye
hasta en un 30% a los niveles de partículas finas
(las menores de 2,5 m de diámetro) en las áreas urbanas,
así como en una parte importante de las partículas
más gruesas. También es la causa de las elevadas
concentraciones de dióxido de nitrógeno (NO 2 ) y de
benceno que se registran en muchas ciudades europeas
21 . En zonas urbanas con alta densidad de tráfico,
en las que los edificios pueden provocar un «efecto pantalla»
que dificulta la dispersión de los contaminantes,
los niveles de contaminación son sensiblemente más
altos que en las áreas que no están directamente afectadas
por emisiones de contaminantes.
La exposición de las personas depende también de
su patrón tiempo-actividad, es decir, dónde están, qué
hacen y cuánto tiempo pasan en diferentes lugares. Las
personas que circulan frecuentemente pueden estar sometidas
a niveles 3 veces mayores, debido a la concentración
en zonas de tráfico, así como a los niveles
que se alcanzan en el interior de los vehículos 22 . Otros
grupos expuestos son las personas que viven o trabajan
durante muchas horas en las zonas con mucho tráfico
de vehículos a motor.
Los estudios epidemiológicos y toxicológicos han
mostrado los efectos de la contaminación atmosférica
causada por las emisiones de los vehículos en la salud.
Laden et al 23 , en un estudio realizado en 6 ciudades
americanas, mostraron que el efecto de la contaminación
en la mortalidad era casi 3 veces mayor cuando
el incremento de las partículas se debía a la fracción
relacionada con las emisiones de los vehículos. Otros
estudios han mostrado efectos agudos de la contaminación
atmosférica con un incremento en el número de
ingresos hospitalarios o de visitas a urgencias. Los resultados
del estudio APHEA2 (Air Pollution and Health,
a European Approach) sugieren una relación entre las
emisiones diésel con un incremento en el número de
ingresos por causas cardiovasculares 24 .
57
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CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
La exposición crónica a la contaminación del aire
debida al tráfico se ha relacionado con efectos respiratorios,
como la disminución de la función pulmonar 25 ,
el aumento de los síntomas respiratorios crónicos 26 , e
incremento de riesgo de desarrollo de alergia 27 y de
asma 28 ; así como con un incremento en el riesgo de
muerte, en especial por causas cardiovasculares 29 y por
cáncer de pulmón 30 .
Una evaluación del impacto en salud de la contaminación
atmosférica, llevada a cabo en Francia, Suiza
y Austria, indica que el 6% de la mortalidad y un número
muy elevado de nuevos casos de enfermedades respiratorias
en estos países puede atribuirse a la contaminación
del aire. La mitad de este impacto se debe a la
contaminación emitida por los vehículos a motor 31 . En
términos de pérdida de esperanza de vida, el proyecto
europeo Apheis (Air Pollution and Health: a European
Information System), en el que participan 5 ciudades españolas
(Barcelona, Bilbao, Madrid, Sevilla y Valencia),
ha estimado que, manteniendo constantes el resto de
condiciones, si la media anual de partículas finas no superase
los 15 g/m 3 , los años potenciales de vida ganados
para una persona de 30 años podría alcanzar una
media de 2-13 meses, consecuencia de la reducción de
la mortalidad por todas las causas 32 . Un informe reciente
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 33 estima
que la contaminación atmosférica contribuye a la
carga de enfermedad en España con unas 5.800 defunciones
anuales.
Cambio climático
Las emisiones a la atmósfera de gases con efecto
invernadero por actividades humanas están causando
un calentamiento de la superficie de la Tierra, así como
otros cambios en diversos factores meteorológicos.
Según recoge el IV Informe del Panel Intergubernamental
del Cambio Climático (IPCC), la temperatura de
la Tierra ha aumentado 0,74 o C (intervalo de incertidumbre
del 90%, 0,56-0,92) en el período 1906-
2005 34 . Además, se tiene constancia de que este aumento
no ha sido lineal: en los últimos 50 años el incremento
es el doble que en la primera mitad del siglo
XX. Once de los últimos 12 años (1995-2006) se encuentran
entre los más calurosos desde que se registra
la temperatura de la superficie de la Tierra (1850).
Es decir, se observa una aceleración en el incremento
de la temperatura, que será mayor o menor según
el escenario de emisiones futuras en que nos situemos.
El sector del transporte es el segundo consumidor de
energía en Europa y las predicciones de emisiones de
CO 2 indican un incremento en los próximos años, debido
al crecimiento en el número de viajes y de pasajeros.
En España, durante el período 1990-2003, las emisiones
totales de gases con efecto invernadero
aumentaron un 40,6% (fig. 3) lo que nos aleja en más
del 25% del compromiso de Kyoto.
El cambio climático afecta o puede afectar a la salud
de la población por diferentes vías de diferente complejidad,
escala y tiempo de aparición 35 . Los efectos
principales debidos al cambio climático comprenden
el incremento en la mortalidad y la morbilidad por temperaturas
extremas y otros fenómenos meteorológicos,
el incremento de enfermedades trasmitidas por el agua,
los alimentos o por vectores, el impacto de contaminantes
atmosféricos relacionados con el cambio climático,
y los efectos de la falta de disponibilidad de agua
y alimentos 36 . El grado de este impacto puede ser mayor
en función de una serie de condiciones que modulan
la vulnerabilidad de las poblaciones frente a las agresiones
ambientales. Así, las personas con peor salud
y los ancianos (por su menor capacidad de adaptación
o respuesta), los niños (por la falta de madurez de algunos
sistemas, por su mayor actividad y su menor tamaño)
y las personas con menores ingresos (lo que
se relaciona con un menor acceso a sistemas adecuados
de acondicionamiento de aire, vivir en zonas
urbanas más calurosas y poseer menos acceso a la
información) son las que sufren un mayor impacto en
150
140
130
120
110
100
España
Objetivo Kioto
España, 2012
UE-15
90
80
1990 1991
Objetivo Kioto
EU, 2012
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Año
Figura 3. Emisiones totales de
gases de efecto invernadero
(España, 1990-2003). Año índice:
1990. Fuente: Ministerio de
Medio Ambiente, 2005.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):53-64
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Ballester F et al. Transporte, medio ambiente y salud
salud por los cambios del clima. Ya en su informe sobre
la salud mundial de 2002, la OMS estimaba que el calentamiento
y las variaciones en las precipitaciones debidas
al cambio climático por emisiones humanas podrían
ser los causantes de más de 150.000 defunciones
prematuras 37 .
Ruido
Todas las personas estamos expuestas al ruido durante
las actividades diarias. Los humanos necesitamos
analizar las señales acústicas para nuestra supervivencia
y la comunicación, y no es posible desconectarse del
ruido cuando queremos. El ruido afecta negativamente
a la salud humana e interfiere en las actividades diarias
en la escuela, en el trabajo, en casa y durante el
tiempo libre.
En Europa el tráfico es la primera fuente de ruido
en la comunidad. Aproximadamente el 30% de la población
de la Unión Europea está expuesta a niveles
de ruido relacionado con el tráfico de más de 55 decibelios
A 38 . En España los niveles de exposición al ruido
son aún más altos que en los demás países europeos
y un estudio de la OCDE clasificó a España como el
segundo país más ruidoso del mundo, después de
Japón. En las ciudades españolas el 80% del ruido lo
produce el tráfico 39 , y algunas ciudades, como Madrid
o Valencia, pugnan por ser las primeras en el ranking
del ruido.
Los principales efectos del ruido sobre la salud comprenden
el dolor y la fatiga auditiva, la pérdida de audición,
las molestias, las interferencias con actividades
sociales y comunicativas, el trastorno del sueño
y sus consecuencias (estrés, fatiga), efectos cardiovasculares,
respuestas hormonales, así como alteraciones
en el rendimiento y el desarrollo en la escuela
y el trabajo 40 .
En España, algunos estudios recientes relacionan
la contaminación acústica con los efectos sobre la salud.
En un trabajo realizado en la ciudad de Madrid se observó
un incremento en el número de ingresos hospitalarios
urgentes por causas orgánicas y por enfermedades
respiratorias en niños en los días con mayores
niveles de ruido 41 . Por otro lado, en un estudio internacional
sobre los posibles efectos del ruido soportado
alrededor de grandes aeropuertos europeos, en el
que se incluyó Barajas, se ha descrito un empeoramiento
de la capacidad lectora en los niños expuestos al ruido
generado por los aviones 42 .
Debido a diferencias metodológicas en la medida
de la exposición al ruido y a las diferencias y la escasez
en la información sobre los posibles efectos del ruido
(p. ej., molestias), hay limitaciones para la comparación
entre países y la evaluación de impacto en salud. Sin
embargo, los resultados de una evaluación llevada a
cabo dentro del Programa de Transporte, Ambiente y
Salud de la Oficina Europea de la OMS indican que un
1-2% de las molestias, trastornos del sueño y enfermedades
cardiovasculares podrían atribuirse a la exposición
al ruido 38 .
Interferencias para las actividades cotidianas y la actividad física
Reducir las lesiones por tráfico infantiles implicó que
los niños dejaran tanto de jugar en la calle como de ir
al colegio andando 43 . Resolver el problema de las lesiones
de esta manera ha hecho que los problemas secundarios
generados con esta medida, como el sedentarismo,
cobren cada día más importancia. Desde
1985, en Inglaterra se ha incrementado la distancia
media que los niños hacen en coche en un 70%, mientras
que se ha reducido la distancia que se realiza andando
en un 19% y en bicicleta en un 58% 44 . Esto ha
significado una notable reducción de la actividad física
en la edad infantil y juvenil, y el sedentarismo es uno
de los factores que más está contribuyendo al incremento
de la obesidad en esta edad.
Pero no salir a la calle tiene también otros efectos
perjudiciales para la salud. Produce más dependencia
de los niños con los padres, ya que necesitan ser acompañados
para cualquier pequeña actividad en la calle
debido al riesgo real de accidente y al miedo por parte
de los padres de que éste produzca 45 . Además, la existencia
de calles con mucho tráfico en la ciudad divide
barrios e impide que las personas salgan a pasear porque
es incómodo y poco agradable, con lo que se reducen
las redes sociales vecinales 45 . La existencia de
un parque cerca mejora las redes sociales y produce
un efecto saludable. Se produce un aumento de la actividad
física asociado, entre otros factores, a la proporción
de espacio verde y de condiciones seguras para
caminar e ir en bicicleta 46,47 . Algo que también está relacionado
con la opinión en la población general es que
sería necesario hacer infraestructuras más seguras para
ir en bicicleta 48 .
La actividad física tiene efectos beneficiosos para
la salud a todas las edades, tanto en hombres como
en mujeres, y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular,
diabetes, ciertos cánceres, obesidad e hipertensión
49,50 . El efecto beneficioso de la actividad física
se puede obtener por hacer ejercicio físico
específico o en las actividades de la vida cotidiana,
como ir andando o en bicicleta al trabajo, al cine o a
pasear con amigos 49 . Este beneficio se obtiene ya al
realizar aproximadamente 30 min de actividad física
moderada. Si se tuviera en cuenta este impacto beneficioso
sobre la salud en términos de coste-beneficio
en las políticas de transporte, el hábito de andar
o ir en bicicleta podría llegar a cambiar las decisiones
en estas políticas.
59
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):53-64

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
Hay poca información, y la disponible está fragmentada,
sobre los patrones de movilidad en España.
La información que seria útil para rediseñar las ciudades
de manera que fuera más fácil ir andando o en bicicleta
sería la que mostrara mapas de rutas más frecuentes
y demandadas para ir andando, que permitiera,
por tanto, diseñar carriles seguros para este tipo de demandas.
Mediante una búsqueda de información
sobre movilidad, hemos recogido datos de diferentes
aspectos que ayudan a conocer, aunque parcialmente,
la situación.
No se dispone de información habitual, o no la hemos
encontrado, sobre la movilidad, pero en el año 2000 se
realizó la Encuesta de Movilidad de las Personas Residentes
en España (MOVILIA) 51 . Ésta ha producido
datos útiles aunque no periódicos, a partir de un cuestionario,
cuyo objetivo, según el Ministerio de Fomento,
es obtener información sobre la evolución en los
modos y hábitos de transporte en grandes desplazamientos.
Actualmente se esta llevando a cabo una segunda
encuesta que permitirá conocer la evolución. En
la figura 4 se muestra la estimación del número de desplazamientos
y el modo de transporte utilizado por sexos
en un día laborable del año 2000. Se incluyeron en la
encuesta sólo desplazamientos de más de 10 min. En
días laborales, durante el último mes, el total de desplazamientos
fue en los hombres de 40.605.500 y en
las mujeres de 35.128.900. Los hombres realizaron más
de la mitad de sus desplazamientos en coche o en moto,
mientras que las mujeres diversifican más, se desplazan
a pie o en bici más habitualmente (15.230.000), seguido
del coche o la moto, con 12.882.000 desplazamientos.
Por otra parte, el uso de transporte colectivo,
según esta encuesta, es muy bajo, aunque los datos
del Instituto Nacional de Estadística (INE) muestran que
en mayo de 2007 hubo 292 millones de viajeros que
utilizaron el transporte colectivo urbano y 188 millones
el interurbano.
Por otra parte, el número de vehículos privados matriculados
en España ha ido aumentando con los años;
a final del año 2005 había 27.657.276, de los que
20.250.377 (73,22%) eran turismos y 1.805.827 motocicletas.
Esto supone 636 vehículos por cada 1.000 habitantes
o 2,15 habitantes por vehículo (sin contar los
ciclomotores). A este número global hay que sumarle
2.311.773 ciclomotores 5 . Estas cifras demuestran que
las políticas no están actuando para reducir el vehículo
privado a motor.
Planes e intervenciones aplicables en nuestros
medios (España, Europa)
El impacto negativo en salud del transporte es mayor
del que debería ser, dado el conocimiento que se tiene
actualmente sobre las posibles intervenciones y la tecnología
disponible 45 . Es necesario pasar a la acción utilizando
las herramientas disponibles en salud pública:
– Producir y difundir la información acerca del impacto
en salud del transporte de forma conjunta más
que cada uno de sus aspectos separadamente.
– No pasar por alto las desigualdades en términos
de producción de riesgos: los grupos y poblaciones que
consumen más contaminan más, conducen más coches
privados, etc., mientras que la exposición a estos
riesgos es mayor en las personas y grupos poblacionales
con menor capacidad de consumo, que menos
conducen y que viven en áreas más deprimidas, con
Otros
Tren
Bus interurbano
Bus urbano/metro
Coche o moto
A pie/bici (> 10 m)
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000
Varones
Mujeres
Figura 4. Número y modo de
desplazamiento ( 1.000) en la
población española. Fuente:
Encuesta MOVILIA 2000.
Ministerio de Fomento.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):53-64
60

Ballester F et al. Transporte, medio ambiente y salud
menos espacios verdes, y que finalmente tiene menor
probabilidad de estar expuestas a posibles intervenciones
45,52,53 .
– Mostrar los datos de gravedad y propuestas de
intervención factibles de forma que la población a la que
va dirigida la información advierta que se puede intervenir
y puede participar para modificar este impacto negativo.
Ofrecer solamente información de gravedad sin
posibilidades de cambio incita a la parálisis 54,55 .
– Hay que pensar también siempre en el nivel de
acción local e implicar a los políticos locales 56 . Por otra
parte, la construcción social de este problema, el uso
excesivo del transporte privado, debe abordarse como
una cuestión poblacional y no sólo individual. Hay pruebas
de que la mejora de la conectividad entre calles
aumenta el porcentaje de personas que hace ese trayecto
andando o en bici, al igual que cuando se conectan
los transportes públicos 45,57-59 . Por ello, hay que
cuidar que esto no se convierta estrictamente en una
situación culpabilizadora de los usuarios de transporte
privado.
Desde el punto de vista de la investigación científica,
hay mucho interés en el abordaje común de los diferentes
riesgos relacionados con la movilidad. El ruido,
la contaminación atmosférica y el sedentarismo están
relacionados con efectos en el sistema cardiovascular 60 .
El ruido y la obesidad comparten mecanismos neuroendocrinos
homeostáticos. Además, es de gran importancia
la investigación orientada a la evaluación del
impacto en salud de los riesgos ligados al transporte
y la movilidad, así como la evaluación de intervenciones.
El proyecto PEP (Transport, Health and Environment
Pan-European Programme) 2 lleva a cabo diferentes
investigaciones centradas en los efectos sobre los niños.
También es necesario invertir en más y mejor investigación
que muestre cuáles son las mejores estrategias
para poner en marcha medidas que sean efectivas en
el aumento de los desplazamientos a pie o en bicicleta.
Los primeros resultados indican que dichas medidas
serían: la mejora de las infraestructuras seguras y
segmentadas, asegurar zonas interconectadas de tráfico
tranquilo, un diseño urbanístico orientado a las personas
y no a los coches, la incentivación de la no utilización
del coche, proporcionar información y educación
sobre seguridad y transporte, así como regular el tráfico
mediante la legislación y hacerla cumplir 61 . Por último,
un aspecto novedoso que se debe abordar es el
uso actual de biocombustibles (biodiésel y bioetanol,
fundamentalmente), sobre todo por su potencial impacto
en los niveles de contaminación atmosférica y en el cambio
climático. En un reciente informe se valora que se
produciría una reducción del 12% en la emisión de gases
de efecto invernadero mediante la introducción del bioetanol
como sustituto de la gasolina y del 41% con el
biodiésel (sustituto del gasoil) 62 . Además, se ha especulado
sobre los posibles beneficios de su uso relacionados
con una disminución de contaminantes atmosféricos.
De todas maneras, a pesar de producir una
menor emisión de contaminantes, todavía desconocemos
las consecuencias de su introducción sobre la salud
humana, ya que todavía son escasos los estudios que
analizan los posibles efectos tóxicos de estos nuevos
combustibles 63 .
Por otra parte, diferentes instituciones internacionales
como la Unión Europea, la OCDE o la OMS, están produciendo
muchos y variados informes sobre el impacto
negativo del transporte privado sobre diferentes ámbitos
de la salud, la economía, el medioambiente, etc.,
y abogan por el cambio en las políticas de transporte.
Estos informes contienen recomendaciones de intervención,
pero sólo algunos países europeos están iniciando
actuaciones en esta dirección. En Inglaterra, la
estrategia nacional de seguridad vial, publicada a principios
del año 2000, ya incluía como propuestas de intervención
la necesidad de reducir el tráfico rodado privado
y la inclusión de los peatones y los ciclistas como
prioridad y, por tanto, la construcción de infraestructuras
más seguras, así como la necesidad de que los niños
vayan al colegio andando o en bicicleta y la creación
de caminos seguros para ello. Además, Inglaterra y
Gales, desde el año 2004, llevan a cabo una estrategia
nacional para aumentar los desplazamientos a pie
y en bicicleta, en la que se potencia la creación de espacios
conectados y seguros en las ciudades y entre
las ciudades con indicadores de evaluación. Estas estrategias
nacionales apoyan en cualquier caso algunas
acciones concretas que se han realizado en ciudades
como York o Leeds, cerrando espacio al tráfico privado,
proveyendo rutas más seguras para ir andando o
en bicicleta y potenciándolo específicamente para que
los niños y adolescentes vayan así al colegio.
En España, según los datos de que disponemos,
no hay un plan de movilidad ni de apoyo al desarrollo
de caminos seguros y conectados para ir andando o
en bicicleta. Hay un plan de seguridad vial urbana muy
reciente que sí cita la necesidad de segmentar carriles
y otras medidas para reducir las lesiones por tráfico
64 . Algunas comunidades autónomas, especialmente
Cataluña, han producido mucha información que está
disponible en internet, en la que se presentan propuestas
generales y locales, en algunos casos para situaciones
especiales, como la semana sostenible, pero en otros
casos también a largo plazo. Es todo bastante reciente
y no conocemos tampoco ninguna evaluación de estos
planes. En el ámbito municipal y local, se han realizado
experiencias en muchas ciudades españolas, como
Barcelona, Zaragoza, Sevilla, Vitoria, Girona, San Fernando
y Albacete, por poner algunos ejemplos. En algunas
se han firmado pactos por la movilidad con participación
de asociaciones ciudadanas y el compromiso
escrito de que se tomen decisiones que tiendan a me-
61
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):53-64

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
jorarla, auque de momento no hemos identificado evaluaciones.
En el Departamento de Salud 11 de la Comunidad
Valenciana, se formó en 1999 un grupo intersectorial
con los responsables de salud, educación
y la policía local que empezó a trabajar en producir información
sobre la gravedad de las lesiones por accidentes
de tráfico y hacer intervenciones para su reducción
65 . Se pensó en una estrategia a la que se llamó
«segura saludable y sostenible», y durante el último año
se ha desarrollado un programa de para trabajar con
los colegios y buscar rutas seguras para ir andando y/o
en bicicleta. Por otra parte, muchas asociaciones de ciclistas
y ecologistas están siendo muy activas en la reivindicación
de espacios seguros para una movilidad más
sostenible, segura y saludable, conectadas además con
las federaciones europeas que ejercen un papel de abogacía
muy importante en la Unión Europea para influir
en las políticas de transporte.
Conclusiones y recomendaciones
El movimiento es consustancial a los seres humanos.
En los últimos años el uso de vehículos a motor
se ha hecho predominante en el mundo. Junto con los
beneficios asociados a una mayor capacidad de transporte,
su uso comporta riesgos para la salud y el medio
ambiente muy importantes, tanto por las emisiones de
contaminantes como por la interferencia en la vida cotidiana.
En Europa la mayoría de la población está expuesta
diariamente a una mezcla de contaminantes atmosféricos
y ruido. Además, dos tercios de la población
tienen hábitos de vida sedentarios.
Se deberían incluir los análisis y los procedimientos
de evaluación del impacto sobre la salud en las decisiones
políticas sobre transporte, medio ambiente y
urbanismo. Hay una necesidad clara de integrar las políticas
de transporte, medio ambiente y salud que debería
tener como objetivos la reducción de la necesidad
del uso del coche privado por parte de la población,
la promoción del desplazamiento andando y en bicicleta,
la reducción de las emisiones contaminantes de
los vehículos a motor, el aumento de la seguridad vial,
así como un transporte público que sea más rápido,
seguro, barato y menos contaminante que el transporte
privado.
Agradecimientos
A María Seguí y a José Maria Tenías, por sus informadas
y útiles recomendaciones, que quizás no hayamos sabido
satisfacer. A Beatriz González y a Ildefonso Hernández por
su confianza e infinita paciencia.
Las opiniones expresadas en este trabajo corresponden
a sus autores, y no representan, necesariamente, las de las
instituciones en las que trabajan.
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CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
Amenazas para la salud y crisis sanitarias. Aproximación
a la alerta y respuesta
Fernando Simón Soria a,b / Francisco Javier Guillén Enríquez c
a
Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España; b CIBER en Epidemiología y Salud Pública
(CIBERESP), España; c Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, Sevilla,
España.
(Health threats and health system crises. An approach to
early warning and response)
Resumen
El mundo está cambiando más deprisa que nunca. Emergen
enfermedades cada año, antiguas enfermedades reemergen
como amenazas potenciales desastres naturales o
generados por el hombre afectan crecientemente a la salud.
El Reglamento Sanitario Internacional (2005) plasma la adaptación
de la respuesta sanitaria a esta situación. La vigilancia
de enfermedades específicas y las respuestas predeterminadas
cambian por la vigilancia de eventos de salud pública
de interés internacional y medidas de control adaptadas a cada
situación. Los eventos de interés se determinan por su gravedad,
previsibilidad, potencial de diseminación e impacto en
el movimiento de personas y mercancías.
El desarrollo del sistema europeo de alerta y respuesta precoz
desde 1998 y la creación del ECDC en 2005 muestran el compromiso
político en la Unión Europea con la detección precoz,
evaluación y respuesta ante amenazas para la salud pública. Sin
embargo, para una evaluación de riesgos y una respuesta oportunas
a escala nacional se debe iniciar el proceso de informatización
y accesibilidad a los datos, la automatización de la notificación,
el análisis y la distribución de información, la combinación
de información de diferentes fuentes y la adecuación de servicios
de salud pública. En España, las comunidades autónomas
han iniciado el proceso, pero la interoperabilidad entre los sistemas
desarrollados y la elaboración de guías de actuación y coordinación
debería impulsarse desde el Consejo Interterritorial
y coordinarse desde el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Los sistemas de alerta y respuesta eficaces ante amenazas
para la salud, mejorando la oportunidad de las acciones
y reduciendo la incertidumbre de la información, minimizarían
el riesgo de crisis sanitarias.
Las amenazas sanitarias tienen un perfil inespecífico. Su detección
requiere un acceso a información multidisciplinario y una
correcta evaluación de riesgo. El apoyo al desarrollo metodológico
y la investigación en salud pública son fundamentales para
mejorar la respuesta ante amenazas sanitarias.
Palabras clave: Alerta sanitaria. Crisis sanitaria. Vigilancia.
España.
Abstract
The world is changing more and faster than ever before. New
diseases are coming to light each year, controlled diseases
are reemerging as potential threats, and natural or man-made
disasters are increasingly affecting human health.
The “International Health Regulations (2005)” reflect the changes
in the response of public health to this new situation. Surveillance
of specific diseases and predefined control measures
have been replaced by surveillance of public health events of
international concern and control measures adapted to each
situation. The public health events of international interest are
characterized by their seriousness, predictability, the risk of international
spread and potential for travel or trade restrictions.
The development of the European Early Warning and Response
System in 1998 and the creation of the European Center
for Disease Prevention and Control in 2005 demonstrate
political commitment in Europe, with early detection of and response
to public health threats. However, timely risk evaluation
and response at a national level requires improved data
digitalization and accessibility, automatic notification processes,
data analysis and dissemination of information, the combination
of information from multiple sources and adaptation
of public health services. The autonomous regions in Spain
are initiating this adaptation process, but interoperability between
systems and the development of guidelines for a coordinated
response should be steered by the National Interregional
Health Council and coordinated by the Ministry of Health.
Efficient early warning systems of health threats that allow
for a timely response and reduce uncertainty about information
would help to minimize the risk of public health crises.
The profile of public health threats is nonspecific. Early detection
of threats requires access to information from multiple
sources and efficient risk assessment. Key factors for improving
the response to public health threats are the
development of surveillance methods and operational research
in public health.
Key words: Public health alert. Public health crisis. Surveillance.
Spain.
Correspondencia: Fernando Simón Soria.
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
Correo electrónico: fsimon@isciii.es
65 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):65-70

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
Ideas clave
• Qué riesgos de salud pública priorizan las agencias
nacionales e internacionales
Las agencias de salud pública tratan de identificar
cualquier situación de riesgo que pueda tener un impacto
en la salud pública, huyendo de listados cerrados
de riesgos específicos.
• En qué línea están evolucionando los sistemas de alerta
y respuesta
La informatización de los datos, la automatización de
la notificación, el análisis de datos, y la distribución
y combinación de información procedente de múltiples
fuentes son los puntos más importantes de desarrollo
para permitir una evaluación de riesgo y una
respuesta oportuna y eficiente.
• Cómo se puede impulsar el desarrollo de sistemas
de alerta eficientes en España
La interoperabilidad de los sistemas desarrollados,
o que deberían desarrollar las comunidades autónomas,
así como el desarrollo de guías de respuesta
coordinada, debería impulsarse por el Consejo Interterritorial
de Salud y estar coordinados por el
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Introducción
Durante los últimos 40 años nuestro mundo ha
cambiado más y más deprisa que nunca. Los
riesgos y las amenazas para la salud humana
también han cambiado, asociados a un importante
crecimiento y envejecimiento de la población, la
urbanización creciente y los movimientos poblacionales,
el proceso de industrialización y la emisión de contaminantes,
el comercio global, el procesamiento de alimentos,
la «conquista total» del planeta y los medios
de comunicación casi instantáneos.
Nuevas enfermedades con un importante impacto
sanitario y/o económico emergen casi cada año
(VIH/sida, legionelosis, Ébola, virus Nipah, Marburg, variante
de enfermedad de Creutzfeldt Jakob, síndrome
respiratorio agudo grave, gripe aviar A/H5N1, Chikungunya,
etc.). Antiguas enfermedades, casi controladas,
reemergen como amenazas potenciales (epidemias de
peste neumónica, rediseminación del polio-virus salvaje,
tuberculosis extremadamente multirresistente, etc.). Incluso
enfermedades supuestamente erradicadas ponen
a la sociedad en una situación de riesgo impensable
hace unos años (viruela) 1-8 .
Los desastres naturales, ya sea por causa del cambio
climático o por el asentamiento de la población en
zonas de riesgo y los generados por el hombre (Bophal,
Seveso, Chernobyl, síndrome del aceite tóxico, situaciones
de riesgo sanitario asociadas a conflictos, etc.)
afectan de forma creciente a la salud humana.
La adaptación de la respuesta sanitaria a este proceso
de cambio se plasmó, el 23 de mayo de 2005 en
la 58 Asamblea Mundial de la Salud, con el reconocimiento
de la necesidad de responder coordinadamente
ante situaciones de riesgo que superasen el ámbito
local y la adopción de la revisión del Reglamento Sanitario
Internacional (2005) (RSI-2005). En este nuevo
RSI el concepto de enfermedad igual a amenaza recogido
en el anterior RSI de 1969 y la obligatoriedad
de notificar a la Organización Mundial de la Salud de
forma inmediata cada caso de cólera, fiebre amarilla,
peste y viruela, queda superado y se obliga a notificar
«[...]cualquier evento de salud pública de interés internacional».
El fin de este cambio es «[...]dar una respuesta
proporcionada y restringida a los riesgos para la salud
pública, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias
con el tráfico y el comercio internacional» 9,10 .
Este texto, legalmente vinculante para los países firmantes,
que entró en vigor el 15 de junio de 2007, cambia
los conceptos de control fronterizo por el de control
de la fuente de riesgo, un listado cerrado de enfermedades
por el concepto más amplio de «todas las amenazas»,
medidas predeterminadas por respuestas
adaptadas a cada situación. El RSI-2005 sigue la línea
iniciada en la Unión Europea (UE) para los riesgos asociados
a enfermedades infecciosas recogida en la Decisión
de la Comisión 2000/57/EC y ya antes en la
legislación española con el Real Decreto 2210/1995 11,12 .
La entrada en vigor del RSI-2005 implica un importante
cambio de mentalidad para los trabajadores
sanitarios en el ámbito internacional, que debe reflejarse
en el ámbito local, además de la necesidad de
adaptar los servicios y los recursos. La notificación administrativa
de casos de una lista limitada de enfermedades
pierde interés frente a un análisis sistemático
de cualquier situación que afecte o pueda afectar a
la salud pública de acuerdo a criterios de gravedad, previsibilidad,
potencial de diseminación e impacto potencial
en el movimiento de personas y mercancías. El objetivo
final es potenciar el diálogo interinstitucional para
mejorar la calidad y la oportunidad de la evaluación de
riesgos y, en caso necesario, la implementación y la evaluación
de las medidas de control 13 .
El criterio de los profesionales de la salud pública
cobra una importancia cada vez mayor en este contexto
y el acceso oportuno a la información y su procesamiento
son elementos fundamentales para responder
al nuevo reto.
El Sistema Europeo de Alerta y Respuesta Temprana
(EWRS), que permite, desde 1998, la comunicación casi
en tiempo real por medios electrónicos y seguros entre
los Estados miembros y con la Comisión Europea ha
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):65-70
66

Simón Soria F et al. Amenazas para la salud y crisis sanitarias. Aproximación a la alerta y respuesta
permitido compartir información validada sobre las amenazas
sanitarias entre los institutos de salud pública nacionales
y las autoridades sanitarias 14 .
El EWRS ha promovido la evaluación de riesgos para
la salud en el contexto europeo y ha facilitado una respuesta
coordinada entre los Estados miembros ante
amenazas sanitarias de ámbito europeo e internacional.
Solamente en el año 2006, en el EWRS se abrieron
137 nuevas alertas de interés internacional que incluyeron,
entre otras, la detección de casos humanos
de gripe A/H5N1 en Turquía y otros países vecinos de
la UE, la epidemia de infección por el virus de Chickungunya
en departamentos franceses de ultramar y
el riesgo de su introducción en Europa (en 2007 el
EWRS incluiría la alerta de transmisión autóctona
de este virus en Italia) riesgos de infección durante
vuelos internacionales (fiebre de Lassa, tuberculosis,
meningitis meningoccocica, etc.), efectos adversos
asociados a lotes de vacunas distribuidas internacionalmente,
epidemias de sarampión, múltiples toxiinfecciones
alimentarias producidas por diversos patógenos
y brotes de legionelosis asociados a complejos
turísticos. El EWRS ha sido inspiración para el desarrollo
de sistemas nacionales de alerta con similar filosofía,
que utilizan herramientas de comunicación de
mayor o menor sofisticación 15 .
La creación en el año 2005 del Centro Europeo de
Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) muestra
el compromiso político con una respuesta eficaz y
oportuna ante amenazas para la salud pública en el seno
de la UE 16 . Construido originalmente en torno a tres unidades
técnicas –Unidad de vigilancia, Unidad de Preparación
y Respuesta y Unidad de Consejo Científico–,
a las que se ha añadido en el año 2007 la Unidad de
Comunicación Sanitaria, el ECDC tiene un papel primordial
en la detección, evaluación y comunicación de
alertas en el ámbito europeo 16,17 .
Sin embargo, la eficiencia y el valor añadido de los
sistemas de alerta que implican como paso previo la
evaluación de riesgos, dependen del desarrollo paralelo
de sistemas de información que permitan la detección
precoz y el seguimiento de riesgos para la salud,
reales o potenciales, y de «señales» de interés de posibles
problemas sanitarios.
Por esta razón, durante los últimos años ha habido
un interés creciente por el desarrollo de sistemas de seguimiento,
en tiempo real, de «señales» de importancia
para la salud pública provenientes de múltiples fuentes.
Estos sistemas conforman la base actual de lo que
se denomina «inteligencia epidémica», y complementan
los sistemas tradicionales de vigilancia de riesgos
y enfermedades conocidas, con sistemas que tratan de
detectar amenazas sanitarias desconocidas, emergentes
o reemergentes 18 . Además, la automatización de
procesos de notificación y análisis de datos de vigilancia,
junto con el desarrollo de métodos estadísticos para
el análisis temporal y espacial de series de datos, se
está aplicando en salud pública para mejorar la oportunidad
en la detección de variaciones significativas sobre
lo esperado (o aberraciones) en la distribución de las
enfermedades bajo vigilancia susceptibles de investigación.
Sin embargo, todos estos métodos y sistemas
de vigilancia, algunos novedosos y otros como mejoras
sobre los ya existentes, todavía están en fase de
desarrollo, aunque algunos de ellos ya han mostrado
un potencial importante 15,19-22 .
La adaptación a la respuesta precoz en España
En España, así como en el ámbito internacional, los
servicios de salud pública y de vigilancia epidemiológica
han iniciado el proceso de adaptación a un
mundo en el que cada vez es más importante la detección
precoz de riesgos potenciales, incluso antes de
que hayan afectado a la salud de las personas, siempre
sin reducir la atención sobre la evolución de las enfermedades
de importancia para la salud pública que
afectan a la población.
Algunas comunidades autónomas han desarrollado
sistemas de detección de alertas y respuesta sanitaria
e informatización de la información sobre morbilidad
y mortalidad, que en un futuro permitirá la
automatización de la notificación y del análisis de datos
de vigilancia. La integración de información procedente
de diversas fuentes, no siempre sanitarias, empieza
a reconocerse como básica en la vigilancia en salud
pública, como, por ejemplo, la información sobre predicción
de temperaturas, procedente del Instituto Nacional
de Meteorología, o los datos de concentración
y diseminación de alérgenos y contaminantes atmosféricos,
procedentes del Ministerio y las Consejerías de
Medio Ambiente. Ello permite predecir situaciones de
riesgo y mejorar la preparación de los servicios sanitarios
para dar una respuesta rápida a los problemas
de salud asociados a estos factores.
En el ámbito nacional, el Centro Nacional de Epidemiología
del Instituto de Salud Carlos III (CNE-ISCIII),
en su papel de coordinador de la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica (RNVE), es el nodo de comunicación
entre las comunidades autónomas y con los
institutos técnicos de los Estados miembros de la UE
en la respuesta ante riesgos para la salud de ámbito
supracomunitario e internacional. El CNE-ISCIII participa
en el desarrollo de herramientas de detección de
señales de alerta de interés, tanto internacional –como
el sistema de la UE para la detección de riesgos para
la salud a través de noticias de prensa, Medical Information
System (MedISys), que tiene una parte de acceso
público (http://medusa.jrc.it) – como nacional, como
el Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria,
67
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):65-70

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
capaz de detectar excesos y variaciones en la tendencia
de la mortalidad con retrasos no superiores a las 48 h,
desarrollado a partir de la ola de calor sufrida en el verano
de 2003 23 .
El Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) estableció
en el año 2004 el Sistema de Coordinación de Alertas
y Emergencias de Sanidad y Consumo, con el que pretendía,
entre otras cosas, centralizar, a través de un centro
coordinador, la información procedente de múltiples
fuentes y sistemas de información. El objetivo de esta
iniciativa era «coordinar las intervenciones del MSC
ante... amenazas reales o potenciales para la salud con
repercusión nacional o en caso de crisis informativas relacionadas
con la salud...» 24 . Este centro es en la actualidad
el punto focal en España para responder a las
exigencias del RSI-2005. Sin embargo, dada la estructura
administrativa española, el desarrollo de estructuras
centrales como ésta requiere una estrecha coordinación
con los servicios que aseguran la detección y la
comunicación las 24 h en las comunidades autónomas
(y su desarrollo en las que carezcan de él). En el marco
del RSI-2005, este proceso debería fomentarse desde
el MSC para garantizar su eficiencia.
De la amenaza para la salud pública a la crisis
sanitaria
Una amenaza para la salud pública es cualquier situación,
riesgo o agente cuya presencia puede, potencialmente,
dañar rápida, directa o indirectamente a
la población expuesta, que por la magnitud de su impacto
puede llegar a producir una crisis.
Una crisis de salud pública sería la situación que
se produce cuando la urgencia en la toma de decisiones
y la incertidumbre que suceden tras la aparición
de una amenaza sanitaria superan la capacidad normal
de respuesta de los responsables sanitarios llegando
a minar su autoridad.
Las situaciones de crisis sanitaria se han producido
siempre; sin embargo, en la actualidad la mayor sensibilidad
de la población ante los riesgos para la salud no
voluntariamente aceptados, asociada al control ejercido
sobre las enfermedades infecciosas, el alto nivel de
salud alcanzado en nuestro país y la inmediatez de la
información, favorecen la transformación de amenazas
sanitarias de salud pública en crisis sanitarias. Paradójicamente,
la gravedad potencial de un riesgo o amenaza
sanitaria y la percepción cultural de la gravedad
de éstos no siempre van de la mano, y la percepción
cultural del riesgo es el factor que más influye para la
transformación de una amenaza en una crisis sanitaria.
La sensación de seguridad sanitaria es un concepto
relativo que depende de la aceptabilidad de los riesgos
asociados a una situación o actividad. La aceptabilidad
de estos riesgos está en función de la percepción
individual, la percepción social, el contexto cultural,
la comunicación del riesgo realizada, los beneficios
asociados a la exposición a un riesgo y los costes, tanto
de la prevención como de la respuesta.
Al margen de las características inherentes a cada
riesgo o amenaza, entre los factores que incrementan
la percepción social de riesgo y, por tanto, favorecen
las situaciones de crisis, destacan los siguientes: la detección
tardía de la amenaza y el retraso en la implementación
de medidas de control, la excesiva atención
mediática y la incertidumbre de la información o la falta
de confianza en las fuentes.
Sin olvidar que los profesionales de la salud pública
deben ser capaces de comunicar correctamente los
resultados de su trabajo, desde el punto de vista técnico,
el factor principal en el que debemos trabajar para
reducir el riesgo de una crisis sanitaria es minimizar el
tiempo entre la aparición de los riesgos o los problemas
sanitarios, la detección y la notificación de éstos,
y la respuesta inicial. Sin embargo, aunque los medios
técnicos y tecnológicos necesarios estén disponibles,
conseguirlo implica un importante compromiso político,
una inversión inicial de cierta importancia y, quizá
lo más complicado, un cambio en la implicación de los
profesionales sanitarios en la vigilancia.
En este proceso, además de la motivación y la formación
de los profesionales, se deben desarrollar al
menos 5 áreas: informatización de la información sanitaria,
accesibilidad a las bases de datos, automatización
del análisis, combinación de fuentes de información
y adecuación de servicios de salud pública para
garantizar una respuesta oportuna.
En Estados Unidos, la Red de Información de Salud
Pública (PHIN), coordinada por los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos
(CDC-US), estableció en 2005 los requisitos funcionales
que debían tener los sistemas de información de
los diferentes centros integrados en esta red para garantizar
su interoperabilidad 25 , al objeto de minimizar el
tiempo entre la aparición de los riesgos o problemas
sanitarios y la detección y notificación de éstos. Conseguir
esto es clave para mejorar la oportunidad y la
eficacia de la evaluación de riesgos y la respuesta.
Dada la estructura administrativa española, con
17 comunidades autónomas, 2 ciudades autónomas y
la transferencia de las competencias de Salud Pública
y asistencia sanitaria, parece necesario y sensato garantizar
la interoperabilidad de los sistemas de información
sanitaria de las diferentes administraciones y
de avanzar en la elaboración de guías de actuación
y coordinación de recursos en caso de necesidad de
respuesta. Conseguirlo sería la base para plantear en
un futuro, quizás no muy lejano, la automatización de
la detección, la notificación, el análisis y la alerta sanitaria
a todos los niveles de la Administración, dándole
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):65-70
68

Simón Soria F et al. Amenazas para la salud y crisis sanitarias. Aproximación a la alerta y respuesta
al sistema una oportunidad en la respuesta cercana al
«tiempo real». La experiencia y la capacidad técnica
de las comunidades autónomas que ya han empezado
a trabajar en esta área puede ser fundamental para
facilitar su desarrollo en otras comunidades y en la administración
central, proceso que podría ser impulsado
y coordinado por el MSC en el seno del Consejo Interterritorial
y desarrollado a través de la RNVE.
Es necesario el establecimiento en cada comunidad
autónoma de sistemas de alerta y respuesta, con un
funcionamiento continuado (también fuera del horario
laboral), con personas localizadas, con acceso rápido
al resto de recursos sanitarios y a bases de datos a través
de teléfono e internet (portátiles), y con actuación
coordinada de las redes de vigilancia y asistenciales.
Éste es un proceso lento que produce sus frutos tras
varios años, imprescindible en la actualidad. Muchas
de las crisis sanitarias, por ejemplo las de origen alimentario
y por productos sanitarios que obliguen a inmovilizaciones
de mercancías y bienes, o las que requieren
la localización de personas expuestas a casos
de enfermedades emergentes, necesitan una respuesta
multifocal, integrada y continuada de varias redes,
con la participación tanto de unidades de urgencias y
emergencias como del resto de unidades del sistema
asistencial, no sólo de salud pública (atención a grupos
de riesgo). Aparte del desarrollo de la normativa
necesaria, sería básico el impulso claro del Consejo Interterritorial
y de las Consejerías de Salud.
Además de los sistemas de alerta, la respuesta ante
las crisis sanitarias mejora si se realiza un análisis de
amenazas existentes, catálogos de riesgos, simulaciones,
preparación de gabinetes de crisis y asignación
de competencias y, en especial, la evaluación de las
respuestas ya realizadas ante crisis, para los ajustes
y la mejora continuada 26 .
Conclusiones
Las amenazas para la salud humana han cambiado
su perfil hasta el punto que en la actualidad los especialistas
van más allá de las listas cerradas de enfermedades,
patógenos y riesgos específicos, y empiezan
a explorar «señales» más inespecíficas. La
detección, el acceso y la evaluación conjunta de información
procedente de fuentes múltiples permite una
correcta evaluación de los riesgos, pese a la falta de
especificidad de las señales detectadas, como demuestra
el desarrollo de la «inteligencia epidémica»
en los últimos años en un contexto global 18 . A pesar
de todo, la aplicación de la «inteligencia epidémica»
en un contexto local puede resultar más complicada.
La accesibilidad de forma oportuna a la información
procedente de diversas fuentes requiere una buena
coordinación entre instituciones, en muchas ocasiones
dependientes de diversas administraciones con
objetivos diferentes.
La utilidad de la información sanitaria en la respuesta
ante amenazas para la salud depende de la oportunidad
en la detección, la notificación y el análisis de la
información y la comunicación de las alertas detectadas.
Pese a la mejora de los sistemas de vigilancia, tanto
en el ámbito nacional como internacional, el rápido desarrollo
tecnológico permitiría reducir el tiempo entre
la aparición del problema para la salud, la detección y
la respuesta; sin embargo, es fundamental promover
la informatización de la información sanitaria y la interoperabilidad
de los sistemas de información de las diferentes
administraciones.
Las crisis sanitarias, ya sean reales o mediáticas han
existido y existirán siempre; sin embargo, la transparencia
y la calidad en la información, un trabajo sistemático
con los medios de comunicación para facilitar
una aproximación más responsable a los problemas de
salud y el desarrollo de los sistemas de información y
de alerta sanitaria con el objetivo básico de mejorar la
oportunidad en la detección y la respuesta ante problemas
de salud, minimizarían el impacto negativo de
las crisis sanitarias, facilitando así el trabajo de los profesionales
sanitarios y mejorando la calidad de las intervenciones.
La existencia de sistemas de alerta y respuesta en
las diferentes comunidades autónomas, con posibilidad
real de interoperatividad, un funcionamiento continuado
y una actuación integrada de redes de vigilancia, con
recursos y formación suficientes y acceso rápido al resto
del sistema sanitario y a la información y bases de datos
necesarias, parece la mejor aproximación a una buena
respuesta ante las posibles crisis, junto con la evaluación
de las respuestas ya realizadas y la propuesta de
mejoras.
El desarrollo social exige de un avance constante
de los servicios sanitarios, incluidos los de salud pública.
Las instituciones deben apoyar la investigación
en métodos diagnósticos más eficaces y rápidos, en métodos
de modelización de la diseminación de enfermedades,
en la aplicación de la tecnología a la detección
y la comunicación de información sanitaria, y la
evaluación previa de la eficacia, la eficiencia y el costebeneficio
de los diferentes métodos propuestos, al igual
que se apoya la investigación clínica, si pretendemos
una salud pública de calidad.
Es conocida la frase que dice que las enfermedades
transmisibles no conocen fronteras. En la actualidad,
además, son capaces de viajar más lejos y más
rápido. Una actuación local que incluya una comunicación
oportuna y transparente a todos los niveles, valorando
el riesgo potencial de diseminación global de las
amenazas para la salud pública, podría ser nuestra mejor
herramienta para enfrentarnos a las crisis sanitarias.
69
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):65-70

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):65-70
70

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
La salud de las ciudades y sus ciudadanos
(urbanismo y salud pública municipal)
María Dolores Gerez Valls a / Isabela Velázquez Valoria b
a
Centro Municipal de Salud, Ayuntamiento de San Fernando de Henares, Madrid, España; b Red GEA-21.
(The health of cities and their citizens ([urban development
and municipal public health])
Resumen
El planteamiento de mejora continua de la salud de la ciudadanía,
según los conceptos definidos en los últimos informes
por la Organización Mundial de la Salud, implica un fuerte
compromiso de las administraciones locales en temas que
se refieren no sólo a aspectos de gestión sanitaria, sino a un
cambio en otras políticas relacionadas con la salud, entre ellas,
las políticas de urbanismo y planificación urbana. Hasta el momento,
el urbanismo no ha estado muy abierto a incorporar
los criterios definidos por estrategias de salud a su campo de
conocimiento, pero hay que reconocer que también ha faltado
investigación en salud pública, que concrete las evidencias
del impacto del entorno en la salud de los ciudadanos y
permita definir criterios aplicables a la planificación espacial.
Este texto refleja algunas experiencias realizadas en nuestro
entorno de procesos de acercamiento de estos dos enfoques
de la salud: desde las políticas urbanas y ambientales,
a través de informes basados en indicadores y series de buenas
prácticas, y desde la acción integrada municipal, en el ejemplo
del trabajo de San Fernando de Henares a través del Proyecto
de Ciudades Saludables.
Palabras clave: Urbanismo. Plan Municipal de Salud. Evaluación
de Impacto en Salud (EIS). Ciudades saludables. Gestión
municipal de la salud. Gestión local de la salud. Indicadores
de salud en ciudades. Planificación urbana saludable.
Participación comunitaria.
Abstract
The policy of continued improvement in citizens’ health, further
to the definitions provided in the latest World Health Organization
reports, entails a huge undertaking on the part of
local administrations in issues that not only affect health management
but also involve a change in other health-related
policies, such as urban development and planning. Until now,
urban development has been reluctant to incorporate the criteria
defined by health strategies into its field of knowledge.
However, there is a lack of research in public health, which
could specify the clear effects of the environmental on citizens’
health and enable criteria applicable to spatial planning to be
defined.
The present article reflects on certain experiences acquired
in our environment of processes that bring together these
two views of health, ranging from urban and environmental
policies in indicator-based reports to a series of good practice.
The integrated municipal action of San Fernando de
Henares in the Healthy Cities project has also been significant.
Key words: Urban development. Municipal health plan. Health
impact assessment. Healthy cities. Municipal health management.
Local health management. Indicators of city health.
Healthy urban planning. Community participation.
«Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo»
Albert Einstein
«Dadme una palanca y moveré el mundo»
Arquímedes
Ideas clave
Correspondencia: María Dolores Gerez Valls.
Correo electrónico: directora.sanidad@ayto-sanfernando.com
• El modelo de ciudad es determinante en la posibilidad
de desarrollar un modo de vida saludable. La integración
de la salud como objetivo es ineludible en
el futuro urbanismo, que también debe incluir las perspectivas
de género y generación, y el enfoque de interculturalidad.
• Es necesario fomentar la investigación que relacione
las características del entorno habitado y sus efectos
en la salud de quienes lo habitan.
• Los ayuntamientos tienen competencias en materia de
salud, urbanismo, medio ambiente, consumo, servicios
sociales, cultura, etc.; por tanto, tienen una capacidad
enorme de incidir en la salud de su población.
• Es imprescindible que los políticos incorporen como
prioridad en su agenda la salud y el medio ambiente.
71 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):71-78

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
• Los instrumentos novedosos de participación comunitaria
que involucran al tejido social, dando un papel
creciente al desarrollo de iniciativas de la sociedad
civil, hacen del municipio un excelente escenario para
desarrollar políticas públicas saludables.
• San Fernando de Henares, dentro del Proyecto de
Ciudades Saludables, trata de definir y probar herramientas
efectivas, como los Planes Municipales de
Salud, que integran una metodología de planificación
participativa, y persiguen objetivos de salud en el ámbito
local, incidiendo sobre todo en otras políticas sectoriales,
entre las que se encuentran el planeamiento
urbanístico y las políticas urbanas.
Introducción
La importancia del entorno físico y social (el entorno
urbano) en el bienestar y la salud es enorme,
no sólo como factor que influye directamente en el
estado de salud, sino como elemento de oportunidad
para desarrollar hábitos o estilos de vida saludables.
En ese sentido, el modelo de ciudad o el urbanismo real
que cada municipio lleva a cabo es determinante en la
posibilidad de desarrollar un modo de vida saludable.
Hasta el momento, la salud no está incluida como vector
importante entre los temas que el urbanismo considera
a la hora de diseñar sus políticas urbanas o su modelo
de ciudad. Lo fue en tiempos de supervivencia, cuando
la pobreza y la falta de condiciones mínimas de habitabilidad
fueron dos de las causas esgrimidas por los higienistas
en el nacimiento de este campo de conocimiento.
No es de extrañar que, a medida que el urbanismo deviene
más complejo, tienda a simplificar sus métodos de
incidencia en la realidad y obvie muchos temas por relevantes
que éstos sean. Es muy reciente la incorporación
de criterios ambientales a los planes urbanísticos, que aún
se encuentran en proceso de reflexión y búsqueda de protocolos
que garanticen procesos simples y eficaces.
La integración de la salud como objetivo debería ser
un elemento ineludible del urbanismo del futuro, que se
está redefiniendo en estos momentos, y que también
debe incluir otros temas olvidados, como las perspectivas
de género y generación (incluidos los niños y los
mayores como ciudadanos de pleno derecho), o el enfoque
de interculturalidad, necesario en una sociedad
globalizada. Las contadas experiencias que han implicado
a los profesionales de la salud en la definición de
las agendas políticas, en los planes urbanísticos o en
los programas ciudadanos hacen patente la utilidad del
diálogo con el profundo conocimiento social que proporciona
este sector al análisis de la ciudad.
Esta integración cambiaría las prioridades en la forma
de hacer ciudad: se daría más importancia a la movilidad
sostenible que a la fluidez del tráfico motorizado, se
recuperaría el protagonismo de las personas frente al de
los vehículos en el espacio público, se consideraría la
red de espacios y equipamientos públicos como el elemento
urbano por excelencia, y determinaría cómo se
deben construir las viviendas y los espacios próximos;
de modo que utilicen la menor energía y agua posible,
con bienestar urbano, tanto dentro como fuera de los edificios;
integraría temas como la seguridad comunitaria
en el diseño y el control de todos los espacios; relacionaría
la ciudad con su entorno verde, y reverdecería también
el interior de la ciudad; se replantearía las tipologías
de viviendas y de lugares de trabajo, de modo que
se garanticen temas tan básicos como la ventilación cruzada,
el soleamiento y el sombreamiento y la temperatura
de bienestar ecoeficiente, o el derecho al silencio y
la tranquilidad. Seguramente, también incorporaría
temas más ambiciosos, relacionados con el bienestar psíquico
y la salud mental, como el derecho a lugares de
encuentro, a vistas que inviten al sosiego o al disfrute,
o a la ausencia de contaminación lumínica.
Todo ello pensando en evitar los impactos que afectan
más directamente a las condiciones de salud de la
mayoría de la población urbana en nuestro entorno: el
ruido, la contaminación atmosférica, la accidentalidad,
la generalización de las alergias y las afecciones relacionadas
con la exposición a sustancias nocivas. O el
otro grupo de efectos negativos, relacionados con los
modos de vida que induce la ciudad: estrés, falta de tiempo,
soledad, falta de ejercicio físico, alimentación a base
de comida rápida, trabajos y modos de desplazarse sedentarios…
Es difícil incorporar objetivos al urbanismo, donde
se funciona con una mezcla de herramientas gráficas
de proyecto, junto con una lista corta de indicadores y
estándares que se deberían cumplir. No es habitual en
los planes urbanísticos definir pormenorizadamente los
objetivos concretos, más allá de conceptos generales
sobre la mejora de las condiciones de vida o las
necesidades de vivienda o trabajo. Las medidas para
conseguir estos objetivos suelen ser difusas, ya que
combinan aspectos de diseño espacial con las cuantificaciones
de ciertos temas, como la densidad, la edificabilidad
y la ocupación de suelo. Los resultados no
se prevén claramente de antemano y tampoco se suelen
evaluar los obtenidos.
Otra vía de incorporar los aspectos de salud a los
puntos fuertes de un plan es a través de la importancia
que este aspecto tiene para la población. En los
planes urbanísticos, la participación ciudadana suele
ceñirse, según lo legislado, a una consulta a los ciudadanos,
una vez definido el avance de planeamiento.
Los procesos de información pública son generalmente
cortos, y no se refieren a los momentos de
diagnóstico o de definición de objetivos del plan previsto,
donde sería fácil corroborar las prioridades ciudadanas
en temas como salud y medio ambiente.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):71-78
72

Gerez Valls MD et al. La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pública municipal)
Por tanto, que la salud devenga un aspecto clave en
el desarrollo del urbanismo es difícil de conseguir a medio
plazo, ya que está relacionado con un cambio de cultura
técnica, con la creciente importancia de una participación
real de la ciudadanía en la creación del espacio
urbano y con la existencia de investigación e
información que relacione las características del entorno
habitado y sus efectos sobre la salud de quienes lo
habitan. Pero se tiene la oportunidad, en este momento
en que se está definiendo un nuevo urbanismo, de
incorporar no sólo objetivos ambientales y sociales sino
también objetivos claramente vinculados a hacer posible
una mejor salud comunitaria en todas las ciudades.
Control y evaluación
Partiendo de la situación expuesta, es difícil aportar
fuentes de evidencia, como es el objeto de esta publicación,
que ratifiquen la eficacia de actuar sobre el
entorno con criterios de mejora de la salud colectiva.
Se enumeran algunas iniciativas en las que se están
comenzando a evaluar conceptos de salud en el
marco de las políticas urbanas o de medio ambiente y
el peso que la salud tiene en ellas.
Un primer intento es el proyecto europeo Urban
Audit 5 , que viene aplicando una serie común de indicadores
europeos (ECI) a un grupo diverso de 258 ciudades.
Desde el año 2000, el análisis de la serie seleccionada
dibuja un panorama algo sombrío de la
evolución de las ciudades europeas, con temas muy preocupantes,
como la dispersión, la exclusión o la desafección
de la ciudadanía sobre el funcionamiento de su
ciudad. Incluye la salud entre los temas sociales, con
indicadores de estado sobre la esperanza de vida, la
mortalidad temprana o los nacimientos prematuros, junto
con un indicador de percepción sobre calidad del aire.
Desde el análisis más ambiental, los Informes Döbriss
sobre Medio Ambiente Urbano en Europa 6 , a cargo
de la Agencia de Medio Ambiente Europea, integran un
capítulo sobre el medio ambiente y la salud humana,
en el que se profundiza en los impactos de la contaminación,
junto a otros aspectos, como el acceso a
zonas verdes y la calidad ambiental. Dichos informes
alertan sobre el resurgimiento de temas de inadecuación
de las viviendas y los lugares de trabajo, en países
donde la llegada masiva de inmigrantes puede plantear
problemas de hacinamiento o falta de condiciones
mínimas de salubridad.
El esfuerzo del Ministerio de Medio Ambiente para
determinar las grandes tendencias de la sostenibilidad
en el Estado español se plasma en una serie de indicadores
ambientales, estructurados en el macrotrabajo
del Observatorio de la Sostenibilidad, que sí incluye
varios indicadores de salud ambiental en el capítulo
de calidad ambiental, y una serie sobre la percepción
del estado de la salud por parte de la población. Durante
los 3 años en que se ha realizado el Informe Anual
de Sostenibilidad en España 7 , los indicadores han ido
matizándose, según se muestra en la tabla 1. Los temas
son: calidad del aire, exposición al ruido, exposición a
sustancias peligrosas y relación entre la morbilidad/mortalidad
temprana con los factores ambientales.
Las Agendas 21 que se están desarrollando en muchas
ciudades españolas también aplican una serie de
Tabla 1. Evolución del los indicadores de salud ambiental en los informes de sostenibilidad
Observatorio de la sostenibilidad en España (2005-2007). Indicadores de salud ambiental
2.7.1 Exposición a sustancias químicas peligrosas Cantidad anual de sustancias peligrosas Estado en 2005 y 2006: Sin información suficiente
2.21 (ozono y partículas) producidas y consumidas, en particular desfavorable
4.8 y 4.9 cancerígenos y plaguicidas
2.7.2 Salud y calidad ambiental Enfermedades y muertes atribuibles Estado en 2005 y 2006: Sin información suficiente
2.22 a factores ambientales. Número desfavorable
de casos nuevos durante
un período determinado
2.23 Calidad del aire urbano Concentración media anual de NO 2 , Estado en 2006:
PM10, SO 2 , CO y O 3 , contaminantes desfavorable
atmosféricos que definen la calidad
del aire de las ciudades españolas.
Horas o días en las que se superan
los límites
2.24 Hogares con problemas de ruidos Cantidad de hogares españoles Estado 2006: Desaparece en 2007
con problemas de ruidos
desfavorable
4.10 Impacto de la calidad del aire en la salud Estado en 2007: Aparece en 2007
desfavorable
73
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):71-78

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
indicadores para medir la eficacia de sus procesos, incluidos
algunos relacionados con temas de calidad de
vida. El estudio realizado por el SPYOT sobre los indicadores
de sostenibilidad de las Agendas 21 españolas
8 sólo incluye en el grupo de indicadores sociales algún
dato sobre protección social y accidentes laborales. El
universo de la salud permanece ajeno a estos procesos
de reflexión sobre la sostenibilidad de los municipios.
De nuevo es a través de los indicadores ambientales
donde surge la sinergia en temas que son a la vez
factores de salud y vectores ambientales (contaminación,
ruido, modos de transporte no motorizados, etc.).
Hay múltiples recopilaciones de intervenciones exitosas
o buenas prácticas de iniciativa municipal o asociativa.
Por ejemplo, son bien conocidos los concursos
internacionales sobre Buenas Prácticas Urbanas 9 promovidos
por el programa de las Naciones Unidas ONU-
HABITAT, cuyo objetivo general es «mejorar el entorno
de vida y trabajo para todos mediante la gestión y
el desarrollo de los asentamientos humanos de manera
más eficaz, participativa y transparente, en el contexto
general de la disminución de la pobreza en las zonas
urbanas y la exclusión social». En el caso español, las
tres convocatorias de este concurso han hecho visibles
las experiencias de ciudades que vienen esforzándose
en hacer posible un nuevo urbanismo. La gestión municipal
de ciudades como San Sebastián, Girona, Allariz,
Vitoria-Gasteiz o San Fernando de Henares se ha
corroborado por la aceptación popular de un urbanismo
más verde, más peatonal y más equilibrado, integrando
políticas de mezcla de usos y proximidad que
hacen posible la vida a todos sus ciudadanos, sin excepciones
de edad, género, origen o renta. Sin embargo,
en estos catálogos de experiencias positivas, en España
casi no surgen buenas prácticas directamente relacionadas
con temas de salud, en contraste con otras regiones
mundiales con problemas de salud más acuciantes
(Sudamérica, Asia, etc.).
También la Organización Mundial de la Salud
(OMS) recoge modelos de intervenciones concretas, en
las ciudades que trabajan sobre los determinantes de
la salud. El programa paneuropeo The PEP-Transport,
Health and Environment 10 se ha desarrollado en España
a través del proyecto Inthema, avalado por el Ministerio
de Fomento y el Observatorio de la Movilidad Metropolitana,
seleccionando buenas prácticas en temas
de transporte público guiados por objetivos de salud,
a través de entrevistas con las autoridades públicas de
transporte público. Las autoridades se mostraron interesadas
en integrar la salud como uno de los vectores
de su gestión del transporte público, del mismo modo
que se ha ido haciendo con los aspectos de coherencia
medioambiental y eficiencia energética.
El informe Concern for Europe’s Tomorrow (OMS,
1998) 11 destaca la falta de estudios detallados y profundos
sobre los efectos de los factores ambientales
en la salud personal y comunitaria, la dificultad de la
recogida de datos y la complejidad de las relaciones
y los factores en este campo de análisis. La Sociedad
Española de Salud Pública y Administración Sanitaria
(SESPAS) 12 ha evaluado el grado de consecución
de los 38 objetivos europeos en el marco de la estrategia
«Salud para Todos» formulada por la OMS en
1977 y firmada por todos los estados miembros en
1984. Los expertos dan una puntuación baja al cumplimiento
de los objetivos –equidad, calidad de vida,
calidad del aire, política medioambiental, políticas saludables,
servicios comunitarios, y otros–, concluyendo
lo siguiente: «Indudablemente, la reorientación de
recursos hacia los ayuntamientos permitiría desarrollar
actividades que faciliten alcanzar los nuevos objetivos
de Salud 21, y en particular en los aspectos críticos
referidos a la equidad».
En resumen, queda mucho camino por recorrer y
es necesario que se formulen con mayor complejidad
y coherencia las políticas municipales que afectan a la
creación del entorno, fundamentalmente las políticas urbanísticas,
pero también otras políticas urbanas relacionadas
con ello: transporte y movilidad, actividades
económicas y desarrollo local, políticas ambientales o
de servicios sociales. Falta una mayor regulación en
temas de urbanismo, tanto en aspectos de salud
como ambientales y sociales.
El uso del dinero público hace imprescindible la valoración
de la efectividad de las intervenciones, a pesar
de las muchas dificultades que presenta: la evaluación
retrospectiva a veces no tiene interés para los políticos;
es difícil, ética y políticamente, proponer la intervención
en una parte de la comunidad y no en otra. En general,
se suelen comparar los indicadores antes y después
de la intervención, sin valorar otros factores o eventos
que han podido influir al mismo tiempo. Sólo hay
acuerdo en que no es deseable dedicar energía y tiempo
a iniciativas que no funcionan.
Por otro lado, parece aplastante la evidencia de que
será más efectivo intervenir sobre los determinantes de
la salud, como propone el modelo de Ciudades Saludables,
que sobre el sujeto individualmente, siempre que
se considere la salud de la comunidad como parte de
su desarrollo, una inversión, un interés colectivo y un
derecho. De nuevo, apenas hay experiencias en el Estado
español sobre las herramientas que este modelo
propone.
Los Estudios de Evaluación de Impacto en Salud (EIS)
están en fase de inicio. Entre ellos, merece la pena destacar
la iniciativa del Departamento de Sanidad del Gobierno
Vasco, «Evaluación del impacto en la salud del
Plan de Reforma Integral del barrio de Uretamendi-Betolaza-Circunvalación
en Bilbao». Se trata de evaluar la
herramienta y extenderla, para conocer las expectativas
de mejora en materia de salud de proyectos de intervención
en la ciudad. Los Planes de Salud Municipal ya
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):71-78
74

Gerez Valls MD et al. La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pública municipal)
son una realidad, por lo que se explicará a continuación
la experiencia de San Fernando de Henares.
Las claves del éxito o el fracaso. Trabajar desde
el municipio
El municipio es el lugar ideal para identificar las necesidades
sentidas por la población, dar cabida a propuestas
creativas y conocer las diferencias de género:
en el uso del espacio urbano, del tiempo de ocio, de
los servicios sanitarios, etc. Si hay receptividad de los
poderes locales, la ciudadanía requiere una acción pública
permanente. Cuando los derechos sociales son
derechos «legales», pero no reales, como el trabajo o
la vivienda, la demanda se dirige al ayuntamiento, sea
o no competente en la materia.
Considerando que el derecho de los ciudadanos a
participar en la gestión de los asuntos públicos forma
parte de los principios democráticos comunes a todos
los estados miembros europeos, es en el ámbito municipal
donde la participación ciudadana tiene mayores
posibilidades de ser efectiva.
En la actual sociedad multicultural, el barrio o el pueblo
son los espacios donde se desarrollan la convivencia
intercultural y la adaptación mutua. Los extranjeros han
de esforzarse por conocer las normas de funcionamiento
en el país que los acoge; pero necesariamente el país
de acogida ha de flexibilizar los servicios. El municipio
tiene mayor capacidad de adaptación, las líneas jerárquicas
son más cortas y los cambios organizativos pueden
ser más rápidos.
Junto al principio de autonomía que reconoce la propia
Constitución a las diferentes instancias administrativas
(central, autonómica y local), la distribución de
competencias y la falta de principios de jerarquización
entre administraciones, da lugar a concurrencia en relación
con el desarrollo competencial, lo que a veces
crea rivalidad y, otras, abandono en su desempeño.
Incrementar en el Estado la descentralización fundamentalmente
ejecutiva, y en ocasiones también
normativa, hasta el ámbito municipal, contribuiría a definir
las responsabilidades de las distintas administraciones
y a acercar el nivel de decisión a los ejecutores
y receptores de éstas. También democratizaría e incrementaría
la eficacia de toda la Administración pública.
Hay un déficit histórico en cuanto a la financiación
de las Administraciones locales, el ejercicio de las llamadas
«competencias impropias» ha dado lugar a lo
que los ayuntamientos reivindican como deuda histórica,
por haber sustituido a otras Administraciones en
el servicio al ciudadano.
Las ciudades tienden a trabajar en red (Red de Ciudades
Saludables, Ciudades por el Clima, Ciudades
Educadoras, etc.), lo que posibilita compartir conocimientos
y prácticas específicas, la búsqueda de políticas
conjuntas y el diseño de estrategias comunes. Permite
buscar soluciones comunes a problemas comunes,
y evita que se repitan los mismos errores. Asimismo,
intenta desafiar los modelos jerárquicos, burocráticos
y centralizados de organización, propios de la Administración
pública.
El ayuntamiento tiene competencias en materia de
salud, urbanismo, medio ambiente, consumo, servicios
sociales, cultura, etc.; por tanto, tiene una capacidad
enorme de incidir en la salud de su población. Sorprende
encontrar muchas personas que se preguntan si el municipio
tiene competencias en materia de salud, o bien
que afirman que no las tiene:
– El ayuntamiento tiene competencias en las materias
en que tiene la potestad de regular u ordenar, y
ejerce como autoridad administrativa (permite, prohíbe,
sanciona).
– El ayuntamiento ejerce funciones de policía administrativa
cuando aplica normas que no puede regular,
pero que tiene el imperativo legal de hacer cumplir.
– El ayuntamiento presta servicios que son obligatorios
y otros no obligatorios, pero dentro de sus competencias.
En el anexo 1 se enumeran las competencias municipales
que prevé la normativa en vigor. Es evidente
que esta lista necesita una actualización. En unos casos
por desuso de algunos servicios o porque ha habido
un desplazamiento de la prestación a otras entidades,
y en otros, cuando hay un cierto anacronismo en la ley
al citar cuestiones como suministro de gas y calefacción
o mataderos. Por último, se ha liberalizado la prestación
de algunos servicios antes considerados esenciales,
como los funerarios.
Nadie cuestiona que el urbanismo, la cultura, el deporte,
la seguridad vial, la seguridad ciudadana, el medio
ambiente, la salud pública, el consumo, las desigualdades
sociales, etc., afectan a la salud de los vecinos.
Al involucrar al tejido social, dando un papel creciente
al desarrollo de iniciativas de la sociedad civil, el municipio
es un excelente escenario para desarrollar políticas
públicas saludables.
La experiencia de San Fernando de Henares:
«San Fernando Saludable», una experiencia
de participación en la Red Europea de Ciudades
Saludables
El Proyecto de Ciudades Saludables de la OMS es
un plan internacional a largo plazo, con el que se pretende
colocar la salud en la agenda de los responsa-
75
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):71-78

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
bles de la toma de decisiones en las ciudades europeas
y promover estrategias locales integrales de salud y de
desarrollo sostenible. Se creó en 1986, dentro de la Estrategia
de «Salud Para Todos en el año 2000», por parte
de la Oficina Europea de la OMS.
San Fernando de Henares pertenece a la Red Española
de Ciudades Saludables. Fue la única ciudad
española que estuvo en la III Fase de la Red Europea
de Ciudades Saludables (1998-2002). En este período
desarrolló fundamentalmente aspectos de equidad
en salud, participación ciudadana y promoción y protección
de la salud. Y, tras la Declaración de Atenas
de junio de 1998, incorporó los nuevos elementos tomados
de la Cumbre de Río (Agenda 21), con mayor
trabajo en los aspectos medioambientales y, por
tanto, en la identificación, caracterización, vigilancia,
control y evaluación de los efectos sobre la salud de
los diferentes factores de riesgo ambiental. Esto se plasmó,
en San Fernando de Henares, en un compromiso
político explícito de promover políticas e impulsar
acciones para la mejora del medio ambiente y la salud
de los ciudadanos, desarrollando programas de actuación
intersectoriales e iniciativas de intervención medioambiental.
En el año 2004 San Fernando de Henares fue admitida
como ciudad miembro de la IV Fase de la Red
Europea de Ciudades Saludables, presentando un proyecto
de trabajo, cuyas líneas son las siguientes:
– Planificación urbana saludable.
– Evaluación del impacto en la salud (EIS).
– Envejecimiento saludable.
– Promoción de la actividad física beneficiosa para
la salud.
El Pleno Municipal adquirió el compromiso público
de que el proyecto «San Fernando Saludable» siga las
líneas propuestas por la OMS y aceptar la evaluación
externa y continuada del proyecto. Es cierto que una
de las claves del éxito es la implicación de los políticos,
que incorporan en su agenda como prioritaria la
salud; pero no es menos importante el apoyo que suscita
entre la población y los instrumentos de participación
comunitaria que se desarrollan.
En el marco de Ciudades Saludables, San Fernando
ha desarrollado hasta el momento dos Planes Municipales
de Salud, como herramienta fundamental para incrementar
el nivel de salud de la ciudadanía. El primer
Plan de Salud se desarrolla entre 1997 y 2000. Transcurrido
el período de su realización y evaluación y, ante
la necesidad de dar continuidad al proceso, se elaboró
un II Plan de Salud 2002-2005 13 , actualmente en fase
de evaluación, a cargo de la Escuela Nacional de Sanidad
del Instituto de Salud Carlos III: se trata de una
evaluación externa por parte de un centro público y de
reconocido prestigio. La evaluación del II Plan Municipal
de Salud sentará las bases para un III Plan Municipal
de Salud.
La elaboración de los Planes de Salud ha sido un proceso
muy dinámico, que ha contado con la participación
de gran número de personas. El núcleo principal de
la planificación es la «Comisión San Fernando Saludable»,
compuesta a su vez por dos grupos de trabajo,
la Comisión Técnica y la Comisión de Participación.
La Comisión Técnica está integrada por profesionales,
pertenecientes a diversos sectores e instituciones, y la
Comisión de Participación por el movimiento asociativo,
los sindicatos y los grupos políticos con representación
municipal. El documento se sometió a revisión y debate
en la Comisión Técnica y, una vez alcanzado el consenso,
se hizo una propuesta a la Comisión de Participación,
donde nuevamente fue debatido y aprobado. Es
en el Pleno Municipal donde el Plan de Salud se aprueba
definitivamente, pero hay una resolución plenaria, por
la que se acuerda aprobar sin modificaciones las propuestas
de la Comisión de Participación (con lo que se
le dota de capacidad de decisión real).
Se puede calificar de muy fructífero el trabajo de
San Fernando de Henares en Planificación Urbana Saludable,
bajo el amparo del grupo de ciudades de la
Red Europea de Ciudades Saludables liderado por
Milán. También dentro del proyecto europeo Snowball 14 ,
donde se reflexiona sobre un diseño integrado del espacio
urbano y la movilidad, que consiga unir la calidad
de vida con la coherencia ambiental y el ahorro
de energía.
Trabajar en la sanidad municipal es muy interesante
en el presente y, desde luego, una oportunidad de futuro.
Es apasionante la capacidad de resolución de problemas
que permite la facilidad para saber lo que piensan
los destinatarios del esfuerzo y la proximidad al
conocimiento de «lo que pasa». Una ciudad «saludable»
es la que profundiza en el conocimiento de sus problemas
y que ha iniciado el proceso de su solución. En
esto consiste el Proyecto «San Fernando Saludable»,
en caminar hacia el logro de estos objetivos de salud.
Las políticas municipales tienen un papel clave para impulsar
la estrategia «mejorar el nivel de salud de la población»,
y sobre todo «con» la población. En la «Comisión
San Fernando Saludable», la Comisión de
Participación tiene la competencia de tomar decisiones,
es decir, son protagonistas los propios receptores del
proyecto.
En resumen, el camino emprendido por San Fernando
de Henares y otras ciudades, dentro del Proyecto
de Ciudades Saludables, es definir y probar unas herramientas
efectivas para mejorar los objetivos de salud
en un contexto local. Para lograrlo hay que incidir en
otras políticas sectoriales, entre las que se encuentran
la planificación urbanística y las políticas urbanas.
Las herramientas que se están desarrollando son
un modo de racionalizar la reflexión sobre los temas de
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):71-78
76

Gerez Valls MD et al. La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pública municipal)
Anexo 1. Competencias municipales que prevé la normativa en vigor
Competencias sanitarias municipales
Infraestructuras de abastecimiento domiciliario de agua potable
Infraestructuras de alcantarillado y saneamiento de aguas residuales
Cesión de suelo para servicios sanitarios, cementerio, mercado, zonas
verdes, espacios libres, parques públicos e instalaciones deportivas
Licencias de apertura de instalaciones y actividades
Control sanitario de industrias, actividades y servicios
Control sanitario de edificios y lugares de convivencia humana,
especialmente de los centros de alimentación, peluquerías, saunas y centros
de higiene personal, hoteles y centros residenciales, escuelas, campamentos
turísticos y áreas de actividad físico-deportivas y de recreo
Licencias de obra y de primera ocupación de edificios
Control sanitario de edificios de viviendas
Informe de los estudios de impacto medioambiental
Informe sanitario en las licencias de actividad (apertura y funcionamiento)
Control sanitario del medio ambiente, contaminación atmosférica y ruidos
y vibraciones
Control de la distribución y suministro de alimentos y bebidas
Servicios de limpieza viaria, recogida y tratamiento de residuos urbanos
Funciones de la policía
Seguridad vial y educación vial
Seguridad en lugares públicos
Policía sanitaria mortuoria
Participación en dirección (Ley General de Sanidad) y/o gestión (Ley
Reguladora de Bases de Régimen Local) en atención primaria. Distintas
propuestas en las diferentes comunidades autónomas)
Control de perros y otros animales domésticos, incluida la recogida de
animales vagabundos o abandonados. Censo canino (incluido el específico
de animales potencialmente peligrosos)
Control de la calidad sanitaria de las aguas de abastecimiento
Control de la calidad sanitaria de las aguas de recreo (en algunas
comunidades autónomas)
Control de manipuladores de alimentos (en algunas comunidades autónomas)
Control de vectores y prevención de zoonosis. Desratización, desinfección y
desinsectación de zonas públicas y centros públicos municipales (en
algunas comunidades autónomas)
Servicios obligatorios
En todos los ayuntamientos:
Recogida de residuos urbanos
Limpieza viaria
Abastecimiento domiciliario de agua potable
De más de 5.000 habitantes, además:
Tratamiento de residuos
De más de 20.000, además:
Protección civil
Servicios sociales
De más de 50.000:
Protección del medio ambiente
Servicios no obligatorios
Centros de promoción de salud. Actividades de educación para la salud
Servicios sanitarios (planificación familiar, transporte y/o atención urgente,
vacunas…)
Servicios de atención y prevención de la violencia de género
Atención a mayores, discapacitados o en riesgo de exclusión social
Atención a drogodependientes y prevención de drogodependencias
Protección de animales
Laboratorio
Otros
salud en el municipio, pero también de comunicar al resto
de los equipos técnicos una serie de ideas clave y de
prioridades para la intervención, cuando se centran en
la salud de las personas. Aunque no hay suficientes experiencias,
el análisis de los pasos avanzados en ciudades
como San Fernando permite concluir que los Planes
Municipales de Salud, integrando una metodología
de planificación participativa, son capaces de transmitir
a otros planes del municipio las líneas en que conviene
incidir. Los diagnósticos, las series de objetivos
o las medidas previstas, los resultados de la evaluación
o los EIS aplicados a proyectos concretos de intervención
permiten transmitir a otros campos, como el urbanismo,
las ideas y los criterios que pueden avanzar
en la definición de «un nuevo urbanismo», que responda
a las demandas de la población en los puntos de su
interés, entre los que la salud es prioritario.
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77
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):71-78

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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):71-78
78

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
Políticas de regulación del alcohol en España: ¿salud pública
basada en la experiencia
Joan R. Villalbí a,b / Lluís Granero c,d / M. Teresa Brugal a,b
a
Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España; b CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP); c Àrea d’Acció
Ciutadana i Participació, Ajuntament de Sant Carles de la Ràpita, Tarragona, España; d Associació Catalana de Gestió Pública,
Barcelona, España.
(Regulatory policies on alcohol in Spain. Experience-based
public health)
Resumen
Se revisa el proceso seguido por la propuesta de regulación
del alcohol en España planteada desde el Ministerio de Sanidad
y Consumo en 2006, y abandonada unos meses después
tras dominar las posiciones adversas en el debate político y mediático.
Se analizan los antecedentes de la regulación, los componentes
de la propuesta, el proceso y los actores que intervinieron,
valorando los factores que han contribuido a este
desenlace. Se realiza también una comparación con la trayectoria
de la iniciativa de regulación del tabaco planteada en 2005
y que resultó en una ley reguladora de impacto muy favorable
en la salud pública. Se aprecia que los actores interesados en
fomentar el consumo de alcohol y contrarios a toda regulación
tienen una interlocución política privilegiada en la esfera institucional,
que puede generar resistencias poderosas. Pese a que
las propuestas de regulación les afectarían sólo marginalmente,
los sectores viticultores y bodegueros han sido las fuerzas
más manifiestas en contra de la regulación y con mayor eco político
y social. Por otra parte, los mensajes manipulados sobre
el efecto beneficioso del consumo han servido para nutrir el argumentario
opuesto a la regulación. La falta de consenso mediático
y político contrasta en este caso con la experiencia de
regulación del tabaco, donde se había alcanzado antes un cierto
consenso político transversal, y la labor del movimiento de prevención
había incrementado los mensajes preventivos en los medios,
consiguiendo una formulación del problema en términos
apropiados para su regulación. Los sectores interesados en ampliar
las políticas públicas preventivas del daño que causa el alcohol
precisan una mayor cohesión y organización para avanzar.
Las organizaciones profesionales de salud pública pueden
hacer importantes contribuciones en este campo.
Palabras clave: Alcohol. Tabaco. Política. Regulación. Abogacía.
Comunicación. Salud pública.
Abstract
The present article reviews the proposal for alcohol regulation
made in Spain in 2006 by the Ministry of Health and Consumer
Affairs and dropped a few months later as adverse positions
took over the debate in the political arena and the media.
The background to these regulations, as well as their components,
the process, and the actors involved are analyzed,
and the factors leading to this outcome are discussed. A comparison
is made with the tobacco regulation initiative in 2005,
which resulted in a regulatory law with a highly favorable impact
on public health. The actors interested in promoting alcohol
consumption and opposed to any regulation have a privileged
institutional presence, generating powerful resistance.
Although these regulatory proposals would have marginal impacts
on their trade, wine growers and wineries have been the
most visible forces against regulation and have had the greatest
political and media impact. Equally, manipulated messages
on the health benefits of alcohol use have fed arguments
against regulation. The lack of political and media consensus
in this case stands in contrast with the tobacco regulation process,
in which a certain political consensus had previously been
reached and the smoking prevention movement had permeated
the media with preventive messages, framing the issue
in terms favorable for regulation. To gain ground, the sectors
interested in expanding public policies for the prevention of the
harm caused by alcohol need greater cohesion and organization.
Professional public health organizations can substantially
contribute to this field.
Key words: Alcohol. Smoking. Policy. Regulation. Advocacy.
Communication. Public health.
Introducción
Correspondencia: Joan R. Villalbí.
Agència de Salut Pública de Barcelona.
Correo electrónico: jrvillal@aspb.cat
Las políticas públicas condicionan en buena parte
la salud 1 . Así, el consumo de productos como el
tabaco o el alcohol, de tanto peso en nuestro patrón
de morbilidad y mortalidad, está fuertemen-
79 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):79-85

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
te mediado por políticas y regulaciones. En los últimos
años, el movimiento de prevención del tabaquismo ha
hecho un esfuerzo para redefinir el problema del tabaco
en términos de políticas públicas y crear un estado de
opinión favorable a la prevención 2 . En el año 2005 el
Ministerio de Sanidad y Consumo formuló una propuesta
de regulación que fue objeto de amplio debate social.
Tras el proceso parlamentario se aprobó con amplio consenso
como Ley 28/2005 de medidas de prevención del
tabaquismo y entró en vigor en 2006 3 : se ha considerado
como el mayor progreso en salud pública realizado
en los últimos años 4 . Evaluaciones recientes sugieren
que se le puede atribuir un descenso del 10% en el consumo
de tabaco por los españoles 5 .
Contrariamente, en relación con el consumo de alcohol,
el Ministerio de Sanidad y Consumo formuló en
el año 2006 una propuesta de regulación que no ha prosperado.
En este manuscrito se pretende analizar el proceso
que sigue esta propuesta para entender qué factores
pueden haber influido en este desenlace. Este
análisis se completa mediante la comparación de las
trayectorias de las iniciativas de regulación del tabaco
y del alcohol, vecinas en el tiempo y tan diversas hasta
ahora en su desenlace.
Salud pública y regulación del alcohol
en España: antecedentes
Desde la perspectiva de la salud pública, el alcohol
es un producto muy distinto al tabaco. Como el tabaco,
el alcohol tiene capacidad adictiva. Pero a diferencia
del tabaco, es posible un consumo de alcohol sin
consecuencias adversas para la salud y la mayoría de
los consumidores de alcohol no presenta dependencia.
Sin embargo, lo cierto es que en términos poblacionales
su impacto en salud es notable, y que en buena parte
afecta a personas que no realizan un consumo elevado
6 . Por tanto, para reducir el daño que provoca el consumo
de alcohol sobre la salud en una sociedad como
la nuestra, hay que reducir el consumo en términos poblacionales,
y no sólo centrarse en las personas de riesgo
elevado 7 . Esto hace que los mensajes transmitidos
desde una perspectiva de salud pública sean relativamente
sofisticados. Que el consumo de niveles bajos
de alcohol (menos de 2 unidades/día) proporcione un
beneficio en la salud cardiovascular, pero que el consumo
diario de alcohol se considere un factor de riesgo
para el desarrollo de dependencia a lo largo de la
vida hace esto más complejo 8 : en España precisamente
se ha documentado que el descenso en el consumo
semanal de alcohol de bebedores de bajo riesgo se asoció
con una disminución de la prevalencia de bebedores
de riesgo elevado 9 .
Pese al importante impacto negativo que tiene el alcohol
en la salud de la población, los planes de actuación
sobre las drogas y los planes de salud en España no
suelen incluir medidas de eficacia demostrada para reducirlo:
en general, lo invocan de manera genérica y
hacen referencia a acciones de baja o nula eficacia, principalmente
la educación infantil 10 . Sin embargo, entre
1990 y 1999 se adoptaron diversas medidas regulatorias
del alcohol de impacto indudablemente favorable
sobre la salud, fomentadas por el Ministerio de Interior
y referidas a la seguridad vial 11 . Se trata de medidas
dirigidas a disminuir la probabilidad de conducción bajo
la influencia del alcohol, mediante la regulación de los
niveles de alcoholemia y su medida, así como legitimando
los controles aleatorios de alcohol en aire espirado
de los conductores. Por otra parte, la oferta de
servicios de tratamiento de la dependencia alcohólica
cubre a todo el país, aunque la demanda de estos servicios
parece ser relativamente baja 12 . En una comparación
internacional de políticas para reducir el daño causado
por el alcohol, España se situó en una posición
intermedia 13 .
En febrero del año 2002 hubo un intento de regulación
de la promoción, venta y consumo de alcohol suscitado
por el Plan Nacional de Drogas, vinculado entonces
al Ministerio del Interior (la llamada «Ley del Botellón»),
abandonado tras la remodelación de gobierno de julio de
2002 (aunque parte de sus contenidos se incorporaron a
normativas autonómicas en algunas comunidades) 14 .
La propuesta de regulación: componentes
y cronología
La propuesta de regulación se formuló en septiembre
de 2006 por el Ministerio de Sanidad y Consumo como
un anteproyecto de ley, que fue objeto de consultas a
diversas organizaciones, entre ellas la Sociedad Española
de Salud Pública y Administración Sanitaria
(SESPAS) y la Sociedad Española de Epidemiología
(SEE) 15 . El anteproyecto identificaba claramente la problemática,
y en último término centraba la regulación
en los aspectos más relacionados con los menores de
edad, tal vez para protegerse políticamente contra potenciales
críticas. Los aspectos relevantes presentes
(quizás útiles a largo plazo, sobre todo para la prevención
en edades jóvenes, aunque de impacto inicial probablemente
modesto) eran dos. Por un lado, la regulación
de la venta (prohibiendo la venta ambulante, estableciendo
la necesidad de una licencia para vender en tiendas
y limitaciones horarias, y limitaciones de edad para
compradores); por otro, limitaciones de publicidad
(sobre todo en prensa, televisión y radio de 6 a 22 h,
considerado horario infantil). Estos aspectos forman
parte de las políticas públicas recomendadas por los
expertos para reducir el daño que causa el alcohol 8,13 .
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):79-85
80

Villalbí JR et al. Políticas de regulación del alcohol en España: ¿salud pública basada en la experiencia
Por cierto, que en su núcleo esencial eran similares a
las planteadas en febrero de 2002 desde el Ministerio
del Interior (precisamente por quién dirigía la oposición
política en 2006).
Las propuestas incluidas en el anteproyecto de Ley
se derivaron del consenso emergente en las discusiones
llevadas a cabo en grupos de trabajo del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que es
el espacio institucional de coordinación en salud entre
el gobierno central y los gobiernos autonómicos 16 . La
iniciativa, aún poco definida, se anunció públicamente
en enero de 2006 por la ministra de Sanidad y Consumo
al valorar la implantación de la nueva ley de prevención
del tabaquismo, y en los meses siguientes las
autoridades del Ministerio hicieron algunas breves referencias
al proyecto ante los medios. En septiembre
de 2006 las líneas maestras se presentaron al Consejo
de Ministros, e inmediatamente se inició el trámite de
audiencia, mediante el que un borrador se sometió a
la consulta de diversas organizaciones implicadas. Paralelamente,
el pleno del Consejo Interterritorial dio su
visto bueno al proyecto el 11 de octubre. Los medios
de comunicación pronto reflejaron las reacciones favorables
y contrarias al proyecto. Las contrarias procedieron
de medios políticos, especialmente de la oposición
(pero desde otros ministerios del propio gobierno
y de gobiernos autonómicos del mismo color político
emergieron dudas, cuando no hostilidad). También destacaron
los sectores económicos contrarios a la regulación.
Las expresiones negativas se acompañaron en
los medios de opiniones contrarias a la regulación, a
cargo de articulistas, tertulianos y personalidades mediáticas.
En este contexto emergieron también posiciones
favorables a la regulación, procedentes de organizaciones
sanitarias, asociaciones de consumidores
y asociaciones de padres de alumnos y profamilia. El
20 de febrero de 2007, la ministra de Sanidad y Consumo
anunció la retirada del proyecto de ley, que no
llegó a aprobarse en el Consejo de Ministros 17 .
El debate político y mediático
Los debates políticos en los medios suelen basarse
en mensajes muy simples, donde el encuadre inicial es
determinante 18 . En la tabla 1 se formula una enumeración
tentativa de las creencias y principios subyacentes
en el debate reflejado en los medios. Los argumentos
en contra de la regulación se centraron en este episodio
en tres grandes ejes. Por un lado, en los perjuicios
económicos que la regulación acarrearía a la economía
y el empleo, con estimaciones catastrofistas de su
impacto en el sector agrícola y de restauración. Por otro,
en la definición del vino como alimento, negando prácticamente
que sea una bebida alcohólica, y en el efecto
beneficioso de su consumo en la salud (claramente
deformado y exagerado). Finalmente, en la reivindicación
de la libertad contra la intromisión de los poderes
públicos en el ámbito personal (este discurso tuvo todo
tipo de expresiones de opinión en los medios por parte
de políticos y comentaristas, que se mantuvieron más
allá del marco temporal de la propuesta, destacando
las declaraciones del anterior presidente del gobierno
en este sentido el 3 de mayo, meses después de abandonado
el proyecto). También se constata la invocación
ritual a la educación infantil como alternativa y panacea
contra los problemas derivados del alcohol por quienes
se oponen a la regulación, así como las apelaciones
a la responsabilidad de las familias.
En buena parte, los contrarios a la regulación consiguieron
encuadrar el debate en términos realmente muy
lejanos de las propuestas de regulación efectivamente
planteadas. El anteproyecto cubría la limitación de la publicidad,
de la venta y el consumo (fuera de bares y restaurantes
y a menores); el debate mediático y político
ignoró estos temas y se centró en otros aspectos.
Actores políticos clave respecto al alcohol
No hay una organización que agrupe y cohesione a
la sociedad civil interesada en la prevención, aunque haya
diversos grupos que han mostrado su compromiso e implicación
en aspectos concretos. En este caso, la mayoría
de los actores interesados en la regulación preventiva
se relacionan directamente con la salud,
destacando algunos responsables en las administraciones
(del campo de la sanidad y también de interior),
diversos profesionales y asociaciones relacionados
con las adicciones, la medicina y la salud pública (Socidrogalcohol,
Sociedad Española de Medicina Familiar
y Comunitaria, Sociedad Española de Medicina General,
SESPAS, SEE…). Hay que tener en cuenta que la
complejidad del tema y su escasa visibilidad en la política
sanitaria hace que muchas estructuras sanitarias
no tengan una posición global explícita: en ellas coexisten
quienes tienen una visión de la problemática y de
cómo mejorarla, con quienes expresan creencias extendidas
en la sociedad, banalizando el consumo y sus
consecuencias y desconociendo el abanico de opciones
de políticas preventivas y la eficacia relativa de cada
una. Emergieron también otros actores, como las organizaciones
de consumidores (Asociación de Usuarios
de la Comunicación, Consejo de Consumidores y
Usuarios de España), las organizaciones de padres
y madres de alumnos (CONCAPA y CEAPA), y asociaciones
que representan a las víctimas del alcohol o sus
familiares.
Respecto a los actores contrarios a la regulación, los
más relevantes fueron las organizaciones de agriculto-
81
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):79-85

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
Tabla 1. Creencias respecto a las políticas de prevención del daño que causa el alcohol en España
Ámbito Sectores contrarios a la regulación Sectores favorables a la regulación
Naturaleza humana Las personas son libres de elegir individualmente Las personas están amenazadas y necesitan protección
Valores sociales prioritarios Prioridad de la iniciativa privada y la empresa como Prioridad del bien público y la salud de los ciudadanos
instrumentos de creación de riqueza y bienestar social
para la sociedad
Defensa de la tradición, y del consumo cotidiano de vino y
cerveza considerados como alimentos y parte de la dieta
humana
Rol del Estado El rol del Estado ha de ser limitado, y concentrarse en apoyar El Estado debe intervenir ante los problemas velando
la iniciativa privada
por todos los ciudadanos, y ser vigilante ante
las actividades de los operadores económicos cuando
su negocio puede tener consecuencias adversas
para la sociedad
Efectos de la regulación La regulación del alcohol pone en peligro a los sectores El actual patrón de consumo de alcohol comporta
económicos cruciales para la cohesión y el progreso social un peruicio grave para la salud y la sociedad, por lo que
(que abarcan desde las comunidades rurales de cultivadores requiere una regulación
de la vid a las empresas relacionadas con el ocio y el turismo),
y afectaría negativamente al empleo y los ingresos fiscales
Efectos negativos del consumo Las personas que tienen problemas con el alcohol Circunstancias de diverso tipo hacen que algunos
son «pobres diablos» que no saben beber
bebedores terminen desarrollando problemas con
el alcohol, y necesitan ayuda. Pero buena parte
del daño que hace el alcohol se produce en personas
que no son bebedores de riesgo
Efectos positivos del consumo El consumo moderado es bueno para la salud Aunque un consumo bajo (menos de 2 unidades/día)
pueda tener beneficios cardiovasculares en algunas
El consumo de alcohol contribuye al bienestar personal
personas en ciertos grupos de edad y sexo, no se puede
y a las relaciones sociales
estimular el consumo, pues globalmente tendría
consecuencias negativas para la salud
Opciones de prevención La familia y la escuela tienen la responsabilidad de formar Una regulación que muestra cuáles son los valores sociales
a los menores para evitar el abuso del alcohol
aceptables complementa las acciones educativas
res y bodegueros, así como la patronal Federación Española
del Vino (FEV), junto con la patronal de publicidad
y los gremios de restauración y hostelería. Además
de la oposición política al gobierno, desde la esfera institucional,
tanto el Ministerio de Agricultura como algunos
gobiernos autónomos (de diverso color político) se
hicieron eco visible de sus argumentos. De todos
modos, se produjo una movilización general de todos los
sectores contrarios a la regulación: los interesados en
mantener o incrementar el consumo de alcohol en España
son poderosos, están bien organizados, y cuentan
con una red de alianzas considerable. La estructura
de esta auténtica coalición ya ha sido objeto de
estudio 19 y se hace un inventario de sus componentes
en la tabla 2, distinguiendo entre los actores principales
y los asociados. Las tres principales patronales (del
vino, la cerveza y el licor), además de formar parte de
la Confederación Española de Organizaciones Empresariales
(CEOE) a través de la Federación Española de
Industrias de la Alimentación y Bebidas, han creado organizaciones
paralelas para reforzar su política de relaciones
públicas y defender mejor sus intereses. Estas
organizaciones adoptan la forma de entidades de investigación
(Fundación para la Investigación del Vino y
Nutrición [FIVIN]) o información (Centro de Información
Cerveza y Salud [CICS]), o incluso de organizaciones
presuntamente orientadas a la prevención (Fundación
Alcohol y Sociedad [FAS]). En estas organizaciones pantalla
suelen estar implicadas personalidades relevantes
desde el punto de vista profesional o académico, entre
ellas personas destacadas del ámbito de la medicina y
la salud pública, muchas de las cuales han aparecido
en los medios durante el debate social.
Comparación de los procesos de las propuestas
sobre el tabaco y el alcohol
El proceso administrativo es el mismo. El inicio es
en ambos casos el debate y el consenso técnico en
el foro que proporciona un grupo de trabajo del Con-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):79-85
82

Villalbí JR et al. Políticas de regulación del alcohol en España: ¿salud pública basada en la experiencia
sejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, consulta
a organizaciones sociales, iniciativa de la ministra
con gran relevancia, y reacciones iniciales en contra
desde la oposición y los sectores económicos
afectados, contrarios a la regulación. A partir de aquí
el proceso se bifurca. En el caso del tabaco, los redactores
de salud y sociedad en los medios de comunicación
y un movimiento de prevención muy activo
en este frente decantan un clima favorable a la
regulación 4 , y además los antecedentes de implicación
política con iniciativas de prevención de otras fuerzas
políticas facilitan que se incorporen al proyecto, aunque
planteen críticas y enmiendas concretas 20 . Presentado
el anteproyecto al Consejo de Ministros, se presenta
a la consulta del Consejo de Estado y del Consejo
Económico y Social, y de aquí va a las Cortes (el resto
ya ha sido muy bien documentado) 21 . En el caso del
alcohol, la ausencia de un movimiento de prevención
organizado y de un encuadre preventivo del tema en
los medios decanta el clima mediático. Éste se encuadra
en términos muy alejados de las propuestas reales de
regulación. La ausencia de antecedentes de consenso
en este terreno y la gran implicación de la ministra
en la iniciativa propiciaron un cierto aislamiento político,
que se extendió incluso a sus propias filas. Se produjeron
algunos intentos de negociación orientados a
relajar la regulación por lo que respecta al vino pero,
finalmente, el proyecto se retiró.
Conclusiones y perspectivas
Se comprueba que los actores interesados en fomentar
el consumo de alcohol y contrarios a toda regulación
preventiva tienen una interlocución política privilegiada
en la esfera institucional, que puede generar
resistencias muy poderosas a cualquier iniciativa sanitaria
en este campo. Las experiencias fallidas de los
años 2002 y 2006 son casi paralelas: quienes formularon
la propuesta de 2006 no parecen haber analizado
el fracaso anterior y sus causas. La falta de consenso
Tabla 2. Actores interesados en fomentar el consumo de alcohol
Actores principales Otros actores relevantes Relaciones con administraciones públicas
Productores
Viticultores Sindicatos agrarios Agricultura
Bodegas de vino y cava Cooperativas vinícolas y agrarias Industria
Consejos Reguladores de Denominaciones de Origen
Trabajo
Patronales y organizaciones vinculadas
Hacienda
(FEV, FIVIN, AVIMES)
Gobiernos autonómicos y locales en zonas
Sector publicitario
productoras
Medios de comunicación
Industria del corcho
Industria del vidrio
Fabricantes y distribuidores de licor Patronales y organizaciones sociales (FEBE, FAS) Hacienda
Sector publicitario
Medios de comunicación
Patrocinados (deporte, música)
Cerveceras Patronales y organizaciones vinculadas (Cerveceros de España, CICS) Industria
Sector publicitario
Trabajo
Medios de comunicación
Hacienda
Patrocinados (deporte, música)
Industria del vidrio
Expendedores
Establecimientos de restauración y hostelería Gremios y patronales del sector Turismo
Empresas de ocio nocturno
Comercio
Hacienda
Gobiernos locales en zonas turísticas
Establecimientos de comercio alimentario Gremios y patronales del sector Comercio
Establecimientos de comercio especializado
Hacienda
en vinos y licores
CICS: Centro de Información Cerveza y Salud; FAS: Fundación Alcohol y Sociedad; FEBE: Federación Española de Bebidas Espirituosas; FEV: Federación Española del
Vino; FIVIN: Fundación para la Investigación del Vino y Nutrición.
83
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):79-85

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS
mediático y político en este caso contrasta con la experiencia
de la regulación del tabaco, donde la labor
del movimiento de prevención desde unos años antes
había incrementado los mensajes preventivos en los medios,
y había llevado a formular el problema en términos
apropiados para su regulación.
Los sectores de agricultores y bodegueros relacionados
con el vino han sido las fuerzas más visibles en
contra de la regulación y con mayor eco político y social.
En contraste, cabría esperar que las propuestas
de regulación no les deberían afectar más que marginalmente.
Quizás en futuras propuestas de regulación
habría que segmentar más los productos regulados. Un
estudio reciente sobre los patrones de consumo elevado
episódico sugiere que éste se sustenta en el uso
de bebidas destiladas, especialmente en los jóvenes 22 .
Por otra parte, los mensajes sobre el efecto beneficioso
del consumo, manipulados y deformados de manera
interesada, han servido para nutrir el argumentario
opuesto a la regulación. La difusión de estos mensajes
es el principal objetivo de la FIVIN, que claramente
ha tenido éxito 23 .
Tanto en el año 2002 como en 2006 los argumentos
contrarios a la regulación fueron similares. En cuanto
a los actores favorables y contrarios, en el ámbito político
la oposición critica al Ministerio proponente en ambos
casos (aunque las fuerzas políticas implicadas se hayan
permutado). En 2002, muchas organizaciones juveniles
y algunas organizaciones relacionadas con la atención
a las adicciones se manifestaron públicamente contra
la propuesta; en 2006 esto no ha sucedido. En 2006,
además de la administración que propone la regulación,
han surgido voces favorables a ésta, con cierta presencia
y visibilidad (aunque haya sido insuficiente).
Creemos que este abanico de sectores interesados
en ampliar las políticas públicas preventivas del daño
que causa el alcohol precisa una mayor cohesión y organización
para avanzar. Entre otras, hace falta una base
de información sanitaria compartida, que cubra aspectos
como el impacto del alcohol en la salud en nuestra sociedad,
la medida del consumo actual y sus tendencias,
y las iniciativas más eficaces para reducirlo. Posteriormente,
habrá que desarrollar un trabajo de sensibilización
de la opinión pública, en el que la traslación de
estos elementos a los medios desempeña un papel crucial.
Por último, hace falta crear una perspectiva políticamente
transversal de este problema, que evite lo que
ahora parece un patrón repetido. En efecto, hasta ahora
parece que cada vez que un gobernante responsable
constata la existencia del problema y sus dimensiones
formula una propuesta de regulación. Inmediatamente
ésta es descalificada por la oposición, estimulada por
medios afines y por los sectores con intereses económicos
contrarios a la regulación, que dan a la controversia
gran notoriedad pública. La experiencia adquirida
nos sugiere el camino a seguir 24 .
¿Qué aporta este estudio para futuros progresos
en este campo
• Las iniciativas de salud pública basadas en regulaciones
para disminuir el daño que causa el alcohol han de
afrontar la oposición de los sectores interesados en fomentar
su consumo. Éstos tienen una interlocución política
privilegiada en la esfera institucional, que puede
generar resistencias poderosas a cualquier iniciativa.
• Pese a que las propuestas de regulación sólo les afectarían
marginalmente, los sectores viticultores y bodegueros
han sido las fuerzas más notorias en contra
de la regulación y con mayor eco político y social.
• El efecto beneficioso sobre la salud cardiovascular del
consumo de dosis bajas de alcohol se ha utilizado para
nutrir el argumentario opuesto a la regulación, mediante
mensajes que manipulan y deforman la realidad.
• Esta falta de consenso mediático y político contrasta
con la experiencia de regulación del tabaco. La
mayor diferencia podría estribar en que el movimiento
de prevención del tabaquismo había alcanzado un
cierto consenso político transversal, y su labor había
incrementado los mensajes preventivos en los medios.
Esto favoreció una formulación del problema en
términos apropiados para su regulación.
• Los sectores interesados en ampliar las políticas públicas
preventivas del daño que causa el alcohol han
de conseguir una mayor cohesión y organización para
avanzar. Las organizaciones de los profesionales de
salud pública pueden contribuir a la mejora de la salud
en este campo, estimulando una base de información
sanitaria compartida, que cubra aspectos como el impacto
del alcohol en la salud en nuestra sociedad, la
medida del consumo actual y sus tendencias, y las
iniciativas más eficaces para reducirlo.
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85
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):79-85

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Adaptación de los servicios de salud a las características
específicas y de utilización de los nuevos españoles
Berta Rivera a / Bruno Casal b / David Cantarero c / Marta Pascual c
a
Escuela Gallega de Administración Sanitaria, Santiago de Compostela, A Coruña. España; b Universidad de A Coruña, A Coruña,
España; c Universidad de Cantabria, Santander, España.
(Adapting health services to the specific needs and utilization
patterns of the new Spaniards)
Resumen
El progresivo incremento en el número de inmigrantes y la
incertidumbre sobre la capacidad que tienen nuestros servicios
de salud de asimilar aumentos cuantitativos y cualitativos en
la demanda derivan en la necesidad de considerar la posibilidad
de implementar adaptaciones para poder ajustar estos servicios
a las nuevas necesidades. Partiendo de un análisis de
los factores que influyen sobre el estado de salud y la frecuentación
de los servicios sanitarios, se aproximan, a partir
de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE), la Encuesta Europea
de Renta y Condiciones de Vida y del Panel de Hogares
de la Unión Europea, los perfiles comparados de salud y utilización
de estos recursos entre las poblaciones nacional y extranjera.
El patrón de demanda de servicios sanitarios de la población
inmigrante responde básicamente al de las necesidades
de una población joven y que goza de buen estado de salud,
llegando incluso a mostrar niveles de utilización de recursos
sanitarios inferiores a los de la población nacional, según la
ENSE. La necesidad de considerar el estudio de la relación entre
estado de salud y necesidades de atención sanitaria desde un
punto de vista dinámico, recogiendo variaciones en la trayectoria
de salud y en los patrones de demanda de atención sanitaria,
se muestra relevante para poder identificar los desequilibrios
en los recursos y establecer una correcta ordenación
de prioridades preventivas y asistenciales.
Palabras clave: Inmigración. Proceso migratorio. Estado de
salud. Recursos sanitarios.
Abstract
Because of the progressive increase in the number of immigrants
and the uncertainty about the capacity of the Spanish
health service to deal with the quantitative and qualitative
increases in demand, the possibility of introducing changes
to adapt our services to the new situation should be considered.
Beginning with an analysis of the factors that influence
health status and use of the health service, based on the
National Health Survey (NHS), the European Statistics on Income
and Living Conditions (EU-SILC) and the European Community
Household Panel (ECHP), we compare the health profiles
and patterns of medical resources utilization between the
national and foreign populations.
The pattern of demand for health services in the immigrant
population corresponds basically to the needs of a young population
in good health. According to NHS data, resource utilization
among immigrants can even be lower than that among
the national population. Assessing the link between health status
and demand for healthcare from a dynamic point of view,
by identifying variations in patterns of health and patterns of
demand for healthcare, is important to identify imbalances in
resources and to establish an appropriate hierarchy of preventive
and treatment priorities.
Key words: Immigration. Migratory process. Health status. Medical
resources.
Ideas clave
• El patrón de demanda de servicios sanitarios de los
inmigrantes responde a las necesidades de una población
joven con buena salud. Utilizan menos recursos
sanitarios (incluido el servicio de urgencias)
que la población nacional.
Correspondencia: Berta Rivera.
Escuela Gallega de Administración Sanitaria.
Correo electrónico: Berta.Rivera.Castineira@sergas.es
• Puesto que las deficiencias sociales y económicas
aumentan la vulnerabilidad a los problemas de salud
y las limitaciones al acceso y utilización de los recursos
sanitarios, es conveniente adoptar medidas de inclusión
social y mejora de las condiciones de vida de
los inmigrantes más desfavorecidos.
• Las organizaciones sanitarias deben desarrollar habilidades
prácticas y formación específica de su personal
sanitario y administrativo en las enfermedades
más prevalentes en los países emisores, y en aspectos
psicosociales y culturales. Debe potenciarse
la figura del mediador cultural.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95
86

Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españoles
• Las madres y los niños inmigrantes son los grupos
poblacionales que necesitarían actuaciones específicas
en prevención y promoción de la salud.
• Aunque ya representan el 10% de la población, no hay
fuentes de información longitudinal sobre la salud de
los inmigrantes para hacer seguimiento de su estado
de salud y conocer las necesidades de adaptación de
los dispositivos del Sistema Nacional de Salud.
• Las encuestas deberían diferenciar a los inmigrantes
en función de las causas de su migración: económicas
(generalmente de países pobres), jubilación
(países de rentas altas), causas políticas, etc.
Figura 1. Proceso migratorio y dinámica del estado de salud
del inmigrante.
Proceso migratorio
Condiciones en el país
de origen
Factores:
Sociales
Económicos
Ambientales
Cultura sanitaria
…
Trayectoria de salud
Health
Selectivity
Introducción
Condiciones de viaje
hacia el país de destino
Condiciones en el país
de destino
Factores:
Sociales
Económicos
Culturales
Acceso a servicios de salud
Comportamiento de riesgo
…
Healthy
Immigrant
Effect
El número de migraciones internacionales se ha incrementado
en las últimas décadas, y ha doblado
las cifras de la década de los setenta 1 . España se
ha convertido en receptora de flujos migratorios procedentes,
con frecuencia, de países con unas condiciones
de salud muy diferentes 2,3 . Precisamente en estos últimos
años se ha observado un aumento sostenido en
el número de extranjeros que llegan a nuestro país para
residir y trabajar. Mientras que en el año 1998 el porcentaje
de extranjeros empadronados sobre el total de población
fue del 1,6%, los datos provisionales del padrón para 2007
sitúan este porcentaje en un 10%.
El Consejo de Europa recomienda a los Estados
miembros que estudien las necesidades de los distintos
grupos étnicos del país, con el fin de facilitar la igualdad
de acceso y planificar su atención; la formación de
los profesionales de los servicios sanitarios, para que
sean más conscientes de las necesidades de los pacientes
inmigrantes y, en definitiva, garantizar que los
servicios sanitarios puedan dar una respuesta común,
que conlleve una asistencia de calidad y repercuta en
un mejor nivel de salud entre la población inmigrante.
Los estudios relacionados con la inmigración y la salud
de la población proceden fundamentalmente de los países
que han recibido en las últimas décadas un mayor
número de inmigrantes 4-11 . En España es un fenómeno
reciente, lo que justifica el menor número de estudios realizados
hasta la fecha 12-15 centrados en este colectivo. En
cambio, ha sido mayor la proliferación de trabajos sobre
la utilización de servicios sanitarios de la población en
general 16,17 .
Con la finalidad de proporcionar una visión general
sobre el estado de salud de la población inmigrante y
el grado de acceso, utilización y frecuentación de los servicios
destinados a su mejora, este capítulo se estructura
en 5 partes diferenciadas. En una primera parte se
realiza una breve aproximación a las diferentes fases del
proceso migratorio y a la trayectoria de salud que presenta
este tipo de población. Posteriormente, se abordan
los factores que se muestran relevantes en la utilización
y la frecuentación de los recursos destinados a
la mejora de la salud. A continuación, se comparan los
perfiles de salud y el patrón de utilización de recursos
sanitarios de la población nacional y extranjera residente
en nuestro país y se describen las fuentes de datos empleadas
y los principales resultados obtenidos. En la última
parte del capítulo se relacionan de forma breve algunas
recomendaciones que podrían ser relevantes de
cara a la realización de intervenciones públicas que tengan
por objeto una mejor adecuación de recursos respecto
a las nuevas necesidades de la población.
Dinámica del estado de salud de la población
inmigrante
El estudio del nivel de salud de esta población y sus
determinantes requiere un análisis dinámico, en el que se
recoja la trayectoria de salud y los factores que en cada
estadio del proceso migratorio ejercen una mayor influencia.
El proceso migratorio implica moverse de un ambiente
que presenta unos determinados riesgos de salud, comportamientos
y limitaciones, hacia otro con una combinación
diferente de parámetros. Por ello, la trayectoria
vital anterior al proceso migratorio resulta fundamental
para explicar el estado de salud del inmigrante en el país
87
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
de destino. Desde el momento en que la persona decide
emigrar, las disparidades en salud, los patrones de
morbilidad característicos de sus sociedades de origen
y otras variables relevantes (ambientales, sociales, económicas,
acceso a recursos de salud, etc.) determinarán
parte de su posterior trayectoria de salud (fig. 1).
Los factores que inducen el proceso migratorio suelen
dividirse en factores de expulsión y de atracción. Entre
los factores de expulsión destacan la guerra, la pobreza
y el hambre, mientras que las oportunidades laborales,
la libertad política y la libertad de religión constituyen factores
de atracción 18 . Estos factores afectarán a la naturaleza,
a las condiciones del propio proceso migratorio y
también al nivel de salud que presente el individuo en fases
posteriores a la salida del país de origen 19 .
En la etapa premigratoria, las condiciones sociales,
económicas y culturales de las poblaciones de origen determinan
las primeras diferencias en sus niveles de salud
(hábitos dietéticos específicos de la población, características
fisiológicas, disponibilidad y grado de acceso a
los recursos de salud, factores de riesgo ambiental, etc.).
Las condiciones específicas del viaje hacia el país de destino
influyen puntualmente en el estado de salud de esta
población, y pueden condicionar la trayectoria de salud
del inmigrante una vez asentado en el país de acogida.
La etapa posmigratoria se desarrolla en el país de acogida.
El inmigrante se encuentra, en la mayoría de los
casos, con una serie de barreras (idiomáticas, culturales,
administrativas, etc.) que crean dificultades en la accesibilidad
y la adaptabilidad al nuevo contexto social. Estas
barreras derivan en deficiencias sociales y económicas
(situación social, laboral y económica precaria) que producen
una mayor vulnerabilidad respecto a los problemas
de salud y a las limitaciones en el acceso a los servicios
de cuidados sanitarios. Al mismo tiempo, la exposición
al nuevo entorno aumenta la propensión a la adopción
de comportamientos similares a los de la población nacional,
en algunos casos calificados como de riesgo (cambios
en la dieta, hábito del tabaco, falta de ejercicio físico…),
que tienen importantes implicaciones para su estado
de salud 9,20 . Finalmente, las condiciones y los recursos
generados por estos inmigrantes serán factores determinantes
del nivel de salud de «segundas generaciones»,
lo que condiciona su posterior trayectoria en términos de
estado de salud y utilización de recursos.
Paralelamente a las diferentes fases del proceso migratorio,
la evidencia empírica internacional diferencia
la existencia de dos fenómenos clave para entender la
trayectoria de salud de la población inmigrante: selectividad
según la salud (health selectivity) y efecto del
inmigrante sano (healthy immigrant effect).
Las personas que deciden emigrar están sujetas a una
selección positiva en términos de salud (health selectivity).
En comparación con un grupo de personas representativo
de su población de origen, la propensión a presentar
un mejor estado de salud es mayor entre las
personas que deciden iniciar el proceso migratorio 21 . Si
establecemos una tipología general de la población inmigrante,
la mayoría de las personas que emigran lo hacen
en busca de un empleo (inmigración de tipo económico),
para el que se requerirá un nivel de salud mínimo.
La ventaja en términos de salud se mantiene hasta
la llegada del inmigrante al país de destino, y la probabilidad
de padecer enfermedades o trastornos crónicos
se muestra en este momento inferior a la población
nacional. A medida que transcurre el tiempo
de residencia en el país, aumenta su vulnerabilidad
y la propensión a padecer problemas de salud 9,20,22,23 .
En otras palabras, el healthy immigrant effect se reduce
a medida que transcurre el tiempo de permanencia
del inmigrante en el país de acogida y su estado
de salud acaba convergiendo con el de la
población nacional.
En función de la etapa del proceso migratorio en la
que se originan, las enfermedades más características
de la población inmigrante se clasifican en la literatura
médica en 4 grandes grupos: enfermedades importadas;
reactivas o de adaptación; adquiridas en la propia
comunidad de residencia, y enfermedades de
retorno. En la tabla 1 se recogen las enfermedades más
prevalentes dentro de cada grupo, sus características
principales y el conjunto de factores relevantes en el
padecimiento de la enfermedad.
Acceso y utilización de los servicios de salud
Andersen y Newman 24 conceptualizan el grado de
acceso y utilización potencial de los servicios de salud
de la población inmigrante en función de tres factores
relevantes de carácter individual (fig. 2):
1. Condiciones específicas que dificultan o facilitan
el acceso (factores estructurales). Se incluyen todos los
factores socioeconómicos que facilitan y predisponen
al uso de los servicios de salud: nivel de renta, conocimiento
sobre la disponibilidad de servicios y accesibilidad
al sistema (existencia de barreras de tipo organizativo,
cultural, idiomáticas, etc.).
2. Predisposición al uso de estos servicios (factores
precursores): edad, género, educación, idioma y factores
culturales que son fundamentales para reconocer
e interpretar los problemas de salud.
3. Necesidad de cuidados de salud: estado de salud
autopercibido y capacidades funcionales que afectan
a la propensión de buscar y utilizar los recursos de salud
en el país de destino.
Asumiendo la presencia del efecto del inmigrante
sano, se producirá una mayor frecuentación de los servicios
de salud conforme aumenta el tiempo de resi-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95
88

Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españoles
Tabla 1. Proceso migratorio y grupos de enfermedades
Características Factores relevantes Enfermedades más frecuentes
Enfermedades de origen Adquiridas en el país de origen Condiciones de vida del inmigrante. Virus de la inmunodeficiencia
o importadas y diagnosticadas en el país Su frecuencia se relaciona de forma inversa humana, hepatitis, tuberculosis,
de destino. Generalmente de con el tiempo de estancia en el país hemoglobinopatías,desnutrición,
etiología infecciosa de acogida anemias
Enfermedades reactivas Relacionadas con el proceso Condiciones de vida en el país receptor Trastornos psicosomáticos y
o de adaptación de adaptación al nuevo entorno de salud mental, infecciones del
aparato respiratorio, trastornos
digestivos, alergias
Enfermedades adquiridas Provocan la mayor frecuentación Proceso migratorio, condiciones socio- ETS, tuberculosis, dermopatías,
en la propia comunidad de los servicios de salud económicas y propensión a realizar trastornos digestivos, depresiones
prácticas de riesgo
y somatizaciones
Enfermedades de retorno Consecuencia del regreso Enfermedades infecciosas debidas a la pérdida Paludismo, dengue y otras ETS
al país de origen
de inmunidad y prácticas de riesgo
ETS: enfermedades de transmisión sexual.
Fuente: elaboración propia.
dencia del inmigrante en el país de destino 25 . En este
sentido, el tiempo de residencia vuelve a ser un factor
crítico que afectará al nivel de uso y utilización de los
recursos asistenciales del país de acogida, facilitando
el acceso del inmigrante a los mismos o, por el contrario,
creando barreras en su acceso y utilización 26 .
Perfiles comparativos a partir de indicadores
sanitarios entre población nacional y extranjera
A continuación, presentamos un análisis empírico
de distintos indicadores referidos al estado de salud y
Figura 2. Utilización de recursos sanitarios por la población
inmigrante.
Factores estructurales
Económicos
Conocimiento
de facilidades
Accesibilidad
(cultural, idiomática,
características
del sistema)
Utilización de servicios
de salud
Necesidades de cuidados
de salud
Factores precursores
Género
Edad
Educación
Idioma
Aspectos culturales
a las características y condiciones de uso de servicios
de salud de la población nacional y extranjera. Con esta
finalidad, se han utilizado como fuentes de información
la Encuesta Nacional de Salud (ENSE), la Encuesta Europea
de Renta y Condiciones de Vida (ECV) y el Panel
de Hogares de la Unión Europea (PHOGUE).
En lo que respecta a la primera, en la ENSE de España
2003 27 , las cuestiones incluidas en el cuestionario
de adultos (16 o más años de edad) nos informan
sobre la morbilidad percibida, los hábitos de vida, la utilización
de los servicios sanitarios y las prácticas preventivas
para las dos poblaciones de referencia (nacional
y extranjera).
En la tabla 2 se recogen diferentes datos de clasificación
de la población encuestada. Respecto a la nacionalidad,
observamos que 650 encuestados tienen nacionalidad
extranjera, frente a 21.000 que son población
nacional. Esta distribución, y la baja representatividad
de la población extranjera frente al total, limitan de forma
notable cualquier inferencia estadística que se quiera
realizar respecto al establecimiento de perfiles de estado
de salud o frecuentación y utilización de recursos
sanitarios. Por ello, únicamente ha sido posible realizar
un análisis descriptivo que nos ofrezca una orientación
de los distintos indicadores presentados.
El perfil principal de la población extranjera encuestada
responde al de una población en edad de trabajar,
con un nivel educativo superior al de la población
nacional que coincide, en su mayoría, con la denominación
de «inmigrantes económicos».
Centrándonos en los aspectos relacionados con el
estado de salud, en la tabla 3 se presenta un indicador
subjetivo de autovaloración del estado de salud. La población
extranjera declara tener un mejor estado de salud
general que la población nacional, y es superior la ca-
89
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Tabla 2. Datos de clasificación de la Encuesta Nacional de
Salud de España (ENSE, 2003)
Nacionales
Extranjeros
n 21.000 (97%) 650 (3%)
Región de procedencia
Unión Europea - 22,15
Resto de Europa - 10,77
Canadá o Estados Unidos - 0,46
Resto de América - 43,23
Asia - 3,69
África - 19,54
Oceanía - 0,15
Sexo
Hombre 45% 54%
Mujer 55% 46%
Edad
Edad media 50 años 37 años
Edad activa 72% 95%
Cobertura sanitaria
Seguridad Social-Sistema Nacional de Salud 94,35% 89,54%
Sin cotización 1% 7%
Nivel de estudios
Sin estudios 15% 11%
Primarios 36% 22%
Secundarios 36% 46%
Universitarios 15% 21%
Fuente principal de ingresos
Cuenta ajena 14% 11%
Cuenta propia 43% 69%
Pensiones 36% 10%
Subsidios 2% 2%
Fuente: elaboración propia a partir de datos de la ENSE (2003).
Tabla 3. Indicadores de estado de salud general
Nacionales (%) Extranjeros (%)
Autovaloración del estado de salud
Muy bueno-bueno 64 77
Regular 26 19
Malo-muy malo 10 4
Padecimiento de alguna enfermedad
Frecuencia 25 16
Enfermedades más frecuentes
Artrosis 26 23
Fracturas 13 15
Corazón y aparato circulatorio 4 9
Aparato digestivo 10 5
Problemas psíquicos 8 8
Limitación de actividades habituales
Frecuencia 36 26
Fuente: elaboración propia a partir de datos de la ENSE (2003).
tegoría de «muy bueno-bueno» en 13 puntos porcentuales
e inferior la percepción de estado de salud «malo
o muy malo» en 6 puntos. Las diferencias de edad entre
los dos colectivos podrían justificar estos resultados.
La percepción anterior viene confirmada por la frecuencia
en el padecimiento de alguna enfermedad durante
más de 10 días en el último año. Si concretamos
el tipo de dolencia sufrida, encontramos que tanto para
la población nacional como para la extranjera, la mayor
parte ha sido en la categoría: «artrosis, hernias discales,
reumatismos, etc.». Le siguen en importancia las
«fracturas, traumatismos, luxaciones, etc.», con un porcentaje
inferior en la población nacional.
Pasando ya al análisis de indicadores de frecuentación
y utilización de servicios sanitarios, nos encontramos
que, del total de personas que acudieron a una
consulta médica en las últimas 2 semanas, el porcentaje
de población nacional encuestada que acude en
más de una ocasión es ligeramente superior (tabla 4).
Si nos referimos al lugar donde tuvo lugar la última
consulta médica realizada, observamos que, tanto en
el caso de los extranjeros como los nacionales, en su
mayoría ha tenido lugar en el centro de salud. Las consultas
de especialidad son un 4% superiores entre la
población extranjera encuestada. La especialidad del
médico consultado presenta algunas diferencias; así,
por ejemplo, en el caso de los extranjeros las consultas
ginecológicas/obstétricas superan a la población nacional
en 5 puntos porcentuales, al igual que la especialidad
de traumatología.
Concretando el comportamiento respecto a la frecuentación
hospitalaria, parece que la población nacional
presenta un mayor número de ingresos hospitalarios
durante el último año. Si profundizamos en el número
de días que han permanecido en el hospital, la población
nacional presenta una estancia superior en 4 días.
Los motivos de ingreso presentan notables diferencias
entre la población nacional y extranjera. El parto
es la causa de ingreso principal para los extranjeros,
mientras que en el caso de la población nacional el
mayor número de ingresos se debe a intervenciones
quirúrgicas. Asimismo, observamos una ligera mayor
utilización del servicio de urgencias en los extranjeros
que en la población nacional.
Por otro lado, con objeto de completar este análisis,
se han utilizado otras dos fuentes de datos armonizadas
en el ámbito europeo y que contienen también
información relativa a salud. Así, la ECV 28 se configura
como una nueva fuente de información estadística
cuyo objetivo es la producción sistemática de estadísticas
comunitarias sobre la renta y las condiciones de
vida en la UE. Esta encuesta sustituye al PHOGUE 29 ,
que comenzó en 1994 y finalizó en 2001. A modo de
ejemplo, mencionamos que en la muestra ampliada del
año 2000, 714 encuestados tienen nacionalidad extranjera,
frente a 35.434 que son población nacional.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95
90

Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españoles
Tabla 4. Indicadores de frecuentación y utilización de servicios
sanitarios
Nacionales
Extranjeros
Número de consultas (frecuentadores
en las últimas dos semanas)
1 84% 89%
2 12% 8%
3 2% 2%
Lugar de la última consulta
Centro de salud 63% 56%
Consulta al especialista 14% 18%
Consulta externa del hospital 7% 6%
Urgencias del hospital 2% 2%
Médico de familia 5% 5%
Motivo de la consulta
Diagnóstico 39% 52%
Revisión 24% 30%
Recetas 31% 12%
Especialidad médica de la consulta
Medicina general 78% 76%
Ginecología/obstetricia 3% 8%
Traumatología 3% 8%
Frecuentación hospitalaria:
número de ingresos (últimos 12 meses,
los que han tenido algún ingreso)
1 82% 97%
2 13% 3%
3 3% –
Número de días ingresado Hasta 17 días Hasta 13 días
(los que han tenido algún ingreso)
90% de la población
Motivo de ingreso
Intervención quirúrgica 48% 36%
Estudio médico 20% 16%
Tratamiento médico 20% 10%
Parto 8% 33%
Forma de ingreso
Ordinaria 45% 50%
Urgencias 55% 50%
Orden de ingreso
Mandato médico 21% 16%
Propia iniciativa 79% 84%
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la ENSE (2003).
Tabla 5. Autovaloración de salud por comunidades autónomas
Media
ECV 2004 ECV 2005
Desviación
estándar
Media
Desviación
estándar
Andalucía 2,359 1,040 2,318 0,972
Aragón 2,312 0,932 2,329 0,989
Asturias 2,442 0,929 2,463 0,907
Baleares 2,193 0,890 2,121 0,968
Canarias 2,356 0,806 2,277 1,001
Cantabria 2,358 0,984 2,332 0,767
Castilla y León 2,301 0,982 2,415 0,895
Castilla La Mancha 2,360 0,964 2,159 1,015
Cataluña 2,326 0,988 2,191 0,968
Comunidad Valenciana 2,343 0,974 2,327 0,984
Extremadura 2,337 0,881 2,275 1,043
Galicia 2,590 0,987 2,591 0,999
Madrid 2,267 0,928 2,149 0,959
Murcia 2,222 1,078 2,327 0,965
Navarra 2,293 0,919 2,301 0,863
País Vasco 2,250 0,974 2,281 0,914
La Rioja 2,445 0,898 2,236 0,839
Ceuta y Melilla 2,396 0,965 2,348 0,949
Total nacional 2,343 0,968 2,286 0,971
Nota: El estado general de salud de los individuos toma los valores 1 (muy bueno),
2 (bueno), 3 (regular), 4 (malo) y 5 (muy malo).
Fuente: elaboración propia a partir de la ECV (2004 y 2005).
La ECV disponible para 2004 y 2005 nos permite
estudiar las características sociodemográficas en Europa
y proporciona información transversal y longitudinal
con un alto grado de calidad. En el caso español,
se espera que este nuevo panel dure 4 años y se dispone
de información de hogares y adultos (mayores de
16 años). Respecto a la nacionalidad, puede observarse
que en el año 2004 1.455 encuestados tienen nacionalidad
extranjera frente a 29.913 que son población
nacional.
Una de las secciones de ambas encuestas se refiere
a la salud de la población. La información se concentra
en aspectos como el estado general de salud
de los individuos que toma los valores 1 (muy bueno),
2 (bueno), 3 (regular), 4 (malo) y 5 (muy malo). Así, en
primer lugar, dado que es la información más reciente,
se ha calculado la autovaloración de salud media
por comunidades autónomas en España a partir de la
ECV de 2004 y 2005 (tabla 5). La incorporación de la
población inmigrante en España ha creado una nueva
situación sociodemográfica y la ECV nos permite, a su
vez, analizar las variables descritas anteriormente
según el país de nacimiento de los individuos considerando
tres categorías: España, resto de Europa y resto
del mundo, lo que nos permite detectar algunas pautas
(tablas 6 y 7).
Con respecto a la autovaloración de salud según el
país de nacimiento, se observa que, en general, según
las ECV de 2004 y 2005, los individuos nacidos en España
declaran tener una peor salud media (2.355 y
2.304, respectivamente), tanto si lo comparamos con
los nacidos en otros países del resto de Europa (1.912
y 1.910, respectivamente) como con los nacidos en otros
países extracomunitarios (2.038 y 1.968, respectiva-
91
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Tabla 6. Autovaloración de salud según país de nacimiento
Media
ECV 2004 ECV 2005
Desviación
estándar
Media
mente). Sin embargo, en 2005 los porcentajes de personas
nacidas en otros países europeos que no pudieron
recibir asistencia médica (7,1%) o que se encuentran
en lista de espera (26,5%) son mayores que para los
demás grupos de países de nacimiento.
Utilización de servicios sanitarios
por la población inmigrante: resultados
Desviación
estándar
España 2,355 0,943 2,304 0,973
Resto de Europa 1,912 0,778 1,910 0,780
Resto del mundo 2,038 0,799 1,968 0,779
Total nacional 2,343 0,968 2,286 0,971
Nota: El estado general de salud de los individuos toma los valores 1 (muy bueno),
2 (bueno), 3 (regular), 4 (malo) y 5 (muy malo).
Fuente: elaboración propia a partir de la ECV (2004 y 2005).
Con objeto de poder comprobar si el hecho de ser
inmigrante (esto es, extranjero) influye en la utilización
de servicios sanitarios, se han empleado dos variables
proxy: número de visitas al especialista (definida en el
PHOGUE) y si el individuo ha tenido necesidad, en alguna
ocasión durante los últimos 12 meses, de acudir
a la consulta de un médico (excepto dentista) o de recibir
tratamiento médico y no ha podido (a partir de la
ECV), y son relevantes en su explicación ciertos factores:
edad, sexo, educación, estado civil, renta, nivel
ocupacional, autovaloración de salud, el hecho de ser
inmigrante y otras características socioeconómicas.
Dada la naturaleza de los datos, utilizamos el modelo
de regresión de la binomial negativa con los datos
del PHOGUE (pues nos permite modelizar el número
de visitas al especialista) y modelos de elección discreta
tipo probit con los datos de la ECV, en los que
nuestra variable dependiente toma el valor 1 si el individuo
ha tenido necesidad de acudir a la consulta de
un médico o de recibir tratamiento médico y no ha podido,
y 0 en otro caso. Es decir, en este último caso,
se trata de modelizar la necesidad insatisfecha de cuidados
en salud. Son así dos enfoques diferentes pero
a su vez complementarios y marcados por la propia información
disponible.
En primer lugar, como factores explicativos en cuanto
a características personales hemos incluido dos variables:
sexo y edad. Para el sexo (hombre) se ha tomado
en consideración una variable dummy que toma
un valor de 1 si el individuo es hombre y 0 en otro caso.
Para permitir una relación flexible entre la utilización de
salud y la edad, se ha empleado una función polinómica
cuadrática de esta variable (edad; edad2).
En cuanto al máximo nivel de educación completado,
se ha definido una variable dummy que toma el
valor 1 si el individuo tiene estudios terciarios (EDUCT).
Representando el estado civil se han considerado cuatro
variables (soltero, separado, divorciado y viudo) con
casado como la categoría de referencia.
Otra variable incluida en el análisis de utilización es
el logaritmo de la renta equivalente del hogar según la
escala de la OCDE modificada (logrentaOCDEmo). En
cuanto a las relacionadas con el estatus profesional,
se ha considerado una variable dummy que toma valor
1 si el individuo está desempleado y 0 en caso contrario
(desempleado). Finalmente, se incluye si el individuo
tiene una autovaloración de salud muy buena o buena
(AVS) y si es inmigrante (extranjero).
Los resultados obtenidos se recogen en la tabla 8, de
la que pueden destacarse dos aspectos. En primer lugar,
según el PHOGUE (2001), el número esperado de visitas
al médico especialista no es significativamente mayor
si el individuo es inmigrante que si es nacional. Por otra
parte, según la ECV (2004) si el individuo es inmigrante
sólo se incrementa un 0,48% la probabilidad de que haya
Tabla 7. Indicadores de condiciones de vida según país de nacimiento: enfermedades
ECV 2004 ECV 2005
Personas que no pudieron
Personas que se encuentran
Personas que no pudieron
recibir tratamiento sanitario
en lista de espera (%)
recibir tratamiento sanitario
en el último año (%) en el último año (%)
Personas que se encuentran
en lista de espera (%)
España 7,1 31,3 6,2 9,7
Resto de Europa 6,3 13,7 7,1 26,5
Resto del mundo 11,7 10,4 6,8 8,2
Total nacional 7,2 30,3 6,3 9,9
Fuente: elaboración propia a partir de la ECV (2004 y 2005).
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95
92

Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españoles
Tabla 8. Resultados
Modelo de regresión binomial negativa (variable dependiente: número de visitas Modelo de elección discreta tipo Probit, que incluye efectos medios y marginales (variable
al especialista)* dependiente: variable binaria que toma el valor de 1 si el individuo no ha podido recibir tratamiento
sanitario en los últimos 12 meses por algún motivo)**
Coeficiente Error estándar z p z Coeficiente Error estándar z p z dF/dx Error estándar
Hombre –0,3719 0,0341 –10,9200 0 Hombre –0,0395 0,0229 –1,7200 0,0850 –0,0048 0,0028
Edad –0,0025 0,0058 –0,4400 0,6630 Edad 0,0200 0,0046 4,3100 0,0000 0,0024 0,0006
Edad2 0 0,0001 0,2000 0,8390 Edad2 –0,0003 0,0000 –6,0700 0,0000 0,0000 0,0000
EDUCT 0,1392 0,0536 2,6000 0,0090 EDUCT –0,1089 0,0306 –3,5500 0,0000 –0,0125 0,0033
Soltero –0,2585 0,0499 –5,1800 0 Soltero –0,1317 0,0356 –3,7000 0,0000 –0,0152 0,0039
Separado –0,2712 0,0670 –4,0500 0 Separado 0,0572 0,0737 0,7800 0,4370 0,0072 0,0097
Divorciado 0,1206 0,1605 0,7500 0,4520 Divorciado 0,2624 0,0807 3,2500 0,0010 0,0384 0,0140
Viudo –0,4045 0,1430 –2,8300 0,0050 Viudo 0,1487 0,0436 3,4100 0,0010 0,0197 0,0063
Desempleado –0,1645 0,0740 –2,2200 0,0260 Desempleado 0,0775 0,0401 1,9300 0,0530 0,0098 0,0053
LogrentAOCDEmo 0,0001 0,0001 5,0900 0
Autovaloración de salud –1,2400 0,0399 –31,0600 0,0000 Autovaloración de salud –0,4768 0,0256 –18,6400 0,0000 –0,0636 0,0037
Inmigrante 0,1239 0,1708 0,7300 0,4680 Inmigrante 0,0869 0,0512 1,7000 0,0900 0,0048 0,0028
Número de observaciones 11.906 Número de observaciones 31.318
Seudo R2 0,0348 Seudo R2 0,0349
Log verosimilitud –18.949,1980 Log verosimilitud –7.431,9676
*Fuente: elaboración propia a partir de PHOGUE (2001). EDUCT: estudios terciarios; dF/dx es para cambios discretos en la variable dummy desde 0 a 1; z y p |z| es el test para el coeficiente latente siendo 0. **Fuente: elaboración propia a partir
de ECV (2004).
tenido necesidad de acudir al médico y no haya podido
por diversos motivos (falta de tiempo por tener que trabajar
o cuidar niños u otras personas, problemas con los
medios de transporte, listas de espera, etc.), lo que podría
estar poniendo de manifiesto el sistema de garantías
y la universalidad del sistema sanitario español.
Implicaciones para las políticas públicas
Respecto a la dinámica de salud de la población inmigrante,
creemos que la articulación de intervenciones
públicas dirigidas a adecuar e implementar recursos
sanitarios y nuevas demandas de salud deberá
considerar los siguientes aspectos:
1. El estudio de la trayectoria de salud de la población
inmigrante, de sus determinantes y del grado de
acceso y utilización de los recursos sanitarios ha de fundamentarse
en bases de datos completas, fiables y contrastables,
que posean el tamaño muestral mínimo para
realizar inferencias y comparaciones entre población nacional
y extranjera y entre subgrupos de población inmigrante.
Sería importante que las encuestas capturasen
datos que diferencien a los inmigrantes en función de
las causas que están detrás de la decisión de iniciar
el proceso migratorio: migración por causas económicas
(generalmente de países pobres), jubilación (países
de rentas altas), causas políticas, etc.
Deberían aumentar los esfuerzos en el desarrollo
de encuestas longitudinales y específicas para esta población,
que permitan identificar y analizar desde
antes del inicio del proceso migratorio, las variaciones
en el estado de salud y la utilización que hacen de los
recursos de salud diferentes cohortes de individuos
(según el tiempo de estancia en el país, el país del que
proceden, etc.).
2. La existencia de deficiencias sociales y económicas
deriva en una mayor vulnerabilidad a problemas
de salud y en limitaciones al acceso y la utilización de
los recursos sanitarios. Será necesaria la implementación
de medidas de inclusión social y mejora de las
condiciones de vida del colectivo inmigrante más desfavorecido,
que corrijan parte de estos desequilibrios
y ayuden a mantener una trayectoria óptima de salud.
3. Respecto a la población nacional, la menor frecuentación
de los servicios de salud de la población inmigrante
se debe más a la presencia de un buen estado
de salud que a la existencia de barreras de acceso
a éstos. No obstante, sin acometer reestructuraciones
radicales ni desarrollar servicios aislados y específicos
de atención a la salud del colectivo de nueva población,
será necesario realizar intervenciones enfocadas a la
reducción de las barreras selectivas de acceso y utilización
de los recursos.
93
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Destacamos medidas relacionadas con el desarrollo
de habilidades y prácticas en el personal sanitario
y administrativo de los servicios de salud, y la potenciación
de figuras como la del mediador cultural. También
sería deseable la potenciación de formación específica
a los profesionales en temas como las
enfermedades más prevalentes o los aspectos psicosociales
y culturales, que favorezcan la comunicación
con el paciente y aumenten la capacidad de la toma
de decisiones por parte del profesional sanitario.
4. La exposición a nuevos comportamientos, riesgos
de salud y limitaciones deriva en la necesidad de activar
medidas preventivas y programas de promoción de
la salud específicos para los grupos de inmigrantes que
llevan un menor tiempo de residencia en el país y presentan
deficiencias socioeconómicas significativas. El objetivo
principal de esta serie de medidas es mantener la
selección positiva en salud y reducir la frecuencia de trastornos
crónicos (diabetes mellitus, trastornos del aparato
circulatorio, cáncer, etc.). En función de la evidencia
disponible sobre frecuentación y utilización de servicios
sanitarios, los grupos poblacionales que necesitarían actuaciones
específicas en prevención y promoción de la
salud son el grupo de madres y niños inmigrantes.
Conclusiones y recomendaciones
De la revisión de la literatura médica y del análisis
empírico realizado a partir de la ENSE, ECV y PHO-
GUE no se puede afirmar que la población inmigrante
establecida en España posea un perfil epidemiológico
muy diferenciado de la población nacional, aunque debido
a la baja representatividad de la población extranjera
respecto al total de población encuestada, las conclusiones
obtenidas del análisis de los estimadores de estas
encuestas han de tomarse con cautela.
España es uno de los países de la UE con mayor
esperanza de vida; sin embargo, nuestras autoridades
sanitarias están preocupadas por el hecho de que la
población inmigrante (que supera ya el 9% de la población)
haya transformado la estructura de la población
nacional. Este hecho puede tener importantes repercusiones
sobre la salud poblacional, si bien la
población extranjera encuestada parece tener un mejor
estado de salud general, presentando una prevalencia
inferior de trastornos crónicos durante el último año. Asimismo,
la proporción de individuos que declararon tener
durante el último año limitaciones en el desarrollo de
sus actividades habituales debido al padecimiento de
una enfermedad crónica es mayor entre la población
nacional.
El diferencial de demanda de servicios sanitarios respecto
a la población autóctona viene determinado básicamente
por su edad y su mayor tasa de fertilidad.
En este sentido, los motivos de consulta y hospitalización
más frecuentes se relacionan con las necesidades
de una población joven y que goza de buen estado
de salud (atención ginecoobstétrica, pediátrica y
medicina general).
Los porcentajes de frecuentación de consultas médicas
obtenidos a partir de la ENSE muestran unas cifras
similares entre las dos poblaciones, si bien la población
extranjera parece hacer un uso mayor de la
consulta del especialista (las consultas ginecológicas/obstétricas
y traumatología superan a la población
nacional en 5 puntos porcentuales). El número de ingresos
hospitalarios y la estancia media en el hospital
se muestra superior para el conjunto de población nacional
encuestada. No se constata la evidencia presentada
por algunos estudios empíricos sobre el uso
diferenciado del servicio de urgencias como entrada al
dispositivo sanitario público, y las dos poblaciones utilizan
esta vía de ingreso con una frecuencia similar.
Por otro lado, no parece mostrarse, a la vista de los
datos del PHOGUE, una mayor utilización de servicios
sanitarios de la población inmigrante respecto a la autóctona,
especialmente en la consulta del especialista,
mientras que según los datos de la ECV únicamente
hay una mayor necesidad insatisfecha de cuidados de
salud de la población inmigrante respecto a la autóctona
debido, entre otros factores, al carácter universal
del sistema sanitario y a la juventud del colectivo relacionada
con la mayor tasa de fecundidad de las madres
extranjeras. Probablemente, este hecho puede responder
bien a la definición de inmigrante según las
fuentes de datos empleadas o a tomar como base los
años en que el fenómeno migratorio aún no era tan importante.
La ausencia de encuestas de salud de carácter dinámico,
que nos permitan obtener un panel de individuos
a lo largo del tiempo dificulta seriamente el estudio
de las trayectorias de salud de la población
inmigrante y de los patrones de demanda de atención
sanitaria. Al mismo tiempo, considerar en los análisis
la variable «tiempo de residencia en el país» será fundamental
para determinar el estado de salud del inmigrante
y las pautas de utilización de los recursos sanitarios.
Otros aspectos que han de ser incorporados
en futuros análisis son la trayectoria vital anterior a iniciar
el proceso migratorio y el impacto que segundas
generaciones de inmigrantes ejercen sobre los recursos
destinados a mejorar la salud de la población.
Respecto al acceso a los servicios sanitarios no se aprecian
barreras importantes, impuestas por el propio sistema,
que limiten la atención sanitaria a la población inmigrante.
La mayor parte de los profesionales sanitarios
suelen atender a inmigrantes sin regularizar, puesto que
la mayoría de centros sanitarios no discriminan según su
situación de legalidad en nuestro país. Por lo que respecta
a la organización sanitaria, no se aprecia la necesidad de
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95
94

Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españoles
fuertes reestructuraciones ni de creación de servicios específicos
en función de un perfil de salud diferenciado respecto
a la población nacional. No obstante, sería deseable
realizar intervenciones concretas dirigidas a favorecer
un mayor conocimiento y habilidades entre los profesionales
que les ayuden a mejorar su capacidad de decisión
y conseguir una mejor atención asistencial.
Agradecimientos
Los autores agradecen las diversas aportaciones que han
enriquecido y mejorado el rigor de este texto, muy especialmente
las de Beatriz González.
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95
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):86-95

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud
pública en España
Carlos Artundo Purroy / Ana Rivadeneyra Sicilia
Consultores en Salud Pública.
(Toward a new organization of public health services
in Spain)
Resumen
El análisis de situación de la salud pública en nuestro país
pone de manifiesto la existencia de debilidades significativas.
Sus dispositivos responden razonablemente en situaciones
de crisis, pero resultan en general invisibles y ocupan una posición
marginal en las agendas político-institucionales y respecto
al sistema asistencial. La organización de los servicios
de salud pública resulta obsoleta para promover y proteger
la salud comunitaria, prevenir enfermedades y enfrentarse a
los retos emergentes del mundo globalizado relacionados con
el medio ambiente físico y social.
Hay consenso sobre la necesidad ineludible de replantear
las funciones, estrategias y organización de la salud pública
en España en la misma línea de las tendencias europeas e
internacionales. Esta reforma constituye una asignatura pendiente
y una prioridad estratégica hoy. De hecho, algunas comunidades
autónomas han iniciado en los últimos años procesos
de reestructuración y cambios.
Recomendamos dotar a la salud pública de más peso y prioridad
en el sector sanitario y en las agendas político-institucionales,
promoviendo los abordajes intersectoriales, la estrategia
de «Salud en Todas las Políticas» y la evaluación del impacto
en salud. Se sugiere una norma específica en salud pública que
actualice funciones, organización y estructuras, distribuya claramente
competencias posibilitando consorcios y alianzas, y regule
la coordinación e intervención intersectorial.
Se describen elementos clave de la reforma: a) un nuevo liderazgo
participativo en salud pública; b) generar inteligencia y evidencia;
c) mejorar la profesionalización y competencia profesional;
d) la importancia de una actuación y comunicación eficaz,
transparente e independiente, y e) una organización nueva y flexible
coherente con las nuevas estrategias, y cercana al ámbito
local y los servicios sanitarios. En relación con la relación Estado/comunidades
autónomas, se apunta hacia una articulación
inteligente y funcional que, más allá de la actual debilidad, construya
espacios comunes de interlocución y corresponsabilización,
como redes, alianzas e iniciativas por la salud pública.
Palabras clave: Salud pública. Políticas de salud. Formulación
de políticas. Políticas públicas. Práctica de la salud pública.
Abstract
Public health in Spain shows significant weaknesses. Spanish
public health services respond reasonably well in crisis
situations but tend to be invisible and occupy a marginal
position in political agendas and in relation to health services.
The organization of the public health subsystem is clearly
out of date in terms of its ability to promote and protect
community health, to prevent diseases, and to cope effectively
with the new public health threats and challenges related
to the physical and social environment in today’s globalized
world.
Consequently, there is broad consensus on the need to rethink
functions, strategies and the organization of public health
in Spain, in line with European and international trends.
Thus, public health reform is currently a pending challenge and
a strategic priority. Indeed, some Autonomous Communities
have initiated a process of modernization and change.
Empowerment of public health in the political agendas and
in relation to the health services is strongly recommended by
promoting intersectorial approaches, the Health in All Policies
strategy and Health Impact Assessment. There is also a need
for a specific law that would update public health functions,
organization and structures, allocate competencies by facilitating
alliances and partnership, and regulate coordination and
intersectorial intervention.
The following key elements related to this reform are described:
1) a participatory leadership in public health; 2) the generation
of intelligence and evidence in public health; 3) improvement
of professional education and development; 4) the
importance of transparent, independent and competent performance
and communication, and 5) new and flexible organization
coherent with the new strategies and close to the local
level and primary health care services.
Coordination between the State and the Autonomous Communities
should involved a functional and intelligent relationship
by building up common spaces, alliances, networks and shared
initiatives for public health.
Key words: Public health. Health policies. Policy making. Public
policies. Public health practice.
Correspondencia: Carlos Artundo Purroy.
Consultor en Salud Pública.
Correo electrónico: c.artundo@telefonica.net
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):96-103
96

Artundo Purroy C et al. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en España
Ideas clave
• Cuál es la situación actual de la salud pública en España
– La salud tiene una baja prioridad en las agendas
político-institucionales, y la salud pública, a su vez,
una posición marginal e «invisible» respecto al sistema
sanitario asistencial. Se precisa mayor prioridad
en las agendas políticas y sanitarias.
– Modelos de organización y gestión superados, incapaces
de responder adecuadamente a las necesidades
actuales, amenazas y retos emergentes.
Se requiere una nueva organización coherente con
las estrategias innovadoras.
– Otras debilidades estructurales: escasez y dispersión
de recursos y responsabilidades, sistemas de información
poco integrados; carencias en la formación
y competencia profesional, falta de liderazgo técnico
y político del Ministerio de Sanidad y Consumo
y escasa corresponsabilización de las comunidades
autónomas. La reforma de la salud pública es una
asignatura pendiente y una prioridad estratégica.
• Principios y elementos clave de cara a una eventual
reforma:
– Nuevo liderazgo en salud pública: elemento estratégico
para la corresponsabilización intersectorial
y la abogacía por la salud pública (tanto en el ámbito
político como en el comunitario).
– Inteligencia en salud pública: generación de evidencia
para la toma de decisiones, esencial para
la planificación estratégica de las intervenciones sanitarias
y extrasanitarias y para la evaluación de impactos
y resultados en salud.
– Profesionalización y competencia: hacer hincapié
en la formación acreditada y continua, la especialización
y el cuerpo de conocimientos en salud pública,
la carrera profesional y la gestión innovadora
de personas (nuevos profesionales y disciplinas,
calidad de servicios, motivación y desempeño profesional).
– Participación: imprescindible para recabar apoyos
y alianzas en respuesta a los retos de los determinantes
de la salud, facilitar/capacitar a los individuos
y comunidades para mejorar su salud, y
hacer posible el proceso de reforma.
– Comunicación eficaz y transparente para ganar en
credibilidad y confianza.
– Dispositivos de salud pública independientes de las
administraciones, los grupos de interés corporativo
y sectores económicos.
– Organización nueva y flexible: saber-hacer y estrategia
central, pero con vocación territorial descentralizada
(respuesta creativa según la realidad
y las necesidades locales).
– Ayuntamientos y servicios sanitarios (especialmente
la atención primaria) como socios estratégicos claves
en salud pública.
– Nueva articulación inteligente y funcional Estado/comunidades
autónomas con espacios comunes
de interlocución y corresponsabilización en
salud pública.
Introducción
Se ha definido la salud pública como «el esfuerzo
organizado por la sociedad para prevenir la enfermedad,
proteger, promover y restaurar la salud,
y prolongar la vida» 1 . Hay un amplio consenso
sobre las tres funciones básicas de la salud pública: la
valoración de las necesidades de salud, el fomento y el
desarrollo de políticas de salud y la garantía de provisión
de servicios básicos de calidad 2 . En un sentido más restrictivo,
la salud pública se identifica con los servicios y
prestaciones tradicionales en epidemiología, ambiental,
alimentaria y promoción de la salud; dispositivos, por cierto,
invisibles incluso para los servicios sanitarios, excepto
en situaciones de crisis como las ocurridas repetidamente
durante los últimos años. La salud pública ocupa, de
hecho, una posición marginal respecto al sector asistencial
a pesar de la importancia estratégica de su misión.
En nuestro país, la organización de la salud pública
responde todavía en gran medida a situaciones históricas
y sanitarias periclitadas muy diferentes de nuestra
realidad y entorno actual: un mundo globalizado, sin fronteras
para los riesgos y con un aumento exponencial de
la movilidad, intercambios y migraciones, y sin que haya
mecanismos efectivos de protección global.
Si la práctica y la organización de la salud pública
no es capaz de responder adecuadamente a sus funciones
actuales ni a las epidemias «cotidianas» que ya
sufrimos (cardiovasculares, cáncer, sida, obesidad, accidentes,
violencia), difícilmente podrá enfrentarse a los
nuevos retos emergentes relacionados con el medio ambiente
físico y social, el envejecimiento y la cronificación
de las enfermedades, los nuevos estilos de vida,
las nuevas formas de organización del trabajo y los procesos
productivos, y el aumento de la violencia, la inseguridad
y el miedo. Resulta por tanto imprescindible
repensar el qué y el cómo de la salud pública, sus funciones
y su organización para estos nuevos tiempos.
En numerosos países se ha iniciado un debate sobre
las deficiencias actuales de los subsistemas de salud pública
y la necesidad ineludible de dotarla del peso y el
reconocimiento que le corresponden en las agendas sanitarias
3-5 . Se detecta en algunos gobiernos un interés
estratégico por mejorar y reforzar los dispositivos e infraestructuras
existentes. En países de corte federal, como
Estados Unidos, Canadá y Australia, se ha optado por
97
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):96-103

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
fortalecer la capacidad de respuesta mediante la creación
de agencias nacionales/federales y/o institutos de
referencia, y la promoción de alianzas multisectoriales
que faciliten la colaboración intergubernamental e internivel.
En el contexto europeo, se detecta también un interés
creciente por mejorar las infraestructuras y promover
las alianzas estratégicas en salud pública 6 .
En la misma línea de estas tendencias, son muchas
las voces que se han hecho eco en España de la necesidad
de repensar la salud pública y revisar sus dispositivos.
Se presenta en este capítulo una visión general
de la organización y las debilidades de las estructuras
actuales, los argumentos a favor de su reforma y una serie
de principios estratégicos y organizativos para avanzar
en este sentido. La información de base procede de la
bibliografía relevante y de una serie de entrevistas con
profesionales, responsables políticos y expertos, realizadas
entre octubre de 2005 y marzo de 2006, como parte
de un trabajo de consultoría encargado por la Dirección
General de Salud Pública y la participación de la Consejería
de Salud de la Junta de Andalucía*.
Situación actual de la salud pública en España
Organización de la salud pública tras las transferencias
Tras el proceso de descentralización sanitaria, las
competencias formales en salud fueron totalmente transferidas
a las comunidades autónomas (CCAA), y las de
salud pública fueron las primeras en ser transferidas.
La situación actual es la propia de una estructura casi
federal. Le corresponde al Ministerio de Sanidad y Consumo
(MSyC) el desarrollo de normas básicas, la sanidad
exterior y la coordinación sanitaria, incluyendo aquí
ciertos dispositivos comunes de información, evaluación
de necesidades y definición de grandes políticas 7,8 . La
coordinación con las autoridades autonómicas se formaliza
a través del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud (CISNS) y sus comisiones y grupos
de trabajo. Más allá de estas competencias reservadas
al Ministerio, el grueso de las funciones y servicios de
salud pública queda bajo responsabilidad de las CCAA
que, en el ámbito de protección, las comparten con las
administraciones locales.
La organización de los dispositivos de salud pública
resulta también bastante similar, si bien hay algunas
peculiaridades, sobre todo en el ámbito territorial.
En todas ellas hay una Dirección General o equivalente
Se entrevistó a un total de 67 profesionales y expertos en Salud
Pública a nivel autonómico, nacional y europeo. En el marco del
presente capítulo se han recogido tan sólo las opiniones referidas
a los argumentos y criterios de cara a la Reforma de las estructuras
de Salud Pública en España y en las CCAA.
que detenta la máxima autoridad en salud pública. En
ella residen las funciones básicas de rectoría y dirección
estratégica, la financiación, planificación, coordinación
y evaluación de políticas y programas. En algunas
comunidades asume, además, servicios especializados,
como los sistemas de información o los laboratorios de
referencia. El despliegue territorial está muy influenciado
por los procesos de reestructuración introducidos en las
CCAA tras las transferencias. En un extremo se sitúa
el modelo andaluz, donde los servicios de salud pública
se organizan en estructuras basadas en los distritos
sanitarios, muy próximos a la red asistencial. En el
otro los de Valencia y Madrid, donde hay unidades territoriales
específicas con sus propios centros de salud
pública, paralelas a la red asistencial 8 . El resto de modelos
autonómicos se localizan entre estos dos extremos.
La gestión y la provisión de servicios en las distintas
CCAA resulta también bastante similar. Los sistemas de
información y vigilancia suelen estar bajo responsabilidad
de los servicios centrales, con gestión delegada en
los territoriales y participación de los profesionales asistenciales
(enfermedades de declaración obligatoria y brotes).
Las funciones de protección se desarrollan con mayor
implicación de las autoridades municipales, fundamentalmente
a través de los técnicos de salud pública, apoyados
por las unidades territoriales. En la misma línea
de la tendencia internacional, varias CCAA han creado
agencias temáticas en seguridad alimentaria. Finalmente,
los profesionales implicados en la promoción suelen trabajar
en concurrencia con la red asistencial y las autoridades
municipales. Hay una gran variabilidad en el desarrollo
de actividades según el despliegue territorial y
la dinámica de colaboración con las corporaciones locales
y otros agentes comunitarios.
En estos últimos años algunas CCAA han iniciado
procesos de revisión y remodelación de las estructuras
de salud pública. Los primeros pasos se dieron en
la Comunidad de Madrid, con la creación en 2001 del
Instituto de Salud Pública (ISP) como organismo autónomo
responsable de la gestión y la provisión de servicios;
sin embargo, en 2004 la dirección y gestión del
ISP pasó a ser responsabilidad de la Dirección General
de Salud Pública. En Cataluña se creó en 2003 la
Agencia de Protección de la Salud, aunque con el cambio
de legislatura y gobierno no llegó a desplegarse
como tal. Un año después se inició un proceso formal
de reflexión y consulta sobre la reforma que preveía su
culminación en 2007 con la aprobación de una nueva
Ley de Salud Pública y la creación de la Agencia de
Salud Pública de Cataluña. En Valencia se aprobó en
2005 una ley específica de salud pública que contempla
la creación de la Entidad Valenciana para la Acción
en Salud Pública, un organismo autónomo responsable
de la gestión de las competencias en salud pública.
En Andalucía y Aragón se han iniciado sendos
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):96-103
98

Artundo Purroy C et al. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en España
procesos de reflexión sobre la reforma. Ambas comunidades
han elaborado ya los primeros borradores estratégicos,
donde se sientan las bases para avanzar en
la modernización y la reorganización de los dispositivos
en los próximos años. En el caso de Andalucía se
ha iniciado, además, un ambicioso plan de formación
y actualización en salud pública dirigido a todos los profesionales.
La necesidad de la reforma
Actualmente, hay un consenso generalizado sobre
la necesidad de abordar la reforma de la salud pública
en nuestro país 9,10 . Se ha señalado que, a diferencia
de otros sectores sanitarios, las reformas de los años
ochenta no se vieron acompañadas de un cambio paralelo
en los dispositivos de salud pública 9 . Este retraso
se ha atribuido al carácter complejo y multidisciplinario
de la salud pública, a su naturaleza más
administrativa que asistencial (lo que explica la escasa
presión social por la reforma), a la menor masa crítica
de sus profesionales y a la dispersión de competencias
entre diversas entidades sectoriales y niveles
administrativos 9-11 . Además, si bien se reconoce que la
descentralización ha permitido mejorar estructuras y consolidar
equipos humanos con mayor formación y dedicación,
también se asocia a una cierta dilución de la
responsabilidad en salud pública en los niveles más periféricos
8 .
Los expertos consultados han confirmado la necesidad
de avanzar en la reforma e indican que los dispositivos
actuales adolecen de debilidades vinculadas
a la rigidez de las estructuras funcionariales y a modelos
de gestión anticuados, poco adaptados a la realidad
actual. Los recursos son escasos frente a la responsabilidad
asignada, lo que dificulta la actuación en
salud pública. Otros problemas son la poca prioridad
y claridad en los productos de salud pública, la falta de
profesionalización y competencia profesional, la atomización
de los servicios y la dispersión de profesionales
y recursos entre las diferentes administraciones
y agencias competentes.
En cuanto a la articulación Estado/CCAA, en general
se admite la necesidad de una buena coordinación. Tras
casi 30 años de descentralización, y ante una realidad
de hecho federal, parece llegado el momento de evidenciar
lo que no funciona y de articular una relación
funcional. Hay consenso en atribuir una falta de liderazgo
técnico y político por parte del MSyC, y se constata
una escasa corresponsabilización de las CCAA más
allá de las relaciones personales entre los responsables
autonómicos. Por ello, está debilitada la capacidad
de respuesta ante incertidumbres o alarmas sanitarias
y abandonado un liderazgo del conjunto del Estado en
políticas de salud y de salud pública.
Principios básicos de cara a la actuación y la
reforma de los dispositivos de salud pública
Hoy día, hay argumentos sólidos a favor de un proceso
de reestructuración de la salud pública en nuestro
país en línea con las tendencias del entorno europeo
e internacional. Los argumentos son:
– Los servicios de salud pública, tal como están organizados,
no pueden responder adecuadamente a las
necesidades actuales, y mucho menos a los retos emergentes
en salud pública.
– El refuerzo y la potenciación de la salud pública
es un signo de buen gobierno y un reto democrático
en nuestro mundo globalizado, así como una responsabilidad
pública el anticiparse y minimizar los riesgos
emergentes.
– Hay suficiente evidencia sobre la contribución relativa
de los servicios sanitarios en la mejora del estado
de salud de la población; su reorientación hacia la
salud pública adquiere así una relevancia de primer
orden.
– Las sucesivas crisis de salud pública, el aumento
de los riesgos e incertidumbres globales y la mayor
sensibilidad social al respecto, plantean cada vez más
una exigencia de rendimiento de cuentas por parte de
los poderes públicos y de mayor transparencia y visibilidad
de las intervenciones en salud pública.
– Apostar por la salud pública tiene una repercusión
económica evidente, al incidir muy directamente en actividades
con impacto significativo en sectores económicos
y productivos, y por la importancia reconocida
de la salud en el crecimiento económico y el desarrollo
sostenible 12,13 .
Principios y elementos estructuradores del cambio
Liderazgo en salud pública e intersectorialidad
La naturaleza multifactorial y compleja del valor salud
determina la importancia de promover el liderazgo en
salud pública como herramienta estratégica para superar
la fragmentación de las distintas políticas sectoriales.
Por liderazgo en salud pública nos referimos a la capacidad
de elaborar y promover políticas sanitarias saludables,
de influir sobre otras políticas públicas con impacto
en salud, así como de colaborar con los agentes
relevantes, incluido el sector privado, para promover
prácticas y productos más saludables y avanzar en la
responsabilización de individuos y comunidades en el
logro de los objetivos en salud.
Los responsables y profesionales de salud pública
han de estar más presentes en el espacio político y social,
cerca de la toma de decisiones para hacer abogacía
en salud pública, y desarrollar una mayor capa-
99
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):96-103

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
cidad para escuchar, dialogar, negociar y pactar; en definitiva,
una capacidad estratégica para trabajar en red
y establecer alianzas. Si se quiere hacer operativo el
principio de intersectorialidad, habrá que desplegar organizativa
y normativamente las estructuras, recursos,
procedimientos y formatos más adecuados en cada ámbito
y nivel de intervención.
La salud pública tiene que proveer evidencias para
la toma de decisiones, con el fin de promover políticas
públicas y privadas más saludables, así como ser el
motor del trabajo interdepartamental e intersectorial para
la salud. Algunas medidas, como la Evaluación de Impacto
en la Salud (EIS) y la Salud en Todas las Políticas
(HIAP) pueden sin duda contribuir a ello 14 . Sin embargo,
atribuir a la salud y a la salud pública más valor
en coherencia con el valor social que tienen, no quiere
decir que no haya otros intereses en juego, como los
impactos económicos. Sin duda, éstos tendrán que ser
igualmente gestionados, pero en su debido orden de
prioridad para la ciudadanía.
Inteligencia en salud pública
Inteligencia en salud pública incluye fijar los objetivos
en salud e implica valorar el estado de salud de la
población y sus necesidades, hacer un seguimiento de
los determinantes de la salud, proveer evidencias para
la toma de decisiones y la intervención, y evaluar los
resultados, incluida la actuación de los servicios sanitarios.
Otra responsabilidad de la nueva salud pública
es la de apoyar la planificación estratégica de las intervenciones
sanitarias y no sanitarias a través de la
generación y la difusión de evidencias científicas, así
como la formulación, la evaluación y el seguimiento de
políticas y programas.
En la actualidad, los sistemas de información y
vigilancia en salud están poco integrados, muy orientados
hacia las enfermedades y apenas incluyen información
sobre variables sociales y riesgos medioambientales.
Una de sus debilidades más serias es la
incapacidad para informar sobre la actuación y los resultados
de los servicios e intervenciones sanitarias. En
este contexto, hay que «sustanciar» una nueva inteligencia
en salud pública como base para desarrollar sistemas
de información integrados y sensibles a los nuevos
riesgos y determinantes ambientales y sociales. Se
precisa además promover la investigación en salud pública
para generar nuevas evidencias de apoyo a la toma
de decisiones, nuevas herramientas de evaluación de
programas/resultados en salud y nuevos estándares/indicadores
de desempeño profesional.
Profesionalización y desarrollo profesional continuado
Hay un amplio consenso sobre la necesidad profesionalizar
la salud pública como garantía de mejora del
desempeño y la calidad de las prestaciones 15-17 . Hay
que apostar por mejorar la motivación, la preparación
y la competencia técnica de los profesionales mediante
una formación acreditada (específica y continuada),
una carrera profesional definida y una política de incentivos.
La competencia profesional da legitimidad a
la salud pública. Todo ello, unido a un mayor prestigio
y reconocimiento institucional, permitirá atraer y retener
a los mejores profesionales y fundamentar una auténtica
carrera profesional en salud pública.
Hace falta una innovadora gestión de personal basada
en la calidad, la excelencia, la mejora continua y
la eficiencia. Por otra parte, hay que repensar la combinación
de personal más adecuada a las funciones y
servicios previstos, así como la formación y nivel de calificación
exigibles para cada puesto. Resulta evidente
la necesidad de incorporar nuevos perfiles profesionales
en los equipos de salud pública procedentes de la
sociología, la economía, la ingeniería de procesos, la
comunicación, la psicología etc.
La carrera profesional deberá establecerse en relación
con la evaluación de competencias, actuación y
resultados obtenidos, y no sólo según la titulación académica
y la antigüedad. En ámbitos académicos de la
salud pública se está proponiendo una especialidad para
profesionales del campo biomédico y de las ciencias
sociales, con posibles subespecializaciones para profesionales
específicos (medicina preventiva, veterinaria
de salud pública, farmacia de salud pública, etc.).
Participación
Si la participación constituye una apuesta básica en
cualquier democracia avanzada, en salud pública resulta
fundamental a la hora de lograr los apoyos y alianzas
necesarios para responder eficaz y duraderamente
a los retos de los determinantes de salud y mejorar
la capacidad de los individuos para mejorar su salud.
Más allá del discurso, hay que facilitar las condiciones,
las estructuras y los formatos que promuevan la participación
ciudadana y de los distintos socios y clientes
de la salud pública, a saber, entidades locales, sector
privado e industria, academia y sociedades científicas,
medios de comunicación, sector asociativo y otros agentes
relevantes de la sociedad civil. El ámbito de la participación
y las alianzas en salud pública constituye un
criterio esencial en la reflexión sobre el futuro de ésta
que se ha iniciado en países como Estados Unidos 18
y el Reino Unido 19 .
Credibilidad, confianza y comunicación
Los dispositivos de salud pública han de gestionar
las amenazas y retos emergentes con eficacia y profesionalidad,
educando y, sobre todo, transmitiendo y
comunicando bien, tanto en momentos de crisis como
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):96-103
100

Artundo Purroy C et al. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en España
en situaciones de normalidad. Hay que anticiparse
y prevenir las crisis de salud pública, así como saber
gestionar y «aprovechar» las inevitables para ganar
en credibilidad y confianza, garantizando además
transparencia y competencia. Para ello, resultan fundamentales
las alianzas estratégicas con los medios y
los distintos actores sociales.
A pesar de los avances producidos en los últimos
años, la comunicación no se ha integrado aún como prioridad
en las estructuras ni en la gestión de la salud pública.
Hay que articular nuevas estrategias y procedimientos
para hacer de la comunicación una herramienta
esencial de la nueva salud pública. Además, los dispositivos
de salud pública, para resultar creíbles, deberán
ser y aparecer como independientes de las Administraciones,
los grupos de interés corporativo y los
sectores económicos.
Principios organizativos
La organización es una herramienta al servicio de
las nuevas estrategias de salud pública, y el diseño de
la organización está implícito en la estrategia. Tales estrategias
han de responder a una realidad hoy rápidamente
cambiante y, por tanto, el modelo organizativo
debe ser también flexible y adaptarse a los cambios del
entorno. Además, las organizaciones modernas e innovadoras
no se basan en los esquemas tradicionales
de centralización y jerarquía, sino que responden
cada vez más a criterios de organización matricial razonablemente
descentralizada y flexible.
Una de las claves del proceso de reforma es la organización
territorial. En este punto cabría aplicar el principio
de subsidiariedad, siempre y cuando las estructuras
delegadas periféricas cuenten con una base
poblacional y unos recursos mínimos para garantizar
economías de escala y una masa crítica suficiente. Se
trata de disponer de un know-how único y central, pero
con una visión territorial capaz de dar una respuesta
adecuada y creativa según las necesidades locales. El
reparto de funciones y competencias se realizaría así
desde las estructuras centrales, con un perfil más estratégico,
hasta los ámbitos más periféricos, responsables
de la provisión de la mayoría de los servicios.
En las estructuras centrales, fortalecidas con un
mayor peso y liderazgo en el conjunto del sistema sanitario,
han de residenciarse las funciones de rectoría
y dirección estratégica, inteligencia, planificación y evaluación
de programas. Se trata de funciones estratégicas
propias del ámbito político que deben localizarse
en las consejerías de salud como garantía de responsabilidad
pública y de buen gobierno. De hecho, estas
funciones constituyen cada vez más el núcleo duro de
los departamentos de salud en Europa tras los procesos
de reforma, que han consistido, entre otros aspectos,
en la delegación de las funciones ejecutivas y de gestión
en niveles inferiores.
Entre el nivel central y el periférico tendría que haber
una estructura intermedia coherente con la organización
central y coordinada a su vez con los dispositivos
y recursos territoriales. Le corresponde a ésta el ejercicio
de la autoridad sanitaria delegada, así como el soporte
estratégico y organizativo para la provisión de servicios
en el ámbito local. En este último nivel hay que
mantener una estructura de recursos específicos en
salud pública que puede estar vinculada a las actuales
áreas de salud o distritos sanitarios. Los ayuntamientos
y los servicios asistenciales han de ser integrados
en la estructura funcional como socios clave de
la acción periférica para fortalecer las infraestructuras
y la capacidad de respuesta en el ámbito local.
Dos socios estratégicos: los ayuntamientos y los servicios
sanitarios
Las corporaciones locales carecen hoy de la capacidad,
recursos y apoyos necesarios para gestionar eficazmente
las competencias que se les asignan, especialmente
en protección y promoción. El nivel local
constituye un ámbito básico de intervención y los ayuntamientos
socios estratégicos. Por ello, las estructuras
de salud pública deben apostar por el nivel municipal
y promover políticas de proximidad que fomenten la corresponsabilización
y la colaboración con las autoridades
municipales en la formulación y la consecución de
los objetivos de salud pública. Además, hay que optimizar
las actuaciones conjuntas a través de consorcios
o nuevas estructuras participadas que generen sinergias
y permitan compartir y optimizar recursos. En algunos
casos puede tenderse hacia una red funcional
integrada de servicios de salud pública con participación
de las entidades locales.
Los servicios sanitarios, y en particular los de atención
primaria, constituyen otro socio estratégico, especialmente
en prevención, promoción e incluso vigilancia.
Hay que impregnar estos servicios, excesivamente
medicalizados, de una perspectiva y una cultura de salud
pública. La inteligencia en salud pública puede ayudar
a racionalizar la gestión asistencial aportando nuevas
evidencias para la detección de necesidades, la
evaluación de resultados y la planificación sanitaria,
todo ello para mejorar la calidad y la cobertura de los
servicios.
Hay que facilitar un acercamiento entre la salud pública
y la red de atención primaria en los niveles más
periféricos del sistema (distrito, zonas básicas de
salud). La operacionalización de los objetivos de salud
pública puede garantizarse a través de los contratos-programa
entre la autoridad sanitaria y la red pública de
centros asistenciales. También es recomendable pro-
101
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):96-103

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
mover la formación/actualización en salud pública de los
responsables y gestores de los servicios para lograr su
identificación e implicación con dichos objetivos.
Articulación Estado/comunidades autónomas
Ya se han comentado las debilidades actuales en
la articulación/coordinación entre la Administración
central y las autonómicas. Para mejorar dicha relación,
no servirán las actitudes recentralizadoras ni la falta de
corresponsabilización de algunas CCAA. Hay que
construir una relación inteligente que, respetando y ejerciendo
las competencias respectivas, sea capaz de beneficiarse
de las potencialidades de la cooperación entre
las diversas CCAA, y de éstas con el Estado. Todo ello
permitirá además gestionar espacios comunes de interlocución
y coordinación que ayuden a avanzar en la
mejora de la salud pública en cada CCAA y en el conjunto
de España (p. ej., centros de referencia y excelencia
compartidos, organismos y laboratorios de
apoyo coparticipados, alianzas y consorcios interterritoriales
e intersectoriales).
Hay iniciativas en el contexto internacional fruto del
interés estratégico de los gobiernos por promover y consolidar
un liderazgo nacional en salud pública. En Estados
Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda y en los países
escandinavos se han creado institutos o agencias
especializadas que se han convertido en centros de referencia
en salud pública. En Canadá 20 y Australia 21 el
gobierno federal está fomentando alianzas/consorcios multilaterales
con participación de distintas administraciones
para promover la integración de acciones y la colaboración
intergubernamental en salud pública. En Estados
Unidos se ha creado recientemente la Health Alert Network
22 , una red nacional para coordinar acciones entre
autoridades federales, estatales y locales en situaciones
de emergencia, y para facilitar el acceso a información
e infraestructura para la gestión de crisis.
Conclusión: sobre el proceso de reforma
y su viabilidad
La reforma de la salud pública en España es una
asignatura pendiente y una prioridad estratégica. De
hecho, hay movimientos en esa dirección en varias
CCAA.
Para avanzar en este sentido, la salud pública tendrá
en primer lugar que lograr un mayor peso y prioridad
dentro del sector sanitario y en las agendas político-institucionales
de acuerdo con los dos objetivos
básicos de la estrategia de la Unión Europea, a saber:
a) situar la salud en el centro de todas las políticas,
y b) promover alianzas intersectoriales en salud. Resulta
además recomendable la creación de comisiones
interdepartamentales de salud pública o similares
que, lideradas por los departamentos sanitarios,
impliquen al resto de departamentos del gobierno respectivo.
En esta línea, se recomienda la introducción
de la EIS en las políticas públicas con mayor impacto
en la salud, así como promover coaliciones, alianzas
y consorcios entre las distintas administraciones
relevantes, socios estratégicos y agentes clave de la
salud pública.
Es necesario un marco normativo específico que explicite
la misión y las funciones esenciales de la salud
pública y que establezca las estructuras y las formas
institucionales precisas en los distintos niveles y administraciones
implicadas, el reparto competencial
asociado y la cartera de servicios. Lo realmente relevante
es que la opción elegida responda eficazmente
a los retos de la salud pública y a las necesidades y
expectativas de la población. Una línea de innovación
que podría explorarse sería la introducción de nuevos
derechos y deberes en salud pública; por ejemplo, el
derecho a un entorno y a un urbanismo saludable, a
una alimentación sana o a espacios sin humo, así como
los respectivos deberes asociados.
La reforma deberá acompañarse de un proceso participativo
que implique a todos los profesionales, actores
y sectores relevantes. La gestión debe ser abierta
y transparente, como garantía de un consenso básico
entre los agentes implicados, tanto sanitarios como extrasanitarios.
Dada la realidad federal de facto, hay que articular
una relación y coordinación inteligentes entre el Estado
y las CCAA, así como los ayuntamientos. El objetivo
último sería lograr las mejores condiciones posibles
para promover y proteger la salud de los individuos. El
debate sobre las fronteras entre territorios y celos competenciales
en salud pública resulta especialmente inútil.
La protección de la salud y del medio ambiente, por
ejemplo, no se puede hacer desde ámbitos regionales/autonómicos,
ni siquiera estatales. En nuestro
caso, el espacio europeo resulta cada vez más relevante
y la colaboración y cooperación internacional imprescindible.
En definitiva y, partiendo de la situación descrita
en las páginas precedentes, resulta ineludible replantear
las funciones, estrategias y organización de
la salud pública en nuestro país, adecuar el «qué» y
el «cómo» de la salud pública. El cambio que se requiere
precisa un amplio consenso profesional y una
voluntad y compromiso políticos mantenidos en el tiempo
y a todos los niveles, además de la implicación de
otros sectores del gobierno y la sociedad civil. Esto
significa consensos, acuerdos y alianzas entre administraciones,
partidos y sectores implicados. Los
retos que tenemos por delante no dejan opción para
la inmovilidad; habrá que trabajar las evidencias y abo-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):96-103
102

Artundo Purroy C et al. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en España
gar por sentar las bases para el refuerzo de la salud
pública y reorientación de sus dispositivos. Y cuanto
antes, mucho mejor.
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103
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):96-103

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Políticas de salud (actuaciones poblacionales)
en los servicios asistenciales
Andreu Segura
Departamento de Salud Pública de la Universidad de Barcelona, Área de Salud Pública, Instituto de Estudios de la Salud,
Generalitat de Catalunya, Barcelona, España.
(Health policies [population interventions] in health services)
Resumen
Las intervenciones sanitarias dirigidas colectivamente a la población
desde los servicios asistenciales son escasas y sólo excepcionalmente
(vacunaciones y en algunas comunidades autónomas,
prevención secundaria del cáncer de mama) se llevan
a cabo de forma coordinada con los servicios de salud pública.
Aunque las actividades educativas dirigidas a escolares son de
las más frecuentes, raramente se evalúan sus resultados.
Sin embargo, los servicios de atención primaria realizan muchas
actividades preventivas de carácter clínico que, a pesar de
las buenas intenciones, padecen limitaciones considerables puesto
que, además de generar dependencia e inducir consumo, son
poco eficientes y poco equitativas. Ello justifica el ensayo de abordajes
conjuntos con los servicios de salud pública y entidades
ciudadanas para mejorar y proteger la salud de la comunidad.
El desarrollo de programas de salud comunitaria basados
en la cooperación entre la atención primaria de salud y los
servicios de salud pública requiere estrategias que produzcan
beneficios tangibles a corto plazo a ambos estamentos
sanitarios, además de a la población de manera que estimulen
positivamente el proceso y faciliten su evolución.
Los ámbitos en los que resulta más prometedora la colaboración
son los de la vigilancia de salud dirigida a la población
de las zonas básicas de salud; el control conjunto de las enfermedades
transmisibles y los brotes epidémicos; los programas
de promoción de la salud y de prevención de enfermedades
mediante intervenciones colectivas y asistenciales simultáneas
y la mejora de la gestión del conjunto de los servicios sanitarios
a disposición de las poblaciones locales a partir de la
evaluación conjunta.
Los recursos para llevar a cabo estas actividades deben proceder
de una reorientación de la atención primaria que disminuya
la carga de trabajo y el gasto sanitario asociado a la
prevención clínica y del incremento en la dotación y en la capacitación
de los servicios de salud pública.
Palabras clave: Sistema sanitario orientado a la comunidad. Colaboración
entre servicios de salud pública y de atención primaria.
Abstract
Health interventions addressed to the population as a
whole from health care services are scarce and only exceptionally
involve coordination among public health services (vaccinations
and, in some autonomous communities, secondary
breast cancer prevention). Health education programs addressed
to schools are one of the most frequent interventions
but their outcomes are not systematically evaluated.
However, primary health care services carry out many clinical
preventive activities. While the aims of these activities
are laudable, the interventions themselves have substantial
limitations, because they are an important source of dependency,
a powerful incentive to consume drugs, and are also
inefficient and inequitable ways of spending health resources.
These limitations justify the testing of combined approaches
between public health services and citizens’ collectives to improve
and protect community health.
Developing community health programs based on cooperation
between primary health care services and public health
services requires strategies that produce appreciable results
in the short term to both health sectors, as well as to the population,
so that these programs stimulate the process and
encourage further development.
The settings in which collaboration is most promising are population
health surveillance and monitoring in basic health
areas, control of communicable diseases and epidemic outbreaks,
health promotion and health protection programs through
simultaneous clinical and community-based interventions,
and improved management of all health services in local
communities through joint evaluation.
The resources needed to carry out these activities should
be drawn from a reduction of clinical preventive activities that
reduce workload and from an increase in the number and quality
of the public health workforce.
Key words: Community-oriented health system. Public health
and primary health care collaboration.
Correspondencia: Andreu Segura.
Instituto de Estudios de la Salud. Barcelona..
Correo electrónico: andreu.segurab@gencat.net
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):104-10
104

Segura A. Políticas de salud (actuaciones poblacionales) en los servicios asistenciales
Ideas clave
• Las actividades clínicas de promoción y de protección
de la salud (prevención de la enfermedad) tienen
un impacto limitado debido a la incapacidad de
influir decisivamente sobre los determinantes colectivos.
Además, suelen resultar ineficientes y poco equitativas.
• Para mejorar la contribución del sistema sanitario al
incremento de la salud de la población, a la prevención
de las enfermedades y al control de los factores
de riesgo, conviene adoptar una perspectiva poblacional
que, desde el sistema sanitario, pueden
aportar los servicios de salud pública y, además, se
necesita la implicación de la comunidad.
• Una colaboración estratégica entre los servicios colectivos
de salud pública y los servicios personales
de la atención primaria posibilitaría la reorientación
comunitaria de las actividades de promoción y de protección
de la salud, que se llevan a cabo en el territorio
sobre unidades determinadas de población.
• Los propósitos iniciales de esta colaboración deberían
incluir objetivos a corto plazo, de forma que se
estimule un proceso paulatino para desarrollar iniciativas
de salud comunitaria.
• La alianza entre la atención primaria de salud y la
salud pública debe plantearse de manera que se facilite,
o cuando menos no se dificulte, la participación
activa de la comunidad que, en último término, es
quien debe tener el control de los factores determinantes
de su propia salud.
Introducción
La promoción y la protección de la salud son dos
de los propósitos de las intervenciones humanas
que pretenden, respectivamente, incrementar la
salud y evitar enfermedades y trastornos. Si bien
la medicina preventiva tiende a considerar las actividades
de prevención clínica como parte de la promoción de
la salud 1 , se puede mejorar la salud sin recurrir a actividades
preventivas. Efectivamente, las intervenciones
que aumentan la capacidad funcional, la resistencia física
o la vitalidad producen un incremento de la salud
independiente de la prevención de enfermedades determinadas,
aunque ello suele comportar una reducción
colateral de la incidencia de las enfermedades.
Esta distinción, según su propósito, entre las intervenciones
que tienen como objeto la promoción y las
que pretenden –lo que no es poco– la prevención, no
es meramente un prurito terminológico. La asimilación
entre promoción de la salud y prevención de enfermedades
es propia de la medicina, mucho más ducha en
el ámbito de la patología, y los valores que subyacen
son los de la lucha contra la enfermedad. En cambio,
desde la perspectiva de la salud en sentido positivo, «salutogénica»
como planteaba Aaron Antonovsky 2 , permite
una visión de la salud más amplia y favorece la
participación de la sociedad civil, necesaria para satisfacer
la dimensión poblacional.
Otra cuestión relevante es que las actividades de promoción
de la salud y de prevención de las enfermedades
bajo una perspectiva exclusivamente clínica
muestran grandes limitaciones a la hora de modificar
favorablemente la exposición a los riesgos para la salud
derivados de los comportamientos personales, tanto en
términos de eficiencia como en términos de equidad. Sin
olvidar los efectos adversos directamente atribuibles a
las intervenciones profilácticas y terapéuticas propiamente
dichas.
Así pues, se trata de considerar hasta qué punto el
sistema sanitario puede contribuir efectivamente al desarrollo
de políticas de salud que comporten una mejora
de la salud y una disminución de la incidencia de
las enfermedades prevenibles y, en cualquier caso, de
las consecuencias y las secuelas de los problemas de
salud, así como de los efectos adversos que tienen su
origen en las actividades sanitarias, muchos de los cuales
no se deben a negligencias y errores, sino al consumismo.
Hay que ver si es factible una reorientación
bajo una perspectiva comunitaria y si es esperable que
ello comporte una mejora de la efectividad –en términos
positivos y también de seguridad– de la eficiencia
y de la equidad. Por ello, conviene analizar las características
de la prevención en el sistema sanitario actual,
las experiencias de base comunitaria, el posible
papel de los servicios de salud pública y la propuesta
de un programa de colaboración entre la salud pública
y la atención primaria de salud.
La prevención en el sistema sanitario. El papel
de la atención primaria de salud
El común de la población y la mayoría de los responsables
políticos identifican los servicios asistenciales
con el sistema sanitario, seguramente como consecuencia
de su preponderancia en términos de recursos,
pero también porque los servicios de salud pública sólo
adquieren notoriedad cuando se produce alguna crisis
sanitaria. Sin embargo, las actividades de protección
de la salud que incluyen todo tipo de prevención son
responsabilidad de la salud pública cuando tienen como
objeto la población y, en la práctica, se llevan a cabo
por otros sectores de la sociedad además del sistema
sanitario.
Buena parte de las intervenciones de protección de
la salud, como el saneamiento y las diversas políticas
105
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):104-10

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
de seguridad, laboral, viaria, alimentaria, etc., corresponden
a otros sectores sociales. El propósito de la protección
de la salud es preventivo porque lo que pretende
evitar es la exposición a factores determinantes y con
ello disminuir la incidencia de enfermedades.
Pero también una proporción considerable de las actividades
que llevan a cabo los sistemas sanitarios, sobre
todo de los países desarrollados, tienen una finalidad
preventiva. No sólo las que pretenden limitar las complicaciones
y las secuelas de las enfermedades, denominadas
de prevención terciaria, que no deja de ser
un sinónimo del tratamiento adecuado, sino también las
que intentan disminuir la incidencia (prevención primaria)
o mejorar el pronóstico (prevención secundaria). Incluso
se ha propuesto una nueva categoría de prevención,
lamentablemente, menos desarrollada de lo que debiera,
con la pretensión de reducir al máximo los efectos adversos
que provocan las mismas intervenciones médicas,
la prevención cuaternaria 3 .
Aunque todos los estamentos sanitarios están implicados
en la prevención, las actividades preventivas
se llevan a cabo básicamente desde los servicios de
salud pública, sobre todo cuando son de ámbito colectivo
y desde la atención primaria que es el estamento sanitario
que más intensamente las ha incorporado. Ello
se debe a diversas razones.
Por un lado, la reacción al informe LaLonde sobre
la salud de los canadienses 4 , que señalaba la importancia
de las conductas personales como determinantes
de salud, los estilos de vida saludables. Si la salud
depende, entre otros factores, de los comportamientos
de las personas, era razonable que el sistema sanitario
se descargara de buena parte de sus responsabilidades
y, por tanto, del gasto asistencial que en aquella
época ya apuntaba una preocupante tendencia
inflacionista que no ha dejado de acentuarse, según
Evans 5 . Aunque con la incorporación de la medicina clínica
preventiva, mediante la que se pretende influir favorablemente
en la modificación de los estilos de vida,
el sistema asistencial incrementa su hegemonía en la
sanidad.
La fragmentación del sistema sanitario, desde el
cisma que se produce a caballo de los siglos XIX y XX 6
entre la salud pública y la asistencia, y que más adelante
se ampliaría con la disociación entre la atención
hospitalaria y la medicina ambulatoria, dificulta una adecuada
orientación del conjunto del sistema a las necesidades
de la población, que las comunidades más
pobres sufren de forma dramática, en algunas de las
cuales se llevan a cabo experiencias de salud comunitaria,
como la denominada Atención Primaria Orientada
a la Comunidad (APOC) 7 . Éstas son iniciativas dispersas,
que desde la Organización Mundial de la Salud
(OMS) se pretende coordinar mediante una estrategia
nueva, la de la atención primaria de salud (APS) surgida
de la conferencia de Alma Ata 8 .
A pesar de que la mayoría de los países desarrollados
muestran reticencias frente a la APS, la reivindicación
de las perspectivas de la promoción y de la
protección de la salud tiene suficiente atractivo como
para que, una vez pasada por el tamiz de la perspectiva
clínica, los sistemas sanitarios avanzados las incorporen.
La estrategia de APS de Alma Ata ponía el acento
en la dimensión comunitaria de la salud y en la contribución
coordinada del sistema sanitario, junto con la participación
de muchos otros sectores sociales y de la propia
población, a la elaboración de políticas de salud,
además de las estrictamente sanitarias. Sin embargo,
algunos países, como el nuestro, vieron en las propuestas
de Alma Ata una salida para la gran cantidad
de profesionales que estaban abocados a la práctica
de la medicina general en condiciones harto precarias.
De ahí la creación de la especialidad de Medicina de
Familia y Comunitaria. Y la reforma de la atención primaria
contó en España con la creación de una nueva
figura profesional, los técnicos de salud que originalmente
se denominaron de salud pública y que debían
contribuir a la formación de los nuevos especialistas en
los aspectos más relacionados con la salud de la comunidad,
la elaboración de «diagnósticos de salud» de
las poblaciones cubiertas y la utilización de métodos
epidemiológicos para favorecer las investigaciones poblacionales.
Una situación aparentemente favorable para el desarrollo
efectivo de la salud comunitaria y la elaboración
de estrategias sanitarias poblacionales. Pero la falta
de liderazgo de los servicios de salud pública, con una
orientación muy burocrática y bajo la dirección de médicos
imbuidos en el planteamiento de la medicina preventiva,
fue incapaz de reorientar el destino de la sanidad,
en la que el predominio de la medicina hospitalaria
y de la especialización sigue marcando el rumbo.
Así, a pesar de la existencia de algunas iniciativas
comunitarias, articuladas básicamente en torno al Programa
de Actividades Comunitarias de la Atención Primaria
(PACAP) 9 y de algunas propuestas específicas
para la promoción de la participación ciudadana 10 , la
orientación predominante de la prevención en atención
primaria es clínica, de ámbito individual y se articula
aprovechando los contactos personales de los pacientes
y usuarios con el sistema asistencial a partir de la iniciativa
del médico de familia 11 .
Las recomendaciones de grupos de expertos de
prestigio reconocido, como las Task Force americana 12
y canadiense 13 , sólo abordan marginalmente la dimensión
comunitaria, de forma que se centran en las
pruebas disponibles de eficacia y mucho menos en la
factibilidad. Una tarea que en España lleva a cabo el
Programa de Actividades Preventivas y Promoción de
la Salud (PAPPS) 14 de la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):104-10
106

Segura A. Políticas de salud (actuaciones poblacionales) en los servicios asistenciales
Alternativamente, cabe considerar las iniciativas de
la organización Network-Tufh 15 , que agrupa básicamente
escuelas de medicina de orientación comunitaria e incorporó
el proyecto Towards Unity for Health (TUHF)
de la OMS. The Network-Tufh ha elaborado diversos
informes para facilitar la integración entre la medicina
asistencial y la salud pública, uno de los cuales se refiere
particularmente a la atención primaria del que está
disponible una versión española 16 .
Pero se trata de iniciativas a contracorriente que, aun
manteniendo ciertas expectativas, tienen poca influencia
tangible en el diseño de las políticas sanitarias,
puesto que el establecimiento de las prioridades formales
y la formulación de objetivos no suele acompañarse de
los cambios necesarios en la asignación de recursos
ni en la organización de los servicios.
Perspectiva clínica de la prevención.
Posibilidades y limitaciones
Al margen del aumento de la dependencia de la población
hacia los servicios asistenciales, las potencialidades
de la perspectiva clínica de la prevención no son
despreciables. Particularmente, en relación con las intervenciones
de prevención primaria, entre las que cabe
destacar la vacunación de la población. Las limitaciones
de una perspectiva asistencial se ven en este caso
compensadas por la generación de inmunidad comunitaria.
La prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares,
mediante la detección y el tratamiento
de la hipertensión arterial y de las dislipemias, dispone
de pruebas convincentes sobre su eficacia. Las limitaciones,
en este caso, son de dos tipos. Por un lado,
la ineficiencia, por el elevado coste económico y la notable
carga de trabajo que requiere, junto con un escaso
cumplimiento de los consejos y de la medicación.
Por otro, el fomento, directo o indirecto, de la medicación
como alternativa, en lugar de como complemento,
de las medidas higiénicas relativas al control de peso,
la adecuada alimentación y la actividad física, y el escaso
rendimiento del cribado de colesterol 17 .
Otra cuestión que cabe considerar es el fomento de
la prevención secundaria 18 , básicamente del cáncer de
mama y del cáncer de cuello uterino, que son los programas
más aceptados de cribado y tratamiento precoz.
Mientras que en algunas comunidades autónomas
la prevención secundaria del cáncer de mama se plantea
bajo una perspectiva poblacional, invitando al conjunto
de la población diana y analizando los procesos
y los resultados obtenidos mediante indicadores poblacionales,
a menudo con la colaboración activa de los
servicios colectivos de salud pública, la prevención secundaria
del cáncer de cuello uterino es, en general,
una iniciativa clínica, con el grave riesgo de incrementar
las inequidades en salud, puesto que las poblaciones
efectivamente objeto de cribado suelen ser las
menos necesitadas. La relativamente baja prevalencia
de este tumor en España comporta además problemas
de ineficiencia. La gran cantidad de falsos positivos supone
una carga asistencial elevada y, además, dificulta
mantener los estándares de validez a la hora de medir
e interpretar los resultados de las citologías.
Riesgos de la medicalización
Así pues, el criterio semántico nos proporciona una
primera pista para señalar algunos potenciales efectos
adversos de las intervenciones de promoción y protección
de la salud, a saber, el riesgo de provocar medicalización,
enérgicamente denunciada por Illich 19 o
Skrabanek 20 , recogida por el grupo de calidad de la Sociedad
Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria en
un opúsculo titulado ilustrativamente «Enfermos de
Salud» 21 .
La consecuencia más directa de la medicalización
es la alienación o la expropiación de la responsabilidad
y la libertad de los individuos. Un atentado a la autonomía
que constituye una dimensión básica de la salud.
Sin olvidar que sus efectos pueden servir también a los
propósitos de dominación social, como señalaba Michel
Foucault cuando se refería a la biopolítica, la intervención
del poder para regular los hábitos y conductas de las
gentes mediante el señuelo del culto al cuerpo 22 . Por
otro lado, el imaginario popular está trufado de mitos
y leyendas que favorecen este tipo de planteamientos,
como el de la eterna juventud 23 .
Pero al promover el consumismo, la medicalización
contribuye al incremento de la iatrogenia y lo hace también
en el ámbito de la prevención de enfermedades
en el que no se aplica con suficiente determinación el
denominado principio de precaución que los salubristas
reivindican como criterio de prudencia frente a factores
y elementos generalmente tecnológicos de los que
se desconoce su efecto en la salud 24 .
Salud pública y atención primaria de salud
Puede decirse que los servicios de salud pública y
los de atención primaria de salud en España se desconocen
mutuamente. Mantienen pocas relaciones que,
en general, son desconfiadas. Los profesionales asistenciales
más bien temen la injerencia de la salud
pública, puesto que suele suponer una sobrecarga de
trabajo burocrático, ya sea mediante las notificaciones
de enfermedades de declaración obligatoria o sobre
la aparición de eventuales brotes epidémicos. Desde
107
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):104-10

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
la salud pública se suele echar en falta una colaboración
de los servicios asistenciales en los programas de
promoción de la salud y de prevención de enfermedades
que se llevan a cabo colectivamente.
Esta desconexión afecta tanto a los servicios que
dependen directamente de las administraciones autonómicas
como de las locales que, en el caso de municipios
de tamaño medio, por encima de los 20.000 habitantes,
son propios e independientes.
La organización territorial del Sistema Nacional de
Salud, cuyas unidades son las zonas (o áreas según
el lugar) básicas de salud, creadas por la Ley General
de Sanidad, permitiría que el sistema sanitario llevara
a cabo intervenciones coordinadas de carácter poblacional
25 , en la que tanto los servicios colectivos como
los individuales pueden actuar sobre la misma población
que es, con pocas excepciones, la que reside en
un mismo territorio.
Claro que la diversa evolución de los servicios de
salud pública en las comunidades autónomas, cuya responsabilidad
empezó a transferirse desde la administración
central a mediados de 1979, comporta distintas
condiciones de aplicación. Así, en Andalucía y el
País Vasco, por ejemplo, se ha pretendido una integración
funcional de las actividades comunitarias a partir
de los equipos de atención primaria, mientras que
en Valencia o en Madrid el modelo de las antiguas
jefaturas provinciales de sanidad se ha descentralizado
mediante la constitución de centros de salud pública
o comunitaria en el territorio, distribuidos de acuerdo
con la regionalización del sistema sanitario 26 .
Aunque está por efectuar una valoración rigurosa del
efecto de estos modelos organizativos sobre el propio
sistema sanitario, tanto en términos de coordinación
entre los servicios de salud pública y los asistenciales
como de su impacto sobre la salud de la población, la
pérdida de identidad de los dispositivos de salud pública
tiene el grave riesgo de diluir la perspectiva comunitaria
de la salud pública en el planteamiento más
clínico de la asistencia, algo que se ha constatado
al analizar las consecuencias de la desaparición de
las autoridades sanitarias locales en el Sistema Nacional
de Salud inglés 27 , como comentaremos más adelante.
De cualquier forma, algunas propuestas que cabría
tener en cuenta provienen de la denominada investigación
participativa de salud basada en la comunidad,
desarrollada en Estados Unidos 28 , y la colaboración entre
medicina asistencial y salud pública se ha argumentado
conjuntamente desde las respectivas asociaciones
profesionales de salud pública y de medicina 29 . Por otro
lado, una propuesta británica 30 señala distintos ámbitos
de la actividad sanitaria en los que una colaboración
implica ventajas potenciales para ambos servicios
y para la salud de la población, que resultan aprovechables.
Vigilancia de salud pública: seguimiento y análisis
Las zonas básicas de salud constituyen unidades
territoriales y demográficas que pueden analizarse bajo
criterios epidemiológicos para establecer prioridades
y objetivos de intervención de acuerdo con las características
(importancia y vulnerabilidad) de los problemas
de salud locales y de sus determinantes, así como
para llevar a cabo comparaciones con otras zonas básicas,
de modo que constituyan un estímulo para la mejora
de la gestión de los programas y servicios sanitarios.
El relativo fracaso en la elaboración de «diagnósticos
de salud» por parte de la atención primaria puede
atribuirse, al menos en parte, a las limitaciones de las
competencias de los profesionales clínicos en los aspectos
más comunitarios. Unas limitaciones que no se
han superado con la incorporación de los técnicos de
salud, dependientes de la misma APS y que paulatinamente
se han ido dedicando a tareas de administración
y gestión de las entidades proveedoras de servicios
asistenciales, pero tal vez podrían paliarse con
el apoyo real de los servicios de salud pública. No obstante,
el éxito de este planteamiento no está en absoluto
garantizado. Es necesaria una estrategia adecuada
en la que se definan claramente los propósitos,
procedimientos y responsabilidades de cada uno de los
estamentos sanitarios implicados y, desde luego, un suficiente
número de profesionales salubristas competentes.
La disponibilidad de información demográfica,
sociológica y sanitaria de referencia que técnicamente
se puede aplicar a la población de las zonas básicas
de salud sería un elemento facilitador que podría
completarse con encuestas de salud periódicas llevadas
a cabo conjuntamente por los servicios de salud
pública y los equipos de atención primaria, lo que permitiría,
por un lado, mejorar la calidad de los datos sobre
las poblaciones efectivamente cubiertas y, por otro, evaluar
el impacto de los programas de intervención. Una
proporción modesta del gasto corriente de cada uno de
los equipos de atención primaria junto con la aportación
de los servicios de salud pública haría económicamente
factible este tipo de iniciativas.
Investigación y control de enfermedades transmisibles
El control de las enfermedades transmisibles es un
propósito que comparten actualmente los equipos de
atención primaria y los servicios de salud pública. A
pesar de ello, los ámbitos de cooperación son reducidos.
La notificación de las enfermedades transmisibles
y los brotes epidémicos se acostumbra a ver desde la
atención primaria como una obligación burocrática de
la que, más allá de una carga administrativa, obtienen
pocos beneficios tangibles.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):104-10
108

Segura A. Políticas de salud (actuaciones poblacionales) en los servicios asistenciales
La coordinación de las actividades de control de brotes
epidémicos locales cuando se producen, permitiría
reforzar los vínculos entre ambos servicios, como
ponen de manifiesto algunas experiencias, entre las
que puede destacarse el brote de legionelosis del barrio
de la Barceloneta del año 2000 31 . Aunque a menudo
el ámbito territorial y demográfico de los brotes
epidémicos no se limita a la población de una sola zona
básica de salud.
Sin embargo, el control de las enfermedades transmisibles
abarca otros ámbitos de intervención, entre los
que cabe destacar la investigación de contactos, por
ejemplo, en el caso de la tuberculosis y en el de las infecciones
de transmisión sexual. Una investigación efectiva
para limitar la capacidad de difusión de las fuentes
de infección. En la actualidad, los servicios de salud
pública proceden a la localización de los eventuales contactos
mediante los datos proporcionados por los servicios
hospitalarios cuya proximidad con la población
es menor que la de los servicios de atención primaria,
lo que podría aprovecharse para establecer programas
conjuntos, entre la salud pública y la atención primaria,
de seguimiento y control de estas enfermedades
en cada una de las zonas básicas de salud.
Programas de promoción de la salud y de prevención
de enfermedades
Las limitaciones actuales de las actividades de promoción
de la salud y de prevención de enfermedades
por parte de los servicios asistenciales tienen que ver
con el escaso efecto sobre los determinantes sociales
de los comportamientos de las personas, las condiciones
de vida que afectan los modos de alimentación, la movilidad
de las personas, la vivienda, el trabajo y otros
ámbitos de la vida social. Un planteamiento que armonice
las intervenciones clínicas y las comunitarias
mediante programas integrales en los que las actividades
clínicas y las comunitarias respondan a estrategias consistentes
podría mejorar la eficiencia y la equidad de
los programas de promoción de la salud y de prevención
de enfermedades y, sobre todo, facilitar la participación
activa de grupos y entidades de la comunidad.
Una manera relativamente sencilla de desarrollar
este tipo de colaboración es la integración de los servicios
de atención primaria en los programas de prevención
secundaria de algunas enfermedades, como
el cáncer de mama o el cáncer de cuello uterino. En el
caso del cáncer de mama, y a pesar de algunas limitaciones
importantes del planteamiento actual, entre las
que destaca una idea de la participación comunitaria
reducida a la aceptación de las propuestas sanitarias,
la implicación de los servicios de atención primaria posibilita
llevar a cabo evaluaciones poblacionales que, a
su vez, permiten la introducción de modificaciones para
mejorar los resultados.
Más difícil es la coordinación de las actividades de
protección de la salud más clásicas, tanto las que se
refieren a la salud ambiental en general, las dedicadas
a la vigilancia y el control de la calidad del aire o del
agua, como las que afectan a ámbitos más específicos,
ya sea la seguridad alimentaria, la vial o la laboral. No
obstante, buena parte de las actividades de los servicios
de salud pública en el territorio tienen que ver con
el saneamiento, de manera que parece lógico esforzarse
al menos para explorar las posibilidades de colaboración.
Una iniciativa que facilitaría la existencia de centros
de salud pública en ámbitos más pequeños que
las provincias, ya sean las regiones o los sectores sanitarios.
Una cooperación que también se podría fomentar
mediante instituciones como los recientemente
propuestos gobiernos sanitarios locales 32 por parte
del Departamento de Salud de Cataluña.
Intervenciones en las comunidades locales para reducir
desigualdades
Precisamente una de las posibilidades de los programas
poblacionales es la capacidad de intervención
selectiva sobre los grupos que menos frecuentan los
servicios asistenciales y que a menudo son los que sufren
más necesidades 33 . En el caso de los programas
de prevención secundaria una de las limitaciones importantes
es el posible incremento de las desigualdades,
de manera que la adhesión de los menos necesitados
es mayor, con las consecuencias negativas sobre
la eficiencia y la equidad. El reconocimiento de grupos
especialmente vulnerables permite plantear actividades
específicamente dirigidas a ellos. Lo que es extensible
al conjunto de problemas de salud, no únicamente a
los que permiten aplicar intervenciones de prevención
secundaria. La exposición a determinados factores de
riesgo, como el tabaquismo, la alimentación inadecuada,
el sedentarismo y otros muchos, presenta una distribución
entre la población no homogénea, sino por sesgos
de género, etnia, clase social, etc.
Mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios en conjunto
Los servicios de salud pública podrían colaborar también
en las iniciativas de benchmarking, que propician
algunas entidades compradoras de servicios de atención
primaria 34 y que, además de estimular la superación,
facilitan el reconocimiento de innovaciones útiles
y su generalización. La aportación de datos sobre las
características demográficas, sociológicas y económicas
de las poblaciones cubiertas junto con la información
sobre eventuales coberturas privadas comple-
109
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):104-10

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
mentarias –particularmente en cuanto a la utilización
de servicios sanitarios de la atención especializada, por
ejemplo, la frecuentación de los sistemas de emergencia,
de los servicios de urgencia, la práctica de pruebas diagnósticas
y los ingresos hospitalarios y las visitas a las
consultas externas– permitirían una valoración de la utilización
de servicios de base poblacional, como se hace
ya con la prescripción de recetas y, por tanto, el diseño
de eventuales intervenciones de racionalización de
la demanda desde la APS.
Finalmente, la razonable integración funcional de las
actividades colectivas de los servicios de salud pública
en la red de base poblacional de la atención primaria
no debe hacerse a costa de una mera absorción, puesto
que la precariedad cuantitativa y cualitativa de los
dispositivos de salud pública podría suponer todavía un
mayor déficit de la orientación comunitaria, debido a la
mayor capacidad de influencia de la perspectiva clínica
médica, como parece que ha ocurrido en la experiencia
británica 35 , generando además cierto desasosiego
de los salubristas 36 . De ahí la importancia
estratégica de fortalecer la salud pública, para lo cual
se requiere un apoyo político explícito con el que hacer
más atractivo el desempeño laboral, incrementando el
grado de competencia profesional, el reconocimiento
sanitario y social y, desde luego, el salario de los salubristas.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):104-10
110

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
El impacto de los medicamentos en el bienestar
Vicente Ortún
Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España.
(The impact of drugs on social welfare)
Resumen
Se argumentan las razones de la intervención del Estado
con relación a los medicamentos, y se destacan dos de sus
perspectivas más habituales, la sanitaria y la industrial, perspectivas
que en España tienden a ignorarse, entrar en conflicto
o confundirse. Se revisa el creciente impacto de los medicamentos
sobre el estado de salud y sobre la productividad
que aporta una industria como la farmacéutica, intensiva en
conocimiento.
El impacto en el bienestar de los fármacos dependerá de
cómo se gestione la prescripción en el marco de unas políticas
macro manifiestamente mejorables. Se valoran tres
grandes líneas de actuación y, en un texto preocupado por la
efectividad de las políticas, se recomienda un mayor uso de
la competencia en precios, señales regulatorias que premien
a los medicamentos más innovadores (los que ofrezcan la
mayor efectividad incremental en relación con el coste añadido
respecto a las alternativas ya disponibles), una sacudida
al sistema nacional de innovación y la imprescindible alineación
de los incentivos de los prescriptores con los de un
sistema sanitario que, cerrando sus brechas entre eficacia y
efectividad, pueda ser cada vez más deseable y, por tanto,
sostenible.
Palabras clave: Política farmacéutica. Efectividad de los medicamentos.
Productividad. Innovación. Investigación y desarrollo.
Política industrial. Regulación de precios. España.
Abstract
The reasons and rationale for state intervention in the pharmaceutical
industry are discussed with emphasis on two of
the most frequent perspectives: the health-focused view and
the income-centered approach; these perspectives tend to be
ignored, to come into conflict, or to be confused in Spain. The
growing impact of drugs on health and on the productivity of
a knowledge-intensive industry – such as the pharmaceutical
sector – is discussed.
The impact of drugs on welfare will depend on how prescription
is dealt with within the framework of some macro policies
that could clearly be improved. The present article focuses
on the effectiveness of Spanish pharmaceutical policy
and assesses three families of policies. Several recommendations
are made: greater use of price competition, regulatory
signals rewarding the most innovative drugs (those that
offer the greater incremental cost-effectiveness with respect
to the already existing alternatives), a shake-up of the national
system of innovation, and the indispensable alignment of
prescriber incentives and the health system. An integrated pharmaceutical
policy would help to bridge the quality chasm of
the Spanish health system by making it more desirable, and
therefore sustainable.
Key words: Pharmaceutical policy. Drug’s effectiveness.
Productivity. Innovation. Research and development. Industrial
policy. Price regulation. Spain.
Ideas clave
• Qué sabemos
Los medicamentos han contribuido en las últimas décadas
a la mejora del estado de salud con una relación
coste-efectividad en promedio muy aceptable,
que engloba situaciones muy variadas: desde el uso
absolutamente inapropiado o la falta de indicación en
situaciones donde sería conveniente hasta el ahorro
neto en el presupuesto sanitario derivado de su utilización
sustitutiva de otros inputs, como el de la hospitalización.
Correspondencia: Vicente Ortún.
Universitat Pompeu Fabra.
Correo electrónico: vicente.ortun@upf.edu
La productividad de un país depende de la innovación
que industrias intensivas en conocimiento, como
la farmacéutica, pueden aportar.
• Qué aporta este artículo
– Una visión integrada de los impactos en la salud y
en la renta de la industria farmacéutica.
– Unas recomendaciones sobre cómo localizar I+D
en función del conocimiento de sus determinantes
y huyendo de la retórica interesada que vincula sin
fundamento el nivel de precios con las decisiones
de inversión.
– Un intento de emular las mejoras políticas reguladoras,
las que conjugan las consideraciones sanitarias
e industriales, premiando claramente la innovación que
interesa: la que más cantidad y calidad de vida aporta
en relación con las alternativas disponibles.
111 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):111-7

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
– Unas posibles líneas de avance para mitigar la dependencia
de la medicina respecto a la industria
farmacéutica, tratando de alinear los incentivos de
los prescriptores con los intereses sociales.
Introducción
Las ganancias en salud proporcionan un aumento
de bienestar comparable al derivado del consumo
del resto de bienes y servicios no relacionados
con la salud 1 . Salud y renta son los dos
componentes principales del bienestar, afectados
ambos claramente por la industria farmacéutica.
La política y la gestión de los medicamentos deberían
orientarse, idealmente, a maximizar el impacto favorable
de la industria farmacéutica tanto en la salud como en la
renta. Hay «políticas» públicas en todos los países que
regulan el acceso, la producción, la promoción y el precio
de los medicamentos porque el mercado no se basta:
– Demasiada información asimétrica acerca de la
eficacia y la seguridad de los medicamentos. Recoger
y analizar información sobre estos aspectos a través
de agencias especializadas, como la Food and Drug
Administration o la European Agency for the Evaluation
of Medicinal Products, son tareas que claramente el sector
público puede hacer mejor que el mercado.
– Insensibilidad al precio por parte de los usuarios,
asegurados en la mayor parte de los países desarrollados,
que afrontan un coste monetario prácticamente nulo,
especialmente en España, en el momento de consumir
unos fármacos que son prescritos por unos médicos para
quienes el coste tampoco suele constituir su máxima preocupación.
Este comportamiento «insensible», exponente
del «riesgo moral» de los asegurados se enfrenta, además,
a una oferta con precios por encima de costes
marginales: de aquí los diferentes sistemas de regulación
de precios motivados por la inelasticidad del precio
de la demanda, no por la falta de competencia en la industria
farmacéutica. Hay barreras de entrada, derivadas
de los elevados costes fijos de I+D y marketing, pero
se registra competencia, ya que incluso un medicamento
protegido por una patente puede ser impugnado por una
novedad dentro de su mismo grupo terapéutico.
– Grandes costes en I+D y marketing que se recuperan
por medio de las patentes –incentivo a la innovación,
que consiste en dar poder de mercado temporal
a quien detenta una patente– y la regulación del
acceso de los medicamentos genéricos.
Al igual que con la sanidad en general, la política y
la gestión farmacéuticas se desarrollan en los tres grandes
ámbitos macro, meso y micro.
La macropolítica tiene competencias distribuidas
entre la Unión Europea (UE), diversos departamentos
del gobierno (sanidad e industria, fundamentalmente)
y las comunidades autónomas (responsables del gasto
pero sin competencias sobre introducción de fármacos
o políticas de precios). Esta macropolítica comprende
la autorización y la retirada de medicamentos, la regulación
de precios, los estímulos a la investigación, el
establecimiento de incentivos de distinta potencia a los
actores de la distribución 2 (mayoristas y oficinas de farmacia),
así como el marco institucional general que condiciona
toda la producción de bienes y servicios,
desde los principios activos a los congresos pasando
por los «pichinguilis».
En España el aumento del consumo farmacéutico
ha integrado tradicionalmente la «santísima trinidad»
del «cuadro de mando» gubernamental, junto con el índice
de precios al consumo (medida de la inflación) y
la tasa de paro. No obstante, sabemos que, en primer
lugar, lo que importa del consumo farmacéutico no son
los precios sino las cantidades y el uso que de éstas
se efectúe; en segundo lugar, que el gasto farmacéutico
no resulta de la mera multiplicación de precios por
cantidades, ya que debe añadirse el coste del fracaso
terapéutico y el coste de las reacciones adversas. De
aquí el renovado interés por las estrategias de meso/microgestión
de la prescripción 3 .
Las «políticas» pueden mejorar o empeorar la situación
que sin ellas se daría. En estas líneas valoraremos
la política macro, tras sintetizar el impacto de los
medicamentos en la salud y en la renta.
Impacto de los medicamentos en la salud
Tal como McKeown sospechó y Fogel probó, ha sido
el crecimiento económico y la mejora de la nutrición el
factor con mayor fuerza explicativa en la espectacular
caída secular de la mortalidad. Entre mediados del siglo
XIX y del siglo XX las medidas de salud pública, con fundamento
científico a partir del descubrimiento de la etiología
específica de las enfermedades infecciosas a finales
del s. XIX, son las que asumen el mayor protagonismo
en la mejora del estado de salud. Implantadas primero
en Europa noroccidental y Norteamérica, después –y más
rápidamente– en la Europa del sur y sureste, y finalmente,
a partir de la Segunda Guerra Mundial en el Tercer Mundo,
con una progresión aún mayor. La medida reina en salud
pública –el saneamiento del suministro de aguas mediante
filtrado y cloración, así como la disposición segura de las
residuales– explica, por ejemplo, la mitad de la reducción
total en mortalidad de las principales ciudades de
Estados Unidos a principios del siglo XX 4 .
Sólo en estas últimas cinco décadas ha adquirido un
cierto protagonismo la atención sanitaria. Las sulfami-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):111-7
112

Ortún V. El impacto de los medicamentos en el bienestar
das y los antibióticos se introducen en las décadas de
los cuarenta y cincuenta, se consolidan servicios clínicos
preventivos, como las vacunaciones, y muy secundariamente
algunos cribados. Entre los servicios clínicos
curativos sobresalen el tratamiento de la diabetes
mellitus (la insulina fue descubierta en 1921), el tratamiento
quirúrgico de la apendicitis, los tratamientos de
la tuberculosis, la neumonía y la gripe, los servicios de
traumatología, el tratamiento de la insuficiencia renal, la
quimioterapia en la leucemia y el cáncer testicular, y los
dirigidos a enfermedades isquémicas del corazón.
Con toda la importancia que tiene la prolongación
de la esperanza de vida atribuible a los servicios sanitarios
(especialmente para quienes marca una diferencia
entre vivir y morir), el impacto más importante de los
servicios sanitarios en los países desarrollados se produce
en el ámbito de la calidad de vida de la población,
tratando la depresión, la angina de pecho, las articulaciones
dolorosas e incapacitantes, el dolor en general,
las indigestiones, las dificultades urinarias, las
fracturas, las pérdidas de visión y audición u otras afecciones.
Las intervenciones sobre estos motivos de morbilidad
y discapacidad no alargan la vida, o apenas lo
hacen, pero mejoran su calidad. Entre las intervenciones
clínicas más destacadas y efectivas para la mejora
de la calidad de vida pueden citarse, de forma no
exhaustiva, el tratamiento de la depresión unipolar, el
tratamiento de la angina de pecho, las prótesis de articulaciones
(cadera, rodilla), las intervenciones de cataratas,
las prótesis de oído, el tratamiento del dolor (en
pacientes terminales, operados, personas con migraña)
y la reducción de las fracturas 5 .
Donde mejor se ha documentado el impacto de la
atención sanitaria en la salud ha sido en Estados Unidos,
país que lidera la innovación tecnológica sanitaria.
Están cuantificados unos beneficios en cantidad y
calidad de vida, atribuibles a la atención sanitaria, claramente
superiores a sus costes para varias enfermedades
importantes, como las cardiovasculares, la depresión
y las cataratas 6 .
En España las mejoras en la atención sanitaria se
registran más tarde que en Estados Unidos, iniciándose
–a grandes rasgos– en 1970. Así, con un coste por infarto
agudo de miocardio (IAM) de 4.000 euros y un valor
del año de vida ajustado por calidad (AVAC) de 30.000
euros, se obtiene un balance favorable para la atención
sanitaria, siempre que como promedio se ganen
3 meses de vida por paciente, lo cual resulta claramente
factible, ya que el uso de técnicas hospitalarias invasivas
permite salvar 5 pacientes más de cada 100 infartados
o que entre las décadas de los setenta y los noventa
la mortalidad por infarto a los 28 días en
pacientes hospitalizados se redujo a la mitad 7 . González
y Pinilla 8 han publicado el primer análisis de coste-beneficio
generalizado para España, también referido al
IAM: los pacientes ingresados en 2003 hubieran doblado
su mortalidad hospitalaria de haber sido tratados con
la tecnología de 1980; el coste de esos avances supone
unos 26.000 euros por vida salvada.
No todo son historias de éxito: en los últimos 20 años
la esperanza de vida de los enfermos de cáncer de pulmón
sólo se ha alargado en 2 meses, gracias sobre todo
a que se diagnostica con mayor frecuencia en estadios
iniciales. La aportación de los servicios sanitarios a la
mejora de la salud no debe, por tanto, asumirse con carácter
general, sino estudiarse para cada caso concreto.
Y donde los tratamientos intensivos hospitalarios y el
control farmacológico de los factores de riesgo han tenido
mayor impacto –el caso de las enfermedades cardiovasculares–
con una relación beneficios/costes de
hasta 4:1, debe recordarse que el saneamiento de las
aguas, antes citado, ofrece ratios de 21:1 y que los cambios
en los estilos de vida (tabaquismo, sedentarismo)
resultan todavía más eficientes al alcanzar ratios de 30:1 6 .
En el país con más datos (Estados Unidos), 4,5 años
de aumento en la esperanza de vida a los 45 años de
edad, registrados desde 1950, se deben al descenso de
la mortalidad cardiovascular. Dos tercios de ese aumento,
aproximadamente 3 años, se obtienen por mejoras en
los tratamientos –intensivos hospitalarios y control farmacológico
de factores de riesgo– y el tercio restante proviene
de modificaciones en los estilos de vida 6 . Claro protagonismo,
pues, de la innovación farmacéutica.
Puig 9 ha analizado la literatura médica sobre las ganancias
aportadas por las innovaciones farmacéuticas
(su productividad marginal) estimando, además, cuánto
gasto sanitario público requiere España para ganar
un año de vida adicional (13.000 euros). Entre esa literatura
médica, las investigaciones de Lichtenberg 10,11
han tenido especial difusión por unos llamativos resultados,
indicativos de que los nuevos medicamentos pueden,
incluso, llegar a suponer un ahorro neto en la medida
y sus costes quedan más que compensados por
la disminución del gasto sanitario que posibilitan. Una
réplica de sus métodos por Zhang y Soumerai 12 , bajo
supuestos más plausibles, ha llevado a reducir a la sexta
parte el ahorro neto señalado por Lichtenberg pero, sobre
todo, a pedir evaluaciones más rigurosas con datos longitudinales
referidos a indicaciones/tratamientos específicos.
Con datos longitudinales, el propio Lichtenberg
deja de obtener un ahorro neto pero ofrece en cambio
unas estimaciones claramente coste-efectivas para el
gasto en medicamentos modernos (posteriores a 1990):
16.000 dólares por año de vida ganado 13 .
Impacto de los medicamentos en la renta
El sector farmacéutico representa el 1,5% del producto
interior bruto español y emplea de forma directa
a unas 40.000 personas –entre ellas más de 13.000
113
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):111-7

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
visitadores médicos según datos de su confederación–
en unas 270 compañías, pero su importancia económica
se deriva, sobre todo, del impacto que una actividad
muy intensiva en conocimiento puede tener en
la mejora de la productividad y la competitividad del país.
Las tasas de crecimiento de la renta per cápita están
en función del crecimiento de la productividad y del aumento
en la utilización de factores productivos (capital
y trabajo). Un aumento de los gastos en I+D al 3% sobre
producto nacional bruto en el año 2010, y su mantenimiento
en ese nivel, provocaría un aumento del PNB
del 3,5-11,6% en el año 2025 14 . Todas las estimaciones
del impacto del gasto en I+D sobre el crecimiento
son elevadas, la rentabilidad social supera la rentabilidad
privada aunque, ni el ámbito nacional ni en las empresas,
gastar mucho en I+D suponga garantía de éxito,
pues importa más cómo se gasta que cuánto se gasta.
La capacidad innovadora de las empresas constituye
actualmente la limitación más seria del proceso de
convergencia español con las economías más desarrolladas.
Innovar supone aplicar conocimientos científicos
a la solución de problemas concretos, no sólo científicos
o de ingeniería, sino también de organización o
marketing, por ejemplo, para generar un bien o servicio
de valor comercial y, en ausencia de mercado, apreciado
por las personas. Aumentar, pues, el gasto privado
en I+D farmacéutica (actualmente del 6,5% sobre
ventas en España frente al 18% de Estados Unidos) y
localizar en España las actividades de mayor valor añadido
de la industria farmacéutica y biotecnológica constituye
una forma clara de influir sobre ese progreso.
La capacidad innovadora de un sistema productivo
no es una función lineal de los recursos directos que
se gastan en investigación 15 . La innovación y el progreso
tecnológico constituyen el resultado de un conjunto complejo
de relaciones entre agentes que producen, distribuyen
y aplican varios tipos de conocimientos. Los
resultados innovadores de un país dependen en gran
medida en cómo las empresas privadas, las universidades
y las instituciones públicas de investigación, junto
con las personas que las integran, se relacionan entre
sí. Los vínculos pueden tomar forma de proyecto conjunto
de investigación, intercambio de personal, patentes
compartidas, compra de equipo, y otros canales.
España ha convergido con los países más desarrollados
en cuanto a publicaciones científicas (actividades
de la comunidad académica financiadas principalmente
con dinero público), pero se mantiene una
brecha importante en patentes (desarrolladas normalmente
con propósitos comerciales y financiadas sobre
todo con dinero privado). El esfuerzo público en I+D resulta
aceptable y los planes nacionales, como el recientemente
publicado de Investigación Científica, Desarrollo
e Innovación Tecnológica 2008-2011, son
sensatos. No obstante, falta coger decididamente «por
los cuernos» nuestro desastroso sistema educativo (los
pésimos resultados PISA OCDE), nuestras universidades
y centros públicos de investigación de corporativismo
peronista, y, en general, sacudir el funcionamiento
cotidiano tanto de los pilares del «sistema
nacional de innovación» como del Estado del Bienestar
con una saludable dosis de responsabilidad individual
y competencia, como mínimo por comparación 16,17 .
Es cierto que la baja participación productiva española
en actividades de alta tecnología y el pequeño
tamaño medio de sus empresas constituyen limitaciones
estructurales, pero va siendo hora de «asomarse
al exterior». Dentro de Europa los ejemplos a seguir son
los países escandinavos y Holanda, que han seguido
estrategias basadas en una fuerza de trabajo muy competente
y cualificada, generada a través de inversiones
masivas en educación y formación, en una especialización
en industrias de alta tecnología, a través de inversiones
en I+D en TIC, biotecnología y electrónica,
y en una estrecha colaboración entre el sector empresarial,
por un lado, y el gobierno y el sector académico,
por otro.
Valoración de algunas políticas macro
de medicamentos… y recomendaciones
Más que cuánto gastar, importa cómo hacerlo para
reducir la brecha entre eficacia y efectividad sin dualizar
el acceso a los cuidados entre quienes tienen la capacidad
individual de pagar por las mejoras de su salud
y los que dependen de la voluntad social de hacerlo.
Una buena parte de la «innovación» en España ha
consistido en la extensión de innovaciones foráneas
hasta nuestro país, con diferentes grados de acierto.
Es el caso del programa MIR, las actuaciones contra
el tabaquismo, la atención primaria de salud o la evaluación
de medicamentos. Por tanto, el benchmarking
a escala nacional puede que también sea una estrategia
razonable como innovación en gestión/proceso.
La extensión de la innovación no merecería el nombre
de «innovación» en el caso de productos como los medicamentos
cardiovasculares, desarrollados por industrias
farmacéuticas principalmente asentadas fuera
de España, o de algunos servicios que, como PubMed,
se prestan directamente desde Estados Unidos para el
resto del mundo. Una innovación en gestión sanitaria
sería usar dichos medicamentos de forma más eficiente
que en otros lugares o difundir de manera más apropiada
la síntesis de la información que estos servicios
proporcionan 5 .
No parecen haber recetas para innovar, pero probablemente
sea necesario hacerlo bien (buscar excelencia)
en todos los pasos que van de la investigación
a la innovación. No cabe clasificación olímpica en salto
de altura sin la técnica Fosbury. Un sistema nacional
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):111-7
114

Ortún V. El impacto de los medicamentos en el bienestar
de innovación no puede competir sin aprender de quienes
lo hacen mejor. Las espléndidas intenciones del Programa
Ingenio pueden acabar en los infiernos de la burocracia
y los cazadores de rentas sin la ya citada
mínima sacudida necesaria para introducir en el sistema
nacional de innovación español riesgo, responsabilidad
y competencia (aunque sólo sea por comparación
nacional e internacional).
Tres importantes políticas macro de España pueden
beneficiarse del conocimiento de la experiencia comparada:
la de regulación de precios, los estímulos a la
I+D dirigidos a localizar actividades de alto valor añadido
y los incentivos a prescriptores.
Regulación de precios
La Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios continúa manteniendo
un esquema de regulación de precios poco
transparente y manifiestamente mejorable, y sigue sin
apostar por una cierta competencia. Los precios convergen
con la UE, pero tanto las cantidades como el
uso inadecuado se desbordan; las novedades, que concitan
mayor precio, se incorporan frenéticamente.
– Merecería la pena considerar propuestas como la
de la Office of Fair Trading 18 para que los precios estuvieran
relacionados con el grado de innovación adicional,
medido en resultados de salud, en relación con
las alternativas existentes (no un placebo). Sería una
política estimuladora de la innovación 19 .
– Puede haber regulación de precios sin ahogar la
competencia, y no sólo la competencia dentro de una
misma denominación común internacional entre una
marca y un genérico, sino la muchísimo más importante
que se produce entre una marca y sus alternativas dentro
del mismo grupo terapéutico, sea o no bioequivalente,
en países como Estados Unidos o el Reino Unido.
Localización de la I+D+i y política industrial
La política industrial española con relación al sector
sanitario debe salir de su escondite dentro del presupuesto
sanitario (programa Profarma de descuentos
sobre el recargo del 2% sobre facturación al Sistema
Nacional de Salud), abandonar el «arbitrismo», fomentar
la transparencia y recordar que las empresas, como
los organismos vivos, no desarrollan las defensas necesarias
para competir si viven en entornos domésticos
artificialmente protegidos. En la transición de una industria
imitativa hacia una industria competitiva puede conocerse
el éxito, como en Canadá, o el fracaso, como en Italia.
Una parte importante de las diferencias en la capacidad
innovadora nacional viene explicada por el nivel
de recursos dedicados a la innovación (recursos humanos
y gasto en I+D) y una parte todavía más importante
por diferencias en la productividad de la I+D debida
a factores como la apertura al comercio internacional,
el porcentaje de investigación académica que financia
el sector privado, el grado de especialización tecnológica
y el stock de capital de conocimiento de cada país.
Pese a la convergencia en la capacidad innovadora
entre países de la OCDE durante los últimos 30 años,
Estados Unidos y Suiza mantienen su liderazgo, e Italia
y España su retraso relativo. Los países que más han
mejorado su capacidad innovadora en el último cuarto
de siglo, entre los estudiados –Japón, Suecia, Finlandia
y Alemania–, han implantado políticas que estimulan la
inversión en científicos e ingenieros, así como una mayor
competencia (la innovación es hija de la necesidad).
Tiende a explicarse la hemorragia europea de I+D
farmacéutico en términos de una regulación que limita
precios, desestimula el gasto en investigación y no
ofrece el caldo de cultivo propicio a la innovación. No
todas las explicaciones son ciertas. Sitúese el lector
como responsable de I+D de una empresa farmacéutica:
¿no localizaría en el país con la mejor relación calidad/precio
de unos investigadores conectados con empresas
que han de competir para sobrevivir ¿No
consideraría irrelevante el tipo de regulación de precios
farmacéuticos que pudiera haber en el país China e
India están aumentando significativamente su porcentaje
de patentes farmacéuticas y publicaciones y constituyen
serios competidores emergentes de Europa para
la localización de I+D.
Lo que globalmente es cierto –los beneficios proporcionan
la capacidad y el estímulo para invertir en I+D–
no tiene necesariamente una traducción país por país,
en el sentido de que se realizará más I+D en los lugares
en que se obtengan los mayores beneficios; la
decisión de localizar las actividades de I+D en un país
determinado depende más del atractivo de una zona
geográfica (calidad-precio de sus científicos y universidades)
que de los beneficios que en ella se obtengan.
Ni los precios difieren especialmente entre países
ricos, una vez se ajusta por renta, ni hay espacio, también
en países ricos, para una regulación que pretenda
escapar de contribuir a los costes fijos de I+D y marketing
de la industria farmacéutica 20 .
Esta independencia entre nivel de precios (y beneficios)
en una zona respecto a I+D localizado llevaría a
centrar las políticas de atracción de actividades de alto
valor añadido en la disponibilidad de profesionales muy
cualificados con formación científica relevante y de líderes
internacionales de opinión en las especialidades médicas,
así como el acceso a infraestructuras para la realización
de ensayos clínicos de calidad.
La ausencia, en general, de favoritismos hacia la industria
farmacéutica local, hallada sobre una muestra
amplia de países del mundo, puede explicarse por la
115
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):111-7

CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
protección que a las multinacionales les confiere la posibilidad
de abandonar parcialmente un mercado,
antes de comprometer el nivel de precios en otros países
a través de un contagio en las regulaciones (p. ej.,
el que se produce cuando los precios se fijan con referencia
a los de otros países). En cualquier caso, las
empresas del sector farmacéutico y biotecnológico se
muestran especialmente sensibles, ante sus decisiones
de inversión, a la estabilidad política y a la posible predicción
del entorno legal, lo cual lleva fácilmente a interpretar
como incumplimiento de pactos implícitos las
alteraciones del marco regulatorio.
Incentivos a prescriptores
Uno de los productos de consumo con mayor promoción
es el medicamento 21 . No extraña que la industria
farmacéutica sea una de las principales fuentes de
información de los médicos. Se acumulan pruebas
de importantes sesgos y problemas de veracidad y exactitud
en la información transmitida por la industria 22 , y
la importancia de la promoción en la prescripción realizada
por los médicos, pese a que éstos creen no estar
influidos por la promoción 23 . Hay una amplia evidencia
de cómo la industria farmacéutica afecta al comportamiento
prescriptor de los médicos en bastantes ocasiones
en sentido negativo. La formación continua, la
investigación, los congresos, e incluso la organización
del ocio, dependen de forma abrumadora de la industria
farmacéutica. No parece de recibo que los visitadores
médicos sean la fuente principal de la información
sobre medicamentos o que se vigile escasamente
el cumplimiento de la regulación existente sobre publicidad
de medicamentos de uso humano.
La investigación también está muy mediatizada por
los intereses, legítimos, de la industria farmacéutica:
cláusulas contractuales de reserva de derechos de publicación,
selección inicial de investigadores y temas,
reciente consecución de una posición dominante de las
empresas especializadas en la realización de ensayos
clínicos (en detrimento de los centros académicos). Se
produce, con frecuencia, un conflicto de intereses entre
el bienestar social y el bienestar particular, que no necesariamente
supone fraude ni mala praxis, pero que
conviene hacer público –explicitando fuentes de financiación
por ejemplo– para que los usuarios de la
investigación puedan juzgar por sí mismos su importancia.
Parecería conveniente vigilar el grado de dependencia
de la medicina respecto a la industria farmacéutica,
combinando lo mejor de la intervención pública
con lo mejor de los mecanismos del mercado 24 .
En la prescripción, como en el resto de la gestión
clínica, se trata de dotar a los médicos –decisores clave
del sistema sanitario– con los incentivos, información
e infraestructura precisa para efectuar las decisiones
clínicas de una forma coste-efectiva. Cuando se pueda,
una adecuada selección de personal –centrada no sólo
en aptitudes sino también en actitudes– puede compensar
la debilidad de los incentivos característica del
sector sanitario. Este enfoque de la selección como solución
organizativa alternativa a los incentivos tiene particular
relieve en el sector público, necesitado de una
ética profesional y de servicio público.
En cuanto a los incentivos, parece conveniente combinar
los financieros con los no financieros. Entre los
incentivos no financieros hay que tener en cuenta los
siguientes: facilidades para la formación y la investigación,
mejoras en el lugar y las condiciones de trabajo,
promoción y desarrollo de la carrera profesional,
estabilidad laboral, sentimiento de afiliación, movilidad
geográfica voluntaria, etc. La participación de los trabajadores
en las cuestiones de la empresa y la autonomía
en el trabajo poseen un alto índice motivador,
que contribuye a fomentar los sentimientos de realización
y logro. En la atención primaria una mayor autonomía
de gestión, conseguida a través de una mayor
descentralización, se ha mostrado como un elemento
altamente motivador.
Varias razones avalan la necesidad del incentivo individual
en la prescripción (independencia profesional,
variabilidad en estilos de práctica, interiorización del
coste de oportunidad, etc.) pero en la medida que, por
una parte, en sanidad se dan condiciones técnicas de
trabajo en equipo, y que, por otra, el input prescripción
tiene bastante sustituibilidad con otros inputs del proceso
asistencial, los presupuestos para prescripción
deben incluirse en presupuestos globales, huyendo de
mentalidades silo.
En resumen, aunque las políticas sanitarias e industriales
se ignoren, camuflen y estén faltas de transparencia,
las perspectivas económica y sanitaria sobre
el impacto de los medicamentos en el bienestar coinciden
en señalar unas líneas de avance basadas en el
aprendizaje de los países que mejores políticas macro
desarrollan.
Las recomendaciones, relativas a incentivos de prescriptores
y regulación de precios contribuyen claramente
a la sostenibilidad del estado del bienestar. La recomendación
que hace referencia a las políticas dirigidas
a la localización de I+D buscan la imprescindible conciliación
entre la mejora del sistema sanitario y el aumento
de productividad de la economía española.
Agradecimientos
Se reconoce el apoyo incondicional de una beca de Merck
Foundation, Whitehouse Station, New Jersey, Estados Unidos,
al Centro de Investigación en Economía y Salud de la
Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y a la Universidad
Carlos III de Madrid.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):111-7
116

Ortún V. El impacto de los medicamentos en el bienestar
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):111-7

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el
balance entre los beneficios y los costes de la descentralización
José R. Repullo / José M. Freire
Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.
(Governability of the Spanish national health system: improving
the balance between the benefits and costs of
decentralization)
Resumen
El Sistema Nacional de Salud (SNS) presenta una compleja
situación de equilibrio, que aunque puede ser satisfactorio
a corto plazo, plantea grandes problemas de sostenibilidad
y gobernabilidad; el incierto balance del proceso
de descentralización sanitaria en España señala claramente
la senda de buscar nuevas alternativas organizativas para
hacer efectivas las ventajas de la descentralización, a la vez
que ser capaces de aprovechar las economías del sistema
y conseguir la equidad pretendida. Se proponen cuatro líneas
de actuación: redefinición del SNS en torno al aseguramiento
público y derecho cívico igual para todos; replanteamiento
del sistema de financiación y del papel del
fondo de cohesión; redefinir el papel del gobierno central y
el Ministerio de Sanidad, y crear un nuevo organismo, la
Agencia del SNS con un Comisionado que de soporte organizativo
e identidad al SNS como ámbito de acción cooperativa.
Palabras clave: Descentralización. Reformas. SNS español.
Financiación Sanitaria. Sostenibilidad. Gobernanza. Cohesión.
Abstract
The Spanish National Health System (SNHS) is currently in
a complex equilibrium which, even if acceptable in the short
term, faces major sustainability and governance challenges;
the so far inconclusive outcome of the SNHS decentralization
process clearly underlines the importance of seeking new alternatives
to effectively bring about the real benefits of decentralization,
while taking advantage of the system’s economies
of scale and achieving its equity objectives.
To this end, four lines of action are proposed in this paper:
first, redefine the SNHS based on universal public coverage,
as a civic right and equal for all; second, reframe the financing
system and the role of the Cohesion Fund; third, review
the role of central government and its Ministry of Health, and
fourth, create of a SNHS Agency headed by a Commissioner,
for providing an organizational framework and identity for
the SNHS, and serving as the cooperative body of the seventeen
Autonomous Communities’ Health Services.
Key words: Decentralization. Reforms. NHS of Spain. Health
financing. Sustainability. Governance. Cohesion.
Ideas clave
• Cómo estamos
En un confortable malestar: sin duda, el Sistema Nacional
de Salud (SNS) es el mejor servicio público de
España, pero sigue sin ser universal e igual para todos,
carece de entidad institucional, su Consejo Interterritorial
es escenario de batallas partidarias y su gobierno
es tan inercial que tiene serios riesgos de deriva…
Correspondencia: José R. Repullo.
Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
Correo electrónico: jrepullo@isciii.es-jmfreire@isciii.es
• Qué sabemos
La descentralización sanitaria ha respondido a la dinámica
política general más que a un debate específico
de objetivos, formas, beneficios y costes. El análisis
de éstos es complejo, y el mayor reto que plantea
es el riesgo de fracturar la «póliza pública de aseguramiento»
que supone el SNS.
• Qué se puede hacer. Alternativas
Frente al riesgo de la deriva inercial, optar por el diseño
activo del futuro del SNS, basado en 4 puntos:
a) ciudadanía sanitaria igual para todos; b) revisión
de la financiación sanitaria; c) redefinición del papel
del Ministerio de Sanidad, y d) creación de la Agencia
del SNS.
• Agenda de reformas
Los cambios que se proponen (y que necesita el SNS)
dependen críticamente de que la sanidad tenga en
la agenda política la prioridad que le dan los ciudadanos:
la calidad de la democracia, la vitalidad del
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):118-25
118

Repullo JR et al. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización
tejido cívico social y profesional son los factores determinantes
para un debate del que pueda emerger
el consenso que haga posible la modernización del
SNS. Fue posible con la RTVE, y debería serlo con
la sanidad pública.
El confortable malestar institucional del Sistema
Nacional de Salud (SNS)
El malestar que recorre el SNS comienza a gestarse
desde la bien soportada levedad de su ser
institucional (la escueta definición legal con la que
viene al mundo) 1 , se materializa a través de un
proceso inacabado de ampliación de la cobertura sanitaria
de la Seguridad Social (universalización incompleta,
sin reconocimiento de ciudadanía sanitaria), un
complejo proceso de trasferencias a las comunidades
autónomas (CCAA) y el cambio de la fuente de financiación
de contribuciones sociales a impuestos.
Esta ruta «entre Bismarck y Beveridge» desemboca
en enero de 2002 en un poco coordinado territorio
de 17 sistemas sanitarios autonómicos. La desaparición
del INSALUD marca un momento simbólico de cambio,
que desvela con claridad hasta qué punto el SNS
está huérfano de esqueleto organizativo, de identidad
institucional e incluso de dirección postal: como mucho
pasa a ser un descriptor estadístico o retórico de conveniencia
2 .
Las reglas del juego de este proceso de cambio han
sido mucho más laxas e indefinidas de lo que se piensa,
dominando el ajuste mutuo de partes y los procesos
de negociación incremental. Hubo un momento aparentemente
más racionalista, que conduce al cierre de
las transferencias sanitarias y a la aprobación del nuevo
modelo de financiación autonómica (Ley 21/2001). El
gobierno central transfiere a las CCAA los servicios del
Estado de Bienestar, y otorga una amplia libertad de
acción en gastos, mientras que mantiene controlados
los ingresos, cediendo sólo una pequeña capacidad de
regulación fiscal; junto con esto, se limita la capacidad
de endeudamiento autonómico para crear un esquema
de disciplina fiscal y financiera. Los ministerios económicos
parecen contentos, ya que centrifugan a las
CCAA servicios inflacionarios y conflictivos, manteniendo
el control macroeconómico; de esta forma se
crearían las condiciones para que las propias CCAA
tengan que restringir su gasto a los presupuestos asignados.
Aunque el Ministerio de Sanidad ve con preocupación
su pérdida de funciones asignativas, gestoras
y normativas, las CCAA reciben alborozadas los
nuevos servicios sanitarios: los políticos autonómicos
lo pueden presentar como una victoria, y la tecnoestructura
gestora local como una expansión de su universo
laboral y de influencia.
Sin embargo, en 2003 se complica este escenario
aparentemente estable y consensuado: tras las elecciones
autonómicas el coste de las mejoras salariales
–bienvenida autonómica al nuevo personal de INSA-
LUD– de las mejoras de servicios para que la población
identificara el nuevo liderazgo regional, y el de afrontar
las promesas comprometidas en la campaña
electoral, dejan en evidencia una discordancia creciente
entre gastos e ingresos. En vez de usar la pequeña pero
existente capacidad fiscal (p. ej., el céntimo sanitario
de la gasolina), las CCAA prefieren buscar financiación
adicional acumulando deuda a proveedores, o con proyectos
de financiación privada de inversiones (traslado
de deuda a legislaturas siguientes o incluso a generaciones
venideras). Se crea un «déficit sanitario» que
en 2004, y tras el cambio de gobierno central, se presenta
como gran problema que requiere soluciones especiales.
La II Conferencia de Presidentes Autonómicos, reunida
el 10 de septiembre de 2005, desaprovechó una
ocasión para hacer cumplir las reglas del juego que se
habían establecido escasamente 4 años antes, y reinició
la senda del ajuste mutuo de partes, estableciendo
unas asignaciones presupuestarias adicionales (subida
financiera de un 3,5% en 2006 y 2007, y aumento
de la capacidad normativa de CCAA de un 3,7% adicional)
3 . Hay trabajos recientes que caracterizan adecuadamente
estos problemas y contradicciones (p. ej.,
los de Gimeno y Tamayo 4 , Cabasés 5 y Martín 6 ). Puig 7
analiza brillantemente los problemas del sistema de financiación
autonómica en cuatro puntos: corresponsabilidad
fiscal débil, transferencia de riesgos con escasa
credibilidad, poca flexibilidad de ingresos tributarios
cedidos ante cambios demográficos, y diseño inadecuado
del Fondo de Cohesión.
La entropía domina también, y de forma más acusada,
en los aspectos no financieros del funcionamiento
del SNS. La extinción del INSALUD deja al sistema sin
referente de comparación y, como respuesta, en 2003
el Ministerio de Sanidad desencadena una poco efectiva
compulsión normativa (Ley 16/2003 de Cohesión
y Calidad, Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias, y Ley 55/2003 de Estatuto Marco
del personal del SNS). Especialmente, la Ley de Cohesión
y Calidad, votada casi por unanimidad, parecía
ser el exorcismo contra la anomia y la falta de gobierno
de un sistema con una arquitectura de poder
tan distribuida.
Sin embargo, sin que la tinta de este texto se secara,
comenzaron a plantearse graves disfunciones: así,
el 3 de diciembre de 2003 se produce el primer plante
del Consejo Interterritorial (consejeros socialistas con
ministra del PP), que son seguidos por otros plantes en
2004 (el 16 de junio y el 22 de septiembre por consejeros
populares con ministra del PSOE), que enmarcan
una etapa de conflictividad estructural en este órgano
119
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):118-25

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
de gobierno del SNS; en las 20 reuniones celebradas
desde enero de 2002 hasta marzo de 2007, y siguiendo
la repercusión en prensa, cabría decir que 7 han sido
de normalidad, 3 de bloqueo, y las 10 restantes de escenificación
de diferencias políticas, con ruedas de prensa
separadas y tendencia a la exhibición de la confrontación
partidaria, que lleva a sobreactuar divergencias
que no eran tan acusadas en la propia reunión.
El enrarecido clima político nacional explica parte del
fenómeno, pero hay otros problemas estructurales. Por una
parte, el modelo no finalista de financiación autonómica
hace que para el Ministerio sea sencillo crear expectativas
de mejoras de servicios sin tener que afrontar la presión
política ni los costes; así, los Planes Integrales que
lanza en 2003 el Ministerio de Sanidad de Ana Pastor para
la cardiopatía isquémica y el cáncer, se perciben por las
CCAA como un «invitas tú y pago yo» (éste fue el motivo
del primer bloqueo del Consejo Interterritorial). Pero si
se trata de evitar el decir cosas que impliquen costes a
terceros, también se plantean problemas: el rechazo del
Ministerio de Sanidad de Elena Salgado a discutir temas
de financiación sanitaria en 2004 y 2005 lleva a nuevos
enfrentamientos, y el repliegue a competencias inequívocamente
propias por parte de la Administración central
es percibida y criticada como falta de liderazgo y como
causante de la anomia y la fragmentación del SNS.
Se crea, por tanto, una situación compleja y poco
eficiente, donde domina la inercia, y los proyectos de
interés común tienden a no progresar. Un bloqueo donde
es fácil derivar responsabilidades a terceros, usando
la ambivalencia de unas reglas del juego con grandes
lagunas, y que por ello permiten a corto plazo aprovechar
las holguras en beneficio propio. Por todo ello hablamos
de un malestar que resulta paradójicamente confortable.
Pero el problema que tenemos es, en último
término, una crisis de gobernabilidad de la sanidad pública,
que debe ser abordada de forma inmediata. Los
beneficios potenciales de la descentralización sólo podrán
realizarse con inteligencia y compromiso para un
rediseño de los modelos organizativos, y de las prácticas
de funcionamiento del SNS.
El difícil balance de costes y beneficios
de la descentralización sanitaria
El debate descentralización-centralización tiene un
amplio recorrido en el mundo académico (general y sanitario);
las evidencias no son concluyentes, y además
la evaluación de ventajas e inconvenientes depende críticamente
de quién las defina y cómo se determinen.
Un libro reciente de análisis de la descentralización
en Europa, del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas
Sanitarias 8 , revisa ampliamente tanto el marco teórico
como las experiencias desde los años setenta en diversos
países europeos. En él, Bankauskaite y Saltman
señalan que las dificultades para comprender los resultados
de la descentralización tienen que ver con que ésta
es un concepto multinivel que habitualmente no está bien
definido, cuyos efectos no tienen métricas adecuadas.
Entre los resultados positivos de la descentralización, estos
autores señalan las siguientes: capacidad de innovación,
mejoras de eficiencia, enfoques de sistema más orientados
al paciente, mayor conciencia de costes, más rendición
de cuentas a autoridades locales, mayor flexibilidad
en la organización del trabajo, y mejor implementación
de estrategias orientadas a necesidades de salud. Pero
también indican otros problemas y efectos adversos, entre
los cuales está claramente la inequidad.
De las categorías clásicas de descentralización de Rondinelli
9 , las dos primeras (desconcentración y delegación)
apelan más a dimensiones técnicas o de gestión que aconsejan
para determinadas funciones y momentos el descentralizar
o recentralizar según se obtengan mejoras en
cada caso; las otras dos (devolución y privatización) implican
dimensiones distintas, que tienen que ver con preferencias
políticas, territoriales o ideológicas y, por tanto,
no se pueden juzgar tan sólo desde el punto de vista de
la eficiencia (asignativa o productiva) o de la equidad. Éste
es el caso de las transferencias sanitarias en España, que
responden al modelo de «devolución».
En las experiencias europeas, todos los países parecen
haber estado buscando el nivel apropiado
donde deben abordarse los temas sanitarios, de acuerdo
a sus circunstancias. Desde la perspectiva gestora
parecería observarse empíricamente una tendencia
a la regionalización: «Las actuales reformas regionalizadoras
en muchos países de la OCDE proveen
de un posible punto de encuentro entre las dos tendencias
en conflicto de descentralización y centralización.
En la medida en que los gobiernos delegan
la función de asignación de recursos a unidades administrativas
menores, están descentralizando. En la
medida en la que transfieren un mandato político (…)
para coordinar la provisión de un amplio conjunto de
servicios, puede estarse descentralizando o centralizando»
10 .
Es claro que en España el motor primario de la descentralización
(devolución) sanitaria fue político, determinado
por la arquitectura constitucional de 1978. Aunque
ésta se limitara a la descentralización de la gestión de la
Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS), las
circunstancias políticas e institucionales llevaron de facto
a un proceso de trasferencia incondicionado, potenciado
por el hecho de que para las nacientes CCAA la sanidad
era una seña identitaria clave para su construcción y legitimación
social e institucional. Por ello, el debate técnico
y político sobre los beneficios de las transferencias sanitarias
en España no ha estado en un primer plano de
estudio y discusión. No obstante, recientes publicaciones
ponen en el orden del día esta asignatura pendiente 11-13 .
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):118-25
120

Repullo JR et al. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización
La evaluación de las trasferencias en términos de
resultados presenta notables dificultades metodológicas
que hacen imposible su abordaje en este trabajo.
No obstante, sería importante recordar que no enferman
los territorios, sino que enferman y mueren las personas,
y que la fuente de variabilidad mayor siempre
se encuentra entre los individuos. Además, las desigualdades
intrarregionales son notablemente mayores
que las que podemos identificar entre CCAA, y se ponen
de manifiesto si nos situamos en «áreas pequeñas»
donde las condiciones socioeconómicas se ajustan en
entornos más homogéneos y con mayor poder para determinar
desigualdades 14 . Algunos análisis han señalado
que en el proceso de descentralización ha disminuido
el componente intrarregional de la desigualdad
sanitaria (técnicamente más importante), aunque habría
aumentado el interregional (políticamente más llamativo)
15 ; si fuera así, habría que congratularse aunque
el resultado fuera escasamente entendible en clave
política.
Si en términos de resultados es difícil hacer un balance
de la descentralización, parece claro que la evaluación de
estructura y de proceso nos señala la pérdida de entidad
de lo que llamaríamos «póliza pública de aseguramiento
del SNS nacional». En efecto: los inputs económicos se
establecen por un sistema de financiación incondicionado;
la cartera de servicios permite la diferenciación autonómica,
que afecta a ámbitos cada vez más diversos (bucodental,
farmacia, ortoprótesis, cambio de sexo, garantías
de espera, libre elección, información, etc.). Y en el desarrollo
de servicios se está produciendo un florecimiento
de experiencias en sistemas asistenciales, tecnológicos,
formas de gestión, modelos de organización clínica,
y sistemas de gobierno clínico, como respuesta a los problemas,
pero también como pulsión de venta de innovaciones
para marketing político e institucional.
Considerar como negativa esta fragmentación aparente
de la «póliza SNS» exige tener en cuenta que para
muchos la diversidad es un valor deseado, y otorgan
gran peso a las preferencias locales. Sin embargo, no
parece que esta opinión sea dominante en la población;
así en el Barómetro Sanitario 2006 16 , si bien un 33,3%
valoraba mejor la gestión autonómica que la estatal (frente
a un 6,8% que lo valoraba peor), un 84% prefería
que las CCAA se pusieran de acuerdo entre ellas para
ofrecer nuevos servicios.
Además de esta opinión, que está indicando una expectativa
de mayor concordancia en las «pólizas autonómicas»,
desde una perspectiva técnica hay mucho que
ganar integrando o cohesionando el aseguramiento público
del SNS: garantizar un grupo de riesgo de tamaño
suficiente para la «alta especialización», aprovechar economías
de escala para afrontar problemas (enfermedades
raras) y acciones que se benefician de la integración
(organización de trasplantes, evaluación de las tecnologías,
etc.), agregar el poder de compra y gestionar unificadamente
ante proveedores externos (suministros de insumos
tecnológicos y farmacéuticos) e internos (personal
y condiciones de salarios, carreras, movilidad, etc.),
buscar modelos de comparabilidad para evaluar desempeños
(sistemas de información y cuadros de mando) y
gestión del conocimiento (docencia, investigación e innovación).
De todas estas dimensiones, la que con toda seguridad
tiene un papel más dinamizador es la de generación
y mantenimiento de un sistema de información
sanitaria del SNS que permita la evaluación y la comparación
entre CCAA, y entre centros y servicios.
Un ejemplo del coste de la no coordinación es el coste
de la compra de bienes y servicios. Ya el informe 2003
del Tribunal de Cuentas hacía referencia muy crítica a estos
problemas referidos a contratación de medicamentos y productos
farmacéuticos en 15 hospitales del SNS 17 . En un
estudio reciente 18 se analizan 70 concursos celebrados durante
3 años para adquirir «grapadoras de piel» en hospitales
públicos, el precio osciló entre 4 y 10 euros, y lo
más sorprendente es la falta de relación entre el volumen
de ventas de cada concurso y el precio unitario. Igual variabilidad
se encontraba en la adquisición de un medicamento
(ribavirina). Dado que el capítulo II (de gastos corrientes
en bienes y servicios) alcanza el 25% del
presupuesto hospitalario, los autores del informe estiman
que mejorando y coordinando los sistemas de compra se
podría ahorrar un 5% (400 millones de euros). Otros trabajos
también reseñan esta variabilidad en los precios (marcapasos
entre 1.682 y 3.209 euros), y apuntan a ganancias
de eficiencia mejorando la información pública y los
mecanismos de compras 19 .
Podría aducirse que el poder de compra agregado no
se utilizó cuando el sistema se gestionaba de forma centralizada
(INSALUD), por lo que ahora sería menos esperable
que se pudiera organizar. Sin embargo lo que en
su momento no se hizo jerárquicamente, de «arriba abajo»,
bien podría ser más factible ahora, por interés compartido,
de «abajo a arriba», a través de la conveniencia de
las partes para encontrar modelos colaborativos en sus
funciones logísticas (coalición de compra). Además, sí que
hubo experiencias interesantes hasta 2002 en el territorio
INSALUD con la modalidad de «contrato marco», que
establecía centralmente para una cartera de servicios los
precios máximos y las condiciones técnicas exigibles, y
que luego permitía ágiles procedimientos negociados, descentralizados
para la adquisición por los hospitales (se usaron
en equipamientos de cardiología, hemodinámica, cirugía
general, traumatología y rehabilitación).
Explorando alternativas para el buen gobierno
aplicables a SNS
La migración desde el escenario actual –caracterizado
por su fuerte inercia– a otro de diseño activo de
121
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):118-25

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
un futuro con más potencial de eficiencia, equidad y sostenibilidad
conlleva importantes costes políticos de trasformación.
Pero estos costes pueden reducirse significativamente
si son gestionados a través de modelos
de acuerdos o pactos de Estado, como los que se llevan
proponiendo desde distintas instancias, y que tienen
como referente el Pacto de Toledo en pensiones.
El objetivo de estos pactos no sería sacar del debate
político a la sanidad, sino evitar los sobrecostes de estancamiento
que la rivalidad política partidaria y la dinámica
competitiva entre distintas administraciones territoriales
imponen a cualquier proceso de cambio de
calado estructural, dados los modelos adversariales (juegos
de suma cero) a los que se encuentran atadas las
instituciones públicas implicadas.
Estas propuestas de revisión y de nuevos órganos
de gobierno del SNS parten de considerar algunos antecedentes
internacionales y nacionales que pueden
ayudar a buscar nuevos modelos para situaciones en
las cuales el poder está muy distribuido, las competencias
confluyen en terrenos comunes donde se precisa
la colaboración, y objetivamente hay muchas posibilidades
de ganancias de eficiencia, equidad y
calidad gracias a la cooperación de distintos agentes,
y también, donde hay que reducir los costes de interferencia
políticos para facilitar la continuidad y la profesionalización
de los niveles y los procesos gestores
y técnicos.
Por tanto, se necesitan cambios estructurales,
cuyos ejes podrían ser los cuatro que se proponen a
continuación:
1. Completar el desarrollo normativo del sistema público
de salud, para constituir un SNS basado en la ciudadanía
sanitaria derivada del aseguramiento público
como derecho cívico.
2. Revisar y ajustar el sistema de financiación autonómico
para la sanidad y los mecanismos de compensación
y de cohesión e igualdad.
3. La redefinición del papel del gobierno central (Ministerio
de Sanidad) en relación con el SNS, en clave
de rectoría general del sistema, reequilibrio de oportunidades
de salud, y gestión del conocimiento.
4. Creación de la Agencia del SNS como instrumento
organizativo y ejecutivo para gestionar las interacciones
entre los servicios de salud autonómicos, y dotar de entidad
institucional al SNS y su ámbito de acción cooperativa
entre las CCAA.
SNS: aseguramiento sanitario público y ciudadanía
La piedra angular de la consolidación del SNS es
la declaración de la cobertura sanitaria pública (aseguramiento
sanitario) como derecho cívico, igual para
todos los ciudadanos, superando y clarificando la confusa
e injusta situación actual 20 . Esta decisión (pospuesta
desde 1990 cuando el RD 1088/89 dio cobertura a los
españoles sin Seguridad Social y sin recursos), no sólo
sería importante para avanzar en la igualdad de derechos:
permitiría un sistema más transparente y consistente
de financiación sanitaria (base poblacional), y
clarificaría un derecho cívico básico y las competencias
de las diferentes Administraciones públicas en relación
con el aseguramiento sanitario, incluido el papel de la
Seguridad Social en el SNS.
Este «nuevo» derecho cívico universal (de iure) a la
atención del SNS, debería servir para definir con toda
claridad el derecho a la «portabilidad de cobertura» entre
CCAA y el sistema de compensación por servicios sanitarios
prestados fuera de la comunidad de residencia.
Para ello, desde un concepto revitalizado de «ciudadanía
sanitaria» debería instaurarse una tarjeta sanitaria
individual (TIS) común a todos los ciudadanos
como auténtico título de afiliación al SNS. Esta TIS serviría
de vehículo de información para que todos los contactos
asistenciales y servicios recibidos puedan ser identificados
y cuantificados, de forma que puedan servir de
base a los sistemas de compensación anual entre CCAA.
Un sistema de financiación autonómica y sanitaria revisada
y reajustada
En la actualidad no hay un sistema de financiación
sanitaria al estar éste indiferenciadamente integrado en
la financiación autonómica. No obstante, el peso de la
sanidad en los presupuestos de las CCAA (un 35%)
hace inevitable que ésta tenga una consideración especial.
Hay un principio de equilibrio por el cual la obtención
de la financiación y las decisiones de gasto han
de estar en las mismas manos; de hecho, la evolución
del modelo de financiación, a la vista de los ajustes de
la II Conferencia de Presidentes, de los cambios introducidos
a partir del Estatuto de Cataluña, y de su generalización
a todas las CCAA, parecen ir en la dirección
de un nuevo sistema de financiación con un notable
aumento de atribuciones en la regulación fiscal a las
CCAA (posiblemente sin llegar al federalismo fiscal pero
avanzando hacia ese nuevo equilibrio donde el Estado
limita su función recaudatoria a gastos comunes y
a asignaciones de nivelación, suficiencia y solidaridad).
Sin entrar en el complejo debate fiscal y financiero,
lo cierto es que la función de sanidad requerirá dos
elementos fundamentales: a) un mecanismo de compensación
de las asistencias prestadas a desplazados,
que actúe como «cámara de compensación» 6 y evite
el riesgo actual de prestar menos servicios de los adecuados
a los no residentes, y b) un sistema de igualación
de oportunidades de salud y accesibilidad a servicios
que, a través de los fondos de cohesión o igualdad,
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):118-25
122

Repullo JR et al. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización
permitan canalizar recursos hacia necesidades y oportunidades
acreditadas 11 (1).
Este posible Fondo de Igualdad (que Martín lo define
como FISNS 21 ), se debería orientar al reequilibrio
de oportunidades de salud, y debería ser esencialmente
gestionado desde la responsabilidad superior de rectoría
y alto gobierno que retiene y debe ejercer la Administración
central.
Un nuevo y más activo papel para el Ministerio de Sanidad
en el SNS
Las funciones de un Ministerio de Sanidad son especialmente
necesarias en un sistema tan descentralizado
como el SNS español, como evidencian todos
los países federales. Todos ellos disponen en sus gobiernos
centrales de un centro que ejerce funciones de
coordinación, de alta dirección o rectoría. El Ministerio
de Sanidad y Consumo, auxiliado por un Consejo Interterritorial
revitalizado (p. ej., con capacidad de posicionamiento
formal (2) a través de voto ponderado por
población 11 ), debe ser reforzado para actuar eficazmente
como el centro estratégico de la sanidad pública española.
La revisión del papel más activo y eficaz del Ministerio
de Sanidad en relación al SNS requiere: a) retomar
competencias no ejercidas con plenitud y, b) ceder
a una entidad nueva (como la Agencia del SNS que se
propone) todo aquello que tenga un carácter fundamentalmente
cooperativo y colaborativo.
El Ministerio de Sanidad debería fortalecer y modernizar
todos los instrumentos que le permitan un desarrollo
eficaz de las competencias que corresponden
a la función de autoridad sanitaria estatal, rectoría y alto
gobierno del conjunto de la sanidad española. Un aspecto
estratégico, como el de los recursos humanos y
las profesiones, está particularmente apelando a una
acción intensa y de largo alcance.
(1) La compensación no es facturación; es una transferencia
económica que se sitúa por encima del coste marginal de
atender a un enfermo adicional en la comunidad autónoma
prestadora de servicios (por ello le interesa), por debajo del
coste medio que le supondría a la comunidad autónoma de
residencia del paciente el tener que producir este tipo de
asistencia (por ello le interesa también). La financiación que
iguale oportunidades de salud no debe ser una patente de corso
para acuerdos bilaterales y arbitrarios entre el centro y las
comunidades autónomas; deben ser créditos adscritos a
acciones sobre problemas de salud vulnerables, y
territorializadas a regiones según criterios claros, con acuerdos
de cofinanciación, y sometidos a evaluaciones transparentes.
(2) Es importante que el Consejo Interterritorial pueda
establecer su propia posición (p. ej., ante una nueva vacuna o
prestación sanitaria), aunque alguna comunidad autónoma
pueda no seguirla en el uso de sus propias competencias
legales (y asumiendo el «coste» de navegar contra corriente).
Y dentro de las funciones que coordina el Ministerio
de Sanidad, las de servicios comunes en salud pública
y la de gestión del conocimiento, ejercida fundamentalmente
a través del Instituto de Salud Carlos III,
deberían ser particularmente revitalizadas y reorganizadas.
En concreto, cabría considerar la creación de
una Agencia Española de Salud Pública, que integrara
unidades actualmente en la Dirección General de
Salud Pública y en los Centros Nacionales de Epidemiología
y Microbiología (ISCIII), dando lugar a una organización
con elementos de los Centros de Control de
Enfermedades (CDC) existentes en otros países (y recientemente
en la Unión Europea [UE], la ECDC). Otra
iniciativa importante sería construir, a partir de la Agencia
de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, el organismo
que el SNS precisa para fundamentar la inclusión
o exclusión de prestaciones y servicios de la
cobertura pública, y para ensayar modelos avanzados
de gobierno y excelencia clínica: se trataría de situarnos
en las coordenadas del NICE británico (National
Institute of Clinical Excellence), del IQWiG Alemán (Institut
für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen),
de la HAS Francesa (Haute Autorité en
Santé) o de la AHRQ norteamericana (Agency for Healthcare
Research and Quality).
Creación de la Agencia del SNS
El SNS precisa dotarse de un nuevo instrumento
horizontal que contribuya a su buen gobierno, sirviendo
al conjunto del sistema y siendo útil a cada uno
de los 17 servicios autonómicos de salud. Ello pide la
creación de una nueva entidad a la que provisionalmente
llamaremos aquí «Agencia del SNS» y que sería
una institución tanto del gobierno central como de las
CCAA.
La definición de esta entidad requeriría un amplio consenso;
concretar las funciones excede el objetivo de este
trabajo, aunque podríamos apuntar algunas ideas relevantes,
en las que se materializaría esta visión de cooperativa
de los servicios autonómicos de salud:
– Responsabilizarse del sistema de información del
conjunto del SNS, incluida la gestión de las bases de
datos comunes (CMBD, TIS, etc.) y de la disponibilidad
pública y difusión de esta información.
– Realizar las compensaciones económicas entre
CCAA por atención sanitaria a pacientes de otras comunidades.
– Actuar a modo de «patronal» de los servicios regionales
de salud y como instrumento de coordinación
de las políticas de personal.
– Elaborar normas técnicas y estándares de todo
tipo para el conjunto del sistema en colaboración y al
servicio de los servicios autonómicos de salud (calidad,
123
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):118-25

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
tecnología de la información, seguridad de los pacientes,
mantenimiento, dotaciones, nomenclátor de productos,
etc.).
– Apoyo técnico y puesta en común de información
para la adquisición de todo tipo de equipamientos sanitarios,
coordinando incluso con otros sistemas de salud
de la UE el seguimiento del mercado mundial de equipamientos
sanitarios.
– Actuar como punto focal y repositorio para el intercambio
de documentación, experiencias, iniciativas
y programas de todos los servicios asistenciales facilitando
su intercambio entre las CCAA.
– Desarrollar todos los otros servicios comunes que
las CCAA vayan demandando.
Aunque la Agencia del SNS sería una realidad física,
con personalidad jurídica y personal propio, no todos
sus servicios deberían estar centralizados. Muchos de
ellos podrían ser eficientemente prestados por unidades
de las propias CCAA que, a través de la Agencia,
trabajarían para el conjunto del SNS y no sólo para su
respectivo ámbito territorial (p. ej., CCAA especializadas
en el análisis y seguimiento determinado equipamiento
médico, sus precios y sus especificaciones, poniendo
este conocimiento al servicio de todo el SNS).
Un aspecto crítico para el éxito de la Agencia del
SNS es su diseño, gobierno, organización y gestión, los
cuales deberían ser muy pensados, usando para ello
las mejores experiencias propias y de otros países. La
Agencia debería ser diseñada a medida de sus funciones,
lo cual implicaría compartir no pocas características
de instituciones como el Banco de España, la
Comisión Nacional del Mercado de Valores, la Comisión
de Telecomunicaciones y, más recientemente,
RTVE, pues la capacidad de la Agencia del SNS de servir
a todas las CCAA sólo sería posible con un estatus
de entidad autónoma, no subordinada al gobierno central,
y con órganos de gobierno nombrados por el Parlamento.
Dadas las competencias y el papel de las
CCAA en la gestión sanitaria, el Senado –en cuanto Cámara
Territorial– tendría un papel especial en la Agencia
del SNS, y en el nombramiento del Comisionado,
o máximo responsable ejecutivo de ésta. La autonomía
e independencia de la Agencia respecto al gobierno central
debería ser compatible con su adscripción a la tutela
del Ministerio de Sanidad.
Aunque no hay muchos países con una configuración
político-sanitaria similar a España, esta propuesta
se inspira en algunas experiencias internacionales.
Entre ellas, en el Socialstyrelsen (Consejo Nacional de
Salud y Bienestar, www.sos.se/en) de Suecia, que tiene
muchas de las funciones y el mandato parlamentario
que proponemos para la Agencia del SNS; también en
Canadá, con sus Conferencias Intergubernamentales
y de Presidentes y, sobre todo, el Canadian Institute of
Health Information (www.cihi.ca), como referente de consenso
colaborativo entre regiones, y de organización
prestadora de servicios comunes, respectivamente.
Los aspectos clave de la Agencia del SNS, en todo
caso, serían: a) el Sistema de Información del SNS;
b) la capacidad de gestión de proyectos colaborativos;
c) la arquitectura en red territorialmente distribuida de
los servicios técnicos, y d) la personificación institucional
y gestora del SNS que le otorgara autonomía y capacidad
de acción.
Agenda de trasformación para un SNS eficiente
y sostenible
Garantizar el futuro del SNS exige no posponer la
tarea de emprender su reforma. Para avanzar en ello
es preciso, fundamentalmente, una masa crítica, voluntad
política que ponga a la sanidad pública en el puesto
destacado de la agenda política que en estos momentos
todavía no tiene. Si la reforma del SNS tuviera
la prioridad política que le dan los ciudadanos, habría
múltiples mecanismos para conseguirlo. Un ejemplo interesante
es lo sucedido con la reforma de la RTVE 22 :
el nuevo gobierno salido de las urnas en 2004 promulgó
inmediatamente, a los pocos días de su toma de posesión,
el Real Decreto que creaba el Consejo para su
reforma y un año más tarde ésta se ponía en marcha.
Es evidente que del análisis y las propuestas anteriores,
se deriva la necesidad de un cambio reformista
de mucho calado. Para poner en marcha este proceso,
es fundamental salir de la autocomplacencia,
y situar la sanidad en el centro de un debate político y
social ambicioso que implique a todos los agentes 23 .
Hasta ahora ha habido propuestas diversas de los
sindicatos y organizaciones científicas y profesionales,
orientadas a crear una Comisión Mixta Congreso-Senado
para preparar un texto con las reformas estructurales
(CCOO), a incluir la cohesión sanitaria como
tema del diálogo social (UGT), a plantear la necesidad
de un contrato social para un SNS sostenible (SES-
PAS 24 ), e incluso a llevar este debate al ámbito del profesionalismo
médico y su compromiso con el sistema
público de salud (OMC 25 ).
Por tanto, la idea de pacto de Estado, o nuevo contrato
social, parece un buen «cómo» a la búsqueda de
suficiente consenso para ponerlo en marcha. Previsiblemente,
este consenso deberá esperar a la finalización
del ciclo 2007-2008 de elecciones autonómicas y
generales, a la salida del cual se estará en las coordenadas
políticas apropiadas para avanzar.
Mientras tanto, desde las organizaciones y agentes
profesionales y sociales cabe hacer importantes aportaciones,
que favorezcan tanto el avance, la reflexión y
el debate de propuestas como la no menos importante
toma de conciencia de que necesitamos salir de la
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):118-25
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Repullo JR et al. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización
confortable autocomplacencia en que estamos instalados.
Entendemos que a este propósito las sociedades
científicas sanitarias, y SESPAS en particular, deben estar
dispuestas a seguir prestando su contribución.
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125
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):118-25

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud
y servicios de salud Métodos de priorización y disparidades
regionales
Fernando I. Sánchez Martínez / José María Abellán Perpiñán / Jorge E. Martínez Pérez
Universidad de Murcia, Murcia, España.
(How should health and healthcare priorities be set and
evaluated Prioritization methods and regional disparities)
Resumen
El establecimiento de prioridades es una tarea ineludible en el
ámbito sanitario, donde se manifiesta como en pocos otros
el conflicto entre recursos escasos y necesidades ilimitadas. Puesto
que el loable objetivo de llevar a la práctica cualquier intervención
que mejore la salud de la población deviene en utopía al confrontarse
con la restricción presupuestaria, resulta impostergable
decidir qué problemas de salud son los más relevantes para
la sociedad, cuáles son las tecnologías sanitarias más eficientes
en términos de su coste-efectividad y qué pacientes merecen
ser tratados en primer lugar teniendo en cuenta aspectos
de equidad y de eficiencia. En este trabajo revisamos la cuestión
del establecimiento de prioridades en salud y servicios sanitarios
a la luz de la experiencia nacional e internacional. El asunto
se aborda en tres niveles: el nivel macro, relativo a los procesos
de planificación estratégica, identificación de áreas prioritarias y
selección de líneas de intervención en salud; el nivel meso, en
el que ubicamos la incorporación del coste-efectividad a la elaboración
de guías de práctica clínica, y el nivel micro, en el que
se trata la cuestión de cómo diseñar sistemas de gestión de listas
de espera que vayan más allá del criterio único de «antigüedad»
en la lista como criterio de prioridad.
En cada uno de estos niveles de actuación es largo aún el
camino que queda por transitar a los servicios de salud regionales,
si bien se han producido algunos avances y se puede
constatar una cierta heterogeneidad entre comunidades autónomas
por lo que se refiere a la magnitud del trecho ya recorrido.
Las iniciativas emprendidas por algunos servicios de
salud autonómicos, junto con la experiencia internacional,
deben constituir un referente para la definitiva incorporación
de nuevos enfoques en la fijación de prioridades en el conjunto
del sistema sanitario español.
Palabras clave: Prioridades en salud. Racionamiento de servicios
sanitarios. Evaluación económica. Listas de espera.
Abstract
The conflict between scarce resources and unlimited needs
is perhaps more prominent in the healthcare sector than in
any other areas. Thus, setting priorities in health care emerges
as an unavoidable task. The laudable aim of adopting any
health technology that improves the population’s health is impossible
when confronted by budgetary constraints. Therefore,
the outstanding health problems of a society and the most
efficient health technologies in terms of their cost-effectiveness
must be identified and patients must be prioritized, bearing in
mind aspects of equity and efficiency.
The present article reviews the issue of setting health care
priorities by examining the experiences that have been put into
practice in Spain and abroad. The problem is analyzed at three
levels: the “macro” level (strategic planning, identification of
higher priority areas and the selection of health care interventions);
the “meso” level (incorporation of cost-effectiveness
analyses into clinical practice guidelines), and the “micro” level
(how to design priority systems for patients on waiting lists
based on clinical and social criteria).
In all these levels, there is substantial heterogeneity between
Spanish regional health services, the steps that need
to be taken and the ground that needs to be covered. Thus,
we suggest that the first steps that some regional health services
have made, together with international initiatives, could
serve as a reference for the definitive incorporation of new
approaches in priority setting in the Spanish health system
as a whole.
Key words: Health priorities. Health care rationing. Economic
evaluation. Waiting lists.
Correspondencia: Fernando I. Sánchez Martínez.
Universidad de Murcia.
Correo electrónico: fernando@um.es
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36
126

Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud
Métodos de priorización y disparidades regionales
Ideas clave
• El uso eficiente de los recursos para la salud exige
un enfoque estratégico basado en criterios explícitos
para establecer prioridades.
• La identificación y la selección de criterios de priorización
debe ser fruto de la participación y el consenso
entre políticos, gestores, profesionales y ciudadanos.
• Otros países han hecho avances significativos en el
proceso de establecimiento de prioridades en salud.
En España, los planes regionales de salud de las comunidades
autónomas han progresado en esta dirección
de manera notable. El nivel de formalización
y el grado de transparencia y participación es heterogéneo.
• La evaluación económica apenas se incorpora a la
toma de decisiones priorizadas sobre nuevas tecnologías
sanitarias en la mayoría de los países, con
algunas excepciones (Reino Unido, Canadá y Australia).
Debería incorporarse paulatinamente por los
servicios de salud al proceso de planificación, y sus
resultados informar de las recomendaciones de
práctica clínica.
• Incorporar a las guías de práctica clínica datos sobre
costes y evidencias acerca del coste-efectividad ayudaría
a mejorar la eficiencia de la gestión clínica.
• Incluir criterios explícitos en la gestión de listas de
espera ha demostrado ser una práctica eficaz en otros
países. Los servicios regionales de salud deberían
impulsar los sistemas de puntos como complemento
a los tiempos de garantía. Sin embargo, la efectividad
de los tiempos de garantía parece estar limitada
al corto plazo.
Introducción
Siendo una evidencia irrefutable que ningún sistema
sanitario dispondrá jamás de recursos suficientes
para atender todas las necesidades sanitarias
de su población, el objetivo es identificar
los procedimientos, las metodologías y los criterios que
permitan seleccionar las intervenciones que maximicen
los beneficios de salud, dada la restricción presupuestaria.
Para establecer prioridades en salud cabe recurrir
a enfoques diversos 1 : la valoración de las necesidades,
el análisis marginal, la evaluación económica, los presupuestos
por programas o la definición de «catálogos»
de prestaciones. Todos ellos tienen ventajas e inconvenientes,
pero la transparencia y la corresponsabilidad
en el sistema resultan fortalecidas si los criterios
son explícitos y se involucra a todos los agentes: políticos,
gestores, profesionales, pacientes y ciudadanos.
La identificación y la selección de criterios, y su posterior
aplicación al establecimiento de prioridades en salud
y servicios sanitarios es un proceso complejo en el que
concurren factores clínicos, aspectos económicos, de demanda
social, etc. En todo caso, el establecimiento de
prioridades es un proceso eminentemente político que,
mediante la participación y el consenso, debe alcanzar
el equilibrio entre los elementos que lo integran 2,3 .
Tabla 1. Valores y criterios incorporados a los procesos de establecimiento de prioridades en el ámbito internacional
Noruega Suecia Oregón (Estados Unidos) Países Bajos Canadá Reino Unido Nueva Zelanda Dinamarca
Valores del proceso
Dignidad humana
X
Solidaridad
X
Coste-efectividad
X
Valor para la sociedad X X
Valor individual
X
Justicia, legitimidad, aceptabilidad X X X
Equidad X X X X
Accesibilidad X X
Democracia
X
Cobertura universal X X X X
Protección de colectivos especiales X X
Criterios de priorización
Magnitud
X
Efectividad X X X X X X
Eficacia X X X X X X
Gravedad X X
Calidad
X
Fuente: tablas 4 y 5 de Asua y Taboada 2 .
127
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
En este capítulo analizamos los procedimientos
de fijación de prioridades en tres niveles o ámbitos
de decisión. En primer lugar, el nivel macro, que atañe
a los procesos de planificación de los objetivos de
salud y áreas de intervención prioritarias. En segunda
instancia, el nivel meso, donde adquiere relevancia
la cuestión de cómo incorporar la evidencia sobre
coste-efectividad en las guías de práctica clínica. Por
último, el nivel micro, en el que abordamos la utilización
de sistemas explícitos de ordenación de pacientes en
lista de espera. Se revisará al respecto la experiencia
internacional, las orientaciones metodológicas que
ofrece la literatura médica, así como las iniciativas emprendidas
por los servicios de salud autonómicos, con
el fin de identificar las posibles alternativas aplicables
al conjunto del sistema sanitario español.
El nivel macro: criterios de priorización
de objetivos y áreas de intervención en salud
Métodos y criterios para establecer prioridades en salud:
la experiencia internacional
Suele citarse el caso de Oregón como ejercicio pionero
de establecimiento de prioridades, cuando lo cierto
es que Noruega bien podría reclamar tal título honorífico,
pues el informe «Lönning I» se anticipó 2 años
a la creación en 1989 de la Health Services Comision 4 .
Junto a estas dos experiencias es obligado citar las llevadas
a cabo de Suecia, Países Bajos, Canadá, Reino
Unido, Nueva Zelanda y Dinamarca, con dos aspectos
relevantes: los valores incorporados al proceso de
establecimiento de prioridades y los criterios seleccionados
(tabla 1).
Por lo que respecta a los valores, la «cobertura universal»
y la «equidad» son los citados con mayor frecuencia,
en tanto que la «dignidad humana», la «solidaridad»
y el «coste-efectividad» otorgan singularidad
al proceso sueco. En lo que atañe a los criterios, junto
a la «efectividad» y la «eficiencia», presentes en la práctica
totalidad de los casos, emergen la «gravedad», la
«magnitud» y la «calidad».
Definidos los valores y los criterios, es necesario
adoptar instrumentos de priorización, entre los que
cabe mencionar los siguientes 2 : la «parrilla de análisis»,
el método de Hanlon, el Simplex, el DARE (Decision
Alternative Rational Evaluation), el método de
ponderación de criterios, el método IOM (Institute of
Medicine) y otros métodos estadísticos como el
MCDM (Multi-Criteria Decision Making). En España,
el más utilizado en la planificación sanitaria es el método
de Hanlon, consistente en combinar los valores
asignados a 4 componentes del problema –su magnitud
(A), su gravedad (B), la eficacia o resolubilidad
Tabla 2. Identificación y priorización de necesidades en los
servicios regionales de salud. Disparidades por comunidades
autónomas según los resultados de una encuesta
Ítems n % a
Existencia de un procedimiento formalizado
Plan de Salud o Plan Integral de Salud 12 75,00
Programa de Salud Pública 11 68,75
Programa de Mejora de Calidad 10 37,50
Programa de Mejora de Gestión 10 31,25
Programa de Evaluación de Tecnologías 8 25,00
Sanitarias
Directrices principales
Morbimortalidad 12 100
Utilización de servicios sanitarios 12 100
Producción de evidencia 10 83,33
Coste de la asistencia 10 83,33
Incorporación y uso de tecnologías 10 83,33
Descenso de la mortalidad 9 75,00
Optimización de la ganancia de salud 7 58,33
Métodos de identificación de problemas
de salud
Revisar la política sanitaria general 12 100
Prioridades políticas 12 100
Revisión de la literatura 12 100
Opinión de expertos 12 100
Demandas de la población hacia el sistema 11 91,67
Criterios se selección
Gravedad de la enfermedad 11 91,67
Número de personas afectadas 11 91,67
Eficiencia (coste-efectividad) 10 83,33
Efectividad potencial para el paciente 9 75,00
Implicaciones en la política sanitaria 9 75,00
Impacto financiero 7 58,33
Consideraciones sociales y éticas 6 50,00
Naturaleza del procedimiento de priorización
Explícito y sistemático 7 58,33
Implícito (subjetivo) 5 41,67
Transparente 2 16,67
Contempla el consejo externo 10 83,33
Recoge la visión de los decisores 6 50,00
Contempla la visión de los investigadores 5 41,67
a
Los 5 primeros porcentajes (relativos a la existencia de un procedimiento formalizado)
están calculados sobre el total de comunidades autónomas que respondieron
a la encuesta (16). Los siguientes se han calculado respecto al total de comunidades
autónomas que dijeron disponer de algún tipo de procedimiento formalizado
(12).
Fuente: elaboración propia a partir de Asua et al 7 .
(C) y la factibilidad del programa (D) –para calcular
una puntuación de prioridad = (A + B) C D. La
importancia relativa atribuida a cada componente se
reflejará en su correspondiente escala de medida y
en las ponderaciones que, en su caso, se introduzcan
en la fórmula.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36
128

Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud
Métodos de priorización y disparidades regionales
Tabla 3. Criterios y métodos de priorización de objetivos de salud y áreas de intervención en los planes de salud de algunas
comunidades autónomas
Criterios Método de agregación Resultado (áreas prioritarias)
Asturias 8 Ganancia de salud/efectividad Aditivo: 1. Cáncer
Carga social 0,49A + 0,28B + 0,23C 2. Promoción y educación para la salud
Necesidades sentidas por el usuario
3. Atención sociosanitaria (mayores
y discapacitados)
4. Uso abusivo de alcohol
5. Cardiopatía isquémica e ictus
6. Embarazo y atención perinatal
7. Salud mental
8. Demencia y deterioro cognitivo
9. Salud laboral
10. Dolor crónico
11. Uso racional del fármaco
12. Crónicas: hipertensión, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y diabetes
mellitus
Baleares 9 Incidencia No consta 1. Enfermedades cardiocerebrovasculares
Prevalencia
2. Cáncer
Mortalidad
3. Infancia y adolescencia
Años potenciales de vida perdidos
4. Accidentes y violencia
Minusvalía
5. Discapacidad y dependencia
Dolor
Cargas familiares y sociales
Impacto económico y social
Canarias 10 Impacto sobre la esperanza de vida y la calidad de vida No consta 1. Cardiopatía isquémica
Vulnerabilidad del problema
2. Cáncer
Factibilidad y eficacia de la intervención
3.Salud mental
Ganancia en años de vida ajustados por calidad
4. Diabetes mellitus
Efectividad y coste-efectividad
5. Envejecimiento
Cataluña 11 A) Magnitud (morbilidad: prevalencia/incidencia) Método de Hanlon: Prioridad alta: 1. Cardiovasculares;
B) Gravedad (mortalidad, años potenciales de vida Puntuación = (A + B) C D 2. Salud mental; 3. Cáncer; 4. Accidentes;
perdidos, incapacidad y carga social y económica) Magnitud (0-10); gravedad (0-10); 5. Diabetes
C) Efectividad (valoración de expertos) efectividad (1-4); Ganancia Prioridad media: 6. Tuberculosis;
D) Potencial de aumento de la esperanza potencial (0,5/1,0/1,5) 7. Enfermedades vacunables; 8. Sida;
de vida con salud
9. Maternoinfantil; 10. Salud bucodental
Prioridad baja: otros 9 problemas
de salud
Procedimientos formales de priorización y criterios
para fijar prioridades en los planes regionales de salud
Los planes de salud son los documentos en los que
quedan reflejados los esfuerzos de las autoridades sanitarias
por incorporar metodologías de priorización explícitas
en la definición de objetivos y áreas de salud.
Todas las comunidades autónomas (CCAA) aprobaron
a comienzos de la década de los noventa sus primeros
planes de salud, con una duración variable y con
diferencias en el nivel de planificación, así como en las
materias abordadas. Haciendo nuestro el diagnóstico
de los redactores del Plan de Salud de Navarra 5 se podría
resumir el balance de la experiencia reciente en
los siguientes logros:
– La introducción generalizada de elementos planificadores
en los sistemas sanitarios.
– Una mayor implicación de los servicios asistenciales.
– La formulación de objetivos más acordes con las
necesidades reales.
– Una mayor orientación hacia los ciudadanos.
– Una orientación más táctica de los planes.
Además, los planes más actuales asumen las nuevas
orientaciones que la Oficina Regional Europea de
129
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
Tabla 3 (cont.). Criterios y métodos de priorización de objetivos de salud y áreas de intervención en los planes de salud de las
comunidades autónomas
Criterios Método de agregación Resultado (áreas prioritarias)
Galicia 12 A) Magnitud Aditivo: 1. Enfermedades cardiovasculares
B) Gravedad 0,13A + 0,25B + 0,06C + 0,27D 2. Cáncer (pulmón, mama y colorrectal)
C) Consumo de recursos + 0,19E + 0,10F 3. Diabetes mellitus
D) Vulnerabilidad del problema Todos los criterios se puntúan 4. Enfermedad pulmonar obstructiva
E) Factibilidad de 0 a 10 crónica
F) Opinión de expertos 5. Enfermedades transmisibles (sida,
y de la población
enfermedades de transmisión
sexual, hepatopatías)
6. Trastornos mentales afectivos
7. Drogodependencias
8. Accidentes de tráfico
9. Problemas sanitarios ligados
al envejecimiento
Región de Murcia 13 A) Magnitud Método de Hanlon Áreas verticales:
B) Severidad Las áreas «verticales» 1. Cáncer
C) Factibilidad se priorizan con los criterios A, 2. Enfermedades cardiovasculares
D) Alineamiento estratégico con B y C 3. Enfermedades transmisibles
el sistema sanitario público Las áreas «diagonales» con 4. Salud mental
los cuatro criterios A-D
5. Diabetes mellitus
Las líneas de actuación dentro 6. Accidentes
del componente «horizontal», Áreas diagonales: 1. Niño-joven;
con los criterios C y D
2. Mujer; 3. Nuevas formas
Dentro de las áreas, los objetivos de exclusión social;
específicos se priorizan según 4. Personas mayores
importancia y urgencia
Área horizontal: fortalecimiento
y modernización del sistema sanitario
Comunidad Valenciana 14 Primera etapa: Se utiliza el método de Hanlon Se distingue entre objetivos estratégicos
Magnitud, gravedad, efectividad, factibilidad con los 4 criterios habituales y objetivos de ganancia en salud.
Segunda etapa: para priorizar dentro de cada una Estos últimos se ordenan en 17 áreas
1. Coherencia con los objetivos del plan de salud de las 17 áreas de intervención dentro de cada una de las cuales
2. Magnitud del problema (o necesidad) de salud En una segunda etapa, la Comisión se identifican las líneas de actuación
3. Capacidad para disminuir desigualdades Técnica Directiva vuelve prioritarias
4. Impacto previsible a corto y medio plazo a priorizar utilizando
5. Fomento de la participación comunitaria los siete criterios referidos
6. Factibilidad organizativa (no se especifica metodología)
7. Viabilidad presupuestaria (coste/beneficio)
Fuente: elaboración propia a partir de los planes de salud de las comunidades autónomas.
la Organización Mundial de la Salud (OMS) formula en
su documento «Salud para todos en el siglo XXI» 6 .
En el seno de una de las líneas de investigación de
la Red IRYSS, se realizó en 2005 una encuesta entre
responsables de los servicios de salud autonómicos para
conocer el grado de implantación de procedimientos formalizados
de identificación de prioridades y de utilización
de criterios explícitos de priorización 7 . Algunos de
los resultados de esta encuesta se resumen en la tabla
2, de la que cabe resaltar, por un lado, el carácter minoritario
de las CCAA que recurren a métodos explícitos
y sistemáticos para el establecimiento de prioridades
y, por otro lado, el amplio grado de participación y
transparencia en el proceso a la vista de las respuestas
al último de los ítems.
A fin de contrastar esta información, hemos revisado
los planes regionales de salud, detectando una gran disparidad
metodológica. En la tabla 3 se resume la información
referida a las comunidades cuyos planes de salud
contienen procedimientos para establecer prioridades de
índole cuantitativa. Hay bastante consenso en la selección
de los criterios, y son comunes los de magnitud (incidencia,
prevalencia), gravedad (mortalidad, incapacidad,
carga social), efectividad (ganancia de salud, vulnerabilidad
del problema) y factibilidad. Entre las comunidades
que explicitan el método de cálculo de puntuaciones
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36
130

Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud
Métodos de priorización y disparidades regionales
de prioridad, Cataluña, Murcia y Valencia recurren al método
de Hanlon, en tanto que Asturias y Galicia utilizan
diferentes algoritmos.
Una cuestión particularmente relevante en el debate
acerca de la introducción de criterios explícitos en el establecimiento
de prioridades de nivel macro se refiere a
la integración de la evaluación económica de las tecnologías
sanitarias en el proceso. A este respecto, la impresión
es que el sistema sanitario español en su conjunto, y los
servicios regionales de salud, con algunas excepciones,
se encuentran aún en una fase de concienciación. Si bien
es cierto que la necesidad de considerar la eficiencia de
las intervenciones va abriéndose hueco en la agenda de
los responsables sanitarios (prueba de ello son las referencias
contenidas en la Ley de Cohesión 15 y en la nueva
Ley del Medicamento 16 ), no es menos cierto que son escasos
los avances registrados en la incorporación de la
evaluación económica a la toma de decisiones.
En los planes de salud evaluados, la alusión expresa
a la evaluación económica como criterio de priorización
se limita a Canarias 10 , Comunidad Valenciana 14 y Navarra
5 . En los Planes de Andalucía 17 y Aragón 18 aparecen
menciones aisladas a la evaluación y el requisito de costeefectividad
de las intervenciones. La «eficiencia» en términos
generales se contempla como requisito para
poner en práctica las actuaciones, como objetivo u orientación
en los planes de Cataluña 11 , Extremadura 19 y País
Vasco 20 . Finalmente, el «impacto económico y social» es
uno de los criterios de priorización en Baleares 9 , como
lo es el «consumo de recursos» en el caso de Galicia 12 .
Sólo Canarias parece haber dado un paso más adelante,
por cuanto en su Plan de Salud 10 no sólo se cita la
evaluación económica como criterio para priorizar, sino
que se elaboran «tablas coste-efectividad» (league-tables)
a partir de los estudios identificados en una búsqueda sistemática,
con el objetivo declarado de que esta información
oriente la asignación de recursos.
Por otra parte, desde comienzos de la década de
los noventa han ido creándose en agencias de evaluación
de tecnologías sanitarias: AATRM (Cataluña),
OSTEBA (País Vasco), AETS (Instituto de Salud Carlos
III, de ámbito estatal), AETSA (Andalucía), AVALIA-
T (Galicia) y la UETS de la Agencia Laín Entralgo (Madrid).
Pese a esta proliferación de agencias y el
notable volumen de actividad alcanzado por algunas,
como la AATRM, su impacto en las decisiones sobre
asignación de recursos resulta más bien escaso 21 .
de ellas únicamente incorpora evidencia clínica, no así datos
de naturaleza económica 22 . La ausencia de información
económica de calidad, unida a la, en ocasiones, escasa
receptividad por parte de los clínicos, hace que las recomendaciones
sobre «mejores prácticas» generalmente ignoren
los estudios económicos. Este olvido resulta paradójico,
por cuanto la preocupación acerca de los costes
y la necesidad de su control suele ser uno de los motivos
(no siempre declarados) que llevan a la formulación de
guías de práctica clínica 23 . Pese a ello, en países como
Suecia, Alemania, Dinamarca, Finlandia, Países Bajos o
Reino Unido, se vienen elaborando desde hace años guías
que incorporan evidencia acerca de la relación coste-efectividad
de los tratamientos 24,25 . La experiencia acumulada
en estos países y en otros, como Canadá, Estados Unidos
o Australia 26 , ha servido para arrojar luz acerca de las
cuestiones más importantes que surgen al integrar la dimensión
económica en las guías de práctica clínica.
Un primer paso en esta dirección pasaría por incorporar
el coste como un atributo más de los que definen el «perfil»
de un tratamiento 27,28 . Informar sobre los costes de los
tratamientos permitiría avanzar en el proceso de toma de
conciencia por parte del clínico, haciéndole consciente del
«precio» que, en términos de coste de oportunidad, la sociedad
ha de pagar por la obtención de los beneficios de
salud que se derivan del tratamiento en cuestión.
Sin embargo, el objetivo final es incorporar a las guías
de práctica clínica, no únicamente datos sobre costes, sino
evidencia acerca de su relación coste-efectividad. Los redactores
de las guías deberían tomar en consideración
argumentos de eficiencia, de modo que los tratamientos
con ratios coste-efectividad muy por encima de los umbrales
de coste/años de vida ajustados por calidad (AVAC)
generalmente aceptados fuesen identificados como «no
eficientes» (poco coste-efectivos) o, incluso, excluidos de
las prácticas recomendadas por las guías. Esta tarea no
es sencilla, y la ausencia de información adecuada sobre
coste-efectividad es uno de los principales problemas 29,30 .
No obstante, la iniciativa emprendida por la Dirección
del Plan de Salud de Canarias 10 consistente en elaborar
«tablas coste-efectividad» por enfermedades a partir de
la evidencia publicada es, en nuestra opinión, un buen
ejemplo de las medidas que se pueden adoptar en esta
dirección. Ello no implica que se ignoren los problemas
metodológicos inherentes a las league tables, en particular
los referidos a la heterogeneidad de los estudios y
a su «exportabilidad» de un entorno geográfico a otro.
El nivel meso: la incorporación de la evaluación
económica a las guías de práctica clínica
El desarrollo de guías de práctica clínica basadas en
la evidencia es cada vez más habitual, pero la mayoría
El nivel micro: la introducción de criterios de
prioridad explícitos en la gestión de las listas
de espera
La demora en ser atendido por el sistema sanitario
continúa siendo una de las principales quejas de los
131
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
Tabla 4. Comparativa de tiempos máximos de respuesta (en días) para la atención sanitaria programada y no urgente
(enero de 2007)
Comunidades autónomas Quirúrgica Consultas Procedimientos diagnósticos
Andalucía 180 60 30
Aragón Garantiza determinados procedimientos con tiempos máximos entre 30
y 180 días según prioridad
Canarias
Garantiza determinados procedimientos con un máximo de 150 días
Cantabria 180 60 30
Castilla La Mancha 90 15 7
Castilla León 130 (objetivo 100 días para 2007) 35 22
Cataluña
Garantiza determinados procedimientos con un máximo de 180 días
Comunidad Valenciana 60
Extremadura 180 60 (preferentes 15 días) 30
Galicia 180 (140 objetivo gestión) 45 (objetivo de gestión) 45 (objetivo de gestión)
Islas Baleares 180 (excluido vasectomía, intervención por obesidad mórbida, 60 30 (15 días para mamografías
ligadura de trompas y cirugía estética)
con sospecha de malignidad)
Comunidad de Madrid 30 días (objetivo institucional) 40 (objetivo institucional) 40 (objetivo institucional)
Navarra 180
País Vasco Cirugía oncológica 30; cirugía cardiaca 90; otros procedimientos: 180
Principado de Asturias
Región de Murcia 150 50 30
La Rioja
Fuente: Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (http://sescam.jccm.es/web1/home.domain=/ciudadanos/listasEspera/Comparativa.html). Consultado el 6 diciembre de 2007.
usuarios de los servicios de salud públicos. Los ciudadanos
están preocupados por la cuestión de las listas
de espera y ello motiva sus quejas 31-33 , tanto como
su interés por conocer lo que las autoridades sanitarias
hacen para tratar de mejorar las cosas, como reflejan
los últimos datos del Barómetro Sanitario del Ministerio
de Sanidad y Consumo 34 .
Las diferentes medidas de abordaje de las listas de
espera que se han desarrollado en los países europeos
pueden agruparse en tres tipos de estrategias 35 : reducción
del tamaño de las listas (por la vía del aumento de
la oferta y/o de la moderación de la demanda), reducción
de los tiempos de espera (mediante la expansión de la
oferta, cambios en la práctica clínica y fijación de tiempos
de garantía), y racionalización de las listas de espera
(a través de la mejora de los sistemas de información
y la introducción de sistemas explícitos de priorización).
Nos centraremos aquí en dos de estas medidas: la aplicación
de garantías de tiempos máximos de espera y el
diseño de sistemas explícitos de ordenación de los pacientes.
La primera por haberse extendido al conjunto del
sistema sanitario español en un lapso de tiempo relativamente
corto; la segunda porque debería ser una estrategia
indisolublemente asociada a la anterior.
Las garantías de tiempos de espera enfocan la gestión
de la lista de espera desde el aseguramiento 36 : el paciente
que ingresa en una lista adquiere el derecho a recibir
la asistencia en un tiempo legalmente establecido.
En el ámbito de la Unión Europea, son varios los países
que han introducido tiempos de garantía que, en unos
casos se limitan a procedimientos de cirugía electiva y en
otros alcanzan las consultas externas de especialistas o,
incluso, el acceso a la atención primaria, y son igualmente
dispares los horizontes de tiempos máximos fijados. Estas
políticas han mostrado efectos favorables a corto y
medio plazo, pero al cabo de un tiempo la magnitud de
las listas vuelve a crecer 35 . Las limitaciones del sistema
surgen, en primer lugar, de las diferentes realidades asistenciales
de los centros (p. ej., la decisión de intervenir o
no está en manos del profesional), a lo que se añade el
hecho de que los pacientes prefieren esperar más para
ser atendidos en el centro más cercano. Finalmente, y lo
que es más importante, el cumplimiento de tiempos máximos
de espera no asegura que la lista se ordene según
criterios de necesidad, eficiencia y equidad.
Pese a los problemas anteriores, que han llevado
a países como Suecia a dudar de su utilidad, los tiempos
máximos de espera se han ido progresivamente extendiendo
a la práctica totalidad del sistema sanitario
español. La Ley de Cohesión 15 formuló como un derecho
del ciudadano el de recibir asistencia en su comunidad
de residencia «en un tiempo máximo», anunciando
la aprobación de unos criterios-marco
consensuados por el Consejo Interterritorial. A la espera
de estos criterios de aplicación general, la mayoría
de las CCAA ha aprobado disposiciones que regulan
los tiempos máximos de espera para cirugía,
consultas y procedimientos diagnósticos (tabla 4).
Aunque estas medidas aún no han sido evaluadas, sus
efectos a corto plazo, como sugería la experiencia in-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36
132

Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud
Métodos de priorización y disparidades regionales
Tabla 5. Propuestas de sistemas lineales de puntos para el establecimiento de prioridades en listas de espera en España
Procedimiento
Criterios (entre paréntesis se especifica
el número de niveles definido
dentro de cada criterio)
Identificación y selección
de criterios
Origen de las valoraciones
(fuente de las preferencias)
Artroplastia de cadera/rodilla 44-46 Gravedad (2) Técnicas cualitativas: grupos Médicos especialistas
Dolor (3) focales de médicos especialistas, Otros profesionales sanitarios
Probabilidad de recuperación (2) otros profesionales, pacientes Pacientes y familiares
Limitación actividades cotidianas (3) y familiares, y población general Población general
Limitación para trabajar (2)
Tener una persona que cuide al paciente (2)
Tener alguna persona a su cargo (2)
Cirugía de cataratas 44-46 Gravedad: incapacidad visual (4) Técnicas cualitativas: grupos Médicos especialistas
Probabilidad de recuperación (3) focales de médicos especialistas, Otros profesionales sanitarios
Limitación de las actividades cotidianas (3) otros profesionales, pacientes Pacientes y familiares
Limitación para trabajar (2) y familiares, y población general Población general
Tener una persona que cuide al paciente (2)
Tener alguna persona a su cargo (2)
Cirugía de varices 47 Gravedad clínica (3) Revisión de la literatura médica Personal sanitario
Repercusiones en la vida cotidiana (3) y encuesta a la población general Enfermos o familiares
Edad (3)
Población general
Tiempo en la lista (3)
Las dos últimas variables se transforman
en continuas mediante una función
de ajuste parabólica
Prostatectomía Gravedad (2) Técnicas cualitativas: Pacientes
en la hiperplasia benigna Molestias (2) Grupos nominales de profesionales, Población general
de próstata (HBP) 48 Limitaciones en actividades cotidianas (2) pacientes, población general
Limitaciones para trabajar (2)
(para seleccionar los criterios).
Otras enfermedades que agravan la situación (2) Opinión de expertos y revisión
de la literatura médica
(para establecer los niveles)
Cirugía electiva, en general 49 Problemas en el estado de salud (4) Revisión de la literatura médica Población general
Mejora potencial en la salud (4)
y encuesta
Coste para el servicio de salud (4)
Edad (4)
Tiempo de espera en la lista (4)
Fuente: Elaboración propia.
ternacional, parecen ser positivos 37 , si bien queda por
ver si dicho impacto será duradero o irá diluyéndose
paulatinamente como en otros países.
Los tiempos de garantía deberían ir acompañados
del establecimiento de prioridades según criterios explícitos
(clínicos y de otra índole) porque, de lo contrario,
aun cuando resultasen útiles en la reducción
de tiempos innecesarios, el orden de prioridad seguiría
basándose sólo en el tiempo de espera, y no siempre
quien ha esperado más tiempo es quien más precisa
ser atendido (o más se puede beneficiar de ello).
Los llamados «sistemas mixtos» combinan diversos
criterios para establecer prioridades entre pacientes
en listas de espera y, entre éstos, destacan los «sistemas
lineales de puntos». A partir de la experiencia
pionera del sistema de asignación de órganos para
trasplantes en Estados Unidos 38 , la validez y la factibilidad
de estos sistemas de puntos viene investigándose
desde hace aproximadamente una década
en el Reino Unido 39,40 , Nueva Zelanda 41 o Canadá 42,43 .
Los sistemas lineales de puntos incorporan criterios
clínicos (gravedad, pronóstico), funcionales (capacidad
laboral y para realizar actividades cotidianas) y
sociales (existencia de cuidadores o de personas dependientes).
El desarrollo de este tipo de sistemas es el objetivo
de un número creciente de investigaciones en
nuestro país. Así, en el año 2000 se inició en Cataluña
un estudio sobre el desarrollo de sistemas lineales
de puntos para cirugía de cataratas y para artro-
133
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
plastia de cadera y de rodilla 44-46 . Han seguido a éste
otros similares para cirugía de varices 47 y prostactectomía
48 . La última propuesta que conocemos 49 pretende
diseñar una metodología de carácter general
aplicable a diferentes procedimientos quirúrgicos y
cuya peculiaridad añadida es incluir el coste de la intervención
entre los atributos que incorpora el sistema
de puntos. En la tabla 5 se presentan las principales
características de los referidos estudios que,
hasta la fecha, no han pasado de ser propuestas metodológicas,
con la excepción del sistema diseñado
para Cataluña por la AATRM, que ha sido llevado a
la práctica, si bien con carácter de prueba piloto 50 . La
evaluación de esta experiencia es positiva pues, más
allá de las dificultades organizativas que lleva aparejadas
su introducción y difusión, el instrumento parece
ser válido y útil a la hora de priorizar 45 .
Conclusiones
El uso eficiente de los recursos disponibles para
la mejora de la salud requiere una planificación basada
en criterios explícitos y procedimientos sistemáticos
que permita, en primera instancia, identificar
necesidades y áreas de actuación prioritarias y, a continuación,
seleccionar intervenciones teniendo en
cuenta tanto su eficacia y efectividad como su coste,
es decir, utilizando los resultados de la evaluación económica
como input en el proceso de toma de decisiones
asignativas. El enfoque estratégico ha de sustituir
al enfoque administrativo o gerencial, y el
proceso para establecer prioridades debe ser fruto de
la participación y el consenso entre políticos, gestores,
profesionales y ciudadanos (como usuarios y
como contribuyentes).
Las experiencias de Estados Unidos, Canadá,
Nueva Zelanda y algunos países europeos, como Suecia,
Noruega, Finlandia, Reino Unido y Países Bajos,
pueden servir de orientación a la hora de elegir los
principios y valores que han de guiar el proceso y seleccionar
los criterios de priorización. De hecho, son
cada vez más los servicios de salud autonómicos que
van adoptando metodologías formales y procedimientos
explícitos en su planificación sanitaria, tal y
como se refleja en los planes regionales de salud. No
obstante, el nivel de formalización y el grado de transparencia
y participación en el proceso es bastante heterogéneo.
Menos se ha avanzado, sin embargo, en el terreno
de la incorporación de la evaluación económica al
procedimiento de fijación de prioridades, tanto a nivel
macro como a nivel meso (guías de práctica clínica).
Es necesario realizar un esfuerzo que permita integrar
de manera progresiva la evaluación económica en los
procesos de toma de decisiones sobre asistencia sanitaria,
aunque también es obligado reconocer que, incluso
en los países en que la evaluación de tecnologías
sanitarias se viene desarrollando con cierta
pujanza desde hace dos décadas, la influencia de sus
resultados en la toma de decisiones es poco más que
marginal 51 .
El sistema sanitario español necesita profundizar
en la investigación a fin de identificar los instrumentos
de racionamiento que, siendo eficientes y equitativos,
ofrezcan mayores probabilidades de mejorar
las intervenciones en salud 1 . Esto incluye el desarrollo
y puesta en práctica de sistemas de gestión de las
listas de espera que incluyan criterios clínicos y sociales
resultantes del consenso entre profesionales,
pacientes y población general. La aprobación de tiempos
de garantía, siendo una medida de positivo efecto
a corto plazo sobre los tiempos de espera de los
pacientes, no resuelve el problema y, sobre todo, no
garantiza que el orden de la «cola» respete los principios
de equidad y eficiencia. La única experiencia
piloto realizada hasta la fecha en España 50 ofrece resultados
prometedores que deberían servir para el desarrollo
de iniciativas similares en otros ámbitos territoriales
y para otros procedimientos, tanto de
cirugía electiva como de naturaleza no quirúrgica (p.
ej., pruebas diagnósticas).
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Consejería de Sanidad de la
Comunidad Autónoma de la Región de Murcia el apoyo financiero
recibido en el marco del Convenio de colaboración
en materia de Economía de la Salud.
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CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
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136

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
Evaluación económica y toma de decisiones en salud.
El papel de la evaluación económica en la adopción
y la difusión de tecnologías sanitarias
Juan Oliva a,b / Fernando Antoñanzas c / Oliver Rivero-Arias d
a
Universidad de Castilla-La Mancha, España; b FEDEA; c Universidad de La Rioja, España; d University of Oxford, Reino Unido
(Economic evaluation and decision-making in health. The
role of economic evaluation in the adoption and spread of
health technologies)
Resumen
La evaluación económica de tecnologías sanitarias (EETS)
se ha convertido en una herramienta básica para ayudar en
la toma de decisiones en materia de salud. El continuo desarrollo
de aspectos metodológicos y su posible aplicación directa
a la realidad de cada país la han situado como elemento
importante en la agenda de los responsables sanitarios. Este
artículo introduce los objetivos generales de la EETS y describe
la experiencia de varios países europeos donde se emplean
dichas técnicas para decidir si se implementa una tecnología
sanitaria. A continuación se evalúa la situación de
España y el papel que ejerce la EETS en estos momentos.
Finalmente, se identifican tareas pendientes y se mencionan
algunas recomendaciones para consolidar la EETS como herramienta
fundamental en la toma de decisiones sanitarias.
Palabras clave: Evaluación económica. Eficiencia. Costes.
Resultados. Tecnología sanitaria.
Abstract
Economic evaluation of health care technologies (EEHT) has
become a basic tool in the decision-making process in health.
The continuous development of methods and their direct application
to reality have placed EEHT as a key item on the agenda
of health policy makers across countries. The present article
introduces the aims of EEHT and describes the experience
of several European countries where economic evaluation studies
are currently used to select the health technologies to be
implemented. The role played by EEHT in Spain at the present
time is then discussed. Finally, pressing tasks are identified
and recommendations are made for the consolidation of
EEHT as a basic element in the decision-making process of
health care technologies.
Key words: Economic evaluation. Efficiency. Costs. Outcomes.
Health technology.
Ideas clave
• Qué sabemos
La evaluación económica de tecnologías sanitarias
ha cobrado peso en el ámbito europeo como herramienta
que se emplea con naturalidad en la toma de
decisiones sanitarias. No obstante, España es uno
de los países que más tímidamente se ha posicionado
sobre su utilización.
Correspondencia: Juan Oliva.
Universidad de Castilla-La Mancha.
Correo electrónico: juan.olivamoreno@uclm.es;
fernando.antonanzas@unirioja.es; oliver.rivero@dphpc.ox.ac.uk
• Qué aporta este capítulo
– Se muestran tres vías alternativas que han seguido
tres países europeos para incorporar la evaluación
económica. No hay una vía única, sino diferentes
programas o métodos para favorecer la
utilización de estas herramientas.
– La introducción de una cultura evaluadora es un elemento
clave.
– Describe la situación española a la luz de las últimas
reformas normativas, planes estratégicos y desarrollos
institucionales adoptados.
– Señala la dicotomía entre la evaluación de los medicamentos
y del resto de tecnologías sanitarias.
137 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):137-42

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
Introducción
(1) Entiéndase tecnología sanitaria en sentido amplio. Es decir, una
tecnología sanitaria sería cualquier método utilizado para
promocionar la salud, prevenir y tratar enfermedades y mejorar la
rehabilitación o los cuidados sanitarios a largo plazo. El término
«tecnología» en este contexto no se refiere solamente a nuevos
medicamentos o piezas de equipos sanitarios sofisticados, sino que
incluye además intervenciones, organización de la atención
sanitaria y programas de cribado (definición recomendada por el
NHS Health Technology Assessment Programme en el Reino
Unido (http://www.hta. nhsweb.nhs.uk/aboutHTA.htm).
La evaluación económica de tecnologías sanitarias
(EETS) está alcanzando su edad dorada en
Europa. La principal causa de este florecimiento
se debe al papel impulsor que están desempeñando
las autoridades públicas en su desarrollo, utilizando
estas herramientas como elemento clave en las
estrategias de adopción y difusión de las innovaciones
sanitarias. Los responsables sanitarios europeos tienen
el deber de conjugar el acceso a sus ciudadanos
a los avances terapéuticos que ayuden a mejorar su
salud con la sostenibilidad financiera de los sistemas
sanitarios públicos, hecho que podría amenazar la adopción
indiscriminada de tecnologías sanitarias (1). Por
esta razón, en varios países se ha vuelto la mirada recientemente
a la evaluación económica (EE) como fuente
de información sobre costes y resultados en salud.
La EE es un conjunto de herramientas que persigue
la consecución de la eficiencia en la asignación de
recursos. Eficiencia entendida como la maximización
de las ganancias en salud dados los recursos limitados
que tenemos a nuestro alcance. Puesto que hay
múltiples alternativas donde asignar dichos recursos,
la evaluación económica trata de poner al alcance de
las personas que toman decisiones en el medio sanitario
la información relevante desde el punto de vista
de la eficiencia. La idea básica es comparar la efectividad
y los costes de una determinada intervención con
la mejor alternativa disponible. Es decir, se evalúa si la
efectividad adicional que ofrece una nueva tecnología
compensa sus costes adicionales utilizando la relación
o cociente coste-efectividad incremental.
La utilización de estas herramientas en el medio sanitario
es relativamente reciente 1 . La Universidad de York,
con Allan Williams a la cabeza, contribuyó a difundir su
uso, a la vez que daba soporte a las decisiones del célebre
National Health Service. Incluso, con la aprobación
en 1984 por parte de la Organización Mundial de
la Salud de las «38 metas de Salud para todos en el
año 2000», se apuntaba a que todos los países habrían
de contar con un mecanismo formal para evaluar la implantación
y el uso de las tecnologías sanitarias para
1990, de manera que se estudiase su eficacia, seguridad
y eficiencia. No obstante, los primeros planes organizados
y sistemáticos de aplicación de estos métodos
que se llevaron a la práctica datan de comienzos
de los años noventa. Concretamente, Australia en
el año 1993 y la provincia canadiense de Ontario, un
año después, incorporaron la presentación de estudios
de evaluación económica como requisito administrativo
previo a la fijación del precio y reembolso público
de los nuevos medicamentos y productos sanitarios.
Algo se mueve en Europa
En Europa existen agencias de evaluación de tecnologías
desde hace bastantes años, y entre las primeras
se encuentran algunas de las agencias españolas. No
obstante, la creación del Nacional Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) en el año 1999 marca un antes
y un después en el contexto europeo. La cultura creada
en torno al NICE, el continuo debate sobre sus logros
y sus limitaciones, y la difusión de su filosofía, ha
trascendido las fronteras de su ámbito de aplicación. En
los últimos años han surgido numerosas agencias de
diferente naturaleza en varios países europeos, dotadas
por los respectivos reguladores nacionales de medios
y poderes en el proceso de toma de decisiones desconocidos
en Europa hasta el momento.
La experiencia europea muestra que cuando la naturaleza
de estas agencias es meramente de carácter
consultivo y están dirigidas a proveer a los profesionales
sanitarios de la información necesaria para lograr una
atención sanitaria eficiente y de calidad para sus pacientes,
su impacto será limitado, a no ser que reciban
un fuerte respaldo explícito por parte de los máximos
responsables sanitarios. Otra opción la representan las
agencias cuyos informes sirven de guía al decisor público
en la negociación del precio de una nueva tecnología
(generalmente medicamentos) y en el proceso
de decisión sobre su inclusión o exclusión del sistema
de financiación pública. Ejemplos recientes de países
que han adoptado esta alternativa son Suecia, Holanda,
Alemania o, recientemente, Portugal. En último término,
ambos modelos no son incompatibles. Por ejemplo,
en el caso de Suecia coexisten varias agencias de
evaluación, con diferentes atribuciones 2,3 .
Tres ejemplos de aplicaciones alternativas
La manera en que cada país ha establecido la incorporación
de la evaluación económica en los procesos
de fijación de precio, reembolso y adopción de nuevas
tecnologías obedece a las particularidades de cada
sistema sanitario. Por ello, en este epígrafe se pretende
repasar tres experiencias, a modo de ejemplo, siempre
teniendo en cuenta que no es conveniente impor-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):137-42
138

Oliva J et al. Evaluación económica y toma de decisiones en salud.
El papel de la evaluación económica en la adopción y la difusión de tecnologías sanitarias
tar decisiones tomadas en otros contextos directamente,
sin una adaptación previa.
Inglaterra y Gales
El NICE se crea en 1999 como organización independiente,
aunque forma parte del National Health Service
(NHS). Su objetivo es orientar y ayudar a promover
la mejora de la salud mediante la prevención y el
tratamiento de las enfermedades. Por tanto, debe proveer
a los profesionales sanitarios de las herramientas
necesarias para lograr una atención de calidad y costeefectiva
para sus pacientes 4 .
Estas orientaciones se articulan de la siguiente manera:
directrices para la evaluación de tecnologías sanitarias,
guías clínicas, directrices sobre la seguridad de
procedimientos y tratamientos, y directrices sobre salud
pública. La evaluación económica está presente en cada
una de ellas y es un requisito obligatorio que debe incluirse
dentro de las directrices a excepción de las directrices
sobre la seguridad de procedimientos y tratamientos.
El NHS, específicamente su Departamento de
Salud, marca la agenda anual del NICE. Por ello, es posible
que hasta ahora algunas tecnologías y medicamentos
necesiten la aprobación de la organización para
su implementación en el sistema, y otras no.
Los primeros estudios sobre el seguimiento y la puesta
en práctica de las recomendaciones de las guías e
informes del NICE por parte de los centros y profesionales
sanitarios indicaban una elevada variabilidad 5 . La
probabilidad de seguir sus recomendaciones era más
elevada en los centros donde había un apoyo profesional
e institucional para ello, cuando no había dudas científicas
sobre la mayor efectividad del nuevo tratamiento,
cuando no implicaba un aumento en los costes (si
la financiación del incremento no estaba cubierta) y
cuando los profesionales sanitarios trabajaban en
equipos, no de manera aislada. Como consecuencia de
ello, desde enero de 2002, el NHS se comprometió legalmente
a financiar los medicamentos y tratamientos
recomendados por el NICE y a asegurar que dichos productos
estén a disposición de los pacientes que los requieran
en un plazo máximo de 3 meses a partir de la
publicación de la recomendación.
El NICE ha recibido muchas críticas relacionadas
con la viabilidad de la implementación de sus recomendaciones,
la calidad de sus directrices y su disponibilidad
a pagar por ganancias en salud, es decir, su
máxima razón coste-efectividad aceptable 6-8 . El máximo
responsable de la organización publicó un artículo
en el British Medical Journal, donde explicaba la postura
del NICE sobre este asunto en el año 2004 9 . Aunque
este valor no tiene ningún soporte empírico por
ahora, las intervenciones cuyo cociente coste-efectividad
incremental se encuentre entre 5.000 libras (7.400
euros) y 15.000 libras (22.000 euros) por años de vida
ajustados por calidad (AVAC) es poco probable que sean
rechazadas por el NICE. Sin embargo, una vez esa cifra
se sitúe entre 25.000 libras (euros 37.000) y 30.000 libras
(44.500 euros), se requerirían razones especiales
para que esta tecnología se incluyese en las listas
del sistema sanitario. Estas razones pueden estar relacionadas
con la equidad o con promesas de futura
evidencia sobre la efectividad de la tecnología. Por encima
de 30.000 libras (44.500 euros) es poco probable
que el NICE recomiende la tecnología.
Holanda
La evaluación económica se requiere en Holanda
desde enero de 2005 para medicamentos nuevos, innovadores,
de prescripción para pacientes ambulatorios,
y no relacionados con otras especialidades que,
además, buscasen la recompensa de unos mayores precios.
Hasta ese año sólo se analizaba la repercusión
en el presupuesto. A fin de incorporar el nuevo instrumento,
se crea un comité encargado de revisar la documentación
aportada por la industria farmacéutica, contando
entre sus miembros con tres expertos en
evaluación económica. Un potencial problema reside en
que son escasos los profesionales del ámbito clínico
con experiencia añadida en EE, de manera que se
facilite un intercambio fluido de ideas. Los laboratorios
farmacéuticos son los encargados de elaborar y presentar
los estudios conforme con las guías metodológicas
publicadas en 1999, más unas guías sobre los
costes unitarios de cada intervención o acto sanitario.
La perspectiva de los estudios ha de ser la de la sociedad
y se recomienda emplear el análisis de costeutilidad.
El mencionado comité audita, consulta con el
laboratorio en caso de dudas y solicita una nueva versión
del informe, si así se cree necesario, de manera
que emite un dictamen acerca de los resultados del informe
de evaluación económica.
El dictamen del comité es considerado en el Ministerio
de Salud, junto con otros criterios, como la utilización
del fármaco, la ventaja clínica para los pacientes y la
repercusión en el presupuesto. Adicionalmente, se
tiene en cuenta la necesidad de tratamiento para el paciente,
donde se barajan diversos elementos, como la
gravedad de la enfermedad, la responsabilidad colectiva/individual
por los estilos de vida, la equidad y los criterios
éticos. En el mismo proceso, se efectúan consultas
con asociaciones de médicos y pacientes relacionados
con el fármaco. Finalmente, el Ministerio adopta una decisión,
la cual, como se ha descrito, no sólo se basa en
el resultado de la evaluación económica sino de más
elementos. Esa decisión, además de fijar un precio y
admitir o denegar el reembolso público del fármaco,
puede incluir restricciones de la indicación sobre la información
contenida en la ficha técnica, fijar un presupuesto
total para el medicamento o proponer un con-
139
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):137-42

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
trato de riesgo compartido (p. ej., determinando un umbral
de ventas a partir del cual los siguientes envases
serían reembolsados a un precio distinto al original).
Antes de la resolución final por parte del Ministerio
de Salud ha habido otras decisiones preliminares, de
modo que puede decirse que están fragmentadas en
diferentes consejos asesores, a diferencia, por ejemplo,
de la manera de proceder del NICE británico. Finalmente,
cabe señalar que dentro de este nuevo proceso
administrativo, los laboratorios no pueden reclamar
sobre los contenidos de los informes sino únicamente
sobre cuestiones formales.
Suecia
En octubre del año 2002 se crea el Instituto Läkemedelsförmånsnämnden
(LFN, o Comité de Beneficios
Farmacéuticos). Según sus estatutos, los principios rectores
por los cuales se rige esta agencia son los de dignidad
humana, necesidad y solidaridad, eficiencia (explícitamente
se menciona el concepto coste-efectividad)
y beneficio marginal. A mediados del año 2005, esta
agencia sueca había tomado 107 decisiones sobre reembolso
2 . En 82 casos los reembolsos se habían producido
sin limitaciones. Es decir, habían atendido
exactamente a la petición que hacía el laboratorio que
comercializaba el producto. Estos productos, en general,
tienen una buena relación entre lo que cuestan y lo que
aportan, y son también medicamentos huérfanos que
no se pueden medir por patrones de eficiencia de manera
rígida. En otros 13 casos hubo una denegación
directa del reembolso debido a decisiones sobre el grado
de prioridad de los problemas de salud que trataban
los fármacos (disfunción eréctil) o a la mala relación entre
el coste y la efectividad marginales al precio solicitado.
Los casos más interesantes son los de reembolso
condicionado. Las dos partes, agentes públicos y privados,
acuerdan un contrato de riesgo compartido, mediante
el cual las empresas se comprometen a seguir
buenas prácticas en la promoción de los productos estrictamente
para las indicaciones aprobadas y de continuar
estudiando los resultados de efectividad, esto es,
los resultados en la práctica clínica habitual, sobre pacientes
reales, de sus productos. A cambio, el agente
público está dispuesto a recompensar con un mayor precio
las innovaciones terapéuticas.
Se pueden derivar varias lecciones del caso sueco.
En primer lugar, el LFN ha permitido que se tomen decisiones
apoyadas por información proveniente de estudios
de coste-efectividad. Es decir, decisiones basadas
no sólo en calidad, en seguridad y en eficacia, sino
también en eficiencia. En segundo lugar, la mayor parte
de las decisiones de la Agencia son cambios y revisiones
de precio. Para ello, estas herramientas no requieren
evaluación económica. En tercer lugar, para el caso de
Suecia no hay un umbral aceptado o revelado de coste
por AVAC. Esto es, la agencia sueca no admite explícitamente
que se financiarán todas las tecnologías que
supongan un coste de hasta X coronas suecas por
AVAC. En cuarto lugar, mediante los contratos de riesgo
compartido, el Ministerio decide que el medicamento
será financiado públicamente siempre y cuando en la
etapa de comercialización se cumpla con ciertas reglas
de juego preestablecidas. Es decir, en principio, el actor
público está dispuesto a pagar un precio razonablemente
más elevado por medicamentos más eficaces, pero si
se incumplen las reglas del juego o no queda demostrada
la mayor efectividad del producto, la empresa comercializadora
queda obligada a devolver una parte de
la facturación. En quinto lugar, otro elemento importante
es que esta agencia, a diferencia del NICE, debe cumplir
con la directiva de la Unión Europea sobre transparencia.
Debe dictar sus resoluciones en un plazo de
180 días, lo cual agiliza mucho más los procesos. En
el caso de NICE se puede tardar 2 o 3 años antes de
llegar a una resolución. Finalmente, y es un detalle importante,
a pesar de tratarse de una agencia centralizada,
se realiza un control a un segundo nivel por comités
regionales y locales bastante más restrictivos que
la Agencia nacional (3). La principal conclusión es que
en Suecia se ha creado la cultura de valorar no sólo la
eficacia o la efectividad sino también su relación con
el coste.
Cuestiones pendientes
Cada país ha adoptado diferentes procesos en sus
apuestas para insertar la información proveniente de
la EETS en la toma de decisiones. No obstante, lo relevante
es que los conceptos y la cultura evaluadora
proveniente de este campo han impregnado a los agentes
sanitarios en diferentes ámbitos de decisión. Es el
primer paso de un proceso que se debe consolidar y
en el que se debería avanzar en los próximos años.
La evaluación de tecnologías sanitarias sólo es útil
si contribuye al proceso de toma de decisiones. Pero
para demostrar su utilidad se deben cumplir unos requerimientos
básicos. Si no hay un mínimo de información
sobre las tecnologías evaluadas, la valoración
será inútil y no hará sino retrasar la decisión sobre la
adopción (limitada) o el rechazo de la nueva tecnología.
Asimismo, es preciso subrayar la diferencia entre
la normativa aplicable para la aprobación de una
nueva tecnología, donde ésta debe demostrar su no inferioridad
en materia de seguridad, calidad y eficacia
frente a sus competidores, y donde no siempre se realizan
comparaciones directas con las alternativas más
prescritas o empleadas, y los requerimientos «ideales»
que se recomiendan por parte de las agencias de evaluación
de tecnologías.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):137-42
140

Oliva J et al. Evaluación económica y toma de decisiones en salud.
El papel de la evaluación económica en la adopción y la difusión de tecnologías sanitarias
Asimismo, hay varias cuestiones aún pendientes
de perfeccionamiento 10 . En primer lugar, debería
haber un mayor grado de transparencia con el fin de
que la decisión adoptada huyera de criterios discrecionales
y se basara, en la medida de lo posible, en
la información clínica y económica existente. En segundo
lugar, las EETS se centran casi exclusivamente
en nuevas (y caras) tecnologías. No obstante, deberían
dedicarse más esfuerzos a la identificación de
prácticas no evaluadas y de dudosa efectividad, o elevada
variabilidad entre profesionales o donde la indicación
sigue sin ser clara. De manera complementaria,
se constata una notable falta de investigación en
áreas específicas, como las intervenciones en salud
pública. Los estudios internacionales de EETS se han
centrado especialmente en medicamentos, seguidos
de pruebas diagnósticas, intervenciones y procedimientos
quirúrgicos y dispositivos médicos. No obstante,
la evaluación de otras áreas de vital importancia,
como las intervenciones de carácter preventivo que
afectan a hábitos y estilos de vida (tabaquismo, obesidad,
alcoholismo, etc.) es inexistente o prácticamente
nula. Finalmente, también es importante el timing en
el cual se realiza la EETS. Generalmente, la evaluación
suele producirse cuando menos información se
tiene sobre la nueva tecnología, es decir, en el momento
de su aprobación. Los datos estarán limitados
a la eficacia en la mayor parte de los casos, con ausencia
de información sobre su efectividad real. Por
ello, sería interesante hacer un seguimiento de la entrada
de una nueva tecnología y considerar la evaluación
como un proceso continuo, en el cual se iría
incorporando nueva información a medida que ésta se
fuera generando. En este sentido, será útil observar
la evolución de las experiencias de varios países
en la adopción de contratos de riesgo compartido entre
financiadores y empresas comerciales de tecnologías,
allí donde haya dudas razonables sobre la indicación
de un producto o la posible brecha entre eficacia y efectividad
de éste. Estas situaciones pueden llevar a renegociar
el precio de un producto e incluso a replantearse
su financiación pública (en un sentido u otro).
No obstante, hay que ser consciente de la complejidad
del proceso y la cantidad de recursos que habría
que invertir si se quisiera generalizar este procedimiento
a todas las tecnologías incluidas en la cartera
de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Por tanto, estas medidas deben estar restringidas a
tecnologías seleccionadas.
España
En España, el marco regulatorio y la voluntad de
los decisores sanitarios no ha favorecido el desarrollo
de la EETS. Si bien la Ley del Medicamento del
año 1990 establecía que la prestación de medicamentos
por el SNS se debería realizar mediante la financiación
selectiva de los medicamentos en función
de los recursos disponibles (gasto público presupuestado)
y, por tanto, dejaba abierta la posibilidad de
introducción de la EETS, ello no se concretó en la práctica.
El Plan Estratégico de Política Farmacéutica para
el SNS (2004), apostaba claramente por el análisis «farmacoeconómico».
No obstante, la Ley de Uso Racional
y Garantías de Medicamentos y Productos Sanitarios,
de 28 julio de 2006, no hace referencia alguna a estos
términos y, por ello, habrá que esperar al desarrollo
reglamentario de la Ley para ver si se incorpora la
EETS como criterio de peso en la negociación del precio
y la decisión de financiación pública de los medicamentos.
A su vez, la publicación del Real Decreto
1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece
la cartera de servicios comunes del SNS y el
procedimiento para su actualización sí señala en su
artículo 5.1. que «Para la definición, detalle y actualización
de la cartera de servicios comunes se tendrá
en cuenta la seguridad, eficacia, eficiencia, efectividad
y utilidad terapéuticas de las técnicas, tecnologías
y procedimientos, así como las ventajas y alternativas
asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos
o de riesgo y las necesidades sociales, y su
impacto económico y organizativo…». No obstante, el
artículo 7.4 señala claramente que «No se aplicará el
régimen de actualización previsto en esta norma a la
prestación farmacéutica, que se regirá por su propia
normativa…».
Por su parte, mientras la Administración Central no
da señales claras sobre el papel que le aguarda a la
EETS en el proceso de toma de decisiones en el área
de los medicamentos, las autoridades sanitarias autonómicas
han promocionado desde hace años agencias
de evaluación de tecnologías, si bien es justo reconocer
que el impacto real de sus informes es hasta el momento
desconocido (2). De hecho, estas agencias autonómicas
suelen enfocar sus estudios hacia tecnologías
sanitarias no basadas en fármacos, mientras que, a su
vez, en las mismas autonomías surgen otras unidades
para evaluar los fármacos, utilizando criterios y méto-
(2) Hay otras experiencias interesantes en España, como la
desarrollada por Grupo de Evaluación de Novedades,
Estandarización e Investigación en Selección de Medicamentos
(GENESIS), dentro de la Sociedad Española de Farmacia
Hospitalaria, en el desarrollo de Guías Farmacoterapéuticas que
incorporan información relativa a la relación coste-efectividad de
los fármacos analizados. Otra experiencia novedosa es la
formación del Comité Mixto de Evaluación de Nuevos
Medicamentos compuesto por las comunidades de Andalucía,
País Vasco, Navarra, Aragón y Cataluña, cuyo objetivo principal
es el análisis de la aportación terapéutica de los nuevos
medicamentos.
141
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):137-42

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.
LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA
dos no siempre comunes a los empleados por las agencias.
Esta situación, evidentemente, dificulta la transferencia
de los resultados entre las diferentes unidades
de evaluación dentro y fuera de cada comunidad autónoma,
lo que hace poco eficiente el propio proceso
de evaluación.
Acaso sea justo reconocer que, hasta el momento,
el impacto que tiene la EETS en la práctica habitual sanitaria
y el grado de utilización de los agentes sanitarios
de estas herramientas en sus decisiones son muy
limitados debido a la existencia de barreras de carácter
administrativo, metodológico y de aplicación práctica
11-13 . Situación no muy diferente de la que se vivía
en otros países europeos 14 .
Ello, antes que desanimar, señala el camino de avance
si pretendemos que los profesionales sanitarios, tanto
a nivel macro como meso y micro, incluyan la EETS
entre la información relevante que debe manejar en su
toma de decisiones.
Conclusiones
En suma, la EETS puede y debe tener un lugar destacado
en el proceso de toma de decisiones sanitarias.
Aún queda un largo camino para mejorar la solidez de
los métodos empleados y en modo alguno se debe pretender
el establecimiento de un mecanismo de priorización
de servicios sanitarios basado exclusivamente
en criterios de eficiencia. Los estudios de EE deben servir
para ayudar a la toma de decisiones y no para reemplazarla
mecánicamente.
La EETS es hija de la complejidad y la incertidumbre
de los resultados que presenta, pero estas circunstancias
no son ajenas a otros campos de la investigación
y actuación sanitaria, así como al propio
proceso de toma de decisiones. En realidad, los estudios
de evaluación económica no deberían ser juzgados
tanto por su perfección académica como por su contribución
a tomar decisiones mejores que las que se
habrían tomado en su ausencia 15 .
La conjunción del conocimiento de la eficiencia y de
la repercusión presupuestaria de una tecnología constituye
un elemento informativo de carácter económico
indispensable si queremos garantizar el aprovechamiento
de los recursos financieros públicos para proveer
a la población de una atención sanitaria adecuada
y sostenible.
Agradecimientos
Agradecemos a Salvador Peiró y Jaume Puig-Junoy la cita
de Drummond y Sculpher.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):137-42
142

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados
de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento
de los incentivos
Salvador Peiró a / Anna García-Altés b
a
Escola Valenciana d’Estudis de la Salut, Valencia, España; b Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España.
(Possibilities and limitations of results-based management,
pay-for-performance and the redesign of incentives)
Resumen
El concepto de «pago por calidad» (P4P) reúne un conjunto
de diferentes estrategias que intentan estimular la mejora
de la calidad asistencial remunerando a los proveedores de
atención sanitaria según sus resultados en el cumplimiento
de objetivos de calidad o productividad predefinidos. Pese a
que la efectividad del P4P para mejorar la calidad de la atención
está poco establecida, estos sistemas se están difundiendo
ampliamente en el Reino Unido, Estados Unidos y otros países,
incluida España. Los elementos del diseño de los esquemas
de P4P determinantes de su efectividad se refieren
a quién debe recibir los incentivos, cuánto debe pagarse, qué
debe retribuirse, la necesidad de incorporar ajustes de riesgos
(sobre todo en los indicadores de resultados intermedios)
y de tener en cuenta el clima organizativo, y la combinación
óptima de incentivos financieros y no financieros. Las limitaciones
más importantes que cabe considerar son: la orientación
exclusiva hacia la reducción de la infrautilización, la afectación
de la equidad, el efecto «lupa», la validez de los
indicadores, la confusión entre recomendaciones de guías de
práctica e indicadores de calidad, la ingeniería documental,
el paternalismo con los pacientes, el posible impacto negativo
sobre el profesionalismo y la motivación interna de los médicos,
y el abordaje de la calidad como un problema de decisiones
imperfectas, antes que como un sistema imperfecto.
Palabras clave: Incentivos. Calidad asistencial. Indicadores
de calidad.
Abstract
The concept of pay-for-performance (P4P) encompasses different
strategies that aim to stimulate health care quality improvement
by remunerating healthcare providers according to
their performance in specific measures of efficiency or quality.
Although the effectiveness of P4P in improving quality of
care is largely unknown, these systems are being widely adopted
in the United Kingdom, the United States and other countries,
including Spain. The elements of P4P design that are
most decisive for the effectiveness of these schemes are as
follows: 1) who should receive the incentives, how they should
be paid, what should be rewarded, the need to incorporate
risk adjustments (mainly if surrogate outcomes are used as
indicators) and the need to bear organizational climate and
the optimal combination of financial and non-financial incentives
in mind. The most important limitations to consider are
the following: 1) the exclusive focus on reducing subutilization;
2) the effect on equity; 3) the “magnifying glass” effect; 4) the
validity of indicators; 5) the confusion between the recommendations
of clinical guidelines and quality indicators; 6) “document
engineering”; 7) paternalism; 8) the negative impact
on professionalism and clinicians’ internal motivation, and 9)
the assumption that quality problems result from imperfect individual
decisions rather than from an imperfect system.
Key words:Incentive. Quality of health care. Quality indicators.
Ideas clave
Correspondencia: Salvador Peiró.
Escola Valenciana d’Estudis de la Salut.
Correo electrónico: peiro_bor@gva.es
• Aunque la efectividad del «pago por calidad» (pay for
performance, P4P) está poco establecida, este tipo
de esquemas retributivos se están difundiendo rápidamente
por todos los países desarrollados, incluida
España.
• Quién debe recibir los incentivos, cuánto debe pagarse,
qué debe retribuirse, y el papel de los incentivos
no financieros, del ajuste de riesgos y del clima
organizativo, son los elementos esenciales del diseño
del P4P.
• Las limitaciones que cabe considerar incluye las siguientes:
no considerar la sobreutilización, afectación
de la equidad, efecto «lupa», escasa validez de mu-
143 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
chos indicadores, confusión entre recomendaciones
de guías de práctica e indicadores de calidad, sobrerregistro
e ingeniería documental, paternalismo,
impacto negativo sobre la motivación interna, y el abordaje
de la calidad como un problema individual, antes
que organizacional.
• El Sistema Nacional de Salud necesita desarrollar nuevos
indicadores capaces de orientar mejoras de salud
y reducir desigualdades. Para ello, debe centrarse en
cuidados de alto valor clínico y poblaciones de alto
riesgo, y situar los incentivos de forma que favorezcan
la coordinación de la atención.
• Reforzar la motivación intrínseca, el profesionalismo,
el peso de los pacientes y la capacidad técnica de
análisis y evaluación conforman el contexto esencial
para el buen funcionamiento del P4P.
Introducción
En casi todos los países desarrollados hay una importante
preocupación por la efectividad, la seguridad,
la sensibilidad a las necesidades y las
preferencias de los pacientes, y la eficiencia de
la atención sanitaria. También hay el convencimiento
de que los sistemas tradicionales de pago, tanto si se
refieren a centros u organizaciones sanitarias, como si
se refieren a médicos individuales, están ayudando muy
poco a mejorar la calidad de la asistencia. A este respecto,
un trabajo reciente señalaba:
«Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos.
Algunos son buenos y otros malos. Los tres peores
son el pago por acto, la capitación y el salario. El
pago por acto premia la provisión de servicios inadecuados,
la sobrecodificación fraudulenta de visitas y procedimientos,
y el “coleguismo” de las derivaciones en
ping-pong entre especialistas. La capitación premia la
denegación de servicios adecuados, el menosprecio de
los enfermos crónicos, y una visión estrecha de la práctica
médica que excluye a los pacientes cuya atención
requiere mayor tiempo. El salario socava la productividad,
fomenta las vacaciones en el trabajo y conduce a
una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento
se convierte en un problema» 1 .
Afortunadamente, es posible construir esquemas de
retribución que combinen elementos de estos tres mecanismos
e incorporen otros más sofisticados, para intentar
alinear retribuciones y calidad asistencial. Estos
diseños pueden incluir componentes prospectivos y retrospectivos,
pueden poner diferente intensidad en distintos
aspectos de la atención o adaptarse a las características
de cada organización, pueden admitir
incentivos no monetarios y tener en cuenta aspectos
de desarrollo profesional más allá de los estrictamente
retributivos y, también, pueden vincularse a indicadores
concretos de calidad o eficiencia, sean de procesos
o de resultados.
Los sistemas de «pago por calidad» o «pago por objetivos»
(value based purchasing, quality-based purchasing
o pay for performance, P4P) forman parte de
estos nuevos sistemas de retribuciones a médicos (o a
centros u organizaciones sanitarias) que intentan estimular
la mejora de la calidad asistencial remunerando
a los proveedores de atención sanitaria por alcanzar objetivos
de calidad o productividad preestablecidos 2 . Aunque
los esquemas de P4P pueden ser muy variados, sus
elementos comunes son: a) un conjunto de objetivos de
calidad y/o eficiencia que delimitan el objeto evaluado;
b) criterios y estándares explícitos para definir el cumplimiento
de los objetivos, y c) incentivos (recompensas),
típicamente monetarios, cuya cantidad global está en riesgo
y depende del nivel de objetivos alcanzado por cada
proveedor. Los incentivos pueden ofrecerse en forma de
pagos extra por realizar determinadas actividades (una
variante de pago por acto), gratificaciones globales por
alcanzar determinados niveles de objetivos y, en ocasiones,
pueden incluir penalizaciones por resultados negativos
(p. ej., no reembolsar los costes adicionales derivados
de complicaciones evitables).
La evidente racionalidad que subyace bajo la idea
de que las retribuciones se usen para que los proveedores
se esfuercen en mejorar la calidad de la atención
ha convertido el P4P en un poderoso discurso. Apoyándose
en la importante incorporación de tecnologías
de la información al sector salud –sobre todo, en la historia
clínica electrónica– los gobiernos y las aseguradoras
de todos los países desarrollados se han apuntado
a alguna estrategia de pago por calidad. En Estados
Unidos, y aunque el P4P está muy lejos de ser una política
generalizada 3 , la Veterans Administration y más
de la mitad de las Health Maintenance Organizations
(HMO) privadas disponen de algún programa de pago
por objetivos, y el Congreso ha ordenado al Center for
Medicare and Medicaid Services que desarrolle los trabajos
necesarios para introducir este esquema de pago
en Medicare 4 . En el Reino Unido se ha ido mucho más
lejos. Desde 2004, el llamado New Contract entre el National
Health Service (NHS) y los médicos generales
vincula casi un tercio de las retribuciones totales de estos
profesionales a sus puntuaciones en 146 indicadores
de calidad y eficiencia 5-7 . En otros países también se
están desarrollando algunas experiencias de P4P 8,9 , aunque
ninguna de ellas tiene la extensión de la británica.
En el Sistema Nacional de Salud (SNS) español,
prácticamente todas las comunidades autónomas
(CCAA) han desarrollado esquemas de «retribución variable»
asociados a objetivos o indicadores de productividad
y calidad que, en esencia, son formas más
o menos sofisticadas de P4P. Estas retribuciones variables
forman parte de los «contratos de gestión» y/o
de los méritos que cabe considerar en la «carrera pro-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55
144

Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos
y el redireccionamiento de los incentivos
fesional» y, en general, son una evolución de los intentos
iniciados en los años noventa por el INSALUD y algunas
CCAA de incorporar «incentivos» económicos al
rígido modelo salarial característico del SNS 10 . A diferencia
del Reino Unido, donde hay un importante cuerpo
de literatura médica (y un gran debate) sobre indicadores
e incentivos, en el SNS apenas hay trabajos
que discutan –en nuestro contexto– las ventajas y limitaciones
teóricas de estos sistemas de pago 10-15 y,
mucho menos, trabajos empíricos que evalúen sus resultados
16,17 . Esta situación es, por lo demás, habitual
en el SNS, organización que combina una gran renuencia
a la evaluación y limitaciones para el acceso
a los indicadores (que son públicos o fácilmente accesibles
en el Reino Unido y otros países) y, en consonancia
con lo anterior, un mínimo desarrollo de la investigación
en servicios de salud.
La escasez de marcos, evaluaciones o evidencias
empíricas que soporten el P4P, o las limitaciones para
construir indicadores específicos de calidad similares
a los del NHS, no parecen haber entorpecido la
apuesta política por la «retribución variable» en los importantes
incrementos retributivos que en los últimos
años se están produciendo en los servicios de salud
de prácticamente todas las CCAA. Hay que señalar que
en el SNS, los gestores y políticos (que perciben las
retribuciones variables como una fuente de control sobre
los colectivos profesionales), y los médicos (que las perciben
como subidas salariales netas), han puesto mucho
más empeño en la primera de las «P» (el «pago»), que
en la segunda (la «calidad»). Incluso, y desarrollando
una paradójica estrategia (performance for pay antes
que pay for performance), en la mayor parte de las
CCAA los incrementos han ido por delante de los indicadores,
que tuvieron que ser construidos con premura
para proceder a repartos retributivos previamente
pactados. Fuera como fuera, a día de hoy todos los
servicios de salud del SNS enfrentan (con tan pocas
vacilaciones como información y análisis) los complejos
problemas de cómo gestionar el pago por objetivos.
En este trabajo, se resumen las evidencias empíricas
de mayor interés en nuestro contexto sobre la efectividad
del P4P, se identifican los factores que deben
tenerse en cuenta para valorar estas experiencias, y se
describen las limitaciones más importantes de estos esquemas
de pago. Finalmente, y como corolario de la
exposición previa, se realizan algunas recomendaciones
sobre el P4P en el SNS.
El pago por calidad, ¿mejora la calidad
de la asistencia
Contestar esta pregunta y, sobre todo, contestarla de
forma útil para el SNS, no puede hacerse sin gran incertidumbre.
Las revisiones sistemáticas disponibles 18-21
son un claro ejemplo de las insuficiencias de esta metodología
para dar soporte a la toma de decisiones de
política y gestión sanitaria. La revisión de la Colaboración
Cochrane sólo incluye 2 trabajos para la evaluación
del P4P 18 . En el primero se incrementaba entre 0,80
y 1,20 dólares, sobre los 8 dólares previos, el pago por
vacunación antigripal si se superaba un determinado
porcentaje de cobertura vacunal, mientras que en el segundo
se ofrecía un pago adicional a los médicos generales
de una región escocesa que superasen un determinado
porcentaje de cobertura en la vacunación
pediátrica. En ambos casos mejoró el porcentaje de cobertura,
aunque sólo en el primero el resultado fue estadísticamente
significativo. Dudley et al 19,22 encontraron
9 ensayos clínicos sobre P4P, aunque la mayoría
no reportaba las características de los incentivos ni el
contexto en que fueron aplicados. Las intervenciones
evaluadas incluían el pago por acto de algunas actividades,
los bonos o recompensas por objetivos de calidad
y la información pública de datos comparativos
sobre la calidad de los centros. De los 11 indicadores
evaluados, 7 mostraron una respuesta positiva y significativa
al P4P, pero no los otros 4.
La revisión de Petersen et al 20 , abierta a trabajos sin
aleatorización, incluía 17 estudios. Sus resultados
muestran un poco de todo: bastante «ingeniería documental»,
algún caso de selección adversa de pacientes,
mejoras reales pero que todavía se situaban lejos
de los estándares y, también, algunos resultados más
claramente positivos. La revisión de Rosenthal et al 21 ,
que incluye estudios del sector empresarial no sanitario,
tampoco encontró evidencias empíricas sólidas que
apoyaran la efectividad del P4P, aunque señalan que
las intervenciones a pequeña escala, las más frecuentes
en el entorno estadounidense, no parecen capturar la
atención de los profesionales y son insuficientes para
motivar cambios sustanciales en el comportamiento de
médicos y hospitales. Por otro lado, estos autores sí encontraron
evidencias de efectos no deseados, como el
dolo, el trampeo (en programas de absentismo y en colegios),
la selección de pacientes y la ingeniería documental.
Petersen et al también remarcan la ausencia
de estudios sobre otros posibles efectos negativos predichos
por la teoría económica, especialmente sobre
el «efecto lupa» y el descuido de las actividades no incluidas
en los indicadores.
Las evaluaciones disponibles del New Contract del
NHS británico 6,7,23 apuntan una espectacular mejora en
los indicadores evaluados, hasta el punto que el gobierno
británico fue sorprendido por el nivel de objetivos alcanzado
y tuvo que aportar mucho más dinero que el
inicialmente previsto 24 . Más dudosa es la atribución del
conjunto de las mejoras al New Contract, ya que muchos
indicadores seguían tendencias de mejora establecidas
desde años antes y, como mucho, el P4P sería respon-
145
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
sable de una discreta aceleración de estas mejoras 7 . Esta
posibilidad viene reforzada porque algunos indicadores
no incluidos en el P4P mejoraron de forma similar a los
incluidos 7 . Adicionalmente, hay evidencias de «ingeniería
documental» en los «incrementos de calidad» 23,25 , tanto
en lo que se refiere a la «mejora» de los registros con
importancia para el cumplimiento de objetivos, como por
la exclusión del denominador de los indicadores de pacientes
previsiblemente no cumplidores.
Respecto a los dos estudios empíricos en el SNS,
ambos en Cataluña, en el primero los centros participantes
mostraron niveles de calidad excelentes (aunque
es poco valorable, ya que se trataba de centros de
referencia para construir estándares de calidad) 17 ,
mientras que el segundo encontró discretas mejoras en
el clima laboral, pero sin cambios en la satisfacción de
los pacientes 16 . También hay informaciones anecdóticas
sobre artimañas en los registros y, aún más importante,
sobre la complicidad de los directivos y de prácticamente
toda la organización sanitaria en una especie
de «conspiración por la excelencia» que se articula en
torno al sobrerregistro y el registro sesgado de las actividades
monitorizadas por los indicadores, lo que conlleva
que «[...] las cifras de control de la presión arterial
de todos los equipos de atención primaria de
Barcelona incluidos un proceso de benchmarking sean
superiores a los de los centros excelentes adscritos voluntariamente
al Programa de Actividades Preventivas
y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comunitaria, o a los
de los países de nuestro entorno» 26 .
En conjunto, la literatura médica que ha revisado las
evidencias empíricas sobre la efectividad del P4P para
mejorar la calidad de la atención sanitaria puede resumirse
de la forma siguiente:
– Trabajos, en general de baja calidad metodológica,
con resultados inconsistentes y contradictorios respecto
al impacto del P4P en la mejora de calidad. Sobre
su coste-efectividad, simplemente, no hay estudios.
– Centrados en sólo dos países, Estados Unidos y
Reino Unido, con sistemas de atención, esquemas retributivos
básicos y modelos de P4P muy diferentes.
Como norma, los trabajos estadounidenses evalúan intervenciones
de P4P muy específicas y casi siempre preventivas,
como los sobrepagos por vacunar, el cribado
de cáncer de cérvix o la revisión del fondo de ojo en pacientes
diabéticos. Estas intervenciones fueron realizadas
en su mayor parte sobre poblaciones u organizaciones
concretas (en algunos casos incluso sobre médicos residentes)
y sus evaluaciones, típicamente, están referidas
a un solo indicador de calidad relacionado con el
motivo de pago (como la cobertura de vacunación antigripal),
o a un solo aspecto de la atención (como la diabetes
del adulto). La experiencia del NHS, sin embargo,
referida a una intervención generalizada sobre toda
la atención primaria y con un amplio panel de indicadores,
es de mayor interés para el entorno español.
– Hay evidencias, más o menos anecdóticas, que sugieren
el desarrollo de los efectos adversos previsibles
desde la teoría (sobrerregistro, selección de riesgos, y
otros), aunque no se conoce la importancia global de
estos problemas y no es posible realizar un balance entre
estos efectos adversos y los efectos positivos.
– En prácticamente todos los trabajos de investigación
evaluativa, los agentes que han puesto en marcha
el programa de P4P han escogido la modalidad de
incentivos y los objetivos de calidad que creían más adecuados
para la organización sobre la que actuaban y
en el contexto concreto en que lo hacían, y no es obvio
que las mismas intervenciones tengan similar impacto
en otros entornos.
En conjunto, estas características limitan enormemente
la validez externa de las evaluaciones disponibles
en la literatura médica que, aun siendo reveladoras,
resultan una guía muy endeble para generalizar las
estrategias de P4P a otros contextos. Esta conclusión,
que es probablemente aplicable a los propios países en
los que se desarrollaron los estudios, es incuestionable
en entornos tan idiosincrásicos como el español, con
una colectivización de las negociaciones salariales, una
cultura de falsa equidad y «café para todos», un escaso
peso del profesionalismo, un escaso peso –o contrapeso–
de los pacientes, una elevada politización –que
alcanza a los niveles más rasos de la cadena de gestión–
pero sin obligaciones de transparencia ni rendición
de cuentas, CCAA que tienden a emular a las que más
pagan, base de pago por salario tanto en atención especializada
como en atención primaria, y demás rasgos
que hacen del SNS un sistema muy peculiar y diferente
al de otros países, incluido el NHS británico.
Elementos del diseño en el pago por objetivos
Las dificultades para la generalización de los resultados
de los estudios comentados no es óbice para
que estas experiencias no tengan un alto interés para
el SNS. Desde la elaboración y la selección de indicadores,
a la valoración de las condiciones que se asocian
al éxito o el fracaso de estas intervenciones, el análisis
de su desarrollo es altamente informativo. A la hora
de valorar las posibilidades de generalización de los estudios
a los diferentes entornos y, también, para valorar
las posibilidades de desarrollo de esquemas de P4P
propios, conviene extraer de esta literatura médica los
elementos del diseño que serán determinantes de su
efectividad y, también, de sus efectos adversos. Las preguntas
relevantes incluyen el quién, el cuánto y cómo,
el qué y algunas otras 9,21,27-31 .
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55
146

Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos
y el redireccionamiento de los incentivos
¿Quién debe recibir los incentivos
Una primera aproximación a esta pregunta se refiere
a si los incentivos deberían enfocarse hacia grupos
de profesionales conjuntamente, hacia médicos individuales,
o ambos. Los incentivos de grupo distribuyen
los riesgos entre los profesionales que trabajan en un
servicio, en un centro o en un equipo de atención primaria
y fomentan el control por «pares», pero son más
débiles que los individuales que, por otro lado, presentan
problemas estadísticos, dado el bajo tamaño muestral,
y pueden estar muy afectados por el error aleatorio. La
combinación de ambas perspectivas puede tener interés,
especialmente cuando se trabaja en equipo.
Una segunda aproximación a esta pregunta parte
de que los resultados sanitarios suelen implicar la contribución
de diversos profesionales. Los resultados obtenidos
por los diabéticos, por ejemplo, no sólo dependen
de la atención que prestan los médicos generales, en
los que se centran indicadores e incentivos. Médicos
especialistas (en endocrinología, oftalmología, cardiología,
cirugía vascular periférica, dermatología, etc.),
enfermeras y otros profesionales son importantes en
muchos indicadores. La ubicación de indicadores e incentivos
en un responsable asistencial inadecuado (o
parcial) puede reducir notablemente el impacto del P4P
sobre los resultados clínicos. En el entorno español es
muy probable que muchos de los incentivos situados
en atención primaria (sobre todo los de prescripción)
deban situarse –al menos, también– en la atención especializada,
con la idea esencial de orientarlos para favorecer
la atención coordinada e integral de los pacientes.
¿Cuánto es suficiente
En términos de posología (cantidad, frecuencia, duración)
la relación dosis-respuesta de los incentivos a médicos
es desconocida, aunque se sabe que tiene relación
con las retribuciones totales y con las posibles alternativas
de obtención de otros ingresos. Los incentivos, en teoría,
para ser efectivos, deben compensar el esfuerzo realizado
y deben suponer una parte sustantiva del conjunto
de ingresos. En muchos programas de P4P, sin embargo,
las cantidades que recompensan la calidad son mínimas
o suponen una parte muy pequeña de los ingresos
de un médico, con lo que su influencia en los resultados
es, previsiblemente, baja. Este aspecto es una limitación
muy característica de los estudios estadounidenses en
los que un médico (que atiende usuarios de diversas aseguradoras)
puede tener bajo esquemas de P4P a porcentajes
muy pequeños de pacientes (p. ej., el 5-10 de
sus diabéticos y menos del 1% de sus visitas), con un
impacto esperable, incluso entre esos pacientes, muy pequeño.
Las posibilidades de obtener ingresos de fuentes
alternativas (p. ej., dedicando mayores esfuerzos a la atención
de pacientes privados) también influyen en el impacto
de los incentivos, que tienen que competir con estas otras
fuentes de ingresos por el tiempo y el esfuerzo de los médicos.
Del mismo modo, los incentivos tendrán más efecto
cuando se implanten sobre esquemas básicos de pago
capitativo o por salario (como en el SNS) que cuando se
implanten sobre esquemas básicos de pago por acto
(como las aseguradoras privadas).
¿Qué retribuir
El P4P requiere la evaluación cuantitativa del trabajo
de los clínicos, usualmente en función del porcentaje
de pacientes de un subgrupo concreto (denominador) que
experimenta un determinado resultado (numerador), o de
la adhesión del médico a determinados estándares de
proceso que se pretenden «basados en la evidencia». El
mantra de las medidas de calidad dice que, idealmente,
estas deben ser clínicamente relevantes, válidas (racionalidad
clínica), estables al menos durante unos años (para
permitir comparaciones a lo largo del tiempo), factibles,
sólidas (fiables) y capaces de orientar la organización hacia
la mejora 32 .
Los problemas para desarrollar este tipo de mediciones
del trabajo clínico son muy importantes: a) ausencia
de criterios de evaluación basados en la evidencia
para muchos tipos de cuidados y para muchos tipos de
pacientes; b) incertidumbre en la definición de los límites
de la enfermedad y entre cuidados aceptables e inaceptables;
c) escaso tamaño muestral y otros problemas
estadísticos, que se incrementan enormemente
cuando se quiere valorar a médicos individuales o la
atención de subconjuntos pequeños de pacientes;
d) diferencias en la gravedad de los pacientes atendidos
por cada profesional o cada centro, que puede determinar
notables diferencias en la mayor parte de las
medidas de proceso o de resultado; e) escasez de evidencias
sobre cómo serían los procesos óptimos de
atención, especialmente el manejo longitudinal a largo
plazo de pacientes, y f) factibilidad y costes, incluido el
tiempo que los médicos y el personal de enfermería
deben dedican a registrar datos.
Adicionalmente, la fijación del criterio o de los puntos
de corte de cada indicador que sirven para definir
la calidad o no de la asistencia prestada es también un
aspecto complejo, sobre todo cuando se transforman medidas
derivadas de escalas continuas (presión arterial,
colesterolemia, hemoglobina glucosilada [Hb1 Ac ]) en dicotómicas
(p. ej., porcentaje de pacientes con una presión
arterial inferior a 130-140 mmHg, Hb1 Ac menor de
7, 8 o 9). El establecimiento de criterios estrechos puede
implicar la hipermedicalización de los pacientes, y también
la desmoralización de los médicos que partían de
posiciones más lejanas a los óptimos. Unos criterios de-
147
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
masiado laxos suponen que muchos centros, con espacio
potencial de mejora, habrían alcanzado de antemano
sus objetivos finales. Una variante de este problema
se plantea cuando hay que optar entre retribuir
por alcanzar un determinado nivel de calidad (p. ej., que
el 80% de los diabéticos tipo 2 tenga valores de Hb1 Ac
9) o por mejorar (haber pasado del 40 al 70% de pacientes
en el indicador previo, pero sin alcanzar el estándar
óptimo). En este caso, un desequilibrio entre componentes
puede «desmotivar» a los que alcanzan los
óptimos (si sus compañeros con peores niveles de calidad
reciben más incentivos) o las mejoras parciales de
los médicos o equipos con peores indicadores.
Cuántas medidas incluir y cuáles son las fuentes de
datos, su solidez, fiabilidad y facilidad de manipulación,
son cuestiones añadidas a la pregunta de qué retribuir.
Para tener éxito, un sistema de P4P debe conseguir un
buen equilibrio en «el qué», de forma que contenga la manipulación
y no desmoralice a los «mejores» profesionales,
pero tampoco desincentive la mejoría en los «peores».
¿Se requieren ajustes por gravedad
Los pacientes con niveles educativos altos, buen nivel
económico y apoyo familiar suelen cumplir mejor los tratamientos,
tener menos fallos de seguimiento (muchos
indicadores derivan de acudir a revisiones, como realizar
un fondo de ojo anual en los diabéticos) y obtener
mejores resultados que los pacientes de características
contrarias. Por otra parte, mientras requiere poco esfuerzo
conseguir que un adulto joven disminuya su presión arterial
de 141 a 139 mmHg y conseguir el objetivo del P4P
(basta con tratarlo con cualquier antihipertensivo, incluso
aunque sea un tratamiento dudoso) es mucho más
complejo conseguir que un paciente de 80 años con hipertensión
sistólica del anciano consiga cifras 140
mmHg (pese a emplear combinaciones de 3-4 antihipertensivos,
y otros tratamientos para sus efectos secundarios).
Si los indicadores no están construidos sobre
subgrupos de pacientes homogéneos (o, como en el caso
británico, se permite la exclusión de los «malos riesgos»),
el P4P puede perjudicar a los médicos que traten «peores»
pacientes (más ancianos, con peor nivel socioeconómico,
sin recursos familiares, etc.), favorecer la exclusión
del sistema de estos grupos poblacionales y reducir
la calidad de su atención.
Clima y cultura profesional y organizacional
Las características y el clima de cada organización
–en realidad, incluso de cada microsistema de la misma
organización– pueden influir notablemente en el impacto
del pago por objetivos. Los microsistemas incluyen las
relaciones con los pacientes y una imagen inadecuada
de algunos de estos incentivos (especialmente, los
pagos vinculados a las menores tasas de derivaciones
o de prescripción) entre los pacientes, también podría
afectar a los resultados del P4P.
¿Cuál es la combinación óptima de incentivos financieros
y no financieros
Las estrategias no retributivas para la mejora de la
calidad de la atención (guías, audit, feedback, procesos,
difusión pública de los resultados) también han demostrado
contribuir a la mejora de los indicadores, y
tienen un importante potencial en su empleo aislado o
combinado con el P4P, tal vez con efectos sinérgicos.
Además, los otros «incentivos» (orgullo profesional, satisfacción
por el trabajo bien hecho, reconocimiento, oportunidades
–sobre todo en atención especializada– para
trabajar en áreas o unidades «punteras» o, simplemente,
ampliar las posibilidades de formación) pueden tener
tanto o más peso que los económicos e incluso ser determinantes
para crear un clima en que los incentivos
monetarios puedan actuar positivamente.
Resumiendo, los aspectos anteriores, aunque el
análisis de los estudios –aleatorizados u observacionales–
tiene valor para intentar identificar situaciones asociadas
al éxito o fracaso del P4P, tienen una escasa validez
externa y las posibilidades de generalizar sus
resultados (incluso los del NHS) al entorno español son
muy dudosas. Un análisis del diseño del P4P que se pregunte
por sus elementos clave (quién, cuánto, cómo, qué,
dónde, junto a qué otras cosas) puede ser mucho más
informativo para considerar los posibles efectos del P4P
en el contexto del SNS y sus diferentes entornos (atención
primaria y especializada, hospitales comarcales y terciarios,
enfermedades crónicas y agudas, consulta y domicilio,
urgencias y prevención primaria). Una evaluación
desapasionada de las experiencias en el SNS, aun siendo
poco esperable en el panorama político habitual, sería
muy instructiva para la toma de decisiones.
Limitaciones de la gestión por «indicadores»
y el pago por objetivos
El P4P tiene limitaciones, y también puede tener consecuencias
no deseables que conviene tener en cuenta.
Las más relevantes serían las que citamos a continuación.
Orientación a la reducción de la infrautilización
La mayor parte de las iniciativas de P4P se han centrado
en incrementar la utilización de tratamientos efectivos
(p. ej., bloqueadores beta en prevención secun-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55
148

Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos
y el redireccionamiento de los incentivos
daria del infarto de miocardio) o de medidas preventivas
basadas en el consenso profesional (realización de
una ecocardiografía anual en la insuficiencia cardiaca),
pero prácticamente no hay iniciativas para reducir la sobreutilización.
Esta orientación del P4P hacia la resolución
de problemas de subutilización podría agravar
los problemas de sobreutilización. Así, se ha señalado
que los indicadores de «calidad», como el de «administración
de antibióticos en las primeras 4 h de la
llegada al hospital, en la sospecha de neumonía», pueden
llevar a que reciban antibióticos todos los pacientes
con fiebre y tos en la puerta de urgencias 33 .
Recientemente se ha recomendado expandir el enfoque
P4P para intentar mejorar la adecuación de la cirugía
discrecional «sensible a las preferencias de los pacientes»
34 y reducir las hospitalizaciones por enfermedades
crónicas (un tipo de atención muy «sensible a la oferta
de recursos hospitalarios») 35 , pero no parece haber avances
prácticos en este terreno. De hecho, y dado que políticamente
no parece muy inteligente retribuir a los médicos
–al menos a los especialistas– por hacer menos
de algo (incluso cuando hacer menos signifique prestar
atención de mejor calidad), es previsible que el problema
de la sobreutilización de servicios no efectivos (o incluso
perjudiciales) deba abordarse a través de otras aproximaciones
de «retribución por calidad» 36 .
Afectación de la equidad
La equidad es una dimensión importante de la calidad
de los servicios sanitarios y un atributo clave de su performance.
Para orientar las organizaciones hacia la reducción
de las desigualdades, los indicadores deberían
estratificarse por nivel socioeconómico, sexo o grupo étnico,
un aspecto generalmente olvidado en el P4P 37 . Los
estudios que han revisado estos aspectos, tanto en Estados
Unidos como en el Reino Unido, han mostrado que
las consultas de las áreas más desfavorecidas muestran
peores indicadores 38-41 , aspecto que penalizaría a los centros
que atienden estas áreas 42 y, si se vinculan retribuciones
a estos indicadores, generaría incentivos para intentar
la exclusión de estos pacientes. No obstante, los
estudios británicos tienden a mostrar algunas mejoras de
los indicadores en los grupos más desfavorecidos (aunque
menores que las mejoras en los niveles sociales más
altos), lo que sugiere que los esquemas de P4P podrían
mejorar la atención de los más desfavorecidos, aun a costa
de un incremento de las desigualdades 38 .
«Efecto lupa»
Los indicadores que soportan los sistemas de P4P
se concentran, casi necesariamente, sobre algunas actividades
clínicas sencillas de medir. Estas actividades
incluyen la prescripción de determinados medicamentos
(en buena medida, para la prevención primaria o
secundaria) y en la realización de actividades preventivas,
sobre todo en algunas poblaciones de pacientes
con enfermedades crónicas 43 . Un resultado indeseable
de esta situación es la sobrededicación a servicios –en
muchas ocasiones, de reducido valor clínico–, cuya visión
es ampliada por el «efecto lupa» de los indicadores,
con descuido de otros aspectos igualmente importantes
(y, en muchos casos, más importantes) 14,44 .
En este sentido, algunos trabajos apuntan que:
– La prestación de los servicios preventivos recomendados
como prioritarios por las guías de práctica
clínica supondría, para un médico de familia típico, un
total de 7,4 h de trabajo por día laborable 45 . Igualmente,
la atención de las 10 enfermedades crónicas más
prevalentes siguiendo las guías usuales, supondría para
estos médicos 3,5 h de trabajo diarias 46 . Se trata de un
aspecto de especial interés porque los sistemas de indicadores
utilizados en el P4P descansan precisamente
sobre estos tipos de actividades, cuya realización no
dejaría tiempo para ninguna otra actividad (en especial
para atender a los enfermos agudos o las descompensaciones
agudas de los pacientes crónicos).
– Tres cuartas partes de la población británica no
padece ninguna de las enfermedades incluidas en el
NHS Quality and Outcomes Framework 47 , pero desde
su introducción los grupos con intereses especiales han
intentado incluir sus particulares prioridades entre los
objetivos medidos y retribuidos. Por el contrario, no se
consideran otros problemas prevalentes y potencialmente
graves (p. ej., la depresión o la esquizofrenia) 48,49 .
– Buena parte de los indicadores de calidad utilizados,
incluso por el NHS 50 , se refieren a la prestación
de cuidados de valor no demostrado, y este tipo de atención
compite por los recursos disponibles con otros tipos
de atención más prioritarios.
Las preguntas obvias son: ¿qué pasa con lo que no
se mide, ¿cuáles son los costes de oportunidad de la
sobreatención a las actuaciones médicas que disponen
de indicador Algunos autores que han utilizado indicadores
«ocultos» o «no retribuidos» para valorar el
«efecto lupa» no encontraron evidencia de empeoramiento
de la atención no sujeta a P4P 51,52 , aunque se
trata de estudios muy específicos y de compleja interpretación
(p. ej., en uno de ellos tampoco se encontró
evidencia de mejora en las medidas sujetas a P4P), por
lo que sus resultados no deberían generalizarse.
Validez de los indicadores
El valor y los costes de oportunidad de dedicarse
a tratar los problemas que se han incluido en los sis-
149
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
temas de P4P dependen, sobre todo, de la validez de
los indicadores utilizados. El concepto de validez, en
este contexto, se refiere a la existencia de una relación
causal sólida entre los niveles alcanzados en los indicadores
utilizados para medir-retribuir la «calidad»
(usualmente medidas de proceso y resultados fisiopatológicos)
y mejoras reales en resultados clínicos relevantes
(como la mortalidad, la incidencia de episodios
mórbidos, la reducción de complicaciones
relevantes, las mejoras funcionales o de calidad de vida
y otras medidas similares). La literatura médica a este
respecto es, sin embargo, poco consistente:
– En una evaluación del programa de «demostración»
de P4P más importante de Medicare-Medicaid se analizaron
los resultados de más de 100.000 pacientes con
infarto agudo de miocardio (IAM) en 54 hospitales bajo
P4P, comparándola con un grupo control de más de 400
hospitales sin pago por calidad. Los pacientes bajo P4P
mostraban un porcentaje discretamente mayor de prescripción
de aspirina al alta y de consejo de abandono
tabáquico, pero no había diferencias en el conjunto de
medidas de proceso para el IAM del American College
of Cardiology/ American Hospital Association (AHA/ACC),
ni en la mortalidad intrahospitalaria 52 .
– Ningún indicador de calidad en el manejo hospitalario
de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) del
AHA/ACC se asoció a reducciones de mortalidad a los
60 y 90 días del ingreso hospitalario, aunque uno de
los indicadores (la administración de inhibidores de la
enzima conversiva de la angiotensina [IECA]), sí se asoció
a la mejora de un resultado combinado de mortalidad
y/o reingreso. Por otra parte, la prescripción de
bloqueadores beta al alta (que no era una medida
de calidad de las organizaciones mencionadas) se asoció
con una importante mejora de estos resultados 53 .
– En otro trabajo estadounidense, realizado sobre
los más de 3.500 hospitales de agudos participantes
en un programa para dar a conocer sus indicadores a
los pacientes, las instituciones que se situaban en el
cuartil más elevado en indicadores de calidad para el
IAM, la ICC y la neumonía, mostraban, respecto a los
tres cuartiles con peores indicadores, reducciones absolutas
de mortalidad entre 0,001 y 0,012 según el proceso
y la medida de mortalidad (intrahospitalaria, a los
30 días y al año del ingreso). Las comparaciones en
el otro sentido (tres cuartiles superiores frente al peor
cuartil) mostraban cifras de reducción absoluta de los
indicadores de mortalidad de 0,008 y 0,018 para el IAM,
incrementos del 0,013 y 0,038 en la mortalidad por ICC
y reducciones de 0,003 y 0,014 para la neumonía 54 . Aunque
dado el elevado número de hospitales del trabajo
algunas de estas cifras fueron estadísticamente significativas,
su relevancia clínica es mínima 55 .
– Wang et al 56 compararon, en pacientes con IAM,
la mortalidad estandarizada de los 50 «mejores» hospitales
de un ranking estadounidense con el resto de
centros. Además, los «mejores» hospitales tenían un
menor riesgo ajustado de muerte, pero las tasas de mortalidad
de estos centros se superponían con las del resto,
y unos pocos de los «mejores» tenían tasas ajustadas
de mortalidad de entre las peores de Estados Unidos.
– Bradley et al 57 , en casi 1.000 hospitales que participaban
en un registro de IAM, encontraron asociaciones
moderadas o débiles entre diversas medidas de
proceso (aspirina al ingreso, bloqueadores beta al ingreso,
al alta, IECA al alta, consejo antitabaco, tiempo
hasta la reperfusión). Algunas de estas medidas se correlacionaron
con las tasas de mortalidad a los 30 días
del IAM, pero apenas alcanzaron a explicar un 6% de
la varianza en esta medida de resultado.
– En la experiencia británica, Bottle et al 58 encontraron
relaciones muy débiles entre las puntuaciones
de calidad de 303 equipos de atención primaria y las
tasas de hospitalizaciones por enfermedad coronaria.
Un trabajo similar encontró asociaciones pequeñas e
inconsistentes (ocasionalmente, mejor «calidad» se asociaba
a peores resultados clínicos) entre las puntuaciones
de calidad y los ingresos por urgencias o la mortalidad
59 .
Aunque también hay estudios en que los indicadores
de calidad sí se asociaron a mejores resultados clínicos
60 , la ausencia de una clara relación entre ambos
tipos de medidas es patente; y ello pese a las muestras
con gran número de hospitales, el empleo de sofisticados
sistemas de ajuste de gravedad y el análisis
con complejos métodos estadísticos. Esta situación plantea
numerosas incógnitas sobre el uso de estas medidas
de calidad en los esquemas de P4P. No tanto porque
los proveedores no deban esforzarse en emplear
determinados tratamientos (que, en buena parte aunque
no todos, habían mostrado una sólida relación con
los resultados clínicos en los homogéneos grupos de
pacientes de los ensayos clínicos controlados) 55 sino
porque los beneficios esperables en la práctica real (con
grupos de pacientes heterogéneos, y respecto al manejo
usual empleado por cada proveedor adaptándose
en el seguimiento a cada paciente) serán menores
que los relatados en los ensayos y, en muchas ocasiones,
mínimos.
Confusión entre las recomendaciones de guías de práctica
e indicadores de calidad
En los esquemas de P4P buena parte de los incentivos
se asignan en función de la adhesión de médicos
o centros sanitarios a determinadas medidas que,
en muchas ocasiones, se han derivado de recomendaciones
de guías de práctica clínica (GPC) basadas
en estudios clínicos con aleatorización. Estas medidas
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55
150

Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos
y el redireccionamiento de los incentivos
basadas en evidencias sólidas tienen más credibilidad
clínica y suscitan mayor confianza que otros indicadores.
Lamentablemente, la conversión de las recomendaciones
de las GPC en indicadores de calidad es muy
problemática y puede tener importantes efectos adversos
61,62 .
Las GPC son conjuntos de recomendaciones para
aplicarse prudentemente según la experiencia clínica
y cuyo objetivo básico es facilitar una síntesis de información
para reducir la brecha entre conocimiento
científico y práctica clínica. Para ser comprensivas de
diversas situaciones, mantienen un lenguaje flexible, reconociendo
zonas grises de elevada incertidumbre, la
complejidad de la atención médica y la necesidad de
incorporar las preferencias de los pacientes. Aconsejan,
instruyen y sugieren cuidados y actuaciones, sin
forzar su cumplimiento. Los indicadores de calidad son
criterios cuantitativos que indican el rendimiento en el
cumplimiento de un determinado objetivo y cuya intención
es evaluar la calidad de la atención prestada
por médicos o instituciones. Su lenguaje es rígido, con
criterios específicos de lo que es correcto y lo que es
incorrecto, usados en forma de algoritmos muy simples
a partir de datos fácilmente disponibles en la mayor parte
de las organizaciones. Y tienen carácter forzoso, asociado
a incentivos o penalizaciones.
Por ejemplo, la recomendación de intentar que la presión
arterial de los diabéticos se sitúe por debajo de
130/80 mmHg es usual en las GPC; pero por sus propias
características (el concepto de «guía», de recomendación
no forzosa), las GPC admiten que cambiar
a tratamientos más intensivos para conseguir este objetivo
depende de diversos factores, incluidas las circunstancias
del paciente (riesgo basal, comorbilidad,
tratamientos concomitantes, carga de los nuevos tratamientos)
y los propios riesgos de los nuevos tratamientos.
Por ejemplo, dos diabéticos con idénticas cifras
de hipertensión moderada (supongamos 140/90
mmHg) podrían tener un riesgo basal de muerte cardiovascular
del 20% a los 5 años (varón de 65 años de
edad, fumador, diagnosticado hace 15 años, con una
Hb1 Ac del 8% y un colesterol total de 200 mg/dl) o del
1% (mujer de 50 años de edad, no fumadora, con una
Hb1 Ac del 7% y un colesterol de 180 mg/dl). Un tratamiento
más intensivo que redujera en un 10% el riesgo
de muerte cardiovascular sería importante para el
primer caso, pero no tanto para el segundo 63 . Estas situaciones
y otras similares hacen que el (buen) juicio
clínico permita individualizar los tratamientos y obviar
las recomendaciones genéricas de las GPC, sin que
ello pueda valorarse como atención de baja calidad 64
o calificarse de «inercia clínica» 65 .
Los indicadores de calidad, por el contrario, deben
estar conformados, sobre todo, por prioridades de asistencia
sanitaria para mejorar la atención a un determinado
problema. Estos indicadores, simples y fáciles
de obtener, no pueden incluir a todos los diferentes
tipos de pacientes que se agrupan bajo diagnósticos
como diabetes o ICC, ni intentar evaluar todos los
aspectos de la atención a un determinado problema,
pero sí pueden y deben orientarse hacia los pacientes
y procesos que se presumen más sensibles a la
mejora de los resultados clínicos. Por ejemplo, incluso
reconociendo que una Hb1 Ac 7% fuera un objetivo
terapéutico correcto, también es importante conceder
que unos valores del 7-8% son un problema
mucho menor que unas cifras del 10%. Un indicador
que concentre la atención en pacientes con el primer
grupo de valores puede producir menos beneficios que
otro que se centre en pacientes con mayor riesgo. En
la práctica, las pequeñas desviaciones sobre el objetivo
«teórico» pueden carecer de importancia mientras
que los efectos adversos para lograrlos pueden ser importantes.
Por ejemplo: utilizar 2-3 antidiabéticos orales,
2-4 antihipertensivos y dosis altas de estatinas para
que un diabético de 80 años con hipertensión e hiperlipemia
alcance los puntos de corte en los indicadores
de diabetes puede no ser una estrategia clínica
adecuada.
La transformación de las recomendaciones de la
GPC en indicadores rígidos (tipo «todo o nada») tiende
a priorizar la prestación de cuidados de mínimo valor
en pacientes de bajo riesgo y, por ello, no deben esperarse
grandes beneficios de esta estrategia. Por el
contrario, este tipo de indicadores premian el uso de
tratamientos especulativos 66 , caros para el sistema sanitario,
incómodos para los pacientes y de desconocida
seguridad a largo plazo 44,67-69 . Esto mismo sucede
con muchas de las prácticas preventivas recomendadas
en las GPC y transformadas en indicadores, como
el examen anual del fondo de ojo en pacientes diabéticos
cuyo examen previo fue normal 70,71 o la ecocardiografía
anual en pacientes con ICC estables y sin cambios
clínicos 25 . Las recientes polémicas en Estados
Unidos para fijar un nuevo punto de corte en el indicador
de Hb1 Ac del National Committee for Quality Assurance
(NCQA) han sacado a la luz el componente
«político» de estos indicadores, al poner de manifiesto
el interés de la industria farmacéutica (que financió
una campaña para modificar el indicador previo) 68 , pero
también de las asociaciones de enfermos y de las sociedades
de especialistas (que buscan atraer recursos
hacia «su» enfermedad o «su» especialidad) en confundir
recomendaciones e indicadores.
Ingeniería documental y marrullerías con los datos
Como señalaba un médico británico, «la única
forma de beneficiarse de los incentivos financieros
contenidos en el nuevo General Medical Services Contract
es optimizar el registro de datos de las perso-
151
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55

CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES
nas incluidas en los objetivos del Department of Health»
72 . «Optimizar» no quiere decir, al menos necesariamente,
incrementar la exhaustividad y la calidad
de las historias clínicas, sino seleccionar los datos (y
pacientes) que maximizan el reembolso. En la experiencia
británica diversos datos apuntan que tanto el
registro selectivo de los datos favorables como y, sobre
todo, la exclusión de los denominadores de los pacientes
que no alcanzaban los objetivos han sido elementos
importantes en la «mejora» experimentada por
los indicadores del NHS 23,25,71-73 . Incluso se apunta que
la exclusión de pacientes puede ser la causa de un
inexplicable descenso en la incidencia de enfermedad
coronaria cuando se utiliza como fuente de información
las bases de datos de historias clínicas 73 .
La perspectiva de los pacientes
Algunos trabajos sugieren que los pacientes deberían
incrementar su influencia en la evaluación de
la calidad de la atención que reciben y en las retribuciones
de sus médicos, aunque reconocen que hay
poca información para valorar si este tipo de medidas
contribuiría o no a la mejora de la calidad de la
atención 74 . En todo caso, los trabajos actuales muestran
que no hay relación entre los juicios de los pacientes
sobre la calidad de los centros sanitarios y
las puntuaciones de estos centros en los indicadores
de calidad 75 . Mayor acuerdo parece haber (en la
literatura médica anglosajona, no en la realidad española)
en que los pacientes tienen derecho a conocer
los sistemas de pago a sus médicos, especialmente
si los esquemas utilizados contienen incentivos para
realizar o no realizar determinadas actuaciones 76 , y
ello pese a que los médicos eluden tratar este tema
ante preguntas directas de los pacientes, y éstos pueden
experimentar cierta incomodidad o desconfianza
al conocer algunos de los incentivos por los que
cobran sus médicos 77 .
Impacto sobre el profesionalismo y la motivación interna
de los médicos
Uno de los efectos paradójicos de los incentivos financieros
es el posible impacto negativo sobre la moral
y la motivación de los profesionales. Muchas actuaciones
profesionales están intrínsecamente motivadas y hay
evidencias de que este tipo de motivación puede ser
socavado por las retribuciones externas 78 , especialmente
si crean conflictos internos. Se trata de un aspecto importante
porque la motivación intrínseca se considera
tradicionalmente un atributo esencial de la excelencia
profesional 79 .
La calidad es un problema del «sistema»
Los marcos conceptuales actuales tienden a definir
los problemas de calidad como fallos del «sistema»,
esto es, del conjunto de la organización antes que de
cada uno de los individuos que la integran. El hecho
de enfocar los incentivos hacia los médicos individuales
parece obviar este componente de sistema y, sobre
todo, se asume que la calidad de la atención sanitaria
deriva exclusivamente de las decisiones clínicas individuales
y se apuesta por que las actuaciones financieras
sobre los médicos pueden mejorar estas decisiones
80 . Obviamente, no se trata de negar el peso de
las decisiones clínicas individuales en la calidad de la
atención, pero hay evidencias de que la calidad asistencial
esta muy influida por la organización 81,82 y, por
tanto, los directivos de estas organizaciones no deberían
descuidar su responsabilidad como «organización»
escudándose en indicadores adecuados y suficiente dinero
para incentivos. Estos elementos, incluso si están
bien diseñados, tienen pocas posibilidades de producir
grandes mejoras si no van acompañados de estrategias
organizativas globales, capacidad técnica (inteligencia
organizacional) y liderazgo gestor y clínico para
conducir la organización. La Veterans Health Administration,
una organización de carácter público que constituye
el sistema de atención integrada más importante
de Estados Unidos (con más de 100 hospitales, presta
atención a unos 5 millones de ex militares y sus familias),
suele ponerse como ejemplo de la importancia de
las estrategias organizacionales 83 .
Hay aspectos obvios que requieren abordajes organizativos.
El rediseño de los procesos de atención
basándose en las mejores prácticas, la incorporación
inteligente de tecnologías de la información y soporte
a la toma de decisiones, la coordinación de la atención
de los pacientes (p. ej., qué procesos deben concentrarse
en algunos centros para optimizar la relación volumen-calidad)
o el desarrollo de prioridades y políticas
de atención sobre las que incorporar las medidas
de calidad y eficiencia. La importancia de los aspectos
de sistema es aún más obvia, incluso cuando se
requieren cambios organizativos para mejorar la atención
y la sensibilidad a las necesidades de los pacientes
o, simplemente, para incrementar la transparencia
del sistema, una condición que va unida a los estudios
evaluativos y a las propuestas de mejora.
Recomendaciones
El «pago por calidad» se está introduciendo con fuerza
en los sistemas sanitarios de los países desarrollados,
tanto en los que se basan en el mercado y esquemas
retributivos básicos de pago por acto, como en
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55
152

Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos
y el redireccionamiento de los incentivos
los sistemas públicos bajo esquemas básicos de capitación
o salario, y tanto para el reembolso a hospitales
u organizaciones integradas como para retribuir
médicos individuales. Pese a sus limitaciones, y las escasas
evidencias sobre su efectividad y capacidad para
mejorar la calidad de la asistencia, el P4P ha venido
para quedarse, aunque no necesariamente en las modalidades
utilizadas actualmente. De hecho, una de las
fortalezas del P4P es su plasticidad para ser modificado
(en tipo de incentivos, cantidades, indicadores, criterios,
etc.) y, por tanto, para intentar un realineamiento continuo
entre retribución y mejora de calidad.
Los resultados de la investigación en servicios sanitarios
suelen ser ambiguos, y pasar desde esta literatura
médica a las recomendaciones para un sistema
sanitario concreto siempre tiene, se haga o no explícito,
un alto componente interpretativo. Tentativamente,
los elementos de mayor interés para el SNS podrían ser:
– Los sistemas de indicadores utilizados mayoritariamente
en el SNS, que fundamentalmente cargan contra
los medicamentos de alto precio en atención primaria
y contra la duración de la estancia y el rendimiento de
quirófano en atención especializada, no parecen conceptualmente
asociados a mejores resultados para los
pacientes. Se requiere un importante esfuerzo para desarrollar
nuevos indicadores que realmente conduzcan
a una mejora de la calidad de la atención.
– Estos nuevos indicadores deben abordar, en alguna
medida, la información sobre desigualdades. Construir
separadamente indicadores para ambos sexos, para
diferentes niveles socioeconómicos y para algunos grupos
específicos puede ser el primer paso en este sentido.
– El desarrollo de indicadores más finos que los
actuales estimulará las actuaciones de los agentes con
intereses en el sector. Cabe esperar presiones de las
sociedades de especialistas, de la industria farmacéutica
y de las organizaciones de pacientes por incorporar
indicadores que sitúen «su» medicamento,
especialidad o enfermedad en el centro de los esquemas
de P4P. Se apunta que la fijación de los puntos
de corte de los indicadores en los valores recomendados
por la GPC podría disparar de forma
importante el gasto farmacéutico. Mantener la regla de
fijar indicadores sólo para cuidados de alto valor clínico
y, prioritariamente, en poblaciones de alto riesgo,
será un elemento crítico para la efectividad y la eficiencia
del pago por calidad.
– Seguir las reglas básicas de la teoría de incentivos
es una recomendación obvia. Menos obvia, pero
probablemente más importante, será establecer y dar
importancia a los «incentivos» no económicos (a todo
lo que favorece la motivación intrínseca y la satisfacción
por el trabajo bien hecho) y el refuerzo del profesionalismo.
– Es importante situar los incentivos de forma que
se favorezca la coordinación e integración de la atención.
Pagar a los médicos de atención primaria por no
hacer (no derivar, no prescribir, no pedir pruebas) y a
los especialistas por hacer cuanto más mejor (más visitas,
más pruebas, más ingresos, más intervenciones)
puede ser contradictorio.
– El paternalismo inherente a los sistemas de indicadores
(que establecen cómo deben tratarse todos los
pacientes más allá de sus preferencias), necesita contrapesarse
por la influencia de los pacientes. La debilidad
actual de este contrapeso en el SNS sugiere la
conveniencia de indicadores poco estrictos y/o incentivos
poco potentes.
– El desarrollo de nuevos indicadores, su evaluación
y, en general, el conjunto de las estrategias de P4P
requieren mucho más análisis e información que la que
está en condiciones de aportar la extraordinariamente
débil investigación en servicios sanitarios española. No
sólo se requieren más estructuras «inteligentes» (que,
a su vez, costaría mucho formar), sino muchas más facilidades
para el acceso a la información, esto es, mayor
transparencia.
En todo caso, es importante recordar que los indicadores
y los incentivos asociados no son el único instrumento
de mejora de calidad disponible en el sistema
sanitario. Es más, probablemente se trata de un
instrumento que, como muestran las experiencias de
la Veterans Administration o del propio National Health
Service británico, sólo funciona adecuadamente formando
parte de estrategias organizativas globales.
Agradecimientos y eximentes
Enrique Bernal, Beatriz González, Ricard Meneu, Vicent
Ortún y Jaume Puig revisaron las versiones preliminares de
este manuscrito y nos dieron sabios consejos que casi nunca
seguimos, aunque siempre nos fueron útiles. Procede –y
mucho– la eximente habitual. Las instituciones en que trabajan
los autores no comparten necesariamente las opiniones contenidas
en este trabajo.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-55

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE
Integración y fronteras entre la atención sanitaria y social
María Victoria Zunzunegui Pastor a,b / Pablo Lázaro y de Mercado a
a
Técnicas Avanzadas de Investigación en Servicios de Salud, Madrid, España; b Université de Montreal, Québec, Canadá.
(Integration and boundaries between health and social
care)
Resumen
En este trabajo se examinan las posibilidades de integración
de los servicios sociales y sanitarios en el contexto español.
Nos referiremos a la recientemente promulgada Ley de Promoción
de la autonomía personal y de atención a las personas
en situación de dependencia y al Plan de Atención a la Salud
Mental como ilustraciones de políticas que necesitan para su
desarrollo un alto grado de integración en los niveles de financiación,
organización y atención clínica. Se plantean preguntas
como: ¿qué sabemos sobre la efectividad de la integración
de los servicios sanitarios con los servicios sociales,
¿quiénes deben ser objeto de integración de servicios y cuáles
son las estructuras de apoyo para servicios integrados centrados
en las necesidades de los usuarios, ¿quién debe estar
al mando de los servicios integrados
Se definen las cinco leyes sobre la integración de servicios
propuestas por Leutz y se revisan varias experiencias internacionales.
Se concluye que estamos en un momento favorable
para transformar los servicios sanitarios y sociales en
la atención a la dependencia y a los problemas de salud mental
hacia una mayor integración. Se recomienda un sistema
de servicios integrados para personas con dependencia moderada
y grave, descentralizado al nivel de zona básica de
salud y servicios sociales, con un único presupuesto calculado
por estimación de gasto per cápita, donde el equipo interdisciplinario
y el gestor de caso (profesionales de enfermería
o trabajadores sociales) tengan la responsabilidad clínica y
financiera de los cuidados prestados a los usuarios.
Palabras clave: Atención sociosanitaria. Dependencia. Salud
mental. Integración de servicios.
Abstract
We examine the opportunities to establish integrated services
in Spain. The new law on services for disabled people
approved by the Spanish Parliament in December 2006
and the Mental Health Plan of the Spanish Ministry of Health
are used to illustrate policies that will require a high degree
of integration among organizational, financial and clinical
levels. In this context, some of the following questions
arise: what do we know about the effectiveness of the integration
of health and social services Who should be the targets
of integration and what are the structures needed for
patient-centered services Who should be responsible for
and manage these services
An outline of Leutz’s five criteria for integration is reviewed
and the results from international experiences are discussed.
We conclude that Spain is at a crossroads for the
integration of services for disabled people and people with
mental health problems. We recommend that a system of
integrated services be organized for people with moderate
or severe disability. This system should be decentralized at
the levels of local health and social services, with a single
budget estimated on a capitation basis. Clinical and financial
responsibility should be shared between the interdisciplinary
team and the case manager (nursing or social work
professionals).
Key words: Sociomedical care. Dependency. Mental health.
Services integration.
Ideas clave
• La integración de los servicios sanitarios y sociales
es la base de la implantación de los servicios
previstos en la Ley de Promoción de la autonomía
Correspondencia: María Victoria Zunzunegui Pastor.
Técnicas Avanzadas de Investigación en Servicios de Salud.
Correo electrónico: maria.victoria.zunzunegui@umontreal.ca
personal y de atención a las personas en situación
de dependencia y en el Plan de Atención a la Salud
Mental.
• Un sistema de servicios integrados incluye un punto
de entrada único, un gestor de caso, la evaluación
geriátrica y el equipo interdisciplinario.
• La gestión y la evaluación de resultados del sistema
de servicios integrados necesita un buen sistema de
información que permita la imputabilidad de responsabilidades.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):156-62
156

Zunzunegui Pastor MV et al. Integración y fronteras entre la atención sanitaria y social
• Se debe evitar la duplicidad en las responsabilidades
y en la prestación de servicios y los presupuestos
por instituciones.
• La integración debe hacerse en los niveles políticos,
de gestión y clínicos con presupuestos conjuntos definidos
en función de las necesidades de la población
que reside en un territorio.
Introducción
Las políticas europeas apuntan a la integración
de los servicios sociales y sanitarios. En España,
el artículo 14 de la Ley de Cohesión y Calidad
(Ley 16/2003) define la prestación sociosanitaria
como «el conjunto de cuidados destinados
a los enfermos generalmente crónicos que por sus especiales
características y/o situación pueden beneficiarse
de la actuación simultánea y sinérgica de los
servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía,
paliar sus limitaciones y/o sufrimientos y facilitar
su reinserción social». La ley estipula que las
prestaciones sociosanitarias incluirán los cuidados de
larga duración, la convalecencia y la rehabilitación. La
continuidad de los cuidados en el ámbito social estará
garantizada por la coordinación de ambos sistemas
de servicios 1 .
La Ley de Cohesión y Calidad plantea la coordinación
entre los sistemas sanitario y social como garantía
de continuidad, pero no se trata de una continuidad
lineal. Lo sanitario y lo social interactúan
continuamente y están íntimamente ligados, especialmente
en la atención a las personas con pérdidas
funcionales y a las personas afectadas por enfermedades
mentales. La consecución de objetivos
depende del grado de coordinación que se consiga
en los niveles políticos, financieros, organizativos y
clínicos.
En este trabajo se examinan las posibilidades de
integración de los servicios en el contexto español.
Nos referiremos a la Ley de Promoción de la autonomía
personal y de atención a las personas en situación
de dependencia 2 y al Plan de Atención a la
Salud Mental 3 como ilustraciones de políticas que necesitan
para su desarrollo un alto grado de integración
en los niveles de financiación, organización y
atención clínica. Se plantean preguntas como: ¿qué
sabemos sobre la efectividad de la integración de los
servicios sanitarios con los servicios sociales,
¿quiénes deben ser objeto de integración de servicios
y cuáles son las estructuras de apoyo para servicios
integrados centrados en las necesidades de los
usuarios, ¿quién debe estar al mando de los servicios
integrados
Las leyes de la integración en el contexto
español
Según Leutz 4 , la integración de servicios es una búsqueda
para conectar el sistema de servicios sanitarios
con otros sistemas de servicios humanos –cuidados de
larga duración, educación, vivienda– para mejorar los
resultados (clínicos, efectividad y satisfacción). Los
«otros servicios humanos» son los «no sanitarios», y
precisamente esta distinción entre lo sanitario y «lo otro»
ha estado en el centro del debate sobre el desarrollo
de políticas y su aplicación.
Basándose en experiencias de Estados Unidos y
el Reino Unido, Leutz 4 propuso 5 leyes para la integración:
1. Se pueden integrar todos los servicios para algunas
personas, algunos servicios para todas las personas,
pero no se pueden integrar todos los servicios
para todas las personas. Según este principio, es esencial
definir correctamente la población que tendrá derecho
a los servicios integrados utilizando criterios de
inclusión y una puerta única al sistema. Se distinguen
tres niveles de integración: colaboración (derivación de
pacientes entre instituciones y profesionales), coordinación
(acuerdos entre instituciones y existencia de profesionales
de enlace) e integración (presupuesto conjunto),
cuya pertinencia depende de las características
de los servicios requeridos o de las de los usuarios que
los requieren.
2. La integración cuesta antes de producir beneficios.
Una inversión inicial es necesaria. Los medios para
conseguir la integración organizativa y clínica son muy
diversos: formación profesional, planificación y toma
de decisiones en comisiones interinstitucionales e interdisciplinarias,
sistemas de información de las historias
clínicas, valoración interdisciplinaria, trabajo interdisciplinario
mediante protocolos (p. ej., caídas,
incontinencia urinaria, demencia, crisis en enfermos
mentales), el establecimiento de un plan de cuidados
individual, la provisión de servicios, el seguimiento y
la retroalimentación. La suficiencia de estos medios depende
en gran medida de los recursos que se dediquen
a ellos.
3. La integración de los servicios implica la fragmentación
de los profesionales. La integración requiere
que los profesionales adquieran conocimientos y se
abran a otras profesiones y prácticas clínicas lo que conlleva
cierta fragmentación profesional. Según Leutz, los
médicos de atención primaria sienten con fuerza la presión
de los programas de servicios integrados puesto
que ellos ya están sobrecargados con la presión asistencial
de todo tipo de pacientes. No se puede esperar
de ellos un compromiso especial con un programa
para un subgrupo de sus pacientes.
157
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):156-62

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE
4. No se puede integrar un clavo con bordes cuadrados
en un agujero redondo. Los servicios sanitarios
con su vocación curativa de diagnóstico y tratamiento
a corto plazo chocan con los servicios sociales de evaluación
y prevención del deterioro funcional. Los conflictos
entre ambos sistemas están anclados en la historia
de su desarrollo y se concretan en barreras a la
cooperación. Para la situación actual en España, se identifican
tres causas del conflicto:
– Los derechos de la ciudadanía. El desarrollo del
sistema sanitario ha sido sostenido y el derecho universal
a la salud reconocido en la Constitución y en la
Ley General de Sanidad de 1986. El desarrollo de los
servicios sociales ha sido más lento y los beneficios reconocidos
a los ciudadanos se han basado en la capacidad
de pagar de los usuarios. La actual Ley de Dependencia
elimina formalmente esta barrera
reconociendo un derecho universal.
– La sociedad. Mientras que la profesión médica
y la de enfermería son respetadas, el trabajo social
levanta pocas simpatías, quizá reflejando que los trabajadores
sociales se dedican a temas socialmente difíciles,
como la adicción a sustancias, la violencia doméstica
y la falta de vivienda o de empleo.
– La responsabilidad profesional. Los médicos utilizan
avances tecnológicos para mejorar la salud de la población
y la responsabilidad clínica de sus resultados profesionales
está reconocida; los trabajadores sociales
tienen una responsabilidad profesional poco definida.
Para que la integración sea efectiva, se deben desmontar
estas barreras mediante presupuestos comunes,
definición de objetivos orientados al paciente, trabajo
interdisciplinario y definición de responsabilidades
profesionales.
5. El que integra manda. Leutz no enunciaba la regla
como «el que paga manda», porque la integración de
servicios ha sido un asunto de profesionales y gestores
de servicios con poca participación de los pagadores:
políticos o usuarios. Observamos que, en España, los
pacientes han dejado la integración en manos de los
gestores y profesionales. Los políticos, con frecuencia
centrados en las transferencias de competencias y financiación
a las comunidades autónomas han prestado
poca atención a la integración como instrumento para
mejorar la efectividad y la eficiencia. La Ley de Dependencia
y los avances en el Plan de Salud Mental
ofrecen oportunidades para mejorar los resultados evitando
que los nuevos presupuestos se dirijan a «hacer
más de lo mismo».
En la última década, se han publicado experiencias
internacionales de integración. Resumiremos algunas
de ellas.
Integración de servicios para personas mayores
Las personas mayores pueden necesitar múltiples
cuidados médicos y beneficiarse de intervenciones de
nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, enfermeros
y otros profesionales de la salud con experiencia en el
manejo de procesos crónicos y en la prevención de discapacidades
5,6 .
Afortunadamente, la mayoría de estos servicios se
presta en la comunidad. Los servicios comunitarios reducen
los días de hospitalización, y en los países que
disponen de un sistema público de servicios sanitarios
y sociales los cuidados comunitarios pueden ahorrar costes
a los gobiernos 7 . Hollander y Payan 8 afirman que
establecer una red de cuidados comunitarios de forma
eficaz y eficiente requiere modificar todo el sistema de
cuidados y no sólo establecer nuevos servicios en la
comunidad.
Las experiencias internacionales de integración de
servicios establecen un único punto de entrada al sistema
de cuidados para una población mayor definida
sobre una base territorial. En este punto de entrada se
realiza una evaluación multidisciplinaria del estado de
salud, de la capacidad funcional y de los recursos sociales
de cada persona mayor con discapacidad. Se propone
un plan de cuidados cuyo responsable es un gestor
de caso, quien asigna los recursos, garantiza la
continuidad de los servicios comunitarios y gestiona la
entrada en una residencia cuando es necesaria 7 . Además,
el equipo interdisciplinario asume la responsabilidad
financiera y clínica de las personas mayores con
dependencia. Los geriatras, como especialistas, están
implicados como apoyo en los casos complejos. La responsabilidad
se extiende a todos los servicios sociales
y de salud.
Entre las experiencias internacionales dedicaremos
una atención especial a las canadienses, con quienes
compartimos un Estado descentralizado en provincias
(Canadá) o comunidades autónomas (España) y un sistema
de servicios de cobertura universal, y a las experiencias
en Italia por nuestra proximidad cultural.
Las experiencias canadienses
Canadá todavía no tiene Ley de Dependencia. El
sistema de salud y servicios sociales canadiense no existe
como tal, y en su lugar operan 10 sistemas distintos,
tantos como provincias canadienses, compartiendo
principios de universalidad y equidad. Se dispone
de servicios pero su provisión está fragmentada, lo que
da lugar a un uso poco eficiente y a una dilución de responsabilidades
9,10 . Se acepta que: a) se necesitan sistemas
de cuidados integrados ya que los sistemas fragmentados
no producen cuidados de calidad y no son
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):156-62
158

Zunzunegui Pastor MV et al. Integración y fronteras entre la atención sanitaria y social
coste-efectivos; b) los servicios de salud a domicilio son
esenciales para mantener a las personas fuera de los
hospitales y las residencias; c) los cuidados a domicilio
son coste-efectivos y aumentan la eficiencia y la efectividad
de todo el sistema de salud, y d) se pueden organizar
los servicios para personas con necesidades
continuas, de forma que mejore la calidad de los servicios
reduciendo costes.
La experiencia de Sistemas Integrados para Personas Mayores
Tabla 1. Preparación de la implantación del SIPA 11
Planificación de recursos: humanos, financieros, equipamiento
Sistema de información
Reclutamiento de personal clínico y administrativo
Reclutamiento de personas mayores en situación de dependencia moderada
y grave
Elaboración de protocolos de intervención interdisciplinaria
Formación del personal en el modelo SIPA
Sistema de garantía de calidad
Protocolos para el seguimiento clínico y administrativo
Constitución de un comité regional
Grupos de trabajo para temas concretos (viviendas tuteladas…)
Acuerdos interinstitucionales (hospitales, residencias asociados al SIPA…)
Puesta en marcha de mecanismos de acción rápida (24 h/7 días)
Identificación de médicos de familia y acuerdos formales de colaboración
SIPA: Sistemas Integrados para Personas Mayores.
En Montreal, un grupo de investigadores, gestores
y clínicos concibió un modelo de atención integrada para
personas mayores y diseñó un experimento para evaluar
los efectos de este modelo sobre la utilización de
servicios y los costes.
El modelo SIPA (Sistemas Integrados para Personas
Mayores) está basado en la atención primaria, la
definición territorial de una población, un equipo interdisciplinario,
la gestión de caso con responsabilidad financiera
y clínica, y la capacidad de movilizar los recursos
requeridos para llevar a cabo protocolos
acordados por las partes implicadas 11 . La demostración
se realizó en dos centros locales de servicios comunitarios
(CLSC) de Montreal. Se reclutaron 1.230 personas
mayores en situaciones de dependencia moderada y
grave que fueron asignadas aleatoriamente al programa
SIPA o a los cuidados habituales. Las actividades
de puesta en marcha para la implantación del modelo
se presentan en la tabla 1.
Los cuidados institucionales del SIPA incluyeron: urgencias,
hospitalizaciones, residencias, hospital de día,
rehabilitación hospitalaria, cuidados paliativos y transporte
en ambulancia. Los cuidados en la comunidad
comprendieron: cuidados domiciliarios (medicina, enfermería,
fisioterapia, terapia ocupacional, nutricionista,
servicio doméstico, trabajo social, atención psicosocial),
centros de día, ayudas técnicas y viviendas tuteladas.
El reclutamiento se hizo principalmente a través del
programa a domicilio del CLSC. Cada sitio de intervención
(CLSC) atendía alrededor de 300 pacientes y
contaba con 4 gestores de caso (personal de enfermería
o trabajador social) y dos enfermeras a tiempo completo.
Otros profesionales estaban disponibles a tiempo parcial
(trabajador social, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,
médico, farmacéutico, educador). Se contaba
con 15 auxiliares 11 .
El SIPA tiene la responsabilidad clínica de sus pacientes,
estén donde estén (domicilio, centro de día, hospital
o residencia). El seguimiento médico es responsabilidad
del SIPA. Esta responsabilidad está asegurada por
el gestor de caso y el Plan Individual de Atención (PIA).
Los protocolos entre establecimientos afirman el derecho
del gestor de caso de tomar decisiones que anteriormente
eran competencia exclusiva de estos establecimientos 11 .
Los gestores de caso aseguran la gestión administrativa
(seguimiento del trabajo del equipo) y la gestión clínica
(plan de servicios y su cumplimiento con los cambios necesarios
según la situación clínica del paciente). Se han
creado herramientas para el manejo de los síndromes geriátricos
(demencia, caídas, incontinencia, depresión, polimedicación)
y una guía para evaluar el seguimiento del
PIA, un instrumento para filtrar las llamadas al servicio
de guardia de 24 h, y una lista de costes de los servicios
más frecuentes. Las personas mayores y las familias participan
en las decisiones.
El SIPA aumentó la accesibilidad a los servicios a
domicilio y redujo en un 50% las estancias hospitalarias
12 . No se observaron diferencias significativas en el
uso de urgencias, hospitalizaciones o estancias en residencias,
pero se redujeron los costes de estos servicios:
5.000 dólares (canadienses) en hospitalizaciones
por personas con dependencia y 14.000 dólares en cada
caso de institucionalización en personas que vivían solas.
Aumenta la utilización de los servicios comunitarios de
forma que no se observaron diferencias en costes totales
(fig. 1). La satisfacción de los cuidadores de las
personas mayores fue mayor en el grupo SIPA.
El programa SIPA ha afrontado muchos retos: la escasez
de recursos humanos, y en especial profesionales
(enfermería, trabajo social, fisioterapia, terapia ocupacional,
expertos en nutrición), para garantizar la
calidad de la atención, la formación de equipos interdisciplinarios
capaces de seguir los protocolos clínicos de
atención, los convenios entre instituciones, la integración
de los médicos de familia en el programa de servicios
integrados, la garantía de calidad y mantener un aceptable
ratio de coste-efectividad de las intervenciones.
La experiencia de Québec no es directamente extrapolable
a España. Tenemos menor desarrollo institucional
y menor experiencia en el trabajo interdisci-
159
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):156-62

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE
plinario, pero debemos resaltar la oportunidad ofrecida
por la Ley de Dependencia y el papel central de la
familia en España. En Québec, más del 40% de los mayores
admitidos en el programa SIPA, todos ellos con
grados moderados o graves de dependencia y deterioro
cognitivo, vivían solos. Sin embargo, en España, el apoyo
familiar todavía es muy importante.
El éxito de los cuidados comunitarios depende de
las normas sociales sobre el cuidado de las personas
mayores. En los países mediterráneos, la familia es el
centro de la vida social en la vejez, relativamente pocas
personas mayores viven solas, tradicionalmente las familias
se han responsabilizado del cuidado de las personas
mayores y los mayores pasan a vivir con los hijos
u otros familiares cuando aumenta la dependencia. Terminaremos
esta sección con las experiencias italianas
que, aunque menos ambiciosas que las canadienses,
tienen aspectos culturales próximos a los españoles.
Las experiencias italianas
Las intervenciones citadas a continuación utilizan un
punto de entrada único, gestor de caso, evaluación geriátrica
y equipo interdisciplinario. Los pacientes continuaban
recibiendo la atención de sus médicos de atención
primaria, quienes eran invitados a formar parte del
equipo interdisciplinario. En Rovereto, se asignaron aleatoriamente
200 personas al grupo de intervención (servicios
integrados) y 200 al grupo control (cuidados habituales)
13 . Se compararon los resultados de salud,
utilización de servicios y costes después de un año. Las
personas que recibían cuidados integrados tardaban
más en ser hospitalizadas e institucionalizadas, lo hacían
con menor frecuencia y tenían mejor salud al final
del estudio que las personas en el grupo control. Este
programa era capaz de ahorrar dinero, es decir, no sólo
era coste-efectivo sino que también permitía el ahorro
por año y paciente, lo que en economía de la salud se
llama estrategia dominante (aumenta la efectividad y
disminuye los costes).
En otra intervención italiana, con diseño casi experimental,
se observaron mejorías en varias medidas
del estado funcional. Cuando se compararon los 6 meses
antes y después de la intervención, se observaron
reducciones significativas en el número de hospitalizaciones
y en los días de hospitalización. Todo ello produjo
un ahorro considerable por paciente y año con
mayor satisfacción de las personas mayores 14 .
Los estudios italianos han demostrado un ahorro que
los estudios realizados en Norteamérica o en el Reino
Unido no fueron capaces de producir. Nuestra hipótesis
para explicar esta diferencia es que en Italia, como
en España, la familia presta más del 90% de los cuidados
que reciben las personas mayores con discapacidades
y esto ocurre sin formación específica en
estos cuidados y con escasa coordinación con los servicios
sanitarios y sociales. Estos cuidados familiares
son más reducidos en Norteamérica o en el Reino Unido,
donde algunas investigaciones estiman que sólo entre
el 50 y el 70% de los cuidados recibidos por las personas
mayores con discapacidades que residen en la
comunidad proviene de la familia. En la cultura mediterránea,
el apoyo familiar puede ser la causa del éxito
de los sistemas de cuidados integrados. Esta hipótesis
podría ponerse a prueba en nuestro país.
Integración de servicios para las personas
con problemas de salud mental
Según la Ley General de Sanidad, «Se desarrollarán
los servicios de rehabilitación y reinserción social
necesarios para la adecuada atención integral de los
problemas del enfermo mental, buscando la necesaria
40.000
Controles
SIPA
36.615 36.240
30.000
27.314
23.544
$
20.000
10.000
0
12.695
9.301
En la comunidad En institución Costes totales
Figura 1. Coste medio por
persona atendida en el
SIPA durante 22 meses:
totales, en servicios
comunitarios y en
servicios institucionales
(en dólares canadienses).
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):156-62
160

Zunzunegui Pastor MV et al. Integración y fronteras entre la atención sanitaria y social
coordinación con los servicios sociales». En España se
ha producido una progresiva integración de los servicios
de salud mental en el Sistema Nacional de Salud,
principalmente mediante la coordinación con los centros
de atención primaria. La coordinación con los servicios
sociales es más lenta y difícil. La aprobación de
la Ley de Dependencia abre nuevas oportunidades para
la integración de los servicios de salud mental, la atención
primaria de salud y los servicios sociales en el ámbito
local, centrándose en las necesidades del paciente
y su familia. Para aprovechar este momento favorable,
se debe aplicar lo aprendido de las experiencias llevadas
a cabo en países con sistemas de servicios similares
al nuestro y de sus resultados.
Las experiencias sobre la atención a la salud
mental en la comunidad
Los hospitales psiquiátricos han sido remplazados
por unidades de psiquiatría en hospitales generales,
cuyas clínicas ambulatorias actúan como unidades de
evaluación y seguimiento apoyando a los centros de
salud mental. Estas unidades colaboran, en mayor o
menor medida, con la atención primaria y los servicios
sociales. Después de un período de debate sobre los
resultados de la «desinstitucionalización» de los enfermos
mentales, ahora contamos con resultados de estudios
longitudinales que demuestran que pese a la insuficiencia
de los servicios comunitarios, los pacientes
que salieron de los hospitales psiquiátricos, incluso los
que presentaban problemas muy complejos, consiguen
aumentar sus relaciones sociales, adquirir habilidades
para la vida independiente, mejorar la calidad de vida,
y no requieren readmisión 15 .
Los cuidados comunitarios en Reino Unido han seguido
el Care Program Approach, que tiene el objetivo
de asegurar la continuidad de los cuidados para las
enfermedades mentales. Los pacientes admisibles
son asignados a un responsable de coordinar sus cuidados,
quien hace los arreglos necesarios para que el
paciente tenga un seguimiento con los profesionales del
equipo, incluido el psiquiatra. Además, se han desarrollado
servicios para situaciones concretas. Entre ellos,
los servicios de intervención precoz y de resolución de
crisis y el tratamiento asertivo comunitario, un enfoque
de equipo para proveer tratamiento psiquiátrico basado
en la comunidad con rehabilitación y apoyo para personas
con enfermedades mentales serias y persistentes,
como la esquizofrenia.
Una revisión sistemática de la colaboración Cochrane
sobre la efectividad de estas formas de organización
de servicios demuestra una reducción de las hospitalizaciones
y estancias hospitalarias, así como un
aumento en la continuidad de los cuidados y la satisfacción
de los usuarios 16 . El grado de efectividad depende
del contexto: el tratamiento asertivo comunitario
no parece mejorar los cuidados habituales del equipo
de salud mental en Reino Unido, aun cuando su
efectividad está demostrada en Estados Unidos y Australia.
La discrepancia parece deberse a las diferencias
de organización. En Reino Unido, los equipos de salud
mental comunitaria han alcanzado un alto grado de integración
de los servicios sociales y sanitarios. Por ello,
la ventaja proporcionada por el tratamiento asertivo comunitario
es pequeña 17 . En Dinamarca, los servicios integrados
para el primer episodio de enfermedad psicótica
son superiores al manejo habitual 18 . En el
tratamiento de la enfermedad dual, la efectividad de la
integración, utilizando el tratamiento asertivo comunitario
o el manejo clínico habitual, es superior al cuidado
convencional sin integración 19 .
Las experiencias anteriores provienen de países anglosajones,
donde la mayoría de los enfermos mentales
graves viven solos o en viviendas tuteladas. En
España la mayor parte de los enfermos mentales graves
viven con su familia. Recurrimos a Italia para comprender
nuestra realidad. En un estudio que comparaba
la calidad de vida de enfermos con esquizofrenia
en Bolonia (Italia) e Boulder (Estados Unidos), el 73%
de los pacientes italianos vivía con sus familias, comparado
con el 17% en Boulder. Los pacientes italianos
tenían una probabilidad mayor de tener pareja, contactos
con la familia, trabajo y estabilidad residencial 20 .
Probablemente, nuestra situación sea similar a la de
Italia.
Conclusión y recomendaciones
La integración de los servicios sanitarios y sociales
es ya una realidad en los países desarrollados. Varias
experiencias llevadas a cabo en Europa, Canadá, Estados
Unidos y Australia demuestran cómo obtener los
mejores resultados en esta integración. Una buena definición
de la población beneficiaria, la integración en
los niveles políticos, de gestión y clínicos, los presupuestos
conjuntos, los equipos multidisciplinarios y protocolos
consensuados para conseguir objetivos comunes
centrados en los pacientes son elementos comunes
a los modelos revisados. En los países mediterráneos
se debe incorporar especialmente a la familia como principal
fuente de cuidados y estabilidad.
Recomendamos un sistema de servicios integrados
para personas con dependencia moderada y grave, descentralizado
al nivel de zona básica de salud y servicios
sociales, con un único presupuesto calculado por
estimación de gasto per cápita, donde el equipo interdisciplinario
y el gestor de caso (profesionales de enfermería
o trabajadores sociales) tengan la responsa-
161
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):156-62

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE
bilidad clínica y financiera de los cuidados prestados
a los usuarios. Nuestras recomendaciones coinciden
con las de Jiménez Lara en su excelente documento
sobre las contribuciones que el sector de la salud debe
prestar a la promoción de la autonomía personal y la
atención de las situaciones de dependencia, y sobre
la necesaria integración de los servicios sanitarios y sociales
21 .
Estamos en momentos cruciales. En Andalucía se
ha puesto en marcha el sistema DIRAYA, un sistema
de información que sustenta la integración de los servicios
sanitarios (atención primaria, especializada y visitas
a urgencias) y prescripciones de medicamentos,
donde cada ciudadano tiene un registro único de salud
electrónico 22 . Sería posible extender este sistema para
incluir los servicios sociales de prevención y atención
a la dependencia. Galicia ha propuesto un sistema integrado
de atención a las personas con dependencias 23 .
Navarra ha creado una Agencia Navarra para la Dependencia
que depende de Servicios Sociales, pero está
separada de la atención sanitaria 24 . En Cataluña hay
varias experiencias de integración que necesitan un
apoyo político y financiero para su continuidad. Muchos
profesionales trabajan para conseguir una atención eficaz
y eficiente para las personas con dependencia, pero
el futuro es incierto porque su implementación y evaluación
requieren el compromiso político de las comunidades
autónomas y los municipios.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):156-62
162

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE
La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora
de la coordinación de la atención sanitaria en España
Juan Gérvas
Médico general, Equipo CESCA, Madrid, España.
(Case and disease management and improved integration
of healthcare services in Spain)
Resumen
Las fronteras entre niveles sanitarios son artificiales, pues
se deben más a la organización de los servicios que a las necesidades
de los pacientes. Pero, puesto que existen, lo lógico
es que la coordinación entre niveles logre superarlas para
ofrecer los servicios que precisan los enfermos. La gestión
de casos (pacientes en situaciones peculiares, como el alta
hospitalaria) y la gestión de enfermedades (pacientes con alguna
enfermedad, como la diabetes mellitus) tratan de dar respuesta
a los problemas de coordinación, ya sea mediante la
mejora de la estructura «natural» o una superestructura que
se añade a los cuidados habituales. Son enormes el brillo y
el atractivo de la gestión de casos y enfermedades, pero las
pruebas científicas a su favor son débiles o inexistentes, tanto
en lo que se refiere al impacto en salud como a su coste. Los
programas de gestión de casos/enfermedades son respuestas
verticales que debilitan la estructura horizontal que tenemos
en España, la atención primaria. La necesidad de estos
programas debería servir para justificar aún más el desarrollo
de una reforma procoordinación de la atención primaria,
que traslade poder, responsabilidad y autonomía al médico
de cabecera, de forma que pueda coordinar los servicios clínicos
y sociales que precisan los pacientes.
Palabras clave: Manejo de casos. Manejo de enfermedades.
Atención Primaria. Investigación de servicios. Coordinación
de servicios.
Abstract
The boundaries between health services levels are artificial
as they are answers to health organizations’ problems rather
than to patients’ needs. However, given that these boundaries
are in place, coordination between these levels should overcome
the difficulties so that patients receive the services they
require. Case management (patients in specific situations, such
as hospital discharge) and disease management (patients with
specific diseases, such as diabetes) aim to solve problems of
coordination either by improving the organization of health services
or by adding a new structure to the already existing structure.
These forms of management are highly attractive answers
to coordination problems but have no scientific basis nor
is there any empirical evidence of a positive impact on patients’
health or the cost of services. Case and disease management
programs are vertical structures that weaken the horizontal
structure in Spain, i.e. primary care. The need for case and
disease management programs is an argument to push for a
pro-coordination reform of primary care that gives power, responsibility
and autonomy to general practitioners, so that they
would be able to coordinate clinical and social services according
to patients’ needs.
Key words: Case management. Disease management. Primary
care. Health services research. Coordination of services.
Ideas clave
• Los problemas de coordinación entre niveles de la
organización sanitaria conllevan sufrimiento, daños
y costes innecesarios.
• En Estados Unidos se han desarrollado programas
de mejora de coordinación de cuidados, en situaciones
Correspondencia: Juan Gérvas.
Equipo CESCA.
Correo electrónico: jgervasc@meditex.es
especiales, como el alta hospitalaria (gestión de
casos), o para enfermedades concretas, como la diabetes
mellitus (gestión de enfermedades).
• La revisión de los programas de gestión de casos/enfermedades
demuestra que su éxito y brillo es más
aparente que real, pues se engloban experiencias múltiples,
mal definidas, en cierta forma irrepetibles, y es
dudoso o escaso su impacto en la salud de los pacientes
y en el control de los costes.
• No obstante, en España se han implantado copias
de los programas de gestión de casos/enfermedades,
tipo «enfermeras de enlace» en Andalucía y Cana-
163 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):163-8

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE
rias (p. ej., para coordinar altas hospitalarias), o los
equipos de soporte de atención a domicilio (para los
terminales). Estas respuestas «verticales» debilitan
la potencialidad de la respuesta horizontal establecida,
la atención primaria.
• Las carencias y los problemas de la coordinación entre
niveles en España demuestran vivamente la necesidad
de una reforma procoordinación de la atención
primaria que dé poder, responsabilidad y autonomía
al médico general/de familia para ofrecer los servicios
clínicos y sociales que precisan los pacientes.
Introducción histórica, con algo de filosofía
Los pacientes tienen dificultades para entender la
estructura del sistema sanitario, pero ante un problema
de salud desearían que no hubiera fronteras
organizativas que disminuyeran sus posibilidades
de curación y/o de alivio a su sufrimiento. De
hecho, tales fronteras, fruto de la organización en niveles
del sistema sanitario, son relativamente modernas.
Desde los tiempos prehistóricos hasta el final del siglo
XIX, había chamanes/médicos capaces de dar una respuesta
global con el concurso de la familia (o de una
orden religiosa, si el paciente estaba acogido a las instituciones
de caridad). Con el desarrollo de la burguesía
y del capitalismo, y la producción de conocimiento
científico diagnóstico en torno al laboratorio químico,
microbiológico y anatomopatológico, fue posible la especialización
de los médicos y la creación de los modernos
hospitales 1 . El médico, pues, empezó a dedicarse
a alguna rama concreta definida por el tipo de
enfermedad, el aparato o el sistema anatómico, la técnica
o la edad del paciente. Y empezó a ejercer parcial
o exclusivamente en un ambiente hospitalario. Además,
en el sistema sanitario creció la rama de la salud
pública.
Por ello, a principios del siglo XX empezó a generarse
un sistema sanitario con médicos clínicos (especialistas
y generalistas) que trabajaban en sus casas
o en hospitales, y salubristas que se integraron en la
estructura administrativa del Estado. Con el desarrollo
de los seguros sociales se fue generando una dinámica
que llevó a la cobertura pública de la atención
sanitaria, en convivencia con la iniciativa privada (excepto
en los países comunistas). Todos los países desarrollados
del mundo establecieron sistemas sanitarios
públicos generales (de cobertura universal, o
casi universal), con la notable excepción de Estados
Unidos.
Frecuentemente, los especialistas, además de trabajar
en sus casas, se agruparon para trabajar fuera
del hospital en clínicas y ambulatorios. Por último, aparecieron
los centros y consultorios de salud, estructuras
que agrupan a médicos generales y otros trabajadores
sanitarios, primero en forma experimental en Canadá,
Israel y el Reino Unido, y después de la Segunda
Guerra Mundial en otros países, como Finlandia, España,
Holanda, Portugal y Suecia. Sin embargo, en el
mundo desarrollado, el médico general sigue siendo mayoritariamente
un profesional independiente que trabaja
en solitario, quizá porque no se han demostrado las ventajas
de la agrupación en centros de salud 2-4 .
La estructura de la atención se complicó. En España
el paciente podía ser vacunado en instituciones de salud
pública, recibir atención de urgencia en las casas de
socorro, visitarse en la consulta del médico de cabecera,
en su domicilio o en un consultorio, recibir atención
especializada en el ambulatorio, ser atendido en
urgencias hospitalarias y/o ingresar en hospitales públicos
o concertados. Con la democracia, a finales del
siglo XX, se potenciaron los hospitales públicos, que absorbieron
a los especialistas ambulatorios, se inició una
reforma de la atención primaria y se establecieron centros
de salud con atención continuada y oferta de algunas
de las antiguas prestaciones de los médicos de
Asistencia Pública Domiciliaria (APD). Pero la reforma
de la atención primaria de 1984 fue una reforma procontenido
(de mejora de la oferta) no una reforma procoordinación
(de apoyo a la labor de coordinación del
médico general/de familia) 5 .
La evolución del sistema sanitario no se acompañó
de una voluntad decidida de coordinación de cuidados,
por lo que no se desarrolló una gestión específica.
Los pacientes, que un siglo antes recibían todo
de un solo médico, fueron dependiendo de más y más
profesionales distintos, especialmente si padecían varias
enfermedades. Las tecnologías se implantaron sin
mucha evaluación, y no siempre en beneficio del paciente,
y las de comunicación sólo escasamente. Las
barreras y fronteras pasaron a ser la norma. Desde el
punto de vista del paciente se hizo evidente que en muchos
casos «los pacientes son el combustible del sistema».
El sistema público asegura lo básico, pero no
la coordinación de cuidados (asegura, sobre todo, el trabajo
a los profesionales, que en España son casi funcionarios).
El sistema sanitario menos organizado
del mundo desarrollado intenta coordinar
la atención para controlar los costes
Aparentemente, el gasto sanitario puede crecer sin
límite. Sirve de ejemplo Estados Unidos, cuyo gasto sanitario
está en torno al 16% del producto interior bruto.
No se han cumplido las esperanzas estadounidenses
de control del crecimiento del gasto puestas en las nue-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):163-8
164

Gérvas J. La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora de la coordinación de la atención sanitaria en España
vas formas de organización de la «atención gestionada».
Con un nuevo y complementario impulso, y con
el doble objetivo de disminuir (o controlar) el gasto y
aumentar la efectividad de los cuidados, se ha promovido
un conjunto de actividades conocidas como «gestión
de casos» y «gestión de enfermedades» 6-8 . Su impulso
inicial lo dieron la industria del aseguramiento
(principalmente las HMO), para contener el gasto, y la
industria farmacéutica, para introducir sus productos en
forma diferente a la histórica (de delegados que se encuentran
con los médicos prescriptores). Tales programas
se basan en la concentración del esfuerzo sanitario,
a través de equipos multiprofesionales, en
determinadas enfermedades (gestión de enfermedades)
o en determinados pacientes (gestión de casos). Dada
la variabilidad de la iniciativa privada estadounidense,
y su capacidad de innovación, los ejemplos prácticos
de gestión de casos y enfermedades hacen casi imposible
distinguir ambas opciones.
A partir de la identificación de problemas de coordinación
que disminuyen la efectividad de las intervenciones
diagnósticas y/o terapéuticas, o que encarecen
la atención, se implantan actividades regladas y
muy controladas, basadas en el uso intensivo de guías
clínicas y de tecnología de la información. La capacitación
de los pacientes y de sus familiares forma parte
clave de los programas de gestión de casos y de enfermedades.
También es componente básico el seguimiento
y la evaluación de lo realizado. El producto final
que se ofrece es una superestructura sanitaria, surgida
a partir de elementos de la propia organización que
se debe mejorar, o ajena y paralela a ésta. Esta nueva
superestructura sanitaria se presenta como la mejor respuesta
para el control del gasto y para el logro de una
atención de calidad en la enfermedad en cuestión o en
los pacientes con determinadas características. Así, si
se trata de un programa de gestión de diabetes (ejemplo
de gestión de enfermedad), lo que se ofrece es un
conjunto de actividades para la mejora de la prestación
de servicios en todos los niveles y lugares a los pacientes
con esta afección (visitas a su domicilio, capacitación
para autocuidado del paciente y su familia, llamadas telefónicas
de recuerdo de citas y toma de medicación,
contactos para preparar hasta la plaza de estacionamiento
en las citas, intervenciones destinadas a promover
la mejor atención por su médico de cabecera,
etc.). Si se trata de un programa de gestión de pacientes
en situación especial (alta hospitalaria, como ejemplo
de gestión de casos), un gestor se encarga de coordinar
todos los cuidados que necesita el paciente con
estas características en todos los niveles y lugares (citas
de médicos de todo tipo, citas para la realización de pruebas
diagnósticas y terapéuticas, valoración de la medicación
en conjunto, capacitación en los cuidados del
paciente y de la familia, etc.). La mayoría de los programas
de gestión de enfermedades y de gestión de
casos se centran en pacientes con una sola enfermedad
o situación.
En conjunto, los programas de gestión de enfermedades
y de casos son muy atractivos, y han sido objeto
de interés también en España 9-11 . De hecho, por
ejemplo en Andalucía, se ha creado una superestructura
de gestión de casos, y hay cientos de enfermeras
contratadas específicamente como «gestoras de
casos», de forma que hemos pasado de la teoría a la
práctica.
Sin embargo, ¿han demostrado la consecución de
sus objetivos los programas estadounidenses La respuesta
es negativa en las evaluaciones más rigurosas
y recientes 12-14 . Es decir, resulta dudoso que contribuyan
a controlar el gasto y a mejorar la coordinación.
Sobre todo, su implantación es tan variada en contenido
y actividades que cuando tienen éxito no se sabe
a qué atribuirlo, y por ello no se pueden establecer conclusiones
definitivas sobre las formas más efectivas de
organización. Además, en su «tercera generación», en
su evolución lógica, están pasando a ser verdaderas
alternativas de simple y llana atención primaria de calidad
15 . Para hacer ese camino no necesitábamos estas
alforjas, diría el clásico. Una vez en este punto, lo que
enseña Estados Unidos es que precisamos una atención
primaria fuerte, en un sistema sanitario que emplee
a los especialistas como consultores de los generalistas
16,17 .
Por sus resultados los juzgaréis
El objetivo de sistema sanitario es «evitar el sufrimiento
sanitariamente evitable». Es decir, evitar la morbilidad
y la mortalidad sanitariamente evitable. Así, por
ejemplo, es un objetivo sanitario disminuir los ingresos
hospitalarios evitables por una atención primaria de calidad.
Evitar el hambre en los países pobres no es un
objetivo del sistema sanitario, pero sí lo es denunciar
con datos el efecto del hambre en la morbilidad y la mortalidad.
En otro ejemplo, promover la lactancia materna
es un objetivo sanitario. También lo es la tríada clásica
de curar, aliviar y consolar, según las circunstancias.
Es objetivo sanitario no producir daño innecesario (el
viejo primun non nocere, la nueva prevención cuaternaria),
asegurar la seguridad del paciente 18 . Por supuesto,
es objetivo sanitario la búsqueda de la eficiencia
y de la equidad, evitar el gasto innecesario, y gastar
en aquello que la sociedad aprecia más, puesto que
los presupuestos son finitos y los fondos proceden de
la actividad de la población.
Si pensamos que la coordinación es importante en
el sistema sanitario es porque sabemos que los fallos
en la coordinación se asocian al incumplimiento de los
objetivos. Por ejemplo, cuando los cánceres se diag-
165
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):163-8

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE
nostican en urgencias, tarde y mal, podemos suponer
que la coordinación entre niveles sanitarios es defectuosa
19 . En otro ejemplo, cuando los pacientes con insuficiencia
cardíaca se descompensan una y otra vez,
y mueren «antes de tiempo», la coordinación (y la atención)
es defectuosa 20 . Si pasamos de la anécdota a la
categoría, ¿por qué no determinar los resultados sanitarios
indeseables que se pueden atribuir a los problemas
de la coordinación Podríamos emplear para
ello el ejemplo estadounidense, pues ésta es la primera
fase en todo programa de gestión de enfermedades y
de casos.
Si partimos de un resultado sanitario indeseado, se
puede analizar la situación, determinar los fallos del sistema,
estudiar las posibles soluciones (factibilidad y coste
incluidos), planificar los cambios necesarios, llevarlos
a cabo en la práctica, hacer un seguimiento del impacto,
evaluar las consecuencias y los costes reales, decidir
acerca del éxito o el fracaso, y difundir la experiencia 14,21 .
En general, en España, se precisa mejorar el proceso
de atención, puesto que contamos con una estructura
potente, bien implantada en todo el país. La
respuesta estadounidense, la creación de una superestructura
propia o ajena, filosóficamente sólo puede
contribuir a complicar las cosas. Ante una fractura lo
lógico es su reparación, al menos para empezar. Pensar
desde el principio en una prótesis parece exagerado.
Con muchas prótesis se construye un monstruo,
no se repara un fallo.
El sistema sanitario fracasa clamorosamente en la
coordinación, pero no se han hecho esfuerzos sistemáticos
para mejorarla. Como he señalado, la reforma
de la atención primaria de 1984 eludió el componente
de procoordinación que ha caracterizado a otras reformas
europeas 5 . Resulta por ello absurdo copiar el
modelo estadounidense y crear una superestructura que
intente parchear el fallo, renunciando así a su reparación.
Lo primero es el impulso procoordinación, después
ya se verá (programas de gestión de enfermedades y
de casos incluidos).
Por ejemplo, si pensamos que las ambulancias no
son buenos sitios para morir, lo prudente no es centrarnos
en su confortabilidad, para mejorar la calidad
de la muerte, sino cambiar los elementos del sistema
sanitario que llevan a que los pacientes mueran en las
ambulancias. No se trata de establecer un servicio de
«ambulancias de terminales», preparadas para morir
en ellas, sino de evitar en lo posible que el paciente terminal
vaya de su domicilio a urgencias, de urgencias
a su domicilio, y vuelta a empezar, cada vez que se descompense
su enfermedad de base o se complique su
atención. Así, habría que percibir el conjunto del problema
«morir con dignidad», y tomar las decisiones pertinentes
para lograr que ello sea la norma, no la excepción.
Cabe la opción de la potenciación de los
«equipos de cuidados paliativos a domicilio» (la superestructura),
o cabe la potenciación de las habilidades
y obligaciones de los médicos de cabecera para con
sus pacientes terminales. En la práctica, la opción española,
tipo gestión de casos, es el establecimiento y
potenciación de los equipos de terminales a domicilio 11 .
Ello tiene mucho que ver con la aceptación de un «cómodo
papel» por muchos médicos de familia y generales,
con la difusión sin discusión de una «cultura de
la queja», en la que todo lo malo procede de fuera y
se renuncia a la generación de ideas y de prácticas alternativas,
y a un abandono teórico y real del ideal de
una atención sanitaria centrada en una primaria fuerte
(tanto por políticos y gerentes como por los profesionales
de a pie). Parece, pues, que la mentalidad española
va por la prótesis, no por la reparación de la
fractura, pues en este ejemplo no hay copia de modelo
estadounidense, sino original patrio.
En el límite: la búsqueda imposible
de la convergencia de la capacidad de resolución
con la capacidad de respuesta de la atención
primaria
Es capacidad de respuesta de la atención primaria
la selección y la recomendación de las alternativas posibles,
de los cursos de acción óptimos (diagnósticos
y terapéuticos) ante los problemas de salud de los pacientes
22 . Idealmente, la capacidad de respuesta es del
100%, pues la atención primaria no puede cerrar la puerta
a ningún paciente. Conviene aclarar que responder
a los problemas no es resolverlos. Y que responder supone
a veces negar (peticiones imposibles o absurdas)
y/o compartir la ignorancia.
Es capacidad de resolución la posibilidad de resolver
directamente los problemas, sin necesidad de derivar
al paciente a un servicio especializado o a urgencias.
Se «resuelven» problemas por la atención
primaria, ya sea por su resolución propiamente dicha
en ese nivel, por su contención (p. ej., «espera expectante»)
o por el apoyo (consuelo, tratamiento paliativo,
«escucha terapéutica», etc.) 22 . La capacidad de resolución
de la atención primaria está en torno al 90%.
Si suponemos una situación naciente, como un
nuevo estudiante de medicina, la capacidad de resolución
es casi nula el primer día, propia del lego. Conforme
pasan días y años, y aumentan y mejoran las actitudes,
los conocimientos y las habilidades, la capacidad
de resolución crece. En su límite, si suponemos un peso
crecientemente positivo de la práctica clínica, y una mejora
continua del sistema sanitario, el médico irá aproximando
la capacidad de respuesta a la asíntota, a la
capacidad de resolución. De hecho, en algunas circunstancias
excepcionales, la capacidad de respuesta
se equipara a la capacidad de resolución. Por ejem-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):163-8
166

Gérvas J. La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora de la coordinación de la atención sanitaria en España
plo, en algunas tormentas de hasta un mes de duración,
en los inviernos, en Laponia y en el norte de Canadá,
los médicos generales carecen de toda posibilidad
de derivación y deben resolver todas las situaciones,
incluidas las urgencias quirúrgicas y tocológicas. Por
tanto, se les prepara para ello.
Al juzgar las ventajas e inconvenientes de los programas
de gestión de enfermedades y de casos, la pregunta
es: «¿facilitan o dificultan la convergencia entre
capacidad de resolución y capacidad de respuesta».
Por ejemplo, las enfermeras andaluzas gestoras de
casos, ¿contribuyen a mejorar la capacidad de respuesta
de los profesionales «naturales» de la atención primaria
La respuesta puede ser positiva si dichas
enfermeras transmiten actitudes, conocimientos y habildades,
y puede ser negativa si su actividad conlleva
dejación de responsabilidades y pérdida de conocimientos
y habilidades de los profesionales «naturales».
Otro sí, los equipos de terminales a domicilio ¿contribuyen
a la mejora de la capacidad de respuesta de los
médicos y enfermeras de atención primaria O, más
bien, ¿confirman a dichos profesionales que la muerte
es una cuestión de atención especializada, que les
es ajena
El paciente tiene esa experiencia. Y no es fácil lograr
una atención primaria fuerte, con profesionales capacitados
y polivalentes 16,17 .
Conclusiones
En general, la creación de superestructuras sólo
puede conseguir soluciones puntuales a problemas concretos.
Es filosóficamente absurdo complicar la estructura
sanitaria con programas específicos de coordinación
para solucionar los propios problemas de
coordinación de dicha estructura.
Los pacientes precisan una atención primaria fuerte,
respaldada por un nivel especializado que ofrezca
servicios breves y esporádicos, con especialistas que
trabajen de consultores.
Los pacientes pueden ser deslumbrados por la aparente
eficiencia de los programas de gestión de enfermedades
y de casos. Conviene compartir con ellos los
resultados de los análisis que demuestran el incumplimiento
de las promesas y expectativas de dichos programas.
¿Y los pacientes
Los pacientes bien, gracias.
Los pacientes, según las encuestas, están contentos
con el sistema sanitario español, y sobre todo con
sus profesionales 23 .
Los pacientes añoran el mítico médico de cabecera,
cercano y conocido, polivalente y accesible, al que
consideran casi un «héroe» 24 . Sin embargo, el brillo tecnológico,
que ciega a los profesionales 25 , también puede
llegar a deslumbrar a los pacientes. Por ejemplo, pensemos
en la familia con una hija con anorexia nerviosa,
¿no estarían encantados familiares y pacientes con
un programa de gestión de enfermedades que les resolviese
todos los problemas, por comparación con la
jungla que, hoy por hoy, es para ellos el sistema sanitario
Pensemos, en otro ejemplo, en el paciente anciano
con insuficiencia cardíaca que vive solo, y al que
se le ofrece un programa hospitalario de gestión de enfermedad,
que le da acceso telefónico directo a una enfermera
las 24 h del día, entre otras cosas, ¿no le parecería
una maravilla por contraste con las dificultades
para tomar contacto con «su» enfermera de atención
primaria
Sabemos que las soluciones «verticales», tipo programas
de gestión de enfermedades y de gestión de
casos, no resuelven problemas, simplemente parchean
el sistema sanitario 11,14 . Pero la tentación es fuerte si
tenemos experiencia de que las cosas no funcionan.
Recomendaciones
1. Destacar la necesidad de una reforma procoordinación
de la atención primaria española. Hay ejemplos
nacionales e internacionales que pueden servir de
inspiración para afrontar tal reto 5,9-11,21,26,27 . Lo importante
es tener en cuenta que la reforma de 1984 fue una reforma
procontenido, que mejoró los recursos humanos
y materiales, pero nada más. Fue una reforma necesaria,
pero no ha sido suficiente. Conviene trasladar autonomía,
autoridad y responsabilidad a los médicos de
primaria, de forma que sea tarea exigible y diaria la coordinación
de cuidados.
2. Aprender de la experiencia estadounidense de los
programas de gestión de enfermedades y de casos.
Contienen ideas y ejemplos útiles para mejorar la estructura
del sistema sanitario español. Pero no se pueden
trasladar sin más, sobre todo por sus carencias metodológicas
y científicas 6-8,11,13,14,28,29 . Sirva de ejemplo
de copia innecesaria la propuesta en España de mejora
de la atención a los pacientes con insuficiencia cardíaca
a través de superestructuras verticales de dependencia
hospitalaria, tipo gestión de enfermedades
y de casos 20,30,31 , cuando la simple mejora de la atención
primaria podría lograr mejores resultados 32,33 .
3. Aprovechar la experiencia española. En España
están disponibles programas similares a los de gestión
de enfermedades y gestión de casos, ya sean copia u
original. Merecería la pena evaluarlos para mejorarlos,
167
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):163-8

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE
o abandonarlos. En general, habría que trasladar sus lecciones
a la estructura habitual, de forma que la tendencia
natural fuera su desaparición como superestructura.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):163-8
168

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
El control del cáncer de pulmón en España: un análisis
de la situación actual
Xavier Bonfill a,b,c / M. Teresa Puig a,b / Ignasi Bolíbar a,b,c / M. Jesús Quintana a,c
a
Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España; b Universitat
Autònoma de Barcelona, Barcelona, España; c CIBERESP de Epidemiología y Salud Pública.
(Lung cancer in Spain: the current situation)
Resumen
El cáncer de pulmón es actualmente la causa más frecuente
de muerte por cáncer en el mundo. Por ello, es pertinente analizar
periódicamente el desarrollo y los resultados de las estrategias
dirigidas a reducir su incidencia, mortalidad y morbilidad
en España.
Aspectos preventivos: La reducción de la mortalidad por cáncer
de pulmón entre los hombres contrasta con el incremento
observado entre las mujeres, lo cual plasma los cambios
experimentados en la exposición al tabaco durante las últimas
décadas. Es necesario desarrollar programas de prevención
dirigidos específicamente a las mujeres y a los jóvenes
y, asimismo, ampliar y aplicar en toda su extensión la vigente
Ley de Prevención del Tabaquismo.
Aspectos relacionados con el diagnóstico precoz: De momento
no hay suficiente evidencia científica para iniciar ningún
cribado poblacional del cáncer de pulmón. Son necesarios
unos circuitos asistenciales preferentes que aseguren la
coordinación entre centros y niveles asistenciales y reduzcan
sustancialmente las demoras actuales en el diagnóstico y el
tratamiento del cáncer de pulmón.
Aspectos relacionados con el tratamiento: Todos los pacientes
con cáncer de pulmón deberían tratarse sobre la base de
decisiones colegiadas y la evidencia científica. La atención paliativa
ha de recibir la misma prioridad que los tratamientos oncológicos.
Hay que incrementar la participación de los pacientes
con cáncer de pulmón en las decisiones terapéuticas que
les atañen. Se requieren mejores sistemas de información para
la evaluación y la investigación clínica de esta enfermedad.
Palabras clave: Cáncer de pulmón. Estrategias de control.
Abstract
Lung cancer is currently the most frequent cause of death
from cancer worldwide, warranting periodic analysis of the
development and results of strategies aimed at reducing the
incidence, mortality and morbidity related to this disease in
Spain.
Preventive aspects: Mortality reduction among men contrasts
with the increase observed in women, reflecting changes in
tobacco exposure in the last few decades. Prevention programs
aimed specifically at women and youngsters should be developed.
In addition, the current law of smoking prevention
should be amplified and vigorously applied.
Aspects related to early diagnosis: So far, there is insufficient
scientific evidence to initiate a population-based lung cancer
screening program. Preferential health care circuits are required
to guarantee coordination among centres and levels of
care and to substantially reduce current delays in the diagnosis
and treatment of patients with lung cancer.
Treatment-related aspects: Therapeutic decisions in all
lung cancer patients should be based on teamwork and scientific
evidence. Palliative care deserves the same priority as oncological
treatments. Lung cancer patients should participate
more fully in therapeutic decisions. Better information systems
are required for clinical assessment and research on this disease.
Key words: Lung cancer. Control strategies.
Ideas clave
• En España, la reducción de la mortalidad por cáncer
de pulmón entre los hombres contrasta con el incremento
entre las mujeres, fenómeno explicable en
buena parte por los cambios experimentados en la
Correspondencia: Xavier Bonfill.
Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Correo electrónico: xbonfill@santpau.es
exposición al tabaco durante las últimas décadas.
Sería muy conveniente que se llevaran a cabo programas
de prevención dirigidos específicamente a las
mujeres y a los jóvenes.
• Es preciso reformar la vigente Ley de Prevención del
Tabaquismo para que todos los espacios públicos
estén totalmente libres de humo y a la vez se cuente
con un sistema de inspección coherente y homogéneo
para garantizar su cumplimiento.
• De momento, no hay suficiente evidencia científica para
iniciar ningún cribado poblacional del cáncer de pulmón.
169 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):169-78

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
• Es necesario organizar unos circuitos asistenciales
preferentes que aseguren la coordinación entre centros
y niveles asistenciales y reduzcan sustancialmente
las demoras actuales en el diagnóstico y el tratamiento
del cáncer de pulmón.
• Todos los pacientes con cáncer de pulmón deberían
tratarse en centros hospitalarios donde las decisiones
terapéuticas sean colegiadas y derivadas de
unas guías clínicas basadas en la evidencia. Igualmente,
es imprescindible que los hospitales otorguen
a la atención paliativa de estos pacientes la misma
prioridad que dan a la administración de los tratamientos
oncológicos.
• No hay diferencias significativas entre los índices de
supervivencia obtenidos en España con respecto a
otros países, ni se han modificado sustancialmente
en estos últimos años, a pesar de la mayor intensidad
y coste de los tratamientos.
• Es preciso desarrollar de manera mucho más consecuente
que hasta ahora los sistemas de información
clínicos, cuyos datos facilitarían enormemente
la evaluación y la investigación clínica de esta enfermedad.
• En España, la participación de los pacientes con cáncer
de pulmón en las decisiones terapéuticas que les
atañen todavía es mucho menor que en otros países.
Introducción
El cáncer de pulmón es actualmente la causa más
frecuente de muerte por cáncer en el mundo y,
por tanto, el que tiene un mayor impacto en la
salud de la población. Por ello, es pertinente analizar
periódicamente, desde la perspectiva de la salud
pública y en consonancia con la histórica definición de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el control
del cáncer 1 , cuál es el desarrollo y los resultados
de las estrategias dirigidas a reducir su incidencia, mortalidad
y morbilidad, a partir de los conocimientos científicos
existentes.
países occidentales (fig. 1). En las mujeres, en el mismo
año 2004 se produjeron 2.431 defunciones por esta enfermedad,
lo que supone un 5% de la mortalidad oncológica
femenina. Esta mortalidad sigue siendo mucho
más baja que la de los países de nuestro entorno, aunque
se observa una importante tendencia al alza (incremento
anual del 1,75%) 2-4 (fig. 2).
El patrón de distribución de la mortalidad por cáncer
de pulmón en España muestra una gran variabilidad
territorial, claramente condicionada por la producida
entre los hombres (fig. 3). Así, se observa una
mayor mortalidad en el sudoeste de España, Asturias
y, en general, en todas las provincias costeras; este patrón
reflejaría, en realidad, la distribución de los factores
de riesgo, en particular el del hábito tabáquico 2 . Entre
las mujeres, las áreas con mayor mortalidad son Canarias,
la costa malagueña, Girona, Asturias y Madrid.
Esta distribución pondría de manifiesto el posible efecto
de las exposiciones ambientales de riesgo y no tanto
la influencia del hábito tabáquico, ya que el período de
estudio de la mortalidad (1989-1998) no incluye todavía
las cohortes de mujeres fumadoras 2 .
El número de casos nuevos diagnosticados de cáncer
de pulmón en hombres en España es de unos
18.000 casos anuales (tasa de incidencia ajustada de
55,8 por 100.000 casos) 4 . En las mujeres se diagnostican
anualmente unos 2.038 casos nuevos (5,4 por
100.00 casos); la razón hombre:mujer es de 11, valor
que contrasta con el de 4,5 en Europa. Ello refleja el
retraso ya mencionado en la adquisición del hábito tabáquico
entre las mujeres españolas respecto a otros
países del ámbito europeo 5 .
La mediana de edad de presentación del cáncer de
pulmón en los países desarrollados es de 69 años en
los hombres y de 67 en las mujeres. En más de la mitad
de los casos la enfermedad se diagnostica a partir de
los 65 años y en el 30% de los casos a una edad superior
a los 70 años. Se ha observado, además, que
la incidencia y la mortalidad han disminuido por debajo
de los 50 años, pero han aumentado en los mayores
de 70 años 6 . Por otro lado, el impacto de esta enfermedad
sobre la calidad de vida de los pacientes en
es muy considerable 7 .
Impacto sanitario del cáncer de pulmón
en España
En España, el cáncer de pulmón ha sido responsable
en 2004 de 16.628 defunciones entre los hombres
2 , lo que representa un 28% de las causadas por
los tumores malignos. Sin embargo, es importante constatar
que en los últimos años la mortalidad masculina
por cáncer de pulmón en nuestro país por fin muestra
signos claros de estabilización 3 , tendencia parecida aunque
con unos años de retraso a la de la mayoría de los
Prevención primaria
Los factores de riesgo que tienen más importancia
en el cáncer de pulmón son el hábito tabáquico y la exposición
ocupacional a sustancias carcinógenas 8 . El control
de estos factores concentra las principales actuaciones
de prevención primaria y protección de la salud frente
al cáncer de pulmón, ya que los demás factores etiológicos
asociados a esta enfermedad, como las radiaciones
ionizantes, la contaminación ambiental, la dieta y, más
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):169-78
170
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):170-9

Bonfill X et al. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actual
80
70
60
Tasas ajustadas × 100.000
50
40
30
20
10
0
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Año de defunción
Figura 1. Evolución de la
mortalidad por las localizaciones
tumorales más frecuentes en
España. Hombres, 1975-2000.
Pulmón
Colorrectal
Próstata
Estómago
Vejiga
Páncreas
Cavidad bucal y faringe
Laringe
Esófago
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud 2006 3 .
Leucemias
Hígado
Riñón
recientemente, los factores genéticos 9 presentan un menor
riesgo atribuible y/o una menor evidencia de causalidad.
Tabaco
El tabaco es el principal agente etiológico del cáncer
de pulmón, ya que contribuye a la génesis de al
menos el 90% de todos los casos 10 . El abandono del
tabaco reduce claramente y a corto plazo el riesgo de
desarrollar esta enfermedad en comparación con los
fumadores que siguen activos, aunque sin igualar al riesgo
de los que nunca han fumado 11 . La exposición pasiva
al ambiente del humo del tabaco también ha demostrado
ser la causa de un aumento del riesgo de
contraer un cáncer de pulmón, y contribuye en la etiología
de hasta un 24% de todos los casos acaecidos
entre los individuos no fumadores 12,13 .
En España, según la última Encuesta Nacional de
Salud (2006), hasta un 30% de la población (un 34%
de varones y un 22% de mujeres) mayor de 15 años
todavía fuma habitualmente (fig. 4). Aunque en los últimos
años se ha observado una progresiva reducción
de la prevalencia del tabaquismo que nos acerca a la
media europea 14 , se trata de valores indudablemente
elevados y preocupantes, sobre todo en los jóvenes y
las mujeres. Cabe recordar una vez más que la prevención
y la reducción del hábito tabáquico son las únicas
medidas de las que se espera que tengan un efecto
relevante e inmediato en la incidencia y la mortalidad
del cáncer de pulmón 15 . Por ello, es absolutamente prioritario
desarrollar y aplicar con rigor todas las medidas
dirigidas a reducir la exposición al tabaco si se pretende
disminuir sustancialmente el impacto sanitario del
cáncer de pulmón, entre otras muchas enfermedades
16-19 .
171
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):169-78

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
40
30
Tasas ajustadas × 100.000
20
10
0
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Año de defunción
Mama
Colorrectal
Estómago
Pulmón
Ovario
Páncreas
Leucemias
SNC
LNH
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud 2006 3 .
Vejiga
Mieloma
Riñón
Figura 2. Evolución de la
mortalidad por las localizaciones
tumorales más frecuentes en
España. Mujeres, 1975-2000 2 .
Fuente: Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España, 1989-1998 2 .
Figura 3. Patrón de distribución
de la mortalidad por cáncer de
pulmón en ambos sexos.
Período 1989-1998.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):169-78
172

Bonfill X et al. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actual
Figura 4. Evolución del porcentaje de fumadores diarios en la
población española de 16 y más años, según sexo, 1997-2006.
50
40
30
%
20
10
0
45
27
39
25
34
32
22 22
1997 2001 2003 2006
Varones
Mujeres
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo-INE. Encuesta Nacional de Salud de España
2006.
En España la reducción de la prevalencia del consumo
de tabaco es el principal objetivo de las políticas
de salud, como recogen el Plan Nacional de Prevención
y Control del Tabaquismo (2003-2007), el Plan
Integral de la Cardiopatía Isquémica (2004-2007) y la
Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud
(SNS) (2006); sus directrices están en consonancia con
los adoptados progresivamente en los diferentes países
occidentales. Asimismo, la Unión Europea ha desarrollado
una amplia labor normativa, y desde la OMS
se viene trabajando desde 1994 en la elaboración y
adopción por los diferentes países de una política
común, que ha culminado en 2003 con el Convenio
Marco de Lucha contra el Tabaco (WHO Framework
Convention on Tobacco Control). Las principales líneas
de interés de estas normas se centran en los siguientes
aspectos: acuerdos sobre política fiscal respecto
al tabaco; extensión de la prohibición de fumar en lugares
públicos; limitación de la publicidad sobre el tabaco;
mejora de la información al consumidor sobre los
efectos y la composición del tabaco; ayuda activa para
dejar de fumar, particularmente con la creación y la mejora
de la accesibilidad a las consultas de deshabituación
y la dispensación gratuita de fármacos y sustitutos de
nicotina; especial atención a las poblaciones de mayor
riesgo, en estos momentos destinatarias en mayor medida
de la propaganda protabaco (jóvenes, mujeres y
población marginal).
Entre todas las medidas adoptadas en España en
aplicación de estas directrices internacionales destaca,
sin duda, la Ley de Prevención del Tabaquismo
(28/2005), que entró en vigor el 1 de enero de 2006.
Su promulgación ha supuesto un avance indudable en
el control del tabaquismo; sin embargo, hay todavía bastantes
incertidumbres y contradicciones derivadas de
la aplicación de la ley. Por un lado, ésta todavía permite
fumar en los locales públicos de menos de 100 m 2
que así lo decidan, algo que ha ocurrido en la gran mayoría
de los casos, especialmente en el sector del ocio
y la hostelería. De esta manera, los clientes, y en especial
los trabajadores de estos negocios, continúan expuestos
de forma involuntaria al humo ambiental del tabaco.
Por otro lado, la ley antitabaco se ha aplicado de
forma irregular y con diferentes grados de permisividad
en las diversas comunidades autónomas, especialmente
en lo concerniente a la realización de las necesarias
inspecciones para su cumplimiento. Por todo ello, parece
lógico concluir que hubiera sido mucho más apropiado
legislar de entrada con criterios más restrictivos,
parecidos a las normas ya instauradas en Irlanda, Italia
y Reino Unido 20 , donde los espacios públicos están
totalmente libres de humo (tabla 1). Adaptar la ley en
los términos que sean necesarios para proteger de forma
completa a la población del humo ambiental del tabaco
es, por tanto, un requisito ineludible e inmediato para
las autoridades sanitarias de nuestro país.
Además de las intervenciones legislativas y reguladoras,
también son esenciales las intervenciones sobre
la fiscalidad del tabaco, como el Decreto Ley aprobado
por el gobierno, también a inicios de 2006, para la
subida de los impuestos sobre las marcas baratas 21 . La
progresiva eliminación de la publicidad y los patrocinios
deportivos, contemplada en las directrices europeas,
es también un hecho. No obstante, carecemos de campañas
públicas de educación sanitaria, mantenidas en
el tiempo, dirigidas a reducir el consumo de tabaco entre
dos de los colectivos donde el fracaso de las políticas
preventivas es más acusado: los jóvenes y las mujeres.
Faltan campañas sostenidas de educación para la
salud dirigidas a esos grupos.
Las estrategias de aplicación de métodos de ayuda
para dejar de fumar (consejo mínimo, consulta específica),
así como la administración de sustitutos de la nicotina,
presentan unos buenos resultados coste-efectivos
cuando se comparan con otras medidas sanitarias.
Algunas intervenciones sencillas como un único consejo
breve por parte de profesionales sanitarios, la prescripción
de sustitutos de nicotina con consejo y apoyo del médico,
o 10 min de consejo prenatal con información escrita
sobre el embarazo, consiguen tasas anuales de
abandono de al menos el 2, el 12 y el 15%, respectivamente
15,22-24 . Es imprescindible contar con la implicación
activa de los profesionales sanitarios, especialmente
los de la atención primaria, y con la organización y los
recursos necesarios para disponer de suficientes programas
de cesación tabáquica accesibles a todos los
fumadores que deseen dejar el hábito.
Riesgo ocupacional
Hay una larga lista de sustancias ocupacionales que
causan o pueden causar cáncer de pulmón, como los
metales pesados, el asbesto y otras fibras sintéticas,
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):170-9
173
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):169-78

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
los hidrocarburos aromáticos policíclicos, los acetaldehídos
y formaldehídos, el cloruro de vinilo, etc. La exposición
a estas sustancias explica el 18% de los casos
de cáncer de pulmón en varones y menos del 1% en
las mujeres 8 .
Entre todos los carcinógenos, destaca el asbesto,
también llamado amianto, que es la causa más frecuente
de cáncer de pulmón y pleura (mesotelioma) relacionada
con la ocupación 25 . El riesgo de su exposición,
ajustado por edad y consumo de tabaco, es de 2,8-3,5,
aumenta con la exposición acumulada 26,27 y se multiplica
cuando coincide con el hábito tabáquico, ya que
ambos actúan sinérgicamente. En España diversas empresas
han utilizado amianto en sus procesos de producción
durante años, a pesar de que desde 1978 ya
fue declarada sustancia cancerígena por el Parlamento
Europeo y de que así constara en el cuadro de enfermedades
profesionales incluidas en el Real Decreto
(1955/1978) del mismo año. Sucesivamente, España
ha ido transponiendo a su legislación toda la normativa
que la Unión Europea ha publicado referente al
amianto, tendiendo a prohibir todas sus variedades y
a forzar su sustitución 28 . No obstante, todavía hoy hay
grandes cantidades de amianto expuestas a la población:
tejados, paredes, techos, sistemas de aireación,
conducciones de agua y gas, etc. Se considera que actualmente
el riesgo más elevado de exposición es el
de los trabajadores que participan en las tareas de desamiantado
y el de los que, durante su trabajo, encuentran
amianto de improviso, en particular en el mantenimiento
y la reparación de edificios, fábricas, buques
y trenes. Por todo ello, la incidencia de cáncer de pulmón
y pleura a causa del asbesto ha aumentado en
los últimos años y, dado que el período de latencia de
la enfermedad es prolongado (20-30 años), se estima
que seguirá aumentando en las próximas décadas 29 .
Finalmente, debe destacarse también la existencia
de un programa de vigilancia sanitaria dirigido a identificar
poblaciones o situaciones laborales de alto riesgo
30 . Este programa garantiza además una información
adecuada sobre el riesgo a los trabajadores que han
estado expuestos al amianto, un seguimiento de su estado
de salud por parte del SNS y el reconocimiento
de la eventual enfermedad profesional.
Cribado o prevención secundaria del cáncer
de pulmón
Dada la magnitud y la duración de la epidemia de
tabaquismo y los magros resultados obtenidos en el tratamiento
del cáncer de pulmón, es lógico que se hayan
propuesto diversas estrategias para cribar periódicamente
a los fumadores en tanto que individuos con
mayor riesgo de padecer la enfermedad. Además, algunos
estudios de casos y controles iniciales sugirieron
que la realización de una radiografía de tórax podía
reducir la mortalidad por cáncer de pulmón en un 40%.
Sin embargo, los diversos ensayos clínicos realizados
posteriormente para evaluar el cribado de cáncer de pulmón
mediante una radiografía de tórax y/o citología de
esputo, aunque permitían una detección del tumor en
estadios más precoces no mostraron que la mortalidad
disminuyera 31-33 .
La aparición de nuevas pruebas diagnósticas ha ido
creando nuevas expectativas de cara a la detección del
cáncer de pulmón. Así, la tomografía computarizada (TC)
de baja dosis ha demostrado tener una sensibilidad 4
veces mayor para la detección del cáncer de pulmón
que la obtenida realizando una radiografía de tórax, que
era del 26% 34 , aunque a costa de presentar un elevado
porcentaje de falsos positivos, entre un 5 y un 41% 35 .
Recientemente, un estudio internacional muy divulgado
en la prensa afirmaba que el cribado del cáncer
de pulmón con TC helicoidal o espiral podría evitar
el 80% de las muertes 36 . Sin embargo, su diseño
inadecuado –fundamentalmente la ausencia de un grupo
control comparable– no le permite aportar pruebas concluyentes
sobre los beneficios y los riesgos de la intervención.
Además, los resultados de un nuevo estudio
con el mismo objetivo, publicado posteriormente,
ponían de manifiesto el aumento de las pruebas diagnósticas
e intervenciones quirúrgicas que produciría el
cribado del cáncer de pulmón sin que ello se reflejase
en una disminución de la mortalidad por dicho tumor 37 .
Por tanto, está claro que aún falta por demostrar si
algún tipo de cribado del cáncer de pulmón consigue
o no reducir la mortalidad, en qué medida y con qué
costes. Actualmente hay diversos ensayos clínicos en
marcha en todo el mundo que tienen este objetivo, cuyos
resultados estarán disponibles dentro de unos pocos
años. Mientras tanto, no está justificado iniciar el cribado
sistemático para la detección precoz del cáncer
de pulmón en ningún grupo poblacional, por lo que la
decisión queda circunscrita al terreno individual 38 .
Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón
Los pacientes con cáncer de pulmón tienen un pronóstico
infausto, con una supervivencia global al año
de alrededor de un 30% y a los 5 años de un 12% 39 ,
valores muy similares tanto en España como en el resto
de los países de la Unión Europea y Estados Unidos.
El mal pronóstico se debe en parte a la propia naturaleza
de la enfermedad, de evolución muy rápida y diagnóstico
tardío (entre un 40 y un 65% de los pacientes,
según el tipo, presentan ya metástasis). Asimismo, los
enfermos con cáncer de pulmón suelen tener una serie
de enfermedades concomitantes que retrasan su diag-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):169-78
174

Bonfill X et al. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actual
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
Figura 5. Variabilidad de las
tasas de intervenciones
quirúrgicas en pacientes con
cáncer de pulmón en 148 áreas
sanitarias de toda España (tasas
estandarizadas por 10.000
habitantes).
0,5
0
Total Varones Mujeres Mayores de 60 años
Fuente: Atlas de variabilidad en procedimientos quirúrgicos en oncología 53 .
nóstico y complican posteriormente su tratamiento; además,
son frecuentes las demoras en la realización de
las pruebas imprescindibles para el correcto diagnóstico
y estadificación clínica. Por último, la eficacia de
los tratamientos administrados, incluidos los de más reciente
introducción, es todavía bastante limitada, pues
la supervivencia global sigue inalterablemente baja.
El retraso en el diagnóstico de los enfermos oncológicos,
puesto de manifiesto en numerosos estudios,
adquiere en el caso del cáncer de pulmón una especial
importancia. Aunque el efecto concreto sobre la supervivencia
sigue siendo incierto 40 , es probable que el
diagnóstico precoz y la inmediata aplicación del tratamiento
adecuado pudieran mejorar un poco el pronóstico
de la enfermedad, aparte del potencial efecto tranquilizador
que tendría sobre los pacientes y sus familias.
En España, se han realizado algunos estudios 41,42
para analizar el tiempo de espera entre el diagnóstico
y el inicio del tratamiento en los pacientes con cáncer
de pulmón, entre los cuales el estudio Intercat, realizado
en Cataluña, es uno de los más amplios y recientes
43 . Los valores obtenidos (mediana de 39 días
entre el primer diagnóstico y el tratamiento, intervalo
superior a 31 días en el 57,4% de los casos) confirman
la percepción de los pacientes y los profesionales acerca
de la excesiva demora diagnóstica y terapéutica. Por
ello, en algunas comunidades autónomas ya se han
puesto en marcha programas específicos para mejorar
el circuito diagnóstico y terapéutico de varios tipos
de cáncer, que incluyen al de pulmón. Asimismo, en la
Estrategia Nacional en Cáncer del SNS se propone:
a) que a todo paciente con sospecha clínica fundada
de cáncer se le efectúe una prueba de confirmación diagnóstica
en los 15 días siguientes; b) que a todo paciente
al que se le confirme un cáncer se le visite y proponga
un plan terapéutico en el plazo de una semana, y
c) que todo paciente que deba ser tratado inicie el tratamiento
en un intervalo de tiempo razonable, que para
la cirugía sería de 2 semanas, para la quimioterapia de
una semana y para la radioterapia de 4 semanas 3 .
Tratamiento del cáncer de pulmón
El cáncer broncopulmonar se separa en dos grandes
grupos: el de células no pequeñas (CPCNP), el
más frecuente y que representa alrededor del 80-85%
de los casos, y el de células pequeñas (CPCP), que
constituye el 15-20% restante. A efectos terapéuticos,
se trata de dos entidades distintas que requieren un
abordaje diferente, si bien en ambos es determinante
el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico
y el estado general del paciente. La toxicidad
puede ser un factor limitante, pero en los últimos años
se ha conseguido reducir bastante algunos efectos secundarios
más importantes de la quimioterapia 7 . Las
principales armas terapéuticas contra este tipo de cáncer
son la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia,
que se combinan en un gran número de modalidades
según el tipo de tumor, el estadio y si la intencionalidad
es radical o paliativa 44 .
175
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):169-78

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
A pesar de los tratamientos administrados, la gran
mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón presentan
una progresión de su enfermedad al cabo de
unos meses de su finalización, lo cual implica que las
probabilidades de supervivencia a medio plazo son mínimas.
Sin embargo, en los últimos años se ha incrementado
en gran medida la utilización de combinaciones
quimioterápicas distintas a la primera, aunque
las evidencias sobre la eficacia de este tipo de tratamientos
son aún muy limitadas 45-47 , y serían necesarios
más y mejores estudios para definir de forma más
precisa sus potenciales efectos beneficiosos en contraposición
a sus inconvenientes y costes. Cuando
todos los tratamientos han fracasado, los pacientes deberían
tener garantizado el acceso a unos cuidados
paliativos integrales y adaptados a sus necesidades,
algo que no suele ocurrir muy a menudo 48 , así como
tampoco una adecuada coordinación con la atención
primaria y domiciliaria.
Dado el carácter multidisciplinario del diagnóstico
y el tratamiento del cáncer de pulmón, es imprescindible
la existencia de Comités de Tumores específicos
en los hospitales para presentar y discutir todos los
casos por parte de los profesionales implicados 3 , asegurar
el cumplimiento de las correspondientes guías
de práctica clínica basadas en la mejor evidencia científica
49-52 y optimizar la calidad de la atención clínica.
Por el momento, los únicos datos disponibles en España
muestran que, al menos por lo que respecta a las
intervenciones quirúrgicas del cáncer de pulmón, la variabilidad
geográfica es muy amplia 53 y, entre otros factores,
puede deberse a una falta de equidad en el acceso
a los centros con tecnologías más complejas (fig.
5). Igualmente, sería muy útil y productivo poder analizar
en profundidad la posible variabilidad en el empleo
de la quimioterapia y la radioterapia 54 en los diferentes
centros asistenciales, así como de los intervalos
asistenciales, de los resultados clínicos obtenidos y de
sus costes asociados. Por desgracia, la inexistencia de
unos registros de tumores hospitalarios o de unos sistemas
de información clínicos suficientemente desarrollados
y estandarizados impide por el momento extender
este tipo de estudios 55 , aunque ahora están
explícitamente reivindicados en la Estrategia Nacional
en Cáncer 3 .
Finalmente, hay que hacer hincapié en la necesidad
de avanzar en nuestro país en la necesaria participación
de los pacientes con cáncer de pulmón en las
decisiones terapéuticas que les atañen, tal como sucede
más habitualmente en otros países. El delicado
equilibrio entre los potenciales beneficios e inconvenientes
que caracteriza muchas de las situaciones clínicas
relacionadas con esta enfermedad debería valorarse
individualmente por unos pacientes objetiva y
debidamente informados, a partir de los respectivos valores
y preferencias 56 .
Conclusiones
1. En España, el cáncer de pulmón es una de las
enfermedades más relevantes para la salud de la población,
en términos de incidencia, morbilidad y mortalidad.
En los hombres, la elevada mortalidad experimentada
en las últimas décadas presenta actualmente
una tendencia a la estabilización, reflejo de la importante
disminución de la prevalencia del tabaquismo observada
en los últimos años.
2. En las mujeres, en cambio, hay una tendencia al
alza en las tasas de mortalidad y de incidencia, lo cual
ilustra la tardía y creciente incorporación de las mujeres
españolas al hábito tabáquico, que hace prever un
impacto aún mayor en los próximos años. La variabilidad
geográfica es notoria en ambos sexos.
3. La reducción de la prevalencia del tabaquismo
debe ser la máxima prioridad para reducir el impacto
del cáncer de pulmón, dado el carácter prevenible de
la enfermedad. Aunque se han producido algunos avances
importantes en los últimos años, no dejan de ser
alarmantes los índices de consumo de tabaco, especialmente
entre las mujeres y los jóvenes españoles.
Por ello, sería muy conveniente que se llevaran a cabo
programas de prevención dirigidos específicamente a
estos dos grupos poblacionales. Además, a la vista de
los resultados, es preciso reformar la vigente Ley de
Prevención del Tabaquismo para que todos los espacios
públicos estén totalmente libres de humo y a la vez
se disponga de un sistema de inspección coherente y
homogéneo para garantizar su cumplimiento en todos
sus términos y ámbitos, evitando así las interpretaciones
interesadas y oportunistas. Asimismo, se debe garantizar
una adecuada respuesta a la creciente demanda
de consultas y tratamientos de deshabituación.
4. Es necesario continuar el programa de vigilancia
sanitaria dirigido a los individuos que están o han estado
expuestos a situaciones laborales de alto riesgo
de presentar un cáncer de pulmón.
5. De momento, no hay suficiente evidencia científica
para iniciar ningún cribado sistemático del cáncer
de pulmón y se debe esperar a conocer los resultados
de los ensayos clínicos que sobre este tema están en
marcha en todo el mundo.
6. Los pacientes con cáncer de pulmón tienen muy
mal pronóstico, pero no hay diferencias significativas
entre los índices de supervivencia obtenidos en España
con respecto a otros países, ni se han modificado
sustancialmente en estos últimos años a pesar de la
mayor intensidad y coste de los tratamientos.
7. Los intervalos de tiempo para completar el proceso
diagnóstico e iniciar el tratamiento del cáncer de
pulmón en España son poco conocidos, aunque se sospecha
que pueden ser excesivos. Por tanto, es necesario
organizar unos circuitos asistenciales preferentes
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):169-78
176

Bonfill X et al. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actual
que aseguren la coordinación entre centros y niveles
asistenciales y reduzcan sustancialmente las demoras
actuales.
8. Todos los pacientes con cáncer de pulmón deberían
ser tratados en centros hospitalarios donde las
decisiones terapéuticas sean colegiadas y derivadas de
unas guías clínicas basadas en la evidencia, y con un
adecuado y sistemático seguimiento de la calidad de
los procesos asistenciales, de los resultados obtenidos
y de los costes asociados. Igualmente, dada la mala
evolución clínica de esta enfermedad, es imprescindible
que los hospitales otorguen a la atención paliativa
de estos pacientes la misma prioridad que dan a la administración
de los tratamientos oncológicos.
9. Para alcanzar los objetivos de evaluación mencionados,
es preciso desarrollar de manera mucho más
consecuente que hasta ahora los sistemas de información
clínicos, cuyos datos facilitarían enormemente
los estudios de variabilidad y de coste-efectividad relacionados
con esta enfermedad.
10. En España, la participación de los pacientes con
cáncer de pulmón en las decisiones terapéuticas que
les atañen es mucho menor que en otros países. Sería
deseable que los profesionales sanitarios desarrollen
nuevas metodologías y experiencias de comunicación
que garanticen que estos pacientes acceden, si así lo
desean, a una información objetiva y veraz que les permita
ser verdaderamente los dueños de su proceso asistencial.
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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
¿Cómo incorporar las utilidades de los pacientes
a las decisiones clínicas
José María Abellán Perpiñán / Fernando I. Sánchez Martínez / Jorge E. Martínez Pérez
Universidad de Murcia, Murcia, España.
(How should patients’ utilities be incorporated into clinical
decisions)
Resumen
Hay muchas situaciones clínicas en las que no se puede
tomar una decisión «correcta» desde el punto de vista técnico.
Ejemplo de ello sería la cirugía electiva, donde atender
las preferencias de los pacientes resulta ineludible. Una forma
de incorporar dichas preferencias es la aplicación del análisis
de las decisiones clínicas. En este enfoque, primero se
cuantifican dichas preferencias (utilidades) y después se combinan
con los conocimientos técnicos del médico. Al modelo
resultante de toma de decisiones se le suele denominar «toma
de decisiones compartidas». En la revisión efectuada en este
artículo se constata que: a) dicho modelo, en caso de aplicarse
sistemáticamente, podría mejorar la efectividad de los
tratamientos y el bienestar de los pacientes; b) la práctica clínica,
no obstante, se enfrenta a restricciones en forma de tiempo
y recursos disponibles que hacen difícil su aplicación; c)
la incorporación de las utilidades de los pacientes a las guías
de práctica clínica podría contribuir a estrechar la distancia
que separa las preferencias de los médicos de las de los pacientes;
d) aparentemente, la aplicación de este tipo de análisis
en España es muy ocasional, donde, incluso, se detectan
deficiencias, no ya en la participación de los pacientes en
las decisiones clínicas, sino en el ejercicio del derecho a la
información, y e) la alternativa de las ayudas a la decisión,
aun cuando conozca una creciente expansión, no está libre
de problemas.
Palabras clave: Toma de decisiones compartidas. Análisis de
la decisión. Utilidades de los pacientes. Ayudas a la decisión.
Guías de práctica clínica.
Abstract
There are many clinical situations in which there is no “right”
decision from a technical point of view. An example of this is
elective surgery, in which patients’ preferences are critical. One
way to integrate patients’ preferences within clinical practice
is the application of decision analysis.
According to this approach, preferences (utilities) are assessed
and are then combined with physicians’ knowledge.
This combination of evidence and utilities leads to the so-called
shared decision-making (SDM) model.
The overview provided in the present article indicates that:
a) The SDM model, if systematically applied, could improve
treatment effectiveness and patients well being; b) clinical practice,
nevertheless, faces barriers in the form of time and resource
constraints, limiting the application of such a model;
c) discrepancies between patients’ and doctors’ preferences
could be narrowed if patients’ utilities were included in clinical
practice guidelines; d) the application of this kind of analysis
seems to be scarce in Spain. Moreover, information provided
to patients is probably insufficient; and e) patient
decision aids, even though their use is rapidly growing, are
subject to certain problems.
Key words: Shared decision-making. Decision analysis. Patients’
utilities. Decision aids. Clinical practice guidelines.
Ideas clave
• En muchas parcelas de la práctica clínica (p. ej., cirugía
electiva), la relación de agencia entre médico
y paciente será imperfecta, a menos que sean tenidas
en cuenta las preferencias de este último.
Correspondencia: José María Abellán Perpiñán.
Universidad de Murcia.
Correo electrónico: dionisos@um.es
• El análisis de las decisiones clínicas es un enfoque
adecuado para combinar las preferencias (concretadas
en forma de utilidades) del paciente con los conocimientos
técnicos del médico (modelo de toma de
decisiones compartidas).
• La evidencia proveniente de varios países anglosajones,
parece sugerir que la incorporación de las utilidades
a la toma de decisiones clínicas podría mejorar
el bienestar de los pacientes.
• El grado de implantación efectiva del citado modelo
es bastante reducido en la mayoría de los países de-
179 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):179-85

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
sarrollados. Su aplicación en España es muy marginal,
e incluso se detectan problemas con la calidad
de la información suministrada a los pacientes.
• El aumento del tiempo de atención a los pacientes
en las consultas parece una meta esencial para poder
recoger debidamente sus preferencias.
Introducción
Tradicionalmente, las decisiones clínicas concernientes
a los tratamientos y pruebas diagnósticas
han sido tomadas en exclusiva por el médico, sobre
la base de un modelo «paternalista o dirigido», también
denominado «hipocrático» 1 . En este modelo se presume
que el médico sabe «lo que es mejor» para el paciente:
recopila información sobre sus síntomas, efectúa
un diagnóstico y prescribe un tratamiento. El paciente consiente
pasivamente. El médico no intenta comunicarle cuáles
son los beneficios y efectos adversos de las opciones
disponibles, ni tampoco indaga en sus preferencias.
El modelo paternalista representa el máximo exponente
del paradigma de asistencia sanitaria «sensible a la oferta»
o «centrado en el control del médico».
Sin embargo, hay numerosas situaciones en las que
no se puede tomar una decisión «correcta» desde el punto
de vista estrictamente técnico, ya que la elección óptima
depende de cómo los pacientes ponderen o intercambien
los beneficios de los tratamientos y sus efectos
adversos. Ejemplos de este tipo de decisiones
clínicas de «zona gris», también denominadas «sensibles
a los valores», son, entre otras, las relativas a la elección
de tratamientos para el cáncer de mama, fractura
de cadera, cáncer de próstata o hernia de disco. En presencia
de este tipo de intercambios entre dimensiones
diferentes de la salud (p. ej., calidad frente a cantidad de
vida), resulta evidente que prescindir de las preferencias
de los pacientes en la toma de decisiones sólo conduciría
a elecciones acertadas en caso de que las éstas
fuesen semejantes a las de los médicos. La evidencia
disponible 2-4 , sin embargo, desmiente mayoritariamente
esta presunción, y se constata que hay claras divergencias
entre las preferencias de unos y otros. En países
como el Reino Unido y Canadá se ha relacionado la omisión
de las preferencias de los pacientes con un aumento
injustificado de la variabilidad de la práctica clínica 5,6 , así
como una menor efectividad de los tratamientos 7,8 .
En el presente capítulo examinamos una de las vías
de incorporación de las preferencias de los pacientes:
el análisis formal de las decisiones clínicas. Este enfoque
ha sido definido como «una modalidad de toma de
decisiones compartidas que explícitamente combina las
probabilidades de los sucesos resultantes de las decisiones
de tratamiento con estimaciones cuantitativas de
las percepciones de los pacientes (utilidades) respecto
a las consecuencias de los tratamientos» 9 . La estructura
del documento es la siguiente: primero se presenta
una taxonomía de los modelos de toma de decisiones
«centrados en el paciente», sintetizando la evidencia disponible
acerca de lo bien o mal que funciona en la práctica
clínica real la relación de agencia entre médico y paciente;
en segundo lugar se ofrece una breve panorámica
de la utilización del análisis de la decisión en el ámbito
del encuentro médico-paciente, comentando los estudios
más relevantes que se han ocupado de su efectividad
en ensayos clínicos controlados concebidos al efecto. Asimismo,
se examina la evidencia disponible acerca de la
incorporación potencial de las utilidades de los pacientes
a las guías de práctica clínica. A continuación, se repasan
los principales trabajos de la literatura médica
especializada sobre la eficacia de las intervenciones
informativas, conocidas como «ayudas a la decisión», consideradas
por algunos autores como una estrategia más
factible que el análisis de la decisión. Por último, se ofrecen
las principales conclusiones alcanzadas.
Modelos de toma de decisiones «centrados
en el paciente»
Los trabajos teóricos de Charles et al 10 y Gafni et
al 11 probablemente ofrecen el intento más riguroso por
caracterizar diferentes modelos de toma de decisiones
clínicas. Como puede apreciarse en la tabla 1, la adopción
del tratamiento se fragua mediante un proceso compuesto
por tres fases: intercambio de información, deliberación
o discusión de las preferencias por los
tratamientos y decisión sobre el tratamiento. Dentro de
este esquema, el análisis de la decisión encaja en dos
de los modelos representados: el modelo del médico
como «agente perfecto» y el modelo de «toma de decisiones
compartidas». La diferencia fundamental entre
uno y otro 12 radica en el grado de control que ostenta
el paciente, así como en la intensidad de la interacción
entre médico y paciente. Mientras en el primer caso el
médico emplea las utilidades del paciente para formular
una recomendación, en el caso de la toma de decisiones
compartidas, médico y paciente discuten el resultado
del análisis de la decisión, lo que constituye sólo
un input más de todo el proceso. La decisión final se
adopta en este segundo modelo de forma consensuada.
En cualquiera de los casos, podría afirmarse 13 que
«el análisis de la decisión clínica potencia la autonomía
del paciente al posibilitar la incorporación de sus
valores al proceso de toma de decisiones».
Los países en los que se ha investigado más intensamente
el grado de implantación del modelo de toma
de decisiones compartidas en la práctica clínica pertenecen
al ámbito anglosajón (Canadá, Reino Unido, Estados
Unidos). Dos estudios son particularmente inte-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):179-85
180

Abellán Perpiñán JM et al. ¿Cómo incorporar las utilidades de los pacientes a las decisiones clínicas
Tabla 1. Modelos de toma de decisiones sobre los tratamientos
Etapas
Paternalista
Médico como
agente perfecto
Toma de decisiones
compartidas
Informado
Intercambio de información Dirección Unidireccional Unidireccional Bidireccional Unidireccional
(en gran medida) (en gran medida) (en gran medida)
Sentido Médico Médico Médico Médico
↓ ↑ ↑↓ ↓
Paciente Paciente Paciente Paciente
Tipo Médica Preferencias Médica y Médica
preferencias
Mínimo Requerimientos Utilidades de Cualquier cosa Cualquier cosa
requerido legales estados de salud relevante para relevante para
la toma de decisiones la toma de decisiones
Deliberación Médico solo o Médico solo o Médicos y pacientes Paciente
con otros médicos con otros médicos (más potencialmente (más potencialmente
otros)
otros)
Decisión Médico Médico Médico y paciente Paciente
Fuente: elaboración propia a partir de Charles et al 10 y Gafni et al 11 .
resantes, por cuanto ambos hacen referencia a dicho
modelo, tal y como se define dentro del esquema de la
tabla 1. Mientras que en un caso 14 se constata que la
mayoría de los médicos entrevistados (más del 85%) conciben
espontáneamente la toma de decisiones compartidas
como un proceso caracterizado por los rasgos
descritos en la tabla 1, en el otro 15 no se obtiene evidencia
empírica sólida que indique que los médicos y
los pacientes participan en la consulta del modo que predice
tal modelo. Un estudio más reciente 16 concluye que
la relación de agencia observada «no funciona bien».
En el caso de España, un estudio reciente 17 sugiere
que los pacientes valoran el derecho a la información
como más importante que el derecho al ejercicio
de la autonomía. No obstante, y como los propios autores
advierten, la mayoría de los pacientes encuestados
(66,1%) demuestra un elevado grado de desconocimiento
del derecho que le asiste para rechazar
determinadas pruebas y tratamientos. En este contexto,
antes que afirmar que los pacientes prefieren la toma
de decisiones dirigida, cabría suponer que se practica
una suerte de paternalismo «forzoso».
Aplicaciones del análisis de la decisión
Toma de decisiones individuales
El análisis de la decisión es un método concebido
para ayudar a tomar decisiones en situaciones de incertidumbre.
Su lógica consiste en la descomposición
de decisiones complejas en secciones o partes más manejables,
y su aplicación al contexto de las decisiones
clínicas se efectúa en una serie de pasos 18 :
1. Se estructura el problema de decisión en un tipo de
diagrama de flujos, conocido como «árbol de decisión».
2. Se asignan probabilidades a cada uno de los posibles
sucesos (p. ej., que el tratamiento tenga éxito).
3. Se insertan los resultados posibles de cada una
de las estrategias disponibles (p. ej., tener migrañas ocasionalmente).
4. Se han de estimar las utilidades de cada uno de
dichos resultados. Si los resultados se expresan en términos
de cantidad y calidad de vida, su utilidad se descompone
de acuerdo al modelo año de vida ajustado por
la calidad (AVAC), de modo que habría que medir la utilidad
de la calidad de vida o estado de salud, para multiplicarla
posteriormente por la duración en ese estado.
5. Se determina cuál es la mejor estrategia aplicando
el criterio de la utilidad esperada.
6. Por último, se alteran los supuestos del análisis
para observar si las conclusiones varían sustancialmente
(análisis de sensibilidad), y se interpretan los resultados
obtenidos.
Las primeras aplicaciones al ámbito de las decisiones
clínicas datan de los años setenta, y desde 1981 se cuenta
con una revista especializada –Medical Decision Making
(http://mdm.sagepub.com/)– cuyas páginas albergan
con regularidad casos de decisiones clínicas. Entre muchos
otros, hay ejemplos de aplicaciones de este enfoque
al cribado prenatal para detectar el síndrome de Down,
al tratamiento para el cáncer de mama o a la terapia para
la hiperplasia benigna de próstata 19 . Nuevamente, si se
181
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):179-85

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
atiende al país de origen de los estudios publicados, se
corrobora que la gran mayoría corresponden a Reino Unido,
Estados Unidos y Canadá. En Europa destaca el caso de
los Países Bajos, mientras que los análisis realizados en
España tienen una presencia testimonial.
Son escasos los estudios que han intentado evaluar
la efectividad del análisis de la decisión como instrumento
de toma de decisiones compartidas, que debería evaluarse
en un ensayo aleatorizado y controlado 9 . Los ensayos
clínicos en los que se ha intentado verificar dicha
efectividad 20 sugieren que las mediciones realizadas con
determinados métodos, como la lotería estándar (standard
gamble) y el intercambio de tiempos (time tradeoff),
parecen útiles y estables a escala de grupo (utilidades
medias o medianas). En cambio, parece que su
fiabilidad a escala individual no es elevada 21,22 . Esta valoración
es compartida por algunos autores 23 , quienes
sugieren que para la toma de decisiones individuales
(at the bedside) sería preferible utilizar otros procedimientos
no basados en medidas de utilidad del estado
de salud. En cambio, algunos clínicos 24 , a tenor de su
propia experiencia, concluyen que resulta una herramienta
muy útil en las situaciones en que la eficacia de
los tratamientos no está suficientemente acreditada, los
riesgos de las pruebas y tratamientos son elevados o
las preferencias de los pacientes son críticas.
Toma de decisiones colectiva
Las recomendaciones formuladas en las guías de
práctica clínica para grupos de pacientes con una
misma enfermedad (p. ej., hipertensos) no suelen tener
en consideración sus preferencias. Sin embargo, se ha
subrayado la necesidad de que dichas guías incorporen
las utilidades de los pacientes 25 , incluso en conjunción
con la información relativa al coste de los tratamientos.
Tabla 2. Instrumentos de medición del estado de salud
Instrumento N.º de aplicaciones %
Instrumentos de utilidad multiatributo 76,0
15D 2 2,5
EQ-5D (EuroQol) 37 46,8
HUI (Health Utility Index-Mark II/III) 7 8,9
QWB (Quality-of-Well-Being Scale) 5 6,3
Rosser-Kind 5 6,3
SF-6D 4 5,1
Instrumentos de medición directa 24
Lotería estándar 4 5,1
Intercambio de tiempos 7 10,1
Escala de Puntuación 2 3,8
Escala Visual Analógica 4 5,1
Fuente: tabla 3 de Räsänen et al 29 .
Lo primero se apoya en la evidencia 4,26 de que hay importantes
discrepancias entre las preferencias de los pacientes
y las recomendaciones que constan en las guías
basadas en la gravedad de los síntomas (p. ej., riesgo
absoluto de sufrir un problema cardiovascular). Lo segundo
viene motivado por la descentralización paulatina
del establecimiento de prioridades 27 , que aconsejan
que las recomendaciones de las guías de práctica clínica
sean consistentes con la evidencia sobre la relación
coste-efectividad de los tratamientos provistos por el sistema
sanitario. En este sentido, resulta paradigmático el
papel desempeñado por el National Institute for Clinical
Excellence (NICE) en Inglaterra y Gales. Esta institución
lleva a cabo una doble labor: por un lado, formula recomendaciones
respecto a la utilización «sistemática» en
el Sistema Nacional de Salud de nuevas tecnologías sanitarias
sobre la base de la evidencia coste-efectividad
(technology appraisals); asimismo, disemina a través de
sus guías de práctica clínica recomendaciones sobre el
tratamiento apropiado para grupos específicos de pacientes.
Si bien los médicos no están obligados legalmente
a seguir las recomendaciones del NICE, una vez
que éste publica sus orientaciones clínicas, sí que «se
espera que tanto los sanitarios como las organizaciones
que emplean las tecnologías evaluadas sean plenamente
congruentes con esas orientaciones cuando tengan que
decidir el tratamiento aplicado a la población» 28 .
Una revisión muy reciente 29 de estudios (70 en total)
en los que se estiman AVAC a partir de utilidades de los
pacientes, permite apreciar la distribución de las utilidades
por instrumentos (tabla 2), especialidades (tabla 3)
Tabla 3. Especialidades clínicas de los estudios revisados
Especialidad N.º de estudios (%)
Ortopedia 11 (15,7)
Enfermedades pulmonares 9 (12,9)
Cardiología 7 (10)
Neurología 6 (8,6)
Reumatología 6 (8,6)
Otorrinolaringología 5 (7,1)
Cirugía de trasplantes 5 (7,1)
Psiquiatría 4 (5,7)
Oncología 4 (5,7)
Ginecología 2 (2,9)
Cuidados intensivos 2 (2,9)
Urología 2 (2,9)
Endocrinología 2 (2,9)
Enfermedades infecciosas 1 (1,4)
Nefrología 1 (1,4)
Cirugía dental 1 (1,4)
Gastroenterología 1 (1,4)
Cirugía general 1 (1,4)
Fuente: tabla 4 de Räsänen et al 29 .
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):179-85
182

Abellán Perpiñán JM et al. ¿Cómo incorporar las utilidades de los pacientes a las decisiones clínicas
y país de origen de los estudios (tabla 4). En cuanto a
los instrumentos, se observa que el más frecuente es
el sistema EQ-5D (46,8%), mientras que entre los métodos
de medición directa destaca el intercambio de
tiempos (10,1%). Por especialidades, ortopedia, enfermedades
pulmonares y cardiología concentran más
del 38% de los estudios. Finalmente, un único país
(Reino Unido) absorbe un tercio del total de estudios.
El lugar que ocupa España es marginal, con sólo 2 estudios
(2,9%). Otras revisiones 30 ofrecen una distribución
de estudios por tipos de instrumentos semejantes.
Alternativas: las ayudas a la decisión
La alternativa más fructífera a la medición de utilidades
de los pacientes son las denominadas ayudas a
la decisión, definidas formalmente 31 como «intervenciones
diseñadas para ayudar a la gente a realizar elecciones
específicas y deliberativas entre varias opciones
(incluido el status quo) proporcionando información sobre
dichas opciones y las relevantes para el estado de salud
de la persona». Estas estrategias informativas están disponibles
en una gran variedad de formatos (folletos, vídeos,
aplicaciones web, etc.) y su proliferación es constante
(más de 500 están registradas en el Cochrane
Collaboration Inventory [http://www.ohri.ca/decisionaid]).
Las ayudas a la decisión obtienen las preferencias del
paciente a través de la elección que éste efectúa tras
haber examinado la información y deliberado sobre ella
con el clínico. No se estiman utilidades de los estados
de salud, sino que la elección del paciente proviene de
una valoración conjunta de todas las características de
los tratamientos (resultados y probabilidades).
Se dispone de revisiones sistemáticas de la «calidad»
de las ayudas a la decisión en el marco de ensayos
clínicos aleatorizados. Una de las últimas 32 plantea
precisamente si las ayudas a la decisión deberían introducirse
en el sistema sanitario. El principal resultado
del informe es que la mayoría de los ensayos clínicos
revisados (29 en total) demostró que las ayudas a
la decisión (23) mejoraron el grado de conocimiento de
los pacientes sobre los tratamientos, mejoraron también
el realismo de las percepciones de los pacientes sobre
probabilidades y resultados, así como la consistencia
entre las elecciones efectuadas y las preferencias de los
pacientes. Esta revisión también revela que los pacientes
a los que se les mostraron las ayudas a la decisión tendieron
a elegir procedimientos quirúrgicos invasivos en
menor medida (un 24% menos) que los pacientes que
no contaron con tales ayudas. De nuevo, se pone de manifiesto
la posible divergencia entre las recomendaciones
de las guías de práctica clínica basadas únicamente
en evidencias clínicas y las que incorporen adicionalmente
las preferencias de los pacientes. Sin embargo,
Tabla 4. País de origen de los estudios revisados
País Nº de estudios (%)
Reino Unido 23 (32,9)
Holanda 18 (25,7)
Canadá 11 (15,7)
Estados Unidos 11 (15,7)
España 2 (2,9)
Alemania 1 (1,4)
Hong Kong 1 (1,4)
Noruega 1 (1,4)
Suecia 1 (1,4)
Multinacional 1 (1,4)
Fuente: tabla 5 de Räsänen et al 29 .
las conclusiones extraídas por otra revisión posterior 33
son menos halagüeñas, ya que en ésta se detecta que,
paradójicamente, las perspectivas y las preocupaciones
de los pacientes no se reflejan lo suficiente en el diseño
de estas herramientas. Así pues, la selección de la
información que aparece en muchas de estas ayudas,
puede estar «sesgada» por las prioridades de los clínicos.
Conclusiones
Hay varias formas de incorporar las preferencias de
los pacientes a la toma de decisiones clínicas. En este
artículo se ha revisado fundamentalmente una de ellas,
el enfoque del análisis de la decisión. Dicha revisión se
ha contextualizado dentro de los modelos de toma de
decisiones «centrados en el paciente». No obstante, la
práctica clínica real no responde al modelo ideal de «toma
de decisiones compartidas», ni tan siquiera al quizá más
modesto de «toma de decisiones informadas». Una reciente
revisión 34 de las percepciones de los profesionales
sanitarios de 7 países diferentes (Reino Unido, Canadá,
Estados Unidos, Holanda, Francia, México y
Australia) acerca de la implantación de la toma de decisiones
compartidas, revela que las principales barreras
para su puesta en práctica son, por este orden: la
falta de tiempo para atender a los pacientes en las consultas,
la imposibilidad de aplicar el modelo a causa de
las características del paciente y la falta de aplicabilidad
como consecuencia de las condiciones clínicas. A la práctica
clínica en España no le resultan ajenos estos obstáculos,
pues pese a las iniciativas legales que pretenden
potenciar el derecho a la información y a la
autonomía del paciente (Ley General de Sanidad 35 , Ley
Básica de la Autonomía del Paciente 36 , leyes autonómicas
de Cataluña 37 , Galicia 38 , Navarra 39 , Extremadura 40 ,
Madrid 41 , Aragón 42 , Valencia 43 ) se observa que, por ejem-
183
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):179-85

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
plo, el contenido de los documentos de consentimiento
informado es deficiente 44 . En contraposición a esta situación,
hay evidencias internacionales que sugieren que
las decisiones clínicas serían de mayor calidad en caso
de incorporar las preferencias de los pacientes. La mejor
forma de hacerlo no es, sin embargo, inequívoca. Ni tan
siquiera los instrumentos aparentemente tan sencillos
como las «ayudas a la decisión» están, como hemos comprobado,
exentos de problemas 33 .
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Consejería de Sanidad de la
Comunidad Autónoma de la Región de Murcia el apoyo financiero
recibido en el marco del Convenio de colaboración
en materia de Economía de la Salud.
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185
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):179-85

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
Hacia nuevos planteamientos de calidad.
El paciente como coprotagonista
Susana Lorenzo
Unidad de Calidad. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España.
(Toward new approaches to quality. The patient as coprotagonist)
Resumen
La relación médico-paciente se ha ido transformando decisivamente
durante las últimas décadas, lo que refleja en nuestro
ámbito la evolución de las relaciones sociales y el auge
de los derechos individuales en nuestra sociedad. En este artículo
se revisa sucintamente cómo se plasma dicho cambio
en el marco legal y social, cómo afecta a la relación profesional-paciente,
y cómo los servicios sanitarios deben adaptarse
a esta realidad, qué cambios son previsibles/deseables
y cómo lo están haciendo.
El paciente ha cambiado su papel en la asistencia, y para
que su nuevo rol se desarrolle, el modelo de servicio ha de
cambiar, y requiere una garantía de la calidad de la información
a la que se accede –disponible en diferentes formatos y
fuentes–, así como un cambio de las actitudes y aptitudes de
profesionales sanitarios y pacientes.
La elaboración de sistemas de información homogéneos en
el conjunto del Sistema Nacional de Salud de un mínimo de
indicadores y resultados comunes, en función de las diferentes
líneas de servicio en aspectos de resultados clave, resultados
de procesos y medidas de percepción, así como su difusión
y análisis, representa una necesidad acuciante en este
momento, no sólo como herramienta de comparación, sino
para identificar y difundir las mejores prácticas.
Palabras clave: Relación médico–paciente. Calidad de la atención
sanitaria. Indicadores.
Abstract
In recent decades, the doctor-patient relationship has been
decisively transformed, reflecting social developments in health
care and the rise of individual rights in our society. This
article briefly reviews how this change has been reflected in
the legal and social framework, how it affects the doctor-patient
relationship, how health services should adapt to this new
reality, which changes are predictable, or desirable, and how
health services are currently responding.
The model of healthcare should adjust to the new role played
by patients, requiring quality control of the information accessed
– available in different formats and from distinct sources
– and new attitudes and skills of health professionals and
patients.
The development of a homogeneous information system throughout
the Spanish national health service is required. This
information system should address a minimum number of key
indicators and outcomes. The dissemination and analysis of
these indicators and outcomes is a pressing need, not only
as a comparison tool, but to identify and disseminate good practices.
Key words: Doctor-patient relationship. Quality health care.
Indicators.
Ideas clave
• La relación médico-paciente se ha transformado y se
ha desarrollado una abundante regulación formal,
según la cual el usuario puede decidir libremente después
de recibir una información adecuada.
Correspondencia: Susana Lorenzo.
Unidad de Calidad. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
Correo electrónico: slorenzo@fhalcorcon.es
• La traslación a la práctica clínica diaria de la nueva
relación requiere un nuevo modelo de servicio en
el que el paciente tenga una información contrastable.
• Es necesario el desarrollo de un conjunto de indicadores
clave del Sistema Nacional de Salud alineado
con los de la Unión Europea que permita identificar
y difundir las mejores prácticas.
• El paciente requiere un trato personalizado, con un
respeto escrupuloso de su autonomía.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):186-91
186

Lorenzo S. Hacia nuevos planteamientos de calidad. El paciente como coprotagonista
Introducción
Que la relación médico-paciente está sufriendo
una transformación radical en las últimas décadas
es un hecho evidente, que refleja en el
campo sanitario la evolución que sufren las relaciones
sociales y el auge de los derechos individuales.
Así, desde una situación inicial en la que el médico,
siempre obligado por el principio de beneficencia,
era el decisor fundamental, hemos pasado a una relación
centrada en la capacidad de decisión del paciente,
quien utilizando una información suficiente y adecuada,
dispone de la facultad de decidir sobre su propia
salud. Este sistema, no siempre compartido por los profesionales
sanitarios, se manifiesta mediante una serie
de avances conceptuales, fruto de la espectacular irrupción
de la bioética en el quehacer asistencial, y en los
que el principio de autonomía pasa a ocupar un lugar
central en la toma de decisiones. La evolución, que se
plasma en leyes como la de Autonomía del Paciente,
no es sino el reflejo en el ámbito de la salud de los profundos
cambios que está experimentando la sociedad,
como la accesibilidad y la disponibilidad inmediatas a
un caudal hasta hace poco inimaginable de información
vía web, que incluye la información sanitaria abundante
y de calidad, y el esfuerzo de los legisladores de los
países más desarrollados por respetar algunos derechos
individuales.
En este artículo se repasa sucintamente cómo se
plasma en el marco legal y social, cómo afecta a la relación
entre el profesional y el paciente, y cómo los servicios
sanitarios deben adecuarse a esta realidad. Esto
es, cómo se deben adaptar, cuáles son los cambios previsibles/deseables
y cómo lo están haciendo.
Marco regulador
El derecho a la protección de la salud está recogido
en el artículo 43 de la Constitución de 1978 y en la
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, a la
que completa la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica
Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos
y Obligaciones en Materia de Información y Documentación
Clínica. Esta última refuerza el derecho
a la autonomía del paciente, e incluye la regulación sobre
instrucciones previas, de acuerdo con el criterio del Convenio
de Oviedo 1 .
Establece los derechos del paciente o usuario a decidir
libremente, después de recibir la información adecuada,
entre las opciones clínicas disponibles. Todo paciente
o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento,
excepto en los casos determinados por la Ley, habiendo
de constar su negativa por escrito. En cuanto al profesional
–que interviene en la actividad asistencial– está
obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas,
sino al cumplimiento de los deberes de información
y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones
adoptadas libre y voluntariamente por el
paciente 2 .
Paralelamente a este desarrollo legislativo, la sociedad
civil también ha dado su respuesta. Sirva de
ejemplo el encuentro que tuvo lugar en Barcelona en
2003 auspiciado por la Biblioteca Josep Laporte, entre
profesionales de la salud y los representantes de organizaciones
y asociaciones de pacientes y usuarios
de todo el Estado, donde se elaboró la denominada Declaración
de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes
3 , que se resume como el Decálogo de los Derechos
de los Pacientes al que se hace referencia en
el trabajo publicado por Jovell y Navarro en este mismo
Informe 4 . En él se insta a los pacientes, entre otras
cosas, a obtener información contrastada y de calidad,
a que se respeten sus valores y autonomía.
Sin embargo, la traslación a la práctica clínica diaria
dista mucho de las normas jurídicas. Las comunidades
autónomas (CCAA) han establecido sus respectivas
leyes sobre los derechos y deberes de los
pacientes 5 , y algunas han traducido los deberes de los
pacientes a lenguaje coloquial y los han difundido a
los usuarios, en forma de carteles en la puerta de sus
centros o en folletos informativos, etc.; pero no nos consta
que se esté evaluando su conocimiento por parte de
los usuarios ni la efectividad de dichas pautas en la práctica
clínica.
El auge del principio de autonomía ha tenido su reflejo
tanto en el ámbito jurídico como en el social, instalándose
como uno de los elementos centrales del sistema.
Hemos elegido la opción de prestar un servicio,
y son los clientes (pacientes) los que tienen el derecho
a recibirlo con las mejores garantías posibles. Ello
tiene implicaciones no sólo para estos últimos, a los que
se identifica como agentes en política sanitaria, sino también
para los profesionales, que deben garantizar estos
derechos. Sin embargo, a pesar de su trascendencia,
no lo evaluamos.
Modelo de relación
La relación médico-paciente constituye un conjunto
complejo de pautas, actitudes y comportamientos que
se producen durante los encuentros clínicos, y que ha
probado su influencia en el resultado de éstos 6 . Como
consecuencia de los cambios que se han producido con
respecto a los derechos de los pacientes y a los límites
y el acceso al saber médico 7 , el modelo ha ido evolucionando
desde el vetusto modelo paternalista. El conocimiento
especializado se está democratizando, y
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):187-92 187
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):186-91

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
empieza a reconocerse que los pacientes pueden valorar
de manera fiable sus experiencias en salud y en
la asistencia sanitaria 8 .
Charles et al 9 distinguen, aparte del ya mencionado
modelo paternalista, en el que el médico determina
la situación clínica del paciente basándose en su conocimiento
y establece el diagnóstico y el tratamiento
adecuados sin la participación del paciente, otros dos
posibles modelos de toma de decisiones en el tratamiento:
el informado y el modelo de decisiones compartidas,
aunque reconocen que pueden producirse situaciones
intermedias entre ellos. El modelo informado
concede importancia a incorporar las preferencias de
los pacientes en el proceso, aunque asume que sólo
el médico tiene el conocimiento suficiente para tomar
la decisión. En la toma de decisiones compartidas el
objetivo es tomar parte tanto en el proceso de decisión
como en el resultado (tratamiento). En este modelo los
dos (médico y paciente) deben implicarse en el proceso
de decisión; compartiendo información, explicitando sus
preferencias sobre el tratamiento y que, una vez tomada,
la decisión será compartida por ambos.
Pero en la asistencia no sólo interviene el médico;
hemos de tener en cuenta al resto del personal sanitario
(enfermeros, fisioterapeutas, auxiliares, trabajadores
sociales, etc.). La relación ha dejado de ser bipolar, pues
en ella también intervienen las llamadas terceras partes:
familia, amigos, relaciones laborales, administración
del hospital, trabajadores sociales, psicólogos, incluso
la propia sociedad, personificada por el juez en
caso de conflicto 10 .
La irrupción de este tipo de pacientes viene acompañada
de un cambio de patrón de enfermedad, con
una prevalencia de trastornos crónicos cada vez más
elevada, que también influye en el conocimiento del paciente.
En una situación idónea estaríamos ante un paciente
con acceso a información sanitaria, que la utiliza
en beneficio propio y de la comunidad, para afrontar
eficazmente procesos de enfermedad, haciendo un uso
eficiente de los recursos sanitarios disponibles. Un paciente
que se implica, ejerciendo responsablemente su
autonomía, en las decisiones clínicas y que mantiene
una relación de respeto hacia la experiencia y conocimientos
clínicos de los profesionales sanitarios. El paciente
competente es una persona capaz de trabajar
por su calidad de vida 11 .
Para que este nuevo rol se desarrolle, es necesaria
una garantía de la calidad de la información a la que
se accede y de las actitudes y aptitudes de profesionales
sanitarios y pacientes 12 . Respecto a la información
es necesario que se cumplan ciertos requisitos:
a) acceso a información contrastada y basada en evidencias
(la mejor opción sería a través de instituciones
públicas o sin ánimo de lucro); b) facilidad de acceso
e interpretación de la información, y c) colaboración de
profesionales con asociaciones de pacientes en el diseño,
desarrollo y diseminación de la información. En
cuanto a actitudes y aptitudes, es necesario garantizar
el tiempo suficiente de visita, valorar y revisar las preferencias
de los pacientes y permitirles participar en función
de sus necesidades, expectativas y preferencias.
En este contexto surgen programas, como el del «paciente
experto», basados en el entrenamiento de las
habilidades necesarias para manejar mejor la enfermedad
crónica; no sólo mediante información relevante
y educando a los pacientes sobre su condición de
enfermos crónicos (sólo la mitad de los pacientes con
problemas crónicos toma la medicación en las dosis
prescritas), sino también animándoles para emplear sus
propias habilidades y estrategias para tomar el control
sobre el cuidado de su enfermedad y de su vida 13 .
En cuanto a los cambios en al acceso a la información,
al saber médico, tradicionalmente eran los profesionales
de la medicina quienes mantenían la hegemonía
sobre la información relacionada con la salud.
En este momento, periodistas, académicos, economistas,
gestores y otros individuos e instituciones de
cualificación desconocida son, a menudo, los protagonistas
de ésta 14 , disponiendo para su divulgación de tecnologías
de la información impersonal, de escasa capacidad
para transmitir razones y sentimientos, pero de
notable accesibilidad y penetrabilidad.
El problema esencial de la información sanitaria disponible
a través de internet por pacientes y profesionales
es su abrumador crecimiento, las frecuentes contradicciones,
la dispersión, la inadecuación a las
necesidades y, en muchos casos, su cuestionable calidad.
En pocos años, la Red, tanto internet como las bases
de datos on line (MEDLINE es de libre acceso) y específicamente
la world wide web, se ha convertido en
una vasta biblioteca que permite acceder a cualquier
profano a información especializada. El ingente volumen
de información científica crece de forma exponencial
y permanece en continua transformación 15 . Conforme
a los datos del informe sobre «Equipamiento y
uso de tecnologías de la información» del Instituto Nacional
de Estadística (INE), un 19,6% de las consultas
en internet que se efectúan en España son sobre temas
de salud. Internet permite acceder a información sanitaria
a cualquier hora y sin apenas conocimientos informáticos,
el coste es mínimo y navegar por la red da
sensación de intimidad y de anonimato. Cada vez son
más los internautas y las consultas que realizan 16,17 . Los
denominados e-patients 18 recurren a portales para informarse
mejor (bien por curiosidad o por una necesidad
concreta), para contrastar un diagnóstico o tratamiento
(segunda opinión), o para intercambiar
experiencias en alguno de los múltiples foros existentes
en la red 19,20 .
Hoy día ya no es una anécdota que un paciente consulte
a su médico sobre algo que ha leído en internet,
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):186-91
188

Lorenzo S. Hacia nuevos planteamientos de calidad. El paciente como coprotagonista
que le solicite una prueba diagnóstica o, incluso, que
cuestione su diagnóstico basándose en alguna noticia
leída en cualquier página de la Red. Tampoco es infrecuente
que los profesionales sanitarios recurran a este
medio para facilitar información a sus pacientes o que
se comuniquen a través del correo electrónico. Internet
se utiliza por parte de sociedades científicas e instituciones
sanitarias para incrementar la competencia del
paciente, pero también por la industria y, en principio
puede ayudar a identificar con mayor criterio pautas para
recuperar o mantener, en mejores condiciones, su salud
(p. ej., recomendaciones NIH y NHS direct).
La cuestión que se plantea ante semejante despliegue
de información es hasta qué punto los profesionales
están preparados ante esta situación y si están
dispuestos a desarrollar su papel en un nuevo escenario
y colaborar en el llamado empowerment del paciente.
La función de informar y asesorar sobre el acceso
a la información sanitaria disponible en la Red es
ya una de las actividades presentes en la relación profesional
sanitario-paciente. Lógicamente, esta actividad
consume tiempo, por lo que la introducción de la toma
de decisiones en la consulta requiere la adaptación del
tiempo de consulta. Es francamente difícil introducir nuevos
elementos cuando las consultas están cargadas de
trabajo.
Servicios
El relativo cuestionamiento de la práctica médica y
la transformación de los pacientes, que se han convertido
en clientes o consumidores, ha de acompañarse de cambios
en el modelo de servicio. La organización debe buscar
la satisfacción de sus clientes, entendida ésta como
una actitud positiva individual hacia las distintas dimensiones
de los servicios de salud, producida por comparación
entre las expectativas sobre el servicio que
espera recibir y la percepción del servicio prestado. Y
entre sus expectativas conocidas están la libre elección
de médico y centro, aumentar el tiempo destinado al
contacto con el paciente, mejorar el acceso a los servicios,
reducir las listas de espera, mantener una actitud
más cercana, rapidez y puntualidad en la atención,
acceso a las pruebas necesarias, conocimiento de las
alternativas terapéuticas, información sobre el riesgo de
pruebas diagnósticas y alternativas terapéuticas, etc.
Sin embargo, estamos facilitando a los pacientes unos
derechos sobre el papel, que en realidad no pueden ejercer
por completo. La legislación en algunas autonomías
permite facilitar información sobre demoras y esperas,
posibilita el cambio de médico, e incluso de
especialista o de hospital, pero no es real pues no se
basa en datos objetivos. Si no proporcionamos información
contrastada y que permita la comparación, no
parece tener mucho sentido la elección. Cuánto falta para
la implantación real de report cards o league tables en
nuestro ámbito. Estas últimas responden al compromiso
de la Administración pública de Reino Unido por mejorar
la calidad de los servicios sanitarios, de ejercer algún
control sobre los proveedores, de medir qué se hace y
con qué resultados 21 . Y se hacen públicos, de modo que
los ciudadanos interesados pueden consultar, por ejemplo,
datos sobre demora en la asistencia en consultas
externas, urgencias, lista de espera quirúrgica, recidivas
tras cirugía, o suicidios tras un alta psiquiátrica.
Los report cards, en Estados Unidos, contienen información
sobre los resultados alcanzados en un determinado
período, en una serie de indicadores considerados
relevantes por una compañía que gestiona un
plan de salud, un hospital o un servicio médico. Pero
no al estilo del «premio al mejor» de los que participan,
sino para comparar diferentes centros en determinados
indicadores de resultado, a fin de poder identificar la
mejor práctica, fomentando el benchmarking.
El formato de cualquiera de estas tablas o informes
es muy variable: desde un mero folleto en forma de díptico,
hasta un cuadernillo de varias páginas, acompañado
con gráficos, tablas y explicaciones, más o
menos detalladas, para comprender mejor la información
que se facilita.
A día de hoy, tiene sentido la elección, más allá de
las listas de espera de algunas comunidades; el modelo
podría ser del tipo de Medscape 22 o de los hospitales
neoyorkinos 23 en Estados Unidos, que permite establecer
un conjunto de preferencias propias, criterios
explícitos, según la importancia que se quiera otorgar
a variables como experiencia, mortalidad, complicaciones,
estancia media o coste.
Mientras tanto, rediseñamos servicios (como las consultas
de alta resolución, solicitudes de cita a través del
teléfono móvil o de la web, recordatorios a través del
teléfono móvil de citas en consultas o de intervenciones
programadas, etc.) cuya efectividad, hasta la
fecha, no se ha evaluado o al menos no se ha publicado.
Queda mucho camino por recorrer para establecer
criterios de priorización de listas de espera contando
con los usuarios, y teniendo en cuenta la gravedad de
la enfermedad. No reviste mayor calidad intervenir a
todos los pacientes en un plazo corto, sino dar la oportuna
respuesta a los que tienen una enfermedad
grave, que puede representar secuelas para el paciente,
independientemente de su zona de residencia.
A modo de conclusión
Los conceptos fundamentales de mejora continua
y excelencia deberían convertirse en referente para los
sistemas de gestión de las organizaciones sanitarias,
189
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):186-91

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
teniendo al cliente como eje fundamental del sistema.
Aunque, en su justa medida, los objetivos estratégicos
de las organizaciones deben intentar equilibrar las necesidades
y expectativas de todos los clientes, de los
denominados grupos de interés, propiciando el consenso
entre sus derechos y obligaciones. Pero para mejorar,
debemos medir y comparar. Para ello, es imprescindible
compartir estándares de medida en los resultados,
prácticamente inexistentes en la actualidad, para identificar
mejores prácticas y compartir conocimiento, lo que
permitirá al ciudadano valorar con objetividad los avances
y las posibilidades del sistema.
La elaboración de sistemas de información homogéneos
en el conjunto del Sistema Nacional de Salud
(SNS) de un mínimo de indicadores y resultados comunes,
en función de las diferentes líneas de servicio
en aspectos de resultados clave, resultados de procesos
y medidas de percepción, así como su difusión y
análisis, representa una necesidad acuciante en este
momento, no sólo como herramienta de comparación,
sino para identificar y difundir las mejores prácticas. En
esta línea, se desarrolla en la actualidad un proyecto
para definir un conjunto del indicadores clave para el
SNS 24 totalmente imprescindible, en la línea de los objetivos
de la Unión Europea de indicadores comunes
con la Organización Mundial de la Salud y la OCDE 25 .
La razón de ser del SNS, o de los servicios de salud
que lo integran, es prestar asistencia sanitaria de calidad;
sin embargo, no se dispone en la actualidad de
audits sistemáticos de la calidad asistencial. Por ello,
es necesaria una apuesta por la calidad de la atención
sanitaria a nivel micro, en el día a día, no sólo que los
profesionales presten mejor asistencia, sino que el sistema
alcance los niveles que debiera ofrecer, independientemente
del modelo empleado, ya que todos los
que existen son complementarios. Para ello, es necesario
mejorar las bases científicas, basándose en el conocimiento
disponible, desarrollar las tecnologías de la
información en el punto de contacto con los pacientes,
alinear sistemas de pago e incentivos, formación continuada
de los profesionales, etc. Todo ello con un único
beneficiario: el paciente.
Lo que nos separa de los objetivos factibles y los
inalcanzables son las mismas barreras; no debemos
olvidar que los pasos necesarios para alcanzar pequeños
objetivos conducen a los que pudieran parecer
inalcanzables. Plantear una meta lejana puede provocar
desánimo al poner de manifiesto nuestras
carencias e impedirnos descubrir lo que podemos hacer
si caminamos poco a poco. El ejemplo no es tan lejano,
el poder transformador de los pequeños cambios
inspiró el método Kaizen de calidad total japonés, convirtió
al país nipón en líder en procesos industriales.
Los japoneses nunca se plantearon la calidad total como
meta, sino que se centraron en mejoras pequeñas paulatinas,
en detectar los pequeños defectos a través de
cada uno de los trabajadores. De mejora en mejora,
alcanzaron la calidad total, dándole la razón a Aristóteles,
para quien la excelencia no es un acto, sino un
hábito. La sociedad del siglo XXI cambia de forma rápida,
en dirección incierta 26 , mucho más rápido que la
asistencia sanitaria. El paciente demanda una medicina
personalizada, sabe que la genómica permite conocer
qué paciente responderá a un fármaco o quién
sufrirá efectos secundarios (la FDA está incluyendo información
sobre pruebas genéticas en las etiquetas de
algunos medicamentos). El paciente del futuro 27 ya es
una realidad; exige trato personalizado, una mejor relación
profesional sanitario-paciente, en la que el personal
que le atiende realice su labor con un respeto
escrupuloso de la autonomía del paciente competente,
e incluso en el estímulo de esa autonomía. Pero está
en nuestra mano facilitar los medios para que sea una
realidad, y es labor de todos cuantos participamos en
la asistencia.
Agradecimientos
A Fernando Palacio, José J. Mira y Carmen Silvestre, por
sus comentarios a las versiones previas de este texto. Los errores
son responsabilidad de la autora.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):186-91

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
La voz de los pacientes ha de ser escuchada
Albert J. Jovell a / Maria Dolors Navarro Rubio b
a
Director General de la Fundació Biblioteca Josep Laporte, Presidente del Foro Español de Pacientes, Director de la UAB-
Universidad de los Pacientes, Profesor Asociado de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universitat Autònoma de Barcelona,
Barcelona, España; b Subdirectora de la Fundació Biblioteca Josep Laporte, Presidenta del Fòrum Català de Pacients, Directora
Acadèmica de la UAB-Universidad de los Pacientes, Directora del Observatorio de Salud y Mujer, Profesora Asociada de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España.
(Listening to the voice of the patient: an imperative)
Resumen
La participación ciudadana, para la democratización de los
servicios de salud, debe ser libre, informada y con capacidad
de elección. Para ello se requiere un sistema formal y público
de «rendición de cuentas», o evaluación de los servicios de salud.
El objetivo de este artículo es defender la necesidad de promover
la participación de los pacientes y de las personas afectadas
por la enfermedad para conseguir una mayor democratización
de la sanidad e intentar mejorar la efectividad de la
atención sanitaria. Algo que puede avalarse mediante la observación
de un cambio de tendencias hacia un nuevo modelo
de paciente con estudios cualitativos y con encuestas a la
población. Para ello, se utiliza la información extraída de diferentes
estudios cualitativos realizados en pacientes españoles
por el equipo de profesionales de la Fundació Biblioteca Josep
Laporte desde el año 2000.
Las «paradojas» encontradas en el diagnóstico permiten realizar
algunas recomendaciones de política sanitaria. Hay una desconexión
importante entre el funcionamiento del sistema sanitario
y la percepción de los ciudadanos, lo que permite
identificar la necesidad de realizar una estrategia de comunicación
que ayude a conocer elementos básicos del sistema a
la mayor parte de los ciudadanos, y especialmente a los pacientes
como usuarios directos. También destacamos el elevado desconocimiento
que tienen los ciudadanos de sus derechos formales
como pacientes, a pesar de la existencia de legislación
estatal y autonómica sobre dichos derechos. Esta situación refleja
la posible discrepancia entre los ámbitos legislativo y ejecutivo.
Las leyes que conforman la política sanitaria deberían
evaluarse con el propósito de consolidar los procesos democráticos.
Este hecho es importante, ya que dar credibilidad y publicidad
a los derechos de los pacientes puede legitimar la necesaria
introducción del necesario diálogo sobre sus obligaciones.
Palabras clave: Empoderamiento del paciente. Expectativas.
Derechos de los pacientes. Participación.
Abstract
To democratize health services, citizen participation should
be free, informed and involve choice. To achieve this, a formal
and public system of health services’ evaluation is required.
The present article aims to argue the need to promote
the participation of patients and persons affected by
disease to achieve greater democratization of health services
and improve the effectiveness of healthcare. Qualitative
studies and population surveys can be used to assess
the extent to which greater participation is being achieved.
To this end, the present article uses information extracted
from distinct qualitative studies performed in Spanish patients
by the team of the Josep Laporte Foundation Library
since 2000.
The “paradoxes” found in diagnosis allow some recommendations
to be made on health policy. There is a substantial
chasm between the working of the health system and
citizens’ perceptions, indicating the need for a communication
strategy that would help the majority of citizens – and
especially patients as direct users – to identify basic elements
of the system. Despite state and regional legislation on patients’
rights, a large proportion of patients remain unaware
of these rights. This situation reveals the possible discrepancy
between legislative and executive settings. The laws shaping
health policy should be evaluated to consolidate democratic
processes. Providing credibility and publicizing patient rights
could legitimize the introduction of the need for dialogue on
patients’ responsibilities.
Key words: Patient empowerment. Expectations. Patient rights.
Participation.
Ideas clave
Correspondencia: Albert J. Jovell.
Universitat Autònoma de Barcelona.
Correo electrónico: albert.jovell@uab.es;
mariadolors.navarro@uab.es
• Cómo estamos
¿Por qué un sistema que se califica como «centrado
en el paciente» tiene tan poco en cuenta al paciente
en los procesos de toma de decisiones y en
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):192-7
192

Jovell AJ et al. La voz de los pacientes ha de ser escuchada
el diseño de políticas públicas Se ha denominado
a esta situación «despotismo sanitario», reflejado en
el hecho de que se trata de un sistema que «hace
todo por el paciente, sin tener en cuenta la opinión
del paciente».
• Qué sabemos
– La consideración sobre si los pacientes y ciudadanos
deben participar en las decisiones institucionalizadas
del sistema sanitario no es dilucidable
en forma de cuestión científica, sujeta a un
método de análisis y a probaturas estadísticas.
– El reto político pasa por valorar de qué forma el paciente
puede aportar más a la mejora de la calidad
de la atención sanitaria proporcionada a la población.
Para ello, es esencial diseñar políticas sanitarias
que respondan a necesidades específicas de
los pacientes.
• Qué se puede hacer
La elevada confianza que tiene depositada la población
en las instituciones sanitarias determina un capital
social elevado que debería facilitar la corresponsabilidad
con los pacientes y un gobierno
democrático de éstas.
ntroducción
Una de las cuestiones más sorprendentes sobre
el Sistema Nacional de Salud (SNS) consiste en
dilucidar por qué un sistema que se califica como
«centrado en el paciente» tiene tan poco en
cuenta al paciente en los procesos de toma de decisiones
y en el diseño de políticas públicas. Algunas personas
se han referido a esta situación con la denominación
de «despotismo sanitario», reflejado en el
hecho de que se trata de un sistema que «hace todo
por el paciente, sin tener en cuenta la opinión del paciente».
Sirvan a título de ejemplo de dicha situación
estas dos anécdotas ilustrativas.
La primera de ellas, procedente del sector del turismo,
permite visualizar la diferencia entre la planificación
de un viaje de vacaciones en comparación con
una estancia hospitalaria. Así, en la primera situación,
el cliente recibe un itinerario planificado de sus vacaciones,
con información completa por escrito sobre los
viajes, las estancias hoteleras y las excursiones que
puede realizar. A ello suele unirse un calendario de posibles
actividades desarrolladas durante esos días. En
cambio, cuando un paciente se ve forzado a ingresar
en un hospital, como consecuencia de su enfermedad,
no suele recibir ningún tipo de información por escrito
sobre la enfermedad que le afecta, salvo el escueto, y
no siempre correcto e inteligible, informe de alta hospitalaria,
las pruebas diagnósticas realizadas, los tratamientos
recibidos, el plan terapéutico a seguir y las
diferentes incidencias que se han ido produciendo en
el curso de la estancia hospitalaria.
Se podría sostener que hay grandes diferencias entre
la calidad del servicio que se ofrece a una persona que,
voluntariamente, accede a una actividad turística y que,
forzadamente, es ingresada en un hospital. En este sentido,
esta comparación se podría concluir afirmando de
forma alegórica que, mientras que a un turista se le permite
llevar el reloj y conocer de antemano la agenda de
su viaje, a un paciente se le «ocupa» la agenda y, cuando
ingresa en un hospital, se le quita el reloj. Así, a la
incertidumbre propia de la enfermedad se añade la promovida
por el desconocimiento de las decisiones y cursos
de acción que acompañan el «viaje» terapéutico.
Una segunda anécdota haría referencia a la comparación
entre la evolución del seguimiento del paciente
oncológico en España y la evolución de la democracia.
Así, hace 25 años a un paciente oncológico en España
se le hacía un seguimiento y control de los síntomas,
se le aplicaban un mínimo de indicadores biológicos o
se le realizaba una radiografía simple. En estos años,
ese mismo paciente ha vivido la evolución hacia tecnologías
diagnósticas mucho más efectivas, que incluyen
en la actualidad estrategias tan sofisticadas como
la tomografía por emisión de positrones o la tomografía
computarizada, que permiten la medida de la captación
de glucosa marcada por parte de la célula tumoral
y la visualización de la imagen producida por tomografía.
Sin embargo, ese paciente no ha visto reflejado en
el ámbito de la política un avance similar al que se ha
producido en el proceso científico. Así, aparte del voto
genérico en las elecciones de carácter estatal, autonómico
o municipal, la participación de los ciudadanos y
de los pacientes en los sistemas sanitarios es nula, salvo
situaciones testimoniales que constituyen la excepción
que confirman la regla. Por ello, es sorprendente que
en un país democrático, y en el que se han adoptado
ya estrategias formales de participación en las instituciones
que representan otros sectores de las políticas
públicas, como la educación pública o las universidades,
no se hayan introducido mecanismos formales de
participación de los ciudadanos y de los pacientes en
la organización de la atención sanitaria. En este sentido,
el SNS padece un cierto déficit democrático.
La consideración sobre si los pacientes y los ciudadanos
deben participar en las decisiones institucionalizadas
del sistema sanitario no es dilucidable en forma
de cuestión científica, sujeta a un método de análisis
y a probaturas estadísticas. Y no lo es, porque forma
parte insustancial de la concepción democrática de nuestro
sistema político. El riesgo de apropiarse del proceso
de toma de decisiones sanitarias por parte de los
expertos podría contribuir a aumentar la asimetría de
conocimiento existente entre éstos y la población, así
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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
como a ofrecer una visualización parcial de los problemas
de la sanidad y de las posibles soluciones. En
este sentido, el reto político estaría en valorar de qué
forma el paciente puede aportar más a la mejora de la
calidad de la atención sanitaria proporcionada a la población.
Para ello, es esencial diseñar políticas sanitarias
que respondan a necesidades específicas de los
pacientes. Además, la participación debe ser concebida
como un derecho y un deber propio de un Estado
moderno y democrático.
El objetivo de este artículo es defender la necesidad
de promover la participación de los pacientes y de
las personas afectadas por la enfermedad, teniendo
como objetivos conseguir una mayor democratización
de la sanidad e intentar mejorar la efectividad de la atención
sanitaria. Asimismo, se puede observar un cambio
de tendencias hacia un nuevo modelo de paciente
tanto en el análisis de estudios cualitativos como en el
de encuestas a la población 1,2 .
Resulta oportuno realizar la consideración de que
en el presente artículo se diferencia entre los roles de
ciudadano sano y ciudadano afectado por la enfermedad.
Con el objeto de simplificar el concepto, este último
grupo será denominado como «paciente», e incluye
a las personas enfermas, sus familiares, los cuidadores
no profesionales y los voluntarios. Es importante
realizar esta diferenciación, ya que los intereses y prioridades
de las personas sanas y de las personas afectadas
por la enfermedad no siempre han de coincidir.
Así, y a modo de ejemplo, mientras las organizaciones
de consumidores en España han defendido, ante la aprobación
parlamentaria de la Ley del Medicamento, la necesidad
de promover la adopción de fármacos genéricos,
en aras a una potencial mejora de la eficiencia del
sistema, las asociaciones de pacientes defienden la
adopción temprana de innovaciones terapéuticas, con
el fin de obtener una potencial mejora de la calidad de
vida de sus representados.
Tabla 1. Fuentes de información utilizadas para la realización
de este artículo
Estudios cualitativos (FBJL 2000-2005)
The Future Patient, 2000
El Paciente Oncológico, 2003
El Paciente Cardiovascular, 2004
Encuentros del Foro Español de Pacientes: Prospecto del Medicamento, 2005
Estudios cuantitativos (FBJL 2000-2007)
Mapa de Asociaciones de Mujeres, 2000
Necesidades de Información en Salud de las Mujeres Española, 2001
(n = 6.528)
Estudio Demoscopia, 2002 (n = 2.700)
Estudio de Confianza en el Sistema Nacional de Salud, 2005-2006
(n = 3.010)
Estudio de Capital Social, Inmigración y Convivencia, 2007
(n = 1.500 población catalana; n =1.500 población inmigrante que vive
en Cataluña)
Resultados
El sistema sanitario
Conocimiento del Sistema Nacional de Salud
El estudio de «Confianza en el Sistema Nacional de
Salud» puso de manifiesto las siguientes paradojas en
relación con sistema sanitario (tabla 2) 3 . La primera de
ellas es que el 85% de los ciudadanos españoles no
conocían «nada» o «poco» cómo estaba organizado y
financiado el sistema sanitario. Esta paradoja se confirmaba
al reconocer sólo un 33% de los ciudadanos
que la atención hospitalaria que recibían estaba financiada
por el gobierno de su comunidad autónoma,
lo que aumentaba al 39% cuando se refería a la atención
primaria. En este sentido, después de varios años
Tabla 2. Las paradojas del sistema sanitario
Material y métodos
En el presente capítulo se utiliza la información extraída
de diferentes estudios cualitativos realizados con
pacientes españoles por el equipo de profesionales de
la Fundació Biblioteca Josep Laporte desde el año 2000.
Se trata de estudios que exploran diferentes aspectos
relacionados con el hecho de sentirse enfermo y el contexto
sanitario, tanto en el contexto nacional como europeo.
Se utilizan también datos procedentes de diferentes
estudios cuantitativos realizados en el mismo
ámbito y período de referencia (tabla 1). Adicionalmente,
se incluyen algunas reflexiones sobre las aportaciones
que pueden realizar los pacientes y sus familiares a la
mejora de los servicios de salud.
– La mayor parte de los ciudadanos españoles desconocen cómo está financiado
y organizado el Sistema Nacional de Salud
– Los ciudadanos prevén un escenario de racionamiento y dificultades, aunque
tienen depositadas grandes expectativas en torno a la efectividad de la atención
sanitaria pública que reciben
– A pesar del gran número de leyes de protección de los derechos de los
pacientes, hay un desconocimiento sobre su existencia
– Los ciudadanos identifican carencias financieras pero no están dispuestos
a aumentar su contribución económica a la sanidad
– Los ciudadanos sostienen que el presupuesto global permite realizar
transferencias hacia la sanidad
– La percepción de posibles carencias en el sistema sanitario y de la necesidad
de cambios va asociada a una gran confianza en las instituciones sanitarias
públicas y en sus profesionales, y en una menor confianza en la política
– A pesar de la existencia de asociaciones de pacientes, algunas autoridades
sanitarias y parlamentos no tienen en cuenta sus opiniones
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):192-7
194

Jovell AJ et al. La voz de los pacientes ha de ser escuchada
de transferencias y de unos cuantos más de financiación
vía impuestos, la mayor parte de los españoles
creen que la atención sanitaria que reciben está financiada
por la Seguridad Social.
Curiosamente, y a pesar de ese desconocimiento,
los ciudadanos identifican problemas, entre los que destaca
mayoritariamente la espera, y soluciones, como
serían la contratación de más profesionales o la construcción
de más centros, la existencia de racionamiento
en la prescripción que realizan los médicos de atención
primaria y la posibilidad de sufrir restricciones de servicios,
llámense éstos de acceso a tecnología, residencia
geriátrica o acceso a visitas con el especialista.
Cabe decir que, a pesar de estas percepciones, las
expectativas de los ciudadanos respecto al sistema y
la satisfacción expresada con los servicios sanitarios
ha aumentado en los últimos 15 años 4 . Finalmente, un
54% de los ciudadanos afirmaba que conocían sus derechos
como pacientes aunque sólo un 21% era conocedor
de la existencia de alguna carta de derechos
de los pacientes.
Contribución económica al mantenimiento del sistema
Otra de las paradojas que se ponía de manifiesto
en las encuestas realizadas en el ámbito estatal es la
resistencia de la ciudadanía a contribuir a la viabilidad
financiera del actual nivel de prestaciones sanitarias,
o la mal llamada «sostenibilidad del sistema». Así, cuando
se preguntó a los ciudadanos españoles si en un
escenario de «ausencia de fondos económicos» estarían
dispuestos a contribuir a la financiación de sistema
vía copago o impuestos finalistas, menos de un 50%
estaría dispuesto a ello, salvo en el caso de los impuestos
del tabaco y la gasolina. Sin embargo, la mayor
parte de la ciudadanía (el 71%) opinaba que el sistema
precisaba «grandes cambios» o una «reestructuración
completa», y un 56% creía que la cantidad de
dinero dedicado a la sanidad era insuficiente. En este
sentido, un 82% defendía que esa financiación adicional
debía proceder de otras partidas presupuestarias.
Confianza y democratización del Sistema Nacional de Salud
Los resultados del estudio de «Confianza» pusieron
de manifiesto el elevado nivel de confianza de los
ciudadanos españoles en las instituciones públicas de
salud –centros de atención primaria y hospitales– en
comparación con otros sectores, los profesionales e instituciones
del sector sanitario público en comparación
con el privado, y de los profesionales de la salud en comparación
con otras profesiones. Esta situación contrastaba
con la menor confianza en los gobiernos, y en
los políticos en general. Sin embargo, es posible que
la valoración que hacen de la política los ciudadanos
sea genérica y no específica del sector sanitario.
Respecto a la democratización de los servicios de
salud, conviene recordar que una participación efectiva
debe ser libre, informada y con capacidad de elección;
lo que implica establecer un sistema formal y público
de evaluación de los servicios de salud, a lo que
a veces se ha denominado como «rendición de cuentas»
o «transparencia política».
Los afectados
La participación de los pacientes es importante en
cuanto que éstos son capaces de percibir necesidades
específicas no identificadas por los expertos y, además,
contribuir a encontrar soluciones a problemas concretos.
Un ejemplo de este tipo de situaciones es perceptible
en la atención al paciente oncológico, desde las fases
tempranas de la enfermedad hasta la fase final de la
vida. Entre estos problemas destacan algunos que podrían
ser genéricos a otras enfermedades, como los problemas
de coordinación entre niveles asistenciales, la
forma en que se facilita la información al paciente, la
existencia de múltiples fuentes de información, el estado
deteriorado de algunas salas de espera o las dificultades
para conseguir determinadas medicaciones,
como el tratamiento frente a las náuseas y vómitos. A
ello habría que unir la ausencia de intimidad y privacidad
que supone, en algunos hospitales, el ingreso en
la fase final de la enfermedad. Otro ejemplo manifiesto
de estas deficiencias del sistema lo constituye el bajo
cumplimiento terapéutico de los enfermos crónicos y el
control inadecuado de los pacientes polimedicados.
Recomendaciones
Participación democrática: Foro Español de Pacientes
Las paradojas descritas en la sección de resultados
permiten realizar algunas recomendaciones de política
sanitaria. En primer lugar, hay una desconexión importante
entre el funcionamiento del sistema sanitario
y la percepción que tienen los ciudadanos sobre él. Ello
permite identificar la necesidad de realizar una estrategia
de comunicación que ayude a conocer elementos
básicos del sistema a la mayor parte de los ciudadanos,
especialmente a los pacientes como usuarios
directos. Sin este conocimiento, difícilmente se puede
participar de una forma efectiva en los procesos de toma
de decisiones. Por otra parte, sorprende la aparente contradicción
entre identificar carencias específicas del sistema
y tener unas expectativas elevadas con respecto
a la atención de éstas, así como una satisfacción alta
en relación con la atención recibida.
Un segundo aspecto que cabe destacar es el elevado
desconocimiento que tienen los ciudadanos de sus
195
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):192-7

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
derechos formales como pacientes, a pesar de la existencia
de legislación estatal y autonómica sobre dichos
derechos. Esta situación pone de manifiesto la posible
discrepancia entre los ámbitos legislativos y ejecutivos.
Así, es posible que el SNA haya realizado un esfuerzo
en promulgar leyes que, en ausencia de un calendario
de ejecución definido y de criterios que evalúen
su nivel de efectividad, no son implantadas y se escapan
del control parlamentario. En este sentido, las leyes
que conforman la política sanitaria deberían ser evaluadas
con el propósito de consolidar los procesos democráticos.
Este hecho es importante, ya que dar credibilidad
y publicidad a los derechos de los pacientes
puede legitimar la necesaria introducción del diálogo
sobre sus obligaciones.
Esperar unos servicios de salud más efectivos, visualizar
una insuficiente dotación económica de éstos
y no estar dispuesto a contribuir a esa mejora de efectividad
supone una gran contradicción identificada en
el estudio de «Confianza». Posiblemente, la asociación
entre un gran desconocimiento sobre el sistema sanitario
y la existencia de un único sistema de cobertura
universal y gratuita presupone una transferencia de responsabilidades
desde la sociedad civil hacia la política.
Así, aunque el ciudadano se manifiesta consciente
de las posibles carencias del sistema sanitario, no
parece sentirse implicado en su solución. Esta situación
podría gestionarse mejor con una mayor implicación
formal e institucional de la sociedad civil en la identificación
de problemas y de posibles soluciones. Dicho
proceso de socialización pasa por una democratización
de las instituciones sanitarias mediante la implicación
de los profesionales y de los representantes de los pacientes
en su gerencia como respuesta a los cambios
sociales.
La elevada confianza que tiene depositada la población
en las instituciones sanitarias determina un capital
social elevado que debería facilitar la corresponsabilidad
con los pacientes y una gerencia democrática
de éstas. La menor confianza que inspiran los políticos
y la política, en general, permite visualizar a los profesionales
de la salud como agentes generadores de confianza
desde el sistema sanitario. Sin embargo, conviene
puntualizar que esta confianza elevada podría venir determinada,
en gran parte, por la situación de vulnerabilidad
de los pacientes y por las asimetrías de conocimiento
existentes. Por otra parte, los críticos a la
participación de los pacientes en el gobierno de la sanidad
suelen esgrimir que resulta difícil involucrarlos en
ausencia de una representación homogénea de sus intereses.
Éste fue uno de los motivos que condujo a la
creación del Foro Español de Pacientes, una asociación
de 609 organizaciones de pacientes y voluntarios
que representa en la actualidad a 267.528 afiliados. El
Foro se sitúa en el espacio compartido de ciudadanos
y pacientes, administraciones públicas, sociedades y
Figura 1. Posicionamiento del Foro Español de Pacientes
(FEP).
colegios profesionales, y empresas, y cuenta con una
agenda política en la que se definen necesidades específicas
de los pacientes (fig. 1), entre ellas la necesidad
de una mayor democratización de los servicios
de salud en España (www.webpacientes.org/fep). El Foro
recientemente ha entrado a formar parte del European
Patient’ Forum.
Mejora de la efectividad de la atención sanitaria: Universidad
de los Pacientes
La participación de los pacientes debería beneficiarse
de estrategias orientadas a identificar necesidades específicas
de los afectados por la enfermedad. En este
sentido, los diferentes estudios citados en la tabla 1 permiten
identificar las importantes carencias de información
sobre la enfermedad y las diferentes opciones diag-
Tabla 3. Objetivos de política sanitaria
– La mayor parte de los ciudadanos españoles deberían conocer cómo funcionan
los servicios sanitarios a los que acuden como pacientes
– Los ciudadanos deberían conocer sus derechos y obligaciones como pacientes
– Las leyes aprobadas por los Parlamentos y las políticas públicas deberían ir
acompañadas de un calendario de ejecución y una sistemática de evaluación
– Las cuentas de la sanidad, en términos de resultados clínicos y financieros,
deberían hacerse públicas para identificar la efectividad y las necesidades
que necesitan ser cubiertas
– Los profesionales de la salud y las instituciones sanitarias tienen un elevado
capital social en forma de confianza que debería aprovecharse para favorecer
la participación de los pacientes en la gerencia de la sanidad
– La democratización de las organizaciones sanitarias pasa por fomentar
estrategias de análisis de necesidades, de formación y de información
acreditadas por instituciones universitarias, así como por la promoción
de la democracia deliberativa
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):192-7
196

Jovell AJ et al. La voz de los pacientes ha de ser escuchada
nósticas y terapéuticas disponibles. La información, la
comunicación y el acompañamiento son tres deficiencias
de los sistemas sanitarios que podrían disminuir
la efectividad de las intervenciones. Para contrarrestar
estas deficiencias es importante llevar a cabo políticas
públicas en los centros, centradas en los profesionales
y en los pacientes. Un capítulo aparte merece el
papel de los voluntarios en nuestro sistema sanitario,
sobre todo por su aportación altruista y especializada.
La Universidad de los Pacientes (www.universidadpacientes.org)
es un proyecto promovido por la Universitat
Autònoma de Barcelona y la Fundació Biblioteca
Josep Laporte, que tiene como objetivos aumentar
la «alfabetización sanitaria» de los pacientes, promover
una mayor conciencia cívica en torno al uso responsable
de los servicios de salud y al autocuidado, y
retornar a la sociedad, en forma de servicios de valor
añadido en investigación, información y educación, parte
de la aportación que ésta realiza a una universidad pública
y parte de los beneficios obtenidos por empresas
(www.universidadpacientes.org) 5 . Este retorno se produce
en forma de políticas de responsabilidad social
corporativa.
Finalmente, la evolución propia de la sociedad y de
la sanidad debería favorecer la introducción de estrategias
basadas en la deliberación democrática para incorporar
de una forma apropiada la voz de los pacientes
en las decisiones que les afectan 6 .
Agradecimientos
Los estudios citados se han realizado gracias al apoyo de
las siguientes instituciones: Departament de Salut de la Generalitat
de Catalunya, Fundació Viure i Conviure, Fundación
Salud, Innovación y Sociedad, Laboratorios Esteve, MSD España,
MSD Internacional, Novartis Oncológica, The Picker Institute,
Sanofi-Aventis y Universidad de Harvard.
Los autores quieren hacer constar la colaboración en este
trabajo de los profesionales de la Fundació Biblioteca Josep Laporte
y las asociaciones miembros del Foro Español de Pacientes.
Bibliografía
1. Jovell AJ, Navarro Rubio MD, Fernández L, Blancafort S. Nuevo
rol del paciente en el sistema sanitario. Aten Primaria.
2006;38:234-37.
2. Del Llano J, Hidalgo A, Pérez S. ¿Estamos satisfechos los ciudadanos
con el Sistema Nacional de Salud Madrid: Ergón;
2006.
3. Jovell AJ, Blendon R, Navarro-Rubio MD, DesRoches CM,
Fleischfresser C, Benson J, et al. Confianza en el Sistema Nacional
de Salud. Disponible en: www.universidadpacientes.org
4. Blendon RJ, Donelan K, Jovell AJ, Pellise L, Costas-Lombardía
E. Spain’s citizens asses their health care system. Health
Affairs (Fall). 1991;216-27.
5. Jovell AJ, Navarro Rubio MD. ¿El paciente a la universidad
(www.universidadpacientes.org). FMC. En prensa 2007.
6. Jovell AJ. Ética de las decisiones sanitarias. Med Clin (Bar).
2005;124:580-2.
197
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):192-7

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio
y desarrollo de estrategias
Jesús M. Aranaz-Andrés a / Ramón Limón-Ramírez a / Carlos Aibar-Remón b / Juan José Miralles-Bueno a /
Julián Vitaller-Burillo a / Enrique Terol-García c / M. Teresa Gea-Velázquez de Castro a / Juana Requena-Puche a /
Milagros Rey-Talens a / Grupo de Trabajo ENEAS *
a
Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España;
b
Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España; c Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, España.
(Lights and shadows in patient safety: study and development
of strategies)
Resumen
El estudio sobre la frecuencia de los efectos adversos (EA) ligados
a la asistencia, su efecto en los pacientes y el impacto
en los sistemas de salud ha experimentado un intenso impulso
en los últimos años. El análisis individual profundo de sus
factores contribuyentes ha permitido el desarrollo de múltiples
estrategias para prevenirlos o minimizar su impacto, pero es necesaria
una perspectiva epidemiológica para explorar estas posibles
asociaciones y generalizar las recomendaciones que se
deriven de este análisis.
Se comentan algunos de los aspectos que se deberían tener
en cuenta para el desarrollo de estrategias futuras, como la importancia
de la edad o las comorbilidades del paciente en la génesis
de los EA y el alto grado de la instrumentalización de la
asistencia (a veces innecesaria). Son imprescindibles una cultura
de confianza y confidencialidad y un espíritu de colaboración
entre las organizaciones para poder compartir y aprender
de las iniciativas derivadas del estudio de los EA, y así mejorar
la seguridad de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud.
Palabras clave: Seguridad clínica. Efectos adversos. Errores
médicos.
Abstract
Study of the frequency of healthcare-related adverse
events (AE) and of their effect on patients and impact on healthcare
systems has markedly increased in recent years. Indepth
individual analysis of the factors contributing to these
events has allowed strategies to prevent or minimize the impact
of AE to be developed. However, an epidemiologic perspective
is needed to explore possible associations and generalize
the recommendations that can be drawn from this
type of analysis.
Some aspects that should been considered while developing
future strategies are discussed. These aspects include the importance
of patient age and comorbidities on producing AE
and the use of highly technological medicine, which is sometimes
unnecessary. A culture of trust and confidentiality and
a spirit of collaboration among organizations are indispensable
to share and learn about the initiatives prompted by the
study of AE and thereby improve patient safety in the national
health service.
Key words: Patient safety. Adverse events. Medical errors.
Ideas clave
*Los miembros de este grupo de trabajo se detallan al final del
artículo.
Correspondencia: Dr. J.M. Aranaz-Andrés.
Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y
Ginecología. Universidad Miguel Hernández.
Correo electrónico: aranaz_jes@gva.es
• Qué sabemos
– Los efectos adversos ligados a la asistencia son un
problema frecuente en la práctica clínica en cualquier
nivel de cuidados. Los estudios epidemiológicos
demuestran que en torno al 10% de los pacientes
ingresados en los hospitales padece un efecto
adverso relacionado con la atención recibida.
– Su análisis individualizado y detallado permite desarrollar
estrategias para minimizar su frecuencia
o impacto. Un porcentaje considerable de los efectos
adversos se podría evitar aplicando el conocimiento
disponible.
– La vulnerablidad del paciente: la edad y la comorbilidad
desempeñan un papel en la génesis de los
efectos adversos, por lo que se deberían extremar
las precauciones en los más vulnerables. Asimismo,
la instrumentalización de la asistencia favorece
la aparición de efectos adversos, por lo que los
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):198-204
198

Aranaz-Andrés JM et al. Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio y desarrollo de estrategias
protocolos de cuidados deberían resaltar la retirada
de cualquier dispositivo médico que no sea necesario.
• Necesitamos aprender a partir de los fallos y errores.
Para ello es preciso:
– Un abordaje epidemiológico local para explorar las
posibles asociaciones con los factores contribuyentes
y generalizar las recomendaciones que se
deriven de este análisis.
– Complementar la información aportada por el estudio
epidemiológico con el análisis individualizado
y detallado de los efectos adversos más relevantes.
– Promover una cultura fundamentada en la confianza
y la colaboración entre profesionales sanitarios, gestores
y asociaciones de pacientes y usuarios.
Las luces
La seguridad del paciente, aun sin haberlo explicitado,
ha sido uno de los pilares en los que se
ha apoyado la práctica clínica desde la época hipocrática,
y lo ha hecho desde una perspectiva
ética antes que desde la mejora de la calidad de la asistencia.
La aproximación a la seguridad del paciente se
ha iniciado a través del conocimiento de indicadores negativos:
la frecuencia de efectos adversos (EA) que de
alguna manera se han identificado como relacionados
con la práctica clínica. Los EA se consideraron en los
años cincuenta como «el precio a pagar por los modernos
métodos de diagnóstico y terapia» 1 o «las enfermedades
del progreso de la medicina» 2 . Desde que
Schimel realizó en 1964 el primer estudio sobre la incidencia
de EA 3 , algunos investigadores han seguido
su ejemplo. Sin embargo, esta preocupación ha experimentado
un intenso impulso en los últimos 30 años,
potenciando el abordaje no sólo epidemiológico de este
problema. A este interés han contribuido diferentes iniciativas,
como la impactante publicación del informe «To
err is human» del instituto de Medicina de Estados Unidos
4 , o la constitución por parte de la Organización Mundial
de la Salud de la Alianza Mundial por la Seguridad
del Paciente 5 .
Hasta la fecha, se han publicado numerosos estudios
sobre la frecuencia de los EA ligados a la asistencia,
su efecto en los pacientes, el potencial impacto en los
sistemas de salud y la necesidad de su estudio 6-16 . Aunque
en su mayoría se han realizado en el entorno hospitalario
(tabla 1), ya empiezan a aparecer experiencias
en otros niveles asistenciales, como el de atención primaria
17,18 . Este abordaje permite identificar problemas
de seguridad del paciente y priorizar las estrategias para
su minimización.
Como consecuencia de este conocimiento y el análisis
individual profundo, surgen medidas de control destinadas
a prevenir la aparición de determinados EA.
Muchas organizaciones presentan a sus empleados consejos
prácticos para la mejora de la seguridad del paciente
y, tanto a nivel local como gubernamental, se
desarrollan estrategias para afrontar riesgos específicos.
Por ejemplo, la Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ) 19 ha desarrollado y propuesto un
grupo de prácticas seguras para la mejora de la seguridad
del paciente, cuyos objetivos son evitar los errores
de medicación, minimizar la infección nosocomial,
evitar complicaciones de la cirugía o anestesia y las caídas
de los pacientes entre otros. También en Estados
Unidos, el National Quality Forum (NQF) 20 , una organización
privada sin ánimo de lucro creada para estandarizar
cómo medir e informar sobre calidad asistencial,
ha publicado, entre otros trabajos, una lista de
estándares de cuidados consensuados por expertos,
buscando una práctica clínica más segura y basada en
la mejor evidencia disponible. En Reino Unido, la National
Patient Safety Agency (NPSA) 21 puso en marcha
un sistema de notificación de incidentes, proporcionando
a los profesionales formación para un análisis pormenorizado
de éstos y extrayendo la información necesaria
para establecer prácticas más seguras.
Recientemente, la Joint Commission International
Center for Patient Safety ha propuesto «nueve soluciones»
para la mejora de la seguridad del paciente,
entendiendo por solución «todo diseño o intervención
de sistema que haya demostrado la capacidad de prevenir
o mitigar el daño al paciente, proveniente de los
procesos de la atención sanitaria». Las soluciones can-
Estudio
Tabla 1. Principales estudios sobre efectos adversos
en hospitales
Autor y año
de realización
N.º de
hospitales
Pacientes
Efectos
adversos
(%)
Estados Unidos Brennan, 1984 51 30.195 3,8
(Estudio de
Nueva York)
Estados Unidos Thomas, 1992 28 14.565 2,9
(Estudio de
Utah-Colorado)
Australia (QAHCS) Wilson, 1992 28 14.179 16,6
Reino Unido Vincent, 1999 2 1.014 11,7
Dinamarca Schioler, 2002 17 1.097 9
Nueva Zelanda Davis, 1998 13 6.579 11,3
Canadá Baker, 2002 20 3.720 7,5
Francia Michel, 2005 71 8.754 5,1
España Aranaz, 2005 24 5.624 8,4
Holanda Zegers, 2007 21 8.400 –
199
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):198-204

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
didatas se han priorizado según el impacto potencial,
la calidad de la evidencia y la factibilidad de aplicación
en todos los países, en el contexto de las diferencias
culturales y económicas conocidas. El documento
puede resultar tan efectivo en su aplicación
como eficaz en su diseño y sugestivo en su formato
(tabla 2) 22 .
En España, la implementación de estrategias parecidas
se está llevando a cabo gracias a la labor del
Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y a los gobiernos
de las comunidades autónomas 23 .
Traspasando las fronteras políticas, la Alianza Mundial
por la Seguridad del Paciente ha lanzado dos retos
mundiales: En 2005, «Un cuidado limpio es un cuidado
más seguro», con el que se han comprometido 48
países de todo el mundo, y en 2007 «La cirugía segura
salva vidas» 24 .
Sin embargo, el diseño de estas estrategias depende
en gran medida del análisis cualitativo de los factores
que pueden influir en la aparición de los EA, basado
en un abordaje individual para su estudio en detalle.
Poco se ha apuntado, desde una perspectiva epidemiológica,
respecto a su génesis o sobre los factores
de riesgo asociados. Mientras el análisis individual de
las causas de los EA notificados puede aportar soluciones
locales, no es un diseño adecuado para establecer
riesgos, en cuanto que no se recoge información
de los pacientes que no sufren estos EA como consecuencia
de la asistencia sanitaria. Por tanto, es necesaria
una perspectiva epidemiológica para explorar las
posibles asociaciones y generalizar las recomendaciones
que de ellas se deriven.
Tabla 2. Soluciones para la seguridad del paciente
Soluciones propuestas
Formato de cada solución
1. Medicamentos de aspecto o nombre Título de la solución para
parecidos
la seguridad del paciente
2. Identificación de pacientes Declaración del problema
e impacto
3. Comunicación durante el traspaso Antecedentes y temas
de pacientes
Medidas sugeridas
4. Realización del procedimiento correcto Expectativas
en el lugar del cuerpo correcto
Aplicabilidad
5. Control de las soluciones concentradas Oportunidades de participación
de electrólitos
del paciente y de la familia
6. Asegurar la precisión de la medicación Solidez de la evidencia
en las transiciones asistenciales
7. Evitar los errores de conexión Barreras potenciales para
de catéteres y tubos
la implementación
8. Usar una sola vez los dispositivos Riesgos de consecuencias
de inyección
no deliberadas
9. Mejorar la higiene de las manos para Referencias
prevenir las infecciones asociadas
a la atención a la salud
Otros recursos seleccionados
Este punto de vista es el que han utilizado todos los
estudios que se han aproximado al análisis de los EA
mediante una revisión de la historia clínica, que en la
mayoría de las ocasiones se ha realizado de manera
retrospectiva. De esta forma, se ha podido realizar una
aproximación al riesgo asociado al hecho de ser atendido
en un hospital con mayor o menor número de
camas como expresión de complejidad 13 o incluso en
determinados servicios 7-10,12,13,25 . Por ello, no nos sorprende
encontrar grandes diferencias en la incidencia
de EA entre estudios específicos realizados en unidades
de cuidados intensivos (UCI) 26 , cirugía general 27 ,
pediatría 28 , medicina interna 29 o urgencias 30 .
Así, si la atención en la UCI supone 2 errores por
paciente y día 31 , el hecho de ingresar para una intervención
quirúrgica un 31,5% de riesgo de sufrir un EA 27 ,
y que el 14,7% de los pacientes que permanecen hospitalizados
en medicina interna 32 los padecen, teniendo
en cuenta las posibles diferencias en la definición
de EA, parece lógico pensar que una asistencia más
compleja, o con mayor instrumentalización en su práctica,
hace más probable la aparición de sucesos indeseables.
De la misma manera, se ha observado que una
estancia prolongada favorece la aparición de EA 10,13 ,
aunque, al mismo tiempo, éstos pueden prolongar la
estancia y actuar de factores confusores de este hallazgo.
Entonces, ¿qué papel desempeñan la vulnerabilidad
del paciente, sus comorbilidades, la instrumentalización
de la asistencia o la gravedad o el pronóstico
de la propia enfermedad que motiva el ingreso, en el
origen de los EA Se han realizado diversas aproximaciones
para abordar este punto. El Harvard Medical
Practice Study 7 exploró la relación entre la incidencia
y los grupos de edad, y estableció una clasificación de
los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) en función
de la probabilidad de sufrir EA, teniendo en cuenta
la gravedad de la enfermedad y la instrumentalización
necesaria, y se hallaron diferencias en la incidencia
ajustando por ambas variables. El Quality in Australian
Health Care Study 9 , al igual que haría el estudio
neozelandés 12 8 años después, estimó la frecuencia
de EA para cada categoría mayor diagnóstica (CMD
[24 categorías]) y también por grupos de edad. En el
estudio de Utah y Colorado 8 se encontró una asociación
con la edad y la clasificación de los GRD según
la complejidad 33 , y con el índice de comorbilidad de
Charlson al estudiar los casos de cirugía 34 (odds ratio
de 1,57 al comparar puntuaciones iguales o superiores
a 4 frente a puntuaciones iguales a 0). Los estudios
inglés 10 , francés 14,35 y español 15 también encontraron
diferencias en la edad de los pacientes que
presentaban EA y los que no. Por último, el estudio canadiense
13 encontró una asociación entre la presencia
de EA y la edad y algunas comorbilidades mediante
un análisis multivariante.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):198-204
200

Aranaz-Andrés JM et al. Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio y desarrollo de estrategias
La medida de riesgo atribuible a la edad ha sido objeto
de análisis de algunos de los estudios mencionados
(tabla 3).
Durante el diseño del Estudio Nacional sobre los
Efectos Adversos relacionados con la Asistencia Sanitaria
en España (ENEAS) había la voluntad de explorar,
también, qué peso ejercían las características del propio
paciente en la aparición de los EA. Por ello, se recogió
información no sólo de la enfermedad principal
del paciente o su edad, sino también de otras comorbilidades
y factores de riesgo tanto intrínsecos como
extrínsecos (instrumentalización). Tanto la metodología
como los resultados y conclusiones del estudio ENEAS
se encuentran disponibles para su consulta 15 .
Tabla 3. Riesgo de efectos adversos asociado a la edad
Vías de avance
OR o RDI
Grupos de edad (años)
Estudio de Nueva York 2,19 65 16-44
Estudio de Astralia 1,89 65 16-44
Estudio de Utah-Colorado 1,89 65 16-64
Estudio de London 2,50 65 16-64
Estudio de Nueva Zelanda 1,70 65 0-64
Estudio de España 2,4
OR: odds ratio; RDI: razón densidad incidencias.
Las sombras
La mayoría de los sistemas de salud afirman en
sus declaraciones programáticas que la atención se
ha de centrar en el paciente. Sin embargo, del mismo
modo que todavía persiste una relación asimétrica
entre el profesional y el paciente, en el encuentro sanitario,
la necesaria complicidad con el paciente para
que la seguridad del sistema de cuidados mejore está
todavía lejos de alcanzarse, a pesar de las prometedoras
y esperanzadas maneras con que se está despertando
esta cuestión. Una atención centrada en el
paciente supone una participación real de éste en todas
las decisiones que le conciernen, y para ello, una comunicación
efectiva con los profesionales, que le posicionen
más allá de ser mero receptor de una información
que muchas veces no entiende. La declaración
por la seguridad de los pacientes en la tercera conferencia
internacional de seguridad de pacientes, realizada
en diciembre de 2007, es sin duda un buen comienzo
36 .
El mito de la perfección de los profesionales sanitarios
está tan arraigado en la sociedad, que desplazarlo
requerirá un esfuerzo de humildad frente a
la vanidad, de serenidad frente a la crispación, tan
considerable y desde tantos ángulos, que se perfila
como una de las tareas más difíciles. Son, tal vez,
demasiados siglos de creencia cotidiana en la infalibilidad,
y el necesario aprendizaje de los errores no
se puede llevar a cabo sin la previa asunción de su
existencia.
Los cambios culturales, que a priori no tienen coste
económico asociado, son complejos, y necesitan sosiego
para que calen en la sociedad y los profesionales, que
tal vez supongan la principal sombra en la mejora de
la seguridad del paciente. Sin embargo, pasar de la cultura
de la culpa a la cultura de la comprensión es
una condición tan necesaria como suficiente para el
avance.
Entre los resultados del estudio ENEAS, se pudo
observar que los pacientes mayores de 65 años tenían
2,4 veces más riesgo de sufrir un EA relacionado con
la asistencia sanitaria (incluido el período prehospitalización)
que los menores de esa edad. Este resultado
es comparable al obtenido en el resto de los estudios
que exploraron esa asociación. Además, cuantas
más comorbilidades o factores de riesgo intrínseco,
mayor riesgo de sufrir un EA. Este riesgo resultó bastante
elevado en los pacientes con hipertensión arterial,
neutropenia o inmunodeficiencia, donde curiosamente
se observó la proporción más elevada de EA
relacionados con el uso de medicamentos.
Este hallazgo apuntaría la necesidad de ser más cuidadosos
a la hora de prestar la asistencia a pacientes
mayores o pluripatológicos, agravándose al tener en
cuenta que la edad de los pacientes que permanecen
ingresados en los hospitales de agudos es cada vez
mayor. Estos pacientes no sólo están expuestos a más
intervenciones y tratamientos con el riesgo de interacciones
farmacológicas, reacciones adversas y otros fallos,
sino que, además, es más probable que un error
pase desapercibido, y la capacidad, tanto del paciente
como del equipo de cuidados, para detectarlo antes
de que conlleve una lesión o perjuicio para el paciente,
quede mermada. Un aspecto también importante que
cabe considerar es la capacidad del paciente de entender
su enfermedad y su tratamiento asociado y la
dotación de habilidades sociales a los profesionales para
asegurar una comunicación efectiva.
Por otro lado, cuanto mayor sea el número de factores
de riesgo extrínseco, es decir, cuanto más instrumentalizada
esté la asistencia del paciente durante
su hospitalización, mayor probabilidad tendrá de presentar
un EA durante el ingreso. Se ha constatado en
el estudio la asociación entre la alteración de las barreras
naturales de entrada (sondas y cateterismos) con
la incidencia de la infección nosocomial. Por tanto, la
práctica de la medicina ha de asegurar un mejor manejo
de los procedimientos cruentos o tender al desa-
201
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):198-204

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
rrollo de prácticas cada vez menos invasivas para la resolución
de los problemas. Ante un dispositivo invasivo,
se ha de comprobar la necesidad de su uso y su
retirada en cuanto sea posible.
En cuanto al tamaño del hospital, si aceptamos que
la mayor exposición a las intervenciones sanitarias es
lo que explica el riesgo de presentar EA, esperaríamos
encontrar una incidencia mayor en los hospitales grandes.
Por el contrario, se ha comprobado que clasificar
los hospitales por su tamaño no expresa la realidad de
la complejidad de la práctica clínica, y más teniendo en
cuenta que cada vez hay más hospitales monográficos
con un nivel de especialización muy alto. Como se observa
en los resultados, los hospitales de más de 200
camas presentan una incidencia de EA menor que el
resto, al contrario de lo que afirmaba el estudio canadiense
13 , en el que a medida que aumentaba el tamaño
del hospital, lo hacía la incidencia de EA.
Otra posible explicación la encontramos en el proceso
de recogida de datos. Se ha estudiado que la fiabilidad
del estudio de EA mediante la revisión de historias
clínicas no es muy alta 37-40 , por lo que el factor
humano influye de forma patente en los resultados; en
nuestro caso, es posible que los evaluadores fueran más
exhaustivos en los hospitales pequeños que en los medianos
o grandes, según la organización del trabajo de
campo. Paradójicamente, se ha observado que la calidad
de la historia clínica estimada por los revisores
según la facilidad para evaluar los EA, uno de los factores
que más influyen en la validez del resultado, ha
sido menor en los hospitales pequeños respecto a
los medianos y grandes (el 24,6 frente al 17,8 y el
18% de inadecuación o poca adecuación, respectivamente).
Al analizar la gravedad de los EA encontramos que
los más graves se producen en pacientes que previsiblemente
mantendrán una incapacidad al alta. Esto refuerza
la idea de que la gravedad de los EA depende de
la instrumentalización de la asistencia. La gravedad no
está relacionada con el estado de salud del paciente anterior
al ingreso, sino con el pronóstico de la enfermedad
principal, que es la que determina, junto con las comorbilidades,
el tipo de asistencia que recibirá el paciente.
Teniendo en cuenta que la población que ingresa
en los hospitales españoles está envejeciendo (en los
mayores de 65 años, de un 37,44% en 2001 a un
39,32% en 2005) 41 , donde aumenta la tendencia a ambulatorizar
la asistencia y, por tanto, la atención hospitalaria
va a ser cada vez más compleja, es probable
que los EA sean cada vez más y más graves si no se
toman las medidas adecuadas para controlarlos. Por
suerte, tal y como se ha comentado anteriormente, se
han desarrollado muchas estrategias de efectividad probada
para evitar su aparición 42 .
Para alcanzar este objetivo puede ser determinante
el desarrollo de unidades funcionales de seguridad
del paciente en todo el SNS con la finalidad de desarrollar
actividades orientadas a los siguientes fines:
– Cambio de una cultura punitiva, basada en la culpabilización
de los errores, a otra proactiva, más encaminada
a la mejora del sistema y el aprendizaje a partir
de fallos y errores.
– Desarrollo del conocimiento de la magnitud, trascendencia
y posibilidades de prevención de los EA, basados
en sistemas de notificación y registro, seguimiento
de indicadores de seguridad y en sistemas tradicionales
de vigilancia ya establecidos (infecciones nosocomiales,
problemas relacionados con el uso de medicamentos…).
– Análisis y gestión del riesgo clínico, incluida tanto
su evaluación a priori en determinados procesos o servicios
mediante ciertas técnicas (p. ej., análisis modal
de fallos y sus consecuencias), como el análisis detallado
de los EA, una vez se han producido, mediante
procedimientos como el análisis de causas raíz o el estudio
pormenorizado de incidentes o similares 43,44 .
Para poder realizar esta tarea, es preciso que los
profesionales adopten una taxonomía clara y unificada
sobre los EA y sus factores contribuyentes, y que
la organización a la que pertenecen promueva una cultura
de confianza y confidencialidad que permita que
todas las iniciativas planteadas puedan desarrollarse
serenamente. Además, es imprescindible un espíritu de
colaboración entre las organizaciones para poder compartir
y aprender de estas iniciativas.
Provistos de un abordaje sistematizado y amparados
por la experiencia de los que se han enfrentado con
anterioridad a estos peligros, sólo nos queda aceptar
el reto de la mejora continua en seguridad del paciente
y la gestión de los riesgos sanitarios.
Grupo de trabajo ENEAS
A. Infante, M.P. Polo, E. Terol, J.M. Casal, E. Sierra, M.J.
García, Y. Agra, I. Palanca (Agencia de Calidad, Ministerio de
Sanidad y Consumo), J. Vitaller (Universidad Miguel Hernández),
A. Zarco, C. Soro (Hospital de Alicante), F.M. Ivorra,
F. Bartolomé, J.A. Gómez, V. Agulló, M.A. Montesinos (Hospital
Sant Joan d’Alacant), J.R. García, L.R. Aguado, M.P.
Cortés, A. Misiego, L. Jiménez, M.V. Villaverde, M.B. Abadía
(Hospital Miguel Servet, Zaragoza), C. Ceballos, E.E. García,
C.A. de la Hoz (Complejo Hospitalario de Salamanca), P. Jaén,
L. Lechuga (Hospital de Linares, Jaén), J. Rebull, Ll. Brull, C.
Gombáu, M.F. Doménech (Hospital de Tortosa, Tarragona),
F. Gómez (Hospital Malva-Rosa, Valencia), D. Becerra, C. Donate,
C. Valero, M.D. Martínez (Hospital San Cecilio, Granada),
J.C. Ansede, C. Albeniz, S. Arias, M. Carrión, M. Lobote,
P. Vadillo (Hospital de Getafe), F.J. Lameiro, M.A. Jáuregui,
I. Sarasa, C. Silvestre (Hospital de Navarra), F. Cots, C. Lasso,
P. García, N. Bartolomé (Hospital del Mar, Barcelona), V. del
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):198-204
202

Aranaz-Andrés JM et al. Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio y desarrollo de estrategias
Campo, I. Felpeto, R.M. Guimarey (Hospital do Meixoeiro, Vigo,
Pontevedra), E. Homs, M. Durany, M. Quintana, J. Monteis
(Hospital de L’Hospitalet, Barcelona), J.C. Valenzuela, M. Díaz,
M.L. Calonge (Hospital La Mancha-Centro, Alcázar de San
Juan, Ciudad Real), M. Valledor, M.T. Martín, R.M. Jiménez
(Hospital de Avilés. Asturias), A. Cabrera, M.J. Murcia, S. Blasco
(Hospital de Orihuela, Alicante), A. Sánchez-Porro, M.V.
Gámez, F. Calle (Hospital de Don Benito, Badajoz), A. Biurrun,
E. León, A.F. Ovejero (Hospital de Talavera de la Reina,
Toledo), R. Martínez, M. Rivas, A. Tormo, C. Gómez-Alférez,
F. Enríquez (Hospital de Cabra, Córdoba), J.A. Cabello, D.
Pérez, L. López (Hospital de Lorca, Murcia), J.F. Amor, A.
Gómez, J. Martínez (Hospital de Hellín, Albacete), J.M. Celorrio,
M.E. Clemente, M.C. García (Hospital de Calatayud, Zaragoza),
J. Orobitg, M.T. Gaig (Hospital Móra de Ebro, Tarragona),
M. Viciosa, P. Del Río, M.P. Capetillo (Hospital San Eloy,
Baracaldo, Vizcaya), S. Cuesta, A. Martínez, E.M. Berrozpe
(Hospital Calahorra, La Rioja), V. Aranaz (Universidad Miguel
Hernández), J.J. Miralles, R. García (Universidad Miguel Hernández),
E. Fernández (Andalucía), J. Moris de la Tassa (Asturias),
F.X. Barceló (Baleares), P. García (Canarias), P. Herrera
(Cantabria), J. Fernández (Castilla-La Mancha), J.M
García (Castilla y León), Ll. Torralba (Cataluña), M.A. Blanco
(Ceuta/Melilla), J.M. Pajuelo (Extremadura), J. Rey (Galicia),
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):198-204

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
Los efectos negativos de las intervenciones preventivas
basadas en el individuo
Soledad Márquez-Calderón
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, Sevilla, España.
(Negative effects of individual-based preventive interventions)
Resumen
Como se suele suponer que las intervenciones preventivas tienen
pocos riesgos, la investigación sobre sus efectos negativos
es escasa, tal como pone de manifiesto una revisión de la literatura
médica española. Esos estudios analizan efectos a corto
plazo (como falsos positivos de los cribados), pero no tratan efectos
a largo plazo de las medidas poscribado (p. ej., fármacos preventivos)
ni efectos negativos más intangibles (como la medicalización).
Se produce una expansión acrítica de la medicina
preventiva: continuas propuestas de nuevos cribados (incluidas
las preenfermedades y los factores de riesgo) y vacunas. El balance
entre beneficios y riesgos de esta expansión es, como mínimo,
dudoso.
En este proceso la industria farmacéutica desempeña un papel
clave, pero también hay que revisar cómo actúan otros agentes:
profesionales y autoridades sanitarias, medios de comunicación
y sociedad en general. Resaltamos sobre todo el papel de la profesión
médica, pues sin ella no sería posible definir nuevas enfermedades
y preenfermedades ni recomendar el uso de nuevas
intervenciones preventivas.
La profesión médica tiene el prestigio suficiente ante el resto
de los agentes para liderar cualquier cambio. Previamente las
sociedades científicas deberían tener un debate interno sobre
su papel actual en la adopción de nuevas intervenciones preventivas,
sus relaciones con la industria y sus conflictos de
interés. Algunas asociaciones médicas ya están adoptando un
enfoque más crítico y analizando el impacto de sus propias recomendaciones
preventivas sobre la medicalización de la vida.
Es necesario analizar de forma continuada los efectos adversos
de las medidas preventivas implantadas en la práctica y establecer
mecanismos para la evaluación crítica del balance beneficios-riesgos-costes
de las nuevas intervenciones preventivas
antes de incluirlas en la cartera de servicios. En la práctica clínica
cotidiana habría que fomentar la participación de las personas
en las decisiones y que los profesionales adopten el enfoque
de la prevención cuaternaria.
Palabras clave: Prevención primaria. Servicios preventivos. Cribado.
Vacunas. Fármacos preventivos. Efectos adversos. Medicalización.
Abstract
Because preventive interventions are usually assumed to carry
few risks, research on their negative effects is scarce, as revealed
by a review of the Spanish literature. The studies retrieved
analyze short-term effects (such as false-positive results of screening
tests), but do not evaluate the long-term effects of postscreening
interventions (for example: preventive drugs) or even
less tangible negative effects (such as medicalization). Uncritical
spread of preventive medicine is occurring, with continual proposals
for new screening tests (for pre-diseases and risk factors)
and new vaccines. The risk-benefit ratio of this spread is, at the
very least, doubtful.
The pharmaceutical industry plays a key role in this process but
the role of other stakeholders (health professionals and health
authorities, mass media and society) should also be reviewed.
The present article highlights the role of the medical profession,
since, without it, definition of new diseases and pre-diseases and
the creation of guidelines on the use of new preventive interventions
would not be possible.
The medical profession has sufficient prestige to lead any change.
Before any change occurs, however, scientific societies should
conduct an internal debate on their current role in the adoption
of new preventive interventions, their relationships with the pharmaceutical
industry and their conflicts of interest. Some medical
associations are already adopting a more critical approach to the
evaluation of the benefit-risk trade-off of new interventions and
are analyzing the impact of their own preventive recommendations
on the medicalization of life.
The adverse effects of the preventive measures implemented
in health services should be continually assessed and procedures
for the critical evaluation of the benefit-risk-cost trade-offs of
new preventive interventions should be established before making
decisions on their incorporation in the health services’ portfolio.
Finally, in daily clinical practice, enhancing citizen participation
in decisions and adopting the approach of quaternary prevention
would be desirable.
Key words: Primary prevention. Preventive health services. Mass
screening. Vaccines. Preventive drugs. Adverse effects. Medicalization.
Correspondencia: Soledad Márquez-Calderón.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
de Andalucía.
Correo electrónico: soledadm.marquez@juntadeandalucia.es
205 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
• ¿Qué se sabe y qué no sobre los efectos negativos de
las intervenciones preventivas basadas en el individuo
– Suele suponerse que son inocuas y esto hace que
se investigue poco sobre sus efectos negativos, tal
como se ha observado en la revisión de la literatura
médica española.
– Los efectos más estudiados son los relacionados
directamente y a corto plazo con la propia intervención
preventiva (falsos positivos en los cribados
y reacciones locales en las vacunas). Los efectos
negativos menos estudiados son los derivados de
las medidas preventivas que se realizan tras un cribado
positivo (como los efectos adversos de los fármacos
preventivos) y los de carácter más intangible
(medicalización de la vida, dependencia de los
servicios sanitarios, etiquetado de enfermedad en
personas con una mutación genética o diagnosticada
de una preenfermedad, etc.).
– La expansión de la medicina preventiva –por el incremento
de nuevas condiciones clínicas que no
son realmente enfermedades y la aparición continua
de nuevas vacunas– está multiplicando las probabilidades
de recibir intervenciones preventivas en
todas las personas, con un balance poco claro entre
el incremento de beneficios y el de riesgos.
• ¿Cuáles son los agentes implicados en la expansión
de la medicina preventiva y la consiguiente medicalización
de la vida
– Hay diversos agentes que desempeñan diversos
roles. La industria farmacéutica tiene un papel clave
y ejerce fuertes presiones en el resto de actores:
sociedad en general y asociaciones de pacientes,
medios de comunicación, autoridades sanitarias y
profesionales sanitarios, especialmente médicos.
– La profesión médica y sus instituciones tienen un
papel fundamental, ya que la industria no podría
promover sin su concurso la definición de nuevas
enfermedades o límites para la definición de enfermedad,
ni las recomendaciones sobre uso de fármacos
preventivos en personas con factores de riesgo
o preenfermedades, uso de nuevas vacunas, etc.
• ¿Qué se puede hacer para minimizar los efectos negativos
de la prevención
Sería importante que cada agente social revisara su
propia implicación en la expansión exagerada de la
medicina preventiva, pero pueden destacarse algunas
propuestas:
– La profesión médica y sus instituciones tienen el
prestigio suficiente ante el resto de los agentes para
liderar los cambios necesarios. Tendría gran interés
un debate en el seno de las sociedades médicas
sobre las relaciones con la industria y los conflictos
de interés.
– Cabe aprender de las actuaciones que ya han llevado
a cabo algunas sociedades científicas, especialmente
en el ámbito de la medicina de familia,
propiciando un debate sobre sus propias
recomendaciones preventivas y manifestando públicamente
su desacuerdo con nuevas propuestas
cuyo cociente beneficios-riesgos no está claro.
– La evaluación de las intervenciones preventivas ya
implantadas en la práctica, sea en forma de programa
u oportunista, debería hacerse de forma continuada
e incluir la medición de efectos adversos
a corto y largo plazo.
– Sería importante que las autoridades sanitarias propiciaran
los mecanismos necesarios para la evaluación
de nuevas intervenciones preventivas antes
de su inclusión en el catálogo de prestaciones. Cualquier
procedimiento de toma de decisiones en este
sentido debería contar con el tiempo necesario, la
participación de todos los agentes clave y los mecanismos
efectivos para evitar presiones interesadas.
Asimismo, estas evaluaciones tendrían que
considerar explícitamente los posibles efectos adversos.
– Dos propuestas son clave para la práctica clínica:
adoptar el enfoque de la prevención cuaternaria y
propiciar la autonomía de las personas en el cuidado
de la propia salud y en las decisiones sobre
intervenciones preventivas. Esto último es especialmente
importante cuando las intervenciones pueden
aportar pequeños beneficios individuales y no
están exentas de efectos adversos.
Introducción
La provisión de intervenciones preventivas dirigidas
a personas que aparentemente están sanas
forma parte de la actividad de los servicios sanitarios,
sobre todo en el ámbito de la atención
primaria. La difusión de este tipo de intervenciones se
inició en los años cincuenta, cuando se empezaron a
usar pruebas de cribado y se incluyó el consejo como
parte de la práctica clínica habitual 1 . Desde entonces,
hablar de prevención casi siempre ha ido ligado a resaltar
sus beneficios. La prevención es popular y no
parece a priori que nadie pudiera negar aquello de
«más vale prevenir que curar». De hecho, seguimos
asistiendo continuamente a nuevas propuestas de intervenciones
dirigidas a la prevención de enfermedades.
Aunque desde finales de los años setenta se inició
una cierta preocupación por la falta de evidencia
científica sobre los beneficios de una gran parte de los
cribados y otras intervenciones preventivas que se estaban
extendiendo en la práctica clínica 1 , en realidad
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15
206
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):206-16

Márquez-Calderón S. Los efectos negativos de las intervenciones preventivas basadas en el individuo
no ha habido tanta inquietud por la posibilidad de que
la prevención también pudiera tener efectos adversos.
En este contexto se plantea este capítulo del informe
SESPAS 2008, centrado en una revisión y reflexión
sobre los efectos negativos de las intervenciones preventivas.
Delimitación del tema: ¿qué efectos negativos
de qué intervenciones preventivas
Intervenciones preventivas basadas en el individuo
Una parte importante de la actividad dirigida a prevenir
los problemas de salud se realiza en un contexto
poblacional. Así ocurre con todas las actividades
intersectoriales dirigidas a facilitar unas mejores condiciones
de vida y las actividades poblacionales enfocadas
a la promoción de hábitos saludables y a la prevención
de accidentes y enfermedades (p. ej., las
campañas educativas desde los medios de comunicación
de masas). Sin embargo, desde el ámbito sanitario,
la mayoría de la actividad preventiva se centra en
las personas concretas, ya se hagan a demanda, de
forma oportunista, u organizadas en programas. Este
capítulo se centrará precisamente en estas intervenciones
de tipo individual.
Siguiendo la clasificación de la US Preventive Services
Task Force 2 , las actividades preventivas individuales
se dividirían en tres categorías: consejo (normalmente
sobre estilos de vida), cribados (sobre todo
los dirigidos a grandes grupos de población), y vacunas,
inmunoprofilaxis y quimioprevención (fundamentalmente
profilaxis postexposición a determinadas enfermedades
infecciosas).
Sin embargo, esta clasificación no hace muy visible
una parte importante de lo que hoy incluye la prevención
en medicina. Por ello, sería interesante añadir
a esta lista, con carácter propio y diferenciado, el grupo
de intervenciones preventivas que siguen a una prueba
de cribado positiva. Aquí se incluiría desde el uso
de fármacos preventivos para tratar factores de riesgo
o prevenir enfermedades hasta la cirugía preventiva
(p. ej., la mastectomía bilateral preventiva en mujeres
en las que se detecta una mutación en los genes BRCA
tras una prueba genética).
La segunda edición de la guía de la US Task Force,
de 1996, sólo incluía en el grupo de vacunas y quimioprevención
la evaluación de tres medicamentos (supuestamente)
preventivos: la profilaxis hormonal en la
posmenopausia, la aspirina (en prevención primaria de
infarto de miocardio y en el embarazo) y el ácido fólico
en el embarazo 2 . En los 11 años posteriores a esta
segunda edición de la guía, la US Preventive Services
Task Force ha publicado revisiones de estos mismos
fármacos preventivos y añadido tan sólo dos nuevos capítulos
de evaluación de medicamentos preventivos 3 .
La mayoría de los aspectos relacionados con estos fármacos
están recogidos en los capítulos específicos de
cribado (p. ej., en el cribado de hipercolesterolemia),
por lo que no tienen un espacio propio que permita un
análisis pormenorizado sobre sus efectos.
Es necesario revertir esta falta de visibilidad de la
evaluación sobre este tipo de medidas más intervencionistas
realizadas en personas sanas tras un cribado
positivo (fármacos, cirugía, etc.), ya que se trata de
la cara más oculta y con más posibilidad de tener efectos
negativos de la medicina preventiva.
Efectos negativos individuales y sociales
Poner de manifiesto los efectos iatrogénicos individuales
de las intervenciones preventivas (es decir, los
efectos adversos relacionados directamente con el uso
de una medida preventiva en una persona concreta) es
necesario, pero no suficiente. Por ello, se tratarán también
algunos aspectos relacionados con otros efectos
negativos que son más intangibles y de carácter más
social. Estos últimos tienen que ver con la aceptación
acrítica del «más vale prevenir», la construcción social
de los conceptos de salud y enfermedad, y el contexto
donde se produce toda esta expansión de la medicina
preventiva de base individual.
Para tratar todos estos temas, los contenidos del capítulo
se estructuran en diversos apartados.
¿Por qué preocuparse por los efectos negativos
de las intervenciones preventivas
La medicina preventiva está viviendo una expansión
muy importante en la actualidad. Este desarrollo se está
llevando a cabo por varios mecanismos. En primer lugar,
estamos asistiendo a dos fenómenos que amplían enormemente
el campo de acción de la medicina: la equiparación
del concepto «factor de riesgo» con el de enfermedad
y la creación de las «preenfermedades». En
segundo lugar, y derivado en gran medida de lo anterior,
se están haciendo, desde la propia profesión médica,
propuestas continuas de nuevos cribados (para
la detección precoz no sólo de enfermedades sino de
factores de riesgo, de preenfermedades, de alteraciones
genéticas y de otros estados compatibles con estar
sano). El uso de pruebas genéticas para la estimación
del riesgo futuro de sufrir enfermedades, así como el
amplio grupo de enfermedades donde se propone un
diagnóstico precoz sin que haya tratamiento eficaz, son
fenómenos que requieren especial atención. Una tercera
vía de ampliación del campo de la intervención pre-
207
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
ventiva, también ligada con los dos fenómenos anteriores,
es el incremento en el uso de fármacos y otros
tratamientos con finalidad preventiva, normalmente tras
resultados positivos de alguna prueba de cribado de un
factor de riesgo o preenfermedad. Y por último, en los
últimos años se están comercializando una gran cantidad
de nuevas vacunas, muchas de las cuales se proponen
para usarse en sectores muy amplios de la población.
Hay varios motivos para preocuparse por esta ampliación
sin precedentes del campo de acción de la medicina
preventiva. El primero de ellos es que todas las
intervenciones sanitarias tienen efectos adversos, y
las preventivas no escapan de esto (aunque estén rodeadas
de un halo de inocuidad).
Pero además, es importante tener en cuenta que
la producción de iatrogenia o la no producción de beneficios
con la actividad preventiva (o beneficios inferiores
a sus costes) tiene unas implicaciones éticas
especiales. Si se realiza un análisis basado en los tres
principios clásicos de la bioética que tienen más que
ver con el nivel individual (dejamos a un lado de momento
el principio de justicia), la primera objeción a
la actividad preventiva vendría dada en relación con
el principio de no maleficencia, ya que se trata de intervenciones
que la mayor parte de las veces se ofrecen
(o incluso se inducen) desde el propio sistema
sanitario y se hacen en personas sanas 4 . En estas circunstancias,
cuando se produce un efecto adverso, la
intervención preventiva de base individual estaría en
los límites de la ética médica. Menos graves, pero también
importantes, son las consideraciones respecto al
cumplimiento del principio de beneficencia. Así, aunque
en muchos casos el beneficio poblacional de las
actividades preventivas puede estar claro y ser importante
en términos de eventos no deseados evitados
y hasta muertes evitadas, el beneficio para una
persona concreta puede llegar a ser muy improbable
(paradoja de Rose). Un ejemplo sería que muchas de
las personas que toman fármacos preventivos durante
años para tratar la osteoporosis o los factores de
riesgo cardiovascular no obtendrán ningún beneficio.
A todo esto puede añadirse que generalmente se
aporta muy poca información sobre los riesgos y los
beneficios antes de iniciar este tipo de medidas preventivas,
y mucho menos suele darse participación a
las personas sobre la decisión de hacerse una prueba
de cribado o iniciar un tratamiento tras un resultado
positivo. Esto enlaza directamente con el principio
ético de autonomía, que exigiría que las personas
dispusieran de información veraz sobre los beneficios
y riesgos de las intervenciones preventivas y la posibilidad
de participar en la decisión sin sufrir presiones.
Un contexto sin presiones sería también deseable
para los propios profesionales sanitarios que aconsejan
y proveen las intervenciones y para los planificadores
que toman las decisiones de ampliación de las
prestaciones y puesta en marcha de nuevos programas
preventivos. Sin embargo, los importantes intereses económicos
que están en juego en la expansión de la medicina
preventiva dan lugar a un contexto poco compatible
con las decisiones autónomas. No puede
olvidarse que los médicos que redactan las recomendaciones
sobre determinados aspectos, como los valores
normales o anormales de colesterol, glucemia, presión
arterial o densidad mineral ósea, reciben honorarios
de las compañías farmacéuticas que los fabrican 5,6 . Tampoco
puede perderse de vista que la Food and Drug
Administration y la mayoría de agencias reguladoras de
medicamentos se financian en parte con dinero procedente
de la industria farmacéutica 7 .
La industria farmacéutica obtiene beneficios económicos
muy importantes con cada aumento de la población
«diagnosticada» de algún problema de salud
susceptible de ser prevenido por fármacos 8 , con cada
nuevo factor de riesgo identificado que puede tratarse
con un medicamento, y con cada nueva vacuna incluida
en la cartera de servicios de un sistema sanitario
público. En su carrera por ampliar objetivos, la
industria ha logrado implicar a muchas otras instancias
profesionales y del sector público. Ya sea por obtener
beneficios económicos o –en palabras de David Sackett–
«para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento
público o en un descaminado intento de
hacer el bien», los médicos y sus instituciones (sociedades
científicas, revistas médicas, etc.) están
contribuyendo a toda esta ampliación de la población
diagnosticada de algo susceptible de ser prevenido con
medicamentos 9,10 .
Los resultados de esta estrategia de implicación de
las instancias profesionales demuestran que está bien
pensada e implementada. Un caso claro es la tendencia
continua de las guías de práctica clínica y recomendaciones
de grupos de expertos a bajar los umbrales
de normalidad en los cribados y la creación de
nuevas enfermedades que cribar y tratar. Así, los valores
de colesterol considerados normales bajaron en
2001 y 2004 11,12 , los de glucemia para el diagnóstico
de la diabetes mellitus bajaron en 1997 y 2004 13,14 , y
entre 2003 y 2004 se definieron dos nuevas preenfermedades:
la prehipertensión 15 y la prediabetes 14 .
En el año 2006, un artículo publicado en el New
York Times denunciaba que la American Society of Hypertension
había recibido 700.000 dólares de tres compañías
farmacéuticas para celebrar una serie de congresos
en los que se difundía este concepto ampliado
de la hipertensión arterial (prehipertensión) 16 . Por
otra parte, tras las directrices de 2004 sobre los nuevos
niveles normales de colesterol (con las cuales, una
de cada 4 personas en Estados Unidos tendría que
tomar estatinas), un grupo de profesionales y una or-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15
208

Márquez-Calderón CAPÍTULO S. Los efectos 4. UN SISTEMA negativos DE SALUD de las INTEGRADO intervenciones Y CENTRADO preventivas EN LOS USUARIOS basadas en el individuo
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
ganización médica independiente (Center for Science
in the Public Interest) enviaron una petición a los National
Institutes of Health para que se revisaran las recomendaciones.
Además de argumentar la falta de fundamento
científico de éstas, denunciaban que la
mayoría de los panelistas que participaron en su formulación
tenían fuertes conflictos de interés por recibir
pagos de la industria 17 .
Mientras tanto, el éxito de la estrategia de la industria
para implicar a las instancias profesionales se demuestra
con la tendencia creciente que sigue desde hace años
la prescripción de fármacos preventivos. En un estudio
sobre las tendencias en la prescripción de algunos
de estos medicamentos entre enero de 2000 y abril de
2003 en la ciudad de Sevilla, se puso de manifiesto que
la prescripción de bifosfonatos y raloxifeno se había multiplicado
por 5 en los sujetos laboralmente activos y por
4 en los pensionistas, y la prescripción de estatinas se
multiplicó por 3 en activos y por 2 en pensionistas 18 . Es
evidente que este incremento poblacional de los tratamientos
en un período de algo más de 3 años no está
dando respuesta a un aumento paralelo de la prevalencia
de la osteoporosis ni la hipercolesterolemia (dos
condiciones que además no son enfermedades sino factores
de riesgo).
En este contexto de negocio, además de haber muchos
incentivos para incrementar la población susceptible
de algún tratamiento preventivo, hay pocos incentivos
para hacer pública la información sobre sus
efectos adversos 19 , lo que añade un nuevo motivo de
preocupación.
Efectos iatrogénicos de las intervenciones
preventivas individuales
Pruebas de cribado
Una de las intervenciones centrales de la prevención
centrada en el individuo es el cribado (de enfermedades,
de factores de riesgo y de alteraciones de
tipo genético), actividad que puede producir efectos adversos
por varios mecanismos.
En primer lugar, hay que destacar que la propia prueba
de cribado no siempre es inocua. Un ejemplo llevado
al límite, pero ilustrativo, es el uso en Estados Unidos
de tomografías computarizadas (TC) de cuerpo
entero para personas sanas, supuestamente para el cribado
de cánceres de cualquier localización 20 . La TC está
ligada a niveles de radiación altos y –aunque es una
prueba bastante segura– su amplio uso poblacional podría
llevar a un incremento de la mortalidad por cáncer
debido a las radiaciones 21 .
En segundo lugar, puede destacarse el efecto de
«etiquetado de enfermo» 4 , que en muchos casos no
conlleva beneficios o sólo beneficios mínimos, y que
casi siempre va a producir una dependencia del sistema
sanitario. Esto ocurre incluso en los casos de cribados
ampliamente aceptados y cuyos beneficios poblacionales
están fuera de duda. Un hombre de 65 años,
no fumador y sin antecedentes de cardiopatía isquémica
al que se le detecta una hipertensión arterial en
un cribado, tendrá un riesgo de infarto de miocardio
del 5-6% en los próximos 5 años (frente al 3-4% si no
hubiera tenido hipertensión arterial). Si el beneficio poblacional
de tratar a 100 hombres como éste durante
5 años es que en 2 o 3 de ellos se evitaría el infarto,
quedan 97 o 98 con una etiqueta y un tratamiento que
no ganan ningún beneficio. En definitiva, aunque a
veces los cribados consiguen mejoras de salud importantes
desde el punto de vista poblacional, la ganancia
para una persona concreta puede ser mínima
o nula.
En tercer lugar, cabe mencionar los efectos relacionados
con los resultados falsos de las pruebas de
cribado. En el caso de los falsos negativos, se ha descrito
que pueden producir una sensación de seguridad
y retraso en la búsqueda de atención 22 . En cuanto a
los falsos positivos, conllevan por una parte la ansiedad
que se sufre hasta tener un resultado definitivo y,
por otra, el uso de pruebas diagnósticas y tratamientos
innecesarios (biopsias, pruebas radiológicas, cirugía,
fármacos, etc.) 4 . Estas pruebas confirmatorias
y tratamientos también pueden tener sus propias complicaciones
y efectos adversos (incluidos los falsos diagnósticos
definitivos).
Por último, no puede olvidarse que los cribados podrían
detectar lesiones cancerosas que quizás no se hubieran
convertido nunca en cánceres sintomáticos y
mucho menos llegar a estadios avanzados con resultado
de muerte. Esto es lo que parece derivarse del estudio
de Bach et al 23 sobre el cribado del cáncer de pulmón
en fumadores mediante TC. Estos autores muestran
cómo se incrementaba con el cribado el número
de cánceres de pulmón diagnosticados, pero a costa de
cánceres incipientes, ya que el número de cánceres avanzados
diagnosticados no cambiaba. Este sobrediagnóstico
llevaba aparejado un incremento en las resecciones
quirúrgicas de pulmón (con lo que esto puede
suponer en términos de complicaciones), pero ningún
cambio en la mortalidad.
El impacto de los efectos adversos de los cribados
va a ser más importante en determinadas circunstancias.
En primer lugar, cuando el cribado se realiza como
programa poblacional, el número de afectados por todos
los efectos iatrogénicos enumerados será mucho
mayor. Por otra parte, casi siempre la prueba de cribado
es propuesta desde el sistema sanitario (ya sea
como programa o de forma oportunista), y esto tiene
connotaciones éticas distintas que cuando es la persona
quien la demanda, y también distinta aceptabili-
209
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
dad si se produce un efecto adverso. También el impacto
es mayor cuando no se informa previamente de los posibles
efectos negativos de someterse a un cribado. Por
ejemplo, en los programas de cribado de cáncer de
mama, sería necesario que las cartas de invitación explicaran
los beneficios y los riesgos del programa (una
mamografía cada 2 años durante un largo período de
la vida). Es posible que muchas mujeres estén dispuestas
a sufrir los problemas derivados de los falsos
positivos para obtener los beneficios del diagnóstico precoz,
pero al menos habrán podido decidirlo por sí mismas.
También será más fácil aceptar todas las molestias
derivadas de un falso positivo si esta información
se ha recibido antes de someterse al cribado.
Fármacos preventivos
Ya se ha apuntado anteriormente que hay incentivos
para no publicar toda la información conocida sobre
los efectos adversos de las intervenciones que suponen
negocio para la industria. Esta infradeclaración
está documentada, e incluso en el año 2004 la iniciativa
CONSORT (Consolidated Standards of Reporting
Trials) se amplió con 10 nuevos ítems para incluir en
las publicaciones de los ensayos clínicos los efectos adversos
24 . Podrían ponerse muchos ejemplos que ilustran
esta necesidad de mejorar la información sobre los
efectos adversos de los fármacos preventivos.
En un metaanálisis que incluyó 164 ensayos clínicos
con estatinas, sólo 48 proporcionaban información
sobre el número de pacientes con uno o más síntomas
posiblemente causados por la medicación 25 . Es posible
que esta falta de declaración de efectos adversos
tenga que ver con el perfil de seguridad que se les supone
a estos fármacos. Sin embargo, ya hubo un caso
de retirada del mercado de una estatina (cerivastatina)
hace unos años por un efecto adverso grave, la rabdomiólisis
6 , y en el sitio web del Statin Effects Study (de
la Universidad de California en San Diego) se detalla
toda una lista de problemas derivados de estos fármacos,
tanto los graves, aunque raros (rabdomiólisis,
alteración de la función hepática), como los menos graves
pero más frecuentes (debilidad y dolor muscular,
dolor abdominal, problemas de memoria y concentración,
depresión, etc.) 26 .
Las propuestas para tratar con medicamentos las
preenfermedades están ligadas a un potencial importante
de iatrogenia. En el año 2006 se publicaban dos
artículos sobre el ensayo clínico DREAM (Diabetes
Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone
Medication), que evaluó dos fármacos antidiabéticos
para el tratamiento de la prediabetes 27,28 . El artículo que
comparaba el tratamiento con rosiglitazona durante 3
años frente a placebo se publicó on line en la revista
The Lancet, con libre acceso y de forma anticipada. Sin
embargo, a juzgar por la conclusión del estudio, lo que
el tratamiento conseguía era una mejora en términos
de resultados intermedios (reducción de la incidencia
de la diabetes mellitus tipo 2 y mayor probabilidad de
volver a valores de glucemia considerados como normales)
27 . Rosiglitazona es un fármaco antidiabético que
se indica en la diabetes mellitus tipo 2 cuando fracasa
el tratamiento con metformina. Tras 8 años de experiencia
de uso de este medicamento, aún hoy no hay
datos sobre su efectividad en términos de resultados
finales (como reducción de complicaciones macro/microvasculares
de la diabetes). Una preocupación adicional
respecto al ensayo DREAM y su estrategia de
publicación tan agresiva es que la conclusión no viene
matizada por ningún efecto adverso, a pesar que éstos
fueron más altos con rosiglitazona, incluida la insuficiencia
cardíaca (diferencia con placebo estadísticamente
significativa).
Hace unos meses se publicaba un metaanálisis
sobre rosiglitazona que ha hecho correr ríos de tinta.
En este estudio, que analizaba los datos de más de
27.000 pacientes incluidos en 42 ensayos clínicos sobre
la diabetes mellitus tipo 2, se concluyó que la rosiglitazona
(frente a diversas opciones que incluían placebo
y otros antidiabéticos) se asociaba a una mayor frecuencia
de infarto de miocardio (odds ratio [OR] = 1,43;
intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03-1,98) y muerte
cardiovascular (OR = 1,64; IC del 95%, 0,98-2,74) 29 .
Aun suponiendo que el metaanálisis tuviera problemas
y que es posible que los efectos puedan deberse al
azar (dada su significación estadística y los bajos riesgos
absolutos), lo que parece claro es que rosiglitazona
no protege del riesgo cardiovascular asociado a
la diabetes. Salvo que tuviera unos efectos muy importantes
de protección de las complicaciones microvasculares
(algo no demostrado de momento), no hay
ningún argumento para suministrar un fármaco cuyo
único «beneficio» claro es que reduce los valores de
glucemia.
Si la infradeclaración de efectos adversos es un problema,
no lo es menos que –incluso cuando son conocidos–
a veces no se tienen en cuenta a la hora de
hacer recomendaciones. En este sentido, el caso
de la terapia hormonal durante el climaterio es paradigmático.
Un año después de la interrupción del ensayo
Women’s Health Initiative 30 , una revisión de este
ensayo y otros estudios previos sobre la terapia hormonal
ponía de manifiesto que toda la literatura médica
apuntaba consistentemente a una asociación entre
este tratamiento y el cáncer de mama, el accidente cerebrovascular
y la embolia pulmonar 31 . Aunque también
la literatura médica era bastante consistente en
algunos efectos preventivos positivos (como la prevención
de la osteoporosis y del cáncer colorrectal),
no compensaban el potencial de iatrogenia. Lo que
aportó de nuevo el ensayo Women’s Health Initiative
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15
210

Márquez-Calderón CAPÍTULO S. Los efectos 4. UN SISTEMA negativos DE SALUD de las INTEGRADO intervenciones Y CENTRADO preventivas EN LOS USUARIOS basadas en el individuo
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
era que venía a contradecir el supuesto efecto de la
terapia para reducir el riesgo de enfermedad coronaria
(efecto puesto de manifiesto por estudios observacionales
y que había dado lugar a su uso con fines
preventivos), dado que encontraba precisamente lo contrario:
un incremento de eventos coronarios en las mujeres
sometidas a la terapia 30 . Aunque análisis recientes
del Women’s Health Initiative apuntan a que este efecto
podría relacionarse con el momento de inicio de la
terapia, lo que está bastante claro es que se produce
un incremento de eventos coronarios en las mujeres
que inician este tratamiento varios años después
del inicio de la menopausia 32 . Sin embargo, aún hoy
puede encontrarse en internet información dirigida a
las mujeres, en la que se afirma sin más matices que
la terapia hormonal «está indicada para la prevención
de la osteoporosis» 33 .
Expansión de la medicina preventiva
centrada en el individuo y sus efectos negativos
para la sociedad
Con la expansión de la medicina preventiva se está
conformando una sociedad con gran parte de la población
clasificada como enferma, dependiente de los
servicios sanitarios y con falsas expectativas sobre la
posibilidad de reducir todos los riesgos. Esto va en paralelo
con un modelo en que la medicina es el principal
medio de conseguir la salud y que ignora cualquier
forma no médica para lograr este objetivo (como los cambios
en el estilo de vida) 34 .
Esta forma medicalizada de vida conlleva una ansiedad
por la salud. Prueba de ello es que el colesterol,
la presión arterial, la osteoporosis, etc., se han convertido
en preocupaciones comunes. Sin embargo, no
parece que tenga como resultado que la gente se sienta
mejor. Como observaba Sen 35 , hay estudios que
muestran que cuanto más dinero tiene una sociedad y
mayor es su gasto sanitario, mayor número de ciudadanos
se consideran enfermos.
Este modelo de salud es además dogmático y culpabiliza
a todos aquellos que disienten, ya sean profesionales
que no están de acuerdo con muchas de las
nuevas propuestas de cribado y tratamientos preventivos,
o ciudadanos que «no se cuidan» o sufren problemas
de salud que supuestamente podían haberse
prevenido.
Sin embargo, cabe preguntarse si desde los servicios
sanitarios se está induciendo el uso de medidas
preventivas que no todas las personas aceptarían
si tuviesen toda la información. En un estudio
realizado por Trewby et al 36 se exploró qué nivel de
reducción del riesgo requeriría la gente para estar dispuesta
a tomar fármacos para prevenir los eventos cardiovasculares.
La mediana de la reducción absoluta
del riesgo a partir de la cual se iniciaría el tratamiento
fue del 20%. Esto contrasta con la disminución real
de riesgo que puede esperarse de un fármaco cardioprotector
tomado durante 5 años (menos del 5%
de reducción de infarto de miocardio incluso en pacientes
de alto riesgo). Sería necesario disponer de
más bibliografía que contrastara la perspectiva de los
ciudadanos con la práctica preventiva actual, ya que
si los resultados como los de este estudio se confirmaran,
los servicios sanitarios tendrían que replantearse
cómo y con qué información ofrecer las intervenciones
preventivas.
Para finalizar, este modelo de salud es muy caro para
la sociedad. Los costes sanitarios son muy importantes
y, de seguir creciendo al mismo ritmo la cantidad
de nuevas propuestas preventivas, se podría poner en
peligro la sostenibilidad de la cobertura universal y, por
tanto, la equidad del sistema. Mientras tanto, la solidaridad
con los países más pobres continúa siendo una
asignatura pendiente. Prueba de ello son las propuestas
de nuevas vacunas que sólo el mundo desarrollado
se podrá permitir, como la del virus del papiloma humano
o el rotavirus, que realmente tendrían un beneficio
importante en los países más pobres, donde se producen
la mayoría de las muertes por cáncer de cuello
uterino y prácticamente la totalidad de las muertes asociadas
a la infección por rotavirus.
Evaluación de los efectos negativos
de las intervenciones preventivas en España
Para identificar la investigación realizada en España
sobre los efectos adversos u otro tipo de efectos negativos
de las intervenciones preventivas, se ha explorado
la literatura médica publicada en los últimos
5 años a través de PubMed (estrategias de búsqueda
en la tabla 1) y consultado un número extraordinario de
la revista Atención Primaria, publicado en noviembre de
2007, sobre la última actualización del PAPPS (Programa
de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud
de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria).
Aunque la revisión realizada no es sistemática y
puede que la búsqueda no haya logrado localizar todos
los documentos relevantes, es suficiente para concluir
que la investigación sobre los efectos negativos de las
intervenciones preventivas es escasa en nuestro país.
Esto es consistente con lo que ya Segura ponía de manifiesto
con relación a las actividades de cribado en el
anterior Informe SESPAS: la falta de evaluación global
sobre el conjunto de los programas de cribado que se
llevan a cabo en el territorio español, a excepción de
los programas de cáncer de mama 4 .
211
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
Tabla 1. Estrategias de búsqueda de artículos publicados
en España sobre efectos adversos/negativos de las
intervenciones preventivas (últimos 5 años)
Estrategia 1 #1 «Primary Prevention» [Mesh] or «Preventive Health
Services» [Mesh] or «Immunization» [Mesh] or «Mass
Immunization» [Mesh] or «Mass Screening» [Mesh] or
«Public Health Practice» [Mesh] or «Vaccines» [Mesh]
#2 «screening»
#3 «preventive drug»
#4 «preventive drugs»
#5 #1 or #2 or #3 or #4
#6 «Safety Management» [Mesh] or «adverse effects»
[Subheading]
#7 «safety»
#8 «adverse events»
#9 «medicalization»
#10 #6 or #7 or #8 or #9
#11 «Spain»
#12 #5 and #10 and #11
Estrategia 2 #1 «screening»
#2 «false positive»
#3 «false positives»
#4 «false negative»
#5 «false negatives»
#6 #2 or #3 or #4 or #5
#7 «Spain»
#8 #1 and #6 and #7
En la tabla 2 se hace una breve descripción de los
artículos encontrados en la revisión bibliográfica, en los
que el objetivo principal se centró en la evaluación de
efectos adversos de las actividades preventivas. Todos
ellos se refieren a cribados: dos sobre falsos positivos
y sobrediagnóstico en cribados poblacionales de cáncer
(mama y próstata), y otros dos que ponen de manifiesto
el sobrediagnóstico en el cribado de dos enfermedades
muy diferentes, la diabetes gestacional y
la depresión.
El resto de los documentos encontrados y seleccionados
(tabla 3) son estudios que no tienen como
objetivo central la investigación sobre efectos adversos,
pero que aportan alguna información al respecto.
Quizás lo más cercano son los trabajos sobre inmunogenicidad
y seguridad de diversas vacunas, sobre
todo las combinadas; sin embargo, el énfasis en la
mayor parte de estos estudios se centra en la capacidad
inmunogénica y, en cualquier caso, no incluyen
poblaciones tan amplias como para poder detectar
efectos adversos poco frecuentes. Un segundo grupo
de artículos estaría compuesto por estudios centrados
en indicadores de proceso y funcionamiento de
programas o técnicas de cribado, que incluyen de forma
marginal información sobre algún efecto adverso, normalmente
falsos positivos. Entre ellos, cabe destacar
dos estudios realizados en población infantil (cribado
Tabla 2. Descripción de artículos sobre estudios realizados
en España (2003-2007), cuyo objetivo principal es investigar
los efectos adversos o negativos de los cribados
• Castells X, Molins E, Macià F. Cumulative false positive recall rate and
association with participant related factors in a population based breast cancer
screening programme. J Epidemiol Community Health. 2006;60:316-21.
Investiga los falsos positivos acumulados tras la participación en 10 rondas de
cribado de cáncer de mama, basado en los datos del programa de cribado de
la ciudad de Barcelona. Se concluye que un tercio de las mujeres tendrán al
menos una rellamada por falso positivo a lo largo de 10 rondas (bienales).
• Schröder FH. Detection of prostate cancer: the impact of the European
Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Can J Urol.
2005;12 Suppl 1:2-6.
Ensayo multicéntrico con asignación aleatoria a cribado de cáncer de próstata
frente a control, realizado en España y otros 5 países europeos. Aporta
resultados de sobrediagnóstico con el cribado poblacional, con cifras
consideradas «inaceptables» por el autor. También analiza el incremento de
falsos positivos con el antígeno prostático específico a partir de la segunda
ronda de cribado.
• Ricart W, López J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, González N, et al; Spanish
Group for the Study of the Impact of Carpenter and Coustan GDM thresholds.
Potential impact of American Diabetes Association (2000) criteria for diagnosis
of gestational diabetes mellitus in Spain. Diabetologia. 2005;48:1135-41.
Estudia el impacto que tendría la adopción de los criterios diagnósticos de
diabetes gestacional de la American Diabetes Association en el cribado de
este problema. Los autores concluyen que supondría un incremento del 32%
en el diagnóstico de diabetes gestacional (respecto a criterios actuales), sin
prácticamente ninguna repercusión en términos de reducción de
complicaciones de la diabetes.
• Aragonès E, Piñol JL, Labad A. The overdiagnosis of depression in non-depressed
patients in primary care. Fam Pract. 2006;23:363-8.
Analiza los factores que determinan el sobrediagnóstico de depresión en
atención primaria (Tarragona). Los autores concluyen que los médicos de
familia diagnostican depresión en pacientes que no tienen signos formales de
depresión, pero que tienen antecedentes de este problema o alguna
disfunción psicológica que pueda ser prodrómica de futuros episodios
depresivos.
de hipertensión arterial y de hipoacusia congénita) y
dos sobre TC como posible prueba de cribado de cáncer
de pulmón. Por último, de la monografía mencionada
anteriormente sobre el PAPPS, destaca un estudio
que recoge opiniones de los profesionales de
atención primaria sobre este programa (tabla 3). Se
les pregunta si consideran que el PAPPS puede contribuir
a la medicalización de la sociedad. Aunque la
mayoría de los encuestados consideran que el PAPPS
es muy positivo y que ha repercutido favorablemente
en la salud de la población, un 20% de los profesionales
opina que sí contribuye a la medicalización. También
en este estudio, una de las propuestas que se
recogen para el futuro del PAPPS es fomentar la responsabilidad
de los ciudadanos sobre el cuidado de
la propia salud.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15
212

Márquez-Calderón CAPÍTULO S. Los efectos 4. UN SISTEMA negativos DE SALUD de las INTEGRADO intervenciones Y CENTRADO preventivas EN LOS USUARIOS basadas en el individuo
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
Tabla 3. Artículos sobre estudios realizados en España (2003-
2007) que incluyen algún tipo de información sobre efectos
adversos de actividades preventivas
Estudios que valoran la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas
Arístegui J, Dal-Ré R, Díez-Delgado J, Marés J, Casanovas JM, García-Corbeira
P, et al. Comparison of the reactogenicity and immunogenicity of a combined
diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated polio (DTPa-
HBV-IPV) vaccine, mixed with the Haemophilus influenzae type b (Hib)
conjugate vaccine and administered as a single injection, with the DTPa-
IPV/Hib and hepatitis B vaccines administered in two simultaneous injections
to infants at 2, 4 and 6 months of age. Vaccine. 2003;21:3593-600.
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Immunogenicity and reactogenicity of primary immunization with a
hexavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated
polio-Haemophilus influenzae type B vaccine coadministered with two
doses of a meningococcal C-tetanus toxoid conjugate vaccine. Pediatr Infect
Dis J. 2006;25:713-20.
De Arístegui J, Cos B, Zurimendi A, Alday MV, Alzua J, De la Fuente E, et al.
Evaluation of the safety and immunogenicity of pneumococcal seven-valent
conjugate vaccine (Prevenar) administered in previously unvaccinated
Spanish children aged 24 to 36 months. Vaccine. 2005;23:1917-22.
Estudios sobre diversos aspectos de los cribados, que aportan de forma
secundaria (no como objetivo principal) algún dato sobre falsos positivos
o negativos
Díaz JJ, Rey Galán C, Málaga Guerrero S. Utilidad de la fórmula de Somu en
el diagnóstico de hipertensión arterial en niños y adolescentes españoles.
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Estudio que incluye información sobre opiniones de los profesionales acerca
de la medicalización
Pérula LA, Alonso S, Bauzà K, Estévez JC, Iglesias M, Martín P, et al.
Opiniones de los profesionales sanitarios sobre la influencia del Programa
de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en
atención primaria. Aten Primaria. 2007;39 Supl 3:5-14.
Aunque la investigación sobre resultados adversos
de las intervenciones preventivas en España no parece
muy prolífica, es importante señalar que en breve se publicarán
los resultados de un estudio importante por su
extensión (estudio DESCRIC) sobre la situación del cribado
del cáncer en España (mama, cérvix, colon-recto
y próstata) y su comparación con las recomendaciones
derivadas de la evidencia científica. Este estudio, además
de describir la situación del cribado de estos cánceres,
ha recopilado información sobre indicadores de
funcionamiento y resultados, incluidos los efectos negativos
(como falsos resultados de las pruebas de cribado,
sobrediagnóstico, complicaciones de pruebas
diagnósticas en casos positivos del cribado, etc.) (comunicación
personal de María Sala, diciembre de 2007).
Conclusiones: algunas propuestas para actuar
El cambio desde un modelo de vida medicalizado (basado
en gran medida en la prevención individual y la búsqueda
del riesgo cero) a un modelo que no ponga la salud
como el objetivo final, puede partir desde muchas instancias.
En otro texto hemos descrito los distintos actores
implicados y el papel que ejerce cada uno en la medicalización
de la vida cotidiana: industria farmacéutica y
de tecnologías, autoridades sanitarias, gestores, profesionales,
medios de comunicación, sociedad, etc. 34 . Sin
embargo, aun siendo necesario que todos estos agentes
se impliquen para que pueda haber un cambio hacia un
modelo de vida más saludable y menos dependiente de
los servicios sanitarios, resaltaremos sobre todo el papel
de uno de ellos: la profesión médica y sus instituciones.
La razón fundamental es que esta profesión tiene una
posición privilegiada para liderar cualquier transformación
en la forma de entender la salud y en la forma de actuar
de los servicios sanitarios. Su capacidad de influencia en
los demás agentes (autoridades sanitarias, sociedad, etc.)
es enorme, ya que su opinión se reconoce como la más
autorizada y experta. La industria, sin el apoyo de las sociedades
científicas y de los expertos médicos, tendría
una capacidad mucho menor de presionar a las autoridades
sanitarias para incluir en la cartera de servicios
nuevas intervenciones preventivas cuyo cociente beneficios-riesgos
o coste-beneficio es poco claro.
Por otro lado, para que la profesión médica y sus instituciones
conserven su prestigio y legitimidad de cara a
la sociedad, parece necesario que revisen su propio funcionamiento,
especialmente los conflictos de intereses
y su contribución a la medicalización de la vida de las
personas. Las relaciones que a veces establecen las sociedades
científicas, las revistas médicas y algunos médicos
(de forma individual) con la industria, están sufriendo
fuertes críticas en los últimos años. A modo de ejemplo,
en el verano de 2002, Sackett publicaba en la revista médica
canadiense un texto sobre lo que denominó «la arrogancia
de la medicina preventiva» 9 . El artículo surgía a
raíz del caso de la terapia hormonal, que se había usado
con fines preventivos de forma generalizada, con consecuencias
importantes por sus efectos adversos, incluidas
las muertes prematuras y evitables. Sackett censuraba
duramente el papel que los «expertos médicos» estaban
desempeñando en esa difusión acrítica de la medicina
213
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
preventiva. Si no hay una revisión de las relaciones entre
los médicos y sus instituciones con la industria, así como
un cambio radical en ellas, la credibilidad de la profesión
se verá seriamente afectada.
Algunos profesionales y sociedades científicas de
este país han hecho propuestas interesantes y ejercido
buenas prácticas en este sentido. Algunos ejemplos
(sin ánimo de exhaustividad) pueden servir para ilustrar
estas propuestas:
– Segura 4 ha puesto de manifiesto la necesidad de
que la evaluación de los cribados ya implantados, incluidos
los resultados finales y los efectos adversos, se
lleve a cabo de forma amplia y con continuidad. Asimismo,
plantea la utilidad que tendría un sistema de regulación
similar al de la autorización de medicamentos
para la introducción de nuevos cribados en el
catálogo de prestaciones.
– Gérvas y Pérez han difundido en España el concepto
de «prevención cuaternaria», proponiéndolo como
una acción para llevar a cabo desde la propia profesión
médica, e incluso como un compromiso profesional y ético.
Al tiempo que critican los efectos adversos del intervencionismo
médico, ponen de manifiesto la necesidad
de esta nueva forma de prevención: «Es prevención cuaternaria
la resistencia correosa y continua frente al intervencionismo
médico, ante la medicalización de la vida
diaria, y ante el abuso respecto a la definición de salud,
factor de riesgo y enfermedad». Para estos dos médicos,
la prevención cuaternaria obligaría a resistir ante cualquier
protocolo, guía, consenso u opinión de experto que
no tuviera un fundamento científico 37,38 .
– La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
(semFYC) ha proporcionado algunos ejemplos
de buena práctica en prevención cuaternaria. Uno
de ellos fue protagonizado por un grupo de médicos
de familia en el año 2002, en relación con una conferencia
de consenso sobre la osteoporosis posmenopáusica.
Este grupo, que representaba a la semFYC
en la conferencia de consenso convocada por otras sociedades
médicas, intentó sin éxito conseguir que no
se propusieran recomendaciones que medicalizaran la
osteoporosis y le otorgaran a este factor de riesgo
la categoría de enfermedad. Finalmente, tomaron la difícil
decisión de no suscribir el consenso y de hacer
públicas sus razones 39 . Más recientemente, la semFYC
ha sido una de las pocas sociedades científicas
–junto con SESPAS– que ha hecho un pronunciamiento
crítico sobre la precipitación a la hora de incluir la vacuna
contra el virus del papiloma humano en el calendario
vacunal 40,41 . También en el ámbito de la medicina
familiar y comunitaria, cabe destacar el esfuerzo
de reflexión de la sociedad catalana de esta especialidad
sobre la medicalización de la vida, con interesantes
propuestas para cambiar esta tendencia en la sociedad
y el sistema sanitario 42 .
Para lograr que estos ejemplos no sean anecdóticos
es necesario una implicación de la profesión médica
como tal. Como proponen recientemente Cohen
et al 43 , las diversas organizaciones profesionales (sobre
todo sociedades) tienen la responsabilidad de alertar
a los médicos sobre las circunstancias en las que surgen
conflictos de interés (especialmente con la industria
farmacéutica, pero no sólo con ella), e incluso hacer
un seguimiento del impacto negativo de estos conflictos
de interés y adoptar políticas y procedimientos para
gestionarlos de forma efectiva.
Agradecimientos
A los editores del informe, por sus comentarios y sugerencias
a una versión previa del manuscrito, que han servido
sin duda para mejorar la calidad del texto.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):205-15

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
El entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la salud
y formas de control
Blanca Lumbreras / Ildefonso Hernández-Aguado
Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández. CIBER en Epidemiología
y Salud Pública (CIBERESP).
(Enthusiasm for diagnostic tests: health effects and their
surveillance)
Resumen
A la progresiva medicalización de la vida se está añadiendo
en los últimos años un desmedido interés por la salud que se
convierte en una finalidad de la existencia y no en un medio.
Esta nueva concepción de la salud como fin, ha motivado el
crecimiento del llamado mercado secundario de la salud y de
que se hable de la «sociedad de la salud» al igual que se habla
de la sociedad del conocimiento. Entre los «productos» sanitarios
más populares se encuentran las pruebas diagnósticas;
de ahí el entusiasmo surgido por los programas de cribado o
por las nuevas tecnologías genéticas, sobre todo en detección
y pronóstico de cáncer. El fenómeno afecta a la salud pública
por la capacidad iatrogénica de las pruebas diagnósticas y por
la carga asistencial prescindible que su uso exagerado provoca.
La Administración sanitaria debe encarar este reto con un
diverso abanico de intervenciones, que van desde el ámbito de
la gestión clínica y sanitaria a la formulación de políticas sanitarias,
sin descuidar la mejora de una investigación cuya aportación
al conocimiento para un diagnóstico clínico fundado es,
hasta la fecha, escasa dada su irregular calidad.
Palabras clave: Prueba diagnóstica. Efectos adversos. Diagnóstico
basado en la evidencia.
Abstract
The medicalization of life has been encouraged by an excessive
interest in health as an end in itself rather than as a
means for a better life. This new concept of health has stimulated
the growth of the secondary market of health and, in
analogy with the knowledge society, the emergence of what
is known as the “health society”. Among the most popular health
“products” are diagnostic tests, explaining the enthusiasm
for screening programs and the new genetic technologies, especially
in the detection and prognosis of cancer. Because of
the iatrogenic potential of diagnostic tests and the unnecessary
demand caused by their excessive use, this phenomenon
is a matter of public health concern. Health administrations
must face this challenge with a diverse range of
interventions that range from clinical management to policy
formulation including the improvement of diagnostic research.
The contribution of diagnostic research has so far been limited
by its irregular quality.
Key words: Diagnostic test. Adverse effects. Evidencebased
diagnosis.
Ideas clave
• El excesivo uso de pruebas diagnósticas lleva asociado
distintos problemas, que incluyen la presencia
de falsos positivos, el sobrediagnóstico, la repetición
innecesaria de pruebas y el efecto de la cascada clínica.
Todos ellos causan yatrogenia.
• La investigación diagnóstica es escasa y de baja calidad
tanto en el área de epidemiología clínica como
Correspondencia: Blanca Lumbreras.
Universidad Miguel Hernández. CIBER en Epidemiología
y Salud Pública (CIBERESP).
Correo electrónico: blumbreras@umh.es
en investigación de servicios sanitarios, por lo que
la información para guiar las actuaciones de mejora
de calidad es aún insuficiente.
• La introducción de recomendaciones, como STARD
o QUADAS, mejora el rigor metodológico de la investigación
diagnóstica pero su efecto es aún incipiente;
por otra parte, es necesaria la extensión del
estudio experimental en la evaluación diagnóstica.
• Los servicios diagnósticos deben trabajar conjuntamente
con los servicios clínicos para establecer sin
demora criterios y programas de uso de pruebas diagnósticas
y sistemas de información eficientes para la
evaluación continua de la calidad diagnóstica.
• Es recomendable propiciar una mayor participación
de los pacientes en la toma de decisiones sobre la
práctica de pruebas diagnósticas y de cribado.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):216-22
216

Lumbreras B et al. El entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la salud y formas de control
• Debe incentivarse la investigación diagnóstica que proporcione
resultados en términos de impacto diagnóstico,
terapéutico y de salud, que permitan una toma
de decisiones más fundamentada sobre el uso de
pruebas diagnósticas y de cribado.
Introducción
La progresiva medicalización, con sus causas y
efectos, advertida desde hace algunos decenios 1
ha motivado el auge de nuevos procedimientos
dirigidos supuestamente a promover la salud, gran
parte de ellos ajenos al sistema sanitario público, pero
que finalmente acaban produciendo demandas de atención
sanitaria pública. Puede haber beneficios derivados
de algunos avances diagnósticos, pero ya sabemos
que el crecimiento sanitario puede perjudicar la
salud 2 . Precisamente, en el caso de la tecnología diagnóstica,
se ha descrito que sus avances no siempre han
ido acompañados de una mejora en salud 3 , y según las
guías de práctica clínica, muchas de las pruebas realizadas
serían innecesarias 4,5 .
El público general está recibiendo cada vez mayor
cantidad de información que le muestra un amplio abanico
de nuevas tecnologías diagnósticas disponibles,
incluidas aquellas cuya eficacia no ha sido del todo probada;
por ejemplo, las pruebas de cribado a través de
técnicas de imagen como la resonancia magnética (RM)
y la tomografía computarizada (TC) 6 o las determinaciones
genéticas para valorar la susceptibilidad individual
frente al cáncer 7 .
En el campo del cribado se ha propiciado un ambiente
en el que esta prevención secundaria se muestra
como la estrategia de salud más segura y una de
las más eficaces en la lucha contra el cáncer, en detrimento
de la prevención primaria de la enfermedad. En
nombre de una mejor salud para la población, muchas
agencias de salud pública y distintas asociaciones intentan
persuadir a los individuos a que se sometan a
una prueba de cribado, a pesar de las consecuencias
que puede tener un resultado falso positivo o el diagnóstico
de seudoenfermedad o sobrediagnóstico, llevando
a un auténtico entusiasmo por la realización de
pruebas de cribado 8 . Incluso la presencia de sobrediagnóstico,
a menudo considerado como el mayor efecto
perjudicial del cribado debido a que conduce a innecesarios
procedimientos diagnósticos y tratamientos,
reforzaría este entusiasmo por el cribado, ya que muchos
de estos casos podrían ser indolentes y haber sido
diagnosticados únicamente a través del cribado, por lo
que parece mejorar el pronóstico de la enfermedad 9 .
Por otro lado, la identificación del genoma humano,
completada en el año 2003 con la identificación de los
aproximadamente 20.000-25.000 genes 10 , se ha plasmado
en el desarrollo de nueva tecnología que se ha
incorporado rápidamente a la práctica clínica 11,12 . A pesar
de que muchas de estas nuevas pruebas están formando
ya parte de la cartera de servicios sanitarios,
no se han establecido procedimientos efectivos que distingan
las que mejoran la salud y previenen la enfermedad
de otras que tienen un beneficio limitado o que
incluso suponer un perjuicio para los pacientes.
En este artículo describimos las consecuencias para
la salud de la difusión creciente de pruebas diagnósticas
y de cribado, revisamos brevemente la experiencia
disponible en modificar las prácticas diagnósticas
y proponemos alguna aproximación a cómo enfocar este
asunto desde las administraciones sanitarias.
Problemas asociados al excesivo o inadecuado
uso de las pruebas diagnósticas
Los problemas asociados al uso de pruebas diagnósticas
para el cribado y el cuidado clínico habitual descritos
en la literatura científica cobran relevancia con
el auge de la tecnología diagnóstica, que pasaría de
ser una parte integrante de la atención sanitaria del paciente
a un bien de consumo. Algunos de ellos, los que
tienen mayores implicaciones para la salud del paciente,
se describen a continuación.
Desde hace tiempo, se ha prestado una mayor atención
a los programas de cribado poblacional como una
estrategia primordial en la prevención secundaria de enfermedad.
Hay que tener en cuenta que las pruebas
con finalidad de cribado están dirigidas a una población
asintomática, donde la prevalencia de enfermedad
es muy baja y, por tanto, los efectos perjudiciales pueden
ser de mayor magnitud que en el caso del diagnóstico
clínico: podemos obtener una mayor tasa de resultados
falsamente positivos, con las consecuencias
que esto puede conllevar para el paciente. En el estudio
de Barrat et al 13 , se estimó que de cada 1.000 mujeres
mayores de 50 años en las que se realizan pruebas
de cribado de cáncer de mama de manera bianual
durante 10 años, el 24% obtiene un resultado positivo
y debe someterse a más exámenes complementarios
(biopsia, aspiración u otras pruebas radiológicas); sin
embargo, sólo se detectan un total de 23 cánceres
(2,3%). En España se ha descrito que tras 10 mamografías
la frecuencia de falsos positivos es del 34% 14 .
Otro de los efectos negativos asociado con los programas
de cribado es el sobrediagnóstico, es decir, el
diagnóstico de una enfermedad clínicamente irrelevante
que no se conocería si la persona no se hubiera sometido
a la determinación diagnóstica. Esto conduce
a un aumento aparente de la incidencia de determinadas
enfermedades que, sin embargo, no se acompaña
de una disminución de la mortalidad 15,16 . En este
217
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):216-22

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
punto, es conocido el reciente debate abierto acerca
de la utilidad de la TC helicoidal en el cribado de cáncer
de pulmón 17,18 . El problema para los clínicos radica
en la imposibilidad de diferenciar los pacientes con
sobrediagnóstico de los pacientes en quienes la enfermedad
evolucionará y son la diana de la detección
precoz de enfermedad.
Menos conocidos son otros efectos que aparecen
con cierta frecuencia en el cuidado clínico habitual, asociados
al desarrollo de la nueva tecnología diagnóstica.
La mayor precisión de las nuevas pruebas diagnósticas
conduce a una mejora en el diagnóstico de
enfermedades, pero también a un incremento en la incidencia
de hallazgos no relacionados con el episodio
que motiva la demanda de ayuda médica. Estos hallazgos,
clínicamente irrelevantes o no, ocasionarán un
aumento de intervenciones terapéuticas y diagnósticas,
fenómeno que se conoce como «efecto de la cascada
clínica» 19,20 . El primer paso puede ser la petición de una
prueba sistemática, pero el descubrimiento de un hallazgo
inesperado conduce a un número cada vez mayor
de intervenciones, que pueden ser innecesarias, pero
en ocasiones inevitables 21 . En el campo del radiodiagnóstico
hay ejemplos claros, como el descubrimiento
de tumores de forma casual en ausencia de sintomatología
específica, lo que se ha denominado «incidentaloma»,
que pueden no ser la causa de la enfermedad
del paciente y, sin embargo, conducir a diversos
tratamientos agresivos 22,23 .
Dentro del cuidado clínico habitual, y desde el punto
de vista de la salud pública, no pueden obviarse situaciones
reales a las que el clínico debe enfrentarse
diariamente y que también pueden derivar en consecuencias
no deseadas. Es el caso de la solicitud de la
prueba diagnóstica por el propio paciente. Ejemplos frecuentes
de ello son la petición de determinadas pruebas
que han diagnosticado previamente a familiares o
conocidos o la realización de un número más del necesario
de ecografías de alta resolución durante el embarazo.
En Barcelona 24 se comprobó que la media de
ecografías obstétricas se situaba en 5,4, cuando más
de 3 ecografías en la población general de gestantes
no añade información relevante, y las clases sociales
más favorecidas eran las que tenían un porcentaje superior
de pruebas realizadas.
Estas situaciones podrían relacionarse con la posible
utilidad de las pruebas como herramientas tranquilizadoras,
además de su papel en términos de diagnóstico
de enfermedad, por lo que aunque la prueba
no esté estrictamente indicada, es opinable si la decisión
de realizarla sería necesariamente incorrecta, tal
como defienden Porta et al 25 . No obstante, habría que
tener en cuenta también las consecuencias económicas,
así como la cascada de intervenciones diagnósticas
y terapéuticas que pueden desencadenar los resultados
de la determinación.
Otro apartado al que se le ha dedicado poca atención
es la repetición innecesaria de la misma prueba
diagnóstica durante un ingreso hospitalario 26-28 . No hay
evidencia disponible que avale que la repetición de una
determinación diagnóstica que ha permanecido en todo
momento dentro de los límites de la normalidad mejore
la salud del paciente y, sin embargo, la excesiva repetición
de determinaciones diagnósticas se ha asociado
a un aumento de costes, a malestar del paciente e incluso
a consecuencias no deseadas 29,30 .
Por tanto, hay que evitar la percepción de las pruebas
diagnósticas como inocuas, y considerar sus posibles
efectos negativos. Por ello, cobra cada vez más
importancia una evaluación exhaustiva de la iatrogenia
diagnóstica, tanto por lo que se refiere a los determinantes
y consecuencias de la cascada clínica como a
la frecuencia y los factores asociados del sobrediagnóstico
y de resultados falsos positivos o negativos.
Intervenciones dirigidas al uso adecuado
de las pruebas diagnósticas
La escasez y la baja calidad de la investigación sobre
diagnóstico se ha observado tanto en la vertiente de
la epidemiología clínica como en la investigación en servicios
sanitarios; de ahí que, pese a algún esfuerzo notable
para conseguir un uso racional de las pruebas diagnósticas
31 , no haya aún suficiente conocimiento para
contribuir a un uso más eficiente y racional de estas tecnologías
32 .
Por lo que se refiere a la gestión del uso inadecuado
de pruebas diagnósticas, la mayor parte de las investigaciones
se ha dirigido a la disminución del número
de solicitudes emitidas por el médico durante su práctica
habitual. Entre ellas se han descrito diversas estrategias:
a) formación continuada de los médicos peticionarios;
b) feedback en el que se informa a los
médicos de los resultados obtenidos con la petición de
pruebas 33-36 ; c) auditorías; d) imposición de reglas
administrativas, incentivos económicos y sanciones 37 ;
e) cambios en los modelos de solicitud de pruebas o
exigencia de requisitos específicos para algunas tecnologías
diagnósticas 38 , y f) difusión de protocolos de
utilización de herramientas diagnósticas en libros y revistas
científicas 39 . Estas intervenciones han tenido una
efectividad variable; por ejemplo, las últimas mencionadas
no han sido muy efectivas, mientras que los cambios
en los modelos de solicitud han sido efectivas, mostrando
reducciones de hasta el 20-50% en el volumen
de realización de determinaciones, y requieren poco
coste y esfuerzo extra, aunque el efecto es a veces transitorio.
Las revisiones sistemáticas que evalúan las consecuencias
derivadas de la aplicación de estas interven-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):216-22
218

Lumbreras B et al. El entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la salud y formas de control
ciones mencionadas muestran, como decimos, un grado
de éxito variable, y lo más relevante es que sólo las que
combinan múltiples estrategias de actuación obtienen buenos
resultados a largo plazo 40,41 . Sin embargo, han surgido
diversas críticas a estos procedimientos por el tiempo
y la dificultad de su implementación en las instituciones
sanitarias o el exceso de intrusismo que pueden suponer
en la toma de una decisión clínica 42 . A esto se une
que estas iniciativas podrían conllevar la infrautilización
de las pruebas diagnósticas, si bien no se han descrito
evidencias empíricas de que una reducción en la petición
de pruebas diagnósticas lleve asociada una disminución
de la efectividad del cuidado médico 43 .
Para lograr una gestión adecuada del uso de las
pruebas diagnósticas, las actuaciones también se han
centrado en el paciente, que es, como hemos comentado
con anterioridad, uno de los factores que puede
influir en el aumento de peticiones. Se ha observado
que una adecuada información a la población acerca
de los riesgos y beneficios asociados a las pruebas diagnósticas
puede conllevar un menor número de pruebas
realizadas y una mejora en salud. Se han descrito ejemplos
en la realización o no de una mamografía para el
cribado de cáncer de mama 13 o en la elección de no
someterse a cribado de cáncer de próstata mediante
la determinación del antígeno prostático específico en
situaciones de indicación dudosa 44 . No obstante, la investigación
en este terreno es muy escasa.
Por lo que se refiere al diagnóstico basado en la evidencia,
ha sido un área aún poco desarrollada porque
no hay bastantes estudios con suficiente calidad para
responder a las preguntas diagnósticas habituales que
se plantean en la atención clínica. De hecho, diversas
evaluaciones de la calidad metodológica de los estudios
que evalúan pruebas diagnósticas, fundamentalmente
en el ámbito del diagnóstico de laboratorio, mostraron
indudables carencias 45-48 . Es decir, la información
científica que tiene que fundamentar la acción diagnóstica
es de escasa utilidad. Esta baja calidad ha llevado
al establecimiento de distintas recomendaciones
para la divulgación de estudios de exactitud diagnóstica
de pruebas médicas, conocida como la iniciativa
STARD 49 , o para la selección de artículos que van a formar
parte de revisiones sistemáticas o metaanálisis de
diagnóstico, como QUADAS 50 . El seguimiento de los criterios
establecidos por estas guías metodológicas se
está exigiendo e instaurando en las recomendaciones
para los autores de muchas publicaciones, no sólo de
laboratorio, sino de otros campos, como el del radiodiagnóstico
51 , y está contribuyendo a la mejora de la
calidad metodológica de las pruebas diagnósticas 45 . Por
otra parte, aunque tímidamente, como más adelante se
explica, ya comienzan a verse resultados de estudios
sobre pruebas diagnósticas que valoran su inclusión en
la atención clínica por sus efectos en salud mediante
estudios experimentales, aportando así suficientes
pruebas sobre la oportunidad de su incorporación o no.
En conjunto, cabe esperar una mejora en los próximos
años la calidad de la investigación que permitirá la elaboración
de guías clínicas más fundamentadas científicamente.
El análisis de las investigaciones diagnósticas
muestra otro aspecto relevante de cara a mejorar la efectividad
del diagnóstico. Se ha comprobado que el alejamiento
de los servicios diagnósticos de los clínicos
se asocia a una peor calidad de la investigación 45,46 . Esto
puede deberse a que muchos estudios se realizan fundamentalmente
en servicios de diagnóstico que se encuentran
separados, y no sólo físicamente, de los departamentos
clínicos, con difícil acceso a determinados
datos fundamentales para la investigación en diagnóstico.
Esta distancia puede ser responsable también
del papel que han tenido tradicionalmente los servicios
de diagnóstico, limitado a la mera transmisión de resultados,
y que ha llevado a un alejamiento de las pruebas
diagnósticas como parte integral de la atención sanitaria
del paciente. Se ha mostrado que el intercambio
de información relativa a las características de las técnicas
diagnósticas, y las características clínicas y sociodemográficas
del paciente, se refleja en un diagnóstico
más exacto de la enfermedad y una mejor
práctica de los profesionales de los servicios de diagnóstico
52,53 . Por tanto, una colaboración más estrecha
entre los servicios será clave en la valoración más exacta
de los resultados obtenidos y también en una mejor
elección de la prueba.
Una consecuencia de las carencias investigadoras
mencionadas son los retos a los que se enfrentan los
servicios sanitarios cuando deben decidir sobre la inclusión
en la cartera de servicios de nuevas tecnologías
diagnósticas. Para que una nueva prueba sea incorporada
al sistema sanitario es necesario que haya
demostrado al menos su validez analítica (características
relacionadas con la propia determinación, como
la reproducibilidad de la técnica o el manejo de las muestras)
y su validez clínica (exactitud con la que una prueba
predice un diagnóstico) 54 . La mayoría de las investigaciones
se han centrado en el estudio de las
características analíticas de la técnica, por lo que una
vez alcanzados unos estándares adecuados, la prueba
se aplica en la clínica. Serían exigibles estudios cuyo
objetivo fuera evaluar la validez que tienen estas pruebas
en un contexto clínico real, así como estudios de
su efectividad o utilidad clínica una vez se hayan
instaurado en el sistema sanitario. Sin embargo, en
MEDLINE apenas aparecen 529 ensayos clínicos que
evalúen la utilidad clínica de una prueba diagnóstica,
en comparación con los cerca de 700.000 efectuados
en el campo de la terapéutica y, por otro lado, hay un
vacío en la investigación relativa a la comparación de
la efectividad de pruebas nuevas que se incorporan a
la práctica con las que ya estaban implementadas y
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):217-23
219
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):216-22

CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS
PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS
a las que sustituyen. Por tanto, es imprescindible establecer
mecanismos rigurosos de acreditación de pruebas
diagnósticas en los servicios sanitarios y promocionar
investigación sobre el valor añadido en términos de salud
de la inclusión, sustitución o mantenimiento de determinadas
pruebas diagnósticas. En esa línea está la iniciativa
desarrollada por la Agencia Andaluza de Tecnologías
Sanitarias sobre los criterios para incorporar
pruebas genéticas al servicio público de salud 55 .
Intervenciones e investigación necesarias para
alcanzar un uso eficiente de las pruebas
diagnósticas
Para frenar los efectos negativos en la salud del auge
de las tecnologías diagnósticas es necesario el desarrollo
de diversas estrategias desde distintos ámbitos
de actuación. Entre otras acciones, cabe citar la gestión
clinicosanitaria, las políticas sanitarias y el desarrollo
de la investigación en diagnóstico. Las propuestas
no deben considerarse independientes unas de otras,
sino que deberían potenciarse de manera conjunta, y
la administración sanitaria debe ser el motor central que
impulse a todas ellas.
En la gestión sanitaria, uno de los aspectos fundamentales
es la consecución de una mayor cooperación
entre los servicios de diagnóstico y los clínicos. El objetivo
final de las estrategias será establecer una situación
en la que el médico se pregunte ante cada paciente
qué problema quiere solucionar –confirmación
de un diagnóstico o exclusión de una enfermedad–, y
en función de esta pregunta y con el asesoramiento de
los servicios de diagnóstico, elija la prueba óptima. Para
conseguirlo, es necesaria una mejora del conocimiento
y capacidad de decisión de los servicios de diagnóstico,
así como una actitud positiva de los clínicos
en la que reconocen sus limitaciones como expertos
en el campo del diagnóstico 56 .
También dentro de la gestión sanitaria tienen cabida
actuaciones dirigidas a la racionalización en el uso
de las pruebas diagnósticas, como las definidas previamente
para reducir el volumen de solicitudes de pruebas
diagnósticas por parte del médico peticionario, y
es oportuno que se diseñen para cada caso particular
y de forma acordada por los servicios clínicos y diagnósticos
implicados. El trabajo conjunto entre los servicios
diagnósticos y los servicios clínicos permitiría establecer
programas de vigilancia, al igual que ocurre con
los estudios de farmacovigilancia, que cuantifiquen la
frecuencia y determinantes asociados de los efectos
secundarios derivados de las pruebas diagnósticas,
como son los resultados falsos positivos o el exceso de
intervención producido por el efecto cascada. Las nuevas
estrategias de cribado deben acompañarse de evaluaciones
con formato de investigación rigurosa para
hacer un seguimiento de estos aspectos. En el caso
de algunas tecnologías de elevado gasto o riesgo, podrían
establecerse registros específicos de uso que permitieran
evaluar mediante diversos indicadores la calidad
del uso y sus efectos clínicos o diseñar estudios
específicos de evaluación de estas tecnologías concretas,
cuyos resultados serían decisivos en la toma de
decisión posterior.
Muchas de las pruebas que se realizan actualmente
de forma innecesaria corresponden a las situaciones
en las que es el propio paciente el que demanda ayuda
diagnóstica 56 . En estos casos serían necesarias intervenciones
para mejorar el conocimiento de la población
a través del desarrollo de políticas tendentes a una mayor
«alfabetización» en términos de salud. Se trataría de
dotar a la población de las herramientas necesarias para
tomar parte en las decisiones médicas de manera crítica
ante la avalancha de información que reciben de las
nuevas tecnologías diagnósticas, que promueven un
avance en salud muchas veces inexistente. Como se ha
comentado previamente, varios estudios han mostrado
mejoras en el cuidado del paciente cuando éste participa
en la toma de decisiones, por lo que es necesario
que la población sea informada de los riesgos y beneficios
de las pruebas disponibles, que le capacitará para
elegir entre las opciones más adecuadas, más que en
las preferencias de cada médico individual o las recomendaciones
de paneles de expertos.
Respecto a la investigación diagnóstica, el objetivo
prioritario deberá ser evitar la introducción en la práctica
pruebas diagnósticas insuficientemente validadas, de
tal modo que una vez alcanzadas unas características
analíticas adecuadas, se considere como paso obligatorio
la verificación de su validez clínica. Algunos autores
han propuesto, al igual que ocurre antes de la comercialización
de los fármacos, la necesidad de establecer
fases de investigación 57,58 . En una primera fase, la prueba
diagnóstica verificaría su eficacia al aplicarse a un
grupo de casos con enfermedad en comparación con
un grupo de personas sanas; si la prueba demuestra
buena capacidad discriminatoria, pasaría a la segunda
fase donde el espectro de sujetos se ampliaría a pacientes
con diversos tipos de enfermedad y, finalmente, la prueba
debería ser evaluada en una muestra consecutiva de
pacientes que refleje con el máximo grado de fidelidad
el ámbito clínico donde va a ser aplicada.
La investigación en diagnóstico no debe limitarse a
la verificación de la validez clínica de las pruebas diagnósticas.
Es necesario que, una vez incorporadas al
sistema sanitario, se evalúe su efectividad a través de
estudios de utilidad clínica que analicen su impacto diagnóstico,
terapéutico o en la salud del paciente 59,60 . Este
desarrollo de la investigación diagnóstica en la práctica
sanitaria tiene un valor aña-dido en el desarrollo del
diagnóstico basado en la evidencia, que proporciona-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):216-22
220

Lumbreras B et al. El entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la salud y formas de control
rá el mejor conocimiento disponible para que el médico,
en colaboración con los servicios de diagnóstico,
pueda conocer e interpretar las pruebas que tiene a su
alcance.
Agradecimientos
Agradecemos la financiación y apoyo a este trabajo desde
el CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).
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222

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
Reforma, equidad y eficiencia de los sistemas de salud
en Latinoamérica. Un análisis para orientar
la cooperación española
Ingrid Vargas Lorenzo a / M. Luisa Vázquez Navarrete a / Pilar de la Corte Molina a / Amparo Mogollón Pérez c /
Jean Pierre Unger d
a
Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci Hospitalari de Catalunya; Barcelona, España; b Ex asesora de
salud de la Agencia Española de Cooperación Internacional, Mozambique; c Docente, Facultad de Rehabilitación y Desarrollo
Humano, Universidad del Rosario, Colombia; d The Prince Leopold Institute of Tropical Medicine (IMT), Bélgica.
(Reform, equity and efficiency of health systems in Latin
America. A guide to Spanish cooperation)
Resumen
En los años noventa, las entidades financieras internacionales
promovieron cambios en la forma de financiar y organizar
los sistemas de salud. Tres décadas después, la equidad y la
eficiencia siguen siendo problemas centrales de los sistemas
de salud en muchos países en vías de desarrollo. El objetivo
de este artículo es reflexionar sobre las reformas de los sistemas
de salud impulsadas en Latinoamérica y sugerir elementos
de mejora para la cooperación española (CE). Uno de estos
cambios, la introducción de la competencia en la gestión del aseguramiento
y provisión de los servicios de salud y el aumento
de la participación del sector privado –competencia gestionada–,
fue ampliamente promocionado a pesar de carecer de evidencia
empírica y de haber contado con la oposición de sectores
públicos y científicos. Años después de su implantación,
la financiación de los sistemas de salud sigue siendo inequitativa
y el acceso a los servicios de salud dista de ser universal
y adecuado, entre otros motivos, por las barreras a la utilización
que imponen las aseguradoras. Más aún, persiste la segmentación
en la provisión de la atención y la ineficiencia en sistemas
costosos de administrar. El Estado español, en plena
transformación de su modelo de cooperación internacional, debería
centrar sus esfuerzos en el redireccionamiento de la política
de los organismos internacionales hacia el fortalecimiento
de los sistemas públicos de salud en la región y, al mismo
tiempo, mejorar la cantidad y la calidad de su ayuda, favoreciendo
el liderazgo de los países receptores.
Palabras clave: Reformas sistemas de salud. Latinoamérica.
Cooperación internacional. Equidad. Eficiencia. Competencia
regulada.
Abstract
In the 1990s, international financial multilateral agencies promoted
changes in the way health systems were financed and
organized. Three decades later, equity and efficiency are still
central problems of the health systems in developing countries.
The present article focuses on the health sector reforms
introduced in Latin America in order to draw policy lessons
for Spanish aid. One of those reforms, the introduction of competition
in health insurance management and provision and
the increase of private sector participation – managed competition
–, was widely promoted, despite the lack of empirical
evidence and the opposition from public and scientific sectors.
Years after its implementation, health system financing is still
inequitable and access to health services is far from universal
and adequate due to the barriers imposed by insurers,
among other reasons. Moreover, segmentation in healthcare
provision and inefficiency persist in healthcare systems that
are expensive to manage. The Spanish state, currently undergoing
a process of transformation of its aid model, should
focus its efforts on redressing international agencies’ policies
toward strengthening public health systems in the region and,
at the same time, toward improving the quantity and quality
of aid at country level, favoring the leadership of receiving countries.
Key words: Healthcare reforms. Latin America. International
cooperation. Equity. Efficiency. Managed competition.
Ideas clave
Correspondencia: Ingrid Vargas Lorenzo.
Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut. Consorci
Hospitalari de Catalunya.
Correo electrónico: ivargas@chc.es
• Las reformas de los sistemas de salud, promovidas
por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional,
fueron secundadas por la mayoría de las agencias
multilaterales y cooperaciones internacionales.
223 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):223-9

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
• Un eje de las reformas fue la introducción del mercado
en el aseguramiento y la provisión como mecanismo
eficaz para mejorar la eficiencia y el acceso
a la atención en salud.
• Un ejemplo es la competencia gestionada (managed
care), ampliamente promovida en Latinoamérica, que
se caracteriza por la separación de la financiación de
la provisión de servicios y la introducción de un intermediario:
las aseguradoras.
• Los resultados de la competencia gestionada indican
un impacto contrario al deseado: disminución de la
equidad, tanto en la financiación como en el gasto y
en el acceso, así como elevados costes de transacción
y selección de riesgo.
• La cooperación española ha apoyado el fortalecimiento
de los sistemas públicos, pero con un enfoque
poco efectivo.
• La cooperación española debería dirigir sus esfuerzos
a la reorientación de las políticas en los organismos
multilaterales y la utilización de los instrumentos
de cooperación más adecuados.
Introducción
Inequidad e ineficiencia siguen constituyendo los dos
problemas centrales de los sistemas de salud latinoamericanos.
Casi tres décadas después del inicio
de los programas de ajuste estructural y de las
reformas sectoriales, el escenario continúa siendo desalentador:
el gasto público en salud como proporción
del producto interior bruto (PIB) se estanca, mientras
que el privado se dispara 1,2 ; los servicios públicos se
deterioran 3 y el acceso y la utilización de los servicios
de salud han disminuido 3 . Se mantienen importantes
desigualdades de salud y oportunidades diferentes de
acceso 4 , que afectan al 39,8% de la población de la región
(209 millones) en situación de pobreza 5 .
Si bien diversos factores del contexto han influido
en este resultado como la desarticulación de las estructuras
estatales, la corrupción y las crisis presupuestarias,
no se puede negar el papel de las políticas
de reforma del sector salud impulsadas por las agencias
multilaterales. Organismos como el Banco Mundial
(BM), el Fondo Monetario Internacional (FMI), los
bancos regionales, la Unión Europea y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) 6,7 promovieron cambios en
la forma de financiar los servicios de salud y de organizar
la provisión, que incluían la orientación de los servicios
públicos de salud hacia el control de enfermedades
y la privatización de la atención en salud. Esta
elección provocó la desintegración de la atención y la
prevención de las enfermedades y tuvo un importante
papel en el fracaso del control de enfermedades en los
países en vías de desarrollo 8 .
Algunas cooperaciones bilaterales europeas, como
la francesa, la belga, la alemana y la española, siguieron
apoyando el fortalecimiento de los sistemas públicos de
atención de salud, pero con un impacto marginal por
diversos motivos: planificación limitada, inestabilidad presupuestaria
y de la continuidad de los proyectos, y dispersión
de las iniciativas 9 . A su vez, desde hace unos
años, algunos países latinoamericanos se han ido alejando
de la estrategia seguida por los organismos multilaterales,
aunque otros persisten en estas políticas
6,10 .
El objetivo de este artículo es reflexionar sobre las
reformas del sector sanitario promovidas durante tres
décadas en Latinoamérica y analizar las consecuencias
en términos de equidad y eficiencia de una de ellas,
la competencia gestionada. Se considera específicamente
el papel de la cooperación española y se finaliza
con recomendaciones para la mejora de las políticas
de cooperación internacional en salud.
Las políticas de reforma del sector salud
en Latinoamérica y sus actores
Tras un período de expansión de los sistemas de
salud públicos latinoamericanos, la crisis económica de
los años ochenta se acompañó de los programas de ajuste
estructural del BM y el FMI 11 : los países de la región
debían reducir el gasto social a cambio de la extensión
de créditos para financiar la deuda pública. A pesar de
que se comenzó a identificar la «mala asignación» (mistargeting)
como causa de la escasa efectividad de las
políticas estatales para responder a las necesidades básicas
de los más necesitados, los nuevos programas no
se centraban en aumentar la eficiencia del sector público,
sino en limitar su rol 3 . Se promovieron políticas de
reducción de la pobreza basadas en la aceleración del
crecimiento económico –dejando de lado los intentos de
redistribución de décadas anteriores–, la focalización del
gasto en los segmentos más vulnerables; y la participación
del sector privado en educación, salud y pensiones
12 .
En el ámbito de la salud, el BM fue ganándole liderazgo
a la OMS 3,13 . Tras un primer intento en África 14 ,
sus informes de 1989 15 y 1993 16 definieron los contenidos
básicos de las reformas de salud introducidas en
la región en la segunda etapa de la neoliberalización 10 :
separación de las funciones de financiación y provisión,
con disminución de la intervención del Estado en la provisión
de bienes y servicios y fortalecimiento de su función
reguladora; reorientación de la oferta pública priorizando
la prestación de servicios básicos de bajo coste
para el control de algunas enfermedades para los más
necesitados; descentralización de los servicios; introducción
de mecanismos basados en la competencia
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):223-9
224

Vargas Lorenzo I et al. Reforma, equidad y eficiencia de los sistemas de salud en Latinoamérica.
Un análisis para orientar la cooperación española
(casi mercados) y recuperación de costes para mejorar
la eficiencia, y estímulo a la privatización, sobre todo
de la asistencia médica y de la gestión del aseguramiento
3,16 .
La mayoría de las agencias internacionales multilaterales
–Banco Interamericano de Desarrollo, Organización
Panamericana de la Salud (OPS), OMS–, algunas
bilaterales –Agencia Estadounidense para el
Desarrollo Internacional (USAID) – organizaciones no
gubernamentales (ONG) y fundaciones privadas proporcionaron
apoyo financiero, logístico y técnico a las
reformas neoliberales promovidas por el BM 17 , con recursos
y márgenes de acción muy amplios y, teóricamente,
buscando la mejora de la gobernabilidad y el
fortalecimiento institucional 18,19 .
La aceptación por los gobiernos de las políticas formuladas
por los organismos multilaterales, además de
por la falta de discursos alternativos 20 , se vio favorecida
por el apoyo de algunos sectores con intereses diversos:
el médico interesado en trabajar a tiempo parcial
en un sector público estrangulado para seleccionar
pacientes para sus clínicas privadas, el farmacéutico
por la oportunidad de extender el mercado privado de
atención, y las clases medias y altas, que se negaban
a pagar impuestos para financiar los sistemas públicos
de salud, prefiriendo que los recursos provinieran de
la cooperación internacional 21 .
La aplicación de las políticas de ajuste en un contexto
de crisis económicas repetidas propició un notable
deterioro de los indicadores sociales 12 y el aumento
de la desigualdad 3 . En el ámbito de la salud, tampoco
se obtuvieron los efectos deseados; por el contrario, algunos
acabaron descritos en el boletín epidemiológico
de la OPS, como la primera epidemia de cólera en
América en el siglo XX 22 .
El modelo de competencia regulada y su impacto
en la equidad y la eficiencia
Una de las reformas promovidas, relacionada con
la financiación y la organización del sector salud, fue
el modelo denominado «competencia regulada» (managed
competition), o «pluralismo estructurado» en versión
latinoamericana, que surgió en Estados Unidos
en los años setenta y fue ampliamente adaptado en
el contexto latinoamericano 3 , con la expectativa de mejorar
la equidad, la eficiencia y la calidad de la atención
17 . Acompañó los procesos de liberalización de los
seguros sociales y se introdujo en el sector privado 23 .
Chile implementó en 1981 un sistema de aseguramiento
privado (ISAPRE), al que podían optar trabajadores con
un salario elevado y que recibía una transferencia de
fondos públicos –se trasladaba la contribución obligatoria
a la ISAPRE elegida (opting-out) 17 –, mientras que
el resto de la población estaba cubierto por la aseguradora
pública, FONASA 23 . En Colombia, a partir de
la Ley 100 de 1993 se realizó una reforma radical, con
la introducción de administradoras de fondos públicos
–Empresas Promotoras de Salud (EPS) para el régimen
contributivo y Administradoras del Régimen Subsidiado
(ARS)– que debían garantizar paquetes de beneficios
diferentes en cada régimen, a cambio de un
pago per cápita 23 . En 2001, la República Dominicana
puso en marcha 24 un sistema muy parecido al colombiano.
En Uruguay, el sector público cubre a la población
que no ha podido comprar un seguro de salud con
alguna Institución de Asistencia Médica Colectiva
(IAMC) 23 . El modelo de competencia regulada, aunque
con variaciones entre países, presenta dos elementos
comunes 3 : a) la separación de la financiación y la provisión
de los servicios de salud, y b) la introducción de
un intermediario –las administradoras de fondos públicas
y privadas– que, a cambio de una asignación
per cápita, se responsabilizan de la prestación de servicios
para su población afiliada, y proveen directamente
o mediante su contratación con proveedores públicos
o privados.
El modelo de competencia gestionada fue y sigue
siendo promovido, a pesar de la controversia que ha
generado por carecer del respaldo, tanto de la evidencia
científica como del consenso social (en algunos países
se organizaron campañas públicas en contra de
la gestión de servicios públicos por aseguradoras privadas
25 ). Asimismo, diversos autores demostraron
que se ha permitido la entrada de importantes multinacionales
en el sector privado de aseguramiento y provisión
de salud, así como su incursión en el sector público
25 . Es más, aunque no se ha realizado hasta el
momento una evaluación general sobre el impacto de
las reformas sobre la equidad y la eficiencia, se dispone
de resultados parciales que indican que no han
obtenido el impacto deseado.
La equidad en la financiación
Un análisis de la financiación del sistema de salud
en estos países –valoración de las fuentes y su peso–
muestra una situación de inequidad, cuya causa es, fundamentalmente,
el elevado porcentaje de gasto privado
en salud –que representa la mayor parte del gasto–
y la disminución de fuentes progresivas como las contribuciones
a la seguridad social, con la excepción de
Colombia 2 . El elevado gasto privado en estos países responde
a diversas causas: los copagos que imponen las
aseguradoras 23 , las numerosas enfermedades no cubiertas
y unas tasas de afiliación muy bajas. Dentro del
gasto privado, el gasto individual es la fuente de financiación
más regresiva debido a la relación inversa entre
la situación socioeconómica y la salud del individuo 26 .
225
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):223-9

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
La equidad en el gasto
Otro indicador de inequidad del sistema de salud en
estos países es la diferencia en el gasto per cápita en
salud entre regímenes y niveles de renta que favorecen
al contributivo/privado y a los deciles de renta más
altos. Por ejemplo, en Chile, a pesar de que la población
que ha escogido ISAPRE –más joven y saludable–
supone el 22% de la población total, gasta el 43% de
toda la atención médica del país 11 . Igualmente, los municipios
que se encuentran en el decil más alto de renta
gastan 22 dólares más que los situados en el decil más
bajo 17 . En Colombia, mientras que el gasto per cápita
de los afiliados al régimen contributivo es de 131 dólares,
en el régimen subsidiado es de 73 dólares, y
el de la población sin cobertura de 30 dólares 27 . En Uruguay,
el sistema privado IAMC destina 568 dólares
por año a cada afiliado, y el sistema público destina 259
dólares 28 .
La equidad en el acceso
El modelo de competencia regulada se promueve,
entre otras razones, como mecanismo para extender la
cobertura de la atención en salud. No obstante, las tasas
de afiliación siguen siendo bajas: un 67,4% en Chile 29 ,
un 21% en la República Dominicana 30 y un 46,6% en
Uruguay 31 ; incluso en Colombia, país que se utiliza como
ejemplo del incremento en la cobertura tras la reforma,
sólo el 61,8% de la población está afiliada y, de ésta,
sólo un 23% al régimen contributivo 32 . Además, es importante
resaltar que la cobertura de seguro no equivale
a acceso a una atención adecuada 33 . Una importante
fuente de inequidad es la diferencia entre los
paquetes de beneficios para los diversos segmentos de
población, junto con la concentración de la afiliación a
los regímenes más generosos en los quintiles de renta
más elevados. Así, en Colombia, los beneficios que disfrutan
los afiliados al régimen subsidiado –precisamente
aquella población con un menor nivel de ingresos y con
peores niveles de salud– no alcanzan el 70% del régimen
contributivo 34,35 . En Chile y Uruguay las aseguradoras
también ofrecen paquetes más amplios que el sistema
público 23 , especialmente en atención especializada.
La probabilidad de acceder al régimen contributivo o al
aseguramiento de ISAPRE e IAMC es mucho menor para
la población con menos renta: en Colombia el 6,1% de
la población del primer quintil de renta más baja está
asegurada, frente al 78,9% del último quintil 36 . En Chile,
la mayoría de las personas de los primeros cuatro quintiles
están afiliados al sistema público y sólo en el quinto
quintil (el 20% más rico de la población) se aprecia
una mayor afiliación a las ISAPRE 37 .
La introducción de la competencia en el aseguramiento
no parece haber revertido en un mayor acceso
a los servicios públicos. En Colombia se registra una
disminución de la utilización por la población no afiliada
27 , que antes de la reforma era atendida por el sector
público. En Uruguay y Chile la diferencia en las tasas
de utilización se encuentra en la atención especializada
38 , que en este último país es 3 veces mayor en
el decil de renta más alto que en el más bajo 39 . Diversos
estudios muestran las numerosas barreras al acceso
de la población que aseguradoras y prestadores introducen
para controlar la utilización de servicios y reducir
los costes 40,41 . Entre ellos, los copagos, el control
sobre la práctica médica al integrarse la aseguradora
con los prestadores, las autorizaciones de los servicios
y la reducción de actividad incentivada por el pago
per cápita a proveedores 42 . En Chile, el 24% de los afiliados
a las ISAPRE recibía servicios anualmente de
los hospitales públicos por no poder afrontar los copagos
43 . En Colombia la barrera económica es una de
las principales causas por las que la población afiliada
al régimen subsidiado no acude a los servicios de
salud 44 . Los prestadores públicos, buscando su sostenibilidad
financiera, priorizan a los pacientes asegurados
mejor pagados, introducen barreras a la utilización
y, en ocasiones, llegan a rechazar la atención
de la población sin asegurar. Estos resultados no hacen
sino confirmar los estudios realizados en Estados Unidos,
que muestran cómo a largo plazo la competencia
entre aseguradoras puede producir una reducción
en el acceso, como respuesta al incremento de costes
45 .
La eficiencia
Los costes administrativos que genera la competencia
gestionada son uno de los elementos de ineficiencia.
La existencia de múltiples pagadores eleva el
número de transacciones y los gastos asociados de afiliación,
comercialización y facturación. En Chile, estos
costes representan un 19% del gasto anual de las
ISAPRE 25 , y en Colombia alcanzan el 17% del gasto
en salud 46 . Ello contrasta con los resultados del estudio
clásico de Woolhandler y Himmelstein 47 , que estima
que los costes administrativos de un modelo sanitario
de único pagador, como el canadiense, equivalen
a un 8-11% del gasto.
Otra de las fuentes de ineficiencia relacionada con
la competencia en el aseguramiento es la selección de
riesgo. Las aseguradoras poseen poderosos mecanismos
–los planes de seguro ajustados por riesgo– para
excluir, por ejemplo, a los pacientes crónicos, de forma
que a medida que el afiliado envejece se va reduciendo
el grado de protección efectiva 48 . Como consecuencia
de ello, los afiliados con enfermedades crónicas acaban
retornando al sistema público. En Chile, por ejemplo,
los mayores de 65 años se concentran en mayor medi-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):223-9
226

Vargas Lorenzo I et al. Reforma, equidad y eficiencia de los sistemas de salud en Latinoamérica.
Un análisis para orientar la cooperación española
da en el sistema público (FONASA), con un 86,1%, y
menos en las ISAPRE (3,2%) 49 .
Finalmente, los defensores de los modelos de
competencia mantienen que bajo una regulación apropiada,
una mayor competencia entre las administradoras
junto con una mayor capacidad de elección del consumidor,
podría mejorar la eficiencia y la calidad de los
servicios 23 . No obstante, diversos autores muestran, en
países como Estados Unidos, la complejidad de regular
mercados de aseguramiento por los problemas de
información asimétrica 50 . En países con un funcionamiento
débil del Estado, como los de esta región, la regulación
se vuelve aún más problemática 23,51 .
El papel de la cooperación española
en las políticas de salud de la región
La salud es uno de los sectores prioritarios de la Cooperación
Española (CE) desde la Ley de Cooperación
Internacional para el Desarrollo (Ley23/98) 52 , pero no
se articuló como eje fundamental para el desarrollo hasta
los Planes Directores 53 . El fortalecimiento institucional
de los sistemas públicos de salud se definió como línea
prioritaria de intervención 54,55 y la CE apoyó diversos
aspectos de las reformas de salud relacionados con la
descentralización de los servicios de salud, el aumento
de la cobertura, la planificación y la gestión a nivel
de distrito y la formación de recursos humanos 56 .
No obstante, la CE se ha caracterizado por su dispersión
geográfica, la financiación por numerosas entidades
públicas y la ejecución por muchos actores 57 ,
con escasas evaluaciones sobre su actuación 58 . La
ayuda se ha canalizado a través de multiplicidad de proyectos
(mayoritariamente implementados por ONG),
asistencias técnicas, cursos y seminarios, que no siempre
constituían respuestas a demandas locales 57 . Es un
tipo de cooperación que se considera poco efectivo por
los altos costes de transacción, duplicación de esfuerzos,
fragmentación y el impacto limitado que conlleva 59 .
La CE se ha comprometido a aumentar el volumen
y, sobre todo, la calidad de la ayuda en consonancia
con el nuevo enfoque articulado tras la Declaración de
París. Así, incorpora en su último Plan Director 53 la apropiación
y el liderazgo nacionales y el compromiso de
alinear sus políticas con las de los países receptores.
Se trataría de cambiar la composición de la ayuda y canalizarla
a través de los nuevos instrumentos (ver Jané
y Figuerola en este volumen).
No obstante, las acciones en el sector sanitario han
sido tímidas y algunas contrarias a estos principios. En
2006, sólo el 0,8% del total de la ayuda oficial al desarrollo
neta, por parte de España, se destinó a los nuevos
instrumentos ya establecidos, sin iniciar ninguno adicional;
se mantuvo un importante volumen de fondos
para proyectos de las ONG 61 y se impulsaron iniciativas
regionales en Centroamérica que afectan a competencias
de los Estados (compras de medicamentos
esenciales e insumos estratégicos) y podrían debilitar
sus sistemas públicos de salud 55 .
Conclusiones y recomendaciones
La introducción del mercado en el aseguramiento y
provisión se promovió como mecanismo eficaz para mejorar
la eficiencia y el acceso a la atención en salud. A
pesar de que en muchos países se ha impulsado la separación
de funciones, los casi mercados o la participación
privada en los sistemas de salud, en Latinoamérica
estas reformas han sido mucho más radicales.
En ello ejercieron un papel fundamental los organismos
multilaterales, con el apoyo de diversos actores con intereses
coincidentes. La cooperación española, como
otras cooperaciones bilaterales europeas, mantuvieron
su apoyo a los sistemas públicos, pero su influencia parece
haber sido limitada debido a factores diversos, entre
ellos la dispersión en microproyectos ajenos a las políticas
de los países receptores.
Aunque no se puede atribuir a la competencia gestionada
el origen de las inequidades en salud –también
fruto de las profundas desigualdades en estos países,
la debilidad de sus Estados y sus deficiencias democráticas–,
tampoco han supuesto una mejora en relación
con los modelos previos. Los análisis del incremento
de cobertura en la afiliación que se utilizan como indicador
de éxito no tienen en cuenta la población que utilizaba
los servicios públicos antes de la reforma, el aumento
en el gasto ni los límites en el acceso 32 . A pesar
de ello, se siguen promoviendo.
Hay otros modelos más equitativos y fáciles de administrar,
como los sistemas nacionales de salud y los
seguros sociales únicos, como se deduce de los indicadores
de salud de países como Costa Rica que, con
un gasto per cápita 9 veces menor que Estados Unidos,
obtiene resultados mejores o iguales en los principales
indicadores demográficos 62 . Asimismo, los gastos
catastróficos en salud de Costa Rica son 52 veces
inferiores a los colombianos 63 . A corto plazo, se trataría
de coordinar los distintos subsistemas de salud con
función pública, para construir redes que permitan avanzar
hacia un sistema nacional de salud.
La CE, en primer lugar, debería ejercer su influencia
en la orientación de las políticas del BM y agencias
de las Naciones Unidas para promover el fortalecimiento
de sistemas públicos de salud y utilizar la propia experiencia
en la organización de uno de los sistemas de
salud más eficientes de Europa. Pero, sobre todo, debería
intervenir en la Unión Europea para que la cooperación
conjunta desempeñe un rol estratégico en la
227
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):223-9

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
región, reformule su política internacional en salud y adecue
sus instrumentos.
A escala nacional, la participación de la CE en los
enfoques sectoriales (ver Jané y Figuerola en este volumen)
podría ser una oportunidad para ir disminuyendo
de forma paulatina la ayuda canalizada a través de los
instrumentos tradicionales. Asimismo, en los Estados
receptores que carecen de una política social, se debería
contribuir a su desarrollo, con un apoyo al proceso
nacional de planificación y rectoría en salud, en
colaboración con las instituciones sanitarias y las universidades
locales, mediante las actividades que sean
requeridas (demostración, investigación y capacitación)
y organizar estas actividades de forma coordinada y
adaptada a cada país.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):223-9

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
¿A quién benefician los programas de salud
dirigidos a los más pobres Éxitos y fracasos
E. Espinoza Fiallos a / M. Teresa Ruiz Cantero b
a
Observatorio de Políticas Públicas y Salud, Maestría de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador,
San Salvador, El Salvador; b Departamento de Salud Pública, Universidad de Alicante, Alicante, España.
(Who benefits from health programs aimed at the poorest
Successes and failures)
Resumen
Los programas de cooperación internacional en salud dirigidos
a los más pobres tienen un indudable papel constructivo
al aliviar el sufrimiento humano agudo, pero resultan contraproducentes
y hasta lesivos si oscurecen la necesidad de
eliminar las inequidades sociales, que son la causa primaria
de las inequidades en salud.
El objetivo de este artículo es revisar la efectividad de dos
programas estatales que recibieron ayuda de la cooperación,
el primero en mejorar la seguridad alimentaria de los hogares
rurales y los grupos vulnerables urbanos en Colombia
(1996-2005), y el segundo en desarrollar un sistema local de
salud en la zona Norte de San Salvador, El Salvador (1992-
1997).
La cooperación internacional apoya programas asistenciales
exitosos, como los de complementación alimentaria, que
podrían generar dependencias a los beneficiarios. Además,
factores externos a la cooperación (contexto de intereses políticos-económicos)
influyen en los programas que apoyan, y
pueden generar conflictos sociales. Es el caso del apoyo a
programas de los mas pobres para la promoción de su salud
en El Salvador, o de mejora de las condiciones de acceso a
los alimentos mediante la producción para el autoconsumo
en zonas rurales de Colombia, pues benefician la producción
agraria exportable, propiedad de los más ricos, pero no al pequeño
agricultor.
Palabras clave: Cooperación al desarrollo. Seguridad alimentaria.
Sistema local de salud. Población vulnerable.
Abstract
International aid health programs directed at the poorest play
an undoubtedly constructive role in relieving acute human suffering.
These programs may, however, be counterproductive
and even harmful if they obscure the need to eliminate social
inequities, which are the primary cause of health inequities.
The present article reviews the effectiveness of two state programs
that received support from international aid to (a) improve
food security in rural households and vulnerable urban
groups in Colombia (1996-2005) and (b) develop a local health
system in the northern area of San Salvador, El Salvador
(1992-1997).
International aid supports successful healthcare programs,
such as food programs, could generate dependency in its beneficiaries.
Factors extrinsic to cooperation (political and economic
factors of the context) may affect the programs and generate
social conflicts. This is the case of the program to
improve access to food by subsistence production in rural areas
of Colombia, which failed to reach the small farmers and benefited
agricultural export production owned by wealthier groups,
or interventions designed to improve health among the poorest
in El Salvador.
Key words: International cooperation. Food security. Local health
system. Vulnerable population.
Ideas clave
• La efectividad no se ha considerado en las evaluaciones
de los programas de cooperación internacional.
• Los habituales programas asistenciales de cooperación
con los países más pobres son eficaces en el
Correspondencia: M. Teresa Ruiz Cantero.
Departamento de Salud Pública. Universidad de Alicante.
Correo electrónico: cantero@ua.es
alivio del sufrimiento humano agudo, pero suelen generar
dependencias a sus beneficiarios.
• La población más empobrecida, diana de los programas
de cooperación internacional es no siempre
la beneficiaria de las ayudas internacionales.
• La efectividad de las intervenciones de los programas
de cooperación con los países muy pobres está
influeida por los conflictos de intereses sociopolíticos
y económicos, tanto de nivel internacional como
local.
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):230-6
230

Espinoza Fiallos E et al. ¿A quién benefician los programas de salud dirigidos a los más pobres Éxitos y fracasos
Introducción
Las opiniones de las regiones más pobres sobre
la cooperación están divididas. Las voces críticas
resaltan lo absurdo de la ayuda si se acompaña
de un trato condescendiente y estereotipado, y solicitan
que no se apoyen formas paralelas de dominación,
como dictaduras o intimidación económica. En
cambio, algunos sectores en el poder firman entusiasmados
cualquier compromiso que mantenga abierto el
flujo de fondos de la cooperación. Estos fondos, incluidos
los destinados al sector salud, se suelen canalizar mediante
programas dirigidos a grupos específicos, como
los pobres, que si bien logran en forma inmediata mejorar
algunos indicadores, por su claro carácter asistencial,
pueden profundizar la dependencia y enmascarar
la raíz de los problemas al desviar la atención de
los determinantes de salud (las causas de las causas) 1 ,
y debilitar, a la larga, los sistemas nacionales 2,3 .
Para analizar programas de naturaleza compleja,
como los de salud, es preciso considerar el contexto
histórico en que se conciben y ejecutan 4,5 . Desde los
años cincuenta se ha transitado desde concepciones
que adjudicaban a las condiciones sociopolíticas un
papel relevante sobre la salud, a las basadas en avances
tecnológicos para controlar problemas de salud, pero
relegando el contexto social. Esta oscilación tomó visos
de confrontación en Alma Ata, donde en 1978 se reivindicó
la necesidad de fortalecer la equidad, asignar
recursos suficientes y adecuados, fortalecer la organización
y participación comunitarias y las acciones intersectoriales.
Pero, casi tan rápidamente como fue planteada
la revolucionaria estrategia de atención primaria
en salud, el desarrollo del modelo económico neoliberal
y su implementación mediante los Programas de
Ajuste Estructural obstaculizaron las acciones orientadas
a reducir las condiciones sociales favorecedoras
de la profunda y desigual distribución de la riqueza y
la salud entre países y dentro de éstos 6 . Así, tres décadas
más tarde, la meta de «Salud Para Todos en el
año 2000» parece más lejana que nunca. Incluso los
objetivos del milenio han retrocedido y planteado
metas no de «Salud para Todos» sino de «Salud sólo
para la mitad».
Desde mediados de los noventa, y tras un tiempo
de apoyo público y económico a los programas de cooperación,
se cuestiona su efectividad. Es posible que
en parte se deba a que desde entonces se ha primado
la instauración de mecanismos de gestión y entrega
poco apropiados (ver Jané y Figuerola en este
volumen). Pero también, a que los apoyos de la cooperación
a los sistemas públicos nacionales corren en
paralelo con la desaceleración del progreso en casi todos
los indicadores de salud 1,2,4,6 . Por ello, se sugiere que
la cooperación internacional sea sólo un suplemento a
los recursos nacionales en el contexto de una política
que ayude al uso eficiente y equitativo de los recursos
disponibles 7 .
Respecto de su efectividad, hay pocos trabajos publicados,
pues no suele ser objeto de las evaluaciones.
Considerando los factores sociales, sanitarios, políticos
e históricos en un contexto de extrema pobreza en Colombia
y El Salvador, el objetivo de este artículo es revisar
la efectividad de dos programas estatales que recibieron
ayuda de la cooperación, centrados en mejorar
la seguridad alimentaria de los hogares rurales y los
grupos vulnerables urbanos en Colombia (1996-2005),
y desarrollar un sistema local de salud (1992-1997) en
la zona norte de San Salvador (El Salvador).
Pobreza, nutrición y salud: ¿qué apoya
la cooperación con los programas
de seguridad alimentaria
La mayoría de los programas que pretenden mejorar
la salud de las poblaciones más pobres desempeñan
un indudable papel constructivo al aliviar el sufrimiento
humano agudo 8 . Poseen la ventaja de centrarse
en un segmento claramente definido, generalmente pequeño,
que permite hacer el seguimiento de resultados
con relativa facilidad (p. ej., los programas de suplementos
alimenticios a la Canasta Básica de los más pobres)
9 . Sin embargo, no contribuyen a elevar los niveles
de salud de los colectivos más pobres si no se
acompañan de estrategias amplias para la reducción
de las inequidades de carácter estructural en el contexto
social, político y económico del país 10 .
Como factor de contexto internacional, toda la
ayuda alimentaria dirigida a un país en vías de desarrollo
puede quedar abrumadoramente sepultada por
el impacto de los subsidios agrícolas de los países desarrollados
a sus productores. Estos subsidios ponen
en total desventaja y sin ninguna posibilidad de competencia
a los millones de pequeños productores de los
países en vías de desarrollo. Además, se retroalimenta
con la implantación del modelo neoliberal y la reducción
de las inversiones públicas del Estado 11 impulsados
por las agencias financieras multilaterales (ver
Vargas et al en este volumen). La liberalización del mercado
de granos básicos y últimamente los Tratados de
Libre Comercio en los países en vías de desarrollo han
aniquilado la escasa producción que subsistía, y los han
convertido en consumidores de los productos agrícolas
subsidiados norteamericanos o europeos, o en recipiente
de sus excedentes de producción en forma de
«Ayuda Oficial al Desarrollo» 12 . Este problema ha sido
documentado para numerosos productos, como la leche
en polvo europea o el mercado del azúcar en Mozambique,
India y Jamaica, dominado por el dumping de
231
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):230-6

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
empresas europeas subsidiadas 13 . En El Salvador
hubo un incremento de la desnutrición infantil y, por primera
vez en décadas, muertes por hambre, como consecuencia
del desmantelamiento de las estructuras estatales
que regulaban el precio de los granos básicos,
de la eliminación de los subsidios a los productores (generalmente
campesinos pobres) y de la apertura del mercado
a la «libre competencia» con los granos subsidiados
norteamericanos 14 .
El contexto de los programas de seguridad alimentaria
se caracteriza tanto por problemas de disponibilidad
y acceso a los alimentos como por la persistencia
de índices altos de desnutrición 10 . Muchos
países con estos problemas han suscrito los objetivos
de la Conferencia Internacional de Nutrición (1992)
–el acceso físico y económico de todas las personas
a alimentos suficientes para satisfacer sus necesidades
nutricionales para una vida activa y sana– e introducido
las estrategias de seguridad alimentaria fijadas
en la Cumbre Mundial de Alimentos (1996).
En respuesta a los problemas de seguridad alimentaria,
el gobierno colombiano elaboró el Plan Nacional
de Alimentación y Nutrición (PNAN), que integra
acciones multisectoriales en salud, agricultura, educación,
comunicación y medio ambiente 15,16 . Para su desarrollo
cuenta con el apoyo de la cooperación internacional,
a través de la participación de organizaciones
no gubernamentales financiadas por organismos internacionales
(p. ej., Nutrir, apoyada actualmente por
la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
[USAID]) 17 . La estrategia de seguridad alimentaria
del PNAN consta de dos componentes: programas
productivos para hogares rurales y programas
asistenciales para grupos vulnerables en zonas urbanas
(tabla 1). Su evaluación, desde el punto de vista
de los actores principales (población diana, técnicos y
planificadores) mostró cierta diversidad en cuanto al conocimiento
de los programas por parte de los beneficiarios
potenciales y las opiniones sobre el funcionamiento,
la coordinación y los beneficios 18-20 . De su
análisis se pueden extraer conclusiones sobre qué apoya
la cooperación internacional cuando su ayuda se destina
a planes institucionales.
Programas productivos de seguridad alimentaria
para hogares rurales
Un elemento que cuestiona el impacto de estos programas
productivos es el hecho de ser menos conocidos
por la población diana que los programas asistenciales
de complementación alimentaria. Este resultado
podría relacionarse con una insuficiente atención prestada
por las instituciones gubernamentales, como refleja
su exclusión en la evaluación del PNAN 1996-
2005 21 .
Destaca el desacuerdo entre los usuarios, que valoraron
positivamente el funcionamiento y los beneficios
en la producción de alimentos, los planificadores,
que no observaban beneficios, y los técnicos, que identificaban
beneficios limitados. No obstante, los pequeños
agricultores (población diana) percibían que los programas
habían favorecido a otros agricultores, en lugar
de a ellos 18-20 . La ausencia de desarrollo de los programas
de cultivos transitorios de los pequeños agricultores
para aumentar sus ingresos estuvo influida por
la presión internacional del mercado, que favoreció el
apoyo político y financiero del gobierno a los grandes
exportadores de productos permanentes (banana y caña
de azúcar) 18-20,22 . Unos resultados similares obtenidos
en otros contextos sugieren que estos programas se
pusieron en marcha sin que los países estuvieran adecuadamente
preparados respecto al desarrollo tecnológico
básico competitivo 5 . No obstante, ciertas experiencias
con programas productivos estatales ponen de
manifiesto una mejora de la producción de alimentos
para estas familias y en su educación nutricional, aunque
no en su estado nutricional y de salud 23,24 . Por último,
también las dificultades de coordinación interdisciplinaria
e intersectorial (economía agraria y política
social) incidieron de forma negativa en el desarrollo de
las estrategias del PNAN 18,25,26 .
Programas asistenciales de seguridad alimentaria
para grupos vulnerables
Al contrario que los programas productivos, la población
diana conoce bien los de complementación alimentaria
y valora su funcionamiento como excelente,
Tabla 1. Plan Nacional de Alimentación y Nutrición 1996-2005
de Colombia 16
Objetivo. Mejorar el acceso físico y económico de todas las personas para que
tengan en todo momento suficientes alimentos inocuos y nutritivos, que
satisfagan sus necesidades nutricionales con el fin de conseguir una vida
activa y sana
Estrategia de Seguridad Alimentaria del PNAN
I. En hogares rurales. Mejora de las condiciones de acceso a los alimentos a
las personas más pobres, mediante la producción para el autoconsumo en
zonas rurales
Programas a desarrollar: Comercialización social de alimentos,
Mercaplazas, Despensas y Lanchas tienda, Desarrollo empresarial
campesino y Capacitación y transferencia de tecnología
II. En grupos vulnerables. Protección y mejora de su estado nutricional
mediante complementación alimentaria
Programas a desarrollar: Hogares comunitarios, Hogares infantiles, Bono
alimento rural, Atención complementaria al escolar, Recuperación
nutricional ambulatoria y hospitalaria, Intervención nutricional maternoinfantil,
Atención al anciano y familia indígena y Jardines Comunitarios
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):230-6
232

Espinoza Fiallos E et al. ¿A quién benefician los programas de salud dirigidos a los más pobres Éxitos y fracasos
especialmente los programas comunitarios. Quizás se
deba a que participaron en su ejecución y evaluación,
ya que la participación de la comunidad en los procesos
de planificación, vigilancia y evaluación de los programas,
y no sólo como beneficiaria, se considera una
estrategia de éxito 27-30 .
Un caso ejemplarizante de la influencia del desacuerdo
entre los actores de los programas, y de la importancia
de la opinión de los planificadores se observó
en el programa de atención a los ancianos, clausurado
en 1998, pese a que los usuarios valoraban su funcionamiento
como excelente. Este cierre probablemente se
asocia con la valoración de los planificadores de su funcionamiento
y cobertura, entendida como mínima o incluso
que cubría a estratos sociales de mayor nivel socioeconómico
a los que no iba dirigido el programa. Esta
experiencia es relevante porque además de mostrar la
confrontación de valores entre usuarios y profesionales,
es una llamada de atención a la necesidad de trabajar
para alcanzar objetivos con respecto a la población diana
seleccionada, en este caso la población muy pobre anciana.
Esto mismo sucedió con el programa de desnutrición
infantil, cuya continuidad peligraba por las mismas
razones, pues aunque el complemento alimentario
es una de las estrategias más utilizadas para prevenir
o tratar la desnutrición, beneficios con los que están
de acuerdo los usuarios, los planificadores y técnicos
percibían un beneficio limitado. El apoyo documental a
ambas perspectivas, tanto en sus aspectos positivos
como en el escaso impacto en la mejoría del estado nutricional
de la población infantil vulnerable, aún hace más
difícil la toma de decisiones 29-31 .
Interacción de programas productivos y reproductivos de seguridad
alimentaria
Los profesionales consideraron que la ausencia de
coordinación entre los programas productivos y asistenciales
para el acceso a los alimentos era un gran
problema 18-20 . Paradójicamente, y a diferencia de los programas
productivos de hogares rurales en que todos
los informantes perciben pocos beneficios ligados a la
creación de empresas (uno de sus objetivos principales),
los usuarios de los programas de complementación
alimentaria (sin objetivos productivos) apreciaban
el apoyo a la creación de empresas, las mayores oportunidades
de trabajo y el aumento del ingreso familiar.
Más aún, por iniciativa de la población diana se inició
un programa de creación de microempresas para mujeres
que eran cabeza de familia (productivo) no incluido
inicialmente en el diseño de la estrategia asistencial del
PNAN, y con él, la obtención de beneficios empresariales.
La creación de este programa es un ejemplo de
la factibilidad de interrelacionar programas asistenciales
y productivos 16,21,22 .
A diferencia de los programas originados en los
países desarrollados o en instituciones internacionales,
el apoyo a un plan gubernamental de un país en vías
de desarrollo, como es el caso del PNAN, favorece la
sostenibilidad, uno de los componentes de efectividad,
al estar institucionalizado. No obstante, su mantenimiento
no está absolutamente garantizado, ya que se pueden
ver afectados tanto por las evaluaciones como por los
cambios políticos. Así, con el cambio de gobierno en
1998 hubo que negociar la continuidad de algunos de
los programas de las estrategias de seguridad alimentaria,
al desaparecer parte de los cargos responsables
con los que se acordó la ayuda internacional.
Dificultades de la cooperación internacional
en el apoyo a los sistemas locales de salud
Al final de dos décadas de guerra civil en El Salvador
y después de los Acuerdos de Paz (1992) entre
las partes beligerantes, en aquel ambiente democrático
y concertador se desarrollaron diversos proyectos;
entre ellos y por iniciativa del Ministerio de Salud, un
Sistema Local de Salud (SILOS, 1992-1997) de enfoque
universalista 9 , en la densamente poblada zona norte
de San Salvador (300.000 habitantes/468 km 2 agrupados
en 287 comunidades, un 50% de ellas tipificadas de alto
riesgo) 32-34 . Esta experiencia fue apoyada técnicamente
por la OPS y financiada por la Cooperación holandesa
(DGIS).
Un estudio de casos de esta experiencia, financiado
por la Unión Europea, ofrece algunas claves sobre
la cooperación internacional 33,34 . El SILOS pretendía elevar
el nivel de salud de las comunidades, mediante la
integración de políticas de salud y desarrollo, y provisión
de servicios de atención sanitaria y social. El enfoque
participativo asumido contrastaba con el del Ministerio
de Salud en el resto del país que no consideraba
a la Comunidad «capaz» de participar en el diseño de
políticas públicas, establecimiento de prioridades, auditorías
y control financiero de las acciones. Se utilizaron
tres estrategias básicas: a) organización y participación
comunitaria; b) acciones intersectoriales, y c) búsqueda
de la equidad (tabla 2). Para facilitar la participación
se organizaron diversos grupos comunitarios –clubes
nutricionales, grupos de apoyo a jóvenes para la prevención
y asistencia de enfermedades de transmisión
sexual, grupos de detección de violencia intrafamiliar–,
y se apoyaron asambleas comunitarias, con capacitaciones
a promotores, parteras y líderes comunitarios.
Respecto a las acciones intersectoriales, se realizaron
tareas de concertación entre diferentes actores, como
los propios Ministerios de Salud y Educación, otras instituciones
locales y no gubernamentales y la Iglesia. Con
relación a la estrategia de equidad, los programas y ac-
233
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):230-6

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
Tabla 2. El Sistema Local de Salud (1992-1997) en la zona norte
de San Salvador, El Salvador
Objetivo. Incrementar los niveles de salud mediante la mejora de los
indicadores de morbilidad y mortalidad, la generación de entornos más
saludables y el control de las decisiones en función de las necesidades de la
población
Estrategia I. Organización y participación comunitaria
1. Crear instancias participativas mediante directivas comunales y comités:
locales de salud, municipales de desarrollo, intersectoriales locales,
finanzas, seguimiento y supervisión, expertos técnicos y comité conductor
del SILOS
2. Fortalecer mecanismos y capacidades de participación: cursos, talleres de
planificación, identificación de necesidades y grupos en riesgo, generación
de propuestas y aplicación a los procesos de toma de decisiones
Estrategia II. Intersectorialidad
Trabajar de forma integrada por parte de todos los actores locales para
optimizar recursos y mejorar la salud: 102 comunidades locales, Ministerios
de Salud y Educación, Seguridad Social, instituciones provisoras de agua,
telecomunicaciones y electricidad, iglesias, ONG de salud, mujeres y lisiados
de guerra, movimiento social, consejos municipales y gobiernos locales
Estrategia III. Búsqueda de la equidad entre las comunidades
1. Identificar grupos postergados e inequidades locales mediante un estudio
basal participativo por municipio
2. Enfrentar las necesidades identificadas y los determinantes sociales de la
salud mediante una planificación participativa: acciones encaminadas a los
ancianos, niños, mujeres embarazadas, jóvenes proclives a la violencia,
lisiados de guerra, infraestructura sanitaria, violencia intrafamiliar,
protección del medio ambiente, desarrollo de servicios básicos
(letrinización, agua segura, disposición de basuras, electricidad, mejora de
caminos vecinales), educación en salud a las comunidades
tividades se orientaron a facilitar el mayor acceso a la
atención a la salud de los grupos sociales identificados
como postergados.
Se generaron las condiciones para el acercamiento
de los gobiernos locales a las comunidades, dándoles
la oportunidad de plantear de primera mano sus necesidades,
y trabajar con sus gobernantes en la búsqueda
y ejecución de soluciones. El trabajo permitió demostrar
la factibilidad de la participación y concertación
entre múltiples actores para un abordaje integral e intersectorial
de la realidad que permitía un esfuerzo compartido
sin precedentes y con recursos de todo tipo. La
comunidad y el gobierno local tomaron conciencia de
sus mutuas limitaciones. En un país como El Salvador
socialmente polarizado, que emergía de un prolongado
conflicto y en el que hasta hacía muy poco tiempo
la organización comunitaria en el campo estaba prohibida
constitucionalmente, éste era un proceso inédito
que hizo confluir no sólo a los actores locales sino también
al gobierno central.
Como resultado del proceso, por un lado, se produjo
un ambiente más saludable. En concreto, una mejora
en el saneamiento básico y la prevención de enfermedades
transmisibles (inmunizaciones, campañas
contra el cólera, educación sexual), el fortalecimiento
de la infraestructura sanitaria (construcción de unidades
de salud y dispensarios comunitarios), la promoción
de la salud en grupos materno-infantiles,
jóvenes y ancianos, y una mayor asistencia prenatal
y atención a partos. Por otro lado, se mejoró la capacidad
organizativa y de concertar alianzas, de «empoderamiento»
y apropiación local de la atención primaria
de salud, de optimización de recursos y, sobre
todo, de identificación y acción sobre los determinantes
de la salud. En definitiva, la experiencia demostró que,
al menos en el ámbito local, ambos procesos –el de
gobierno democrático y el de construcción social de
la salud– se retroalimentaban y fortalecían mutuamente,
estimulando vínculos, creando formas de control
social que favorecían la transparencia y limitaban
los espacios para la corrupción, acercando y haciendo
entenderse a gobernantes y gobernados y optimizando
recursos.
Pese a los resultados alcanzados, la experiencia del
SILOS fracasó, en gran medida por su enfrentamiento
con los factores contextuales 35,36 :
– Nacionales. A finales de 1995 el gobierno central
retiró su apoyo financiero y prohibió la participación de
las instancias locales del Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social en la iniciativa.
– Internacionales. Las políticas de estabilización y
ajuste estructural que presionaban por limitar la inversión
social y una reforma de salud orientada desde el
Banco Mundial hacia un modelo de atención centrado
en los establecimientos de salud (ver Vargas et al en
este volumen).
La suspensión del apoyo gubernamental generó un
profundo conflicto con la OPS y el gobierno holandés
que aportaba fondos para la iniciativa. En especial, porque
este último, mediante una evaluación demostró la
adecuada gestión y el valioso aporte para la descentralización
y participación comunitaria en la construcción
de su propia salud. No obstante, ambos cedieron
a la presión gubernamental y abandonaron su apoyo
al SILOS. Los actores locales intentaron dar continuidad
al esfuerzo, pero en 1997 desapareció definitivamente
dando paso a un modelo en línea con la política
del Banco Mundial.
Conclusiones y recomendaciones
La evaluación de la efectividad no suele considerarse
en los programas de cooperación, pero los efectos
adversos se valoran mediante estudios complementarios.
En concreto:
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):230-6
234

Espinoza Fiallos E et al. ¿A quién benefician los programas de salud dirigidos a los más pobres Éxitos y fracasos
1. Los programas de cooperación para la salud pueden
resultar contraproducentes y hasta lesivos si oscurecen
la necesidad de eliminar las inequidades sociales,
que son la causa primaria de las inequidades
en salud. Así, las intervenciones concentradas en los
grupos de mayor fragilidad social pueden obtener el efecto
no deseado y profundamente antiético de legitimar
la pobreza haciéndola más tolerable para los individuos
y la sociedad.
2. En la evaluación de los programas de carácter
asistencial, como los de seguridad alimentaria para grupos
vulnerables, se pueden producir importantes contradicciones
entre los diferentes grupos de agentes involucrados.
El predominio de la valoración negativa de
los planificadores y técnicos, por no alcanzar la cobertura,
puede llevar al cierre de un programa valorado
positivamente por sus beneficiarios. Por ello, antes
de desarrollar un programa de carácter asistencial, es
preciso trabajar en los modos de cumplir con los objetivos
propuestos, para no generar expectativas inalcanzables
en la población muy pobre.
3. El apoyo político y financiero del gobierno a los
productos agrarios exportables y la presión internacional
del mercado obstaculizó el desarrollo de los programas
de cultivos transitorios de los pequeños agricultores, que
fueron empujados a niveles de pobreza cada vez más
precarios, con la consiguiente carga de insalubridad y
muerte. En la planificación y el desarrollo de programas
productivos para los más pobres, como los pequeños
agricultores, la cooperación debe tener en cuenta
las barreras creadas por los gobiernos de los
países receptores y también donantes.
4. Los países muy pobres desde el punto de vista
económico, a menudo son pobres en democracia y en
transparencia de los procesos de desarrollo de las políticas
y sus inversiones presupuestarias. El fracaso y
los conflictos de los programas de desarrollo dirigidos
a los determinantes estructurales de la salud, como el
«empoderamiento» y la participación comunitaria en la
planificación y vigilancia de la toma de decisiones políticas,
se relacionan con las resistencia de las instituciones
de gobierno a dar cuentas a las comunidades
que las solicitan, y en consecuencia retiran el apoyo a
estos programas o incluso prohíben actividades para
el logro de sus objetivos.
5. Los países donantes deberían ser más vigilantes
y apoyar componentes asistenciales solamente
para los programas que enfrentan claramente los determinantes
sociales de la salud y de las inequidades
en salud.
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Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):230-6
236

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
Efectividad de la ayuda oficial al desarrollo y los nuevos
principios e instrumentos para la cooperación al desarrollo
en salud
Elisabet Jané Camacho a / Montserrat Figuerola Batista b
a
Consultora independiente, Centroamérica, España; b Ex presidenta de ACSUR-Las Segovias, España.
(Effectiveness of official aid for the development of new
principles and tools for cooperation in health development)
Resumen
Tras años de evolución, los resultados de la Ayuda Oficial al
Desarrollo (AOD) en términos de disminución de la pobreza siguen
siendo limitados. La dispersión de la ayuda y su desvinculación
de las prioridades y mecanismos de actuación de las
políticas públicas de los países receptores están entre las causas,
específicamente en el sector sanitario. En vista de la situación,
la Declaración del Foro de Alto Nivel de París (2005)
impulsó un acuerdo sobre los principios que se deberían adoptar
con el fin de incrementar la efectividad de la cooperación:
fortalecimiento del liderazgo de los gobiernos receptores de la
ayuda y reducción de los costes de transacción de su entrega.
Con estos objetivos, se promueve la utilización de nuevos
instrumentos –los instrumentos programáticos– y nuevos enfoques
–como el sectorial–, que pretenden aumentar la eficacia
de la ayuda. La evaluación de su utilización, si bien muestra
algunas debilidades, parece indicar un mejor desempeño
que los instrumentos tradicionales. España se adhirió a la Declaración
de París desde marzo de 2005 e incorporó en su nuevo
Plan Director de Cooperación el empleo de los instrumentos
programáticos y la participación en enfoques sectoriales, iniciando
así un cambio significativo respecto a estrategias anteriores,
que contemplaban esencialmente el desarrollo de proyectos
y asistencia técnica. Las nuevas estrategias orientadas
a fortalecer las políticas públicas de los países receptores, suponen
una oportunidad hacia una mayor efectividad de la ayuda,
pero requiere la introducción de cambios mayores.
Palabras clave: Desarrollo. Ayuda oficial al desarrollo. Salud. Enfoque
sectorial. Instrumentos programáticos de cooperación.
Abstract
Years after its inception, the results of official development
aid in terms of poverty reduction are still limited. Among the
causes, especially in the health sector, are aid dispersion and
its divergence from priorities and mechanisms of recipient countries’
public policies. The Paris Declaration of the High Level
Forum on AIDS Effectiveness (2005) fostered an agreement
on the principles to be adopted to improve the effectiveness
of aid by strengthening recipient countries governments’ leadership
of the aid and reducing aid delivery transaction costs.
Aiming at these principles, the use of new instruments –programmatic
instruments– and new approaches – the sector wide
approach– are being promoted to increase the effectiveness
of aid. Despite some weaknesses, the assessment conducted
on their utilization seems to show better performance than
that achieved with traditional instruments.
Spain joined the Paris Declaration in March 2005 and incorporated
the use of programmatic instruments and the participation
in sector-wide approaches in its new Cooperation
Policy, thus initiating a significant change from previous strategies
that mainly encompassed project implementation and
technical advice. The new strategies directed at strengthening
public policy in recipient countries provide an opportunity to
increase the effectiveness of aid; however, major changes are
needed for their implementation.
Key words: Development. Official development aid. Health.
Sector wide approach. Programmatic instruments.
Ideas clave
• La ayuda oficial al desarrollo por sí sola no es suficiente
para reducir la pobreza.
Correspondencia: Elisabet Jané.
Consultora independiente.
Correo electrónico: elisabet.janecamacho@gmail.com
• Los resultados limitados de la ayuda oficial al desarrollo
están condicionados tanto por la cantidad como
por la calidad de la ayuda.
• La Declaración de París propone una reorientación
de ayuda basada en el liderazgo de los países receptores
y la reducción de costes de transacción. Se
promueven los instrumentos programáticos y el enfoque
sectorial.
237 Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):237-43

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
• Los nuevos instrumentos, aunque insuficientemente
evaluados, parecen ofrecer una mejor alternativa que
los instrumentos tradicionales. La eficacia de los fondos
globales está cuestionada.
• La cooperación española, en plena fase de reorientación,
debería mejorar la coherencia de los contenidos
de su nuevo Plan Director con el nuevo enfoque
de la cooperación.
Introducción
Los recursos que los países de renta alta han invertido
en ayuda al desarrollo no han logrado el
impacto esperado en la reducción de la pobreza
y en el desarrollo sostenible. Esta situación fue
reconocida internacionalmente en el Consenso de Monterrey
de 2002 1 y, entre sus causas, se identificaron las
políticas divergentes de las nacionales, la dispersión y
la descoordinación de los recursos y su escasa focalización
estratégica. Desde entonces se ha extendido la
aplicación de instrumentos y estrategias de cooperación
distintos a los utilizados tradicionalmente para la
parte de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) que se entrega
a los gobiernos de los países receptores. Este artículo
pretende ofrecer una introducción a estos nuevos
instrumentos y estrategias.
Limitaciones en la efectividad de la Ayuda Oficial
al Desarrollo
El impacto de la AOD es difícil de medir y el papel
que desempeña genera controversias. Se emplean algunas
fórmulas, como la del Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo 2,3 , pero ninguna posee
la capacidad de discriminar la influencia de la AOD de
otros factores que inciden en la reducción de la pobreza
y en el desarrollo. Así, no se dispone de evidencias de
algún país que haya reducido la pobreza solamente con
AOD. Es más, se reconoce que su influencia en las economías
de los países pobres es menor que la de otros
factores internacionales, como la violación de la libertad
de comercio, la ausencia de leyes laborales internacionales,
las restricciones a la migración o la volatilidad
de los capitales transnacionales 3 . Por otra parte,
la mayor disminución de la pobreza se ha producido en
países que reciben limitada o ninguna AOD –especialmente
China– 4 , mientras que en la mayoría de los
Estados dependientes de la AOD se ha producido un
estancamiento o un retroceso. Por ejemplo Nicaragua,
uno de los países que ha recibido más ayuda por habitante
en los últimos años (tabla 2) 5 , descendió del lugar
71 de 130 países, en nivel de desarrollo 6 al 115 de 163,
Tabla 1. Evolución de la Ayuda Oficial al Desarrollo en algunos
años seleccionados (millones de dólares de Estados Unidos)
1950-1955 1960 1970 1980 1990 2000 a 2005 a
Países 12 15 17 21 21 22 22
cooperantes
Montos en 1.953 4.676 6.713 26.195 52.730 53.749 106.477
millones
de dólares
a
Incluye la condonación de la deuda externa.
Fuente: elaboración propia a partir de las estadísticas del CAD de la OCDE 1 .
en 1998 7 , para recuperarse ligeramente en 2005 al 112
de 177 países 8 . Pese a esta falta de evidencia, es probable
que la AOD haya evitado un mayor empobrecimiento
en algunos países.
La dificultad de medir el impacto de la AOD en el
desarrollo de un país no impide que se identifiquen algunas
de sus características que no sólo no contribuyen
al desarrollo, sino que lo entorpecen y crean prácticas
viciadas contrarias a los objetivos perseguidos. En
primer lugar su escasez. Sólo 5 de los 22 países de la
OCDE (Suecia, Holanda, Dinamarca, Luxemburgo y Noruega)
cumplen con el compromiso de destinar el 0,7%
de su producto interior bruto (PIB) a la AOD, asumido
en la Asamblea General de las Naciones Unidas en
1980. En 2006, el conjunto de países de la OCDE aportó
el 0,30% de su PIB 2 . Esta diferencia representa unos
117.000 millones de dólares, con los que se alcanzaría
la cifra anual que, según el Consenso de Monterrey,
se requiere para financiar los Objetivos de Desarrollo
del Milenio 1,9 . Además, en términos reales, el monto
recibido es aún menor, ya que las condonaciones
de deuda, contabilizadas completamente en el año que
se realizan, representaron en 2005 casi el 24% de la
AOD 2 .
País
Tabla 2. Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) per cápita
en algunos países (2004)
AOD
total
AOD
sin alivio
deuda
Población
AOD
per cápita
AOD
per cápita
sin alivio
deuda
Bangladesh 1.404 1.151,28 140,5 9,99 8,19
Bolivia 767 490,88 9 85,22 54,54
Camboya 478 463,66 13,6 35,15 34,09
Ghana 1.358 706,16 21,1 64,36 33,47
Haití 243 233,28 8,6 28,26 27,13
Honduras 642 545,7 7,1 90,42 76,86
Mozambique 1.228 1178,88 19,1 64,29 61,72
Nicaragua 1.232 381,92 5,6 220 68,20
Elaboración propia.
Fuente: Estadísticas del CAD de la OCDE 1 .
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):237-43
238

Jané Camacho E et al. Efectividad de la ayuda oficial al desarrollo y los nuevos principios e instrumentos
para la cooperación al desarrollo en salud
Por otra parte, la AOD que debería destinarse al desarrollo
de los países menos adelantados, a menudo
se ha regido por los intereses económicos, políticos o
comerciales de los países donantes. Así se ha dirigido
frecuentemente a los aliados y no a los países más
pobres 10 . Además, desde varias instancias internacionales
se han promovido estrategias de desarrollo basadas
en las medidas neoliberales del Consenso de
Washington 11 sobre las políticas sociales.
Otro problema de la AOD es la forma de entrega a
través de numerosos y diversos proyectos –hay más
de 50 financiadores, cada uno con políticas propias–
que, en los países muy dependientes, se convierten en
causa de baja gobernabilidad y de un deficiente diseño
e implementación de las políticas públicas. Entre las
deficiencias inherentes a estos proyectos, recogidos
en el Consenso de Monterrey 1 y los informes de la
OCDE 12 , destacan los siguientes: a) tratan de implantar
las políticas del financiador, con independencia de
las prioridades del país receptor; b) son ejecutados por
el financiador –o sus empresas u organizaciones no gubernamentales
[ONG]– lo que genera altos costes de
transacción y, en ocasiones, un poder paralelo; c) contratan
personal nacional con salarios mucho más altos
que los que puede pagar el gobierno y originan una fuga
de profesionales hacia la cooperación; d) condicionan
la financiación a la compra de bienes y servicios producidos
en el país financiador; e) cada cooperante exige
condiciones particulares para los desembolsos, y f) consumen
excesivo tiempo de los profesionales y altos cargos
de la administración local. Como consecuencia de
ello, muchos proyectos no sólo repercuten negativamente
en el impacto de la ayuda, sino en la sostenibilidad
de las intervenciones y en la capacidad del gobierno
de implantar sus propias políticas.
La situación en el sector salud es especialmente
compleja, porque se desarrollan muchos proyectos y
además suele haber componentes de salud en muchos
proyectos sociales o municipales. En este sector, uno
de los principales receptores de cooperación, la atomización
y la descoordinación de la ayuda producen
un impacto negativo, en la medida en que se desvinculan
de las políticas del país receptor y afectan a los
resultados de los servicios y programas.
Cambio de orientación de la cooperación:
nuevos principios e instrumentos
Ante la evidencia de los problemas de la AOD y a
partir de los compromisos adquiridos alrededor de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio 12 , se generó un debate
sobre la mejora de la efectividad de la AOD abordado,
entre otros, en diversas reuniones internacionales,
como la mencionada de Monterrey 1 y la de Roma 13 .
Este debate se concreta en el Foro de Alto Nivel, celebrado
en París en 2005 y la Declaración resultante 14 ,
que fija los principios, objetivos y metas para aumentar
la efectividad de la AOD. Estos principios pueden
resumirse en dos aspectos: a) sólo fortaleciendo el liderazgo
de los gobiernos receptores de la ayuda, la aplicación
de sus políticas y sus capacidades se conseguirá
aumentar la efectividad de la AOD y la reducción
de la pobreza, y b) hay que reducir los costes de transacción
que genera la entrega de la ayuda. La forma
más efectiva para hacerlo es que el gobierno gestione
la AOD y utilice los procedimientos que emplea para
los recursos nacionales.
Estos principios están cambiando paulatinamente
la forma de cooperación tradicional basada en proyectos
de algunos países –Alemania, Canadá, Dinamarca, Finlandia,
Irlanda, Noruega, Países Bajos, Reino Unido,
Suecia, Suiza, recientemente España– y la Comisión
Europea 15,16 , que han aceptado el reto de avanzar en
esta dirección, no sin dificultades y contradicciones.
Otros países y la banca multilateral, en cambio, mantienen
políticas de cooperación que no concuerdan con
los principios de la Declaración de París, aunque se
hayan adherido a la misma 17 .
Este cambio, en contra de lo que se puede pensar,
no significa que los donantes dejen de influir sobre los
países receptores, sino que se reduce la influencia en
los aspectos micro para aumentarla en las políticas macroeconómicas
y otras políticas nacionales. Por ejemplo,
el apoyo presupuestario general suele estar condicionado
al cumplimiento de indicadores relacionados
con las políticas macroeconómicas y estrategias de reducción
de la pobreza 18 .
La nueva orientación de la cooperación implica la
utilización de instrumentos y enfoques distintos a los
proyectos: los instrumentos programáticos y el enfoque
sectorial.
Instrumentos programáticos
Los instrumentos programáticos son nuevas modalidades
de entrega de la ayuda que apoyan exclusivamente
a las políticas nacionales, se emplean simultáneamente
por varios cooperantes, incorporan los
recursos al presupuesto del país receptor y utilizan procedimientos
comunes. Los más extendidos son el apoyo
presupuestario y los fondos comunes 19 .
El apoyo presupuestario general se caracteriza por:
a) canalizar los recursos a través de los sistemas públicos
del país receptor; b) financiar los planes nacionales
a través del presupuesto general y otorgando al
gobierno la libertad de asignación de los recursos dentro
del presupuesto; c) gestionarse mediante los procedimientos
nacionales y por las instituciones públicas,
y d) limitar las condiciones para los desembolsos al logro
239
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):237-43

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
de los resultados de los planes nacionales y a las políticas
macroecomómicas 18 . De esta manera, es el instrumento
más alineado con las políticas de los países
receptores porque favorece el uso de los recursos de
la cooperación para el desarrollo de las políticas y planes
nacionales, el fortalecimiento de la gestión pública
y la reducción de los costes de transacción. Una
evaluación del impacto del apoyo presupuestario realizada
en 7 países para el período 1994-2004 concluyó
que había mejorado la efectividad de las políticas
de reducción de la pobreza, fortalecido las capacidades
de los gobiernos y facilitado el diálogo con los donantes
1 .
Uno de los principales problemas en el apoyo presupuestario
es que los cooperantes imponen condiciones
para adoptar un apoyo programático o desembolsar
los fondos, actuando en contra de los principios
de este instrumento. La más común es la necesidad de
un acuerdo con el Fondo Monetario Internacional
(FMI), generalmente orientado a mantener la estabilidad
macroeconómica con la congelación o reducción
del gasto público y que puede tener un impacto negativo
en las políticas sociales. Además de este acuerdo,
muchos cooperantes incluyen condiciones que pueden
limitar significativamente la capacidad de definir
políticas del país receptor. Por ejemplo, en el arreglo
de financiamiento conjunto para el apoyo presupuestario
firmado por el gobierno de Nicaragua y 9 agencias
de cooperación en 2005, sólo 2 países (Países
Bajos y Suecia) no exigían condiciones especiales para
los desembolsos 21 .
Los fondos comunes son bolsas de recursos financieros
que cumplen con los criterios de los instrumentos
programáticos, pero en las que el uso de los
recursos se limita a un programa, sectorial o no. Pueden
emplear procedimientos de gestión distintos a los
gubernamentales y, en ocasiones, limitan su ejecución
a algunos gastos. El término «común» significa que es
empleado por más de un donante, reduciendo así los
requerimientos al gobierno. No hay evaluaciones publicadas
sobre la efectividad de los fondos comunes 18,19 .
Enfoque sectorial
El concepto de enfoque sectorial se introdujo a partir
de los años noventa 22 . Las distintas acepciones coinciden
en definirlo como un proceso estratégico de larga
duración. Foster 23 propone considerar que «hay un enfoque
sectorial en marcha cuando todas las fuentes de
financiamiento significativas del sector apoyan una única
política sectorial y un solo programa de gastos bajo el
liderazgo del gobierno, se adoptan abordajes comunes
para todo el sector y se avanza progresivamente hacia
la utilización de los procedimientos del gobierno para
la gestión de todos los fondos».
El enfoque sectorial se aplica en muchos sectores,
pero el sector sanitario, junto con el de educación, fue
uno de los primeros en emplearlo y donde hay más
ejemplos 24,25 . El sector sanitario fue de los primeros en
ensayar esta nueva fórmula por la importancia de lo público
en la financiación, la regulación y la gestión de los
servicios, la aceptada relación entre salud y desarrollo,
y la ausencia de mejora en los indicadores de salud
con cantidades importantes de cooperación por proyectos
24 .
Las valoraciones sobre los resultados de los enfoques
sectoriales describen mejoras en las capacidades
institucionales de los países receptores –políticas
mejor definidas y concretadas en planes–, así como el
fortalecimiento de los procedimientos públicos 24 . Entre
las principales dificultades se describe el aumento de
los costes de transacción en las fases iniciales, el menor
enfoque hacia los pobres en comparación con algunos
proyectos y los límites para la puesta en práctica de
políticas que los gobiernos no se atreven a asumir
por la capacidad de influencia de otros agentes. Un ejemplo
claro es la dificultad de algunos gobiernos para
impulsar el uso de preservativos por la presión de las
iglesias cristianas 24,26 . El principal riesgo en los enfoques
sectoriales es que no haya liderazgo nacional,
bien por falta de voluntad política del gobierno 27 , bien
por haber sido suplantado por una agencia de cooperación
28 .
Algunos países africanos, como Gana, Tanzania,
Uganda y Mozambique, iniciaron la aplicación del enfoque
sectorial en salud ya en la década de los noventa,
mientras que los países de Latinoamérica se incorporaron
a estos procesos de forma limitada a partir del
año 2000. A pesar de ello, persiste la gran atomización
de la ayuda, gestionada mayoritariamente con procedimientos
de los cooperantes y poco alineada con las
políticas nacionales. En 2003, se contabilizaron para
el gobierno 396 proyectos en Honduras, 553 en Nicaragua
y 1.771 en Bolivia. Prácticamente todos estos proyectos
eran gestionados por los cooperantes y la financiación
estaba en el 80% de los casos vinculada a
la compra de bienes y servicios del país u organización
cooperante 29 . En Nicaragua los políticos y altos cargos
del gobierno dedicaron en el año 2003 más del 60%
de su tiempo a atender a la cooperación internacional 30 .
Fondos globales
El sector sanitario es también donde más se ha experimentado
con una nueva forma de cooperación, los
fondos globales: GAVI y Fondo Global para malaria, tuberculosis
y sida 31 . Estos fondos, que movilizan grandes
cantidades de recursos para la prevención y el tratamiento
de determinadas enfermedades, han sido
escasamente evaluados. En 2005, la evaluación del
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):237-43
240

Jané Camacho E et al. Efectividad de la ayuda oficial al desarrollo y los nuevos principios e instrumentos
para la cooperación al desarrollo en salud
Fondo Global, realizada por McKinsey 32 por encargo de
uno de sus principales financiadores, identificaba como
posibles ventajas la mayor atención a los problemas de
salud a los que se dirigen, mejores políticas para su
abordaje y una gestión más eficiente. No obstante, presentan
numerosos problemas, entre los que destacan
los siguientes: a) orientarse a la reducción de problemas
de salud específicos, que no incluyen las enfermedades
diarreicas y respiratorias en los niños menores
de 5 años, es decir, las principales causas de muerte
de este grupo de edad después de las causas neonatales
33 ; b) utilizar mecanismos de gestión muy complejos
y canalizar los recursos mediante agentes no gubernamentales;
c) funcionar como programas verticales
cuando, en la mayoría de los países, ya se había conseguido
organizar los sistemas de salud por niveles de
atención y grupos de población, y d) no garantizar suficientemente
los recursos, por lo que, en ocasiones,
no cumplen los compromisos adquiridos con los países
receptores.
En un solo caso, Mozambique, el Fondo Global se
incorporó a un enfoque sectorial. Pero esta integración,
iniciada a finales de 2004, presenta importantes retos,
especialmente por la orientación vertical del fondo 34 .
En relación con los nuevos instrumentos, el Plan Director
impulsa la participación en enfoques sectoriales
en salud y en el apoyo a las políticas de los países receptores.
En este sentido, España (y Cataluña) contribuyen
desde 2005 al fondo común que apoya el enfoque
sectorial de salud en Mozambique 36 , y en 2007
España se adhirió al fondo común del sector salud de
Nicaragua 39 . Sin embargo, también incluye propuestas
no sólo sobre políticas, sino sobre mecanismos de intervención
(como el tratamiento para determinadas enfermedades)
que, de no coincidir con los del país que
recibe la ayuda, supondrán una contradicción entre las
orientaciones 37 .
Por último, no hay mecanismos que garanticen que
las comunidades autónomas y los municipios van a seguir
el Plan Director, ya que la cooperación es una competencia
descentralizada. La existencia de planes estratégicos
y otros instrumentos de definición de políticas
y de planificación de muchas comunidades autónomas
y municipios, así como el interés de cada agente por
hacer visible su contribución en el terreno (expresado
en múltiples rótulos y placas), hace más compleja la
armonización de la propia cooperación española.
La cooperación española y los nuevos
instrumentos
Hasta su adhesión a la Declaración de París, en
marzo de 2005, la cooperación española escasamente
había utilizado instrumentos programáticos 35,36 . En
2004 inició un proceso de transformación –en el marco
del Plan Director 2005-2008– para mejorar la cantidad
y la calidad de la ayuda 37 . Así, en 2007, la ayuda oficial
al desarrollo española prevista corresponde al 0,42%
del PIB y se distribuye en un 40% en organismos multilaterales
y en un 60% en cooperación bilateral (con
un 95% no reembolsable). Esto representa un importante
avance respecto a 2004, en que el volumen de
recursos equivalía al 0,3% del PIB y se distribuía en
un 37% para organismos multilaterales y en un 63% para
ayuda bilateral (casi un 16% reembolsable, en forma
de créditos del Fondo de Ayuda al Desarrollo [FAD], y
vinculados a la compra de bienes y servicios a empresas
españolas) 38 .
En cambio, no ha disminuido la multiplicidad de agentes
que gestionan la cooperación bilateral no reembolsable:
16 ministerios, varios organismos públicos, comunidades
autónomas, centenares de municipios y de
ONG 38,39 . De igual manera, aunque se ha hecho un esfuerzo
significativo en la racionalización de la ayuda,
sigue distribuyéndose en demasiados países (alrededor
de 50), sin una clara prioridad por los países de renta
baja y en muchos sectores 38 .
Conclusiones
El desarrollo sostenible y la reducción de la pobreza
dependen de múltiples factores, entre ellos la AOD,
que, por sí sola, no parece poder lograr un impacto sustantivo
en estos aspectos. Pero además, la efectividad
de la AOD en la forma en que se presta es limitada respecto
a la reducción de la pobreza y la ayuda al desarrollo.
Entre los factores que parecen haber influido
en ello destacan la cantidad y la calidad de la ayuda,
mediante proyectos y divergencia de prioridades con
las políticas de los países receptores, así como la competencia
con las políticas neoliberales.
Ante la evidencia de la escasa efectividad de los proyectos
de cooperación, la comunidad internacional suscribió
compromisos basados en dos principios fundamentales:
a) el gobierno receptor tiene que ser el único
líder de las políticas nacionales y de su aplicación, y
b) hay que reducir los costes vinculados a la AOD. En
la aplicación de estos principios se utiliza para la entrega
de la ayuda nuevos instrumentos (instrumentos
programáticos) y estrategias (el enfoque sectorial).
Las evaluaciones del apoyo presupuestario general
y el enfoque sectorial parece mostrar resultados positivos
de su empleo: ha fortalecido las políticas de reducción
de la pobreza, las capacidades del gobierno y
el diálogo con los donantes. No obstante, persisten todavía
excesivos y diversos condicionamientos para los
desembolsos por parte de los donantes y debilidades
en las políticas y planes nacionales de los receptores.
241
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):237-43

CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD
Los fondos globales, otro instrumento relativamente
nuevo aplicado al sector sanitario, si bien parecen
haber incrementado la atención a los problemas de salud
cuya solución promueven, no dejan de presentar problemas:
a) ningún fondo aborda las dos primeras causas
de mortalidad infantil en los países menos desarrollados:
enfermedades diarreicas y respiratorias, y
b) en su focalización vertical de problemas de salud se
adaptan mal a los sistemas de salud organizados en
función de grupos de población o de niveles asistenciales,
más eficientes en la provisión de la atención.
La cooperación española ha avanzado desde 2005
de forma muy importante en su incorporación a la nueva
orientación internacional, como se refleja en el Plan Director
2005-2008, pero todavía tiene que aumentar el
grado de coherencia entre las propuestas del Plan y
esta orientación.
Algunas recomendaciones
Para aumentar la efectividad de la AOD española
se debería mejorar la comprensión y la apropiación de
las nuevas orientaciones por parte de los distintos agentes
involucrados, así como de su armonización alrededor
de políticas comunes.
La AOD debería concentrarse en un menor número
de países y sectores, ya que todos los trabajos sobre
efectividad de la AOD indican que es necesario concentrar
los esfuerzos de los cooperantes y optar por apoyar
a los países y sectores con ventajas comparativas.
Mientras se hacen los cambios necesarios para que
la AOD española pueda ser gestionada con los procedimientos
de los países receptores –mediante la participación
en fondos comunes o en apoyo presupuestario–,
se debería avanzar en la alineación de las
acciones de la cooperación con las políticas de los gobiernos
receptores.
Teniendo en cuenta que en el sector salud es frecuente
el empleo del enfoque sectorial, es en este campo
donde la cooperación española tiene mayores posibilidades
de empezar a experimentar (y de hecho ya lo está
haciendo) con los nuevos principios e instrumentos.
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243
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):237-43

SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICAS
Síntesis final y recomendaciones para las políticas
Beatriz González / Ildefonso Hernández / Ricard Meneu / Rosa M. Urbanos / María Luisa Vázquez *
(Final summary and policy recommendations)
«One day somebody with power may understand that
more votes might be won from continuity, real personal
concern, and restored trust.»
Julian Tudor Hart
A few lessons in screening for Gordon Brown
BMJ. 2008;336:123.
El Informe SESPAS 2008 aporta una visión panorámica
de las intervenciones públicas sobre la
salud, adoptando una concepción amplia de
la salud pública. Su objetivo, declarado desde el
título, es contribuir a la mejora de la efectividad de estas
intervenciones, lo que exige determinar su grado de
logro actual y apuntar estrategias que permitan incrementarlo.
Y esto es así, tanto en las políticas básicamente
sanitarias como en otras muchas que también
determinan el nivel de salud que alcanza la población.
Mejorar la efectividad de las políticas sanitarias y poner
la salud en las agendas de departamentos no sanitarios
son tareas arduas que requieren un abordaje múltiple
en el cual las sociedades científicas deben desempeñar
un papel relevante.
El Informe 2008 refleja la voluntad de SESPAS de intervenir
en la arena pública para inducir los posibles cambios
que favorezcan la salud pública, estimulando la participación
social y todas las políticas que mejoren la salud
y el bienestar, prescribiendo actuaciones necesarias, pero
también identificando insuficiencias propias. En forma y
en fondo, el Informe se impregna de esta intención. En
el fondo, porque los editores hemos sugerido a cada uno
de los colaboradores que sus contribuciones aporten una
valoración del estado de la cuestión, pero también que
tengan implicaciones directas en la acción práctica sobre
*Las referencias a los contenidos de los capítulos de este
informe se hacen con el nombre del primer autor entre
paréntesis.
Correspondencia: Beatriz González.
Correo electrónico: bvalcarcel@dmc.ulpgc.es
la salud pública: qué sabemos, qué queremos, qué podemos
hacer. En la forma, mediante apartados específicos
de cada capítulo donde los autores establecen recomendaciones
de políticas o de acciones concretas para
impulsar acciones hacia la salud.
Anteriores Informes SESPAS han contribuido a caracterizar
el punto de partida. Aunque sea cierto que podemos
encontrar un indicador para cada posición en el
ordenamiento mundial que pretendamos alcanzar, desde
la de liderazgo hasta la de farolillo rojo, España presenta
una muy destacada posición en lo que a esperanza de
vida se refiere. Si queremos ser más específicos y centrarnos
únicamente en las causas de mortalidad innecesariamente
prematuras y sanitariamente evitables, debemos
tener en cuenta las limitaciones de este indicador,
pero sin orillar que nos concede la cuarta posición mundial,
sólo por detrás de Francia, Japón y Australia 1 . Estas
causas de mortalidad sensibles a una buena actuación
del sistema sanitario incluyen infecciones bacterianas,
cánceres tratables, diabetes, complicaciones de procedimientos
quirúrgicos y una parte de las cardiovasculares
y cerebrovasculares. La mortalidad innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable no permite concluir
sobre la efectividad de las políticas de salud pública, especialmente
las más alejadas de los departamentos de
salud, pero ayuda a establecer la referencia de partida:
en un componente del bienestar tan importante como la
salud, España ha alcanzado una buena situación. No obstante,
son demasiadas las limitaciones de nuestro sistema
que han sido analizadas en estos Informes SES-
PAS y que ofrecen un pronóstico sombrío. Abordamos
en este informe una materia compleja y de gran alcance
que hemos articulado en nueve dimensiones.
Gobernabilidad
Si algo es urgente en la salud pública actual es la
necesidad de visibilidad, credibilidad y liderazgo en un
contexto institucional difícil, donde la salud está muy presente
en la realidad cotidiana pero con escasa articu-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):244-53
244

SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICAS
lación y muy baja prioridad en la agenda política (C. Artundo).
Se precisa una reorganización global de la salud
pública, en plena crisis institucional, y cambios de fondo
en el gobierno de la sanidad. La crisis de la salud pública
como profesión se manifiesta en una disociación
entre información y acción, en una «trampa de la pirámide»
propiciada por una organización jerárquica vertical
incapaz de afrontar redes horizontales globalizadas
de enfermedad y de salud. Las tensiones derivadas
de la descentralización no están resueltas y es muy probable
que se recrudezcan con las reiteradas tendencias
centrífugas y la creciente escenificación del disenso
partidista, en la que «hacer política» parece importar
más que las políticas que efectivamente se hacen. Como
consecuencia de ello, el Consejo Interterritorial tiene más
de ring político que de consejo de administración del
Sistema Nacional de Salud (SNS), y al Ministerio de Sanidad
y Consumo (MSC) le falta liderazgo y capacidad
institucional. Las estrategias globales a largo plazo que
supongan cambiar el rumbo requieren gobernabilidad.
La gestión pública ha de ser capaz de encontrar el lugar
adecuado para la expresión de todos los intereses legítimos
en su justa medida, refrenando los excesos de
la presión de la industria, de los ciudadanos y los pacientes,
de las corporaciones profesionales que anteponen
las barreras de sus conveniencias, pero también
de los miopes intereses de las comunidades autónomas
(CCAA) contra el interés común del conjunto de
la ciudadanía, imponiendo efectos externos en costes
a otras CCAA. Un buen gobierno debe ser capaz de
dar a la salud el nivel de prioridad que le corresponde
según los ciudadanos. Como apuntaba recientemente
Julian Tudor Hart, «quizás algún día alguien con poder
comprenderá que pueden conseguirse más votos con
la continuidad de las políticas, la atención a las preocupaciones
reales de las personas y restaurando la confianza»
2 .
Ampliando los márgenes de las políticas
Se requieren nuevas estrategias que amplíen el
marco en el que se confinan las políticas de salud. Los
profesionales y sus sociedades científicas suelen
hacer oír su voz en medio de debates sobre aspectos
parciales, coyunturales, interesados y a menudo irrelevantes
sobre un problema de salud. Pero muy raramente
consiguen desplazar el foco de atención hacia
el marco en el que tales cuestiones se promueven y
en el que deben articularse sus respuestas integrales.
Las políticas de salud pública, y la epidemiología que
las fundamenta, han de avanzar superando los límites
de la sanidad, la biología y la conducta humana.
Han de innovar metodológicamente con estudios de impacto
en salud. Los profesionales de la salud pública
han de participar activamente, pero con más independencia
del poder político, acercándose a la población
sin intermediarios. Se trata de subir un escalón, hacia
los determinantes sociales de la salud, porque las políticas
son «causas de enfermedad», como los agentes
biológicos, genéticos, químicos o conductuales. Y
la epidemiología ha de incluirlas como determinantes
estructurales en el estudio de las causas de los problemas
de salud (C. Álvarez-Dardet). La epidemiología
social ha de pasar de la academia a la acción y de la
vida contemplativa a la activa. Es preciso adoptar una
actitud mas participativa, desarrollar más estudios de
evaluación del impacto en salud y valorar el efecto en
la salud de las decisiones de las instituciones que derivan
del poder político.
El marketing social es un ejemplo de tecnología diseñada
como parte del núcleo duro de la empresa privada,
que se exporta a la gestión pública (A. Beerli).
Hay herramientas del marketing social que podrían ayudar
a «vender salud», cambiando conductas, y también
a influir en responsables políticos forzándoles a la rendición
de cuentas. Las herramientas por sí mismas no
son buenas ni malas, son instrumentos, y las de marketing,
aplicadas a bienes sociales, se dotan de legitimidad
cuando se emplean para construir conciencia pública
y cambios de comportamiento, «haciendo visible
lo invisible». La campaña de Tráfico «Vive. Y deja vivir»
cambió el comportamiento de casi un tercio de los conductores
españoles. En la práctica, sin embargo, las campañas
del marketing social sólo manejan una de las cuatro
«P» del marketing mix, la publicidad. Las estrategias
de marketing social no se improvisan, puesto que han
de cambiar conductas arraigadas, requieren tiempo, estrategia
y cambios cognitivos y afectivos, que son los
antecedentes de la conducta. Las fuerzas que compiten
para cambiar el comportamiento de los ciudadanos
son poderosas. Las campañas privadas de marketing
de lo antisaludable, sofisticadas y costosas, son difíciles
de contrarrestar con campañas publicitarias de marketing
social sobre el cambio climático, el transporte
público, el tabaco, la obesidad, el alcohol o la automedicación.
De ahí la necesidad de un marketing que, promoviendo
una actitud crítica y exigente de la población,
apunte a los responsables políticos y les haga interesante
«comprar» las políticas oportunas porque, además
de beneficiosas para el interés general, les interesen
a ellos mismos.
Salud pública basada en la experiencia
Evaluar el impacto de las intervenciones sobre la
salud no es emular el método de los ensayos clínicos.
La evaluación de las intervenciones sociales no admite
simulaciones de condiciones experimentales, la
245
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):244-53

González B et al. Síntesis final y recomendaciones para las políticas
atribución de los efectos a las acciones es siempre problemática
y la tentación de la explicación contrafactual
de los fracasos –«aunque no se han obtenido los resultados
previstos, si no hubiésemos intervenido la situación
aún habría sido peor»– es difícil de eludir. En
la evaluación del impacto de los programas de salud
pública, como en la vida, no sólo importan los resultados,
también los procesos: el acceso a los frutos de una
sociedad democrática tiene un impacto en la felicidad
individual limitado, tal como se estudió en Suiza, si tal
acceso no va acompañado del derecho a participar en
el proceso social de decisión.
Diferentes problemas acechan, y frecuentemente lastran
las evaluaciones del impacto de programas de salud
pública. Entre éstos destacan, sobre todo, no evaluar,
pero también iniciar tardíamente la evaluación, evaluar
el impacto sin evaluar los procesos, usar metodología
inapropiada, no involucrar a los gestores, ignorar el contexto
y obviar las desigualdades (C.G. Victora).
El Informe revisa diversas experiencias, tanto exitosas
como fallidas, en distintos ámbitos de intervención,
destacando la lucha contra los riesgos cotidianos.
Podemos aprender, y mucho, cómo hacerlo mejor en
urbanismo (D. Gerez), con el tráfico y la contaminación
(F. Ballester), y de los éxitos y fracasos de las estrategias
multisectoriales.
La «salud pública basada en la experiencia» puede
ejemplificarse con el abordaje de dos problemas de salud
relacionados con comportamientos individuales, tabaco
y alcohol, que son historias ilustrativas de éxito (tabaco)
y de fracaso (alcohol). El problema del alcohol
no se formuló en los términos apropiados para combatirlo
(J. Villalbí). No hubo un movimiento de prevención
similar al del tabaco para contrarrestar la fuerza
de los sectores económicamente interesados en su consumo.
No se alcanzó consenso transversal ni se consiguió,
al contrario que con el tabaco, redefinir el problema
en términos de políticas públicas, ni crear un
estado de opinión favorable a la prevención. Del fracaso
podemos aprender que si no hay consenso social, los
argumentos falsos y distorsionantes de la realidad son
bienvenidos en un pacto de silencio contra la razón. Porque
lo que se estaba juzgando no era el fallido anteproyecto,
sino la madurez de la sociedad para reconocer
un problema de salud que resulta del estilo de vida arraigado
en la cultura mediterránea. Hemos aprendido que
quienes prevén pérdidas presionan con más interés y
ahínco que los potencialmente favorecidos, quienes a
menudo no perciben los beneficios que pueden obtener.
Los opositores despliegan todo tipo de entramados
institucionales y organizativos para hacer oír su voz
con diferentes entonaciones –productores, colectivos
de presuntos usuarios, investigadores científicos supuestamente
independientes…–, magnificando su presencia
e influencia. Hemos aprendido que el consenso
técnico no basta, es preciso el consenso político que
sólo se consigue cuando la sociedad alcanza un determinado
umbral crítico de madurez y conciencia del
problema. Por último, hemos aprendido lo fácil que resulta
tropezar dos veces en la misma piedra, el fracaso
de 2007 es un remake del de 2002.
Los riesgos cotidianos exigen cambios más que superficiales
en las políticas de salud pública. El tráfico
es uno de los puntos negros del país, en términos de
accidentes, muertes, contaminación y coste de oportunidad
para el ejercicio físico (F. Ballester). Viven en
España unas 60.000 personas con alguna discapacidad
provocada por un accidente de tráfico. Aunque se
han puesto en marcha medidas para reducir la siniestralidad
y, sobre todo, para mitigar la gravedad de las
lesiones, España sigue en la cola. Por otra parte, España
es el segundo país más ruidoso del mundo, y el
80% del ruido lo produce el tráfico. Las políticas intersectoriales
–urbanismo, vivienda, educación– que faciliten
que las personas caminen y hagan bicicleta son
muy coste-efectivas. Los grupos poblacionales que generan
los riesgos del tráfico y la contaminación no coinciden
con los que más se exponen a ellos, pero no se
trata sólo de aplicar el principio pigouviano de internalizar
las externalidades –quien contamina, que pague–,
también se requiere redistribuir riesgos de los menos
a los más privilegiados y entre áreas del gobierno. Las
políticas públicas incapaces de promover estrategias beneficiosas
por falta de coordinación y empatía intersectorial
son claramente ineficientes. La raíz del problema
del uso excesivo del transporte privado es de
diseño social, por lo que debe abordarse como un problema
poblacional (ciudades saludables) y no sólo como
una cuestión individual (multar al conductor temerario).
España podría aprender del plan inglés de 2000 de seguridad
vial y empezar reconociendo la necesidad de
reducir el tráfico rodado privado y la prioridad de peatones
y ciclistas.
En la sanidad, el médico desempeña un papel central
en la asistencia, la investigación y la gestión. La formación
de los médicos está en proceso de cambio a
escala mundial, con una movilidad internacional creciente
como telón de fondo. La formación médica en
España afronta simultáneamente dos procesos, la
convergencia con el Espacio Europeo de Educación Superior
(EEES), a la vez que su necesaria reformulación
esencial (M.G. Leyte). Falta equilibrio entre formación
y empleo, entre teoría y práctica, entre saber y hacer,
entre el corto y el largo plazo. Dar más contenido práctico
al grado, mayor versatilidad a la especialización médica,
con pasillos transitables para la segunda especialidad
y con áreas de capacitación específica son
algunos retos del sistema. El sistema MIR, uno de los
buques insignia de nuestro sistema sanitario, empieza
a hacer aguas por ciertas grietas que convendría cerrar
cuanto antes, aprendiendo de la experiencia propia
y ajena. Los dos grandes retos pendientes son las
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):244-53
246

SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICAS
áreas de capacitación específica y la reacreditación o
recertificación periódica de los médicos. En ambos procesos
las propias organizaciones profesionales han de
ejercer el papel esencial.
Nuestras experiencias exitosas de innovación, como
el programa MIR, las actuaciones contra el tabaquismo,
la atención primaria de salud o la evaluación de
medicamentos han consistido casi siempre en adaptar
localmente buenos inventos foráneos. Para innovar eficientemente
debemos mirar hacia fuera, sin confundir
innovar con copiar o utilizar inventos ajenos (V. Ortún).
La información y la acción
La información no se genera meramente en experimentos
de preciso diseño, sino que procede básicamente
de la acción previa. Para aprender de la experiencia
se requiere ante todo memoria de ésta, algo que
no es posible sin registros y explotaciones que conviertan
datos dispersos en verdadera información. Su ausencia,
o casi peor, su existencia fragmentaria, descoordinada
y opaca, impiden la mejora por comparación,
la rendición de cuentas y el empowerment de los ciudadanos.
También limita la racionalidad en la toma de
decisiones, facilita el despliegue de políticas regionales
electoralistas y puede encubrir desigualdades territoriales
sistemáticas que pongan en peligro a la larga
la equidad del SNS.
Desgraciadamente, los sistemas de información, que
son el cemento del SNS casi federal al que hemos llegado,
se han fragmentado progresivamente como
efecto colateral, innecesario e indeseable de las transferencias
que resulta carísimo para el propio sistema,
y no meramente en términos de los importantes costes
de desarrollo y aplicación de reinvenciones locales
de respuestas a necesidades generales. A cambio de
los dudosos beneficios de disponer de versiones adaptadas
a supuestas especificidades vernáculas, se ha
incurrido en los enormes costes que representa la pérdida
de la información necesaria para poder orientar
políticas que den respuesta a problemas comunes y permitan
corregir desigualdades que quedan así enmascaradas.
A los sistemas de información les falta integración,
coordinación y rumbo. Están fragmentados por áreas,
separando prestaciones, servicios y variables de índole
administrativa, demográfica, clínica, epidemiológica y
económica (C. Campillo). Tienen redundancias (registros
repetidos, variables duplicadas en distintas bases
de datos mutuamente invisibles) e importantes lagunas.
Las servidumbres impuestas por unas herramientas informáticas
obsoletas o inadecuadas y la inercia institucional
y organizativa renuente a los cambios lastran
la reconversión a un sistema de información avanzado,
que hoy es técnicamente posible y sanitariamente
imprescindible.
Los sistemas de información son causa y consecuencia
de la planificación y las políticas sanitarias. No
podrá haber una estrategia del SNS sin estandarizar
indicadores, nomenclatura, definiciones y, en último
término, objetivos comunes, que pueden complementarse
con objetivos específicos en cada comunidad.
Ahora es cuando empieza a hacerse un importante esfuerzo
en este sentido. Pero los costes son mucho mayores
y las posibilidades de éxito mucho más pequeñas
que si se hubiera iniciado esta tarea cuando se tenía
la capacidad de organizar los sistemas de información
de 10 comunidades, lo que habría tenido cierta capacidad
de arrastre ahora inexistente. La integración del
sistema de información es una tarea compleja y ardua
que requiere una visión innovadora de qué valorar como
resultado de las políticas e intervenciones que afectan
a la salud, y el concurso de expertos en informática,
de líderes del cambio organizativo, y de organismos reguladores.
Entendemos que las políticas de información
son uno de los ámbitos en los que menos discutible
resulta la necesidad de un liderazgo claro que puede
corresponder al MSC, lo que a su vez exige importantes
cambios institucionales y de las reglas del juego del
gobierno, aún anonadado por la pérdida de su misión
gestora y poco dispuesto a reconfigurar su papel en el
sistema que ha contribuido a diseñar.
La información no sólo es un input para las políticas
y la gestión, también es un elemento esencial para
la calidad de la atención (S. Lorenzo), para incentivar
adecuadamente a los agentes (S. Peiró), sacar ventaja
de la descentralización a través de las mejoras por
comparación (J.R. Repullo y J.M. Freire), y poner realmente
al paciente en el centro del sistema. Informar
adecuadamente a los ciudadanos les ayuda a cambiar
conductas y a que decidan mejor cómo gestionar su
salud (A. Beerli) y, en último término, profundiza en la
democracia (A. Jovell). A diferencia de la asepsia de
la evaluación con ensayos clínicos, donde el óptimo estándar
es el doble ciego que nos aproxima a las condiciones
ideales, aquí es preciso atender a las especificidades
de ese relevante caso particular que es la
realidad concreta, para lo que conviene considerar el
contexto en el que se produce e involucrar a los gestores
que deben moldearla (C.G. Victora).
Entre los irrenunciables cometidos de los sistemas
de información sanitaria destaca su contribución al cierre
de la brecha entre eficacia y efectividad, entre investigación
y acción. No basta con saber los mecanismos
biológicos y la eficacia de las tecnologías, hay
un componente traslacional esencial a los sistemas de
salud que transforma la energía potencial de la investigación
en cinética de la acción y que está fallando. La
difusión de la evidencia científica es el medio de pasar
de la investigación a la acción. Hay conocimiento que
247
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):244-53

González B et al. Síntesis final y recomendaciones para las políticas
no se aplica: ¿por qué la cardiopatía isquémica, de la
que tanto se sabe, se trata mal, y qué estrategias de
difusión de información son más efectivas (E. Bernal).
Hemos entrado en un nuevo entorno en el que generar
nueva evidencia científica no es tan crucial como
llevar a la práctica la aportación de la ya disponible. Para
conseguirlo, no basta con saber, también hay que «ser»:
una organización de personas, valores, cultura. En este
contexto, las investigaciones endógenas –en el propio
centro, diseñadas según sus necesidades– son más
efectivas que las ajenas. Alcanzados los objetivos analíticos,
propios del método científico, queda siempre lo
más difícil: la implantación, que requiere los oficios de
la política y de la gestión, sobre los que puede haber
«ciencias» (todas las que tomen aspectos de la política
y gestión como objeto de estudio) pero no «ciencia».
La integración como eje de la acción
A través del Informe, surge una y otra vez la necesidad
de integración como eje vertebral de las políticas
de salud. Es una preocupación recurrente, expresada
por profesionales de todos los ámbitos de la salud
pública. La falta de integración es a la vez síntoma y
causa. Falta integración asistencial entre los servicios
de salud pública y los asistenciales (A. Segura), entre
la atención primaria y la especializada (J. Gérvas), entre
lo sanitario y lo sociosanitario (V. Zunzunegui), entre los
servicios de diagnóstico y los clínicos en los hospitales
(B. Lumbreras). Hay una necesidad clara de integrar
las políticas de transporte, medio ambiente y salud
(F. Ballester), y también falta integración, a nivel macro,
entre las políticas de salud y las empresariales/corporativas/industriales
(V. Ortún).
La integración entre la medicina asistencial y la salud
pública es más nominativa que real. Los servicios de
salud pública y, sobre todo, la atención primaria se encargan
de la prevención. La atención primaria lo hace
con orientación clínica e individual, más que comunitaria,
sin aplicar con suficiente contundencia el «principio
de la precaución» (A. Segura). La medicalización
promueve el consumismo, descarga al individuo de su
responsabilidad como gestor de su salud y produce yatrogenia,
que a su vez requiere, paradójicamente, de
la prevención cuaternaria.
Lo individual y lo colectivo no encajan bien en España,
donde los servicios de salud pública y los de atención
primaria de salud casi se ignoran, y sus escasas
relaciones son de desconfianza, lo mismo que las relaciones
entre la atención primaria y la especializada.
El necesario encaje se busca con distintas soluciones
organizativas desde las diferentes CCAA. Algunas integran
la salud pública en la red asistencial de atención
primaria, mientras otras han creado una red de servicios
de salud pública paralela a la atención primaria
en el mismo territorio (A. Segura, C. Artundo). La mayoría
de la actividad preventiva de la red asistencial se
centra en las personas concretas, hecha a demanda,
de forma oportunista, u organizada en programas cuyo
cumplimiento formal suele ser un criterio de productividad
variable en la nómina de los médicos. Estas actividades
preventivas, en expansión acrítica (S. Márquez)
suponen un coste de oportunidad y una carga creciente
de trabajo para los médicos de familia, no siempre acompañada
de incremento de recursos. No es raro llegar
a la paradójica situación de atender antes al «niño sano»
del correspondiente programa que al niño enfermo que
acude a consulta con un proceso agudo. Aunque se va
extendiendo una cierta preocupación por la falta de evidencia
científica sobre los beneficios de gran parte de
los cribados, pruebas diagnósticas y otras intervenciones
preventivas integradas en la práctica clínica, no parece
haber la suficiente inquietud por sus posibles e importantes
efectos adversos.
La integración es uno de los nuevos paradigmas de
la modernidad. Uno de los retos del Estado del Bienestar
es integrar la atención sanitaria y la social. Hay enfoques
opuestos sobre esta cuestión, ambos enunciados
y argumentados en el informe SESPAS 2008 a partir
del conocimiento y la experiencia. En el primero (V. Zunzunegui)
se aboga vehementemente por la integración
de lo sociosanitario y lo sanitario en una reorganización
dirigida hacia la «gestión de casos». La reciente
aprobación de la Ley de Promoción de la autonomía
personal y de atención a las personas en situación de
dependencia se considera como una oportunidad para
transformar los servicios sanitarios y sociales, aumentando
la integración para atender la dependencia y los
problemas de salud mental. Esta propuesta de reforma
integradora, «mediante presupuestos comunes, definición
de objetivos orientados al paciente, trabajo interdisciplinario
y definición de responsabilidades
profesionales» (V. Zunzunegui), podría ser un punto de
partida para el debate social. Las experiencias de Canadá
y de Italia son ilustrativas para España. Sin embargo,
las perspectivas no son halagüeñas. Baste observar
el proceso de elaboración de la llamada «Ley
de dependencia», que se ha producido absolutamente
al margen del sector sanitario.
El segundo enfoque (J. Gérvas) considera que las
soluciones «verticales» de integración tipo programas
de gestión de enfermedades y de gestión de casos no
son más que «una superestructura sanitaria, surgida
a partir de elementos de la propia organización a mejorar,
o ajena y paralela a la misma», y que no resuelven
problemas, simplemente parchean el sistema sanitario.
Gérvas afirma que las evaluaciones son
insuficientes o contradictorias y, puesto que los cambios
hacia la gestión de casos se han producido conjuntamente
con otras reformas organizativas, es im-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):244-53
248

SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICAS
posible atribuir efectos a causas. Así enunciado el problema,
nos remite a la crisis de la atención primaria,
cenicienta del sistema asistencial. El mercado MIR es
un indicador clarísimo en ese sentido: quedan vacantes
plazas de Medicina de Familia, los médicos jóvenes
prefieren no especializarse que ser residentes de
Familia. El origen de este problema se remonta a la reforma
de la atención primaria, que fue una reforma procontenido
(de mejora de la oferta) no una reforma procoordinación
(de apoyo a la labor de coordinación del
médico general/de familia). La coordinación importa porque
la falta de coordinación mata. El objetivo de cada
médico de atención primaria es aproximar su capacidad
de resolución a su capacidad de respuesta, lo que
conseguirá con dedicación, experiencia y formación.
Pero los incentivos implícitos en el sistema no ayudan
a cerrar esa brecha entre lo que cada profesional y nivel
asistencial podría hacer y lo que hace. El problema de
incentivar adecuadamente la calidad no está bien resuelto,
aunque proliferen esfuerzos de tipo «pago por
resultados» (P4P, pay for performace) (S. Peiró).
La atención del cáncer de pulmón (X. Bonfill)
puede servir como trazador de los efectos negativos de
la falta de integración asistencial. Los factores de riesgo
son bien conocidos y prevenibles, empezando por
el hábito tabáquico y la exposición ocupacional a sustancias
carcinógenas. De momento, la detección precoz
mediante cribado no es coste-efectiva y produce
un alto porcentaje de sospechas con falsos positivos,
con el consiguiente coste económico y psicológico de
la intervención clínica. No está demostrado que ninguna
técnica de cribado de cáncer de pulmón reduzca la mortalidad.
Una vez diagnosticado, la supervivencia global
al año es de alrededor de un 30%, y a los 5 años de
un 12%, lo mismo en España que en la Unión Europea
y en Estados Unidos. La supervivencia podría aumentar
algo con una atención sanitaria mejor que redujera
las demoras diagnósticas, pero se trata, en
cualquier caso, de ganancias marginales para la población,
aunque fundamentales para el paciente y su
familia. Una demora mediana de un mes y 10 días para
empezar el tratamiento, según pone de manifiesto el
estudio Intercat para Cataluña, es excesiva y socialmente
preocupante. Varias CCAA han puesto en marcha programas
especiales para mejorar los circuitos de diagnóstico
y tratamiento de cáncer de pulmón y otros, pero
son excepciones de tratamiento express dentro de un
sistema sanitario intrínseca y resignadamente lento. Incluso
podría ser contraproducente, como en el Reino
Unido 3 . La descoordinación entre niveles asistenciales
tiene sus principales puntos negros en la entrada (retrasos
en el diagnóstico) y en la salida (deficiencias de
los cuidados paliativos) del paciente (X. Bonfill). Por otra
parte, puesto que los tratamientos del cáncer de pulmón
son de baja eficacia y alta toxicidad, debería escucharse
más la voz de los pacientes (A. Jovell). La retórica
ampulosa de la centralidad del paciente no parece
traducirse en una estrategia de decisiones terapéuticas
informadas, o compartidas (J.M. Abellán) con
los pacientes.
Siendo salud y renta los dos grandes componentes
del bienestar, los medicamentos están en las órbitas
de las políticas sanitarias e industrial, con frecuencia
disjuntas y desintegradas (V. Ortún). Si bien la macropolítica
farmacéutica, repartida entre niveles de la Administración,
sigue siendo importante, las estrategias
y medidas a los niveles meso y micro relacionadas con
la gestión de la prescripción van cobrando importancia.
A la hora de integrar conviene rehuir perspectivas
estrechas. Los presupuestos para prescripción deben
incluirse en presupuestos globales, huyendo de «mentalidades
de silo». Los incentivos a los prescriptores no
sólo deben ser monetarios, deberían complementarse
con facilidades para la formación y la investigación, mejora
de las condiciones de trabajo, desarrollo de la carrera
profesional, estabilidad laboral, movilidad geográfica
voluntaria, etc. Reconocer la autonomía del trabajo profesional
de los médicos (asalariados) contribuye a su
satisfacción laboral e implicación voluntaria con la calidad
y con la sostenibilidad.
La determinación de prioridades del sistema
Desde la perspectiva positiva, lo más relevante es
que la cultura de la evaluación ha impregnado los sistemas
de decisiones sobre nuevas tecnologías, y que
la eficiencia, o el coste-efectividad, se incluye entre los
criterios (J. Oliva). La aparición del National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) británico representó
el inicio de una nueva forma de guiar la práctica
clínica. La clave es qué capacidad resolutiva se da a
las agencias de evaluación de tecnologías. El modelo
británico es una apuesta por ejercer la priorización según
criterios explícitos por una agencia independiente y centralizada
dotada de poder de decisión. Otros países
están experimentando con los contratos de riesgo compartido
entre la industria farmacéutica y los gobiernos
sanitarios. Es una experiencia que vale la pena seguir
de cerca en España, también por cómo resuelven las
discordancias entre los informes de la Agencia Nacional
de Evaluación y las agencias locales, generalmente
más restrictivas.
Porque en España tenemos problemas con la aplicación
del principio de coste-efectividad. Hay contradicción
entre los mensajes explícitos (en busca de racionalidad
mediante el principio de coste-efectividad) y
la práctica. Apenas hay cauces efectivos de participación,
y las decisiones de asignación de recursos se basan
más en la emulación entre CCAA (la guerra de «quién
da más») que en la evaluación objetiva. Sin embargo,
249
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):244-53

González B et al. Síntesis final y recomendaciones para las políticas
uno de los problemas centrales del SNS es decidir qué
prestaciones se financian y cuáles se excluyen del aseguramiento
público. Para fundamentar dichas decisiones
hace falta información, análisis y anteponer los
intereses del sistema y los ciudadanos a los de la organización
política o los individuos que transitoriamente
la encarnan. Aunque la evaluación de tecnologías sanitarias
es una herramienta básica, las decisiones
tienen un irreductible componente valorativo acerca del
bienestar social, la utilidad de la salud y la calidad de
vida. A nivel macro, aunque prácticamente todas las
CCAA han aprobado planes de salud como instrumentos
de planificación, muy pocas han empleado métodos
explícitos y sistemáticos para establecer prioridades (F.I.
Sánchez). Pese a la proliferación de agencias públicas
de evaluación de tecnologías sanitarias, la evaluación
económica no se incorpora a las decisiones macro de
priorización, y los criterios de coste-efectividad apenas
asoman tímidamente en algunos documentos de los planes
regionales. A nivel meso se produce un fenómeno
similar. Las recomendaciones sobre «mejores prácticas»
de las guías generalmente ignoran los estudios económicos.
A nivel micro, la priorización es todavía menos
sofisticada. Siendo las listas de espera uno de los problemas
más graves de la sanidad pública, los criterios
para posicionar a los pacientes en las listas suelen ser
burocráticos, predominando el simple método FIFO (first
input first output) para pruebas diagnósticas, consultas
e intervenciones quirúrgicas electivas. Los «sistemas lineales
de puntos», empleados en algunos países, podrían
ser un referente para España.
En este sentido, hay que prestar especial atención
a los riesgos identificados y las direcciones de avance.
Las evaluaciones deben ser transparentes, y las decisiones
deberían basarse en la información pública disponible
y los análisis de ésta (volvemos al problema de
la información, que si no es buena difícilmente puede
conducir a decisiones acertadas); deberían evaluarse no
sólo los nuevos medicamentos sino también tecnologías
en uso de efectividad sospechosa, así como las intervenciones
de carácter preventivo que afectan a hábitos
y estilos de vida (tabaquismo, obesidad, alcoholismo,
etc.) y, en general, las de salud pública. En suma, nuestro
sistema es fragmentado y las agencias no tienen capacidad
decisoria sino menos que consultiva. Su influencia
en la práctica es muy limitada. Finalmente, suele
olvidarse que la evaluación es un proceso continuo, no
puntual, y las decisiones deben reconsiderarse en función
de los datos de efectividad que se van recogiendo.
Desde una perspectiva amplia, entre las prioridades
del sistema deberíamos incluir el avance de la I+D. En
este sentido, para progresar convendría aumentar el gasto
privado en I+D farmacéutica y localizar en España las
actividades de mayor valor añadido de la industria farmacéutica
y biotecnológica. Ya hemos convergido con
los países más desarrollados en cuanto a publicaciones
científicas, financiadas con dinero público, pero seguimos
muy a la zaga en patentes, financiadas mayormente
con dinero privado y con fines lucrativos. Los países escandinavos
y Holanda lo están haciendo bien, y pueden
servir de referencia a España (V. Ortún). Además, hay
que defender este argumento desactivando simultáneamente
el «chantaje» al que nos someten las empresas
farmacéuticas: esto es, que para gastar más en I+D,
hay que garantizarles mayores retornos.
Las preferencias de sus usuarios
La atención de las preferencias de los usuarios exige
previamente su expresión. Hay dos tipos de participantes
bien diferenciados, los pacientes –y su entorno, es decir,
los ciudadanos enfermos– y los ciudadanos sanos. Sus
intereses a corto plazo no siempre coinciden. Ambos
deben participar (A. Jovell). Escuchar la voz de los pacientes
en el sistema de salud no sólo es bueno para
la democracia, también lo es para la efectividad del propio
sistema sanitario porque los pacientes son capaces
de percibir necesidades específicas no identificadas
por los expertos y de encontrar soluciones a
problemas concretos. También, con la adecuada información,
de expresar sus personales elecciones ante cursos
alternativos de acción.
El modelo de relación debe cambiar. La garantía de
la calidad de la información a la que el paciente accede
debe ser una parte importante de la calidad del proceso
sanitario (S. Lorenzo). Las CCAA han desplegado
un importante esfuerzo normativo de reconocimiento
formal de derechos de los pacientes. Sin embargo, hay
una brecha entre los derechos de información del paciente,
en teoría garantizados, y su efectiva puesta en
práctica. Reconocer el derecho a elegir pero no dar información
sobre la calidad de las opciones disponibles
no sirve de mucho. Es preciso contar con audits sistemáticos
de calidad asistencial. Elaborar y difundir un
sistema de indicadores homogéneos y válidos para que
los pacientes conozcan la calidad del sistema, y el sistema
la percepción de los grupos de pacientes, es una
línea de avance que contribuye, además, a difundir las
mejores prácticas. Pasar del «despotismo sanitario»
(todo para el paciente pero sin el paciente) a la aportación
de la información relevante para la toma de decisiones,
es otro paso a dar. Porque mientras está surgiendo
el e-paciente, la mayor parte de las webs de
información sanitaria son plataformas publicitarias de
todo tipo de proveedores sanitarios, con importantes sesgos
y omisiones.
En un medio con tan claras asimetrías es comprensible
que encuentre grandes oportunidades la industria
de la prevención, enfocada al individuo más que
a la comunidad (S. Márquez). Se admite el falso tópi-
Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):244-53
250

SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICAS
co de que las intervenciones preventivas individuales
son inocuas y, por tanto, se desdeñan sus posibles efectos
negativos, aceptando la implacabilidad lógica del
«todo vale» porque «más vale prevenir». Es importante
que los ciudadanos estén informados sobre los beneficios
y riesgos de las estrategias diagnósticas disponibles.
Hay que mejorar la información de los efectos
adversos de las actuaciones preventivas. Hay que informar
mejor a los ciudadanos, y dejar que opten; hay
que fomentar su responsabilidad en el cuidado de la
propia salud.
También una multiplicidad de tests genéticos ya disponibles
se va incorporando a las carteras de servicios
del SNS de forma descoordinada y sin conocimiento
suficiente de sus costes y beneficios, en una estrategia
claramente dependiente de la oferta. Una vez constatado
que hay excesivo entusiasmo por las pruebas
diagnósticas, ¿cómo evitar pruebas innecesarias (B.
Lumbreras). Es preciso hacer una evaluación exhaustiva
de la yatrogenia diagnóstica, y reducir la frecuencia
de peticiones de pruebas y determinaciones innecesarias.
Para ello se han empleado diferentes tipos de
intervención basadas en la formación, en la información
(feedback de los resultados, difusión de protocolos),
en los incentivos y en los controles administrativo-burocráticos.
A largo plazo, dan resultado las que
combinan múltiples tipos de intervención.
La «prevención cuaternaria», evitar daños de la asistencia,
necesita procedimientos efectivos que garanticen
la seguridad de los pacientes en su paso por el sistema
asistencial. Es lógico mirar hacia los sectores
donde la seguridad es vital, como la aviación, para
aprender qué se puede hacer en los hospitales y centros
de salud, por analogía, para prevenir actuaciones
indeseadas (C. Aranaz). En España, el estudio ENEAS
ha supuesto un avance sustancial en el conocimiento
del problema. Sabiendo en qué piedras se suele tropezar,
hay que poner remedios mediante estándares
consensuados de prácticas que minimicen la posibilidad
de errar. Afortunadamente, parece que se están
tomando medidas. Se están creando unidades funcionales
de Seguridad del Paciente en todo el SNS, que
han de cambiar la cultura (de la culpabilización por los
errores a la mejora gracias a ellos), han de desarrollar
medidas y estrategias específicas de prevención (sistemas
de notificación y registro, seguimiento de indicadores
de seguridad, además de los sistemas tradicionales
de vigilancia), y han de analizar y gestionar el
riesgo clínico con instrumentos sofisticados, en parte
importados de otros sectores.
Aceptado que el paciente debería tener un papel central
en las decisiones clínicas, la dificultad estriba en
cómo conseguirlo: ¿cómo incorporar las utilidades y preferencias
de los pacientes en el proceso clínico (J.M.
Abellán). El modelo de «toma de decisiones compartidas»
entre paciente y médico podría mejorar la efectividad
de los tratamientos electivos y el bienestar de
los pacientes; sin embargo, en la práctica clínica no se
suele emplear, ya sea porque no se considera tan esencial
o por restricciones de tiempo y recursos. Un paso
adelante sería incorporar protocolos sobre manejo de
preferencias de los pacientes en las propias guías de
práctica clínica. En España, desgraciadamente, estamos
lejos del óptimo; no sólo la voz de los pacientes
se desoye en las guías y en las consultas, sino que los
consentimientos informados de los pacientes suelen ser
meros trámites que no informan.
Un sistema de salud vigilante de la equidad
El SNS español ha sido calificado de menos eficiente
que equitativo. Incurre más bien en situaciones de abuso
moral (uso excesivo de servicios de poca efectividad que
se ofrecen gratuitamente, o muy subvencionados) que
en desigualdades injustas en el acceso a sanidad por
cuestiones de género, edad o condición socioeconómica.
Las raíces de las desigualdades son previas, y están
arraigadas en las profundidades del gradiente social. No
debe responsabilizarse al sistema sanitario de la tarea
de redistribuir renta o reducir desigualdades esenciales,
pero el sistema sanitario debe estar muy vigilante
de no profundizar en ellas. Al estudio de las desigualdades
sociales en salud se han dedicado muchos y muy
buenos estudios, también en los informes SESPAS de
años precedentes. Sin embargo, hay dos dimensiones
de la equidad que no suelen abordarse, a las que hemos
dedicado nuestra atención. Una es la equidad intergeneracional,
otra es la relacionada con los «nuevos españoles»,
los inmigrantes. Desde 1980 hasta 2000, el
grupo de edad más avanzada ha ganado recursos públicos,
incluso ajustando por envejecimiento poblacional,
a costa de grupos «perdedores» de la generación
de trabajadores más joven (G. López Casasnovas). Para
un reparto «justo» del gasto social, incluido el sanitario,
las políticas sociales deberían ser más horizontales,
centradas en los destinatarios finales, con origen
interdepartamental y destino intersectorial.
En 1998 en España teníamos un testimonial 1,6%
de residentes extranjeros, contando inmigrantes económicos
de países pobres y europeos de países fríos.
En 2007, ya alcanzaban el 10% de la población. El sistema
de salud ha de adaptarse a la nueva situación y
al perfil diferencial de los «nuevos españoles». Los inmigrantes
económicos son más jóvenes y sanos que
la media de españoles, y en consecuencia utilizan
menos los servicios sanitarios. Son más sanos que sus
compatriotas no emigrantes, por el sesgo de selección,
pero es posible que su salud tienda al deterioro por varias
causas, incluido el entorno de pobreza, la marginación
y el hacinamiento en el que viven, que los hace
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González B et al. Síntesis final y recomendaciones para las políticas
más vulnerables a la enfermedad. La red necesita poca
adaptación de infraestructura, con la excepción de los
servicios materno-infantiles en algunos lugares, y multiculturalidad
(B. Rivera). Las dificultades fácticas de acceso
por problemas de comunicación superan las barreras
formales de acceso.
Mejorando la cooperación internacional en salud
Las desigualdades injustas no sólo se producen en
el interior de España, también y, sobre todo, entre países
ricos y pobres. A SESPAS como sociedad, y al informe
2008 le preocupan las desigualdades en salud
que traspasan las fronteras de los países. El capítulo
5 del informe propone algunas líneas para mejorar la
eficacia de las intervenciones en salud de la cooperación
española a partir del análisis y la reflexión sobre
experiencias internacionales en ayuda al desarrollo.
A pesar de la escasez de evaluaciones sobre la efectividad
de la ayuda al desarrollo, hay consenso sobre
su limitado impacto en la reducción de la pobreza y el
desarrollo sostenible, atribuido, entre otros, a su insuficiente
cuantía; la introducción de estrategias neoliberales
que no favorecen políticas sociales y la dispersión
de los recursos en proyectos divergentes de las políticas
nacionales (E. Jané). Un ejemplo de estrategias de
desarrollo que no han logrado sus objetivos son las reformas
de los sistemas de salud impulsadas por las agencias
financieras multilaterales (Banco Mundial y Fondo
Monetario Internacional). El análisis de una de las más
promovidas, la introducción del mercado en la gestión
del aseguramiento y provisión en salud «competencia
gestionada» muestra cómo años después de su implantación,
la financiación de estos sistemas de salud
sigue siendo inequitativa y el acceso a los servicios de
salud limitado, mientras persiste la segmentación y aumentan
los costes de administración (I. Vargas). Aunque
la cooperación española apoyaba el fortalecimiento
de los sistemas públicos, su enfoque ha sido poco
efectivo. Debería centrar su esfuerzo en influir en la reorientación
de las políticas de desarrollo del Banco Mundial,
las agencias de las Naciones Unidas y, sobre todo,
la Unión Europea para promover el fortalecimiento de
sistemas públicos de salud y, como país, debería contribuir
al proceso nacional de gerencia en salud.
Las contradicciones de la ayuda al desarrollo también
se muestran en los habituales programas asistenciales
de cooperación dirigidos a los más pobres que
tienden a profundizar la dependencia y desviar la atención
de los determinantes de la salud. Así, la revisión
de la efectividad de dos programas estatales que recibieron
ayuda de la cooperación en Colombia y El Salvador
indican que, por un lado, el potencial beneficio
de los programas de seguridad alimentaria en países
en vías de desarrollo desaparece ante el funcionamiento
inequitativo e ineficaz del comercio internacional, concretado
en políticas agrícolas proteccionistas de los países
desarrollados; en el país receptor, por la presión
del mercado que genera la priorización de los sectores
más competitivos impidiendo que la ayuda llegue
a los pequeños productores; finalmente, a nivel micro,
las evaluaciones negativas conllevan el cierre de los programas,
una vez creada la dependencia. Por otro lado,
los programas dirigidos a actuar sobre los determinantes
de la salud pueden chocar con los intereses de los gobiernos,
sin cuyo apoyo difícilmente recibirán ayuda internacional.
Se puede concluir (E. Espinoza) que los
países donantes sólo deberían apoyar componentes
asistenciales en programas que enfrenten claramente
los determinantes sociales de la salud y de las inequidades
en salud (E. Espinoza).
Ante la escasa efectividad de la ayuda oficial al desarrollo,
la comunidad internacional suscribió en la Declaración
de París (2005) nuevos principios, objetivos
e instrumentos para la cooperación. La evaluación de
las nuevas formas de entrega de la ayuda –instrumentos
programáticos y estrategias, como el enfoque sectorial–
parecen indicar resultados positivos (E. Jané). La cooperación
española –caracterizada por su dispersión
geográfica, la financiación por numerosas entidades y
ejecución por muchos actores a través de multiplicidad
de proyectos –con su Plan Director de 2004 y su adhesión
a la declaración de París–, inició un proceso de
transformación para mejorar la cantidad y la calidad de
la ayuda. No obstante, al ser una competencia descentralizada,
se carece de mecanismos para garantizar
la adhesión al Plan de CCAA y municipios, con interés
en hacer visible su contribución. Para aumentar
la efectividad de la ayuda oficial al desarrollo se debería
mejorar la comprensión y la apropiación de las nuevas
orientaciones por parte de los distintos agentes involucrados,
así como su armonización alrededor de
políticas comunes, concentrarse en un menor número
de países y sectores e introducir progresivamente nuevos
instrumentos (E. Jané).
En síntesis, para contribuir eficazmente a la mejora
de la efectividad de las intervenciones públicas sobre
la salud, parece que puede ser útil adoptar una actitud
más participativa que prescriptiva, y desarrollar más y
mejores estudios de evaluación del impacto en salud,
empezando a valorar también el efecto en la salud de
las decisiones de las instituciones públicas. En esta tarea
los profesionales de la salud pública resultarán más valiosos
en la medida que resulten más visibles y más creíbles.
Para ello, deberían tender a una mayor independencia
del poder político, suministrar información
directamente a la población y otros interesados, y enfrentar
el desarrollo pleno de sus competencias, más
desde perspectivas profesionales que como meros elementos
de importantes estructuras burocráticas.
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SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICAS
Agradecimientos
Agradecemos a los autores de los capítulos su trabajo generoso
y desinteresado. A Vicente Ortún, sus sugerencias y
aportaciones a este capítulo; a José Ramón Repullo y a Lluís
Bohigas su apoyo y ánimos durante todo el proceso.
Bibliografía
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