HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVABAJADr. Horacio Gutiérrez GalianaHospital Italiano, Montevideo

HDBRectorragia, enterorragia, melena,hematoqueciaAlta, media o bajaAguda (10 a 15% HDA) o Cronica (evidenteo oculta)Leve (55%), moderada (39), severa (6%)Según: Hg,GR,PA, Fr.Card., Conciencia

HDBEPIDEMIOLOGIAHDB. Hospitalizacion anual: 20-30/100mil1/3 de la HDAEl riesgo de HDB aumenta mucho con la edadPromedio 7 0años (Strate et. al .AJC 2005)Cesa espontaneamente en 90%Multiples etiologias. Mas comun diverticularEn gral. Buen pronostico, depende de etiologia

HDB Diagnostico diferencial Diverticulos 34% Hemorroides /Fisuras 11% CCR 6.7% Isquemia 6.2% MAV 3.2% Post-polipect. 2.5% Infeccion 2.5% HDA 3.2% Desconocida 23%Rockey DDW 2008

HDB Diagnostico diferencial

Causas de HDB en intestino• Frecuentes:delgadoDiverticulo de Meckel, leiomiomas y malf.Vascular• Raras:Hamartomoas, carcinoide, GIST,leiomiosarcoma, Crohn

Prediccion de recurrencia desangradoStrate (03) 252 10 4%Das (03) 332 6319%Schmulewitz (03) 565 7012%Los datos son limitadosLas variables de manejo son muy diferentesPequeño numero de pacientes

VARIABLES DE RIESGOHEMORRAGIA SEVERA

HDB EvolucionMetanalisis 10 estudios• Tranfusion Sangre1-4 Un• Cirugia 4-24%• Muerte 1-5%Rockey DDW 2008

HDB EvolucionMetanalisis 10 estudios

Variables asociadas conMORTALIDAD en HDB• EDAD mayor de 70 años• Isquemia Intestinal• 2 o mas enf. Asociadas (comorbidades)• Si la HDB es en pte. Hospitalizado porotra causa• Coagulopatia o hipocoagulacion medica• Hipovolemia• Tranfusion de mas de 2 volumenes

Algorritmo HDB

HDB ManejoOpciones diagnosticas:• Centellograma con Tecnesio• Angiografia• Radiologia: CxE, MR/CT colonografia(colonoscopia virtual)• EndoscopiaOpciones terapeuticas:• Angiografia• Endoscopia• CirugiaDDW 2008Rockey,

ALGORRITMO HDB SEVERA

Manejo de la enterorragiaseveraLavado x SNG: Bilis o Sangre?Reposicion hidroelectrolit. Y monitorizac.Si no bebe: Purga por SNG: 1 lt. c/30-45mts. Hasta que expulse liquido claroMetaclopramida 10 mgrs.i/v 30 mts. Antesy c/4-6hsDialisis eventual95:1569Jensen y Machicado Gastro. 1988;

Manejo de la enterorragiasevera

Localizacion de lesiones enenterorragia severa

Pte. internado con enterorragia severaPensar en: 6 causas mas comunes1 UGD( ulcera, erosiones, varices)25(19.4%)2 Colitis isquemica 19(14.7%)3 Ulcera rectal15(11.6%)4 Diverticulosis10(7.8%)5 otras colon 9 (7%)6 Hemorroides 6

8 etiologias mas comunes en elcolon de enterorragia severa 1.Diverticulosis 31.9% 2.Hemorroides 12.8% 3.Colitis isquemica 11.9% 4.Ulcera rectal 7.6% 5.Angiomas, actinica,etc. 7% 7.IBD 6.2% 6.otras causas 5.6% Post polipectomia 4.7%JensenDM & CURE Hemostasis group 2008

8 etiologias mas comunes en elcolon de enterorragia severa

Diverticulosis y EnterorragiaSevera• Sangrado diverticular indudable• Estigma de sangrado en un diverticulo durante endosc. ocirugia, o se ve sangrado activo en centellograma oarteriografiaSangrado diverticular presuntivo• No hay estigma de sangrado divertiucular pero no seencuentra otra causaHallazgo de diverticulos incidentales• Hay diverticulos pero se encuentra otra cusa de sangradoJensen DM, NEJM 2000; 342

Prevalencia de Hemorragia diverticularDefinitiva, Presuntiva o Incidental

Hemorragia Diverticular verdaderadefinitiva & presuntivo

Hemorragia diverticularDefinitiva

Estigmas de Hemorragia endiverticulos de colonExcelente preparacion del colonBuscar sangre fresca, coagulos o fecalitosLa mayoria de los div. con estigmas estanproximo al angulo esplenico (63%), perola mayoria de los diver. Son sigmoideos70%La endoscopia precoz antes de las 18 hs.ayuda a diag. EstigmasUsar endoscopios de canal ancho e irrigarJensen DM, CURE Unidad de coagulacion

Hemorragia diverticular activa

Irrigacion del diverticulo

Combinar Adrenalina & Clip

Estigmas de Hemorragia diverticular yHemostasis endoscopicaVaso visible es comun en el cuello div.75%Sangrado activo se ve en la base div.65%Coagulo adherido a la base 55%Estigmas: cuello 48%, base 52%Recomendación: Adren. y clip de base ycuelloJensen DM,Machicado GA, AmJGI 2006

Resultados: Hemorragia diverticularDefinitivaCURE, prospectivo, no randomizadoresultados

Resultados luego de 60 diasF/U3.2m-2añosNo hay diferencias significativasJensen. Gastro 2008;134:A122 (#846)Tx MedicoTx Endosc.Tx Quirurg.TotalN: 85N:35N:8N:128ResangradoDivert10.6% 8.6% 0 9.4%Otrossangrados7.1% 11.4% 25% 9.4%Otrascomplicacione2.4% 0 0 1.6%

F/U3.2-0.2añosNo hay diferencias significativasJensen. Gastro 2008;134:A122(#846)