Avances en el diagnÃ³stico del cÃ¡ncer de la mama. Importancia de la ...

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AVANCES DIAGNÓSTICO CÁNCER DE MAMACáncer subclínico de la mama. DefiniciónLos cánceres subclínicos de la mama son aquellosque se diagnostican antes de dar manifestacionesclínicas. Casi siempre mediante el uso de lasmamografías.Tienen una doble connotación: la precocidaddiagnóstica y un mejor pronóstico. Sin embargo,algunas lesiones profundamente ubicadas en laglándula mamaria, pueden alcanzar cierto tamaño,no palparse y ser solamente demostradas mediantelas imágenes.Ya desde el comienzo de los años 70, Gallager yMartin del Anderson Cancer Center de Houston(77,78) acuñaron el término de “cáncer mamariomínimo” para designar aquellas lesiones de muypequeño tamaño y de mejor pronóstico. Ellosincluyeron en ese grupo los carcinomas ductales ylobulillares in situ y los carcinomas infiltrantesmenores de 0,5 cm de diámetro sin metástasis axilarespalpables. Este concepto, de grupos heterogéneosde lesiones con distinto pronóstico, resultó confuso,recibió diversas interpretaciones por parte dedistintos patólogos y cayó en desuso. Igual haocurrido con las denominaciones de cánceres precoceso iniciales que se usaron en años anteriores. Hoyen día se les denomina cánceres pre o subclínicos ysu pronóstico está en relación con sus característicashistológicas particulares.Importancia de las lesiones subclínicasSe ha demostrado que las lesiones subclínicas dela mama, correctamente tratadas, tienen un excelentepronóstico: 90% de sobrevida a los 10 años y 80%a los 20 años. En muchos casos tienen muy pequeñotamaño y extensión dentro de la glándula.Representan los estados más precoces de lostumores mamarios, los de menor población celular,todavía localizados en la glándula y por tantosusceptibles de ser erradicados totalmente con losmedios terapéuticos de que disponemos.Recordemos ciertos conceptos fundamentales,antiguos pero aún vigentes y que sirvieron de basepara el establecimiento de los programas de pesquisamamográfica del cáncer.A partir de la célula o células que inician elproceso neoplásico, en uno o varios focos, con untiempo de duplicación celular calculado de 100 días,sólo cuando estas alcanzan un volumen celular de106 y un tamaño de 1 mm, después de 20 duplicacionescelulares, comienzan a ser detectables con lamamografía.Se hacen palpables al alcanzar un volumen celularde 109, el tamaño de 1 cm, y cerca de 30 o másduplicaciones.Estos tiempos de duplicación celular son muyvariables. Están en función de múltiples factores ymecanismos biológicos inherentes a las célulasneoplásicas, no totalmente conocidos y que decretansu ritmo de crecimiento, habiendo sido calculadosegún diferentes autores desde 150 a 900 días,mediante mamografías periódicas comparativas.Uno de estos factores y quizás el más importante,es la edad de los pacientes, la perimenopausia y losmecanismos inmunológicos.Según Feig (79), (Ver Figura 2) desde el iniciodel proceso biológico neoplásico hasta el momentoen que éste se hace evidente clínicamente, despuésde pasar por una fase no detectable, se llega a la deltumor demostrado por las mamografías de pesquisa(screening). Se inicia así el período llamadopreclínico, también de latencia (sojourn time). Eltiempo de ganancia para el paciente, es aquel en quese hace el diagnóstico de la lesión mediante mamografías,antes que se haga clínicamente evidente.Concepto de gran importancia en los programas depesquisa o detección del cáncer de la mama, por lasrazones anteriormente enunciadas.NormalFigura N° 2Historia Natural del Cáncer de MamaT1:InicioBiológicoT2:TumorDetectable xMamografíaT:Momento deDetección xMamografíaT3:TumorDetectado x ClínicaFase nodetectable Fase pre-clinica Fase ClínicaGananciaTiempo de LatenciatiempoModificado de Feig, 1995Figura 2. Historia natural del cáncer de mama.396Vol. 109, Nº 3, setiembre 2001
RAVELO CELIS JASe ha demostrado que los programas de pesquisahan disminuido la mortalidad por cáncer de la mamade un 20% a 50% en mujeres de 50 o más años y secalcula que puede disminuir la mortalidad de un12% a 24% en mujeres entre 40 a 49 años. Un 43%de los casos detectados estaban en la etapa decarcinomas in situ. De este tipo, sólo se diagnosticabanel 11% mediante la palpación.Diagnóstico de las lesiones subclínicasSe hace mediante historia clínica minuciosa, y setoman en cuenta los factores de riesgo. Mamografíascomparativas de alta resolución y calidad; ultrasonidode alta resolución; citologías y biopsiasmediante radiolocalización, estereotaxia o ecoguiadassegún las disponibilidades y preferencias.Radiografías de las pieza quirúrgicas, para asegurarla extirpación total de las lesiones demostradas porla radiología.Las imágenes en las lesiones subclínicas de lamama, deben ser técnicamente perfectas, obtenidasmediante equipos y placas de máxima calidad, conmagnificación y compresión. La interpretaciónradiológica debe ser correcta y con informacióntopográfica adecuada.Imágenes en lesiones subclínicasSe trata frecuentemente de masas, calcificaciones,distorsiones o de combinaciones de las mismas.Masas: En ellas se destacan su densidad ycontornos. Las de alta densidad y contornosirregulares son con mayor frecuencia malignas (VerCuadro 1) (80).Calcificaciones: Reciben distintas designacionesde acuerdo a su forma, número, tamaño, agrupacióny distribución. Las compactas gruesas, están frecuentementeen relación con procesos benignos.Las finas lineales y pleomórficas en relación concarcinomas ductales in situ o carcinomas infiltrantes(80) (Ver Cuadro 2).La correlación entre las biopsias y hallazgosmamográficos, en el estudio de Kaeling y col. (81),se encuentra resumida en el Cuadro 3, donde lasmasas espiculadas y con microcalficaciones correspondenmás frecuentemente a carcinomas invasoresy muchas de las lineales a carcinomas ductales insitu.Cuadro 2Calcificaciones en lesiones subclínicas.Correlación histológicaBenignas % Malignas %Compactas 81 19Dispersas 67 33Finas 62 38Granulosas 87 13Lineales 65 35Redondas 86 14Mixtas 64 36Microcalf. numerosas y extendidas + freq. malignasHarkins y col. JACS 1994 (80).Cuadro 3Cuadro 1Masas subclínicas radiológicas.Correlación histológica (212 casos)Benignas 138 Malignas 74DensidadAlta 45% 55%Moderada o baja 71% 29%ContornosLiso 80% 20%Irregular 50% 50%Lesiones no palpables de la mama.Correlación de biopsia y mamografías (301 casos)Tipo (%) Benignas (%) MalignasInvasivas In situ(%)Masas marginadas 82,8 10,5 6,7Microcalcificaciones 71,2 9,4 19,4Masas marg. y microcalf. 74,2 16,1 9,7Masas espiculadas 11,8 88,2 0Masas spiculadas + Microcalf. 33,3 66,7 0Resumen de: Kaeling C. JACS 19994 (81).Tomado de Harkins y col. JACS 1994 (80).Gac Méd Caracas 397
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