Parálisis Facial Post-traumática - Revista Dental de Chile

Rev Dent Chile Vol 95 Nº3Christian Pedemonte y cols.la zona malar izquierda. Cuello, tórax,extremidades superiores e inferiores ysistema genitourinario normales. Elneurocirujano solicita scanner dondese observan fractura de cavidadglenoidea izquierda y múltiples fracturasfaciales, además constataotorragia izquierda. El paciente es hospitalizadopara controlar evolución.Interconsulta a servicio maxilofacialpara manejo de fracturas faciales.Al examen maxilofacial pacienteconciente, orientado, Glasgow 15. Edemazona cigomática izquierda,otorragia, escalón óseo en arcocigomático izquierdo.Dinámica mandibular restringida pordolor pretrageano izquierdo en aperturaEVA 4.En el TAC se observa fractura de la paredanterior del seno maxilar izquierdo,fractura cuerpo malar izquierdo,fractura conminuta arco cigomáticoizquierdo y fractura de cavidadglenoidea izquierda, se diagnosticó unafractura cigomatomaxilar izquierda ycavidad glenoidea izquierda.El día 2-06-2003 el paciente permanecehospitalizado en espera de pase médicopara cirugía.El día 3-06-2003 previo pase médico einterconsultas con neurólogo, oftalmólogoy otorrino se realiza, bajo anestesiageneral y profilaxis antibiótica conclindamicina 600 miligramos, reducciónquirúrgica de arco cigomático medianteabordaje de Gillies. No se realizareducción del cuerpo malar ya queéste no se encontraba desplazado, niinestable. Paciente evoluciona sincomplicaciones.El 4-06-2003 previo interconsultapostquirúgica con neurólogo (quienexamina al paciente sin encontrar alteraciones)el paciente es dado dealta. A las 22 horas del mismo día,paciente consulta por parálisishemifacial izquierda que comprometetodas las ramas del séptimo par(fotografías 1 y 2).Al estudiar la historia clínica del pacientese puede observar que durantetoda la estadía del paciente en la clínicano se observaron signos deparesias faciales (ingreso, evoluciónprequirúrgica y evoluciónpostquirúrgica) por lo que se pensóque el daño nervioso no era productode la cirugía, ya que de haberlo sidose hubiese presentado de forma inmediatadespués de ésta.Foto Nº 1 Foto Nº 2En conjunto con neurólogo se propusorealizar un nuevo TAC en buscade lesiones en la porción petrosa deltemporal que pudiesen haber afectadoal nervio facial en su recorridointraoseo. Al realizar un minuciosoestudio con cortes de 0,75 milímetrosse constata una fractura longitudinaldel peñasco temporal (fotografías 3y 4).Se realiza tratamiento con corticoidesal cual el paciente responde con unabuena evolución recuperando la dinámicafacial en forma progresiva(fotografías 5 y 6).Foto Nº 3 Foto Nº 4Foto Nº 5 Foto Nº 634

Parálisis Facial Post-traumáticaDiscusiónNos parece importante revisar algunosaspectos sobre este tipo de fracturas ysus complicaciones. La bibliografíacon respecto al tema es extensa, sinembargo generalmente es manejada enel ámbito neuroquirúr gico yotorrinolaringológico. Sin bien estasfracturas se escapan al resorte del cirujanomaxilofacial en cuanto a tratamientoes importante saber sus posiblescomplicaciones, signos y síntomascon el fin de sospechar de este tipo delesiones, ante la aparición de algunode ellos. Por otra parte la relativa cercaníay similitud etiológica que presentanestos cuadros con los traumatismoslaterales del tercio medio, nos obligana saber del tema. En un futuro dondelos traumas serán cada vez más severosy extendidos y las posibilidades dediagnóstico y tratamiento serán día adía más amplias, es importante abordarel tema desde un ámbitomultidisciplinario.Aproximadamente el 30% de los pacientesvíctimas de traumacraneofaciales presentan fracturascraneanas y de estos últimos aproximadamenteel 18% se ve asociado a fracturade hueso temporal. (1,2)Sin embargo, sólo el 3 al 5% de lostraumatismos craneofaciales se asociaa este tipo de fracturas. (3)Con respecto a la etiología, aproximadamenteel 62-65% de los casos se relacionancon accidentes automovilísticos.(4,5)Dentro de las posibles clasificacionesde este tipo de fracturas, las más comúnmenteutilizadas son aquellas quediferencian a estas según la direccióndel rasgo con respecto al eje mayor dela porción petrosa del temporal. Deesta forma existen fracturaslongitudinales, transversas y mixtas.Las fracturas longitudinales representanel 70-80% de las fracturas temporales.Las fracturas transversales porsu parte, se observan en sólo un 10 al20% de los casos y el restante 10% estárepresentado por fracturas mixtas (endonde existen rasgos longitudinalesademás de rasgos transversales). (2,3,6)Entre el 10 y el 25% de las fracturaslongitudinales y el 50% de las fracturastransversales se asocian a parálisisfacial (PF). (2,6) Sin embargo, la mayoríade las PF secundarias a fracturastemporales se asocian a fracturaslongitudinales, ya que aunque la incidenciade PF es 2 a 4 veces más frecuenteen las fracturas transversales,las fracturas longitudinales son 6 a 7veces más frecuentes que las transversales.Las parálisis faciales secundarias afracturas temporales pueden ser inmediataso tardías, y completas o parciales.Las PF tardías tienen un mejor pronósticoque las inmediatas ya que enlas primeras la integridad anatómica(neuropraxia) del nervio es segura loque conllevaría a una mejor recuperación.No obstante lo anterior, sumaimportancia adquiere lamonitorización seriada con el fin depesquisar posibles degeneraciones nerviosas.(4-8)Dentro de las parálisis faciales posttraumáticas,las de mejor pronósticoson aquellas tardías, incompletas oparciales, donde la electroneurografía(ENOG) no evidencie degeneraciónnerviosa importante (mayor al 90%).Distintos autores por su parte restanimportancia al momento de apariciónde la PF, otorgando gran relevancia ala ENOG en la elección del plan de tratamiento(quirúrgico o médico) y alpronóstico. (2,9) Más allá de las posiblesdiferencias entre las distintas publicaciones,pareciera existir un consensocon respecto a que el criterio de elecciónentre tratamiento médico o quirúrgicose basa en el tiempo de apariciónde la PF, grado clínico de la PF,grado y evolución de la degeneraciónnerviosa monitorizada medianteENOG y grado y evolución de la regeneración.(2-15)Respecto al tratamiento de estas lesioneses importante establecer, en basea las características recién mencionadas,si será médico o quirúrgico; decisiónque debe ser tomada porotorrinos y neurocirujanos en conjunto,ya que dicha cirugía se lleva a caboen combinación de ambos equipos médicos.El tratamiento médico se basaen la administración de corticoides(metilprednisolona 2mg/Kg/día) por 3semanas (4) en combinación confisioterapia. La evolución del tratamientoserá controlada en formaseriada mediante ENOG con el fin depesquisar degeneración nerviosa queindique la necesidad de cirugía.En casos donde la PF fue inmediata,completa, no responde a terapia médicao se ve asociada a un patrón dedegeneración nerviosa (en ENOG), ladescompresión quirúrgica es el tratamientode elección.El pronóstico de esta complicación dependede la severidad del daño nervioso(neuropraxia, axonotmesis,neurotmesis), de la evolución con respectoa la degeneración nerviosa y deltratamiento indicado.Este caso fue recibido y tratado en ClínicaAlemana. Con la publicación delpresente caso esperamos aportar de algúnmodo a quienes puedan verse anteuna situación similar. Por otro lado,nos parece primordial destacar la importanciade las interconsultas a distintasespecialidades en casos dondela severidad del daño implique la participaciónmultidisciplinaria, con elfin de darle una mejor terapia al paciente,así como evitar posiblesimplicancias desde el punto de vistamédico-legal.35

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