Longevidad y Causas de Fracaso de Restauraciones de ... - U-Cursos

eemplazo de estas restauraciones frenteal más mínimo defecto. (2,3)El uso de Resinas Compuestasse ha masificado explosivamente enlos últimos años, principalmente pornecesidad estética de los pacientes. Sehace imprescindible conocer acercade la duración de estos tratamientos anivel local y mundial. La indicación delas Resinas Compuestas desde los añosochenta, se ha ido masificando en elcriterio de indicación, debido al aumentode las propiedades mecánicas de estosmateriales, cuestionados en su uso enpiezas posteriores en sus inicios. (4)La enseñanza y prácticaodontológica tradicionalmente sehan enfocado al tratamiento idealy menor atención ha sido prestadapara el diagnóstico y tratamiento derestauraciones que han fracasado.Estudios previos han demostrado que elreemplazo de restauraciones correspondeentre 50 al 78% de la actividad delOdontólogo de práctica general (5,6) .Este hecho sugiere cierto fracaso parala odontología. Además, reemplazo deuna restauración indudablemente va aterminar en el aumento del tamaño dela cavidad (7) debilitando la estructuradentaria y extendiendo el daño, el queincluso puede comprometer la pulpa dela pieza dentaria (8) . Frente a estos hechos,parece lógico, e importante analizarcuáles son las principales razones defracasos que presentan las Restauracionesde Amalgama y Resinas Compuestas.Durante los últimos añosnumerosos estudios se han llevado acabo para determinar las razones dereemplazo de restauraciones (2,3,6,9,10,11,12). La metodología usada en lamayoría de ellos se basa en la propuestaoriginal de Ryge y Mjör (1981), conalgunas modificaciones (11,12) que la hansimplificado para su aplicación clínica.En estos estudios la principal causa dereemplazo reportada ha sido la cariessecundaria (3,6,9,11) . Adicionalmente hansido citadas como causas de reemplazola fractura de la restauración y fracturamarginal (13) .Dado que no existen en Chile, datosque expliquen las causas de fracasos enRestauraciones de Amalgama y ResinaCompuesta, en este estudio In-Vivo, sedeterminan las principales razones defracasos y se determina su Longevidaden un grupo de pacientes seleccionadosal azar.Material y MétodoSe evaluaron 411 Restauraciones deAmalgama (Am) y Resinas Compuestas(RC) en 61 pacientes de 18 a 80 años,(valor medio 24,18±12,43), reclutadosen la Clínica de Operatoria Dentalde la Facultad de Odontología de laUniversidad de Chile. De ellos el54,1% (n=33) fueron mujeres y 45,9%(n=28) hombres, que presentaban214 Restauraciones de Amalgama,clasificadas como Clase I 63,08%(n=135); Clase II, 36,91% (n=79) y 197de Resina Compuesta, clasificadas comoClase I 61,92% (n=122), Clase II 20,81%(n=41) y Clase III 17,25% (n=34).El Comité de Ética de la Facultadde Odontología aprobó el estudio ycada paciente firmó el documento deconsenso informado de acuerdo con elacta de Helsinki. Todos los pacientesse examinaron clínica (visual y táctil)y radiográficamente (Bite Wing yperiapicales). El registro de la fechade realización de las restauraciones seefectuó teniendo a la vista las fichasOdontológicas de cada paciente.Previo al examen de los pacientes,los evaluadores se calibraron medianteel análisis In Vitro de 20 restauraciones.Piezas dentarias restauradas, extraídasfueron montadas en bloques individualesde acrílico y mantenidas en suerofisiológico a temperatura ambiente. Cadaclínico en forma independiente evaluó yregistró en una ficha cada restauración,de acuerdo a los Criterios Ryge/USPHSmodificado (14,15) (Tabla 1 y Tabla 2).Previo a la calibración los clínicosparticipantes analizaron y discutieronlos criterios Ryge hasta alcanzar criteriosuniformes para cada categoría. Elejercicio de calibración entregó el valorpromedio Cohen’s Kappa 0,76 para losevaluadores.Las Restauraciones de Amalgama yResina Compuesta fueron evaluadas enforma directa e indirecta. La evaluacióndirecta de las restauraciones se realizóclínicamente a ojo desnudo, utilizandosonda (Maillefer N° 21) y espejoplano (Becht N° 5), con la lámparaclínica de la unidad dental (Sirona,Siemmens). La evaluación indirecta delas restauraciones, se efectuó por mediode fotografías clínica realizadas concámara digital (Nikon D100) y lentemacro de 60 m.m. (Nikon) (16,17)Las Restauraciones de Amalgamafueron evaluados (13) , en los siguientes 6parámetros; Adaptación Marginal (AM),Forma Anatómica (A), RugosidadSuperficial (R), Contactos Oclusalesy Proximales (C), Sensibilidad (S) yCaries Secundaria (CS) y los mismosparámetros mas Color (CO), Tinciónde la Masa (T) y Tinción de Márgenes(TM), para las Restauraciones deResinas Compuestas.Para el parámetro caries secundariase utilizaron los mismos criterios quepara caries primaria de acuerdo conEkstrand y cols. (17)Tabla 1: “Criterios Clínicos Generales Ryge/USPHS”AlfaBravoCharlieLa restauración presenta excelente condición y se espera que proteja al diente y los tejidos adyacentes.La restauración es aceptable pero muestra uno o más parámetros defectuosos. Será necesario su reemplazo en el futuro.La restauración es inaceptable y necesita reemplazo.Revista Dental de Chile 2007; 99 (3) 9

Tabla 2: “Criterios Clínicos Ryge/USPHS Específicos por Parámetro”Características ClínicasAlfa Bravo CharlieColorLa restauración coincide en colory translucidez con la estructuradentaria adyacente.No coincide en color y translucidez,pero esta en rango aceptable.La diferencia de color y translucidez estafuera del rango aceptable.AdaptaciónMarginalEl explorador no se traba o setraba en una sola dirección cuandose examina a través de la unióndiente-interfase – restauración.El explorador cae en una brechacuando se examina la interfasediente / restauración.La dentina o base cavitaria estánexpuestas a lo largo del margen.FormaAnatómicaEl contorno general de larestauración sigue el contorno deldiente.El contorno general de la restauraciónno sigue el contorno del diente.La restauración presenta hombro.Rugosidad SuperficialLa superficie de la restauración nopresenta defectos superficiales.La superficie de la restauraciónpresenta mínimos defectossuperficiales.La superficie de la restauración presentaseveros defectos superficiales.TinciónMarginalNo existe tinción entre larestauración y el diente.Existe tinción en menos de la mitadde la circunferencia de los márgenes.Existe tinción en mas de la mitad de lacircunferencia de los márgenes.Tinción de laRestauraciónNo existe tinción de la restauración,o la tinción es igual en el diente y larestauración.Existe mayor tinción en larestauración que en la estructuradentaria que la rodea.La tinción no puede ser pulida de larestauración. (Tinción de la masa)ContactosNormalSuaveNo existeSensibilidadDentariaNo existe sensibilidad cuando seactiva la jeringa de aire durante2 segundos a la distancia de ½pulgada de la restauración con lascaras vestibulares de las piezasvecinas cubiertas con gasa.La sensibilidad esta presente cuandouna jeringa de aire es activada por2 segundos a la distancia de ½pulgada de la restauración con lascaras vestibulares de las piezasvecinas cubiertas con gasa y cesacuando el estimulo es removido.La sensibilidad esta presente cuandouna jeringa de aire es activada por 2segundos a la distancia de ½ pulgada dela restauración con las caras vestibularesde las piezas vecinas cubiertas congasa y no cesa cuando el estimulo esremovido.Caries SecundariaNo existe diagnóstico clínicode caries.NAExiste diagnóstico clínico de caries.D o s c l í n i c o s e v a l u a r o nindependientemente cada parámetrode cada restauración y posteriormentecompararon sus resultados. Siambos coincidían, era considerada laevaluación final. Sin embargo si existíadesacuerdo, ambos reexaminaban elcaso y discutían hasta llegar a acuerdo.El tamaño de la muestra fuedeterminado por un simple test, conpower de 0.80, alfa 0.05 y DesviaciónStandard de 3, basado en la revisión deManhart y cols. (18)ResultadosDe las 411 Restauraciones examinadas,91 fueron evaluadas como Charlie (n=37para Am y n=54 para RC), representandoel 22,14% del total de la muestra. Lacausa de fracaso mas frecuente en las 91Restauraciones fue la Caries Secundaria(47,25%, n=43) (Am n=13, RC n=30).Con menor frecuencia se observaronevaluaciones Charlie de TM (16,48%, n=15)(sólo en RC), AM (12,09%, n=11) (Amn=10, RC n=1), A (12.09%, n=11) (Am n=8y RC n=3), R (5.49%, n=5) (sólo en Am), T(3.29%, n=3) (sólo en RC), C (2.19%, n=2)(sólo en RC) y S (1.1% n=1) (sólo en Am).De las 214 Restauraciones deAmalgama, el 82,71% (n=177), fueronRestauraciones clínicamente aceptadas(Alfa + Bravo), frente al 17,29% (n=37)de fracasos (Charlie). El porcentaje deRestauraciones Clase II fracasadas fuesignificativamente mayor al compararse conlas Restauraciones Clase I, como se observaen la tabla 3.La principal causa de fracaso delas Restauraciones de Amalgama fue la10Revista Dental de Chile 2007; 99 (3)

Chi 2 =9,762, p=0,002Tabla 4: “Causas de Fracaso de las Restauraciones de Amalgama”Parámetro N %CS 13 35,14AM 10 27,03A 8 21,62R 5 13,51S 1 2,70Total 37 100,00Chi 2 =11,514, p=0,021Gráfico 2: “Distribución de Fracasos de Restauraciones Clase I de Amalgama, expresado en porcentaje”70,00%60,00%50,00%40,00%30,00%20,00%10,00%0,00%Tabla 3: “Distribución de las Restauraciones de Amalgama”Clase I Clase II TotalN % N % N %Fracaso 15 11,11% 22 27,85% 37 17,29%Éxito 120 88,89% 57 72,15% 177 82,71%Total 135 100,00% 79 100,00% 214 100,00%Gráfico 1: “Distribución de Fracasos de Restauraciones de Amalgama, expresado en porcentaje”4 0,00%3 5,00%3 0,00%25,00%20,00%15,00%10,00%5,00%0,00%27,03%60,00%21,62%13,51%6,67%2,70%33,33%35,14%AMARSCSAMRCSpresencia de Caries Secundaria (n=13) querepresenta el 35,14%, seguido por defectosmarginales (n=10) (27,03%). La sensibilidadoperatoria fue una razón poco frecuente defracaso (n=1) (2,7%), como se observa en elgráfico 1 y tabla 4.En las Restauraciones de AmalgamaClase I, la principal causa de fracaso fuerondefectos en la adaptación marginal (n=9) querepresenta el 60%, seguido por la presenciade caries secundaria en el 33.33% (n=5)(gráfico 2, tabla 5). En Clase II hubo tantosfracasos por Caries Secundaria como poranatomía deficiente (gráfico 3, tabla 6).La vida media de las Restauracionesde Amalgama fue de 5,8 años, siendo de7,8 años para las Clase I y de 4,8 añospara las Clase II (gráfico 4)De las 197 Restauraciones de ResinaCompuesta el 72,58% (n=143) fueronevaluadas como clínicamente aceptables,mientras el 27,41% (n=54) necesitabanser cambiadas. Las Restauraciones ClaseIII presentaron el mayor porcentaje defracasos para este material, seguido porlas Restauraciones Clase II (tabla 7).La principal causa de fracaso de lasRestauraciones de Resina Compuestafue la presencia de caries secundaria(55,56%, n=30), seguido de la tinciónde los márgenes (27,78%, n=15). Losdefectos marginales fueron una causade fracaso poco frecuente en este tipo deRestauraciones (1,85%) (gráfico 5, tabla6).En las Restauraciones Clase I deResina Compuesta, la principal causade fracaso (52,63%) fue la tinción delos márgenes, seguido de la presencia decaries secundaria (36,84%). En Clase IIla mayoría de los fracasos fue por cariessecundaria (85,71%), similar a lo queocurrió en Clase III (52,38%), en que latinción del material figura como segundacausa de fracaso (gráficos 6-8 y tablas9-11).La vida media de las Restauracionesde Resina Compuesta fue de 7.6 años, yclasificadas por Clase, su distribuciónfue: Clase I: 7.5 años, Clase II: 6.2 añosy Clase III: 12.5 años (gráfico 2)Revista Dental de Chile 2007; 99 (3) 11

Tabla 5: “Causas de Fracaso de lasRestauraciones Clase I de Amalgama”Gráfico 3: “Distribución de Fracasos de Restauraciones Clase II de Amalgama, expresadosen porcentaje”Parámetro N %AM 9 60,00CS 5 33,33R 1 6,67Total 15 100,0040,00%35,00%30,00%36,36%36,36%Chi 2 =6,400, p=0,04125,00%20,00%15,00%18,18%AMARSCS10,00%5,00%0,00%4,55%4,55%Tabla 6: “Causas de Fracaso de lasRestauraciones Clase II de Amalgama”Parámetro N %CS 8 36,36A 8 36,36R 4 18,18AM 1 4,55S 1 4,55Total 22 100,00Chi 2 =11,182, p=0,025Gráfico 4: “Longevidad Mediana de las restauraciones de Amalgama expresada en años”Porcentaje Acumulado (%)100,00%90,00%80,00%70,00%60,00%50,00%40,00%30,00%20,00%10,00%0,00%0 1 2 3 4 4,5 5 5,8 6 7 7,8 8 9 10 11 12 13 14 15Edad (a ños)Long. M edia na Clase I Clase IIChi 2 =29,693, p=0,000Tabla 7: “Distribución de las Restauraciones de Resina Compuesta”Clase I Clase II Clase III TotalN % N % N % N %Fracaso 19 15,57% 14 34,15% 21 61,76% 54 27,41%Éxito 103 84,43% 27 65,85% 13 38,24% 143 72,59%Total 122 100,00% 41 100,00% 34 100,00% 197 100,00%12Revista Dental de Chile 2007; 99 (3)

Gráfico 5: “Distribución de Fracasos de Restauraciones de Resina Compuesta, expresadosen porcentaje”Tabla 8: “Causas de Fracaso de lasRestauraciones de Resina Compuesta”60,00%50,00%40,00%30,00%27,78%55,56%AMATMParámetro N %CS 30 55,56TM 15 27,78A 3 5,56T 3 5,56C 2 3,70AM 1 1,85Total 54 100,00Chi 2 =29,693, p=0,00020,00%TCCS10,00%0,00%1,85%5,56%5,56%3,70%Gráfico 6: “Distribución de Fracasos de Restauraciones Clase I de Resina Compuesta,expresados en porcentaje”Tabla 9: “Causas de Fracaso de lasRestauraciones de Resina Compuesta Clase I”60,00%50,00%40,00%52,63%Parámetro N %TM 10 52,63CS 7 36,84AM 1 5,26A 1 5,26Total 19 99,9930,00%36,84%AMATMChi 2 =12,789, p=0,005CS20,00%10,00%0,00%5,26% 5,26%Gráfico 7: “Distribución de Fracasos de Restauraciones Clase II de Resina Compuesta,expresados en porcentaje”Tabla 10: “Causas de Fracaso de lasRestauraciones de Resina Compuesta Clase II”90,00%80,00%70,00%60,00%85,71%Parámetro N %CS 12 85,71A 1 7,14C 1 7,14Total 14 99,99Chi 2 =17,286, p=0,00050,00%40,00%ACCS30,00%20,00%10,00%0,00%7,14% 7,14%Revista Dental de Chile 2007; 99 (3) 13

Gráfico 8: “Distribución de Fracasos de Restauraciones Clase III de Resina Compuesta,expresados en porcentaje”60,00%50,00%52 38%40,00%30,00%20,00%23,81%ATMTCCS10,00%14,29%0,00%4,76%4,76%Tabla 11: “Causas de Fracaso de lasRestauraciones de Resina Compuesta Clase III”Parámetro N %CS 11 52,38TM 5 23,81T 3 14,29A 1 4,76C 1 4,76Total 21 100,00Chi 2 =16,381, p=0,025Gráfico 9: “Longevidad Mediana de las Restauraciones de Resina Compuesta”100,00%90,00%80,00%70,00%Porcentaje Acumulado (%)60,00%50,00%40,00%30,00%20,00%10,00%0,00%0 1 2 3 4 5 6 6,2 7 7,5 7,6 8 9 10 11 12 12,5 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25Edad (años)Total Rest Clase 1 Clase 2 Clase 314Revista Dental de Chile 2007; 99 (3)

DiscusiónLa metodología usada eneste estudio se basa en el estudiorealizado por Mjör en 1981 (6) conalgunas modificaciones. Este modeloha sido utilizado por numerososestudios (2,9,10,11,19,20,21) .En ninguno de éstos se efectuóla calibración de los evaluadores parael diagnóstico, especialmente parael parámetro caries secundaria, ni seexplican los críterios utilizados paraRestauraciones fracasadas. Sólo en 2 deestos estudios (2,9) , se explicita una brevedefinición de las causas de fracaso.En el presente estudio, ademásde los criterios caries, fractura de laRestauración, fractura de la piezadentaria y pobre adaptación marginal, seagregan los criterios de sensibilidad (10) yforma anatómica deficiente (11,12) y paraResinas Compuestas los parámetroscolor, tinción de márgenes y tinción dela masa Restauradora. Otra diferenciacon estudios anteriores, es el registrode todas las causas de fracaso, y no sólola más importante como se proponía enalgunos de ellos. (2,6,10)Las razones de reemplazo paraRestauraciones de Amalgama en elpresente estudio coinciden con los datospublicados por Klausner y cols (19) y porMjör y Toffeneti. (10) Las principalescaracterísticas del fracaso de lasRestauraciones de Amalgama fueroncaries secundaria, hombros proximalesy discrepancias marginales. El númerode Restauraciones fracasadas porcaries secundaria es menor que en losestudios transversales anteriores, (5,8,9,14)pero comparable con Qvist, 1986 (11) yRytomaa et al, 1983. (22)No se observaron fracasospor fractura de la pieza dentaria,contrastándose con estudios anteriores,en donde todos presentan frecuenciacercana al 10% para este fracaso.(6,9,10,19)Cabe destacar, que en general seevaluaron pacientes adultos jóvenes ycon dentición completa.La sensibilidad dentaria fue unarazón poco frecuente de fracaso, lo quecoincide con Burke y cols. (2) NingunaRestauración Clase I presentó dolor osensibilidad, la que sólo se encontró enRestauraciones de Amalgama Clase II.En futuros estudios se podría analizarqué factores podrían estar generandoeste fracaso. En general la sensibilidadno debería estar considerada dentrodel grupo de “otros” como lo haceMjör, (5) sino que debería especificarsecomo razón independiente de fracaso yadecuadamente evaluada y ponderada.La edad mediana en lasRestauraciones de Amalgama fue de 5.8años en total. En estudios transversalescomo el presente, la edad mediana deuna Restauración generalmente es entre7-8 años. (23) Existen muchos factoresque pueden afectar la longevidad delas Restauraciones, entre ellos destacala causa del fracaso, la edad delpaciente, higiene del paciente, tamañode la Restauración, material utilizado yhabilidad del operador. (10)Los valores de la edad mediana oLongevidad mediana ha sido analizadaen varios estudios. (9,10,11,12,19) En general,rara vez excede los 10 años y la edadmediana de 7-8 años es la más comúnde encontrar. (20) Sin embargo, valoresmenores han sido publicados, como enel estudio de Mjör y Toffenetti, 1992 (10)donde el valor de la edad mediana fuede 4,7 años. Una importante ventaja deutilizar la edad mediana es su posibilidadde ser comparada con otros estudios,además su visualización es más fácil queal expresar los valores en porcentaje defracasos. (24)Publicaciones sobre Longevidadde Restauraciones se han focalizadoprincipalmente en la edad de ellas almomento de fracasar. (11) Sin embargo,esta información por si sola no essuficiente para analizar el costo/beneficio,ya que no considera las RestauracionesIn Situ. (23) Los datos presentados estánrelacionados con la edad a la cual lasRestauraciones fracasan y, por lo tanto,no deben confundirse con la Longevidaddel material.Dado que el odontólogo ocupaun tiempo considerable de supráctica profesional reemplazandoRestauraciones, parece sorprendenteque existan tan pocos informes prácticosacerca del criterio a ocupar en esteprocedimiento. Por lo tanto, se hacenecesario un cambio de actitud, demanera de tener un control y establecerun criterio estándar aplicable a aquellasRestauraciones que eventualmentepuedan requerir reemplazo, reparación oRestauración de pequeños defectos. (28)Coincidimos con Elderton y cols.(1976) en que las Restauraciones fallen esun hecho indiscutible, pero la magnituddel problema y las razones de su fracasoson temas sólo subjetivos ya que noexisten estudios a largo plazo realizadode manera apropiada para investigarestas materias a fondo. El problemaes que, en general estos estudios sondifíciles de realizar, además de queinevitablemente van a estar expuestosa cierta parcialidad en la selección depacientes y variación del operador tantoal colocar la Restauración como en susposteriores evaluaciones. (29)Es importante entender que esteestudio tiene limitaciones como queel examen y registro de los datos fuerealizado en un punto de la vida de lasRestauraciones, lo que quiere decir, quees probable que el fracaso sea de muchoantes, por lo tanto es muy probable quelos valores reales de la Longevidad enambos tipos de Restauraciones sea menor.Por otra parte la explicación a que laLongevidad de las Resinas Compuestassea mayor, podría deberse a que laindicación de este material casi siempreha sido reservada a cavidades de menortamaño con menor demanda funcional,a diferencia de la amalgama que essabido que ha existido históricamenteuna excesiva sobreindicación lo que vaen desmedro de la Longevidad de lasRestauraciones.También, es importante mencionarla alta prevalencia de caries secundariacomo causa de fracaso en ambasRestauraciones, lo que podría sugerirun mal manejo de esta enfermedad,entendiendo un pobre seguimiento yvisitas de mantención lo que influiría enel control del factor de riesgo biológico.Dadas las limitaciones de esteestudio se puede concluir que laLongevidad media de las Restauracionesde Amalgama fue de 5,8 años. LasRevista Dental de Chile 2007; 99 (3) 15

principales causas de fracaso seobservaron en los parámetros cariesadyacente a las Restauraciones yadaptación marginal. La menorfrecuencia de fracaso se observó enlos parámetros contactos oclusales ysensibilidad post operatoria.La Longevidad media de lasRestauraciones de Resina Compuestafue de 7,6 años. La principal causa defracaso fue la caries secundaria, seguidopor el deterioro marginal.Este estudio determina que laLongevidad de Restauraciones de ResinaCompuesta fue levemente mayor que lade Amalgama, y las causas de fracaso delas Restauraciones fueron similares paraambos materiales.CORRESPONDENCIA AUTORDr. Eduardo FernandezOperatoria DentalFacultad de Odontología Universidadde Chile, Santa María 571, Piso 2.Santiago - Chileedofdez@yahoo.comBibliografía1.- MJÖR, I.A. “The location of clinicallydiagnosed secondary caries. Quintenessense Int.(29): 313-17.1998.2.- BURKE, F.J. et al. “Restoration longevityand analysis of reasons for the replacementof restorations provided by vocational dentalpractioners and trainers in the United Kingdom”.Quintenesence Int. 30 (4):234-42. April 1999.3.- BURKE, F.J. el al. “Influence of patientfactors on age of restorations at failure andreasons for their placement and replacement”. JDent. 2001 Jul; 29(5):317-24. July 20014.- Boksman L, Jordan RE, Suzuki M, CharlesDH. A visible light cured posterior compositeresin: result of three years clinical evaluation.JADA 1986;112(5):627-6315.- HORSTED-BINDSLEV, P., MJÖR, IA.“Modern concepts in operative dentistry”.Copenhagen, Munksgard, 1998. pp. 146-188.6.- MJÖR, I.A. “Placement and replacement ofrestorations”. Oper. Dent. (6):49-54. 1981.7.- MJÖR, I.A. “Change in size of replacedamalgam restorations: A methodological study”.Oper Dent. 23(5):272-7. September 1998.8.- CRAIG, R. “Materiales dentalesrestauradores”. 7ª edición, Mundi. 1988. p 81-86. Cap 9;9.- MJÖR, IA. “The reason of replacement andthe age of failed restoration in general dentalpractice”. Acta Odontol. Scand. 55 (1):58-63.January 1997.10.- MJÖR, IA., TOFFENETI, F. “Placementand replacement of amalgam restorations inItaly”. Oper. Dent. 17(2):70-3. March 199211.- QVIST, V., THYLSTRUP, A., MJÖR, I.A.“Restorative treatment pattern and longevityof amalgam restorations in Denmark”. ActaOdontol Scand. 44(6):343-9. December 198612.- QVIST, J., QVIST,V., MJÖR, IA. “Placementand longevity of amalgam restorations inDenmark”. Acta Odontol. Scand. 48(5): 297-303. October 1990.13.- DELIGEORGI, V., MJOR, I.A., WILSON,N.H. “An overview of reasons for the placementand replacement of restorations”. Prim DentCare.8 (1):5-11. January 200114.- RYGE, G. “Evaluating the clinical qualityof restorations”. J. Am Dent Assoc. (87): 369-77.197215.- RYGE G , JENDRESEN MD, GLANTZPO, MJOR I. Standardization of ClinicalInvestigators for Studies of Restorative Materials.Swed Dent J. 1981;5(5-6):235-9.16.- Ekastrand KR, Ricketts DN, Kidd EA.Occlusal caries: Pathology, Diagnosis andLogical Management. Dent Update 2001Oct;28(8):380-38717.- Ekstrand KR. Improving Clinical VisualDetection – Potencial for Caries Clinical Trials. JDent Res 2004;83 Spec Nº C:C67-7118.- Manhart J, Chen H, Hamm G, Hickel R.Buonocore Memorial Lecture. Review of theclinical survival of direct restoration in posteriorteeth of the permanent dentition. Op Dent2004;29:481-50819.- KLAUSNER, L.H., GREEN, T.G.,CHABENEAU, G.T. “Placement andreplacement of amalgam restorations: a challengefor the profession”. Operative Dent. (12),105-112. 1987.20.- MJÖR, I.A., DAHL, J.E, MOORHEAD J.E.“Age of restorations at replacement in permanentteeth in general dental practice”. Acta OdontolScand. 58(3):97-101. June 2000.21.- WILSON H.F, BURKE F.J., MJÖR, I.A.“Reason for placement and replacement ofrestorations of direct restorative materials bya select group of practitioners in the UnitedKingdom”. Quintessence Int. (28): 245-248.1997.22.- RYTOMAA, I., et al “Clinical assessmentof amalgam fillings”. Community Dent OralEpidemiol. 12(3):169-72. June 1984.23.- MJÖR, I.A., JOKSTAD, A, QVIST,V.“Longevity of posterior restorations”. Int Dent J.40(1):11-7. February 199024.- MJÖR, IA., TOFFENETI F. “Secondarycaries: a literature review with case reports”.Quintessense Int. 31(3): 165-79. March 2000.25.- DOWNER M.C., ET AL. “How long doroutine dental restorations last? A systematicreview” Br Dent J. 23; 187(8):432-9. October199926.- ELDERTON, R.J. “Assessment of thequality of restorations. A literature review”. JOral Rehabil. 4(3):217-26. July 197727.- TÜRKÜN L.S., TÜRKÜN, M., OZATA,F. “Two-year clinical evaluation of a packableresin-based composite. J Am Dent Assoc”.134(9):1205-12. September 2003.28.- BARATIERI, L.N., MONTEIRO, S.,ANDRADA, M.A. “Amalgam repair: a casereport”. Quintessence Int. 23 (8):527-31. August1992.29.- ELDERTON, R.J. “The prevalence offailure of restorations: a literature review”. JDent. 4(5):207-10. 197616Revista Dental de Chile 2007; 99 (3)