valoracion del estado nutricional: identificacion de riesgo nutricional ...

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL:IDENTIFICACION DE RIESGO NUTRICIONAL EINDICADORES DE USO FRECUENTE.Lic. Nut. Marina MoiranoProf. Adj. Nutrición ClínicaMayo 2009

Estado nutricionalEs el correcto funcionamiento ycomposición del cuerpo, que seobtiene por una adecuadaalimentación y nutriciónEs posible lograrlo con el equilibriosostenido entre los requerimientosy el aporte de nutrientes.

Valoración del estadonutricional (ADA)• Proceso sistemático para obtener, verificar einterpretar los datos necesarios para tomar decisiones en relacióna la naturaleza y causa del problema relacionado con la nutrición.• Consiste en recolectar datos bioquímicos,medidas antropométricas, hallazgos delexamen físico, historiaalimentaria/nutricional e historia delpaciente.ADA. Nutrition Diagnosis: A critical step in the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc. 2003; 103

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONALEN EL MARCO DEL PROCESO DE ATENCIONNUTRICIONAL

InformaciónClínica yNutricionalMonitoreoyEvaluaciónRelaciónPaciente/ProfesionalDiagnósticoNutricionalIntervenciónNutricional:PlanificaciónEjecuciónAdaptado de ADA

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONALOBJETIVO =DIAGNOSTICO NUTRICIONALDETECCION MALNUTRICION – RIESGOINTERVENCION OPORTUNA

DISTINTOS NIVELES1. SCREENING O TAMIZAJE2. VALORACION O EVALUACION: ABCD(indicadores antropométricos, bioquímicos,clínicos y dietéticos)3. METODOS COMPLEMENTARIOS

DISTINTOS NIVELES1.SCREENING OTAMIZAJE

HERRAMIENTAS DE SCREENINGDETECCIÓN TEMPRANA DE RIESGOMALNUTRICION/MALNUTRICIONPOR DEFICIT

HERRAMIENTAS DE SCREENINGVALORACION GLOBAL SUBJETIVA (DETSKY, AS.1987)NSI (DETERMINE) (NSI. 1994)AdultosmayoresMNA (GUIGOZ, Y; VELLAS ,B;. 1994)NRS 2002. ESPEN Guidelines for Nutrition Screning 2002.Entre otras…

Distintas escalasponderan:• Pérdida de peso – IMC• Modificaciones ingesta• Síntomas gastrointestinales• Capacidad funcional• Exámen físico• Severidad de laenfermedad/aumento de losrequerimientos• Edad• Otros factores de riesgo según edad

Distintas escalasconcluyen:• Bien nutrido• Riesgo nutricional/sospechadesnutrición• DesnutridoAlgunas: plantean/protocolizanconducta posterior.

VGSDETSKY, AS. 1987

VGSANAMNESIS1. CAMBIOS DE PESO2. CAMBIOS EN LA INGESTA DIETETICA (CON RELACIONA LA NORMAL)3. SINTOMAS GASTROINTESTINALES (QUEPERSISTIERON >2 SEMANAS)4. CAPACIDAD FUNCIONALEXAMEN FISICO

ANAMNESIS1. Cambios de pesoPérdida global en los últimos 6 meses: _______kg _______%Cambios en las últimas 2 semanas: ___ aumento ___ sin cambio___ pérdida.2. Cambios en la ingesta dietética (con relación a la normal)____ sin cambio____ cambio____ duración: _____ semanas____ tipo _____ dieta líquida subóptima_____ dieta líquida completa_____ líquidos hipocalóricos_____ inanición.

3. Síntomas gastrointestinales (que persisten> 2 semanas)___ ninguno ___náusea ___vómito ____diarrea___anorexia4. Capacidad funcional__ ninguna disfunción (capacidad total)__ disfunción __ duración ___ semanas___ tipo ___ rendimiento laboral subóptimo___ ambulatorio___ postrado en cama

5. Examen físico (para cada signo especificar: 0= normal1+ = leve2+= moderado3+ severo)___ pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tronco)___ pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides)___ edema de tobillo ___ edema sacro ____ ascitisVALORACION GLOBAL SUBJETIVA (escoja una opción)____ A = bien nutrido____ B = moderadamente desnutrido (o sospecha de desnutrición)____ C = severamente desnutrido.

NRSESPEN Guidelines for Nutrition Screning 2002.

•Validez predictiva documentada por el análisis retrospectivo de128 estudios clínicos controlados.•Aplicada en forma prospectiva en estudios controlados con212 pacientes hospitalizados.•Confiabilidad validada mediante la variación Inter-observador

•1 respuesta positiva pasa siguiente etapa.•Todas respuestas negativas re-valoración semanal.J. Kondrup. ESPEN Guidelines J. Kondrup. for Nutrition ESPEN Screning Guidelines 2002. Clinical for Nutrition Nutrition 2003; 22: Screning 415-421. 2002.Clinical Nutrition 2003; 22: 415-421.

= 3 puntos: riesgo nutricional = plan cuidado nutricional< = 3 puntos: volver a valorar semanalmente. Nutrición preventiva sicoordinación cirugía mayor.

•Recomendaciones para intervenciones según nivel de riesgo

MNAWww.mna-elderly.comGuigoz, Y. Vellas B. Garry PJ. 1994.

Evaluación del estado nutricionalMini Nutritional Assessment MNA•Población n anciana en comunidad, institucionalizada uhospitalizada

Validación- MNA3 estudios con más de 600 ancianos2 criterios principales:•Estado clínico: valoración nutricional por dos médicosentrenados, basados en la historia clínica sin conocerresultados del MNA•Valoración nutricionalCORRELACION CON VALORACION CLINICA EINDICADORES OBJETIVOS DEL ESTADONUTRICIONAL (albúmina, IMC, ingesta calórica,deficiencias nutricionales)Sensibilidad 96%Especificidad 98%Guigoz, Y. Vellas B. 1994.Www.mna-elderly.com

Evaluación del estado nutricionalMini Nutritional Assessment MNANombre: Apellidos: Sexo: Fecha:Edad: Peso en kg: Talla en cm: Altura talón-rodilla:Responda a la primera parte del cuestionario indicando lapuntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntoscorrespondientes al cribaje y si la suma es igual o inferior a 11,complete el cuestionario para obtener una apreciación precisadel estado nutricional.

Screening: 6 items de los 18 totalesA0=1=2=B 0=1=2=3=C 0=1=2=DE 0=1=2=F 0=1=2=3=¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito,problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en losúltimos 3 meses?Anorexia gravaAnorexia moderadaSin anorexiaPérdida reciente de peso (< 3 meses)Pérdida de peso > 3 kgNo lo sabePérdida de peso entre 1 y 3 kgNo ha habido pérdida de pesoMovilidadDe la cama al sillónAutonomía en el interiorSale del domicilio¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de stress psicológicoen los últimos 3 meses?0= si 2=noProblemas neuropsicológicosDemencia o depresión graveDemencia o depresión moderadaSin problemas psicológicosIndice de masa corporal (IMC= peso/talla2 en kg/m2)IMC

EVALUACION SREENING(subtotal máximo 14 puntos)12 puntos o más normal, no esnecesario continuarla evaluación11 puntos o menos posible malnutricióncontinuar evaluación

Evaluación:GHIJKL0=1=2=0,0=0,5=1,0=¿El paciente vive independientemente en su domicilio?0= no 1= si¿Toma más de 3 medicamentos al día?0= no 1= si¿Ulceras o lesiones cutáneas?0= no 1= si¿Cuántas comidas completas toma al día?1 comida2 comidas3 comidas¿Consume el paciente? Productos lácteos al menos una vez al día? Si No Huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana Si No Carne, pescado o aves diariamente? Si No0 o 1 respuestas afirmativas2 respuestas afirmativas3 respuestas afirmativas¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?0= no 1= si

Evaluación (continuación):M0,0=0,5=1,0=¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día?(agua, jugos,café, té, leche, vino, cerveza...)menos de 3 vasosde 3 a 5 vasosmás de 5 vasosN 0=1=2=OP0=1=2=0,0=0,5=1,0=2,0=Q 0,0=0,5=1,0=RForma de alimentarseNecesita ayudaSe alimenta solo con dificultadSe alimenta solo sin dificultad¿Se considera el paciente que está bien nutrido? (problemasnutricionales)malnutrición graveno lo sabe o malnutrición moderadasi problema de nutriciónEn comparación con las personas de su edad ¿cómo encuentra elpaciente su estado de salud?PeorNo lo sabeIgualmejorCircunferencia braquial (CB en cm)CB

EVALUACION (subtotal máximo 16 puntos)EVALUACION GLOBAL (máximo 30 puntos)De 17 a 23,5 puntos riesgo de malnutriciónMenos de 17 puntosmalnutrición

DISTINTOS NIVELESABCDMETODOS COMPLEMENTARIOS.

Indicadores de usofrecuentePeso - Peso /talla 2 = IMCPérdida de peso – tiempoCircunferencia cinturaComposición corporal – plieguescutáneos/ área muscular.

Parámetros referencia• OMS 1997. IMC• Circunferencia cintura: IDF 2004• AdolescentesOMS - IMC (5-19 años)• Frisancho – Durnin plieguescutáneos.

IMC – adultos (OMS 97)Clasificación IMC (kg/m 2) Riesgo comorbilidadesBajo peso < 18,5 Bajo (mayor riesgo otrosproblemas clínicos)Rango normal 18,5 – 24,9 MedioSobrepeso > = 25Pre-obeso 25 – 29,9 AumentadoObesidad clase I 30 – 34,9 ModeradoObesidad clase II 35 – 39,9 SeveroObesidad clase III > = 40 Muy severo

Parámetros referencia distintos paraadulto mayor?

www.minsal.cl/ici/nutricion/nutricion.html

IMC – 5 – 19 añosIMC para la edadInterpretación Percentiles DesvíosEstándarEmaciado severo< - 3 DSEmaciado < P3 < - 2 DS y – 3 DSNormal P 3 y P 85 - 2 DS y + 1 DSRiesgo deSobrepeso> P85 y P97 > + 1 DS y + 2 DSSobrepeso > P 97 > + 2 DS

Circunferencia de la cintura (IDF 2004)Hombre : 94 cmMujer: 80 cmPermite establecer el patrón de distribución de grasa yla morbimortalidad asociada a esa distribución.

PERDIDA DE PESONo intencionalRIESGONUTRICIONAL

Pérdida de pesoTiempo Perdida significativa Perdida severa1 semana 1 – 2 % > 2 %1 mes 5 % > 5 %3 meses 7.5 % > 7.5 %6 meses 10% > 10 %Fuente: adaptado de Robles Gris 1996.Pérdida de peso significativa (NSI)>5% en 1 mes>7,5% en 3 meses>10% en 6 meses o pérdida involuntaria de 5 kgen 6 meses.NSI. Barrocas, A. Clinics in Geriatric Medicine. Nov. 1995

Investigación historia enrelación al peso• Peso máximo – peso mínimo• Peso mantenido en el último tiempo – peso habitual• Pesos alcanzados con tratamientos previos• Oscilaciones de peso y etapa de la vida• Percepción del propio peso• Peso deseado• Peso posible• Peso objetivo• Peso de los padres/hermanos.

Piegues cutáneos•permiten presumir la masa grasa de un individuo.•buena correlación entre el pliegue tricipital, la sumatoria de lospliegues y la masa grasa obtenida por impedanciometría•medición no es válida en pacientes con anasarca o con edemade miembros superiores.

Piegues cutáneos•Tablas percentiladas por edad (Frisancho, 1981)•Sumatoria de 4 pliegues (Durnin, 1974). Estimación de %grasa corporal según edad.

% MASA GRASAHOMBRE40 años 21MUJER30 años 22Durnin et al (1985)

Categoría Hombres MujeresNormal 12-20% 20-33%Límite 21-25% 31-33%Obesidad >25% >33%Bray

Compartimiento muscular•Estimado por fórmulas a partir de la medición de lacircunferencia braquial y el pliegue tricipital.•Tablas percentiladas según edad para valorarlo (Frisancho,1981).

COMBINACIONDEINDICADORES• IMC – cintura• IMC – plieguesárea muscular

HISTORIA ALIMENTARIA YNUTRICIONAL (ADA)CONSUMO DE ALIMENTOSCONOCIMIENTOS Y MANEJO DE ASPECTOSNUTRICIONALES Y DE SALUDACTIVIDAD FISICA Y EJERCICIODISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS

HISTORIADIETETICA/ALIMENTARIADISTINTOS METODOS PARA INVESTIGARLAINFORMACION CUALI Y CUANTITATIVA (precisióncantidad y calidad)NUMERO DE COMIDAS – HORARIO – LUGARALIMENTOS – FORMAS DE PREPARACIONPREFERENCIAS/INTOLORANCIAS/RECHAZOS

HISTORIA DIETETICAIDENTIFICAR QUIEN COCINAHORARIOS/LUGAR/COMPAÑÍAMITOS Y CREENCIAS (omisión de grupos dealimentos)FINES DE SEMANAALCOHOL/ALIMENTOS MEDICAMENTODIETAS PREVIAS Y RESULTADOS

Concluir si ingesta:• Suficiente• Adecuada• Completa• Armónica

Patrón de comparaciónFACTOR DIETÉTICOGrasa totalAGSAGPn-6n-3AG TransAGMMETA15-30%< 10%6-10%5-8%1-2%

METODOS COMPLEMENTARIOSMETODOS DENSITOMETRICOSHidrodensitometríaPletismografíaEquilibrio de flotaciónAbsorciometría dual de fotones (DPA)Absorciometría dual de rayos X (DEXA)Tomografía computada (TC)Resonancia magnética nuclear (RMN)Interactancia infrarrojaEcografía

METODOS COMPLEMENTARIOSMETODOS DE CONDUCTIVIDAD ELECTRICABioimpedancia (BIA) (Mono o multifrecuencia)Conductividad eléctrica corporal totalMETODOS DE CONTEO ATOMICOConteo corporal de isótoposAnálisis de activación de neutrones in vivoMETODOS DILUCIONALESDilusión isotópica/no isotópica

Diagnóstico nutricional(ADA)• El diagnóstico nutricional es el nexo crítico en el proceso deatención nutricional entre la valoración y la intervención.Las intervenciones estarán claramente dirigidas a atenderla etiología y/o los signos y síntomas del problemanutricional identificado.• Terminología/ Lenguaje estandarizado…ADA. Nutrition Diagnosis: A critical step in the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc. 2003; 103

DIAGNÓSTICO NUTRICIONALPROBLEMAETIOLOGIASIGNOS Y SINTOMAS

Hombre, 72 años de edad, sin AF a destacar, fumador de 1caja de cigarrillos diaria, consumo de 150 g OH los fines desemana. Ingresa por ictericia obstructiva, dolor abdominal yadelgazamiento de 13 k en los últimos 2 meses (peso habitualde 88 k).Comienza 2 meses antes de su ingreso con dolor epigástrico,sin irradiaciones ni relación con la ingesta, con componentenocturno, acompañado de plenitud precoz, anorexia yadelgazamiento. Modificó su ingesta a una dieta líquida en elúltimo mes, dada la persistencia y el empeoramiento de lasaciedad precoz. Cinco días antes de su ingreso observócoloración amarillenta de piel y mucosas, coluria y aumentodel dolor epigástrico, por lo cual no se alimentó prácticamentenada. Refiere también disminución de la actividad física,principalmente en la semana previa al ingreso cuando notódificultad para caminar.

Al examen físico, se trataba de un paciente deshidratado,adelgazado, con evidencia de pérdida de masa muscular ygrasa subcutánea. Peso al ingreso: 78 k, talla: 1, 89 m.IMC: 21.8.Ictericia, sin elementos de hepatopatía crónica. Se podíapalpar la vesícula biliar, indolora. La ecografía abdominalreveló ductos biliares intra y extra hepáticos dilatados,vesícula agrandada sin cálculos y cabeza de páncreasaumentada de tamaño.Hb 10.8GB 8.000Linf 0.8 (0.9-2.9x1000 cel/mm3)Bt 8.5Bd 5.8FA 550ASAT/ALAT 60/70TP 70%Alb 2.7g/dlProt t 5.8g/dl

La FGC, informó estómago dilatado con gran acumulaciónfúndica de contenido gástrico. DII de luz estrecha que nopermitió el pasaje del endoscopio. La TAC evidenció víasbiliares dilatadas y una masa de 5 cm en cabeza de páncreas.El paciente fue sometido a laparotomía exploratoria, la cualreveló obstrucción duodenal y biliar por cáncer pancreático,realizándose una cirugía paliativa , con derivación biliar ygástrica (gastroyeyuno anastomosis). El tercer día se lecomenzó a administrar dieta líquida. El quinto díapostoperatorio comenzó con dieta blanda. Sin embargo elpaciente sigue anoréxico y se queja de saciedad tempranaleve.Peso al 5° día postoperatorio: 75 k