Fichero a descargar de la publicación mostrada - Sociedad ...

AVANCES ENENFERMEDADES INFECCIOSASPublicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (http://www.saei.org/)Volumen 12, suplemento 1 2011DOCUMENTO DE CONSENSO SOBREINFECCIONES RELACIONADAS CONCATÉTERES VASCULARESCoordinadores:José Manuel Lomas Cabezas. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.Rafael Luque Márquez. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.Redactores:Francisco Javier Martínez Marcos. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.Salvador Pérez Cortés. Hospital del SAS de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz.Carmen Hidalgo Tenorio. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.Josefa Ruiz Morales. Hospital UniversitarioVirgen de la Victoria. Málaga.Francisco Javier de la Torre Lima. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga.Mariam Noureddine López. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga.José María Reguera Iglesias. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.Antonio José Plata Ciézar. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.Juan Gálvez Acebal. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.Radka Ivanova Georgieva. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.María Victoria García López. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.Arístides de Alarcón González. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la SAEI.Octubre 2011

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 2______________________________________________________________________________INDICE1. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DEL DOCUMENTO……………………………………... 42. FUENTES Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA............................................ 43. GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LOSCATÉTERES VASCULARES........................................................................................................ 44. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA .................................................................................................... 85. DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................... 85a. Toma de muestras, transporte y procesamiento en las BRC .................................................. 95b. Criterios diagnósticos microbiológicos.................................................................................. 95c. Técnicas microbiológicas utilizadas en las infecciones asociadas a catéter ........................ 95d. Recomendaciones................................................................................................................. 116. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO .................................................................................. 126a. Tratamiento antimicrobiano empírico de la sospecha de bacteriemia asociada a catéter .... 126b. Recomendaciones específicas por gérmenes ....................................................................... 156b1. Staphylococcus aureus................................................................................................... 156b2. Staphylococcus coagulasa negativo ............................................................................... 176b3. Enterococcus spp. ......................................................................................................... 176b4. Candida spp. .................................................................................................................. 186b5. Bacilos gram negativos .................................................................................................. 197. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER .......... 227a. Tromboflebitis supurada ...................................................................................................... 227a1. Definición y clasificación............................................................................................... 227a2. Epidemiología y patogenia............................................................................................. 227a3. Etiología ......................................................................................................................... 237a4. Clínica ............................................................................................................................ 237a5. Pruebas diagnósticas....................................................................................................... 237a6. Tratamiento .................................................................................................................... 248. MANEJO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO........... 269. MANEJO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES VENOSOS CENTRALESPERMANENTES........................................................................................................................... 279a. Tratamiento de la infección local ......................................................................................... 289b. Tratamiento de la infección sistémica.................................................................................. 289c. Manejo de la infección sistémica conservando el catéter. Papel del sellado conantimicrobianos y del recambio sobre guía................................................................................ 289c1. Experiencia clínica en el tratamiento de la infección del catéter venoso mediante selladocon antimicrobianos ............................................................................................................... 299c2. Sellado con antimicrobianos en hemodiálisis ................................................................ 309c3. Hemocultivos de control cuando se realiza sellado........................................................ 309c4. Renovación del sellado................................................................................................... 309c5. Utilización de anticoagulantes en el sellado................................................................... 319c6. Efectos adversos asociados al sellado ............................................................................ 319c7. Antimicrobianos para el sellado..................................................................................... 319c8. Sellado con antisépticos ................................................................................................. 339c9. Manejo específico por microorganismos ....................................................................... 3310. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VASCULARES 3510a. Formación y entrenamiento de los profesionales sanitarios............................................... 3510b. Lugar anatómico de inserción del catéter venoso central .................................................. 3510c. Material del catéter............................................................................................................. 3610d. Antisepsia cutánea.............................................................................................................. 3610e. Métodos barrera (técnica aséptica)..................................................................................... 36

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 3______________________________________________________________________________10f. Apósitos .............................................................................................................................. 3610g. Manejo de conexiones y conectores................................................................................... 3710h. Manejo de las luces no utilizadas....................................................................................... 3710i. Heparinización de CVC ...................................................................................................... 3710j. Catéteres venosos centrales recubiertos de antisépticos y/o antimicrobianos .................... 3810k. Profilaxis antibiótica sistémica .......................................................................................... 3810l. Profilaxis con sellado de antimicrobianos .......................................................................... 3810m. Recambio de catéteres....................................................................................................... 3910n. Estancia para colocación de catéteres venosos centrales ................................................... 39BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 42ÍNDICE DE ABREVIATURAS COMUNESBRC: bacteriemia relacionada con catéterCVC: catéter venoso centralCVP: cateter venoso periféricoCCIP: catéter central de inserción periféricaCCT: catéter venoso central tunelizadoSA: sellado con antimicrobianosBGN: bacilos gram negativosSCN: Staphylococcus coagulasa-negativoTSAC: tromboflebitis supurada asociada a catéterAGRADECIMIENTOSAl Dr. José Luis del Pozo, especialista en Enfermedades Infecciosas de la Clínica Universidad de Navarra.Su ayuda en el desarrollo del apartado de sellado con antimicrobianos ha sido muy importante.A los Dres. Jesús Rodríguez Baño, director de la UGC de Enfermedades Infecciosas del HospitalUniversitario Virgen Macarena, José Miguel Cisneros Herreros, Jefe de Sección del Servicio de EnfermedadesInfecciosas de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío y Manuel Torres Tortosa, Jefe de Sección deEnfermedades Infecciosas del Hospital Punta de Europa. Su revisión crítica del documento lo ha enriquecidonotablemente.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 4______________________________________________________________________________1. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DEL DOCUMENTOEl objetivo del documento es facilitar una guía en el manejo de las infecciones relacionadas con catéteresvasculares en la que discutiremos la importancia de lograr un diagnóstico microbiológico correcto y un adecuadotratamiento empírico inicial, las opciones que nos permitirían conservar el catéter y la duración del tratamientoantimicrobiano.Este documento está dirigido al manejo de los pacientes con infecciones relacionadas con los catéteresvasculares, con objeto de reducir la morbimortalidad de esta entidad, además de ayudar a la prescripción racional dela antibioterapia para minimizar los costes ecológicos derivados del uso indiscriminado de los fármacos de amplioespectro. Los usuarios diana de este documento son todos aquellos que participan en la cadena de atención de estospacientes, especialmente: personal de enfermería, médicos de los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias,Infectólogos, especialistas en Medicina Interna, personal de Unidades de Hospitalización Domiciliaria, especialistasen el uso de Nutrición Parenteral, Oncólogos, Hematólogos, Nefrólogos y Radiólogos Intervencionistas.2. FUENTES Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN CIENTÍFICAComo método de elaboración de esta Guía se propuso un equipo compuesto por especialistas en MedicinaInterna, expertos en Enfermedades Infecciosas que forman parte del Grupo para el Estudio de las InfeccionesCardiovasculares de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). El borrador se elaboró, con unformato y metodología predefinidos, que con fecha 05.05.2011 se difundió a través del portal de Internet de la SAEI,para su estudio por todos los miembros de esta sociedad y el envío de sugerencias al coordinador del documento,mediante correo electrónico. Con las sugerencias recibidas, el grupo de trabajo elaboró el borrador final, que fuedebatido en la sesión de trabajo de la SAEI de junio de 2011. La versión actual, documento oficial de la SAEI, se hafinalizado a partir de las modificaciones introducidas a partir de dicha reunión.Este documento está basado en la evidencia científica. Para graduar ésta se han seguido los estándares decalidad propuestos por la Infectious Diseases Society of America 1 :1. Calidad de la evidencia.- Grado I: Evidencia desde al menos un ensayo controlado y aleatorizado, bien diseñado.- Grado II: Evidencia desde al menos un ensayo bien diseñado sin aleatorización, desde estudios analíticos decohortes o casos y controles (preferiblemente de más de un centro), desde múltiples series temporales, odesde resultados muy evidentes en experimentos no controlados.- Grado III: Evidencia desde las opiniones de expertos respetados, basada en la experiencia clínica, estudiosdescriptivos, o comités de expertos.2. Potencia de la recomendación.- Categoría A: Buena evidencia que apoya la recomendación de uso.- Categoría B: Moderada evidencia que apoya la recomendación de uso.- Categoría C: Pobre evidencia para apoyar la recomendación de uso o contra su uso.- Categoría D: Moderada evidencia que apoya la recomendación contra su uso.- Categoría E: Buena evidencia que apoya la recomendación contra su uso.3. GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS ALOS CATÉTERES VASCULARES3.1. Epidemiologia e incidencia de las infecciones asociadas a los catéteres vascularesLos catéteres venosos son imprescindibles en la práctica médica actual. Sin embargo, su presenciaconstituye una potencial fuente de infección que puede ocasionar complicaciones locales y sistémicas. Las primeras,comprenden la infección del túnel de inserción y la flebitis supurativa mientras que entre las segundas se incluyen lasbacteriemias relacionadas con el catéter (BRC) y las complicaciones metastásicas (endocarditis, osteomielitis,

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 5______________________________________________________________________________abscesos cerebrales o pulmonares, endoftalmitis). Todas estas complicaciones alteran la evolución normal delproceso del paciente, añadiendo morbimortalidad e incrementando la estancia y el gasto sanitario.La mayoría de estudios epidemiológicos acerca de la utilización de catéteres vasculares y suscomplicaciones están realizados sobre catéteres venosos centrales (CVC) y en unidades de cuidados intensivos(UCI). En Estados Unidos (EE.UU.) se estima que cada año se colocan 300 millones de catéteres, de los cuales 3millones son CVC 2, 3 . Entre 50.000 y 120.000 pacientes en EE.UU. adquieren un BRC nosocomial anualmente, ydichas tasas se han ido incrementando con el paso de los años 4-6 . Las tasas de BRC dependen fundamentalmente deltamaño y tipo de hospital y de la clase de catéter o dispositivo colocado. Un análisis prospectivo de 49 hospitales enEE.UU., desde 1995 a 2002, evaluó 24.179 bacteriemias nosocomiales 7 , destacando una incidencia de 60 casos por10.000 admisiones hospitalarias siendo la presencia de dispositivos intravasculares el factor predisponente másfrecuente. Actualmente, cerca del 30% de las infecciones nosocomiales están relacionadas con un catéterintravascular 8 .La mayoría de estudios utilizan la BRC como medida de la infección del catéter y se recomienda que lastasas de BRC se expresen en episodios de BRC/1.000 días de catéter. Una reciente revisión sistemática de 200estudios prospectivos estimó esta tasa de incidencia, que oscilaba entre 0.5 para catéter venoso periférico (CVP), 1.6para CVC de larga duración, 1.7 para catéteres arteriales, 2.1 para catéteres centrales de inserción periférica (CCIP) y2.7 para CVC de corta duración 9 . La BRC supone el 12% de las bacteriemias nosocomiales en estudios deprevalencia 10 y es la responsable del 10-20% de las infecciones nosocomiales 11,12 . El 90% de las bacteriemiasnosocomiales son causadas por CVC 13 . En nuestro país, según los datos del EPINE 1990-1999, la frecuencia deBRC ha aumentado en los últimos años, convirtiéndose en una de las infecciones nosocomiales con más prevalenciaen nuestros hospitales (11-22% de todas las infecciones) 14 . El estudio ENVIN, que da información sobre infecciónnosocomial en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), pone de manifiesto unas tasas deBRC, de 5 episodios/1.000 días de catéter 15 . En general los CVP se asocian a un riesgo de infección mucho menorque los CVC, sin embargo ocasionan gran morbilidad por la frecuencia con la que se usan.3.2. Tipos de catéteres y riesgo de bacteriemia en relación con los mismosLos catéteres de inserción intravascular pueden clasificarse, según su localización, en arteriales o venosos.Los de inserción arterial son más utilizados para la monitorización hemodinámica y la obtención de muestras. Loscatéteres venosos se utilizan principalmente para la administración de fármacos, sueroterapia, nutrición parenteraltotal, derivados hematológicos y hemodiálisis. Con respecto al material, los de teflón o poliuretano se asocian conmenos complicaciones infecciosas que los catéteres de clorhidrato de polivinilo o polietileno 16 . Se recomienda el usodel menor número de luces suficientes para el manejo del paciente (IB) 17,18 .Una segunda forma de clasificar los catéteres diferencia según la ubicación, la cual se correlaciona con elriesgo de bacteriemia. Así se distingue entre periféricos y centrales 19,20 .Catéteres periféricos:• Venoso: insertado normalmente desde vena del antebrazo o de la mano 21,22 . El riesgo de bacteriemia es bajo,estimándose la tasa de bacteriemias en 0.5 por 1000 días de catéter 9,23 .Figura 1. Catéter venoso periféricoFigura 2. Catéter venoso central

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 6______________________________________________________________________________• Arterial: dispositivo de corta duración generalmente usado para la monitorización hemodinámica y paradeterminar niveles gasométricos en pacientes críticos. Se insertan normalmente a través de arteria braquial,aunque pueden localizarse también en arteria femoral, axilar, braquial o tibial posterior. El riesgo de bacteriemiaes similar al de los CVC, 1.7 por cada 1000 días de catéter 9 .• Catéter de línea media antecubital: catéter periférico, de tamaño variable aproximado de entre 7.6 y 20.3 cm,que se inserta por vía antecubital hasta el segmento proximal de la vena basílica o cefálica, que no penetra envenas centrales y queda en el segmento distal de las mismas. El más conocido y usado es el Venocath ® . Seasocia con bacteriemia con una incidencia de 0.2 por 1000 días de catéter 9,24 .Catéteres venosos centrales: definido por los CDC como aquel dispositivo de acceso vascular que termina en elcorazón o en una gran vena del tórax 25 .• Catéter venoso central no tunelizado: es el más usado dentro de los CVC. Se inserta percutáneamente envenas centrales (yugular interna, subclavia o femoral). Generalmente de longitud superior a 8 cm. Suponen el90% de las BRC, siendo el riesgo de bacteriemia de 2.7 por 1000 días de catéter 9 . La localización yugularaumenta el riesgo de infección aunque presenta menores complicaciones mecánicas 26 . La localización ensubclavia se relaciona con menor riesgo de infección aunque presenta más complicaciones como neumotórax,punción traqueal, punción arterial y lesión nerviosa periférica 26-28 (IA). La localización femoral se recomiendaen niños pues en adultos presenta mayor riesgo de trombosis venosa profunda y complicaciones infecciosas 29 .• Catéter arterial pulmonar: insertado a través de un introductor de teflón suelen mantenerse una media de 3días. Dependiendo de la talla del paciente, suelen medir más de 30 cm. El uso de heparina reduce los eventostrombóticos en el catéter así como la adherencia microbiana al mismo. La incidencia de bacteriemia es similar ala de un CVC, 2.6 por cada 1000 días de catéter en el caso de los heparinizados y de 5.2 en los no heparinizados9,30 .• Catéter central de inserción periférica (CCIP): alternativa al catéter de subclavia o yugular, su inserción es através de una vena periférica (cefálica, basílica, radial accesoria) hasta la vena cava superior. Miden por logeneral más de 20 cm. El más conocido y usado es el Drum ® . Los principales inconvenientes son la dificultad deinfundir grandes volúmenes por su estrecha luz y la canalización de una vía venosa de suficiente calibre. Sumantenimiento es más fácil y se asocian con menos complicaciones mecánicas que los CVC no tunelizados, asícomo menor incidencia de bacteriemia (2.1 por 1000 días de catéter) 9,31 .• Catéter venoso central tunelizado (CCT): son de implantación quirúrgica. Algunos ejemplos son los catéteresde silicona de Hickman ® , Broviac ® , Groshog ® o Quinton ® . La porción tunelizada está en contacto con la piel yel anillo se sitúa en la salida, de manera que estimula el crecimiento del tejido circundante evitando la progresiónde microorganismos. Se usan para proporcionar un acceso vascular en pacientes que requieren quimioterapiaintravenosa prolongada, terapias de infusión domiciliaria o hemodiálisis. El riesgo de bacteriemia es menor queCVC (1.6 por 1000 días de catéter) 9,32 .Figura 3. Catéter venoso central tunelizado y sellado (“tunneled and cuffed”)

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 7______________________________________________________________________________• Dispositivos subcutáneos de implantación total: el dispositivo se cubre por piel intacta en su superficie. Elmás conocido es el Port-a-Cath ® . Tienen bajo riesgo de infección (0.1 por 1000 días de catéter) 9 .Figura 4. Imagen de Porth-a-Cath3.3. Definiciones de las infecciones asociadas a catéteres y complicaciones asociadasLas complicaciones infecciosas de los catéteres pueden ser locales o sistémicas. Las locales ocurren enausencia aparente de bacteriemia, pueden estar asociadas al dispositivo intravascular y han sido definidas por losCDC 20 :• Catéter colonizado: Crecimiento de más de 15 unidades formadoras de colonias (UFC) en cultivosemicuantitativo o de más de 1000 UFC en cultivo cuantitativo del segmento proximal o distal del catéter enausencia de síntomas clínicos acompañantes y hemocultivos de sangre periférica negativos.• Flebitis: signos inflamatorios alrededor del punto de salida del catéter.• Infección del lugar de salida: eritema o induración hasta en los 2 últimos centímetros de la salida del catéter,puede estar asociado a otros signos y síntomas de infección, como fiebre o salida de pus por el lugar de salidadel catéter, con o sin evidencia de bacteriemia.• Tunelitis: inflamación, eritema o induración a más de 2 centímetros de la salida del catéter, que sigue el trayectosubcutáneo de un catéter tunelizado, en ausencia de hemocultivos positivos.• Infección de la bolsa: infección lecho subcutáneo de un dispositivo de implantación intravascular, confrecuencia asociado a inflamación, eritema y/o induración del tejido de la bolsa, pudiendo haber rupturaespontánea y drenaje o necrosis de la piel que recubre. Puede ocurrir con o sin bacteriemia asociada.• Bacteriemia relacionada con catéter (BRC): aislamiento del mismo microorganismo (especie y antibiotipo) enel cultivo de la punta del catéter y en al menos 1 hemocultivo extraído de sangre periférica, siempre que seexcluya otro diagnóstico etiológico alternativo a la bacteriemia. En ausencia de cultivo del catéter se puedeconsiderar también el diagnóstico de BRC probable cuando el cuadro clínico desaparece en las 48 horassiguientes a la retirada del catéter.• Tromboflebitis séptica: infección del trombo alrededor del dispositivo intravascular con extensión a la venacanalizada. La bacteriemia o fungemia se mantiene a pesar de la retirada del catéter.• Complicaciones a distancia: metástasis sépticas, como endocarditis u osteomielitis.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 8______________________________________________________________________________3.4. Morbimortalidad, prolongación de estancias y costes económicos de las infeccionesasociadas a catéteres vascularesEl concepto epidemiológico de mortalidad relacionada con las infecciones asociadas a catéteres ha idoavanzando para distinguir entre aquellas muertes directamente atribuibles de las ocasionadas por la enfermedad debase. No hay consenso acerca de si existe una correlación directa entre BRC y mortalidad. En estudios realizados concontroles históricos, en los que los pacientes con infección relacionada con catéter se aparean con controles noinfectados, el exceso estimado de muertes en UCI fue del 35% 33 . Posteriores estudios prospectivos encontraron unamortalidad atribuible que ronda el 12-25% 34,35 . Pero otros trabajos no han encontrado dicha asociación y consideranque una pronta retirada del catéter y adecuada antibioterapia son la explicación de la no existencia de mortalidadatribuible a la BRC 36,37 .Sí está bien establecido que a consecuencia de la BRC se produce un aumento de morbilidad (medido enincremento de días de UCI, días de ventilación mecánica y necesidad de diálisis) y de costes 36,38 . La prolongación dela hospitalización en EE.UU. ha sido cifrada en alrededor de 7-12 días y un incremento de gastos para el sistema desalud de unos 12000-18000 $ por episodio 38,39 . Un trabajo español sobre la BRC constata un incremento de estanciasde aproximadamente 20 días y un costo adicional por episodio de 3000 € 40 . Un reciente estudio ha evaluado esteaspecto en países europeos y encuentra que la BRC ocasiona 1000-1584 muertes por año y 15960-261000 días extrasde UCI con un costo asociado de 35.9-163.9 millones de € 41 . Por tanto, para reducir la gran morbilidad e importantecoste sanitario que suponen las BRC, se deben implementar medidas multidisciplinarias destinadas a reducir laincidencia de esta complicación.4. ETIOLOGÍA Y PATOGENIALos microorganismos que producen con más frecuencia infecciones asociadas a catéter son aquellos queforman parte de la flora habitual de nuestra piel. Aproximadamente el 60% de estas infecciones están producidas pordiferentes especies de gram positivos, representados fundamentalmente por estafilococos aunque con una presenciano despreciable de enterococos. En los últimos años, los bacilos gram-negativos (BGN) (entéricos y nofermentadores) están aumentando considerablemente, llegando a alcanzar en algunas series el 40% del espectroetiológico 42 . El aparente motivo de este cambio es la cada vez mayor complejidad de nuestros pacientes, conestancias prolongadas y uso de antibioterapia previo al desarrollo de la bacteriemia. Candida spp., con una tendenciabastante estable, prácticamente completa el espectro etiológico 43 .En las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares pueden estar implicados variosmecanismos: (1) contaminación del catéter en el momento de la inserción, debido a una insuficiente asepsia duranteel procedimiento, (2) migración de los microorganismos de la piel a través de la superficie exterior del catéter o víaextraluminal, (3) contaminación de las conexiones del dispositivo o vía intraluminal (4) infusión de líquidoscontaminados y, (5) colonización durante una bacteriemia originada en un foco séptico distante. Aproximadamente,el 65% de las infecciones relacionadas con catéter se originan a partir de la flora cutánea y el 30% a partir de lasmanipulaciones de las conexiones.En 1993, Raad y col. demuestran que la colonización del CVC depende del tiempo de permanencia de éste.En los catéteres de corta duración (14 días), especialmente los tunelizados, donde existe un mayor número demanipulaciones de las conexiones, la vía de colonización más frecuente es la intraluminal (66%), seguida de laextraluminal (25%) 44 .5. DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares asienta en la valoración clínica yen la confirmación microbiológica. Aunque las manifestaciones derivadas de la bacteriemia son generalmenteindistinguibles de la de cualquier otro foco, existen hallazgos sugerentes de que la infección provenga del dispositivo(signos locales de infección, disfunción del catéter, aparición de signos de sepsis que aparecen inmediatamente tras lainfusión a través del catéter o la rápida mejoría del paciente al retirar éste). No obstante, los síntomas focales son másevidentes en la infección derivada de un CVP. Es por esto que debe sospecharse siempre un BRC, ante una fiebre dereciente aparición sin foco aparente en un paciente portador de un CVC.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 9______________________________________________________________________________5a. Toma de muestras, transporte y procesamiento en las BRCPara el estudio de la BRC se pueden procesar catéteres, hisopos y hemocultivos.CatéterLa retirada de un catéter, ya sea periférico o central, conlleva la desinfección de la zona de entrada consolución acuosa de clorhexidina al 2% 45 , la retirada del catéter con la máxima asepsia y cortar los 5 cm distales delcatéter que corresponden a la porción intravascular. Por último, se introduce el segmento de catéter en un recipienteestéril correctamente identificado y se envía al Laboratorio de Microbiología en un periodo inferior a 30 minutos.Cuando ésto no sea posible deberá conservarse en nevera.HisoposSe deben utilizar torundas de algodón o de alginato cálcico con medios de transporte (Amies ® , Stuar ® ). Siexisten signos de infección local, tomar un frotis del exudado cutáneo para realizar una tinción de Gram y cultivo46,47 . En casos que sea necesario tomar una muestra de la piel pericatéter pasar un hisopo por la piel que rodea laentrada del catéter hasta 1-2 cm de radio. Si no se puede retirar el catéter y se toma una muestra de las conexiones serealizará girando el hisopo de alginato cálcico (humedecido previamente en suero fisiológico estéril) 2 ó 3 veces porla conexión. Las torundas deben enviarse al laboratorio lo más rápido posible. Si el laboratorio está cerrado,mantener en nevera un máximo de 48 horas.HemocultivosLos hemocultivos deben extraerse antes del inicio del tratamiento antibiótico, o antes de modificar la pautaantimicrobiana si el paciente ya los recibía. Para reducir la contaminación de los hemocultivos, previo a laextracción, se realizará una adecuada desinfección de la piel con clorhexidina 46,48 .Se precisa la extracción de dos pares de hemocultivos (aeróbico y anaeróbico) de sangre periférica pordistintas venopunciones. En aquellos casos en los que se conserve el catéter, para poder valorar una BRC debehacerse una extracción pareada y simultánea de sangre a través de catéter y de vena periférica. Las muestras debenser identificadas correctamente, para reflejar el sitio del que se obtuvieron 47,49,50 . Si no se puede obtener una muestrade sangre periférica, se recomienda ≥2 muestras de sangre a través de diferentes luces del catéter 51 . Si el recuento decolonias a través de una luz, es por lo menos 5 veces mayor que el recuento de colonias de la sangre obtenida de lasegunda luz se debe considerar una BRC como posible.5b. Criterios diagnósticos microbiológicosLa confirmación microbiológica de BRC requiere que el mismo organismo (especie y antibiotipo) crezca almenos en 1 cultivo de sangre periférica y en el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter (≥15 ufc), o en dosmuestras de sangre (extraídas una por el CVC y la otra de una vena periférica) que cumplan los criterios cuantitativospara diagnostico de BRC (cociente de ufc/mL sangre extraída del CVC vs. sangre periférica ≥3) 52,53 . Dado que estatécnica cuantitativa no se encuentra disponible en todos los laboratorios de Microbiología, una alternativa es utilizarla diferencia en el tiempo de crecimiento de los microorganismos. Los hemocultivos sembrados de sangre obtenida através de la luz del catéter deben tener un tiempo de crecimiento más rápido (al menos 120 minutos) con respecto aaquellos obtenidos por venopunción de una vena periférica 53,54 . Independientemente de que se realicen estudios dehemocultivos cuantitativos o de diferencial de tiempo, siempre se debe emplear el mismo volumen de sangre porbotella 54,55 .5c. Técnicas microbiológicas utilizadas en las infecciones asociadas a catéterSólo describiremos aquellas que por disponibilidad universal y/o rentabilidad hemos consideradoimportantes.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 10______________________________________________________________________________5c1. Métodos diagnósticos con retirada del catéterCultivo semicuantitativo de la punta de catéter. Técnica de Maki 4Consiste en rotar 3 ó 4 veces sobre una placa de agar sangre los 5 cm del extremo distal del catéter. Elcrecimiento de ≥15 ufc se considera colonización. La sensibilidad es del 100% y su especificidad del 75%, aunquesu mayor limitación es que no detecta la infección endoluminal, por lo que su máxima utilidad es en catéteres decorta duración (

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 11______________________________________________________________________________Técnicas cualitativas basadas en la velocidad de crecimiento de hemocultivos pareadosEs un método relativamente nuevo que, al asumir un mayor inóculo bacteriano de los hemocultivosextraídos a través del catéter, compara la diferencia en el tiempo de crecimiento de estos hemocultivos frente aaquellos obtenidos por venopunción periférica. Para ello utiliza los sistemas automatizados de hemocultivos, quedetectan el tiempo transcurrido desde que se inicia la incubación de los frascos hasta el momento de crecimientosignificativo. Blot establece en 120 minutos la diferencia significativa entre las muestras pareadas, en favor delhemocultivo central respecto el periférico (S 94%, E 91% en el diagnóstico de BRC en catéteres de larga duración)65 . Posteriormente, este método ha sido también validado en catéteres de corta duración, con cifras similares desensibilidad y especificidad 47,66 .Se ha propuesto como estudio rutinario en los hospitales que disponen de sistemas automatizados, pues esun método fácil de realizar, pero hay que tener en cuenta que las muestras deben extraerse simultáneamente, contenerel mismo volumen de sangre e incubarse inmediatamente en el laboratorio de microbiología.No está claro el número de luces de un CVC que deben utilizarse para la extracción de hemocultivos en losprocedimientos diagnósticos que conservan el catéter (diferencial de tiempo o hemocultivos cuantitativos), aunquehay autores que abogan por el uso de todas las luces funcionantes 67 .5d. RecomendacionesRecomendaciones para el diagnóstico con retirada del catéter- La extracción de hemocultivos ha de realizarse antes de comenzar la terapia antibiótica (AII).- Si existe sospecha de BRC, se debe realizar cultivo del catéter al retirarlo. No se recomienda cultivar loscatéteres de forma rutinaria (AII).- El crecimiento de más de 15 ufc de los 5 cm finales de la punta de un catéter mediante técnicas semicuantitativas(rotación placa-Maki), indica colonización del catéter (AI).- Cuando se sospecha infección relacionada con catéter, existe exudado del sitio de salida y se decide no retirar elcatéter, se recomienda tomar una muestra con torunda para Gram y cultivo (BIII).- El diagnóstico definitivo de BRC requiere que el mismo organismo (especie y antibiotipo) crezca en al menos 1cultivo de sangre periférica y uno de la punta del catéter (AI).Recomendaciones para el diagnóstico sin retirada del catéter- La extracción de hemocultivos ha de realizarse antes de comenzar la terapia antibiótica (AII).- Para valorar una BRC sin retirada del mismo, se deben tomar muestras pareadas de sangre, al menos unaobtenida del catéter y otra de vena periférica (AII). El diagnóstico definitivo de BRC requiere que el mismoorganismo crezca en ambas muestras (AII).- Si no se pudiera extraer sangre periférica, se recomienda más de dos muestras por diferentes luces (BIII).- En caso de realizar cultivos cuantitativos de sangre, el recuento de colonias obtenido a través del catéter debe seral menos 3 veces mayor, que el recuento de colonias de sangre periférica (AII). Si empleamos el diferencial detiempo de crecimiento, el periodo significativo se establece en 2 horas (AII).- Alternativamente, se pueden realizar 2 hemocultivos cuantitativos obtenidos a través de 2 luces distintas. Si elrecuento de colonias a través de una luz, es por lo menos 5 veces mayor que el recuento de colonias de la sangreobtenida de la segunda luz se debe considerar una posible BRC (BII).

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 12______________________________________________________________________________6. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO6a. Tratamiento antimicrobiano empírico de la sospecha de bacteriemia asociada a catéterLa situación clínica del paciente, el tipo de catéter, los factores de riesgo de infección por determinadospatógenos y los patrones de resistencia locales, determinan el esquema de antibioterapia que debemos utilizarempíricamente.La instauración precoz de un tratamiento antimicrobiano eficaz en situaciones de shock séptico condicionala supervivencia del paciente 68 por lo que, ante signos de gravedad, el régimen antibiótico debe iniciarse de formamuy precoz y considerar, individualizando la situación de cada paciente, la cobertura empírica de los 3 grandesgrupos de microorganismos potencialmente responsables de infección en estos pacientes: estafilococos, bacilos gramnegativos (BGN) y cándidas. En estas situaciones, la retirada inmediata del catéter debe formar parte inexcusable delabordaje terapéutico.Si el paciente permanece estable, la pauta de antibioterapia a utilizar vendrá determinada por su evoluciónclínica, la existencia o no de predictores de una bacteriemia complicada 69 , la ecología local y la presencia de factoresde riesgo de infección por determinados microorganismos.Los SCN y S. aureus son los microorganismos más frecuentemente implicados en la infección del catéter.Muchos de ellos muestran resistencia a la meticilina, cuestión que debe considerarse en el tratamiento empíricoinicial. Como comentaremos posteriormente, el tratamiento de elección de una bacteriemia por Staphylococcus spp.sensible a meticilina debe ser cloxacilina. Sin embargo, existen muchas más dudas sobre el tratamiento de unaespecie meticilin-resistente. Las elevadas tasas de fracaso terapéutico a vancomicina, obligaron a que, en el año2006, el “Clinical and Laboratory Standard Institute” (CLSI) bajara los puntos de corte de S. aureus. Desdeentonces, se considera que una cepa es sensible a vancomicina cuando la concentración mínima inhibitoria (CMI) es≤2 mcg/mL. Sin embargo, en los últimos años se ha descrito un incremento progresivo (creep) de la CMI, aunque enel rango de la sensibilidad, que parecen asociarse con mayores fracasos a vancomicina 70,71 .En caso de infecciones por S. aureus resistente a meticilina con una CMI de vancomicina ≤1 mcg/mL, serecomienda utilizar vancomicina, aunque optimizando su utilización mediante el uso de una dosis inicial de 25-30mg/Kg y posteriormente dosis de 15-20 mg/Kg cada 8 horas, para buscar concentraciones valle de 15-20 mcg/mL 72 .La utilización de estas dosis de vancomicina obliga a monitorizar la aparición de nefrotoxicidad 73 . Si la CMI paravancomicina es superior a 1 mcg/mL es improbable alcanzar el objetivo farmacodinámico (ABC/CMI≥400), a pesarde incrementar las dosis habituales 74 . Aunque en un futuro próximo debe clarificarse el procedimiento óptimo paradeterminar la CMI de S. aureus a vancomicina (E-test vs. microdilución) y disponer de información detallada sobrela CMI poblacional de las cepas de cada hospital, en aquellas infecciones donde S. aureus presenta una CMI superiora 1 mcg/mL se deberían considerar otras alternativas a vancomicina.Linezolid no se ha aprobado para el uso de infección asociada a catéter y en pacientes con insuficienciarenal se ha asociado a frecuentes efectos adversos 75 . Daptomicina es un lipopéptido cíclico, con efecto bactericidarápido y concentración dependiente, muy activo frente a biopelículas y con escasa toxicidad, que no es útil eninfecciones respiratorias, dado que es inactivado por el surfactante pulmonar. A pesar de haber demostrado “noinferioridad” frente al tratamiento estándar en la bacteriemia por S. aureus resistente a meticilina 76 , aún nodisponemos de evidencias de suficiente peso para asumir una clara superioridad de este fármaco sobre vancomicina,aunque las investigaciones que se están desarrollando en los últimos años nos permiten afirmar que: (1) el perfil PK-PD de este fármaco lo hace muy atractivo para el tratamiento de este tipo de infecciones 77,78 , (2) los regímenesterapéuticos basados en daptomicina se asocian a tasas inferiores de nefrotoxicidad 79 , (3) las dosis a emplear debenser superiores a las descritas inicialmente (≥8 mg/Kg/d) 80 , aunque no estén incluidas en ficha técnica y (4) su uso encombinación con otros fármacos mejora su rendimiento, en términos de sinergia y prevención del desarrollo deresistencias 81-83 .Sabemos que vancomicina es notablemente inferior a cloxacilina para el tratamiento de infecciones por S.aureus meticilina-sensible (SAMS) 84 y todavía está por demostrar que daptomicina sea tan eficaz como laspenicilinas isoxazólicas. Por esto, consideramos necesario que el tratamiento empírico de una infección graverelacionada con catéter debe incluir la combinación de daptomicina o vancomicina con cloxacilina a dosis altas (2g/4h i.v.), siempre que no consideremos necesaria la cobertura de BGN. Tradicionalmente, debe considerarse lacobertura frente a BGN ante pacientes neutropénicos, con sepsis grave/shock séptico, cateterización femoral ocolonización previamente conocida por dichos gérmenes. No obstante, estamos asistiendo a un incremento

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 13______________________________________________________________________________progresivo de infecciones por estos microorganismos en pacientes con hospitalización prolongada y en aquellos concatéteres centrales de larga duración 42 . En estas situaciones, cloxacilina debería sustituirse por un betalactámico conactividad también frente a BGN, evitando el uso de ceftazidima por su asociación a fracasos terapéuticos enpequeñas series de casos 85 . Como comentaremos posteriormente, la necesidad de incluir cobertura frente a P.aeruginosa se sustenta en el conocimiento de la ecología local y/o de la colonización previa del paciente, así como dela gravedad del estado clínico.Los pacientes con nutrición parenteral, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro o concateterización femoral, tienen riesgo de padecer infección por Candida spp., por lo que el tratamiento empírico deun paciente con infección grave y alguno de estos factores de riesgo debe incluir un antifúngico. Se debe utilizar unaequinocandina o anfotericina B liposomal en pacientes hemodinámicamente inestables, o con criterios de sepsisgrave o shock séptico. Fluconazol puede emplearse en pacientes estables, sin exposición previa a azoles o sinfactores de riesgo para C. krusei o C. glabrata 86 .Peculiaridades del paciente en hemodiálisis. En pacientes incluidos en programas de hemodiálisis, lamayoría de los casos de bacteriemia están ocasionados por cocos grampositivos, en su mayoría Staphylococci spp.Los bacilos gramnegativos ocupan el segundo lugar en frecuencia, aunque un reciente estudio multicéntrico haobservado un incremento en los últimos años tanto por esta etiología como polimicrobianas 87 . La hemodiálisisreduce la concentración de los antimicrobianos con bajo volumen de distribución o bajo peso molecular, por ello esnecesario administrar el fármaco al finalizar la sesión de hemodiálisis y en algunos casos administrar dosissuplementarias 88,89 . En este sentido, en aquellos casos de sepsis grave en los que pueda estar implicado unStaphylococcus spp. sensible a meticilina, podría ser conveniente utilizar un betalactámico como cefazolina 90-92 . Enun reciente estudio en el que se comparó el tratamiento con vancomicina y cefazolina en pacientes con bacteriemiapor S. aureus sensible a meticilina, los tratados con vancomicina tuvieron mayor mortalidad, complicaciones yrecidivas 93 . A las limitaciones previamente descritas de vancomicina (desarrolladas en el apartado de tratamientoempírico) en estos pacientes, se une la dificultad para obtener niveles séricos adecuados de vancomicina, influyendofactores como la técnica de diálisis, la presencia de función renal residual en el paciente o el momento deadministración de fármaco (“intradiálisis” versus “postdiálisis”), además de la presencia de productos de degradaciónque pueden dar lugar a valores falsamente elevados 94,95 . En la tabla 6.1 se detallan las dosis iniciales y postdiálisisde los antimicrobianos más utilizados.Tabla 6.1. Dosificación de antibioterapia de pacientes incluidos en programas de hemodiálisis periódica.Antimicrobiano Dosis recomendada Dosis supletoriasposthemodiálisisCefazolina 1000-2000 mg postHD -Ampicilina 2000 mg/12 h -Ceftriaxona 2000 mg/24 h -Ceftazidima 1000 mg/24h -Cefepima 500-1000 mg/24 h -Piperacilina-tazobactam 2000/250 mg/8h 750 mg piperacilinaImipenem 500 mg/12h -Meropenem500 mg/24hGentamicina 1,5-2 mg/Kg/postHD -Tobramicina 1,5-2 mg/Kg/postHD -Vancomicina 20 mg/Kg 1,2,3 500 mg 2,3Daptomicina 8-10 mg/Kg/48 h -Notas. 1. Dosis inicial; 2. Infundir en la última hora de diálisis; 3. Monitorizar niveles.Recomendaciones1. El tratamiento antibiótico empírico de una infección grave asociada a catéter debe iniciarse de forma muyprecoz (AII).2. En estos casos, la retirada inmediata del catéter forma parte del plan terapéutico (AII).

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 14______________________________________________________________________________3. La elección del régimen terapéutico está condicionada por la situación clínica del paciente y la ecologíalocal (AII).4. El tratamiento empírico de una infección grave se basa en combinaciones de antibióticos que incluya, almenos, cobertura frente a estafilococos meticilin-sensible y meticilin-resistentes (AII).5. Cloxacilina es el tratamiento de elección frente a estafilococos sensibles a meticilina, por lo que se debe darpreferencia a su inclusión en el esquema terapéutico (AII).6. En caso de incluir vancomicina, ésta debe iniciarse con una dosis de carga y con el objetivo de alcanzarniveles valle de 15-20 mcg/L (AII). Es obligatorio vigilar la aparición de nefrotoxicidad. Utilizar encombinación con betalactámicos con actividad potente frente a estafilococos sensibles a meticilina, evitandoel uso de ceftazidima (BIII).7. En caso de incluir daptomicina, utilizar dosis de al menos 8-10 mg/Kg/d y en combinación conbetalactámicos (BIII).8. En caso de considerar necesaria la cobertura empírica frente a BGN en un paciente con sepsis grave/shockséptico, el betalactámico que acompañe a vancomicina o daptomicina, debería poseer actividadantipseudomónica (CIII).Tabla 6.2. Recomendaciones para el tratamiento empírico de la bacteriemia relacionada con catéterBacteriemia relacionada con catéterPautaACloxacilina+/- 1+/- 3Daptomicina 2CeftriaxonaooVancomicina 2 ErtapenemBacteriemia relacionada con catéter junto a alguno de los siguientes:Catéter femoral, colonización previa por BGN o catéteres centrales de larga duraciónCloxacilina 1+CefepimeoPautaDaptomicina 2oBMeropenem/Doripenem/ImipenemoVancomicina 2 oPiperacilina-TazobactamPautaCBacteriemia relacionada con catéter manifestada como sepsis grave/shock séptico+CefepimeDaptomicinaoMeropenem/Doripenem/ImipenemoPiperacilina-Tazobactam+/- 4EquinocandinaoAnfotericina Bliposomal 51. En situaciones donde no hay sepsis grave ni shock séptico, el paciente no es portador de cardiopatía estructural deriesgo para el desarrollo de endocarditis ni de material protésico endovascular y se puede retirar el catéter de formaprecoz (≤48h), no es necesario aportar cobertura empírica para estafilococos resistentes a meticilina.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 15______________________________________________________________________________2. Se recomienda dar preferencia al uso de daptomicina sobre vancomicina en las siguientes situaciones: sepsisgrave/shock séptico, colonización previa por S. aureus resistente a meticilina (SARM), incidencia elevada de SARMen la unidad con CMI>1, imposibilidad para retirar el catéter y existencia de material protésico.3. La utilización de un antibiótico frente a BGN sin ofertar cobertura a P. aeruginosa podría estar justificada enaquellos pacientes sin signos de gravedad y portadores de catéter periférico aunque con estancias hospitalariasprolongadas (>10 días). En cualquier otra circunstancia que se considere adecuado el tratamiento empírico frente aBGN se debería incluir cobertura para P. aeruginosa. En la pauta A, la inclusión de otro betalactámico deberíasuponer la exclusión de cloxacilina.4. Incluir cobertura frente a Candida spp. en caso de nutrición parenteral o antibioterapia previa.5. Anfotericina B liposomal, por su mayor riesgo de nefrotoxicidad, debería ser una alternativa a fluconazol ocaspofungina.6b. Recomendaciones específicas por gérmenes6b1. Staphylococcus aureusLos β-lactámicos son el tratamiento de elección en las cepas de S. aureus meticilin-sensibles (SAMS).Cloxacilina y cefazolina (esta última para pacientes incluidos en programas de hemodiálisis), han mostrado mayoreficacia clínica, con menor mortalidad, menos fallos microbiológicos y disminución de la tasa de recidivas cuando secomparan con vancomicina 93,96 . En aquellos casos en los que utilicemos cloxacilina debe hacerse a dosis altas, cada4 horas en caso de infusión intermitente 97 . La vancomicina quedaría como opción terapéutica en casos de alergiasevera a β-lactámicos o resistencia a meticilina. En este sentido, en los últimos años estamos asistiendo a un aumentoimportante de bacteriemias por cepas resistentes a meticilina (SAMR) tanto en EE.UU. como en Europa. En el año2009, el Sistema Europeo de Vigilancia de Resistencias Antimicrobianas (EARSS), comunicó una prevalencia del25% de resistencia a la meticilina en las cepas de S. aureus aisladas en sangre en nuestro país 98 . Como hemoscomentado previamente, la sensibilidad disminuida a la vancomicina se asocia a ausencia de eficacia de ésta, inclusocon CMI entre 1-2 mcg/l 71 . En la publicación de Soriano y cols. 71 , la utilización de vancomicina para el tratamientoempírico de cepas de S. aureus con CMI de 2 mcg/L se asoció a mayor mortalidad (OR 6.39). Estos autoresrecomiendan, que en cepas con CMI a vancomicina >1mcg/mL se utilicen antibióticos alternativos.Daptomicina tiene aprobada la indicación para el tratamiento de bacteriemia por SAMS y SAMR con o sinendocarditis derecha 76 . Se han observado fallos terapéuticos con elevación de la CMI a la daptomicina durante eltratamiento con dosis de 6 mg/Kg/día, por lo que, dado que su mecanismo de actuación es concentracióndependiente, se recomienda que en infecciones estafilocócicas graves se usen dosis elevadas (10-12 mg/Kg/d) de estefármaco 99,100 .Linezolid, pertenece al grupo de oxazolidinas. Es bacteriostático frente a S. aureus y tiene muy buenabiodisponibilidad oral. No tiene aprobada la indicación para la bacteriemia asociada a catéter, aunque un estudioreciente en el que evidencia su no inferioridad frente a vancomicina permitiría considerarlo una alternativa aglicopéptidos, daptomicina y β-lactámicos en casos de alergia, resistencia o intolerancia. También tiene posibilidadde uso en terapia secuencial por vía oral, cuando no podamos utilizar cotrimoxazol 101 .Trimetroprim-Sulfametoxazol (cotrimoxazol) tiene actividad bactericida 102 . En un ensayo clínico, aleatorizado,para el tratamiento de infecciones por S. aureus en adictos a droga por vía parenteral (ADVP), alcanzó una tasa decuración del 86% frente al 98% con la vancomicina 103 . En otro reciente estudio retrospectivo sobre bacteriemias porS. aureus resistente a meticilina tuvo un comportamiento similar a vancomicina 104 . Probablemente, su uso podríaestar reservado para el tratamiento secuencial de bacteriemias asociadas a catéter, no complicadas.Gentamicina se usa, junto a betalactámicos y glicopéptidos, con el fin de reducir la duración de la bacteriemiapor S. aureus 105 . Sin embargo, este potencial beneficio no está claramente demostrado y el riesgo de nefrotoxicidadhace que su uso conjunto con vancomicina se desaconseje sistemáticamente 106 . Cuando se utilice en combinacióncon cloxacilina debe hacerse a dosis bajas (3mg/Kg/d) y no más de 3-5 días.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 16______________________________________________________________________________La opción de utilizar rifampicina en combinación se basa en su gran actividad anti-estafilocócica y en su elevadabiodisponibilidad, que favorecería un tratamiento secuencial precoz 107 . Los trabajos más interesantes son aquellosque utilizan combinaciones de rifampicina con fluorquinolonas para el tratamiento v.o. de bacteriemias yendocarditis derecha, producidas principalmente por gérmenes meticilin-sensibles 108,109 . Se ha detectado desarrollode resistencia intratratamiento cuando la rifampicina se introducía mientras persistía la bacteriemia 110 , por lo queactualmente se recomienda que, de usarse, se haga a partir del 3 er -5º día, una vez que el catéter se haya retirado y loshemocultivos se hayan negativizado.No hay consenso en la duración óptima del tratamiento antibiótico en infecciones de catéter por S. aureus nocomplicadas. Varios estudios han mostrado la importancia de la colonización del CVC por S. aureus como predictorde bacteriemia diferida. Por ello, en los casos en que tras la retirada del catéter se comprueba una colonización por S.aureus, pero sin evidencia de bacteriemia en los hemocultivos iniciales, deberían tratarse tan sólo durante 5-7 días,vigilando siempre signos y síntomas de posible infección oculta y excluyendo esta posibilidad 111 . Cuando se detectabacteriemia se aconseja un mínimo de 10-14 días de tratamiento antibiótico 19,69 . Aunque no existen estudiosaleatorizados con suficiente poder estadístico, tratamientos inferiores a 10-14 días se han asociado a tasas de fracasoinaceptables (20-40%), mientras que cuando se completa este tiempo las cifras oscilan entre el 2 y el 10% 112 . Estaduración de tratamiento se establece para aquellos casos de bacteriemia no complicada, entendiendo como talaquella que cumple las siguientes condiciones: (1) situación clínica estable y hemocultivos negativos en las primeras72 horas de inicio del tratamiento eficaz, (2) retirada del catéter en las primeras 72h, (3) ausencia de signos clínicos yradiológicos de infección profunda, (4) ecocardiografía transesofágica (ETE) sin signos de endocarditis,recomendándose realizar la ETE a partir del 7º día desde el inicio de la bacteriemia, para minimizar posibles falsosnegativos 69 , y (5) ausencia de material protésico intravascular o articular. Cuando no se cumplen todas estascondiciones, estamos hablando de una bacteriemia complicada y el tratamiento debe prolongarse 4-6 semanas 113-116 .Algunos autores no consideran necesaria la ETE, cuando no se cumplen ninguno de los otros factores predictores debacteriemia complicada 117 . Dada su escasa sensibilidad para el diagnóstico de vegetaciones, el papel de laecocardiografía transtorácica (ETT) sería la valoración de una cardiopatía predisponente. En aquellos casos en losque no se realice una ETE, la existencia de cardiopatía predisponente obligaría a prolongar el tratamiento durante almenos 4 semanas.Recomendaciones1. El tratamiento de elección de la bacteriemia por S. aureus meticilin-sensible (SAMS) es cloxacilina (AI).2. Para cepas meticilin-sensibles, el uso de vancomicina o daptomicina está reservado para pacientes alérgicos(AII).3. En los pacientes programas de hemodiálisis periódica, cefazolina es el antibiótico de elección para eltratamiento de la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) por SAMS (AII).4. En el tratamiento de una BRC por un S. aureus meticilin-resistente (SAMR) con una CMI>1 debeconsiderarse el uso de daptomicina (BII).5. Si se utiliza gentamicina como tratamiento combinado debe usarse a dosis bajas, exclusivamente durante los3-5 primeros días y evitarse en caso de utilizar un segundo fármaco potencialmente nefrotóxico (CIII).6. Fármacos como cotrimoxazol, las combinaciones de fluorquinolonas con rifampicina y, en determinadascircunstancias linezolid, podrían utilizarse como tratamiento secuencial en aquellos casos de bacteriemiasno complicadas (BII).7. El tratamiento de la bacteriemia complicada debe hacerse durante 4-6 semanas (BII).8. En aquellos casos que cumplan una serie de criterios predefinidos de bacteriemia no complicada, eltratamiento puede reducirse a 10-14 días (AII).9. Puede valorarse una pauta corta (10-14 días), aún en ausencia de ecocardiografía transesofágica, en aquellospacientes que cumplen el resto de criterios predictores de bacteriemia no complicada (BII).

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 17______________________________________________________________________________6b2. Staphylococcus coagulasa negativoLos staphylococci coagulasa negativo (SCN) son los microorganismos que se aislan con más frecuencia enla BRC. No hay estudios aleatorizados que evalúen el tratamiento de estos gérmenes y habitualmente nos manejamoscon extrapolaciones procedentes de la bacteriemia por S. aureus. Generalmente tienen un curso benigno, sobre todocuando se retira el catéter de forma precoz, y no suelen asociarse con sepsis o abscesos metastásicos. En caso deBRC no complicada, si el catéter causante se ha retirado, la duración del tratamiento antibiótico no debe ser superiora 5-7 días. De hecho, si el paciente permanece estable y afebril, no hay dispositivos intravasculares ni evidencia deinfección profunda metastásica y los hemocultivos posteriores a la retirada del catéter son negativos, no haynecesidad de tratamiento sistémico antiestafilocócico 111 . Por el contrario, si el catéter colonizado no se puede retirar,la posibilidad de recurrencia de la bacteriemia es del 20%, recomendándose en estos casos, sellado del catéter ytratamiento sistémico durante 10-14 días 19,118 . SCN es también un contaminante común de los hemocultivos, por loque en muchas ocasiones es difícil distinguir si se trata o no de verdadera bacteriemia. Para esto, consideramosfundamental seguir las recomendaciones que se dan en el procedimiento de recogida de muestras sanguíneas (verapartado correspondiente).Staphylococcus lugdunensisS. lugdunensis pertenece al grupo Staphylococcus coagulasa negativo (SCN). La BRC por estemicroorganismo es poco frecuente. Un estudio retrospectivo analizó el papel de la bacteriemia producida por estemicroorganismo y encontró que el 50% se asociaba con endocarditis y el 85% de los pacientes necesitó cirugía. El73% de las bacteriemias tenían su origen en catéter u otros dispositivos endovasculares. Por todo ello se recomiendaque las bacteriemias por S. lugdunensis deben ser tratadas de forma similar a la producida por S. aureus 119,120 .Afortunadamente suele ser sensible a meticilina y ésto lo diferencia también del grupo SCN.Recomendaciones1. En aquellos casos de BRC no complicada por ECN, se recomienda retirar el CVC transitorio e iniciartratamiento antibiótico, cuya duración será de 5-7 días (BIII).2. Si no existen dispositivos intravasculares ni evidencia de infección profunda metastásica y los hemocultivosa las 72h de la retirada del CVC son negativos, el tratamiento antibiótico sistémico puede no ser necesario(CIII).3. En caso de CVC permanentes se debe intentar conservar el dispositivo. En estos casos, el tratamientosistémico debe prologarse durante 10-14 y acompañarse del sellado del mismo (BIII).4. La bacteriemia por S. lugdunensis debe manejarse de la misma manera que la provocada por S. aureus (BII).6b3. Enterococcus spp.La BRC por Enterococcus spp., se ha incrementado ostensiblemente desde los años 80 en relación con elmayor número de pacientes con elevada comorbilidad y estancia en UCI, la facilidad con la que Enterococcus spp.coloniza los catéteres y el aumento progresivo de resistencia a determinados antibióticos 121,122 . En España, en unestudio publicado en 2007, se recogieron 3469 bacteriemias por Enterococcus spp. entre 2001-2006 (80% E. faecalisy 20% E. faecium) y el 65% de los E. faecium fueron resistentes a ampicilina frente al 1.3% de los E. faecalis 123 .Con respecto a vancomicina, en el 2005 el EARSS comunicó una prevalencia de infecciones bacteriémicas por E.faecium resistentes a vancomicina >25% en 4 países europeos. En España, afortunadamente, el porcentaje deresistencia a vancomicina es notablemente inferior, 3.9% para E. faecium y 0.4% en E. faecalis 124 . En infeccionespor cepas resistentes a ampicilina y vancomicina, el linezolid se ha usado con éxito limitado (63%) y la daptomicina,sóla o en combinación con otros antimicrobianos, es una opción, aunque se han publicado cepas tanto de E. faecaliscomo de E. faecium resistentes a linezolid y daptomicina 125-128 . Ampicilina es el antibiótico de elección paraEnterococcus spp. sensible 19,127,129 . Estos gérmenes, son tolerantes a β-lactámicos por lo que algunos autoresrecomiendan combinar ampicilina con aminoglucósidos en infecciones intravasculares graves con el fin de alcanzar

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 18______________________________________________________________________________potencia bactericida 126 , pero no hay consenso en la necesidad de terapia combinada en bacteriemia sin endocarditis,siempre y cuando el catéter infectado sea retirado. Si el catéter se mantiene, hay evidencias a favor del beneficio dela terapia combinada 130 . En aquellas situaciones donde exista alto nivel de resistencia a aminoglicósidos, el régimende elección debería ser ampicilina y ceftriaxona 131,132 . Esta pauta también se ha utilizado para minimizar el riesgo denefrotoxicidad. Vancomicina se usará si hay resistencia a ampicilina o alergia a β-lactámicos. En terapias de rescate,en casos de resistencia a ampicilina y glicopéptidos y aunque no hay evidencia sólida, se valorará el uso de linezolido daptomicina. Linezolid mostró eficacia clínica y microbiológica en bacteriemia por Enterococcus faeciumresistente a vancomicina (78% y 85% respectivamente), en un estudio no aleatorizado con un pequeño número decasos analizados realizado en 2003. En otro estudio retrospectivo observacional, se evaluó la eficacia de linezolid enbacteriemias primarias o secundarias causadas por diferentes microorganismos gram positivos, entre los que seincluían enterococos sensibles y resistentes a vancomicina. Se obtuvo curación microbiológica, con una mediana detratamiento de 14 días, en el 84% de los pacientes analizados 133 . Daptomicina tiene actividad bactericida rápida ypotente frente a Enterococcus spp. 134 . Así mismo, “in vitro” es sinérgica con rifampicina, fosfomicina y gentamicina135,136 . Al igual que ha ocurrido con S. aureus, se han descrito fallos terapéuticos asociados a resistencia adaptomicina con la dosis estándar de 4-6 mg/Kg/d 137 , por lo que en infecciones intravasculares graves o en pacientesneutropénicos se recomiendan dosis altas (8-12 mg/Kg/d) y terapia combinada con cualquiera de los otrosantimicrobianos con el fin de evitar el desarrollo de resistencias a este fármaco 138 . Quinupristina/Dalfopristina (Q/D)es activa frente a E. faecium pero la mayoría de E. faecalis son resistentes. Su eficacia y seguridad se evaluó en unestudio prospectivo y multicéntrico, no comparativo, en tratamiento de rescate de infecciones por E. faeciumresistente a vancomicina. Respondieron clínicamente un 72% de bacteriemias de origen no conocido 139 . Su usoviene limitado por su eficacia única frente a E. faecium y la necesidad de administrarla por vía central. No hay datossuficientes que avalen el uso de tigeciclina en bacteriemia y endocarditis enterocócica 126 .En bacteriemias no complicadas, el tiempo de tratamiento será 7-14 días tras la retirada del catéter 19,129,133 .En caso de infección profunda o endocarditis se prolongará el tratamiento en función del diagnóstico. Según lasdirectrices publicadas en el año 2009 sobre abordaje de la bacteriemia asociada a catéter de la Sociedad Americanade Enfermedades Infecciosas (IDSA), estaría indicado realizar un ETE si se cumple alguna de las siguientescircunstancias: a) si hay síntomas o signos de endocarditis; b) bacteriemia o fiebre prolongadas (>72 h) a pesar deltratamiento antibiótico adecuado; c) evidencia radiográfica de fenómenos embólicos pulmonares, y e) presencia deprótesis valvulares o cuerpos extraños intravasculares 19 .Recomendaciones1. Ampicilina es el antibiótico de elección para Enterococcus spp. sensible. Vancomicina es el tratamiento deelección para aquellos casos con resistencia o alergia a betalactámicos (AIII).2. Se recomienda la retirada del CVC, en especial en BRC por E. faecium y en pacientes con valvulopatía,dispositivo intravascular y/o material protésico (BII). Si se decide mantener el CVC se recomiendatratamiento sistémico y sellado del dispositivo (BIII).3. No hay evidencias claras sobre el beneficio de la terapia combinada en aquellos casos sin endocarditis (CII),aunque es recomendable cuando se mantiene el catéter (BII).4. En casos de resistencia a ampicilina y a glicopéptidos, se valorará el uso de linezolid o daptomicina (BII).5. La duración del tratamiento, en bacteriemias no complicadas, es de 7-14 días (CIII).6. Si están presentes algunas de las siguientes circunstancias: síntomas o signos de endocarditis, bacteriemia ofiebre prolongada a pesar de tratamiento antibiótico adecuado, evidencia radiográfica de fenómenosembólicos pulmonares o presencia de prótesis valvulares o cuerpos extraños intravasculares, está indicada larealización de una ecocardiografía para el despistaje de endocarditis infecciosa (BIII).6b4. Candida spp.Los factores favorecedores de infecciones por Candida spp. son: uso previo de antibióticos de amplioespectro, utilización de CVC, alimentación parenteral, neutropenia, terapia inmunosupresora, neoplasias y trasplantes

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 19______________________________________________________________________________7,140-143 . A la hora de elegir el tratamiento antifúngico hay que tener en cuenta varios factores como: terapia recientecon azoles, especie de Candida y datos de sensibilidad, gravedad de la situación clínica, evidencia de complicacionesmetastásicas, existencia de neutropenia y comorbilidades importantes.Fluconazol es la terapia estándar para pacientes con candidemia y es el fármaco de primera línea enpacientes con enfermedad leve a moderada, sin exposición previa a azoles y en los que no pertenecen a un grupo dealto riesgo de infección por C. glabrata (pacientes ancianos, oncológicos y diabéticos) 144,145 . Las formulacioneslipídicas de anfotericina B o una equinocandina se recomiendan como terapia inicial en pacientes con inestabilidadhemodinámica, sospecha de afectación endocárdica o del sistema nervioso central (SNC), tratamiento previo conazoles o intolerancia a estos últimos. Tras la terapia inicial se podría cambiar por fluconazol en caso de mejoríaclínica y cepas aisladas sensibles a fluconazol 146-151 . Para infecciones ocasionadas por C. parapsilosis se recomiendafluconazol basándose en la disminución de la actividad in vitro de las equinocandinas contra este microorganismo 147 .Voriconazol es efectivo contra la mayoría de las Candida spp., incluida C. krusei y es tan efectivo para la candidemiay la candidiasis invasiva como la combinación de anfotericina B durante 4 a 7 días seguida de fluconazol 1,152 pero lamala tolerancia y la mayor interacción con otros fármacos lo convierten en una opción menos atractiva comotratamiento inicial.A los pacientes con candidemia se les debe realizar un examen oftalmológico para descartar endoftalmitis.Se recomienda realización de hemocultivos cada 48 horas hasta su negatividad. La duración de la terapia antifúngica,si no hay complicaciones metastásicas es de 14 días tras la resolución de los síntomas atribuibles a la infección y lanegativización de los hemocultivos 144,147-150 . En caso de candidemia documentada es necesario retirar los catéteresvenosos, dado que esta retirada está asociada a una menor duración de la candidemia, mejor pronóstico y reducciónde la mortalidad 153-157 , aunque en la actualidad existe un debate abierto sobre la obligatoriedad de esta retirada 158,159 .En caso de que se decida mantener el CVC, se requiere una vigilancia estrecha y retirarlo en caso de candidemiapersistente o deterioro clínico. Si existen datos de endocarditis o tromboflebitis supurativa el tratamiento debe serprolongado y la retirada del catéter intravascular es inexcusable 19 .Recomendaciones1. Se recomienda tratamiento empírico con fluconazol en pacientes estables, no neutropénicos y que no hansido tratados recientemente con azoles (AIII).2. En los pacientes con sepsis grave o shock séptico, neutropénicos o tratamiento reciente con azoles serecomienda utilizar empíricamente equinocandinas o una formulación lipídica de anfotericina (AIII).3. Una vez dispongamos de la identificación de la especie de Candida spp., se recomienda fluconazol paraaquellas especies sensibles (AII).4. Voriconazol se recomienda como tratamiento secuencial para casos seleccionados de candidemia (C. kruseio C. glabrata) sensibles a este fármaco y con actividad reducida o resistencia a fluconazol (BIII).5. La duración del tratamiento de una candidemia, sin datos de complicaciones, es de dos semanas una vezcomprobada la negatividad de los hemocultivos y la resolución de los síntomas atribuibles a la infección (AIII).6. Siempre que sea posible debe retirarse el CVC (AII). Si se decide mantenerlo se recomienda tratamientosistémico y sellado del CVC, y vigilancia estrecha. Si se demuestra deterioro clínico, candidemia persistente ouna nueva infección metastásica, el CVC debe retirarse.6b5. Bacilos gram negativosLa incidencia de BRC por BGN multirresistentes ha aumentado en los últimos años y se relaciona con unamayor morbi-mortalidad 160-163 . Los principales factores relacionados con la presencia de un BGN se han comentadoen el apartado de tratamiento empírico. La necesidad de tratar empíricamente un posible BGN multirresistente vienedada por el conocimiento de la ecología local y/o de la colonización previa del paciente, así como de la gravedad delestado clínico 164-166 . En estas situaciones y dadas las limitaciones de antimicrobianos existentes en el momento

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 20______________________________________________________________________________actual frente a BGN, se recomienda tratamiento inicial con dos fármacos activos para estos microorganismos ysimplificar a monoterapia cuando dispongamos del estudio de sensibilidad 19,167 .La IDSA recomienda que la duración mínima del tratamiento debe ser de 10 a 14 días 19 . No obstante,sabemos que las bacteriemias no complicadas por BGN en aquellos pacientes en los que se ha retirado el catétertienen escasa tendencia a causar abscesos secundarios o recidivas por lo que, en estos casos, la duración deltratamiento podría acortarse 5-7 días. Aunque posteriormente le dedicaremos un apartado específico a este asunto,merece la pena resaltar que otro de los criterios mayores para la retirada del catéter debería ser la presencia de unmicroorganismo multirresistente, de difícil tratamiento.Recomendaciones1. Los pacientes con sepsis grave, shock séptico y colonización reciente por microorganismos gram negativosmultirresistentes deben recibir cobertura inicial con dos fármacos con actividad para gram negativos, quedeberá ser optimizada una vez conocida la etiología (AII).2. Se aconseja un mínimo de tratamiento de 5-7 días en caso de bacteriemia no complicada, siempre que elenfermo no sea portador de un dispositivo intravascular y el catéter causante haya sido retirado (CIII).3. Los catéteres de larga duración deben ser retirados si existen complicaciones como tromboflebitissupurativa, endocarditis o gérmenes multirresistentes (AII).Tabla 6.3. Recomendaciones sobre el tratamiento antibiótico de elección.Pauta de elección Pauta alternativa ComentariosStaphylococcussensible a meticilinaCloxacilina2g/4h i.v.±Gentamicina3 mg/Kg/24h i.v.Cefazolina2g/8h i.v.(alergia a cloxacilina)±Gentamicina3 mg/Kg/24h i.v.El tratamiento secuencial 1 v.o. sepodría hacer con:Levofloxacino 500 mg/12hMoxifloxacino 400 mg/24hCotrimoxazol 320/1600 mg/12h±Rifampicina 600 mg/24hStaphylococcusresistente a meticilinaEnterococcussensible a ampicilinaEnterococcusresistente a ampicilinaEnterobacteriasVancomicinaInicial: 25-30 mg/Kg15-20 mg/Kg/8-12hóDaptomicina8-12 mg/Kg/dAmpicilina2g/4h i.v.±Ceftriaxona2g/12h i.v.Vancomicina15mg/Kg/12h i.v.±Gentamicina3 mg/Kg/24h i.v.Ceftriaxona2000 mg/24 h i.v.óCiprofloxacino400 mg/12h i.v.Linezolid600 mg/12h i.v.Ampicilina2g/4h i.v.±Gentamicina3 mg/Kg/24h i.v.Linezolid600 mg/12h i.v.óDaptomicina8-10 mg/Kg/24h i.v.±Gentamicina3 mg/Kg/24h i.v.Aztreonam1000-2000 mg/8h i.v.El tratamiento secuencial 1 v.o. sepodría hacer con:Cotrimoxazol 320/1600 mg/12hLinezolid 600mg/12hEnterobacterias BLEE:Ertapenem 1000mg/24h i.v.Enterobacterias ampC:Ertapenem 1000mg/24h i.v.Cefepime 2000mg/8h i.v.Ciprofloxacino 400 mg/12h i.v.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 21______________________________________________________________________________P. aeruginosaMeropenem 21000 mg/8h i.v.óImipenem500-1000mg/6h i.v.óPiperacilina-tazobactam 24000/500 mg/6h i.v.±Tobramicina5-7 mg/Kg/24h i.v.óAmikacina15 mg/Kg/24h i.v.Ceftazidima2000 mg/8h i.v.óCefepime2000 mg/8h i.v.óCiprofloxacino400 mg/8h i.v+Tobramicina5-7 mg/Kg/24 h i.v.óAmikacina15 mg/Kg/24 h i.v.P. aeruginosaMultirresistenteRegímenes basados enColistina2-3 MUI/8h i.v.Amikacina≥15 mg/Kg/24 h i.v.Aztreonam2000 mg/8h i.v.Candida spp.AcinetobacterbaumanniiStenotrophomonasmaltophiliaFluconazolInicial: 12 mg/kg i.v.6 mg/Kg/d i.v. ó v.o.óCaspofunginaInicial: 70 mg i.v.50 mg/24h i.v.óMicafungina100 mg/24h i.v.óAnidulafunginaInicial: 200 mg i.v.100 mg/24h i.v.óAnfotericina B liposomal3-5 mg/Kg/24h i.v.óVoriconazolInicial 6 mg/kg/12h;2 dosis3 mg/Kg/12h i.v. ó v.o.Cotrimoxazol5/25 mg/Kg/8h i.v.Las peculiaridades de estemicroorganismo obligan a hacer un“tratamiento a medida”, que en el casode multirresistencia, suele basarse encombinaciones de los siguientesfármacos:Imipenem500 mg/6h i.v.Sulbactam1000mg/6-8h i.v.Colistina2-3MUI/8h i.v.Tigeciclina50 mg 3 /12h i.v.Rifampicina600 mg/24 h i.v.Minociclina100mg 4 /12h1. El tratamiento secuencial v.o. debería plantearse una vez cumplidas las siguientes condiciones: pacientes establesclínicamente, hemocultivos de control (72h) negativos, 5-7 días de antibioterapia i.v. ETE negativa o ausencia dematerial protésico endovascular; 2. En caso de infecciones graves se debe valorar el uso de infusiones extendidas (3-4horas) de piperacilina-tazobactam (4/0.5 g i.v. cada 8h) y meropenem (1g i.v cada 8h), tras una primera dosis en 30minutos; 3. Inicial: 100 mg i.v.; 4. Inicial: 200 mg.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 22______________________________________________________________________________7. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERLas infecciones relacionadas con catéteres venosos reciben el nombre de complicadas si provocantromboflebitis supurada (TS) o complicaciones hematógenas a distancia (principalmente endocarditis, artritis sépticay espondilodiscitis) 19 .La incidencia de complicaciones hematógenas a distancia no está bien analizada con estudios prospectivos,salvo en el caso de la BRC por Staphylococcus aureus. Estas complicaciones ocurrieron en el 13% de 324 pacientesconsecutivos con esta entidad seguidos durante tres meses, distribuyéndose de la siguiente manera: endocarditis(9.5%), artritis séptica (3.4%), espondilodiscitis (2.1%), y dos o más de estas complicaciones a la vez (1.8%) 168 . Laincidencia de espondilodiscitis hematógena nosocomial por S. aureus fue del 0.7% en un estudio danés que incluyó5222 pacientes con bacteriemia nosocomial por dicho microorganismo en un período de 10 años. En una terceraparte de las bacteriemias, el origen fue un catéter intravenoso 169,170 .7a. Tromboflebitis supurada7a1. Definición y clasificaciónLa tromboflebitis supurada, también denominada “séptica”, es la inflamación de la pared de la vena causadapor la presencia de microorganismos, la cual suele asociar trombosis, pus dentro de luz (“vena abscesificada”),inflamación perivascular, bacteriemia persistente y elevada morbimortalidad 171 . De igual modo que se afecta lapared de una vena puede afectarse la pared de una arteria (endarteritis supurada o séptica) 172 .En este apartado únicamente abordaremos el manejo de la TS asociada a catéter (TSAC), y así, hablaremosde TSAC superficial cuando el catéter está colocado en una vena periférica, y de TSAC profunda si se trata de unCVC.Habitualmente se presenta como una bacteriemia con signos de sepsis franca, que persisten después de laretirada del catéter 173 . Por lo tanto, dado que no es infrecuente que aparezca trombosis “no séptica” comocomplicación de la implantación de catéteres venosos centrales en pacientes con cáncer u otras patologías médicascrónicas 174 , y dado que en algunos de estos pacientes puede coexistir una BRC con poca repercusión clínica y derápida resolución con el manejo apropiado, deberemos distinguir entre la “bacteriemia asociada a trombosis de uncatéter” (hemocultivos positivos más evidencia radiológica de trombosis en la vena independientemente del estadoclínico del paciente y de la duración de la bacteriemia) de una verdadera TSAC, en la que la bacteriemia seacompaña de: a) marcada afectación del estado general y con frecuencia signos de sepsis grave; y b) persistencia dela bacteriemia varios días tras la retirada del catéter y uso apropiado de antimicrobianos. En un estudio sobrebacteriemia por S. aureus asociada a trombosis de un CVC, la bacteriemia fue persistente (una media de 3.7 días trasel inicio de tratamiento antimicrobiano adecuado) en el 44% de los pacientes con trombosis 175 . Es decir, en esteestudio, menos de la mitad de los pacientes con trombosis y bacteriemia por S. aureus deberían ser catalogados comoportadores de una TSAC.7a2. Epidemiología y patogeniaEn una serie de 102 episodios de sepsis relacionada con catéter periférico, sólo el 7% tuvieron TSAC 34 . Enotro estudio, se detectaron sólo 29 episodios de TSAC superficial entre los pacientes atendidos en un gran hospital enun período de cuatro años 176 . Finalmente, se ha estimado una incidencia global de TSAC superficial de 88 casos porcada 100.000 altas hospitalarias 177 .La presencia TSAC profunda fue detectada, en un estudio retrospectivo, en el 16.4% de los pacientes concáncer y BRC asociada a CVC (BRC-CVC) por S. aureus 178 . Esta cifra contrasta con la alta incidencia de trombosisencontrada en un reciente estudio de 48 pacientes consecutivos con BRC-CVC por S. aureus, donde todos lospacientes fueron sometidos a ecografía en búsqueda de trombosis asociada. El porcentaje de trombosis radiológicadefinitiva o probable alcanzó el 71%, aunque en menos del 50% se evidenció persistencia de la bacteriemia 175 . Latrombosis asociada a un CVC se detecta más frecuentemente en la vena yugular interna que en la vena subclavia) 179 .

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 23______________________________________________________________________________Clásicamente, la TSAC superficial era una patología que se daba principalmente en pacientes quemados 180-182 . Sin embargo, hoy día la TSAC es una complicación muy rara de los CVP, siendo mucho más frecuente comocomplicación de un CVC, en pacientes con cáncer 178 , en aquéllos en tratamiento con esteroides 183 y en pacientescríticos 184-186 . El principal mecanismo patogénico de la TSAC superficial es la migración de microorganismos porvía extraluminal 177 . A nivel de los CVC puede ocurrir tanto que la trombosis favorezca la BRC, como el que lainfección relacionada con el catéter induzca una respuesta inflamatoria que favorezca la trombosis 179,185 .7a3. EtiologíaEn la TSAC, los microorganismos implicados son los mismos que causan las infecciones asociadas a catéterno complicadas 178,184,186-191 .7a4. ClínicaLa mayoría de los pacientes con TSAC se presentan con fiebre alta y evidencia de sepsis grave, las cualespueden persistir pese a la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado 192 . Los signos localesinflamatorios aparecen en más del 90% de los pacientes con TSAC superficial 187 . Estos signos incluyen elenrojecimiento y dolor a la palpación del trayecto venoso (el cual puede estar tortuoso y engrosado) y, a veces, lapresencia de pus drenando por el punto de inserción (espontáneamente o a la presión sobre la vena) o bien, lapresencia de un absceso periflebítico 171,187,188,191 .La TSAC puede acompañarse de émbolos pulmonares sépticos y otras infecciones metastásicas,constituyendo en ocasiones su forma de presentación 186,192 . En un estudio en individuos con cáncer y BRC por S.aureus, 12 pacientes fueron diagnosticados de TSAC. Cinco de ellos desarrollaron complicaciones infecciosasmetastásicas en órganos profundos, incluyendo émbolos pulmonares sépticos y endocarditis, en comparación con 2de 38 pacientes sin TSAC. En esta serie, más de la mitad de los casos fatales presentaban abscesos metastásicos yémbolos pulmonares sépticos 192 . Estos datos contrastan con la ausencia de émbolos pulmonares clínicamentesignificativos en otro estudio sobre 37 pacientes con bacteriemia por S. aureus y trombosis venosa central asociada acatéter 175 .En la TSAC profunda el paciente presenta los signos de sepsis grave con escasos síntomas/signos locales deinfección, aunque a veces el paciente aqueja dolor en la base del cuello, fosa supraclavicular u hombro 173,193 , y sepuede apreciar edema distal a la vena comprometida 169,183,194 , o disfunción del catéter 185 . Cuando la trombosis no esoclusiva puede ser totalmente asintomática 178 . Hallazgos del examen físico que pueden indicar la presencia detrombosis son: a) una diferencia ≥2 cm en las circunferencias de los brazos medidas 5 cm por encima del olécranon;b) distensión venosa asimétrica visible del tórax y/o del brazo ipsilateral o contralateral; y c) venas de la manodistendidas persistentemente tras la elevación del brazo ipsilateral o contralateral 175 . La sensibilidad de estoshallazgos fue ≤24% en una serie de pacientes con bacteriemia por S. aureus y trombosis venosa asociada a catéter delas venas yugular interna, braquial o subclavia.La TSAC superficial suele aparecer tras más de 3 días de canulación venosa 176,191 , con un rango entre 1 y 12días 176,187 y una mediana de 4 días 176 . Para la TSAC profunda se ha descrito una media de 13-14 días de duración dela canulación venosa central previa a la aparición de la TS, con un rango de 6-30 días 183,184 . A veces los síntomasaparecen después de la retirada del catéter implicado (2-10 días), pues el trombo intravascular y el abscesointraluminal pueden permanecer intactos tras su retirada 173,182,184 .Los pacientes con TSAC causada por un catéter en una arteria periférica pueden presentarse con unpseudoaneurisma o lesiones embólicas de la mano 172,195 .7a5. Pruebas diagnósticasLa TSAC debe ser sospechada en cualquier paciente con bacteriemia o funguemia persistente (tras 72 horasde tratamiento antimicrobiano adecuado) que sea portador de un catéter o que lo haya portado recientemente, en

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 24______________________________________________________________________________ausencia de otra infección endovascular (por ejemplo, endocarditis) 19,171,173 . Para confirmar la sospecha clínica serequiere la demostración de pus en la vena o la presencia radiológica de un trombo en la misma 19,173 .La presencia de pus franco en una vena periférica, que puede ponerse de manifiesto por presión (“ordeñar”)o mediante punción con aguja (de al menos un 18 G) y aspiración con jeringa (manteniendo una presión negativa de2-3 cc durante al menos 15-20 segundos antes de retirar la aguja), se encuentra en la mitad de los casos, y estehallazgo establece por sí solo el diagnóstico de TSAC superficial 173 . El material aspirado se enviará para larealización de tinción de Gram y cultivo. Si no se obtiene pus, se debe proceder a la realización de una ecografíadopplerdel territorio venoso sospechoso, en búsqueda de signos de trombosis 19 .Si el paciente porta o ha portado un catéter central, el paso siguiente será demostrar el trombo mediantepruebas radiológicas. Se ha utilizado de forma clásica la venografía 183,184,186 , la cual ha sido reemplazada en losúltimos años por la ecografía-doppler 175,185 y la tomografía computerizada (TC) con contraste 196,197 .La ecografía es la primera técnica radiológica a realizar para confirmar la presencia y extensión de latrombosis en la sospecha de TSAC 175,185 . Permite diagnosticar la trombosis de la extremidad superior con unasensibilidad del 70-100% y una especificidad del 93% 198 . Es la prueba de elección tanto para el diagnóstico de laTSAC superficial como de la TSAC profunda que afecta a las venas centrales “menos profundas”, como yugularinterna, axilar, subclavia (menos su parte interna) o femoral 185 . El diagnóstico de trombosis “definitiva” se realizacuando se evidencia la suma de a) un trombo (masa intraluminal ecogénica), más b) la no compresibilidad de la venao un determinado patrón anormal de flujo venoso. Se considera un diagnóstico de trombosis “posible” si cualquierade los tres hallazgos mencionados está presente 175 . Esta prueba pierde sensibilidad si el trombo no es oclusivo o si seencuentra en regiones más profundas (por debajo de la clavícula) 199,200 . En estas situaciones (parte interna de lasubclavia, venas innominadas y vena cava superior), ante una ecografía no concluyente o no diagnóstica, paraconfirmar el diagnóstico hay que recurrir a la TC. Aunque la venografia aporta la mejor definición del trombo y delas anomalías del territorio venoso 201 , la TC es probablemente igual de sensible y no invasiva 178,198,200 . La TC,además de poner de manifiesto la presencia de defectos de repleción o trombos, evidencia la inflamación de lostejidos blandos adyacentes 198 .La resonancia magnética se ha mostrado útil, pero la experiencia es muy limitada 202,203 . La gammagrafiacon leucocitos marcados con indio y la gammagrafía con galio no parecen muy útiles 183,204 . Existe poca experienciacon la tomografía con emisión de positrones, la cual podría además de detectar la trombosis, distinguir entretromboflebitis supurada y trombosis venosa profunda no supurada 205 .El microorganismo responsable de la TSAC se identifica normalmente por los hemocultivos (en el 80-90%de los pacientes con TSAC superficial se detecta bacteriemia). La aspiración con jeringa a nivel de la venatrombosada, o el cultivo directo de la vena extirpada pueden permitir también el aislamiento del microorganismoresponsable 175 . En una serie, el cultivo de la vena extirpada fue positivo en el 83% 187 .La radiografía de tórax puede revelar múltiples infiltrados periféricos (cavitados o no) como expresión deembolismos sépticos, imágenes de abscesos o derrame pleural (empiema).7a6. TratamientoLos principios del tratamiento en la TSAC son 173 : (1): retirada del catéter; (2): instauración rápida deantimicrobianos por vía intravenosa y a altas dosis; (3): consulta con el cirujano vascular para valorar la venotomíaen caso de TSAC superficial y; (4): considerar la anticoagulación. La evidencia para estas recomendaciones esescasa, ya que no existen estudios aleatorizados para guiar la óptima elección o duración del tratamientoantimicrobiano, la resección de la vena comprometida, y el uso de la anticoagulación 19 . Ante la sospecha clínica deTSAC, se debe proceder a la retirada del foco que inició la infección 19,168,206 .Clásicamente la TSAC superficial se ha considerado una entidad quirúrgica 176,180-184,207 . Sin embargo, 17 de54 pacientes con TSAC superficial fueron tratados de forma conservadora en otro estudio (calor local, elevación delmiembro afecto y antibioterapia sin cirugía), sin que hubiese ningún exitus. Los autores de este trabajo aconsejan laresección de la vena implicada sólo si no hay respuesta al tratamiento antibiótico (deterioro clínico o persistencia delos signos de sepsis) 187 .En caso de cirugía, se aconseja proceder a la ligadura, drenaje y resección de la vena afecta y de sustributarias comprometidas, así como al drenaje de los abscesos periflebíticos contiguos 173,208 . La ligadura aislada no

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 25______________________________________________________________________________se considera adecuada, ya que no extirpa el foco séptico, y la bacteriemia puede recurrir a través de vasos colaterales209 . Sin embargo, una cirugía menos radical en la TSAC superficial podría también ser útil. Así, en un estudiocompuesto por 8 niños con TSAC superficial, 6 de ellos curaron con incisión local y drenaje del sitio afecto sinresección de la vena, junto con antibioterapia parenteral 176 . La resección extensa podría reservarse para pacientes enlos que falla esta medida. Aunque es factible hacer exploración quirúrgica con ligadura o resección de la venayugular interna, como se ha descrito en casos de síndrome de Lèmierre 204,210 y aunque hay alguna experiencia con laligadura de la vena cava inferior, resección de venas femorales e ilíacas y el uso de catéteres de Fogarty para laextracción de trombos infectados de las grandes venas del tórax 182 , el tratamiento de la TSAC profunda se ha basadoprincipalmente en la terapia prolongada con antimicrobianos por vía intravenosa (dado lo agresivo de las técnicasquirúrgicas) con relativamente buenos resultados en series cortas 183,184,208,209,211,212 . Por lo tanto, salvo en casos desepsis refractaria o embolismos pulmonares sépticos recurrentes, no se intentará ninguna de las opciones quirúrgicasmencionadas 173,187 . El drenaje quirúrgico de colecciones perivasculares puede ser necesario en la TSAC profunda delas venas del cuello o del tórax.La duración óptima de la terapia antimicrobiana de la TSAC no está establecida. Para la TSAC profundaprovocadas por S. aureus o Candida spp., se ha propuesto una terapia intravenosa prolongada (duración mínima de4-6 semanas tras la retirada del catéter comprometido) con objeto de erradicar posibles focos metastásicos que sehayan producido durante la bacteriemia o fungemia prolongada característica de la TSAC, asemejando la duracióndel tratamiento al de la endocarditis infecciosa 19,46,113,183,184,192,213 .En los casos de TSAC superficial sometidas a resección de la vena implicada, en los que no se hayanproducido complicaciones metastásicas, la duración de la terapia antimicrobiana podría ser acortada. Así, en unestudio en niños, la mediana de tratamiento antibiótico empleado tras la cirugía en las TSAC superficial nocomplicada fue de 11 días (rango 7-21 días) 171 . En caso de que el microorganismo implicado sea S. aureus, parecelógico proceder como en cualquier bacteriemia complicada por este microorganismo, prolongar el tratamiento 4semanas y realización de una ecocardiografía transesofágica para descartar endocarditis 19 .Aunque no hay evidencia sobre los beneficios de la anticoagulación con heparina en la TS, al no existirestudios comparativos, ésta ha sido recomendada por algunos autores, sobre todo en presencia de TSAC-profunda, yaque la literatura sugiere que la combinación de heparina (intravenosa o subcutánea) con antibióticos se asocia conbaja mortalidad en la TS de las venas pélvicas, yugular interna, subclavia, cava, femoral y/o ilíaca 183,186,207,209,212,214 .En un estudio publicado, los pacientes con trombosis central y BRC por S. aureus que no fueron anticoaguladostuvieron una peor evolución (muerte o recurrencia de la bacteriemia) que los anticoagulados (37% vs. 20%), peroestas diferencias no alcanzaron significación estadística. La experiencia con trombolisis en la TSAC es anecdótica215 .Recomendaciones1. Ante un paciente con bacteriemia o fungemia persistente portador de un catéter o que lo haya tenidorecientemente, sin otro foco evidente de infección endovascular, debe sospecharse la presencia de TSAC(AII).2. Se debe distinguir una verdadera TSAC (sepsis grave, bacteriemia persistente) del término más amplio“bacteriemia asociada a trombosis de un catéter” (hemocultivos positivos independientemente del estadoclínico del paciente y de la duración de la bacteriemia) (CIII).3. La sospecha de TSAC, debe confirmarse por la demostración de pus en una vena periférica, o bien lademostración por técnicas radiológicas de trombo en la vena afecta (AII).4. Ante un paciente con un cuadro clínico-radiológico compatible con embolismos pulmonares sépticos debedescartarse la presencia de una TSAC, sobre todo tras haber descartado la presencia de una endocarditisderecha (AII).5. Para descartar la TSAC superficial debe procederse en primer lugar a la inspección cuidadosa de todas lasvenas canuladas previamente, ya que es posible que la TSAC superficial pueda manifestarse con escasossignos locales y días después a la retirada del catéter implicado (AII).

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 26______________________________________________________________________________6. Los hallazgos físicos que sugieren la presencia de trombosis de las venas centrales tienen poca sensibilidad,por lo que su ausencia no debe ser impedimento para la realización de pruebas radiológicas para descartar laTSAC (AI).7. La ecografía-doppler es la técnica inicial para la demostración del trombo en casos de TSAC profunda(AIII).8. Ante un estudio ecográfico no concluyente o no diagnóstico se debe recurrir a la TC con contraste paraconfirmar la sospecha de TS (CIII).9. En caso de TSAC se debe proceder a la retirada inmediata del catéter sospechoso de haber iniciado elcuadro, independientemente del tipo de catéter que porte el paciente y del microorganismo implicado (AII).10. En caso de TSAC superficial, se puede iniciar un manejo conservador con calor local, elevación delmiembro afecto y antibioterapia. Si en 24 horas no hay mejoría (deterioro clínico o persistencia de lossignos de sepsis grave) se debe proceder a la cirugía exploradora del trayecto venoso (CIII).11. En este caso, se debe realizar la resección de la vena afecta y de sus tributarias comprometidas, así como eldrenaje de los abscesos periflebíticos contiguos (AIII).12. En caso de TSAC profunda, la cirugía está indicada sólo para el drenaje de colecciones perivasculares (AII),o en aquellos casos de sepsis refractaria o embolismos pulmonares recurrentes (CIII).13. La sospecha de TSAC implica el empleo precoz de antimicrobianos por vía intravenosa y a altas dosis (AII).14. En la TSAC profunda la duración del tratamiento antimicrobiano se debe equiparar al de la endocarditisinfecciosa (CIII).15. En la TSAC superficial por S. aureus parece lógico prolongar el tratamiento antimicrobiano durante almenos 4 semanas como cualquier bacteriemia complicada por este microorganismo (AII). Para otrosmicroorganismos, la duración del tratamiento podría acortarse a 2-3 semanas si se realiza resección de lavena afecta y no hay evidencia de complicaciones metastásicas (CIII).16. No hay evidencia en el momento actual para recomendar sistemáticamente la anticoagulación con heparinaen la TSAC, aunque en la TSAC profunda hay autores que la recomiendan (CIII).8. MANEJO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO PERIFÉRICOLos catéteres venosos periféricos (CVP) son uno de los dispositivos invasivos más frecuentementeempleados en el medio hospitalario, hasta un 70% de los pacientes hospitalizados requieren su inserción 216 . A pesarde la enorme experiencia en la utilización de CVP, en la actualidad todavía existe controversia en la relevanciaclínica de la bacteriemia relacionada con este dispositivo.La incidencia descrita de BRC asociada a CVP es variable según los trabajos publicados 43,217-219 y, aunqueen un meta-análisis compuesto por 200 estudios prospectivos, en el que se analizó el riesgo de bacteriemia en adultosasociada a dispositivos intravasculares, se halló que los CVP eran los de menor riesgo 220 , recientemente se hancomunicado trabajos en los que CVP y CVC compartían cifras de incidencia similares 43,216 . A pesar del menorriesgo individual de bacteriemia del CVP frente al CVC, el uso más frecuente en la práctica clínica de los primerosimplica un porcentaje nada despreciable de complicaciones asociadas a estos dispositivos. En un estudio prospectivomulticéntrico de cohortes, que analizaba 127 episodios de endocarditis infecciosa relacionada con la asistenciasanitaria, la principal causa de bacteriemia era la manipulación vascular y entre éstas, el CVP estaba implicado en un32% de las ocasiones 217 .Aunque existen diferentes publicaciones que muestran una pobre relación entre la aparición de flebitis yBRC 219-221 , son cada vez más frecuentes las infecciones profundas, de etiología predominantemente estafilocócica(siendo S. aureus el principal microorganismo implicado), asociadas al desarrollo de flebitis relacionadas con uncatéter venoso periférico 217 . Si se sospecha BRC se deben extraer hemocultivos y enviar el catéter al laboratorio deMicrobiología. En aquellos casos de sepsis grave y/o shock séptico, signos locales de infección supurada,neutropenia u otra inmunodepresión grave o presencia de cualquier material protésico distinto al catéter, iniciar

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 27______________________________________________________________________________además tratamiento empírico intravenoso. En ausencia de estos signos y síntomas de gravedad, la antibioterapiapodría demorarse hasta disponer del aislamiento microbiológico 222 . Si el cultivo de la punta del catéter muestra unacolonización pero los hemocultivos son negativos y desaparecen los síntomas tras la extracción del CVP, serecomienda monitorización clínica ya que, en muchos casos, la retirada del catéter conduce a la curación en ausenciade antibioterapia 219,221 . En aquellos pacientes, inmunocompetentes y no portadores de material protésico conmanifestaciones exclusivamente locales, sólo es necesario la retirada del catéter pero no se recomienda la extracciónde hemocultivos ni el envío sistemático del catéter al laboratorio de Microbiología.El significado clínico de un hemocultivo positivo de SCN es motivo de continua discusión, por la dificultadque supone diferenciar la contaminación de una verdadera bacteriemia 223,224 . Este aspecto, junto a la reducidavirulencia de estos microorganismos permite recomendar que, si se ha retirado el catéter, el paciente está estable y noes portador de material protésico, la BRC por SCN no requiere tratamiento antibiótico 222 . La bacteriemia por S.lugdunensis, que como ya se ha comentado está relacionada con un elevado porcentaje de complicaciones, exige unmanejo específico y diferente al resto de especies de SCN 119 .Recomendaciones1. El CVP que presente signos inflamatorios debe ser retirado (AI).2. Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo (AII). En pacientes inestables, inmunodeprimidoso portadores de material protésico, se debe iniciar tratamiento antibiótico inmediato (AII). En ausencia deestos factores de mal pronóstico se puede optar por vigilancia sin tratamiento médico, hasta la obtención delos resultados microbiológicos (CIII).3. En el caso de flebitis sin signos de afectación sistémica en un paciente inmunocompetente y no portador dematerial protésico, no se extraerán hemocultivos y se reevaluará al paciente en 24-48h (AII). En este tipo depacientes, ante la presencia de fiebre y signos inflamatorios locales se extraerán hemocultivos y se retirará elCVP, valorando su envío al laboratorio de Microbiología para cultivo del segmento distal (CIII).9. MANEJO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES VENOSOS CENTRALESPERMANENTESEstos catéteres pueden dividirse en catéteres centrales tunelizados, en los que existe un extremo abierto alexterior tras una previa tunelización, como los catéteres de Hickman ® , Broviac ® o Groshong ® (Figura 5) y enaquellos dispositivos subcutáneos de implantación completa que disponen de un reservorio subcutáneo, con unamembrana para punción, como el Port-a-Cath ® (Figura 6).Figura 5. Figura 6.Normalmente se utilizan para quimioterapia y por su propia naturaleza (alto coste, necesidad deimplantación quirúrgica y pacientes ya de por sí deteriorados en muchas ocasiones) constituyen un grupo donde esnecesario asegurar al máximo el diagnóstico de infección, antes de una retirada no necesaria.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 28______________________________________________________________________________En el tratamiento de las infecciones que afectan a estos dispositivos, debemos tener en cuenta tres aspectos:1) tipo de infección: local (puerta de entrada o reservorio y túnel) ó sistémica (hemocultivos positivos); 2) infeccióncomplicada o no; y 3) etiología microbiana.9a. Tratamiento de la infección localInfección local no complicada. Signos inflamatorios y/o exudación no purulenta del punto de inserción con cultivoslocales positivos, en ausencia de fiebre. Puede intentarse un abordaje local con curas tópicas que incluya el uso deagentes antimicrobianos como la mupirocina en pomada (en casos de S. aureus) o el ketoconazol (Candida spp.) 225 .En caso de que no se logre respuesta pueden utilizarse antimicrobianos sistémicos y si esto también falla, entoncesdebe retirarse el catéter 226 .Infección local complicada. Presencia de absceso en el extremo distal (“reservoritis”) o a lo largo del trayectosubcutáneo (“tunelitis”). En estos casos, debido al elevado inóculo, debe retirarse todo el sistema y realizartratamiento antimicrobiano dirigido durante 7-10 días 227 . También se incluye la inflamación del trayecto subcutáneomás allá de los 2 cm circundantes al punto de inserción del CVC, en ausencia de fiebre. Si se acompaña debacteriemia o candidemia debe tratarse como una infección sistémica.9b. Tratamiento de la infección sistémicaInfección sistémica complicada. Definida por la presencia de uno o varios de los siguientes factores: persistencia dela fiebre o hemocultivos positivos a las 72 h de la retirada del sistema o del inicio del tratamiento, presencia dematerial protésico implantado previamente (prótesis valvulares o articulares, marcapasos…), shock séptico,tromboflebitis o infecciones metastásicas (embolismos a distancia, endocarditis, osteomielitis, retinitis). En estoscasos, el CVC debe retirarse siempre, administrando tratamiento antimicrobiano 4- 6 semanas y hasta 8 en caso desospecha de osteomielitis 225 . No está establecido cuál es el momento más adecuado para la reimplantación de unnuevo catéter, dado que no existen estudios al respecto. Por esto, las recomendaciones actuales se basan en opinionesde expertos 228 . Conocemos por estudios descriptivos que el riesgo de infección de un dispositivo intravascularprotésico es elevado cuando existe bacteriemia por S. aureus 87,229 , por lo que en estos casos parece razonableimplantar el nuevo catéter una vez que no exista bacteriemia. Si es posible, usar un acceso contralateral; si no, eltrayecto subcutáneo y el punto de acceso vascular tienen que estar separados del acceso vascular previo, al menos 2-3 cm.Infección sistémica no complicada. Aquella en la que no está presente ninguno de los factores arriba mencionados.Cuando esto se cumple y no hay signos de reservoritis o tunelitis, podría intentarse el tratamiento conservador,especialmente en pacientes en los que la retirada del sistema sea muy dificultosa, bien por razones inherentes alsistema (adherencias intravasculares tras largo tiempo de implantación) o al paciente (coagulopatía, dificultadesanatómicas, situación crítica o corta esperanza de vida). Y es que la colocación de estos dispositivos es gravosa y noestá exenta de complicaciones 230,231 , lo que otorga interés al intento de tratamiento de la infección conservando elcatéter, siempre y cuando la probabilidad “a priori” de erradicarla sea razonablemente alta y la de que el pacientedesarrolle nuevas complicaciones de la bacteriemia, relativamente baja 19 .9c. Manejo de la infección sistémica conservando el catéter. Papel del sellado conantimicrobianos y del recambio sobre guíaLa tasa media de éxito en el manejo de la BRC conservando el dispositivo y utilizando antimicrobianossistémicos administrados por vía intravenosa (generalmente a través del propio catéter infectado) es sólo del 67% 232 ,variando según los diferentes estudios entre el 32 y el 74%, en función del tipo de germen y de los criterios derespuesta elegidos 233-236 . Además, este tipo de tratamiento se asocia a una elevada probabilidad de recurrencia trassuspender el antibiótico, incluso en infecciones por bacterias de menor virulencia como SCN 237,238 . La dificultadpara erradicar la infección del catéter central se atribuye principalmente a que los microorganismos causantes seubican en el interior de la biocapa que recubre el catéter. La actividad de los antimicrobianos frente a las bacterias yhongos de la biocapa se reduce notablemente respecto a los mismos gérmenes en situación planctónica, requiriendouna concentración erradicadora del biofilm más de mil veces superiores a los de la CMI, además de tiempos

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 29______________________________________________________________________________prolongados de interacción fármaco-microorganismo 239-242 . En los primeros 10 días tras la colocación del catéter, labiocapa bacteriana predomina en la superficie extraluminal del mismo, mientras que a los 30 días su localización eshabitualmente intraluminal 44 . La ubicación predominantemente intraluminal de la biocapa permite mejorar losresultados del tratamiento en la infección del catéter de larga duración, rellenando la luz del mismo con una soluciónconcentrada del antimicrobiano adecuado durante periodos prolongados, modalidad de tratamiento denominadasellado con antimicrobianos (SA), un término acuñado y comunicado por primera vez por Messing y cols. en 1988243 .Los estudios sobre recambios a través de una guía han mostrado resultados no concluyentes,probablemente debido a los diferentes criterios utilizados, en cuanto al origen de la bacteriemia y recidivas. Así, unestudio retrospectivo evidenció que el riesgo de recidivas y mortalidad era similar en el grupo tratado con elrecambio de catéter mediante guía frente al que se retiraba definitivamente 244 , mientras que en otro estudiodescriptivo, el 18% de los pacientes a los que se les recambió el catéter desarrollaron recidivas 245 . En ambos casos serealizó esta técnica en pacientes clínicamente estables y sin signos de infección del trayecto subcutáneo.En todo caso, siempre que se intente el tratamiento conservador, debe considerarse cada caso de maneraindividual (situación del paciente y microorganismo aislado) y una vez iniciado el tratamiento, hacer siempre unareevaluación a las 72 h del inicio. En caso de persistencia de la fiebre o positividad de los hemocultivos en esteintervalo, la infección debe considerarse “complicada” y retirarse todo el sistema.9c1. Experiencia clínica en el tratamiento de la infección del catéter venoso mediantesellado con antimicrobianosA pesar de gozar de una sólida base conceptual, los numerosos estudios efectuados sobre la utilidad del SAen el tratamiento de la BRC son en su inmensa mayoría observacionales y/o se caracterizan por una granheterogeneidad metodológica, lo cual dificulta enormemente extraer recomendaciones generales 246 , al contrario de loque ocurre con su uso en profilaxis, donde su eficacia ha sido bien demostrada 247 .Tan solo en cuatro trabajos 248-251 se ha comparado el SA con la administración exclusivamente sistémica deantimicrobianos y sólo uno es un ensayo aleatorizado 249 , en el que no se alcanzó el tamaño muestral previamentecalculado. En estos cuatro estudios, que incluyeron tanto CCT como dispositivos subcutáneos totalmenteimplantados, la tasa de éxito del SA (combinando resultados clínicos y microbiológicos) varió entre 67 y el 97%,frente al rango del 43 al 66% obtenido con la administración sistémica de antimicrobianos y sin diferencias enmortalidad atribuible a la BRC. En el campo de los catéteres tunelizados para hemodiálisis no existe ningunacomparación directa entre SA y recambio con guía, una técnica que, en algunos trabajos 233,234 , permitió evitar lacolocación de un nuevo acceso en más del 80% de los episodios.En 30 estudios no comparativos que evaluaron la efectividad y otros resultados del SA 243,252-263,263-271 , ladiversidad en tipo de pacientes, clase de catéteres, elección del antimicrobiano, posología y concentración delmismo, criterios de respuesta favorable, etc., resulta impresionante. En este conjunto de trabajos, la efectividad delSA resultó en general elevada, considerándose una tasa de éxito en la BRC superior al 60% en 22 de los 30 y mayordel 80% en 18 de ellos, si bien no puede excluirse el sesgo de inclusión propio de este tipo de estudios. La mortalidadatribuible a la BRC fue nula o muy reducida y la permanencia del catéter se prolongó en 2 meses, como media, en lasseries que informaron de estos dos resultados 246 .En la gran mayoría de los trabajos previamente mencionados (31 de 34) los pacientes recibieron antibióticossistémicos además del sellado. Las pautas utilizadas fueron asimismo muy diversas en cuanto al fármaco elegido y asu duración, incluyendo la administración oral en algún caso 272 . El SA sin antibióticos sistémicos ha dado buenosresultados en casos de colonización, sin bacteriemia, de catéteres tunelizados 273 .Varios factores influyen en la efectividad del SA en el tratamiento de la BRC. El más importante es,probablemente, el germen causal. La tasa de éxito descrita para BGN, SCN y Staphylococcus aureus ha sido del 87-100%, 75-84% y 40-57%, respectivamente 248,262,274 . Además, se han descrito complicaciones serias a distancia hastaen el 10% de los pacientes con infección por Staphylococcus aureus. Aunque no hay datos específicos sobre eltratamiento de la BRC por Staphylococcus lugdunensis mediante SA, ciertos autores aconsejan manejar lasinfecciones graves por este patógeno de especial virulencia como si se tratara de Staphylococcus aureus 19,119,275 . Lainfección polimicrobiana del catéter se asocia a mayor probabilidad de fracaso del sellado 276 . En una serie recienteque incluyó casos de BRC por Enterococcus spp, BGN y bacilos gram positivos la respuesta fue favorable en el 89%

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 30______________________________________________________________________________de los episodios 277 . Sin embargo, en otro trabajo sobre 64 episodios de BRC por Enterococcus spp. tratados con SA,la tasa de éxito resultó solo del 61% y aparecieron complicaciones importantes a distancia en el 6% de los casos 278 .La experiencia de tratamiento con SA de la BRC por Pseudomonas spp. y otros BGN no fermentadores es escasa. Enlos pocos casos descritos se obtuvo una respuesta favorable en la mitad de los episodios 248,261 . Debido a que laretención del catéter se ha asociado a mayor mortalidad en la candidemia, la recomendación habitual en casos deBRC por Candida spp. es la retirada del catéter responsable 146 . No obstante, no todos los autores están de acuerdocon ello 279,280 y hay informes sobre un reducido número de pacientes tratados eficazmente mediante SA conantifúngicos (habitualmente anfotericina B convencional o liposómica) 281-284 .Aunque una vez más los datos son escasos, el fracaso del SA ha resultado, en algunas series, más frecuenteen bacteriemias asociadas a dispositivos subcutáneos de implantación completa (75-82%) que en las originadas encatéteres centrales tunelizados (25-50%) 257,285 . Otro factor que influye en el resultado del SA es la precocidad con laque éste se inicia respecto a la detección de la BRC: en una serie de 264 episodios, se obtuvo el éxito en el 83% delos casos cuando el sellado se empezó recién diagnosticada la bacteriemia, disminuyendo la tasa hasta un 57%cuando se esperaron de 3 a 7 días para iniciarlo, una vez comprobada la ineficacia del tratamiento sistémico 276 . Lospacientes con signos de sepsis grave en el momento de la detección de la BRC no han sido incluidos en los trabajosde SA, al igual que aquellos que presentan datos de infección del trayecto subcutáneo del CCT o de la bolsa donde seubica, pues este tipo de tratamiento carece de sentido cuando la biocapa es de situación extraluminal.9c2. Sellado con antimicrobianos en hemodiálisisActualmente se está incrementando el número de pacientes hemodializados a través de catéteres centralestunelizados, lo que supone un mayor riesgo para la infección frente a los que se dializan por fístulas arteriovenosasnaturales o protésicas 286,287 . En estos pacientes, la necesidad de mantener un acceso vascular permanente y cuidaraccesos futuros, condiciona los intentos de conservación del catéter, más aún cuando en muchas ocasiones no existensignos clínicos locales que aseguren el origen de la bacteriemia, aunque este sea el más común 226 . En pacientes enhemodiálisis, los estudios publicados en los que se ha utilizado el SA interdiálisis son en su mayoría descriptivos ycon escaso número de pacientes, existiendo sólo un ensayo clínico, que incluye a pacientes portadores de diferentestipos de catéteres permanentes 274 . Los resultados, similares entre los diferentes tipos de catéteres permanentes,muestran en su mayoría una eficacia entre el 44% y el 100%, dependiendo fundamentalmente del tipo demicroorganismo causal 248 . Así, los resultados fueron del 40-55% para Staphylococcus aureus, próximos al 60% paraEnterococci, y hasta el 87% en enterobacterias 113,278 . Las infecciones causadas por SCN son las que alcanzanmejores resultados (75-100%) 248 .9c3. Hemocultivos de control cuando se realiza selladoNo existen trabajos que determinen la necesidad de obtener sistemáticamente hemocultivos de control,aunque algunos estudios descriptivos los han utilizado en su protocolo para valorar la eficacia de conservar el catéter232,248 o del tratamiento antibiótico con sellado del mismo 278 . Sin embargo, en otras circunstancias, como BRCcausada por Staphylococcus aureus, se ha demostrado que uno de los factores de riesgo para el desarrollo decomplicaciones es la persistencia de la bacteriemia a las 72 horas del inicio del tratamiento antimicrobiano 113,288 , porlo que la obtención de hemocultivos de control se considera necesaria siempre que S. aureus sea el agente etiológico.Dado que se trata de un técnica sencilla parece razonable recomendarla en todas las situaciones, especialmentecuando el microorganismo causal sea de mayor virulencia o difícil tratamiento, como S aureus, Candida spp. o, P.aeruginosa 19 . Consideramos adecuada también, la realización de hemocultivos de control a la semana de finalizar eltratamiento y siempre que reaparezca la fiebre, u otro signo sugestivo de infección, durante el sellado.9c4. Renovación del selladoEl tiempo diario de permanencia del SA en el interior del catéter infectado debe ser el mayor posible, peroen la práctica está en función del uso que se necesite hacer del dispositivo. En los catéteres de nutrición parenteral oquimioterapia es frecuente que el sellado no pueda mantenerse más de 8-12 horas diarias 272,277,285 , mientras que enlos de hemodiálisis lo habitual es dejar el sellado desde una sesión hasta la siguiente (48-72 horas) 248,251,276,278,289 .Cuando la permanencia diaria del sellado tenga que ser menor de 12 horas, algunos expertos recomiendan utilizarantibióticos de actividad dependiente de la concentración, como quinolonas y aminoglucósidos 290 . La renovación del

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 31______________________________________________________________________________sellado debe hacerse con la suficiente frecuencia como para garantizar la bioactividad de la solución en la luz delcatéter. En este sentido, se han efectuado ensayos in vitro en los que se ha comprobado la conservación de laactividad de distintos antibióticos mezclados con heparina o citrato sódico a 37ºC durante periodos de 3-10 días yhasta de 4 semanas 291-295 . Sin embargo, in vivo los hechos son diferentes. En un estudio español se comprobó que laconcentración de vancomicina se redujo en un 50% en el segmento distal del catéter de diálisis a las 48 horas delsellado, fenómeno más acusado en un catéter femoral que en un catéter de subclavia 296 .9c5. Utilización de anticoagulantes en el selladoEn la mayoría de los trabajos que hemos citado, la solución de sellado contenía un anticoagulante ademásdel antimicrobiano, aunque en 7 de las series 252,255,257,265,269-271 no se utilizó ningún anticoagulante y no se aprecióuna incidencia aumentada de trombosis, por lo que algunos expertos consideran opcional su utilización 19,290 , lo quepuede ser de interés para usar antibióticos que a concentraciones altas son físicamente incompatibles con la heparina,como ciprofloxacino y levofloxacino 277,292 . Las concentraciones de heparina correspondientes en la solución desellado van de 0 a 5000 UI/mL, pero hay que ser muy cuidadosos a la hora de seguir las pautas recomendadas en laliteratura americana 19 , pues con frecuencia utilizan heparina sódica al 10%, que no está comercializada en España.En nuestro país se suele utilizar heparina al 1% ó al 5%, con lo que la concentración en el sellado es habitualmentede 100-500 UI/mL. Otros anticoagulantes como citrato sódico y EDTA, que al contrario que la heparina potencian laactividad de los antimicrobianos contra la biocapa, se han utilizado en el SA de los catéteres para la prevención de laBRC 297,298 , pero no en su tratamiento.9c6. Efectos adversos asociados al selladoSalvando ocasionales molestias locales en el momento del sellado, el principal efecto adverso del SA es laaparición de complicaciones derivadas de la persistencia de la bacteriemia que eventualmente podrían haberseevitado con la retirada precoz del catéter. Otro potencial riesgo, es la teórica inducción de resistencias a losantimicrobianos utilizados. En un estudio sobre prevención de la BRC mediante SA con gentamicina en catéteres dediálisis se apreció un aumento de la tasa de resistencia de SCN 299 . Esta posibilidad no ha sido estudiadasistemáticamente en los estudios de tratamiento. Por último, la aparición de microembolias por el paso a lacirculación sistémica de micropartículas producidas por precipitación de los fármacos durante el sellado, es unacomplicación que podría tener efectos adversos graves. Este fenómeno, aunque posible, no ha sido descrito hasta lafecha durante el tratamiento de la BRC con SA 300 .9c7. Antimicrobianos para el selladoExiste una notable diversidad en los antimicrobianos elegidos y sus concentraciones a la hora de preparar lasolución del sellado. Una vez más, la heterogeneidad de los diseños no permite efectuar comparaciones deefectividad. No obstante, en el caso de S. aureus y SCN hay datos in vitro sobre la mayor actividad de teicoplaninaen la erradicación de la biocapa del catéter respecto a vancomicina 301 . Los resultados de la mayor serie deinfecciones de catéteres centrales permanentes por SCN publicada recientemente apoyan esta observación delaboratorio: se conservaron todos los catéteres tratados mediante SA con teicoplanina (10 mg/mL) frente al 77% delos tratados con vancomicina (2 mg/mL) 272 . No obstante, la concentración de vancomicina elegida en este últimoestudio pudiera ser la causa de su menor efectividad, ya que en un modelo de biocapa de S. aureus y S. epidermidis,la mínima concentración erradicadora de la misma fue de 5 mg/mL tanto para vancomicina como para teicoplanina302 . Solo en 6 de los 34 estudios de SA comentados previamente se utilizó una concentración de vancomicina de 5mg/mL o superior 265,268,271,276,278 .La actividad de algunos antibióticos introducidos recientemente ha sido estudiada en modelosexperimentales de infecciones de catéteres, pero la experiencia clínica es mínima. In vitro, la eficacia de linezolidsobre las biocapas de S. aureus y SCN es superior a la de los glicopéptidos 303-306 y ha sido utilizada con éxito en elSA (2 mg/mL) de pacientes con BRC en los que la vancomicina había fracasado 307,308 . Daptomicina (5 mg/mL concalcio 0.045 mg/mL) y tigeciclina (1 mg/mL) también han mostrado buena actividad en los modelos de biocapa 309-311 , así como eficacia en algunos pacientes 312,313 .

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 32______________________________________________________________________________Los antimicrobianos y concentraciones más utilizadas en la literatura se describen en la siguiente tabla 19,313 (Dr. JLdel Pozo, comunicación personal).Tabla 9.1. Sellado con antimicrobianos.Microorganismo Sellado PreparaciónStaphylococcus sp MSStaphylococcus sp MRBacilos gram negativosEnterococcus sp PSEnterococcus sp PRCefazolina 10 mg/mL conheparina 100 UI/mLTeicoplanina 10 mg/mL conheparina 100 UI/mLDaptomicina 5 mg/mL concalcio 0,45 mg/mL y heparina100 UI/mLVancomicina 2 mg/mL conheparina 100 UI/mLLevofloxacino 5 mg/mL sinheparinaCeftazidima 10 mg/mL conheparina 100 UI/mLPiperacilina/Tazobactam 10mg/mL con heparina 100 UI/mLAmpicilina 10 mg/mL congentamicina (si sinergia+) 2mg/mL y heparina 100 UI/mLVancomicina 2 mg/mL congentamicina 2 mg/mL sinheparinaUn vial de 1000 mg Cefazolina se reconstituyecon 4 mL de agua para inyección (API) (250mg/mL). Se aspiran 0,5 mL de esta solución auna jeringuilla de 10 mL que luego se completaaspirando 8,5 mL de suero fisiológico (SF).Finalmente se aspira con la misma jeringuilla 1mL de heparina sódica al 1 %, obteniendo 10 mLde la solución definitiva.Un vial de 200 mg de Teicoplanina sereconstituye con 3 mL de API (66,6 mg/mL). Seaspira 1 mL de esta solución a una jeringuilla de10 mL que luego se completa aspirandosucesivamente 5,5 mL de SF y 0,6 mL deheparina sódica al 1%.Un vial de 500 mg de Daptomicina sereconstituye con 10 mL de Ringer-lactato (50mg/mL). Se aspira 1 mL de esta solución a unajeringuilla de 10 mL que luego se completaaspirando sucesivamente 8 mL de Ringer-lactatoy 1 mL de heparina sódica al 1%.Un vial de 500 mg de Vancomicina sereconstituye con 10 mL de API. (50 mg/mL).Tomando un frasco de 50 mL de SF se extraendel mismo 7 mL que se desechan. A continuaciónse inyectan en el frasco sucesivamente 2 mL de lasolución de Vancomicina y 5 mL de heparinasódica al 1%.De un frasco de 500 mg y 100 mL (5 mg/mL) setoma directamente el volumen necesario desolución de sellado.Un vial de 1000 mg de Ceftazidima sereconstituye con 10 mL de API (100 mg/mL). Seaspira 1 mL de esta solución a una jeringuilla de10 mL que luego se completa aspirandosucesivamente 8 mL de SF y 1 mL de heparinasódica al 1%.Un vial de 4000 mg de Piperacilina/Tazobactamse reconstituye con 20 mL de API o SF (200mg/mL). Se aspiran 0,5 mL de esta solución auna jeringuilla de 10 mL que luego se completacon 8,5 mL de SF y 1 mL de heparina sódica al1%.En un frasco de 50 mL de SF del que previamentese han extraído y desechado 10 mL se inyectansucesivamente 2 mL de solución de Ampicilina(un vial de 1000 mg reconstituido con 4 mL deAPI), 2,5 mL de Gentamicina tal como viene enel vial y 5 mL de heparina sódica al 1%.En un frasco de 50 mL de SF del que previamentese han extraído y desechado 4,5 mL se inyectansucesivamente 2 mL de solución de Vancomicina(un vial de 500 mg reconstituido con 10 mL deAPI) y 2,5 mL de Gentamicina tal como viene enel vial.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 33______________________________________________________________________________Como en cualquier manipulación del catéter vascular, el SA debe hacerse en condiciones de máximaasepsia, utilizando una jeringuilla y aguja diferentes para cada luz del catéter. Si a la hora de instilar el sellado seencuentra aún presente el líquido del sellado anterior, éste debe ser extraído. En función de la organización delcentro, la solución de sellado puede ser preparada en la farmacia o en la unidad de hospitalización.La cantidad de líquido a introducir depende del tipo y el modelo del catéter. El volumen de la luz de loscatéteres de Broviac va de 0.15 mL en los modelos pediátricos hasta 0.7 mL en los de adultos. Los de Hickman yLeonard tienen un volumen entre 0.6 y 1.8 mL (en los de varias luces cada una de ellas puede tener volúmenesdiferentes). El conjunto del reservorio y el catéter de los CCRS tiene un volumen de 2 mL en los de una luz y de 1.2mL por canal en los de 2 luces. Debe siempre consultarse este dato en la documentación del catéter para decidir elvolumen a inyectar.9c8. Sellado con antisépticosEl sellado de los catéteres con fármacos antisépticos goza de ciertas ventajas teóricas: amplio espectro yausencia de inducción de resistencia a los antibióticos. Algunas de las substancias estudiadas in vitro como etanol 314 ,EDTA 315 , taurolidina o la combinación citrato/azul de metileno/parabens 316 han mostrado excelente actividad frentea biocapas bacterianas y fúngicas, así como eficacia en la profilaxis de la infección del catéter. Existe experienciaclínica limitada en el tratamiento de la BRC con sellados de taurolidina 317 y más abundante con etanol. En tresestudios con este último agente 318-320 en un total de 109 episodios de bacteriemia asociada a catéteres centralespermanentes, con predominio de SCN, la tasa de éxito terapéutico fue del 67 al 88% (75% en infecciónpolimicrobiana). La concentración de alcohol fue del 70%, no se utilizaron anticoagulantes, el sellado se mantuvo de4 a 24 horas/día, el tratamiento se prolongó solo 5 días y resultó bien tolerado. Todos los catéteres eran de silicona yno hay datos in vivo sobre la compatibilidad del etanol con los de poliuretano. Los pacientes con BRC y sellado conantisépticos deben recibir además antibióticos por vía sistémica.9c9. Manejo específico por microorganismosLa duración del tratamiento con SA (y de la antibioterapia sistémica concomitante) también ha sido variableen los diferentes trabajos (5-21 días), predominando las pautas de entre una y dos semanas249,255,257,260,262,263,269,274,276,278,312 .Estafilococos coagulasa negativo. Son los agentes etiológicos más frecuentes y raramente producen (salvo en elcaso de S. lugdunensis) un cuadro séptico grave, por lo que son los más idóneos para intentar en ellos una actitudconservadora con cierta seguridad. Sin embargo no debe olvidarse su facilidad para adherirse a los materialesprotésicos y su capacidad para producir biopelículas. Si se decide conservar el sistema (casos no complicados),pueden administrarse dos semanas de tratamiento antimicrobiano por vía sistémica convencional (infundiéndolológicamente a través del sistema), con cifras observadas de curación de más del 60% 321-330 . Sin embargo, espreferible combinar el tratamiento sistémico con el sellado antibiótico simultáneo del sistema durante dos semanas,que ha mostrado porcentajes de curación cercanos al 80% 252,263,270,331-333 . En el caso de que se utilice el sellado comotratamiento fundamental, la administración de antimicrobianos sistémicos puede hacerse durante un breve tiempo (4-7 días) hasta la desaparición de la fiebre y/o negativización de los hemocultivos, pero algunos autores prolongan esteperiodo hasta 2 semanas si el paciente ha presentado bacteriemia persistente, alguna situación de inmunodepresión oimplantes protésicos 263 . Como ya hemos comentado, Staphyloccocus lugdunensis, por su especial agresividad, debemanejarse de manera similar a S. aureus 119 .Staphylococcus aureus. Su capacidad para producir sepsis, a menudo mortales, y su tendencia a desarrollarcomplicaciones a distancia, no hace aconsejable como regla general un manejo conservador salvo en casos muyseleccionados. En casos muy concretos (bacteriemia no complicada, paciente estable y serias dificultades para laretirada del sistema), puede intentarse la conservación del catéter con tratamiento antimicrobiano sistémico y selladodurante al menos 4 semanas 248,334 , pero es imprescindible una vigilancia estrecha y una reevaluación del tratamientoa las 72 horas, y si no hay respuesta (desaparición de la fiebre y hemocultivos negativos) debe retirarse el sistema yaque el riesgo de desarrollo de sepsis grave o complicaciones a distancia (endocarditis, osteomielitis) es muy alto.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 34______________________________________________________________________________Enterococcus spp. Es un microorganismo de virulencia “intermedia” y si bien no es proclive a generar cuadros desepsis grave, su tolerancia a los beta-lactámicos hace que sea difícil erradicarlo mediante tratamientos que no seanprolongados. Deben seguirse las mismas recomendaciones indicadas para S. aureus, retirando el sistema siempre quesea posible 335,336 . Si se decide una actitud conservadora, es recomendable administrar tratamiento antimicrobianoprolongado (4-6 semanas) combinado con el sellado 274 .Bacilos gram negativos. La evidencia disponible en estos casos es más limitada y en general procedente de series depacientes neutropénicos. Las recomendaciones son similares a las dadas para S. aureus 248,250,337 .Candida spp. Aunque es preciso aclarar que los datos provienen fundamentalmente de pacientes pediátricos, lasrecomendaciones son también válidas para el resto de pacientes. Debe retirarse el sistema siempre que sea posible, yaque las tasas de curación con los métodos de conservación del catéter no logran más de un 30% de éxito y laincidencia de complicaciones es mayor si decide conservarse el sistema 153,154,338 . Tras retirar el sistema, debeadministrarse siempre tratamiento antifúngico, inclusive si desaparecen tras la retirada los signos y síntomas deinfección (por ejemplo la fiebre) para evitar la aparición de complicaciones diferidas (retinitis o artritis) 100,279,339,340 .Se han descrito casos aislados de pacientes curados con la administración IV de antifúngicos (2 semanas después delúltimo cultivo negativo) combinados con el sellado del sistema, que puede prolongarse otras dos semanas.Recomendaciones1. En caso de infección local, no complicada, puede intentarse un abordaje con tratamiento tópico (BIII). En caso deque no se logre respuesta pueden utilizarse antimicrobianos sistémicos y si esto también falla, entonces retirar elcatéter (BII).2. Si existe “reservoritis” o “tunelitis”, debe retirarse todo el sistema y realizar tratamiento antimicrobiano durante7-10 días (AII).3. Ante una infección sistémica complicada, el sistema debe retirarse siempre y cuanto antes (AII).4. Ante una sospecha de BRC, en pacientes estables, sin datos de gravedad y sin signos locales de infección, elcatéter puede conservarse hasta disponer de los estudios microbiológicos. Si se confirma y se aíslanmicroorganismos virulentos como Staphylococcus aureus o Candida spp. el catéter debe retirarse (BII).5. En los casos en los que se intente la conservación del catéter deben administrarse antimicrobianos tanto por víasistémica como local (sellado), que deben iniciarse precoz y simultáneamente (BII). La persistencia de la fiebrey/o la bacteriemia tras 48-72 horas de tratamiento obliga a reconsiderar la decisión de mantener el catéter y adescartar la existencia de complicaciones a distancia (BII).6. En los pacientes con bacteriemia no complicada por estafilococos coagulasa negativo (excepto S. lugdunensis)originada en un catéter venoso central de corta duración sin indicación de retirada y si se decide intentar suconservación deben utilizarse sellado antibiótico y tratamiento antibiótico sistémico durante 7-14 días (BII).7. En los pacientes con bacteriemia no complicada por estafilococos coagulasa negativo (excepto S. lugdunensis) obacilos gram negativos fermentadores originada en un acceso venoso central de larga duración (tunelizado o conreservorio subcutáneo) sin indicación de retirada y si se decide intentar su conservación deben utilizarse selladoantibiótico y tratamiento antibiótico sistémico durante 14 días (BII).8. En los pacientes con bacteriemia/funguemia no complicada por S. aureus, S. lugdunensis, bacilos gram negativosno fermentadores o Candida spp. originada en un acceso venoso central debe siempre retirarse el catéterresponsable. Si ello fuera imposible puede intentarse su conservación mediante sellado antibiótico/antifúngico ytratamiento antibiótico/antifúngico sistémico prolongado, manteniendo una estricta vigilancia clínica del paciente(AII). Si se opta por mantener el CVC en bacteriemia no complicada por Enterococcus spp., donde se obtienenresultados peores que en el caso de infecciones por estafilococos coagulasa negativo, deben mantenerse pautasprolongadas de 21 días (BII).9. El tiempo diario de permanencia de la solución de sellado en el catéter será lo más prolongado posible(idealmente 24 horas). Cuando el catéter infectado tenga que ser utilizado para infundir quimioterapia o nutrición

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 35______________________________________________________________________________parenteral, se intentará que el sellado se mantenga un mínimo de 8-12 horas cada día (BII). El tiempo entre lainstilación de la solución de sellado y su renovación no debe ser mayor de 48 horas. En CVC femorales depacientes que deambulan no debe superar 24 horas. En los catéteres de hemodiálisis la solución puede serrenovada tras cada sesión (BII).10. El sellado con etanol al 70% puede ser útil en pacientes con bacteriemia originada en catéteres de larga duración,pero aún no hay datos suficientes para hacer recomendaciones firmes respecto a su uso.11. El recambio del catéter a través de una guía, es una opción válida en pacientes con dificultades para obtenernuevos accesos vasculares, en ausencia de signos locales de infección (BII).12. En el caso de retirar el catéter, la implantación de uno nuevo debe llevarse a cabo preferentemente una vezresuelta la bacteriemia, aunque esta decisión podría individualizarse en función del tipo de microorganismo yrespuesta clínica al tratamiento (BIII).10. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERESVASCULARESLa prevención de la infección relacionada con los catéteres intravasculares (CIV) tiene un triple interés: (1)la notable morbimortalidad que la infección supone para el paciente; (2) los costes derivados del diagnóstico ytratamiento y; (3) el riesgo de complicaciones que supone la colocación de un nuevo catéter. La aplicación de guíasclínicas específicas para la prevención de dichas infecciones contribuye a su disminución 20,341 .10a. Formación y entrenamiento de los profesionales sanitariosEste entrenamiento debe asegurar que los profesionales adquieran y mantengan, mediante evaluacionesperiódicas, un conocimiento adecuado de las medidas de control recomendadas para prevenir las infeccionesasociadas a catéteres vasculares. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los programas educacionales lograndisminuir la incidencia de infecciones 342,343 , además de llevar consigo una reducción sustancial del gasto sanitario344 .Es necesario que los servicios dispongan de protocolos para la inserción y mantenimiento de catéteres, cuyogrado de cumplimiento debe ser evaluado de forma periódica. De la misma forma, es imprescindible la existencia deun sistema de vigilancia prospectivo para la valoración de las infecciones asociadas a catéteres vasculares. Unestudio, controlado y aleatorizado, ha demostrado que los equipos de enfermería dedicados a la inserción ymantenimiento de los CVP se asocian con una disminución del número de infecciones 345 .10b. Lugar anatómico de inserción del catéter venoso centralEl lugar de inserción del CVC de corta duración influye de manera decisiva en la aparición decomplicaciones infecciosas, mecánicas y trombóticas. En la actualidad son escasos los estudios que hayan exploradode forma específica las diferencias en las tasas de infecciones en general y de bacteriemias en particular de los CVCen los diferentes lugares de inserción (yugular, subclavio y femoral).En el único estudio controlado y aleatorizado realizado en UCI, el acceso femoral se acompañaba de unmayor porcentaje de complicaciones infecciosas (19.8% vs. 4.5%) y trombóticas (21.5% vs. 1.9%) con respecto alacceso subclavio 28 . En un estudio observacional más reciente, la incidencia de bacteriemia asociada a catéterfemoral fue casi el doble de la asociada a la inserción yugular (9.52 vs. 4.85/1000 días de catéter) 346 .En los últimos años se han publicado diferentes estudios que comparan los tres accesos vasculares. Lorentey cols. demuestran una mayor incidencia de bacteriemias asociadas a catéter en el acceso femoral frente al accesoyugular y subclavio 347 . En un estudio de similares características no se encontraron tales diferencias, resaltando que

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 36______________________________________________________________________________los resultados son consecuencia de la elección del óptimo lugar de inserción, realización por personal experimentado,cumplimiento de la normas de asepsia de forma estricta y unos cuidados de los catéteres por personal de enfermeríaentrenado 348 .El acceso subclavio para hemodiálisis se ha asociado a mayor tasa de estenosis significativa u oclusióncompleta de la vena subclavia por trombosis en comparación al acceso por vía yugular interna. Este fenómenoimpide la realización de una fístula arteriovenosa en la extremidad ipsilateral en un futuro y hace recomendableevitar esta vía en estas situaciones 349 . Con respecto al acceso yugular o femoral, un reciente estudio aleatorizadollevado a cabo en pacientes de UCI que requerían diálisis, no demostró diferencias en la incidencia decomplicaciones infecciosas entre ambos tipos de acceso, salvo cuando existía un elevado índice de masa corporal, encuyo caso era preferible el acceso yugular 350 .El empleo de equipos de ultrasonidos para la canalización de CVC ha sido valorado por un reciente metaanálisis,que demuestra una disminución de las complicaciones mecánicas, sobre todo en el acceso yugular. Sinembargo en dicho estudio no se lleva a cabo una valoración de las complicaciones infecciosas 351 .10c. Material del catéterHoy en día la mayor parte de los catéteres que se utilizan son de poliuretano o teflón, debido a que se haasociado en estudios no comparativos a una menor frecuencia de infecciones que los catéteres de PVC (cloruro depolivinilo) o polietileno. Además estos últimos catéteres son muy rígidos y con mayor riesgo trombótico 342 .10d. Antisepsia cutáneaLa flora cutánea puede ser arrastrada hacia el interior del tejido subcutáneo y el torrente sanguíneo durantela inserción de un catéter, por tanto, es obvio suponer la gran importancia de la antisepsia cutánea durante esteprocedimiento. En 1991, un estudio prospectivo y aleatorizado demostró que la clorhexidina en solución acuosa al2% aplicada sobre el punto de inserción de CVC y arteriales, se asociaba a una menor tasa de bacteriemia asociada acatéter que la povidona-yodada al 10% en solución acuosa y el alcohol al 70% 352 . Aunque algún trabajo posterior noha encontrado beneficios en la utilización de soluciones de clorhexidina al 0.5% 353 , son varios los estudios biendiseñados que demuestran que la antisepsia cutánea con gluconato de clorhexidina a diversas concentraciones (0.5 y2%) se asocia a reducciones en las tasas de colonización y de BRC cuando se compara con povidona yodada al 10%45,354 . Una vez colocado el antiséptico, éste debe dejarse secar durante un par de minutos antes de colocar el catéter,de acuerdo con los protocolos estandarizados 352,353 .10e. Métodos barrera (técnica aséptica)Para realizar una técnica totalmente aséptica debemos comenzar siempre con el lavado de manos conpreparados de base alcohólica 355 . El lavado de manos sigue siendo la medida más eficaz para la prevención y controlde las infecciones nosocomiales y aún más, en aquellas relacionadas con procedimientos invasivos. El empleo demétodos de barrera completa en la inserción de catéteres centrales ha demostrado reducciones significativas de lastasas de BRC 356,357 y de infección del punto de inserción 358 .Las guías del CDC no consideran la necesidad de máximas precauciones de barrera para la inserción CVPexcepto los guantes, que pueden ser no estériles si no se vuelve a palpar la zona de inserción una vez desinfectada.Un buen lavado de manos podría ser suficiente en estos casos 20 . No se recomienda la realización de incisiones en lapiel para facilitar la canalización venosa, no disminuye el número de complicaciones infecciosas y se aumenta eltiempo de inserción 359,360 .10f. ApósitosLa principal duda a la hora de elegir qué apósito utilizar es si decidirse por uno convencional (gasa y

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 37______________________________________________________________________________esparadrapo) o uno transparente (poliuretano). Los apósitos de poliuretano permiten la inspección continua de lainserción del catéter sin necesidad de manipulaciones innecesarias, permiten a los pacientes bañarse o ducharse sinmojar el apósito y requieren menos cambios que los apósitos convencionales con gasa y esparadrapo, por lo que eluso de los mismos ahorra tiempo al personal sanitario. No obstante, los estudios que disponemos no evidenciandiferencias en las tasas de infección que aparecen cuando se comparan ambos tipos de apósitos 361,362 . La elección deun tipo u otro depende de las características del paciente, siendo necesarios más estudios para obtener algunaconclusión válida. Los apósitos de gasa deberían cambiarse cada 48-72 horas y los semipermeables transparentes almenos cada 7 días. El cambio debe ser inmediato siempre que el apósito esté húmedo, aflojado/despegado o sucio(BI) 363,364 .El uso de apósitos impregnados en clorhexidina está sustentado en estudios con resultados prometedores(reducción del riesgo de colonización y de bacteriemia relacionada) 365-367 . Sin embargo, un meta-análisis quevaloraba la eficacia de este dispositivo, matiza los resultados descritos y subraya la necesidad de nuevos ensayosclínicos aleatorizados, con mayor número de pacientes para comprobar si efectivamente es coste-efectivo 368 .Se ha intentado el uso de varios preparados/ungüentos aplicados en el lugar de inserción con el fin deprevenir la BRC. El uso de povidona iodada ha mostrado su efectividad en catéteres de hemodiálisis 369 . Lamupirocina, aunque puede disminuir la BRC 370 podría promover la resistencia a este antibiótico 371 e incluso puedeafectar a la integridad de los catéteres de poliuretano 372 . También se ha experimentado con la aplicación local deotros antibióticos aunque con resultados no concluyentes.10g. Manejo de conexiones y conectoresLos distintos tipos de conectores/llaves de paso “sin aguja” fueron creados con el fin de disminuir losaccidentes por pinchazos en los trabajadores de la salud. Han sido relacionados con aumento de la incidencia deBRC, especialmente al introducirlos en hospitales sin una educación adecuada que reforzara el adecuado manejo delos mismos, ya que se ha visto que la principal causa de la infección de estos sistemas es la baja adherencia a ladesinfección previo a su uso 373-375 . Sin embargo cuando estos dispositivos son usados de acuerdo con las normas delfabricante no elevan el riesgo de BRC 374 .10h. Manejo de las luces no utilizadasClásicamente el uso de catéteres de múltiples luces comparado con una sola luz tiene mayor riesgo deinfección 375,376 . Sin embargo, en un estudio aleatorizado y controlado en pacientes con nutrición parenteral seguidosdurante 24 meses que comparó catéteres venosos centrales de doble y triple luz no encontró una diferenciasignificativa en la incidencia de infección asociada a catéter 377 . En esta misma línea, otro estudio aleatorizado ycontrolado que comparaba catéteres de una sola luz frente a los de triple luz tampoco encontró diferencias 378 . Estosresultados contrastan con un reciente estudio prospectivo llevado a cabo en ambiente quirúrgico y donde cada luzadicional que tuviera el catéter, incrementaba el riesgo de infección 4.4 veces (IC 95%: 2.5-7.7; p

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 38______________________________________________________________________________la trombosis y secundariamente la infección. En una revisión sistemática sobre cinco estudios se concluye que lauroquinasa podría reducir el riesgo de bacteriemia relacionada con CVC de larga duración, aunque los estudiospresentaban importantes limitaciones metodológicas 383 .10j. Catéteres venosos centrales recubiertos de antisépticos y/o antimicrobianosCon la intención de hacerlos más resistentes a la colonización microbiana, los CVC han sido recubiertos denumerosas sustancias, las más usadas son los antisépticos como clorhexidina/sulfadiazina-argéntica, antimicrobianoscomo minociclina/rifampicina e iones como la plata. De forma habitual, estas técnicas se han utilizado en CVC decorta duración.Catéteres recubiertos de clorhexidina/sulfadiazina-argéntica. Aunque son múltiples los estudios llevados a cabocon catéteres recubiertos de la asociación clorhexidina/sulfadiazina-argéntica, existen dificultades para demostrardescensos significativos de la BRC, lo cual podría estar relacionado con la falta de poder de los trabajos parademostrar dicha diferencia (OR 0,47; IC 95%: 0,20-1,10) 2,384-386 . Todos los estudios, por el contrario, sí demuestranun descenso significativo de la colonización, la cual puede ser considerada el preludio de la bacteriemia.La limitación fundamental de estos catéteres, es la pérdida de efectividad a partir de la semana 387 , lo cualreduce su uso a CVC de corta duración. Se han notificado algunos casos de reacción anafilactoide,fundamentalmente en Japón 388 y no se han registrado gérmenes resistentes a ninguna de las dos sustancias 389 .Catéteres recubiertos de minociclina/rifampicina. Son los únicos catéteres recubiertos de antimicrobianosaprobados por la FDA y presentan una vida media de actividad antibacteriana de aproximadamente 25 días 389,390 . Unmeta-análisis publicado recientemente sobre cinco estudios prospectivos y aleatorizados ha puesto de manifiesto unadisminución significativa de la colonización (OR 0.39; IC 95%: (0,27-0,55)) y de la bacteriemia (OR 0.29; IC 95%:(0.16-0.52)) asociada al uso de estos catéteres 2 .Aunque no se han descrito resistencias bacterianas asociadas al uso de estos dispositivos recubiertos deantibióticos 391 , es un tema que preocupa y que requiere futuras evaluaciones. A día de hoy los resultadosconseguidos con estos catéteres son mejores que los obtenidos con catéteres recubiertos de antisépticos.Catéteres impregnados de plata. Los iones metálicos tienen una amplia actividad antimicrobiana y están siendousados tanto en catéteres como en manguitos (cuffs). La gran parte de estudios no han sido capaces de demostrardisminuciones significativas de la colonización y de las bacteriemias asociadas al uso de estos catéteres impregnadosde iones de plata 2 .10k. Profilaxis antibiótica sistémicaEn el momento actual, los estudios disponibles no han demostrado que la administración profiláctica deantibióticos en la colocación de CVC de larga duración, disminuya de manera significativa el número de infeccionesrelacionadas con estos catéteres 392 .10l. Profilaxis con sellado de antimicrobianosUn meta-análisis reciente sobre siete estudios controlados y aleatorizados, en pacientes con CVC de largaduración, demostró una disminución significativa de las bacteriemias asociadas a catéter 393 . En dichos estudios lacomparación se realizaba entre la solución de heparina y una solución de antibiótico que, en todos los casos fuevancomicina a dosis de 25 mcg/mL. A pesar de que no se ha detectado resistencia a vancomicina, su limitadaactividad a nivel del biofilm, hace necesarios más estudios que confirmen los hallazgos actuales.Además de la heparina, se han utilizado diversos sustancias quelantes como EDTA o citrato, que realzan laactividad del antimicrobiano sobre los gérmenes del biofilm 297,298 .

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 39______________________________________________________________________________Otras sustancias empleadas en el sellado han sido minociclina + EDTA 394 , taurolidina 395 o etanol a diversasconcentraciones 319 . El CDC recomienda el uso de “sellado profiláctico” en aquellos pacientes con CVC de largaduración que siguen presentando episodios de infección, a pesar de seguir estrictamente las normas preventivashabituales 20 .10m. Recambio de catéteresCatéteres venosos periféricos (CVP). Basándose en un trabajo de principio de los años 90 23 , los CDC proponen elcambio programado de los CVP cada 72 horas. Sin embargo, un estudio prospectivo posterior no observó unincremento en las tasas de flebitis a las 96 horas y una revisión sistemática no ha encontrado evidencia científicasuficiente para realiza este recambio programado 396,397 . En aquellas situaciones donde no se puede asegurar unatécnica aséptica en la inserción del catéter, como puede ocurrir en situaciones de urgencias, se aconseja el cambioprecoz. En estas situaciones sí se ha observado más frecuentemente la aparición de bacteriemia asociada a CVP 43 . Elrecambio sistemático del CVP es un tema controvertido que podría resumirse en la necesidad de realizar un recambioprogramado a las 72-96 horas, aunque considerando otros aspectos tales como la asepsia de la técnica durante elprocedimiento de inserción, dificultad para otros accesos vasculares, duración estimada de la cateterizaciónintravascular, etc…Catéteres venosos centrales (CVC). Estudios controlados no han demostrado una disminución del riesgo deinfección al comparar un esquema fijo de cambio (cada 7 días) con el reemplazo según las necesidades ycomplicaciones del paciente 398,399 . En una revisión sistemática, el cambio programado sobre guía por la técnica deSeldinguer, evidenció un incremento de las complicaciones infecciosas y una disminución de las mecánicas,comparado con el recambio en una nueva localización 400 . Por tanto, el recambio mediante guía quedaría restringidoa catéteres malfuncionantes y a situaciones de sepsis sin clara causa evidente, en un paciente con malos accesosvasculares. Si se demuestra que el catéter retirado estaba colonizado, con independencia del germen, habrá queretirar el colocado con la guía 401 .Catéteres centrales insertados periféricamente (CCIP). Existen numerosos estudios, de carácter descriptivo, queponen de manifiesto unas tasas de bacteriemias asociadas a estos catéteres que son netamente inferiores a las de losCVC convencionales. Esta diferencia ha sido atribuida a la distinta densidad de colonización de gérmenes del brazo,que es muy inferior a la del cuello, parte superior del tórax e ingle 402,403 . Por el contrario, en un estudio aleatorizadorealizado en pacientes ingresados, las tasas de bacteriemias fueron similares entre CCIP y CVC convencionales 404 yen un reciente trabajo prospectivo, donde las tasas de bacteriemias fueron igualmente similares, sí fuesignificativamente más largo el periodo de tiempo hasta su aparición en los CCIP (13 vs. 23 días; p=0,03),considerándose una vía más segura en pacientes que necesiten accesos vasculares entre 14 y 30 días 405 .10n. Estancia para colocación de catéteres venosos centralesDurante los años 90 algunos autores propusieron la colocación de CVC de larga duración tipo Hickman enla cama de los pacientes, argumentando que era un método seguro, con bajas tasas de infección y más económico,permitiendo una mayor disponibilidad de quirófanos 406 . A pesar de todo, esta forma de colocación de CVC no hasido muy aceptada, y a los quirófanos habituales, han sido sustituidos por las salas de radiología intervencionista. Endichas salas las tasas de complicaciones infecciosas son similares a las de quirófanos y el porcentaje de éxito en lacolocación superior, dado el control de imagen 407 . No existen estudios sobre el mejor lugar para la colocación de losCVC convencionales. Por tanto su colocación se puede llevar a cabo en un lugar donde se puedan asegurar lasmedidas de asepsia y el profesional tenga la comodidad necesaria.Recomendaciones1. El personal sanitario involucrado en la inserción y el mantenimiento de los catéteres vasculares, debe estarperfectamente capacitado y entrenado en el manejo de las medidas generales de prevención de lasinfecciones asociadas (AI).

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 40______________________________________________________________________________2. Es recomendable la puesta en marcha de paquetes de medidas extrapolados del programa “bacteriemia zero”para disminuir la tasa de infecciones asociadas al manejo de dispositivos intravasculares (AI).3. El acceso femoral no es recomendable nunca como primera opción de un CVC de corta duración, dado lamayor frecuencia de complicaciones infecciosas y mecánicas (AI). No existe evidencia de una mayorincidencia de complicaciones infecciosas en CVC de canalización yugular frente subclavia, por lo que laelección del acceso dependerá de la experiencia del médico (AII). Los pacientes en hemodiálisis no debentener acceso subclavio.4. El empleo de la ecografía durante la colocación de CVC disminuye las complicaciones mecánicas e intentosfallidos, pero no se conoce su influencia en las complicaciones infecciosas (AI).5. La antisepsia cutánea se debe realizar siempre antes de la inserción de un catéter utilizando de formapreferente una solución alcohólica al 2% de gluconato de clorhexidina (AI). Permitir siempre que elantiséptico seque antes de introducir el catéter, generalmente entre 2 y 3 minutos (BI).6. La higiene de manos es imprescindible para la inserción, mantenimiento y reemplazamiento de cualquiercatéter con independencia del uso de guantes (AI).7. Se recomienda el empleo de métodos de barrera que garanticen una máxima esterilidad (guantes estériles,bata, mascarilla, gorro y un amplio paño estéril que cubra la mayor parte del campo posible) para lacanalización de CVC, CCCIP y catéteres arteriales (AI).8. Usar apósito con gasa estéril o apósito estéril transparente semipermeable para cubrir el lugar de insercióndel catéter (AI). Si el paciente está sudoroso o si el punto es sangrante es preferible el apósito de gasa que eltransparente (BII). Los apósitos de gasa deberían cambiarse cada 2 días y los semipermeables transparentesal menos cada 7 días. El cambio debe ser inmediato siempre que el apósito esté húmedo, aflojado/despegadoo sucio (BI).9. No usar antibióticos tópicos en el lugar de inserción por la potencial capacidad de crear resistencias oinfecciones fúngicas (AI).10. El uso de apósitos impregnados en clorhexidina es prometedor, siendo necesarios más estudios para conocerla utilidad de los mismos (BII).11. Limpiar los puertos de inyección con povidona iodada, clorhexidina 2% ó alcohol 70% antes de cada usodel sistema y acceder a los conectores sólo con dispositivos estériles (AI). Cubrir las llaves de paso contapones cuando no estén en uso (BI). Recambiar los tapones a partir de las 72 horas (BII). Reemplazar losconectores cada 72 horas (como el resto del set de infusión) (BII).12. El número de luces está dictado por las necesidades del paciente. El riesgo de colonización o infecciónaumenta con el grado de manipulación de las conexiones y no necesariamente por el número de luces delcatéter (AI). En pacientes con catéteres multilumen, la correcta manipulación de las luces en uso, así comoel sellado del resto de luces sin uso, se asocia a una menor incidencia de infección; recomendándose portanto el sellado de las luces no usadas (AII).13. Actualmente, el uso de heparina en catéteres de corta duración no es una estrategia recomendada paraprevenir infecciones (BII).14. Los catéteres recubiertos de antisépticos y antimicrobianos disminuyen el número de infecciones en CVC decorta duración (AI). A la luz de los datos existentes en la literatura, los catéteres recubiertos deminociclina/rifampicina deben ser usado de forma preferente sobre el resto de catéteres impregnados (CII).15. El “sellado” con antimicrobianos disminuye de manera significativa las bacteriemias asociadas a CVC delarga duración (AI). El empleo de estas soluciones debe estar limitado a CVC de larga duración condificultades para el control de las infecciones y/o accesos vasculares complicados (BII).16. Cuando no exista la seguridad de que la inserción de un CVP se ha realizado mediante una técnica aséptica(p.e. área de urgencias), se recomienda el cambio de forma precoz (72-96 horas), dado el incremento de lascomplicaciones infecciosas que ocurren en estas circunstancias (AII). En aquellos casos con dificultad paranuevos accesos vasculares y/o cuando la duración estimada de la cateterización intravascular no va a

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 41______________________________________________________________________________prolongarse más allá de otras 24-48 horas, el recambio puede no realizarse de manera programada a las 72-96 horas, aunque en estas situaciones el CVP debe ser vigilado de manera estricta (BI).17. No se recomienda los cambios programados de CVC para prevenir episodios de infección (AII). Elrecambio sobre guía del CVC mediante la técnica de Seldinger queda restringido a catéteresmalfuncionantes y situación de sepsis sin signos locales de infección en pacientes con dificultades de accesovascular (BI).18. Los CCIP constituyen una alternativa a los CVC convencionales, sin que su uso conlleve un mayor riesgode infección, incluso podrían ser de elección frente a CVC de duración intermedia (14-30 días) (AII).

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 42______________________________________________________________________________BIBLIOGRAFÍA1. Gross PA, Barrett TL, Dellinger EP, et al. Purpose of quality standards for infectious diseases. InfectiousDiseases Society of America. Clin Infect Dis 1994; 18:421.2. Casey AL, Mermel LA, Nightingale P, Elliott TS. Antimicrobial central venous catheters in adults: a systematicreview and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008; 8:763-76.3. Hockenhull JC, Dwan K, Boland A, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of central venouscatheters treated with anti-infective agents in preventing bloodstream infections: a systematic review andeconomic evaluation. Health Technol Assess 2008; 12:iii-xii, 1.4. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391-402.5. Raad II, Bodey GP. Infectious complications of indwelling vascular catheters. Clin Infect Dis 1992; 15:197-208.6. Martone WJ, Gaynes RP, Horan TC, et al. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) semiannualreport, May 1995. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Am J InfectControl 1995; 23:377-85.7. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstreaminfections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin InfectDis 2004; 39:309-17.8. Siegman-Igra Y, Fourer B, Orni-Wasserlauf R, et al. Reappraisal of community-acquired bacteremia: a proposalof a new classification for the spectrum of acquisition of bacteremia. Clin Infect Dis 2002; 34:1431-9.9. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravasculardevices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81:1159-71.10. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International AdvisoryCommittee. JAMA 1995; 274:639-44.11. Eggimann P. Prevention of intravascular catheter infection. Curr Opin Infect Dis 2007; 20:360-9.12. Pittet D, Harbarth S, Ruef C, et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four universityhospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:37-42.13. File TM, Jr., Abell VL. Prevention of bloodstream infections: basics and beyond. Crit Care Med 2009; 37:375-6.14. Vaque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in Spain: EPINE study 1990-1997. EPINEWorking Group. J Hosp Infect 1999; 43 Suppl:S105-11.15. Alvarez-Lerma F, Olaechea-Astigarraga PO, Palomar-Martínez M, Insausti-Ordenana J, López-Pueyo MJ,Estudio ENVIN-HELICS G. Epidemiología de las bacteriemias primarias y relacionadas con catéteres vascularesen pacientes críticos ingresados en servicios de medicina intensiva. Med Intensiva 2010; 34:437-45.16. Perencevich EN, Pittet D. Preventing catheter-related bloodstream infections: thinking outside the checklist.JAMA 2009; 301:1285-7.17. Clark-Christoff N, Watters VA, Sparks W, Snyder P, Grant JP. Use of triple-lumen subclavian catheters foradministration of total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992; 16:403-7.18. Yeung C, May J, Hughes R. Infection rate for single lumen v triple lumen subclavian catheters. Infect ControlHosp Epidemiol 1988; 9:154-8.19. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management ofintravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin InfectDis 2009; 49:1-45.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 43______________________________________________________________________________20. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-relatedinfections. Clin Infect Dis 2011; 52:e162.21. Band JD, Maki DG. Steel needles used for intravenous therapy. Morbidity in patients with hematologicmalignancy. Arch Intern Med 1980; 140:31-4.22. Maki DG, Goldman DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern Med 1973; 79:867-87.23. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. Arandomized controlled trial. Ann Intern Med 1991; 114:845-54.24. Goetz AM, Miller J, Wagener MM, Muder RR. Complications related to intravenous midline catheter usage. A2-year study. J Intraven Nurs 1998; 21:76-80.25. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. AmJ Infect Control 1988; 16:128-40.26. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of siteof placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:842-5.27. Linares J, Sitges-Serra A, Garau J, Pérez JL, Martín R. Pathogenesis of catheter sepsis: a prospective study withquantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments. J Clin Microbiol 1985; 21:357-60.28. Merrer J, De JB, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically illpatients: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:700-7.29. Trottier SJ, Veremakis C, O'Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venouscatheterization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1995; 23:52-9.30. Rello J, Coll P, Net A, Prats G. Infection of pulmonary artery catheters. Epidemiologic characteristics andmultivariate analysis of risk factors. Chest 1993; 103:132-6.31. Safdar N, Maki DG. Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherally inserted central venouscatheters used in hospitalized patients. Chest 2005; 128:489-95.32. Elishoov H, Or R, Strauss N, Engelhard D. Nosocomial colonization, septicemia, and Hickman/Broviac catheterrelatedinfections in bone marrow transplant recipients. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1998;77:83-101.33. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay,extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994; 271:1598-601.34. Arnow PM, Quimosing EM, Beach M. Consequences of intravascular catheter sepsis. Clin Infect Dis 1993;16:778-84.35. Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and mortality of catheterrelatedsepticemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted, cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol1999; 20:396-401.36. Blot SI, Depuydt P, Annemans L, et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomialcatheter-related bloodstream infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1591-8.37. Renaud B, Brun-Buisson C. Outcomes of primary and catheter-related bacteremia. A cohort and case-controlstudy in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1584-90.38. Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, Elward AM, Cox MJ, Fraser VJ. Attributable cost of catheterassociatedbloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Crit Care Med 2006;34:2084-9.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 44______________________________________________________________________________39. Perencevich EN, Stone PW, Wright SB, Carmeli Y, Fisman DN, Cosgrove SE. Raising standards while watchingthe bottom line: making a business case for infection control. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1121-33.40. Rello J, Ochagavia A, Sabanes E, et al. Evaluation of outcome of intravenous catheter-related infections incritically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1027-30.41. Tacconelli E, Smith G, Hieke K, Lafuma A, Bastide P. Epidemiology, medical outcomes and costs of catheterrelatedbloodstream infections in intensive care units of four European countries: literature- and registry-basedestimates. J Hosp Infect 2009; 72:97-103.42. Marcos M, Soriano A, Inurrieta A, et al. Changing epidemiology of central venous catheter-related bloodstreaminfections: increasing prevalence of Gram-negative pathogens. J Antimicrob Chemother 2011; 66:2119-25.43. Pujol M, Hornero A, Saballs M, et al. Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-relatedbloodstream infections at a university-affiliated hospital. J Hosp Infect 2007; 67:22-9.44. Raad I, Costerton W, Sabharwal U, Sacilowski M, Anaissie E, Bodey GP. Ultrastructural analysis of indwellingvascular catheters: a quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement. J InfectDis 1993; 168:400-7.45. Valles J, Fernández I, Alcaraz D, et al. Prospective randomized trial of 3 antiseptic solutions for prevention ofcatheter colonization in an intensive care unit for adult patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:847-53.46. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-relatedinfections. J Intraven Nurs 2001; 24:180-205.47. Bouza E, Alvarado N, Alcalá L, Pérez MJ, Rincón C, Muñoz P. A randomized and prospective study of 3procedures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection without catheter withdrawal. Clin InfectDis 2007; 44:820-6.48. Mimoz O, Karim A, Mercat A, et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine as skin preparation beforeblood culture. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131:834-7.49. DesJardin JA, Falagas ME, Ruthazer R, et al. Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling centralvenous catheters in hospitalized patients with cancer. Ann Intern Med 1999; 131:641-7.50. Martínez JA, DesJardin JA, Aronoff M, Supran S, Nasraway SA, Snydman DR. Clinical utility of blood culturesdrawn from central venous or arterial catheters in critically ill surgical patients. Crit Care Med 2002; 30:7-13.51. Franklin JA, Gaur AH, Shenep JL, Hu XJ, Flynn PM. In situ diagnosis of central venous catheter-relatedbloodstream infection without peripheral blood culture. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:614-8.52. Raad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I, Johnson MM, Tarrand J. Differential time to positivity: auseful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med 2004; 140:18-25.53. Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstreaminfection. Ann Intern Med 2005; 142:451-66.54. Rijnders BJ, Verwaest C, Peetermans WE, et al. Difference in time to positivity of hub-blood versus nonhubbloodcultures is not useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients.Crit Care Med 2001; 29:1399-403.55. Chatzinikolaou I, Hanna H, Hachem R, Alakech B, Tarrand J, Raad I. Differential quantitative blood cultures forthe diagnosis of catheter-related bloodstream infections associated with short- and long-term catheters: aprospective study. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 50:167-72.56. Siegman-Igra Y, Anglim AM, Shapiro DE, Adal KA, Strain BA, Farr BM. Diagnosis of vascular catheter-relatedbloodstream infection: a meta-analysis. J Clin Microbiol 1997; 35:928-36.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 45______________________________________________________________________________57. Cleri DJ, Corrado ML, Seligman SJ. Quantitative culture of intravenous catheters and other intravascular inserts.J Infect Dis 1980; 141:781-6.58. Brun-Buisson C, Abrouk F, Legrand P, Huet Y, Larabi S, Rapin M. Diagnosis of central venous catheter-relatedsepsis. Critical level of quantitative tip cultures. Arch Intern Med 1987; 147:873-7.59. Sherertz RJ, Heard SO, Raad II. Diagnosis of triple-lumen catheter infection: comparison of roll plate,sonication, and flushing methodologies. J Clin Microbiol 1997; 35:641-6.60. Capdevila JA, Planes AM, Palomar M, et al. Value of differential quantitative blood cultures in the diagnosis ofcatheter-related sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:403-7.61. Fan ST, Teoh-Chan CH, Lau KF. Evaluation of central venous catheter sepsis by differential quantitative bloodculture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8:142-4.62. Quilici N, Audibert G, Conroy MC, et al. Differential quantitative blood cultures in the diagnosis of catheterrelatedsepsis in intensive care units. Clin Infect Dis 1997; 25:1066-70.63. Bouza E, Alvarado N, Alcalá L, et al. A prospective, randomized, and comparative study of 3 different methodsfor the diagnosis of intravascular catheter colonization. Clin Infect Dis 2005; 40:1096-100.64. Cercenado E, Ena J, Rodríguez-Creixems M, Romero I, Bouza E. A conservative procedure for the diagnosis ofcatheter-related infections. Arch Intern Med 1990; 150:1417-20.65. Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, et al. Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures ishighly predictive of catheter-related sepsis. J Clin Microbiol 1998; 36:105-9.66. Catton JA, Dobbins BM, Kite P, et al. In situ diagnosis of intravascular catheter-related bloodstream infection: acomparison of quantitative culture, differential time to positivity, and endoluminal brushing. Crit Care Med2005; 33:787-91.67. Guembe M, Rodríguez-Creixems M, Sánchez-Carrillo C, Pérez-Parra A, Martín-Rabadán P, Bouza E. Howmany lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? ClinInfect Dis 2010; 50:1575-9.68. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobialtherapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-96.69. Naber CK, Baddour LM, Giamarellos-Bourboulis EJ, et al. Clinical consensus conference: survey on Grampositivebloodstream infections with a focus on Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2009; 48 Suppl 4:S260-70.70. Steinkraus G, White R, Friedrich L. Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcusaureus (VISA), vancomycin-susceptible clinical methicillin-resistant S. aureus (MRSA) blood isolates from2001-05. J Antimicrob Chemother 2007; 60:788-94.71. Soriano A, Marco F, Martínez JA, et al. Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on thetreatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2008; 46:193-200.72. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensusrecommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-SystemPharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis 2009; 49:325-7.73. Lodise TP, Patel N, Lomaestro BM, Rodvold KA, Drusano GL. Relationship between initial vancomycinconcentration-time profile and nephrotoxicity among hospitalized patients. Clin Infect Dis 2009; 49:507-14.74. Jeffres MN, Isakow W, Doherty JA, et al. Predictors of mortality for methicillin-resistant Staphylococcus aureushealth-care-associated pneumonia: specific evaluation of vancomycin pharmacokinetic indices. Chest 2006;130:947-55.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 46______________________________________________________________________________75. Wu VC, Wang YT, Wang CY, et al. High frequency of linezolid-associated thrombocytopenia and anemiaamong patients with end-stage renal disease. Clin Infect Dis 2006; 42:66-72.76. Fowler VG Jr., Boucher HW, Corey GR, et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia andendocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2006; 355:653-65.77. Marco F, de la María CG, Armero Y, et al. Daptomycin is effective in treatment of experimental endocarditisdue to methicillin-resistant and glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus. Antimicrob AgentsChemother 2008; 52:2538-43.78. García de la María C, Marco F, Armero Y, et al. Daptomycin is effective for treatment of experimentalendocarditis due to methicillin-resistant and glycopeptide-intermediate Staphylococcus epidermidis. AntimicrobAgents Chemother 2010; 54:2781-6.79. Chaftari AM, Hachem R, Mulanovich V, et al. Efficacy and safety of daptomycin in the treatment of Grampositivecatheter-related bloodstream infections in cancer patients. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:182-6.80. Bassetti M, Nicco E, Ginocchio F, Ansaldi F, De FD, Viscoli C. High-dose daptomycin in documentedStaphylococcus aureus infections. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:459-61.81. Yang SJ, Xiong YQ, Boyle-Vavra S, Daum R, Jones T, Bayer AS. Daptomycin-oxacillin combinations intreatment of experimental endocarditis caused by daptomycin-nonsusceptible strains of methicillin-resistantStaphylococcus aureus with evolving oxacillin susceptibility (the "seesaw effect"). Antimicrob AgentsChemother 2010; 54:3161-9.82. Entenza JM, Giddey M, Vouillamoz J, Moreillon P. In vitro prevention of the emergence of daptomycinresistance in Staphylococcus aureus and enterococci following combination with amoxicillin/clavulanic acid orampicillin. Int J Antimicrob Agents 2010; 35:451-6.83. Rand KH, Houck HJ. Synergy of daptomycin with oxacillin and other beta-lactams against methicillin-resistantStaphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2871-5.84. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchmer AW, Carmeli Y. Comparison of mortalityassociated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a metaanalysis.Clin Infect Dis 2003; 36:53-9.85. Francioli P, Clement M, Geroulanos S, et al. Ceftazidime in severe infections: a Swiss multicentre study. JAntimicrob Chemother 1983; 12 Suppl A:139-46.86. Phillips P, Shafran S, Garber G, et al. Multicenter randomized trial of fluconazole versus amphotericin B fortreatment of candidemia in non-neutropenic patients. Canadian Candidemia Study Group. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 1997; 16:337-45.87. Alexandraki I, Sullivan R, Zaiden R, et al. Blood culture isolates in hemodialysis vascular catheter-relatedbacteremia. Am J Med Sci 2008; 336:297-302.88. Allon M. Treatment guidelines for dialysis catheter-related bacteremia: an update. Am J Kidney Dis 2009;54:13-7.89. Azanza JR, García-Blázquez E, Sádaba B, Manubens A. Uso de antimicrobianos en pacientes con insuficienciarenal o hepática. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27:593-9.90. Fogel MA, Nussbaum PB, Feintzeig ID, Hunt WA, Gavin JP, Kim RC. Cefazolin in chronic hemodialysispatients: a safe, effective alternative to vancomycin. Am J Kidney Dis 1998; 32:401-9.91. Tokars JI. Vancomycin use and antimicrobial resistance in hemodialysis centers. Am J Kidney Dis 1998;32:521-3.92. Marx MA, Frye RF, Matzke GR, Golper TA. Cefazolin as empiric therapy in hemodialysis-related infections:efficacy and blood concentrations. Am J Kidney Dis 1998; 32:410-4.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 47______________________________________________________________________________93. Stryjewski ME, Szczech LA, Benjamin DK Jr., et al. Use of vancomycin or first-generation cephalosporins forthe treatment of hemodialysis-dependent patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureusbacteremia. Clin Infect Dis 2007; 44:190-6.94. Pallotta KE, Manley HJ. Vancomycin use in patients requiring hemodialysis: a literature review. Semin Dial2008; 21:63-70.95. Smith PF, Morse GD. Accuracy of measured vancomycin serum concentrations in patients with end-stage renaldisease. Ann Pharmacother 1999; 33:1329-35.96. Chang FY, Peacock JE Jr., Musher DM, et al. Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact ofantibiotic treatment in a prospective multicenter study. Medicine (Baltimore) 2003; 82:333-9.97. Ulldemolins M, Roberts JA, Wallis SC, Rello J, Lipman J. Flucloxacillin dosing in critically ill patients withhypoalbuminaemia: special emphasis on unbound pharmacokinetics. J Antimicrob Chemother 2010; 65:1771-8.98. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual report of the European Antimicrobial resistanceSurveillance Network (EARS-Net). 2009. Ref Type: Electronic Citation.99. Mensa J, Barberan J, Llinares P, et al. [Guidelines for the treatment on infections caused by methicillin-resistantStaphylococcus aureus]. Rev Esp Quimioter 2008; 21:234-58.100. Almirante B, Rodríguez D, Park BJ, et al. Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candidabloodstream infection: results from population-based surveillance, Barcelona, Spain, from 2002 to 2003. J ClinMicrobiol 2005; 43:1829-35.101. Wilcox MH, Tack KJ, Bouza E, et al. Complicated skin and skin-structure infections and catheter-relatedbloodstream infections: noninferiority of linezolid in a phase 3 study. Clin Infect Dis 2009; 48:203-12.102. Kaka AS, Rueda AM, Shelburne SA III, Hulten K, Hamill RJ, Musher DM. Bactericidal activity of orallyavailable agents against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 2006; 58:680-3.103. Markowitz N, Quinn EL, Saravolatz LD. Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with vancomycin for thetreatment of Staphylococcus aureus infection. Ann Intern Med 1992; 117:390-8.104. Goldberg E, Paul M, Talker O, et al. Co-trimoxazole versus vancomycin for the treatment of methicillinresistantStaphylococcus aureus bacteraemia: a retrospective cohort study. J Antimicrob Chemother 2010;65:1779-83.105. Korzeniowski O, Sande MA. Combination antimicrobial therapy for Staphylococcus aureus endocarditis inpatients addicted to parenteral drugs and in nonaddicts: A prospective study. Ann Intern Med 1982; 97:496-503.106. Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG Jr., et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureusbacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009; 48:713-21.107. Dworkin RJ, Lee BL, Sande MA, Chambers HF. Treatment of right-sided Staphylococcus aureus endocarditisin intravenous drug users with ciprofloxacin and rifampicin. Lancet 1989; 2:1071-3.108. Schrenzel J, Harbarth S, Schockmel G, et al. A randomized clinical trial to compare fleroxacin-rifampicin withflucloxacillin or vancomycin for the treatment of staphylococcal infection. Clin Infect Dis 2004; 39:1285-92.109. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditisin injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med 1996; 101:68-76.110. Riedel DJ, Weekes E, Forrest GN. Addition of rifampin to standard therapy for treatment of native valveinfective endocarditis caused by Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:2463-7.111. Cosgrove SE, Fowler VG Jr. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. ClinInfect Dis 2008; 46 Suppl 5:S386-93.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 48______________________________________________________________________________112. Jernigan JA, Farr BM. Short-course therapy of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: a metaanalysis.Ann Intern Med 1993; 119:304-11.113. Fowler VG Jr., Olsen MK, Corey GR, et al. Clinical identifiers of complicated Staphylococcus aureusbacteremia. Arch Intern Med 2003; 163:2066-72.114. Mitchell DH, Howden BP. Diagnosis and management of Staphylococcus aureus bacteraemia. Intern Med J2005; 35 Suppl 2:S17-S24.115. Sochowski RA, Chan KL. Implication of negative results on a monoplane transesophageal echocardiographicstudy in patients with suspected infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1993; 21:216-21.116. Rosen AB, Fowler VG Jr., Corey GR, et al. Cost-effectiveness of transesophageal echocardiography todetermine the duration of therapy for intravascular catheter-associated Staphylococcus aureus bacteremia. AnnIntern Med 1999; 130:810-20.117. Pigrau C, Rodríguez D, Planes AM, et al. Management of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia:when may sonographic study be unnecessary? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:713-9.118. Raad I, Davis S, Khan A, Tarrand J, Elting L, Bodey GP. Impact of central venous catheter removal on therecurrence of catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol1992; 13:215-21.119. Zinkernagel AS, Zinkernagel MS, Elzi MV, et al. Significance of Staphylococcus lugdunensis bacteremia:report of 28 cases and review of the literature. Infection 2008; 36:314-21.120. Frank KL, Del Pozo JL, Patel R. From clinical microbiology to infection pathogenesis: how daring to bedifferent works for Staphylococcus lugdunensis. Clin Microbiol Rev 2008; 21:111-33.121. Raad II, Hanna HA, Boktour M, Jabbour N, Hachem RY, Darouiche RO. Catheter-related vancomycinresistantEnterococcus faecium bacteremia: clinical and molecular epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol2005; 26:658-61.122. McBride SJ, Upton A, Roberts SA. Clinical characteristics and outcomes of patients with vancomycinsusceptibleEnterococcus faecalis and Enterococcus faecium bacteraemia-a five-year retrospective review. Eur JClin Microbiol Infect Dis 2010; 29:107-14.123. Oteo J, Cuevas O, Navarro C, Aracil B, Campos J. Trends in antimicrobial resistance in 3469 enterococciisolated from blood (EARSS experience 2001-06, Spain): increasing ampicillin resistance in Enterococcusfaecium. J Antimicrob Chemother 2007; 59:1044-5.124. Martínez-Odriozola P, Muñoz-Sánchez J, Gutiérrez-Macías A, et al. [An analysis of 182 enterococcalbloodstream infections: epidemiology, microbiology, and outcome]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25:503-7.125. Poutsiaka DD, Skiffington S, Miller KB, Hadley S, Snydman DR. Daptomycin in the treatment ofvancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia in neutropenic patients. J Infect 2007; 54:567-71.126. Arias CA, Contreras GA, Murray BE. Management of multidrug-resistant enterococcal infections. ClinMicrobiol Infect 2010; 16:555-62.127. Zimmer SM, Caliendo AM, Thigpen MC, Somani J. Failure of linezolid treatment for enterococcalendocarditis. Clin Infect Dis 2003; 37:e29-e30.128. Gonzales RD, Schreckenberger PC, Graham MB, Kelkar S, DenBesten K, Quinn JP. Infections due tovancomycin-resistant Enterococcus faecium resistant to linezolid. Lancet 2001; 357:1179.129. Maki DG, Agger WA. Enterococcal bacteremia: clinical features, the risk of endocarditis, and management.Medicine (Baltimore) 1988; 67:248-69.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 49______________________________________________________________________________130. Sandoe JA, Witherden IR, Au-Yeung HK, Kite P, Kerr KG, Wilcox MH. Enterococcal intravascular catheterrelatedbloodstream infection: management and outcome of 61 consecutive cases. J Antimicrob Chemother2002; 50:577-82.131. Mainardi JL, Gutmann L, Acar JF, Goldstein FW. Synergistic effect of amoxicillin and cefotaxime againstEnterococcus faecalis. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1984-7.132. Gavalda J, Torres C, Tenorio C, et al. Efficacy of ampicillin plus ceftriaxone in treatment of experimentalendocarditis due to Enterococcus faecalis strains highly resistant to aminoglycosides. Antimicrob AgentsChemother 1999; 43:639-46.133. Cannon JP, Pachucki CT, Aneziokoro CO, Lentino JR. The Effectiveness and safety of oral linezolid asprimary or secondary treatment of bloodstream infections. Infectious Diseases in Clinical Practice 2006; 14:221-6.134. Cha R, Rybak MJ. Daptomycin against multiple drug-resistant staphylococcus and enterococcus isolates in anin vitro pharmacodynamic model with simulated endocardial vegetations. Diagn Microbiol Infect Dis 2003;47:539-46.135. Pankey G, Ashcraft D, Patel N. In vitro synergy of daptomycin plus rifampin against Enterococcus faeciumresistant to both linezolid and vancomycin. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:5166-8.136. Snydman DR, McDermott LA, Jacobus NV. Evaluation of in vitro interaction of daptomycin with gentamicinor beta-lactam antibiotics against Staphylococcus aureus and Enterococci by FIC index and timed-kill curves. JChemother 2005; 17:614-21.137. Warren RE. Daptomycin in endocarditis and bacteraemia: a British perspective. J Antimicrob Chemother2008; 62 Suppl 3:iii25-iii33.138. Arias CA, Torres HA, Singh KV, et al. Failure of daptomycin monotherapy for endocarditis caused by anEnterococcus faecium strain with vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible subpopulations andevidence of in vivo loss of the vanA gene cluster. Clin Infect Dis 2007; 45:1343-6.139. Linden PK, Moellering RC Jr., Wood CA, et al. Treatment of vancomycin-resistant Enterococcus faeciuminfections with quinupristin/dalfopristin. Clin Infect Dis 2001; 33:1816-23.140. Weinstein RA, Fridkin SK. The changing face of fungal infections in health care dettings. Clin Infect Dis2005; 41:1455-60.141. Tortorano AM, Peman J, Bernhardt H, et al. Epidemiology of candidaemia in Europe: results of 28-monthEuropean Confederation of Medical Mycology (ECMM) hospital-based surveillance study. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 2004; 23:317-22.142. Marr KA, Seidel K, White TC, Bowden RA. Candidemia in allogeneic blood and marrow transplantrecipients: evolution of risk factors after the adoption of prophylactic fluconazole. J Infect Dis 2000; 181:309-16.143. Viscoli C, Girmenia C, Marinus A, et al. Candidemia in cancer patients: a prospective, multicentersurveillance study by the Invasive Fungal Infection Group (IFIG) of the European Organization for Research andTreatment of Cancer (EORTC). Clin Infect Dis 1999; 28:1071-9.144. Rex JH, Pappas PG, Karchmer AW, et al. A randomized and blinded multicenter trial of high-dosefluconazole plus placebo versus fluconazole plus amphotericin B as therapy for candidemia and its consequencesin nonneutropenic subjects. Clin Infect Dis 2003; 36:1221-8.145. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl JMed 2007; 356:2472-82.146. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:503-35.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 50______________________________________________________________________________147. Krause DS, Simjee AE, van RC, et al. A randomized, double-blind trial of anidulafungin versus fluconazolefor the treatment of esophageal candidiasis. Clin Infect Dis 2004; 39:770-5.148. Kuse ER, Chetchotisakd P, da Cunha CA, et al. Micafungin versus liposomal amphotericin B for candidaemiaand invasive candidosis: a phase III randomised double-blind trial. Lancet 2007; 369:1519-27.149. Pappas PG, Rotstein CM, Betts RF, et al. Micafungin versus caspofungin for treatment of candidemia andother forms of invasive candidiasis. Clin Infect Dis 2007; 45:883-93.150. Kullberg BJ, Sobel JD, Ruhnke M, et al. Voriconazole versus a regimen of amphotericin B followed byfluconazole for candidaemia in non-neutropenic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2005;366:1435-42.151. Walsh TJ. Echinocandins-an advance in the primary treatment of invasive candidiasis. N Engl J Med 2002;347:2070-2.152. Espinel-Ingroff A, Barchiesi F, Cuenca-Estrella M, et al. International and multicenter comparison ofEUCAST and CLSI M27-A2 broth microdilution methods for testing susceptibilities of Candida spp. tofluconazole, itraconazole, posaconazole, and voriconazole. J Clin Microbiol 2005; 43:3884-9.153. Rex JH, Bennett JE, Sugar AM, et al. Intravascular catheter exchange and duration of candidemia. NIAIDMycoses Study Group and the Candidemia Study Group. Clin Infect Dis 1995; 21:994-6.154. Nguyen MH, Peacock JE Jr., Tanner DC, et al. Therapeutic approaches in patients with candidemia.Evaluation in a multicenter, prospective, observational study. Arch Intern Med 1995; 155:2429-35.155. Luzzati R, Amalfitano G, Lazzarini L, et al. Nosocomial candidemia in non-neutropenic patients at an Italiantertiary care hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:602-7.156. Liu CY, Huang LJ, Wang WS, et al. Candidemia in cancer patients: impact of early removal of non-tunneledcentral venous catheters on outcome. J Infect 2009; 58:154-60.157. Rodríguez D, Park BJ, Almirante B, et al. Impact of early central venous catheter removal on outcome inpatients with candidaemia. Clin Microbiol Infect 2007; 13:788-93.158. Luzzati R, Allegranzi B, Pecorari E, Concia E. Central venous catheter removal from patients withcandidaemia. Clin Microbiol Infect 2008; 14:516-7.159. Koh GC, Luong ML. Early removal of central venous catheters and outcomes from candidemia. Clin InfectDis 2010; 51:1347-50.160. Bouza E, Burillo A, Muñoz P. Empiric therapy for intravenous central line infections and nosocomiallyacquiredacute bacterial endocarditis. Crit Care Clin 2008; 24:293-2ix.161. Jacoby GA, Muñoz-Price LS. The new beta-lactamases. N Engl J Med 2005; 352:380-91.162. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, Evans HL, Pruett TL, Sawyer RG. Impact of antibiotic-resistantGram-negative bacilli infections on outcome in hospitalized patients. Crit Care Med 2003; 31:1035-41.163. Paterson DL, Ko WC, Von GA, et al. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due toapparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinicalmicrobiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39:2206-12.164. Lorente L, Jiménez A, Santana M, et al. Microorganisms responsible for intravascular catheter-relatedbloodstream infection according to the catheter site. Crit Care Med 2007; 35:2424-7.165. Muñoz-Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter infection. N Engl J Med 2008; 358:1271-81.166. Friedman ND, Korman TM, Fairley CK, Franklin JC, Spelman DW. Bacteraemia due to Stenotrophomonasmaltophilia: an analysis of 45 episodes. J Infect 2002; 45:47-53.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 51______________________________________________________________________________167. Micek ST, Welch EC, Khan J, et al. Empiric combination antibiotic therapy is associated with improvedoutcome against sepsis due to Gram-negative bacteria: a retrospective analysis. Antimicrob Agents Chemother2010; 54:1742-8.168. Fowler VG Jr., Justice A, Moore C, et al. Risk factors for hematogenous complications of intravascularcatheter-associated Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2005; 40:695-703.169. Jensen AG, Espersen F, Skinhoj P, Rosdahl VT, Frimodt-Moller N. Increasing frequency of vertebralosteomyelitis following Staphylococcus aureus bacteraemia in Denmark 1980-1990. J Infect 1997; 34:113-8.170. Jensen AG, Espersen F, Skinhoj P, Frimodt-Moller N. Bacteremic Staphylococcus aureus spondylitis. ArchIntern Med 1998; 158:509-17.171. Khan EA, Correa AG, Baker CJ. Suppurative thrombophlebitis in children: a ten-year experience. PediatrInfect Dis J 1997; 16:63-7.172. Maki DG, McCormick RD, Uman SJ, Wirtanen GW. Septic endarteritis due to intra-arterial catheters forcancer chemotherapy. I. Evaluation of an outbreak. II. Risk factors, clinical features and management, III.Guidelines for prevention. Cancer 1979; 44:1228-40.173. Andes DR, Urban AW, Acher CW, Maki DG. Septic thrombosis of the basilic, axillary, and subclavian veinscaused by a peripherally inserted central venous catheter. Am J Med 1998; 105:446-50.174. Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with long-term use of central venous catheters incancer patients. J Clin Oncol 2003; 21:3665-75.175. Crowley AL, Peterson GE, Benjamin DK Jr., et al. Venous thrombosis in patients with short- and long-termcentral venous catheter-associated Staphylococcus aureus bacteremia. Crit Care Med 2008; 36:385-90.176. Johnson RA, Zajac RA, Evans ME. Suppurative thrombophlebitis: correlation between pathogen andunderlying disease. Infect Control 1986; 7:582-5.177. Fowler VG Jr., Scheld WM, Bayer AS. Endocarditis and intravascular infections. In: Mandell GL, Bennett JE,Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett's. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed.Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010 p. 1067-112.178. Ghanem GA, Boktour M, Warneke C, et al. Catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia in cancerpatients: high rate of complications with therapeutic implications. Medicine (Baltimore) 2007; 86:54-60.179. Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, et al. Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients:incidence, risks factors, and relationship with catheter-related sepsis. Chest 1998; 114:207-13.180. Stein JM, Pruitt BA Jr. Suppurative thrombophlebitis. A lethal iatrogenic disease. N Engl J Med 1970;282:1452-5.181. Munster AM. Septic thrombophlebitis. A surgical disorder. JAMA 1974; 230:1010-1.182. Pruitt BA Jr., McManus WF, Kim SH, Treat RC. Diagnosis and treatment of cannula-related intravenoussepsis in burn patients. Ann Surg 1980; 191:546-54.183. Strinden WD, Helgerson RB, Maki DG. Candida septic thrombosis of the great central veins associated withcentral catheters. Clinical features and management. Ann Surg 1985; 202:653-8.184. Kaufman J, Demas C, Stark K, Flancbaum L. Catheter-related septic central venous thrombosis-currenttherapeutic options. West J Med 1986; 145:200-3.185. van Rooden CJ, Schippers EF, Barge RM, et al. Infectious complications of central venous catheters increasethe risk of catheter-related thrombosis in hematology patients: a prospective study. J Clin Oncol 2005; 23:2655-60.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 52______________________________________________________________________________186. Verghese A, Widrich WC, Arbeit RD. Central venous septic thrombophlebitis-the role of medical therapy.Medicine (Baltimore) 1985; 64:394-400.187. Baker CC, Petersen SR, Sheldon GF. Septic phlebitis: a neglected disease. Am J Surg 1979; 138:97-103.188. Garrison RN, Richardson JD, Fry DE. Catheter-associated septic thrombophlebitis. South Med J 1982;75:917-9.189. Torres-Rojas JR, Stratton CW, Sanders CV, et al. Candidal suppurative peripheral thrombophlebitis. AnnIntern Med 1982; 96:431-5.190. Fry DE, Fry RV, Borzotta AP. Nosocomial blood-borne infection secondary to intravascular devices. Am JSurg 1994; 167:268-72.191. Walsh TJ, Bustamente CI, Vlahov D, Standiford HC. Candidal suppurative peripheral thrombophlebitis:recognition, prevention, and management. Infect Control 1986; 7:16-22.192. Raad I, Narro J, Khan A, Tarrand J, Vartivarian S, Bodey GP. Serious complications of vascular catheterrelatedStaphylococcus aureus bacteremia in cancer patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:675-82.193. Constans J, Salmi LR, Sevestre-Pietri MA, et al. A clinical prediction score for upper extremity deep venousthrombosis. Thromb Haemost 2008; 99:202-7.194. Gressianu MT, Dhruva VN, Arora RR, et al. Massive septic thrombus formation on a superior vena cavaindwelling catheter following Torulopsis (Candida) glabrata fungemia. Intensive Care Med 2002; 28:379-80.195. Falk PS, Scuderi PE, Sherertz RJ, Motsinger SM. Infected radial artery pseudoaneurysms occurring afterpercutaneous cannulation. Chest 1992; 101:490-5.196. Albertyn LE, Alcock MK. Diagnosis of internal jugular vein thrombosis. Radiology 1987; 162:505-8.197. Mori H, Fukuda T, Isomoto I, Maeda H, Hayashi K. CT diagnosis of catheter-induced septic thrombus of venacava. J Comput Assist Tomogr 1990; 14:236-8.198. Mustafa BO, Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Sensitivity and specificity of ultrasonography in thediagnosis of upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. Arch Intern Med 2002; 162:401-4.199. Golpe R, Marin B, Alonso M. Lemierre's syndrome (necrobacillosis). Postgrad Med J 1999; 75:141-4.200. Haire WD, Lynch TG, Lund GB, Lieberman RP, Edney JA. Limitations of magnetic resonance imaging andultrasound-directed (duplex) scanning in the diagnosis of subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg 1991; 13:391-7.201. Martin EC, Koser M, Gordon DH. Venography in axillary-subclavian vein thrombosis. Cardiovasc Radiol1979; 2:261-6.202. Auber AE, Mancuso PA. Lemierre syndrome: magnetic resonance imaging and computed tomographicappearance. Mil Med 2000; 165:638-40.203. Braun IF, Hoffman JC Jr., Malko JA, Pettigrew RI, Dannels W, Davis PC. Jugular venous thrombosis: MRimaging. Radiology 1985; 157:357-60.204. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internaljugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore) 1989; 68:85-94.205. Miceli M, Atoui R, Walker R, et al. Diagnosis of deep septic thrombophlebitis in cancer patients by fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography scanning: a preliminary report. J Clin Oncol 2004;22:1949-56.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 53______________________________________________________________________________206. Fowler VG Jr., Miró JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medicalprogress. JAMA 2005; 293:3012-21.207. Falagas ME, Vardakas KZ, Athanasiou S. Intravenous heparin in combination with antibiotics for thetreatment of deep vein septic thrombophlebitis: a systematic review. Eur J Pharmacol 2007; 557:93-8.208. Villani C, Johnson DH, Cunha BA. Bilateral suppurative thrombophlebitis due to Staphylococcus aureus.Heart Lung 1995; 24:342-4.209. Kniemeyer HW, Grabitz K, Buhl R, Wust HJ, Sandmann W. Surgical treatment of septic deep venousthrombosis. Surgery 1995; 118:49-53.210. Chirinos JA, Lichtstein DM, García J, Tamariz LJ. The evolution of Lemierre syndrome: report of 2 cases andreview of the literature. Medicine (Baltimore) 2002; 81:458-65.211. Slagle DC, Gates RH Jr. Unusual case of central vein thrombosis and sepsis. Am J Med 1986; 81:351-4.212. Topiel MS, Bryan RT, Kessler CM, Simon GL. Treatment of silastic catheter-induced central vein septicthrombophlebitis. Am J Med Sci 1986; 291:425-8.213. Chang FY, MacDonald BB, Peacock JE Jr., et al. A prospective multicenter study of Staphylococcus aureusbacteremia: incidence of endocarditis, risk factors for mortality, and clinical impact of methicillin resistance.Medicine (Baltimore) 2003; 82:322-32.214. Goldenberg NA, Knapp-Clevenger R, Hays T, Manco-Johnson MJ. Lemierre's and Lemierre's-like syndromesin children: survival and thromboembolic outcomes. Pediatrics 2005; 116:e543-8.215. Schranz D, Haugwitz D, Zimmer B, Schumacher R. [Successful lysis of a septic thrombosis of the superiorvena cava using recombinant tissue-plasminogen activator]. Klin Padiatr 1991; 203:363-5.216. Zingg W, Pittet D. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J Antimicrob Agents 2009;34 Suppl 4:S38-S42.217. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, et al. Healthcare-associated infective endocarditis: an undesirableeffect of healthcare universalization. Clin Microbiol Infect 2010; 16:1683-90.218. Van DP, Rickard CM, McGrail MR, Doolan G. Routine replacement versus clinical monitoring of peripheralintravenous catheters in a regional hospital in the home program: A randomized controlled trial. Infect ControlHosp Epidemiol 2009; 30:915-7.219. Bregenzer T, Conen D, Sakmann P, Widmer AF. Is routine replacement of peripheral intravenous cathetersnecessary? Arch Intern Med 1998; 158:151-6.220. Hershey CO, Tomford JW, McLaren CE, Porter DK, Cohen DI. The natural history of intravenous catheterassociatedphlebitis. Arch Intern Med 1984; 144:1373-5.221. Fortun J. [Infections related to intravascular devices used for infusion therapy]. Enferm Infecc Microbiol Clin2008; 26:168-74.222. León C, Ariza J. [Guidelines for the treatment of short-term intravascular catheter-related infections in adults;SEIMC-SEMICYUC Consensus Conference]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22:92-101.223. Beekmann SE, Diekema DJ, Doern GV. Determining the clinical significance of coagulase-negativestaphylococci isolated from blood cultures. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:559-66.224. Favre B, Hugonnet S, Correa L, Sax H, Rohner P, Pittet D. Nosocomial bacteremia: clinical significance of asingle blood culture positive for coagulase-negative staphylococci. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:697-702.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 54______________________________________________________________________________225. Mayhall CG. Diagnosis and management of infections of implantable devices used for prolonged venousaccess. Curr Clin Top Infect Dis 1992; 12:83-110.226. Beathard GA, Urbanes A. Infection associated with tunneled hemodialysis catheters. Semin Dial 2008;21:528-38.227. Ingram J, Weitzman S, Greenberg ML, Parkin P, Filler R. Complications of indwelling venous access lines inthe pediatric hematology patient: a prospective comparison of external venous catheters and subcutaneous ports.Am J Pediatr Hematol Oncol 1991; 13:130-6.228. El-Ahdab F, Benjamin DK Jr., Wang A, et al. Risk of endocarditis among patients with prosthetic valves andStaphylococcus aureus bacteremia. Am J Med 2005; 118:225-9.229. Chamis AL, Peterson GE, Cabell CH, et al. Staphylococcus aureus bacteremia in patients with permanentpacemakers or implantable cardioverter-defibrillators. Circulation 2001; 104:1029-33.230. Biffi R, de BF, Orsi F, et al. Totally implantable central venous access ports for long-term chemotherapy. Aprospective study analyzing complications and costs of 333 devices with a minimum follow-up of 180 days. AnnOncol 1998; 9:767-73.231. Yildizeli B, Lacin T, Batirel HF, Yuksel M. Complications and management of long-term central venousaccess catheters and ports. J Vasc Access 2004; 5:174-8.232. Marr KA, Sexton DJ, Conlon PJ, Corey GR, Schwab SJ, Kirkland KB. Catheter-related bacteremia andoutcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis. Ann Intern Med 1997; 127:275-80.233. Saad TF. Bacteremia associated with tunneled, cuffed hemodialysis catheters. Am J Kidney Dis 1999;34:1114-24.234. Mokrzycki MH, Zhang M, Cohen H, Golestaneh L, Laut JM, Rosenberg SO. Tunnelled haemodialysiscatheter bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality. NephrolDial Transplant 2006; 21:1024-31.235. Ashby DR, Power A, Singh S, et al. Bacteremia associated with tunneled hemodialysis catheters: outcomeafter attempted salvage. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1601-5.236. Hanna H, Afif C, Alakech B, et al. Central venous catheter-related bacteremia due to gram-negative bacilli:significance of catheter removal in preventing relapse. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:646-9.237. Raad I, Kassar R, Ghannam D, Chaftari AM, Hachem R, Jiang Y. Management of the catheter in documentedcatheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain? Clin Infect Dis 2009; 49:1187-94.238. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. ClinMicrobiol Rev 2002; 15:167-93.239. von EC, Jansen B, Kohnen W, Becker K. Infections associated with medical devices: pathogenesis,management and prophylaxis. Drugs 2005; 65:179-214.240. Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. The Calgary Biofilm Device: new technologyfor rapid determination of antibiotic susceptibilities of bacterial biofilms. J Clin Microbiol 1999; 37:1771-6.241. Hoiby N, Bjarnsholt T, Givskov M, Molin S, Ciofu O. Antibiotic resistance of bacterial biofilms. Int JAntimicrob Agents 2010; 35:322-32.242. Kuhn DM, George T, Chandra J, Mukherjee PK, Ghannoum MA. Antifungal susceptibility of Candidabiofilms: unique efficacy of amphotericin B lipid formulations and echinocandins. Antimicrob AgentsChemother 2002; 46:1773-80.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 55______________________________________________________________________________243. Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A, Beliah M, Bernier JJ. Antibiotic-lock technique: a new approach tooptimal therapy for catheter-related sepsis in home-parenteral nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr1988; 12:185-9.244. Tanriover B, Carlton D, Saddekni S, et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters: comparisonof two treatment strategies. Kidney Int 2000; 57:2151-5.245. Robinson D, Suhocki P, Schwab SJ. Treatment of infected tunneled venous access hemodialysis catheters withguidewire exchange. Kidney Int 1998; 53:1792-4.246. Korbila IP, Bliziotis IA, Lawrence KR, Falagas ME. Antibiotic-lock therapy for long-term catheter-relatedbacteremia: a review of the current evidence. Expert Rev Anti Infect Ther 2007; 5:639-52.247. Yahav D, Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Gafter U, Paul M. Antimicrobial lock solutions for theprevention of infections associated with intravascular catheters in patients undergoing hemodialysis: systematicreview and meta-analysis of randomized, controlled trials. Clin Infect Dis 2008; 47:83-93.248. Poole CV, Carlton D, Bimbo L, Allon M. Treatment of catheter-related bacteraemia with an antibiotic lockprotocol: effect of bacterial pathogen. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1237-44.249. Rijnders BJ, Van WE, Vandecasteele SJ, Stas M, Peetermans WE. Treatment of long-term intravascularcatheter-related bacteraemia with antibiotic lock: randomized, placebo-controlled trial. J Antimicrob Chemother2005; 55:90-4.250. Fortun J, Grill F, Martin-Davila P, et al. Treatment of long-term intravascular catheter-related bacteraemiawith antibiotic-lock therapy. J Antimicrob Chemother 2006; 58:816-21.251. Beigi AA, Khansoltani S, Masoudpour H, Atapour AA, Eshaghian A, Khademi EF. Influence of intralumenaland antibiotic-lock of vancomycin on the rate of catheter removal in the patients with permanent hemodialysiscatheters. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010; 21:54-8.252. Messing B, Man F, Colimon R, Thuillier F, Beliah M. Antibiotic-lock technique is an effective treatment ofbacterial catheter-related sepsis during parenteral nutrition. Clin Nutr 1990; 9:220-5.253. Williams N, Carlson GL, Scott NA, Irving MH. Incidence and management of catheter-related sepsis inpatients receiving home parenteral nutrition. Br J Surg 1994; 81:392-4.254. Cuntz D, Michaud L, Guimber D, Husson MO, Gottrand F, Turck D. Local antibiotic lock for the treatment ofinfections related to central catheters in parenteral nutrition in children. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26:104-8.255. Guedon C, Nouvellon M, Lalaude O, Lerebours E. Efficacy of antibiotic-lock technique with teicoplanin inStaphylococcus epidermidis catheter-related sepsis during long-term parenteral nutrition. JPEN J ParenterEnteral Nutr 2002; 26:109-13.256. Santarpia L, Pasanisi F, Alfonsi L, et al. Prevention and treatment of implanted central venous catheter (CVC)- related sepsis: a report after six years of home parenteral nutrition (HPN). Clin Nutr 2002; 21:207-11.257. Reimund JM, Arondel Y, Finck G, Zimmermann F, Duclos B, Baumann R. Catheter-related infection inpatients on home parenteral nutrition: results of a prospective survey. Clin Nutr 2002; 21:33-8.258. Capdevila JA, Segarra A, Planes AM, et al. Long-term follow-up of patients with catheter-related bacteremiatreated without catheter removal. Clinical Microbiology and Infection 1998; 4:472-6.259. Boorgu R, Dubrow AJ, Levin NW, et al. Adjunctive antibiotic/anticoagulant lock therapy in the treatment ofbacteremia associated with the use of a subcutaneously implanted hemodialysis access device. ASAIO J 2000;46:767-70.260. Bailey E, Berry N, Cheesbrough JS. Antimicrobial lock therapy for catheter-related bacteraemia amongpatients on maintenance haemodialysis. J Antimicrob Chemother 2002; 50:615-7.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 56______________________________________________________________________________261. Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with anadjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:1136-42.262. Vardhan A, Davies J, Daryanani I, Crowe A, McClelland P. Treatment of haemodialysis catheter-relatedinfections. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1149-50.263. Rao JS, O'Meara A, Harvey T, Breatnach F. A new approach to the management of Broviac catheter infection.J Hosp Infect 1992; 22:109-16.264. Piketty C, Hoi AB, Gilquin J, et al. Failure of antibiotic therapy in Staphylococcus epidermidis infection ofimplantable venous access devices in patients with AIDS, as documented by molecular typing. Clin MicrobiolInfect 1999; 5:190-4.265. Longuet P, Douard MC, Arlet G, Molina JM, Benoit C, Leport C. Venous access port-related bacteremia inpatients with acquired immunodeficiency syndrome or cancer: the reservoir as a diagnostic and therapeutic tool.Clin Infect Dis 2001; 32:1776-83.266. De SL, Jenkner A, Milano GM, et al. Antibiotic lock with vancomycin and urokinase can successfully treatcolonized central venous catheters in pediatric cancer patients. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:963-5.267. Bernardi M, Cavaliere M, Cesaro S. [The antibiotic-lock therapy in oncoematology pediatric unit]. AssistInferm Ric 2005; 24:127-31.268. Sánchez-Muñoz A, Aguado JM, López-Martín A, et al. Usefulness of antibiotic-lock technique inmanagement of oncology patients with uncomplicated bacteremia related to tunneled catheters. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2005; 24:291-3.269. Johnson DC, Johnson FL, Goldman S. Preliminary results treating persistent central venous catheter infectionswith the antibiotic lock technique in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 1994; 13:930-1.270. Krzywda EA, Andris DA, Edmiston CE Jr., Quebbeman EJ. Treatment of Hickman catheter sepsis usingantibiotic lock technique. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:596-8.271. Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. Antibiotic lock-technique for the treatment of catheter-relatedbloodstream infections. J Chemother 2003; 15:152-6.272. Del Pozo JL, García CM, Hernáez S, et al. Effectiveness of teicoplanin versus vancomycin lock therapy in thetreatment of port-related coagulase-negative staphylococci bacteraemia: a prospective case-series analysis. Int JAntimicrob Agents 2009; 34:482-5.273. Diamanti A, Basso MS, Castro M, Calce A, Gambarara M. Antibiotic-lock therapy in central venous cathetercolonization in patients with intestinal failure. J Infect 2007; 54:415-6.274. Fernández-Hidalgo N, Almirante B, Calleja R, et al. Antibiotic-lock therapy for long-term intravascularcatheter-related bacteraemia: results of an open, non-comparative study. J Antimicrob Chemother 2006;57:1172-80.275. Cercenado E. [Staphylococcus lugdunensis: a unique coagulase-negative Staphylococcus]. Enferm InfeccMicrobiol Clin 2009; 27:139-42.276. Onder AM, Chandar J, Billings AA, et al. Comparison of early versus late use of antibiotic locks in thetreatment of catheter-related bacteremia. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1048-56.277. Del Pozo JL, Alonso M, Serrera A, Hernáez S, Aguinaga A, Leiva J. Effectiveness of the antibiotic locktherapy for the treatment of port-related enterococci, Gram-negative, or Gram-positive bacilli bloodstreaminfections. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 63:208-12.278. Peterson WJ, Maya ID, Carlton D, Estrada E, Allon M. Treatment of dialysis catheter-related Enterococcusbacteremia with an antibiotic lock: a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2009; 53:107-11.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 57______________________________________________________________________________279. Nucci M, Anaissie E. Should vascular catheters be removed from all patients with candidemia? An evidencebasedreview. Clin Infect Dis 2002; 34:591-9.280. Pasqualotto AC, Severo LC. The importance of central venous catheter removal in patients with candidaemia:time to rethink our practice? Clin Microbiol Infect 2008; 14:2-4.281. Viale P, Petrosillo N, Signorini L, Puoti M, Carosi G. Should lock therapy always be avoided for centralvenous catheter-associated fungal bloodstream infections? Clin Infect Dis 2001; 33:1947-8.282. Castagnola E, Marazzi MG, Tacchella A, Giacchino R. Broviac catheter-related candidemia. Pediatr InfectDis J 2005; 24:747.283. Angel-Moreno A, Boronat M, Bolaños M, Carrillo A, González S, Pérez Arellano JL. Candida glabratafungemia cured by antibiotic-lock therapy: case report and short review. J Infect 2005; 51:e85-7.284. Buckler BS, Sams RN, Goei VL, et al. Treatment of central venous catheter fungal infection using liposomalamphotericin-B lock therapy. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:762-4.285. Megged O, Shalit I, Yaniv I, Fisher S, Livni G, Levy I. Outcome of antibiotic lock technique for persistentcentral venous catheter-associated coagulase-negative Staphylococcus bacteremia in children. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2010; 29:157-61.286. Taylor G, Gravel D, Johnston L, Embil J, Holton D, Paton S. Incidence of bloodstream infection inmulticenter inception cohorts of hemodialysis patients. Am J Infect Control 2004; 32:155-60.287. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factorsfor bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998; 9:869-76.288. Hill EE, Vanderschueren S, Verhaegen J, et al. Risk factors for infective endocarditis and outcome of patientswith Staphylococcus aureus bacteremia. Mayo Clin Proc 2007; 82:1165-9.289. Maya ID, Carlton D, Estrada E, Allon M. Treatment of dialysis catheter-related Staphylococcus aureusbacteremia with an antibiotic lock: a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2007; 50:289-95.290. Sociedad Española de Qumioterapia, Asociación Española de Hematología y Hemoterapia, Sociedad Españolade Oncología Médica, Sociedad Española de Medicina Interna. Tratamiento de las infecciones relacionadas concatéteres venosos de larga duración. Rev Esp Quimioter 2003; 16:343-60.291. Anthony TU, Rubin LG. Stability of antibiotics used for antibiotic-lock treatment of infections of implantablevenous devices (ports). Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2074-6.292. Vercaigne LM, Sitar DS, Penner SB, Bernstein K, Wang GQ, Burczynski FJ. Antibiotic-heparin lock: in vitroantibiotic stability combined with heparin in a central venous catheter. Pharmacotherapy 2000; 20:394-9.293. Droste JC, Jeraj HA, MacDonald A, Farrington K. Stability and in vitro efficacy of antibiotic-heparin locksolutions potentially useful for treatment of central venous catheter-related sepsis. J Antimicrob Chemother2003; 51:849-55.294. Bastani B, Amin K, Herr A. Prolonged stability of stored vancomycin, gentamicin, and heparin for use in theantibiotic-lock technique. ASAIO J 2005; 51:761-3.295. Battistella M, Walker S, Law S, Lok C. Antibiotic lock: in vitro stability of vancomycin and four percentsodium citrate stored in dialysis catheters at 37 degrees C. Hemodial Int 2009; 13:322-8.296. Soriano A, Bregada E, Marques JM, et al. Decreasing gradient of antibiotic concentration in the lumen ofcatheters locked with vancomycin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:659-61.297. Dogra GK, Herson H, Hutchison B, et al. Prevention of tunneled hemodialysis catheter-related infectionsusing catheter-restricted filling with gentamicin and citrate: a randomized controlled study. J Am Soc Nephrol2002; 13:2133-9.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 58______________________________________________________________________________298. Bleyer AJ, Mason L, Russell G, Raad II, Sherertz RJ. A randomized, controlled trial of a new vascularcatheter flush solution (minocycline-EDTA) in temporary hemodialysis access. Infect Control Hosp Epidemiol2005; 26:520-4.299. Abbas SA, Haloob IA, Taylor SL, et al. Effect of antimicrobial locks for tunneled hemodialysis catheters onbloodstream infection and bacterial resistance: a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2009; 53:492-502.300. Morales-Molina JA, Mateu-de AJ, Grau S, Segura M, Acosta P. [Stability: a factor to consider in antibioticlocksolutions]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28:104-9.301. Kropec A, Huebner J, Wursthorn M, Daschner FD. In vitro activity of vancomycin and teicoplanin againstStaphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis colonizing catheters. Eur J Clin Microbiol Infect Dis1993; 12:545-8.302. Lee JY, Ko KS, Peck KR, Oh WS, Song JH. In vitro evaluation of the antibiotic lock technique (ALT) for thetreatment of catheter-related infections caused by staphylococci. J Antimicrob Chemother 2006; 57:1110-5.303. Drago L, De VE, Valli M, Nicola L, Gismondo MR. Effect of linezolid in comparison with that ofvancomycin on glycocalix production: in vitro study. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:598-9.304. Gander S, Hayward K, Finch R. An investigation of the antimicrobial effects of linezolid on bacterial biofilmsutilizing an in vitro pharmacokinetic model. J Antimicrob Chemother 2002; 49:301-8.305. Curtin J, Cormican M, Fleming G, Keelehan J, Colleran E. Linezolid compared with eperezolid, vancomycin,and gentamicin in an in vitro model of antimicrobial lock therapy for Staphylococcus epidermidis central venouscatheter-related biofilm infections. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:3145-8.306. Rodríguez-Martínez JM, Ballesta S, García I, Conejo MC, Pascual A. [Activity and penetration of linezolidand vancomycin against Staphylococcus epidermidis biofilms]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25:425-8.307. Castagnola E, Moroni C, Gandullia P, et al. Catheter lock and systemic infusion of linezolid for treatment ofpersistent Broviac catheter-related staphylococcal bacteremia. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:1120-1.308. Fennell JP, O'Donohoe M, Cormican M, Lynch M. Linezolid lock prophylaxis of central venous catheterinfection. J Med Microbiol 2008; 57:534-5.309. LaPlante KL, Mermel LA. In vitro activity of daptomycin and vancomycin lock solutions on staphylococcalbiofilms in a central venous catheter model. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2239-46.310. Raad I, Hanna H, Jiang Y, et al. Comparative activities of daptomycin, linezolid, and tigecycline againstcatheter-related methicillin-resistant Staphylococcus bacteremic isolates embedded in biofilm. AntimicrobAgents Chemother 2007; 51:1656-60.311. Bookstaver PB, Williamson JC, Tucker BK, Raad II, Sherertz RJ. Activity of novel antibiotic lock solutions ina model against isolates of catheter-related bloodstream infections. Ann Pharmacother 2009; 43:210-9.312. Aslam S, Trautner BW, Ramanathan V, Darouiche RO. Pilot trial of N-acetylcysteine and tigecycline as acatheter-lock solution for treatment of hemodialysis catheter-associated bacteremia. Infect Control HospEpidemiol 2008; 29:894-7.313. Grau S, Gil MJ, Mateu-de AJ, Pera M, Marin-Casino M. Antibiotic-lock technique using daptomycin forsubcutaneous injection ports in a patient on home parenteral nutrition. J Infect 2009; 59:298-9.314. Qu Y, Istivan TS, Daley AJ, Rouch DA, Deighton MA. Comparison of various antimicrobial agents ascatheter lock solutions: preference for ethanol in eradication of coagulase-negative staphylococcal biofilms. JMed Microbiol 2009; 58:442-50.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 59______________________________________________________________________________315. Raad II, Hachem RY, Hanna HA, et al. Role of ethylene diamine tetra-acetic acid (EDTA) in catheter locksolutions: EDTA enhances the antifungal activity of amphotericin B lipid complex against Candida embedded inbiofilm. Int J Antimicrob Agents 2008; 32:515-8.316. Sauer K, Steczko J, Ash SR. Effect of a solution containing citrate/Methylene Blue/parabens onStaphylococcus aureus bacteria and biofilm, and comparison with various heparin solutions. J AntimicrobChemother 2009; 63:937-45.317. Koldehoff M, Zakrzewski JL. Taurolidine is effective in the treatment of central venous catheter-relatedbloodstream infections in cancer patients. Int J Antimicrob Agents 2004; 24:491-5.318. Dannenberg C, Bierbach U, Rothe A, Beer J, Korholz D. Ethanol-lock technique in the treatment ofbloodstream infections in pediatric oncology patients with broviac catheter. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:616-21.319. Onland W, Shin CE, Fustar S, Rushing T, Wong WY. Ethanol-lock technique for persistent bacteremia oflong-term intravascular devices in pediatric patients. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:1049-53.320. Broom J, Woods M, Allworth A, et al. Ethanol lock therapy to treat tunnelled central venous catheterassociatedblood stream infections: results from a prospective trial. Scand J Infect Dis 2008; 40:399-406.321. Wurzel CL, Halom K, Feldman JG, Rubin LG. Infection rates of Broviac-Hickman catheters and implantablevenous devices. Am J Dis Child 1988; 142:536-40.322. Shapiro ED, Wald ER, Nelson KA, Spiegelman KN. Broviac catheter-related bacteremia in oncology patients.Am J Dis Child 1982; 136:679-81.323. Press OW, Ramsey PG, Larson EB, Fefer A, Hickman RO. Hickman catheter infections in patients withmalignancies. Medicine (Baltimore) 1984; 63:189-200.324. Prince A, Heller B, Levy J, Heird WC. Management of fever in patients with central vein catheters. PediatrInfect Dis 1986; 5:20-4.325. King DR, Komer M, Hoffman J, et al. Broviac catheter sepsis: the natural history of an iatrogenic infection. JPediatr Surg 1985; 20:728-33.326. Flynn PM, Shenep JL, Stokes DC, Barrett FF. In situ management of confirmed central venous catheterrelatedbacteremia. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:729-34.327. Rotstein C, Brock L, Roberts RS. The incidence of first Hickman catheter-related infection and predictors ofcatheter removal in cancer patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:451-8.328. Reilly JJ Jr., Steed DL, Ritter PS. Indwelling venous access catheters in patients with acute leukemia. Cancer1984; 53:219-23.329. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter foraccess to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet 1979; 148:871-5.330. Lazarus HM, Lowder JN, Herzig RH. Occlusion and infection in Broviac catheters during intensive cancertherapy. Cancer 1983; 52:2342-8.331. Capdevila JA, Segarra A, Planes AM, et al. Successful treatment of haemodialysis catheter-related sepsiswithout catheter removal. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:231-4.332. Benoit JL, Carandang G, Sitrin M, Arnow PM. Intraluminal antibiotic treatment of central venous catheterinfections in patients receiving parenteral nutrition at home. Clin Infect Dis 1995; 21:1286-8.333. Douard MC, Arlet G, Leverger G, et al. Quantitative blood cultures for diagnosis and management of catheterrelatedsepsis in pediatric hematology and oncology patients. Intensive Care Med 1991; 17:30-5.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 60______________________________________________________________________________334. Kuizon D, Gordon SM, Dolmatch BL. Single-lumen subcutaneous ports inserted by interventional radiologistsin patients undergoing chemotherapy: incidence of infection and outcome of attempted catheter salvage. ArchIntern Med 2001; 161:406-10.335. Diaz Granados CA, Jernigan JA. Impact of vancomycin resistance on mortality among patients withneutropenia and enterococcal bloodstream infection. J Infect Dis 2005; 191:588-95.336. Vergis EN, Hayden MK, Chow JW, et al. Determinants of vancomycin resistance and mortality rates inenterococcal bacteremia. A prospective multicenter study. Ann Intern Med 2001; 135:484-92.337. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Gram-negative organisms predominate in Hickmanline-related infections in non-neutropenic patients with hematological malignancies. J Infect 2008; 56:227-33.338. Hung CC, Chen YC, Chang SC, Luh KT, Hsieh WC. Nosocomial candidemia in a university hospital inTaiwan. J Formos Med Assoc 1996; 95:19-28.339. Karlowicz MG, Hashimoto LN, Kelly RE Jr., Buescher ES. Should central venous catheters be removed assoon as candidemia is detected in neonates? Pediatrics 2000; 106:E63.340. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Infectious DiseasesSociety of America. Clin Infect Dis 2000; 30:662-78.341. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstreaminfections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355:2725-32.342. Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk forvascular catheter infection. Ann Intern Med 2000; 132:641-8.343. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a preventionstrategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000;355:1864-8.344. Warren DK, Zack JE, Mayfield JL, et al. The effect of an education program on the incidence of centralvenous catheter-associated bloodstream infection in a medical ICU. Chest 2004; 126:1612-8.345. Soifer NE, Borzak S, Edlin BR, Weinstein RA. Prevention of peripheral venous catheter complications withan intravenous therapy team: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 1998; 158:473-7.346. Lorente L, Jiménez A, García C, et al. Catheter-related bacteremia from femoral and central internal jugularvenous access. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:867-71.347. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in aprospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care 2005; 9:R631-5.348. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central venouscatheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med2005; 33:13-20.349. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority of the internaljugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 1990; 54:154-61.350. Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, et al. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomialevents in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:2413-22.351. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: metaanalysis.BMJ 2003; 327:361.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 61______________________________________________________________________________352. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, andchlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991;338:339-43.353. Humar A, Ostromecki A, Direnfeld J, et al. Prospective randomized trial of 10% povidone-iodine versus 0.5%tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central venous catheter infection. Clin InfectDis 2000; 31:1001-7.354. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solutionfor vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 136:792-801.355. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliancewith hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356:1307-12.356. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by usingmaximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-8.357. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheterrelatedinfection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping.Am J Med 1991; 91:197S-205S.358. Lee DH, Jung KY, Choi YH. Use of maximal sterile barrier precautions and/or antimicrobial-coated cathetersto reduce the risk of central venous catheter-related bloodstream infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:947-50.359. Arrighi DA, Farnell MB, Mucha P Jr., Iistrup DM, Anderson DL. Prospective, randomized trial of rapidvenous access for patients in hypovolemic shock. Ann Emerg Med 1989; 18:927-30.360. Ahmed Z, Mohyuddin Z. Complications associated with different insertion techniques for Hickman catheters.Postgrad Med J 1998; 74:104-7.361. Hoffmann KK, Weber DJ, Samsa GP, Rutala WA. Transparent polyurethane film as an intravenous catheterdressing. A meta-analysis of the infection risks. JAMA 1992; 267:2072-6.362. Gillies D, O'Riordan L, Carr D, Frost J, Gunning R, O'Brien I. Gauze and tape and transparent polyurethanedressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003827.363. Laura R, Degl'Innocenti M, Mocali M, et al. Comparison of two different time interval protocols for centralvenous catheter dressing in bone marrow transplant patients: results of a randomized, multicenter study. TheItalian Nurse Bone Marrow Transplant Group (GITMO). Haematologica 2000; 85:275-9.364. Vokurka S, Bystricka E, Visokaiova M, Scudlova J. Once- versus twice-weekly changing of central venouscatheter occlusive dressing in intensive chemotherapy patients: results of a randomized multicenter study. MedSci Monit 2009; 15:CR107-CR110.365. Maki DG, Mermel LA, Kluger D, et al. The efficacy of a chlorhexidine-impregnated sponge (Biopatch) forthe prevention of intravascular catheter-related infection - a prospective, randomized, controlled, multicenterstudy. Abstr Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother 2000;Sep 17-20; 40:422.366. Ruschulte H, Franke M, Gastmeier P, et al. Prevention of central venous catheter related infections withchlorhexidine gluconate impregnated wound dressings: a randomized controlled trial. Ann Hematol 2009;88:267-72.367. Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L, et al. Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressingchanges for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. JAMA2009; 301:1231-41.368. Ho KM, Litton E. Use of chlorhexidine-impregnated dressing to prevent vascular and epidural cathetercolonization and infection: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-7.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 62______________________________________________________________________________369. Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB. Prevention of hemodialysis subclavian vein catheterinfections by topical povidone-iodine. Kidney Int 1991; 40:934-8.370. Sesso R, Barbosa D, Leme IL, et al. Staphylococcus aureus prophylaxis in hemodialysis patients using centralvenous catheter: effect of mupirocin ointment. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1085-92.371. Zakrzewska-Bode A, Muytjens HL, Liem KD, Hoogkamp-Korstanje JA. Mupirocin resistance in coagulasenegativestaphylococci, after topical prophylaxis for the reduction of colonization of central venous catheters. JHosp Infect 1995; 31:189-93.372. Rao SP, Oreopoulos DG. Unusual complications of a polyurethane PD catheter. Perit Dial Int 1997; 17:410-2.373. Rupp ME, Sholtz LA, Jourdan DR, et al. Outbreak of bloodstream infection temporally associated with theuse of an intravascular needleless valve. Clin Infect Dis 2007; 44:1408-14.374. Seymour VM, Dhallu TS, Moss HA, Tebbs SE, Elliot TS. A prospective clinical study to investigate themicrobial contamination of a needleless connector. J Hosp Infect 2000; 45:165-8.375. Cookson ST, Ihrig M, O'Mara EM, et al. Increased bloodstream infection rates in surgical patients associatedwith variation from recommended use and care following implementation of a needleless device. Infect ControlHosp Epidemiol 1998; 19:23-7.376. Johnson BH, Rypins EB. Single-lumen vs double-lumen catheters for total parenteral nutrition. A randomized,prospective trial. Arch Surg 1990; 125:990-2.377. McCarthy MC, Shives JK, Robison RJ, Broadie TA. Prospective evaluation of single and triple lumencatheters in total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:259-62.378. Ma TY, Yoshinaka R, Banaag A, Johnson B, Davis S, Berman SM. Total parenteral nutrition via multilumencatheters does not increase the risk of catheter-related sepsis: a randomized, prospective study. Clin Infect Dis1998; 27:500-3.379. López-Briz E, Ruiz-García V. [Effectiveness of heparin versus NaCl 0.9% in central venous catheter flushing.A systematic review]. Farm Hosp 2005; 29:258-64.380. Rabe C, Gramann T, Sons X, et al. Keeping central venous lines open: a prospective comparison of heparin,vitamin C and sodium chloride sealing solutions in medical patients. Intensive Care Med 2002; 28:1172-6.381. Smith S, Dawson S, Hennessey R, Andrew M. Maintenance of the patency of indwelling central venouscatheters: is heparin necessary? Am J Pediatr Hematol Oncol 1991; 13:141-3.382. Rice L. Heparin-induced thrombocytopenia: myths and misconceptions (that will cause trouble for you andyour patient). Arch Intern Med 2004; 164:1961-4.383. Kethireddy S, Safdar N. Urokinase lock or flush solution for prevention of bloodstream infections associatedwith central venous catheters for chemotherapy: a meta-analysis of prospective randomized trials. J Vasc Access2008; 9:51-7.384. Brun-Buisson C, Doyon F, Sollet JP, Cochard JF, Cohen Y, Nitenberg G. Prevention of intravascular catheterrelatedinfection with newer chlorhexidine-silver sulfadiazine-coated catheters: a randomized controlled trial.Intensive Care Med 2004; 30:837-43.385. Rupp ME, Lisco SJ, Lipsett PA, et al. Effect of a second-generation venous catheter impregnated withchlorhexidine and silver sulfadiazine on central catheter-related infections: a randomized, controlled trial. AnnIntern Med 2005; 143:570-80.386. Ostendorf T, Meinhold A, Harter C, et al. Chlorhexidine and silver-sulfadiazine coated central venouscatheters in haematological patients-a double-blind, randomised, prospective, controlled trial. Support CareCancer 2005; 13:993-1000.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 63______________________________________________________________________________387. Logghe C, Van OC, D'Hoore W, Ezzedine H, Wauters G, Haxhe JJ. Evaluation of chlorhexidine and silversulfadiazineimpregnated central venous catheters for the prevention of bloodstream infection in leukaemicpatients: a randomized controlled trial. J Hosp Infect 1997; 37:145-56.388. Oda T, Hamasaki J, Kanda N, Mikami K. Anaphylactic shock induced by an antiseptic-coated central venous[correction of nervous] catheter. Anesthesiology 1997; 87:1242-4.389. Marik PE, Abraham G, Careau P, Varon J, Fromm RE Jr. The ex vivo antimicrobial activity and colonizationrate of two antimicrobial-bonded central venous catheters. Crit Care Med 1999; 27:1128-31.390. Raad I, Darouiche R, Hachem R, Mansouri M, Bodey GP. The broad-spectrum activity and efficacy ofcatheters coated with minocycline and rifampin. J Infect Dis 1996; 173:418-24.391. Sampath LA, Tambe SM, Modak SM. In vitro and in vivo efficacy of catheters impregnated with antisepticsor antibiotics: evaluation of the risk of bacterial resistance to the antimicrobials in the catheters. Infect ControlHosp Epidemiol 2001; 22:640-6.392. van dW, van Woensel JB. Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positiveinfections in oncology patients. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003295.393. Safdar N, Maki DG. Use of vancomycin-containing lock or flush solutions for prevention of bloodstreaminfection associated with central venous access devices: a meta-analysis of prospective, randomized trials. ClinInfect Dis 2006; 43:474-84.394. Chatzinikolaou I, Zipf TF, Hanna H, et al. Minocycline-ethylenediaminetetraacetate lock solution for theprevention of implantable port infections in children with cancer. Clin Infect Dis 2003; 36:116-9.395. Jurewitsch B, Lee T, Park J, Jeejeebhoy K. Taurolidine 2% as an antimicrobial lock solution for prevention ofrecurrent catheter-related bloodstream infections. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22:242-4.396. Lai KK. Safety of prolonging peripheral cannula and i.v. tubing use from 72 hours to 96 hours. Am J InfectControl 1998; 26:66-70.397. Idvall E, Gunningberg L. Evidence for elective replacement of peripheral intravenous catheter to preventthrombophlebitis: a systematic review. J Adv Nurs 2006; 55:715-22.398. Eyer S, Brummitt C, Crossley K, Siegel R, Cerra F. Catheter-related sepsis: prospective, randomized study ofthree methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med 1990; 18:1073-9.399. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, et al. A controlled trial of scheduled replacement of central venous andpulmonary-artery catheters. N Engl J Med 1992; 327:1062-8.400. Cook D, Randolph A, Kernerman P, et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic reviewof the literature. Crit Care Med 1997; 25:1417-24.401. Timsit JF. Scheduled replacement of central venous catheters is not necessary. Infect Control Hosp Epidemiol2000; 21:371-4.402. Graham DR, Keldermans MM, Klemm LW, Semenza NJ, Shafer ML. Infectious complications amongpatients receiving home intravenous therapy with peripheral, central, or peripherally placed central venouscatheters. Am J Med 1991; 91:95S-100S.403. Duerksen DR, Papineau N, Siemens J, Yaffe C. Peripherally inserted central catheters for parenteral nutrition:a comparison with centrally inserted catheters. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999; 23:85-9.404. Janes M, Kalyn A, Pinelli J, Paes B. A randomized trial comparing peripherally inserted central venouscatheters and peripheral intravenous catheters in infants with very low birth weight. J Pediatr Surg 2000;35:1040-4.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 64______________________________________________________________________________405. Al RB, Fakih MG, Bryan-Nomides N, et al. Peripherally inserted central venous catheters in the acute caresetting: A safe alternative to high-risk short-term central venous catheters. Am J Infect Control 2010; 38:149-53.406. Finney R, Albrink MH, Hart MB, Rosemurgy AS. A cost-effective peripheral venous port system placed atthe bedside. J Surg Res 1992; 53:17-9.407. Cil BE. Radiological placement of chest ports in pediatric oncology patients. Eur Radiol 2004; 14:2015-9.

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 65______________________________________________________________________________NOTAS

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 66______________________________________________________________________________NOTAS

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 67______________________________________________________________________________NOTAS

Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 68______________________________________________________________________________Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas, Avda. de la Aeronáutica 10, edificio Helios, 2ª planta, módulo8, 41020 Sevilla. Teléfono 954389553 Fax 954375351. Correo electrónico: saei.secretariatecnica@gmail.comAvances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y dedifusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al año por la Sociedad Andaluza de EnfermedadesInfecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamientode los pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente enestos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenidode la publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opinionespersonales de cada Redactor que no tienen porqué coincidir con las de SAEI.Depósito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129. Todos los derechos reservados.En la edición de esta publicación han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Gilead,y ViiV y como Socios Patrocinadores de SAEI los Laboratorios Astellas, Janssen-Cilag y Merck Sharp & Dohme.