Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 32______________________________________________________________________________Los antimicrobianos y concentraciones más utilizadas en <strong>la</strong> literatura se <strong>de</strong>scriben en <strong>la</strong> siguiente tab<strong>la</strong> 19,313 (Dr. JL<strong>de</strong>l Pozo, comunicación personal).Tab<strong>la</strong> 9.1. Sel<strong>la</strong>do con antimicrobianos.Microorganismo Sel<strong>la</strong>do PreparaciónStaphylococcus sp MSStaphylococcus sp MRBacilos gram negativosEnterococcus sp PSEnterococcus sp PRCefazolina 10 mg/mL conheparina 100 UI/mLTeicop<strong>la</strong>nina 10 mg/mL conheparina 100 UI/mLDaptomicina 5 mg/mL concalcio 0,45 mg/mL y heparina100 UI/mLVancomicina 2 mg/mL conheparina 100 UI/mLLevofloxacino 5 mg/mL sinheparinaCeftazidima 10 mg/mL conheparina 100 UI/mLPiperacilina/Tazobactam 10mg/mL con heparina 100 UI/mLAmpicilina 10 mg/mL congentamicina (si sinergia+) 2mg/mL y heparina 100 UI/mLVancomicina 2 mg/mL congentamicina 2 mg/mL sinheparinaUn vial <strong>de</strong> 1000 mg Cefazolina se reconstituyecon 4 mL <strong>de</strong> agua para inyección (API) (250mg/mL). Se aspiran 0,5 mL <strong>de</strong> esta solución auna jeringuil<strong>la</strong> <strong>de</strong> 10 mL que luego se completaaspirando 8,5 mL <strong>de</strong> suero fisiológico (SF).Finalmente se aspira con <strong>la</strong> misma jeringuil<strong>la</strong> 1mL <strong>de</strong> heparina sódica al 1 %, obteniendo 10 mL<strong>de</strong> <strong>la</strong> solución <strong>de</strong>finitiva.Un vial <strong>de</strong> 200 mg <strong>de</strong> Teicop<strong>la</strong>nina sereconstituye con 3 mL <strong>de</strong> API (66,6 mg/mL). Seaspira 1 mL <strong>de</strong> esta solución a una jeringuil<strong>la</strong> <strong>de</strong>10 mL que luego se completa aspirandosucesivamente 5,5 mL <strong>de</strong> SF y 0,6 mL <strong>de</strong>heparina sódica al 1%.Un vial <strong>de</strong> 500 mg <strong>de</strong> Daptomicina sereconstituye con 10 mL <strong>de</strong> Ringer-<strong>la</strong>ctato (50mg/mL). Se aspira 1 mL <strong>de</strong> esta solución a unajeringuil<strong>la</strong> <strong>de</strong> 10 mL que luego se completaaspirando sucesivamente 8 mL <strong>de</strong> Ringer-<strong>la</strong>ctatoy 1 mL <strong>de</strong> heparina sódica al 1%.Un vial <strong>de</strong> 500 mg <strong>de</strong> Vancomicina sereconstituye con 10 mL <strong>de</strong> API. (50 mg/mL).Tomando un frasco <strong>de</strong> 50 mL <strong>de</strong> SF se extraen<strong>de</strong>l mismo 7 mL que se <strong>de</strong>sechan. A continuaciónse inyectan en el frasco sucesivamente 2 mL <strong>de</strong> <strong>la</strong>solución <strong>de</strong> Vancomicina y 5 mL <strong>de</strong> heparinasódica al 1%.De un frasco <strong>de</strong> 500 mg y 100 mL (5 mg/mL) setoma directamente el volumen necesario <strong>de</strong>solución <strong>de</strong> sel<strong>la</strong>do.Un vial <strong>de</strong> 1000 mg <strong>de</strong> Ceftazidima sereconstituye con 10 mL <strong>de</strong> API (100 mg/mL). Seaspira 1 mL <strong>de</strong> esta solución a una jeringuil<strong>la</strong> <strong>de</strong>10 mL que luego se completa aspirandosucesivamente 8 mL <strong>de</strong> SF y 1 mL <strong>de</strong> heparinasódica al 1%.Un vial <strong>de</strong> 4000 mg <strong>de</strong> Piperacilina/Tazobactamse reconstituye con 20 mL <strong>de</strong> API o SF (200mg/mL). Se aspiran 0,5 mL <strong>de</strong> esta solución auna jeringuil<strong>la</strong> <strong>de</strong> 10 mL que luego se completacon 8,5 mL <strong>de</strong> SF y 1 mL <strong>de</strong> heparina sódica al1%.En un frasco <strong>de</strong> 50 mL <strong>de</strong> SF <strong>de</strong>l que previamentese han extraído y <strong>de</strong>sechado 10 mL se inyectansucesivamente 2 mL <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> Ampicilina(un vial <strong>de</strong> 1000 mg reconstituido con 4 mL <strong>de</strong>API), 2,5 mL <strong>de</strong> Gentamicina tal como viene enel vial y 5 mL <strong>de</strong> heparina sódica al 1%.En un frasco <strong>de</strong> 50 mL <strong>de</strong> SF <strong>de</strong>l que previamentese han extraído y <strong>de</strong>sechado 4,5 mL se inyectansucesivamente 2 mL <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> Vancomicina(un vial <strong>de</strong> 500 mg reconstituido con 10 mL <strong>de</strong>API) y 2,5 mL <strong>de</strong> Gentamicina tal como viene enel vial.
Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 33______________________________________________________________________________Como en cualquier manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l catéter vascu<strong>la</strong>r, el SA <strong>de</strong>be hacerse en condiciones <strong>de</strong> máximaasepsia, utilizando una jeringuil<strong>la</strong> y aguja diferentes para cada luz <strong>de</strong>l catéter. Si a <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> insti<strong>la</strong>r el sel<strong>la</strong>do seencuentra aún presente el líquido <strong>de</strong>l sel<strong>la</strong>do anterior, éste <strong>de</strong>be ser extraído. En función <strong>de</strong> <strong>la</strong> organización <strong>de</strong>lcentro, <strong>la</strong> solución <strong>de</strong> sel<strong>la</strong>do pue<strong>de</strong> ser preparada en <strong>la</strong> farmacia o en <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> hospitalización.La cantidad <strong>de</strong> líquido a introducir <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo y el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>l catéter. El volumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz <strong>de</strong> loscatéteres <strong>de</strong> Broviac va <strong>de</strong> 0.15 mL en los mo<strong>de</strong>los pediátricos hasta 0.7 mL en los <strong>de</strong> adultos. Los <strong>de</strong> Hickman yLeonard tienen un volumen entre 0.6 y 1.8 mL (en los <strong>de</strong> varias luces cada una <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s pue<strong>de</strong> tener volúmenesdiferentes). El conjunto <strong>de</strong>l reservorio y el catéter <strong>de</strong> los CCRS tiene un volumen <strong>de</strong> 2 mL en los <strong>de</strong> una luz y <strong>de</strong> 1.2mL por canal en los <strong>de</strong> 2 luces. Debe siempre consultarse este dato en <strong>la</strong> documentación <strong>de</strong>l catéter para <strong>de</strong>cidir elvolumen a inyectar.9c8. Sel<strong>la</strong>do con antisépticosEl sel<strong>la</strong>do <strong>de</strong> los catéteres con fármacos antisépticos goza <strong>de</strong> ciertas ventajas teóricas: amplio espectro yausencia <strong>de</strong> inducción <strong>de</strong> resistencia a los antibióticos. Algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s substancias estudiadas in vitro como etanol 314 ,EDTA 315 , taurolidina o <strong>la</strong> combinación citrato/azul <strong>de</strong> metileno/parabens 316 han mostrado excelente actividad frentea biocapas bacterianas y fúngicas, así como eficacia en <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong>l catéter. Existe experienciaclínica limitada en el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> BRC con sel<strong>la</strong>dos <strong>de</strong> taurolidina 317 y más abundante con etanol. En tresestudios con este último agente 318-320 en un total <strong>de</strong> 109 episodios <strong>de</strong> bacteriemia asociada a catéteres centralespermanentes, con predominio <strong>de</strong> SCN, <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> éxito terapéutico fue <strong>de</strong>l 67 al 88% (75% en infecciónpolimicrobiana). La concentración <strong>de</strong> alcohol fue <strong>de</strong>l 70%, no se utilizaron anticoagu<strong>la</strong>ntes, el sel<strong>la</strong>do se mantuvo <strong>de</strong>4 a 24 horas/día, el tratamiento se prolongó solo 5 días y resultó bien tolerado. Todos los catéteres eran <strong>de</strong> silicona yno hay datos in vivo sobre <strong>la</strong> compatibilidad <strong>de</strong>l etanol con los <strong>de</strong> poliuretano. Los pacientes con BRC y sel<strong>la</strong>do conantisépticos <strong>de</strong>ben recibir a<strong>de</strong>más antibióticos por vía sistémica.9c9. Manejo específico por microorganismosLa duración <strong>de</strong>l tratamiento con SA (y <strong>de</strong> <strong>la</strong> antibioterapia sistémica concomitante) también ha sido variableen los diferentes trabajos (5-21 días), predominando <strong>la</strong>s pautas <strong>de</strong> entre una y dos semanas249,255,257,260,262,263,269,274,276,278,312 .Estafilococos coagu<strong>la</strong>sa negativo. Son los agentes etiológicos más frecuentes y raramente producen (salvo en elcaso <strong>de</strong> S. lugdunensis) un cuadro séptico grave, por lo que son los más idóneos para intentar en ellos una actitudconservadora con cierta seguridad. Sin embargo no <strong>de</strong>be olvidarse su facilidad para adherirse a los materialesprotésicos y su capacidad para producir biopelícu<strong>la</strong>s. Si se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> conservar el sistema (casos no complicados),pue<strong>de</strong>n administrarse dos semanas <strong>de</strong> tratamiento antimicrobiano por vía sistémica convencional (infundiéndolológicamente a través <strong>de</strong>l sistema), con cifras observadas <strong>de</strong> curación <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 60% 321-330 . Sin embargo, espreferible combinar el tratamiento sistémico con el sel<strong>la</strong>do antibiótico simultáneo <strong>de</strong>l sistema durante dos semanas,que ha mostrado porcentajes <strong>de</strong> curación cercanos al 80% 252,263,270,331-333 . En el caso <strong>de</strong> que se utilice el sel<strong>la</strong>do comotratamiento fundamental, <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> antimicrobianos sistémicos pue<strong>de</strong> hacerse durante un breve tiempo (4-7 días) hasta <strong>la</strong> <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> fiebre y/o negativización <strong>de</strong> los hemocultivos, pero algunos autores prolongan esteperiodo hasta 2 semanas si el paciente ha presentado bacteriemia persistente, alguna situación <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>presión oimp<strong>la</strong>ntes protésicos 263 . Como ya hemos comentado, Staphyloccocus lugdunensis, por su especial agresividad, <strong>de</strong>bemanejarse <strong>de</strong> manera simi<strong>la</strong>r a S. aureus 119 .Staphylococcus aureus. Su capacidad para producir sepsis, a menudo mortales, y su ten<strong>de</strong>ncia a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rcomplicaciones a distancia, no hace aconsejable como reg<strong>la</strong> general un manejo conservador salvo en casos muyseleccionados. En casos muy concretos (bacteriemia no complicada, paciente estable y serias dificulta<strong>de</strong>s para <strong>la</strong>retirada <strong>de</strong>l sistema), pue<strong>de</strong> intentarse <strong>la</strong> conservación <strong>de</strong>l catéter con tratamiento antimicrobiano sistémico y sel<strong>la</strong>dodurante al menos 4 semanas 248,334 , pero es imprescindible una vigi<strong>la</strong>ncia estrecha y una reevaluación <strong>de</strong>l tratamientoa <strong>la</strong>s 72 horas, y si no hay respuesta (<strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> fiebre y hemocultivos negativos) <strong>de</strong>be retirarse el sistema yaque el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> sepsis grave o complicaciones a distancia (endocarditis, osteomielitis) es muy alto.