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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 24______________________________________________________________________________ausencia de otra infección endovascular (por ejemplo, endocarditis) 19,171,173 . Para confirmar la sospecha clínica serequiere la demostración de pus en la vena o la presencia radiológica de un trombo en la misma 19,173 .La presencia de pus franco en una vena periférica, que puede ponerse de manifiesto por presión (“ordeñar”)o mediante punción con aguja (de al menos un 18 G) y aspiración con jeringa (manteniendo una presión negativa de2-3 cc durante al menos 15-20 segundos antes de retirar la aguja), se encuentra en la mitad de los casos, y estehallazgo establece por sí solo el diagnóstico de TSAC superficial 173 . El material aspirado se enviará para larealización de tinción de Gram y cultivo. Si no se obtiene pus, se debe proceder a la realización de una ecografíadopplerdel territorio venoso sospechoso, en búsqueda de signos de trombosis 19 .Si el paciente porta o ha portado un catéter central, el paso siguiente será demostrar el trombo mediantepruebas radiológicas. Se ha utilizado de forma clásica la venografía 183,184,186 , la cual ha sido reemplazada en losúltimos años por la ecografía-doppler 175,185 y la tomografía computerizada (TC) con contraste 196,197 .La ecografía es la primera técnica radiológica a realizar para confirmar la presencia y extensión de latrombosis en la sospecha de TSAC 175,185 . Permite diagnosticar la trombosis de la extremidad superior con unasensibilidad del 70-100% y una especificidad del 93% 198 . Es la prueba de elección tanto para el diagnóstico de laTSAC superficial como de la TSAC profunda que afecta a las venas centrales “menos profundas”, como yugularinterna, axilar, subclavia (menos su parte interna) o femoral 185 . El diagnóstico de trombosis “definitiva” se realizacuando se evidencia la suma de a) un trombo (masa intraluminal ecogénica), más b) la no compresibilidad de la venao un determinado patrón anormal de flujo venoso. Se considera un diagnóstico de trombosis “posible” si cualquierade los tres hallazgos mencionados está presente 175 . Esta prueba pierde sensibilidad si el trombo no es oclusivo o si seencuentra en regiones más profundas (por debajo de la clavícula) 199,200 . En estas situaciones (parte interna de lasubclavia, venas innominadas y vena cava superior), ante una ecografía no concluyente o no diagnóstica, paraconfirmar el diagnóstico hay que recurrir a la TC. Aunque la venografia aporta la mejor definición del trombo y delas anomalías del territorio venoso 201 , la TC es probablemente igual de sensible y no invasiva 178,198,200 . La TC,además de poner de manifiesto la presencia de defectos de repleción o trombos, evidencia la inflamación de lostejidos blandos adyacentes 198 .La resonancia magnética se ha mostrado útil, pero la experiencia es muy limitada 202,203 . La gammagrafiacon leucocitos marcados con indio y la gammagrafía con galio no parecen muy útiles 183,204 . Existe poca experienciacon la tomografía con emisión de positrones, la cual podría además de detectar la trombosis, distinguir entretromboflebitis supurada y trombosis venosa profunda no supurada 205 .El microorganismo responsable de la TSAC se identifica normalmente por los hemocultivos (en el 80-90%de los pacientes con TSAC superficial se detecta bacteriemia). La aspiración con jeringa a nivel de la venatrombosada, o el cultivo directo de la vena extirpada pueden permitir también el aislamiento del microorganismoresponsable 175 . En una serie, el cultivo de la vena extirpada fue positivo en el 83% 187 .La radiografía de tórax puede revelar múltiples infiltrados periféricos (cavitados o no) como expresión deembolismos sépticos, imágenes de abscesos o derrame pleural (empiema).7a6. TratamientoLos principios del tratamiento en la TSAC son 173 : (1): retirada del catéter; (2): instauración rápida deantimicrobianos por vía intravenosa y a altas dosis; (3): consulta con el cirujano vascular para valorar la venotomíaen caso de TSAC superficial y; (4): considerar la anticoagulación. La evidencia para estas recomendaciones esescasa, ya que no existen estudios aleatorizados para guiar la óptima elección o duración del tratamientoantimicrobiano, la resección de la vena comprometida, y el uso de la anticoagulación 19 . Ante la sospecha clínica deTSAC, se debe proceder a la retirada del foco que inició la infección 19,168,206 .Clásicamente la TSAC superficial se ha considerado una entidad quirúrgica 176,180-184,207 . Sin embargo, 17 de54 pacientes con TSAC superficial fueron tratados de forma conservadora en otro estudio (calor local, elevación delmiembro afecto y antibioterapia sin cirugía), sin que hubiese ningún exitus. Los autores de este trabajo aconsejan laresección de la vena implicada sólo si no hay respuesta al tratamiento antibiótico (deterioro clínico o persistencia delos signos de sepsis) 187 .En caso de cirugía, se aconseja proceder a la ligadura, drenaje y resección de la vena afecta y de sustributarias comprometidas, así como al drenaje de los abscesos periflebíticos contiguos 173,208 . La ligadura aislada no
Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 25______________________________________________________________________________se considera adecuada, ya que no extirpa el foco séptico, y la bacteriemia puede recurrir a través de vasos colaterales209 . Sin embargo, una cirugía menos radical en la TSAC superficial podría también ser útil. Así, en un estudiocompuesto por 8 niños con TSAC superficial, 6 de ellos curaron con incisión local y drenaje del sitio afecto sinresección de la vena, junto con antibioterapia parenteral 176 . La resección extensa podría reservarse para pacientes enlos que falla esta medida. Aunque es factible hacer exploración quirúrgica con ligadura o resección de la venayugular interna, como se ha descrito en casos de síndrome de Lèmierre 204,210 y aunque hay alguna experiencia con laligadura de la vena cava inferior, resección de venas femorales e ilíacas y el uso de catéteres de Fogarty para laextracción de trombos infectados de las grandes venas del tórax 182 , el tratamiento de la TSAC profunda se ha basadoprincipalmente en la terapia prolongada con antimicrobianos por vía intravenosa (dado lo agresivo de las técnicasquirúrgicas) con relativamente buenos resultados en series cortas 183,184,208,209,211,212 . Por lo tanto, salvo en casos desepsis refractaria o embolismos pulmonares sépticos recurrentes, no se intentará ninguna de las opciones quirúrgicasmencionadas 173,187 . El drenaje quirúrgico de colecciones perivasculares puede ser necesario en la TSAC profunda delas venas del cuello o del tórax.La duración óptima de la terapia antimicrobiana de la TSAC no está establecida. Para la TSAC profundaprovocadas por S. aureus o Candida spp., se ha propuesto una terapia intravenosa prolongada (duración mínima de4-6 semanas tras la retirada del catéter comprometido) con objeto de erradicar posibles focos metastásicos que sehayan producido durante la bacteriemia o fungemia prolongada característica de la TSAC, asemejando la duracióndel tratamiento al de la endocarditis infecciosa 19,46,113,183,184,192,213 .En los casos de TSAC superficial sometidas a resección de la vena implicada, en los que no se hayanproducido complicaciones metastásicas, la duración de la terapia antimicrobiana podría ser acortada. Así, en unestudio en niños, la mediana de tratamiento antibiótico empleado tras la cirugía en las TSAC superficial nocomplicada fue de 11 días (rango 7-21 días) 171 . En caso de que el microorganismo implicado sea S. aureus, parecelógico proceder como en cualquier bacteriemia complicada por este microorganismo, prolongar el tratamiento 4semanas y realización de una ecocardiografía transesofágica para descartar endocarditis 19 .Aunque no hay evidencia sobre los beneficios de la anticoagulación con heparina en la TS, al no existirestudios comparativos, ésta ha sido recomendada por algunos autores, sobre todo en presencia de TSAC-profunda, yaque la literatura sugiere que la combinación de heparina (intravenosa o subcutánea) con antibióticos se asocia conbaja mortalidad en la TS de las venas pélvicas, yugular interna, subclavia, cava, femoral y/o ilíaca 183,186,207,209,212,214 .En un estudio publicado, los pacientes con trombosis central y BRC por S. aureus que no fueron anticoaguladostuvieron una peor evolución (muerte o recurrencia de la bacteriemia) que los anticoagulados (37% vs. 20%), peroestas diferencias no alcanzaron significación estadística. La experiencia con trombolisis en la TSAC es anecdótica215 .Recomendaciones1. Ante un paciente con bacteriemia o fungemia persistente portador de un catéter o que lo haya tenidorecientemente, sin otro foco evidente de infección endovascular, debe sospecharse la presencia de TSAC(AII).2. Se debe distinguir una verdadera TSAC (sepsis grave, bacteriemia persistente) del término más amplio“bacteriemia asociada a trombosis de un catéter” (hemocultivos positivos independientemente del estadoclínico del paciente y de la duración de la bacteriemia) (CIII).3. La sospecha de TSAC, debe confirmarse por la demostración de pus en una vena periférica, o bien lademostración por técnicas radiológicas de trombo en la vena afecta (AII).4. Ante un paciente con un cuadro clínico-radiológico compatible con embolismos pulmonares sépticos debedescartarse la presencia de una TSAC, sobre todo tras haber descartado la presencia de una endocarditisderecha (AII).5. Para descartar la TSAC superficial debe procederse en primer lugar a la inspección cuidadosa de todas lasvenas canuladas previamente, ya que es posible que la TSAC superficial pueda manifestarse con escasossignos locales y días después a la retirada del catéter implicado (AII).
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