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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 24______________________________________________________________________________ausencia de otra infección endovascular (por ejemplo, endocarditis) 19,171,173 . Para confirmar la sospecha clínica serequiere la demostración de pus en la vena o la presencia radiológica de un trombo en la misma 19,173 .La presencia de pus franco en una vena periférica, que puede ponerse de manifiesto por presión (“ordeñar”)o mediante punción con aguja (de al menos un 18 G) y aspiración con jeringa (manteniendo una presión negativa de2-3 cc durante al menos 15-20 segundos antes de retirar la aguja), se encuentra en la mitad de los casos, y estehallazgo establece por sí solo el diagnóstico de TSAC superficial 173 . El material aspirado se enviará para larealización de tinción de Gram y cultivo. Si no se obtiene pus, se debe proceder a la realización de una ecografíadopplerdel territorio venoso sospechoso, en búsqueda de signos de trombosis 19 .Si el paciente porta o ha portado un catéter central, el paso siguiente será demostrar el trombo mediantepruebas radiológicas. Se ha utilizado de forma clásica la venografía 183,184,186 , la cual ha sido reemplazada en losúltimos años por la ecografía-doppler 175,185 y la tomografía computerizada (TC) con contraste 196,197 .La ecografía es la primera técnica radiológica a realizar para confirmar la presencia y extensión de latrombosis en la sospecha de TSAC 175,185 . Permite diagnosticar la trombosis de la extremidad superior con unasensibilidad del 70-100% y una especificidad del 93% 198 . Es la prueba de elección tanto para el diagnóstico de laTSAC superficial como de la TSAC profunda que afecta a las venas centrales “menos profundas”, como yugularinterna, axilar, subclavia (menos su parte interna) o femoral 185 . El diagnóstico de trombosis “definitiva” se realizacuando se evidencia la suma de a) un trombo (masa intraluminal ecogénica), más b) la no compresibilidad de la venao un determinado patrón anormal de flujo venoso. Se considera un diagnóstico de trombosis “posible” si cualquierade los tres hallazgos mencionados está presente 175 . Esta prueba pierde sensibilidad si el trombo no es oclusivo o si seencuentra en regiones más profundas (por debajo de la clavícula) 199,200 . En estas situaciones (parte interna de lasubclavia, venas innominadas y vena cava superior), ante una ecografía no concluyente o no diagnóstica, paraconfirmar el diagnóstico hay que recurrir a la TC. Aunque la venografia aporta la mejor definición del trombo y delas anomalías del territorio venoso 201 , la TC es probablemente igual de sensible y no invasiva 178,198,200 . La TC,además de poner de manifiesto la presencia de defectos de repleción o trombos, evidencia la inflamación de lostejidos blandos adyacentes 198 .La resonancia magnética se ha mostrado útil, pero la experiencia es muy limitada 202,203 . La gammagrafiacon leucocitos marcados con indio y la gammagrafía con galio no parecen muy útiles 183,204 . Existe poca experienciacon la tomografía con emisión de positrones, la cual podría además de detectar la trombosis, distinguir entretromboflebitis supurada y trombosis venosa profunda no supurada 205 .El microorganismo responsable de la TSAC se identifica normalmente por los hemocultivos (en el 80-90%de los pacientes con TSAC superficial se detecta bacteriemia). La aspiración con jeringa a nivel de la venatrombosada, o el cultivo directo de la vena extirpada pueden permitir también el aislamiento del microorganismoresponsable 175 . En una serie, el cultivo de la vena extirpada fue positivo en el 83% 187 .La radiografía de tórax puede revelar múltiples infiltrados periféricos (cavitados o no) como expresión deembolismos sépticos, imágenes de abscesos o derrame pleural (empiema).7a6. TratamientoLos principios del tratamiento en la TSAC son 173 : (1): retirada del catéter; (2): instauración rápida deantimicrobianos por vía intravenosa y a altas dosis; (3): consulta con el cirujano vascular para valorar la venotomíaen caso de TSAC superficial y; (4): considerar la anticoagulación. La evidencia para estas recomendaciones esescasa, ya que no existen estudios aleatorizados para guiar la óptima elección o duración del tratamientoantimicrobiano, la resección de la vena comprometida, y el uso de la anticoagulación 19 . Ante la sospecha clínica deTSAC, se debe proceder a la retirada del foco que inició la infección 19,168,206 .Clásicamente la TSAC superficial se ha considerado una entidad quirúrgica 176,180-184,207 . Sin embargo, 17 de54 pacientes con TSAC superficial fueron tratados de forma conservadora en otro estudio (calor local, elevación delmiembro afecto y antibioterapia sin cirugía), sin que hubiese ningún exitus. Los autores de este trabajo aconsejan laresección de la vena implicada sólo si no hay respuesta al tratamiento antibiótico (deterioro clínico o persistencia delos signos de sepsis) 187 .En caso de cirugía, se aconseja proceder a la ligadura, drenaje y resección de la vena afecta y de sustributarias comprometidas, así como al drenaje de los abscesos periflebíticos contiguos 173,208 . La ligadura aislada no