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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 33______________________________________________________________________________Como en cualquier manipulación del catéter vascular, el SA debe hacerse en condiciones de máximaasepsia, utilizando una jeringuilla y aguja diferentes para cada luz del catéter. Si a la hora de instilar el sellado seencuentra aún presente el líquido del sellado anterior, éste debe ser extraído. En función de la organización delcentro, la solución de sellado puede ser preparada en la farmacia o en la unidad de hospitalización.La cantidad de líquido a introducir depende del tipo y el modelo del catéter. El volumen de la luz de loscatéteres de Broviac va de 0.15 mL en los modelos pediátricos hasta 0.7 mL en los de adultos. Los de Hickman yLeonard tienen un volumen entre 0.6 y 1.8 mL (en los de varias luces cada una de ellas puede tener volúmenesdiferentes). El conjunto del reservorio y el catéter de los CCRS tiene un volumen de 2 mL en los de una luz y de 1.2mL por canal en los de 2 luces. Debe siempre consultarse este dato en la documentación del catéter para decidir elvolumen a inyectar.9c8. Sellado con antisépticosEl sellado de los catéteres con fármacos antisépticos goza de ciertas ventajas teóricas: amplio espectro yausencia de inducción de resistencia a los antibióticos. Algunas de las substancias estudiadas in vitro como etanol 314 ,EDTA 315 , taurolidina o la combinación citrato/azul de metileno/parabens 316 han mostrado excelente actividad frentea biocapas bacterianas y fúngicas, así como eficacia en la profilaxis de la infección del catéter. Existe experienciaclínica limitada en el tratamiento de la BRC con sellados de taurolidina 317 y más abundante con etanol. En tresestudios con este último agente 318-320 en un total de 109 episodios de bacteriemia asociada a catéteres centralespermanentes, con predominio de SCN, la tasa de éxito terapéutico fue del 67 al 88% (75% en infecciónpolimicrobiana). La concentración de alcohol fue del 70%, no se utilizaron anticoagulantes, el sellado se mantuvo de4 a 24 horas/día, el tratamiento se prolongó solo 5 días y resultó bien tolerado. Todos los catéteres eran de silicona yno hay datos in vivo sobre la compatibilidad del etanol con los de poliuretano. Los pacientes con BRC y sellado conantisépticos deben recibir además antibióticos por vía sistémica.9c9. Manejo específico por microorganismosLa duración del tratamiento con SA (y de la antibioterapia sistémica concomitante) también ha sido variableen los diferentes trabajos (5-21 días), predominando las pautas de entre una y dos semanas249,255,257,260,262,263,269,274,276,278,312 .Estafilococos coagulasa negativo. Son los agentes etiológicos más frecuentes y raramente producen (salvo en elcaso de S. lugdunensis) un cuadro séptico grave, por lo que son los más idóneos para intentar en ellos una actitudconservadora con cierta seguridad. Sin embargo no debe olvidarse su facilidad para adherirse a los materialesprotésicos y su capacidad para producir biopelículas. Si se decide conservar el sistema (casos no complicados),pueden administrarse dos semanas de tratamiento antimicrobiano por vía sistémica convencional (infundiéndolológicamente a través del sistema), con cifras observadas de curación de más del 60% 321-330 . Sin embargo, espreferible combinar el tratamiento sistémico con el sellado antibiótico simultáneo del sistema durante dos semanas,que ha mostrado porcentajes de curación cercanos al 80% 252,263,270,331-333 . En el caso de que se utilice el sellado comotratamiento fundamental, la administración de antimicrobianos sistémicos puede hacerse durante un breve tiempo (4-7 días) hasta la desaparición de la fiebre y/o negativización de los hemocultivos, pero algunos autores prolongan esteperiodo hasta 2 semanas si el paciente ha presentado bacteriemia persistente, alguna situación de inmunodepresión oimplantes protésicos 263 . Como ya hemos comentado, Staphyloccocus lugdunensis, por su especial agresividad, debemanejarse de manera similar a S. aureus 119 .Staphylococcus aureus. Su capacidad para producir sepsis, a menudo mortales, y su tendencia a desarrollarcomplicaciones a distancia, no hace aconsejable como regla general un manejo conservador salvo en casos muyseleccionados. En casos muy concretos (bacteriemia no complicada, paciente estable y serias dificultades para laretirada del sistema), puede intentarse la conservación del catéter con tratamiento antimicrobiano sistémico y selladodurante al menos 4 semanas 248,334 , pero es imprescindible una vigilancia estrecha y una reevaluación del tratamientoa las 72 horas, y si no hay respuesta (desaparición de la fiebre y hemocultivos negativos) debe retirarse el sistema yaque el riesgo de desarrollo de sepsis grave o complicaciones a distancia (endocarditis, osteomielitis) es muy alto.