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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 16______________________________________________________________________________La opción de utilizar rifampicina en combinación se basa en su gran actividad anti-estafilocócica y en su elevadabiodisponibilidad, que favorecería un tratamiento secuencial precoz 107 . Los trabajos más interesantes son aquellosque utilizan combinaciones de rifampicina con fluorquinolonas para el tratamiento v.o. de bacteriemias yendocarditis derecha, producidas principalmente por gérmenes meticilin-sensibles 108,109 . Se ha detectado desarrollode resistencia intratratamiento cuando la rifampicina se introducía mientras persistía la bacteriemia 110 , por lo queactualmente se recomienda que, de usarse, se haga a partir del 3 er -5º día, una vez que el catéter se haya retirado y loshemocultivos se hayan negativizado.No hay consenso en la duración óptima del tratamiento antibiótico en infecciones de catéter por S. aureus nocomplicadas. Varios estudios han mostrado la importancia de la colonización del CVC por S. aureus como predictorde bacteriemia diferida. Por ello, en los casos en que tras la retirada del catéter se comprueba una colonización por S.aureus, pero sin evidencia de bacteriemia en los hemocultivos iniciales, deberían tratarse tan sólo durante 5-7 días,vigilando siempre signos y síntomas de posible infección oculta y excluyendo esta posibilidad 111 . Cuando se detectabacteriemia se aconseja un mínimo de 10-14 días de tratamiento antibiótico 19,69 . Aunque no existen estudiosaleatorizados con suficiente poder estadístico, tratamientos inferiores a 10-14 días se han asociado a tasas de fracasoinaceptables (20-40%), mientras que cuando se completa este tiempo las cifras oscilan entre el 2 y el 10% 112 . Estaduración de tratamiento se establece para aquellos casos de bacteriemia no complicada, entendiendo como talaquella que cumple las siguientes condiciones: (1) situación clínica estable y hemocultivos negativos en las primeras72 horas de inicio del tratamiento eficaz, (2) retirada del catéter en las primeras 72h, (3) ausencia de signos clínicos yradiológicos de infección profunda, (4) ecocardiografía transesofágica (ETE) sin signos de endocarditis,recomendándose realizar la ETE a partir del 7º día desde el inicio de la bacteriemia, para minimizar posibles falsosnegativos 69 , y (5) ausencia de material protésico intravascular o articular. Cuando no se cumplen todas estascondiciones, estamos hablando de una bacteriemia complicada y el tratamiento debe prolongarse 4-6 semanas 113-116 .Algunos autores no consideran necesaria la ETE, cuando no se cumplen ninguno de los otros factores predictores debacteriemia complicada 117 . Dada su escasa sensibilidad para el diagnóstico de vegetaciones, el papel de laecocardiografía transtorácica (ETT) sería la valoración de una cardiopatía predisponente. En aquellos casos en losque no se realice una ETE, la existencia de cardiopatía predisponente obligaría a prolongar el tratamiento durante almenos 4 semanas.Recomendaciones1. El tratamiento de elección de la bacteriemia por S. aureus meticilin-sensible (SAMS) es cloxacilina (AI).2. Para cepas meticilin-sensibles, el uso de vancomicina o daptomicina está reservado para pacientes alérgicos(AII).3. En los pacientes programas de hemodiálisis periódica, cefazolina es el antibiótico de elección para eltratamiento de la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) por SAMS (AII).4. En el tratamiento de una BRC por un S. aureus meticilin-resistente (SAMR) con una CMI>1 debeconsiderarse el uso de daptomicina (BII).5. Si se utiliza gentamicina como tratamiento combinado debe usarse a dosis bajas, exclusivamente durante los3-5 primeros días y evitarse en caso de utilizar un segundo fármaco potencialmente nefrotóxico (CIII).6. Fármacos como cotrimoxazol, las combinaciones de fluorquinolonas con rifampicina y, en determinadascircunstancias linezolid, podrían utilizarse como tratamiento secuencial en aquellos casos de bacteriemiasno complicadas (BII).7. El tratamiento de la bacteriemia complicada debe hacerse durante 4-6 semanas (BII).8. En aquellos casos que cumplan una serie de criterios predefinidos de bacteriemia no complicada, eltratamiento puede reducirse a 10-14 días (AII).9. Puede valorarse una pauta corta (10-14 días), aún en ausencia de ecocardiografía transesofágica, en aquellospacientes que cumplen el resto de criterios predictores de bacteriemia no complicada (BII).