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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 16______________________________________________________________________________La opción de utilizar rifampicina en combinación se basa en su gran actividad anti-estafilocócica y en su elevadabiodisponibilidad, que favorecería un tratamiento secuencial precoz 107 . Los trabajos más interesantes son aquellosque utilizan combinaciones de rifampicina con fluorquinolonas para el tratamiento v.o. de bacteriemias yendocarditis derecha, producidas principalmente por gérmenes meticilin-sensibles 108,109 . Se ha detectado desarrollode resistencia intratratamiento cuando la rifampicina se introducía mientras persistía la bacteriemia 110 , por lo queactualmente se recomienda que, de usarse, se haga a partir del 3 er -5º día, una vez que el catéter se haya retirado y loshemocultivos se hayan negativizado.No hay consenso en la duración óptima del tratamiento antibiótico en infecciones de catéter por S. aureus nocomplicadas. Varios estudios han mostrado la importancia de la colonización del CVC por S. aureus como predictorde bacteriemia diferida. Por ello, en los casos en que tras la retirada del catéter se comprueba una colonización por S.aureus, pero sin evidencia de bacteriemia en los hemocultivos iniciales, deberían tratarse tan sólo durante 5-7 días,vigilando siempre signos y síntomas de posible infección oculta y excluyendo esta posibilidad 111 . Cuando se detectabacteriemia se aconseja un mínimo de 10-14 días de tratamiento antibiótico 19,69 . Aunque no existen estudiosaleatorizados con suficiente poder estadístico, tratamientos inferiores a 10-14 días se han asociado a tasas de fracasoinaceptables (20-40%), mientras que cuando se completa este tiempo las cifras oscilan entre el 2 y el 10% 112 . Estaduración de tratamiento se establece para aquellos casos de bacteriemia no complicada, entendiendo como talaquella que cumple las siguientes condiciones: (1) situación clínica estable y hemocultivos negativos en las primeras72 horas de inicio del tratamiento eficaz, (2) retirada del catéter en las primeras 72h, (3) ausencia de signos clínicos yradiológicos de infección profunda, (4) ecocardiografía transesofágica (ETE) sin signos de endocarditis,recomendándose realizar la ETE a partir del 7º día desde el inicio de la bacteriemia, para minimizar posibles falsosnegativos 69 , y (5) ausencia de material protésico intravascular o articular. Cuando no se cumplen todas estascondiciones, estamos hablando de una bacteriemia complicada y el tratamiento debe prolongarse 4-6 semanas 113-116 .Algunos autores no consideran necesaria la ETE, cuando no se cumplen ninguno de los otros factores predictores debacteriemia complicada 117 . Dada su escasa sensibilidad para el diagnóstico de vegetaciones, el papel de laecocardiografía transtorácica (ETT) sería la valoración de una cardiopatía predisponente. En aquellos casos en losque no se realice una ETE, la existencia de cardiopatía predisponente obligaría a prolongar el tratamiento durante almenos 4 semanas.Recomendaciones1. El tratamiento de elección de la bacteriemia por S. aureus meticilin-sensible (SAMS) es cloxacilina (AI).2. Para cepas meticilin-sensibles, el uso de vancomicina o daptomicina está reservado para pacientes alérgicos(AII).3. En los pacientes programas de hemodiálisis periódica, cefazolina es el antibiótico de elección para eltratamiento de la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) por SAMS (AII).4. En el tratamiento de una BRC por un S. aureus meticilin-resistente (SAMR) con una CMI>1 debeconsiderarse el uso de daptomicina (BII).5. Si se utiliza gentamicina como tratamiento combinado debe usarse a dosis bajas, exclusivamente durante los3-5 primeros días y evitarse en caso de utilizar un segundo fármaco potencialmente nefrotóxico (CIII).6. Fármacos como cotrimoxazol, las combinaciones de fluorquinolonas con rifampicina y, en determinadascircunstancias linezolid, podrían utilizarse como tratamiento secuencial en aquellos casos de bacteriemiasno complicadas (BII).7. El tratamiento de la bacteriemia complicada debe hacerse durante 4-6 semanas (BII).8. En aquellos casos que cumplan una serie de criterios predefinidos de bacteriemia no complicada, eltratamiento puede reducirse a 10-14 días (AII).9. Puede valorarse una pauta corta (10-14 días), aún en ausencia de ecocardiografía transesofágica, en aquellospacientes que cumplen el resto de criterios predictores de bacteriemia no complicada (BII).
Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 17______________________________________________________________________________6b2. Staphylococcus coagulasa negativoLos staphylococci coagulasa negativo (SCN) son los microorganismos que se aislan con más frecuencia enla BRC. No hay estudios aleatorizados que evalúen el tratamiento de estos gérmenes y habitualmente nos manejamoscon extrapolaciones procedentes de la bacteriemia por S. aureus. Generalmente tienen un curso benigno, sobre todocuando se retira el catéter de forma precoz, y no suelen asociarse con sepsis o abscesos metastásicos. En caso deBRC no complicada, si el catéter causante se ha retirado, la duración del tratamiento antibiótico no debe ser superiora 5-7 días. De hecho, si el paciente permanece estable y afebril, no hay dispositivos intravasculares ni evidencia deinfección profunda metastásica y los hemocultivos posteriores a la retirada del catéter son negativos, no haynecesidad de tratamiento sistémico antiestafilocócico 111 . Por el contrario, si el catéter colonizado no se puede retirar,la posibilidad de recurrencia de la bacteriemia es del 20%, recomendándose en estos casos, sellado del catéter ytratamiento sistémico durante 10-14 días 19,118 . SCN es también un contaminante común de los hemocultivos, por loque en muchas ocasiones es difícil distinguir si se trata o no de verdadera bacteriemia. Para esto, consideramosfundamental seguir las recomendaciones que se dan en el procedimiento de recogida de muestras sanguíneas (verapartado correspondiente).Staphylococcus lugdunensisS. lugdunensis pertenece al grupo Staphylococcus coagulasa negativo (SCN). La BRC por estemicroorganismo es poco frecuente. Un estudio retrospectivo analizó el papel de la bacteriemia producida por estemicroorganismo y encontró que el 50% se asociaba con endocarditis y el 85% de los pacientes necesitó cirugía. El73% de las bacteriemias tenían su origen en catéter u otros dispositivos endovasculares. Por todo ello se recomiendaque las bacteriemias por S. lugdunensis deben ser tratadas de forma similar a la producida por S. aureus 119,120 .Afortunadamente suele ser sensible a meticilina y ésto lo diferencia también del grupo SCN.Recomendaciones1. En aquellos casos de BRC no complicada por ECN, se recomienda retirar el CVC transitorio e iniciartratamiento antibiótico, cuya duración será de 5-7 días (BIII).2. Si no existen dispositivos intravasculares ni evidencia de infección profunda metastásica y los hemocultivosa las 72h de la retirada del CVC son negativos, el tratamiento antibiótico sistémico puede no ser necesario(CIII).3. En caso de CVC permanentes se debe intentar conservar el dispositivo. En estos casos, el tratamientosistémico debe prologarse durante 10-14 y acompañarse del sellado del mismo (BIII).4. La bacteriemia por S. lugdunensis debe manejarse de la misma manera que la provocada por S. aureus (BII).6b3. Enterococcus spp.La BRC por Enterococcus spp., se ha incrementado ostensiblemente desde los años 80 en relación con elmayor número de pacientes con elevada comorbilidad y estancia en UCI, la facilidad con la que Enterococcus spp.coloniza los catéteres y el aumento progresivo de resistencia a determinados antibióticos 121,122 . En España, en unestudio publicado en 2007, se recogieron 3469 bacteriemias por Enterococcus spp. entre 2001-2006 (80% E. faecalisy 20% E. faecium) y el 65% de los E. faecium fueron resistentes a ampicilina frente al 1.3% de los E. faecalis 123 .Con respecto a vancomicina, en el 2005 el EARSS comunicó una prevalencia de infecciones bacteriémicas por E.faecium resistentes a vancomicina >25% en 4 países europeos. En España, afortunadamente, el porcentaje deresistencia a vancomicina es notablemente inferior, 3.9% para E. faecium y 0.4% en E. faecalis 124 . En infeccionespor cepas resistentes a ampicilina y vancomicina, el linezolid se ha usado con éxito limitado (63%) y la daptomicina,sóla o en combinación con otros antimicrobianos, es una opción, aunque se han publicado cepas tanto de E. faecaliscomo de E. faecium resistentes a linezolid y daptomicina 125-128 . Ampicilina es el antibiótico de elección paraEnterococcus spp. sensible 19,127,129 . Estos gérmenes, son tolerantes a β-lactámicos por lo que algunos autoresrecomiendan combinar ampicilina con aminoglucósidos en infecciones intravasculares graves con el fin de alcanzar
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