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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 28______________________________________________________________________________En el tratamiento de las infecciones que afectan a estos dispositivos, debemos tener en cuenta tres aspectos:1) tipo de infección: local (puerta de entrada o reservorio y túnel) ó sistémica (hemocultivos positivos); 2) infeccióncomplicada o no; y 3) etiología microbiana.9a. Tratamiento de la infección localInfección local no complicada. Signos inflamatorios y/o exudación no purulenta del punto de inserción con cultivoslocales positivos, en ausencia de fiebre. Puede intentarse un abordaje local con curas tópicas que incluya el uso deagentes antimicrobianos como la mupirocina en pomada (en casos de S. aureus) o el ketoconazol (Candida spp.) 225 .En caso de que no se logre respuesta pueden utilizarse antimicrobianos sistémicos y si esto también falla, entoncesdebe retirarse el catéter 226 .Infección local complicada. Presencia de absceso en el extremo distal (“reservoritis”) o a lo largo del trayectosubcutáneo (“tunelitis”). En estos casos, debido al elevado inóculo, debe retirarse todo el sistema y realizartratamiento antimicrobiano dirigido durante 7-10 días 227 . También se incluye la inflamación del trayecto subcutáneomás allá de los 2 cm circundantes al punto de inserción del CVC, en ausencia de fiebre. Si se acompaña debacteriemia o candidemia debe tratarse como una infección sistémica.9b. Tratamiento de la infección sistémicaInfección sistémica complicada. Definida por la presencia de uno o varios de los siguientes factores: persistencia dela fiebre o hemocultivos positivos a las 72 h de la retirada del sistema o del inicio del tratamiento, presencia dematerial protésico implantado previamente (prótesis valvulares o articulares, marcapasos…), shock séptico,tromboflebitis o infecciones metastásicas (embolismos a distancia, endocarditis, osteomielitis, retinitis). En estoscasos, el CVC debe retirarse siempre, administrando tratamiento antimicrobiano 4- 6 semanas y hasta 8 en caso desospecha de osteomielitis 225 . No está establecido cuál es el momento más adecuado para la reimplantación de unnuevo catéter, dado que no existen estudios al respecto. Por esto, las recomendaciones actuales se basan en opinionesde expertos 228 . Conocemos por estudios descriptivos que el riesgo de infección de un dispositivo intravascularprotésico es elevado cuando existe bacteriemia por S. aureus 87,229 , por lo que en estos casos parece razonableimplantar el nuevo catéter una vez que no exista bacteriemia. Si es posible, usar un acceso contralateral; si no, eltrayecto subcutáneo y el punto de acceso vascular tienen que estar separados del acceso vascular previo, al menos 2-3 cm.Infección sistémica no complicada. Aquella en la que no está presente ninguno de los factores arriba mencionados.Cuando esto se cumple y no hay signos de reservoritis o tunelitis, podría intentarse el tratamiento conservador,especialmente en pacientes en los que la retirada del sistema sea muy dificultosa, bien por razones inherentes alsistema (adherencias intravasculares tras largo tiempo de implantación) o al paciente (coagulopatía, dificultadesanatómicas, situación crítica o corta esperanza de vida). Y es que la colocación de estos dispositivos es gravosa y noestá exenta de complicaciones 230,231 , lo que otorga interés al intento de tratamiento de la infección conservando elcatéter, siempre y cuando la probabilidad “a priori” de erradicarla sea razonablemente alta y la de que el pacientedesarrolle nuevas complicaciones de la bacteriemia, relativamente baja 19 .9c. Manejo de la infección sistémica conservando el catéter. Papel del sellado conantimicrobianos y del recambio sobre guíaLa tasa media de éxito en el manejo de la BRC conservando el dispositivo y utilizando antimicrobianossistémicos administrados por vía intravenosa (generalmente a través del propio catéter infectado) es sólo del 67% 232 ,variando según los diferentes estudios entre el 32 y el 74%, en función del tipo de germen y de los criterios derespuesta elegidos 233-236 . Además, este tipo de tratamiento se asocia a una elevada probabilidad de recurrencia trassuspender el antibiótico, incluso en infecciones por bacterias de menor virulencia como SCN 237,238 . La dificultadpara erradicar la infección del catéter central se atribuye principalmente a que los microorganismos causantes seubican en el interior de la biocapa que recubre el catéter. La actividad de los antimicrobianos frente a las bacterias yhongos de la biocapa se reduce notablemente respecto a los mismos gérmenes en situación planctónica, requiriendouna concentración erradicadora del biofilm más de mil veces superiores a los de la CMI, además de tiempos
Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 29______________________________________________________________________________prolongados de interacción fármaco-microorganismo 239-242 . En los primeros 10 días tras la colocación del catéter, labiocapa bacteriana predomina en la superficie extraluminal del mismo, mientras que a los 30 días su localización eshabitualmente intraluminal 44 . La ubicación predominantemente intraluminal de la biocapa permite mejorar losresultados del tratamiento en la infección del catéter de larga duración, rellenando la luz del mismo con una soluciónconcentrada del antimicrobiano adecuado durante periodos prolongados, modalidad de tratamiento denominadasellado con antimicrobianos (SA), un término acuñado y comunicado por primera vez por Messing y cols. en 1988243 .Los estudios sobre recambios a través de una guía han mostrado resultados no concluyentes,probablemente debido a los diferentes criterios utilizados, en cuanto al origen de la bacteriemia y recidivas. Así, unestudio retrospectivo evidenció que el riesgo de recidivas y mortalidad era similar en el grupo tratado con elrecambio de catéter mediante guía frente al que se retiraba definitivamente 244 , mientras que en otro estudiodescriptivo, el 18% de los pacientes a los que se les recambió el catéter desarrollaron recidivas 245 . En ambos casos serealizó esta técnica en pacientes clínicamente estables y sin signos de infección del trayecto subcutáneo.En todo caso, siempre que se intente el tratamiento conservador, debe considerarse cada caso de maneraindividual (situación del paciente y microorganismo aislado) y una vez iniciado el tratamiento, hacer siempre unareevaluación a las 72 h del inicio. En caso de persistencia de la fiebre o positividad de los hemocultivos en esteintervalo, la infección debe considerarse “complicada” y retirarse todo el sistema.9c1. Experiencia clínica en el tratamiento de la infección del catéter venoso mediantesellado con antimicrobianosA pesar de gozar de una sólida base conceptual, los numerosos estudios efectuados sobre la utilidad del SAen el tratamiento de la BRC son en su inmensa mayoría observacionales y/o se caracterizan por una granheterogeneidad metodológica, lo cual dificulta enormemente extraer recomendaciones generales 246 , al contrario de loque ocurre con su uso en profilaxis, donde su eficacia ha sido bien demostrada 247 .Tan solo en cuatro trabajos 248-251 se ha comparado el SA con la administración exclusivamente sistémica deantimicrobianos y sólo uno es un ensayo aleatorizado 249 , en el que no se alcanzó el tamaño muestral previamentecalculado. En estos cuatro estudios, que incluyeron tanto CCT como dispositivos subcutáneos totalmenteimplantados, la tasa de éxito del SA (combinando resultados clínicos y microbiológicos) varió entre 67 y el 97%,frente al rango del 43 al 66% obtenido con la administración sistémica de antimicrobianos y sin diferencias enmortalidad atribuible a la BRC. En el campo de los catéteres tunelizados para hemodiálisis no existe ningunacomparación directa entre SA y recambio con guía, una técnica que, en algunos trabajos 233,234 , permitió evitar lacolocación de un nuevo acceso en más del 80% de los episodios.En 30 estudios no comparativos que evaluaron la efectividad y otros resultados del SA 243,252-263,263-271 , ladiversidad en tipo de pacientes, clase de catéteres, elección del antimicrobiano, posología y concentración delmismo, criterios de respuesta favorable, etc., resulta impresionante. En este conjunto de trabajos, la efectividad delSA resultó en general elevada, considerándose una tasa de éxito en la BRC superior al 60% en 22 de los 30 y mayordel 80% en 18 de ellos, si bien no puede excluirse el sesgo de inclusión propio de este tipo de estudios. La mortalidadatribuible a la BRC fue nula o muy reducida y la permanencia del catéter se prolongó en 2 meses, como media, en lasseries que informaron de estos dos resultados 246 .En la gran mayoría de los trabajos previamente mencionados (31 de 34) los pacientes recibieron antibióticossistémicos además del sellado. Las pautas utilizadas fueron asimismo muy diversas en cuanto al fármaco elegido y asu duración, incluyendo la administración oral en algún caso 272 . El SA sin antibióticos sistémicos ha dado buenosresultados en casos de colonización, sin bacteriemia, de catéteres tunelizados 273 .Varios factores influyen en la efectividad del SA en el tratamiento de la BRC. El más importante es,probablemente, el germen causal. La tasa de éxito descrita para BGN, SCN y Staphylococcus aureus ha sido del 87-100%, 75-84% y 40-57%, respectivamente 248,262,274 . Además, se han descrito complicaciones serias a distancia hastaen el 10% de los pacientes con infección por Staphylococcus aureus. Aunque no hay datos específicos sobre eltratamiento de la BRC por Staphylococcus lugdunensis mediante SA, ciertos autores aconsejan manejar lasinfecciones graves por este patógeno de especial virulencia como si se tratara de Staphylococcus aureus 19,119,275 . Lainfección polimicrobiana del catéter se asocia a mayor probabilidad de fracaso del sellado 276 . En una serie recienteque incluyó casos de BRC por Enterococcus spp, BGN y bacilos gram positivos la respuesta fue favorable en el 89%
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