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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 18______________________________________________________________________________potencia bactericida 126 , pero no hay consenso en la necesidad de terapia combinada en bacteriemia sin endocarditis,siempre y cuando el catéter infectado sea retirado. Si el catéter se mantiene, hay evidencias a favor del beneficio dela terapia combinada 130 . En aquellas situaciones donde exista alto nivel de resistencia a aminoglicósidos, el régimende elección debería ser ampicilina y ceftriaxona 131,132 . Esta pauta también se ha utilizado para minimizar el riesgo denefrotoxicidad. Vancomicina se usará si hay resistencia a ampicilina o alergia a β-lactámicos. En terapias de rescate,en casos de resistencia a ampicilina y glicopéptidos y aunque no hay evidencia sólida, se valorará el uso de linezolido daptomicina. Linezolid mostró eficacia clínica y microbiológica en bacteriemia por Enterococcus faeciumresistente a vancomicina (78% y 85% respectivamente), en un estudio no aleatorizado con un pequeño número decasos analizados realizado en 2003. En otro estudio retrospectivo observacional, se evaluó la eficacia de linezolid enbacteriemias primarias o secundarias causadas por diferentes microorganismos gram positivos, entre los que seincluían enterococos sensibles y resistentes a vancomicina. Se obtuvo curación microbiológica, con una mediana detratamiento de 14 días, en el 84% de los pacientes analizados 133 . Daptomicina tiene actividad bactericida rápida ypotente frente a Enterococcus spp. 134 . Así mismo, “in vitro” es sinérgica con rifampicina, fosfomicina y gentamicina135,136 . Al igual que ha ocurrido con S. aureus, se han descrito fallos terapéuticos asociados a resistencia adaptomicina con la dosis estándar de 4-6 mg/Kg/d 137 , por lo que en infecciones intravasculares graves o en pacientesneutropénicos se recomiendan dosis altas (8-12 mg/Kg/d) y terapia combinada con cualquiera de los otrosantimicrobianos con el fin de evitar el desarrollo de resistencias a este fármaco 138 . Quinupristina/Dalfopristina (Q/D)es activa frente a E. faecium pero la mayoría de E. faecalis son resistentes. Su eficacia y seguridad se evaluó en unestudio prospectivo y multicéntrico, no comparativo, en tratamiento de rescate de infecciones por E. faeciumresistente a vancomicina. Respondieron clínicamente un 72% de bacteriemias de origen no conocido 139 . Su usoviene limitado por su eficacia única frente a E. faecium y la necesidad de administrarla por vía central. No hay datossuficientes que avalen el uso de tigeciclina en bacteriemia y endocarditis enterocócica 126 .En bacteriemias no complicadas, el tiempo de tratamiento será 7-14 días tras la retirada del catéter 19,129,133 .En caso de infección profunda o endocarditis se prolongará el tratamiento en función del diagnóstico. Según lasdirectrices publicadas en el año 2009 sobre abordaje de la bacteriemia asociada a catéter de la Sociedad Americanade Enfermedades Infecciosas (IDSA), estaría indicado realizar un ETE si se cumple alguna de las siguientescircunstancias: a) si hay síntomas o signos de endocarditis; b) bacteriemia o fiebre prolongadas (>72 h) a pesar deltratamiento antibiótico adecuado; c) evidencia radiográfica de fenómenos embólicos pulmonares, y e) presencia deprótesis valvulares o cuerpos extraños intravasculares 19 .Recomendaciones1. Ampicilina es el antibiótico de elección para Enterococcus spp. sensible. Vancomicina es el tratamiento deelección para aquellos casos con resistencia o alergia a betalactámicos (AIII).2. Se recomienda la retirada del CVC, en especial en BRC por E. faecium y en pacientes con valvulopatía,dispositivo intravascular y/o material protésico (BII). Si se decide mantener el CVC se recomiendatratamiento sistémico y sellado del dispositivo (BIII).3. No hay evidencias claras sobre el beneficio de la terapia combinada en aquellos casos sin endocarditis (CII),aunque es recomendable cuando se mantiene el catéter (BII).4. En casos de resistencia a ampicilina y a glicopéptidos, se valorará el uso de linezolid o daptomicina (BII).5. La duración del tratamiento, en bacteriemias no complicadas, es de 7-14 días (CIII).6. Si están presentes algunas de las siguientes circunstancias: síntomas o signos de endocarditis, bacteriemia ofiebre prolongada a pesar de tratamiento antibiótico adecuado, evidencia radiográfica de fenómenosembólicos pulmonares o presencia de prótesis valvulares o cuerpos extraños intravasculares, está indicada larealización de una ecocardiografía para el despistaje de endocarditis infecciosa (BIII).6b4. Candida spp.Los factores favorecedores de infecciones por Candida spp. son: uso previo de antibióticos de amplioespectro, utilización de CVC, alimentación parenteral, neutropenia, terapia inmunosupresora, neoplasias y trasplantes
Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 19______________________________________________________________________________7,140-143 . A la hora de elegir el tratamiento antifúngico hay que tener en cuenta varios factores como: terapia recientecon azoles, especie de Candida y datos de sensibilidad, gravedad de la situación clínica, evidencia de complicacionesmetastásicas, existencia de neutropenia y comorbilidades importantes.Fluconazol es la terapia estándar para pacientes con candidemia y es el fármaco de primera línea enpacientes con enfermedad leve a moderada, sin exposición previa a azoles y en los que no pertenecen a un grupo dealto riesgo de infección por C. glabrata (pacientes ancianos, oncológicos y diabéticos) 144,145 . Las formulacioneslipídicas de anfotericina B o una equinocandina se recomiendan como terapia inicial en pacientes con inestabilidadhemodinámica, sospecha de afectación endocárdica o del sistema nervioso central (SNC), tratamiento previo conazoles o intolerancia a estos últimos. Tras la terapia inicial se podría cambiar por fluconazol en caso de mejoríaclínica y cepas aisladas sensibles a fluconazol 146-151 . Para infecciones ocasionadas por C. parapsilosis se recomiendafluconazol basándose en la disminución de la actividad in vitro de las equinocandinas contra este microorganismo 147 .Voriconazol es efectivo contra la mayoría de las Candida spp., incluida C. krusei y es tan efectivo para la candidemiay la candidiasis invasiva como la combinación de anfotericina B durante 4 a 7 días seguida de fluconazol 1,152 pero lamala tolerancia y la mayor interacción con otros fármacos lo convierten en una opción menos atractiva comotratamiento inicial.A los pacientes con candidemia se les debe realizar un examen oftalmológico para descartar endoftalmitis.Se recomienda realización de hemocultivos cada 48 horas hasta su negatividad. La duración de la terapia antifúngica,si no hay complicaciones metastásicas es de 14 días tras la resolución de los síntomas atribuibles a la infección y lanegativización de los hemocultivos 144,147-150 . En caso de candidemia documentada es necesario retirar los catéteresvenosos, dado que esta retirada está asociada a una menor duración de la candidemia, mejor pronóstico y reducciónde la mortalidad 153-157 , aunque en la actualidad existe un debate abierto sobre la obligatoriedad de esta retirada 158,159 .En caso de que se decida mantener el CVC, se requiere una vigilancia estrecha y retirarlo en caso de candidemiapersistente o deterioro clínico. Si existen datos de endocarditis o tromboflebitis supurativa el tratamiento debe serprolongado y la retirada del catéter intravascular es inexcusable 19 .Recomendaciones1. Se recomienda tratamiento empírico con fluconazol en pacientes estables, no neutropénicos y que no hansido tratados recientemente con azoles (AIII).2. En los pacientes con sepsis grave o shock séptico, neutropénicos o tratamiento reciente con azoles serecomienda utilizar empíricamente equinocandinas o una formulación lipídica de anfotericina (AIII).3. Una vez dispongamos de la identificación de la especie de Candida spp., se recomienda fluconazol paraaquellas especies sensibles (AII).4. Voriconazol se recomienda como tratamiento secuencial para casos seleccionados de candidemia (C. kruseio C. glabrata) sensibles a este fármaco y con actividad reducida o resistencia a fluconazol (BIII).5. La duración del tratamiento de una candidemia, sin datos de complicaciones, es de dos semanas una vezcomprobada la negatividad de los hemocultivos y la resolución de los síntomas atribuibles a la infección (AIII).6. Siempre que sea posible debe retirarse el CVC (AII). Si se decide mantenerlo se recomienda tratamientosistémico y sellado del CVC, y vigilancia estrecha. Si se demuestra deterioro clínico, candidemia persistente ouna nueva infección metastásica, el CVC debe retirarse.6b5. Bacilos gram negativosLa incidencia de BRC por BGN multirresistentes ha aumentado en los últimos años y se relaciona con unamayor morbi-mortalidad 160-163 . Los principales factores relacionados con la presencia de un BGN se han comentadoen el apartado de tratamiento empírico. La necesidad de tratar empíricamente un posible BGN multirresistente vienedada por el conocimiento de la ecología local y/o de la colonización previa del paciente, así como de la gravedad delestado clínico 164-166 . En estas situaciones y dadas las limitaciones de antimicrobianos existentes en el momento
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