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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 22______________________________________________________________________________7. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERLas infecciones relacionadas con catéteres venosos reciben el nombre de complicadas si provocantromboflebitis supurada (TS) o complicaciones hematógenas a distancia (principalmente endocarditis, artritis sépticay espondilodiscitis) 19 .La incidencia de complicaciones hematógenas a distancia no está bien analizada con estudios prospectivos,salvo en el caso de la BRC por Staphylococcus aureus. Estas complicaciones ocurrieron en el 13% de 324 pacientesconsecutivos con esta entidad seguidos durante tres meses, distribuyéndose de la siguiente manera: endocarditis(9.5%), artritis séptica (3.4%), espondilodiscitis (2.1%), y dos o más de estas complicaciones a la vez (1.8%) 168 . Laincidencia de espondilodiscitis hematógena nosocomial por S. aureus fue del 0.7% en un estudio danés que incluyó5222 pacientes con bacteriemia nosocomial por dicho microorganismo en un período de 10 años. En una terceraparte de las bacteriemias, el origen fue un catéter intravenoso 169,170 .7a. Tromboflebitis supurada7a1. Definición y clasificaciónLa tromboflebitis supurada, también denominada “séptica”, es la inflamación de la pared de la vena causadapor la presencia de microorganismos, la cual suele asociar trombosis, pus dentro de luz (“vena abscesificada”),inflamación perivascular, bacteriemia persistente y elevada morbimortalidad 171 . De igual modo que se afecta lapared de una vena puede afectarse la pared de una arteria (endarteritis supurada o séptica) 172 .En este apartado únicamente abordaremos el manejo de la TS asociada a catéter (TSAC), y así, hablaremosde TSAC superficial cuando el catéter está colocado en una vena periférica, y de TSAC profunda si se trata de unCVC.Habitualmente se presenta como una bacteriemia con signos de sepsis franca, que persisten después de laretirada del catéter 173 . Por lo tanto, dado que no es infrecuente que aparezca trombosis “no séptica” comocomplicación de la implantación de catéteres venosos centrales en pacientes con cáncer u otras patologías médicascrónicas 174 , y dado que en algunos de estos pacientes puede coexistir una BRC con poca repercusión clínica y derápida resolución con el manejo apropiado, deberemos distinguir entre la “bacteriemia asociada a trombosis de uncatéter” (hemocultivos positivos más evidencia radiológica de trombosis en la vena independientemente del estadoclínico del paciente y de la duración de la bacteriemia) de una verdadera TSAC, en la que la bacteriemia seacompaña de: a) marcada afectación del estado general y con frecuencia signos de sepsis grave; y b) persistencia dela bacteriemia varios días tras la retirada del catéter y uso apropiado de antimicrobianos. En un estudio sobrebacteriemia por S. aureus asociada a trombosis de un CVC, la bacteriemia fue persistente (una media de 3.7 días trasel inicio de tratamiento antimicrobiano adecuado) en el 44% de los pacientes con trombosis 175 . Es decir, en esteestudio, menos de la mitad de los pacientes con trombosis y bacteriemia por S. aureus deberían ser catalogados comoportadores de una TSAC.7a2. Epidemiología y patogeniaEn una serie de 102 episodios de sepsis relacionada con catéter periférico, sólo el 7% tuvieron TSAC 34 . Enotro estudio, se detectaron sólo 29 episodios de TSAC superficial entre los pacientes atendidos en un gran hospital enun período de cuatro años 176 . Finalmente, se ha estimado una incidencia global de TSAC superficial de 88 casos porcada 100.000 altas hospitalarias 177 .La presencia TSAC profunda fue detectada, en un estudio retrospectivo, en el 16.4% de los pacientes concáncer y BRC asociada a CVC (BRC-CVC) por S. aureus 178 . Esta cifra contrasta con la alta incidencia de trombosisencontrada en un reciente estudio de 48 pacientes consecutivos con BRC-CVC por S. aureus, donde todos lospacientes fueron sometidos a ecografía en búsqueda de trombosis asociada. El porcentaje de trombosis radiológicadefinitiva o probable alcanzó el 71%, aunque en menos del 50% se evidenció persistencia de la bacteriemia 175 . Latrombosis asociada a un CVC se detecta más frecuentemente en la vena yugular interna que en la vena subclavia) 179 .
Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 23______________________________________________________________________________Clásicamente, la TSAC superficial era una patología que se daba principalmente en pacientes quemados 180-182 . Sin embargo, hoy día la TSAC es una complicación muy rara de los CVP, siendo mucho más frecuente comocomplicación de un CVC, en pacientes con cáncer 178 , en aquéllos en tratamiento con esteroides 183 y en pacientescríticos 184-186 . El principal mecanismo patogénico de la TSAC superficial es la migración de microorganismos porvía extraluminal 177 . A nivel de los CVC puede ocurrir tanto que la trombosis favorezca la BRC, como el que lainfección relacionada con el catéter induzca una respuesta inflamatoria que favorezca la trombosis 179,185 .7a3. EtiologíaEn la TSAC, los microorganismos implicados son los mismos que causan las infecciones asociadas a catéterno complicadas 178,184,186-191 .7a4. ClínicaLa mayoría de los pacientes con TSAC se presentan con fiebre alta y evidencia de sepsis grave, las cualespueden persistir pese a la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado 192 . Los signos localesinflamatorios aparecen en más del 90% de los pacientes con TSAC superficial 187 . Estos signos incluyen elenrojecimiento y dolor a la palpación del trayecto venoso (el cual puede estar tortuoso y engrosado) y, a veces, lapresencia de pus drenando por el punto de inserción (espontáneamente o a la presión sobre la vena) o bien, lapresencia de un absceso periflebítico 171,187,188,191 .La TSAC puede acompañarse de émbolos pulmonares sépticos y otras infecciones metastásicas,constituyendo en ocasiones su forma de presentación 186,192 . En un estudio en individuos con cáncer y BRC por S.aureus, 12 pacientes fueron diagnosticados de TSAC. Cinco de ellos desarrollaron complicaciones infecciosasmetastásicas en órganos profundos, incluyendo émbolos pulmonares sépticos y endocarditis, en comparación con 2de 38 pacientes sin TSAC. En esta serie, más de la mitad de los casos fatales presentaban abscesos metastásicos yémbolos pulmonares sépticos 192 . Estos datos contrastan con la ausencia de émbolos pulmonares clínicamentesignificativos en otro estudio sobre 37 pacientes con bacteriemia por S. aureus y trombosis venosa central asociada acatéter 175 .En la TSAC profunda el paciente presenta los signos de sepsis grave con escasos síntomas/signos locales deinfección, aunque a veces el paciente aqueja dolor en la base del cuello, fosa supraclavicular u hombro 173,193 , y sepuede apreciar edema distal a la vena comprometida 169,183,194 , o disfunción del catéter 185 . Cuando la trombosis no esoclusiva puede ser totalmente asintomática 178 . Hallazgos del examen físico que pueden indicar la presencia detrombosis son: a) una diferencia ≥2 cm en las circunferencias de los brazos medidas 5 cm por encima del olécranon;b) distensión venosa asimétrica visible del tórax y/o del brazo ipsilateral o contralateral; y c) venas de la manodistendidas persistentemente tras la elevación del brazo ipsilateral o contralateral 175 . La sensibilidad de estoshallazgos fue ≤24% en una serie de pacientes con bacteriemia por S. aureus y trombosis venosa asociada a catéter delas venas yugular interna, braquial o subclavia.La TSAC superficial suele aparecer tras más de 3 días de canulación venosa 176,191 , con un rango entre 1 y 12días 176,187 y una mediana de 4 días 176 . Para la TSAC profunda se ha descrito una media de 13-14 días de duración dela canulación venosa central previa a la aparición de la TS, con un rango de 6-30 días 183,184 . A veces los síntomasaparecen después de la retirada del catéter implicado (2-10 días), pues el trombo intravascular y el abscesointraluminal pueden permanecer intactos tras su retirada 173,182,184 .Los pacientes con TSAC causada por un catéter en una arteria periférica pueden presentarse con unpseudoaneurisma o lesiones embólicas de la mano 172,195 .7a5. Pruebas diagnósticasLa TSAC debe ser sospechada en cualquier paciente con bacteriemia o funguemia persistente (tras 72 horasde tratamiento antimicrobiano adecuado) que sea portador de un catéter o que lo haya portado recientemente, en
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