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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 30______________________________________________________________________________de los episodios 277 . Sin embargo, en otro trabajo sobre 64 episodios de BRC por Enterococcus spp. tratados con SA,la tasa de éxito resultó solo del 61% y aparecieron complicaciones importantes a distancia en el 6% de los casos 278 .La experiencia de tratamiento con SA de la BRC por Pseudomonas spp. y otros BGN no fermentadores es escasa. Enlos pocos casos descritos se obtuvo una respuesta favorable en la mitad de los episodios 248,261 . Debido a que laretención del catéter se ha asociado a mayor mortalidad en la candidemia, la recomendación habitual en casos deBRC por Candida spp. es la retirada del catéter responsable 146 . No obstante, no todos los autores están de acuerdocon ello 279,280 y hay informes sobre un reducido número de pacientes tratados eficazmente mediante SA conantifúngicos (habitualmente anfotericina B convencional o liposómica) 281-284 .Aunque una vez más los datos son escasos, el fracaso del SA ha resultado, en algunas series, más frecuenteen bacteriemias asociadas a dispositivos subcutáneos de implantación completa (75-82%) que en las originadas encatéteres centrales tunelizados (25-50%) 257,285 . Otro factor que influye en el resultado del SA es la precocidad con laque éste se inicia respecto a la detección de la BRC: en una serie de 264 episodios, se obtuvo el éxito en el 83% delos casos cuando el sellado se empezó recién diagnosticada la bacteriemia, disminuyendo la tasa hasta un 57%cuando se esperaron de 3 a 7 días para iniciarlo, una vez comprobada la ineficacia del tratamiento sistémico 276 . Lospacientes con signos de sepsis grave en el momento de la detección de la BRC no han sido incluidos en los trabajosde SA, al igual que aquellos que presentan datos de infección del trayecto subcutáneo del CCT o de la bolsa donde seubica, pues este tipo de tratamiento carece de sentido cuando la biocapa es de situación extraluminal.9c2. Sellado con antimicrobianos en hemodiálisisActualmente se está incrementando el número de pacientes hemodializados a través de catéteres centralestunelizados, lo que supone un mayor riesgo para la infección frente a los que se dializan por fístulas arteriovenosasnaturales o protésicas 286,287 . En estos pacientes, la necesidad de mantener un acceso vascular permanente y cuidaraccesos futuros, condiciona los intentos de conservación del catéter, más aún cuando en muchas ocasiones no existensignos clínicos locales que aseguren el origen de la bacteriemia, aunque este sea el más común 226 . En pacientes enhemodiálisis, los estudios publicados en los que se ha utilizado el SA interdiálisis son en su mayoría descriptivos ycon escaso número de pacientes, existiendo sólo un ensayo clínico, que incluye a pacientes portadores de diferentestipos de catéteres permanentes 274 . Los resultados, similares entre los diferentes tipos de catéteres permanentes,muestran en su mayoría una eficacia entre el 44% y el 100%, dependiendo fundamentalmente del tipo demicroorganismo causal 248 . Así, los resultados fueron del 40-55% para Staphylococcus aureus, próximos al 60% paraEnterococci, y hasta el 87% en enterobacterias 113,278 . Las infecciones causadas por SCN son las que alcanzanmejores resultados (75-100%) 248 .9c3. Hemocultivos de control cuando se realiza selladoNo existen trabajos que determinen la necesidad de obtener sistemáticamente hemocultivos de control,aunque algunos estudios descriptivos los han utilizado en su protocolo para valorar la eficacia de conservar el catéter232,248 o del tratamiento antibiótico con sellado del mismo 278 . Sin embargo, en otras circunstancias, como BRCcausada por Staphylococcus aureus, se ha demostrado que uno de los factores de riesgo para el desarrollo decomplicaciones es la persistencia de la bacteriemia a las 72 horas del inicio del tratamiento antimicrobiano 113,288 , porlo que la obtención de hemocultivos de control se considera necesaria siempre que S. aureus sea el agente etiológico.Dado que se trata de un técnica sencilla parece razonable recomendarla en todas las situaciones, especialmentecuando el microorganismo causal sea de mayor virulencia o difícil tratamiento, como S aureus, Candida spp. o, P.aeruginosa 19 . Consideramos adecuada también, la realización de hemocultivos de control a la semana de finalizar eltratamiento y siempre que reaparezca la fiebre, u otro signo sugestivo de infección, durante el sellado.9c4. Renovación del selladoEl tiempo diario de permanencia del SA en el interior del catéter infectado debe ser el mayor posible, peroen la práctica está en función del uso que se necesite hacer del dispositivo. En los catéteres de nutrición parenteral oquimioterapia es frecuente que el sellado no pueda mantenerse más de 8-12 horas diarias 272,277,285 , mientras que enlos de hemodiálisis lo habitual es dejar el sellado desde una sesión hasta la siguiente (48-72 horas) 248,251,276,278,289 .Cuando la permanencia diaria del sellado tenga que ser menor de 12 horas, algunos expertos recomiendan utilizarantibióticos de actividad dependiente de la concentración, como quinolonas y aminoglucósidos 290 . La renovación del