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Octubre 2011 INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES Pág. 29______________________________________________________________________________prolongados de interacción fármaco-microorganismo 239-242 . En los primeros 10 días tras la colocación del catéter, labiocapa bacteriana predomina en la superficie extraluminal del mismo, mientras que a los 30 días su localización eshabitualmente intraluminal 44 . La ubicación predominantemente intraluminal de la biocapa permite mejorar losresultados del tratamiento en la infección del catéter de larga duración, rellenando la luz del mismo con una soluciónconcentrada del antimicrobiano adecuado durante periodos prolongados, modalidad de tratamiento denominadasellado con antimicrobianos (SA), un término acuñado y comunicado por primera vez por Messing y cols. en 1988243 .Los estudios sobre recambios a través de una guía han mostrado resultados no concluyentes,probablemente debido a los diferentes criterios utilizados, en cuanto al origen de la bacteriemia y recidivas. Así, unestudio retrospectivo evidenció que el riesgo de recidivas y mortalidad era similar en el grupo tratado con elrecambio de catéter mediante guía frente al que se retiraba definitivamente 244 , mientras que en otro estudiodescriptivo, el 18% de los pacientes a los que se les recambió el catéter desarrollaron recidivas 245 . En ambos casos serealizó esta técnica en pacientes clínicamente estables y sin signos de infección del trayecto subcutáneo.En todo caso, siempre que se intente el tratamiento conservador, debe considerarse cada caso de maneraindividual (situación del paciente y microorganismo aislado) y una vez iniciado el tratamiento, hacer siempre unareevaluación a las 72 h del inicio. En caso de persistencia de la fiebre o positividad de los hemocultivos en esteintervalo, la infección debe considerarse “complicada” y retirarse todo el sistema.9c1. Experiencia clínica en el tratamiento de la infección del catéter venoso mediantesellado con antimicrobianosA pesar de gozar de una sólida base conceptual, los numerosos estudios efectuados sobre la utilidad del SAen el tratamiento de la BRC son en su inmensa mayoría observacionales y/o se caracterizan por una granheterogeneidad metodológica, lo cual dificulta enormemente extraer recomendaciones generales 246 , al contrario de loque ocurre con su uso en profilaxis, donde su eficacia ha sido bien demostrada 247 .Tan solo en cuatro trabajos 248-251 se ha comparado el SA con la administración exclusivamente sistémica deantimicrobianos y sólo uno es un ensayo aleatorizado 249 , en el que no se alcanzó el tamaño muestral previamentecalculado. En estos cuatro estudios, que incluyeron tanto CCT como dispositivos subcutáneos totalmenteimplantados, la tasa de éxito del SA (combinando resultados clínicos y microbiológicos) varió entre 67 y el 97%,frente al rango del 43 al 66% obtenido con la administración sistémica de antimicrobianos y sin diferencias enmortalidad atribuible a la BRC. En el campo de los catéteres tunelizados para hemodiálisis no existe ningunacomparación directa entre SA y recambio con guía, una técnica que, en algunos trabajos 233,234 , permitió evitar lacolocación de un nuevo acceso en más del 80% de los episodios.En 30 estudios no comparativos que evaluaron la efectividad y otros resultados del SA 243,252-263,263-271 , ladiversidad en tipo de pacientes, clase de catéteres, elección del antimicrobiano, posología y concentración delmismo, criterios de respuesta favorable, etc., resulta impresionante. En este conjunto de trabajos, la efectividad delSA resultó en general elevada, considerándose una tasa de éxito en la BRC superior al 60% en 22 de los 30 y mayordel 80% en 18 de ellos, si bien no puede excluirse el sesgo de inclusión propio de este tipo de estudios. La mortalidadatribuible a la BRC fue nula o muy reducida y la permanencia del catéter se prolongó en 2 meses, como media, en lasseries que informaron de estos dos resultados 246 .En la gran mayoría de los trabajos previamente mencionados (31 de 34) los pacientes recibieron antibióticossistémicos además del sellado. Las pautas utilizadas fueron asimismo muy diversas en cuanto al fármaco elegido y asu duración, incluyendo la administración oral en algún caso 272 . El SA sin antibióticos sistémicos ha dado buenosresultados en casos de colonización, sin bacteriemia, de catéteres tunelizados 273 .Varios factores influyen en la efectividad del SA en el tratamiento de la BRC. El más importante es,probablemente, el germen causal. La tasa de éxito descrita para BGN, SCN y Staphylococcus aureus ha sido del 87-100%, 75-84% y 40-57%, respectivamente 248,262,274 . Además, se han descrito complicaciones serias a distancia hastaen el 10% de los pacientes con infección por Staphylococcus aureus. Aunque no hay datos específicos sobre eltratamiento de la BRC por Staphylococcus lugdunensis mediante SA, ciertos autores aconsejan manejar lasinfecciones graves por este patógeno de especial virulencia como si se tratara de Staphylococcus aureus 19,119,275 . Lainfección polimicrobiana del catéter se asocia a mayor probabilidad de fracaso del sellado 276 . En una serie recienteque incluyó casos de BRC por Enterococcus spp, BGN y bacilos gram positivos la respuesta fue favorable en el 89%