EvaluaciÃ³n cuantitativa del riesgo de cÃ¡ncer de mama

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[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(4): 149 - 63]156FIGURA: Haciendo el pedigríFIGURA: Modelo de ClausPRO®. Calcula los riesgos y probabilidadesen función de los datos ingresadosen el pedigrí y en función de los datos ingresadosde la paciente. Además disponede otros modelos como el Myriad® I y IIy el Couch®.Como concepto general, es de gran utilidaddisponer de estas herramientas parael manejo de las pacientes de alto riesgodebido a que ahorran tiempo, estandarizanel riesgo en todas las pacientes y por-que son los utilizados por los principalesestudios internacionales multi-céntricosque nos han otorgado la información delos datos de prevención.2. Muestreo de epitelio ductalComo ya se mencionó antes, menosdel 50% de las pacientes con cáncer demama pueden ser identificadas como dealto riesgo utilizando las variables clásicasantes analizadas (114), también semencionó que los modelos de predicciónde riesgo no son buenos para casos individuales(110).El fundamento para utilizar técnicas demuestreo epitelial se basa en que el cáncerde mama se genera a partir de cambiosen el epitelio. Estos primeros cambiosse denominan hiperplasia o NeoplasiaIntra-Epitelial (NIE) (115). Una estimaciónde la frecuencia de estos cambiosepiteliales se han obtenido de estudiosque han analizado autopsias de mujerescon riesgo promedio, en los cuales se encontróentre un 12 a 25% de hiperplasiasen el tejido mamario (116,117). Por otrolado, como ya se mencionó, se sabe quela hiperplasia atípica aumenta el riesgode cáncer de mama (118,119). Es poresto que estas técnicas pueden ser degran ayuda en la identificación del riesgoindividual de las mujeres con antecedentesde riesgo que cuentan con un examenfísico e imagenológico normal. Por otrolado la documentación de cambios en elepitelio ductal ha demostrado una mayoraceptación por parte de las pacientes paraingresar a estudios de quimioprevención(120,121).Los métodos que actualmente existenpara obtener muestras del epitelio ductalson: (a) Aspiración de fluido del pezón(AFP), (b) Punciones con aguja fina aleatorias(PAFA), (C) Lavado ductal (LD).La ductoscopía se utiliza como complementoa las técnicas anteriores.En esta revisión sólo se profundizará enlavado ductal, ya que los otros métodostienen más limitaciones.a. Lavado ductal (LD)El lavado ductal (LD) consiste en obtenercélulas del árbol ductal de la mamaen búsqueda de atipías o malignidad enel grupo de mujeres de alto riesgo conel fin de objetivar el riesgo individualde cada paciente. Se ha reportado quees más sensible que las aspiraciones delfluido del pezón (AFP) y que a diferenciade ésta, el LD alcanza a obtener muestraincluso de los conductos terminales(122). El procedimiento consiste en:ARCHIVO.indd 156 26/11/06 05:23:51
[Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama - Dr. Fernando Gómez D.]FIGURA: Otros modelos: Couch, Myriad I y II, etc.(a) aplicar masaje mamario y vacío enel pezón, (b) canular conducto secretor,previa anestesia local, (c) lavar conductocon suero fisiológico para obtener lamuestra. Existen varios detalles paramejorar la técnica, como el uso de dilatadoreso nitroglicerina para evitar el espasmodel esfínter ductal (37). Una vezobtenida la muestra, ésta se centrifuga yse envía para evaluación citológica. Enel trabajo de Dooley y cols. (122) secomparó el lavado ductal con la AFP, obteniéndosemayor cantidad de muestrasinadecuadas en esta última (73 versus22%). Además se vio que el número decélulas obtenida por conducto era significativamentemayor para el LD que paraAFP (13.000 versus 120). Otros trabajoshan publicado un promedio mayor decelularidad para AFP, pero la diferenciasigue siendo significativamente menor alcompararla con las células obtenidas porel LD (123,124), lo que le otorga al LDla posibilidad de realizar estudios biomolecularescon las muestras (37). Lasprincipales limitaciones del lavado ductalpublicadas por Dooley son: (a) en un10 a 15% de los casos no se logra obtenermuestra, (b) en un 2 a 5% no se logracanular el conducto y (c) un 15 a 20% delas muestras son acelulares. Esto quieredecir que en suma el LD es exitoso en un60-65% de los casos.Los reportes citológicos se expresancomo; insuficiente, benigno, atipía moderadao marcada atipía. Los diferentesestudios presentan rangos de 15-20%para citología insuficiente, 50-70% paracitología benigna, 17-25% para citologíacon moderada atipía y 2-7% para citologíacon marcada atipía (125-128).Actualmente no se sabe qué tanto varíael riesgo de pacientes portadoras de mutacionesen los genes BRCA1/2 cuandoexiste presencia de atipías, pero es muyprobable que aumente. Esto último lodemuestra Hoogerbrugge con 67 pacientesde muy alto riesgo (66% BRCA+),las cuales fueron a mastectomía profiláctica.De ellas 57% presentaron una omás lesiones patológicas de alto riesgo,se encontró HDA en un 37%, HLA enun 39%, CLIS en un 25% y CDIS en un15% (un caso de cáncer invasor) (129).En las pacientes mayores de 40 años seencontraban 6.6 veces más lesiones queen las menores de 40 (p= 0.01) y en laspacientes con ooforectomía previa seencontraban cinco veces menos lesiones.Esto hace pensar que el LD puedeencontrar atipías ocultas y ayudar a estasmujeres a tomar una decisión frente a lasalternativas de prevención, incluso cirugíaprofiláctica.Otra ventaja del LD es que se puede realizarseguimiento de los mismos conductosevaluados previamente, esto cobravital importancia en la evaluación de loscambios epiteliales con el uso de quimioprevención,ya que como se mencionóanteriormente es posible realizar estudiosbiomoleculares e incluso genéticos(130,131).Para tratar de ver cual era la sensibilidaddel LD frente a un cáncer de mama, elCentro de Mama de Lynn Sage de la NorthWesternUniversity de Chicago realizóLD a pacientes que iban a ser sometidasa una mastectomía momentos antes de lacirugía en el pabellón (132). Los resultadosno fueron muy alentadores, dado quela sensibilidad fue sólo del 40%, aunqueFIGURA: Modelos de riesgo para PDAs.157ARCHIVO.indd 157 26/11/06 05:23:59
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