Í N D I C E ADMINISTRACIÓN PÚBLICA DE LA CIUDAD DE MÉXICO

28 de Octubre de 2016 GACETA OFICIAL DE LA CIUDAD DE MÉXICO 33
I N F O R M E T É C N I C O
Anexo I
D E L N I V E L S O N O R O D E F U E N T E E M IS O R A
Razón Social ( Laboratorio) P A D L A /D F / C A /000/RD
Calle Colonia Informe No.:
L O G O T I P O Delegación o M pio. Ciudad F echa de Muestreo:
C .P.
Teléfono
D A T O S G E N E R A L E S D E L E S T A B L E C I M I E N T O
e-mail
F A X
Asunto: Informe técnico del nivel sonoro de fuente emisora
Identificación del informe:
Fecha del muestreo:
R A Z O N S O C I A L :
R E S P O NS A B L E O R E P R E S E N T A N T E L E G A L :
C A L L E :
C O L O N I A :
D E L G . O M P I O .
C I U D A D : C. P.
No.
T E L ( S) : F A X :
G I R O O A C T I V I D A D :
H O R A R I O D E F U N C I O N A M I E T O :
T U R N O S D E O P E R A C I Ó N :
D E S C R I P C I O N D E L A D E N U N C I A 1 :
C A R A C T E R IS T I C A S N O R M A L E S D E O P E R A C I Ó N :
C A R A C T E R IS T I C A S E X T R A O R D I N A R I A S D E O P E R A C I Ó N 2 :
No. M A Q U I N A R I A Y / O E Q U I P O A C T I V I D A D O P R O C E S O H O R A R I O D E O P E R A C I Ó N C A P A C I D A D
1
2
3
4
5
1 y 2 Solo en caso de existir
E Q U I P O D E M E D I C I O N
R E S P O N S A B L E D E L A M E D I C I O N 3 :
No. C E R T I F I C A D O
D E C A L I B R A C I Ó N :
C L A S E :
M A R C A :
S O N O M E T R O 4 M O D E L O :
No. SE R I E :
V E R I F I C A C I Ó N I N I C I A L [d B( A )] H o r a
E N C A M P O F I N A L [d B( A )] H o r a
3 y 4 Deberá estar incorporado al PADLA
RESPONSABLE DEL LABORATORIO
NOMBRE, CARGO Y FIRMA