Liderazgo y Experiencia Médica

ACTUALIDADES Y RETOS EN CARDIOLOGÍA
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Liderazgo y Experiencia Médica
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2009)- •Dr. Jorge Guerrero Aguirre
•Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez
•Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada
•Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales
Año IX Número 41, abril de 2017
Publicación por
Hacienda de Jurica No. 69, Lomas de la
Hacienda, Atizapán de Zaragoza,
Edo. de México C. P. 52925
Teléfono 57 87 51 85
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Autor (INDAUTOR-SEP): 04-2010-
071618014000-102. Registro ante la DGM
SEGOB en trámite.
Contenido:
04 Dr. Juan Verdejo París
Panorama actual de la Cardiología en México
14 Dr. Guillermo Lllamas Esperón
Vida moderna: factores de riesgo, predisponentes y agravantes
20 Dra. María del Carmen Lacy Niebla
Problemas cardiológicos en la mujer. Realidades y retos
25 Dr. Alfonso Buendía Hernández
Retos en el manejo de las cardiopatías congénitas en México
29 Dr. Marco Antonio Alcocer Gamba
Actualidades en Diagnóstico y Terapia Endovascular
33 Dres. Aloha Meave González y Omar D. García García
Imagen cardiovascular: actualidades y perspectivas
37 Dr. Jorge Manuel Catrip Torres
Cirugía cardiovascular. Panorámica actual y retos
41 Dr. Juan Alejandro Cordero Cabra
Actualidades en el Diagnóstico y Tratamiento de las Arritmias
47 Dres. María A. Arias Mendoza y José L. Briseño de la Cruz
Enfermedades coronarias
51 Dr. Francisco Javier Guerrero Martínez
Retos en Hipertensión Arterial
56 Dr. Félix Damas de los Santos
Arteriopatías periféricas
60 Dr. Juan Carlos Ramírez Ruvalcaba
Trombosis venosas profundas y embolia pulmonar
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64 Dr. José Antonio Magaña Serrano
Protección para el paciente después de un evento cardiovascular
68 Dra. Gabriela Borrayo Sánchez
Código Infarto y Nutrición cardioamigable
72 Dres. Samuel Justiniano Cordero y Aurora Palao Mendoza
Rehabilitación y Prevención Cardiovascular
76 Dr. Ramón Miguel Esturau Santaló
Enseñanza en Cardiología
80 Dr. Gilberto Vargas Alarcón
Investigación en Cardiología. La era de la Genómica
84 M. en C. Hermes Ilarraza Lomelí
Difusión, capacitación de la población en general
88 Dr. Genaro Hiram Mendoza Zavala
Nitroprusiato de sodio
92 Prof. Gustavo Román
Citicolina en neuroprotección y neurorreparación
96 Dr. José Alejandro Chávez Fernández
La polipíldora como estrategia en la adherencia al tratamiento

Dr. Juan Verdejo París *
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Panorama actual de la
Cardiología en México
Retos y
perspectivas,
realidades
Políticas, estrategia,
acciones y logros
en la lucha contra las
enfermedades
cardiovasculares
En lo que refiere al panorama
epidemiológico en materia
cardiovascular en México, las principales
afecciones, su incidencia y prevalencia,
la estadística ha cambiado mucho desde
1950, cuando teníamos a los problemas
infectocontagiosos en los primeros lugares como
causas de mortalidad. Y esto ha ido modificándose,
mostrando un incremento en las que en la
actualidad se denominan enfermedades crónicas
no transmisibles, dentro de las cuales las
enfermedades cardiovasculares ocuparon,
relativamente rápido, los primeros lugares y
ahora son la primera causa de mortalidad.
Desafortunadamente en los últimos
años México ha mostrado una
tendencia que se puede denominar
muy estable: en comparación con los
datos obtenidos de la Organización
Mundial de la Salud de otros países de
Latinoamérica en donde se ha logrado
un descenso en la prevalencia de
enfermedades como la hipertensión
arterial y la cardiopatía isquémica,
nosotros mantenemos un porcentaje muy
semejante de estas enfermedades a lo
largo de 10 años.
Principales
afecciones
Por su
frecuencia
e incidencia,
dentro de estos
padecimientos
destacan la cardiopatía
isquémica en sus formas de angina de
pecho e infarto del miocardio, siendo este
último la primera causa de muerte, al que
también podemos sumar otros problemas
derivados de la
aterosclerosis,
como el accidente
cerebrovascular.
El conjunto de ello es
consecuencia principalmente
de que en las últimas
décadas han venido
incrementándose de
manera importante
los factores de riesgo
para el desarrollo de la
aterosclerosis como son la
hipertensión arterial y la diabetes
mellitus.
La suma de estos dos elementos
son los factores principales para el
desarrollo de la arteriosclerosis y esto ha
hecho que a medida que hemos logrado
mejorar la expectativa de vida a través
de las campañas de vacunación y las
campañas de control de los problemas
de carácter infectocontagioso, que los
problemas crónico degenerativos ocupen
un lugar preponderante.
04
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

La razón por la cual hemos tenido un
crecimiento progresivo en los últimos
años en la prevalencia de enfermedades
cardiovasculares es la falta de campañas
para detectar, diagnosticar y tratar en
forma precoz factores de riesgo como la
hipertensión arterial, a diferencia de lo
que ha ocurrido en países desarrollados
en donde se ha realizado toda una
serie de campañas para combatir este
tipo de problemas para controlar mejor
la hipertensión, diagnosticarla en una
forma precoz y también ir logrando con
todo esto un descenso en su casuística;
nosotros lo hemos mantenido totalmente
estable, ha habido un descenso mínimo,
un cinco por ciento en comparación de
un 45 a 50% que han tenido en otros
países desarrollados en los últimos años,
conforme a la estadísticas que publica la
Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económicos (OCDE).
Necesario privilegiar la
prevención
Las consecuencias de las enfermedades
cardiovasculares tienen implicaciones
no solo personales sino también de
carácter familiar, laboral y social. Hemos
logrado avanzar en una gran proporción
en el tratamiento de sus complicaciones,
lo cual ha mejorado la expectativa de
vida, pero esto también ha incidido
en un mayor número de casos de
reinternamiento y mayor consumo de
elementos terapéuticos.
En consecuencia, lo que necesitamos
en la actualidad es darle un enfoque
diametralmente opuesto en el sentido
de ver cómo podemos reducir este tipo
de problemas; la principal causa de esta
situación, la principal complicación, es de
carácter económico: esto quiere decir que
son enfermedades extraordinariamente
costosas, porque en la actualidad hemos
logrado reducir la mortalidad para
problemas cardiovasculares en fase
aguda, nos queda la fase crónica, que
en muchas ocasiones los costos que
representa la rehospitalización de estos
enfermos son extraordinariamente altos,
independientemente de la merma a la
productividad que generan.
Entonces, en la principal problemática
que tenemos en la actualidad, dentro del
enfoque que necesitamos
está llegar de manera
integral, plena y eficiente
hacia la prevención de
carácter cardiovascular,
tratar de buscar cuáles
son los factores de riesgo
para lograr disminuirlos
y controlarlos, para que
de esta manera baje la
incidencia y así establecer
medidas preventivas de tipo
primario, porque sí existe
forma de prevenir este tipo
de enfermedades.
Debemos enfocarnos en
aquella que se da a los
jóvenes, que se denomina
prevención primaria, sin
perder de vista lo que es la
prevención secundaria, que se establece
en el caso de los adultos que ya tuvieron
algún tipo de problema cardiovascular
y evitar que esto vuelva a repetirse;
tenemos que reducir los internamientos
que se registran en la población de
pacientes ya afectados por problemas
cardiovasculares para mantener la
calidad de vida de nuestros pacientes.
En este sentido, la comunidad
cardiológica y las autoridades sanitarias,
entre otras acciones, deben interactuar
con las autoridades educativas para que
desde muy temprana edad se conozcan
los riesgos y se logre una efectiva
orientación hacia una vida saludable.
Es algo que en los últimos años hemos
tratado de encontrar, sin embargo, esta
conexión que existe entre las autoridades
sanitarias y las autoridades educativas no
siempre es lo efectiva que se desea para
motivar en la preparación escolar y en
ocasiones hasta preescolar con respecto
a las medidas higiénico-dietéticas.
Es algo que ahora se toma, pero de
una forma un poco fría, en el sentido
de enseñar a los niños cómo se debe
comer, cómo se debe hacer ejercicio,
pero no es solamente enseñarles sino
también proporcionar los medios para
que lo puedan realizar; las campañas
que se han establecido por parte de las
autoridades sanitarias con respecto a la
lucha contra el sobrepeso y la obesidad
son extraordinariamente importantes y
efectivamente se logra llegar a alguna
porción de la población con este tipo
de campañas, pero necesitamos que la
información respectiva sea mucho más
amplia.
Y esa es la razón por la cual queremos
que sean las autoridades educativas las
que estén conscientes de cómo se ha
perdido este tipo de educación y cómo lo
tenemos que recuperar, porque nosotros
le podemos pedir a un padre de familia
que modifique sus hábitos de carácter
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 05

alimentario y dietético para tratar de
disminuir el sobrepeso y la obesidad,
pero en muchas ocasiones esto se hace
en una forma tardía.
Si nosotros logramos incidir en la niñez
en el sentido de que tengan mejores
hábitos y estilo de vida, que hagan más
ejercicio, que coman de una forma más
saludable y en menor proporción, sobre
todo alimentos de alto contenido calórico,
esto nos ayudará en gran parte a corregir
este sobrepeso y obesidad que puede
afectar hasta al 70% de la población
adulta de nuestro país.
Si logramos disminuir estos factores
de riesgo y otro tipo de situaciones
relacionadas, veremos un descenso en la
incidencia de hipertensión y de diabetes.
Junto con esto, se debe incentivar las
revisiones periódicas, establecer el
nexo entre educación y salud, esto es
algo extraordinariamente importante:
debemos incidir y convencer a nuestras
autoridades educativas para que le
proporcionen más horas de actividad
física a los chicos, que existan cursos de
dietética en los cuales puedan participar
tanto ellos como los padres, y esta sería
la parte primordial antes de que empiecen
a manifestarse los problemas que nos
llevarán al desarrollo de enfermedades
cardiovasculares.
Apostar a la fuerza del ejemplo
Pero también uno de los elementos
muy importantes es que si los chicos
llegan a las casas con este tipo de
educación, ellos mismos nos ayudan
a sensibilizar y educar o reeducar a
los padres sobre cómo puede ser la
alimentación, el ejercicio en casa y el
combate de una serie de hábitos que son
nocivos para la salud, llámese consumo
exagerado del alcohol, tabaquismo y la
inactividad; entonces esta conjunción
entre autoridades sanitarias, desde
médicos especialistas, médicos de
primer contacto, que son los que están
más en relación con las familias, y el
realizar estos exámenes periódicos, nos
ayudarán en gran proporción a consolidar
estas medidas de carácter preventivo a
nivel primario.
Si posteriormente los mismos médicos
también tienen los conocimientos
necesarios para que puedan controlar
adecuadamente estos factores de riesgo
en aquellos pacientes que tienen o han
tenido complicaciones, esto nos ayudará
en prevención secundaria a disminuir
el número de eventos que llegan a los
hospitales y que infortunadamente
también causan un incremento en la
mortalidad por estas consecuencias.
Importancia del médico de
primer contacto
A los médicos de primer contacto hay que
informarlos, actualizarlos y capacitarlos
permanentemente para que desde muy
tempranas etapas puedan detectar si hay
riesgos y sepan cómo canalizar y tratar a
los pacientes.
En ese sentido, una de las cosas que
estamos haciendo lo mismo a través de
las sociedades médicas de especialistas
junto con las de médicos generales y las
autoridades sanitarias, son
los cursos que se organizan
de forma periódica para
educación médica continua,
esto para insistir en que
conozcan y detecten cuáles
son los factores de riesgo
y cuáles son las medidas
adecuadas de control.
Y no solamente pensamos
en la modificación de estilos
de vida, sino en casos
específicos en ver lo que
pueden ser las variantes o
los elementos que pueden
auxiliar a controlar sobrepeso
y obesidad tanto mediante
el uso de medicamentos así
como otras técnicas que se
pueden llevar a cabo.
Dependiendo de la zona y disponibilidad
puede contarse con fármacos como el
bupropión y a nivel de procedimientos
existe lo que se denomina la cirugía
bariátrica que también nos ayuda a
disminuir esta problemática, aunque
hoy en día tienen el inconveniente que
están restringidos a un porcentaje de
la población pequeño que es de altos
recursos económicos y que pueden tener
acceso a Medicina de alta especialidad.
En términos generales, si nosotros vamos
enseñando a los médicos de esta forma,
podemos lograr beneficios; la Secretaría
de Salud a través de diversas direcciones
también está generando en la actualidad
cursos a distancia o cursos en línea, que
tienen exactamente el mismo objetivo:
06
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

sensibilizar primero a los médicos,
identificar los factores de riesgo, controlar
los factores de riesgo y establecer las
medidas terapéuticas que puedan ser
tanto a nivel de prevención inicial como
secundaria para los pacientes que tienen
este tipo de problemas. También con
su participación se trata de hacer llegar
información entendible y convincente al
grueso de la población.
Aprovechar herramientas
tecnológicas para la difusión
Desafortunadamente tanto las
autoridades sanitarias como las
asociaciones médicas y civiles en la
materia no tienen los espacios de difusión
ni el acceso suficiente a los medios.
Se está empezando a aprovechar la
tecnología, las técnicas de información
y de comunicación actuales. Hay que
reconocer que quizá hemos llegado
un poco tarde, sobre todo para los
médicos de primer contacto. ¿Por qué
razón? Porque finalmente ellos tienen
las herramientas, tienen computadoras,
tienen teléfonos inteligentes y que a
través de diversas aplicaciones pueden
tener más fácil acceso.
Infortunadamente el desarrollo de
tecnologías para este tipo de cosas se ha
centrado en aplicaciones que desarrolla
la industria farmacéutica, en aplicaciones
que desarrollan empresas que venden
determinados aparatos o determinados
insumos y a ellos se les había dejado de
una forma un poco más libre para poder
mandar información a los médicos de
primer contacto; en la actualidad, tanto
el Instituto Nacional de Salud Pública,
en conjunto con el Instituto Nacional
de Cardiología como la Secretaría de
Salud, están empezando a desarrollar
este tipo de recursos y aplicaciones a
los cuales puede tener acceso el médico
de primer contacto de manera libre, en
cualquier horario, de modo que pueden
tomar cursos y acceder a la información
sin limitación en cuanto ellos tengan
disponibilidad.
Lógicamente, estos cursos tienen las
características específicas para poder ser
evaluables en el sentido de que también
podrá ser utilizados en el proceso de
recertificación.
Lo más importante es que estos médicos
pueden adquirir conocimientos que sean
aplicables en su práctica cotidiana hacia
los pacientes con los cuales están en
contacto, entonces no solamente se trata
de tenerlos para provecho propio sino
para provecho de los pacientes y también
para efectos de mantenerse actualizados
de una forma que pueda ser fácilmente
accesible, que sea en un entorno, en
un lenguaje fácilmente entendible, sin
sofisticaciones de alta especialidad y
que este tipo de cosas puedan en un
momento dado tener repercusiones
congruentes con los objetivos que
estamos buscando alcanzar.
Incluir al personal paramédico
Sin duda alguna,
el contacto
más
estrecho que
tiene el paciente con
los establecimientos
de salud se da
generalmente
a través de las
enfermeras,
trabajadoras
sociales, asistentes
médicas, a
quienes se ha comenzado a integrar en
esta dinámica desde hace un tiempo
ya, porque quienes conforman lo
que llamamos el equipo paramédico,
nos ayudan en una proporción muy
importante.
Se ha estado en contacto lo mismo con
las asociaciones de nutricionistas para
desarrollar esquemas de alimentación
en los cuales no se tengan que utilizar
alimentos sofisticados, sino con lo que
se puede conseguir en el mercado de
la esquina, o a lo que tenga acceso
nuestra población en su mayoría, se
puedan preparar una serie de platillos
que por una parte puedan ser agradables,
tanto a la vista como al paladar, pero
que al mismo tiempo cumplan con los
requerimientos de nutrición básicos
para que podamos llevar un control,
si se puede denominar así, o una
medición del consumo de calorías, que
no sea exagerado, que sea totalmente
balanceado y que esto pueda ayudar a
quienes pueden aconsejar a la población.
Asimismo, se replica este tipo de
acciones con el personal de Enfermería:
precisamente a las enfermeras que
trabajan en los centros de salud a nivel
periférico no les vamos a mandar un
menú basado en el consumo de
pescados de alto contenido en
ácidos omega tres y omega
seis, porque simplemente
se les complicaría
entenderlo.
Pero lo que les vamos
a decir para que lo
asimilen e integren a
su práctica cotidiana
en favor del
paciente, es cómo
en un momento
dado se puede lograr
una alimentación
balanceada que se
puede basar en el
consumo de granos
como es el maíz y sus
derivados, ensaladas,
alimentos que sean fácilmente
accesibles.
Asimismo, enseñar cómo se puede
incrementar el consumo de proteínas
con elementos básicos como son granos
de soya para que con este tipo de cosas
tengamos una alimentación de carácter
balanceado y que al mismo tiempo, sin
perder incluso nuestras tradiciones de
carácter nutricional y gastronómico, que
es extraordinariamente variado en el país,
podamos compensarlo con un balance
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 07

adecuado para nuestra nutrición y para
este estilo de vida.
Todo lo anterior sin dejar de lado que
tanto nutricionistas, asistentes médicas,
trabajadoras sociales y enfermeras son
un valioso elemento que puede contribuir
a hacer llegar a la población importante
información, de manera directa,
relacionada precisamente con factores de
riesgo, estilos de vida saludable, signos
o síntomas, necesidad de realizarse
chequeos, apego a los tratamientos y
un sinnúmero de acciones que también
conllevarán repercusiones positivas en la
salud cardiovascular.
Panorama en el futuro
inmediato
Los próximos diez años
tienen que ser,
desde nuestro
punto de vista,
fundamentales
para modificar
el panorama
que tenemos
hoy respecto
a las
enfermedades
cardiovasculares
y las proyecciones
que se han hecho de
no actuarse oportuna y
eficazmente.
Esto en razón de que
simultáneamente
se están
desarrollando altas
tecnologías para
tratar cada vez
más problemas de
alta complejidad,
como lo serían,
entre muchos
otros, padecimientos
congénitos o la
arteriosclerosis complicada.
Prácticamente cada día surgen y se
desarrollan artefactos que nos permiten
tratar diferentes padecimientos, por
ejemplo la estenosis de la arteria más
pequeña y que ayudan a corregir el riego
sanguíneo que llega al corazón, cuando
antes no se podía más que en arterias de
mayor diámetro. Pero este tipo de cosas
nos está enfrentando a que estamos
tratando las complicaciones quizá con
cosas más sofisticadas, lógicamente de
mucho mayor costo y que finalmente
nos llevan al convencimiento de que no
hemos podido prevenir la enfermedad.
08
Entonces pueden resultar útiles para
un pequeño grupo de pacientes que
ya tienen este tipo de complicación,
indudablemente, pero al mismo tiempo
estamos tratando de enfocarnos al
desarrollo propio de estas nuevas
tecnologías, que no solamente sean
de importación, sino que también se
desarrollen en el país y lo estamos
logrando con el consenso y con
la colaboración que se ha logrado
afortunadamente entre sociedades
cardiológicas, instituciones y
universidades con sus diferentes
carreras.
Porque no es solamente la cuestión de
carácter médico sino también otras ramas
de la ciencia que inciden de manera
directa en ello, como
lo es la
ingeniería
de materiales, el desarrollo
de fármacos específicos,
los estudios de carácter
genético que nos permiten
modificar la evolución de
paciente.
Sin embargo, hay que reconocer que
todavía esos son campos de desarrollo
de ciencias básicas que van a tener que
pasar en estos próximos diez años la fase
de pruebas a nivel del paciente para que
eventualmente puedan tener aplicación
práctica y benéfica para la población
afectada por estas complicaciones; pero
simultáneamente tenemos que buscar la
forma de hacerle la vida más llevadera y
de mayor calidad al paciente, que dentro
de esta modificación al estilo de vida el
paciente se sienta a gusto, que evite el
rechazo y pesar de que lo que hace es
“porque el médico me ordenó” y casi se
siente esclavo del propio médico.
Fortalecer el apego al
tratamiento
Este tipo de desarrollos ayudan a que
el enfermo, de una forma sencilla,
pueda tener mucho más apego a
los tratamientos que se le están
prescribiendo, esta es la razón por la cual
en los últimos años se están tratando de
desarrollar fármacos con multifunción por
un lado, o tabletas que en su contenido
lleven varios medicamentos, para que el
enfermo de una manera lo más sencilla
posible pueda tener mucho mejor apego
y por lo tanto controlar estos factores de
riesgo.
Se han desarrollado varias opciones
para este tipo de cosas, específicamente
algunas llamadas “polipíldoras”,
en el sentido de que con una
sola cápsula cada 24 horas
el paciente ya no tiene
que tomar cuatro o
seis tabletas diarias,
con el consecuente
abandono por las
mismas dificultades
en una mezcla entre
ignorancia y fastidio
de tener que estar
tomando estos
medicamentos, y hay
una situación que
representa enormes
ventajas: la suma en
una sola cápsula de tres
o cuatro fármacos está
dando muy buenos resultados,
pero además una de las cosas
que es importante -y eso reviste gran
importancia desde el punto de vista
económico- es que si nosotros vemos
lo que gasta la población en general en
sus medicamentos, el 45% de los gastos
médicos son los denominados “gastos de
bolsillo”, esto es, los paga directamente el
enfermo o su familia y al final son gastos
que influyen de manera adversa en la
economía familiar.
Si logramos convencer a las autoridades
de que éste tipo de fármacos son idóneos
por sus repercusiones de carácter
económico al evitar complicaciones,
reingresos hospitalarios, ausencias
de carácter laboral, se dará cabida a
una alternativa a las autoridades de
cualquier institución que permitiría abatir
costos, aumentaremos la adherencia
al tratamiento de los pacientes,
disminuiremos los costos que tiene que
erogar el enfermo para poder cumplir de
una forma adecuada con su tratamiento
y lograremos finalmente lo que nos trajo
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

a todo esto: modificar las estadísticas
actuales por otras que nos estarán
hablando de que estamos logrando
la salud de la población de una forma
muchísimo más efectiva.
Estamos conscientes de que hay
causas derivadas de los hábitos, estilos
de vida, la dinámica de una sociedad
moderna que cada vez impone más
retos, lo que sin duda tiene relación con
los padecimientos de enfermedades
cardiovasculares, pero no es tanto que
los mismos se hayan incrementado:
se han mantenido estables, es decir,
proporcionalmente seguimos teniendo
los mismos números en relación a un
crecimiento progresivo de la población.
Cuando hablamos del 30% en la
prevalencia de hipertensión arterial en la
población adulta y nos referimos a que
se ha mantenido desde 1970, en ese
momento teníamos aproximadamente 70
millones de habitantes y la mitad de ellos
eran de menos de 20 años, la traducción
de este tipo de cosas es que en esos
momentos teníamos aproximadamente
10 millones de hipertensos en la
población, la cual ha ido creciendo, se
ha ido envejeciendo y en la actualidad
tenemos alrededor de 125 millones
de individuos; sin embargo,
mantenemos prácticamente
la misma proporción entre
adultos y jóvenes, poniendo
la barrera en los 20 años,
entonces estamos hablando
de que ahora tenemos 62
millones de adultos.
Si sacamos el 30% de 62
millones estamos hablando
de que tenemos cerca de 20
millones de hipertensos; se ha
duplicado el número, pero la proporción
ha permanecido estable. ¿Por qué se
mantiene así? Primordialmente por falta
de diagnóstico, por falta de acceso a
los servicios de salud, porque tenemos
una infraestructura extraordinariamente
baja y, si nos referimos a los países de
la OCDE, nosotros tenemos en términos
generales 2.9 médicos por cada mil
habitantes, cuando la media ideal según
la misma organización son 6 médicos
por cada mil habitantes, tenemos la
tercera parte, y lo mismo ocurre con
la infraestructura de instituciones
sanitarias.
Sí se están haciendo cosas y nos las
mencionan constantemente en los
noticiarios y demás que se hicieron
nuevos hospitales, etcétera, pero
la proporción del crecimiento de la
población es mucho mayor, por lo tanto
seguimos quedando rezagados en poder
aportar, en poder ofrecer servicios de
salud para la población.
Es poco lo que tenemos para la
población, entonces es ahí donde
tenemos que seguir incidiendo e insistir
en que se necesitan más médicos, más
enfermeras, más nutricionistas y ya
no hablemos de especialistas de alto
rango, donde seguimos estando en una
desventaja muy importante y esa es la
razón por la que queremos buscar la
capacitación de los médicos generales,
a sabiendas de que esto les
representa un incremento de
trabajo.
Pero es necesario
buscar este
compromiso que
existe del médico
hacia la población
que atiende y
también tratar
de sensibilizar a
la población de
que el médico
no es el último
recurso, que
necesitamos en
un momento dado
que asistan en una
proporción mucho
mayor y en una forma
más temprana simplemente
para hacerse revisiones periódicas, que
el médico puede auxiliar.
Un fenómeno que se ha visto en los
últimos años de forma muy marcada es
el crecimiento en el número de farmacias
que tienen consultorio al lado, lo cual
quizá ha servido para que se creen
algunas plazas para médicos de primer
contacto que están atendiendo a este tipo
de población. Los consultorios de estas
farmacias están llenos, ¿por qué razón?
Porque por un lado tienen la enorme
ventaja de que es con un costo mínimo
o sin costo y que el médico está
proporcionando atención ya con más
conocimiento y supliendo a lo que antes
era el padre o el amigo o el primo que
tenía un padecimiento parecido y daba
consejos o recetas. Entonces cuando
menos la población sí está buscando que
ese tipo de ayuda sea un poco mejor, sin
embargo esto no debe de depender de
las farmacias con estas características,
esto debe depender del Sistema Nacional
de Salud.
Este tipo de farmacias, al
igual que ciertas boticas
y dispensarios
incluso podría
llegar a ser
un paliativo
riesgoso que
solo calma
el síntoma
pero dejan
que la
enfermedad
crezca.
Esa es la
consecuencia
indeseable
que tiene
este tipo de
situaciones, por
eso insisto en que la
solución real debe depender
del Sistema Nacional de Salud,
porque cuando nosotros hablamos de
que el médico se ve sobrepasado en sus
capacidades ¿qué le puede ofrecer al
paciente cuando éste necesita una
referencia hacia un hospital, hacia
un médico especialista?
No cuenta ni con el
conocimiento ni con la
experiencia de hacia dónde
referir al paciente, es por
ello que este esquema tiene
que integrarse de una consulta
rápidamente accesible, que sea
sin costo y que tenga los elementos
básicos para poder identificar al paciente,
y por tanto que dependa del Sistema
Nacional de Salud, porque de ahí se
derivan muchas situaciones en las
cuales podemos ofrecer atención médica
mucho mejor capacitada por un lado
y en una forma muchísimo más rápida
para poder prevenir las complicaciones
que en un momento dado pueden tener
consecuencias.
Este tipo de cosas han proliferado mucho,
pero tenemos que institucionalizarlas
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 09

para poder ofrecer mejores condiciones
al paciente y no sólo los medicamentos
que se sugiere que se le den al paciente y
que están en el mostrador de al lado.
Avance con pasos firmes
Sin duda en el ámbito
cardiológico nacional
hoy en día tenemos
importantes hallazgos,
tratamientos
de avanzada,
infraestructura,
instituciones
educativas,
investigadores
y demás que
claramente generan
más y mejores
opciones de atención a
la población.
Sería complicado hacer
un listado de todas estas
situaciones, pero entre ellas
específicamente ha habido una
campaña que ha empezado y ha
mantenido el Instituto Nacional
de Cardiología, la que empezó
hace 20 años y que finalmente
en el último año también fue
adoptada por instituciones
como el Instituto Mexicano del
Seguro Social, que es la atención
temprana del infarto al miocardio.
Una vez que obtuvimos todas
estas cosas y gracias al “regaño”
de la OCDE en cuanto a
las estadísticas, donde nos
dijeron que se mueren muchos
pacientes con infarto del
miocardio, hemos revisado esto
y estamos tratándolo de la manera
en la cual se mueren mucho
menos, atendiéndolos
de una mejor forma y
mucho más temprana
en el Instituto;
entonces esto se
está empezando a
generalizar.
Lo primero es la
creación de lo que
se denomina en los
Servicios de Urgencias
departamentos para la
atención del dolor torácico,
el paciente llega ahí con dolor en el
pecho y una de las primeras cosas que
se hace es un electrocardiograma, en
relación al IMSS en los sitios en donde
tienen las facilidades de tener lo que se
denomina angioplastía primaria, esto es
12
un intervencionismo a través de catéter
para destapar la arteria coronaria, en ese
momento se canaliza al paciente y si llega
con el tiempo suficiente, se realiza este
tratamiento.
Nosotros lo tenemos
desde hace 20
años y eso ha
permitido que
este tipo de
tratamiento
disminuya la
mortalidad
de cerca
de un
40% a
menos del
10% en un
infarto del
miocardio.
Cuando el
paciente llega
a una Unidad en
donde se cuenta con
electrocardiograma y no
se tiene este tipo de
situaciones, existe ya la
posibilidad a través de
las nuevas tecnologías
de informática de poder
transmitir inmediatamente
ese electrocardiograma a
un sitio donde es analizado
e interpretado por médicos
especialistas, cardiólogos
específicamente.
Y entonces por vía
telefónica o por mensajes
vía internet se le dice
a los médicos tratantes
cuál es el diagnóstico
perceptivo y cuáles son los
procedimientos que se tienen
que hacer, específicamente la
aplicación de fibrinolíticos, los
cuales disuelven los coágulos
prácticamente de forma
inmediata y con los que
se obtienen resultados
positivos en más del 70% de
los casos.
Ya una vez que se aplica
esto por un lado se evitan los
problemas de complicaciones
del infarto al miocardio y sobre
todo da tiempo de que ese paciente
pueda ser enviado a una área donde
se le pueda tratar de una forma que
denominamos mecánica, el mismo
procedimiento de angioplastía de
recanalización de la arteria a través de
métodos mecánicos.
Conjugar conocimiento con
infraestructura
Dentro de las nuevas políticas de
atención temprana y prevención destaca
la necesidad de formación de nuevos
médicos especialistas, pero también es
necesario tener más cardiólogos, vamos
a llamarlos “generales”, que puedan
incidir en las diferentes ramas de la
Cardiología.
Necesitamos de ambos, pero también
de ese gran escalón que es la
infraestructura, porque nosotros hacemos
nuestros mejores esfuerzos para formar
cardiólogos en los diferentes hospitales
escuela que tenemos en diferentes
instituciones, lo mismo puede ser Hospital
General de México que el IMSS, ISSSTE
e incluso instituciones privadas como son
el Hospital Español o el Hospital ABC,
que forman cardiólogos y especialistas,
pero cuando terminan ¿dónde trabajan?
Ese uno de los principales problemas:
necesitamos infraestructura para que
estos doctores que hemos formado de
alto o muy alto nivel tengan en dónde y
con qué trabajar.
Entonces tiene que ir aparejado este
crecimiento con la disponibilidad de
infraestructura, porque si nosotros
formamos especialistas y altos
especialistas en una proporción mayor
a la que tenemos de infraestructura,
la gente que egresa cae en la
desesperación y en la decepción de no
poder aplicar lo que se les ha enseñado
y entonces bajo ese tipo de situaciones
tiene que existir un balance adecuado y,
sobre todo, las capacidades para poder
ejercer estas especialidades tienen que
estar cercanas a la gente.
Por ejemplo, hay quienes se refieren a
una población que apenas tiene 50 mil
habitantes y cuestionan la posibilidad de
poner una sala de Hemodinámica en la
misma. Ante esa óptica la respuesta es
muy fácil: con una sala de Hemodinámica
que podamos tener ahí el cardiólogo
puede desempeñar sus capacidades y
sus habilidades para diagnosticar y tratar
al paciente.
Las autoridades pueden argumentar que
las siguientes salas de Hemodinámica
se ubican en una población que queda
a una hora de camino, 50 kilómetros,
siempre y cuando haya carretera para
poder realizar el trayecto, porque no
siempre existen; esa hora que se pierde,
para un paciente con infarto del miocardio
puede representar la diferencia entre la
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

vida y la muerte. Y sobre todo una de
las cosas importantes: en esa eventual
falta de oportunidad logramos quizá
salvar la vida, pero lo dejamos con
una serie de complicaciones debido
a las cuales el paciente va a estar
reingresando al hospital por insuficiencia
cardíaca tres, cuatro o cinco veces
al año, con el consecuente costo no
solamente de los servicios de salud sino
también a nivel familiar y económico,
porque es el ausentismo del trabajo,
la incapacidad para poder desarrollar
actividades económicas que ayuden
al mejor desempeño de la familia, a no
distraer a los hijos que están en etapa
de formación, que están en la escuela
y la tienen que dejar para pasar a
trabajar porque el papá está enfermo
con insuficiencia cardiaca y hay que
conseguir dinero para comer y para las
medicinas; este tipo de repercusiones
son de las cosas que en un momento
dado si nosotros logramos este balance
entre infraestructura y formación médica,
entonces podremos decir que sí estamos
incidiendo realmente en disminuir las
repercusiones de las enfermedades
cardiovasculares.
La insuficiencia presupuestal es quizá
nuestra limitante en los últimos años
precisamente, y cuando se escucha que
habrá recortes presupuestales que van
a afectar educación y salud, difícilmente
En el sentir de la gente con respecto a
las opciones de atención cardiológica
que en términos generales se les ofrecen
hoy en día existen dos variantes: las
personas que gracias a los medios de
comunicación, gracias a la difusión
que se puede dar en determinadas
instituciones sienten que sí estamos
teniendo un desarrollo importante, pero
que dicen: “eso es para los que están
enfermos del corazón”, pero nunca
piensan “yo puedo estar enfermo del
corazón, tengo que protegerme, tengo
que aplicarme todas esas técnicas que se
han ido desarrollando”.
Segundo, dado que la Cardiología es una
especialidad en la cual tradicionalmente
se requieren muchos recursos para su
atención, muchas personas piensan que
los avances cardiológicos que tenemos
son exclusivamente para personas o
de alto nivel socioeconómico o no son
aplicables para la población general. Y
eso es un error importante.
O tercero, que en un momento dado
se piensa que estos avances son
simplemente para lucimiento personal
del grupo de investigadores médicos que
están haciendo este tipo de desarrollos,
para lo cual se están dilapidando muchos
recursos y que eso no tiene ningún tipo
de repercusión.
se puede creer que exista la exigencia de
que en un momento dado se tienen que
tener mejores resultados en salud cuando
no hemos invertido para ello.
Entonces, pensar que los elementos
para poder ejercer la especialidad
o para poder tratar a un paciente
adecuadamente de una enfermedad
van a caer del cielo es prácticamente
imposible y si a ello le sumamos las
cuestiones administrativas colaterales
que surgen, lógicamente el producto final
que es la atención del paciente se va a
ver comprometida.
Necesitamos crear conciencia de que
este trabajo que estamos haciendo
desde las instituciones y sociedades
cardiológicas a nivel del contacto y
del compromiso que existe con las
sociedades tanto de Medicina Interna
como de Nutriología, así como de
médicos de primer contacto, tiene
aplicabilidad de tipo universal y que no
lograremos nuestra meta mientras este
tipo de conocimientos que se pueden
generar en la cúspide de la pirámide
no tenga aplicación precisamente en la
base, para que finalmente no nos sigan
causando vergüenzas las cifras de las
estadísticas que estamos generando a
nivel nacional.
Por ello espero realmente que estas
ideas, estos conocimientos, estos
conceptos puedan difundirse cada vez
más, lo que necesitamos en que la gente
sepa cada vez más, con elementos
suficientes, qué es lo que estamos
haciendo en su beneficio y que finalmente
sí estamos trabajando por y para ellos.
*Director de Educación y Enseñanza del Instituto
Nacional de Cardiología Ignacio Chávez; ex
presidente de la Sociedad Mexicana de Cardiología y
del Consejo Mexicano de Cardiología.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 13

Dr. Guillermo A. Llamas Esperón
Hospital Cardiológica Aguascalientes
Vida moderna: factores de
riesgo, predisponentes y
agravantes *
Un estilo de vida propio de las comunidades modernas, que han
modificado la estructura de la población, un mayor desempeño
intelectual, con un creciente requerimiento de actividad
neuropsíquica y desde luego de menor actividad física, aunado a
mayor demanda y competencia en el medio (estrés), han hecho que
las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y el cáncer
cobren un mayor auge como causas de mortalidad y morbilidad.
Desde mediados del siglo pasado
se le ha dado una especial
atención a cómo los factores
conductuales y estilos de vida que ahora
son considerados poco sanos y de riesgo
pueden influir y producir enfermedad.
Todo este conocimiento permite hoy
en día no tan solo proponer políticas
sanitarias y estrategias para la educación
y promoción de la salud, sino en lo
individual, entender cuáles serían las
conductas más saludables para el ser
humano, que permitan así mejorar la
forma de vivir de la persona. En cualquier
grupo social se considera a la familia
como núcleo particular con estilo de vida
común y propio que suele determinar la
salud de cada uno de sus miembros y
tiene reflejo en la sociedad.
El estilo de vida es condicionante de
salud y/o enfermedad en el hombre, ya
sea por su tipo de actividad laboral, por
sus hábitos alimenticios, por el grado de
actividad física y mental, su vida sexual y
otras actividades.
En general, cada sociedad, tiene sus
propias características y agravantes,
pero en casi todas ellas existen aspectos
que repercuten sobre la salud de sus
integrantes.
obesidad y favorece la aparición
de hipertensión arterial y
diabetes, que inciden sobre
el individuo, alterando su
estado de homeostasis
psiconeuroinmunológica,
condicionando así
procesos funcionales
orgánicos que
tienden a degenerar
y transformarse
en crónicas las
así llamadas
enfermedades
crónicodegenerativas.
Múltiples evidencias han
permitido confirmar que
algunas entidades nosológicas
se relacionan con este tipo de
estilo de vida. La prevención
de las enfermedades crónicodegenerativas
lleva implícita la
educación individual, familiar y
social, pero además la necesidad
de hacer notar comunitariamente
cómo los llamados “factores
de riesgo” relacionados con los
estilos de vida desfavorables, que
además pueden ser modificados,
inciden en al proceso saludenfermedad.
En las comunidades
desarrolladas o en vías
de serlo, con grandes
poblaciones y gran
competitividad, es común
observar un espectro de
morbilidad especifico, con
agravantes tales como el
estrés, la vida contra el
reloj, la contaminación, la
inseguridad, el sedentarismo
que usualmente condiciona
14
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Para poder desarrollar actividades de
educación y prevención es necesario,
además de identificar los factores de
riesgo presentes en el individuo, ofrecerle
información útil sobre estrategias
para su modificación, en lo individual
y a nivel poblacional, de acuerdo a
las características particulares de
cada población, tales como nivel de
escolaridad o de educación, nivel de vida,
edad de la población a la que se desea
llegar, a través de campañas educativas
y motivacionales encaminadas a buscar
modificar los patrones de vida poco
sanos.
El incremento en la incidencia de
enfermedad cardiovascular durante
los últimos 90 años es en gran parte
consecuencia de la adopción en la vida
moderna de hábitos de vida perjudiciales
tales como el sedentarismo, el estrés, el
tabaquismo y el alto consumo de grasas e
hidratos de carbono en los alimentos.
Gracias a estudios epidemiológicos como
el de Framingham desde mediados del
siglo pasado, fue posible identificar una
serie de factores ahora conocidos como
altamente relacionados con el riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria e
infarto del miocardio, que han sido sujetos
a análisis prospectivos y retrospectivos
donde incluso se han analizado las
posibilidades de condicionar progresión
y regresión de la enfermedad a través de
su control.
Un factor de riesgo cardiovascular se
define entonces como una característica
biológica o un comportamiento o hábito
o bien un estilo de vida que puede
incrementar la probabilidad de padecer
o incluso de morir a causa de una
enfermedad cardiovascular en aquellos
individuos que los presentan. Cada uno
de ellos, al ser condicionantes de una
mayor probabilidad, no son excluyentes
u obligatorios: la ausencia de dichos
factores no excluye a un paciente de la
posibilidad de desarrollar enfermedad
cardiovascular ni su presencia implica
obligatoriamente su aparición.
Algunos los han clasificado como no
modificables (edad, sexo, factores
genéticos, historia familiar) y
modificables, que son en los cuales es
posible incidir a través de la actuación
con base en actividades de tipo
preventivo, tales como la hipertensión
arterial, tabaquismo, diabetes mellitus,
dislipidemia, obesidad y sedentarismo
principalmente. Existen otras formas
de clasificarlos, como los denominados
independientes o mayores, dado que
son más frecuentes en una población y
además se les ha encontrado una más
potente asociación con la posibilidad de
desarrollar la enfermedad.
Un grave problema en nuestro país
es que hoy día estamos tratando
enfermos pero no estamos previniendo
la enfermedad cardiovascular. Al ver la
pirámide de la enfermedad cardiovascular
y específicamente del síndrome coronario
agudo, ésta se representa por una gran
base de la población con un riesgo bajo
de padecer enfermedad cardiovascular,
pasando en forma ascendente a las
franjas de riesgo moderado, donde se
encuentra presente uno, dos o más
factores de riesgo y terminamos en el
vértice, donde se ubican los sujetos
que han padecido ya un síndrome
coronario agudo, dándonos cuenta que la
población a manejar es bastante amplia y
numerosa.
Tabaquismo
El hábito tabáquico es uno de los
factores que más ha costado combatir en
sociedades en desarrollo como la nuestra
y representa la segunda causa principal
de muerte en el mundo. Se calcula que
aproximadamente 1,300 millones de
personas consumen tabaco en el mundo
y a pesar de haberse demostrado que
el tabaco es uno de los productos más
nocivos para la salud en general y de
que se ha incluido como una prioridad
de los programas de salud a nivel global,
su consumo continua en incremento en
muchas partes del mundo.
En México contamos con información
periódica desde 1988 en que se
iniciaron las campañas de vigilancia
epidemiológica de las adicciones. Las
encuestas nacionales de adicciones
(ENA) mostraron que en 2002,
aproximadamente 14 millones de
personas del área urbana tenían habito
tabáquico (26.4%) y solo el 14.3% de los
individuos en áreas rurales (2.4 millones),
con una clara tendencia a reducir la edad
de inicio del hábito en los últimos años.
A nivel nacional, se estimó en 2011 que
17.3 millones de mexicanos entre 12 y
65 años eran fumadores activos y 21
millones eran ex fumadores. Un poco
más de la mitad de los mexicanos (51.9%)
entre 12 y 65 años refieren nunca haber
fumado. En términos generales pareciera
que gracias a las intensas campañas
de salud en nuestro país, con tendencia
a la educación sobre la repercusión
del tabaquismo sobre la salud, si bien
es cierto no se ha logrado reducir
sustancialmente el hábito, sí pareciera
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 15

al menos no progresar en intensidad y
frecuencia.
Obesidad
La pandemia de la obesidad que ha
afectado enormemente al mundo y desde
luego a nuestro país parece cobrar
intensidad en cuanto a su prevalencia
y sobre todo en el mayor grado de
pacientes con obesidad importante, lo
que representa un problema de salud
pública.
La Organización Mundial de la Salud
informó que existen en el mundo un poco
más de un mil millones de adultos con
sobrepeso y de ellos aproximadamente
300 millones padecen obesidad.
En la Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición 2013 se muestra que el
42.6% de los hombres y 35.5% de las
mujeres mayores de 20 años de edad
tienen sobrepeso y el 26.8% y 37.5%
respectivamente tienen obesidad.
Las tendencias en las prevalencias de
sobrepeso y obesidad en la Encuesta
Nacional de Salud 2000 mostraron un
incremento en las tasas de obesidad
con respecto a la Encuesta Nacional
de Enfermedades Crónicas (ENEC)
realizada en 1993 (7 años de diferencia),
del 5% y 4% para hombres y mujeres
respectivamente.
En México, más del 60% de la población
padece sobrepeso u obesidad y es un
factor de riesgo prevalente intensamente
en enfermedad cardiovascular. Se calcula
que de continuar con el mismo patrón
de crecimiento, para 2030, 34 millones
de mexicanos tendrán sobrepeso y 25
millones obesidad, es decir 59 millones,
tendrán dicho problema como factor de
riesgo.
Otro problema relacionado es la llamada
“epidemia gemela”, donde se correlaciona
fisiopatológicamente la presencia de
obesidad y diabetes tipo 2, dado que el
80% de los casos de esta última están
relacionados a obesidad, principalmente
abdominal.
Otro de los grandes problemas a nivel
nacional es la presencia en niños y
jóvenes de obesidad y diabetes.
El reporte de la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico
de septiembre 23 de 2010 y actualizado
en mayo de 2014 muestra que México
está en el sexto lugar a nivel mundial en
prevalencia de obesidad infantil y juvenil y
que más del 70% de los adultos padecen
sobrepeso en México. Alrededor del 32%
de los adultos son obesos (solo lo rebaza
Estaos Unidos con un 36.5%), y que las
tasas de sobrepeso aumentan de manera
constante desde el año 2000, tanto en
hombres como en mujeres.
Al realizar un análisis de la obesidad y la
economía de la prevención en México, se
muestra que los programas individuales
de prevención en nuestro país pudieran
evitar hasta 47,000 defunciones anuales
por enfermedades crónicas y que si
se efectuara un estrategia integral de
prevención, pudieran aumentar hasta
55,000, lo que representaría una
ganancia anual de más de 150,000 años
vida con buena salud.
Enfatiza con resultados progresivos de
menor a mayor, la intervención en las
escuelas, la autorregulación y regulación
del estado de la publicidad de alimentos,
campañas de información, etiquetado de
alimentos, intervenciones en el lugar de
trabajo, medidas fiscales, asesoramiento
médico y finalmente dietético.
Todos ellos son aspectos de gran
repercusión y con un costo beneficio
indiscutible y que recortarían los gastos
en salud para las enfermedades crónicas,
aunque sólo con un margen relativamente
pequeño, hasta 3.9 mmp por año.
Alimentación
El patrón alimenticio en México es
caracterizado por una gran ingesta de
alimentos ricos en grasas y elevado
contenido calórico, que además se ha
incrementado en los últimos años. Los
alimentos que aportan el mayor contenido
energético en la dieta de los mexicanos
siguen siendo el maíz, seguido por el
azúcar y siete productos más que junto
con los otro dos aportan el 75.8 % del
suministro nutritivo.
Si consideramos el crecimiento de los
precios en productos como maíz, tortilla,
huevo, carne de pollo y cerdo, la situación
se ha complicado para los sectores con
mayor desigualdad social, dificultándose
su abasto adecuado debido a la pérdida
cada vez mayor del poder adquisitivo,
generando una importante inequidad
nutricional, lo que ha traído una gran
modificación en el patrón alimenticio del
mexicano y explica por qué nuestro país
ha presentado en las últimas décadas
un panorama de malnutrición en dos
vertientes: por un lado, la desnutrición
y por otro la obesidad, así como las
comorbilidades de ambas.
16
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Actividad física
El sedentarismo es un factor de riesgo
mayor bien definido que al ser modificable
ha cobrado especial interés en campañas
sanitarias comunitarias que buscan la
promoción de la cultura del ejercicio físico
como una manera de controlarlo. Por ello
en países como el nuestro, la promoción
de la actividad física deportiva está
incluida en los programas para una vida
sana.
A pesar de ello, la inclusión de programas
deportivos en las escuelas va en
descenso. La ENSANUT 2012 mostró
que el 58.6% de los niños y adolescentes
de 10 a 14 años no realizaron alguna
actividad física organizada en los 12
meses previos a la encuesta y que solo el
2.5% realizaba más de tres actividades a
la semana. La actividad más frecuente en
este grupo de edad fue el fútbol sóccer.
Según la clasificación de la OMS, en
México 23% de los adolescentes entre
15 y 18 años son inactivos y solo el
59% son activos. Hasta el 16.5% de
los adultos entre 20 a 69 años son
inactivos físicamente, situación que se ha
incrementado con el paso de los años (en
2006 era del 11.2%).
Ellos concluyen que, dado que la
inactividad física es el cuarto factor
de riesgo para mortalidad en el plano
mundial, las acciones gubernamentales
y sociales deberían poner atención en el
mismo y buscar prevenirlo en la población
general.
Comentan además la importancia de
entender que dentro de las acciones
orientadas a prevenir la obesidad y
otras enfermedades crónicas se tiene
que incluir un programa bien definido
y claro para promover y facilitar
estilos de vida más activos, así como
integrarlos a la rutina diaria, para lo cual
es fundamental contar con políticas
integrales, multisectoriales y de apoyo de
la sociedad en su conjunto.
Hipertensión arterial
En México, la prevalencia de HTA ha
aumentado los últimos años y está entre
las más altas en el plano mundial, aunque
se ha estabilizado en los últimos años
su incremento. En la ENSANUT 2012
se documentó que la prevalencia es de
31.5% (IC 95% 29.8-33.1) y es más alta
en adultos con obesidad (42.3%) que
en adultos con índice de masa corporal
normal (18.5%), e igualmente con mayor
prevalencia en pacientes diabéticos
(65.6%) que en no diabéticos (27.6%).
La frecuencia de HTA está relacionada
claramente con la edad, alcanzando
niveles superiores del 65% en mayores
de 60 años y es posible que aumente
conforme la expectativa de vida
mayor que produce el envejecimiento
poblacional.
La HTA es hoy en día, en la gran
mayoría de los individuos que la portan,
controlable. El advenimiento de un gran
abanico terapéutico, con drogas cada vez
más eficientes y con menores efectos
colaterales y/o indeseables, hace que
la posibilidad de un adecuado control
terapéutico (meta terapéutica) sea
fácilmente alcanzable; lo que idealmente
conllevaría por si solo a una reducción
mayor del 20% de la mortalidad por
enfermedad coronaria y del 25% de la
mortalidad cerebrovascular.
Sin embargo, el porcentaje de pacientes
no diagnosticados como hipertensos
(y que lo son) es aún alto (47.3%), y
por otro lado del grupo de pacientes
ya catalogados como portadores de
HTA, solo 73.6 % toma tratamiento, y
de este último grupo más de la mitad
no se encuentra en cifras tensionales
consideradas meta.
En el reporte de ENSANUT 2012 sobre
HTA en adultos mexicanos, se presentan
algunas recomendaciones a seguir, en
donde sobresalen:
1. Implementar programas que permitan
un diagnóstico temprano y la atención
oportuna de los adultos que estén en
riesgo de desarrollar HTA, teniendo
como meta mejorar los porcentajes
identificados en la ENSANUT 2012.
2. Establecer el uso de protocolos
clínicos en todo el personal encargado
de atender a los enfermos con HTA para
prescribir el mejor y más actualizado
tratamiento, buscando así aumentar el
número de adultos hipertensos con cifras
de tensión arterial bajo control.
3. Retomar los objetivos del ANSA e
identificar aquellos centrales para la
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 17

prevención de hipertensión con énfasis
en población de riesgo (como personas
con diabetes, obesidad, adultos mayores,
etcétera).
4. Asegurar que los programas de
promoción de la salud y prevención y
tratamiento de la HTA sean diseñados
considerando como eje principal la
adopción de estilos de vida saludables
que incluyan desincentivar el inicio del
tabaquismo y promover la cesación entre
los adictos, mantener una dieta con bajo
contenido de grasas saturadas, grasas
trans, colesterol, sodio y alcohol, pero
con alto consumo de verduras, cereales
de granos enteros y lácteos bajos en
grasa, además de promover la práctica
constante de actividad física moderada al
menos 150 minutos a la semana.
5. Incentivar la reformulación de
alimentos industrializados para
mejorar su perfil nutricional
(buscando bajo contenido de
sodio, grasas totales, grasas
saturadas y trans, pero con un
alto contenido de fibra).
Asimismo, es
fundamental insistir
en la toma de la
presión arterial en
forma rutinaria con
cada paciente que
acude a búsqueda de
atención médica por
cualquier causa,
considerando
la posibilidad
diagnostica de HTA
cuando la presión
es ≥ 140 mmHg el
nivel sistólico y/o
de ≥ 90 mmHg
en la presión
diastólica.
Diabetes
En el mundo hay
más de 415 millones
de personas con
diabetes. Se calcula que
cada año fallecen 1.5
millones de personas
por complicaciones
de la enfermedad. Su
diagnóstico temprano es
un reto epidemiológico
importante.
La búsqueda temprana
del paciente diabético es
substancial principalmente
en sujetos con sobrepeso
18
u obesidad, hipertensión arterial,
dislipidemias, carga familiar para diabetes
e incluso en etnias de alta prevalencia.
México ocupa el sexto lugar mundial en
número de personas con diabetes.
La ENSANUT 2016 exploró el
comportamiento de la diabetes en
México, encontrando que la prevalencia
pasó de 9.2% en mayores de 20 años en
2012, a 9.4%.
Las mujeres reportaron un mayor valor
(10.3%) que los hombres (8.4%), con una
mayor prevalencia entre hombres de 60
a 69 años (27.7%) y las mujeres de este
grupo de edad (32.7%).
De los resultados de la encuesta llama
la atención que el 87% de los pacientes
con el diagnóstico de diabetes reciben
tratamiento (2% más que en 2012). La
insulina se emplea en el 11.1% de los
pacientes.
Solo el 15% de ellos, se realiza
medición de HbA1c al menos una vez
al año, y de micro albuminuria tan
solo en el 4.7%.
En relación a las actividades
de tipo preventivas cabe
recalcar, que el 47% de
los adultos con diabetes
en nuestro país no
realiza alguna medida
de tipo preventivo o de
modificación de estilo de
vida para retrasar o evitar
complicaciones tardías de
la enfermedad.
Hipercolesterolemia
El desarrollo da
aterosclerosis sistémica
y coronaria tiene una
estrecha relación con
el colesterol sanguíneo:
concentraciones séricas
elevadas de colesterol total
(CT), LDL-colesterol (LDL-Col)
y VLDL-colesterol (VLDL-Col)
y concentraciones séricas bajas
de HDL-colesterol (HDL-Col) se
correlacionan con la extensión de
estas lesiones ateroscleróticas
y concentraciones elevadas de
éstas en edades tempranas de
la vida (adolescencia y juventud)
pueden ser predictivas de colesterol
sanguíneo elevado en la vida adulta.
En múltiples estudios realizados
en adultos se ha comprobado que la
disminución de las concentraciones
de colesterol es capaz de disminuir la
mortalidad por enfermedad coronaria.
El mejor y más utilizado método para
la búsqueda de hipercolesterolemia en
individuos asintomáticos en grandes
poblaciones es la determinación del
colesterol total en no ayuno.
Desde luego en pacientes con otros
factores de riesgo asociados es
indispensable para evaluación del riesgo
cardiovascular total, la medición del
HDL-Col. En nuestro país, durante la
realización de la ENSANUT 2016, el
44% de los adultos refirieron haber sido
sometidos al menos alguna ocasión a
la medición de los niveles de colesterol
en sangre. De estos el 28% había
recibido ya previamente el diagnóstico de
hipercolesterolemia. En el grupo de 50 a
79 años la prevalencia fue mayor. Cabe
mencionar que la hipercolesterolemia
es una de las enfermedades más infra
diagnosticadas a nivel global. Además
de ello, usualmente no es tratada y si
lo es, la mayoría de las veces está mal
controlada.
Un estudio realizado en España mostró
que solo el 73% de los pacientes con
hipercolesterolemia conocida y atendidos
en la consulta médica de primer nivel
eran tratados con medicamentos
hipolipemiantes (el 88% con estatinas), el
69% habían recibido la indicación de una
dieta específica hipolipemiante y el 7% no
recibían ningún tratamiento.
Fue evidente en dicho estudio que
solo uno de cada tres pacientes con
medicación se encontraban en metas
terapéuticas adecuadas y, lo más
grave, era que la proporción era peor
precisamente en los pacientes con
múltiples factores de riesgo asociados o
enfermedad ateroesclerosa establecida,
quienes desde luego tenían una mayor
necesidad de ser adecuadamente
tratados.
Hipertrigliceidemia
La hipertrigliceridemia es también
considerada como un significativo factor
independiente del riesgo de ECV, aunque
la asociación es mucho más débil que en
la hipercolesterolemia.
El riesgo se asocia más fuertemente a
la hipertrigliceridemia ligera a moderada
que con la grave (> 900 mg/dl), que es en
realidad un factor de riesgo bien conocido
para el desarrollo de pancreatitis. No
obstante, no contamos con estudios
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

clínicos aleatorizados que aporten
evidencia suficiente para establecer cuál
debe ser la meta terapéutica a alcanzar
en la concentración de triglicéridos.
Algunos estudios han sugerido que el
control de los triglicéridos puede reducir
la ECV en subgrupos específicos con
alta concentración de triglicéridos y baja
concentración de HDL-Col. Actualmente,
una concentración de triglicéridos en
ayunas > 150 mg/dl, y de no ayuno > 200
mg/dl sigue considerándose un marcador
de riesgo aumentado. Pareciera que el
segundo tiene más correlación como
factor de riesgo.
Historia familiar
La historia de enfermedad coronaria
prematura en
familiares
de primer grado, en varones
antes de los 55 años de edad
y en mujeres antes de los 65
años de edad, ha sido
identificada como un
factor de riesgo. Por
ello se considera
necesario evaluar
la historia familiar
de ECV prematura
como parte de
la evaluación
de riesgo de
cualquier paciente.
Aunque diversos
marcadores
genéticos se han
visto asociados a un
aumento de riesgo, no es
recomendable el empleo
de pruebas basadas en el
ADN para la evaluación de
riesgo.
Factores psicológicos
Se deberá siempre considerar evaluar
los factores de riesgo psicosociales más
importantes mediante una entrevista
clínica o cuestionarios estandarizados,
con la finalidad de identificar posibles
obstáculos a la implementación de
cambios en el estilo de vida o a la
adherencia a le medicación de personas
con riesgo mayor o incluso con
enfermedad cardiovascular establecida.
Factores como el estrés laboral o
familiar, bajo nivel socioeconómico,
asilamiento social, depresión u hostilidad,
han sido identificados como capaces
de incrementar el riesgo CV. Se sabe
además que factores estresantes
mentales agudos e intensos, pueden
actuar como desencadenantes del
síndrome coronario agudo.
El estrés laboral crónico, consecuencia
de largas jornadas laborales, sobrecarga
de horas extra, alta exigencia psicológica,
ambiente laboral hostil, maltrato y otros
factores pueden incrementar el riesgo de
enfermedad coronaria.
Riesgo Cardiovascular Global
El Riesgo Cardiovascular Global (RCG)
ha sido considerado como la probabilidad
de sufrir en un determinado periodo de
tiempo (usualmente 10 años) un episodio
cardiovascular, donde se incluye la
cardiopatía isquémica, la enfermedad
cerebrovascular, la enfermedad arterial
periférica y la insuficiencia cardiaca.
La determinación del RCG facilita
valorar de una manera más objetiva que
pacientes requieren de intervenciones
terapéuticas ya sean de modificación
de estilo de vida o
medicamentosas para
reducirle. El conocer el
RCG en una población
aparentemente sana,
permite ofrecer
cambios en su estilo
de vida, que faciliten la
reducción del riesgo.
En una población de
riesgo medio, permite
incidir en la detección
y control temprano
y oportuno de todos
los factores de riesgo
modificables ayudando
a conseguir mantener un
estilo de vida saludable.
En la población de
riesgo elevado, además
de ayudar a conseguir y
mantener un estilo de vida
saludable, permite controlar todos y cada
uno de los factores de riesgo identificados
y que son modificables y, finalmente,
ofrecer una intervención terapéutica
farmacológica y/o dietética, que han
demostrado un alto nivel de evidencia
científica de ser útiles.
El cálculo del RCG mediante diversos
métodos o tablas es un auxiliar en la
toma de decisiones clínicas, pero nunca
deberá substituir el juicio clínico y las
evidencias individuales de cada paciente.
Ante la presencia de un paciente con
RCG elevado deberá plantearse la
necesidad de iniciar individualmente
medidas dirigidas a modificar el estilo
de vida y la implementación de hábitos
más saludables. En algunos casos es
necesaria la implementación de medidas
terapéuticas farmacológicas, siempre
y cuando la intensidad o el factor de
riesgo lo requieran y sobre todo teniendo
en cuenta que la suma de factores de
riesgo es más nociva, por lo que deberá
integrarse en pacientes con múltiples
factores de riesgo modificables, una
terapéutica compuesta que incluya los
fármacos necesarios para el control
de cada uno de ellos. La Meta clínica
planteada en estos pacientes es la de
un control total de todos los factores de
riesgo.
Bibliografía
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Gobierno Federal. Secretaría. Comisión Nacional contra
las Adicciones.
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2016;69(10):939.e1-e87
*Versión resumida del artículo original
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 19

Dra. María del Carmen Lacy Niebla *
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Problemas cardiológicos en la
mujer. Realidades y retos
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte
en las mujeres mayores de 50 años de edad y superan a todos los
tipos de cáncer juntos incluyendo el endometrial, de mama y pulmón,
a la diabetes mellitus y a las enfermedades infecciosas y pulmonares.
La expectativa de vida de la mujer al momento del nacimiento se ha
incrementado en forma acelarada, pasando de 53.5 años de 1950-1955
a 71.4 en 1990-1995 y en la actualidad es cercana a los 78 años. Desde
el punto de vista de salud, se espera incremento en la incidencia de
las enfermedades cardiovasculares.
Aunque la incidencia de enfermedad
coronaria aumenta conforme a la
edad, existe una etapa crítica para
el desarrollo de enfermedad coronaria en
la mujer, a partir de los 50 años de edad.
En promedio, la enfermedad se presenta
en las mujeres 8 a 10 años después que
en los hombres.
De acuerdo a la mayoría de los estudios
acerca de la cardiopatía isquémica en la
mujer, la tasa de mortalidad femenina por
infarto agudo al miocardio es mayor que
la observada en los hombres.
Esto es tal vez debido en parte a la edad
de presentación y a la mayor prevalencia
de condiciones comórbidas tales como
hipertensión arterial y diabetes mellitus,
además de que las mujeres retrasan más
la búsqueda de ayuda médica en caso de
una emergencia cardiovascular.
Las mujeres requieren de estudio y
tratamiento intensivos similares a los
efectuados en hombres, tanto en la fase
aguda como en la etapa crónica de la
cardiopatía isquémica.
Posiblemente la prevención primaria de
la enfermedad coronaria sea de mayor
importancia en la mujer debido a que
ellas sufren con mayor frecuencia muerte
súbita cardíaca.
He aquí la razón del por qué conocer
los factores de riesgo para cardiopatía
isquémica en la mujer y así realizar
prevención primaria principalmente,
ya que ésta puede ser la única forma
de ayudar a muchas mujeres que por
múltiples cuestiones no reciben atención
médica en casos de eventos coronarios
agudos.
Factores de riesgo
coronario en las
mujeres
Las intervenciones para
el adecuado control
de la enfermedad
coronaria así como
de los factores de
riesgo deben de
ser específicas
al género, ya
que hemos
observado que
hay diferencias
tanto en la
evolución como
en la eficacia de
las alternativas
terapéuticas
existentes, ya sea
farmacológicas o de
revascularización, tanto
por procedimientos
intervencionistas como
quirúrgicos. Incluyen edad mayor de
50 años, pero cada día vemos con
mayor frecuencia enfermedad coronaria
en mujeres jóvenes relacionada a la
mayor comorbilidad y estrés.
Destacan el estado hormonal
con deprivación estrogénica,
el hiperandrogenismo,
dislipidemia, uso de
anticonceptivos orales,
diabetes, hipertensión,
resistencia a la insulina,
síndrome metabólico,
procesos inflamatorios
crónicos como la
artritis reumatoide y
gingivitis, tabaquismo,
sobrepeso y obesidad,
drogas (anfetaminas,
20
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

cocaína, etc.), factores psicosociales
(estrés marital, laboral, social, cultural,
etc.), hiperhomocisteinemia y factores
procoagulantes (lupus, deficiencia de
proteína C y S, etc.).
Alteraciones en los lípidos
Existen diferencias significativas
en el perfil de lípidos relacionadas
directamente con el género y esto se
debe principalmente a la presencia o no
de la menopausia. Antes de esta, el nivel
de colesterol total (CT) es generalmente
menor en las mujeres que en los hombres
de la misma edad al igual que el nivel de
lipoiproteínas de baja densidad unidas a
colesterol (c-LDL).
El nivel de lipoproteínas de alta densidad
unidas a colesterol (c-HDL) es mayor en
las mujeres premenopáusicas que en
las postmenopáusicas y hombres de las
misma edad.
Después de la menopausia el CT y c-LDL
se incrementan y muestran sus máximos
niveles entre los 55 y 65 años de edad,
esto es aproximadamente 10 a 15 años
más de edad en comparación con los
hombres.
Colesterol total: El incremento
aislado del nivel de colesterol total
en suero es uno de los factores de
riesgo cardiovascular cuyo impacto se
ha definido como ligero. Tiene mayor
impacto la elevación de la relación de CT
/ c-HDL.
Colesterol HDL: El nivel de c-HDL es
aproximadamente 10 mg/dl mayor entre
las mujeres con más de 20 años de edad
que en los hombres, lo que constituye un
factor de protección cardiovascular, hasta
la etapa menopáusica en la que el c-HDL
tiende a disminuir, principalmente la
subfracción HDL-2. El c-HDL por debajo
de 50 mg/dL debe considerarse un factor
de riesgo aterogénico independiente
en las mujeres, ya que con este valor
se duplica el riesgo cardiovascular al
compararlo con mujeres cuyo valor es
superior a 60 mg/dL.
Colesterol LDL: Después de la
menopausia, el nivel de c-LDL se
incrementa en las mujeres aún más que
en los hombres de la misma edad.
Trigliceridos: La elevación de
triglicéridos representa un factor
independiente de riesgo coronario
tanto en los hombres como en las
mujeres, pero en ellas es mayor.
La hipertrigliceridemia se asocia a
incremento en el riesgo cardiovascular de
30% en los hombres y hasta del 75% en
las mujeres.
Lipoproteína (a): La elevación de
los niveles de Lp (a) tiene un efecto
combinado como factor de riesgo
cardiovascular, por un lado es
aterogénico y por el otro trombogénico.
Diabetes mellitus
La tasa de mortalidad cardiovascular
entre las mujeres diabéticas que no han
sufrido un evento coronario es igual o
mayor al de las no diabéticas que ya
sufrieron un evento cardiovascular.
Tanto hombres como mujeres tienden
a manifestar la enfermedad a la misma
edad, sin embargo, el riesgo de presentar
un evento cardiovascular agudo entre los
hombres diabéticos es tres veces mayor
que el de los no diabéticos, y en las
mujeres diabéticas es ocho veces mayor
que en las no diabéticas.
No existe ningún otro factor de riesgo
cardiovascular que demuestre mejor
las diferencias de género con gran
desventaja en las mujeres, aún
premenopáusicas. La diabetes tipo 2
infiere mayor riesgo cardiovascular que
la diabetes tipo 1 en las mujeres. La
incidencia de diabetes es mayor entre las
mujeres postmenopáusicas que en las
mujeres premenopáusicas de la misma
edad.
Tanto en las mujeres
como en los hombres
con diabetes se
incrementan
los factores
procoagulantes
como el
fibrinógeno y
la actividad
plaquetaria,
además de
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 21

aumento en el tono simpático por la
denervación parasimpática, por lo que
la placa ateroesclerosa está expuesta a
mayor riesgo de ruptura, además de estar
disminuida la capacidad vasodilatadora
coronaria.
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico es
primordialmente importante en
las mujeres como factor de riesgo
cardiovascular por su elevada frecuencia
en nuestro medio, calculando que la
tercera parte de la población adulta lo
padece. El tratamiento debe centrarse
en la reducción del sobrepeso con dieta
y ejercicio y el control adecuado de
todos los demás factores. Comprende
un grupo de trastornos que predisponen
fuertemente a enfermedad cardiovascular
y son:
Resistencia a la insulina; Obesidad
central: ICC> 99 en varones y en mujeres
mexicanos. CC >102 cm en hombres y
> 88 cm en mujeres; Hiperinsulinismo;
Alteraciones en la tolerancia a la
glucosa; Glucosa en ayuno > 110 mg.dl;
Dislipidemia (triada lipídica: elevación de
CT, c-LDL y triglicéridos ) y reducción
de c-HDL: < 40 mg.dl en hombres y < 50
mg.dl en mujeres; Hipertensión arterial >
130 / >85 mmHg; Hiperuricemia y gota;
Hipercoagulabilidad; Hígado graso.
(ICC.= índice cintura/cadera. CC=
circunferencia de cintura. CT =
colesterol total. C-LDL = colesterol
unido a lipoproteína de baja
densidad. C-HDL = colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad).
Hipertensión arterial
La incidencia de
hipertensión arterial
es muy baja entre las
mujeres jóvenes, pero
no así en las mujeres
postmenopáusicas, en
donde la incidencia se
eleva considerablemente.
El riesgo cardiovascular en
una mujer hipertensa es en
general cuatro veces mayor
que en una mujer de la
misma edad no hipertensa.
El principal problema
consiste en que es rara la
presencia de hipertensión
arterial como factor de
riesgo cardiovascular
aislado, asociándose
frecuentemente a
22
dislipidemias, hiperinsulinemia,
obesidad y diabetes mellitus, por lo
que su influencia como factor de riesgo
cardiovascular es de vital importancia.
La hipertensión arterial sistólica aislada
afecta a una de cada tres mujeres
mayores de 65 años de edad y se asocia
a incremento significativo de enfermedad
arterial coronaria y enfermedad vascular
cerebral. Los niveles óptimos deseados
de presión arterial son presión sistólica
menor de 130 mmHg y diastólica menor
de 85 mmHg para lograr reducir el riesgo
cardiovascular tanto en hombres como en
mujeres.
Tabaquismo
Entre las mujeres el tabaquismo
moderado incrementa al doble
el riesgo de padecer un infarto
del miocardio y si es más que
moderado, el riesgo se multiplica
por cuatro, existiendo una relación
directa entre el consumo de
nicotina y el riesgo coronario. Se
ha observado
incremento
alarmante en
la incidencia del
tabaquismo en las
mujeres adolescentes
en comparación con los
hombres de la misma
edad. Se necesitan por
lo menos tres años
de suspensión del
tabaquismo para que
una mujer iguale el
riesgo cardiovascular
a la que nunca ha
fumado.
Los efectos del
tabaquismo se
exacerban con el uso de anticonceptivos
orales hormonales, ya que el riesgo se
eleva hasta veinte veces más que en
las mujeres no fumadoras, por lo que se
recomienda no utilizar anticonceptivos
hormonales en mujeres fumadoras
mayores de 35 años de edad. El cigarro
es considerado sustancia adictiva
principalmente por su contenido en
nicotina. Además contiene por lo menos
19 substancias cancerígenas y más de
4,000 químicos agregados. Es importante
señalar que el tabaquismo pasivo
también constituye un factor de riesgo
cardiovascular, y el fumar cigarrillos con
filtro no aminora el riesgo cardiovascular.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Obesidad central
La obesidad entre los hombres y
mujeres adultos se define en términos
de índice de masa corporal (IMC), cuya
clasificación es: < 18.5 Kg / m 2 Bajo
peso; 18.5 - 24.9 Kg / m 2 Peso normal;
25.0 - 29.9 Kg / m 2 Sobrepeso; 30.0 -
39.9 Kg /m2 Obesidad; 40.0 Kg / m2
Obesidad Mórbida.
El IMC se calcula a través de la siguiente
fórmula: IMC = peso en kilogramos
dividido entre la altura en metros al
cuadrado. Para la población mexicana se
considera obeso a todo sujeto con IMC
> 30 Kg / m 2 , excepto en aquellos con
talla menor de 1.60 m, para quienes la
obesidad se define como IMC > 25 Kg /
m 2 .
La obesidad central se refiere al exceso
de tejido adiposo a nivel visceral y
tiene influencia adversa sobre el perfil
de lípidos, la tolerancia a la glucosa,
presión arterial y riesgo de enfermedad
cardiovascular. México es uno de los
países del mundo con graves problemas
de sobrepeso y obesidad. La obesidad
infantil ocupa el primer lugar mundial y
la de adultos fluctúa entre el segundo y
primer lugar.
Sedentarismo
La inactividad física es un factor de
alto riesgo. Los hombres y mujeres que
realizan ejercicio regularmente tienen
60% menos de probabilidades de un
evento cardiovascular. Las mujeres se
ven especialmente beneficiadas del
ejercicio físico ya que se ha comprobado
que aún actividad física ligera como
caminar una hora a la semana puede
reducir el riesgo cardiovascular en 15%.
Las mujeres diabéticas que realizan
ejercicio físico regularmente pueden
reducir el riesgo cardiovascular hasta
en 50%. Lo anterior es factible debido a
que el ejercicio mejora el perfil de lípidos,
la sensibilidad a la insulina y la función
endotelial coronaria así como la presión
arterial sistólica y diastólica.
Además, en las mujeres se ha
comprobado que el ejercicio mejora la
sensación de bienestar y reduce el estrés
y la ansiedad, principalmente a través
de mecanismos humorales y liberación
de endorfinas. El ejercicio es además la
forma más adecuada de reducir el peso.
Enfermedad inflamatoria.
Proteína C-reactiva
La ateroesclerosis podría en gran parte
ser un proceso inflamatorio. Un marcador
de inflamación es la proteína C-reactiva
que tiene efectos procoagulantes por su
relación con el fibrinógeno. El efecto
aterogénico de la proteína C-reactiva
puede ser el resultado de la inducción
de la activación de monocitos y
complemento. Investigaciones recientes
aportaron evidencia que demuestra
que los mecanismos inflamatorios son
importantes en la patogénesis de la
enfermedad cardiovascular.
Factores de la coagulación
Los factores de la coagulación ejercen
un efecto significativo junto con la
trombogénesis y la enfermedad
cardiovascular en las mujeres.
Los hombres que han sufrido un
infarto muestran un mayor substrato
anatómico coronario que las mujeres,
posiblemente sugiriendo la dominancia
de eventos trombóticos en los
síndromes coronarios agudos en ellas.
Factores genéticos
Cuando uno de los
padres ha sufrido un
infarto antes de los 60
años de edad el riesgo
de las hijas se eleva
2.8 veces en relación a
otras mujeres sin ese
antecedente.
También se ha
observado que la historia
de infarto en la madre
tiene mayor peso en
las mujeres que un
infarto en el padre. Si
un hermano gemelo
univitelino ha sufrido un
infarto, el hermano sano
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 23

eleva el riesgo de presentar un infarto
8 veces, pero en el caso de las mujeres
gemelas, el riesgo se eleva 15 veces.
Factores psicosociales
La hostilidad y el enojo se asocian
significativamente a enfermedad
cardiovascular en ambos sexos. La
depresión tiene un mayor impacto en el
riesgo de un evento cardiovascular en
las mujeres que en los hombres. La baja
posición socio-económica aunada al
estrés laboral incrementan el riesgo de
enfermedad coronaria tanto en hombres
como mujeres, pero el estrés marital tiene
mayor impacto en las mujeres que en los
hombres.
Menopausia
La deficiencia de estrógenos secundaria
a la menopausia se asocia a incremento
muy significativo de las enfermedades
cardiovasculares en las mujeres,
por lo que es factible considerar a
la menopausia como un factor de
riesgo cardiovascular. Las mujeres
con menopausia prematura tienen aún
mayor riesgo de sufrir enfermedades
cardiovasculares; cada año que se
retrasa la menopausia, significa la
reducción en el riesgo cardiovascular en
un 2%.
Ocurre disminución del c-HDL,
concentraciones elevadas de PAI-I,
elevación del c-LDL, concentraciones
elevadas de fibrinógeno, incremento
en las concentraciones de Lp(a),
concentraciones elevadas de factor VII e
incremento de la apolipoproteína (b), así
como incremento en las concentraciones
de glucosa e insulina, inhibición
de la liberación del factor relajante
derivado del endotelio (óxido nítrico),
incremento en la incidencia de diabetes
mellitus y disminución en la síntesis de
prostaciclinas.
Terapia de Reemplazo
Hormonal (TRH)
Debe informarse a todas las mujeres
acerca de los beneficios y riesgos
potenciales de la TRH.
Es preciso individualizar la TRH
de acuerdo con la historia clínica,
presencia o no de osteoporosis, riesgo
tromboembólico, cáncer de mama o
endometrial, enfermedad vesicular,
dislipidemias, enfermedad cardiovascular
e historia o no de histercetomía.
El inicio de la hormonoterapia no está
indicado para la prevención primaria ni
24
secundaria de la enfermedad coronaria
en mujeres añosas con muchos años
de menopausia. Muchos estudios
apoyan el hecho de que el uso de TRH
otorga beneficios cardiovasculares a
las mujeres postmenopáusicas sanas.
Existen diferentes esquemas hormonales,
lo que significa que el término TRH
engloba diferentes medicamentos, solos
o combinados, con diversos efectos
clínicos.
Conclusión
La enfermedad cardiovascular es la
principal causa de muerte en las mujeres
mayores de 50 años de edad, tanto en
nuestro país como en la mayoría de los
países del mundo. Para todas las mujeres
que tendrán más de 50 años de edad
en esta década y en la que que viene,
no hay mayor punto de importancia que
la prevención de
las enfermedades
cardiovasculares
así como del
cáncer. Todas las
evidencias marcan
que la cardiopatía
isquémica es en gran
parte prevenible. Los
cambios en el estilo
de vida reducen
la incidencia de
cardiopatía isquémica
y sus complicaciones.
La cardiopatía
isquémica en la
mujer es un proceso
fisiopatológico
que se desarrolla
y evoluciona en
forma distinta al
hombre, requiere de
estudios específicos,
terapéutica no
farmacológica
y farmacológica
intensivas, y evitar
subestimar el
problema.
Las evidencias
clínicas han
demostrado que la
terapia de reemplazo
hormonal puede
reducir en forma
considerable el
riesgo de cardiopatía
isquémica, aunque
no es posible hacer
una indicación
generalizada de
la misma, ya que
no está exenta de complicaciones que
pueden ser graves. Existen muchas
intervenciones que pueden realizarse en
las mujeres para prevenir la cardiopatía
isquémica, y aunque no hay garantías, el
adoptar un estilo de vida saludable que
incluya una dieta adecuada, hacer más
ejercicio y no fumar, puede ser suficiente
para inclinar positivamente la balanza del
riesgo cardiovascular.
Bibliografía recomendada
-Lacy MC. Cardiopatía en la Mujer. PAC Cardio 5
programa de Actualización en Cardiología. Sociedad
Mexicana de Cardiología.
*Jefe de Departamento Hospitalización. Instituto
Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México.
Profesor titular de Cardiología de la Facultad de
Medicina de la Universidad La Salle. Miembro
Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología.
Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de
Hipertensión Arterial. Miembro Fundador de la
Sociedad Mexicana de Terapia Intensiva. Miembro
Certificado del Consejo Mexicano de Cardiología
desde 1987.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Dr. Alfonso Buendía Hernández 1
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Retos en el manejo de las
cardiopatías congénitas
en México
Las cardiopatías congénitas son los defectos más frecuentes entre
las malformaciones congénitas: se estima que alrededor del 1% de
los recién nacidos tienen un defecto cardiaco y esta prevalencia es
similar en todos los reportes poblacionales. Además es causa del
10% de los abortos.
Como causa de muerte en los países
desarrollados es la más frecuente
entre los menores de un año de
edad. Cerca del 50% se manifiestan en
el primer año de vida y el 50% de ellos
en el primer mes de vida. Es en el primer
mes que las cardiopatías dependientes
de que el conducto arterioso permanezca
permeable se manifiestan ya sea con
cianosis o con estado de choque,
por lo que requieren de tratamiento
intervencionista y/o quirúrgico precoz 1 .
Han pasado ya más de 70 años de que se
realizó la primer cirugía de un conducto
arterioso, de ahí la cirugía evolucionó de
manera rápida y efectiva: el
advenimiento de la circulación
extracorpórea permitió
una acceso y un manejo
adecuado de prácticamente
todas las variedades de
cardiopatía congénita y
hoy día el cateterismo
intervencionista es un
elemento de tratamiento
primordial y de primera intención en un
buen número de defectos cardiacos, pues
se puede ocluir mediante dispositivos,
mantener la permeabilidad vascular
mediante tubos metálicos, dilatar vasos
estrechos con balón y tratar arritmias
mediante la ablación 2 .
Las cardiopatías congénitas hoy día
en nuestro país son un reto para
todos los grupos involucrados en su
reconocimiento, estudio y tratamiento.
Cada vez se acumulan más niños
afectados y, si bien es cierto que ya
existen esfuerzos por identificar estas
anomalías desde la etapa fetal y en el
periodo del
recién nacido,
aún no hay
la cantidad
de centros
especializados
necesarios
para responder
a la demanda
que exige un
tratamiento
temprano. El
manejo de las
cardiopatías
congénitas
ha tenido un
cambio importante, ya que pasó de
tener una sólida experiencia clínica y un
manejo conservador y expectante a la
cirugía cardiaca apoyada en los estudios
invasivos o no, con lo que se logró un
avance sustancial, pues se lograron
mejores condiciones de vida y de
sobrevida hasta la edad adulta.
El reto hoy día está en la capacidad de
responder por un lado al creciente interés
de los pediatras en hacer diagnósticos
prenatales o neonatales de la presencia
de cardiopatía congénita, situación que
ahora ya no es una sorpresa en la cuna
pues hay la manera y los conocimientos
para su temprana detección como la
oximetría de pulso, y por otro lado,
reiteramos que no hay suficientes centros
especializados en nuestro país para
responder a la demanda.
El tratamiento de las cardiopatías
congénitas en un principio fue sólo
quirúrgico, se inició con el cierre
del conducto arterioso en este caso
definitivo, situación que no es similar para
todos los tipos de cardiopatía, pues hay
manejo paliativo cuando las condiciones
anatómicas no permiten la corrección.
El resultado de los esfuerzos de las
primeras décadas permitió que esa
población sobreviviera, mejorará
su calidad de vida y su esperanza
de vida; hoy es una población
numerosa, tanto que rebasa al
grupo de recién nacidos y están en
la frontera de manejo y atención
entre la Cardiología pediátrica y los
cardiólogos de adultos 3 .
Retos actuales y futuros
Los retos para nuestro país en lo
que respecta a las cardiopatías
congénitas son:
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 25

a) Lograr regionalizar el estudio y
tratamiento de ellas en nuestro país.
Apoyar y preparar personal de todas las
disciplinas relacionadas para poblar los
Centros de Alta Especialidad según sus
necesidades funcionales 4,5 .
b) Preparar a los pediatras cardiólogos
y otros especialistas afines para que
puedan realizar un trabajo diagnóstico y
de tratamiento adecuado en los centros
especializados del país 6 .
c) Reconocer en la cuna a aquellos que
son portadores de cardiopatía congénita
sin confundirlos con sepsis o problema
respiratorio del recién nacido.
d) Preparación de personal médico para
detectar en la etapa neonatal los defectos
tributarios de un tratamiento temprano.
e) Usar racionalmente todos los
elementos de apoyo diagnóstico con que
contamos sin desperdicio ni gasto inútil 7 .
f) Que se dé la importancia debida
al grupo de adultos con cardiopatía
congénita, tratados o no, que necesitan
de apoyo médico e incluso tratamiento
para una mejor sobrevida 8 .
La regionalización del manejo de los
pacientes con cardiopatía congénita
es una necesidad, actualmente hay
alrededor de 14 centros especializados
en el país para su tratamiento, el 70% de
ellos están en la Ciudad de México, esto
representa centralismo en la atención de
estos pacientes y determina la migración
de la familia para su tratamiento.
El número de pacientes con cardiopatía
es tal que los centros están saturados y
es una necesidad el fortalecer y formar
centros en varios puntos de nuestro país.
Por cada millón de habitantes se
deben realizar de entre 51 y 62 cirugías
cardiacas por año, para ello nuestro
país requiere de al menos 25 centros
especializados. Es cierto que hay cirugía
cardiaca de congénitos en otras ciudades
del país, pero el número de cirugías es
bajo y no satisface la demanda que hay
de tratamiento.
Es importante decir que actualmente se
organizan jornadas en centros médicos
del país donde se reúne a los pacientes
para ser tratados ya sea mediante
cirugía o intervencionismo, con lo que
se resuelven por un lado la cardiopatía
y se evitan los traslados familiares tan
costosos, entre otras ventajas.
Pilares de un pleno desarrollo
Para aquellos que dedican su trabajo
y esfuerzo a enfrentar los retos
del diagnóstico y manejo de las
cardiopatías congénitas es necesario
26
que el entrenamiento de todos aquellos
involucrados sea el adecuado, tenga
estructura y sea reconocido con un título
universitario.
La Universidad Nacional Autónoma de
México reconoce y titula a los residentes
de la especialidad desde 1998, el
Consejo Mexicano de Cardiología evalúa
quinquenalmente a los médicos recibidos
para con ello motivar la actualización de
todas las subespecialidades involucradas.
El programa de la especialidad hoy
día debe ser estricto, en un sitio que
puede ser un hospital de pediatría
general o en uno de Cardiología con la
infraestructura adecuada, esto se refiere
a las instalaciones y el personal médico
que forma parte del grupo de estudio
que es conveniente enfatizar que hoy
día es multidisciplinario. Es importante
señalar que la enseñanza debe favorecer
el ejercicio clínico, el no abusar de
los estudios de imagen y mantener el
balance entre la decisión de tratamiento a
seguir, esto es entre la cirugía y
el intervencionismo.
Las instalaciones hospitalarias
deben contar con la Consulta
Externa, internamiento,
áreas de Electrocardiografía,
Radiología, Ecocardiografía,
sala de Hemodinámica para
estudio e intervencionismo
en defectos cardiacos y
arritmias, quirófano y Terapia
Intensiva. Es conveniente
contar con estudio de Holter
de 24 horas, Mapa de presión
arterial, Prueba de inclinación,
seguimiento de arritmias y control de
marcapasos. Hoy en día la tomografía
y la resonancia magnética constituyen
un apoyo invaluable en el estudio por
imágenes.
Los aspirantes en nuestro país deben ser
pediatras, los cuales son evaluados en
cuanto a su pretensión de especializarse
en varios aspectos antes de presentar
su examen: metas, preparación, interés
y perfil psicológico. Hoy en día el
cardiólogo entrenado en adultos debe
conocer ampliamente el manejo de los
adultos con cardiopatía congénita tratada
o no y será motivo de evaluación si es
aceptado para cursar la especialidad.
La duración de la especialidad es de 2
años, si se opta por la Electrofisiología,
Ecocardiografía y Hemodinámica se
cursarán de uno a dos más.
Los niveles de conocimiento y habilidades
que se deben alcanzar con la pasantía
en el hospital los dos primeros años
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

comprenden la anatomía, la historia
natural y la modificada por el tratamiento
de cada defecto, metodología en las
bases del estudio secuencial de las
conexiones entre las cámaras cardiacas,
los grandes vasos y los retornos
venosos, además los defectos asociados
el sistema eléctrico y la circulación
y trayectos coronarios, así como
reconocer las manifestaciones clínicas
de las cardiopatías congénitas y de las
adquiridas. La pasantía por las áreas de
estudio permite conocer las alternativas
en el estudio, la imagen y la función.
En el área postquirúrgica, el cómo
se maneja el postoperatorio de cada
entidad. Favorecer el estudio mediante
la discusión, alternativas diagnósticas,
tratamientos y fomentar la investigación.
Se debe contar con todos los elementos
didácticos para la enseñanza como
textos, monografías y artículos de
particular interés tanto histórico como de
aprendizaje.
Deben reconocer los diversos síndromes
genéticos en los cuales se asocia un
defecto cardiaco y favorecer el consejo
genético de la familia 9 . La preparación
integral del residente comprende el
imbuir el manejo ético y profesional de
los pacientes dentro de un ambiente
cálido que favorezca la buena relación y
sobre todo el trabajo en equipo, además
informar siempre con atingencia y
veracidad.
Diagnóstico oportuno
Un reto hoy día es el diagnóstico en la
etapa prenatal de una cardiopatía, un
buen número de las malformaciones
se pueden diagnosticar en esa época,
algunas tienen la opción de tratamiento in
útero como son las estenosis sigmoideas
y también en el caso de las arritmias.
El diagnóstico prenatal permite preparar
el mejor entorno para el recién nacido,
pues tendrá la oportunidad de que se
realice el procedimiento más
adecuado.
En este grupo están las
cardiopatías que dependen de
la permeabilidad del conducto
arterioso, las cuales si ocurre el
cierre fisiológico de éste, resultan
ser incompatibles con la vida,
el saber de su presencia evita
por ejemplo el uso de oxígeno
que no mejora el cuadro pero
sí favorece el cierre del
conducto arterioso.
La transposición de
las grandes arterias
es una cardiopatía
que en el pasado
se hacía el
diagnóstico tardío
de su presencia, hoy
el ecocardiograma
fetal, la oximetría de
pulso y el comportamiento
clínico son detectados en la
cuna y se operan la mayoría de forma
temprana.
La conexión anómala total de venas
pulmonares es tributaria de cirugía
temprana, la realización de fistulas
sistémico-pulmonares o colocación de
stent en conducto arterioso se realiza en
la única vía de salida por atresia pulmonar
sin comunicación interventricular.
Las obstrucciones a la vía de salida del
lado izquierdo como la coartación de la
aorta y la estenosis aórtica importante
y el síndrome de corazón izquierdo
hipoplásico requieren de tratamiento
temprano. De esta manera, en la etapa
neonatal hoy en día las opciones de
manejo son tanto quirúrgicas como
mediante cateterismo intervencionista,
si el conducto debe mantenerse
permeable el colocar un stent asegura
su permeabilidad, si hay estenosis
sigmoidea o coartación, la dilatación con
catéter balón mejora las condiciones
clínicas de manera importante.
Actualmente tenemos la posibilidad de
tener piezas impresas en materiales
sintéticos en 3D que permiten el estudio
y la planeación del acto quirúrgico. Por
otra parte, el ecocardiograma en 3D
es útil en el estudio y valoración de las
válvulas atrioventriculares 10 . Un elemento
importante en el manejo integral de
nuestros pacientes es la capacitación
y rehabilitación física que no hay duda
alguna se requiere implementar en todos
aquellos pacientes que han sido tratados
y que se reintegran a su vida diaria 11 .
Adultos
La cardiopatía congénita en el
adulto representa hoy día una nueva
especialidad en muchas partes del
mundo, pues su número ha crecido de
manera importante a raíz del tratamiento
adecuado de las diferentes formas de
cardiopatía congénita. Esta especialidad
estaba lejos de ser primordial pues la
sobrevida no iba más allá de la edad
pediátrica, sin embargo esto ha cambiado
de manera dramática: se considera hoy
día que más del 85% de aquéllos nacidos
con una cardiopatía sobreviven a la edad
adulta.
Aquí está un problema que hace 40 años
no tomamos en cuenta y es que en esa
época consideramos que las cardiopatías
congénitas eran terreno del pediatra,
nada más equivocado. Hoy como
pediatras tenemos serios problemas
para tratar a nuestros pacientes de
enfermedades propias de su edad pero
lejos de nuestra experiencia.
Debemos aprender a separarnos de
nuestros pacientes y derivarlos a quienes
con la experiencia los pueden manejar
de manera integral. Pero cuidado:
debemos informar de cuál es la historia
de cada uno de nuestros pacientes,
como ejemplo tenemos a la tetralogía
de Fallot, que consideramos por mucho
tiempo como reparada sin tomar en
cuenta que tenía insuficiencia pulmonar
de una magnitud significativa y que con
el tiempo compromete de tal manera
el ventrículo derecho que termina en
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 27

insuficiencia severa y arritmias mortales.
A estos pacientes hay que rescatarlos
y colocarles una prótesis en posición
pulmonar en el tiempo adecuado.
Otro grupo de pacientes son aquellos sin
tratamiento de su cardiopatía y además
con diagnóstico tardío como el conducto
arterioso persistente, comunicación
interatrial, coartación de la aorta, la aorta
bivalva y la anomalía de Ebstein, entre
otros. En este grupo es muy importante
decir que se debe evaluar el tratamiento
a elegir de su cardiopatía, y decidir si aún
tienen oportunidad de llevarse a cabo
con miras a mejores condiciones de vida.
El tratamiento puede ser quirúrgico o
intervencionista con buenos resultados
en manos expertas.
Otras alternativas ya en uso son los
stents biodegradables, los dispositivos de
cierre de comunicación interventricular
perimembranosa y la búsqueda de
biocompatibilidad de dispositivos para
evitar procesos inflamatorios o asiento de
infecciones al contacto con los materiales
que se usan.
Hay que mejorar los dispositivos de
circulación extracorpórea en niños para
evitar hemodilución y contacto de la
sangre con superficies no fisiológicas, lo
cual contribuye a la morbilidad operatoria.
A futuro dejaremos el tratamiento
fetal para evitar la progresión de una
malformación, el apoyo de Genética
donde la posibilidad de heredar una
cardiopatía pueda ser modificada, la
manipulación mediante bioingeniería y
células madres, el evitar que un conducto
valvado se calcifique o degenere y que
crezca con el individuo.
Conclusión
Las cardiopatías congénitas son los
defectos congénitos más frecuentes, en
la etapa neonatal algunas de ellas son
causa de muerte a falta de diagnóstico
y tratamiento tempranos, por lo tanto el
establecer su presencia en el periodo
prenatal es una oportunidad de planear
lo más conveniente al nacimiento, en la
cuna hoy día hay elementos diagnósticos
que permiten detectar su presencia y
ejercer las medidas más convenientes.
El tratamiento de las cardiopatías
congénitas depende del tipo de patología
y todas tienen su momento, ya sea
quirúrgico o intervencionista, ambos con
buenos resultados.
La suma de los pacientes tratados
mediante cirugía y los tratados mediante
intervencionismo ha permitido duplicar
el número de casos tratados por año.
Cada día es más claro cuáles son las
cardiopatías que serán sometidas a
tratamiento intervencionista y cuales a
cirugía, la resistencia a tal división casi
ha cedido, la utilidad es evidente, por un
lado el procedimiento intervencionista
ya sea dilatación con balón, colocación
de stent o la oclusión de defectos con
dispositivos como la comunicación
interauricular y el conducto arterioso
entre otros, han probado su utilidad, su
bajo riesgo, con una estancia breve, y
con ello ha disminuido la ocupación en
quirófanos y terapia postquirúrgica que
se han convertido en sitios de manejo de
cardiopatías complejas.
La preparación médica para el estudio
de estas anomalías es muy importante y
requiere manejo grupal y experiencia en
el campo, esto dará como resultado un
tratamiento adecuado con sobrevida en
mejores condiciones, permitiendo que
lleguen a la edad adulta, condición que no
está ajena al control médico de por vida,
ya que muchos de los sobrevivientes no
están exentos de secuelas.
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1, jefe del Departamento de Cardiología Pediátrica,
INCICH. Coautores: Dr. Juan Calderón Colmenero,
subjefe del Departamento de Cardiología Pediátrica,
INCICH; Dra. Emilia Patiño Bahena, médico adjunto
Departamento de Cardiología Pediátrica, INCICH.
28
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Dr. Marco Antonio Alcocer Gamba
Hospital Ángeles-Querétaro
Actualidades en Diagnóstico
y Terapia Endovascular
Las enfermedades isquémicas del corazón representan la primera
causa de muerte en México. En estos pacientes se reporta una alta
incidencia de factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo
(53.3%), hipertensión arterial sistémica (62.1%), diabetes mellitus
(45.8%), dislipidemia (36.9%) 1 .
Los eventos coronarios se observan
en la práctica clínica en pacientes
cada vez más jóvenes y en mujeres,
así como manifestaciones más atípicas;
esto ha generado la necesidad de
impulsar la búsqueda por identificar
nuevas aproximaciones diagnósticas,
pudiendo así detectar pacientes sin
evidencia de enfermedad cardiovascular
clínica pero con factores de riesgo que
puedan estar predispuestos a eventos
clínicos y lograr una efectiva prevención
cardiovascular secundaria 1-3 . Los
avances en la tecnología de adquisición
de imágenes han marcado un cambio
fundamental en el diagnóstico de la
enfermedad coronaria.
Actualidades en dispositivos
de diagnóstico invasivo
Angiografía coronaria convencional:
El advenimiento de equipos de imagen
con mayor resolución de imágenes,
de calidad óptima, de panel digital (flat
panel), ha permitido la identificación
con mayor precisión no solo del grado
de obstrucción de un vaso sino también
caracterizaciones como la presentación
de calcio, trombo, perforaciones,
disecciones, etcétera. Aunado a ello,
permiten una notable reducción de
la exposición de radiación por los
operadores.
Ultrasonido
Intravascular
Coronario (IVUS):
El IVUS hace
uso de ondas de ultrasonido emitidas
por una sonda para ser reflejadas por
las estructuras adyacentes del vaso
evaluado. Su habilidad para generar
imágenes de alta resolución del grosor
completo de la pared coronaria permite
la evaluación de la carga de placa
aterosclerosa completa logrando generar
una imagen axial de la arteria de 360º 3,4 .
Se han hecho esfuerzos por evaluar
cuantitativa y cualitativamente la
morfología de la placa o fenotipo de la
lesión, con tecnologías como histología
virtual con radiofrecuencia para la
caracterización tisular y análisis espectral
pudiendo generar una reconstrucción
histológica de la placa 3-5 .
El estudio GLAGOV
recientemente publicado
monitoreó los cambios
en la extensión de
aterosclerosis coronaria
para evaluar la
progresión y/o regresión
de placa ateromatosa en
pacientes en terapia con
estatinas y anticuerpos
monoclonales
(evolucumab ® ) vs
estatinas y placebo
donde se reportó
un decremento del
porcentaje de volumen
de ateroma de 0.95%
y una disminución de
5.8 mm 3 del volumen
total de ateroma
normalizado en el grupo
de evolucumab ®6 .
Tomografía de
coherencia óptica
(OCT): La OCT es una
técnica de diagnóstico
intravascular de alta
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 29

esolución de imagen tomográfica
óptica, interferométrica, que ofrece
una penetración de milímetros
(aproximadamente 2-3 mm en el tejido)
y una resolución axial y lateral de escala
micrométrica que permite medidas
precisas del grosor de la capa delgada
del fibroateroma, ofreciendo un poder
de resolución intravascular de 10-20 μm,
lo cual permite confirmar la adecuada
aposición de un stent 7-10 .
Flujo de Reserva Coronario (FFR) y
Reserva de Flujo Instantáneo (IFR): Se
trata de una valoración funcional del flujo
coronario para determinar la severidad
hemodinámica de la lesión, se basa en la
relación entre la presión de perfusión y el
flujo sanguíneo coronario 11,12 . Se evalúa
la caída de la presión y flujo coronario a
través de una estenosis.
Dependiendo del aumento de la velocidad
del flujo y del grado de estenosis se
estima que la presión en ausencia de
estenosis representa el flujo normal y
la presión distal a la estenosis infiere
la proporción de pérdida de flujo,
encontrando que para un
valor de FFR12 hrs y

esultados de reestenosis fueron similares
en ambos grupos y se presentaron más
perforaciones coronarias en el grupo de
balón de corte.
Evolución de los stents
Desde su introducción los stents
endovasculares han revolucionado el
campo de la Cardiología Intervencionista
y se han convertido en la piedra angular
en el tratamiento de la enfermedad
cardiovascular.
En 1985 se registró el primer stent
expandible con balón, creado a partir
de un tubo de acero inoxidable sobre el
que se cortaban las celdas con forma de
diamante, naciendo los stents metálicos
convencionales (BMS). Aunque redujeron
drásticamente la oclusión inmediata
del vaso tras ICP, la trombosis aguda o
subaguda del stent alcanzaba el 20% y la
reestenosis ocurría entre un 20-30%.
Con la implementación de la terapia
antiplaquetaria dual (DAPT) pudo
reducirse la trombosis del stent hasta
1% y con el desarrollo de los stents
liberadores de fármacos (DES), que
liberan una droga antiproliferativa,
se logró la reducción sustancial en
las tasas de reestenosis intrastent.
Sin embargo, el seguimiento
de estos pacientes reveló que
el polímero se relaciona con la
inflamación arterial, interfiere
con la endotelización y retrasa la
reparación vascular; sucesos a su
vez identificados como causa de
trombosis del stent 21,22 .
La evolución de los dispositivos
continuó con los stent de polímero
biodegradable que permiten que
a medio plazo, una vez liberada
la droga se degrade el polímero
(3-9 meses), sólo queda remanente la
estructura metálica, equivalente a un
BMS 21 .
El concepto de un material que pueda
prevenir las complicaciones inmediatas
de la ICP y que pueda desaparecer
posteriormente ha motivado la
introducción de nuevas tecnologias 23 .
Las plataformas BVSs (Bioresorbable
Vascular Scaffold System) bioabsorbibles
plantean potenciales ventajas como
disminución de la tasa de trombosis del
stent o endoprótesis, debido a que luego
de la reabsorción, desaparecerían los
potenciales promotores de trombosis.
A saber: struts no cubiertos, polímeros
duraderos y/o fármaco remanente,
la desaparición de material extraño
podría acortar el tiempo de doble
anti-agregación, disminuyendo así las
posibles complicaciones asociadas a
sangrados, fisiológicamente, la ausencia
de una “caja metálica rígida” puede
facilitar la recuperación de la actividad
vasomotora, la tensión de cizallamiento
adaptativa, el ensanchamiento luminal
tardío y el remodelado expansivo tardío,
podría ser utilizado en el tratamiento
de bifurcaciones sin comprometer
eternamente la rama lateral 23 .
La evolución de los stents
continúa desarrollándose con la
biofuncionalización vía nanotecnología.
Estos stents dependen de las
herramientas de la biología para crear
superficies biomiméticas que incorporan
moléculas biológicamente activas o
inactivas como péptidos RGD (Arg-Gly-
Asp), factores de crecimiento, anticuerpos
o ligandos para lograr una rápida
endotelización del implante 24 .
Se ha empleado óxido titanio-nítrico
como cobertura antioxidante para inhibir
agregación plaquetaria, minimizar el
depósito de fibrina y reducción de la
inflamación 24,25 , así como anticuerpos
anti-CD34+ en la superficie de un
stent convencional 24,25 . Aún existe
controversia para su uso. Las moléculas
biológicas ideales requieren alta afinidad,
selectividad y afinidad celular.
La evolución de estos dispositivos se
ha enfocado a mejorar propiedades anti
trombogénicas con el fin de optimizar
y/o disminuir el tiempo requerido de la
DAPT, especialmente en pacientes con
alto riesgo hemorrágico y/o aquellos
que requieren adicionalmente terapia
anticoagulante oral (terapia triple), en
los cuales se busca reducir el tiempo de
DAPT.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 31

Asimismo, en pacientes con bajo riesgo
hemorrágico y alto riesgo isquémico
se ha explorado el posible beneficio de
utilizar una DAPT extendida 26 .
Los estudios clínicos han hecho un
esfuerzo por identificar la proporción
riesgo/beneficio de la DAPT prolongada
dependiendo el perfil de riesgo del
paciente, generando herramientas de
puntajes para predecirlo: actualmente
el más utilizado es el “DAPT score”
que tiene como variables edad,
tabaquismo, diabetes, ICP o infarto
previo, presentación del infarto, diámetro
del stent, si se trata de stent liberador de
paclitaxel®, función ventricular y puente
de vena safena, un puntaje mayor a 2
se ha asociado con mayor beneficio de
DAPT prolongada (Tabla 1) 26 .
El advenimiento de nuevas tecnologías de
imagen invasiva así como los dispositivos
para la realización de ICP nos ayudan a
mejorar nuestro beneficio clínico neto en
la constante y dinámica individualización
de la terapia cardiovascular.
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19. Beltrán O, Triano J,
López F. Capítulo 27.
Balones de angioplastía.
Sección 4. Material para
intervencionismo. En Alcocer
MA Et al. Intervencionismo
Cardiovascular. México DF:
PyDESA/SOCIME. 2016. Págs
157-160. ISBN 978-607-8151-
41-7
20. Mauri L, Bonan R, Weiner
BH, et al. Cutting balloon
angioplasty for the prevention
of restenosis: results of
the Cutting Balloon Global
Randomized Trial. American
Journal of Cardiology 2002;
90:1079-83.
21. Salinas P, Macaya
C. Capítulo 29. Visión
general de la evolución
histórica de los stents.
Sección 4. Material para el
intervencionismo. En Alcocer
MA et al. Intervencionismo
Cardiovascular. México DF:
PyDESA/SOCIME. 2016.
Págs 164-172. ISBN 978-
607-8151-41-7
22. Van der Giessen WJ,
Lincoff AM, Schwartz RS,
et al. Marked inflammatory
sequelae to implantation
of biodegradable and
nonbiodegradable polymers
in porcine coronary arteries.
Circulation 1996;94:1690-7.
23. García H, Ortega L,
Spitzer E, et al Capítulo 33.
Endoprótesis coronarias
biorreabsorbibles. Sección
4. Material para el
intervencionismo. En Alcocer
MA Et al. Intervencionismo
Cardiovascular. México DF:
PyDESA/SOCIME. 2016.
Págs 190-205. ISBN 978-
607-8151-41-7
24. Farhatnia Y, et al,
Evolution of covered stents
in the contemporary era:
clinical application, materials
and manufacturing strategies using nanotechnology,
Biotechnol Adv (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.
biotechadv.2012.12.010
25. Garg S, Serruys PW. Coronary stents: looking
forward. J Am Coll Cardiol 2010;56:S43-78.
26. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn
SD, Fleisher LA, 2016 ACC/AHA guideline focused
update on duration of dual antiplatelet therapy in
patients with coronary artery disease: a report of
the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines:
an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for
percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA
guideline for coronary artery bypass graft surgery,
2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline
for the diagnosis and management of patients
with stable ischemic heart disease, 2013 ACCF/
AHA guideline for the management of ST-elevation
myocardial infarction, 2014 ACC/AHA guideline for
the management of patients with non–ST-elevation
acute coronary syndromes, and 2014 ACC/AHA
guideline on perioperative cardiovascular evaluation
and management of patients undergoing noncardiac
surgery. Circulation. 2016;133
Crédito autoral: Dr. Marco Antonio Alcocer
Gamba,Instituto de Corazón de Querétaro; Dra.
Leslie Marisol Lugo Gavidia, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Querétaro.
32
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Dra. Aloha Meave González 1 ,
Omar Daniel García García 2
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Imagen cardiovascular:
actualidades y perspectivas
Hoy en día la imagen cardiovascular no invasiva ha revolucionado
el abordaje en diversas enfermedades y ha condicionado un cambio
significativo en el pronóstico. La resonancia magnética (RM) y
tomografía computada (TC) son la piedra angular en el abordaje
cardiovascular; hace 5 décadas estas tecnologías eran desconocidas.
Ambas modalidades incursionaron
de forma cercana hacia 1970
desconociéndose su impacto en
aplicaciones cardiovasculares. Desde
hace algunos años las técnicas de
imagen de RM y TC han incursionado en
aplicaciones cardíacas, alcanzando hoy
en día uno de sus mayores potenciales.
generalmente 10 a 20 minutos posterior a
la inyección de gadolinio.
Existen estudios que han demostrado que
el reforzamiento tardío por RM cardíaca
es superior a la tomografía con emisión
de positrones SPECT en pacientes con
sospecha o enfermedad coronaria.
Resonancia magnética
cardiovascular
Es una técnica de imagen que ha
generado gran interés debido a que
combina una imagen de alta resolución
con la versatilidad de la tecnología:
secuencia de flujo, angiografía, perfusión
miocárdica, necrosis, además de lo
conocido como lo es la capacidad de
definición de la anatomía y función
ventricular en la que ha sido considerada
el estándar de referencia para su
valoración “Gold standard”.
La RM es un estudio que no
cuenta con efectos ionizantes
en el paciente, en el que
el uso de marcapasos y
material ferromagnético
han mostrado limitación.
Válvulas protésicas,
prótesis, material
quirúrgico esternal y
stent intravascular no
han sido considerados
contraindicaciones para la
realización del estudio.
La enfermedad isquémica
es la patología que por mucho ha sido
estudiada y analizada por RM, en la
que el evento agudo y crónico del
infarto puede ser demostrado a través
del reforzamiento tardío, ésta técnica
puede ser utilizada para identificar la
localización y la extensión del infarto. El
tamaño del infarto es preciso y altamente
reproducible, con una mínima variabilidad
inter-observador. La imagen es obtenida
Un estudio reportó que la RM cardíaca
logró identificar 181 segmentos con
infarto subendocárdico en 91 pacientes
con sospecha o enfermedad coronaria
conocida, en comparación SPECT sólo
detectó 96 segmentos.
Todo esto debido a su gran resolución
espacial. En una comparación
directa entre la RM
cardíaca
y SPECT
en el
cuadro
de un
evento
isquémico
agudo, 78
pacientes
que
contaron con
intervención
coronaria
fueron
evaluados por
ambas técnicas
siete días
posteriores al
evento isquémico,
la RM se mostró
de manera
significativa más
sensible que
el SPECT para
infarto en cualquier modalidad (97 vs
87%); infartos pequeños (92 vs 69%),
infartos no anteriores (98 vs 84%) e
infartos sin onda Q (85 vs 46%).
Además la RM cardíaca permite
detectar la presencia de obstrucción
microvascular, la cual es definida como
un área central negra en la secuencia de
inversión recuperación.
El reforzamiento tardío ha sido utilizado
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 33

para valorar visibilidad miocárdica.
Estudios clínicos han confirmado que un
patrón de reforzamiento tardío ocurre en
un miocardio disfuncional que es viable
y puede ser valorado en respuesta de
bajas dosis de dobutamina (5 a 10 ug/kg/
min), mientras que las regiones centrales
con reforzamiento en las que el infarto
es transmural puede ser que no muestre
respuesta contráctil a la infusión de
dobutamina.
El reforzamiento tardío también puede
ser utilizado para establecer la presencia
de miocardio hibernante, en series de
24p con enfermedad coronaria estable y
disfunción ventricular izquierda, el RT (3 a
15 minutos posteriores a la administración
del medio de contraste), fue asociado con
la no viabilidad como lo es establecido
con estudios de imagen con talio y
ecocardiograma con dobutamina.
Strain. El uso de técnicas como Strain
(porcentaje fraccional de cambio
longitudinal corregido) las cuales
indican la deformación de la estructura
miocárdica han sido evaluadas por RM
cardíaca.
T1 mapping, es una técnica que calcula
el valor numérico para la relajación
del T1 del miocardio. Esta técnica
novedosa ha sido utilizada para identificar
anormalidades en varios trastornos
incluidos miocarditis, amiloidosis
cardíaca, cardiomiopatía hipertrófica y
enfermedad de Fabry.
En Cardiopatías, la alta resolución
de la RM cardíaca
permite la
valoración certera
de volúmenes
ventriculares,
función asistólica
ventricular, masa
miocárdica y
grosor de la
pared.
En la
Cardiomiopatía
hipertrófica de manera específica,
la simetría en el engrosamiento del
septum ventricular y otros patrones de
hipertrofia ventricular izquierda pueden
ser valorados de forma certera por RM
con un valor especial en varios tipos
de hipertrofia, los cuales no pudieran
ser detectados por ecocardiografía
transtorácica, en las que se incluyen
la hipertrofia lateral y apical, así como
visualizar el movimiento de la valva
anterior y turbulencia en el tracto de
salida del ventrículo izquierdo.
Aquí los patrones de RT han sido
asociados con dilatación progresiva
ventricular y muerte súbita.
Enfermedades infiltrativas: Chagas,
Sarcoidosis, Fabry, los patrones
de reforzamiento característicos y
la mediación de los volúmenes han
permitido a la RM cardíaca ser el estudio
de imagen con mayor sensibilidad para su
valoración.
Miocarditis aguda. El patrón
de reforzamiento en miocarditis
generalmente permite distinguir de
una cardiomiopatía isquémica. RT
comúnmente involucra el epicardio y
miocardio medio con distribución al
endocardio.
La RM cardíaca permite la identificación
de varias características de miocarditis,
hipertermia
inflamatoria,
edema, necrosis
miocárdica y
cicatriz, cambios
en la geometría
ventricular
regional o global
anormalidades
en el movimiento
de las paredes.
Los criterios
diagnósticos por
RM cardíaca han
demostrado una
sensibilidad de 76%
y especificidad 96%.
Enfermedad valvular.
La turbulencia creada por
la estenosis valvular y la
regurgitación son fácilmente visualizadas
en secuencias Echo RM cardíaca. La
RM cardíaca permite cuantificar la
regurgitación por el orificio valvular en el
caso de insuficiencias valvulares.
Con respecto a la lesión estenótica
existen reportes en donde la planimetría
valvular por RM cardíaca con respecto a
34
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

la aorta ha demostrado correlación con
el ecocardiograma transtorácico, con un
coeficiente de correlación entre ambos
métodos de 0.96.
Con respecto a la válvula mitral
los coeficientes de planimetría han
demostrado ser de 0.81, 0.86 para
Doppler por ecocardiografía y 0.89
procedimientos de cateterismo.
Enfermedad cardíaca congénita.
Pacientes con enfermedad cardíaca
congénita compleja son pacientes con
múltiples estudios de imagen a lo largo
de su vida. Exámenes no invasivos en los
que no se utilice radiación ionizante son
preferidos.
La RM cardíaca puede mostrar de
manera certera flujos sistémicos y
pulmonares estableciendo una adecuada
asociación con la presencia de shunts
intracardiacos. Aquí el RT cuenta con
una alta aplicabilidad en pacientes con
Tetralogía de Fallot TOF como marcador
pronóstico de eventos adversos.
Tomografía cardiovascular
No fue sino hasta el año de 1979, con
el advenimiento de la tomografía con
emisión de rayo de electrones “electron
beam” y los aportes de Sir Godfrey
Hundsfield (Premio Nobel), que fue
posible obtener imágenes libres de
artefactos a nivel cardíaco.
Este avance sustancial con una
resolución temporal de 50 a 100 ms
resultó en la ausencia de movimiento. Por
primera vez fue posible la obtención de
visualización cardiaca con certeza y la
morfología por escáner de CT.
En 1983 la introducción de la
reconstrucción espacial dinámica, un
escáner con un tubo de 14 rayos, energía
fluorescente rotatoria y geometría
helicoidal permitió la adquisición de
240 cortes con un grosor 0.9 mm en un
segundo de rotación.
La introducción de tecnología
multidetector en 1999, la implementación
de un sistema de gatilleo permitió
ingresar al análisis de la imagen
coronaria.
A partir de este momento, la innovación
ha colocado a la imagen cardiovascular
en la punta del iceberg, en relación al
continuo incremento de detectores (16c
en 2001, 64c en 2004, 256c en 2005,
320c en 2007) y la implementación del
Dual Source y Energía Dual en 2005.
Todo esto ha permitido
mejorar la capacidad
de resolución espacial
y temporal en
estudios de imagen
cardiovascular, con
limitación en artefactos
y disminución en la
dosis de radiación.
Score de calcio
coronario. La primera
aplicación real en la
práctica clínica de
la CT cardíaca fue
el índice de calcio
coronario utilizando
energía liberadora
de electrones EBCT,
representando un
importante avance
comparado con
métodos previos.
En 1990 la creación
del algoritmo de índice
coronario o mejor
conocido como “Score
de Agston” provee la
manera reproducible
en un estudio no
invasivo de marcador
para aterosclerosis
coronaria,
demostrándose que
un índice coronario
elevado es asociado
con una tasa mayor
de resultados clínicos
adversos.
El índice coronario
ha demostrado
ser un predictor
independiente de
riesgo cardiovascular,
utilizado en la práctica
como valor predictivo
de eventos coronarios
por la presencia
de calcificación y
el incremento en
el valor pronóstico,
más allá de escalas
conocidas como lo es
Framingham.
Estudios han
demostrado que el
calcio coronario por
TC ha mostrado una
adecuada sensibilidad
para detección de
estenosis coronaria
significativa (80-90%)
y en menor medida
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 35

la especificidad ha sido determinada en
rangos 40-50%.
Angiografía Coronaria. Es un examen
de imagen no invasivo que provee una
evaluación morfológica de la anatomía
de la arteria coronaria y características
de la placa ateroesclerótica. La
capacidad de visualización no invasiva,
cuantificación y caracterización de la
placa ateroesclerótica representan
los componentes únicos de la
angiotomografía cardiaca (AngioTc).
De manera inicial la AngioTc requería
de dosis continuas de radiación con
resultados en los niveles por estudio de
10 a 20 mSv.
Actualmente la aplicación de protocolos
prospectivos (dosis de radiación completa
“Full dosis” en solo una fase del ciclo
cardiaco) se ha logrado disminuir la dosis
hasta aproximadamente 3.5mSv.
Actualmente existen técnicas con
frecuencias cardiacas bajas en la que
dosis de radiación pueden llegar a ser
menores de 1 mSv. Amplia evidencia
ha demostrado a la AngioTc como
una técnica no invasiva con una alta
sensibilidad y especificidad para la
detección de enfermedad cardiovascular
(sensibilidad 98%, especificidad 89%).
Además ha demostrado un excelente
valor predictivo a 5 años, siendo el
método de elección en pacientes con
riesgo bajo o intermedio, en los que
hallazgos negativos han mostrado una
probabilidad menor al 1% de eventos
cardiacos adversos. Como valor
agregado la AngioTc puede proveer una
evaluación funcional regional si el estudio
es adquirido de manera retrospectiva por
técnica de gatilleo.
Perfusión miocárdica. La evaluación
no invasiva de pacientes con sospecha
de enfermedad coronaria en modelo
morfológico y funcional ha incluido a la
TC cardíaca. Los estudios de tomografía
por percusión fueron realizados de
manera cercana a 1980 con el uso
de estrés por adenosina en modelos
experimentales. De manera similar al
estudio de primer paso de RM cardíaca,
la perfusión por tomografía utiliza la
distribución de un trazador (agente
contraste rodado) en el miocardio como
vehículo del flujo sanguíneo miocárdico,
identificando defectos de percusión
como áreas de hipoatenuación con
una cantidad reducida de material de
contraste. Aquí se han realizado dos
técnicas distintas. Tc estática en la cual
la distribución es estática de un agente
de contraste durante la fase arterial
temprana detecta anormalidades de
perfusión, la Tc dinámica para perfusión
en la cual múltiples adquisiciones
consecutivas a través de un bolo de
medio de contraste permite la generación
de curvas de atenuación para la perfusión
miocárdica.
La certeza de la AngioTc puede ser
mejorada de manera significativa con
la adición de estudios de perfusión
por Tc, combinando protocolos que
cuenten con la capacidad de identificar
lesiones coronarias hemodinámicamente
significativas. Un primer estudio
multicéntrico confirmó que la adición
de perfusión al estudio de AngioTc
mejora la certeza diagnóstica en
pacientes con enfermedad coronaria
hemodinámicamente significativa, con
una sensibilidad y especificidad del 90
y 93%. La certeza diagnóstica de la
perfusión por Tc ha sido actualmente
validada en estudios comparativos
con RM cardiaca, SPECT, angiografía
coronaria y FFR (Fracción de reserva de
flujo coronario) con una sensibilidad y
especificidad en rangos de 76% a 100% y
74 a 100% de manera respectiva.
Perspectivas
En el Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez INCICh, la TC y RM
cardíaca han formado parte de su
historia, actualmente estos servicios
rebasan la realización de 200 RM
cardíacas y 300 TC cardíacas al mes,
permitiendo formar parte importante de la
cadena diagnóstica no solo en decisiones
terapéuticas sino en planeaciones
quirúrgicas complejas y determinando
el pronóstico del paciente con algún
problema cardíaco.
Técnicas novedosas como 4D Flow, T1
mapping y estudios de Perfusión por
Tc representan el futuro poco lejano
para estar incluidas en las actividades
diarias de INCICh, consolidando el
Departamento de Imagen Cardiovascular
como pilar en la realización e
interpretación de estudios de imagen
cardiaca de alta complejidad no solo en
nuestro país, sino en toda Latinoamérica,
lo que aunado a la formación de
residentes en imagen cardiovascular ha
permitido lograr descifrar la complejidad
de la patología cardiovascular con el más
alto nivel de calidad que un hospital como
lo es INCICh requiere.
1
Jefe del Departamento de Imagen Cardiovascular;
2
Médico adscrito al Departamento de Imagen
Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez
36
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Dr. Jorge Manuel Catrip Torres *
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Evolución de la Cirugía
Cardiovascular en los últimos
50 años
La Cirugía Cardiovascular se ha desarrollado como especialidad
quirúrgica en menos de 50 años, inicialmente en conjunto con la
Cirugía Torácica, por razones anatómicas obvias. Los primeros
intentos se remitieron a ofrecer cirugías paliativas en pacientes
pediátricos con padecimientos congénitos del corazón 1 , así como
cirugías de salvamento por heridas de guerra en los soldados de la
Primera y Segunda Guerras Mundiales 2 .
Desarrollo de la Circulación
Extracorpórea
La Cirugía Cardiovascular evolucionó
de manera importante cuando se
tuvo el avance tecnológico de la
bomba de circulación extracorpórea en
1953 con Gibbon, lo que permitió acceder
al interior de las cavidades cardiacas
para la corrección de las cardiopatías
congénitas, en un inicio 3 .
Gracias a este método que interrumpía
el flujo de sangre, se pudieron lograr las
primeras cirugías cardiacas complejas.
La hipotermia se consiguió haciendo
pasar el agua por un tubo que se enfriaba
con hielo. Con la temperatura corporal
de los pacientes disminuída a 26º C, el
flujo intracardiaco podía ser interrumpido
fácilmente ocluyendo las cavas. Una
vez obtenido esto, se intentaba realizar
la cirugía lo más pronto posible para
evitar las compliaciones cerebrales.
Cabe destacar que el descubrimiento de
la heparina por Jay McLean y William
Henry Howell en 1916, fue un factor
indispensable para el uso de estos
sistemas.
La primera cirugía de corazón abierta
exitosa fué realizada por C. Walton Lillihei
con el empleo de la técnica de circulación
extracorpórea cruzada 4 . Este método
fué empleado como un experimento de
fisiología 50 años antes de ser intentado
en un ser humano. En esta técnica
uno de los padres, de preferencia la
madre, servía como oxigenador. Se
canulaban los vasos femorales de
paciente y donador y el cirujano tenía
aproximadamente una hora para poder
realizar la reparación intracardiaca.
Lillehei decía que era la única cirugía con
un porcentaje de mortalidad del 200%, ya
que tanto el donador como el receptor
podían perder la vida durante la misma.
Con estos avances se daban cuenta
por primera vez que la Cirugía Cardiaca
abierta era factible si se empleaba un
método que soportara la circulación de
manera extracorpórea.
Sin embargo, la
preparación inicial
de estas bombas
de circulación
extracorpórea era
muy demandante y se
requerían de al menos
14 unidades de sangre
para poder iniciar el
llenado de la tubería
requerida para el buen
funcionamiento de la
bomba, además de
que debía conservarse
heparinizada y a
temperatura corporal,
lo que hacía las
cirugías empezaran
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 37

aproximadamente entre las 20 y 22 hrs.
Una vez desarrolladas las bombas,
el siguiente problema eran los
oxigenadores: las membranas que se
encargarían del intercambio gaseoso en
la bomba de circulación extracorpórea.
Uno de los más jóvenes colaboradores
de Lillehei, Richard DeWall, desarrolló un
sistema simple de difusión de gases por
burbujas, que contaba con un sistema
antiespuma hecho a base de silicona 5 .
Con este oxigenador finalmente la Cirugía
Cardiaca abierta se volvió una realidad
y se pudo realizar una gran cantidad de
cirugías para corregir defectos congénitos
complejos.
El desarrollo de la circulación
extracorpórea ha alcanzado hasta
la actualidad límites inimaginables,
contando con máquinas completamente
digitales que permiten el uso de varios
cabezales que funcionan para el
apoyo circulatorio y la incorporación de
aspiradores que permiten la succión
de la sangre para conservarla en los
reservorios y poder reutilizarla en el
mismo paciente durante la cirugía.
El empleo de soluciones protectoras
del corazón, llamadas cardioplegias,
ha sido fundamental en la preservación
del órgano cardiaco para la posible
realización de cirugías complejas,
permitiendo con éstas proteger de
manera óptima el corazón en el periodo
de isquemia al que se somete durante las
cirugías cardiacas. El uso de sistemas
como la miniplegia permiten hoy en día
conservar el corazón en asistolia, con
una adecuada hipotermia transoperatoria,
evitando daño metabólico al miocito,
menor hemodilución y brindando con
38
esto una mejor protección miocárdica al
paciente.
Evolución de la Cirugía Valvular
Cardiaca
La cirugía valvular inicialmente se realizó
en pacientes con enfermedad reumática
que afectaba a la válvula mitral. Varios
cirujanos, entre los que destacó Dwight
Harken6, demostraron factible la
reparación valvular con la técnica de
comisurotomía cerrada, en la cual el
cirujano introducía su dedo en la cavidad
cardiaca, rompiendo con dicho dedo
la estenósis que tenían los pacientes
con esta afección. Inclusive, algunos
empleaban una navaja que se colocaban
en la punta del dedo.
Posterior al advenimiento de la bomba
de circulación extracorpórea se logró
realizar estos procedimientos de manera
abierta. Charles Dubost fue el primero en
emplear un dilatador mecánico, lo cual
permitia abrir las estenosis severas 7 . No
fue sino hasta 1952 cuando Hufnagel
lograra el implante de una prótesis en la
aorta descendente de un paciente con
insuficiencia aórtica severa 8 .
Posteriormente Albert Starr implantó las
primeras prótesis jaula-bola, las cuales
tenían un mejor desempeño y durabilidad.
La carrera en el desarrollo de prótesis
ha evolucionado de manera importante:
las prótesis mecánicas ahora de un perfíl
muy bajo, permiten su fácil implante.
De igual manera, las prótesis biológicas
han ganado un importante terreno en el
manejo de las cardiopatías valvulares.
Los nuevos sistemas
anticalcificantes,
así como su mayor durabilidad, permiten
que sean cada vez más empleadas en
pacientes más jóvenes, ofreciendo la gran
ventaja de no ameritar anticoagulación.
Actualmente el uso de válvulas
biológicas con stents autoexpandibles,
conocidas como válvulas transcatéter,
pueden ser implantadas con una sola
punción en la arteria femoral, con
esto evitando la apertura esternal y el
uso de la circulación extracorpórea.
Nuevas prótesis mitrales y tricuspídeas
transcatéter se han desarrollado,
haciendo cada vez menos invasivos los
procedimientos, permitiendo que los
pacientes pierdan menos sangre, tengan
menor trauma y permitiéndoles una
recuperación pronta y reintegración a
sus actividades. Sin embargo, el tiempo
será el mejor juez del desempeño de las
mismas. Hoy por hoy, la cirugía valvular
sigue siendo el estándar de oro para
la reparación o substitución valvular
cardiaca.
De igual manera, como una alternativa
quirúrgica que puede ser empleada con
técnicas de cirugía cardiaca minimamente
invasiva, se desarrollaron las válvulas
sutureless (sin sutura), que permiten al
cirujano una vez decalcificado el anillo
aórtico, su rápida implantación, teniendo
mejores resultados en cuanto refiere al
menor porcentaje de bloqueo cardiaco y
fugas paravalvulares.
De vital importancia es la detección
temprana de valvulopatias cardiacas,
lo cual permite en la mayoría de los
casos tratar la enfermedad valvular con
reparaciones, conservando la válvula
nativa del paciente y ofreciéndole
una mejor calidad de vida sin
anticoagulación. Para esto una serie
de anillos y técnicas de reparacion
valvular se han desarrollado.
Intentar la reparación valvular
es una de las tendencias
actuales, siempre y cuando
las condiciones del paciente lo
permitan.
Evolución de la Cirugía
de Revascularización
Coronaria
El grupo de pacientes con enfermedad
coronaria fue otro reto para los cirujanos
cardiovasculares en etapas tempranas.
En un inicio, a los pacientes isquémicos
sólo se les podía ofrecer un tratamiento
paliativo. Un gran advenimiento para
estos procedimientos fue el desarrollo de
la coronariografía diagnóstica, la cual en
un principio permitió dar una mejor idea
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

tanto al cardiólogo como al cirujano de
la enfermedad coronaria. René Favaloro
y Donald Effler reportaron las primeras
grandes series de revascularización
coronaria quirúrgica empleando
hemoductos de vena safena, lo cual abrió
camino para la serie de modificaciones
posteriores 9,10 .
En un afán de ser menos invasivos,
nuevas técnicas de revascularización
coronaria sin circulación extracorpórea
fueron desarrolladas, para lo cual el
surgimiento de nuevo instrumental,
separadores y estabilizadores fueron
fundamentales para la realización de
estas técnicas quirúrgicas.
Actualmente, nuevas técnicas quirúrgicas
menos invasivas, incluyendo el uso de
un robot, permiten la realización de
revascularizaciones coronarias totalmente
endoscópicas, a través de pequeños
orificios en el tórax, lo cual le permite
al paciente tener menor sangrado, una
recuperación rápida, poder ser egresado
en el tercer día postoperatorio, así como
incorporárse a su vida laboral en un corto
período de tiempo.
Evolución de la Cirugía de
Patología de Aorta
La cirugía de reparación de aorta por
aneurismas o disección ha evolucionado
de manera similar a la cirugía de
revascularización coronaria.
En un inicio se empleaban homoinjertos
de aorta abdominal tomados de
cadáveres y tratados con técnicas
especiales para su preservación y poder
substituir a las aortas enfermas. Sin
embargo, los resultados no fueron muy
satisfactorios.
El empleo de dacrón para la realización
de los mismos se logró gracias a los
esfuerzos de DeBakey y Cooley. Desde
1951 se recomendó el tratamiento de
los aneurismas de aorta con reemplazo
por injertos sintéticos.El tratamiento
de la patología aórtica con injertos
endovasculares representó una
revolución de alcance inimaginable.
Actualmente se tratan con endoprótesis
del 50 al 80% de los pacientes con
diagnóstico de aneurisma abdominal.
La factibilidad de poder implantar estos
dispositivos por vía arterial femoral y la
reducción del trauma quirúrgico, así como
el menor tiempo de hospitalización que
requieren los pacientes, han desarrollado
de forma exponencial este tratamiento
para la patología aórtica.
1) Bomba desarrollada por Micheal E. DeBakey y manufacturada por A.S. Aloe Company, foto tomada del
Micheal E. DeBakey Museum en Baylor College of Medicine, Houston TX, por Dr. Jorge Catrip 2) Oxigenador
moderno, foto tomada del Museo de Denton Cooley en el Texas Heart Institute, Houston, TX, por Dr. Jorge
Catrip; 3) Quirófano en 1956 mostrando la bomba de circulación extracorpórea de DeWall-Lillehei, foto
tomada del Museo de Denton Cooley en el Texas Heart Institute, Houston, TX, por Dr. Jorge Catrip; 4) Bomba
de circulación extracorpórea inicialmente usada por Dr. Micheal E. DeBakey. Foto tomada del Micheal E.
DeBakey Museum en Baylor College of Medicine, Houston, TX, por Dr. Jorge Catrip; 5) Sistema de miniplegia
MPS, para entrega de cardioplejia anterógrada y retrógrada. Fotografía tomada por el Dr. Jorge Catrip en
la expo comercial del STS 2017 en Houston, TX, USA; 6) Evolución de las prótesis valvulares cardiacas,
mecánicas y biológicas. Foto tomada del Denton Cooley Museum en el Texas Heart Institute, Houston, TX,
por Dr. Jorge Catrip; 7) Prótesis biológica en posición valvular aórtica. Foto tomada por Dr. Jorge Catrip;
8) Sistema DaVinci, Dr. Jorge Catrip, Maryland Medical Center, Baltimore, Observership con Dr. Johannes
Bonatti; 9) Revascularización coronaria con Dr. Johannes Bonatti, Maryland Medical Center, Baltimore; 10)
Homoinjertos de aortas abdominales extraídos de cadáveres, foto tomada del Micheal E. DeBakey Museum
en Baylor College of Medicine, Houston TX por Dr. Jorge Catrip; 11) Carmat, corazón artificial desarrollado por
Carpentier. Foto tomada por Dr. Jorge Catrip en EACTS 2016, Barcelona.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 39

Evolución del Soporte y
Reemplazo Cardiaco
Probablemente uno de los eventos más
excitantes y reconocidos en la historia
de la Cirugía Cardiaca ocurrió en 1967,
cuando Christian Barnard realizó el
primer trasplante cardiaco en un ser
humano.
Aunque temporalmente exitosa, la cirugía
fue un evento histórico muy importante.
Barnard, como en todo nuevo tratamiento
novedoso, fue criticado en su época
por cuestiones éticas y religiosas. Sin
embargo, fue él quien definió el concepto
de muerte cerebral y a quien se le
debe el crédito de haber realizado el
40
primer procedimiento de esta índole 11 .
No fué sino hasta 1980 cuando Barry
Kahan introduce el uso de un nuevo
inmunosupresor, la ciclosporina, que
prevenía el rechazo de los órganos
trasplantados, cuando los resultados del
trasplante cardiaco mejoraron 12 .
A pesar de ser bien sabido que el
trasplante cardiaco es el tratamiento
considerado estándar de oro para el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca
terminal, las limitaciones en donación
y problemas con el seguimiento y la
terapia inmunosupresora han hecho que
la investigación en asistencia circulatoria
haya hecho evolucionar la alternativa
de soporte mecánico del corazón. La
búsqueda por el substituto del corazón
se ha desarrollado de la mano del
avance tecnológico. Las aportaciones
de Liotta, Frazier, Carpentier, DeVries
en el desarrollo de corazones
artificiales como el Bivacor ® o el
Carmat ® dan una esperanza de poder
substituir de forma temporal o definitiva
la función cardiaca.
Educación de la Cirugía
Cardiaca
Uno de los grandes problemas a
los que se enfrentan los centros de
entrenamiento en Cirugía Cardiaca es
la referencia cada vez mayor de casos
de alto riesgo. Referencia que surge
como una respuesta al intervecionismo
endovascular, que deja al cirujano el
tratamiento de las patologías cardiacas
más complejas, con pacientes de
mucho mayor riesgo, lo que limita
la enseñanza para las nuevas
generaciones.
La industria de la aviación
comercial ha dejado un gran
legado con la estandarización de
los procedimientos y la conducta
del personal, con especial
énfasis en la comunicación
y la toma de decisiones en
situaciones simuladas, que ha
permitido a nuevos pilotos poder
desarrollarse. La enseñanza de la
Cirugía Cardiaca actualmente se
basa en situaciones simuladas,
wet labs, simuladores de válvulas
transcatéter, uso de software en
los sistemas robotizados, lo cual
permite a los jóvenes cirujanos
poder entrenarse mejor en las
técnicas quirúrgicas que les
permitirán desarrollarán en el
futuro. De especial importancia
es entrenarlos en técnicas
abiertas, sin menospreciar las
técnicas mínimamente invasivas, que
serán sin lugar a duda el futuro del
tratamiento de muchas de las patologías
cardiovasculares.
Conclusión
La Cirugía Cardiovascular ha
experimentado un desarrollo muy
importante en los últimos 50 años,
y su evolución continúa. Muchas
cirugías que se consieraban en fase
experimental ahora se realizan de
manera rutinaria. Es de vital importancia
dar el mejor entrenamiento a las nuevas
generaciones. El desarrollo de nuevas
tecnologías ha permitido la realización
de procedimientos cada vez menos
invasivos. El mejor tratamiento futuro
de las cardiopatias será híbrido, la
combinación de lo mejor de dos mundos,
la Cirugía Cardiovascular mínimamente
invasiva y los procedimientos
endovasculares.
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surgery in the newborn: experience with 120 patients
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*Cirujano Cardiovascular adscrito al Departamento
de Cirugía Cardiovascular Adultos, Instituto Nacional
de Cardiología Ignacio Chávez
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Dr. Juan Alejandro Cordero Cabra
Instituto Cardiovascular de Guadalajara (ICG), Jalisco
Actualidades en el
Diagnóstico y Tratamiento
de las Arritmias
La Electrofisiología es una subespecialidad joven de la Cardiología,
tiene como objetivo el estudio, diagnóstico y tratamiento de los
trastornos del ritmo del corazón, tales como los bloqueos aurículoventriculares,
las taquicardias supra y ventriculares, las canalopatías
asociadas a riesgo de muerte súbita, entre otras patologías. En los
últimos años hemos tenido nuevas herramientas en el terreno del
diagnóstico y en el tratamiento.
Diagnóstico
Parches para monitoreo
electrocardiográfico remoto: El
diagnóstico de las arritmias cardiacas es
y ha sido un problema importante por
la dificultad de documentarlas justo
en el momento que suceden, dado
que pueden tener una presentación
errática, no predecible, de corta
duración, o bien suceden en lugares
donde no es posible documentarlas, de
tal manera que el diagnóstico depende
de las herramientas disponibles hoy en
día como la electrocardiografía y el Holter
de 24 a 72 horas, con la limitación de que
si se presenta la arritmia en el momento,
no se puede documentar.
que se les coloca el
parche después de un
evento FA donde la
mayoría presenta
su primera
recurrencia
antes de los
7 días de
monitoreo,
siendo muy útil
en evaluar la
respectiva), éste consiste en insertar
de manera quirúrgica por debajo de la
piel un dispositivo pequeño, que tiene la
propiedad de poder grabar los latidos en
asa, y cuando de manera automática o
manual es activado por algún algoritmo
graba un segmento de evento para
posteriormente poder analizarlo por
telemetría.
Esta grabadora puede grabar de manera
continua durante 2 a 3 años, lo que
permite documentar eventos de arritmias
Actualmente contamos con una
herramienta diagnóstica que consiste
en pegar en el pecho del paciente un
dispositivo (marcado como 1 en la
ilustración respectiva) hasta por 30 días
continuos; este dispositivo grabará los
eventos de manera automática de las
arritmias, además tiene la capacidad
de conectarse a internet y enviar a una
central los eventos grabados para su
análisis inmediato y generar informes
preliminares para enviarlos a médico
tratante. Las indicaciones actuales se
citan en la tabla respectiva.
En un estudio piloto reciente comparan
el uso de la grabadora de Holter de 24
horas contra el parche de monitoreo
electrocardiográfico ambulatorio en
74 pacientes con fibrilación auricular
referidos para un Holter de 24 horas
convencional.
El estudio concluye que el parche es
superior en detectar eventos de arritmias
que el Holter, en particular en pacientes
respuesta
temprana del
tratamiento,
de la misma
manera,
detecta una
gran cantidad
de eventos
asintomáticos 1 .
Otro sistema
de grabación
es el monitor
subcutáneo
(marcado
como 2 en
la ilustración
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 41

pocos frecuentes. Hoy en día es la
herramienta de diagnóstico y vigilancia de
eficacia de tratamiento antiarrítmico más
eficaz y segura 2 .
Tratamiento
Marcapaso cardiaco sin electrodos:
Con cierta frecuencia hay pacientes
que por antecedentes de manipulación
de accesos de subclavias como catéter
de hemodiálisis, catéter central para
administración de medicamentos en
Unidades de Terapia, en pacientes con
cáncer, o por trombosis, los accesos
para implante de marcapaso son muy
complejos y peligrosos y se envían a
implante de marcapaso epicárdico por
medio de un procedimiento quirúrgico.
Estos pacientes pueden ser beneficiados
en el implante de dispositivos sin
electrodos (marcado como 3 en la
ilustración respectiva).
En abril de 2016 es aprobado por la
FDA el uso del primer marcapaso
libre de electrodo endocárdico. Este
marcapaso en insertado y fijado en
en músculo del ventrículo derecho a
través de vía femoral. El marcapaso
tiene la particularidad de solo poder
estimular en una sola cámara de corazón
(ventrículo) 3,4 .
Las recomendaciones probadas para
su uso están descritas en la tabla
correspondiente. Está contraindicado
en pacientes con prótesis mecánica
tricuspídea, acceso venoso inadecuado
o en presencia de filtro de vena
cava inferior, en presencia de otros
dispositivos implantados como un
desfibrilador automático donde puede
haber problemas de interferencia
con el sensado, en pacientes obesos
que pueden tener problemas con la
telemetría.
Estimulación cardiaca multipunto
en insuficiencia cardiaca: La
insuficiencia cardiaca
es la imposibilidad del
corazón para cumplir
con las demandas
metabólicas del
cuerpo por problemas
secundarios como la
cardiopatía isquémica
entre otras o de manera
idiopática.
1) Sistema externo de monitorización cardiaca;
2) Grabadoras subcutáneas para arritmias
cardiacas; 3) Resincronizador y electrodo para
estimulación multipunto; 4) Catéter de ablación con
radiofrecuencia con sensor de presión.
Estimulación de punto único con despolarización ventricular dispersa.
Estimulación multipunto con estimulación ventricular homogénea.
Se estima que en los
Estados Unidos hay
más de 6 millones
de enfermos con
insuficiencia cardiaca.
La mortalidad de estos
pacientes a un año
es de 35% con una
tasa de readmisiones hospitalaria de un
50%. La mortalidad puede ser debida a
una progresión de la enfermedad o por
arritmias ventriculares malignas 5 .
El tratamiento de estos pacientes consiste
en cambios en estilo de vida, toma de
medicamentos y rehabilitación cardiaca.
Sitio de implante de la bobina generador
Aproximadamente una tercera parte de
estos enfermos cursa con bloqueo de
rama izquierda que genera trastornos
de conducción inter e intraventriculares
(asincronía) que deteriora aún más la
contracción ventricular, y es en estos
pacientes que el implante de un sistema
de resincronización cardiaca está
indicado.
La terapia de resincronización cardiaca
mejora la calidad de vida y función
ventricular, por otro lado disminuye las
42
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

arritmias ventriculares y mortalidad. Sin
embargo, hay un 35 a 40 % de pacientes
que no responden a este tratamiento por
diferentes motivos, entre ellos el sitio de
estimulación.
La terapia de resincronización cardiaca
habitualmente requiere el implante
de tres electrodos que estimulan
secuencialmente la aurícula derecha,
el ventrículo derecho y el ventrículo
izquierdo desde un solo punto en cada
electrodo.
e infección de los electrodos, así como
endocarditis o trombosis venosa a
mediano o largo plazos.
El desfibrilador automático
implantable subcutáneo (DAI-S):
es un sistema completamente
subcutáneo que no requiere el
acceso vascular para colocar
electrodos manteniendo el beneficio
de detectar y tratar las arritmias
ventriculares que pueden amenazar
la vida.
edad. La FA es un factor de riesgo para
el desarrollo de complicaciones como el
infarto cerebral, la insuficiencia cardiaca y
la muerte súbita.
Recientemente es aprobado el sistema de
resicronización cardiaca multipunto (como
se expone en la ilustración respectiva),
el cual permite estimular en dos puntos
de manera secuencial en el ventrículo
izquierdo y posteriormente al ventrículo
derecho.
Esto permite una contracción del
ventrículo izquierdo más homogénea y
eficiente con mejoría de los parámetros
hemodinámicos.
Esta modalidad de estimulación reduce
de manera significativa la proporción de
pacientes no respondedores en la terapia
de resincronización cardiaca tradicional.
En la segunda tabla de la página 41 se
muestran las indicaciones principales
para el implante de resincronización
cardiaca 6 .
Sistema de desfibrilador subcutáneo:
La muerte súbita cardiaca debido a
arritmias ventriculares complejas es una
de las principales causas muerte en
pacientes con miocardiopatía dilatada de
etiología isquémica o no isquemica.
Varios estudios clínicos aleatorizados han
consolidado al desfibrilador automático
como el tratamiento de elección para
reducir el riesgo de muerte debido a
arritmias ventriculares sostenidas en
pacientes con antecedentes o alto riesgo
de sufrir arritmias ventriculares.
Se calcula que 150,000 implantes son
realizados por año en los Estados Unidos,
73% debido a una prevención primaria.
El DAI-S fue aprobado por la
FDA para prevención primaria
o secundaria de muerte súbita
cardiaca en pacientes que reúnen
criterios para el implante de una
DAI y que no tienen indicación
para una estimulación permanente,
taquicardia ventricular recurrente
tratada con estimulación
anrtitaquicardia, o electrodos
unipolares preexistentes 7 .
Los resultados reportados al
momento tienen una tasa de éxito
en el tratamiento de las arritmias
ventriculares sostenidas mayor
del 98% y un 95% de terapias
apropiadas, resultados similares
al DAI con
electrodos, sin las
complicaciones
asociadas al
implante de los
electrodos.
Ablación de
la fibrilación
auricular:
La fibrilación
auricular (FA) es
la taquiarritmia
más frecuente en
el ser humado,
su incidencia va
de la mano con
la edad, siendo
más frecuente en
personas mayores
de 60 años de
Ablación por catéter de fibrilación auricular
Imagen que muestra una reconstrucciónón 3D con CARTO y las lesiones por
radiofrecuencia en la desembocadura de las venas pulmonares.
El implante de un sistema de desfibrilador
automático requiere colocar electrodos
en la aurícula y ventrículo derecho y en
ocasiones en el ventrículo izquierdo a
través del seno coronario cuando se
acompaña de terapia de resincronización
cardiaca.
El implante de estos electrodos conlleva
riesgos tales como neumotórax,
perforación cardiaca durante el implante
Imagen que muestra el acoplamiento del balón de cryoablación con la vena pulmonar.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 43

La complicación más devastadora
de la FA es el infarto cerebral, el
cual frecuentemente es de mayor
magnitud, con mayores secuelas y
mayor mortalidad. El tratamiento de
primera opción es la tromboprofilaxis.
Las guías actuales de tratamiento de la
FA recomiendan los antagonistas de la
vitamina K (warfarina, acenocumarina)
o los inhibidores directos del factor IIa
(dabigatrán) o del factor Xa (rivaroxabán,
apixabán) 8 .
En cuanto al tratamiento de la FA, hay
dos estrategias de manejo:
A) el control de la frecuencia
cardiaca, donde sólo se desea
disminuir la frecuencia cardiaca en
reposo por debajo de los 100 latidos
por minuto, para ello está indicado
el uso de bloqueadores del nodo
AV como los beta bloqueadores
(metoprolol, atenolol, propranolol,
etc.), los calcio antagonistas
(diltiazem, verapamilo), y la digital.
B) La otra estrategia se llama
control de ritmo, la cual tiene el
objetivo de recuperar y mantener el
ritmo sinusal, esto puede lograrse
con drogas antiarritmicas como
la propafenona, la flecainida,
el sotalol y la amiodarona 8 . Sin
embargo, la terapia más reciente,
innovadora y con mayor éxito que
los antiarrítmicos para mantener el
ritmo sinusal es la ablación de FA.
Ésta consiste en aislar primariamente
las desembocaduras de las venas
pulmonares con frío (cryoablación) o con
calor (radiofrecuencia), con éxito cercano
al 80% y complicaciones serias menores
al 5%.
Aunque es un procedimiento muy útil,
tiene la limitación de tener
costos altos y está
limitada a pocos
centros con
experiencia en
el país.
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46
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Dres. María Alexandra Arias Mendoza y
José Luis Briseño de la Cruz
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Enfermedades Coronarias:
oportunidad, clave del éxito
La enfermedad de las arterias coronarias es una de las principales
causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial y también en
México. La principal manifestación de la enfermedad es el Síndrome
Isquémico Coronario Agudo (SICA), término actualmente usado
para identificar a los enfermos que se presentan ya sea con angina
inestable (AI) e infarto del miocardio sin elevación del segmento
ST (IAM-SEST), o infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST (IAM con EST) en el electrocardiograma (ECG).
El infarto del miocardio es la necrosis
aguda de miofibrillas secundario
a un aporte insuficiente de sangre
en una zona específica del corazón,
a consecuencia habitualmente de una
oclusión trombótica aguda y total de la
arteria que irriga esta zona específica.
El infarto del miocardio puede ser definido
por:
1) las características clínicas,
2) los cambios electrocardiográficos,
3) la elevación de biomarcadores de
daño miocárdico. Y finalmente en los
consensos de 2007 y 2012 se agrega:
4) estudios de imagen o de patología
donde se demuestra la necrosis del
miocardio.
La enfermedad aterosclerótica de las
arterias coronarias y sus complicaciones
trombóticas por sí mismas representan
la enfermedad epidémica humana
que afecta a todas las
sociedades industrializadas
y que se disemina por
todo el mundo 1 . Está
ahora establecido que la
composición de la placa es
más importante que el grado
de estenosis.
La ruptura de la placa es
el principal evento inicial
en la fisiopatología de
los diferentes síndromes
isquémicos coronarios
agudos, en los que se
incluye al infarto agudo
del miocardio, angina
inestable y muerte súbita.
Las placas que se rompen
son placas con un gran
corazón lipídico, infiltración
de células inflamatorias
en la capa fibrosa y en la adventicia,
una capa fibrosa delgada repletada de
células de músculo liso, remodelación
positiva de la placa e incremento de la
neovascularización 2,3 .
La mayoría de los SICA ocurren sobre
una placa rota, sin embargo, se han
descrito tres diferentes etiologías de la
placa asociada con trombosis coronaria;
ruptura de la placa, erosión y nódulos
calcificados 4 .
El dolor precordial es la principal
manifestación de los síndromes
coronarios agudos, la detección y el
tratamiento oportuno y temprano de un
SICA han demostrado disminuir en forma
considerable la mortalidad.
Es de suma importancia que el personal
de Urgencias y el personal de primer
contacto esté capacitado para realizar
el diagnóstico clínico temprano de
dolor precordial de origen isquémico e
identificar pacientes con alta probabilidad
de tener un SICA, como son los pacientes
con factores de riesgo cardiovascular
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 47

(diabéticos, dislipidémicos, fumadores).
El principal tratamiento de los
síndromes coronarios es el tratamiento
antitrombótico, el tratamiento
antiisquémico y antiinflamatorio, el cual
debe iniciarse de manera inmediata
cuando se realiza el diagnóstico.
El tratamiento antitrombótico consiste
en aspirina y anticoagulantes como
heparina, enoxaparina o fondaparinux.
El tratamiento antiisquémico consiste
en nitratos, betabloqueadores y el
antiinflamatorio incluye estatinas e
inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina.
En los síndromes coronarios agudos
con elevación del ST (SICACEST), su
tratamiento inicial consiste en restaurar
lo más rápidamente posible el flujo
sanguíneo en la arteria coronaria
ocluida (reperfusión) con el fin de salvar
el máximo de tejido miocárdico de la
necrosis. La terapia de reperfusión es el
avance más importante en el tratamiento
del IAM en los últimos veinte años.
Actualmente México tiene la mayor
mortalidad del grupo de la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE), del 27.2%. Según
la SSA la mortalidad en México por IAM
está alrededor del 18%, la que es también
elevada, por lo que se deben implementar
programas para mejorar la atención en
estos pacientes.
El tratamiento temprano con métodos
de reperfusión en el IAM disminuye
la morbilidad y mortalidad en estos
pacientes, pero uno de los principales
problemas de México a nivel nacional es
la baja tasa de reperfusión: en nuestro
país, de acuerdo al RENASICA II, el
porcentaje de no reperfundidos está en
alrededor del 43% y el otro problema
es el retraso en la administración del
tratamiento de reperfusión, los tiempos
de demora son mayores que los que
recomiendan las guías internacionales y
la de los países desarrollados.
El porcentaje de pacientes no
reperfundidos que llegan a nuestra
institución es de 45%, y eso se debe
a múltiples factores, como la falta de
sistema de atención coordinado del
infarto agudo del miocardio con elevación
del segmento ST (IAMCST) entre los
hospitales de primer contacto (primero
y segundo niveles) y hospitales con
capacidad del realizar angioplastia (tercer
nivel), falta de tratamiento de reperfusión
farmacológica en hospitales de primer
contacto (recursos materiales) y falta de
personal capacitado (recursos humanos).
Disponemos de dos métodos de
reperfusión:
‒ La Angioplastia Primaria (AcTP-P)
que implica una intervención coronaria
percutánea directa.
‒ La estrategia fármaco-invasiva
consistente en fibrinolisis intravenosa
seguida de angioplastia coronaria postfibrinólisis.
La ACTP-P es el tratamiento de elección
en la mayoría de ocasiones, pero la
fibrinólisis seguida de angiografía
y angioplastia coronaria constituye
una alternativa válida, en ocasiones
la de elección, en función del tiempo
transcurrido desde el inicio de los
síntomas y el retraso asociado a la
ACTP-P, y es unos de los principales
problemas en México, ya que no
disponemos de adecuados sistemas de
emergencias para realizar transporte
rápido y muchos hospitales no tienen
programas de angioplastia primaria 24/7,
por lo que la estrategia farmacoinvasiva
es una opción real para México y sus
estados.
La ACTP-P optimiza la eficacia de la
reperfusión y la estrategia fármacoinvasiva
optimiza la rapidez de la
reperfusión. Ambas estrategias están
avaladas por la evidencia científica y se
consideran adecuadas,
en función del balance
eficacia/rapidez de la
reperfusión. De la
actuación apropiada
y de la rapidez con
la que se realizan
ambas técnicas
depende el
pronóstico del
enfermo.
En el
tratamiento del IAM el
tiempo constituye un
factor determinante:
“Tiempo es músculo”.
Diversos estudios
han demostrado la
superioridad de la
angioplastia primaria
sobre la fibrinólisis,
sobre todo en
cuanto a la tasa de
reinfarto e isquemia
recurrente
y cuando el
infarto tiene
48
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

más de 3 horas de inicio de síntomas,
pero cabe enfatizar que cuando estos
estudios aleatorizados se realizaron
no se incluía en el tratamiento del
paciente fibrinolisado drogas como el
clopidogrel o la enoxaparina, las cuales
han demostrado disminuir la incidencia
de isquemia recurrente y mejorar la
permeabilidad del vaso reperfundido.
Tampoco hay que olvidarse que la
angioplastia primaria tiene mejores
resultados cuando los tiempos de retraso
son menores y si retrasamos en ofrecerla
la mortalidad se incrementa 7.5% por
cada 30 minutos que nos retrasemos
en llevar al paciente a angioplastia
primaria, además otro de los problemas
de la angioplastia es que se necesita de
personal capacitado y con disponibilidad
24/7 365 días, que en muchos centros no
es posible.
Por ello es que hay circunstancias en las
que la terapia fibrinolítica es preferida,
sobre todo cuando el paciente llega a
un centro sin sala de hemodinámica y
el tiempo de traslado va a ser superior a
60 minutos, que generalmente es lo que
pasa en la Ciudad de México y su zona
conurbada, así como en las grandes
metrópolis, porque no se cuenta con
sistemas integrados para la atención
del infarto y sistemas de emergencias
adecuados para el traslado de este
grupo de pacientes. Es por esto que la
estrategia farmacoinvasiva se refiere a
la realización de angioplastia de rutina
después del tratamiento fibrinolítico;
este abordaje se usa generalmente en
pacientes que llegan a un hospital que
no tenga laboratorio de hemodinámica y
posteriormente el paciente es trasladado
a un centro con sala de cateterismo para
realizar éste dentro de las primeras 3 a
24 horas.
Los principales estudios que evidenciaron
que la angioplastia de rutina después de
fibrinolisis es igual que la angioplastia
primaria son el GRACIA-25 y el registro
FAST-MI. Estudios más recientes como
el TRANSFER AMI6 que incluyó 1,059
pacientes de alto riesgo con infarto
con elevación del segmento ST que
fueron atendidos en hospitales sin
sala de hemodinámica y
recibieron tratamiento con
tenecteplase dentro
de las dos horas
de inicio de los
síntomas, fueron
aleatorizados
en dos grupos:
traslado urgente
para realización
de cateterismo
(ACTP en
6 horas) o
tratamiento
estándar
(ACTP urgente
y/o de rescate,
o cateterismo
después de las
24 horas).
El tiempo
promedio
para la
cateterización
después de
la fibrinólisis
fue de 3 horas
en el grupo
de traslado
urgente y de
33 horas en el
de tratamiento
estándar.
El punto
compuesto
final (muerte,
reinfarto,
insuficiencia cardiaca, isquemia
recurrente o choque cardiogénico)
ocurrió con menor frecuencia en el grupo
de traslado urgente (11 vs 17.2 %), el
mayor beneficio se debió a la reducción
de reinfarto o isquemia recurrente. El
porcentaje de sangrado fue similar en los
dos grupos.
El NORDISTEMI7 con 266 pacientes
con infarto agudo del miocardio de alto y
bajo riesgo, en los cuales el traslado a un
centro con laboratorio de hemodinámica
sería mayor de 90 minutos, fueron
tratados con terapia fibrinolítica
y posteriormente aleatorizados a
angioplastia inmediata o a angioplastia si
se evidencia isquemia. El punto primario
final de muerte, reinfarto, evento vascular
cerebral o isquemia a un año, no mostró
diferencia entre los dos grupos
(20.9 contra 27.3 %).
Resultados similares
se observaron
en el estudio
GRACIA-1:
los pacientes
recibieron
terapia
fibrinolítica
completa y
posteriormente
angioplastia
o angioplastia
después de
evidenciar isquemia
en un estudio no
invasivo, el tiempo
promedio en que se llevó a
los pacientes a coronariografía fue
de 17 horas. Al año de seguimiento en
el grupo de terapia invasiva tuvo menor
incidencia de muerte o infarto (17 contra
29 %). Este grupo tuvo menores días de
hospitalización sin incrementar el riesgo
de sangrado.
El último estudio sobre la terapia
farmacoinvasiva es el estudio STREAM8
en el cual no hubo diferencia en los
puntos finales entre angioplastia y
tratamiento farmacoinvasivo en pacientes
con IAMCST de 3 horas de inicio de
síntomas.
Actualmente esta asociación de dos
terapias de reperfusión, la farmacológica
y la mecánica, en centros sin sala de
hemodinámica o cuando el tiempo para
realizarla va a ser mayor de 90 minutos, o
el tiempo de traslado a un centro con sala
de hemodinámica mayor de 60 minutos,
es una opción segura y que se iguala a
la angioplastia primaria en cuanto a las
disminución de eventos cardiovasculares,
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 49

sobre todo cuando la angioplastia se
realiza después de 3 horas de haber
recibido la terapia fibrinolítica.
La asociación de las terapias
farmacológica y la mecánica
(tratamiento farmacoinvasivo), es
la mejor alternativa de reperfusión
en nuestro país, ya que la terapia
mecánica (angioplastia primaria) no
siempre está disponible: en México
alrededor del 15% de hospitales
tienen sala de hemodinámica y
algunos no tienen disponibilidad las
24 horas y los 7 días de la semana, y
otros estarán a distancias de traslado
mayores de 90 minutos.
Con esta medida estaremos
reperfundiendo a mayor cantidad
de pacientes y disminuyendo la
incidencia de mortalidad y sobre
todo de morbilidad por insuficiencia
cardiaca.
Nuestra institución en conjunto
con el Gobierno del Distrito Federal
están desarrollando el tratamiento
farmacoinvasivo con los hospitales
de primer contacto, para que estos
centros reperfundan a los pacientes con
fibrinolíticos y posteriormente que sean
derivados al Instituto de Cardiología para
la realización de la Coronariografía.
En México actualmente el tratamiento de
reperfusión farmacológico es el que se
encuentra disponible en la mayoría de las
instituciones de salud y éste se asocia
a antiagregantes plaquetarios como
aspirina carga de 325 mg y clopidogrel
300 mg y antitrombóticos como heparina
no fraccionada o enoxaparina para
mejorar las tasas de permeabilidad.
El plan propuesto entre el Gobierno
del DF y el INC pretende ofrecer un
abordaje con reperfusión farmacológica
en el primer contacto, y posteriormente
trasladarlo al INC para realizar la
angioplastia temprana. De este modo
nos permite incrementar el número de
pacientes reperfundidos y disminuir las
complicaciones.
De acuerdo a nuestros datos, los
pacientes no reperfundidos tienen una
mortalidad superior a los reperfundidos
(12% vs 7%) y mayor porcentaje
de insuficiencia cardiaca y choque
cardiogénico, lo que resulta en una
hospitalización prolongada y mayor costo
para el sistema de salud, ya que muchos
de los pacientes que llegan a primer
contacto no reciben el tratamiento de
reperfusión farmacológico por diferentes
causas y el tiempo de traslado a centros
con sala de hemodinámica es muy largo,
por encima de los tiempos recomendados
por las guías clínicas, impactando en la
morbilidad y mortalidad del paciente.
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Methodology, nosology, and clinical practice. Am J
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elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;
368:1379-87.
50
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Dr. Francisco Javier Guerrero Martínez *
Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato
Retos en Hipertensión Arterial
La elevación de la presión arterial (PA) es la principal causa de
enfermedad cardiovascular en el mundo. Afecta a más de mil
millones de personas y causa de manera directa e indirecta 9.4
millones de muertes por año 1,2 . Diversos estudios epidemiológicos
han demostrado la relación directa, gradual y progresiva entre las
cifras de PA y la incidencia de complicaciones cerebrales, cardiacas,
renales y vasculares periféricas 3 .
Sin embargo, a pesar de que se
conoce mejor el problema y han
ocurrido avances importantes
en la terapéutica antihipertensiva, su
detección, diagnóstico y tratamiento
son insuficientes o inadecuados, el
control se logra en pocos pacientes y las
complicaciones siguen siendo motivo
común de atención médica, discapacidad,
muerte prematura y gasto en salud.
Esto hace necesario revisar y
actualizar el concepto que tenemos del
padecimiento, tomar en cuenta todas
sus características y cambiar hacia una
actitud preventiva a favor de su detección
oportuna, tratamiento adecuado y control
permanente ya que sólo de esta manera
podremos aspirar a tener éxito ante este
reto en salud.
Magnitud del problema en
México
La hipertensión arterial sistémica
(HAS) afecta al 31.5% de los
mexicanos de 20 años
o más de edad (30.7%
de las mujeres y
32.7% de los
hombres), la padecen principalmente
personas en edad productiva (70% son
menores de 60 años) y casi la mitad
(47.3%) desconoce su diagnóstico.
Se asocia frecuentemente a otros
determinantes de enfermedad
cardiovascular. Está presente en el
42.3% de las personas obesas, en
el 37.4% de los que tienen obesidad
abdominal, en 46.9% de los que tienen
hipercolesterolemia y en el 65.6% de los
pacientes con diabetes mellitus (DM2).
Estas asociaciones aceleran el daño
vascular y orgánico que la HAS causa.
Con respecto al tratamiento, el 73.9% de
los ya diagnosticados reciben tratamiento
y el 51.2% está en cifras de control; sin
embargo, de manera global el 39% de los
hipertensos está en tratamiento y solo el
20% están controlados 4 (figura 1).
Estas características hacen que en
nuestro país la HAS sea el factor de
riesgo más importante para desarrollar
enfermedad cerebrovascular 5 ,
insuficiencia cardiaca 6 y fibrilación
auricular 7 , y el segundo más importante
para sufrir insuficiencia renal crónica 8 .
En consecuencia, la HAS constituye
una de las cargas de enfermedad más
importantes para nuestro país.
Concepto actual
Es necesario tener un
concepto amplio e integral de
la enfermedad. La HAS es un
padecimiento crónico, progresivo
y sistémico, que comienza temprano en
la vida, tiene periodo subclínico largo
y se detecta habitualmente en la fase
avanzada cuando ya existe daño vascular
y orgánico (figura 2).
Está determinado genéticamente, pero su
desarrollo depende importantemente de
factores como el sedentarismo, obesidad,
alimentación inadecuada y estrés.
Desde el punto de vista fisiopatológico
se caracteriza por alteraciones en el
contenido corporal de sodio y agua,
mayor actividad del sistema nervioso
simpático (SNS) y del sistema reninaangiotensina-aldosterona
(SRA-A), daño
y disfunción vascular y cifras elevadas de
presión arterial. Se asocia comúnmente
a obesidad abdominal, dislipidemia
mixta, resistencia a la insulina y DM2,
y representa riesgo muy alto para el
desarrollo de enfermedad vascular,
daño y disfunción cerebral, cardiaca y
renal, discapacidad, muerte prematura y
costos económicos y sociales elevados.
El clínico debe incorporar este concepto
y tenerlo en mente al atender a sus
pacientes hipertensos para realizar una
evaluación e intervención más adecuada.
Evaluación clínica y paraclínica
del paciente
Una vez que se detectan en una persona
cifras elevadas de PA, se debe hacer lo
necesario para definir si esto significa
enfermedad y en el caso, evaluar en qué
etapa de la enfermedad se encuentra.
Es indispensable el registro adecuado
de la PA, el examen clínico completo y
estudios de laboratorio e imagen básicos
en la mayoría de los pacientes. Se deben
emplear de manera óptima recursos
como el monitoreo de la presión arterial
en casa y el monitoreo ambulatorio
de la presión arterial de 24 horas para
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 51

identificar al que no es hipertenso, al que
sí lo es (controlado o no), a quien tiene
efecto o hipertensión “de la bata blanca” y
a quien tiene hipertensión enmascarada y
definir el tipo de hipertensión (diastólica,
sistólica-diastólica o sistólica aislada),
el patrón circadiano (con descenso
nocturno, sin descenso nocturno o
con ascenso nocturno) y la magnitud
de la carga hipertensiva. Deben ser
detectados los estilos no saludables
de vida (sedentarismo, abuso en la
ingesta de sal, alimentación inadecuada,
tabaquismo, abuso de alcohol y estrés)
y la asociación con otros padecimientos
de impacto cardiovascular como la
dislipidemia y la DM2.
En casos específicos se investigarán
causas secundarias de hipertensión
arterial como el hiperparatiroidismo,
la apnea obstructiva durante el sueño
(SAOS), fármacos, drogas ilícitas,
nefropatía, etc. Invariablemente se debe
investigar la presencia de daño vascular
y orgánico subclínicos (determinar la
presión del pulso, evaluar el fondo de
ojo, explorar los pulsos periféricos,
determinar el índice brazo-tobillo, estimar
la tasa de filtrado glomerular, investigar la
presencia de hipertrofia ventricular en el
ECG o por Ecocardiograma 2D y detectar
microalbuminuria). Solo así conoceremos
la magnitud del problema y la intensidad y
tipo de intervención para cada paciente 9 .
Subdiagnóstico en causas
secundarias
No existen estudios de HA secundaria en
nuestro país. Sin embargo, la prevalencia
elevada de obesidad abdominal (74%) 10 ,
niveles bajos de C-HDL (60.5%),
hipertrigliceridemia (31.5%), niveles
elevados de C-LDL (46%), niveles
elevados de C-No HDL (42.4%) 11 y DM2
(14.4%) 12 , hacen muy probable que el
Síndrome Metabólico (SM) sea la primera
causa de HA secundaria en México (tabla
1).
De hecho, la prevalencia del SM en
México, de acuerdo a los criterios de la
Federación Internacional de Diabetes,
es del 49.8% 13 . De igual manera, la
prevalencia elevada de sobrepeso y
obesidad (71.2%) en nuestro país hacen
también muy probable que un número
importante de casos sean secundarios al
SAOS.
Es importante señalar que el estudio
para detectar causas secundarias de
HA debe estar limitado a los pacientes
con indicadores clínicos o paraclínicos
de esta situación, ya que en la mayor
52
parte de los casos, aun haciendo un
estudio extenso, no es posible definir
claramente una causa. Estos pacientes
quedan finalmente con diagnóstico de HA
primaria o esencial.
Daño vascular y orgánico
subclínico
El paciente hipertenso tiene mayor
probabilidad de sufrir un infarto cerebral
isquémico o hemorrágico, enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca o
renal, enfermedad arterial periférica14,
fibrilación auricular 15 , deterioro cognitivo y
demencia 16, 17 .
Tradicionalmente se han señalado
a cerebro, corazón y riñón como los
principales órganos de choque de la
hipertensión. Sin embargo, el órgano
de choque más importante es la pared
arterial, ya que el daño y la disfunción
vascular anteceden al daño y la
disfunción orgánica.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

El incremento en la PA ocasiona aumento
en la tensión de la pared arterial,
disfunción endotelial, inflamación,
angiogénesis y remodelación vascular.
Se desarrolla hipertrofia del musculo
liso en las arteriolas y se incrementa
la resistencia periférica, lo cual da la
característica progresiva a la enfermedad.
Se aceleran los procesos de
envejecimiento vascular, hay fibrosis,
disminuye la distensibilidad vascular y
se altera el flujo sanguíneo coronario,
cerebral, renal y periférico.
En estos procesos están involucrados
de manera importante el SRA-A, el
SNS y otros mecanismos presores que
actualmente son blancos terapéuticos y
que pueden ser modulados con fármacos
para cambiar favorablemente la historia
natural del padecimiento.
Este daño vascular y orgánico
habitualmente es subclínico y está
presente al momento del diagnóstico
que generalmente se hace en la etapa
avanzada de la enfermedad (figura 3).
Prehipertensión: oportunidad
de intervención a tiempo
Las complicaciones vasculares y
orgánicas comienzan a desarrollarse
a partir de cifras de presión arterial
sistólica (PAS) de 115 mm Hg. Esto
debe considerarse ya que alrededor
del 13.5% de las muertes prematuras,
el 6% de los años de vida perdidos
ajustados por discapacidad, el 54% de
las complicaciones cerebrovasculares
y el 47% de los casos de cardiopatía
isquémica, se atribuyen al daño que la PA
causa a partir de esta cifra 18 .
Se ha establecido que a partir de 115/75
mm Hg, el riesgo cardiovascular (RCV)
se duplica por cada incremento de 20
mm Hg en la PAS y 10 mm Hg en la
presión arterial diastólica (PAD). Por
esto se ha desarrollado el concepto de
Pre-Hipertensión, que se define como la
situación clínica donde la PAS está entre
120 y 139 mm Hg y la PAD entre 80 y 89
mm Hg.
Estas personas tienen RCV mayor
que los de PA normal u óptima y
requieren de intervención, sobre
todo de tipo no farmacológico, con
modificaciones terapéuticas en estilo
de vida para prevenir el desarrollo de
HA y complicaciones vasculares y
orgánicas. No obstante, la intervención
no farmacológica habitualmente logra una
reducción leve en la PAS; disminuir 10 kg
de peso reduce 5 a 20 mm Hg, adoptar
el plan de alimentación DASH 8 a 14 mm
Hg, realizar ejercicio aeróbico 4 a 9 mm
Hg y moderar el consumo de alcohol 2 a
4 mm Hg 19 .
En nuestro país, la Encuesta Nacional
de Salud Pública 2000 20 reportó que
el 30% de los adultos en México son
hipertensos, el 32.4% pre-hipertensos
y el 37.6% tienen cifras de PA en rango
óptimo o normal. Estos pacientes tienen
una probabilidad muy alta de evolucionar
a HAS y prácticamente el mismo RCV,
por lo que deben considerarse enfermas
y susceptibles a intervención no
farmacológica 21,22,23 .
Estrategias de tratamiento
Toda intervención terapéutica debe
ser eficaz, eficiente, oportuna, segura,
con sustento científico y de acuerdo a
las características específicas de cada
paciente. Es conveniente discutir con el
enfermo la justificación del tratamiento y
las metas a lograr. Cada consulta debe
ser considerada una oportunidad para
educar al paciente con respecto a su
padecimiento para lograr su apego al
tratamiento. La decisión de comenzar
el tratamiento y las características del
mismo se basa en las características
clínicas del paciente, el conocimiento
científico del problema y el razonamiento
y juicio clínico del médico.
Sin embargo, es común que a pesar de
tener presentes los factores genéticos,
moleculares, humorales, neurales
y estructurales del padecimiento,
no se pueda definir qué mecanismo
fisiopatológico está involucrado y cuál es
la mejor estrategia terapéutica para cada
caso. Las metas del tratamiento son:
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 53

Reducir de manera significativa las
presiones sistólica, diastólica y del pulso;
Controlar de manera permanente la PA y
detener la progresión del padecimiento;
Mantener una adecuada perfusión
tisular y orgánica;
Lograr la regresión de las
alteraciones funcionales y
estructurales; reducir el RCV
global; y
Disminuir morbilidad y
mortalidad manteniendo o
mejorando calidad de vida.
Para esto contamos con 4
estrategias principales y
útiles:
disminución en el riesgo absoluto. Sin
embargo, un nivel mayor de RCV basal
también se asocia con un mayor riesgo
residual absoluto (que mide la limitación
del tratamiento antihipertensivo).
• No está justificado dirigir el tratamiento
sólo a los que tienen RCV alto. El
número de pacientes que necesitan
tratamiento para obtener un beneficio
determinado se contrapesa por
el gran número de pacientes
en quienes no se previenen
desenlaces.
• La estrategia de sólo reducir
la PA para disminuir el riesgo
cardiovascular no aplica en
1) modular la expresión del
sistema renina-angiotensinaaldosterona,
2) modular la función vascular,
3) disminuir el contenido corporal de
sodio y agua, y
4) modular la expresión del sistema
nervioso simpático (figura 4).
Resultados del tratamiento
No hay duda de los beneficios del
tratamiento antihipertensivo. El análisis
crítico de los ensayos clínicos de eficacia
para reducir RCV permite concluir lo
siguiente:
• El tratamiento es eficaz para disminuir
el RCV. Con sólo reducir 10 mm
Hg la PAS, se logra disminuir 20%
desenlaces cardiovasculares mayores,
17% enfermedad coronaria, 27%
enfermedad cerebrovascular, 28%
insuficiencia cardiaca y 13% mortalidad
por cualquier causa 24 . El beneficio es
mayor en prevención de enfermedad
cerebrovascular e insuficiencia cardiaca.
• La relación costo-beneficio es
adecuada. Se previenen alrededor de 29
desenlaces cardiovasculares mayores por
cada 1,000 pacientes tratados durante 5
años.
• El beneficio es proporcional a la
magnitud de la reducción en la PAS, la
PAD y la presión del pulso sin que se
observe una relación más estrecha con
alguna de ellas.
• Todas las clases de fármacos
antihipertensivos han demostrado
reducir el riesgo de enfermedad
cerebrovascular y otros desenlaces
cardiovasculares mayores y esto se
debe principalmente a la disminución de
la PA per se.
• Algunas clases de fármacos han
demostrado reducir mejor el riesgo de
enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca y mortalidad. Mientras no
haya estudios clínicos de comparación
directa, no se puede decir que algunas
son superiores a otras.
• El beneficio se observa en todos los
grados o estadios de la hipertensión,
sin diferencia significativa entre ellos. El
riesgo se reduce también en pacientes
con hipertensión grado 1 o con riesgo
cardiovascular bajo o moderado.
• Reducir la PAS por debajo de 140 mm
Hg disminuye todos los desenlaces
(con posible excepción de insuficiencia
cardiaca), mortalidad cardiovascular y
muerte por todas las causas. Reducirla
aún más (por debajo de 130 mm Hg)
parece seguro, pero sólo agrega una
reducción adicional en enfermedad
cerebrovascular.
• A mayor reducción de la PA y mayor
nivel de RCV basal, mayor es la
54
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

la actualidad. La asociación común
con dislipidemia y DM2 obliga a un
enfoque integral. El tratamiento debe ser
personalizado para reducir de manera
óptima el riesgo de complicaciones
vasculares y orgánicas 25 .
• En pacientes de ≥65 años, el control
más intensivo de la PA (PAS

Dr. Félix Damas de los Santos *
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Arteriopatías periféricas
La enfermedad aterosclerosa obstructiva se manifiesta clínicamente
en diversos territorios, la cardiopatía isquémica, la enfermedad
arterial carotídea y la enfermedad arterial obstructiva periférica son
manifestaciones de ello. Según sea el tiempo de evolución, será la
manifestación y el tipo de lesión que se encuentren, como describió
Stary en 1995 1 .
La aterosclerosis es más común en las
extremidades inferiores y es a lo que
nos referiremos como arteriopatías
periféricas. La enfermedad arterial
obstructiva periférica (EAOP) tiene tres
aspectos clínicos: el asintomático, donde
existe la enfermedad pero no existen
aún manifestaciones clínicas de ella;
la claudicación intermitente (CI) que es
aparición de dolor en las extremidades
inferiores posterior a esfuerzo físico, que
cede con el reposo y que es atribuible a
arteriopatía periférica.
Y en tercer lugar, la isquemia crónica
crítica (ICC), que es la manifestación
más grave de la enfermedad vascular
obstructiva de miembros inferiores
y se define como la presencia de
dolor isquémico en reposo, lesiones
isquémicas o gangrena objetivamente
atribuible a enfermedad arterial oclusiva 2 .
Esto implica un trastorno crónico y es
necesario distinguirle de la isquemia
aguda.
Dentro de la definición, se pueden incluir
parámetros diagnósticos necesarios para
confirmar la sospecha clínica, como son:
índice tobillo-brazo (ITB) en reposo 0.4,
presión del tobillo menor de 50 mm Hg,
presión del pulgar menor de 30 mm Hg o
presión transcutánea de oxígeno (PTCO 2
)
tisular < 30 mm Hg 3 .
Historia natural
Con el envejecimiento de la población, el
incremento en la incidencia de diabetes e
insuficiencia renal crónica, la prevalencia
de la ICC aumenta. El tabaquismo
continúa siendo el mayor factor de riesgo
de las arteriopatías perifericas 4 .
En el registro ACCESS sobre el
tratamiento de los síndromes coronarios
agudos en países en desarrollo, entre
los que se incluyó a México, de una
población total de 11,727 pacientes, la
prevalencia de arteriopatía periférica
fue de 3.5 y 5.5% para los sujetos con
56
síndromes coronarios agudos con
elevación y sin ella del segmento ST,
respectivamente 5 .
Estudios epidemiológicos han
mostrado que la prevalencia global
de la enfermedad arterial obstructiva
periférica basada en pruebas objetivas
es de 3 a 10% de la población y que en
personas mayores de 70 años de edad
este porcentaje se incrementa hasta 15 a
20% 6 .
La incidencia de la isquemia crónica
crítica ha sido estimada en 500 a
1,000 por millón/año en la población
europea y norteamericana. De los
pacientes en quienes ya se documentó
arteriopatía periférica, se calcula que
aproximadamente 5 a 10% progresa de
ser asintomáticos o con claudicación
intermitente a la isquemia crónica
crítica en un plazo de cinco años 4 . Tal
situación se expresa también en la tasa
de amputaciones en los pacientes con
isquemia crónica crítica.
Bertele et al. 7 en 1999, en una cohorte
prospectiva multicéntrica de 1,586
individuos con ICC, observaron una
tasa de amputaciones a seis meses de
12%. Varios estudios observacionales
han mostrado que a un año sólo 50%
de los pacientes permanece libre de
amputación, además de que éstos no
estarían libres de síntomas y 25% de
ellos requeriría una amputación mayor y
únicamente 25% tendría ICC sintomática
y tratable médicamente sin amputación o
fallecería 8 .
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Los factores de riesgo de la isquemia
crónica crítica son los mismos que
se consideran para los pacientes
con aterosclerosis en otros territorios
vasculares, pero además, dado lo
avanzado de la enfermedad, los
pacientes con ICC tienen usualmente
enfermedad cardiaca grave en 20% y
cerebrovascular grave en 50 a 75% 9 .
Diabetes, tabaquismo, edad avanzada
e insuficiencia renal son los factores
de riesgo que con mayor frecuencia
se relacionan con la aparición de
enfermedad arterial obstructiva
periférica y posteriormente con ICC.
De modo evidente y como es conocido
para la enfermedad coronaria y otros
lechos, a mayor número de factores
de riesgo, mayores serán las posibles
complicaciones vinculadas con la ICC.
Cuadro clínico inicial
Aunque la mayoría de los enfermos tiene
antecedente de claudicación previa a la
aparición de los síntomas en reposo, 1 a
3% de los enfermos se presenta con ICC
sin síntomas previos.
Esto es particularmente más frecuente
en aquéllos cuyo síntoma inicial es una
úlcera que no cicatriza que se presentó
después de un traumatismo menor en
ausencia de antecedente de claudicación
(Cuadro 1).
Estos datos clínicos iniciales son
frecuentes en aquéllos con limitaciones
para la movilización debidas a
padecimientos concomitantes (artritis,
angina y otros) con una reducida
capacidad funcional o de experimentar
claudicación. Esto también es común
en los pacientes diabéticos ya que la
neuropatía puede limitar la percepción de
la claudicación hasta estadios avanzados
de la enfermedad arterial obstructiva
periférica.
Los pacientes con isquemia crónica
crítica se pueden presentar en última
instancia con dolor en reposo, cambios
tróficos en la piel, úlceras que no
cicatrizan, gangrena o una combinación
de dichas manifestaciones.
CUADRO 1
Evaluación Diagnóstica
Siempre que se evalúe a pacientes
con arteriopatía periférica, debe
considerarse que la mayoría de ellos
tiene calcificación importante (por edad,
diabetes, insuficiencia renal crónica); por
ello, en ocasiones se pueden encontrar
resultados con incrementos falsos del ITB
mayores de 1.410. La ecografía Doppler
dúplex utiliza el modo B, el Doppler en
color, la velocidad sistólica pico (VSP) y
el índice de la VSP; tiene una sensibilidad
de 88% y una especificidad de 94%.
La angiografía por tomografía
computarizada tiene una sensibilidad de
92 a 97% y especificidad de 93 a 97%. La
certeza para detectar lesiones mayores
de 50% se estima en 87% y, para
encontrar oclusiones totales crónicas, en
alrededor de 96% 3,11 . (Figura 2).
A diferencia de la angiotomografía, la
RM no se afecta por la presencia de
calcificaciones ni muestra interferencia
por el hueso; reduce la exposición a
radiaciones y la nefrotoxicidad de los
medios de contraste con yodo.
Las limitantes del uso de la RM
incluyen presencia de marcapasos,
desfibriladores o grapas de aneurismas
cerebrales; además está contraindicada
en pacientes con una tasa de filtración
glomerular menor de 30 mL/min, tras el
reconocimiento de la fibrosis nefrógena
sistémica que ocurre luego de la
administración de gadolinio en pacientes
con insuficiencia renal crónica 12 .
La certeza de este método en
comparación con la angiografía por
sustracción digital es de 95%, con una
PE: prueba de esfuerzo en banda sinfín; PM: presión maleolar; PB: presión braquial;
PD: presión digital; Pulso+: pulso digital poco perceptible. Tomado de: Varu V, Hogg ME,
Kibbe M. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010; 51:230-41.
Cuadro 1. Clasificación clínica de la enfermedad arterial periférica de acuerdo a las escalas de Fontaine y
Rutherford, que en este caso se exponen vinculadas a los resultados de la prueba de esfuerzo en banda sinfín
y medición de presiones que se correlacionan con cada estadio
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 57

sensibilidad de 92 a 100% y especificidad
de 64 a 99% 13 .
Tratamiento médico
El tratamiento médico en
el paciente que es elegible
para revascularización, es
complementario y se enfoca
principalmente al control del
dolor, la modificación de los
factores de riesgo, el cuidado
de las lesiones y la atención
del proceso infeccioso en las
lesiones.
Los antiplaquetarios están
indicados como recurso
terapéutico; su eficacia para
reducir el infarto miocárdico,
los episodios vasculares
cerebrales y la muerte en los
pacientes con enfermedad
arterial obstructiva periférica
se ha demostrado, si se
utiliza con este propósito
ácido acetilsalicílico como base del
tratamiento más clopidogrel 14,15 .
La evidencia hasta el momento no apoya
que el tratamiento antiplaquetario tenga
un efecto en reducir los síntomas en la
enfermedad vascular periférica.
Los fármacos vasoactivos, como el
cilostazol y el naftidrofurilo pueden
usarse en los individuos en quienes la
claudicación es limitante para el ejercicio
o la revascularización no se pueden llevar
a cabo 16,17 .
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico tiene cabida
en tres escenarios: la amputación
primaria, la revascularización quirúrgica
o la amputación menor después de
la revascularización quirúrgica o
endovascular.
extremidad afectada, mejoría de la
claudicación. En el cuadro 2 se citan
las indicaciones para revascularización
existentes sugeridas por la European
Figura 2: Los modernos métodos de imagen cardiovascular son una herramienta
insustituible que permite lograr altos grados de certeza en el diagnóstico.
CUADRO 2
Society of Cardiology y la American
Association of Heart para los pacientes
con isquemia crónica crítica.
En los pacientes en
quienes está indicada la
revascularización quirúrgica,
se prefiere que ésta sea con
injerto venoso autólogo, ya
que se obtienen tasas de
permeabilidad primaria de
63% a un año5,18 y la tasa
de éxito de la preservación
de la extremidad en algunas
series puede ser hasta de
85%.
La tasa de permeabilidad
primaria, la permeabilidad
secundaria y la de
preservación de la
extremidad a cinco años
son de 63, 71 y 78%,
respectivamente 19 .
La amputación primaria se ofrece a
los pacientes cuyas características
anatómicas hacen inviable cualquier
método de revascularización y la pérdida
tisular evoluciona a ser irreversible o
para aquellos pacientes que acuden a
evaluación cuando la extremidad ya no es
viable (Figura 3).
La revascularización quirúrgica o
endovascular persigue objetivos como
reducir el riesgo de amputación o reducir
el nivel de ésta, alivio del dolor en reposo
que se presenta en aproximadamente
50% de la úlceras isquémicas, permitir
la cicatrización de las lesiones en la
58
Cuadro 2: Recomendaciones para revascularización en los pacientes con isquemia crónica critica (ICC) de
miembro pélvico dadas por la Sociedad europea de Cardiología y la Sociedad Americana del Corazón.
Figura 3. La amputación primaria se ofrece a los pacientes cuyas características anatómicas hacen inviable
cualquier método de revascularización y la pérdida tisular evoluciona a ser irreversible o para aquellos
pacientes que acuden a evaluación cuando la extremidad ya no es viable
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Tratamiento intervencionista
La evolución de la Cardiología
Intervencionista ha generado que el
tratamiento endovascular sea una parte
importante del armamentario terapéutico.
La revascularización sienta las bases
en el concepto de flujo directo a la
extremidad.
La arteria tibial anterior o posterior
pueden brindar flujo directo al pie a través
de sus ramas terminales, la arteria dorsal
del pie y la plantar. Una revascularización
por debajo de la rodilla se debe
considerar óptima sólo si se logra proveer
flujo directo al pie 20 .
La presencia de múltiples lesiones a lo
largo del trayecto arterial de la extremidad
ha sido estudiada y las recomendaciones
existentes son que en los pacientes con
ICC y lesiones combinadas (del flujo
de entrada y de salida), se deben tratar
inicialmente aquéllas del flujo de entrada,
evaluar la respuesta y, en caso necesario
(por falta de curación de la lesiones o
persistencia de la infección), se sugiere
tratar después la lesiones del flujo de
salida (figuras. 4 y 5) 21 .
Figuras 4 (izq.) y 5 (der.): presencia de múltiples lesiones a lo largo del trayecto
arterial de la extremidad
La implantación de stents no se
recomienda para todos los territorios,
salvo para el territorio de la arteria
poplítea proximal donde existe ya la
plataforma aprobada en los demás sitios
de flexión no se recomienda el implante
de stent.
La implantación de stent en los
pacientes con isquemia crónica crítica
busca mejorar el resultado primario
insuficiente, eliminar la estenosis residual
y la retracción elástica o resolver, si se
presenta, una disección que limite el
flujo posterior a la dilatación con globo y
tratar de mejorar la permeabilidad a largo
plazo 2 .
Otros dispositivos adyuvantes en el
tratamiento endovascular y que en
determinados casos pueden ser de
utilidad son la crioablación, la rotablación,
la aterectomía orbitaria y la aterectomía
direccional; esta última en apariencia
es la que mayor eficacia puede tener en
tales situaciones.
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Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011;58:2020–
45.
*Médico Adjunto del Departamento de Hemodinámica
del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Egresado de Cardiología Clínica y Cardiología
Intervencionista del Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez. Master in Endovascular techniques,
Universitá degli studi di Milano-Bicocca. Fellow
of The Society for Cardiac Angiography and
Interventions (SCAI). Ex Vocal y Secretario Adjunto
del Consejo Mexicano de Cardiología. Miembro
titular de Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC),
Sociedad de Cardiología Intervencionista de México
(SOCIME), Sociedad Latinoamericana de Cardiología
Intervencionista (SOLACI), International Society of
Endovascular Specialist. (ISES).
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 59

Dr. Juan Carlos Ramírez Ruvalcaba *
Hospitales MAC Aguascalientes
Trombosis venosas profundas
y embolia pulmonar
La Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) está constituida por
dos patologías principales: La trombosis venosa profunda (TVP) y
la tromboembolia pulmonar (TEP). La trombosis venosa profunda es
definida como la formación de un trombo (coágulo de sangre) en el
sistema venoso profundo de las piernas (extremidades inferiores)
(Figura 1), aunque la TVP puede ocurrir en las extremidades
superiores o en el abdomen.
La TVP puede presentarse de
manera súbita sin patología
adyacente conocida, asociada a
cáncer, o bien, puede ser secundaria a
diversos acontecimientos previos a su
presentación como puede ser cirugía,
principalmente de extremidades inferiores
de trauma y ortopedia, o secundaria a
patología “in situ”. Las complicaciones de
la TVP incluyen la embolia pulmonar (EP)
(Figura 2), el síndrome postrombótico
(SPT) y el embolismo venoso recurrente
(EVR) 1,2,3 .
60
Epidemiología
La verdadera incidencia de la TVP
en la población general es difícil de
establecer, sin embargo es visto que
está en constante aumento debido al
incremento de pacientes de la tercera
edad de la población en general, la
mayor prevalencia de co-morbilidad y
factores de riesgo (tabla 1) asociadas
al tromboembolismo (TE) como son
la obesidad, la insuficiencia cardíaca,
el cáncer y a la mayor difusión y
conocimiento de los avances diagnósticos
de laboratorio e imagen para detectar el
TE venoso y/o el embolismo pulmonar 3,4 .
El riesgo de desarrollar TVP es del 8 % a
partir de los 45 años de edad y aumenta
a 1 caso por cada 100 habitantes en
personas de más de 80 años edad; en
México la incidencia de TVP va de 1
caso /1000 adultos jóvenes a 1 caso/100
adultos mayores.
En personas de 65 a 69 años la
incidencia es de 1.8 casos/1000
habitantes/año y aumenta a 3.1 casos/
habitantes entre 85 y 89 años de edad.
En nuestro país la incidencia de TEP
reportada en un hospital del Sector
Salud fue de 15 % similar para ambos
sexos con mayor prevalencia entre los
60 y 80 años. En otro hospital, la TEP
fue la tercera causa de mortalidad.
La TVP en la gran mayoría de los casos
precede a la TEP. La frecuencia de TVP
sin profilaxis fue de aproximadamente el
10-40 % en pacientes no quirúrgicos o
de cirugía general, y del 40-60 % en los
sometidos a cirugía ortopédica mayor,
por lo que hemos aprendido que si se
utiliza profilaxis farmacológica hoy en
día, se disminuye significativamente la
incidencia de TEV 3,4,5,6 .
Los registros proporcionan un excelente
punto de partida al estudiar los factores
de riesgo para ETV. El registro más
grande que incluyó solo pacientes
con TEP es el ICOPER (Interational
Cooperative Pulmonary Embolism
Registry) 7 .
Incluyó 2,454 pacientes consecutivos
de 52 hospitales en 7 países de
Europa y América del norte, la tasa de
mortalidad fue del 15% a los 3 meses,
los factores de riesgo mayormente
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

asociados incluyó a la edad > a 75 años,
insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer
y enfermedad obstructiva crónica.
Patología
La principal teoría de la patogénesis
se basa en la triada de Virchow,
que considera alteraciones en el
flujo sanguíneo, lesión endotelial
e hipercoagulabilidad como los
generadores del tromboembolismo
venoso, ya sea para TVP o bien para
TEP 2,8 .
Tabla 1 Factores de riesgo de
tromboembolismo venoso
Clínicos y ambientales:
•Hipercoagulabilidad
•Edad avanzada.
•Cáncer activo
•Síndrome antifosfolípidos
•Tratamiento con estrógenos
•Embarazo ó puerperio
Antecedentes personales o
familiares de TEV
•Obesidad
•Enfermedades autoinmunes o
inflamatorias crónicas.
•Trombocitopenia inducida por
heparina.
Daño vascular:
•Cirugía
•Trauma o fractura
•Catéter venoso central o
marcapasos
Estasis venosa e inmovilización:
•Hospitalización por enfermedad
médica aguda
•Residencia en Hogar de ancianos.
•Viajes largos de más de 4 horas.
•Paresia o parálisis
Factores hereditarios:
•Factor V Leiden.
•Protrombina 20219G --- Mutación.
•Deficiencia de antitrombina,
proteina C y S
•Grupo sanguíneo no O.
Figura 1. Trombo en arteria femoral. Fuente: Sutton,
G. C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An
Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.
Figura 2. Arteria pulmonar con oclusión de las
ramas derecha e izquierda. Fuente: Sutton, G.
C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An
Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.
Diagnóstico de la TVP y TEP
Signos y síntomas: La presencia de
dolor en las piernas, que incrementa a
la palpación de los gemelos, edema o
hiperemia, cambios de coloración en la
piel, son los síntomas y signos asociados
a la presencia de TVP.
El signo de Homan es sugestivo pero no
diagnóstico 1 y el edema unilateral con
fóvea puede sugerir trombosis hasta en
un 70% de los casos.
En el caso de la TEP los signos y
síntomas más comunes son la disnea,
taquipnea, dolor torácico, tos, hemoptisis,
taquicardia, estertores crepitantes,
ansiedad y síncope, sin embargo estos no
son diagnósticos específicos para la TEP,
por lo que el proceso diagnóstico debe
incluir además de un adecuado examen
clínico, el uso de escalas de probabilidad
Figura 3. Gammagrama pulmonar ventilatorio/
perfusorio. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee, K.
(2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text. Atlas
Medical Publishing Ltd.
Figura 4. Angiografía pulmonar con vasculatura
normal. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee, K.
(2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text. Atlas
Medical Publishing Ltd.
Cuadro 1: Puntuación de Wells para el pronóstico de
la TEP. (Puntuación > 6, es de alta probabilidad, 2-6 es
moderada y < de 2 es baja).
Parámetro
Puntuación
Sospecha clínica se TVP 3
Diagnóstico alternativo menos probable que la TEP 3
FC rápida 1.5
Inmovilización en las 4 semanas anteriores 1.5
Antecedentes de TVP 1.5
Hemoptisis 1
Neoplasia maligna 1
Figura 5. Angiografía pulmonar que muestra oclusión
total por tromboembolismo agudo de las arterias
pulmonares derecha e izquierda. Fuente: Sutton, G.
C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An
Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.
(escala de Wells) y estudios de gabinete e
imagen. Existen escalas o puntuaciones
clínicas de probabilidad, de ellas la más
utilizada ha sido la que desarrolló Wells y
colaboradores 1 .
Esta escala cuantifica la probabilidad de
que un paciente determinado tenga TEP
a partir de la anamnesis y la exploración
física (Cuadro 1).
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 61

Figura 6. Angiograma pulmonar que muestra
obstrucción por trombos de las arterias lobares del
pulmón derecho. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee,
K. (2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text.
Atlas Medical Publishing Ltd.
Figura 7. Angiotomografía que muestra los trombos
que ocluyen las ramas principales de la arteria
pulmonar derecha e izquierda. Fuente: Murphy, J.
G. & Lloyd, M. A. (2002) Mayo Clinic Cardiology:
Concise Textbook. Mayo Cllinic Scientific Press.
proximal síntomatica 1,10 .
Flebografía por Tomografía axial
computarizada (FTC): La FTC detecta
la TVP tanto distal como proximal, sin
embargo es invasiva, dolorosa y costosa.
Esta prueba se reserva para aquellos
casos en que el Doppler venoso no define
bien ante la sospecha clínica de TEV 1,10 .
Gammagrafía pulmonar ventilatorio/
perfusorio: Fue la opción de primera
línea en la década pasada, ya que un
estudio con alta probabilidad de TEP, era
suficiente para iniciar tratamiento, sin
embargo un estudio de baja probabilidad,
no descartaba la presencia de TEP.
(Figura 3).
Angio-Tomografía pulmonar: Un
excelente método de estudio, en
pacientes con elevada probabilidad
de TEP tiene una sensibilidad del
100 % y especificidad del 96 %, sin
embargo en pacientes con probabilidad
moderada de TEP la sensibilidad y
especificidad disminuyen a 63 % y 89 %
respectivamente. (Figuras 4-8).
Angio-Resonancia magnética nuclear:
Con este método la sensibilidad llega
al 90 % y la especificidad al 77 %. De
acuerdo al consenso del ESC 2014, no se
recomienda su uso para el diagnóstico
de sospecha de TEP 11 .
Ecocardiograma transtorácico:
Se recomienda para la valoración
de los pacientes con repercusión
hemodinámica 11 .
Manejo de ETV ( TVP y TEV )
La base para el tratamiento de la ETV
es la anticoagulación con el objetivo
principal de erradicar el coágulo;
inicialmente se utiliza anticoagulación
parenteral y posteriormente se migra
a anticoagulación oral, en forma
concomitante el uso de medias de
compresión es un complemento
importante al tratamiento farmacológico
para la TVP; otros procedimientos
que pudiesen ser de utilidad serían el
uso de trombolíticos, trombectomía
por intervencionismo con catéteres o
cirugía 11,12 .
El tratamiento recomendado en base
a las guías actuales, menciona que en
pacientes con bajo riesgo pueden ser
manejados con alta temprana del hospital
Figura 8.Angiotomografía que muestra oclusión
subsegmentaria de arterias lobares. Fuente: Murphy,
J. G. & Lloyd, M. A. (2002) Mayo Clinic Cardiology:
Concise Textbook. Mayo Cllinic Scientific Press.
Auxiliares diagnósticos
Determinación de Dímero D: Es un
fragmento de proteína producido por la
degradación del trombo que se forma
cuando la plasmita disuelve los filamentos
de trombina que mantienen unido al
trombo. Su cuantificación es de utilidad
pero a su vez tiene limitaciones, ya los
niveles pueden aumentar en pacientes
con embarazo, ancianos, sin embargo
tiene un valor predictivo negativo
importante 1,9,10 .
Ultrasonido Doppler: Nos provee una
alta especificidad del 94 % y sensibilidad
del 90 % para la detección de TVP
Paciente femenina de 22 años de edad, con tromboembolia ventricular derecha, aneurisma arterial pulmonar y
diferentes complicaciones por trombosis venosa profunda
62
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

y tratamiento anticoagulante ambulatorio
ya sea con antagonistas de la vitamina K
o con los nuevos anticoagulantes orales
(IIb A).
Para pacientes con riesgo intermedio
no se recomienda el uso sistemático de
trombolisis (III B), que solo se considerará
en pacientes con disfunción ventricular
evidenciada por
imagen (ECO) y
además elevación
de biomarcadores
(riesgo
intermedioalto)
con
descompensación
hemodinámica
en el seguimiento
inicial (I B).
En pacientes en
estado de choque
o hipotensos,
se sigue
recomendando
la reperfusión
primaria, dando
preferencia a la
trombolisis (I C).
Se justifica
el uso de
anticoagulantes
orales con el
mismo grado de
recomendación
que los
antagonistas de la
vitamina K (I B).
Las dosis recomendadas son:
Rivaroxabán 15 mg. cada 12 hs durante
3 semanas seguidos de 20 mg/24 hs;
Apixabán 10 mg. cada 12 hs durante
1 semana, seguido de 5 mg c/12 hs;
Dabigatrán 150 mg cada. 12 hs o 110 mg.
cada 12 hs para los pacientes de más de
80 años de edad o que tomen verapamilo.
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Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 63

Dr. José Antonio Magaña Serrano *
Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS
Protección para el paciente
después de un evento
cardiovascular
Desde hace más de una década las enfermedades cardiovasculares
(ECV) ocupan la primera causa de morbimortalidad en los países
desarrollados y en aquellos en vías de desarrollo. En México, el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) representa la Institución
Pública más grande del país y en el año 2010 reportó 47,525
defunciones debidas a (ECV) lo que constituye el 27.5% de todas las
muertes por enfermedades no transmisibles en este Instituto.
secundaria luego de un evento
cardiovascular mayor.
Adicionalmente, indicadores como
los AVISA (Años de Vida Saludable
Ajustados por Discapacidad)
señalan que las ECV son el grupo de
padecimientos con mayor relevancia
en términos de discapacidad con más
de 1,700,000 años de vida saludable
perdidos, situación que las posiciona
como el más grave problema de Salud
Pública en el país condicionando además
gastos catastróficos y una severa carga
económica para la seguridad social.
(Tablas I y II)
Tradicionalmente la terapéutica persigue
una lógica reactiva más que preventiva
y una visión inmediatista y no de largo
plazo, lo que se ha traducido en que
no solamente no se han contenido
el número de casos afectados y la
severidad de los mismos, sino que al
contrario, el problema se encuentra en
64
aumento y con un crecimiento cuasi
exponencial. Por lo anterior, resulta claro
que el enfoque requiere de un cambio
de paradigma desde sus cimientos, con
medidas de prevención primaria
que fomenten un estilo de
vida cardiosaludable así
como el control de
factores de riesgo
y entidades
patológicas que
son fuente de
ECV.
Sin
embargo,
este cambio
requiere
del conjunto
de múltiples
voluntades y
tiempo
para evaluar
el impacto de
las estrategias
implementadas,
tiempo que
puede ser
de una o dos
generaciones.
Por tanto, es
imprescindible
que a la par del
trabajo enfocado
en la prevención
primaria se
adopten las
medidas de
prevención
Prevención secundaria
Se entiende como prevención secundaria
a todas aquellas medidas terapéuticas
que tienen como objetivo
principal disminuir el riesgo
de recurrencia de
eventos así como la
modulación de la
progresión de las
enfermedades.
Para el caso
de las ECV,
las medidas
de protección
secundaria se
enfocan a la
rehabilitación
cardiovascular,
la rehabilitación
física y
neurológica
(después de un
evento cerebrovascular),
el control de factores
de riesgo cardiovasculares,
el manejo farmacológico específico
de cada padecimiento, así como los
procedimientos invasivos que se
requieran según el caso en particular.
Si bien es cierto que estos conceptos
y medidas terapéuticas pueden ser
aplicados a prácticamente todas las
ECV, es necesario destacar que los
padecimientos con mayor relevancia
son la Cardiopatía Isquémica (CI)
particularmente en su presentación aguda
(SICAs), la Insuficiencia Cardiaca (IC), los
Eventos Cerebrovasculares (EVCs), por
tal motivo, en el desarrollo del presente
capítulo nos enfocaremos a exponer
y diseccionar el panorama actual, las
recomendaciones vigentes y los retos
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

a vencer en el terreno de la prevención
secundaria de estas enfermedades
específicas.
Escenarios específicos
Infarto agudo del miocardio: Cada año
se reportan más de 7 millones de casos
de Infarto Agudo del Miocardio en países
occidentales.
Las estrategias de reperfusión miocárdica
surgidas durante la década de los 70’s
y consolidadas con el advenimiento de
la angioplastía primaria ha contribuido a
disminuir significativamente la mortalidad
en la fase aguda del infarto, logrando
cifras inimaginables en la era pretrombolítica.
Hoy, estos conceptos vinculados con
el desarrollo de procesos asistenciales
como el denominado “Código Infarto” son
uno de los logros más importantes de la
Medicina contemporánea.
Sin embargo, es importante
señalar que 20% de los
pacientes presentan un
nuevo evento coronario
dentro del primer año.
Adicionalmente, un
número significativo de
pacientes desarrollan
complicaciones tardías
como Insuficiencia
Cardiaca.
Por lo anterior la
prevención secundaria es
crucial para mejorar la evolución clínica y
el pronóstico de la población afectada.
Las medidas incluyen el control
de factores de riesgo y entidades
comórbidas, el uso racional de fármacos
e intervenciones para la prevención de
EVC mayores, el entorno psicosocial,
farmacoeconómico y la educación a
pacientes y familiares. La Tabla III resume
los componentes de la prevención
secundaria tras un Infarto Agudo del
Miocardio.
Como es de observarse, la
implementación de estas medidas
requiere de un cambio de paradigma
mediante la consolidación de un enfoque
multidisciplinario en donde intervengan
especialistas en Cardiología, disciplinas
afines y personal paramédico de apoyo.
Para ello, los programas de rehabilitación
cardiaca resultan una excelente opción,
toda vez que conjuntan en un mismo
Servicio todas las disciplinas involucradas
en el proceso de prevención
secundaria.
Adicionalmente,
proporcionan
alivio y apoyo a
los pacientes al
encontrarse en
contacto con personas que han sufrido
eventos similares y con quienes se
generan relaciones y círculos virtuosos
que empoderan tanto a los pacientes
como a sus familiares para el correcto
entendimiento de su padecimiento, la
importancia del apego terapéutico y el
reconocimiento oportuno de los datos de
alerta.
Desafortunadamente en nuestro medio
existe una significativa desproporción
entre la oferta y la demanda de este tipo
de servicios, por lo que esto representa
una llamada de atención urgente para
nuestro sistema de salud a fin de
favorecer el desarrollo e implementación
de servicios de rehabilitación cardiaca y
Cardiología preventiva en todo nuestro
país.
Insuficiencia cardiaca: El síndrome
de Insuficiencia Cardiaca debe ser
conceptualizado como el común
denominador de todos los padecimientos
que afectan al sistema cardiocirculatorio.
Actualmente se considera como un grave
problema de salud pública, toda vez
que es una causa directa de muerte y
discapacidad y a pesar de los grandes
avances científicos contemporáneos, su
pronóstico continúa siendo sombrío en el
mediano plazo.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 65

Siendo la principal causa la cardiopatía
isquémica, es idóneo recalcar que todo
paciente sobreviviente a un Infarto
del Miocardio debe ser llevado a
rehabilitación cardiaca luego del evento,
tal como se comentó en los párrafos
anteriores; sin embargo, en aquellos
pacientes en quienes se documente
disfunción ventricular después
de un evento agudo la
prevención secundaria no sólo
de nuevos eventos isquémicos
agudos sino del desarrollo
de Insuficiencia Cardiaca
adopta un carácter de imprescindible e
inmediata.
Lo anterior obedece al hecho de la sobre
expresión neuroendocrina que en la fase
aguda representa uno de los mecanismos
de compensación más importantes
de nuestro organismo, se perpetúa
generando daño estructural,
funcional y ulteriormente el
desarrollo de Insuficiencia
Cardiaca Crónica.
Por dicho motivo, es
urgente que a la par de
las estrategias de manejo
temprano en los pacientes
con Síndromes Isquémicos
Agudos se considere
la implementación de
programas de rehabilitación
cardiaca con especial énfasis
en el manejo farmacológico
dirigido a la modulación de la
sobreactividad del eje Renina-
Angiotensina-Aldosterona y del
Sistema Nervioso Simpático. Para ello, es
necesario recordar que específicamente
en pacientes postinfartados con
disfunción ventricular sistólica, es la
triple combinación con Inhibidores de
la ECA (Bloqueadores del receptor de
Angiotensina II en pacientes intolerantes
o con contraindicación para IECAs),
betabloqueadores y antagonistas de
aldosterona, la mejor opción terapéutica,
ya que es la suma de los efectos
farmacológicos sobre diferentes sistemas
biológicos la que ha demostrado los
mejores resultados, específicamente en
el terreno de la prevención de eventos
cardiovasculares mayores, incluida la
muerte.
Hoy, la evidencia científica de los
beneficios de esta combinación es
irrefutable, por lo que ha alcanzado el
más alto nivel de recomendación en todos
los consensos y guías de práctica clínica
sobre el manejo de la falla cardiaca.
En épocas recientes los nuevos
medicamentos
como el LCZ696 o
los dispositivos de
alta energía como
los desfibriladores
automáticos
implantables (DAIs)
y la terapia de
resincronización
cardiaca (TRC) han
adquirido un papel
relevante como parte
de la optimización
temprana del
tratamiento de la
Insuficiencia Cardiaca y
actualmente ocupan un
lugar protagónico dentro de las medidas
de prevención secundaria.
Desafortunadamente, los registros
de vida real han demostrado que el
diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca
se realiza en etapas avanzadas de la
enfermedad, en donde el empleo de estas
medidas tiene un impacto menor que en
etapas tempranas.
Adicionalmente, se ha documentado
que en cerca del 40% de la población
afectada el manejo sigue siendo
subóptimo ya sea por la falta de algún
fármaco, por el uso de dosis inadecuadas
o bien por el elevado costo de los
dispositivos.
Lo anterior constituye un reto mayor
para los pacientes, las instituciones y en
general todo el sector salud, por lo que
es necesario poner sobre la mesa estos
66
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

etos y necesidades no resueltas con el
propósito de implementar las medidas
necesarias para su rápida corrección.
Enfermedad cerebrovascular:
Tradicionalmente circunscritos al
terreno de la Neurología, los eventos
cerebrovasculares (EVCs) son uno de
los principales problemas de salud y una
importantísima causa de discapacidad,
generando gastos catastróficos para las
instituciones y las familias de quienes las
padecen.
Es bien reconocido que en la población
adulta la principal causa de EVC son
los embolismos cardiogénicos que se
presentan particularmente en poblaciones
vulnerables (adultos mayores,
enfermedad estructural cardiaca) y cuyo
catalizador son los episodios de arritmias
cardiacas, particularmente la Fibrilación
Auricular (FA) que se documenta cada
vez con mayor frecuencia en estos
grupos de enfermos.
Por lo anterior, el manejo óptimo de la
FA representa hoy un reto y a la vez una
obligación para todo aquel profesional de
la salud que se encargue del cuidado de
estos pacientes.
Los componentes del abordaje
contemporáneo de la FA
deben comprender el
manejo de la arritmia
ya sea a través del
control del ritmo,
de la frecuencia
o los nuevos
procedimientos
de ablación
transcatéter y,
por otro lado,
la prevención
de fenómenos
tromboembólicos
a través de la
anticoagulación
formal en los pacientes
con riesgo intermedio
o alto de acuerdo con la
estratificación, o bien el manejo
antiplaquetario en aquellos con riesgo
bajo.
Desafortunadamente, al igual que
en los pacientes infartados y en la
Insuficiencia Cardiaca, en el caso de
la EVC la implementación de medidas
de prevención secundaria sigue siendo
subóptima en nuestro medio.
Las causas son múltiples e incluyen
la fragmentación y atomización del
paciente, lo que ha condicionado que
existan diferentes especialistas, criterios
y abordajes para un mismo enfermo
con poca o nula comunicación entre
especialistas. Pero además existe
el prejuicio infundado de los efectos
adversos asociados al empleo de los
anticoagulantes orales, hecho que ha
generado que o bien los pacientes no
reciban el beneficio de la droga o bien
lo reciben en dosis o combinaciones
subóptimas.
Finalmente, el costo de los estudios
electrofisiológicos y los procedimientos
de ablación han generado una nueva
problemática, ya que a la fecha estas
medidas no se encuentran a disposición
del grueso de nuestra población afectada.
Por lo anterior, en este tema como en los
previos resulta imprescindible generar
una alerta de la enfermedad a fin de
contener el daño y los estragos que hoy
vivimos.
Conclusiones
Las enfermedades cardiovasculares
representan el principal reto para
los sistemas
sanitarios de
los países
desarrollados y en vías desarrollo.
El paradigma inmediatista debe ser
cambiado en aras de proveer de
las mejores medidas de prevención
secundaria de eventos mayores a todos
aquellos pacientes que sufren de alguna
de estas enfermedades.
Por tal motivo, el reto más grande para
el siglo que transcurre ya no se limita a
pensar en el aquí y ahora, sino a pensar
en el largo plazo mediante el diseño
y la implementación de programas
de prevención secundaria que sean
factibles, equitativos, científicamemente
sustentados y desde el punto de vista
farmacoeconómico sustentables.
Bibliografía
-Piepoli M, Corra U, Dendale P. Et al. Challenges in
secondary prevention after myocardial infarction: A call
for action. Eur J Prev Cardiol 2016;23:1994-2006
-Voors AA, Anker SD, Bueno H, et al. 2016 ESC
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure. Eur Heart J 2016;37:2129-
2200
-Lalouscheck W, Lang W, Müllner M, Current
strategies of secondary prevention after a
cerebrovascular event. Stroke 2001;32:2860-2866
-Sacco R, Adams R, Albers G, et al. Guideline for
Prevention of Stroke in patients with ischemic stroke
or Transient Ischemic Attack.
Stroke 2006;37:577-617
*Jefe de la División de
Insuficiencia Cardiaca y
Trasplante, UMAE Hospital
de Cardiología, Centro
Médico Nacional Siglo
XXI, Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Miembro del Comité
Científico, Sociedad
Mexicana de Cardiología.
Coordinador del Capítulo de
Insuficiencia Cardiaca,
Asociación Nacional de
Cardiólogos de México.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 67

68
Dra. Gabriela Borrayo Sánchez *
LN Erwin Giovanny Mercado Estrada
Instituto Mexicano del Seguro Social
Codigo Infarto y nutrición
cardioamigable
Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) desde hace más de una
década son la primera causa de muerte de acuerdo a la Organización
Mundial de la Salud (OMS)1. Se cree que hacia 2030 se incrementará
en un 36%, es decir, habrá más de 23.5 millones de muertes por
esta causa. En México se reportaron más de 121 muertes en 2015 (1
cada 4.3 minutos) , el 70% se deben a enfermedades isquémicas del
corazón, principalmente por infarto agudo de miocardio. La OCDE
posicionó desde 2013 a México como el país con mayor mortalidad
por infarto agudo de miocardio en mayores de 45 años durante los
primeros 30 días (28% contra 7.9% del promedio).
La población mexicana ha sufrido un
cambio importante en su pirámide
poblacional y la epidemiología de
las enfermedades: mientras que en los
años setenta la mayor población se
concentraba en los primeros 5 años, en
2015 con una población de 119,938,437
millones de habitantes, el 51.4% mujeres,
el 27% son menores a 15 años y el 65%
se encuentran entre 15 y 65 años. Es una
población con alta prevalencia de factores
de riesgo cardiovasculares, tales como
obesidad y sobrepeso, hipertensión,
diabetes, dislipidemia y tabaquismo 3 .
En el IMSS las enfermedades
cardiovasculares en 2015 fueron la
primera causa de Medicina familiar y
de especialidad con 17.5 millones de
consultas, representando el 16% del
total; son la tercera causa de egresos
hospitalarios (más de 104 mil) y la cuarta
causa de atención en urgencias con más
de 800 mil.
No sólo representan las principales
causas de atención, también las
enfermedades cardiovasculares y
circulatorias desde 2010 son el principal
problema de salud, según Años de Vida
Saludable Perdidos por Muerte
Prematura y por Discapacidad,
antes de diabetes,
desórdenes
mentales y
cáncer.
Ante esta
problemática
en el IMSS se
creó el primer
programa de
atención integral
para fortalecer
las acciones
para la promoción
de hábitos
saludables,
prevención
y atención
de las
enfermedades
cardiovasculares
con 7 ejes, los tres
primeros enfocados
a promover hábitos
saludables desde
la infancia, identificación y control de
factores de riesgo e identificación de
pacientes de alto riesgo; sin embargo,
considerando que la principal causa de
muerte en nuestro país es por infarto
agudo de miocardio, dos ejes están
enfocados al Código Infarto, uno de
ellos en el diagnóstico y otro en el
tratamiento de reperfusión (motivo de
este capítulo); los dos restantes tienen
que ver con la prevención y manejo de las
complicaciones en Unidades de Cuidados
Intensivos y el último de ellos con
prevención secundaria y rehabilitación
cardiaca.
La estrategia Código Infarto del IMSS
es un protocolo de atención para los
Servicios de Urgencias, que pretende
garantizar el diagnóstico y tratamiento de
los pacientes que demandan atención por
infarto agudo de miocardio, de manera
que reciban en menos de 90 minutos
angioplastía primaria o en menos de
30 minutos terapia fibrinolítica después
de haber ingresado a un Servicio de
Urgencias del IMSS.
Este protocolo va acorde a las
recomendaciones de las Guías de
Práctica Clínica, en las que la atención en
este tipo de pacientes debe ser a través
de un sistema regionalizado, adaptado a
los tres niveles de atención del IMSS.
A dos años de haber iniciado con un
piloto en el Hospital de Cardiología del
Centro Médico Nacional Siglo XXI con
la primera red de atención, en la cual se
incluyeron 9 Hospitales de segundo nivel
y dos Unidades de Medicina Familiar, se
logró incluir a 1,277 pacientes en esta
primera red, logrando una reducción del
porcentaje de pacientes sin reperfusión,
principalmente a base de incrementar la
Intervención Coronaria Percutánea, lo
cual está relacionado con una reducción
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

significativa de la mortalidad en más
del 50% (26% bajó a 12%) y siendo
significativamente más oportunos en los
tiempos puerta aguja y tiempo puerta
balón, que son los minutos desde la
llegada del paciente a Urgencias y la
aplicación de la terapia fibrinolítica
(medicamento intravenoso) o la apertura
de la coronaria obstruida en la sala de
Hemodinamia (angioplastía primaria.
Al finalizar 2016 se implementaron
12 redes de atención como una
estrategia institucional, se incluyeron
170 Unidades Médicas, 11 de tercer
nivel, 104 de segundo nivel y 55 de
primer nivel de atención, logrando una
cobertura histórica de 44.1 millones de
derechohabientes.
Se ha incluido en la estrategia de Código
Infarto un número histórico en México de
5 mil pacientes, logrando una reducción
significativa en la mortalidad en cerca del
53% (19 a 9%), el tiempo puerta aguja
se redujo de 118 a 65 minutos, el tiempo
puerta balón de 152 a 82 minutos, y así
como una disminución significativa en el
porcentaje de pacientes que no recibían
alguna estrategia de reperfusión en un
38%.
Parte del éxito de la estrategia se debe
al involucramiento de las autoridades
del más alto nivel en salvar vidas, lo que
posicionó en las líneas estratégicas al
Código Infarto y existió gran motivación,
voluntad y se cubrió una necesidad
sentida en los que atienden día con día
a los pacientes con infarto agudo de
miocardio, también la comunicación
efectiva y trabajo en equipo han sido
fundamentales.
Han sido de gran utilidad dos Centros
Reguladores en la zona metropolitana
con personal adiestrado que atiende
24 horas 7 días a las semana llamadas
de los Servicios de Urgencias al
800EMERGE, en donde además se
tienen asesores expertos en Cardiología
que evalúan los casos y se pueden
identificar los casos de Código Infarto
a través de un interrogatorio sencillo,
visualización de los electrocardiogramas
y formatos de referencia, así como se
puede hacer un balance entre la oferta
y demanda de atención en los servicios
de Urgencias, Hemodinamia y Terapia
Intensiva.
La rehabilitación cardiaca temprana en
las primeras 24 a 48 horas complementa
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 69

la estrategia Código Infarto, se ha
logrado incluir más de 800 pacientes,
con un incremento significativo con
respecto al manejo habitual del 15 al
75% de referencia, se ha mejorado
significativamente la calidad de vida y se
han logrado reducir días de incapacidad.
Las metas de tratamiento después del
infarto son muy importantes para evitar
un nuevo evento cardiovascular, incluye
el uso de medicamentos clase I tales
como estatinas, betabloqueadores,
antiplaquetarios e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.
Así como lograr niveles meta de glucosa,
colesterol total, LDL son muy importantes
en la prevención secundaria.
Alimentación cardiosaludable
En esta estrategia el cese al tabaco y la
alimentación se consideran factores de
riesgo modificables 2 . En 1957 el Comité
de Nutrición de la Asociación Americana
del Corazón (AHA, American Heart
Association) publicaba las primeras
recomendaciones dietéticas para
prevenir las enfermedades
cardiovasculares y desde
entonces se reconoció que
la dieta podría influir en el
origen de la aterosclerosis,
considerando al tipo de
grasas y total de calorías
ingeridas.
Esto constituyó el pilar
central de que la dieta debe
ser considerada para la prevención y el
tratamiento en aquellas condiciones que
alteran al sistema cardiovascular.
La principal acción nutricional preventiva
de ECV es el control de peso. La
obesidad es el resultante de un exceso de
calorías consumidas y se ha comprobado
como factor de riesgo independiente de
ECV por su relación en el alto consumo
de alimentos ricos en ácidos grasos
saturados y por el aumento de la presión
sanguínea. Por lo tanto, se recomienda
tener un peso corporal saludable, que
es aquel que se ubica en el rango de
normalidad del Índice de Masa Corporal
(IMC 18,5-24,9kg/m 2 ).
Cabe señalar que un individuo obeso
podría tener concentraciones lipídicas y
presión sanguínea normales y la causa
de la ganancia de peso se deba a un
consumo excesivo de alimentos de los
que incluso son considerados como
saludables.
Primera red de atención de la estrategia Código Infarto en el Hospital
de Cardiología del CMN Siglo XXI
El Centro Regulador de Código Infarto permite mejorar la referencia de pacientes y el balance
de oferta y demanda de servicios. Funciones: Recepción de llamadas de los Servicios de
Urgencias de la red; Orienta; Regula; Geolocalización de la llamada; Monitoriza el traslado del
paciente. En lo futuro: Escalamiento de acuerdo a la implementación de nuevas redes en el
resto del país
El equilibrio de la concentración de
colesterol depende de qué tanto se
ingiera y se absorba, de su síntesis
endógena y excreción. Sin embargo,
las recomendaciones para el aporte de
grasas en la dieta no están enfocadas a
la cantidad por consumir, sino a la calidad
de ésta.
La ingestión per se de ácidos grasos
saturados aumenta las concentraciones
de colesterol y actúan como
protombóticos, como el ácido laúrico,
presente en chocolates, helados y
repostería; el esteárico, en la manteca
y carne de res; el palmítico, utilizado
en la elaboración de galletas y bollería;
mirístico, el ácido graso saturado
de mayor capacidad aterogénica y
trombogénica, que se encuentra en la
grasa de la leche y en productos lácteos
enteros 9,10 .
70
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

El consumo de ácidos grasos
monoinsaturados trans, como el elaídico,
presente en margarina, pastelería,
mantequilla, grasa de res, cereales de
caja, cremas, entre otros más, ha sido
relacionado con el aumento del riesgo
de enfermedad coronaria. Es importante
mencionar que aunque este tipo de
grasas están presentes de forma natural
en carnes y leche, también pueden ser
producto de la hidrogenación en su forma
cis 9,10,11 .
El consumo de ácidos grasos
poliinsaturados y monoinsaturados cis,
han sido asociados con la disminución
de colesterol total y proteínas de baja
densidad (LDL), y con un aumento de
proteínas de alta densidad (HDL). Los
alimentos con contenido de este tipo de
grasas son: pescado sin freír, capear o
empanizar, aceite de oliva, canola girasol
o maíz; en semillas como cacahuates
natural sin cubiertas, almendras,
nueces, aguacate, entre otros 9,10,11 .
En la aterogénesis intervienen
múltiples factores que regulan
la respuesta inflamatoria y
la proliferación celular. La
acumulación de lipoproteínas
plasmáticas, especialmente de
lipoproteínas de baja densidad
(LDL), generan productos con
actividad quimiotáctica para los
monocitos circulantes y las
células musculares lisas (CML)
de la túnica media.
Se entiende por aterosclerosis la
condición debida a la acumulación
de material lipídico que daña la
capa íntima de las arterias de
mediano y gran calibre, constituido
por proteínas de baja y muy baja
densidad (LDL y VLDL) y elementos
celulares, sobre todo macrófagos y
células musculares lisas (CML) 12,13 . El
origen del síndrome coronario agudo
es producto de la erosión de la placa
aterosclerótica y desarrollo de trombo
intracoronario, como el infarto agudo
de miocardio (IAM) que se debe a una
trombosis extensa y duradera que lleva a
isquemia 12,13 .
Otro de los factores de riesgo de IAM es
la hipertensión arterial (HAS) El aumento
de la presión arterial tiene origen
multifactorial, incluida la alimentación.
Las modificaciones dietéticas para el
manejo de la HAS implican la reducción
en el consumo de sal y de calorías,
consumo moderado de alcohol, así como
el aumento en la ingesta de potasio,
baja en hidratos de carbono, consumo
preferente de alimentos de origen animal
magros o bajos en grasa 14 .
En resumen, el cambio en el estilo de
vida basado en una dieta cardiosaludable
puede ayudar a disminuir un factor de
riesgo de las ECV y por consiguiente
del infarto agudo al miocardio. Las
recomendaciones dietéticas por la AHA,
en su publicación más reciente se dividen
en dos grupos: Estilo de Vida y Selección
de Alimentos.
En el primero se considera importante
conocer las necesidades calóricas y el
contenido calórico de los alimentos y
bebidas que se ingieren a fin de mantener
un peso saludable, comer en diferentes
tiempos y en pequeñas
cantidades, disminuir el
tiempo frente a pantallas
digitales y favorecer el
aumento de la actividad
física, moderar el
consumo de alcohol a
no más de una copa
para mujeres y dos para
hombres por día.
Para el segundo
grupo, conocer la
tabla nutrimental e
ingredientes de los
alimentos antes de
comprarlos, comer
alimentos frescos sin
agregar sal o azúcares,
reemplazar alimentos hipercalóricos por
frutas y verduras, aumentar la ingesta
de fibra a través de leguminosas, granos
enteros, frutas y verduras, utilizar aceites
vegetales líquidos en vez de grasas
sólidas, limitar el consumo de bebidas
azucaradas, bollería y repostería, elegir
leche baja en grasa, reducir el consumo
de sal y alimentos en conserva o
condimentados y preferir el consumo de
carnes blancas magras o bajas en grasa.
*Titular de la División de Evaluación y Rendición de
Cuentas de los Procesos de Atención Médica en
UMAEs, IMSS
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 71

Dr. Samuel Justiniano Cordero 1
Dra. Aurora Palao Mendoza 2
Instituto Mexicano del Seguro Social
Rehabilitación y Prevención
Cardiovascular
En 1964, la Organización Mundial de la Salud definió a la
Rehabilitación Cardiaca (RC) como el "Conjunto de actividades
necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física,
mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios
medios, un lugar en la sociedad tan normal como les sea posible".
En México los programas de RC
iniciaron en las instituciones
públicas y hoy también se tienen
centros de RC a nivel privado. La
referencia a los programas de prevención
y rehabilitación cardiovascular es
considerada en la guías de práctica
clínica de la American Heart Association
(AHA) y del American College of
Cardiology (ACC) como Indicación
clase IA. A pesar de existir evidencias
contundentes respecto al beneficio de la
RC, la referencia de pacientes en general
es aún muy baja y nuestro país no es la
excepción.
El equipo de atención médica y
paramédica que interviene en
un programa de rehabilitación es
multidisciplinario y son varias las metas
y actividades que lo conforman. Las
72
indicaciones son:
• Pacientes pos-IAM, post ACTP, o con
ángor estable, con insuficiencia cardiaca
compensada.
• Pacientes pos-cirugía de puentes aortocoronarios,
reparación o reemplazo
valvular, trasplante cardiaco o pos
corrección de una cardiopatía congénita.
• Pacientes pos implante de dispositivos
intracardiacos (marcapasos definitivos,
desfibriladores, resincronizadores entre
otros) deben también incluirse.
• Otro grupo de pacientes que también
pueden encontrar beneficio al cumplir un
programa de RC y tienen indicación del
mismo son los que tienen enfermedad
vascular periférica o enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica y aquellos
con múltiples
factores de riesgo
cardiovascular
(FRCV).
Un
programa
de
rehabilitación
cardiaca está
conformado por
tres fases o cuatro
dependiendo de la
clasificación usada:
Fase I u hospitalaria:
Se puede subdividir en:
1.- Fase de Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios (UCIC) y Unidad
de Terapia Posquirúrgica (UTPQ).
Esta fase inicia prácticamente desde el
primero o segundo días de ingreso, de
acuerdo a la estabilidad hemodinámica
y respiratoria. Se prescriben ejercicios
de bajo consumo metabólico: 1-2 METs,
pasivos, isotónicos, evidentemente
vigilando FC, TA y SAT02, síntomas
(puede utilizarse
la escala de
Borg). Ejercicios
respiratorios,
de estiramiento
y movilización
progresiva,
seguidos de
terapia física.
Actividades de
la vida diaria
(comer, aseo,
sedestación y
bipedestación).
El objetivo es
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

contrarrestar el síndrome de reposo
prolongado y eventos tromboembólicos
e iniciar las actividades educativas de
prevención secundaria. Se debe de incluir
a un familiar o cuidador.
2.- Fase de hospitalización:
Bipedestación, baño, deambulación
en general, actividad física no mayor a
3.5 METs. Actividades de la vida diaria.
Instrucción de medicamentos y síntomas
de alarma. Alta a domicilio, ejercicio de
brazos, tronco y piernas y caminata a
tolerancia y se envía al paciente para que
cumpla la Fase II.
Inicia también la educación para el control
de Factores de Riesgo Cardiovascular
(FRCV). Asimismo inicia la reinserción
socio y familiar.
Contraindicaciones
Fase II o ambulatoria:
Inicia 2 a 4 semanas después del alta,
lo primero es tener el consentimiento
informado y llevar a cabo la estratificación
del paciente, para esto hay diferentes
escalas. Para ello se incluye evaluación
y estratificación del paciente para poder
prescribir el ejercicio y se enfatiza la
modificación de los FRCV, la importancia
de conocer su padecimiento y del control
psicológico así como el retorno laboral,
que es uno de los objetivos primarios del
programa.
Para la evaluación
de la capacidad
funcional se
utiliza una prueba
en tapete
Metas y actividades
de un programa
de Rehabilitación
Cardiaca
deslizante o esfuerzo cuyo protocolo
varía de acuerdo a los aspectos a
evaluar (protocolo de Bruce o Naughton,
entre otros) o si se tiene el equipo la
prueba cardiopulmonar con análisis de
gases espirados nos permite tener una
evaluación más fina. Se determina el
umbral anaerobio o se define de acuerdo
a la etapa el porcentaje de frecuencia
cardiaca de entrenamiento, para lo cual
puede utilizarse la fórmula de Karvonen.
FCE= (FCM-FC reposo) x % propuesto*
+ FC reposo
(FCM) frecuencia cardiaca máxima. (FC) frecuencia
cardiaca. (% propuesto*) será de 0.55%, 0.70% etc.,
de acuerdo a la intensidad de entrenamiento previsto.
Esta fórmula nos permitirá el cálculo de
la frecuencia de entrenamiento. Habrá
que determinar la duración e intensidad
para las sesiones de ejercicio,
una duración promedio es de 45
minutos, respetando las fases
de calentamiento, ejercicio y
relajación, 3 a 5 sesiones por
semana, cumpliendo al menos 20
sesiones. La edad, las condiciones
generales y el diagnóstico del paciente
influyen en los tiempos de las fases del
ejercicio propuestas.
Escala de Borg
RPE (grado de percepción del esfuerzo
durante el ejercicio)
Revista Uruguaya de Cardiología Consenso
de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención
Secundaria de las Sociedades Interamericana y
Sudamericana de Cardiología .Volumen 28 | nº 2 |
Agosto 2013
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 73

Para la percepción del ejercicio se
sugiere utilizar la escala de Borg, que
permita evaluar de manera constante el
RPE en cada paciente, también se les
enseña a tomarse el pulso, cuál es su FC
de entrenamiento y se monitoriza el ECG,
la presión arterial y síntomas durante el
ejercicio.
De acuerdo a la semana se puede
incrementar de 5 a 10% el pulso de
entrenamiento, siempre que no se rebase
más del 85% de la FCM de cada paciente.
Actividad física con una intensidad
equivalente a 1,400 Kcal/semana mejoran
la capacidad cardiorrespiratoria y puede
detener la progresión aterosclerosa. Los
tipos de ejercicio incluidos en esta fase II
Actividades de la vida diaria y su equivalente en METs. (Unidad de Consumo
Metabólico utilizada a nivel mundial para unificar criterios en los programas de
ejercicio. 1 MET equivale a 3.5 ml/kg/min de consumo de 0 2
y nos permite dosificar
la carga de trabajo y valorar las actividades permitidas para el enfermo.
74
son generalmente isotónicos o dinámicos
e isométricos o estáticos. Se incluye
actividad física aeróbica principalmente,
con inclusión gradual de ejercicio de
resistencia con intervalos de 30 segundos
o 1-2 min. También incluye ejercicio de
flexibilidad o estiramiento considerando
el grado de dolor del enfermo. Por último,
se incluyen ejercicios de equilibrio
y coordinación especialmente para
pacientes con edad avanzada.
Las sesiones pueden dividirse al inicio
en Calistenia, donde la actividad física
es principalmente de la parte superior
del cuerpo, por 2-4 semanas (actividad
generalmente no mayores a 5 METs).
En nuestro programa se utiliza 15 a
20 minutos para
la meditación
o relajación.
Posterior a una
nueva evaluación
el paciente pasa
Ergometría,
donde se trabaja
principalmente los
miembros inferiores,
con actividades
de al menos 7
METs, en bicicleta
o ergómetro, con el
debido monitoreo.
En esta fase se
lleva a cabo el
diagnóstico y
control nutricional,
el de hábito tabáquico
(clínicas de tabaquismo)
así como de dislipidemia,
sedentarismo, ansiedad,
depresión (Psicología)
e hipertensión arterial
sistémica, entre otros
factores de riesgo. En el
caso de nuestra Unidad
(Hospital de Cardiología
CMN SXXI IMSS) se
cuenta con endocrinólogo.
También se aborda la
terapia ocupacional y la reinserción
laboral, uno de los objetivos primarios
del programa de RC. En la ilustración
de la izquierda se presenta un ejemplo
de diferentes actividades y su consumo
metabólico en METS, que puede usarse
como ejemplo para el paciente.
Fase III o de autoayuda:
Esta fase conlleva un objetivo definido:
que el paciente continúe con la actividad
física aprendida ya sea de forma
individual o grupal, fuera de la institución.
La idea al menos al principio no es el que
siga aumentando el grado de dificultad
o intensidad del ejercicio o carga sino
más bien mantenerla a largo plazo. Se
enseña a los pacientes los síntomas
de alerta y se sugiere no llevar a cabo
actividad física de competencia o de
deportes de contacto en los pacientes
anticoagulados, además de siempre
considerar la presencia de enfermedades
concomitantes. Se pueden incluir en esta
etapa actividades como baile, taichí, yoga
entre otras, siempre que el componente
aeróbico sea el predominante.
No hay límite de tiempo para esta fase,
que también se le llama FASE IV cuando
el paciente es independiente y realiza
su actividad física sin apoyo y ya no
hay contacto regular con el equipo de
rehabilitación cardiaca.
En la actualidad se han incluido en el
programa grupos especiales formado
por pacientes posoperados (PO) de
implante valvular, insuficiencia cardiaca
y daño miocárdico severo o PO de
trasplante cardiaco; asimismo a pacientes
portadores de marcapaso definitivo,
desfibriladores y resincronizadores,
corrección de cardiopatías congénita,
quirúrgica o intervencionista, e
incluso pacientes fuera de tratamiento
intervencionista o quirúrgicos.
En ocasiones cada grupo requiere
para su estratificación y entrenamiento
variaciones especiales, desde aspectos
clínicos, caminata de 6 minutos para
pacientes con disfunción ventricular o
cardiopulmonar severa y modificaciones
en el periodo de calentamiento y
enfriamiento que deberá ser más
prolongado, y valorar programas como el
de entrenamiento con intervalos.
En concreto, los beneficios del
programa en general son:
• Evitar el síndrome de reposo prolongado
Acondicionamiento Cardiovascular
Temprano
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

• Control adecuado de factores de riesgo
cardiovascular
• Atención al aspecto psicológico
• Reintegración del paciente al ámbito
social, familiar y laboral
Prevención cardiovascular
Los países de occidente que han sido los
primeros en lograr un decremento en la
incidencia de enfermedad cardiovascular
reportan dentro de los motivos principales
para lograr esta reducción al enfoque
preventivo que desde hace más de dos
décadas han desarrollado. El control de
los factores de riesgo (FRCV) es la piedra
angular en este enfoque preventivo, así
los principales FRCV se han dividido
en dos grandes grupos: Modificables
y no modificables; los primeros son
aquellos en los cuales podemos influir
positivamente y controlar en metas
terapéuticas con medidas dietéticas,
ejercicio y medicamentos. Los no
modificables son aquellos factores de
riesgo cardiovascular en los cuales no
podemos influir ni modificar su historia
natural, como la edad, el género o los
antecedentes familiares.
En este sentido entonces es fundamental
considerar no solo el diagnóstico y
tratamiento de los padecimientos
cardiovasculares. Hay estudios como el
ETIAM-ST (pacientes con Infarto Agudo
del Miocardio (IAM) con elevación del ST
y estratificación temprana), que demostró
que factores de riesgo como la edad
tienen que ver con el pronóstico, siendo
los pacientes mayores de 65 años los que
tuvieron peor pronóstico comparado a los
más jóvenes.
Otros FRCV como la diabetes, el
tabaquismo, HAS y dislipidemia son
también determinantes e independientes,
tan solo el tener antecedentes de un
evento previo ensombrece de manera
significativa el pronóstico y eleva el riesgo
de mortalidad.
Asimismo, el género también ha
mostrado diferencias respecto al
pronóstico, el infarto agudo del miocardio
en la mujer generalmente se presenta a
edad más avanzada y en México otros
factores de riesgo como la obesidad
tienen mayor prevalencia en la mujer.
En la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición de medio camino (ENSANUT
MC) 2016 se encontró mayor sobrepeso
u obesidad en la mujer. En este mismo
estudio la encuesta arrojó un incremento
significativo de hasta el 9.4% de la
población para la prevalencia de diabetes
comparada a la ENSANUT 2006, en que
la prevalencia era del 7%. Este hallazgo
es de suma importancia si se toman
en cuenta que a esta enfermedad se
asocian complicaciones como retinopatía
y nefropatía que incrementan de manera
muy importante los costos para una
adecuada atención médica.
Otro factor que es prevenible y
lamentablemente muy frecuente en
nuestra población es el sedentarismo, en
la ENSANUT 2016 se reportó arriba del
70% de la población adulta encuestada,
aunado a su asociación con el sobrepeso,
ambos factores de riesgo con mayor
prevalencia en las áreas urbanas.También
se encontró en nuestra población una
alta prevalencia de hipertensión arterial
sistémica, más del 25% de la población
adulta, 40% desconocía que padecía la
enfermedad y solo el 58% de adultos
con diagnóstico previo se encontró
con control adecuado. Otro factor de
riesgo que es imperativo prevenir es el
tabaquismo: se reportó su aumento en la
población de adolescentes y en la mujer.
De ahí que es fundamental el desarrollo
de programas de prevención primaria
que puedan incidir antes de que se
desarrolle la enfermedad. El programa
de rehabilitación cardiaca no solo cumple
con el control y prevención secundaria
sino que puede abarcar el desarrollo
e implementación de programas de
atención prevención primaria. Hay
que realizar campañas educativas y
promover leyes que obliguen a evidenciar
situaciones como el contenido dañino
de los alimentos, quizá mediante una
semaforización. En general se requiere
un rediseño de los sistemas de salud.
Uno de los programas que fue
desarrollado y ya está siendo
implementando por el IMSS es
el programa nacional “A todo
corazón”, que en sus siete
ejes abarca justamente todo el
continuo de la enfermedad. El
programa Código Infarto parte
de esta intervención y con el
programa de “Rehabilitación
Cardiaca Temprana” no solo
se ha logrado reducir en más
de 50% la mortalidad en estos
pacientes, sino también el
porcentaje de referencia al
programa de RC, los días
de estancia hospitalaria, el
número de días requeridos
de incapacidad temporal y se
lograron mejoras en la calidad
de vida hasta en 57%. Por
último es fundamental que todas
estas acciones se registren y se
les dé seguimiento para que mediante los
datos obtenidos de nuestra población se
diseñen cada vez más y mejores modelos
de atención, que nos lleven al cambio que
todos queremos.
Bibliografía:
1.-Secondary prevention through cardiac rehabilitation:
from Knowledge to implementation. A position paper
from the Cardiac Rehabilitacion Section of the
European Association of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation. Piepoli M. Corrá U; et al Eur J
Cardiiovasc Prev Rehabil 2010 17:1-17
2.- Task Force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2016 of European Society of
Cardiology, Ponikowski P, Voors A, Anker S, Bueno
H, Cleland J, Coats A. et al. ESC Guideliness for the
diagnosis and treatment of acute and chronic failure
cardiac 2016: Eur Heart J 2016; pp 1-85.
3.-Justiniano S, Ilarraza H, Rius MD, Herrera R.
Rehabilitación Cardiaca y Prevención edición 2016.
Pydesa. México.
4.- https://www.insp.mx/ensanut/medio-camino-16.
html.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 75

Dr. Ramón Miguel Esturau Santaló
Universidad de Guadalajara
Enseñanza en Cardiología
Se hace mención de la historia de la enseñanza en la Medicina a
través del tiempo, hasta llegar a los grandes cambios existentes
en la época actual, gracias a la globalización y a la necesidad de
transformación en las universidades para poder satisfacer de una
forma más profesional los cambios existentes en la sociedad.
Es difícil hablar de la enseñanza
sin tener presente la historia de la
educación en la Medicina, pues
de una u otra manera el médico actual
adquirió sus conocimientos con base en
los métodos didácticos existentes durante
su proceso de formación. Es por eso que
resulta indispensable hacer un pequeño
relato de la enseñanza médica a través
del tiempo, para así comprender lo
que en la actualidad persiste.
La historia de la educación
en la Medicina ha tenido
varias etapas: los
griegos se consideran
los creadores de la
utilización de la razón
para solucionar los
problemas relacionados
con la educación del
hombre y por ende
en la formación del
médico. En los siglos V
y IV a.C. se registra el
punto culminante de la
pedagogía antigua.
La escuela más
famosa en la historia
de la Medicina fue
la hipocrática, que
empleaba la observación
de los hechos naturales,
el análisis riguroso en la
interpretación y la ética, ya
que las leyes naturales eran de
carácter divino y por ende debían
ser respetadas. Se enseñaba
alrededor del maestro, quien fungía
como tutor.
En Roma, en el siglo II d.C. Galeno ya
efectuaba la enseñanza a la cabecera
de la cama del paciente. A finales de
la Edad Media, hacia el año 1140, en
el marco del régimen feudal se impone
la reglamentación del ejercicio de la
Medicina.
Aparecen las universidades y con ello
su profesionalización; la enseñanza
es tutelar y aparece un programa de
76
estudios mediante materias, se hacen
obligatorios los cursos preparatorios de
lógica, se señalan cinco años para cursar
la Medicina y la Cirugía y se exige que
el aspirante a médico realice un año de
trabajo práctico bajo la vigilancia de sus
profesores.
Con esto el control
académico de la
profesión
médica
lo
ejercen
las
universidades y
el permiso para
ejercerla lo controla el
estado. El dogma religioso jugó un papel
importante en el control de la enseñanza
médica, ya que las universidades estaban
dirigidas por religiosos que debían
obediencia al papa.
En esta etapa la enseñanza de la
Medicina tenía un carácter netamente
conservador, no había libertad de
enseñanza y pensamiento, existían textos
prohibidos y cualquier intento de cambio
era rechazado, lo que hizo monótona la
educación médica y que decayera
notablemente.
En el siglo XVI cae el dogma
religioso en la educación
médica y nace la época de
la libertad de enseñanza,
aparece el método científico, lo
que lleva a la Medicina de nuevo
fuera de las universidades.
La enseñanza se lleva en
hospitales y nacen los
grandes maestros de
la clínica.
En la primera
mitad del siglo
XX se refuerza
el concepto
de hospital
universitario. La
Medicina evoluciona de
tal forma que deja de ser
puramente clínica. Se
sustituye el conocimiento
empírico por el científico
al introducir las ciencias
básicas, como las matemáticas,
la física, la química y la biología
en la explicación de los hechos, la
enfermedad comienza a explicarse
desde un punto de vista diferente al
puramente anatómico, traslada sus
conceptos al nivel tisular y fisiológico.
Con este avance científico en forma
vertiginosa resultó imposible adquirir
y dominar toda la información, por
lo que surgen las especialidades y
subespecialidades, con la premisa de
que el conocimiento profundo solo se
logra con la fragmentación de los hechos.
A finales de la segunda mitad del siglo
XX el conocimiento científico alcanza
el nivel molecular y aparecen nuevas
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

tecnologías, entre ellas la informática
y la comunicación, que modifican la
percepción del espacio y del tiempo,
de tal manera que ahora todo parece
estar más cercano y ser más rápido, lo
que supone una revolución de enorme
impacto, que afecta la forma de transmitir
el conocimiento.
En esta época la enseñanza era regida
por un programa elaborado año con
año por los profesores y los médicos
residentes de mayor jerarquía, para lo
cual se tomaba como base el libro de
texto con objeto de desglosar los temas
en subtemas y tratar de abarcar todo el
libro durante el año escolar.
Se incluían algunos tópicos que aun
no estaban en los libros, como estudios
recientes de relevancia y a algunos temas
se les asignaban títulos llamativos que
habían resultado impactantes para alguno
de los profesores en algún congreso con
el fin de hacer el programa más atractivo.
Se calendarizaban las clases con su
respectivo título y ponente.
La dinámica de la atención médica
continuaba sin grandes cambios en
las diferentes áreas del servicio. En la
Consulta Externa la comunicación entre
profesor y residente dependía mucho
en la curiosidad del alumno al pedir su
apoyo en la exploración o para el análisis
de resultados de estudios o bien para
asegurar un diagnóstico correcto o
certificar un manejo médico adecuado.
La comunicación era aún mayor
cuando existían casos para tratar
mediante un procedimiento invasivo
o bien en aquellos que a la postre
resultaban interesantes para
presentación o publicación.
En los espacios de encamados la
enseñanza continuaba alrededor
de la cama del paciente, donde se
analizaban las notas e indicaciones,
surgían preguntas en forma bilateral, se
observaba cómo el profesor interrogaba
y exploraba y tomaban notas de las
observaciones hechas por el mismo.
Después de la visita se continuaba con
la discusión de aquellos casos que por
alguna situación resultaban interesantes.
En las demás áreas la enseñanza era
más específica, pues se trataba ya de
equipos sofisticados, lo que resultaba un
verdadero anhelo y reto para el médico
residente.
La enseñanza del residente continuaba
bajo la tutela del profesor tanto dentro
como fuera del aula, la auto enseñanza
era en los libros de texto y revistas
existentes en las hemerotecas y en
el Servicio. Ya iniciaban su presencia
los teléfonos inteligentes mas no
eran utilizados en la adquisición de
conocimiento científico. En las clases se
utilizaban aparatos electrónicos como el
proyector de diapositivas.
No había un vínculo estrecho entre
universidad y hospital, la metodología y el
control de la enseñanza era confiada casi
en su totalidad a los médicos del Servicio.
La universidad avalaba la especialidad,
solicitaba calificaciones y otorgaba el
título de especialista.
Ya en este siglo, con el afán de brindar
una atención más profesional y moderna,
acorde a las necesidades actuales de
nuestra sociedad, la Secretaria de
Educación Pública incluye en su
Programa Nacional de Posgrado de
Calidad (POEM) a las especialidades
médicas.
Los departamentos de posgrado
de las universidades reconocen de
forma oficial a los Servicios como
unidades docentes acreditadas para
la formación del posgrado mediante
un trabajo conjunto, organizado con
apoyo
logístico
y científico
con el fin de
profesionalizar
los programas.
En estos
programas es la
atención médica
la actividad que
juega un papel
prioritario en
la enseñanza,
pues además de ser la actividad cotidiana
que se efectúa en todo espacio en que
el médico labora, es también durante la
misma en que el residente refuerza sus
conocimientos clínicos, adquiere nuevas
destrezas, pasa del análisis teórico al
práctico y va forjando su propio criterio.
La duda que brota en el alumno durante
la atención médica y que genera el hecho
de su limitación y a la vez su curiosidad
por conocer lo traslada de forma
inmediata al campo de la investigación,
lo que hace evidente la dependencia
de la investigación con la atención
médica, generando así un conocimiento
más profundo. La investigación no es
solamente una mera búsqueda de la
verdad, sino una indagación prolongada,
intensiva e intencionada para descubrir la
verdad a través del pensamiento crítico.
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 77

Toda atención médica genera enseñanza,
ya sea a los alumnos, al enfermo o a
sus familiares, es constante y natural, se
evidencia desde el momento en que el
profesor interroga y explora al paciente,
durante la lectura informativa del
expediente clínico, con las observaciones
del caso por parte de los médicos de
mayor jerarquía, en el análisis de los
estudios solicitados y en las reflexiones
que se suceden en la conclusión de
los diagnósticos efectuados con el
tratamiento y el pronóstico establecido.
En forma complementaria, el alumno
tiene que adquirir conocimiento no solo
en las áreas de atención médica y en el
aula sino también debe de ampliar su
conocimiento con la utilización de fuentes
de información diferentes que lo obliguen
a tener un panorama más amplio del
problema en estudio, a la vez que sepa
reconocer cuál es la información veraz y
de utilidad.
Puntos no menos importantes que
los anteriores son incluidos en los
programas académicos para aumentar
la calidad de los mismos y adaptarlos a
la situación real y actual de la sociedad,
como el fomento de una practica médica
con profundo sentido humanista y con
vocación social de servicio.
Se puede decir que los programas
actuales buscan que el egresado de la
especialidad sepa integrar y aplicar los
conocimientos, habilidades y actitudes
asociados a las “Buenas Prácticas” de
su especialidad para responder a las
situaciones que le presenta la sociedad.
Dicho en otras palabras, asocia el
saber (conocimientos); saber hacer
(habilidades); saber ser (actitudes); querer
hacer (motivación) y poder hacer (aptitud
profesional y medios).
Actualmente la enseñanza centrada
en el profesor es
reemplazada por
nuevas formas de
docencia centradas
en el
estudiante.
El objetivo es
el aprendizaje
y el docente
hace de
facilitador
de éste. El
estudiante
abandona su rol pasivo y se constituye
en verdadero artífice de su propio
saber. Para ello el profesor actual debe
entrenarse en las nuevas y diversas
metodologías de la enseñanza, como
el aprendizaje basado en problemas
o en casos clínicos y la utilización de
simuladores de distintos tipos. Para ello
los programas adoptan la enseñanza
basada en competencias profesionales e
incorporan herramientas en la evaluación
no solo del estudiante, sino también del
grupo académico, la Unidad hospitalaria y
otros procesos.
Actualmente, la información migró del
papel a los medios electrónicos, es raro
ver al alumno o al profesor con un libro o
revista bajo el brazo mientras realiza sus
actividades.
En el pase de visita y en las sesiones es
notorio el uso de teléfonos inteligentes
y demás accesorios electrónicos que
se han vuelto herramienta esencial en
la vida cotidiana del médico, al poder
consultar las nuevas publicaciones, libros
de texto, imágenes anatómicas, videos de
procedimientos, aplicaciones que apoyan
la solución de problemas de manera
inmediata, lo que antes implicaba un
tiempo mucho mayor.
Se inicia con la presentación de
teleconferencias en las aulas en tiempo
real, por lo que ya no es necesario
esperar la publicación mediante artículos
de revistas de lo sucedido en los
congresos, donde incluso cualquiera
78
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

puede interactuar con los ponentes.
La metodología de las clases ha variado
con la integración en las computadoras
portátiles con programas específicos
que dejan de lado las diapositivas,
integran videos y efectos especiales que
la vuelven más completa e interesante.
Esto permite hacer que la información
sea accesible para todo mundo y que se
multiplique la cantidad de estudiantes a
los que llega.
Se integra en la enseñanza de
procedimientos el uso de maniquíes y
simuladores que permiten adquirir al
alumno habilidades y destrezas sin poner
en riesgo el bienestar del paciente.
Aparece nuevo software diseñado para
ayudar a los educadores a crear cursos
en línea de alta calidad y entornos de
aprendizajes virtuales que permiten
además efectuar evaluaciones
periódicas de los avances del
alumno. En resumen, los medios
electrónicos han venido a cambiar
la metodología antigua de la
enseñanza haciéndola mas versátil
y ágil.
En conclusión, en esta época
de globalización la tecnología
incrustada en los nuevos programas
de especialidad parece ser la
herramienta ideal, sin embargo,
sus efectos reales tendrán que ser
valorados con el rigor del tiempo,
ya que al ser las sociedades
cambiantes, sus exigencias mutan
para crear necesidades nuevas
que obligan al científico a orientar
su pensamiento
hacia la atención de
dichos cambios.
En la actualidad
ya se habla en los
congresos de que
los nuevos aportes
tecnológicos
pueden sustituir
a los métodos
tradicionales de
exploración y con
esto cambiar toda
la metodología
de abordaje al
paciente, lo que
origina a la vez a
una nueva práctica
médica y por ende
a una enseñanza
totalmente diferente.
Lo que es verdad
hoy, mañana será
mentira. Lo cierto es que el estetoscopio,
el electrocardiograma, la ecocardiografía,
el cateterismo, hoy son verdades y
nunca dejarán de serlo, ya que serán las
verdades del pasado, pues los tiempos
cambian para tener sus propias verdades.
El especialista en Cardiología, además
de ser cardiólogo clínico y técnico, tendrá
que ser investigador y acoplarse a las
nuevas aportaciones científicas para
interpretarlas y analizarlas, con el
rigor del ser pensante.
Bibliografia:
- Salaverri O. Una Visión histórica de la
Educación Médica. Anales de la Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. 1998. Vol 59, No. 3.
-Escaned J. Corazón. Hospital Clínico de San
Carlos. Capítulo 1.Breve historia del corazón y
de los conocimientos cardiológicos. Madrid.
-Martínez Natera O. Historia de la enseñanza
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2007;30:S249-S250.
-Chávez I. Humanismo Médico, educación y cultura.
1978 Colegio Nacional Tomo I.
-Uribe R. El Pensamiento Médico contemporáneo.
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-Zarco F. Panorama de la Cardiología en el cambio del
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-Fuster V. Evolution of Training Recommendations for
Specialists in Adult Cardiovascular Medicine. JACC
2015:65;17:1724
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 79

Dr. Gilberto Vargas Alarcón *
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Investigación en Cardiología.
La era de la Genómica
La investigación en Cardiología se ha incrementado de forma
importante en los últimos años, tanto en el área clínica como en las
ciencias básicas. Lo anterior debido a que la morbilidad y mortalidad
de las enfermedades cardiovasculares representan una importante
carga de salud pública en todo el mundo y la prevalencia de estas
patologías está aumentando rápidamente.
Las enfermedades cardiovasculares
incluyen un grupo de padecimientos
crónico degenerativos con
etiología multifactorial, es decir, en
su desencadenamiento participan
tanto factores genéticos como
ambientales. Los
factores de riesgo
cardiovascular
clásicos como la
obesidad, diabetes,
hipertensión, las
dislipidemias y el
hábito de fumar han
sido ampliamente estudiadas en diversas
poblaciones, sin embargo, los factores
genéticos han cobrado relevancia de
estudio en décadas recientes. El espectro
de las enfermedades cardiovasculares
es muy amplio e incluye condiciones con
patología diversa.
80
En los últimos años se ha hecho
un enorme esfuerzo para definir la
contribución de la genética en la
expresión de estas enfermedades, en
términos de patogénesis básica y de
características clínicas.
Los avances
realizados en cuanto
a las metodologías
utilizadas para hacer
las determinaciones
así como en las
herramientas
de análisis han
permitido un
importante avance
en el conocimiento
de la genética de
estos padecimientos.
Las ciencias biológicas
actuales destacan el
surgimiento de la Era Genómica, es decir,
la era del conocimiento de los genes
a nivel molecular y su manipulación
dirigida.
Tiene su origen en el descubrimiento
de la estructura de la molécula de ADN
por James Watson y Francis Crick en
1953. El avance en la tecnología del
ADN que implica la manipulación de la
molécula clave de la vida abrió la puerta
para el desarrollo de la genómica y sus
innumerables aplicaciones en diversas
áreas del conocimiento.
La culminación del Proyecto del Genoma
Humano en el año 2001 dio como
resultado el conocimiento de la secuencia
completa de los 3,200 millones de
nucleótidos contenidos en el genoma
humano.
Un punto importante que se estableció
con este proyecto fue que los seres
humanos compartimos el 99.9% de
esta secuencia y que solamente el
0.1% varia entre cada individuo. Esta
pequeña variación nos da nuestras
características fenotípicas
individuales pero también
nos predispone al
desarrollo de algunas
enfermedades y
define en parte
la respuesta que
tendremos hacia
ciertos tratamientos.
Estas variaciones son
principalmente cambios
de una sola base
(SNP-single nucleotide
polymorphism) que se
localizan en promedio una
por cada 1,000 nucleótidos
en nuestro genoma.
Las diferentes combinaciones de
SNPs dan lugar a la individualidad
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

genómica y por tanto a la susceptibilidad
o resistencia a desarrollar ciertas
enfermedades comunes como la
hipertensión, la diabetes, el infarto del
miocardio, entre otras.
Los estudios del papel de los
polimorfismos genéticos en el desarrollo
de enfermedades nos permitirán
identificar a los individuos con riesgo a
desarrollar la enfermedad antes de que
aparezcan los síntomas y así evitar o
retrasar las manifestaciones y secuelas
de la misma.
Así, se podrá definir qué individuos
presentarán una enfermedad más grave,
permitiendo definir mejores estrategias
de tratamiento, el cual podría llegar a ser
individualizado de acuerdo a la carga
genética de cada individuo.
Las variaciones genéticas contribuyen
de forma importante a la variación física
que presentamos los individuos y por
tanto la que se observa en las diferentes
poblaciones humanas. La población
mexicana por ejemplo contiene una
mezcla de genes caucásicos, indígenas y
africanos.
Esta mezcla ha sido definida utilizando
diversos marcadores genéticos y se
ha demostrado que la carga genética
indígena es de aproximadamente el 56%,
la carga caucásica del 40% y la carga de
genes africanos varia entre el 4 y el 8%.
Esta mezcla varía de acuerdo a la
población que se estudie, de tal forma
que las poblaciones del norte del
país tienen una mayor carga genética
caucásica, mientras que las poblaciones
del sur del país presentan una mayor
carga genética indígena.
La variación genética está determinada
principalmente por dos tipos de variantes,
una de ellas son los polimorfismos de
un único nucleótido (single nucleotide
polymorphisms-SNP) y las variaciones
en el número de copias (copy-number
variantes-CNV).
Como ya se comentó, los SNP son
variaciones de un solo nucleótido que se
localizan a lo largo del genoma, mientras
que las CNV son grandes bloques de
secuencias de ADN (más de 1,000 pares
de bases) que varían en su número de
copias entre individuos.
Existen dos estrategias principales que
han sido utilizadas para identificar genes
de susceptibilidad a enfermedades en
humanos.
Por un lado tenemos a los análisis de
ligamiento y por otro a los análisis de
asociación, ambas estrategias han sido
ampliamente usadas para identificar
la participación de los genes en
padecimientos cardiovasculares.
Ambas estrategias no son mutualmente
excluyentes y cada una presenta ventajas
y desventajas. En los estudios de análisis
de ligamiento se requiere de un número
grande de individuos relacionados que
van entre 200-300 familias con varios
individuos que presenten la enfermedad
en cuestión.
El término ligamiento se refiere a la cosegregación
de marcadores genéticos
(tales como marcadores de ADN) con el
fenotipo de la enfermedad en familias con
múltiples miembros afectados)1.
De esta manera, se puede analizar la
co-segregación de marcadores genéticos
ampliamente distribuidos sobre todo el
genoma tales como los microsatélites
o repetidos cortos en tándem (Short
tandem repetitive: STRs) o los SNPs y
la enfermedad, finalmente se pueden
identificar una o varias regiones
genómicas de ligamiento que contribuyen
al desarrollo del padecimiento.
Esta región de ligamiento puede contener
el gen responsable de la enfermedad.
Hasta hace apenas unos pocos años,
en los análisis clásicos de escaneo
del ligamiento del genoma completo
(Genome-wide linkage scan: GWLS) se
utilizaban marcadores genéticos tipo
STRs, los cuales son muy informativos,
sin embargo, su distribución dentro del
genoma no es tan amplia como otros
polimorfismos.
De hecho, mediante algunos GWLS
se han identificado varias regiones
genómicas involucradas con el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares. Una
vez confirmado el ligamiento, la búsqueda
del o de los genes candidato debe
iniciarse.
En general, las regiones ligadas
asociadas a enfermedades comunes son
grandes, a veces se tiene que buscar
un solo gen en 20-30 millones de pares
de bases y comúnmente puede haber
más de 500 genes, entonces ¿cómo se
pueden buscar genes en una región tan
grande?
Lo que inicialmente se hace es buscar
en bases de datos cuáles genes están
ubicados en la región de ligamiento y
definir cuáles de ellos tienen un papel
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 81

funcional. Actualmente, para este mismo
tipo de estudio se pueden emplear a los
SNPs que tienen una distribución mayor
dentro del genoma (se ha calculado que
existen entre 10 y 20 millones), éstos
además son genéticamente estables y
generalmente son bialélicos, esta última
característica hace que técnicamente
sean fáciles de analizar a gran escala,
además esto hace que el costo sea
realmente bajo.
Una de las principales ventajas que
presenta este tipo de estudio es el
análisis del genoma completo, de esta
manera, este es el primer paso para
hacer un mapeo más detallado con
polimorfismos comunes.
La principal desventaja que presenta esta
estrategia es su bajo poder estadístico
debido a la dificultad que implica obtener
a un gran número de familias con
múltiples casos afectados 1 .
Otra desventaja es que en las
enfermedades multifactoriales participan
varios genes de baja penetrancia, así
como factores ambientales de riesgo
que contribuyen al desarrollo de la
enfermedad.
Por lo anterior, en las enfermedades
cardiovasculares los estudios de
ligamiento han tenido poco éxito para
definir cuáles son los genes involucrados
en la etiología de la enfermedad.
Los estudios de asociación de genes
candidato dependen de la población más
que de familias con múltiples afectados.
Su base es la siguiente: una vez que
aparece una mutación, ésta tiende a
extenderse en la población junto con
los alelos que están presentes en los
cromosomas ancestrales en los loci
cercanos.
Los alelos o haplotipos (combinación de
dos o más alelos ubicados en un mismo
cromosoma) de esos loci son analizados
en estudios de asociación como
marcadores de la enfermedad.
Los estudios de asociación se pueden
realizar en casos (individuos afectados)
y controles (individuos sanos no
relacionados) o los basados en familias
(tríos: padres y probando).
El objetivo es comparar frecuencias
alélicas y genotípicas de la variante
estudiada, y entonces observar si existe
una diferencia estadística. Si la variante
es más común en casos que en controles
entonces decimos que esta variante está
asociada con la susceptibilidad, si es más
común en controles que en los individuos
afectados entonces confiere protección.
En el caso de los estudios de asociación
basados en familias se emplea un
método que se denomina análisis de
desequilibrio de transmisión (transmission
disequilibrium test: TDT).
En este método se compara la frecuencia
con la cual los padres heterocigotos
transmiten un alelo específico de un SNP
al hijo afectado y si la frecuencia del alelo
transmitido muestra una significancia
estadística, entonces se dice que está
asociado con la enfermedad.
Algunas ventajas que representan
los estudios de asociación de casos
y controles son las siguientes: tienen
mayor poder estadístico debido a que es
mucho más sencillo conseguir un número
mayor de individuos no relacionados
que familias completas con varios
individuos afectados, o incluso tríos, los
SNPs se pueden elegir de acuerdo a su
funcionalidad dentro del gen y evaluar su
efecto directo en la enfermedad.
Actualmente existe un número importante
de programas que permiten definir si un
SNPs es o no funcional.
Cuando existe evidencia de una región
genómica ligada al desarrollo de una
enfermedad, lo que sigue es investigar
cuáles genes son candidatos (genes que
codifican a proteínas que por su función
biológica pueden estar involucrados en su
etiopatología) a estudiar en esta región,
la cual puede comprender hasta cientos
de ellos 1 .
A diferencia de los estudios de ligamiento
donde se escanea el genoma completo,
en los análisis de asociación se pueden
seguir varias estrategias, lo cual
representa una gran ventaja; por ejemplo,
se puede analizar uno o varios SNPs en
un gen candidato sin evidencia previa de
ligamiento o una región genómica que
previamente haya mostrado evidencia de
ligamiento.
Actualmente se ha desarrollado un
nuevo tipo de análisis de asociación
denominado estudio de asociación amplio
del genoma o estudio de asociación
del genoma completo (Genome Wide
Association Studies: GWAS).
Con este tipo de estudio se puede
hacer un mapeo genético más detallado
de SNPs ubicados dentro de una
82
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

egión previa de ligamiento o escanear
completamente al genoma de un
individuo con un cierto fenotipo mediante
microarreglos de SNPs de casas
comerciales, estos chips pueden analizar
dependiendo del modelo hasta más de
un millón de marcadores, su parámetro
principal está basado en el desequilibrio
de ligamiento (linkage disequilibrium: LD),
el cual se refiere a una asociación no
azarosa de alelos en dos o más loci con
la enfermedad.
Además, estos mismos microarreglos
pueden analizar a otro tipo de
polimorfismos en el genoma
denominados variantes en el número de
copias (copy number variants: CNVs), los
cuales como se mencionó son segmentos
de DNA que tienen un tamaño igual
o mayor a 1 kb, estas CNVs incluyen
inserciones, deleciones, duplicaciones
y no causan enfermedades sino
susceptibilidad.
En el caso de las enfermedades
cardiovasculares se han utilizado los
GWAS y también los del estudio de genes
candidato.
Los genes candidato han sido
identificados tomando en cuenta el
conocimiento que se tiene de los
diferentes sistemas involucrados en
mantener en buen estado el sistema
cardiovascular 2,3 .
Una vez detectados se han evaluado
dichos genes en estudios de asociación
con individuos no relacionados. Los
genes candidatos están incluidos en
varios grupos de acuerdo al sistema o
mecanismo en los cuales pueden estar
involucrados.
De esta forma tenemos los genes que
codifican para proteínas que participan
en el metabolismo de los lípidos
(apolipoproteína B, apolipoproteína E,
lipoprotein-lipasa, proteína que transfiere
ésteres de colesterol), los genes que
codifican para proteínas involucradas en
los procesos de coagulación y fibrinolísis
(glicoproteína IIIa del receptor de
plaquetas, glicoproteína Ia del receptor
de colágena, fibrinógeno, factor VII,
inhibidor del activador del plasminógeno,
y factor XIII), los genes que codifican
proteínas relacionadas con la circulación
sanguínea y el crecimiento vascular
(enzima convertidora de angiotensina,
angiotensinógeno y receptor tipo I
de angiotensina II) los genes que
codifican para factores metabólicos
(metilentetrahidrofolato reductasa) y
finalmente los genes que codifican
proteínas involucradas en los
procesos inflamatorios (citocinas
pro y anti-inflamatorias) 4-7 .
En los últimos años el
conocimiento de la Genómica
ha sido complementado
con el conocimiento de las
interacciones entre las
proteínas, metabolitos, procesos
de regulación del ADN y el ARN,
el uso de modelos animales, el
conocimiento de la biología celular y de
datos clínicos y fenotípicos en humanos.
Recientemente se ha acuñado el termino
“Omics” para referirse al estudio de
diferentes entidades biológicas que
incluyen a la Genómica, la Proteómica y
la Metabolómica.
Toda esta información que involucra
a todos los componentes fisiológicos
conocidos de las enfermedades
cardiovasculares se integra para crear
una red compacta que incorpora el
conocimiento de diversas disciplinas
y nuevos modelos computacionales
eficaces.
Estos enfoques guiarán los próximos
pasos en la investigación cardiovascular,
mejorarán nuestra comprensión de
la susceptibilidad a la enfermedad, el
tratamiento y la vigilancia, y podrían influir
en las acciones preventivas que serán
fundamentales para poder controlar el
desarrollo de estas patologías cuya carga
económica a nivel mundial es enorme.
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common disorders. BMJ 322: 1031-1034, 2001.
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*
Subdirector de Investigación Básica y Tecnológica
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 83

M. en C. Hermes Ilarraza Lomelí *
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Difusión, capacitación de la
población en general
El siglo XX vivió innumerables cambios en todos los aspectos, desde
los avances tecnológicos hasta movimientos culturales, sociales y
guerras, entre otros. Es en la segunda mitad de la pasada centuria
cuando aparece una de las epidemias más graves que el ser humano
hubiera sufrido: la aterosclerosis. Así, tanto la enfermedad de las
arterias coronarias como la enfermedad cerebro-vascular (apoplejía),
son las responsables de la ocurrencia de más de 17 millones de muertes
cada año, según datos de la Federación Mundial del Corazón (FMC).
La aterosclerosis es una lesión
que se desarrolla por debajo del
endotelio de las arterias
en prácticamente cualquier
territorio del organismo,
siendo las regiones más
afectadas la circulación
coronaria, la
cerebral
84
y lo que podríamos catalogar como
circulación periférica. La lesión
aterosclerosa suele aparecer en
etapas tempranas de la vida y
experimenta una lenta progresión
que, en términos generales
puede manifestarse
posteriormente como
una placa estable o
inestable.
La placa estable
tiene un centro lipídico
pequeño y una gruesa
capa fibrosa que, con
el paso de los años,
poco a poco crece y
ocluye la luz arterial,
con la consecuente
disminución del
flujo sanguíneo hacia los
tejidos afectados. Este
fenómeno provoca lo que
llamamos isquemia tisular,
que inicialmente se observa
como un desequilibrio entre
el aporte y una creciente
demanda de oxígeno, pero
que posteriormente, en
estadios más avanzados
de oclusión tisular, puede
observarse isquemia incluso
en reposo.
La enfermedad ateromatosa puede
seguir otro camino en la forma de una
placa inestable, lesiones que suelen ser
pequeñas, con una delgada capa fibrosa
y un gran centro lipídico, que pueden ser
inflamatoriamente activas y tienen una
mayor probabilidad de fracturarse, con
la consecuente trombosis arterial que
interrumpirá el riesgo sanguíneo al tejido
correspondiente. Si esta isquemia aguda
no es revertida, en muchas ocasiones
continuará con una grave inflamación del
tejido y muerte celular, es decir: un infarto
del tejido. La aparición de un infarto
agudo, sea en el miocardio o en otro
tejido, es súbita e inesperada. Hasta el
día de hoy, nadie ha podido predecir con
precisión el momento en que se producirá
una aterotrombosis aguda.
Antaño se pensaba que este proceso
era irremediablemente progresivo, sin
embargo, se ha visto que el avance de
la aterosclerosis y la aparición de sus
complicaciones dependen en mucho de
diversas características del individuo,
conocidas como factores de riesgo
cardiovascular. En este grupo de factores
podemos enumerar a la obesidad, el
sedentarismo, el tabaquismo, la presencia
de diabetes mellitus, hipertensión arterial
sistémica o alguna dislipidemia. Hace
poco más de una década, investigadores
como Hambrecht y colaboradores, han
demostrado que el control estricto de
la dieta y la realización de ejercicio
físico son capaces de detener e incluso
revertir el proceso histopatológico de
aterosclerosis.
El control de los factores de riesgo
cardiovascular y la instauración de un
estilo de vida cardiosaludable es la
mejor forma de controlar la pandemia
provocada por la aterosclerosis.
La prevención da siempre buenos
resultados, pero solamente si se lleva a
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

cabo adecuadamente. En una revisión
estudio llevada a cabo por Araujo y
colaboradores, se aprecian claramente
las diferencias, en los últimos treinta
años, entre los países que invierten
y los que no invierten en salud. Así,
podemos observar que en aquellos
países en desarrollo que destinan una
pequeña parte del presupuesto a la salud,
particularmente a la prevención, muestran
un crecimiento en las tasas de morbilidad
y mortalidad por enfermedades
cardiovasculares.
En contraparte, aquellos países en
que se invierte de manera eficaz en la
prevención cardiovascular, las tasas van
en decremento. Así, no es difícil entender
que es primordial contar con programas
de prevención cardiovascular integrales
y generalizados, donde ninguna persona
quede fuera. La información que llegará a
la población debe generarse en relación
con los problemas de salud comunitaria.
La forma básica para la transmisión de
dicha información es transmisor-medioreceptor.
Inicialmente la voz la tienen los
investigadores, quienes son los
responsables de observar objetivamente
los pormenores que determinan el estado
de salud-enfermedad del ser humano.
Así, con base en el método experimental,
los científicos reconocen los agentes
causales de las enfermedades, los
factores de riesgo y los determinantes
de salud, tanto del individuo como de su
medio. Una vez que el sistema de salud
ha identificado con claridad la patogenia
de los diversos estados mórbidos,
necesita analizarlos con detalle para
diseñar las maniobras profilácticas,
terapéuticas o de rehabilitación que, de
manera eficaz y segura disminuyan su
efecto mórbido en el individuo y en la
comunidad.
El siguiente paso es la elaboración del
mensaje, idea que debe ser redactada o
codificada y posteriormente transmitida
de diferentes maneras, adecuándolo
para la población hacia la que está
dirigido. Aquí es importante resaltar que
el primero que debe de ser educado es
el personal que trabaja dentro del mismo
sistema de salud, mediante la difusión
homogénea y expedita de los hallazgos
científicos. Este es un problema real al
que nos enfrentamos, ya que muchos
de los profesionales de la salud llevan a
cabo sus actividades de una manera muy
heterogénea, que depende de una gran
diversidad de variables como la edad del
personal, tipo de adiestramiento médico,
acceso limitado a los más recientes
conocimientos médicos y paramédicos en
el tema, etc. De esta manera queda claro
que así, la estructuración de los mensajes
hacia los pacientes y la población
en general también pueden ser muy
heterogéneos.
El mensaje para la comunidad tendrá que
ser claro y contundente. El público hacia
el cual será dirigido el mensaje deberá
ser cuidadosamente elegido, ya que de
esto dependerá que un buen mensaje
tenga el efecto deseado. Una de las
poblaciones hacia donde usualmente se
envían los mensajes de salud es al grupo
de madres en edad reproductiva, ya que
suelen ser el pivote central de la familia y
sus acciones tienen efectos en los hijos,
en las mujeres, en los hombres, en los
ancianos, etc.
Existen problemas de salud específicos
que tendrán una población diana
especial como el cáncer
de próstata, el de mama, la
influenza o las enfermedades
cardiovasculares. Hablando
sobre salud cardiovascular, son
las instituciones académicas
las que a lo largo de los
años generan la información
que permitirá mejorar las
condiciones de salud y el
control de los factores de
riesgo, como ha sido el caso
del tabaquismo, la inactividad
física, la obesidad, la diabetes
mellitus, hipertensión arterial y
la dislipidemia entre otros.
Los mensajes pueden
transmitirse de diferentes
formas, desde los medios
electrónicos de difusión masiva
como la televisión, la radio
o las redes sociales, hasta
los consejos individuales
de un médico a su paciente
durante una consulta. Esta
información debe ser alineada
a concretos mensajes de salud.
La difusión del mensaje puede
garantizar hasta cierto punto
que el receptor adquiera la
información, sin embargo eso
es solamente el inicio.
No se debe olvidar que la
finalidad de este tipo de
acciones es lograr que la
población instale conductas
saludables, lo que es
verdaderamente un reto. Un
ejemplo son las campañas
para disminuir la ingesta de
sal con el fin de disminuir los
casos de hipertensión arterial,
donde podemos observar que
el efecto benéfico ha sido muy poco
consistente. Las personas actúan según
sus creencias, así que enviar información
a la comunidad no es suficiente, se
requiere convencerla. Ya Édgar Morín
ha descrito las características de los
modernos procesos de enseñanza y
aprendizaje, donde hace hincapié en
los sistemas de realimentación (bucles)
cerebro-mente-cultura, razón-afectoimpulso
e individuo-sociedad-especie.
Una vez que se ha generado y
transmitido el mensaje es trascendental
que quien lo reciba se convenza y en
consecuencia cambie sus patrones
de conducta. Así, podemos ver todos
los días decenas de anuncios en la
televisión sobre la importancia de lavarse
las manos, pero continuar sin lavar las
nuestras. El aprendizaje requiere de
varios procesos, desde la distribución del
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 85

conocimiento pertinente, la explicación
de su importancia y la repetición. La
capacitación de la población requiere
que ésta realice un análisis proactivo de
introspección que la lleve a modificar
realmente su paradigma de fondo, es
decir, que lleve a cabo un proceso de
metanoia.
Los mensajes de salud deben ser
promovidos a diferentes niveles
socioeconómicos, edades y géneros.
La información proporcionada durante
la niñez tendrá probablemente el mejor
efecto a largo plazo en cuestión de
promover hábitos cardiosaludables, por
lo que debe ser un foco insustituible
de atención. Sin embargo, debido a la
naturaleza y urgencia del problema, no
tenemos tiempo para esperar a que se dé
el cambio generacional, así que mientras
madura esta intervención no podemos
conformarnos con esto sino que se debe
generalizar el proceso de información
y capacitación a todos los niveles,
incluyendo a jóvenes, adultos, ancianos,
mujeres, hombres, etc. Nuevamente:
en cada caso la información debe
adecuarse.
Probablemente uno de los escenarios
más difíciles lo integra la población
adulta, debido principalmente a dos
problemas: el primero obedece a que los
86
adultos tienen ya instaurados diversos
paradigmas que son sumamente difíciles
de cambiar; el segundo estriba en las
dificultades de la educación de los
adultos, individuos que probablemente
tengan décadas sin escuchar una charla,
donde las capacidades y métodos
de enseñanza-aprendizaje son muy
heterogéneos.
Existen tácticas específicas para la
enseñanza del adulto, donde la manera
de presentar la información, los tiempos
de sesión, la manera de presentar
los ejemplos y la forma de mostrar la
importancia del tema son especiales.
En nuestro país la salud para todos
está garantizada por la Constitución e
incluida en el actual Plan Nacional de
Desarrollo 2013-2018. No obstante,
es muy importante hacer ver que la
responsabilidad de la atención del estado
de salud o enfermedad de la población
debe ser repartida entre los servicios
de salud y la población general, donde
los pacientes requieren reconocerla
en relación con su problema de salud,
promoviendo su participación activa.
Los individuos tienen derecho a ser
asistidos por los servicios de salud, pero
también la responsabilidad de observar
una adecuada adherencia a un estilo
de vida saludable
junto con el correcto
uso de la terapia
farmacológica y
no farmacológica,
hasta la promoción
del autocuidado
de enfermedades
crónicas. En países
desarrollados
existen planes
de capacitación
para los pacientes
con insuficiencia
cardiaca, donde
ellos realizan los
principales ajustes a
la ingesta de líquidos,
administración de diuréticos y cambios
en la dieta en relación con los parámetros
clínicos y un estricto control del
peso corporal. En la última década,
organizaciones no gubernamentales
como la FMC instan a la población
general a solicitar y en ocasiones exigir
el acceso a un entorno favorable para
mantener su salud cardiovascular.
Una vez que el problema fue
detectado, la solución encontrada,
el mensaje elaborado y transmitido,
es trascendental corroborar que la
información fue correctamente recibida
y, lo más importante, que el efecto en
los cambios de conducta poblacional y
consecuentemente de morbimortalidad,
fueron los deseados. En los años
80 se reconoció a la dislipidemia, la
hipertensión, la diabetes y el tabaquismo
como factores de riesgo gracias al
análisis de las diversas cohortes, sobre
todo la de la localidad de Framingham,
instaurada en los años 70. Es desde
entonces cuando, poco a poco, se han
ido estableciendo campañas de salud,
inicialmente para la detección temprana y
control de la hipertensión, la dislipidemia
y el tabaquismo.
En la actualidad, una de las principales
campañas para la prevención de
enfermedades cardiovasculares es el
festejo del Día Mundial del Corazón, que
integra, desde el año 2000 mensajes que
disminuyan la prevalencia de los factores
de riesgo y por otro lado la abogacía
que mejore los determinantes de salud,
al instar a los gobiernos a mejorar las
condiciones de vida de la población.
El Día Mundial del Corazón fue instaurado
por el Dr. Antoni Bayés de Luna,
presidente de la Federación Mundial del
Corazón (FMC), organismo que desde
entonces emite un mensaje de salud
cardiovascular a la población global, a
través de las organizaciones regionales,
como la Sociedad Mexicana de
Cardiología. En cada uno de los años, el
mensaje está específicamente
dirigido para la atención de
un problema y hacia una
población específica. Así, se ha
promovido la actividad física,
la dieta saludable o la salud
cardiovascular en la mujer,
entre otras.
La FMC tiene como visión
conducir los esfuerzos
para lograr la meta de la
Organización Mundial de la
Salud: disminuir la mortalidad
por enfermedades no
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

transmisibles y reducir la mortalidad
prematura por ECV en un 25% para el
año 2025.
El mensaje general es que, sin importar
es estado geográfico o socioeconómico,
cada uno de nosotros merece el acceso a
un entorno propicio para tener una salud
cardiovascular adecuada, información
para la salud, así como tratamiento y
cuidados de la misma, de una manera
igualitaria y que asegure a toda la
población mundial una vida cardiosaludable.
Además del Día Mundial del Corazón,
la FMC tiene otras estrategias y tácticas
para difundir los mensajes de salud
cardiovascular entre la población, entre
las cuales se pueden enumerar: políticas
de control de tabaco, mapas de caminos
(Roadmaps) para el manejo de las
dislipidemias así como de la fibrilación
atrial, un corazón saludable para la niñez
y los programas de salud cardiovascular
a través de la actividad física, involúcrate,
salud en la mujer a través del fútbol.
La FMC también atiende a problemas
emergentes como el incremento de los
casos de fiebre reumática en algunos
países en desarrollo, sobre todo en Asia.
La prevención de la enfermedad es una
actividad prioritaria para controlar la alta
incidencia, prevalencia y mortalidad por
enfermedades cardiovasculares. Ahora,
¿qué hacer con los que ya enfermaron?
Hoy en día, la mortalidad nosocomial por
complicaciones de un infarto agudo del
miocardio ha disminuido importantemente
y alrededor de un cuarto de millón de
pacientes egresan vivos del hospital en
nuestro país.
Si bien el costo integral de la defunción
de un paciente es enorme, también lo
es la pérdida de su estado de salud,
invalidez, calidad de vida y pérdida de
empleo.
Un gran número de
pacientes que han sufrido
un infarto del miocardio
pueden reincorporarse
integralmente a su vida,
pero requieren del consejo
e información precisa, lo
que puede ser ofrecido por
los llamados programas
de Rehabilitación y
Prevención Cardiovascular.
Esta intervención agrupa
la detección y control
de factores de riesgo,
la consolidación de los
determinantes de salud y la
reinstalación en sus actividades de la vida
diaria, empleo, etc.
Este tipo de programas, aunque son
ampliamente recomendados por las más
importantes sociedades de Cardiología a
nivel mundial, solamente son accesibles
para menos del 30% de los pacientes.
Este es un ejemplo de la falta de
información y conocimiento de este tipo
de terapia a nivel de los sistemas de
salud, ya que la primera explicación de
la baja participación de estos pacientes
en los Programas de Rehabilitación y
Prevención cardiovascular es la baja
referencia por parte de los médicos
tratantes. Este tipo de maniobras deben
ser evaluadas constantemente para
corroborar que el efecto producido es
el deseado, y de no ser así, se podrán
implementar los ajustes pertinentes para
mejor los resultados. Así, el sistema de
recolección y análisis de datos deberá ser
amplio, preciso y expedito.
Enfrentar un problema de salud
de la magnitud de la pandemia de
enfermedades cardiovasculares, requiere
de la participación de todos nosotros,
en ambos lados de la línea, desde la
perspectiva del paciente que se siente
enfermo y desde aquella inherente a los
sistemas de salud que desean ayudar,
tanto al individuo como a la población,
a mantener su salud y no simplemente
vivir fuera de la enfermedad. El proceso
educativo es la base del desarrollo
humano, sea en el campo de la salud o
en cualquier otro.
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*Jefe del Servicio de Rehabilitación Cardiaca del
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 87

Dr. Genaro Hiram Mendoza Zavala
Clínica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplantes,
Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS
Nitroprusiato de sodio
El nitroprusiato de sodio (NPS) es un antihipertensivo ampliamente
conocido con potente efecto tanto arterial como venoso. Si bien a lo
largo de su desarrollo e historia ha sido motivo de discusiones en
cuanto a su seguridad, no cabe duda de que la potencia que posee es
equiparable con muy pocos medicamentos y que, bien monitorizado,
las posibilidades de complicaciones o efectos adversos durante su
uso se ven considerablemente reducidos. Trataremos pues de hablar
de un fármaco que tiene un papel preponderante en el escaso arsenal
del médico para el manejo de las emergencias hipertensivas, y en
otros escenarios.
Si bien el nitroprusiato fue
descubierto inicialmente por
Playfair en 1849 1 , hasta 1922
aparece el primer reporte de su uso en
humanos por Johnson 2 y hasta 1955 3
se establece su eficacia y seguridad
para bajar la presión en paciente con
descontrol hipertensivo severo. Hacia
1970 ganó aceptación al mostrarse como
un agente útil en disminuir los niveles de
presión arterial transoperatoria, con los
consecuentes beneficios de este manejo,
así como para el manejo de la falla
cardiaca al demostrar su eficacia para
disminuir la postcarga y mejorar el gasto
cardiaco.
Mecanismo de acción y efectos
hemodinámicos
El nitroprusiato de sodio es una sal
soluble en agua formada por un
compuesto férrico con óxido nítrico (ON)
y cinco anillos de cianuro (Fig. 1). Una
vez en el cuerpo, funciona como una
prodroga reaccionando con grupos
sulfhidrilos de los eritrocitos, albúmina
y otras proteínas para liberar ON 4
generando los efectos vasodilatadores de
éste.
El nitroprusiato tiene un inicio de
acción rápido, con efecto vasodilatador
detectable dentro de los 60 a 90
segundos posteriores al inicio de su
infusión con una vida media no mayor
de 2 minutos 4 . A grandes rasgos, el
efecto hemodinámico del nitroprusiato
es causar una vasodilatación arterial y
venosa, reducir la postcarga, disminuir
las presiones de llenado ventricular,
disminuir la presión sanguínea periférica
e incrementar el gasto cardiaco 5 .
Estas propiedades, aunadas a su inicio
de acción rápido y la posibilidad de
88
titularse en forma progresiva y, de cierta
manera segura, hacen del nitroprusiato
un fármaco increíblemente efectivo para
el control hemodinámico rápido.
Metabolismo y toxicidad
Después del ingreso del nitroprusiato
al torrente sanguíneo se liberan de
su composición hasta 5 moléculas
de cianuro mediante una reacción no
enzimática. Bajo condiciones normales, el
cianuro circulante es descontaminado por
acción enzimática a tiocianato, el cual es
100 veces menos tóxico, mediante acción
de la transferasa sulfúrica
de tiosulfato.
El tiocianato es,
entonces, excretado
por vía renal con una
vida media de 3 a 4
días 6 .
La toxicidad por
cianuro, de esta
etiología, ocurre cuando
esta toxina excede
la capacidad de
desintoxicación del organismo, la
experiencia al día de hoy sugiere que esto
ocurre durante exposición prolongada
(>72 hrs) al fármaco o su administración a
dosis excesiva (>3 mcg/kg/min) 7 .
El monitoreo continuo de niveles de
cianuro no se ha encontrado de utilidad
clínica, sin embargo, habrá que estar
pendiente de cambios en el estado
ácido base y más precisamente de la
aparición de acidosis láctica, la cual se ha
encontrado como el dato más incipiente
de intoxicación (Fig. 2). El manejo de la
intoxicación, si ésta se presentara, es de
bajo costo, fácil acceso y eficaz.
Recientemente Reade et al. 8 realizó
una revisión sobre tiosulfato e
hidroxocobalamina, encontrando a
ambos fármacos igual de efectivos y
con el mismo perfil de seguridad sin
apenas efectos adversos significativos.
Estos medicamentos actúan como buffer
contra las concentraciones de cianuro y
disminuyen su reacción con citocromos
mitocondriales.
Dosis y administración
Se sugiere inicio de infusión de NPS
a una dosis de 0.5 mcg/kg/min y su
titulación hasta efecto con una dosis
máxima recomendada
de 10 mcg/kg/min, no
obstante, la dosis
con mejor relación
eficacia/efectos
adversos, es de
3 mcg/kg/min,
y más aún, no
existen a la
fecha reportes
de intoxicación
con dosis
menores a 2.5
mcg/kg/min, con lo
que considero, en forma personal,
esta dosis el límite superior de seguridad
de dicho fármaco.
Al ser un fármaco que actúa en
apenas segundos de su instauración,
es indispensable un monitoreo
hemodinámico estrecho a fin de evitar
la aparición rápida de hipoperfusión o
episodios de hipotensión.
El nitroprusiato en diferentes
escenarios clínicos
Cirugía cardiaca: la hipertensión
perioperatoria en cirugía cardiaca es muy
común, con una incidencia reportada de
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

entre 15 y hasta 50% 9 y es un predictor
de morbimortalidad en dicha población.
Históricamente el nitroprusiato se
considera el estándar de oro en todos los
tipos de crisis hipertensivas.
En una comparación con nitroglicerina
realizada por Flaherty en 1982, todos los
paciente manejados con nitroprusiato
alcanzaron con las cifras de control
arterial mientras que la nitroglicerina sólo
disminuyó el 50% 10 .
En comparación labetalol, esmolol y
nitroprusiato 11 , únicamente el labetalol
tuvo disminución de la presión arterial
(PA) equiparable a la de nitroprusiato,
siendo esta reducción más lenta y con un
perfil hemodinámico diferente, labetalol
disminuyó frecuencia e índice cardiacos
y elevó la presión venosa central; el
nitroprusiato tuvo mayor reducción
de presión diastólica y de la presión
arterial media, además se acompañó
de un incremento del volumen latido e
índice cardiaco, resaltar además que
no hubo diferencia, no se reportaron
complicaciones o efectos adversos por
la disminución significativamente más
rápida con el nitroprusiato.
Sólo existe al día de hoy un estudio
comparando un calcioantagonista
(clevidipino) y nitroprusiato para el
control de la presión arterial después de
cirugía cardiaca, se trata de un subgrupo
dentro del estudio ECLIPSE 12 donde el
clevidipino no mostró superioridad en
el control de la presión arterial, si bien
la disminución fue más rápida con el
nitroprusiato e igual de efectiva en cuanto
a cifras de PA se refiere, también se
observó una mayor variabilidad de las
mismas dentro del grupo de nitroprusiato
sin esto observarse traducido en los
puntos primarios de muerte, evento
vascular cerebral (EVC), infarto de
miocardio (IM) o falla renal.
Crisis hipertensivas: definidas
éstas como la elevación de presión
arterial sistólica >180mmHg y
diastólica >120mmHg, se dividen en
urgencias hipertensivas y emergencias
hipertensivas, caracterizándose estas
últimas por la presencia de daño a órgano
blanco 13 .
En las urgencias hipertensivas la presión
arterial debe normalizarse en un periodo
no menor de 24 a 48 horas, siendo
de elección el manejo enteral; en las
emergencias hipertensivas la disminución
debe ser más rápida, teniendo como
meta una disminución del 25% en la
primera hora, y en algunos escenarios
incluso más, y una disminución más lenta
y controlada las siguientes 24 horas.
Pocos estudios, si no es que ninguno,
existen para comparar diferentes terapias
en este contexto, quedando muchas
ocasiones el manejo a criterio del médico
tratante como lo demostró el análisis
del Special Tertiary Admissions Test
Registry: se encontró que el fármaco
parenteral más empleado para crisis
hipertensivas en Servicios de Urgencias
o Unidades de Cuidados Intensivos es
labetalol (48%), seguido por nicardipino
(15%), hidralacina (15%) y nitroprusiato
(13%).
El uso de nitroprusiato se asoció a
mayor mortalidad, pero esta no fue
estadísticamente significativa, sin
embargo cabe resaltar que dicho fármaco
fue utilizado en muchas ocasiones como
manejo de rescate en pacientes que
no respondieron a otra alternativa de
terapia 14 .
En 2008, Immink comparó labetalol
contra nitroprusiato 15 , observando los
efectos en la hemodinámica cerebral de
ambos fármacos durante el manejo de
emergencia hipertensiva, encontrando
que el nitroprusiato disminuye
preferentemente las resistencias
vasculares sistémicas respecto de las
cerebrales, en labetalol por su parte no
mostró esta característica.
En la guía Holandesa para el manejo de
crisis hipertensivas 16 , una de las pocas
guías que se encuentran disponibles en
la literatura de este tópico en particular,
el nitroprusiato continua considerándose
un fármaco de primera línea en dos
escenarios en particular: edema agudo
de pulmón no isquémico y disección
de aorta (Fig. 3), en ambos debido a
su potencia para disminuir tanto la pre
como la postcarga así como por su inicio
de acción prácticamente inmediato,
el nitroprusiato se considera además
como segunda línea de manejo en
prácticamente todos los escenarios
clínicos en dicho consenso.
Insuficiencia cardiaca: el estudio del
nitroprusiato como un fármaco útil en
insuficiencia cardiaca (IC) comenzó hacia
1970, desde entonces múltiples estudios
han demostrado su utilidad al disminuir
significativamente la postcarga, mejorar
el llenado ventricular izquierdo y del gasto
cardiaco en pacientes con IC aguda, uso
resumido de una extraordinaria forma por
Opasich en 2009 17 .
Vale la pena mencionar que el
nitroprusiato también ha probado su
seguridad y eficacia en paciente con
insuficiencia cardiaca crónica, uno de
ellos realizado por Mullens en 2008 18 en
el cual utilizó NPS en 78 pacientes con
IC aguda descompensada, al comparar
con aquellos que no se utilizó encontró
una mayor estabilidad hemodinámica,
menor incidencia de mortalidad por todas
las causas y no menos importante, no se
encontró asociación entre el manejo del
nitroprusiato y complicaciones o efectos
adversos relacionados al mismo.
Capamolla et al 19 , mostró que la
administración intermitente de dosis bajas
de nitroprusiato disminuyó la mortalidad
en pacientes con IC avanzada en espera
de trasplante cardiaco.
Asimismo, Khot en 2003 20 encontró
que utilizar nitroprusiato en pacientes
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 89

Figura 3. Tratamiento recomendado para emergencias hipertensivas
que cursaban con IC descompensada
secundaria a estenosis aórtica severa
y daño ventricular izquierdo severo,
mejoraba en forma rápida e importante la
función cardiaca siendo pues un puente
seguro y efectivo para llevar a este grupo
de pacientes a implante valvular.
Conclusiones
Hablar de nitroprusiato es hablar de una
herramienta en el arsenal médico que
ha tenido el tiempo de probarse como
un fármaco eficaz, ya que tiene un inicio
de efecto inmediato, es de los fármacos
disponibles el más potente, fácilmente
titulable y, si se requiere suspender su
efecto, es de ultracorta duración, con
lo que se disminuye potencialmente el
riesgo de complicaciones con su manejo.
Por su perfil hemodinámico, considero
que es un fármaco casi ideal, teniendo
en cuenta que no existe tal y, siendo
manejado de forma correcta con la
debida monitorización, es un fármaco
seguro.
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Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

El papel de citicolina en neuroprotección y neurorreparación
en Accidente Vascular Cerebral Isquémico
Prof. Gustavo Román
Alzheimer y Centro de Demencia, Instituto Neurológico Metodista
Departamento de Neurología, The Methodist Hospital, Houston, EEUU.
La enfermedad vascular
cerebral es una causa importante
de deterioro cognitivo
vascular y demencia
en pacientes de edad
avanzada. Se estima que
44-74% de los pacientes
con EVC presentan deterioro
cognitivo vascular.
Después del evento isquémico
1 , y que aumenta
el riesgo a 5 años de
desarrollar demencia 2 . Los infartos lacunares
talámicos silentes duplican el
riesgo de demencia, y la demencia vascular
representa 10-20% de todas las
demencias 3 .
Se ha observado que a medida que
transcurre el tiempo luego de una EVC
aumenta la incidencia de demencia, es
decir, la progresión de las lesiones vasculares
y de los cambios neurodegenerativos
conducen a la demencia del paciente
4 . Varios autores estudiaron el deterioro
cognitivo y la demencia en pacientes mexicanos; después
de 3 meses de suscitarse el accidente vascular cerebral.
El estudio se realizó en el Instituto Nacional de Neurología y encontraron
que, en 110 pacientes consecutivos con infarto cerebral
y una media de edad de 57 años, el principal factor de riesgo
fue la hipertensión arterial (50%) seguido por el tabaquismo
(37%). Además, 41% tenía deterioro cognitivo, 12% presentaba
demencia postinfarto y 57% depresión 5.
Entre los factores de riesgo más relevantes, tanto para la enfermedad
de Alzheimer como para la demencia posterior a un accidente
cerebrovascular destacan: mayor edad, presión arterial
elevada, diabetes mellitus entre otros 4 .
Debido a que en EEUU y Europa no hay ningún producto aprobado
para el tratamiento de los trastornos cognitivos de tipo vascular,
actualmente se usan los ya aprobados para la enfermedad
de Alzheimer como es el caso de los fármacos anticolinesterasa.
Se ha demostrado que después de 6 meses de tratamiento con
vitaminas del grupo B disminuye la hiperhomocisteinemia y disminuye
la tasa de atrofia cortical.
Por lo tanto, el único tratamiento que logra interrumpir la atrofia
cerebral es el uso de la vitamina B12 6 , por lo que se necesitan
terapias óptimas capaces de contribuir con la neuroprotección,
definido como las intervenciones que limitan las lesiones cerebrales
causadas por la isquemia cerebral aguda, y la neuroreparación
que no es más que las intervenciones que aumentan
la recuperación, la plasticidad y los procesos neurorregenerativos
a fin de complementar la rehabilitación y aumentar la posibilidad
de recuperación y el retorno a la función cerebral normal 7 .
Citicolina ha demostrado, clínica y químicamente, que tiene capacidad
de neuroprotección y de neurorreparación.
En una revisión sistemática, Sahota y Savitz concluyeron que
las intervenciones de neuroprotección en la EVC aguda más
importantes eran la hipotermia, el sulfato de magnesio, citicolina
y el uso de albúmina, medidas que aún están en fase de
ensayo clínico sin demostrar que influyan favorablemente en la
neuroprotección. Sin embargo, actualmente citicolina es el único
de los agentes en estudio que puede tener efectos tanto neuroprotectores
como neurorreparadores con ausencia notable de
efectos secundarios 7 .
Estructuralmente, citicolina está conformada por una ribosa, un
nucleósido (citidina), un grupo difosfato que sirve de anillo con
la molécula de colina, tres grupos metilo con un grupo amonio
y un puente de oxígeno. Esta molécula, quizá por su estructura
relativamente simple, tiene la capacidad de penetrar la barrera
hematoencefálica 8 .
En un estudio publicado por Álvarez-Sabín y Román, se encontró
que entre los efectos que ocurren en la fisiopatología de la
EVC destacan mecanismos de excitotoxicidad, daño por estrés
oxidativo, activación de vías inflamatorias, desequilibrio iónico,
apoptosis y angiogénesis, demostrándose que la unidad neurovascular
(el factor central en la promoción del flujo sanguíneo cerebral)
desempeña una función muy importante de protección 8 .
Se demostró experimentalmente que el efecto de citicolina en
dosis altas es tan efectivo como la trombólisis en la producción
de efectos neuroprotectores, es decir, que a medida que aumenta
la dosis, disminuye claramente el tamaño del infarto cerebral 10
debido a que citicolina, a nivel mitocondrial, activa las bombas
de sodio y potasio e inhibe algunas fosfolipasas, logrando disminuir
el volumen de la lesión isquémica 11 .
El tratamiento con citicolina hace que el metabolismo energético
disminuido en el paciente anciano aumente a niveles mucho más
óptimos.
En esta misma publicación se refieren además varios estudios
clínicos aleatorios de pacientes con EVC que reportaron la efectividad
de citicolina administrada justo después del inicio de la
isquemia, demostrada por las mejorías en el nivel de conciencia
y en la escala modificada de Rankin.

La mayoría de los estudios demostraron un efecto positivo de
citicolina durante las fases aguda y subaguda de la EVC isquémica.
Por ejemplo, en el estudio ECCO 2000 los pacientes
tratados con citicolina 2 g/día tuvieron un volumen lesional inicial
de 62 mL que, después de 6 semanas de tratamiento disminuyó
a 17 mL. Además, 70% de los pacientes con mejoría clínica > 7
puntos en la escala NIH para EVC tuvo un menor tamaño de la
EVC comparado con 42% en los que no tuvieron mejoría clínica.
También se analizó un reclutamiento de 1,372 pacientes que se
asignaron a citicolina o placebo, y luego de 12 semanas de tratamiento,
25.2% de quienes recibieron citicolina presentó recuperación
completa comparado sólo con 20.2% de los pacientes del
grupo placebo (OR 1.33; IC 95%, 1.10 a 1.62; p = 0.0034).
Estos pacientes recibieron tres dosis diferentes de citicolina: 500
mg, 1,000 mg o 2,000 mg; el grupo tratado con la dosis de 2,000
mg/día tuvo un mejor pronóstico, con una probabilidad 38% mayor
de recuperación total a las 12 semanas comparado con los
grupos con dosis más bajas 8 .
Por su parte, Gutiérrez-Fernández y cols. concluyeron que, en su
modelo experimental, CDP-colina a altas dosis brinda un efecto
protector al cerebro, lo cual puede ser de mucha utilidad en infartos
cerebrales por lo que puede ser considerado entonces como
una opción terapéutica para el accidente vascular isquémico 9 .
En otro estudio experimental realizado por Hurtado y cols., el
tratamiento con citicolina se asoció con disminución del volumen
del infarto y mayor capacidad de recuperación, pero tal vez
lo más importante es que aumentó el nivel de reconexión de las
neuronas y, por lo tanto, la plasticidad neuronal y la capacidad
funcional.
Citicolina aumenta la
plasticidad neuronal y
contribuye a la recuperación
de la función sensoriomotora
tras un accidente
cerebrovascular experimental.
En los animales con
infarto de la arteria
cerebral media que
recibieron citicolina
aumentó significativamente
el número
de espinas dendríticas
y la complejidad
de la formación de la
reconexión comparados con los que recibieron solución salina
(Figura 1).
Es decir, el empleo de citicolina en las
fases aguda y de recuperación de la EVC
aumenta la reconexión neuronal y, por lo
tanto, la posibilidad de que mejore la funcionalidad
del paciente, con lo cual los
resultados serán mejores en la fase de
rehabilitación 12 .
Posteriormente se demostró que citicolina aumenta la frecuencia
y el volumen de estos productos circulantes que se comportan
como las células troncales.
El empleo de citicolina
en las fases aguda y de
recuperación de la EVC
aumenta la reconexión
neuronal y, por lo tanto, la
posibilidad de que mejore la
funcionalidad del paciente.
La administración de
citicolina a pacientes
con EVC aumenta el
número de estas células
que comienzan
a formar colonias de
unidad endotelial que
favorecerán la recuperación
del tejido mediante
angiogénesis 13 .
Entre los factores necesarios para la angiogénesis y la proliferación
celular están el factor de crecimiento vascular endotelial,
las proteasas y la sinaptofisina. Citicolina de cierta manera produce
una estimulación de estos factores circulantes necesarios
para la angiogénesis y la proliferación 13 .
Gutiérrez-Fernández y su equipo realizaron un estudio experimental
de infarto de la arteria cerebral media y demostraron
que después de 14 días de tratamiento con citicolina disminuyó
significativamente el tamaño de la lesión y que citicolina inhibe
la producción del denominado túnel positivo, un marcador de
apoptosis.
El empleo de citicolina se asocia con aumento significativo del
factor estimulante de crecimiento endotelial y con la producción
de factores que semejan a las células troncales, aumentando la
producción de glía, de neurotransmisores, de plasticidad cerebral,
la inhibición de la apoptosis y muy especialmente la producción
de nuevos vasos y de nuevas sinapsis 14 .
En una revisión de Cochrane
basada en 14 ensayos
clínicos, citicolina ha
demostrado ejercer un efecto
positivo sobre la memoria, la
conducta y la impresión clínica
global.
cerebrales crónicos en pacientes ancianos.
Fioravanti y cols. realizaron
una revisión
(Cochrane Collaboration,
2005) para evaluar
la eficacia de
citicolina en el tratamiento
de los déficits
cognitivo, emocional
y conductual asociados
con trastornos
Figura 1. DENSIDAD DE ESPINAS. Efecto
de un tratamiento crónico con CDPcolina
sobre la plasticidad neuronal. Se
administraron CDP-colina (MCAO+CDP)
y solución salina (MCAO+SAL) 24 horas
después de una MCAO permanente y
durante 28 días. Se estudió la plasticidad
neuronal mediante el examen de la
morfología dendrítica de las células
piramidales de la capa V en la corteza
motora no dañada mediante la técnica de
Golgi-Cox). Los datos son las 0,0 medias ±
EEM , n = 10: * p < 0,05 frente a MCAO+SAL.

Esta revisión incluyó 14 estudios clínicos en los que citicolina
demostró tener un efecto positivo en la memoria, conducta e impresión
clínica global 15 .
En un estudio con 347
pacientes: Los pacientes con
secuelas cognitivas derivadas
de un infarto cerebral agudo
pueden beneficiarse del
tratamiento a largo plazo con
citicolina (1g/día) y lograr una
mejor recuperación funcional,
cognitiva y neurológica.
En un estudio con
347 pacientes, realizado
por Álvarez-
Sabín y Román se
demostró que el tratamiento
con citicolina
(2 g/día) en las
primeras 24 horas
después del inicio
del evento vascular
cerebral, durante 6
semanas, seguido
de tratamiento continuo
durante 12 meses (1 g/día), presentó un excelente perfil
de tolerabilidad y seguridad, así como una mejoría continua en
el deterioro cognitivo vascular, especialmente en los rubros de
orientación temporal, funciones ejecutivas y atención, las cuales
son críticas para la independencia del paciente y para realizar
las actividades cotidianas (Figura 2) 16 .
En resumen, citicolina tiene un notable efecto neurorreparador
en la EVC, pero también puede ser útil en otras patologías como
la enfermedad de Alzheimer, diabetes, enfermedad cardiovascular,
cáncer y otras enfermedades relacionadas con el envejecimiento.
Es decir, que ese “milagro” que se espera obtener de
las células troncales puede obtenerse tal vez mediante el uso
de citicolina.
Figura 2. Deterioro cognitivo en las evaluaciones al cabo de 1, 6
y 12 meses en ambos grupos de tratamiento. * p < 0,05
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Dr. José Alejandro Chávez Fernández *
Cardiólogo clínico, Hospital General de México
La polipíldora como
estrategia para aumentar la
adherencia al tratamiento
médico en la prevención
cardiovascular
De acuerdo a las estadísticas actuales, México se encuentra en la
llamada transición epidemiológica, lo que ha disparado la incidencia
de factores de riesgo aterogénico, lo cual a su vez ha incrementado
en forma logarítimica la aparición de enfermedad cardiovascular
(Infarto al miocardio, Enfermedad Cerebrovascular y Enfermedad
Arterial Periférica).
Este grupo de enfermedades
representa aproximadamente el
66% de la mortalidad en adultos
mexicanos. Una vez que se han instalado
estas enfermedades, el porcentaje de
nuevos eventos (nuevo infarto, EVC
repetitivo) se incrementa al doble.
Desde la pasada década todos los
consejos y sociedades médicas rectoras
a nivel mundial (ACC, AHA, ESC)
sentaron las bases de las guías de
prevención secundaria.
por las siglas en inglés de Prospective
Urban Rural Epidemiology) que pacientes
que tuvieron un IAM o EVC en países
de economía plenamente desarrollada,
a los 5 años de tratamiento solamente el
25% continúan tomando antiadhesivos
plaquetarios, 17% betabloqueadores,
20% IECAS o ARAII y 15% estatinas y en
países de economías emergentes esto
desciende hasta el 3%. Y debemos tomar
en cuenta que para que un tratamiento
sea efectivo se necesita una adherencia
mayor al 80%.
Si analizamos el estudio trialista,
podemos observar que en cualquier rubro
de prevención secundaria como infarto
agudo al miocardio, enfermedad cerebro
vascular, infarto al miocardio previo, el
binomio EVC/ ataque isquémico cerebral
transitorio, angina inestable, insuficiencia
cardíaca, insuficiencia arterial periférica,
pacientes diabéticos, la aspirina juega un
papel importante.
• El ramipril, por ser un inhibidor de
la ECA con alta penetración tisular,
ha demostrado su utilidad tanto en
prevención primaria como en prevención
secundaria. Inhibe la conversión de
angiotensina I a angiotensina II a
nivel tisular, produce reducción de los
A pesar de que han pasado varios
años desde la publicación de las guías
de prevención secundaria, éstas no
han impactado en forma satisfactoria
como uno lo desearía. Las causas son
varias: accesibilidad y tolerancia a los
medicamentos.
Un paciente post infartado considerando
únicamente el factor isquémico necesita
tomar cinco fármacos, si además
tiene otros factores de riesgo como
hipertensión arterial, diabetes, síndrome
metabólico, la ingestión de fármacos
tranquilamente puede dispararse hasta
ocho pastillas, lo cual trae
aparejado varios factores
adicionales; nuevamente
accesibilidad, tolerancia y
adherencia.
Tres sales de alto impacto en
prevención
cardiovascular
Analicemos cada una de las sales y su
impacto en la prevención cardiovascular:
• La aspirina, con más de 100 años en
la terapéutica cardiovascular,
ha demostrado más allá
de toda duda su
eficacia, en
especial en
la prevención
secundaria.
El adherirse a las guías puede
descender hasta un 50% la
mortalidad cardiovascular en
prevención secundaria. Sin
embargo no todo es color de rosa:
se sabe por diversos estudios (PURE,
96
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

niveles de aldosterona con inducción
de natriuresis, algo muy importante,
en especial en pacientes diabéticos no
hipertensos: produce vasodilatación
renal como mecanismo nefroprotector;
reduce la inactivación de bradicininas,
por lo cual se puede generar más óxido
nítrico y prostaciclina, ambos elementos
protectores del endotelio vascular. En el
estudio Hope, realizado en pacientes de
alto riesgo, se observó que al administrar
10 mgs de ramipril, en primer lugar
había un descenso de la presión arterial
sistólica y diastólica, pero lo medular
es que con la simple reducción de 10
mm Hg de presión sistólica, existía una
disminución de 40% de
EVC y 15% de IAM.
Por el otro lado, con
solamente 3.3 mm
Hg de descenso
de presión arterial
diastólica, se había
observado en estudios
epidemiológicos una
reducción del 13% de
EVC y 5% de IAM.
Sin embargo en el
estudio Hope se
observó un descenso
del 32% en EVC
y 21 % en IAM, lo cual habla clara y
contundentemente a favor del uso de
ramipril en pacientes del alto riesgo.
Finalmente en pacientes de riesgo
cardiovascular elevado, la administración
de ramipril retrasa la aparición de
diabetes mellitus.
• La simvastatina, fármaco cuya acción
primordial es a nivel hepático al bloquear
la hidroxi metil glutamil coenzima A
(HMGCOA), tiende a descender los
niveles de colesterol, en especial el que
más nos importa es el colesterol LDL.
Desde finales de la década de los 80 con
estudios como el 4S, posteriormente el
HPS y recientemente el IMPROVE IT,
ha quedado plenamente demostrado
el efecto que tiene la simvastatina,
en primer lugar como hipolipemiante
y en segundo lugar mejora la función
endotelial gracias a su efecto pleiotrópico.
De acuerdo al ATP-IV en el que marca
a la simvastatina como una estatina
de moderada intensidad, podemos
esperar que al administrarse baje el
LDL-colesterol entre un 30 y un 50%,
cumpliendo con las recomendaciones del
ATP-IV.
La polipíldora
Hace 5 años surge el concepto
de polipíldora, lo cual en una sola
cápsula engloba aspirina 100 mgs,
simvastatina 40 mgs y ramipril 5 o 10
mgs, los fármacos de mayor impacto
en prevención secundaria, de acuerdo
a estudios como el estudio trialista, 4S,
HPS y Hope.
Mediante esta polipíldora se trata de
tener un efecto antiagregante plaquetario,
estabilizar la placa de ateroma y evitar
la remodelación miocárdica. Si tomamos
en cuenta que al existir una polipíldora
desciende dramáticamente la ingestión
de pastillas entre un 50 y un 100%, esto
mejora la adherencia e incrementa la
accesibilidad del medicamento, por lo
cual se puede llegar más fácilmente a las
metas deseadas contando además con
menos efectos adversos.
Por último voy a presentar la estadística
personal de pacientes en prevención
secundaria a nivel Institucional y a
nivel privado ( tabla II) a los cuales se
les administró la polipíldora. Lo más
destacado son los parámetros en el
período basal y al final (a los tres meses),
se observa un descenso de presión
arterial sistólica, diastólica así como
mejoría del perfil lipídico, varios son los
hechos a señalar:
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 97

Tomando en
cuenta los
marcadores
de riesgo
cardiovascular:
Framingham y
edad vascular,
vemos cómo
mediante la
polipíldora
desciende en
forma importante
el riesgo hasta en
un 23% y mejora
la edad vascular
hasta en 6.2 años.
La adherencia
al tratamiento
fue del 89%. Los
eventos adversos
del 12.91%,
presentándo tos
4.3%, hipotensión
severa 4.3%, crisis hipertensiva 2.3%,
gastritis 1.18% y sangrado de tubo
digestivo 0.5%.
Podemos concluir que la polipíldora como
estrategia para la prevención secundaria
reduce el número de componentes para
simplificar el planteamiento terapéutico
al mejorar la adherencia, la estrategia
costo-beneficio mejora la disponibilidad
y por lo tanto se favorece la accesibilidad
global al tratamiento.
El algoritmo propuesto sería el siguiente:
en un evento cardiovascular agudo (IAM),
se puede iniciar con estatina de alta
intensidad (atorvastatina o probablemente
los inhibidores de la PCSK9), realizar,
angioplastia, cirugía, fibrinolísis, etc. y
posteriormente pasar a la administración
de la polipíldora.
Después se evaluará su eficacia
mediante perfil de lípidos, etc., pudiendo
reajustar para llegar a las metas. Por otro
lado, pacientes con diabetes mellitus,
insuficiencia arterial periférica crónica,
EVC o pacientes de alto riesgo (más de
tres factores o síndrome metabólico)
pueden pasar directamente a la
administración de la polipíldora.
Considero que con la administración de
la polipíldora será más fácil llegar a las
metas propuestas para nuestro país del
25/25 por parte de OCDE (descenso de la
mortalidad cardiovascular al 25% para el
año 2025).
*Cardiólogo Clínico, Clínica de Enfermedad
Isquémica Coronaria, Hospital General de
México. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana
de Cardiología; miembro de la American Heart
Association; miembro de la Asociación Nacional de
Cardiólogos de México (ANCAM). Miembro fundador
de la SONECOM..
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