Liderazgo y Experiencia Médica

más de 3 horas de inicio de síntomas,
pero cabe enfatizar que cuando estos
estudios aleatorizados se realizaron
no se incluía en el tratamiento del
paciente fibrinolisado drogas como el
clopidogrel o la enoxaparina, las cuales
han demostrado disminuir la incidencia
de isquemia recurrente y mejorar la
permeabilidad del vaso reperfundido.
Tampoco hay que olvidarse que la
angioplastia primaria tiene mejores
resultados cuando los tiempos de retraso
son menores y si retrasamos en ofrecerla
la mortalidad se incrementa 7.5% por
cada 30 minutos que nos retrasemos
en llevar al paciente a angioplastia
primaria, además otro de los problemas
de la angioplastia es que se necesita de
personal capacitado y con disponibilidad
24/7 365 días, que en muchos centros no
es posible.
Por ello es que hay circunstancias en las
que la terapia fibrinolítica es preferida,
sobre todo cuando el paciente llega a
un centro sin sala de hemodinámica y
el tiempo de traslado va a ser superior a
60 minutos, que generalmente es lo que
pasa en la Ciudad de México y su zona
conurbada, así como en las grandes
metrópolis, porque no se cuenta con
sistemas integrados para la atención
del infarto y sistemas de emergencias
adecuados para el traslado de este
grupo de pacientes. Es por esto que la
estrategia farmacoinvasiva se refiere a
la realización de angioplastia de rutina
después del tratamiento fibrinolítico;
este abordaje se usa generalmente en
pacientes que llegan a un hospital que
no tenga laboratorio de hemodinámica y
posteriormente el paciente es trasladado
a un centro con sala de cateterismo para
realizar éste dentro de las primeras 3 a
24 horas.
Los principales estudios que evidenciaron
que la angioplastia de rutina después de
fibrinolisis es igual que la angioplastia
primaria son el GRACIA-25 y el registro
FAST-MI. Estudios más recientes como
el TRANSFER AMI6 que incluyó 1,059
pacientes de alto riesgo con infarto
con elevación del segmento ST que
fueron atendidos en hospitales sin
sala de hemodinámica y
recibieron tratamiento con
tenecteplase dentro
de las dos horas
de inicio de los
síntomas, fueron
aleatorizados
en dos grupos:
traslado urgente
para realización
de cateterismo
(ACTP en
6 horas) o
tratamiento
estándar
(ACTP urgente
y/o de rescate,
o cateterismo
después de las
24 horas).
El tiempo
promedio
para la
cateterización
después de
la fibrinólisis
fue de 3 horas
en el grupo
de traslado
urgente y de
33 horas en el
de tratamiento
estándar.
El punto
compuesto
final (muerte,
reinfarto,
insuficiencia cardiaca, isquemia
recurrente o choque cardiogénico)
ocurrió con menor frecuencia en el grupo
de traslado urgente (11 vs 17.2 %), el
mayor beneficio se debió a la reducción
de reinfarto o isquemia recurrente. El
porcentaje de sangrado fue similar en los
dos grupos.
El NORDISTEMI7 con 266 pacientes
con infarto agudo del miocardio de alto y
bajo riesgo, en los cuales el traslado a un
centro con laboratorio de hemodinámica
sería mayor de 90 minutos, fueron
tratados con terapia fibrinolítica
y posteriormente aleatorizados a
angioplastia inmediata o a angioplastia si
se evidencia isquemia. El punto primario
final de muerte, reinfarto, evento vascular
cerebral o isquemia a un año, no mostró
diferencia entre los dos grupos
(20.9 contra 27.3 %).
Resultados similares
se observaron
en el estudio
GRACIA-1:
los pacientes
recibieron
terapia
fibrinolítica
completa y
posteriormente
angioplastia
o angioplastia
después de
evidenciar isquemia
en un estudio no
invasivo, el tiempo
promedio en que se llevó a
los pacientes a coronariografía fue
de 17 horas. Al año de seguimiento en
el grupo de terapia invasiva tuvo menor
incidencia de muerte o infarto (17 contra
29 %). Este grupo tuvo menores días de
hospitalización sin incrementar el riesgo
de sangrado.
El último estudio sobre la terapia
farmacoinvasiva es el estudio STREAM8
en el cual no hubo diferencia en los
puntos finales entre angioplastia y
tratamiento farmacoinvasivo en pacientes
con IAMCST de 3 horas de inicio de
síntomas.
Actualmente esta asociación de dos
terapias de reperfusión, la farmacológica
y la mecánica, en centros sin sala de
hemodinámica o cuando el tiempo para
realizarla va a ser mayor de 90 minutos, o
el tiempo de traslado a un centro con sala
de hemodinámica mayor de 60 minutos,
es una opción segura y que se iguala a
la angioplastia primaria en cuanto a las
disminución de eventos cardiovasculares,
Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA 49