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ANNEXE I<br />

Tab<strong>le</strong><strong>au</strong>x des garanties. – Régime de base<br />

Les garanties en pourcentage de la BR sont exprimées sécurité socia<strong>le</strong> incluse, <strong>le</strong>s garanties en euros<br />

sont exprimées en complément (éventuel) de la sécurité socia<strong>le</strong>.<br />

DÉSIGNATION DES ACTES PRESTATIONS<br />

Hospitalisation médica<strong>le</strong> et chirurgica<strong>le</strong><br />

Frais de séjour conventionnés 100 % BR<br />

Honoraires médic<strong>au</strong>x et chirurgic<strong>au</strong>x 100 % BR<br />

Chambre particulière 25 €<br />

Forfait hospitalier engagé 100 % FR<br />

Frais d’accompagnement (EAC < 16 ans) 25 €<br />

Transport (accepté sécurité socia<strong>le</strong>) 100 % BR<br />

Soins courants<br />

Consultations, visites généralistes 100 % BR<br />

Consultations, visites spécialistes 125 % BR<br />

Radiologie 100 % BR<br />

Analyses 100 % BR<br />

Auxiliaires médic<strong>au</strong>x 100 % BR<br />

Actes techniques médic<strong>au</strong>x 125 % BR<br />

Pharmacie<br />

Vignettes blanches 100 % BR<br />

Vignettes b<strong>le</strong>ues 100 % BR<br />

Vignettes oranges 100 % BR<br />

Dentaire<br />

Soins dentaires 200 % BR<br />

Inlay core et inlay à clavette 200 % BR<br />

Prothèses dentaires remboursées par la sécurité socia<strong>le</strong> 350 % BR<br />

Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité socia<strong>le</strong> Néant<br />

Orthodontie acceptée par la sécurité socia<strong>le</strong> 250 % BR<br />

Orthodontie refusée par la sécurité socia<strong>le</strong> Néant<br />

Implants dentaires 325 €<br />

30 CC 2012/19

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