Analyse Visuelle du Rythme Cardiaque Fœtal RCF (pendant le travail)
Analyse Visuelle du Rythme Cardiaque Fœtal RCF (pendant le travail)
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<strong>Analyse</strong> <strong>Visuel<strong>le</strong></strong> <strong>du</strong> <strong>Rythme</strong><br />
<strong>Cardiaque</strong> <strong>Fœtal</strong><br />
<strong>RCF</strong> (<strong>pendant</strong> <strong>le</strong> <strong>travail</strong>)<br />
Dr AMOURI Habib, Dr BEN ALI Issam, service de gynécologie<br />
obstétrique de l’EPS Hédi chaker de Sfax
Public cib<strong>le</strong><br />
Les étudiants 4ème année médecine<br />
Les internes<br />
Les résidents en formation<br />
Les élèves sage femme<br />
Les sages femmes
Objectifs é<strong>du</strong>cationnels<br />
Connaître <strong>le</strong>s conditions préliminaires de<br />
l’enregistrement <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Reconnaître <strong>le</strong>s éléments de normalité d’un<br />
<strong>RCF</strong>.<br />
Diagnostiquer <strong>le</strong>s anomalies de l’<strong>RCF</strong>
Intro<strong>du</strong>ction<br />
Le <strong>RCF</strong> avec l’échographie sont <strong>le</strong>s meil<strong>le</strong>urs<br />
moyens de surveillance <strong>du</strong> fœtus<br />
<strong>RCF</strong>: Surveillance de la grossesse et <strong>du</strong> <strong>travail</strong><br />
Sa généralisation de la mortalité périnata<strong>le</strong><br />
Le <strong>RCF</strong> reste la technique la plus simp<strong>le</strong> et cel<strong>le</strong> qui<br />
donne l’appréciation la plus directe <strong>du</strong> bien être fœtal
Intro<strong>du</strong>ction<br />
Monitorage fœtal ou cardio-tocographe<br />
plutôt que <strong>RCF</strong><br />
Car enregistrement <strong>du</strong> rythme cardiaque fœtal et<br />
des contractions utérines
Intro<strong>du</strong>ction<br />
La qualité de l’enregistrement est primordial <br />
analyse correcte des anomalies<br />
L’entretien des cardiotocographe doit être à jour<br />
La visualisation des contractions utérines est<br />
indispensab<strong>le</strong> pour l’analyse <strong>du</strong> <strong>RCF</strong>
Historique<br />
1818: MAYOR BDCF<br />
1821:KERGARADEC stéthoscope de LAENNEC.<br />
1833: KENNEDY SFA ra<strong>le</strong>ntissement.
Stéthoscope de LAENNEC<br />
pour auscultation des BDCF
Historique<br />
1908: Début de la phonocardiographie fœta<strong>le</strong>.<br />
1967: <strong>le</strong> premier monitoring.<br />
1966: é<strong>le</strong>ctrode de scalp.<br />
1966: utilisation <strong>du</strong> signal Dopp<strong>le</strong>r.<br />
1967: classement des anomalies <strong>du</strong> <strong>RCF</strong>.
Bases physiologiques<br />
La fréquence cardiaque fœta<strong>le</strong> est déterminée<br />
par <strong>le</strong> nœud sinusal situé dans l’oreil<strong>le</strong>tte droite,<br />
lui-même sous <strong>le</strong> contrô<strong>le</strong> <strong>du</strong> SN autonome.<br />
SN sympathique<br />
Cardio- accélérateur<br />
Régulation<br />
Baro-récepteurs<br />
Chémo-récepteurs<br />
•Crosse Aortique<br />
•Sinus carotidien<br />
SN parasympathique<br />
Cardio- modérateur
Bases physiologiques<br />
Pendant <strong>le</strong> premier trimestre:<br />
L’activité cardiaque est <strong>du</strong>e à la seu<strong>le</strong> activité sinusa<strong>le</strong>.<br />
Après 20 semaines :<br />
Le tonus parasympathique se développe et devient dominant<br />
expliquant que <strong>le</strong> rythme <strong>du</strong> cardiaque soit proche de 160 bpm<br />
au deuxième trimestre et 140 bpm au dernier trimestre.<br />
Le tonus sympathique est plus tardif et son action est plus<br />
faib<strong>le</strong>.<br />
Les chémo et barorécepteurs ont un développement<br />
proportionnel à la maturation globa<strong>le</strong> <strong>du</strong> fœtus
Facteurs<br />
hormonaux<br />
SN sympathique<br />
Cardio- accélérateur<br />
•<strong>Rythme</strong> de base<br />
•Réactivités<br />
•Tachycardie<br />
Facteurs<br />
métaboliques<br />
Baro-récepteurs<br />
Chémo-récepteurs<br />
Facteurs<br />
pharmacologiques<br />
SN parasympathique<br />
Cardio- modérateur<br />
Équilibre <strong>du</strong> rythme de base<br />
Oscillations<br />
Bradycardies<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements
Régulation <strong>du</strong> rythme<br />
<strong>Cardiaque</strong> fœtal
Papier<br />
Présentation de l’appareil<br />
Capteur à ultrasons Capteur de pression<br />
Gel<br />
Ceinture
Présentation <strong>du</strong> papier<br />
Papier gra<strong>du</strong>é<br />
– l’axe vertical des ordonnées: nombre de battements/min pour <strong>le</strong><br />
<strong>RCF</strong> et mmHg pour la contraction<br />
– l’axe horizontal des abscisses est représenté par <strong>le</strong> temps.<br />
On choisi la vitesse <strong>du</strong> dérou<strong>le</strong>ment <strong>du</strong> papier à un<br />
1cm/min, lors de l’interprétation <strong>du</strong> <strong>RCF</strong>, ainsi<br />
– 1cm correspond à 20 battements/min dans <strong>le</strong> sens vertical<br />
– 1cm correspondant à 1min dans <strong>le</strong> sens horizontal
Nom de la patiente<br />
Date et heure<br />
Représentation schématique <strong>du</strong> papier<br />
20b/min<br />
200<br />
180<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
1 min<br />
Acc<br />
5b/min<br />
Contraction utérines
Présentation <strong>du</strong> papier<br />
Amplitude<br />
20b/min<br />
5b/min<br />
Intensité<br />
1 min<br />
20mmHg<br />
10 mmHg<br />
<strong>RCF</strong><br />
10 min<br />
0,5 min<br />
Temps<br />
Contraction utérine<br />
Durée<br />
Vitesse <strong>du</strong> dérou<strong>le</strong>ment <strong>du</strong> papier à un 1cm/min
Conditions préliminaires<br />
pour réaliser un <strong>RCF</strong><br />
La femme doit être en DLG.<br />
Éviter <strong>le</strong> jeun.<br />
L’enregistrement doit être poursuivi <strong>pendant</strong> 30min<br />
Si aréactif <strong>le</strong> prolonger jusqu’à 45mn.<br />
Stimu<strong>le</strong>r si nécessaire (abdomina<strong>le</strong>, TV).
Installation de la femme<br />
La femme doit être en DLG
Tocographie<br />
Enregistrement des contractions utérines<br />
Tocographie externe (capteur placé sur la face antérieure <strong>du</strong> fond<br />
utérin sensib<strong>le</strong> aux variation de tension sur la paroi abdomina<strong>le</strong>)<br />
Tocographie interne (capteur à l’intérieur de la cavité amniotique<br />
après rupture des membranes)<br />
On analyse:<br />
La fréquence<br />
L’Intensité (uniquement par la tocographie interne)<br />
La <strong>du</strong>rée des CU (uniquement par la tocographie interne)<br />
Tonus de base
Tocogramme<br />
<strong>Analyse</strong> <strong>du</strong> tocogramme (tracé de la tocographie)<br />
Tonus de base (TB)<br />
Pression qui règne dans l’utérus entre 2 CU, Varie<br />
entre 5 et 10 mmHg<br />
Intensité de la CU<br />
- 35 mmHg ± 12 à 3 - 4 cm de dilatation<br />
- et 48 mmHg ± 16 à dilatation complète.
Tocogramme<br />
Durée des CU<br />
60s à 120s (80 en moyenne)<br />
Fréquence des CU<br />
sur une période de 10 minutes: de 3 à 5<br />
Activité utérine<br />
A= intensité vrai x la fréquence sur 10 minutes<br />
= 100 à 150 Unités Montévidéo (UM)
Pression intra<br />
amniotique mmHg<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
70<br />
60<br />
50<br />
Durée<br />
Tocographie externe<br />
P<br />
Tocographie interne<br />
Tonus de base<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Amplitude Vraie Intensité tota<strong>le</strong><br />
<strong>Analyse</strong> des contractions<br />
utérines<br />
Temps (min)
Anomalies de la CU<br />
Par défaut ou hypocinésies<br />
Diminution de intensité: Hypocinésie d’intensité (
50<br />
10<br />
50<br />
10<br />
50<br />
10<br />
50<br />
10<br />
Les différents types d’hypocinésies<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11<br />
Fréquence<br />
Durée<br />
Intensité<br />
Mixte
Anomalies de la CU<br />
Par excès ou hypercinésies<br />
Hypercinésie d’intensité (> 80 mmHg)<br />
Hypercinésie de fréquence (> 5 cu/10min)<br />
Hypercinésies tota<strong>le</strong>s: <strong>le</strong>s 2 anomalies<br />
Hypertonie utérine: tonus de base >20mmHg<br />
Hyper activité utérine globa<strong>le</strong> ≥ 300UM
L’hypercinésie et l’hypertonie perturbent <strong>le</strong>s<br />
échanges foeto-placentaires avec risque de:<br />
Souffrance fœtal aigu pour <strong>le</strong> fœtus<br />
Rupture utérine pour la mère<br />
Le traitement doit être immédiat
Les différents types d’hypercinésies
Hypertonie utérine Entraînant<br />
un ra<strong>le</strong>ntissement prolongé
Dyscinésies<br />
Anomalies de la CU<br />
CU irrégulières dans <strong>le</strong>ur fréquence + intensité<br />
activité utérine anadéquate souvent<br />
anomalie de la dilatation<br />
– El<strong>le</strong> peut être primitive ou secondaire à un obstac<strong>le</strong><br />
comme la disproportion foetopelvienne
Dyscinésie
Enregistrement <strong>du</strong> rythme<br />
cardiaque fœtal : E<strong>RCF</strong><br />
La fréquence cardiaque fœta<strong>le</strong> est calculée d’après<br />
la systo<strong>le</strong> cardiaque<br />
Principe: effet dopp<strong>le</strong>r
E<strong>RCF</strong> par capteur externe<br />
Non invasif, a travers la paroi abdomina<strong>le</strong><br />
Principe:<br />
<strong>le</strong> capteur externe émet des ultrasons qui sont réfléchi et<br />
dont la fréquence est modifiée par <strong>le</strong>s parois cardiaques<br />
en mouvement, permettant d’obtenir un signal audib<strong>le</strong> à<br />
partir <strong>du</strong> quel est calculé <strong>le</strong> <strong>RCF</strong>
E<strong>RCF</strong> par capteur interne<br />
Une é<strong>le</strong>ctrode est fixée sur <strong>le</strong> scalp fœtal .<br />
Une é<strong>le</strong>ctrode ventouse si présentation <strong>du</strong> siège<br />
Pose <strong>du</strong> capteur après rupture des membranes<br />
<strong>le</strong>s tracés sont excel<strong>le</strong>nts même en cas<br />
d’agitation maternel<strong>le</strong> et <strong>pendant</strong> l’expulsion.
E<strong>RCF</strong> par capteur interne<br />
Inconvénients :<br />
- Risque hémorragique fœtal<br />
- La chute de l’é<strong>le</strong>ctrode (rare)<br />
- Risque infectieux (2‰)
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Plusieurs facteurs peuvent influencer <strong>le</strong> <strong>RCF</strong>:<br />
Action directe sur <strong>le</strong> nœud sinusal cardiaque<br />
Par l’intermédiaire <strong>du</strong> SNA :<br />
Sympathique (cardio-accélérateur)<br />
Parasympathique (cardio-modérateur)<br />
PO2: en cas d’hypoxie stimulation des centres<br />
cardio-modérateurs.<br />
TA: en cas d’hypotension stimulation des centres<br />
cardio-accélérateur
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Plusieurs classifications<br />
Quel<strong>le</strong> que soit la classification, l’interprétation de<br />
l’<strong>RCF</strong> tiendra en compte de 3 éléments:<br />
Le niveau <strong>du</strong> rythme de base<br />
Les fluctuations <strong>du</strong> rythme de base (variabilité)<br />
Les variations accompagnant <strong>le</strong>s CU (décélérations++)
<strong>Rythme</strong> de base<br />
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
C’est la va<strong>le</strong>ur moyenne autour de la quel<strong>le</strong> oscil<strong>le</strong> <strong>le</strong> <strong>RCF</strong><br />
en dehors des accélérations ou ra<strong>le</strong>ntissements<br />
Il est dit normal entre 110 et 160 bpm<br />
La tachycardie: rythme> 160 bpm, <strong>pendant</strong> plus de 10 min<br />
Bradycardie: rythme
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Oscillations ou variabilité<br />
Les oscillations (ou fluctuations) sont des variations<br />
rapides <strong>du</strong> rythme de base qui lui donne un aspect en<br />
dents de scie.<br />
El<strong>le</strong>s sont caractérisées par<br />
Leur amplitude (écart entre la fréquence maxima<strong>le</strong> et la<br />
fréquence minima<strong>le</strong> noté sur une fenêtre d’une minute étudiée <strong>du</strong><br />
tracé <strong>du</strong> <strong>RCF</strong>) : norma<strong>le</strong>ment de 6 à 25 bpm<br />
Leur fréquence: norma<strong>le</strong>ment de 2 à 6 cyc<strong>le</strong>s/min
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Oscillations ou variabilité<br />
La variabilité est dite absente lorsqu’el<strong>le</strong> est non<br />
visib<strong>le</strong> (inférieure à 2bpm)<br />
El<strong>le</strong> est dite minime si < 5bpm<br />
El<strong>le</strong> est dite modérée ou norma<strong>le</strong> entre 6 et 25bpm<br />
El<strong>le</strong> est dite marquée au delà de 25bpm
Amplitude des<br />
oscillations: 3bpm<br />
120<br />
1 min<br />
Amplitude des<br />
oscillations: 20bpm<br />
120<br />
1 min<br />
20bpm<br />
Amplitude des<br />
oscillations: 12bpm<br />
120<br />
1 min<br />
Oscillations ou<br />
variabilité<br />
20bpm<br />
5 Cyc<strong>le</strong>s/min<br />
20bpm
Accélérations ou réactivités<br />
Élévation transitoire <strong>pendant</strong> au moins 15s de la fréquence<br />
cardiaque de plus de ≥ 15bpm.<br />
En règ<strong>le</strong> généra<strong>le</strong>, el<strong>le</strong>s accompagnes <strong>le</strong>s mouvements <strong>du</strong><br />
foetus<br />
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Leur présence tracé réactif<br />
L’accélération est dite prolongée si <strong>du</strong>re entre 2 et 10 min
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Accélérations ou réactivités: On peut distinguer<br />
Les accélérations sporadiques<br />
sans rapport avec <strong>le</strong>s CU: spontanés, stimulation <strong>du</strong><br />
fœtus, mouvements<br />
Les accélérations périodiques: en rapport avec <strong>le</strong>s CU
Accélérations <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Vitesse <strong>du</strong> papier: 3cm/min
Les accélérations <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
> 15 bpm<br />
> 15 S
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Les ra<strong>le</strong>ntissements<br />
Le plus souvent en rapport avec <strong>le</strong>s CU<br />
Amplitude> 15bpm<br />
Durée > 15 s mai
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Le <strong>RCF</strong> est dit normal, lorsqu’il remplit <strong>le</strong>s<br />
quatre critères suivants<br />
Un rythme de base entre 110 et 160 bpm<br />
Des oscillations d’amplitude norma<strong>le</strong> (6-25 bpm)<br />
Des accélérations ou réactivité (2 /30 min)<br />
Sans ra<strong>le</strong>ntissements<br />
État fœtal est satisfaisant dans 99 % des cas
L’absence d’accélérations <strong>pendant</strong> l’accouchement<br />
est toléré<br />
Description <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
Le <strong>RCF</strong> est une méthode de dépistage de<br />
l’asphyxie fœta<strong>le</strong> <strong>pendant</strong> l’accouchement car:<br />
Sa sensibilité est très bonne<br />
L’existence d’un <strong>RCF</strong> normal permet d’affirmer <strong>le</strong> bien<br />
être fœtal avec une excel<strong>le</strong>nte va<strong>le</strong>ur prédictive négative
140b<br />
/min<br />
5b/min<br />
15b/min<br />
10 min<br />
Tracé normal<br />
1 min<br />
Accélérations<br />
<strong>Rythme</strong> de<br />
base
GI PI, Terme 38 SA,<br />
dilatation 4cm<br />
Tracé normal<br />
125bpm<br />
Accélérations<br />
<strong>Rythme</strong> de<br />
base
LES ANOMALIES DE L’<strong>RCF</strong>
Anomalies <strong>du</strong> rythme de base<br />
Bradycardies<br />
Bradycardies modérées :<br />
entre 100 et 110 bpm<br />
peu alarmantes (variétés postérieures).<br />
Bradycardies sévères ou marquées<br />
inférieures à 100 bpm,<br />
cardiopathie et/ou hypoxie fœta<strong>le</strong> sévère<br />
si dépasse 5 à 10 minutes < 60 bpm : annonce la mort fœta<strong>le</strong>
Anomalies <strong>du</strong> rythme de base<br />
Bradycardies<br />
Fausses Bradycardies par perte <strong>du</strong> signal fœtal<br />
(enregistrement <strong>du</strong> rythme cardiaque maternel ou<br />
interférence é<strong>le</strong>ctrique)<br />
la bradycardie est rarement pure: autres anomalies<br />
(ra<strong>le</strong>ntissements, tracé peu oscillant) gravité<br />
particulière extraction d’urgence
Anomalies <strong>du</strong> rythme de base<br />
Principa<strong>le</strong>s causes des Bradycardies sévères<br />
Contracture utérine, Rupture utérine, HRP.<br />
Procidence <strong>du</strong> cordon et compression <strong>du</strong> cordon.<br />
Hémorragie massive <strong>du</strong> sang fœtal (Benkiser)<br />
Difficulté d’extraction fœta<strong>le</strong> (forceps ou dystocie des<br />
épau<strong>le</strong>s).<br />
Bloc auriculo-entriculaire<br />
Asphyxie maternel<strong>le</strong> (convulsion, embolie Amniotique).<br />
Arrêt cardiaque.<br />
Collapsus maternel: chute de la tension lors de la péri<strong>du</strong>ra<strong>le</strong>,<br />
ou par compression de la veine cave
Anomalies <strong>du</strong> rythme de base<br />
Tachycardies<br />
Tachycardies modérées:<br />
entre 160 et 180 bpm<br />
peu inquiétantes a priori (prématuré).<br />
Tachycardies sévères (TS) ou marquées<br />
supérieures à 180 bpm,<br />
pathologiques et souvent associées à d’autres anomalies<br />
(aplatissement <strong>du</strong> tracé, ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s).
Anomalies <strong>du</strong> rythme de base<br />
Causes des Tachycardies sévères<br />
Infection fœto-maternel<strong>le</strong>, fièvre maternel<strong>le</strong><br />
Anémie sévère, hypertension maternel<strong>le</strong><br />
Médications (atropine, ß-mimétiques…)<br />
hyperthyroïdie<br />
Hypoxie fœta<strong>le</strong> (souvent autres anomalies <strong>du</strong> <strong>RCF</strong>)<br />
Anémie foeta<strong>le</strong><br />
Au delà de 200 bpm, rechercher une tachyarythmie<br />
fœta<strong>le</strong> (si <strong>le</strong> moniteur ne peut capter <strong>le</strong> <strong>RCF</strong> il faut utiliser<br />
l’échographie TM)
Anomalies <strong>du</strong> rythme de base<br />
180<br />
160<br />
110<br />
100<br />
Tachycardie sévère<br />
Tachycardie modérée<br />
<strong>Rythme</strong> normal<br />
Bradycardie modérée<br />
Bradycardie sévère
Anomalies des oscillations<br />
Augmentée :<br />
Supérieure à 25 bpm (rythme saltatoire)<br />
Interprétation est délicate<br />
Diminuée : c’est l’aplatissement <strong>du</strong> tracé.<br />
Entre 3 et 5 bpm: rythme si<strong>le</strong>ncieux<br />
En dessous de 3 bpm: tracé plat
Classification des oscillations<br />
Marquées ou tracé saltatoire (> 25 bpm)<br />
Augmentées ou tracé on<strong>du</strong>latoire (11-25 bpm)<br />
Modérées ou tracé para-on<strong>du</strong>latoire (5-10 bpm)<br />
Ré<strong>du</strong>ites ou tracé plat (< 5 bpm)
Anomalies des oscillations<br />
Tracé plat : oscillations < 5 bpm<br />
Sommeil fœtal<br />
Certaines substances<br />
Morphiniques<br />
Benzodiazépines,<br />
Barbituriques,<br />
Promethazine,<br />
Hydroxyzine,<br />
Alcool,<br />
Sulfate de magnésie.
Anomalies des oscillations<br />
Tracé plat : oscillations < 5 bpm<br />
Autres causes:<br />
Grande prématurité<br />
Anencéphalie<br />
Certaines cardiopathies<br />
S’il est associé à d’autres anomalies : tachycardie<br />
sévère, ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s sévères ou tardifs<br />
c’est alors un signe d’hypoxie et d’acidose fœta<strong>le</strong>
Tracé plat
Anomalies des oscillations<br />
<strong>Rythme</strong> sinusoïdal<br />
Rare <strong>pendant</strong> <strong>le</strong> <strong>travail</strong><br />
Des oscillations très régulières donnant des on<strong>du</strong>lations<br />
dont la fréquence est stab<strong>le</strong> entre 2 et 5 cyc<strong>le</strong>s par min<br />
avec absence tota<strong>le</strong> de réactivité<br />
L’amplitude des oscillations peut varier entre 5 et 40 bpm<br />
A différentier <strong>du</strong> rythme pseudo-sinusïdal: aspect irrégulier<br />
et on<strong>du</strong>lations pointues
<strong>Rythme</strong><br />
sinusoïdal
Anomalies des oscillations<br />
<strong>Rythme</strong> sinusoïdal: <strong>le</strong>s étiologies<br />
Anémies fœta<strong>le</strong>s (iso-immunisation Rhésus surtout,<br />
placenta prævia, ou hémorragie cérébra<strong>le</strong> chez <strong>le</strong><br />
prématuré).<br />
Injection de morphiniques<br />
Analgésie para-cervica<strong>le</strong><br />
En pratique il faut tenir compte <strong>du</strong> :<br />
Contexte clinique++<br />
Amplitude des oscillations (supérieur à 15 bpm),<br />
Anomalies <strong>du</strong> <strong>RCF</strong> associées<br />
PH fœtal.
Anomalies périodiques <strong>du</strong> <strong>RCF</strong>
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements épisodiques ou DIP 0<br />
Sans relation avec <strong>le</strong>s CU<br />
Amplitude n’excèdent pas 30 bpm<br />
Durée inférieure à 30 secondes<br />
Pas de va<strong>le</strong>ur pathologique
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements précoces (RP) ou DIP 1<br />
Correspondent à la CU<br />
Pente <strong>le</strong>nte: début CU - nadir CU > 30 sec<br />
Symétrie en miroir/ CU<br />
Ne <strong>du</strong>rent pas après la CU<br />
Signes de gravité:<br />
Prolongation de la <strong>du</strong>rée de survenue des RP (plus d’1 heure)<br />
Nadir < au niveau 80 bpm<br />
Amplitude (>60 bpm)
Décélération<br />
Contraction<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements précoces ou DIP 1<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
mmHg
R.Ramanah et coll: Xèmes journées scientifiques <strong>du</strong> Réseau<br />
Sécurité Naissance, La Bau<strong>le</strong>, 16 novembre 2006<br />
3cm/min
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements précoces (RP) ou DIP 1<br />
12 à 30 % des accouchements s’accompagnent de RP.<br />
Cause : la compression céphalique entraînant un<br />
réf<strong>le</strong>xe vagal.<br />
Ils ne sont pas <strong>le</strong> signe d’une hypoxie
Décélération type DIP 1<br />
Image en<br />
miroire
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements tardifs (RT) ou DIP 2<br />
Début <strong>du</strong> RT après <strong>le</strong> début de la CU ;<br />
Nadir décalée d’au moins 20 secondes par rapport à<br />
la CU<br />
Dure après la fin de la CU.<br />
Se répètent de façon régulière en général lors de<br />
chaque CU<br />
Uniformes, fond arrondi, pente et remontée <strong>le</strong>ntes<br />
symétriques par rapport au nadir.
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements tardifs (RT) ou DIP 2<br />
Signes de gravité : Le degré de l’hypoxie est en<br />
rapport avec:<br />
l’importance <strong>du</strong> décalage (latence)<br />
la <strong>du</strong>rée <strong>du</strong> RT<br />
<strong>le</strong> niveau de base atteint (RT minimes : amplitude < 15 bpm, RT<br />
modérés : amplitude = 15-45 bpm, RT sévères: amplitude > 45 bpm<br />
l’amplitude de la bradycardie rési<strong>du</strong>el<strong>le</strong> (BR >30bpm)<br />
Apparaissent lorsque la PO2 fœta<strong>le</strong> chute
• En rapport avec CU<br />
• Diminution <strong>du</strong> <strong>RCF</strong><br />
progressive :pente (début-nadir)<br />
≥ 30 sec<br />
• Décalage ou lag-time:<br />
nadir RT après acmé CU<br />
• Retard début et fin RT/<br />
début et fin CU<br />
R.Ramanah et coll: Xèmes journées scientifiques <strong>du</strong> Réseau<br />
Sécurité Naissance, La Bau<strong>le</strong>, 16 novembre 2006
R.Ramanah et coll: Xèmes journées scientifiques <strong>du</strong> Réseau<br />
Sécurité Naissance, La Bau<strong>le</strong>, 16 novembre 2006
Ra<strong>le</strong>ntissements tardifs
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s (RV) ou DIP<br />
variab<strong>le</strong>s ou ra<strong>le</strong>ntissements irréguliers<br />
Les plus fréquents<br />
Chronologie variab<strong>le</strong> par rapport à la CU,<br />
Leur forme ne reflète pas cel<strong>le</strong> de la CU<br />
Ne se répètent pas forcément à chaque CU
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s (RV) ou DIP<br />
variab<strong>le</strong>s ou ra<strong>le</strong>ntissements irréguliers<br />
il s’agit d’une association : de ra<strong>le</strong>ntissements précoces<br />
et de ra<strong>le</strong>ntissements tardifs<br />
(réf<strong>le</strong>xe vagal et hypoxie)<br />
En relation avec une compression <strong>du</strong> cordon
Ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s
• Diminution <strong>du</strong> <strong>RCF</strong> rapide :<br />
pente (début-nadir) < 30 sec<br />
• Amplitude N 15 bpm<br />
• 15 sec N Durée < 2 min<br />
• Début, nadir, fin, <strong>du</strong>rée RV<br />
varient / CU<br />
R.Ramanah et coll: Xèmes journées scientifiques <strong>du</strong> Réseau<br />
Sécurité Naissance, La Bau<strong>le</strong>, 16 novembre 2006
R.Ramanah et coll: Xèmes journées scientifiques <strong>du</strong> Réseau<br />
Sécurité Naissance, La Bau<strong>le</strong>, 16 novembre 2006
R.Ramanah et coll: Xèmes journées scientifiques <strong>du</strong> Réseau<br />
Sécurité Naissance, La Bau<strong>le</strong>, 16 novembre 2006
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s (RV) ou DIP<br />
variab<strong>le</strong>s ou ra<strong>le</strong>ntissements irréguliers<br />
Les signes de gravité croissante des RV
1- La perte de l’accélération<br />
préalab<strong>le</strong><br />
2- Le prolongement de<br />
l’accélération secondaire
3- Le retour <strong>le</strong>nt au rythme<br />
de base<br />
4- Le ra<strong>le</strong>ntissement bi phasique<br />
(composante tardive)
5- Le retour à un rythme de<br />
base inférieur<br />
6- La perte des oscillations<br />
<strong>pendant</strong> <strong>le</strong> ra<strong>le</strong>ntissement
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements prolongés<br />
La chute <strong>du</strong> <strong>RCF</strong> dépasse 30 bpm <strong>pendant</strong> plus de 2 min<br />
TV,<br />
Micro-prise de sang,<br />
Analgésie péri<strong>du</strong>ra<strong>le</strong> ou para-cervica<strong>le</strong>,<br />
Hypertonie primitive ou secondaire,<br />
Vomissements ou hypotension maternels.
Ra<strong>le</strong>ntissements ou décélérations<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements prolongés<br />
Il s’agit en général d’un fœtus sain soumis à une hypoxie par chute<br />
bruta<strong>le</strong> <strong>du</strong> flux utéro-placentaire ;<br />
La récupération est en principe rapide (moins de 20 min) après DLG<br />
oxygénation et traitement de l’hypercinésie ou hypertonie éventuel<strong>le</strong>
<strong>RCF</strong> <strong>pendant</strong> l’expulsion
LES ANOMALIES DE L’<strong>RCF</strong><br />
Collège National de Gynécologie<br />
Obstétrique Français<br />
(CNGOF: 2007)
Anomalies à faib<strong>le</strong> risque<br />
d’acidose<br />
La tachycardie modérée (160-180 bpm)<br />
La bradycardie modérée 100-110 bpm<br />
Une variabilité minime (≤ 5 bpm) <strong>pendant</strong> moins de 40<br />
minutes<br />
Les ra<strong>le</strong>ntissements précoces, <strong>le</strong>s ra<strong>le</strong>ntissements<br />
prolongés inférieurs à 3 minutes, <strong>le</strong>s ra<strong>le</strong>ntissements<br />
variab<strong>le</strong>s typiques non sévères.<br />
La présence d’accélérations et l’existence d’une variabilité<br />
norma<strong>le</strong> sont des éléments rassurants.<br />
La présence d'anomalies à faib<strong>le</strong> risque d'acidose <br />
surveillance cardiotocographique continue
Anomalies à risque d’acidose<br />
La tachycardie > 180 bpm isolée<br />
La bradycardie entre 90-100 bpm isolée<br />
Une variabilité minime (≤ 5 bpm) plus de 40 minutes<br />
Une variabilité marquée (> 25 bpm)<br />
Des ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s atypiques et/ou sévères, des<br />
ra<strong>le</strong>ntissements tardifs non répétés, des ra<strong>le</strong>ntissements<br />
prolongés de plus de 3 minutes.<br />
Ces anomalies sont d’autant plus suspectes d’acidose qu’il<br />
existe des éléments non rassurants: perte des accélérations,<br />
variabilité 5 bpm, associations de plusieurs anomalies,<br />
aggravation des ra<strong>le</strong>ntissements (amplitude, atypies).<br />
Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si <strong>le</strong>s anomalies persistent,<br />
il est conseillé de mettre en oeuvre un moyen de surveillance de 2éme ligne
Anomalies à risque important<br />
d’acidose<br />
Variabilité minime (≤ 5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 60<br />
à 90 minutes ;<br />
<strong>Rythme</strong> sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare)<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements tardifs répétés ou ra<strong>le</strong>ntissements prolongés<br />
répétés ou ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s répétés et accélérations<br />
absentes ;<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements tardifs répétés ou ra<strong>le</strong>ntissements prolongés<br />
répétés ou ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s répétés et variabilité<br />
minime (≤ 5 bpm).<br />
Dans ces cas, une décision d’extraction rapide devrait être prise,<br />
l’utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne permettant<br />
d’exclure une acidose foeta<strong>le</strong> est possib<strong>le</strong> si el<strong>le</strong> ne retarde pas l’extraction
Anomalies à risque majeur<br />
d’acidose<br />
Bradycardie persistante et variabilité absente ;<br />
Bradycardie sévère subite (< 90 bpm) ;<br />
Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des<br />
accélérations, puis ra<strong>le</strong>ntissements (séquence de Hon) ;<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements tardifs répétés et variabilité absente ;<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements variab<strong>le</strong>s répétés et variabilité<br />
absente ;<br />
Ra<strong>le</strong>ntissements prolongés répétés et variabilité absente<br />
Dans ces cas, une décision d’extraction immédiate
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