(TOC) résistants - Haute Autorité de Santé

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Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle Tableau 10. Aires activées chez les sujets atteints de TOC et les sujets normaux lors d’épreuves de visualisation de scènes anxiogènes, d’après Mataix-Cols et al., 2004 (45). Type de symptômes Aires activées chez les sujets TOC Lavage Aires de Broadman [BA], gyrus cingulaire droit antérieur [BA32], cortex orbitofrontal bilatéral [BA11], gyrus cingulaire droit antérieur subgénial [BA25] (avec extension au cortex préfrontal ventrolatéral [BA47] et à l’amygdale) Comptage Noyaux de la base et du tronc, putamen et globus pallidum droit, thalamus droit, diverses régions corticales dorsales Accumulation Gyrus frontal supérieur ou précentral gauche [BA46] et cortex orbitofrontal droit [BA11] HAS / service évaluation des actes professionnels / mai 2005 - 26 - Aires activées chez les sujets normaux Région ventrolatérale gauche et cortex occipital Régions visuelles et gyrus frontal inférieur/précentral Aires visuelles bilatérales Aversion Régions occipitales gauches Aires visuelles bilatérales, gyrus cingulaire postérieur, insula, hémisphère cérébelleux droit Les analyses en sous-groupes (TOC pur versus TOC associé à une comorbidité) n’ont pas montré de différence dans la topographie des zones activées. Ces résultats (45) sont en conformité avec ceux de Rauch et al. (42) qui avaient mis en évidence des corrélations entre le type de symptôme « comptage » et la modification du flux dans le striatum, et ceux de Phillips et Mataix-Cols (46) qui avaient mis en évidence une activation sélective des aires dorsales préfrontales (cingulaire antérieure et gyrus frontal inférieur) chez les seuls patients TOC avec obsessions de comptage, et non chez les sujets normaux ou chez les sujets TOC ayant des obsessions de lavage. III.2.3. Études évaluant l’effet du traitement Sept études de la revue de Cottraux et Gérard (39) étaient des études fonctionnelles évaluant en PET ou en SPECT les modifications du métabolisme induites par le traitement (tableau 11). L’hypermétabolisme dans les lobes frontaux et les noyaux gris centraux existant avant traitement était prédictif de la réversibilité du TOC sous traitement. Dans ces études les populations étaient hétérogènes pour le type de symptômes exprimés. Szeszko et al. (47) ont montré le possible rôle de l’amygdale dans la physiopathologie de la maladie. Leur étude était basée sur 11 enfants atteints de TOC (âge moyen 10 ans) et n’ayant pas encore reçu de traitement, et 11 témoins ; les enfants des deux groupes ne différaient pas pour les caractéristiques démographiques et cliniques autres que le TOC ; le volume de l’amygdale était comparable avant traitement pour les deux groupes. Des IRM ont été réalisées avant le traitement et après 16 semaines de traitement par paroxetine chez les enfants TOC. Après 16 semaines de traitement, la sévérité des symptômes du TOC (évalués par CYBOCS, Hamilton Depression Scale, etc.) était significativement réduite. Les patients différaient significativement des témoins par le volume post-traitement de l’amygdale.
Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle Tableau 11. Effet du traitement sur le métabolisme cérébral au repos - Revue non systématique de Cottraux et Gérard, 1998 (39). Études Traceur Traitement Résultat Baxter, 1987 FDG PET Trazodone Augmentation du métabolisme du glucose dans la tête des noyaux caudés Benkelfat, 1990 FDG PET Clomipramine Diminution du métabolisme du glucose dans le cortex fronto-orbitaire et le noyau caudé gauche Augmentation du métabolisme dans les noyaux gris centraux et le putamen droit Hoehn-Saric, 1991 SPECT Fluoxetine Diminution de l’hypermétabolisme en région frontale Baxter, 1992 FDG PET Fluoxetine ou thérapie comportementale Swedo, 1992 FDG PET Clomipramine ou fluoxetine HAS / service évaluation des actes professionnels / mai 2005 - 27 - Diminution du métabolisme du glucose dans le noyau caudé droit chez les répondeurs Diminution du métabolisme orbitofrontal Perani, 1995 FDG PET IRSS Diminution du métabolisme dans le thalamus, le cortex cingulaire, le pallidum Schwartz, 1996 FDG PET Thérapie comportementale Diminution du métabolisme du glucose dans les noyaux caudés Au total, des schémas d’activation différents ont été mis en évidence selon les symptômes. On ne sait pas si les anomalies décrites sont les causes ou les conséquences du dysfonctionnement : par exemple l’hyperfonctionnement du lobe frontal antérieur pourrait ne résulter que de la lutte des patients contre les pensées qu’ils tentent de contrôler. L’ensemble des travaux suggère que les symptômes sont secondaires à un dysfonctionnement de la boucle orbito-striato-thalamique. Ces anomalies fonctionnelles corrélées à la gravité de l’atteinte et aux manifestations cliniques (notamment pour le cortex orbitofrontal) augmentent avec la symptomatologie du TOC et diminuent avec les traitements par les IRS. IV. CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TOC Le DSM-IV-TR (6) distingue avec précision les caractéristiques essentielles des obsessions et des compulsions. Les obsessions sont définies par 4 critères : 1. les pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante ; 2. les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle ; 3. le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions ; 4. le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas de pensées imposées).
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