(TOC) résistants - Haute Autorité de Santé

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et
place de la neurochirurgie fonctionnelle
Tableau 18. Niveaux de non-réponse, d’après Pallanti et al., 2002 (106).
Niveau de
non-réponse
Description
I IRSS ou TCC
II IRSS plus TCC
III Essai de 2 IRSS plus TCC
IV Essai d’au moins 3 IRSS plus TCC
V Au moins 3 IRS dont clomipramine plus TCC
VI Au moins 3 IRS avec augmentation de clomipramine plus TCC
VII Au moins 3 IRS dont clomipramine + TCC + psycho-éducation et autres classes de
médicaments (neuroleptiques, benzodiazépine, stabilisateurs de l’humeur, psychostimulants)
VIII Au moins 3 IRS dont clomipramine intraveineuse + TCC + psycho-éducation
IX Au moins 3 IRS dont clomipramine + TCC + psycho-éducation et autres antidépresseurs
(IMAO, IRSN)
X Tous les traitements précédents, neurochirurgie
VIII.3. Indications et contre-indications de la neurochirurgie
Pour poser l’indication neurochirurgicale du TOC, on retiendra les critères issus des
études de Baer et al. (108), Pallanti et al. (106), Hollander et al. (56), Mindus et al.
(109) et Jenike (110), analysées et synthétisées dans l’ouvrage de Sauteraud (60) :
1. âge : plus de 20 ans ;
2. évolution du TOC depuis au moins 5 ans ;
3. souffrance significative ainsi qu’une altération objective du fonctionnement
psychosocial, attestées par l’évaluation clinique et la psychométrie ;
4. traitement depuis au moins 5 ans par médicaments et psychothérapie
comportementale et cognitive. Ce traitement n’a pas apporté d’amélioration
significative ou bien a dû être interrompu pour effets indésirables intolérables.
Une amélioration de moins de 25 % sur l’échelle Y-BOCS définit la résistance
aux traitements. Le patient doit avoir résisté à :
4.1. au moins 3 IRS dont la clomipramine pendant des durées d’au moins
3 mois, les doses d’IRS étant montées à tolérance jusqu’à 80 mg de
fluoxétine, 300 mg de fluvoxamine, 250 mg de clomipramine, 200 mg de
sertraline, 60 mg de paroxetine,
4.2. deux essais de prescription d’agents adjuvants aux IRS tels que ceux
décrits plus haut,
4.3. au minimum 40 heures de thérapie comportementale avec compliance du
patient, avec deux thérapeutes différents ; le changement de thérapeute
est optimisé par un changement de modalité, par exemple passer d’une
thérapie individuelle à une thérapie de groupe ou réciproquement ;
5. traitement approprié d’une comorbidité éventuelle ;
6. pronostic considéré comme mauvais en l’absence d’intervention ;
7. acceptation du patient, par consentement éclairé, de participer au programme
d’évaluation préopératoire ainsi qu’au programme postopératoire de
réhabilitation ;
8. évaluation et indication effectuées par des experts indépendants du centre de
neurochirurgie ;
HAS / service évaluation des actes professionnels / mai 2005
- 43 -