Examen d'un traumatisé facial - EM|consulte
Examen d'un traumatisé facial - EM|consulte
Examen d'un traumatisé facial - EM|consulte
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Examen</strong> d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong><br />
P. Duhamel a, *, J. Gauthier b , N. Teyssères c , O. Giraud d , F. Denhez e , E. Bey f<br />
a Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service<br />
b J. Gauthier, Assistant des Hôpitaux des Armées<br />
c N. Teyssères, Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service<br />
d O. Giraud, Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service<br />
e F. Denhez, Chirurgien dentiste des Armées, adjoint au chef de service<br />
f E. Bey, Spécialiste des Hôpitaux des Armées, chef de service.<br />
* Auteur correspondant. Service de chirurgie plastique, maxillo-<strong>facial</strong>e et stomatologie, Hôpital d’instruction des Armées<br />
Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.<br />
E-mail : patrick.duhamel1@club-internet.fr.<br />
Téléphone : 01 40 40 40 40. Télécopie : 01 40 40 40 41.<br />
Résumé<br />
Le traumatisme <strong>facial</strong> se définit comme l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant<br />
la partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base<br />
du crâne et en bas par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde. […] De cet examen<br />
clinique et des gestes salvateurs en découlant peuvent dépendre, parfois le pronostic vital à<br />
court terme, toujours les choix thérapeutiques et l’évolution, ainsi que le pronostic fonctionnel<br />
et esthétique à moyen et long termes.<br />
Mots clés : Traumatisme de la face ; <strong>Examen</strong> physique ; Prise en charge ; Plaies et<br />
traumatismes ; Brûlure ; Fracture ; Radiologie ; Tomodensitométrie
1. Introduction<br />
PLAN DE L’ARTICLE<br />
2. Bilan des fonctions vitales. Gestes salvateurs et d’urgence<br />
2.1. Étiologie et pathogénie<br />
2.1.1. Troubles asphyxiques<br />
2.1.2. Troubles hémorragiques<br />
2.2. Mesures d’urgence<br />
2.2.1. Liberté des voies aériennes supérieures<br />
2.2.2. Hémostase<br />
2.2.3. Mesures complémentaires<br />
3. Interrogatoire<br />
4. <strong>Examen</strong> clinique<br />
4.1. <strong>Examen</strong> local : maxillo<strong>facial</strong> et stomatologique<br />
4.1.1. <strong>Examen</strong> exobuccal<br />
4.1.1.1. Inspection<br />
4.1.1.2. Palpation<br />
4.1.2. <strong>Examen</strong> endobuccal<br />
4.1.2.1. Bouche fermée–lèvres écartées : étude de l’articulé dentaire en<br />
occlusion<br />
4.1.2.2. Bouche ouverte<br />
4.2. <strong>Examen</strong> régional<br />
4.2.1. <strong>Examen</strong> ophtalmologique<br />
4.2.1.1. Cadre orbitaire<br />
4.2.1.2. Paupières et appareil lacrymal<br />
4.2.1.3. Globe oculaire<br />
4.2.1.3.1. Bilan anatomique<br />
4.2.1.3.1. Bilan fonctionnel<br />
4.2.1.3.2. Bilan clinique<br />
4.2.1. <strong>Examen</strong> otorhinologique<br />
4.2.1.1. Bilan anatomique<br />
4.2.1.1.1. <strong>Examen</strong> exocavitaire<br />
4.2.1.1.2. <strong>Examen</strong> endocavitaire<br />
4.2.1.2. Bilan fonctionnel<br />
4.2.2. <strong>Examen</strong> craniorachidien et neurologique
4.2. <strong>Examen</strong> général<br />
5. <strong>Examen</strong>s radiologiques<br />
5.1. Tomodensitométrie<br />
5.2. Clichés radiographiques standards<br />
5.2.1. Incidence de profil du crâne et de la face, voire téléradiographies<br />
5.2.2. Incidence face haute (ou incidence nez–front–plaque, incidence des<br />
cadres orbitaires)<br />
5.2.3. Incidences de Waters et de Blondeau<br />
5.2.4. Incidence face basse (sous-occipito-frontale)<br />
5.2.5. Orthopantomographie ou radiographie panoramique<br />
5.3. Imagerie par résonance magnétique<br />
5.4. Autres explorations<br />
5.5. Angiographie<br />
6. Formes cliniques et classification topographique des traumatismes et fractures de la<br />
face<br />
6.1. Lésions des parties molles<br />
6.2. Traumatismes alvéolodentaires<br />
6.2.1. Contusion<br />
6.2.2. Subluxation<br />
6.2.3. Luxation<br />
6.2.4. Fractures dentaires : fractures coronaires parcellaires avec ou sans<br />
atteinte pulpaire, fractures radiculaires, fractures de l’apex<br />
6.2.4.1. Fractures coronaires parcellaires sans atteinte pulpaire<br />
6.2.4.2. Fractures coronaires parcellaires avec atteinte pulpaire<br />
6.2.4.3. Fractures radiculaires<br />
6.2.4.4. Fractures de l’apex<br />
6.2.4.5. Fractures alvéolodentaires<br />
6.2.4.5. Traumatismes gingivomuqueux<br />
6.3. Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation<br />
temporomandibulaire<br />
6.3.1. Fractures de la portion dentée (corpus)<br />
6.3.1.1. Fractures symphysaires et parasymphysaires<br />
6.3.1.2. Fractures de la branche horizontale<br />
6.3.1.3. Fractures de l’angle mandibulaire
6.3.2. Fractures de la portion non dentée (ramus)<br />
6.3.2.1. Branches montantes<br />
6.3.2.2. Condyles<br />
6.3.2.3. Fractures du coroné<br />
6.3.3. Luxations dynamiques de l’articulation temporomandibulaire<br />
6.4. Traumatismes du massif <strong>facial</strong> (étages moyen et supérieur) : fractures<br />
occluso<strong>facial</strong>es<br />
6.4.1. Fractures disjonctions cranio<strong>facial</strong>es horizontales de Le Fort<br />
6.4.1.1. Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin<br />
6.4.1.2. Fracture disjonction cranio<strong>facial</strong>e haute dite vraie ou Le Fort<br />
III<br />
6.4.1.3. Fracture disjonction cranio<strong>facial</strong>e intermédiaire dite fracture<br />
pyramidale ou Le Fort II<br />
6.4.2. Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres<br />
6.5. Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latéro<strong>facial</strong>es<br />
6.5.1. Fractures de l’arcade zygomatique et du malaire : fractures orbitomaxillo-zygomatiques<br />
6.5.2. Fractures du plancher orbitaire<br />
7. Conclusion<br />
6.6. Traumatismes du tiers médian vertical de la face : fractures centro<strong>facial</strong>es
1. Introduction<br />
Le traumatisme <strong>facial</strong> est défini comme l’ensemble des lésions de nature traumatique<br />
touchant la partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par<br />
la base du crâne et en bas par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde (Fig. 1).<br />
[…]<br />
2. Bilan des fonctions vitales. Gestes salvateurs et d’urgence [1–5]<br />
L’examen clinique d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> débute sur les lieux de l’accident par une<br />
évaluation rapide des fonctions vitales, pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire et état<br />
de conscience, à la recherche d’urgences aiguës asphyxiques et/ou hémorragiques susceptibles<br />
d’engager le pronostic vital à très court terme. Il permet également d’effectuer un rapide bilan<br />
des différentes lésions et, dans le cadre d’un polytraumatisme, de hiérarchiser les étapes de la<br />
prise en charge thérapeutique du blessé (arbre décisionnel n° 1).<br />
2.1. Étiologie et pathogénie<br />
Les mécanismes lésionnels impliqués sont variés.<br />
2.1.1. Troubles asphyxiques<br />
Ils peuvent être liés à :<br />
− des causes locorégionales telles que les obstacles sur les voies aériennes supérieures<br />
ou en amont ; il peut s’agir :<br />
o de corps étrangers de nature variable […] qui peuvent siéger dans le rhino- ou<br />
l’oropharynx, voire plus en aval,<br />
o d’un œdème des voies aériennes supérieures chez les brûlés de la face, souvent<br />
associé à une inhalation de suies et de vapeurs toxiques […] ;<br />
− […] ;<br />
− des causes périphériques : hémopneumothorax suffocant, par exemple.<br />
2.1.2. Troubles hémorragiques<br />
[…]<br />
2.2. Mesures d’urgence
[…]<br />
2.2.1. Liberté des voies aériennes supérieures<br />
C’est l’air way des Anglo-Saxons ; elle est assurée par :<br />
− l’installation du blessé, idéalement en position demi-assise devant un traumatisme<br />
<strong>facial</strong> isolé et en l’absence de lésions du rachis cervical, ou en cas de doute et alors en<br />
toute sécurité en décubitus latéral (position latérale de sécurité) ;<br />
− […]<br />
− […].<br />
[…]<br />
Dans des circonstances exceptionnelles, une traction sur la langue […] peut également<br />
être utilisée, notamment dans le cadre des fractures parasymphysaires bilatérales de<br />
mandibule. Il s’agit là d’un procédé astucieux et rapide, bien toléré, permettant de fixer<br />
temporairement la langue dans une position anatomique autorisant la déglutition (Fig. 2) [5] .<br />
2.2.2. Hémostase<br />
Elle peut être obtenue par plusieurs procédés. On peut réaliser une compression au<br />
doigt ou par pince hémostatique, relayée par la mise en place d’un pansement ou bourdonnet<br />
compressif, dans l’attente d’une ligature artérielle ou veineuse élective. (iconographie<br />
supplémentaire n° 1)<br />
Les hémorragies extériorisées par les fosses nasales sous la forme d’épistaxis relèvent<br />
d’abord d’un tamponnement nasal antérieur par mèches grasses ou hémostatiques, parfois<br />
associé à un tamponnement postérieur avec compresses « packing ». Une sonde urinaire à<br />
ballonnet gonflable peut être utilisée dans un contexte d’urgence (Fig. 3). Les hémorragies du<br />
plancher buccal ou de la joue peuvent faire l’objet de points en U larges transfixiants,<br />
appliqués sur des bourdonnets (Fig. 4).<br />
En milieu spécialisé et dans un contexte d’urgence, l’hémostase peut être obtenue dans<br />
le cadre de la radiologie interventionelle par embolisation sélective au décours d’une<br />
artériographie (Fig. 5). Il est exceptionnel d’avoir à réaliser l’hémostase au bloc opératoire par<br />
ligature d’une des deux carotides externes, entre l’artère thyroïdienne supérieure en amont et<br />
l’artère linguale en aval, en regard du classique « triangle de Farabeuf », celle-ci ne se<br />
justifiant qu’après échec de toutes les mesures précédemment mises en place (Fig. 6).
2.2.3. Mesures complémentaires<br />
[…].<br />
La mise en condition d’évacuation du blessé qui achève la prise en charge initiale sur<br />
le terrain comprend :<br />
− une immobilisation par attelles et matelas coquille avec maintien de l’axe<br />
craniorachidien en rectitude ;<br />
− […] ;<br />
− enfin, une protection thermique, une lutte contre la douleur associées à une<br />
oxygénothérapie et éventuellement une neurosédation dans les traumatismes<br />
craniofaciaux.<br />
3. Interrogatoire<br />
[…]<br />
[…]<br />
La notion de perte de connaissance initiale, complète ou non, et sa durée est<br />
importante, ainsi que le délai de la reprise de conscience immédiat ou secondaire, c’est-à-dire<br />
la notion d’intervalle libre faisant craindre un hématome intracrânien. Les signes fonctionnels<br />
sont évalués avec :<br />
− la douleur, qui a une valeur d’orientation : siège (rachis cervical ?) ; intensité ;<br />
irradiation ; facteurs aggravants ou non ; évolution dans le temps ;<br />
− […]<br />
− le déficit sensitif ou moteur, des troubles visuels, des nausées ou vomissements.<br />
[…]<br />
Les traitements en cours, en particulier la prise d’anticoagulants, les allergies<br />
éventuelles et le statut vaccinal antitétanique doivent être connus.<br />
4. <strong>Examen</strong> clinique [1,3,4,6,7]<br />
Quels que soient l’aspect clinique d’un <strong>traumatisé</strong> maxillo<strong>facial</strong> et son mode<br />
d’admission (patient adressé par le Service d’aide médicale urgente ou venu de lui-même),
l’examen clinique doit toujours être complet et méthodique, réalisé appareil par appareil, à la<br />
recherche de lésions associées cranioencéphaliques, rachidiennes, viscérales (thoracique,<br />
abdominale ou pelvienne) ou squelettiques (Fig. 7).<br />
[…]<br />
[…]<br />
4.1. <strong>Examen</strong> local : maxillo<strong>facial</strong> et stomatologique<br />
[…]<br />
4.1.1. <strong>Examen</strong> exobuccal<br />
4.1.1.1. Inspection<br />
Elle se fait de face, de profil, en vue plongeante (l’examinateur se plaçant en arrière) et<br />
à jour frisant, étage par étage : tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur dans un plan<br />
horizontal ; tiers médian et tiers latéraux dans un plan vertical, au repos et lors de la mimique<br />
(Fig. 1). Elle permet de préciser :<br />
− l’état des téguments à la recherche de plaies (de la simple plaie punctiforme à la plaie<br />
scalpante plus ou moins étendue), les morsures, les contusions, les ecchymoses ou<br />
hématomes en précisant leur siège (ecchymose bipalpébrale en lunettes surtout)<br />
(Fig. 8) ;<br />
− […]<br />
− otorrhée, rhinorrhée et/ou écoulement de liquide incolore par une plaie frontale<br />
susorbitaire, témoins d’une brèche cérébroméningée. Il faut rappeler ici l’intérêt du<br />
test de la compresse, pour les écoulements associant sang et liquide céphalorachidien<br />
(LCR).<br />
Concernant les plaies, on note leur siège, taille et direction. En effet, certaines<br />
localisations ont valeur d’orientation : le nerf <strong>facial</strong> et ses branches de division pour les<br />
régions géniennes et parotidiennes, à savoir les branches temporo<strong>facial</strong>e et cervico<strong>facial</strong>e et<br />
leurs rameaux, le canal de Sténon pour les plaies jugales et les voies lacrymales pour les<br />
plaies du tiers interne des paupières et de la région canthale interne (Fig. 9). […]
On examine attentivement les bords libres et les lignes de jonction cutanéomuqueuses<br />
afin de déceler tout décalage disgracieux sur le plan cosmétique, mais également afin de<br />
préserver la fonction par une réparation chirurgicale adaptée : rôle de protection cornéenne<br />
pour les paupières supérieures, perméabilité nasale et rôle essentiel des lèvres dans la<br />
continence salivaire. (iconographie supplémentaire n° 2)<br />
La fonction des muscles orbiculaire de l’oeil et orbiculaire de la bouche est ainsi<br />
systématiquement testée lors de l’examen afin de rechercher toute rupture partielle ou<br />
complète. Les autres caractéristiques des plaies doivent être mentionnées :<br />
− leur nombre, unique ou multiple en cas de polycriblage ;<br />
− la profondeur : superficielle à type de dermabrasion, ou profonde pouvant réaliser de<br />
vastes délabrements avec des os exposés, en particulier dans les traumatismes par<br />
armes à feu ou lors des chutes d’un lieu élevé (Fig. 10 à 12) ;<br />
− […]<br />
− le degré de souillure : toute plaie est par définition contaminée par les projectiles,<br />
débris telluriques, vestimentaires, goudron et corps étrangers. […] Par ailleurs, la<br />
contamination peut également provenir directement de la cavité buccale lorsqu’elle<br />
communique avec la plaie.<br />
Un examen clinique attentif est le préalable fondamental au parage, certes économe<br />
mais complet, avec brossage et excision de tous les corps étrangers inclus, sous peine<br />
d’interventions réparatrices secondaires itératives et de séquelles esthétiques [8] .<br />
Concernant les brûlures de la face d’origine thermique, électrique, chimique ou par<br />
irradiations, on précise les facteurs de gravité : âge, localisation, surface et profondeur. […]<br />
Elles peuvent en effet être responsables :<br />
− pour les globes oculaires, d’ectropion ou d’inocclusion palpébrale, source de<br />
complications ulcératives cornéennes et infectieuses imposant la réparation de la<br />
paupière supérieure ainsi que la protection et la surveillance du globe oculaire ;<br />
− […]
− de rétraction des orifices narinaires imposant l’utilisation de conformateurs [5,9] .<br />
(iconographie supplémentaire n° 3)<br />
L’étude de la motricité <strong>facial</strong>e avec contrôle de l’intégrité de la septième paire<br />
crânienne complète l’inspection par l’examen de la mimique.<br />
On demande au patient de :<br />
− froncer et relever les sourcils : muscles sourcilier et frontal ;<br />
− […]<br />
− sourire : muscles petit et grand zygomatiques.<br />
[…]<br />
[…]<br />
4.1.1.2. Palpation<br />
Elle doit être douce, bilatérale et symétrique, avec les deux mains réchauffées,<br />
protégées par des gants en cas de plaie, en utilisant les pulpes du pouce et de l’index. Elle<br />
permet de rechercher :<br />
− la présence des reliefs osseux normaux, masqués par l’œdème dépressible ;<br />
− […]<br />
− des manœuvres dynamiques spécifiques :<br />
o palpation des condyles en avant du conduit auditif externe lors des mouvements<br />
d’ouverture-fermeture de la bouche et de propulsion-diduction pour vérifier<br />
l’absence de douleurs et la persistance de la mobilité condylienne (Fig. 13) ;<br />
o recherche d’une mobilité des os propres du nez : le front étant immobilisé par la<br />
paume d’une main, l’examinateur tente de déplacer la pyramide nasale dans le sens<br />
transversal à l’aide du pouce et de l’index de l’autre main (Fig. 14) ;<br />
o recherche d’une douleur provoquée à distance du point d’appui orientant vers une<br />
fracture localisée à ce niveau : fracture de l’angle mandibulaire avec douleur<br />
provoquée lors de la pression antéropostérieure sur le menton, fracture de la
− […]<br />
symphyse mandibulaire avec douleur provoquée lors de la pression transversale<br />
sur les angles mandibulaires (Fig. 15).<br />
− des zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie dans les territoires cutanés des branches de<br />
division du nerf trijumeau (V) (Fig. 16A) : région labiomentonière innervée par le nerf<br />
alvéolaire inférieur (V3) (Fig. 16B), territoire sous-orbitaire et hémilèvre supérieure<br />
pour le nerf infraorbitaire (V2) (Fig. 16C) et région suprasourcillière pour le nerf<br />
supraorbitaire (V1) (Fig. 16D) (vidéo n° 1).<br />
L’examen de la sensibilité et de la motricité <strong>facial</strong>e, hormis sa valeur diagnostique,<br />
présente un intérêt médico-légal certain, notamment en cas d’intervention chirurgicale. La<br />
palpation concerne successivement (Fig. 17) :<br />
− le front ;<br />
− […]<br />
− le conduit auditif externe et les condyles palpés en région prétragienne (Fig. 13, 17)<br />
(vidéo n° 2, vidéo n° 3).<br />
4.1.2. <strong>Examen</strong> endobuccal<br />
4.1.2.1. Bouche fermée–lèvres écartées : étude de l’articulé dentaire en occlusion (Fig. 18)<br />
[…]<br />
4.1.2.2. Bouche ouverte<br />
À l’inspection, on note :<br />
− l’étude de la cinétique mandibulaire (Fig. 19) : mobilité spontanée,<br />
ouverturefermeture, propulsion-rétropulsion, diduction droite et gauche limitée voire<br />
impossible en cas de fracture, en particulier de siège temporomandibulaire ;<br />
− […]<br />
− l’état dentaire : nombre de dents (Fig. 20), prothèses, appareillages,<br />
hygiènebuccodentaire, parodontopathie associée.
La palpation endobuccale complète l’examen. Elle retrouve une douleur exquise<br />
localisée en regard d’un foyer de fracture, ainsi qu’un déplacement avec articulé déformé en<br />
cas de fracture alvéolodentaire. La mobilité du foyer de fracture est également notée, avec<br />
recherche :<br />
− d’une disjonction cranio<strong>facial</strong>e avec mobilité anormale du maxillaire supérieur dans le<br />
sens transversal, vertical et/ou antéropostérieur ; […] l’examinateur recherche une<br />
mobilité antéropostérieure, verticale ou transversale des structures osseuses de l’étage<br />
moyen de la base du crâne en maintenant l’arcade dentaire supérieure entre pouce et<br />
index (Fig. 21) ; (vidéo n° 4)<br />
− d’une fracture de la mandibule en tenant chaque hémi-mandibule entre pouce et index,<br />
en leur imposant des mouvements prudents en sens inverse dans le plan vertical<br />
(Fig. 22). (vidéo n° 5)<br />
[…]<br />
4.2. <strong>Examen</strong> régional<br />
4.2.1. <strong>Examen</strong> ophtalmologique [2,10,11]<br />
Un examen de base doit pouvoir être réalisé par tout praticien susceptible de prendre<br />
en charge un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong>. […] En effet, selon les séries, entre 4 et 50 % des <strong>traumatisé</strong>s<br />
faciaux présentent des lésions oculaires de gravité variable [2] . L’examen clinique bilatéral et<br />
symétrique doit être méthodique et effectué plan par plan, avec successivement le cadre<br />
orbitaire, les paupières et l’appareil lacrymal, l’oculomotricité et le globe oculaire.<br />
4.2.1.1. Cadre orbitaire<br />
[…]<br />
4.2.1.2. Paupières et appareil lacrymal<br />
[…]<br />
Un élargissement de la distance intercanthale (en moyenne de 33 mm) ou un rapport<br />
distance interpupillaire sur distance intercanthale inférieur à deux évoquent fortement un<br />
télécanthus post-traumatique (Fig. 23). […].<br />
[…]
4.2.1.3. Globe oculaire<br />
bilan clinique.<br />
L’étude du globe oculaire comporte un bilan anatomique, un bilan fonctionnel et un<br />
4.2.1.3.1. Bilan anatomique<br />
[…]<br />
Le nerf <strong>facial</strong> est lui responsable du clignement par contraction de l’orbiculaire des<br />
paupières. L’étude de la motricité extrinsèque s’effectue œil par œil, puis en vision<br />
binoculaire en demandant au patient de suivre le doigt de l’examinateur ou la pointe d’un<br />
stylo dans les neuf positions du regard (Fig. 24). (vidéo n° 6)<br />
On recherche une limitation de mobilité le plus souvent verticale dans le regard vers le<br />
haut ou vers le bas, ou une déviation des globes oculaires. […] Le test doit être<br />
impérativement bilatéral et comparatif pour permettre de conclure (Fig. 25). […]<br />
4.2.1.3.1. Bilan fonctionnel<br />
[…]<br />
4.2.1.3.2. Bilan clinique<br />
[…]<br />
4.2.1. <strong>Examen</strong> otorhinologique<br />
Il comporte également un bilan anatomique et fonctionnel.<br />
4.2.1.1. Bilan anatomique<br />
4.2.1.1.1. <strong>Examen</strong> exocavitaire<br />
[…]<br />
4.2.1.1.2. <strong>Examen</strong> endocavitaire<br />
[…]<br />
4.2.1.2. Bilan fonctionnel<br />
[…]
4.2.2. <strong>Examen</strong> craniorachidien et neurologique [2]<br />
Il complète l’examen régional. […] L’état de conscience est évalué et chiffré de 1 à 15<br />
selon l’échelle de Glasgow établie par Teasdale et Jennet (Glasgow coma scale).<br />
(information supplémentaire n° 1)<br />
Le score de Glasgow est complété au besoin par l’étude des réflexes du tronc cérébral<br />
qui ont une valeur localisatrice pronostique. […] Au préalable, on doit bien entendu s’assurer<br />
de l’absence de lésions du rachis cervical et de lésions du globe oculaire. Ce sont des réflexes<br />
primaires. (information supplémentaire n° 2)<br />
[…]<br />
[…] Le risque de brèche ostéoméningée et de rhinorrhée est plus marqué pour les<br />
traumatismes craniofaciaux de type III (traumatisme de la voûte crânienne irradié à la base) et<br />
de type IV (association des types III et II : traumatisme du tiers médian de la face) selon la<br />
classification de Fain et Péri [12–14] .<br />
4.2. <strong>Examen</strong> général<br />
[…]<br />
[…]<br />
Les points essentiels à retenir de l’examen d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> sont présentés dans<br />
le Tableau 1.<br />
5. <strong>Examen</strong>s radiologiques [4,15–20]<br />
5.1. Tomodensitométrie [19–24]<br />
[…] La réalisation de coupes coronales passant par l’orbite est indiquée pour les<br />
traumatismes crâniens avec symptomatologie évocatrice de fractures du cadre orbitaire ou<br />
avec un simple blépharohématome isolé, afin de repérer des fractures des parois de l’orbite,<br />
volontiers inaperçues (respectivement 19,7 % et 58,3 % de fractures associées d’après une<br />
étude récente) [19] .<br />
[…]
[…] Le scanner avec reconstruction 3D surfacique présente un intérêt à la fois au stade<br />
initial et au stade des séquelles, pour analyser les déplacements osseux, notamment dans les<br />
formes complexes, mais également dans un but pédagogique (Fig. 26). […] Il<br />
permetégalement de rechercher et de localiser des complications :<br />
− orbitaires […] ;<br />
− neurologiques […] ;<br />
− l’anamnèse et la prise en compte des signes cliniques d’appel (nausées,<br />
vomissements...) sont les meilleurs critères pour détecter les patients à risque<br />
d’hématomes intracrâniens, relevant d’une indication chirurgicale [21] .<br />
− […]<br />
5.2. Clichés radiographiques standards<br />
[…]<br />
Un bilan complémentaire peut être réalisé dans un deuxième temps, en fonction de<br />
l’orientation clinique et des résultats du bilan de débrouillage :<br />
− […]<br />
− […]<br />
− pour la région alvéolodentaire, les clichés occlusaux intrabuccaux sont peu utilisés en<br />
pratique (incidence occlusale dite du « mordu ») (Fig. 27) ; de la même manière, les<br />
incidences rétroalvéolaires qui nécessitent l’emploi d’un appareillage de radiographie<br />
dentaire sont d’un apport intéressant pour préciser les lésions alvéolodentaires quand<br />
le patient peut ouvrir la bouche (Fig. 28) ; souvent, plusieurs clichés sont nécessaires,<br />
notamment pour la mise en évidence des fractures radiculaires ;<br />
− […]<br />
[…]<br />
Une incidence radiologique se définit par le point de centrage du rayon directeur et par<br />
l’angulation de ce rayon par rapport à deux plans de référence perpendiculaires (Fig. 29) : le<br />
plan orbitoméatal passant par les canthus externes des orbites et l’orifice du conduit auditif
externe (plan presque confondu avec le plan nasion – limite supérieure des tragus) et le plan<br />
sagittal médian, ou plan de symétrie de la face et du crâne.<br />
5.2.1. Incidence de profil du crâne et de la face, voire téléradiographies (Fig. 30, 31)<br />
[…]<br />
5.2.2. Incidence face haute (ou incidence nez–front–plaque, incidence des cadres orbitaires)<br />
(Fig. 32)<br />
[…]<br />
5.2.3. Incidences de Waters et de Blondeau (Fig. 33)<br />
[…]<br />
[…] L’analyse des clichés radiologiques est facilitée par l’utilisation des lignes de<br />
lecture décrites par Mac Gregor et Campbell (Fig. 34).<br />
5.2.4. Incidence face basse (sous-occipito-frontale) (Fig. 35)<br />
[…]<br />
5.2.5. Orthopantomographie ou radiographie panoramique (Fig. 36)<br />
[…]<br />
Si la radiographie panoramique n’est pas utilisable, le bilan radiologique peut être<br />
complété par :<br />
− les incidences obliques latérales appelées défilés maxillaires (Fig. 37). […] ;<br />
− l’incidence dite du plus grand contour de Vaillant et Bonneau ;<br />
− l’incidence de la symphyse étalée. Les tomographies ne sont plus pratiquées,<br />
remplacées par la tomodensitométrie.<br />
5.3. Imagerie par résonance magnétique<br />
[…]
5.4. Autres explorations<br />
[…]<br />
5.5. Angiographie<br />
D’indication rare, elle présente un intérêt à la fois diagnostique pour le bilan de lésions<br />
vasculaires […] et thérapeutique. L’artériographie représente en effet une alternative<br />
thérapeutique à la ligature chirurgicale de l’artère carotide externe, dans les hémorragies<br />
posttraumatiques non contrôlées de l’extrémité céphalique, par les techniques d’embolisation<br />
vasculaire sélective (Fig. 5). (Encadré n° 1)<br />
6. Formes cliniques et classification topographique des traumatismes et fractures de la<br />
face [4,6,25,26]<br />
Une classification topographique des traumatismes et fractures de la face peut être<br />
proposée. (Encadré n° 2)<br />
6.1. Lésions des parties molles<br />
Les plaies et brûlures de la face ont été évoquées (cf. supra).<br />
6.2. Traumatismes alvéolodentaires [4]<br />
Ils sont de gravité variable.<br />
6.2.1. Contusion<br />
[…]<br />
6.2.2. Subluxation<br />
[…]<br />
6.2.3. Luxation<br />
Elle s’accompagne d’une avulsion de la dent avec alvéole déshabitée par rupture des<br />
moyens d’union. […] Plusieurs types de mouvements sont possibles, à savoir : ingression,<br />
égression, vestibuloversion, linguo- ou palatoversion (Fig. 38). La réimplantation d’une dent<br />
définitive est possible, mais doit être effectuée sans délai après le traumatisme dans de bonnes<br />
conditions techniques.
Le pronostic reste cependant bien souvent défavorable à moyen terme.<br />
6.2.4. Fractures dentaires : fractures coronaires parcellaires avec ou sans atteinte pulpaire,<br />
fractures radiculaires, fractures de l’apex (Fig. 38) (iconographie supplémentaire n° 4)<br />
6.2.4.1. Fractures coronaires parcellaires sans atteinte pulpaire<br />
[…]<br />
6.2.4.2. Fractures coronaires parcellaires avec atteinte pulpaire<br />
[…]<br />
6.2.4.3. Fractures radiculaires<br />
[…]<br />
6.2.4.4. Fractures de l’apex<br />
[…]<br />
6.2.4.5. Fractures alvéolodentaires (Fig. 39A)<br />
Elles entraînent une mobilité de deux ou plusieurs dents par fracture associée de l’os<br />
alvéolaire de soutien concernant ainsi un bloc alvéolodentaire.<br />
6.2.4.5. Traumatismes gingivomuqueux<br />
Ils sont à type de plaies ou de contusions avec hématome sous-muqueux.<br />
6.3. Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation<br />
temporomandibulaire [4]<br />
Les fractures de la mandibule sont très fréquentes. Elles se divisent en fractures de la<br />
portion dentée (symphyse mandibulaire, branches horizontales et angles de la mandibule) et<br />
fractures de la portion non dentée (branches montantes, condyles, coronés) (Fig. 39A).<br />
6.3.1. Fractures de la portion dentée (corpus)<br />
[…]
6.3.1.1. Fractures symphysaires et parasymphysaires (Fig. 39B, 40)<br />
Elles sont localisées entre les faces distales des deux canines. […] Elle se caractérise<br />
cliniquement par une douleur en région symphysaire provoquée par une pression transversale<br />
sur les angles mandibulaires ou par une pressionantéropostérieure sur la symphyse (Fig. 15B).<br />
Il faut toujours penser à la classique association fracture symphysaire – fractures<br />
condyliennes, notamment devant une simple plaie du menton, en particulier chez l’enfant.<br />
(iconographie supplémentaire n° 5)<br />
6.3.1.2. Fractures de la branche horizontale<br />
Les fractures siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale<br />
de la deuxième molaire. Elles peuvent survenir après choc direct ou indirect. La direction du<br />
trait de fracture conditionne la mobilité ou non du foyer, et donc le risque de déplacement<br />
secondaire et la symptomatologie (Fig. 41). […] La possibilité de fractures monocorticales<br />
sans déplacement, paucisymptomatiques, de diagnostic radiologique difficile, impose de<br />
savoir répéter les incidences radiologiques : orthopantomographie, défilé maxillaire, mais<br />
également clichés occlusaux et incidences rétroalvéolaires ; le trait de fracture étant alors plus<br />
facilement visible secondairement par déminéralisation osseuse (Fig. 42) (iconographie<br />
supplémentaire n° 6).<br />
6.3.1.3. Fractures de l’angle mandibulaire<br />
Elles siègent entre la face mésiale de la troisième molaire ou dent de sagesse et une<br />
ligne horizontale prolongeant le trigone rétromolaire. La douleur localisée en regard du foyer<br />
de fracture est réveillée lors de la pression antéropostérieure sur le menton (Fig. 15A). Ces<br />
fractures sont souvent déplacées sous l’action des forces musculaires puissantes (muscles<br />
masticateurs).<br />
6.3.2. Fractures de la portion non dentée (ramus)<br />
6.3.2.1. Branches montantes<br />
[…]<br />
6.3.2.2. Condyles (Fig. 43)<br />
[…]
6.3.2.3. Fractures du coroné<br />
[…]<br />
6.3.3. Luxations dynamiques de l’articulation temporomandibulaire<br />
[…]<br />
6.4. Traumatismes du massif <strong>facial</strong> (étages moyen et supérieur) : fractures occluso<strong>facial</strong>es<br />
6.4.1. Fractures disjonctions cranio<strong>facial</strong>es horizontales de Le Fort [4,27–30] (Fig. 44)<br />
[…]<br />
6.4.1.1. Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin<br />
Le trait de fracture est localisé au-dessus des apex de l’arcade dentaire supérieure. Elle<br />
sépare le plateau palatin du maxillaire qui reste solidaire du massif cranio<strong>facial</strong>, avec luxation<br />
ou section du pied de la cloison nasale et fracture associée à la partie inférieure des apophyses<br />
ptérygoïdes, en arrière (Fig. 44).<br />
6.4.1.2. Fracture disjonction cranio<strong>facial</strong>e haute dite vraie ou Le Fort III<br />
[…]<br />
6.4.1.3. Fracture disjonction cranio<strong>facial</strong>e intermédiaire dite fracture pyramidale ou Le Fort II<br />
(iconographie supplémentaire n°7, vidéo n° 7)<br />
Les traits de fracture sont dans ce cas intermédiaires, passant par la partie moyenne de<br />
la pyramide nasale jusqu’au bord postérieur du vomer, la branche montante des maxillaires, le<br />
plancher et le rebord orbitaire inférieur, la suture maxillozygomatique et la paroi<br />
postéroexterne des sinus maxillaires jusqu’à l’apophyse ptérygoïde à sa partie moyenne<br />
(Fig. 44).<br />
[…]<br />
6.4.2. Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres [28]<br />
[…]
6.5. Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latéro<strong>facial</strong>es (iconographie<br />
supplémentaire n° 8)<br />
6.5.1. Fractures de l’arcade zygomatique et du malaire : fractures orbitomaxillozygomatiques<br />
[4,27] (iconographie supplémentaire n° 9)<br />
Ce sont des fractures fréquentes (de 20 à 25 % des fractures de l’étage moyen de la<br />
face [26] ). […] Le tableau clinique est variable : de la simple fracture non déplacée avec<br />
douleur et ecchymoses localisées, jusqu’au classique tableau de la fracture disjonction du<br />
corps du malaire par rupture des trois pieds du « tabouret » (les processus orbitaire externe,<br />
maxillaire et zygomatique du malaire) (Fig. 45). Ce tableau associe de façon plus ou moins<br />
complète :<br />
− un effacement de la pommette visible à jour frisant mais rapidement masqué par<br />
l’œdème (Fig. 46) ;<br />
− […]<br />
− […]<br />
[…]<br />
On peut également observer des manifestations sinusiennes avec épistaxis, hémosinus<br />
et parfois emphysème sous-cutané jugal avec sa crépitation neigeuse caractéristique<br />
correspondant à une présence anormale d’air (Fig. 47 à 50). (iconographie supplémentaire<br />
n° 10)<br />
6.5.2. Fractures du plancher orbitaire<br />
Il peut s’agir de fractures isolées ou de fractures irradiées avec un point d’impact à<br />
distance. […] Dans les fractures dites blow-out, le plancher orbitaire reste effondré sous<br />
l’onde de choc à l’inverse des fractures en « trappe » ou trap door fracture, où la partie du<br />
plancher de l’orbite fracturée se remet spontanément en place, piégeant ainsi les éléments<br />
anatomiques graisseux et/ou musculaires herniés [10,27,31,32] .<br />
[…]<br />
Les formes avec lésions oculomotrices sont des indications chirurgicales absolues sous<br />
peine de lésions oculomotrices définitives. […] L’exploration tomodensitométrique, par les
coupes coronales, permet d’objectiver la hernie musculograisseuse dans le sinus maxillaire<br />
sous-jacent (Fig. 51, 52).<br />
6.6. Traumatismes du tiers médian vertical de la face : fractures centro<strong>facial</strong>es [4,27,30]<br />
Elles regroupent l’ensemble des lésions du complexe nasoethmoïdo- maxillofrontoorbitaire<br />
(CNEMFO). Il s’agit de façon isolée ou associée de :<br />
− fractures de la pyramide nasale (fractures les plus fréquentes des os de la face) ;<br />
− […]<br />
− fractures orbitocrâniennes ou fractures du toit de l’orbite (Fig. 53). (iconographie<br />
supplémentaire n° 11)<br />
[…]<br />
7. Conclusion<br />
Que retenir de l’examen d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> ?<br />
− éliminer en priorité une lésion du rachis cervical et sauvegarder les fonctions vitales ;<br />
− réaliser un examen clinique systématisé pour ne rien oublier ;<br />
− intérêt médico-légal des photographies ;<br />
− apports du scanner 3D ;<br />
− ne pas négliger la surveillance à la recherche de complications neurologiques ou<br />
vasculaires post-traumatiques.
8. Références<br />
[1] Descrozailles JM, Sapanet M, Nouri K. <strong>Examen</strong> d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong>. EMC (Elsevier<br />
Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-068-A- 05, 1994 : 19p.<br />
[2] Grellet M, Keravel Y, Marsault C, Morax S, Roujas F, Scheffer P. Traumatologie <strong>facial</strong>e<br />
en traumatologie d’urgence. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1981;82:149-58.<br />
[3] Lockhart R, Bertrand JC. Conduite à tenir en urgence devant un traumatisme maxillo<strong>facial</strong>.<br />
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgences, 24-104-A-10, 1994 : 19p.<br />
[4] Piette E. Pathologie traumatique dento-maxillo-<strong>facial</strong>e. In: Piette E, Reychler H, editors.<br />
Traité de pathologies buccale et maxillo-<strong>facial</strong>e. Bruxelles: De Boeck Université; 1991. p.<br />
1485-543.<br />
[5] Pons J, BellavoirA. In: Traumatologie <strong>facial</strong>e. Paris: Expansion Scientifique Française;<br />
1988. p. 3-27 (78-94, 107-13).<br />
[6] Lezy JP, Princ G. In: Stomatologie et pathologie maxillo-<strong>facial</strong>e. Paris: Masson; 1987. p.<br />
1-36.<br />
[7] Revol M, Servant JM. Traumatologie maxillo-<strong>facial</strong>e. In: Manuel de chirurgie plastique,<br />
reconstructrice et esthétique. Paris: Pradel; 1993. p. 295-332.<br />
[8] Merville LC, Real JP. Plaies et fractures de la face. Ann Chir Plast 1980;25:390-6.<br />
[9] Bichet JC, Lakhel A, Foyatier JL, Cantaloube D. Brûlures de la face au stade aigu. EMC<br />
(Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-088- P-10, 2001 : 10p.<br />
[10] Barbrel P, Géré E. Fractures de l’orbite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),<br />
Stomatologie, 22-072-A-10, 2001 : 20p.<br />
[11] Lahbabi M, Lockhart R, Fleuridas G, Chikhani L, Bertrand JC, Guilbert F. Enophtalmies<br />
post-traumatiques. Considérations physiopathologiques et thérapeutiques actuelles. Rev<br />
Stomatol Chir Maxillofac 1999;100:165-74.<br />
[12] Fain J. La répercussion des traumatismes du massif <strong>facial</strong> sur l’étage antérieur de la base<br />
du crâne. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1980;81: 31-43.<br />
[13] Fain J, Chabannes J, Péri G, Jourde J. Traumatismes fronto-basaux et fistules<br />
liquidiennes. Essai de classification anatomo-clinique. Incidence thérapeutique.<br />
Neurochirurgie 1975;21:493-506.
[14] San-Galli F, Pinsolle J, Ducours JL, Petriat B, Laur P, Siberchicot F, et al. Traumatismes<br />
cranio-faciaux et brèches ostéo-méningées. Quand faut-il aborder l’étage antérieur? Rev<br />
Stomatol Chir Maxillofac 1987; 88:269-73.<br />
9. Pour en savoir plus<br />
Netter Frank H. Atlas d’anatomie humaine. Paris: Maloine; 1997.<br />
Taillia H, de Greslan T, Renard JL, Flocard F. <strong>Examen</strong> neurologique <strong>facial</strong> à l’usage de<br />
l’odontologiste et du chirurgien maxillo-<strong>facial</strong>. Implantodontie 2005;14:90-105.<br />
Giraud O, de Soultrait F, Goasguen O, Thiery G, Cantaloube D. Traumatismes craniofaciaux.<br />
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-073-A-10, 2004.<br />
Teyssères N, Seigneuric JB, Denhez F, Cantaloube D. Modalités thérapeutiques des<br />
traumatismes de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),<br />
Stomatologie, 22-068-B-12, 2003 : 9p.<br />
Brachet M, Giraud O, Teysseres N, Pradier JP, Stéphanazzi J, Seyeux AL, et al. Brûlures de<br />
la face au stade aigu. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Stomatologie, 22-088-P-10, 2006 :<br />
16p.
ENCADRÉS<br />
Encadré n° 1 : Que retenir du bilan radiologique d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> ?<br />
– Traumatismes à haute énergie cinétique, poly<strong>traumatisé</strong>s, traumatisme crânien associé :<br />
bilan TDM cranio<strong>facial</strong> et du rachis avec recherche de lésions associées éventuelles... Des<br />
incidences standards ciblées peuvent être réalisées secondairement en fonction de<br />
l’orientation clinique.<br />
– Traumatismes faciaux isolés ou localisés : clichés radiographiques standards.<br />
Encadré n° 2 : Classification des traumatismes et fractures de la face<br />
• Lésions des parties molles<br />
• Traumatismes alvéolodentaires<br />
Contusions<br />
[…]<br />
Traumatismes gingivomuqueux<br />
• Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation<br />
temporomandibulaire<br />
Fractures de la portion dentée<br />
[…]<br />
Luxations dynamiques de l’articulation temporomandibulaire<br />
• Traumatismes du massif <strong>facial</strong> (étages moyen et supérieur) : fractures occluso<strong>facial</strong>es<br />
Fractures disjonctions cranio<strong>facial</strong>es horizontales de Le Fort<br />
[…]<br />
Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres<br />
• Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latéro<strong>facial</strong>es<br />
Fractures de l’arcade zygomatique et/ou du malaire<br />
Fractures du plancher orbitaire<br />
• Traumatismes du tiers médian de la face : fractures centro<strong>facial</strong>es<br />
Fractures de la pyramide nasale<br />
[…]<br />
Fractures du toit de l’orbite ou fractures orbitocrâniennes
11. Légendes des figures<br />
Figure 1 Divisions de la face (d’après Pons). Crâne de face et crâne de profil.<br />
Figure 2 Traction sur la langue à l’aide d’une broche de Kirschner transfixiante (d’après<br />
Pons).<br />
Figure 3 Tamponnement nasal (d’après Pons). A. Tamponnement nasal antérieur. B.<br />
Tamponnement nasal postérieur. C. Tamponnement nasal mixte.<br />
Figure 4 Tamponnement buccal et jugal par bourdonnets compressifs en coupe frontale.<br />
Figure 5 Artériographie pour épistaxis incoercible après traumatisme <strong>facial</strong> type Le Fort III.<br />
Figure 6 Site électif de ligature de l’artère carotide externe. 1. Carotide externe ; 2. carotide<br />
interne ; 3. artère linguale ; 4. site électif de ligature de l’artère carotide externe ; 5. carotide<br />
primitive.<br />
Figure 7 Bilan lésionnel complet d’un <strong>traumatisé</strong> maxillo<strong>facial</strong>.<br />
Figure 8 Ecchymoses périorbitaires en lunettes.<br />
Figure 9 Anatomie de la face en vue latérale. 1. Muscle auriculaire postérieur ; 2. muscle<br />
auriculaire supérieur ; 3. muscle auriculaire antérieur ; 4. branche temporo<strong>facial</strong>e (4-1. rameau<br />
temporal ; 4-2. rameaux frontaux ; 4-3. rameau zygomatique ; 4-4. rameau buccal supérieur) ;<br />
5. nerf <strong>facial</strong> ; 6. branche cervico<strong>facial</strong>e (6-1. rameau buccal inférieur ; 6-2. rameau<br />
mentonnier ; 6-3. rameau cervical) ; 7. glande parotide (7-1. conduit parotidien ou canal de<br />
Sténon) ; 8. veine <strong>facial</strong>e ; 9. artère <strong>facial</strong>e ; 10. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 11. muscle<br />
frontal ; 12. muscle orbiculaire de l’œil (portion orbitaire et palpébrale) ; 13. muscle nasal<br />
(partie alaire) ; 14. muscle nasal (partie transverse) ; 15. muscle élévateur de la lèvre<br />
supérieure et de l’aile du nez ; 16. muscle élévateur de la lèvre supérieure ; 17. muscle petit<br />
zygomatique ; 18. muscle grand zygomatique ; 19. muscle orbiculaire de la bouche ; 20.<br />
muscle mentonnier ; 21. muscle abaisseur de la lèvre inférieure ; 22. muscle abaisseur de<br />
l’angle de la bouche ; 23. muscle risorius ; 24. muscle buccinateur ; 25. muscle masséter ; 26.<br />
muscle platysma (en partie détaché de son insertion sur la mandibule).<br />
Figure 10 Traumatisme du tiers médian de la face après accident de la voie publique avec<br />
fractures centro<strong>facial</strong>es et plaie profonde des plans de couverture (prise en charge des troubles<br />
asphyxiques par intubation orotrachéale) (A, B).<br />
[…]
Éléments à placer en<br />
fichiers séparés
Tableau 1. <strong>Examen</strong> d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> : points essentiels à retenir (éliminer en priorité<br />
une lésion du rachis cervical).<br />
Tiers inférieur<br />
Inspection<br />
En occlusion Contact prématuré,<br />
trouble de l’articulé<br />
dentaire<br />
Ouverture buccale Limitation de l’ouverture<br />
buccale<br />
Cavité orale<br />
Plaie muqueuse, plaie et<br />
mobilité linguale<br />
Fracture, luxation<br />
dentaire<br />
Epistaxis postérieure<br />
Palpation<br />
Palpation bord basilaire<br />
ATM<br />
Pression bigoniale<br />
Pression symphysaire<br />
Mobilité inter<br />
segmentaire<br />
Mobilité dentaire, ou bloc<br />
alvéolodentaire<br />
Sensibilité Nerf mandibulaire<br />
Tiers moyen latéral Inspection<br />
Face, profil, du dessus Ecchymoses<br />
bipalpébrales en lunettes<br />
Effacement du relief de la<br />
pommette<br />
Mobilité oculaire Recherche d’immobilité<br />
par incarcération ou<br />
simple diplopie<br />
Palpation<br />
Cadre orbitaire<br />
Décroché de la margelle<br />
Décalage<br />
frontozygomatique<br />
Endobuccale Douleur du pilier<br />
maxillozygomatique<br />
Arcade zygomatique Marche d’escalier, « coup<br />
de hache »<br />
Sensibilité Nerf maxillaire<br />
Tiers moyen médial Inspection<br />
Pyramide nasale<br />
Dystopie canthale<br />
Déviation latérale<br />
Enfoncement du<br />
complexe naso ethmoïdal<br />
Allongement de la face Disjonction cranio<strong>facial</strong>e<br />
Endonasal<br />
Écoulement : épistaxis,<br />
rhinorrhée claire (LCR),<br />
purulent<br />
Hématome de cloison<br />
Palpation<br />
Recherche de mobilité<br />
anormale de la face<br />
Préhension et<br />
mobilisation endobuccale<br />
du plateau palatin<br />
Douleur, mobilité OPN<br />
Sensibilité Nerf nasociliaire (branche<br />
du nerf ophtalmique)<br />
Tiers supérieur<br />
Inspection Face, profil Existence d’un<br />
enfoncement, ptosis<br />
Palpation Symétrie<br />
Cadre orbitaire supérieur<br />
Bouclier frontal<br />
Sensibilité Nerf supraorbitaire<br />
ATM : articulation temporomandibulaire ; LCR : liquide céphalorachidien ; OPN : os propres du nez.
Iconographie supplémentaire<br />
Iconographie supplémentaire n° 1. Gestes d'urgence. Intubation orotrachéale, fil transfixiant<br />
de traction sur la langue et pincette d'hémostase.<br />
Iconographie supplémentaire n° 2. Plaie transfixiante de la lèvre supérieure.<br />
Iconographie supplémentaire n° 3. Brûlure profonde de l’extrémité céphalique.<br />
Iconographie supplémentaire n° 4. Fractures dentaires. Fracture coronaire parcellaire sans<br />
atteinte pulpaire (dent 11) et fractures coronaires avec atteintes pulpaires (dents 21, 22 et 23).<br />
Iconographie supplémentaire n° 5. Tomodensitométrie en reconstruction 3D surfacique.<br />
Fracture sous-condylienne basse droite et parasymphysaire gauche (passant entre les dents 32<br />
et 33).<br />
Iconographie supplémentaire n° 6. Orthopantomographie. Fracture de la branche<br />
horizontale gauche de la mandibule avec édentation complète (sujet âgé).<br />
Iconographie supplémentaire n° 7. Ecchymoses périorbitaires en lunettes (fracture Le Fort<br />
II).<br />
Iconographie supplémentaire n° 8. Plaie fronto-orbitaire droite associée à une fracture<br />
atypique du rebord orbitaire supérieur, vue de trois quarts droit.<br />
Iconographie supplémentaire n° 9. Tomodensitométrie en reconstruction 3D surfacique<br />
d’une plaie fronto-orbitaire droite associée à une fracture atypique du rebord orbitaire<br />
supérieur.<br />
Iconographie supplémentaire n° 10. Fracture enfoncement du malaire gauche.<br />
Tomodensitométrie en coupe axiale passant par l’orbite.<br />
Iconographie supplémentaire n° 11. Tomodensitométrie en reconstruction 3D surfacique.<br />
Fracture complexe de l'étage moyen.
Texte d’introduction des séquences vidéo<br />
Vidéo 1. Palpation. Recherche d’une douleur provoquée à distance du point d’appui orientant<br />
vers une fracture localisée à ce niveau.<br />
Vidéo 2. Palpation.<br />
Vidéo 3. Palpation.<br />
Vidéo 4. Fracture disjonction cranio<strong>facial</strong>e intermédiaire, dite fracture pyramide ou Le Fort<br />
III.
Information supplémentaire : Réflexes primaires<br />
• Réflexe fronto-orbiculaire avec contraction bilatérale des muscles orbiculaires des<br />
paupières lors de la percussion de la glabelle.<br />
• Réflexe oculocéphalique vertical qui n’est bien entendu recherché qu’après avoir<br />
éliminé une lésion du rachis cervical. Il se caractérise par une déviation conjuguée des<br />
yeux du côté opposé au mouvement lors des mouvements rapides de flexion –<br />
extension de la tête.<br />
• Réflexe oculocéphalique horizontal avec déviation conjuguée des yeux du côté opposé<br />
au mouvement lors de la rotation de la tête à 45° d’un côté puis de l’autre.<br />
• Réflexe photomoteur.<br />
• Réflexe oculocardiaque avec ralentissement de la fréquence cardiaque lors de la<br />
pression des globes oculaires qui correspond au stade de coma dépassé.<br />
Les réflexes du tronc cérébral disparaissent de façon progressive dans l’ordre énoncé lors<br />
d’une aggravation des souffrances neurologiques chez un <strong>traumatisé</strong> crânien.
Autoévaluation<br />
<strong>Examen</strong> d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong><br />
Questions<br />
1/ Quelle est la proposition exacte ? Le bilan lésionnel d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> débute<br />
toujours par un bilan des fonctions vitales :<br />
A - vrai<br />
B - faux<br />
2/ Quelle est la proposition exacte ? L’intubation nasotrachéale doit être évitée lors de<br />
la prise en charge initiale d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> sur le terrain :<br />
A - vrai<br />
B - faux<br />
3/ Parmi ces actions, quelles sont les trois prioritaires ?<br />
A - la recherche de lésions du rachis cervical<br />
B - le bilan neurologique<br />
C - la vaccination antitétanique<br />
D - la recherche de troubles asphyxiques ou hémorragiques<br />
E - la recherche de troubles de la conscience<br />
4/ Quelle est la proposition exacte ? Les troubles asphyxiques sont toujours de cause<br />
locale chez un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> :<br />
A - vrai<br />
B - faux<br />
5/ Dans le cadre d’une brûlure de la face (incendie industriel avec explosion), quels<br />
mécanismes peuvent être à l’origine de troubles asphyxiques ?<br />
A - inhalation de vapeurs toxiques<br />
B - œdème des voies aériennes supérieures<br />
C - inhalation de suies<br />
D - pneumothorax suffocant<br />
Réponses<br />
1/ Quelle est la proposition exacte ? Le bilan lésionnel d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> débute<br />
toujours par un bilan des fonctions vitales :<br />
La réponse est : A. Toujours suspecter une lésion du rachis cervical et rechercher des troubles asphyxiques, hémorragiques ou<br />
d’altération de la conscience.<br />
2/ Quelle est la proposition exacte ? L’intubation nasotrachéale doit être évitée lors de<br />
la prise en charge initiale d’un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> sur le terrain :<br />
La réponse est : A. Il faut d’abord éliminer une lésion de l’étage antérieur de la base du crâne par un bilan radiologique<br />
(effraction de l’ethmoïde), compte tenu du risque de brèche ostéoméningée et d’aggravation lésionnelle.<br />
3/ Parmi ces actions, quelles sont les trois prioritaires ?<br />
Les réponses sont : A, D, E<br />
4/ Quelle est la proposition exacte ? Les troubles asphyxiques sont toujours de cause<br />
locale chez un <strong>traumatisé</strong> <strong>facial</strong> :<br />
La réponse est : B. Des causes périphériques (hémopneumothorax suffocant) ou centrales peuvent également être impliquées.<br />
5/ Dans le cadre d’une brûlure de la face (incendie industriel avec explosion), quels<br />
mécanismes peuvent être à l’origine de troubles asphyxiques ?<br />
Les réponses sont : A, B, C, D