Gonococcie ano-rectale - Hepato Web

INFECTIONS
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
ANO-RECTALES

EPIDEMIOLOGIE
Ø Chiffres : 448 millions de nouveaux cas d’IST
toutes localisations confondues par an dans le
monde, en 2010 (OMS)
Ø En augmentation constante, 333 millions en 1995

ORGANISMES
Les dispensaires antivénériens (DAV)
Conseils généraux
Ø 1997 : 257 répartis sur le territoire
Les Consultations de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG)
Ø Etat (30%) et Sécurité Sociale (70%)
Ø Créées en 1986
Réseaux sentinelles, RENAGO, RENACHLA, RENASYPH, resIST
Institut de Veille Sanitaire

GENERALITES sur les IST
Ø Lors du diagnostic d'une IST, dépistage systématique et
traitement de toutes les autres IST associées : bilan
sérologique à faire : VIH, VHB, Chlamydiae, Syphilis,
écouvillonnage pour gonocoque
Ø Dépistage des partenaires sexuels +++++
Ø Prévention par le préservatif

LIENS avec le VIH
Ø L'infection VIH augmente le risque de contamination par
d'autres IST
Ø Chez les porteurs d'une IST : 25 % sont séropositif VIH
Ø Le VIH modifie la symptomatologie clinique, l'évolution
naturelle et la réponse au traitement des autres IST
Ø Le suivi d'une infection VIH impose la recherche
régulière des autres IST par sérologies, examen procto

GERMES en cause des ano-
BACTERIES
tréponème pallidum
neisseria gonorrhéa
chlamydia trachomatis
haemophilus ducrei
VIRUS
VIH
herpes virus simplex
papilloma virus
pox virus (molluscum contagiosum)
rectites
PARASITES
amibiase, lambliase

Les modes de présentation
Ø Tableau évocateur
Devant le terrain, profession, RS à risques, rapports
anaux déclarés, cohérence des signes physiques et
fonctionnel
Ø Tableau trompeur la plupart du temps :
Devant une dissimulation du contage, un contexte
déroutant

Conduite à tenir devant
une suspicion de IST
Ä Interroger
Ä S’assurer
Traiter
Suspicion
Prélèvements
Avant les résultats du Labo

L'interrogatoire en procto
ATCD : IST
Contexte : statut VIH, pratiques sexuelles, utilisation
habituelles de préservatifs
Degré d'immunodéficience si VIH +
Voyage récent, prise d'ATB

L’examen proctologique
Ø Inspection
Recherche vésicules, ulcération(s), chancre
Ø Pénétration par toucher anorectal
Douce sans lubrifiant
Ø Palpation rigoureuse
élimine un abcès intra-mural
Aires ganglionnaires inguinales et abdomen

Le matériel à usage unique
Ø Gants, doigtier
Ø Lunettes de protection
Ø Anuscope à usage unique
Ø Rectoscope à usage unique
Ø Ecouvillons et lames, backtopic voire pince à biopsie avec
demande explicative précise pour le laboratoire

Les examens
complémentaires
Ø Prélèvements anorectaux : sans lavement rectal préalable, pas
d’ATB depuis plus d’une semaine, envois en labo spécialisés
Ø Coprocultures, examen parasitologique des selles si contexte :
Contacts oro-génitaux (Shigelle, Campilobacter, Entamœba
histolytica,lamblias)
Ø Prélèvements autres sites anatomiques++++ oropharyngés,
gynécologiques, urétraux
Ø Prélèvements sérologiques

IST bactériennes anorectales
Ø Gonococcie ano-rectale
Ø Syphilis
Ø Lymphogranulomatose vénérienne

Ø Diplocoque Gram -
GONOCOCCIE
ANORECTALE

Epidémiologie
Ø Incidence en augmentation : + 26 % chez les hommes, +
33 % chez les femmes entre 2008 et 2009 selon RENAGO
Ø 12,5 % des gonococcies sont ano-rectales

Incidence en augmentation

Clinique
Ø ano-rectite modérée à aiguë : douleur ano-rectales,
écoulement purulent + /- sanglants, syndrome rectal
Ø à l'anuscopie : congestion ano-rectale, parfois
ulcérations superficielles
Ø 3 à 7 jours après le contage

Evolution chronique
Ø Fistule gonococcique

Diagnostic
prélèvement local par écouvillonnage et recherche de
gonocoque par PCR

Traitement
Ø injection IM de C3G Ceftriaxone 500mg monodose
Ø associé 1g d'Azithromycine PO, car la co-infection avec
chlamydia est très fréquente
SURVEILLANCE : contrôle à 3 mois par prélèvement, car
réinfection fréquente

SYPHILIS
Ø Liée à bactérie Treponème pallidum
Ø Transmission interhumaine stricte
Ø Interaction avec le VIH : ulcérations syphilitiques
favorisent l'acquisition du VIH, le VIH modifie l'évolution
de la syphilis
Ø Incidence en augmentation, selon RENASYPH

Épidémiologie (InVS)

Epidémiologie (InVS)

Clinique : lésions anales
Ø Syphilis primaire :
chancre anal : induré, indolore, à limites nettes, +
adénopathie inguinale indolore ferme
Ø Syphilis secondaire :
syphilides sur l'anus
Ø Syphilis tertiaire : tabès (pas de lésion anale)

Chancre anal syphilitique
indolore

Syphilides végétantes anales

Diagnostic différentiel devant
fissure anale indolore
Ø maladie de Crohn
Ø tumeur anale

Diagnostic
ATTENTION la conversion sérologique peutêtre
plus tardive chez les patiens VIH +

Sérologie :
Diagnostic
Ø VDRL positif J8, peu spécifique (non tréponémique)
Ø TPHA positif J8, reste + indéfiniment (cicatrice
sérologique, test tréponémique)
Ø FTA-abs positif à J5, cher, pour confirmer une sérologie +
Prélèvement fait sur chancre :
Ø tréponème visible au microscope fond noir (peu fait)

Traitement
Ø Syphilis primaire et secondaire :
1 injection IM de 2,4MUI d'Extencilline
Ø NB : si sérologie très positive, 1ampoule de solumédrol
associée pour éviter réaction d'Herxeimer
Ø Si allergie : Doxycycline 2 semaines

Surveillance
Ø sérologique sur le VDRL à 3 et 6 mois du ttt, décroissance
plus lente chez les VIH +
Ø clinique

LYMPHOGRANULOMATOSE
VÉNÉRIENNE
Ø liée à Chlamydia Trachmotis sérotype L1, L2, L3
Ø était rare dans les pays occidentaux, essentiellement
dans les pays en développement

Epidémiologie
Ø Épidémie de LGV liée au sérotype L2, 1ers cas détectés
en Hollande en 2003
Ø exclusivement des homosexuels masculins
Ø VIH + dans 60 à 90 %

Epidemiologie (InVS)

Epidémiologie (InVS)

Clinique
Ø douleur anale, ténesme, constipation, émissions glairosanglantes
Ø possible AEG
Ø à la rectoscopie : lésions rectales érythémateuses,
ulcérées, parfois pseudo-tumorales

Ulcération anale

Ulcération intra-canalaire
Ulcération intracanalaire,
lésion muco-­‐purulente

Clinique
Parfois lésions anciennes, chronicisées : sténoses rectales,
fistules périnéales

Diagnostic
Ø prélèvement local par écouvillon et recherche de
chlamydia par PCR
Ø génotypage sur le prélèvement pour confirmer le
sérotype L2
Ø sérologie : très évocatrice si très élevée, souvent IgG
supérieures à 2048

Traitement prolongé
doxycycline 200mg/j pendant 21 jours

Ø Clinique
Surveillance
Ø Recherche des autres IST +++

Ø Herpès HSV 2
Ø Human Papilloma Virus
IST virales

HERPÈS ANORECTAL :
Primo-infection herpètique
HSV 2

Epidémiologie
Ø HSV 2 : séroprévalence de 15 à 20 % dans la population
générale
Ø (1ère cause d'ulcération génitale)

Clinique : primo-infection
Ø douleur anorectale ++, éruption vésiculaire périanale,
puis ulcération anale
Ø rectite : vésicules, ulcérations
Ø signes généraux associés
Ø signes régionaux : dysurie, paresthésie sacrée

Primo-infection herpétique

Récurrence herpétique
Ø Récurrence : clinique moins
profuse, éruption vésiculeuse
en bouquet

Diagnostic et traitement
Ø Clinique ++, ou recherche de HSV par PCR sur
prélèvement local
Ø Valaciclovir 500mg x 2/j, pendant 10j PO
Ø Traitement plus court des récurrences, ou ttt prolongé en
cas de récurrences fréquentes (>6/an)

INFECTION À HPV

Epidémiologie
Ø 1ère IST en fréquence : 1,5 à 2,5 % de population
générale, 10 à 22 % des homosexuels masculins
Ø Liée à HPV type 6,11 (90 %, non oncogènes) et 16, 18
(oncogènes)
Ø FDR : rapports anaux, partenaires mutiples, infection VIH

Clinique : condylomes
acuminés
Ø Signes fonctionnels : aucun ou prurit anal et suintement
Ø Signes cliniques : excroissances blanchâtres, à surface
irrégulières dentelées, filiformes ou pédiculées, isolées
ou en nappe
Ø Recherche systématique de lésion intra-canalaire à
l'anuscope, isolée dans 10 à 50 % des cas

Condylomes plans et
végétants

Anuscopie haute résolution
Ø L’intérêt de l’anuscopie haute résolution est qu’elle
permet de détecter des dysplasies pour orienter les
biopsies
Ø Examen avec loupe, après application d'acide acétique

AHR

Ø Clinique
Diagnostic
Ø Biopsie si lésion d'aspect suspecte : ulcérée,
volumineuse, érythémateuse, indurée...pour
anatomopathologie
Ø Anuscopie de haute résolution pour repérer lésions infra
cliniques

Traitement
Ø 1ère intention : électrocoagulation au bistouri électrique,
efficacité : 61 à 94 %
récidive : 9 à 66 %
Ø Application de crème imiquimod : Aldara, seul ou associé
à l'électrocoagulation après cicatrisation

Traitement
Ø Exerèse au bloc pour les lésions plus volumineuses (+
anapath)
Ø Application d'azote liquide (surtout par les dermato)

Evolution naturelle :
Ø Dysplasie : AIN (anal
intraepithelial neoplasia)
Ø grade 1 à 3 liée à HPV
type 16+++

Evolution naturelle
Ø Cancer épidermoïde de
l'anus : 90 % liés à HPV,
incidence en augmentation
de 2,6 % par an, liés aux
types 16, 18

Surveillance
Ø Examen clinique 1 à 2 mois après chaque destruction,
puis tous les 6 mois lorsque examens normaux
Ø Avec anuscopie ++
Ø Biopsies : tous les ans chez les VIH -, tous les 6mois chez
VIH +, lorsque ATCD d'AIN

Vaccination
Ø En France : pour femme 14 ans, sans relation sexuelle, ou
15-23 ans dans l'année suivant 1ère relation
Ø Vaccin : GARDASIL quadrivalent (type 6, 11, 16, 18),
CERVARIX (16, 18)
Ø Pas d'indication pour les hommes pour l'instant
Ø Indiqué aux USA (sept 2009) et Canada (fév 2010) pour les
hommes de 9 à 26 ans, pas de relations sexuelles ou 1ère
dans l'année précédant la 1ère injection

Etude prospective,
randomisée, double-aveugle
américaine
Ø NEJM (oct 2011) : efficacité de la vaccination antiHPV de
jeunes homosexuels VIH – dans l'apparition d'AIN et
infection chronique à HPV
Ø Résultats : efficacité de 50,3 % sur survenue d'AIN dans la
population vaccinée en ITT et réduction du risque
d'infection prolongée à HPV de 59,4 %

CONCLUSION
Ø incidence globalement en augmentation
Ø dépister les autres IST +++ : bilan sérologique complet
Ø nécessité d'une prévention primaire et secondaire +++
Ø Traitement rapide et adapté évitant la diffusion
Ø Examen du partenaire (d’amont) demandé
Ø Utilisation de préservatifs

CONCLUSION
Ø Attention : la présentation est atypique la plupart du
temps, notamment à cause des co-infections entre IST