Douleurs thoraciques non angineuses - Hepato Web
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<strong>Douleurs</strong> <strong>thoraciques</strong><br />
<strong>non</strong><br />
<strong>angineuses</strong><br />
DES 23 mai 2008<br />
Elise Pommaret
<strong>Douleurs</strong> <strong>thoraciques</strong><br />
1) origine oesophagienne<br />
2) origine pariétale<br />
3) origine médiastinale
Interrogatoire/examen+++<br />
Symptômes: localisation, type,<br />
dur<br />
é<br />
e, intensité, rythme, facteur déclenchant/ soulageant<br />
Facteurs associés/<br />
<br />
retentiss<br />
e<br />
ment: AEG, hémoragies, dysphagies, adénopathies<br />
F
<strong>Douleurs</strong> d'origine<br />
oesophagienne<br />
Troubles moteurs de l'oesophage:<br />
à évoquer devant une dysphagie et/ou une DT<br />
3 principaux diagnostics:<br />
- Achalasie<br />
- Maladie des spasmes diffus<br />
- Oesophage casse-noisette
Achalasie<br />
DT fréquentes surtt chez la personne jeune<br />
Dysphagie intermittente paradoxale<br />
d'installation progressive<br />
Diagnostic=manométrique:<br />
- absence de péristaltisme sur l' ensemble de<br />
l'oesophage+++<br />
- relaxation incomplète ou absente du SIO<br />
- hypertonie du SIO >45mmHg
Achalasie<br />
distinguer les formes secondaires:<br />
- formes paranéoplasiques<br />
- indication à une EEH si patients >45 ans,<br />
symptomes d'apparition récente, importance de<br />
l'amaigrissement<br />
recommandations de pratique clinique, SNFG 2008
Prise en charge de l'achalasie<br />
Médicale:nifédipine/dérivés<br />
nitrés, efficacité limitée ds le tps,<br />
effets IIaires+++<br />
Dilatation pneumatique: plrs<br />
séances ds 1/3 des cas, efficacité<br />
77-97%à 5 ans sur les<br />
symptomes, perforation 2%<br />
Toxine botulique: rémission<br />
initiale 50-90%, mitigée àlg terme,<br />
globalement < à la dilatation<br />
Chirurgical: myotomie de Heller,<br />
rémission >80% à 2 ans,<br />
cplicat°: RGO 10%
Maladie des spasmes diffus<br />
sujets >60 ans<br />
DT au 1er<br />
plan<br />
in<br />
d<br />
épdte des repas, +/- dysphagie intermittente<br />
manométrie: sur les 2/3 inf de l'oesophage<br />
- contractions anormales, répétitives, prolongées (>6s),<br />
multiphasiques et parfois de grande amplitutes (>30mmHg), <strong>non</strong><br />
propag<br />
é<br />
es (>10à30% des déglutitions humides)<br />
- séquenc
Maladie des spasmes diffus<br />
TOGD: aspect parfois<br />
pseudo-diverticulaire, 2/3<br />
distaux de l'oesophage<br />
- traitements:<br />
réassurance<br />
myorelaxants (TNT, ICa)<br />
dilatatio<br />
n<br />
(bougies ou pneumatique)<br />
antidépres<br />
s<br />
e
“Oesophage casse noisette”<br />
sd du péristaltisme douloureux,<br />
27-48<br />
%<br />
des patients ayant une manométrie pr DT<br />
DT avec bilan coronarien neg<br />
manométrie:<br />
- ondes<br />
co<br />
n<br />
tractiles de grande amplitude (>180mmHg)<br />
- durée prolongée (>6 sec)
Oesophage casse noisette<br />
Anomalies manométriques dissociées des<br />
symptômes. Peuvent exister chez des<br />
patients asyptomatiques<br />
Svt associé à un RGO et hypersensibilité à la<br />
distension de l'oesophage<br />
Traitements: agents myo relaxants, +/- IPP
Troubles moteurs <strong>non</strong><br />
spécifiques de l'oesophage<br />
aspects très variables en manométrie<br />
variabilité dans le temps des<br />
symptôm<br />
e<br />
s (dysphagie/DT) et des aNlies manométriques:<br />
- contractions<br />
simulta<br />
n<br />
ées ou péristaltiques de basse pression(
Schéma de prise en charge d'une<br />
dysphagie d'allure primitive<br />
Gastro-entérologie, Cadiot et al. Ellipse
Troubles moteurs secondaires<br />
Sclérodermie ou autres connectivites:<br />
- oblitération vasculaire et fibrose<br />
secondaire<br />
- aN de la manométrie ds 80%,<br />
- atteinte 1/3 inf:↓de la pression<br />
Amylose, alcoolisme, myxoedme,<br />
POIC:<br />
atteinte de la mobilité du 1/3 inf de<br />
l'oesophage
RGO<br />
Pyrosis+++ régurgitations:<br />
- DT à type de brûlure, post prandiale<br />
Prise en charge:<br />
-traitement d'épreuve par IPP<br />
-FOGD si >50 ans, symptomes d'alarme,<br />
ancien/récidivant<br />
- pH-métrie si symptomes atypiques/FOGD Nle,<br />
avant chir, échec ttt
pH-impédancemétrie:<br />
Méthode:<br />
RGO<br />
mesure couplée de l'impédance électrique luminale à la pHmétrie<br />
détermine la nature du reflux (liq/gaz/mixte acide ou <strong>non</strong>) et l'extension<br />
proximale ds l'oesophage<br />
Indications:<br />
Symptomes atypiques, résistance aux ttt symptomatiques<br />
permet de comprendre les résistances aux ttt, en cours d'évaluation
Hypersensibilité oesophagienne
<strong>Douleurs</strong> d'origine<br />
oesophagienne<br />
Oesophagite=>odynophagie++<br />
- peptique<br />
- infectieuse ( CMV, HSV)<br />
Néoplasie oesophagienne:<br />
- irradiation dans le dos, dysphagie, AEG<br />
Traumatique: perforation, caustiques
Autres douleurs <strong>thoraciques</strong><br />
douleurs médiastinales:<br />
- médiastinites, adénopathies,<br />
manifestati<br />
o<br />
ns trachéales, cardiaques ( péricardite, myocardite)<br />
douleurs pariétales:<br />
- reproductibles à la palpations,<br />
modifiée<br />
s<br />
par le chgt de position, <strong>non</strong> rythmées par les repas
Conclusion
Atypie des douleurs<br />
Conclusion<br />
Fréquence des troubles moteurs de l'oesophage<br />
savoir prescrire les ex complémentaires adaptés<br />
éliminer une cause angineuse au moindre doute++
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