Colites microscopiques - Hepato Web

Colites
microscopiques
Séminaire du 10/12/2010
Julie Barbieri

Colites microscopiques: définition
Diarrhée chronique ( 85 % des cas )
Colon endoscopiquement normal
Modifications histologiques spécifiques
Colite collagène CC
Colite lymphocytaire CL
Schneider S, Gastro-enterol Clin Biol 1998
Pardi DS, Am J Gastroenterol 2002

Colites microscopiques : histologie
colite collagène colite
lymphocytaire
Altérations épithéliales ++ ++
Infiltrat cellulaire du
chorion
(LP, PNN, PNE)
Lymphocytes intraépithéliaux
(N

Colites microscopiques: histologie
COLITE COLLAGENE
bande collagène > 10 µ
COLITE LYMPHOCYTAIRE
lymphocytes épithéliaux > 20%

Colites microscopiques: histopathogénie
Mécanisme inflammatoire auto-immun activé par
Antigènes luminaux : Antigènes bactériens,
medicamenteux, alimentaires
Anomalies des fibroblastes => anomalie de
synthèse et dégradation du collagène (CC)
Powell DW, Am J Physiol 1999
Aigner T, Gastroenterology 1997

Colites microscopiques:
physiopathologie de la diarrhée
Mécanisme sécrétoire :
hypersécrétion de chlore + diminution
absorption de sodium par cellules coliques
Resistance épithéliale diminuée
Malabsorption des sels biliaires (CC)
Protic MBN, Gastroenterology 2000
Ung KA, Gastroenterology 2000

Colites microscopiques :
épidémiologie
100 coloscopies normales pour diarrhée chronique =>
10-20 % de CM
Incidence en Europe:
2 - 4 nouveaux cas pour 100 000 habitants/an ~ MICI
Prévalence en Europe:
0,15 cas pour 1 000 habitants < 6 MICI
Pardi DS, Inflamm Bowel Dis, 2004
Bohr J, Gut 1995
Fernandez-Banares F, Am J gastroenterol 1999

Colites microscopiques : évolution
Modalités évolutives:
Maladie aiguë ( médicamenteuse, post-infectieuse)
Maladie chronique
Intermittente
Chronique active ( surtout CC)
Corticodépendance
Formes réfractaires au traitement médical
Pronostic : extinction spontanée à 3 ans:
Colite lymphocytaire 90 %
Colite collagène 60 %
Mulhaupt B, Gut 1998
Goff JS, Am J Gastroenterol 1997

Colites microscopiques :
maladie bénigne
Suivi 117 patients avec CC pendant 7 ans
Pas d’augmentation du risque de CCR
Pas d’augmentation de la mortalité
Chan JL, Inflamm Bowel Dis 1999

Colites microscopiques: tableau clinique
F > H sex-ratio 9/1 (CC)
Age 59 - 70 ans en moyenne
Diarrhée
Début aigu ( 40%)
Selles
Aqueuses Fréquentes ( 3 à 15 /24 h)
Reparties nocturnes 30 %
Impérieuses Incontinence 60 %
Non hémorragiques, non glaireuses
Signes associés: ceux des maladies associées
Etat général:
conservé mais perte de poids possible 40 %
asthénie fréquente
Bohr J, Gut 1996
Mulhaupt B, Gut 1998

Colites microscopiques: diagnostic
Analyse selles => diarrhée sécrétoire
Poids des selles > 500g/24h
Augmentation K fécal, trou osmotique des selles
normal
Stéatorrhée < 10g/24h
Résistance à l’épreuve du jeûne
Biologie:
Normale , pas de syndrome inflammatoire , hypoK
possible avec acidose métabolique

Diagnostic endoscopique:
recommandations SFED
Atteinte pancolique
Biopsies étagées multiples ( 3-4 biopsies/sites)
Colon droit
Sigmoïde
Recherche maladies associées:
Ileoscopie au cours de la coloscopie + biopsies iléales
EOGD + biopsies duodénales et antrales
Schneider S, gastroenterol Clin Biol 1998
Marteau P, Gut 1997

Aspects endoscopiques
Coloscopie => muqueuse
normale +++
Rarement => érythème/
œdème
Exceptionnellement =>
ulcérations longitudinales
31 cas perforations coliques
spontanées ou après
coloscopie ( 25 ttt chirurgical)
Bohr J, Eur J Gastroenterol Hepatol 2005
Allende DS, Am J Gastroenterol 2008

Les pré-requis du traitement
Certitude diagnostic histologique
Exploration des autres causes de diarrhée
associées aux CM
Étude médicamenteuse => rôle dans la genèse
de la CM
CL et CC => même traitement

Exploration des autres causes de
diarrhée associées aux CM
CM => maladies auto-immunes
CM association fréquente aux autres affections autoimmunes
Schneider S, Gastro-enterol Clin Biol 1998
Pardi S, Am j Gastroenterol 2002

Etude médicamenteuse
Mécanisme immuno-allergique
Délai entre le début du traitement
et les symptômes varie entre 2 à 8
semaines jusqu'à 4 mois
Epreuve de réintroduction suivie
de biopsies coliques => établir
score imputabilité
Beaugerie L, Gut 1994
Thomson RD, AM J Gastro-enterol 2002

CC et CL => traitement identique
Fumeurs CC > CL
Evolutivité et sévérité ds CC > CL
Taux de réponse aux traitements sont
identiques
Bohr J, Gut 1996
Pardi DS, Am J Gastro-enterol 2002

Colite microscopique :
objectif thérapeutique
Clinique:
Au maximum 4 selles /j
Non liquides
Exclusivement diurnes
Non impérieuses
Retour au poids antérieur
Biologique
Poids fécal < 500 g/24 h

Colites microscopiques :
traitement symptomatique
Ralentisseurs
Lopéramide= Imodium 70-75 %
Anti-sécrétoires
Racécadotril= Tiorfan ?
Cholestyramine = Questran 59-65 %
Taux de réponse ( CL,CC)
Pardi DS, Am J Gastroenterol 2002
Bohr J, Gut 1996

Colites microscopiques :
traitement par budésonide
Réponse au budésonide ( 9mg /j)
à 6-8 semaines
Colites collagènes
Méta-analyse de 3 essais
contrôlés randomisés vs placebo
OR = 12,3 IC: 5,5-27,4
Cochrane Database Syst Rev 2003
Bonderup OK, Gut 2003
Baert F, Gastroenterology 2002
Miehlke S, Gastroenterology 2002

Traitement par budésonide
Evolution au-delà de 8 semaines
2/3 rechute dans les 2 mois suivant l’arrêt
du traitement
Faut-il accepter la budésonidodépendance
et comment la gérer ?
Baert F, Gastroenterology 2002

Colites microscopiques et dépendance au budésonide
Eléments à prendre en compte
Perspectives d’extinction de l’évolutivité de la CM ( CC >
CL)
Signes de cortico-imprégnation moindre qu’avec une
corticothérapie systémique classique ( ex: faciès lunaire
17% vs 35%)
Osteodensitométrie osseuse si utilisation très prolongée
Anticiper l’insuffisance surrénalienne
Rutgeerts P, N Eng J Med1994

Colites microscopiques :
corticothérapie systémique classique
Taux de réponse
Colite collagène => 82 %
Colite lymphocytaire => 87 %
Cortico-dépendance fréquente 20-30%
Bohr J, Gut 1996
Pardi DS, Am J Gastroenterol 2002

Colite microscopiques réfractaires :
sous-salicylate de bismuth
Colites collagènes
8 semaines de traitement
Dose: 3 x 262 mg /j
Petit essai contrôlé non publié
Chande N, Cochrane Database Syst Rev 2003
11/13 réponse histologique et
clinique (p=0.003)
Fine KD, Gastro-enterology 1998
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bismuth n=4 placebo n=5
%

Colites microscopiques réfractaires :
Azathioprine
9 malades ( CC= 6, CL=1) corticodépendants
(n=7) ou résistants-intolérants (n=2)
Réponses:
5 complètes 56%
3 partielles 33%
1 échec
Pardi DS, Gastroenterolgy 2001

Colites microscopiques réfractaires :
traitement chirurgical
Ileostomie de dérivation
n=9
Normalisation histologique chez tous les patients
Recidive anatomo-clinique constante à la remise en
circuit
Coloproctectomie totale avec AIA
n=1
Vérifier l’absence d’atrophie iléale associée
Jamerot G, Gastroenterology 1995
Williams RA, Am J Gastroenterol 2000

Autres traitements: 5 ASA, AB
5 ASA:
Sulfasalazine= salazopyrine
CC => 34% / CL => 42%
Effets secondaires 40%
Mesalazine = Fivasa
CC => 50% / CL => 45%
Effets secondaires 0-13%
AB dans CC :
Metronidazole => 54%
Erythromycine => 66%
Penicilline => 100 %
Bohr J, Gut 1996
Pardi DS, Am J Gastroenterol 2002

Stratégie thérapeutique

Stratégie thérapeutique :
formes résistantes

Conclusion
Les CM sont des maladies d’évolution capricieuse mais
bénigne.
Elles doivent être évoquées devant un tableau clinique
associant une diarrhée chronique sécrétoire survenant
chez la femme d’âge mur.
Il s’agit de maladies auto-immunes, déclenchées par
différents antigènes luminaux.
Le diagnostic repose sur des biopsies étagées réalisées
lors d’une coloscopie totale.
La bénignité habituelle des CM justifie un traitement
médicamenteux selon une stratégie progressive dans
laquelle le budesonide joue un rôle prépondérant.
L’enquête médicamenteuse a une place fondamentale
dans la prise en charge de la CM.