strategie d'exploration d'une diarrhee chronique - Hepato Web
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STRATEGIE<br />
D’EXPLORATION<br />
EXPLORATION<br />
D’UNE UNE DIARRHEE<br />
CHRONIQUE<br />
Virginie GIBAUD<br />
CHRU DUPUYTREN LIMOGES
DIAGNOSTIC POSITIF<br />
Définition : selles<br />
- trop abondantes P > 300g/j<br />
- et/ou trop fréquentes > 3/j<br />
- et/ou trop liquides<br />
Évoluant depuis plus de 4 semaines<br />
Diagnostic différentiel :<br />
- Fausse diarrhée de constipation<br />
- Incontinence anale
Interrogatoire :<br />
BILAN INITIAL<br />
- contexte clinique<br />
- caractère de la diarrhée<br />
- signes associés<br />
Examen clinique :<br />
- digestif et proctologique<br />
- examen systémique
BILAN INITIAL<br />
Examens complémentaires :<br />
- biologie standard : NFS, Ionogramme,<br />
CRP, TP, Calcium, fer sérique, albumine,<br />
examen parasitologique des selles… selles<br />
- biologie spécialisée : Sérologie VIH, Ig A<br />
anti- endomysium, TSH, stéatorrhée…<br />
stéatorrhée<br />
- endoscopie : FOGD, Coloscopie avec<br />
biopsies…<br />
biopsies
DIARRHEE CHRONIQUE<br />
BILAN INITIAL<br />
-Interrogatoire<br />
- Examen clinique<br />
- Ex complémentaires<br />
DIARRHEE SANS MALABSORPTION DIARRHEE AVEC MALABSORPTION
DIARRHEE CHRONIQUE SANS<br />
MALABSORPTION<br />
Diagnostic positif :<br />
- Selles non graisseuses<br />
- Absence de syndrome carentiel<br />
- Absence de stéatorrhée.<br />
Quatre mécanismes :<br />
- Motrice<br />
- Sécrétoire<br />
- Osmotique<br />
- Exsudative
MEDICAMENTEUSE<br />
AVEC ORIENTATION<br />
M.ORGANIQUE<br />
BILAN INITIAL AVEC MALABSORPTION<br />
DIARRHEE<br />
SANS MALABSORPTION<br />
PARASITAIRE<br />
SANS ORIENTATION
ORIENTATIONS<br />
DIAGNOSTIQUES APRES LE<br />
BILAN INITIAL<br />
Diarrhée médicamenteuse :<br />
- symptôme sans conséquence<br />
(laxatifs, biguanides, colchicine…)<br />
colchicine<br />
- signe d’alarme d alarme de surdosage<br />
(digitaline, quinidine…)<br />
quinidine<br />
Maladies organiques du côlon :<br />
- Néoplasiques<br />
- MICI<br />
- Colite radique<br />
- Colite microscopique<br />
Parasitaire
BILAN INITIAL AVEC MALABSORPTION<br />
DIARRHEE<br />
SANS MALABSORPTION<br />
AVEC ORIENTATION SANS ORIENTATION<br />
- Test au carmin<br />
- Épreuve du jeûne<br />
- Ionogramme fécal
ABSENCE D’ORIENTATION<br />
D ORIENTATION<br />
DIAGNOSTIQUE APRES LE<br />
BILAN INITIAL<br />
Test au rouge carmin: carmin<br />
Diarrhée motrice : première selle colorée<br />
apparaît < 8 H, la dernière selle colorée<br />
disparaît en moins de 24 H<br />
Épreuve du jeûne (48H):diarrhée (48H) :diarrhée sécrétoire ne<br />
cède pas au jeûne<br />
Ionogramme fécal: fécal:<br />
trou osmotique > 120<br />
mosmol /Kg en cas de diarrhée osmotique
BILAN INITIAL AVEC MALABSORPTION<br />
DIARRHEE<br />
SANS MALABSORPTION<br />
AVEC ORIENTATION SANS ORIENTATION<br />
D.MOTRICE<br />
- Test au carmin<br />
- Épreuve du jeûne<br />
- Ionogramme fécal<br />
D.OSMOTIQUE<br />
D.SECRETOIRE
DIARRHEE MOTRICE<br />
Colopathie fonctionnelle<br />
Hormonale :<br />
- Hyperthyroïdie<br />
- Cancer médullaire de la thyroïde<br />
- Tumeurs carcinoïdes<br />
Neurologique :<br />
- Neuropathie diabétique<br />
- Autres ( amylose…)<br />
amylose
DIARRHEE OSMOTIQUE<br />
Cède au jeûne<br />
Présence d’un d un trou osmotique élevé<br />
Étiologies :<br />
- Prise clandestine de laxatifs<br />
- Carence en lactase
DIARRHEE SECRETOIRE<br />
Ne cède pas au jeûne<br />
Absence de trou osmotique<br />
Étiologies :<br />
- Syndrome de Zollinger-Ellison<br />
- Syndrome de Verner-Morrisson
DIARRHEE CHRONIQUE<br />
BILAN INITIAL<br />
-Interrogatoire<br />
- Examen clinique<br />
- Ex complémentaires<br />
DIARRHEE SANS MALABSORPTION DIARRHEE AVEC MALABSORPTION
DIARRHEE CHRONIQUE AVEC<br />
MALABSORPTION<br />
Diagnostic positif :<br />
- Syndrome carentiel<br />
- Diarrhée : graisseuse, claire<br />
- A.E.G<br />
Tests de malabsorption :<br />
- Stéatorrhée<br />
- D-Xylose Duodénum, jéjunum<br />
- Schilling Iléon
SANS MALABSORPTION BILAN INITIAL<br />
MALDIGESTION<br />
-Insuffisance Pancréatique<br />
Exocrine<br />
-Insuffisance Biliaire<br />
- Insuffisance des sécrétions Gastriques<br />
DIARRHEE<br />
AVEC MALABSORPTION<br />
AUTRES CAUSES<br />
-Atrophie villositaire<br />
-Entéropathies Exsudatives<br />
-Pullulation Microbienne<br />
-Résection du Grêle
MALDIGESTION<br />
Déficit enzymatique :<br />
- à l’origine l origine d’une d une dégradation<br />
insuffisante des aliments<br />
- d’origine d origine pancréatique, biliaire,<br />
gastrique<br />
- diagnostic étiologique souvent porté sur<br />
l’imagerie imagerie abdominale
SANS MALABSORPTION BILAN INITIAL<br />
MALDIGESTION<br />
-Insuffisance Pancréatique<br />
Exocrine<br />
-Insuffisance Biliaire<br />
- Insuffisance des sécrétions Gastriques<br />
DIARRHEE<br />
AVEC MALABSORPTION<br />
AUTRES CAUSES<br />
-Atrophie Villositaire<br />
-Entéropathies Exsudatives<br />
-Pullulation Microbienne<br />
-Résection Grêle
MALABSORPTION VRAIE<br />
Atrophie villositaire et atteinte pariétale intestinale<br />
- Maladie coeliaque<br />
- Maladie de Whipple<br />
- Lymphome intestinal primitif<br />
- Maladie des chaînes α<br />
Entéropathies exsudatives<br />
- Dosage de l’α-1-antitrypsine<br />
l -1-antitrypsine<br />
Pullulation microbienne<br />
- Test respiratoire au glucose
CONCLUSION<br />
La majorité des diarrhées <strong>chronique</strong>s sont en réalité<br />
des fausses diarrhées de constipation<br />
Après le bilan initial, le diagnostic est fait dans 80%<br />
des cas<br />
Le syndrome de l’intestin l intestin irritable est l’é l’étiologie<br />
tiologie la<br />
plus fréquente de diarrhée motrice<br />
La maladie coeliaque est la première cause de<br />
diarrhée par malabsorption
Bilan initial<br />
Absence de malabsorption Avec malabsorption<br />
Orientation<br />
étiologique<br />
Après bilan initial<br />
D motrice<br />
Absence<br />
d’orientation<br />
Après bilan initial<br />
Bilan de 2 ème ligne<br />
D osmotique<br />
D sécrétoire<br />
Maldigestion<br />
O.Pancréatique<br />
O.Biliaire<br />
O.Gastrique<br />
Malabsorption<br />
Vraie<br />
A.Villositaire<br />
E.Exsudative<br />
Pullulation M.<br />
Résection G.
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