Diarrhée-Maladie cœliaque - Hepato Web

Diarrhée-Maladie cœliaque
Benoit Coffin
Hôpital Louis Mourier
benoit.coffin@lmr.aphp.fr

Objectifs Pédagogiques
1. Connaître les définitions : diarrhée chronique,
malabsorption, maldigestion
Connaître les stratégies d’exploration chez un patient
ayant une diarrhée chronique
1. Place du bilan biologique,
2. Place des examens morphologiques
2. Maladie cœliaque de l’adulte (MCA)
1. Connaître les modalités du diagnostic de la MCA
2. Connaître les principes du régime sans gluten
3. Connaître les modalités du suivi
3. Connaître les modalités du diagnostic et de traitement de :
1. Diarrhée motrice
2. Colonisation bactérienne chronique du grêle
3. Colites microscopiques

Définitions
• Diarrhée chronique
• Syndrome de malabsorption
• Syndrome de maldigestion

Diarrhée
• Définition littéraire : trouble du transit
intestinal caractérisé par fréquence
anomale des émissions de selles et leur
caractère liquide
• Fréquence anomale : > 3 émissions/j
• Poids de selles :
– Supérieur à 200 g/j (300 g/j)

Diarrhée définition moderne
• Selle normale :
– Résidus solides solubles + Résidus solides
insolubles + eau libre.
– Contenu en eau
• selle normale : 75 %
• Selle dure : 70 %
• Selle pâteuse : 80-85 %
• Selle hydrique : > 85 %
• Diarrhée = augmentation du contenu en eau
d’une selle se manifestant par une diminution
de la consistance des selles = symptôme
amenant le patient à consulter.

Diarrhée aiguë vs. chronique
• Aiguë : principalement infectieux , bactérien
ou viral
• Chronique : autres étiologies
• Pas de consensus franc
• Classiquement :
– chronique > 8 semaines
– Il est probable qu’une durée > 4 semaines
permettent d’éliminer la majorité des diarrhées
aiguës d’origine bactérienne ou virale.

Syndrome de malabsorption
• Absorption : processus par lequel les produits
de la digestion sont transférés de leur lieu de
digestion vers le milieu intérieur, en
traversant l’entérocyte pour atteindre les
capillaires sanguins ou lymphatiques puis la
circulation systémique.
• Syndrome de malabsorption : défaut dans les
processus de l’absorption entérocytaire.
• Exemple type : maladie cœliaque

Syndrome de maldigestion
• Anomalie siégeant dans la lumière
intestinale où ont lieu l’ensemble des
phénomènes transformant les aliments
digérés en composés propre à être
absorbé.
• Exemple type : insuffisance
pancréatique exocrine

Malabsorption vs maldigestion
• Conséquences cliniques identiques
• Symptômes essentiels
– Diarrhée chronique
– Syndrome(s) carentiel(s) conséquence du
processus pathologique

Prévalence et impacts
• Inconnue.
• Estimation : 5 % de la population américaine
aurait une diarrhée chronique
• Étiologie la plus fréquente pays occidentaux :
diarrhée fonctionnelles dans le cadre de
troubles fonctionnels digestifs.
• Impact : ???
– Économique : Coûts ?
– Qualité de vie : probablement très altérée

Diarrhée chronique
Stratégie

• Différencier
Problématique
– une diarrhée fonctionnelle (dans le cadre
des troubles fonctionnels digestifs), cause
de loin la plus fréquente,
– d’une diarrhée organique avec syndrome
de malabsorption ou de maldigestion.
• Question : jusqu’où aller dans les
examens complémentaires ?

Prise en charge initiale
• Interrogatoire +++
• Mode de survenue :
– Début brutal ou progressif
– Prise médicamenteuse (antibiotiques,
veinotoniques…)
• Durée d’évolution :
> 4 (?), 8 semaines
Ø Voyage récent, alimentation, consommation
d’eau.

• Nb d’exonération /j
• Consistance des selles
• Caractéristiques :
– Sang
– Aliments non digérés
• Impériosité,
incontinence, efforts de
poussée
• Horaire :
– Post-prandial
– selles nocturnes
Transit

Symptômes associés
• Douleur abdominale
– TFI
• Amaigrissement
– Poids de référence
– Rapidité
– Cause :
• Anorexie
• Douleur
• Appétit conservé
• Douleur abdominale (6
semaines sur 6 mois :
• Soulagée par émission
• Survenue associée à
une modification de :
– La consistance
– La fréquence

• Aggravant
– Stress
– Alimentation
• Lait
• Autres
Facteurs
Examens antérieurs et résultats
• Calmant :
– Alimentation
– Traitements
antérieurs
• Libre
• Sur ordonnance

• Maladie générale
– Hyperthyroïdie
– Diabète
– Maladies
systémiques
– Immunodéficience
– Flush
– Ostéoporose,
ostéomalacie….
• Antécédents
– Chirurgicaux
– Radiothérapie
• Alcool

Examen clinique complet
• Abdominal
• TR :
– Tonus sphinctérien
– Fécalome
• Prise tensionnelle
• Examen clinique
complet +++
– Signes dénutrition :
masse musculaire, poids,
IMC
– OMI
– Signes carenciels : peau
et phanères (ongles,
cheveux)

Conclusion initiale
• Ce qui n’est pas une diarrhée :
– Alternance de diarrhée et constipation
• Selles liquides impérieuses
• Souvent bouchons de selles dures
• Épisodes de constipation cédant par débâcle diarrhéique
– Incontinence fécale d’origine sphinctérienne
(femme, épisiotomie ou déchirure périnéale)
– Fécalome du sujet âgé

Conclusion initiale
• Ce qui est sans doute une diarrhée
fonctionnelle
– Évolution > 1 an.
– Absence d’amaigrissement > 5 kg.
– Absence de selles nocturnes.
– Efforts de poussée lors de la défécation.

Ce n’est pas
une diarrhée
Prise en charge
Symptôme : Diarrhée chronique
Examen clinique initial
Je ne sais pas
C’est probablement
une diarrhée fonctionnelle
Bilan biologique

Bilan initial
Éléments d’orientation
• Biologie sanguine :
– Standard :
• NFS, CRP,
• Ionogramme sanguin, glycémie
• Protides totaux et albumine
• Ca, P, Mg, Fer Sérique
– Anticorps anti-transglutaminase
– Bilan hormonal : TSH

Thyroïde et troubles du transit
NS
Baker JT et al, Br Med J 1971 ; 1 : 322-3

Bilan initial
Examens de selles : coprocultures
• Sans intérêt chez Immunocompétent
– Sauf si :
• Consommation eau non potable
• Bains fréquents (marigots, eau stagnante)
• Penser à recherche Clostridium difficile
– Prise d’antibiotiques
– Vie en communauté (sujet âgé)
– Spécifier sur la demande,
– Toxine A
• Immuno-déficit (HIV)
– OUI

Bilan initial
Examens de selles : parasitologie
• 3 jours de suite
• Sujets à risque
– Migrants,
– Voyage à l’étranger
– Tout le monde ???
• Giardia Lamblia
• Candida albicans
– Rôle pathogène TRES discuté

• Endoscopie oesogastro-duodénale
– Biopsies D2
systématiques
• Atrophie villositaire
• Parasites
Endoscopie
• Coloscopie
– Lésion :
• MICI (Crohn)
• Tumeur villeuse….
– Biopsies
systématiques
– Colite microscopique

Endoscopie digestive haute
Duodénum normal Aspect d’atrophie villositaire
Biopsies ++++

Intestin grêle normal
Histologie
Maladie cœliaque
- atrophie villositaire
- augmentation des LIE
- hyperplasie cryptique

Colites microscopiques
COLITE COLLAGENE
bande collagène > 10 µ
COLITE LYMPHOCYTAIRE
lymphocytes épithéliaux > 20%

Radiologie
• Scanner abdomino-pelvien
– Examen de « débrouillage »
– Éliminer une lésion pancréatique
• Tumeur
• Pancréatite chronique
• Entéroscanner et entéro-IRM
– La réponse demain !
– Entéro-IRM : inflammation (MC)
– Entéro-scanner : toutes les autres étiologies

Ce n’est pas
une diarrhée
Prise en charge
Symptôme : Diarrhée chronique
Examen clinique initial
Je ne sais pas
Endoscopie avec
biopsies
C’est probablement
une diarrhée fonctionnelle
Bilan biologique
Scanner
Traitement
Cause identifiée
Bilan négatif

Étape suivante
• Mettre en évidence le syndrome de
malabsorption (maldigestion)
• Rechercher une étiologie possible sur des
examens complémentaires spécialisés.
– Temps de transit oro-anal
– Dosages hormonaux
– Dosages biologiques
– Tests respiratoires
• Examens morphologiques :
– Entéroscannner et capsule vidéo
– Scintigraphie

Test D-Xylose
• Explore l’absorption proximale
– Duodénum et premières anses jéjunales
• Cause principale : maladie cœliaque
• Sans intérêt depuis apparition :
– Tests sérologiques
– Endoscopie avec biopsies

Absorption distale
• Dosage de la vitamine B12
• Absorption élective avec Facteur intrinsèque
sur les derniers cm de grêle
• Concentration sérique
• Test dynamique : test de Schilling, n’est plus
disponible.
• Impose d’éliminer une gastrite atrophique
(mode de présentation clinique différent)

Absorption distale Sels
biliaires
• Pas de test disponible en France
• Scintigraphie : rétention sels biliaires à
J7
• Test thérapeutique

Temps de transit oro-anal
• But : rechercher une composante motrice
– Diarrhée motrice
• Prise de 2 cp de carmin : heure notée
• Heure d’apparition de la première selle rouge
(tête)
• Normale : > 8 heures
• Heure d’élimination de la dernière selle
– Sans intérêt.

Coprologie fonctionnelle
• Objectifs : rechercher
– Syndrome de malabsorption
– Syndrome de maldigestion : insuffisance
pancréatique exocrine
– Perte protéique digestive : Entéropathie exsudative
• Méthodes : 6 jours
– Surcharge en beurre : 60 g/j de J1à J6 (soit 100 g de
graisse par jour avec les graisses alimentaires)
– Recueil de toutes les selles émises :
• 3 jours : J4, J5 et J6
• Pots (opaques) séparés pour chaque selle
• A domicile ou en milieu hospitalier
• ATTENTION : interférences
– Test respiratoire, prise de baryte, ralentisseur du transit

Coprologie fonctionnelle :
résultats (1)
• Poids de selles : moyenne sur 3 jours
– Poids > 300 g/j : diarrhée organique
– Poids < 200 g/j : diarrhée fonctionnelle
• Stéatorrhée :
– Débit de graisse fécale par 24 heures
– Normale : < 6 g/24h
– Valeur de 6-14 g/24 h : attention !
• Une diarrhée motrice peur entraîner une augmentation
modérée de la stéatorrhée < 14 g/24h

Coprologie fonctionnelle :
résultats (2) : osmolarité
• But : différencier
– Diarrhée osmotique : diarrhée due à prise d’un
agent ayant un pouvoir osmotique
• Sucre non absorbable, PEG, Mg
– Diarrhée sécrétoire :
• Diarrhée hormonale
• Osmolarité de la selle :
– isoosmolaire (290 mOsm/kg)
– osmolarité mesurée directement : NON
– Mesure indirecte : calcul du trou osmolaire

Coprologie fonctionnelle :
résultats (2) : trou osmolaire
• Trou = 290 – 2([Na+] + [K+])
• Na+ : 9-51 mM
• K+ : 54-126 mM
• Diarrhée sécrétoire :
– Trou ≤ 50 mosm/kg
• Diarrhée osmotique
– Trou > 50 mosm/kg (en pratique > 100)

Coprologie fonctionnelle
Azote fécal
• But : rechercher perte protéique
• Valeur brute : sans intérêt
• Clairance de l’α1 antitrypsine
– Protéine résistant à la lyse protéique dans le tube
digestif
– Permet de quantifier perte protéique
– Concentration dans les selles + échantillon
sanguin : clairance
• Normale < 12 ml/24h

Coprologie fonctionnelle
Elastase fécale
• Recherche une Insuffisance
pancréatique exocrine
• Normale : 200 > UI/g

Calprotectine fécale
• Protéine de l’inflammation non
dégradée
• Sur échantillon de selles (pas de
condition spéciale de prélèvement)
• Normale < 50 µg/g de selles
• Non remboursée par sécurité sociale

Coprologie fonctionnelle
Ce qui n’a aucun intérêt
• Flore bactérienne
– Flore iodophile
• Étude des résidus fécaux
– Qualité de la digestion….
• pH fécal (sauf si selle congelée)
• Concentrations en hydrates de carbone
(sauf si selle congelée)

Conclusion de la coprologie
• Authentifier un poids de selle élevé
• Authentifier un syndrome de
malabsorption (maldigestion) :
rechercher la cause
• A INTERPRETER EN FONCTION DU
CONTETXE, IMPOSE DE
RECHERCHER ETIOLOGIE.

Dosages hormonaux
• Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison)
– Gastrine
– Diarrhée volumogénique :
• Volume de sécrétion acide + volume de sécrétion pancréatique
dépasse les capacités d’absorption hydro-électrolytiques du
grêle et du colon.
• Tumeur carcinoïde
– Sérotonine sanguine, 5-HIAA urinaire : NON
– Chromogranine A : OUI
– Gastrine + CGA élevées = Gastrite atrophique è BIOPSIES
• Tumeur médullaire de la thyroïde
– Thryrocalcitonine, diarrhée motrice
• Syndrome de Verner Morisson (VIPome)
– Dosage du VIP
– Diarrhée H 2 O électrolytique abondante > 1litre

Diarrhée hormonale
• Si doute persistant : octréoscan
• Scintigraphie à l’octérotide marquée
• Recherche une lésion endocrine fixant
la somatostatine
• Sensibilité et spécificité dans cette
indication :
– Non évaluées.

Authentifier
diarrhée et/ou
malabsorption
Coprologie
fonctionnelle
< 200g/j, pas de malabsorption
= diarrhée fonctionnelle
diarrhée motrice
Symptôme : Diarrhée chronique
Etape 1 : sans conclusion
Malabsorption
Préciser
les carences
associées
Rechercher étiologie
Dosages hormonaux
Tests respiratoires
Octreoscan
Capsule…
Dosage Ig
Grêle court post-op
Grêle radique
Autres ….

Déficit immunoglobulines
• Déficit commun variable et déficit en IgA représentent la
majorité des cas de déficit humoraux
– Déficit en IgA 1/300 à 1/700
– DICV 1/50.000 à 1/100.000
• Dg posé sur diminution d au moins 2 classes d immunoglobulines

DICV
• Signes digestifs des DICV et IgA
– Diarrhées 40 à 60% des DICV dont 20 à 40% de
malabsorption
– Agents infectieux en cause
• Giardiase
• Salmonelles et campylobacter jéjuni
– Portage volontiers chronique
– Cure séquentielles d ATB, peu d effet des perfusions d Ig
• Rotavirus et enterovirus
– Atrophie de la muqueuse fundique « biermer like » avec
risque de cancer * 50 (lymphome ou ADK)
– Atrophie villositaire chez 30 à 60% des patients présentant
des signes digestifs
– Hyperplasie folliculaire plus étendue, lésions pré
lymphomateuse??

DICV hyperplasie folliculaire
lymphoïde
Traitement : perfusion immunoglobulines si infections à répétition
Sans effet sur la diarrhée !

Diarrhée factice
• Prise chronique de laxatifs de manière cachée
– Substances osmotiquement actives
• PEG, lactulose,
• Mg
– Laxatifs : dérivés phénolphatléines, bisacodyl
• Dilution des selles par de l’eau (selle hypoosmolaire)
par des urines (hyper-osmolaire)
• Parfois : adjonction d’huile ou de beurre dans
les selles !!!
• Imagination des patients : sans limite

Fréquence
• Inconnue
• < 4 % des centres de référence aux US.
• Souvent associée à :
– Prise chronique de diurétiques
• Parfois associée à authentique maladie
digestive.
• Coprologie fonctionnelle : très utile dans cette
situation, recherche laxatif : difficile
• Prise en charge : psychiatre
Phillips S, Ann Intern Med 1995, 123 ; 97-100