Professeur Sylvie Naveau - Hepato Web

Professeur Sylvie Naveau

L’hémorragie digestive haute, principalement par
ruptures de VO est une des causes majeures
de mortalité chez le malade cirrhotique
PLAN
Mesures thérapeutiques non spécifiques
Traitement spécifiques
Méthodes
Résultats
Conclusion

Mesures thérapeutiques non
spécifiques
Une ou mieux deux voies veineuses périphériques
d’un calibre supérieur ou égal à 14 Gauge.
Le remplissage vasculaire doit avoir pour objectif
de corriger a minima l’hypovolémie en maintenant
un équilibre hémodynamique et l’hémoglobine
approximativement à 8g/dl.
Oxygénation ± Intubation trachéale si hémorragie
importante ou trouble de la conscience.
Transfusions de plasma frais congelé ou de
plaquettes en cas de coagulopathie ou
thrombopénie significatives

Mesures thérapeutiques non
spécifiques
Antibioprophylaxie: schéma recommandé est :
norfloxacine 400 mg × 2/jour per os pendant 7 jours.
Si voie orale impossible: quinolones injectables
(ciprofloxacine).Si haute prevalence de bactéries
quinolones résistantes: Ceftriaxone (1g/j) dans les
cirrhoses Child B/C)
L’efficacité du traitement préventif de
l’encéphalopathie (lactulose et antibiotiques non
absorbables) n’est pas clairement démontrée dans
cette situation

Traitement spécifique
METHODES
Scléroses des VO
Obturation des VG
Ligatures des VO
Sonde hémostatique à ballonnet
Drogues vasoactives

Traitement spécifique
Scléroses des VO
Produits sclérosants :
Polidocanol
Oléate d ’éthanolamine
Morrhuate de sodium
Technique
Injection intravariqueuse
Injection paravariqueuse
Injection mixte

Traitement spécifique
Scléroses des VO
Complications : 10 à 30 %
Ulcères hémorragiques du bas œsophage
Sténoses œsophagiennes
Pneumopathies
Epanchements pleuraux
Bactériémie
Septicémie
Complications neurologiques

Traitement spécifique
Obturation des VG
Colle cyano-acrylique
Technique:
injection intravariqueuse

Traitement spécifique
Sonde hémostatique à ballonnet
Sonde à double ballonnet : sonde de
Blakemore
Sonde à un seul ballonet tracté : sonde de
Linton

Traitement spécifique
COMPLICATIONS DES SONDES
HEMOSTATIQUES
Complications majeures : 17 %
Inhalation du contenu gastrique : 10 %
Migration du ballonnet oesophagien
détresse respiratoire aiguë : 4 %
Rupture oesophagienne : 3
%

Traitement spécifique
Drogues vasoactives
Vasoconstricteurs
Vasopressine
augmente résistance vasculaire
mésentérique
diminue le débit et la pression portale
Terlipressine (Glypressine,
prohormone) :
action plus prolongée par libération
lente
de la lypressine

Vasopressine :
Effets secondaires
augmente résistance vasculaire
périphérique
augmente pression artérielle moyenne
diminue le débit cardiaque
insuffisance coronarienne, troubles
du rythme, poussée hypertensive,
crampes abdominales
action antidiurétique
Terlipressine (Glypressine) :
Effets secondaires moins importants

Somatostatine et Octréotide (Sandostatine)
diminue le débit splanchnique en inhibant les
peptides gastro-intestinaux vasodilatateurs
Effets secondaires majeurs : absents
Troubles digestifs transitoires (vomissements,
douleurs abdominales, ballonnements)

Non contrôle de OR = 0,27 IC 0,17 - 0,42
l ’hémorragie 1 - OR = 0,73 (hétérogénéité:ns)
Récidive hémorragique OR = 0,54 IC 0,4 - 0,73
1 - OR = 0,46 ( hétérogénéité:

Ligature Sclérose p
(n = 37) (n = 34)
Hémostase
primaire 97 % 76 % 0,009
Hémorragie
en nappe 100 % 89 % ns
Hémorragie
en jet 94 % 62 % 0,012
Récidive
hémorragique 17 % 33 % ns
Complications 5 % 29 % ns
Mortalité 19 % 35 % ns
.
Lo GH. Hepatology 1997;25:1101-1104

Scléroses +Somatostatine versus
Ligatures +Somatostatine
Scléroses
n=89
Ligatures
n=90
Echec 24% 10% 0.02
Non contrôle
de l’épisode
aigu
Mortalité à
5jours
Mortalité à
42j
Effets
secondaires
15% 4% 0.02
3% 3% 0.72
21% 13% 0.17
28% 14% 0.03
Villanueva C J Hepatol 45; 2006: 560–567
p

Contrôle initial RR = 1,70
de l ’hémorragie (IC 0,95 : 1,37 - 2,10)
Test hétérogénéité : 0,06
Impériale TF et coll. Gastroenterology 1995;109:1289-1294.

OR IC:0,95 hétér
SURVIE : 1,16 0,67-2,01 ns
Gotzsche PC BMJ 1995;10:1495-1498

Versus Nb d ’essais RR IC 0,95
heter
Placebo ou 5 0,46 0,3 - 0,7 ns
pas de tt
VP ou 5 0,58 0,4 - 0,8 ns
Terlipressine
Sclérothérapie 2 0,94 0,6 - 1,6 ns
Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.

Versus Nb d ’essais RR IC 0,95
heter
Placebo ou 4 0,81 0,5 - 1,4 ns
pas de tt
VP ou 4 0,8 0,5 - 1,2 ns
Terlipressine
Sclérothérapie 2 1,1 0,7 - 1,7 < 0,02
Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.

Versus Nb d ’essais RR IC 0,95
heter
Placebo ou 4 1 0,18 - 5,7 ns
pas de tt
VP ou 4 0,31 0,1 - 0,9 ns
Terlipressine
Sclérothérapie 2 1,72 0,2 - 13 ns
Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.

Terlipressin (2mg bolus+1mg toutes les 6h
pendant 72h) versus octréotide (100µg bolus+
50 µg/h pendant 72h) en adjuvant des ligatures
Contrôle de
l’hémorragie par
rupture de varice
Complications
cardiovasculaires
Terlipressine
n=163
Octréotide
n=161
93% 96%
0 0
Conclusion: en traitement adjuvant de la ligature l’efficacité
de la terlipressine n’est pas inférieure à celle de l’octréotide
Abid S Amer J Gastroenterol 2009; 104:617-623

Som + Sc Som p
n = 50 n = 50
Echec 14 % 42 % 0,002
Non contrôle de
l ’épisode aigu 8 % 24 % 0,03
Récidive précoce 7 % 24 % 0,03
Complications 24% 8% 0,03
Villanueva C. Hepatology 1999;30:384-389.

Telipresine(TER) pendant 5 jours (1mg toutes les 6
heures) versus terlipressine pendant 2 jours +Ligature
(L) chez des patients ne saignant plus
Contrôle de
l’épisode
hémorragique
initial
Echec du
traitement
Recidive de
J2 à J5
Terlipressine
n=46
TER+L
n=47
91% 98% 0.2
24% 2% 0.002
15% 0% 0.006
Décés à J42 7% 2% 0.36
Lo GH Gut 2009
p

Hemostase endoscopique +Drogues
vasoactives versus Hemostase endoscopique
Hemostase initiale:
RR,1.12; 95% CI,1. 02-1. 23
Banares R. Hepatology 2002;35:609-615.

Prevention de la recidive precoce
Hemostase endoscopique +Drogues vasoactives
versus Hemostase endoscopique
Contrôle de l’hemorragie à 5 jours:
RR,1.28; 95% CI,1.18-1.39 Banares R. Hepatology 2002;35:609-615.

Som + Sc Sc p
n = 101 n = 104
Echec 35 % 55 % 0,004
DC ou intervention 9 % 18 %
0,05
d ’urgence
Hémorragie active 27 % 40 % 0,01
à la fibroscopie
Facilité de la 2,8 % 4,7 % 0,003
sclérothérapie
Avgerinos A. Lancet 1997;350:1495-1499.

Vapréotide Placebo p
n = 98 n = 98
Hémorragie active 31 % 46 % 0,03
à la fibroscopie
Contrôle de l ’hémorragie 66 % 50 % 0,02
et survie à 5 jours
Unités de sang 2,0 ± 2,2 2,8 ± 2,8 0,04
Mortalité à 42 jours 14 % 21 % NS
Cales P, N. Eng J Med 2001;344:23-28.

Association
Terlipressine/Trinitrine
dans la prise en charge
pré hospitalière de
l ’hémorragie digestive
aiguë du cirrhotique
Levacher et coll. Lancet
1995;346:865-868

Auteurs Jaramillo Avgerinos Mc Kee
Traitement T S T S T O
Nb patients 20 19 30 31 20 20
Arrêt H (%) 60 74 80 71 95 90
Récidives P (%) 16 21 58 23 26 44
(p < 0,05)
Complications (%) 5 0 33 10 85 0
(< 0,01)

Le traitement spécifique repose sur
l’association drogues vaso-actif-traitement
endoscopique et le traitement vaso-actif
est à instaurer le plus précocement
possible.
L’efficacité des analogues de la
somatostatine et de la terlipressine est
comparable

Il est conseillé de poursuivre le traitement
vaso-actif pendant 3 à 5 jours en fonction
du contrôle de l’hémorragie et des facteurs
de risque de récidive (Classification de
Child, gradient de pression hépatique )
Par exemple l’octréotide est administré en
perfusion continue de 25µg/heure pendant
5 jours, éventuellement précédée d’un bolus
de 50 µg, dont l’intérêt n’est pas démontré.

Conclusion
L’endoscopie doit être effectuée le
plus tôt possible dans les 12 heures de
l’admission.
Dés que l’origine de l’hémorragie est
confirmée le traitement endoscopique
sera effectué.
La ligature des varices est la méthode
recommandée.

Conclusion
Le TIPS est conseillé si l’hémorragie ne peut
être contrôlée, ou en cas de récidive malgré
l’association drogues vaso-actives et
traitement endoscopique.
En cas de rupture de varices fundiques la
méthode endoscopique conseillée est
l’obturation des varices par des colles.
En cas de rupture de varices fundiques le
TIPS peut être recommandé si le traitement
endoscopique est impossible ou après un
simple échec.

Conclusion
Le tamponnement ne garde une utilité
qu’en cas d’échec des traitements
endoscopiques lors d’hémorragie
cataclysmiques, dans l’attente d’un
traitement plus radical.