LE SYNDROME DE LA VEINE OVARIENNE A ... - Lazraq info

FAIT
CLINIQUE
RESUME
INTRODUCTION
LE SYNDROME DE LA VEINE OVARIENNE
A PROPOS DE 4 CAS
Y. EL HARRECH, A. JANANE, A. AMMANI, J. SOSSA, J. CHAFIKI, K. MOUFID,
M. GHADOUANE, A. AMEUR, M. ABBAR
Service d’Urologie, Hôpital Militaire Universitaire Mohammed V, Rabat, Maroc
Introduction : Le syndrome de la veine ovarienne (SVO) est
la compression d’un uretère par une veine ovarienne aberrante
et dilatée. Nous rapportons 4 cas de SVO et discutons les
difficultés diagnostiques et thérapeutiques de cette rare entité
clinique.
Matériel d’étude : Il s’agit de 4 femmes dont l’âge moyen est
de 40 ans, le motif d’hospitalisation était des douleurs
lombaires ou des coliques néphrétiques à répétition.
L’urographie intraveineuse dans tous les cas a pu orienter le
diagnostic, couplée ou non à l’urétéro-pyélographie rétrograde.
Les 4 femmes ont été traitées par un abord chirurgical
conventionnel.
Résultats : La section-ligature de la veine ovarienne a été
possible dans tous les cas. Aucune complication peropératoire
n’a été notée. Les suites opératoires étaient simples. Le
traitement a été efficace sur le plan clinique et radiologique
dans 3 cas. La quatrième patiente malgré l’ablation de la
veine ovarienne a gardé une dilatation urétéro-pyélique puis
a présenté une sténose urétérale distale ayant nécessité une
réimplantation urétéro-vésicale.
Conclusion : Le SVO est un diagnostic d’élimination. Le
diagnostic est surtout radiologique et le traitement est
chirurgical. La coeliochirurgie doit être la voie préférentielle.
Mots clés : veine ovarienne ; embolisation ; varices pelviennes;
obstruction des urinaires hautes
Correspondance : Dr Y. EL HARRECH, bloc F, n°28, lot El
haouzia, Kenitra, Maroc. e-mail: ylg79@hotmail.com
Après une phase initiale de scepticisme quant à sa
réalité, et malgré quelques contestations, de nombreux
auteurs reconnaissent maintenant : « le syndrome de
la veine ovarienne » (SVO) comme une entité anatomoclinique,
secondaire à une compression et obstruction
urétérale par dilatation des veines ovariennes chez la
femme.
Sa première description remonte à 1964, par Clark [1],
et de nombreuses observations similaires ont été
rapportées. Depuis cette date, des études nécropsiques
et expérimentales ont été effectuées dans le but d’étayer
les bases anatomiques et physiopathologiques de ce
-22-
ABSTRACT
THE OVARIAN VEIN SYNDROME : 4 CASES REPORT.
Objective: The ovarian vein syndrome is an ureteral obstruction
caused by dilation of aberrant ovarian veins. We rapport 4
cases of this uncommon clinical entity and discuss its
diagnostics ant therapeutics difficulties.
Methods and material : the mean age of patients is 40 years,
the reason for hospitalization was lumbar pains or renal
colics with repetition. The intravenous urography in all the
cases could direct the diagnosis, coupled or not with the
retrograde ureteropyelography. The 4 women were treated
by a conventional surgical access.
Results : Ovarian vein resection was successful in all cases
without any adverse event. The treatment was effective in 3
cases. The fourth patient in spite of the ablation of the vein
ovarian kept an uretero-pyelic dilatation then presented a
distal ureteral stenosis having required an uretero-vesical
reimplantation.
Conclusion : Ovarian vein syndrome is an uncommon
diagnosis of pelvic pain that should be recognized. Surgery
is considered as the appropriated therapy. The laparoscopic
approach should be preferred.
Key words : ovarian vein ; embolisation ; incompetent vein;
upper urinary tract obstruction
syndrome, et de préciser ses caractères cliniques et
thérapeutiques.
Notre travail se propose de discuter, à travers une étude
de quatre dossiers, les aspects diagnostiques et
thérapeutiques du SVO.
CAS CLINIQUES
Cas n°1
J Maroc Urol 2006 ; 3 : 22-26
Mme S., âgée de 41 ans (4 gestes, 4 pares), a consulté
pour une symptomatologie faite de coliques
néphrétiques droites évoluant de façon intermittente
sans autres signes urinaires. Les premiers signes sont

Le syndrome de la veine ovarienne Y. EL HARRECH et coll.
apparus après la première grossesse qui remonte à 13
ans. L’échographie a objectivé une dilatation des cavités
rénales droites sans image d’obstacle. L’urographie
intraveineuse (UIV) a montré une compression d’allure
extrinsèque sur 1 cm environ de l’uretère ilio-pélvien
avec dilatation en amont et retard d’opacification de
l’uretère en aval (fig. 1). L’urétéro-pyélographie rétrograde
(UPR) a conclu à un obstacle urétéral extrinsèque (fig.
2). La patiente a bénéficié d’un traitement chirurgical
avec incision iliaque droite et refoulement du péritoine,
repérage et dissection de l’uretère, découverte d’une
grosse veine ovarienne droite croisant la face antérieure
de l’uretère iliaque ainsi qu’une petite veine souspéritoniale
de 3 mm de diamètre, résection-ligature
des 2 veines. Les suites ont été simples avec sortie à
J5. Les douleurs se sont estompées en postopératoire.
Une UIV de contrôle a montré une disparition des
images de compression extrinsèque (fig. 3).
Cas n°2
Mme K.A., âgée de 45 ans (3 gestes, 3 pares), a consulté
en 2001 pour coliques néphrétiques droites épisodiques
ne s’accompagnant d’aucun trouble mictionnel ni
d’hématurie, sans rapport avec les menstruations.
L’échographie a montré une hydronéphrose droite.
L’UIV a objectivé une dilatation urétéro-pyélique droite
avec disparité de calibre entre ces deux segments et
présence fort probable d’une compression extrinsèque
à ce niveau. Une TDM a conclu à une empreinte de
type vasculaire sur l’uretère iliaque droit avec hypotonie
de l’arbre urinaire droit en amont. L’UPR a confirmé
la compression extrinsèque à la jonction ilio-pelvienne
de l’uretère. Un abord iliaque droit a révélé une
compression de l’uretère iliaque par deux grosses veines
ovariennes variqueuses. Une section-ligature des ces
deux veines a été réalisée. Une UIV effectuée 2 mois
après a retrouvé un aspect normal des voies excrétrices
rénales droites.
Cas n°3
Mme A.M., âgée de 38 ans (4 gestes, 4 pares), parmi
ses antécédents nous retrouvons une tuberculose
ganglionnaire opérée et un kyste ovarien opéré. La
patiente consulte pour des lombalgies droites en 2001
sans autres signes urinaires. L’UIV montre une légère
dilatation urétéro-pyélocalicielle droite avec
rétrécissement de l’uretère iliaque droit. Devant la
négativité de la recherche des BK dans les urines, nous
avons pensé qu’il s’agirait plutôt d’une péri-urétérite
secondaire à l’intervention pour le kyste ovarien. Nous
avons décidé alors de réaliser par abord iliaque droit
une urétérolyse mais nous avons découvert en
peropératoire une grosse veine ovarienne droite croisant
en avant l’uretère droit. Une section-ligature de la dite
veine a été réalisée. L’évolution a été marquée par une
disparition de la douleur.
-23-
Fig. 1. Cliché d’urographie intraveineuse montrant un aspect
dilaté et tortueux de l’uretère droit avec compression d’allure
extrinsèquesur 1 cm environ de l’uretère ilio-pélvien.
Fig. 2. Cliché d’UPR confirmant la nature
extrinsèque de l’obstacle.
Fig. 3. UIV de contrôle montrant une disparition des
images de compression extrinsèque.

Cas n°4
Mme K.H., âgée de 39 ans (5 gestes, 5 pares), s’est
présentée aux urgences en décembre 2005 pour des
coliques néphrétiques droites. La patiente a été traitée
symptomatiquement puis adressée en consultation
d’urologie où une échographie et une UIV ont été
demandées. L’échographie a objectivé une discrète
dilatation urétéro-pyélocalicielle droite. L’UIV a retrouvé
la même dilatation avec rétrécissement de l’uretère
lombaire en regard de L5. Une urétéroscopie a été
tentée et a retrouvé un rétrécissement de l’uretère iliopelvien
à 10 cm environ du méat urétéral d’allure
extrinsèque. Une sonde double J a été alors mise en
place et gardée pendant 6 mois. La TDM abdominopelvienne
n’a pas montré de masse comprimant
l’uretère. Un mois après l’ablation de la sonde double
J, une échographie de contrôle a montré la réapparition
de la dilatation rénale. Une intervention a été alors
décidée et menée par abord iliaque droit révélant
l’existence de deux veines ovariennes modérément
dilatées ; nous avons procédé à une section-ligature
des deux veines avec urétérolyse du fait de l’existence
d’une péri-urétérite très importante. Après l’ablation
de la sonde double J, la dilatation a persisté ce qui
nous a incité à remettre une sonde JJ siliconée qu’on
avait laissait en place pendant deux ans en la changeant
régulièrement tous les 6 mois. Après l’ablation de la
sonde JJ, une UIV de contrôle a montré la persistance
toujours de la dilatation avec cette fois en plus une
sténose de la jonction urétéro-vésicale droite. A l’issue
de ces constatations, on a décidé une réimplantation
urétéro-vésicale droite selon Lish-Grégoire. La patiente
était asymptomatique à 6 mois et le contrôle
urographique montre des voies urinaires hautes droites
normales. L’examen histologique d’un prélèvement de
l’uretère distal a conclut à une péri-urétérite
inflammatoire non spécifique avec dissociation de la
musculeuse par des fibres conjonctives. Il s’agissait
peut être de lésions urétérales fibreuses provoquées
par une veine ovarienne longtemps dilatée.
DISCUSSION
Le SVO est une entité clinique rare, il s’agit de la
compression d’un uretère par une veine ovarienne
aberrante et dilatée. La littérature récente tend à l’intégrer
dans le cadre plus général des « syndromes de
congestion pelvienne » dont il partagerait la même
physiopathologie ainsi que certains aspects cliniques.
Il est difficile d’évaluer sa fréquence exacte, selon
Dykhuizen et Robert [2], l’incidence de cette pathologie
est de 2,5%, alors que Derrick [3] a rapporté un taux
beaucoup plus bas ; mais l’incidence réelle reste
méconnue. Presque 280 cas ont été rapportés dans la
littérature jusqu’à 2002 [4].
L’âge moyen de survenue est de 32 ans avec des
extrêmes allant de 11 à 49 ans [1, 2]. L’âge moyen
-24-
J Maroc Urol 2006 ; 3 : 22-26
dans notre série est de 40 ans. Ce syndrome est
l’apanage des femmes multipares et en période d’activité
génitale, néanmoins des cas de nulligestes et d’enfants
ont été décrits. Toutes nos patientes sont des multipares.
Le côté droit est le côté le plus souvent atteint. L’atteinte
gauche n’a été rapportée que deux fois dans la littérature
[1, 5] alors que l’atteinte bilatérale a été rapportée 7
fois [6, 7]. Dans notre série, toutes nos patientes ont
un SVO droit.
Beaucoup de théories ont été avancées pour expliquer
la physiopathologie de ce syndrome que ce soit pendant
ou en dehors de la grossesse :
• Compression urétérale symptomatique du fait de la
dilatation des veines ovariennes pendant la grossesse
[8].
• Veine ovarienne aberrante dans son origine ou son
trajet.
• Gaine conjonctive enchâssant la veine ovarienne et
l’uretère qui serait alors comprimé au sein de cette
gaine en cas d’augmentation du calibre de la veine.
• En dehors de la grossesse, d’autres causes de la
dilatation des veines ovariennes ont été évoquées :
augmentation de la pression régnant dans la VCI
ou veine rénale (compression extrinsèque, thrombose,
envahissement néoplasique…), diminution de la
pression existant dans la VO (absence congénitale
des valves, incompétence valvulaire), dilatation
hormonale liée aux modifications hormonales
(traitement progestatif) [6, 9, 10].
Il s’agit probablement d’un syndrome plurifactoriel
comportant plusieurs modes d’entrée possibles.
Cliniquement, les douleurs sont la règle, elles constituent
les modes de révélation du SVO chez l’ensemble de
nos patientes. La symptomatologie, variable et non
spécifique, prend la forme d’épisodes aigus sur un fond
douloureux chronique. Les douleurs se localisent à
l’hypochondre, au flanc ou à la fosse iliaque, le plus
souvent à droite. La symptomatologie peut siéger à
gauche [11] ou, plus rarement, être bilatérale [6]. La
douleur est exacerbée par les secousses, les changements
de position, alors qu’elle est calmée par le décubitus
latéral gauche [12]. Le tableau peut se compléter
d’hématurie macroscopique, d’infections urinaires ou
de pyélonéphrite. La douleur s’accroît en période
prémenstruelle et plus généralement dans la deuxième
partie du cycle [13], ainsi que dans des circonstances
de congestions pelviennes où le flux sanguin est accru
(période d’ovulation, traitements progestatifs).
Cependant, si la symptomatologie clinique n’est jamais
évocatrice de ce syndrome, elle a le mérite d’attirer
l’attention sur l’appareil urinaire et de faire pratiquer
des examens complémentaires.
Il convient, avant la réalisation des examens
radiologiques, d’éliminer une grossesse par dosage des
ßHCG sanguins. La bandelette urinaire et l’ECBU sont
réalisées de principe.

Le syndrome de la veine ovarienne
L’échographie abdominale est l’examen de première
intention permettant d’éliminer une atteinte hépatique,
annexielle ou rénale. Elle montre dans la majorité des
cas une dilatation unilatérale modérée des voies urinaires
(retrouvée chez toutes nos patientes) et l’absence de
lithiase. Pour certains, l’échographie endovaginale
permettrait la visualisation des veines ovariennes
dilatées. La manoeuvre de Valsalva confirme la nature
vasculaire des images [14].
L’urographie intraveineuse est la clé du diagnostic.
Classiquement, on observe un aspect sinueux de
l’uretère lombaire et surtout un défaut d’imprégnation:
image de manque ou «défect » entre le segment
lombaire et le segment pelvien, comme c’est le cas de
notre observation [15]. L’urétéropyélographie rétrograde
complète les données de l’urographie intraveineuse et
précise l’origine extrinsèque de l’obstacle.
Le scanner est d’intérêt limité, du moment qu’il n’apporte
aucune preuve diagnostique [16, 17]. L’échodoppler
serait un examen utile dans le cadre du SVO et
constituerait une bonne alternative à la phlébographie,
vu son innocuité, mais c’est un examen opérateurdépendant.
Les lésions de la veine ovarienne, mal
explorées par l’échodoppler, peuvent justifier la
réalisation première d’un phlébo-scanner ou d’une
phlébo-IRM [18, 19]. L’urétéroscopie [17] est d’intérêt
capital dans la confirmation de la nature extrinsèque
du rétrécissement et la possibilité d’effectuer des
biopsies, de traiter une lithiase associée et de mettre,
éventuellement, une sonde urétérale. L’urétéroscopie
a été réalisée chez une seule de nos patientes confirmant
la compression extrinsèque et permettant de mettre en
place une sonde JJ.
En somme, le SVO est un diagnostic d’élimination et
seulement un interrogatoire et un examen clinique bien
conduit et au moindre doute, un bilan radiologique
permettent d’éliminer toute autre pathologie.
Le traitement de cette pathologie a été longtemps
exclusivement chirurgical et consiste en la ligature
section de la veine ovarienne par un abord iliaque [13,
17, 20], mais cette thérapeutique tend à être remplacée,
depuis quelques années, par l’embolisation [21, 22]
qui fait l’objet de nombreuses publications récentes.
Basée sur le principe de la cure de varicocèle chez
l’homme, elle permet l’oblitération des veines ovariennes
par cathétérisation rétrograde. La faisabilité semble être
bonne dans l’ensemble des études. Les taux de succès
immédiats varient de 80 à 98%. Les résultats à plus
long terme sont moins bons [15]. La cure chirurgicale
par voie laparoscopique est possible et de nombreuses
observations ont été rapportées [23, 24]. Elle permet
en particulier d’éliminer une pathologie de l’appendice,
des organes génitaux (salpingite, endométriose), du
foie (périhépatite) ou un éventuel diverticule de Meckel.
La visualisation directe de l’anomalie anatomique des
vaisseaux ovariens confirme le diagnostic. L’ablation
de la veine ovarienne s’avère sûre et rapide. Les douleurs
postopératoires sont diminuées. La durée
-25-
d’hospitalisation est raccourcie.
Les séries faisant état de ces techniques portent sur de
petits nombres de cas mais montrent des résultats
encourageants allant jusqu’à 75 % d’amélioration
partielle ou totale avec un nombre réduit de
complications.
Dans notre série, toutes les patientes ont bénéficié
d’une cure chirurgicale par laparotomie. Nous n’avons
pas eu à déplorer de complications peropératoires. Les
suites ont été simples avec un temps d’hospitalisation
variant de 4 à 5 jours. Le suivi postopératoire montrait
une disparition des symptômes chez trois patientes
revues à un an. La quatrième patiente a nécessité une
réimplantation urétéro-vésicale pour sténose de la
jonction urétéro-vésicale compliquant probablement
la sonde JJ ayant été laissée en place pendant 2 ans.
CONCLUSION
Le SVO est une entité clinique rare. Le diagnostic est
basé sur un interrogatoire précis et sur les documents
radiologiques en particulier l’UIV. Les traitements varient
en fonction de l’importance du syndrome clinique et
du degré d’obstruction urétérale allant de la simple
surveillance périodique à la réparation chirurgicale. La
cure laparoscopique parait idéale. Elle permet de
confirmer le diagnostic et de réaliser le traitement par
un geste simple dépourvu de complications graves.
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