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Infections nosocomiales en chirurgie pédiatrique<br />
2007/2008<br />
FICHE D’ENQUETE<br />
Q1 : N° Fiche…………………………………………………………………………/ / /<br />
Q2 : Service d’hospitalisation…………………………………………………………../ /<br />
1 : Chirurgie pédiatrique 2 : Service des urgences<br />
Q3 : N° Dossier……………………………………………………………/ / / / / / /<br />
Q4 : Nom et prénom………………………………………………………………………..<br />
Q5 : Age……………………………………………………………………………………<br />
Q6 : Sexe….……………………………………………………………………………/ /<br />
1 : Masculin 2 : Féminin<br />
Q7 : Adresse habituelle……………………………………………………………………..<br />
Q8 : Contacte à Bamako …………………………………………………………………...<br />
Q9 : Provenance ……………………………………………………………………/ / /<br />
1 : Kayes 5 : Gao 10 : Tombouctou<br />
2 : Mopti 6 : Bamako 11 : Autres<br />
3 : Sikasso 7 : Koulikoro 99 : Indéterminé<br />
4 : Ségou 8 : Kidal<br />
Q9a : Si autre à préciser……………………………………………………………………<br />
Q10 : Nationalité………………………………………………………………………/ /<br />
1 : Malienne 2 : Autres<br />
Q10a : Si autres à préciser…………………………………………………………………<br />
Q11 : Principale activité…………………………………………………………..../ / /<br />
1 : Cultivateur 4 : Menuisier: 9 : Indéterminé<br />
2 : Manœuvre 5 : Elève<br />
3 : Commerçant 6 : Autres<br />
Q11a : Si autres à préciser…………………………………………………………………<br />
Q12 : Ethnies………………………………………………………………………./ / /<br />
1 : Bambara 5 : Peulh 10 : Dogon<br />
2 : Tamashek 6 : Senoufo 11 : Bozo<br />
3 : Touareg 7 : Sonrhaï 12 : Sarakolé<br />
4 : Malinké 8 : Bobo 13 : Autres<br />
99 : Indéterminé<br />
Q12a : Si autres à préciser……………………………………………………………….<br />
Q13 : Catégorie d’hospitalisation………………………………………………………/ /<br />
1 : 1 ère catégorie 2 : 2 ème catégorie 3 : 3 ème catégorie<br />
Q14 : Mode de recrutement……………………………………………………………/ /<br />
1 : Urgence 2 : Consultation normale<br />
Q15 : Date d’entée………………………………………………….……./ / / / / / /<br />
Q16 : Date de sortie………………………………………………………/ / / / / / /<br />
Q17 : Durée d’hospitalisation pré op………………………………………………./ / /<br />
Q18 : Durée d’hospitalisation post op………………………………………………/ / /<br />
Q19 : Motif d’hospitalisation………………………………………………………./ / /<br />
1 : Invagination intestinale aiguie 2 : Appendicite aiguie 3 : Hernie<br />
4 : Maladie de Hursprung 5 : Péritonite 6 : Brûlure thermique<br />
7 : Rétablissement de la continuité 8 : Imperforation anale 10 : Nephroblastome<br />
11 : Sd de jonction pyélo urétral 12 : Orchite 13 : Occlusion<br />
14 : Anus vulvaire 15 : Anoplastie 16 : Colostomie<br />
17 : Fente labiale 18 : Sténose hypertrophique du pylore<br />
19 : Sténose caustique de l’œsophage 21 : Autres<br />
22 : Meningocèle 99 : Indeter<br />
Thèse présentée par M elle Maïmouna Mama TRAORE 156
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