l'expertise médicale - Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie ...

L’EXPERTISE MÉDICALE
DÉFINITION
Les expertises médicales ont pour but de clarifier des circonstances médicales peu claires de façon à apporter
une réponse aux questions de droit qui y sont liées. Afin de satisfaire aux règles de la preuve du point de vue
juridique, il faut que l’expert se limite dans son expertise à des faits médicaux établis. Seule une constatation
objectivement documentée et fiable permet une évaluation portant sur les conséquences juridiques. En outre,
en cas de dommage, il permet de justifier une indemnisation unique, voire le versement d’une rente de longue
durée.
Une expertise ne peut fournir exclusivement que les bases médicales exigées pour répondre aux questions
juridiques.
Parmi celles-ci, on retient en particulier:
- Clarification des faits médicaux en cas de doute ou d’incertitudes (des éléments peu clairs).
- Clarification concernant le capital résiduel en matière de prestations liées à une atteinte à la santé (en vue de
déterminer le début, la durée et, le cas échéant, la fin d’une incapacité de travail) en rapport avec une
activité concrète conformément au profil d’activité tel qu’exposé par l’employeur: quelles sont les restrictions
par rapport à l’activité normalement exigible? Restrictions (diminution horaires)?
Etablissement d’un profil exigible basé sur le marché du travail en général: quelles sont les activités qui sont
en général encore exigibles ou qui ne le sont plus? Durée de la restriction horaire?
Il découle de l’application du droit de déterminer par rapport à une situation concrète la réduction du revenu
résultant d’une atteinte à la santé.
- Discussion/clarifications de toutes les déclarations médicales divergentes issues du dossier.
Dans une expertise médicale on doit pouvoir se fonder sur une situation médicale clarifiée. En particulier, les
aspects suivants doivent facilement être déterminables:
- Etat de santé et atteinte à la santé (en cas d’accident/responsabilité par rapport à la couverture d’assurance
avec éventuellement une évaluation de l’état antérieur; cas échéant, conformément au questionnaire (en
présence d’une documentation chronologique correspondant) portant sur les diverses étapes précédant
l’expertise.
- Diagnostic(s) avec ou sans influence sur la capacité de travail.
- En cas d’accident: causalité et conséquences quant à l’atteinte à l’intégrité et à la capacité de travail.
La capacité de travail résiduelle en relation avec l’ensemble de l’activité, de même qu’avec le marché du
travail en général.
- Diminutions des performances liées à l’état de santé (fonctionnel, qualitatif et temporel, voire quantitatif).
- Traitement médical et thérapeutique actuel et futur en vue d’une amélioration durable de l’état de santé et/ou
à la prévention d’une aggravation: intensité / durée des mesures
- Durée de l’atteinte à la santé
- Evolution prévisible de l’état de santé après mise en œuvre de toutes les possibilités thérapeutiques
adéquates (pronostic).
- Assurance-accidents privée selon la LCA: invalidité médicale théorique.
On attend la contribution suivante de la part de l’expert médical:
- L’expertise médicale en tant que produit fini (terminal) doit être consistante et plausible, elle doit répondre
aux questions posées, exposer de façon vérifiable les appréciations de l’expert, formulées de manière
précise aussi bien que différenciées, tout en étant cependant compréhensible à un profane en matière
médicale.
Le Tribunal fédéral se fonde sur les critères suivants:
- rapport complet sur les aspects à juger,
- un examen médical complet,
- la prise en compte des douleurs et des plaintes invoquées,
- l’établissement de toutes les questions litigieuses relatives aux antécédents, fondé sur l’anamnèse,
- les liens médicaux constatés et l’appréciation qui en résulte doivent être évidents,
- les conclusions doivent être motivées de manière plausible,

- les incertitudes dans l’appréciation ou les éléments peu clairs, voire des discrépances, qui rendent difficile ou
impossible la réponse aux questions, doivent être exposées de manière exacte et doivent être justifiées.
Afin qu’une expertise médicale remplisse ces exigences juridiques, elle doit être construite de la manière
suivante:
a) introduction et justification du mandat d’expertise
b) état de la documentation
c) exposé subjectif de la personne assurée
d) constatations objectives
e) diagnostics
- avec effet sur la capacité de travail
- sans effet sur la capacité de travail
f) prise de position fondée spécifiquement sur l’activité permettant une justification déterminante quant à la
capacité de travail dans l’activité exercée et compatible avec les plaintes
g) énumération des mesures médicales qui améliorent substantiellement la capacité de travail
Choix d’experts externes
- Titre de médecin spécialiste: l’expert est au bénéfice d’un titre de médecin diplômé reconnu spécialiste dans
le domaine relevant de l’expertise.
- Sous-spécialité: l’expert dispose en plus, le cas échéant, de la spécialisation adéquate et des connaissances
spécifiques vérifiables dans le domaine particulier dont relève le cas expertisé (fondées par exemple sur des
publications ou sur de précédentes expertises remarquables par leurs qualités exprimées dans ce domaine
particulier), p.ex. épileptologue.

- Compétence en médecine des assurances: elles ne sont pas obligatoires mais constituent un avantage. Par
exemple des formations complémentaires telles que la MAS en médecine des assurances, l’UPIM en
médecine des assurances, un certificat SIM d’expert médical, un certificat SIM assesseur en matière de
capacité de travail, un certificat de capacité FMH comme médecin-conseil ou analogue, compétences
spécifiques acquises en Suisse ou à l’étranger dans le domaine de la médecine des assurances
- Compétence en matière de langue: l’expert doit pouvoir s’entretenir avec l’expertisé dans la langue de ce
dernier de manière à ce qu’il n’y ait pas matière à des incertitudes liées à la langue. En cas de doute, il faut
faire appel au service d’un traducteur professionnel. Si nécessaire, les documents sur lesquels se fondent
l’expertise seront traduits.
- Questionnaire: si celui-ci ne devait pas être suffisamment compréhensible pour l’expert ou si ce dernier fait
des propositions concernant le déroulement de l’expertise (intervention d’autres disciplines, examen de
l’expertisé là où n’était exigé qu’une expertise sur pièces, etc.), l’expert prend alors contact avec le
mandataire et il n’entreprend l’expertise que lorsque les points encore ouverts sont clarifiés. Ici, on fait
clairement référence au danger de médicaliser des problèmes non-médicaux et on souligne l’importance
pour les médecins de ne s’exprimer que sur des faits médicaux. La portée d’une expertise est durablement
affaiblie si les frontières de la médecine, respectivement de sa propre spécialité, ne sont pas respectées.
(Etabli sur la base de divers documents de la SUVA et de l’AI).
Autres liens:
Suva:
Moyens d’information concernant l’assurance-accidents professionnels:
http://www.suva.ch/fr/startseite-suva/service-suva/informationsmittel-suva.htm
Médecine des assurances Suva y compris les conférences de l’Université de Berne:
http://www.suva.ch/startseite-suva/unfall-suva/versicherungsmedizin-suva.htm
Swiss Insurance Medicine:
http://www.swiss-insurance-medicine.ch/
Brochures IT; e-learning etc.:
http://swiss-insurance-medicine.ch/index.php/fr/incapacite-de-travail.html
asim (Academy of Swiss Insurance Medicine)
http://www.asim.unibas.ch/index.cfm
Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie:
http://www.wig.zhaw.ch/
Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin:
http://www.sgtv.org/
Société suisse des médecins-conseils et médecins d’assurances:
http://www.medecins-conseils.ch/
Commission d’Intérêts professionnels
Marc Daniel Zumstein
2013