Instructional Course SGO 2007-08-29

Instructional Course SGO 2007-08-29
Meniskuspathologie
R.P. Jakob, Fribourg
1974 schreibt Smillie in seinem Buch „Diseases of the Knee joint“:
„The role of the meniscus in the torn state in the aetiology of osteoarthrosis has been
underestimated. It is probable that failure to diagnose meniscus tears, longitudinal or
horizontal, and effect treatment at an early stage, is the most common single cause of
mono-compartmental osteoarthrosis. It is not that meniscectomy is innocent in terms of
future degenerative changes.
McMurray schrieb 1942:“A far too common error is shown in the incomplete removal of the
injured meniscus“.
Beide Autoren unterstützen die Meinung, dass die Meniskusentfernung eine benigne
Operation ist und dass die ungünstigen Verläufe und die Arthroseausbildung mit
inkompletter Entfernung des Meniskus zusammen hängen. 1936 hat King seine klassische
Arbeit über die Funktion der Menisken geschrieben und seither hat sich die Meinung klar
durchgesetzt, dass die Meniscectomie keine schadlose Tat ist (King, Tapper Jackson,
Huckell.
Seit dieser Zeit hat sich etliches geändert, und während der Autor eher auf raschere
Meniscectomie dank besserer diagnostischer Erfassung drängte, wissen wir 30 Jahre
später, dass die Entfernung jeglichen Mensikusgewebes zur Beschleunigung eines
arthrotischen Prozesses führt und dass es unter Umständen günstiger ist, einen
degenerativen Meniscus Riss in situ zu belassen, falls die klinische Symptomatik es erlaubt
(De Haven, 2007). 1948 hat Fairbank die klassichen radiologischen Zeiche nach
Meniscectomie beschrieben mit Osteophytenbildung, Abflachung des Kondylus und
Gelenkspaltverschmälerung.
Dieser Instructional Course hat die Aufgabe, das etablierte, klinisch bedeutsame Wissen
um „den Meniskus“ zusammenzufassen.
Daneben erlaube ich mir, persönliche Gedanken zur Pathologie, Diagnostik und Therapie
der Meniskuspathologie zu erwähnen.
Etabliertes Wissen um den Meniskusschaden
Eine Meniskusläsion ist eine Kontinuitätsunterbrechung von Meniskusgewebe, eine
Degeneration von Meniskusgewebe, oder eine Kombination von beiden, wobei
verschiedenen Lebensaltern typische Läsionen zugeordnet werden können. Degenerative
Veränderungen der Meniskussubstanz schreiten fort. Es gibt keine Spontanheilung
degenerativer Läsionen, d. h. ein Meniskusschaden heilt nicht von alleine. (Leitlinien
DGOT).
Häufigkeit der Meniskusläsion
Die Meniskusverletzung ist die häufigste Verletzung des Kniegelenks mit 61
Meniscectomien auf 100'000 der Bevölkerung pro Jahr (Baker). Der mediale Meniskus
reisst etwa doppelt so häufig wie der laterale (Campbell).
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Funktion des Meniskus
Die Menisken dienen dem Ausgleich der verschieden geformten Gelenksflächen und deren
Kongruenzverbesserung. Insbesondere am Rande medial und lateral, wo die
Femurkondylen und das Tibiaplateau Kontakt verlieren, füllen die halbmondförmig
gebogenen, verdickten Knorpelscheiben des inneren und äusseren Meniskus den Leerraum
aus und schaffen kontinuierlichen Kontakt. Sie fangen Stoss und Druck beim Gehen, Laufen
und Springen und federn ab. Die Menisken hängen mit den Kreuzbändern und
Seitenbändern zusammen, die das Kniegelenk in Beugung und Streckung führen und
sichern. Menisken dienen als Lastverteiler, Bremsklötze, Stossdämpfer und Stabilisatoren.
Zudem verteilen sie die synoviale Flüssigkeit über den gesamten Knorpel. Ausnahmsweise
gibt es Scheibenmenisken, die den ganzen kompartimentären Raum ausfüllen.
Bezüglich der Biomechanik verweise ich auf die ausgezeichnete Übersichtsarbeitarbeit von
McDermott und Amis, 2006, aus der auch einige Abbildungen abgedruckt sind. In einer
klassischen Studie von Baratz et al (1986) wird gezeigt, dass bei Verlust des medialen
Meniskus die Kontaktfläche um 75% abnimmt, verbunden mit einer Zunahme der
maximalen Kontaktdrucke von 235%. Die erhöhten intraartikulären Kontaktdrucke nach
Meniskusentfernung überlasten den Knorpel gefolgt von biomechanischen und
biochemischen Veränderungen mit Verlust und Disaggregation der Proteoglycane (PG) und
als Folge einer Zunahme der PG Synthese und vermehrten Hydratation.(Lanzer, 1990)
Hoser zeigt 2001, dass der radiäre Meniskusschaden wegen der Entstehung der
Hoopstrains und Verlust der Ringspannung schlechtere Folgen haben kann als der
degenerative, horizontale Riss, der zwar Schmerzen verursacht aber seiner Funktion noch
nachkommen kann. Damit ist auch erklärt, dass einige partielle Meniscectomien gleich
fatale Folgen haben können wie die totale Meniscectomie. Dies mag auch erklären, dass die
partielle Meniscectomie nicht eindeutige bessere Prognose hat. Chatain et al weisen auf die
entscheidende Rolle des Hinterhorns hin.
Die mediale versus laterale Meniskusfunktion sind unterschiedlich, lateral überträgt der
Meniskus 70%, medial 50% der Last (Seedholm, 1974). Wegen der Konvexität des
lateralen Tibiaplaeaus wird es nach Meniskusentfernung zu größerem „pointloading“
kommen als im medialen Kompartiment, was erklärt, warum die laterale Meniscectomie zu
rascherer Knorpeldegradation führt (MacDermott, Amis, 2006)
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Aus McDermott,Amis, 2006

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Aus McDermott,Amis, 2006
Aus McDermott,Amis, 2006
So zeigten McNicholas 2000 in einer 30 Jahre Langzeit Follow-up Studie, dass 80% gute
klinische Ergebnisse nach medialer Meniscectomie zeigten, während die laterale
Meniscectomie mit nur 47% eindeutig ungünstigere Ergebnisse erbrachten, was in der
Literatur und in unserer Erfahrung bestätigt wird.
Präexistierender Knorpelschaden bei der Meniscectomie wird die Ergebnisse nach
Meniskusentfernung besonders stark beeinflussen (Appel, 1970) und bedingt umso
dringender der Abklärung der Achsenverhältnisse, was auch in der Arbeit von Allen, 1984
bestätigt wird.
Ebenso wird die Meniskusentfernung beim instabilen Knie ungünstiger ertragen, weil damit
der Synergist des vorderen Kreuzbandes wegfällt (Sherman, 1988).
Ebenso ist nach intensiver körperlicher und sportlicher Belastung die Arthroseprogredienz
rascher und ausgeprägter. Jorgensen beschreibt das Auftreten der Arthrosezeichen schon
nach 4,5 Jahren, was auch von Roos, 1994 bestätigt wird.
Bezüglich des Geschlechtes scheinen Frauen eine etwas ungünstigere Prognose nach
meniscectomie aufzuweisen.

Wann und wie entsteht ein Meniskusschaden?
Eine Meniskuserkrankung wird durch ein Trauma, durch wiederholte Mikrotraumatisierung
oder durch Alterungsvorgänge verursacht. Vor allem beim Knieverdrehtrauma mit
Kombination von axialer Belastung und Rotationsscherkräften kommt es zu Verletzungen und
zwar umso schneller, je mehr ein Meniskus degenerativ verändert ist. Damit kann es
während Alltagsbewegungen, etwa dem Aufstehen aus kniender oder kauernder Stellung, so
bei Gartenarbeit, verbunden mit einer Drehung leicht zum Einriss eines degenerativ
vorgeschädigten Meniskus beim Älteren führen. Kombinationen mit Zerreissung des vorderen
Kreuzbandes sind häufig. Da der Innenmeniskus relativ starr mit dem Innenband
verwachsen und dadurch bei Extrembelastungen weniger frei beweglich ist, reisst er schneller
als der Aussenmeniskus.
Rissformen
Es gibt kurze Längsrisse, große Längsrisse sog. Korbhenkelrisse mit Luxierbarkeit des einen
Teils des Hinterhorns nach ventral vor die Kondylenrolle, Lappenrisse, Radiärrisse, Quer- und
vor allem degenerative Horizontalrisse. Sie können im vorderen, mittleren und hinteren
Drittel des Meniskus liegen. Sie können randständig oder basisnah gelegen sein. Daneben
unterscheiden wir Hinterhorn-Avulsionen des medialen und lateralen Meniskus, vor allem in
Begleitung von vorderen Kreuzbandrupturen. Läsionen des Hinterhorns, medial oder lateral,
sind im Vergleich zum Vorderhorn schätzungsweise 9 mal häufiger, was nur schon darin
erklärt werden kann, dass das Hinterhorn weil morphologisch und substanziell kräftiger, d.h.
grösser mechanisch viel mehr gefordert wird.
Symptome und Diagnose
Ein Meniskusschaden macht sich in der Regel durch Schmerzen bemerkbar. Diese können
sich in Gelenkspalthöhe oder in die Kniekehle projizieren. Gelegentlich treten Blockaden
infolge Einklemmung eines Meniskuslappens auf. Häufig macht sich ein Meniskusschaden
durch einen leichten Gelenkerguss bemerkbar, der über die Bildung einer Bakercyste auch in
der Kniekehle manifest werden kann, was gelegentlich zur Differentialdiagnose mit einer
Thrombose Anlass geben kann. Nachtschmerzen gehören häufig zur Symptomatik.
Die klinische Untersuchung bestätigt den leichten Erguss. Druckschmerzhaftigkeit auf
Gelenkspalthöhe wird vor allem im hinteren medialen oder lateralen Anteil auf die Läsion
hinweisen. Der Vergleich der Schmerzempfindung beim digitalen Druck auf die identische
Stelle des Gegenknies gestattet den feinen Unterschied festzustellen. Schmerz bei
Hyperextension- und –Flexion ist ebenfalls typisch. Schliesslich ist der MacMurray Test
wertvoll, d.h. die im Varus- und Valgussinne ausgeübte Rotation und Flexion in Rückenlage
als dynamisches Zeichen, das einen defekten Meniskus zu einem Klick Phänomen führen
kann. Bei kombinierter, traumatischer Läsion schliesse man eine Bandinstabilität aus.
Die konventionelle Röntgenabklärung schliesst belastete Bilder im Einbeinstand in der
frontalen und sagitalen Ebene ein, welche zur freien Darstellung des Gelenkspalts unter
Bildverstärkerkontrolle angefertigt werden sollten. Die posteroanteriore Aufnahme in 45°
Beugung zeigt einen allfälligen dorsalen Knorpelschaden auf. 90% der Meniskusläsionen sind
im Hinterhorn lokalisiert! Bei Achsdeviation und Chronifizierung der Beschwerden gehört eine
Ganzbeinaufnahme zur Routineuntersuchung (Orthoradiogramm), um eine allfällige
Überlastung des betroffenen Kompartimentes auszuschliessen. Das MRI gehört heute zur
Routine Untersuchung, wir verzichten hier auf die detaillierte Darstellung der
Meniskuspathologie, da sie integraler Bestandteil des Wissens jedes Orthopäden und
Chirurgen ausmacht, der Meniskusläsionen behandelt! Das, was uns wichtig erscheint, sei
aber kurz erwähnt! Kernspintomografisch lassen sich vier Grade zunehmender Schwere nach
Stoller einteilen, die hier als bekannt vorausgesetzt werden und deren klinische Verwendung
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eher in den Hintergrund getreten ist. Intramenisceale, so genannt mukoide Degeneration ist
häufig und mitunter auch alters- und belastungsabhängig. Bei der Ausmarchung zwischen
Grenzen des Normalen und Anfängen des Pathologischen ist aber die Feststellung entscheiden
ob ein vorhandenes lineares Signal in die Ober- oder häufiger die Unterfläche des Meniscus
ausläuft als Hinweis einer transmuralen Öffnung des Meniskus. Liegt gleichzeitig eine
Bakercyste vor, kann ihre Wurzel im degenerierten Hinterhorn, häufiger des medialen
Meniskus gesucht werde. Wir schauen auch immer genau, ob auf den T2 Bildern ein Ödem
des Knochens über und unter dem Meniskusriss zu erkennen ist. Die Qualität der heute im
Gebrauch stehenden MRI Geräte ist nicht immer über alle Zweifel erhaben. Wir sind es
gewohnt, mit einem 1,5 Tesla Gerät zu arbeiten. Offene MRI Apparate, bequem für den
Patienten, bieten leider nicht selten ungenügende Aussagen.
Therapie der degenerativen Meniskusläsion
Ziel ist es, die Schmerzen beseitigen zu können, sodass sich die Funktion wieder
normalisiert. Die arthroskopische Teilmeniskektomie stellt die Standardbehandlung dar für
degenerative Risse, wobei man weiss, dass der Meniskus schon ab dem 40. Altersjahr zu
degenerieren beginnt. Arthroskopisch wird das Hinterhorn in der Regel auf einen stabilen
Restmeniskus reduziert. Bei ungenügender Resektion ist die Rezidivrate nicht unbedeutend.
Es versteht sich allerdings, dass, wenn mehr als ein Drittel der Masse des Hinterhorns
entfernt wird, der Meniskus seine oben aufgeführten Funktionen nicht mehr wahrnehmen
kann. Die Technik der Resektion sollte möglichst schonend erfolgen, da die Spuren, die der
Chirurg auf dem Knorpel hinterlässt, nie mehr verschwinden. Es ist die Aufgabe von
Arthroskopie Kursen, aber auch der Lehre in den Weiterbildungskliniken, diese
Komplikationen so gering als möglich zu halten.
Grundsätzlich hat sich angesichts der degenerativen Meniskusruptur aber auch die Frage zu
stellen, ob eine Arthroskopie und Resektion unabdingbar sind oder ob therapeutisches
Nichtstun angesagt sein kann. Langzeitverläufe unbehandelter degenerativer Risse scheinen
relativ günstig zu sein, vorausgesetzt, dass nicht ein wiederholt einklemmender Lappen zu
einer lokalisierten femoralen oder tibialen Nekrose führt. Dies wird auch in der Arbeit von
Herrlin et al (2007) bestätigt.
Falls ein degenerativer Meniskusriss verbunden ist mit einem Knorpelschaden im befallenen
Kompartiment und die mechanische Achse zusätzlich durch dieses Kompartiment läuft, ist an
die Achskorrektur zu denken, da der Patient leicht nach der Meniskusentfernung weiterhin
Schmerzen fühlen und Reizzustände verzeichnen wird.
Erhaltende Operationen bei Meniskusläsion
Da die Meniskusentfernung, auch wenn partiell, immer zur Arthrose führt-manchmal sind
erste radiologische Zeichen schon nach 5 Jahren ersichtlich manchmal erst nach 15-20
Jahren- gebietet sich, alle Anstrengungen zur Erhaltung des Meniskus zu unternehmen.
Schon die geringste Verkleinerung des Meniskusquerschnitts reduziert seine Ringspannung,
was zu einer äusseren Subluxation des Restmeniskus führt, womit er schlagartig seine
Funktionen einbüsst.
Dies ist vor allem am lateralen Meniskus in dramatischer Weise erkennbar mit Entwicklung
einer foudroyanten Arthrose innert 5 Jahren, vor allem bei Frauen mit konstitutionellem Genu
valgum. Auch schon eine kleine Vorderhornruptur und -resektion kann hier der Anfang sein.
Die leichtfertige Resektion ist deshalb abzulehnen und die Refixation, eventuell verbunden mit
einer entlastenden Osteotomie vorzuziehen.
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Bei der Refixation entscheidet die Rissform über die Technik. Meniskusnähte werden in
verschiedenen Techniken als Inside-out, Outside-in, oder als “Anker”-Refixation
vorgenommen, sofern der Riss günstig im peripheren Bereich, d.h. im äusseren Drittel liegt
und kein wesentlicher degenerativer Meniskusschaden vorliegt. Die arthroskopischen Anker
sind entweder permanenter Natur oder lösen sich langsam auf. Von den rein
arthroskopischen Techniken haben sich das Fastfix System und der Rapidlock am besten
etabliert. Man vergesse aber nicht die Gefahr der dorsalen Gefässläsion! Der Vorteil dieser
rein arthroskopischen Fixationstechnik liegt vor allem darin, dass sie schnell realisierbar und
dass die gelegten Fixationsnähte, verglichen mit den Systemen, die vor einigen Jahren auf
dem Markt waren, mechanisch deutlich besser und solider sind. Somit kann man auch mit
etwas Geschick und Training eine gleichzeitige Vordere Kreuzbandplastik in der gleichen
operativen Sitzung durchführen.
Falls es sich aber um eine Ruptur in der Zone „red on white“ handelt, ziehen wir zur Fixation
die klassische „Inside-Out“ Technik vor, die wir über eine posteromediale- oder laterale
Hautinzision angehen (lateral u.U. mit Darstellung des N. peronaeus), unter Verwendung der
langen flexiblen Nadeln mit 2-0 PDS oder 2-0 Tycron, natürlich nach peinlicher Darstellung
der Äste des N. saphenus oder des N. peroneus. Die Nähte werden auf der Kapsel geknüpft.
Um Kratzspuren auf dem femoralen und tibialen Knorpel zu reduzieren, benützen wir
routinemässig den kleinen Distraktor. Manchmal ist man gezwungen, das Seitenband leicht
zu „verlängern“.
Technisch durchspiessen die Nadeln den Meniskus von infra- und supramenisceal aus , die
vorgängige genaue anatomische Reposition der Meniskusrissfläche ist wichtig. Es versteht
sich, dass die dorsalsten 15 mm beider Menisken mit dieser Technik nicht zugänglich sind,
auch schon wegen Gefahr einer Gefäss-Nervenläsion. Dort können die rein arthroskopischen,
intraartikulären Anker in Kombination eingesetzt werden.
Besonders schwierig, aber lohnenswert ist die Refixation einer Hinterhorn Avulsion des
lateralen Meniskus. Hier hat sich uns nach Verwendung verschiedener Systeme die Fastfix
Technik als die einzig mögliche erwiesen, da es sich ja um einen radiären Meniskusriss
handelt. Gerade dieser Risse, häufig von einer vorderen Kreuzbandläsion begleitet, wird nicht
selten verpasst, heilt dann dank der ausgezeichneten Heilungschancen des lateralen
Meniskus in Dehiszenz von 7-8 mm ein, womit der Meniskus allerdings als Kraftüberträger
mechanisch wertlos wird. Wir strengen uns deshalb sogar an, veraltete Meniskusavulsionen
zu rekonstruieren, indem die Ringspannung durch raffende Nähte verbessert werden kann.
Für die seltene Vorderhorn Ruptur des äusseren Meniskus benützen wir das von uns in den
80er Jahren entwickelte Bernina Nadel-System, das leider nicht mehr auf dem Markt ist,
aber wegen der Wiederverwendbarkeit sehr ökonomisch war. Vielleicht wird man unter dem
finanziellen Druck in Zukunft wieder auf dieses System zurückkommen.
Langzeitverläufe nach Meniscectomie und Meniskusnaht
Rockborn und Messner vergleichen 2000 eine Serie von meniscectomierten versus reparierte
Menisken und finden eine Arthroseinzidenz von 50% bei beiden Gruppen! Leider
berücksichtigt diese nicht prospektive Analyse nicht den prognostischen Faktor von
Achsausrichtung bezüglich Arthrosehäufung. Ebenso sagt sie nichts über die Prognose
zwischen medialem und lateralem Meniskus. Schliesslich handelt es sich um offene
Meniskusnähte peripherer Rupturen, die alternativ eine vollständige Resektion notwendig
gemacht hätten, welche in jedem Fall mit rascher Arthroseentstehung verbunden gewesen
wäre.
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Wie sind Spezialfälle anzugehen?
Soll man bei einem Hochleistungssportler einen Meniskus entfernen oder
refixieren?
Auch wenn man grundsätzlich keine Ausnahmen machen sollte im Vergleich mit der
Durchschnittsbevölkerung, sehen wir immer wieder, dass man dem Druck der Trainer nicht
einfach widerstehen kann. Zudem sind Profi Fussballer wenig geneigt, während 6 Monaten
auszusteigen. Man kann also für solche Patienten gezwungen sein, andere regeln
anzuwenden. Sie wissen auch, dass sie im Alter von 35 Jahren am Ende ihrer Karriere
angelangt sind und dass sie häufig auch bezüglich Kniefunktion am Ende sind, sie nehmen
diese Evolution sozusagen in Kauf.
Soll man einen einmal fixierten und erneut rupturierten Korbhenkelriss erneut
fixieren?
Wir befürworten dies unbedingt, wenn der Patient unter 35 Jahren alt ist.
Wie soll man bei einer frischen vorderen Kreuzbandläsion (VKB) und gleichzeitiger
medialer und lateraler Meniskusläsion bei einem 20-Jährigen vorgehen, wo beide
Menisken refixierbar wären?
Hier scheuen wir uns nicht, falls von der Grösse des Risses her indiziert, zuerst „inside out“-
Refixations-Techniken für beide Menisken in einer ersten Operation durchzuführen, nach
zwei-drei Wochen gefolgt von der arthroskopischen VKB Plastik. Eine grosse Chondroplasik
könnte dann ebenfalls bei der 2. Operation angeschlossen werden, falls sie nicht durch
simples Microfracturing behandelt werden kann.
Wie gehen wir bei einem diskoiden lateralen Meniskus vor?
Die Resektion ist möglichst zu vermeiden, Schonung während mehrerer Wochen ist einer
arthroskopischen Resektion vorzuziehen, da der Verlauf generell ungünstig ist und häufig zu
viel reseziert wird! Falls Fragmente einklemmen, beschränke man sich lediglich auf ihre
Resektion.
Wie rasch soll man nach dem Auftreten der Symptome einer degenerativen
Meniskusruptur die Arthroskopie empfehlen?
Wir warten mindestens 8-10 Wochen, und etwa bei der Hälfte der Patienten wird die
Operation überflüssig.
Gibt es eine Möglichkeit einer Meniskuserhaltung bei einem komplett zerfetzten
Hinterhorn bei einem jungen Patienten?
Wir haben 2003 begonnen, auch hoffnungslose Meniskusrisse, auslaufend in den zentralen
Rand, zu refixieren. Technisch wird wie folgt vorgegangen.
Zuerst erfolgt die Anfrischung des synovialen Gewebes oberhalb des Meniskus, dann werden
über die „inside-out“ Technik unter Distraktion mit dem Distraktor die multiplen Fragmente
des Meniskus reponiert und fixiert. Dann wird eine 20x20mm grosse ChondroGide Matrix mit
zwei Auszugsnähten an langen Nadeln vorbereitet und über eine 8 mm grosse Arthroskopie
Kanüle, (Geistlich Biomaterials) ins Gelenk gebracht und unter dem Meniskus an der
synovialen, axillären Umschlagsfalte fixiert. Dann wird auf Gasmilieu umgestellt und die
Matrix oben auf den Meniskus umgeschlagen und dann an den beiden Ecken nach hinten und
vorne gespannt und fixiert. Zusätzliche Nähte befestigen dann die Kollagenmatrix
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transfixierend durch den Meniskus. Da die Matrix relativ stark strapaziert wird und einreissen
kann, haben wir bei der Firma Geistlich die Herstellung einer dickeren, kräftigeren Matrix
angeregt, die wir jetzt bereits klinisch anwenden.
Die Resultate dieser erweiterten Indikation der Meniskusrefixation bei Patienten, die sonst
mittels Meniskusentfernung hätten behandelt werden müssen, sind ermutigend. Von rund 35
Fällen, die in den vergangenen 4 Jahren in der Orthopädie Fribourg operiert worden sind,
musste nur bei 5 Patienten reinterveniert werden und die refixierte Zone reseziert werden.
Allerdings sind wir nicht in jedem Fall der 30 symptomlosen, z.T. symptomarmen Patienten
sicher, ob der genähte Meniskus strukturell wirklich geheilt ist. Die MRI Ergebnisse zeigen
zum Teil die alte Ruptur oder Teile davon, ein Phänomen, das allerdings auch von der MRI
Nachkontrolle arthroskopischer Nähte von peripheren Rupturen bekannt ist.
Besteht Bedarf nach einem synthetischen oder Leichenmeniskus?
Die Erfahrungen mit dem Collagenmeniskus-Implantat in den vergangenen 10 Jahren sind
eher enttäuschend. Wenigstens die Fälle, die an Schweizerkliniken operiert worden sind,
brachten nicht den erwarteten erfolgt.
Erfahrungen mit Leichenmenisken, die in US und Belgien verwendet werden, sind hierzulande
kaum gesammelt worden. Die Erfahrung beim symptomatischen Postmeniscectomie-
Patienten, der noch keine Arthrose entwickelt hat, zieht sich jetzt über 20 Jahre hin. Über die
Jahre wurden die Indikationen abgestimmt unter Berücksichtigung der Risikofaktoren. Wie die
zahl der Publikationen gestiegen ist, zeigt sich jetzt dass der Meniskus Allograft die
Schmerzen günstig beeinflusst und die Funktion verbessern kann. Ob auch ein
chondroprotektiver Effekt dabei ist, bleibt unsicher. Es fehlt aber bei dieser Chirurgie eine
Kontrollgruppe, was nach prospektiven Studien verlangt. Ebenso müsste man mehr über die
biologischen und zellulären Prozesse bei der Repopulation und dem Remodeling des
Transplantates wissen. (Verdonk et al, 2007)
Der Meniskus besteht aus Faserknorpel
Ein erstaunliches Phänomen ist, dass eigentlich ein grösserer Prozentsatz der Fläche des
Femur und der Tibia, die bedeckt ist mit hyalinem Knorpel, gar nicht gegeneinander
artikuliert, sondern interkaliert vom faserknorpeligen Meniskus „berührt“ wird. Diese
berührende Fläche macht im äusseren Kompartiment bis zu 70% der Oberfläche aus.(Abb )
Ist ein lateraler Meniskus diskoid, dann berühren Femur und Tibia sich zeitlebens nie, ohne
dass der hyaline Knorpel darüber und darunter degeneriert. Es mag erscheinen, als ob die
beiden hyalinen Flächen gar nie miteinander in Kontakt kommen sollten. Aber kaum ist der
laterale Meniskus zerstört oder entfernt, kommt es zu rascher hyaliner Knorpeldestruktion.
(Analogien zur Limbusdestruktion an Hüfte und Schulter liegen auf der Hand, müssen aber
weiter erleuchtet werden). Auch wenn wir dieses Phänomen bisher nur beobachtet, aber noch
nicht voll verstanden haben, dehnt es die möglichen Hypothesen zur Arthrosevermeidung der
Menisken aus und bedarf einer Erklärung.
Nachbehandlung
Nach einer arthroskopischen Meniscectomie richtet sich die Entlastungs- und Schonungsphase
nach der Dauer der präoperativen Symptome und den begleitenden Knorpelschäden.
Normalerweise kann nach 2 Wochen die Belastung bei der arbeit gesteigert werden. Wir
empfehlen eine Thrombose Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin für 10-14 Tage,
verbunden mit mechanischen Thrombose vermeidenden Übungen. Ein Stockentlastung für
einige Tage bis Wochen ist vor allem bei Präsenz von Knorpelschäden sinnvoll. Jegliche
Entlastung erhöht allerdings auch das Thromboserisiko!
Der individuelle Belastungsaufbau ist nach Meniskusnaht deutlich länger als nach
Meniskusteilresektion, insbesondere nach gleichzeitig durchgeführten Bandeingriffen.
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Patienten mit Meniskusrefixation müssen demnach länger entlasten, eine volle Bewegung
wird erst nach 4 Wochen angestrebt. Empfehlungen über sportliche Belastungen sollten gleich
wie bei der Kreuzbandplastik gehandhabt werden.
Die Schwellungstendenz nach arthroskopischer Meniscectomie dauert umso länger an, als sie
vor der Operation schon vorhanden war. Ein synovial irritiertes Gelenk mit Schwellung
während vier Monaten wird also nach der Meniscectomie nicht sofort abschwellen. In
Einzelfällen ist eine medikamentöse abschwellende und schmerzlindernde Therapie
angezeigt. Eine begleitende Therapie mit Entzündungshemmern kann nötig sein, allerdings
nicht, wenn gleichzeitig Microfrakturen gemacht worden sind. Physiotherapie ist in der Regel
bei einfachen Eingriffen nicht notwendig.
Eine Schuhaussenranderhöhung kann sich nach subtotaler Innenmeniskusresektion, eine
Schuhinnenranderhöhung nach Aussenmeniskusresektion empfehlen.
1980 publizierte Goodfellow ein Editorial im Jourmal of Bone and Joint Surgery und schrieb:
“He who hesitates is saved”. He stated that “Meniscectomy is only justifiable if a meniscus
is causing more trouble than it is worth, and that is a value judgement which, like much
else in clinical surgery, must be taken on inadequate evidence”. Und dies drückt das
Dilemma aus, indem sich der Chirurg fühlen kann. Zusammenfassend ist heute die
Mahrzahl der chirurgisch beobachteten Fälle nicht reparabel und die Resektion notwendig
unabhängig von den Konsequenzen, was die Notwendigkeit weiterer Exploration von
Meniskus Transplantationen, Methoden mit Stimulation einer „healing response“ oder von
„tissue engineered constructs, oder den Einbau von künstlichen Meniskuskonstrukten
sinnvoll macht.
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