ISNARD compétence r.. - Voix Médicales
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UNIVERSITE Victor Segalen<br />
(Bordeaux 2)<br />
FACULTE DE MEDECINE<br />
ANNEE 2011<br />
THESE<br />
Pour le<br />
DOCTORAT EN MEDECINE<br />
Discipline : Médecine Générale<br />
N°29<br />
LA COMPETENCE RELATIONNELLE<br />
DANS LE SOIN<br />
EN MEDECINE GENERALE<br />
ENQUETE ETHNOGRAPHIQUE: POUR UNE ETHIQUE SITUEE<br />
DE LA DIMENSION DE CARE<br />
Par<br />
Camille <strong>ISNARD</strong><br />
Né le 05 mai 1979 à Mauriac (Cantal)<br />
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11 mai 2011<br />
Directeur de thèse: Dr Alain Chaperon, Médecine générale, MCU<br />
Codirecteur de thèse: Dr Frédéric Le Marcis, Anthropologie, MCU
Remerciements<br />
Au Dr Chaperon pour sa direction patiente et impliquée mais surtout son soutien global dans<br />
ce projet aventureux.<br />
Au Dr Le Marcis, pour son exigence et l‟ouverture à l‟univers passionnant de l‟anthropologie.<br />
A Monsieur le Professeur Demeaux qui me fait l‟honneur de présider ce jury et d‟apporter sa<br />
précieuse expertise de praticien.<br />
Au Dr Gayraud, pour sa disponibilité, son accessibilité et sa toute aussi grande expertise de<br />
praticien.<br />
A Messieurs les Professeurs Bauduer et Bouvard qui me font l‟honneur d‟apporter le point de<br />
vue de leurs disciplines respectives.<br />
A Monsieur le Professeur Gay pour ce qu‟il apporte à la médecine générale, avec patience et<br />
ténacité.<br />
Au Dr Neuffer, « Maître parmi les Maîtres », qui m‟a ouvert les yeux sur la dimension de<br />
Care par son humanisme et a su réveiller une vocation assoupie.<br />
Aux médecins généralistes qu‟ils soient praticiens, enseignants et professeurs, pour leur<br />
humilité, leur accessibilité, leur enseignement de cette profession complexe, mais surtout leur<br />
travail quotidien et discret à l‟amélioration de la « condition humaine » !<br />
Au Dr Fainzang pour sa relecture « anthropologique » et pour ses travaux ayant inspirés ce<br />
travail.<br />
Aux Drs. Vadrouille et Guitare, qui se reconnaîtront !! Je vous remercie d‟avoir accepté ma<br />
présence pesante et mes écrits parfois peu complaisants.<br />
A Loïc, pour ton soutien inconditionnel dans mes errances professionnelles et pour tout ce que<br />
ta personnalité exceptionnelle m‟apporte quotidiennement.<br />
A mes parents pour m‟avoir transmis la curiosité et l‟envie d‟aller au bout de ce que<br />
j‟entreprenais.<br />
A Guillaume et sa bientôt grande famille pour m‟avoir soutenue et supportée toutes ces<br />
années…ce n‟est pas fini !!<br />
A mes amis et ma famille, pour tous leurs encouragements, leur soutien et leur écoute<br />
(surtout !), nécessaires pendant ces longues années.<br />
Aux patients qui m‟ont fait confiance, et à tous ceux qui auraient dû être là.<br />
2
« La santé est un état précaire qui ne laisse présager rien de bon »<br />
Jules Romains<br />
Extrait de Knock ou le triomphe de la médecine<br />
3
SOMMAIRE<br />
1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7<br />
2. LA MÉDECINE GÉNÉRALE EN FRANCE : ETAT DES LIEUX ..................................................... 10<br />
2.1. PRÉCISIONS SÉMANTIQUES ................................................................................................................ 10<br />
2.1.1. La médecine générale ................................................................................................................... 10<br />
2.1.2. Premier recours et soins primaires .............................................................................................. 10<br />
2.1.3. Accès et recours aux soins ........................................................................................................... 11<br />
2.1.3.1. Accès aux soins .................................................................................................................................... 11<br />
2.1.3.2. Recours aux soins ................................................................................................................................ 11<br />
2.1.4. Soins et santé ................................................................................................................................ 12<br />
2.1.4.1. Qu’est-ce que le Care ? ....................................................................................................................... 12<br />
2.1.4.2. Le soin en santé publique .................................................................................................................... 13<br />
2.2. UN MALAISE PROFESSIONNEL. .......................................................................................................... 15<br />
2.2.1. Une formation initiale contestée .................................................................................................. 15<br />
2.2.2. L'adaptation des généralistes confirmés : une identité confuse et une négociation médicoéconomique<br />
................................................................................................................................................. 18<br />
2.2.2.1. Une pratique socio dépendante, hétérogène et dévalorisée ................................................................. 18<br />
2.2.2.2. Les revendications syndicales : une revalorisation concrète. .............................................................. 20<br />
Officialisation du rôle et C=CS ................................................................................................................ 20<br />
Mode de rémunération : l’apparition du CAPI ......................................................................................... 21<br />
2.3. UNE CRISE SOCIO- POLITIQUE .......................................................................................................... 23<br />
2.3.1. Les devoirs des médecins et les droits des patients ...................................................................... 23<br />
2.3.1.1. Historique ............................................................................................................................................ 23<br />
2.3.1.2. Une démocratie ou un marché sanitaire ? ........................................................................................... 24<br />
2.3.2. La médicalisation de la vie et la déresponsabilisation individuelle ............................................ 25<br />
2.3.3. La démographie médicale stigmatisée responsable des inégalités de santé ................................ 26<br />
3. MÉTHODOLOGIE ................................................................................................................................... 30<br />
3.1. LE CHOIX DE L’OBSERVATION DIRECTE ........................................................................................... 30<br />
3.2. L’IMMERSION PARTICIPANTE : L’ÉLABORATION DE L’OBJET ET DU TERRAIN. .............................. 32<br />
3.2.1. Le choix des informateurs ............................................................................................................ 32<br />
3.2.2. Le temps d’observation ................................................................................................................. 34<br />
3.2.3. Notre présentation d’observatrice et les conditions de recueil .................................................... 34<br />
3.2.4. Les données recueillies et leur traitement ................................................................................... 35<br />
4. RÉSULTATS ............................................................................................................................................. 38<br />
4.1. MONOGRAPHIES DES INFORMATEURS .............................................................................................. 38<br />
4.1.1. Les déclarations et l’organisation du travail des informateurs .................................................. 38<br />
4.1.2. L’observation ................................................................................................................................ 40<br />
4.2. LES CONSULTATIONS......................................................................................................................... 45<br />
4.2.1. Eléments quantitatifs .................................................................................................................... 45<br />
4.2.2. Le raisonnement médical observé ................................................................................................ 46<br />
4.2.2.1. La démarche diagnostique................................................................................................................... 46<br />
4.2.2.2. La démarche thérapeutique ................................................................................................................. 48<br />
Une application littérale des recommandations de bonne pratique: la consultation biomédicale<br />
simple .......................................................................................................................................................... 49<br />
4.2.3. ............................................................................................................................................................ 49<br />
Les motifs ........................................................................................................................................................... 49<br />
L’entretien et son objet ..................................................................................................................................... 49<br />
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 50<br />
La forme de la relation ...................................................................................................................................... 51<br />
4.2.4. Mais aussi des consultations complexes ...................................................................................... 52<br />
4.2.4.1. Leurs points communs ......................................................................................................................... 53<br />
4.2.4.2. Complexité diagnostique : le « sens clinique » .................................................................................... 54<br />
Les motifs ........................................................................................................................................................... 55<br />
4
La démarche diagnostique ................................................................................................................................ 56<br />
Les connaissances mobilisées ............................................................................................................................ 56<br />
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 58<br />
4.2.4.3. Complexité thérapeutique : « le bon sens » ......................................................................................... 58<br />
Les motifs ........................................................................................................................................................... 62<br />
Les connaissances mobilisées ............................................................................................................................ 63<br />
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 64<br />
4.2.5. Et des consultations non biomédicales d’apparence biomédicale : entre médicalisation de la vie<br />
et professionnalisation d'un discours profane. .......................................................................................... 64<br />
Les motifs ................................................................................................................................................................ 67<br />
Les connaissances mobilisées ................................................................................................................................. 67<br />
L’examen clinique .................................................................................................................................................. 68<br />
4.2.6. le savoir être : une proximité utilitaire ........................................................................................ 69<br />
4.2.6.1. Le lieu et l’organisation ...................................................................................................................... 69<br />
4.2.6.2. La présentation .................................................................................................................................... 70<br />
4.2.6.3. La disponibilité, le temps et l’argent. .................................................................................................. 72<br />
4.2.6.4. Le réseau professionnel : l’entretien et le renforcement de la proximité ............................................. 73<br />
Les spécialistes ......................................................................................................................................... 73<br />
Les professions « paramédicales » (kinésithérapeutes, infirmières, dentistes, podologues) ..................... 75<br />
La sécurité sociale .................................................................................................................................... 76<br />
4.2.7. Les échecs thérapeutiques observés ............................................................................................. 78<br />
4.2.8. L’échange ou le contre pouvoir économique .............................................................................. 81<br />
4.2.9. Synthèse ........................................................................................................................................ 82<br />
5. DISCUSSION ............................................................................................................................................. 84<br />
5.1. LES BIAIS MÉTHODOLOGIQUES ......................................................................................................... 84<br />
5.1.1. La validité des informations ......................................................................................................... 84<br />
5.1.1.1. Les médecins sélectionnés ................................................................................................................... 84<br />
5.1.1.2. Le nombre de consultations ................................................................................................................. 87<br />
5.1.2. La double distance ........................................................................................................................ 87<br />
5.1.2.1. La distance par rapport à l’objet......................................................................................................... 87<br />
5.1.2.2. La distance par rapport aux informateurs ........................................................................................... 89<br />
5.1.3. Un enregistrement à l’insu des patients ....................................................................................... 90<br />
5.2. DISCUSSION ....................................................................................................................................... 91<br />
5.2.1. Comment expliquer le maintien du cure dans la pratique de médecine générale ?................... 91<br />
5.2.1.1. Le terrain de formation : une conception verticale et fragmentée du parcours thérapeutique ............ 91<br />
5.2.1.2. Les modalités d’évaluation dans la formation initiale : apprendre à diagnostiquer n’est pas<br />
apprendre à soigner. ................................................................................................................................................ 93<br />
5.2.1.3. Les recommandations de bonne pratique : une compétence relationnelle implicite. ........................... 94<br />
5.2.2. Le « soin médical situé » peut-il être plus efficace que le soin global et l’efficacité de la<br />
consultation est-elle superposable à l’efficacité thérapeutique ?.............................................................. 96<br />
5.2.2.1. L’influence du clientélisme et de la qualité du recours sur le cure ..................................................... 97<br />
5.2.2.2. L’influence du modèle législatif sur le cure ......................................................................................... 98<br />
La théorie : le respect de l’autonomie du patient et une obligation de moyens, non pas le respect de sa<br />
volonté et une obligation de résultat ................................................................................................................. 100<br />
Le renversement de la charge de la preuve et le devoir d’information : la dérive « prudentielle » et la<br />
négation de l’incertitude ................................................................................................................................... 101<br />
La loi HPST et les revendications actuelles: des modifications de forme ............................................... 102<br />
5.2.3. Une modification des paradigmes du soin pour une réponse pertinente aux besoins des patients<br />
103<br />
5.2.3.1. Le modèle Rogérien comme compétence relationnelle du care: « l’approche centrée sur la personne »<br />
et la relation d’aide. ............................................................................................................................................... 105<br />
5.3. PROPOSITIONS ................................................................................................................................. 111<br />
5.3.1. La formation initiale .................................................................................................................. 111<br />
5.3.2. L’exercice ................................................................................................................................... 113<br />
6. CONCLUSION ........................................................................................................................................ 115<br />
7. ANNEXES ................................................................................................................................................ 118<br />
7.1. DÉFINITION EUROPÉENNE DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE- MEDECINE DE FAMILLE : EXTRAITS ... 118<br />
7.2. CODE DE DÉONTOLOGIE : EXTRAITS .............................................................................................. 120<br />
7.3. COMPTE RENDU BILAN DE SANTÉ CPAM ....................................................................................... 121<br />
7.4. PRATIQUE PRUDENTIELLE .............................................................................................................. 122<br />
7.5. VERBATIM CONSULTATIONS ........................................................................................................... 122<br />
5
7.5.1. Consultations biomédicales simple ............................................................................................ 122<br />
7.5.1.1. La distance comme protection. ....................................................................................................... 122<br />
7.5.1.2. La thérapie comme atténuation des symptômes ........................................................................... 125<br />
7.5.1.3. De la consultation comme légitimation : l’arrêt de travail. .......................................................... 126<br />
7.5.1.4. Du recours aux soins immédiat comme dû. ................................................................................... 128<br />
7.5.1.5. Du diagnostic profane et de la diversion professionnelle.............................................................. 129<br />
7.5.2. Consultations biomédicales complexes ...................................................................................... 130<br />
7.5.2.1. Complexité thérapeutique ............................................................................................................... 130<br />
La multi pathologie et les limites de la médecine allopathique ......................................................... 130<br />
Le patient autonome ............................................................................................................................. 132<br />
Les encouragements et l’entretien motivationnel : ............................................................................ 134<br />
7.5.2.2. Complexité diagnostique :............................................................................................................... 135<br />
Le diagnostic superficiel ...................................................................................................................... 136<br />
Mr Safran, un homme malade en bonne santé ! ................................................................................. 138<br />
Qui fait quoi ? ....................................................................................................................................... 141<br />
7.5.3. Consultations non biomédicale .................................................................................................. 143<br />
7.5.3.1. La dépression réactionnelle et ses conséquences ........................................................................... 143<br />
7.5.3.2. Les réveils pathologiques du nourrisson… .................................................................................... 146<br />
8. LISTE DES ABRÉVIATIONS ............................................................................................................... 148<br />
9. BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................. 149<br />
9.1. BIBLIOGRAPHIE NUMÉROTÉE ......................................................................................................... 149<br />
9.2. BIBLIOGRAPHIE THÉMATIQUE ........................................................................................................ 156<br />
6
1. INTRODUCTION<br />
La médecine générale est aujourd‟hui acculée à une mutation, imposée par le manque<br />
d‟intérêt des étudiants à son égard 59, 61 et l‟évolution des problèmes de santé 1, 81 . Couronnée<br />
pivot du système de soins par le dispositif médecin traitant en 2004, elle doit prendre en<br />
charge les problèmes de santé de premier recours par une production de « soins », si possible<br />
efficaces, dans le temps de la consultation.<br />
La confrontation à la pratique nous a fait entrevoir la polysémie du soin, que la formation<br />
initiale ne nous a semblé préciser :<br />
ni dans son application : la thérapeutique,<br />
ni dans son dessein, indécis et subjectif : rétablir la santé.<br />
Si traiter les maladies par l‟allopathie médicamenteuse reste le fer de lance de la<br />
biomédecine 15, 40, 56, 64 , force est de constater que ces « maladies » ont évoluées ainsi que leurs<br />
représentations. Aujourd‟hui, les causes de décès sont représentées par les décompensations<br />
de pathologies évolutives et chroniques, elles-mêmes causées par des comportements dits à<br />
risque, pour la résolution desquelles la prévention et l‟éducation à la santé sont présentées<br />
comme les disciplines clefs 81 , rendant obsolète le modèle thérapeutique exclusivement<br />
allopathique médicamenteux et autoritaire.<br />
Ce constat s‟impose particulièrement au médecin généraliste en tant que premier recours du<br />
système de soins et officiellement dédié à ces missions par la récente loi HPST, ainsi que par<br />
la définition européenne de la WONCA.<br />
Ainsi, en dehors des connaissances médicales limitées aux maladies connues et<br />
diagnostiquées, nous chercherons à définir les savoirs qui permettent au généraliste de passer<br />
du savoir au savoir faire dans le face à face médecin-patient, autrement dit, sa « compétence<br />
relationnelle », dans la gestion des plaintes hétérogènes qu‟il reçoit.<br />
Celle-ci est déjà décrite par la sociologie des professions 21,55 comme la compétence<br />
permettant de passer de la théorie à la pratique quand celle-ci implique une interaction, par le<br />
biais d‟inférences « activées par le professionnel à sa convenance », non superposables à<br />
7
l‟application mécanique de connaissances théoriques, et aboutissant aux « normes pratiques »,<br />
ou « routines ».<br />
D‟une part, alors qu‟aucun travail n‟existe sur sa qualité ni son contenu dans notre discipline 1 ,<br />
les représentants des enseignants de médecine générale revendiquent pourtant une « prise en<br />
charge globale, biopsychosociale et centrée sur le patient », qui serait leur spécificité par<br />
rapport aux autres spécialités médicales, tout en restant attachés à l‟EBM, gage de la<br />
scientificité de leur pratique. On parle de « sens clinique » ou de « bon sens », sans interroger<br />
ce qui fait qu'un professionnel en a plus ou moins, alors que ces notions sont la condition sine<br />
qua non d'une démarche diagnostique de qualité, elle-même condition nécessaire à<br />
l'établissement d'une mesure thérapeutique adaptée.<br />
D‟autre part, si les sciences sociales semblent s‟intéresser de plus en plus à la médecine<br />
générale 7, 11 , nous n‟avons pas non plus trouvé de travaux spécifiques à ce sujet, l‟hôpital<br />
demeurant le terrain d‟enquête privilégié et/ou les enquêtes quantitatives l‟approche de<br />
prédilection 2,19, 33 ,91 .<br />
C‟est donc ce caractère allant de soi que nous souhaitons interroger :<br />
Comment applique-t-on une donnée biostatistique, dite « scientifique » à un cas<br />
singulier, humain, sans réifier le sujet et par là-même fouler aux pieds les principes<br />
déontologiques?<br />
Si nous sommes pleinement conscients de la complexité de mise en pratique, quels<br />
sont les normes la permettant et quelle en est l‟éthique?<br />
Ainsi, notre objectif sera de définir de quels savoirs cette compétence est composée, dans un<br />
soin considéré comme care 76 , comme le sous-entendent la législation et la définition de la<br />
WONCA (cf. Annexes 8.1.), ceci impliquant que le résultat de la rencontre soit thérapeutique<br />
au sens étymologique 2 du terme.<br />
Pour cela, dans un premier temps, nous nous positionnerons sémantiquement et tenterons de<br />
resituer la médecine générale dans son contexte social et politico-économique, l‟activité étant<br />
1 Aucun article ne répond aux mots clefs « compétence relationnelle » et « médecine générale » dans les moteurs<br />
de recherche classique (Pubmed, CISMEF, et Cairn.info pour les sciences humaines)<br />
2<br />
« l'art de prendre soin ».<br />
8
encadrée par des lois, soumise au clientélisme et inscrite dans une culture mouvante. Ceci<br />
nous permettra de définir l‟atmosphère et les conditions de production de savoirs des<br />
praticiens, sans privilégier une approche vis-à-vis d‟une autre.<br />
Notre enquête ethnographique visera ensuite à observer et déterminer cette compétence dans<br />
les consultations de deux médecins sélectionnés afin de comprendre les logiques et stratégies<br />
sous-tendant leurs routines.<br />
Les résultats montrant une compétence relationnelle relevant de savoirs exclusivement<br />
personnels et de préjugés socioculturels dont l‟efficacité est aléatoire, nous envisagerons des<br />
manières de la professionnaliser pour l‟améliorer et l‟homogénéiser. Ceci mettra en évidence<br />
la nécessité de repenser la formation initiale dans cette discipline dont la gestion de<br />
l‟incertitude semble bien être une des spécificités.<br />
9
2. LA MEDECINE GENERALE EN FRANCE : ETAT DES<br />
LIEUX<br />
2.1. PRECISIONS SEMANTIQUES<br />
2.1.1. La médecine générale<br />
On retrouve aujourd‟hui plusieurs équivalents d'usage de l‟expression « médecine générale »<br />
que nous préciserons dans un souci de clarté :<br />
La « médecine ambulatoire » ou « de ville » recouvre toutes les activités de soins<br />
pouvant être réalisées en une journée au même endroit -sans « hospitalisation »-<br />
(consultations de spécialistes par exemple, mais aussi actes de chirurgie), réduisant la<br />
discipline à une définition spatiotemporelle qu‟elle partage avec d‟autres;<br />
La « médecine libérale » identifie le modèle économique majoritaire dans cette<br />
discipline mais non exclusif 24 (seulement un médecin sur dix s‟installe en libéral<br />
aujourd‟hui) et potentiellement évolutif. Elle le partage aussi avec d‟autres disciplines<br />
médicales.<br />
la « médecine de campagne » semble désigner un mode de travail idéalisé chez les<br />
patients et dans le discours des généralistes 42, 101 , par la disponibilité et le dévouement<br />
qu‟elle évoque, mais plutôt péjoratif chez les étudiants en médecine par le désintérêt<br />
qu‟ils manifestent à son encontre, la considérant comme trop contraignante 59 .<br />
La « médecine de famille », terme utilisé dans la définition de la WONCA (cf.<br />
annexe), met l‟accent sur le contenu et l‟aspect global et intime de l‟activité, la<br />
médecine générale y étant aussi définie comme une discipline holiste, et le soin<br />
comme care. Cette définition est issue d‟un consensus de collèges d‟enseignants de<br />
médecine générale en Europe (EURACT), c‟est elle qui est sensée délimiter le champ<br />
des compétences.<br />
La « médecine de soins primaires » et celle « de premier recours » mettent l‟accent<br />
sur le contenu d'activités que nous allons préciser.<br />
2.1.2. Premier recours et soins primaires<br />
10
Les soins primaires sont définis par l‟OMS comme :<br />
« des soins de santé essentiels rendus universellement accessibles aux individus et aux<br />
familles au sein de leur communauté par des moyens acceptables pour eux et à un<br />
coût que les communautés et le pays puissent assumer. Ils font partie intégrante tant<br />
du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière, que du développement<br />
économique et social d'ensemble de la communauté » 81.<br />
Les soins de premier recours ont été récemment définis par voie législative suite aux EGOS 1<br />
comme :<br />
« la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; la<br />
dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux<br />
ainsi que le conseil pharmaceutique ; l’orientation dans le système de soins et le<br />
secteur médicosocial; l’éducation pour la santé. » (Article L1411-11 Modifié par Loi<br />
n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36).<br />
En théorie, ces définitions se superposent en France dans la mesure où tout citoyen a un droit<br />
aux soins pour quelque problème que ce soit, et où la prévention et l‟éducation à la santé font<br />
partie des rôles du médecin généraliste. En pratique, cela nous amène à préciser l‟accès et le<br />
recours aux soins.<br />
2.1.3. Accès et recours aux soins<br />
2.1.3.1. Accès aux soins<br />
Il consiste à définir dans une zone donnée (en général, le département) un ratio nombre de<br />
médecins/habitants sensé garantir une offre de soin minimale, c‟est une définition de santé<br />
publique 39, 60, 83 . Elle sous entend que l‟offre de soin répond à une demande rationnelle,<br />
identique sur tout le territoire. Promettre un accès aux soins égalitaire demeure conforme à<br />
notre constitution et le cheval de bataille de tout programme politique. Mais si on peut par<br />
exemple offrir un service de vaccinations gratuit, cela ne signifie pas que les patients se feront<br />
vacciner, ce qui nous amène sur le terrain du recours aux soins, non superposable à l‟accès<br />
aux soins.<br />
2.1.3.2.Recours aux soins<br />
1 Ces États Généraux ont eu lieu en 2008 suite au mouvement de grève des internes de médecine.<br />
11
Largement étudié par les sciences sociales, il tient compte des besoins des patients et consiste<br />
non seulement en un exercice de « géolocalisation », mais surtout en une activité individuelle<br />
irrationnelle, présupposant un besoin ressenti, conditionné par le niveau socioculturel, les<br />
diverses représentations de santé et maladie, dans des références profanes 2 . D‟après les<br />
sciences sociales, les inégalités en santé ne sont aujourd‟hui pas liées à une carence médicale<br />
mais bien aux inégalités sociales intervenant avant le recours médical 2, 37, 81, 86 .<br />
.<br />
2.1.4. Soins et santé<br />
2.1.4.1.Qu’est-ce que le Care ?<br />
Différemment des anglo-saxons, dans notre langue, soigner ramène à une définition<br />
polysémique :<br />
le soin technique, le Cure, traduit par « guérir » ou « remède », répondant à<br />
« disease », diagnostic médical construit par la médecine (l‟antibiotique répondant à la<br />
coqueluche par exemple).<br />
et le souci de l‟autre, le Care, traduit encore par « prendre soin », répondant au<br />
« sickness », vécu authentique de la maladie (toux insomniante et douleurs costales,<br />
angoisse), et « illness », répercussion sociale de celle-ci (difficulté d‟assurer son<br />
travail et risque de contamination des collègues) nécessitant de l‟empathie.<br />
Le Care désigne la sensibilité, la capacité à percevoir et à répondre aux problèmes des<br />
autres 76 , qualité indispensable à l'exercice de la médecine, par ailleurs revendiquée dans le<br />
serment d'Hippocrate, symbole de « l'engagement moral» à prendre soin.<br />
Cette notion de care est explorée depuis plusieurs décennies par les sciences humaines Anglosaxonnes<br />
-notamment dans les travaux de Carol Gilligan et de Joan Tronto- et a été<br />
récemment synthétisée dans un ouvrage collectif francophone la définissant comme cette «<br />
activité caractéristique de l'espèce humaine qui inclut tout ce que nous faisons en vue de<br />
maintenir, de continuer ou de réparer notre monde de telle sorte que nous puissions y vivre<br />
aussi bien que possible. Ce monde inclut nos corps, nos individualités et notre environnement,<br />
que nous cherchons à tisser ensemble dans un maillage complexe qui soutient la vie » 76 . Le<br />
soin analysé y est celui des soignants non médecins (infirmières, aides soignantes,<br />
gouvernantes, femme de ménage…etc.) et le concept y est approché :<br />
par l'abord du genre : ces activités sont une préoccupation spécifiquement féminine,<br />
12
puis par celui de la division sociale du travail : l'activité de care est réservée dans nos<br />
sociétés occidentales aux catégories subalternes (migrants, femmes).<br />
Ce sont des approches sociopolitiques montrant l‟importance de cette dimension dans la vie<br />
quotidienne malgré sa dévalorisation, l‟urgence de la considérer comme essentielle à<br />
l‟équilibre humain, et sa non superposition au seul soin médical.<br />
Dans notre discipline, nous n‟avons pas trouvé de travail dédié à cette notion quand bien<br />
même elle se revendique d‟une médecine holiste par le biais de ses collèges d‟enseignants, le<br />
sous-titre « World family doctors caring for people », accompagnant l‟acronyme WONCA,<br />
ne laissant pas de doute sur le sens que souhaitent donner au soin ses praticiens. Nous<br />
constatons pourtant que le système de soins officiel élude cette dimension dans son<br />
évaluation.<br />
2.1.4.2.Le soin en santé publique<br />
En santé publique, le soin est en effet essentiellement défini dans ce qu‟il sous-tend<br />
économiquement et objectivement par des indicateurs médico-économique (le volume d‟actes<br />
objectivables) composant les dépenses courantes de santé (11.7 % du PIB pour les DCS et<br />
9.2% pour la CSBM) et apportant une photographie des postes de dépenses, non de<br />
l‟efficacité du système.<br />
En 2009, la médecine ambulatoire représente 22.1% de la CSBM en termes de dépense tout<br />
en assurant le plus grand nombre de consultations (d‟actes) ; alors que les soins hospitaliers,<br />
de recours secondaires ou tertiaires, en représentent 78% 60 .<br />
En termes de contenus, malgré le fait que l‟acte soit « muet », l‟activité de soins primaires est<br />
confrontée à un tiers de plaintes somatiques inexpliquées biomédicalement 17 , nécessitant<br />
pourtant une prise en charge thérapeutique.<br />
De plus, au-delà des maladies chroniques nécessitant soutien et prévention, les problèmes de<br />
« santé mentale » représentent aujourd‟hui 3 à 4% du PIB, avec une multiplication par trois en<br />
trente ans du pourcentage de français se déclarant atteints de « dépressivité » (20%, dont 5 à<br />
7.8% disant avoir souffert d‟épisode dépressif majeur). Le médecin généraliste demeure dans<br />
ces cas le premier professionnel consulté, la surconsommation de psychotropes dénonçant une<br />
approche médicocentrée des problèmes psychosociaux 86 .<br />
Enfin, si les techniques dites «parallèles » ou les psychothérapeutes sont désormais tolérés et<br />
13
leurs soins parfois pris en charge par des assurances complémentaires privées 1 , elles ne sont<br />
pas pour autant comptabilisées dans les dépenses courantes de santé et par ce biais non<br />
évaluées en terme de contribution à un meilleur état de santé. Ils produisent pourtant<br />
assurément des « soins » au sens large, tout comme l'existence de structures offrant des<br />
activités sociales diverses 2 , privées comme publiques, ainsi que les aidants naturels requis<br />
dans les suites d'hospitalisation ou prises en charge à domicile de pathologies chroniques, ou<br />
tout simplement l'humain aidé lors de situations de vulnérabilités (que ce soit par le biais de<br />
personnes identifiées officiellement comme aidantes ou par le biais de l‟entourage).<br />
Ainsi, si l‟on sait qui est malade, de quoi l‟on meurt et ce que l‟on risque, on ne sait pas qui<br />
est en bonne santé, les indicateurs de santé étant les négatifs des indicateurs de maladie.<br />
L'OMS en 1945 a pourtant défini idéalement la santé comme un « état de complet bien être<br />
physique, mental et social » et non une seule absence de maladie physique, la considérant<br />
comme un état subjectif et non universel. En 1994, elle est allée plus loin en définissant la<br />
qualité de vie par « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le<br />
contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses<br />
objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel,<br />
englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son<br />
niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec<br />
les spécificités de son environnement »; cette définition met l'accent sur le caractère subjectif<br />
et multidimensionnel du concept, ainsi que sur la nécessité d'envisager les différents points de<br />
vue, ceux d'un professionnel médical pouvant différer de celui du sociologue ou du<br />
psychologue, rendant les orientations des politiques publiques complexes. Le rapport de la<br />
commission Stiglitz 23 a d‟ailleurs fait apparaître une « nouvelle » préoccupation politique :<br />
mesurer le bien être d‟une population, au-delà des indicateurs classiques de santé (espérance<br />
de vie, niveau de vie, prévalence et incidence des maladies…etc.). Quant à l‟OMS encore, son<br />
rapport sur la santé dans le monde en 2008 insiste sur la nécessité de repenser les soins de<br />
santé primaires notamment en se centrant sur la personne et en construisant des politiques<br />
publiques axées sur la santé dans tous les secteurs d‟activités (industrie, éducation…etc.), par<br />
une prévention et une éducation intégrées, non par un seul système de santé individualisé et<br />
médical 81 .<br />
1 Ostéopathie et naturopathie par exemple.<br />
2 Associations de patients, de consommateurs, infrastructures sportives, travailleurs sociaux...etc.<br />
14
Ainsi, « Système de soins » et « système de santé » sont indifféremment utilisés dans les<br />
rapports officiels à commencer par les textes législatifs, laissant penser que les médecins<br />
savent répondre à tout problème de santé.<br />
Si cet emploi peut s‟apparenter à un banal abus de langage, ceci est vecteur d'ambiguïtés dans<br />
la compréhension des politiques de « santé publique » :<br />
Si le système de soins participe au système de santé, il ne peut s'y superposer sans<br />
nuances;<br />
et si le système de soins est « facilement » matérialisable dans ce qu'il sous-tend<br />
économiquement (le cure), le système de santé ne peut aujourd‟hui pas être délimité<br />
de manière universelle.<br />
Le seul accès aux soins tel qu'il existe ne peut assurer la santé. Le droit aux soins qui a une<br />
réalité juridique n'est pas le droit à la santé qui n'en a aucune (le médecin ayant d‟autre part<br />
une obligation de moyen non de résultat) 7, 44 , ce dernier ne devant pas non plus être confondu<br />
au droit de la santé. Ces précisions sémantiques nous permettent de situer et justifier notre<br />
postulat de départ considérant la médecine générale comme profession de care et la<br />
pertinence de notre interrogation dans un système de soins n‟évaluant que le cure.<br />
Abordons maintenant la fabrication des praticiens et leur adaptation au contexte socioéconomique<br />
afin de comprendre les conditions de production de leurs savoirs.<br />
2.2. UN MALAISE PROFESSIONNEL.<br />
La médecine générale apparaît régulièrement cible de débats entre médecins, citoyens et<br />
politiques, laissant sourdre un malaise quasi-pathognomonique de cette discipline souvent mal<br />
compris par l'opinion publique.<br />
2.2.1. Une formation initiale contestée<br />
La définition de la WONCA, « décrit les compétences essentielles requises pour un médecin<br />
généraliste » et « fournit une représentation officielle sur les services que les médecins<br />
généralistes - médecins de famille devraient fournir aux patients en Europe afin que la prise<br />
15
en charge de ceux-ci soit efficiente et d’excellente qualité. Les définitions de ce document<br />
permettent le développement de programmes de formation, de recherche et d’assurance de<br />
qualité pour s’assurer que la médecine générale - médecine de famille se développera et<br />
couvrira les besoins en soins de santé de la population du 21e siècle ».<br />
Elle doit développer une « approche centrée sur la personne dans ses dimensions<br />
individuelles, familiales, et communautaires », la démarche diagnostique étant « basée sur la<br />
probabilité alimentée par la connaissance de la patientèle et de la communauté », « les<br />
dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle » étant intégrées dans<br />
les modalités de négociation de la prise en charge avec les patients.<br />
Depuis la création des Centre Hospitalo-universitaires (CHU) par les ordonnances Debré en<br />
1958, alors que plus de la moitié seront formés pour être médecins généralistes, la<br />
configuration des études médicales laisse les étudiants se former:<br />
• Auprès de pathologies de recours secondaire et tertiaire, valorisant les pathologies<br />
physiques (visualisables et identifiables comme peuvent en témoigner les sujets de<br />
l‟Examen National Classant (ENC)), les soins techniques et l‟hyperspécialisation. Les<br />
premières années sont marquées par l‟enseignement de la description toujours plus<br />
microscopique du « corps » humain 43, 56 , les travaux pratiques de dissection en étant le<br />
premier contact pour les plus chanceux 1 !<br />
• Auprès de patients exclus de leur milieu de vie et morcelés en organe et système. La<br />
formation initiale est essentiellement hospitalière proposant actuellement 2 semestres de<br />
formation en médecine générale sur 9 ans d'étude, avec possibilité dans certaines<br />
universités de rencontrer brièvement la discipline en second cycle (souvent basée sur le<br />
volontariat des étudiants). Il a d'ailleurs fallu attendre 1984 pour qu‟elle se dote d'un<br />
troisième cycle alors appelé “résidanat”, exclusivement hospitalier, ouvert à tout étudiant<br />
de second cycle validé sans avoir passé le concours d'internat... Jusqu‟alors, la médecine<br />
générale était donc considérée comme une somme de connaissances de base de chaque<br />
spécialité. Depuis 2004, elle est une spécialité soumise aux mêmes contraintes que les<br />
autres : les mêmes conditions d‟accès (examen national classant) et de sortie (mémoire et<br />
thèse), la possibilité d‟être chef de clinique, mais le contenu de la formation n‟ayant en<br />
revanche pas été modifié.<br />
1 En 1997 à Clermont Ferrand, nous étions 20 à pouvoir prétendre participer aux TP de dissection selon nos<br />
notes de concours en anatomie générale, en raison de la « pénurie de cadavres »...<br />
16
Le Collège des Enseignants de Médecine Générale dans son ouvrage collectif « Médecine<br />
générale, concepts et pratiques », se sert du Carré de White pour revendiquer la non<br />
pertinence du terrain de la formation actuelle. Ce schéma suggère que dans une population de<br />
1000 adultes, durant un mois «moyen », 750 d‟entre eux rapportent un trouble de santé, 250<br />
consultent un médecin, 9 sont hospitalisés, 5 sont adressés à un autre médecin, et 1 seul est<br />
référé à un centre médical universitaire. Cela met en évidence que l‟étudiant apprend à voir et<br />
à traiter la maladie quand elle est présente, non à la découvrir parmi une multitude de<br />
possibilités à une phase ne rentrant dans aucun cadre nosologique. C‟est le corps pathologique<br />
–par opposition au corps normal, non dans sa continuité 16 - qui est enseigné et observé, son<br />
passage à cet état demeurant théorique et son vécu éludé.<br />
Figure 1: Carré de White<br />
Si les sciences humaines sont présentes 64 , les modalités d‟évaluation sont quant à elles peu<br />
propices à une réflexion individuelle (QCM, QROC, questions rédactionnelles avec correction<br />
aux mots clefs), l‟étudiant étant poussé à apprendre plus qu‟à comprendre et critiquer.<br />
En troisième cycle, la supervision dominante des tâches techniques (prescription, étude de<br />
dossiers et cas cliniques « papiers », présentation orale s‟adressant au professeur ou aux<br />
membres de la visite) le pousse à « improviser » la relation, utilisant ses valeurs morales<br />
personnelles et/ou le mimétisme 9, 22, 33, 46 .Seule la phase de supervision directe en stage<br />
praticien de niveau 1 permet cette évaluation, moyennant une formation adéquate des<br />
17
enseignants 1 .<br />
C‟est la maladie et donc le diagnostic qui monopolisent la réflexion, la thérapeutique étant un<br />
truisme si diagnostic il y a, et selon le principe invariablement allopathique. La compétence<br />
relationnelle paraît donc ramenée à une compétence « innée » ou « acquise par un seul<br />
statut », dans la mesure où la formation et l'évaluation la rendent implicite.<br />
Ces constats déjà analysés par les sciences sociales 43 permettent dans le cas de la médecine<br />
générale de conclure que malgré neuf années d‟études, c‟est vers une activité quasi absconse<br />
que les étudiants se dirigent, et dans le secteur d‟activités (ambulatoire et libéral majoritaire),<br />
et dans le champ d‟activités (premier recours) mais aussi dans la manière d‟appréhender le<br />
patient et son problème de santé (compétence relationnelle, modèle biopsychosocial et<br />
épistémologie de la médecine). Bon an mal an, certains s‟orientent vers cette profession par<br />
choix positif, c‟est leur adaptation que nous allons appréhender dans la partie suivante.<br />
2.2.2. L'adaptation des généralistes confirmés : une identité confuse et une<br />
négociation médico-économique<br />
2.2.2.1. Une pratique socio dépendante, hétérogène et dévalorisée<br />
Au delà de la légitimité donnée par les différentes institutions (diplôme par la faculté, droit de<br />
s'installer par le conseil de l'ordre, et solvabilité des « clients » par la sécurité sociale), c'est<br />
l'échec de la prise en charge par un « système référentiel profane » (patient lui-même, famille,<br />
amis, pharmaciens) qui appuierait l'autorité pratique du médecin.<br />
Le patient/client vient voir le médecin car la communauté profane ne peut répondre à son<br />
besoin : par une hiérarchisation des compétences, le médecin généraliste se retrouve le<br />
premier professionnel (appartenant à un système référentiel professionnel) à être consulté.<br />
Au delà des droits des uns et devoirs des autres, dans un modèle « libéral » (majoritaire en<br />
France même si particularité de l‟assurance maladie rendant la clientèle solvable), il ne peut y<br />
avoir exercice de la médecine sans client.<br />
Freidson 21 , sociologue interactionniste américain, a montré que pour des patients citadins, la<br />
première visite à un médecin était souvent expérimentale. Les critères faisant qu'ils<br />
1 Dans notre expérience personnelle, un seul de nos trois maîtres de stage a réalisé cette phase, lui-même faisant<br />
partie d‟un groupe Balint à l‟époque.<br />
18
etournaient le voir et la qualité des rapports à venir sont en effet plus déterminés par des<br />
normes culturelles extra-professionnelles, les connaissances médicales passant pour<br />
ésotériques et interdisant un jugement de valeur au patient.<br />
Si le patient n'est pas que client, il est néanmoins évident qu'il reviendra en priorité voir un<br />
médecin correspondant à l'idée qu'il se fait d'un « bon » médecin. Que le but du médecin soit<br />
de guérir ses patients et/ou de survivre professionnellement, il est poussé par ce processus à<br />
s'adapter à ce qu'attendent les patients, « profanes », allant parfois jusqu'à modifier ses<br />
pratiques en abandonnant une thérapie impopulaire, en s'ouvrant à d'autres techniques…S.<br />
Fainzang, anthropologue de la santé, évoque que l‟homéopathie aurait pris de l‟ampleur par ce<br />
phénomène d‟adaptation au système profane 32 .<br />
Freidson appelle cette pratique « indépendante » du monde médical, dans la mesure où le<br />
médecin est soumis avant tout au jugement de ses malades et où il doit répondre aux besoins<br />
ressentis par les membres du « système référentiel profane », tout en étant à la charnière des<br />
deux systèmes.<br />
En effet, en termes de contenu d'activité, si certains peuvent être définis par un organe<br />
(cardiologie), une technique (radiologie), un âge (pédiatrie, gériatrie), un genre (gynécologie),<br />
une préoccupation (médecine du sport, sexologie, médecine scolaire, du travail), le champ<br />
d'activités de la médecine générale est sans cesse « enrichi » par les évolutions sociales et<br />
politiques, en plus des connaissances proprement médicales qui auraient tendance à<br />
l'appauvrir en « hyperspécialisant » les spécialistes 1 . La médecine est donc générale dans ce<br />
qu‟elle sous tend de non proprement spécialisé et de non proprement pathologique, et par ce<br />
biais pourquoi pas dans ce qu‟elle sous-tend de non proprement médical?<br />
Si on lui ôte certains rôles en vertu d'une logique sécuritaire et d‟un seuil sans cesse abaissé<br />
d‟acceptation du risque: accouchement, petits actes chirurgicaux par exemple (excision de<br />
panaris, thrombose hémorroïdaire...); d'autres lui sont attribués par l'émergence et/ou<br />
« l'invention sociale » de nouvelles maladies dont les répercussions peuvent être coûteuses<br />
économiquement parlant.<br />
Nous évoquons ici les pathologies dites « comportementales », « de société » (tabagisme,<br />
obésité, alcoolisme, harcèlement moral, syndrome d‟épuisement professionnel) pour<br />
1 Il existe aujourd‟hui des cardiologues “généralistes”, et d‟autres “rythmologues” ou “interventionnels”. Ou<br />
s‟arrête donc la prise en charge de médecine générale, ou débute celle du cardiologue généraliste et du<br />
rythmologues?<br />
19
lesquelles les conséquences pathologiques physiques éventuelles (cancer, dépression majeure,<br />
maladies cardiovasculaires, arthrose, trouble musculo-squelettique…) sont confondues avec le<br />
comportement lui-même (fumer, être en arrêt de travail, être « gros »), considéré comme<br />
pathologique par le coût qu'il est susceptible d'engendrer, et stigmatisé comme tel.<br />
Ces « pathologies » ne trouvent par ailleurs pas de solutions efficaces dans la science<br />
biomédicale exclusive -résultant d'une dynamique complexe- mais leur résolution sollicite<br />
pourtant majoritairement le généraliste 17, 81, 86 pour la prise en charge initiale comme le suivi :<br />
c‟est la médicalisation de la vie.<br />
Cependant, le médecin généraliste reste libre de « choisir » ce qui lui semble relever de ses<br />
compétences et/ou de faire évoluer ces dernières vers une direction spécifique (éducation<br />
thérapeutique, addictologie, psychothérapie, nutrition, médecine esthétique, ostéopathie,<br />
homéopathie, médecine anti-âge...etc.).<br />
Ainsi, il peut orienter la prise en charge d'un patient vers le système de soins officiel (soins<br />
participant à la consommation médicale totale), et il y est enjoint par la loi (Art. L. 4130-1.<br />
CSP : « il doit veiller à l'application des recommandations et protocoles ») mais aussi vers<br />
d'autres voies qu'il considère efficaces, en accord avec le patient (homéopathie, acupuncture,<br />
sophrologie, cours de sport, nutrition...etc.), sans se livrer au « charlatanisme », ces autres<br />
techniques ne bénéficiant que d‟une faible voire aucune reconnaissance biomédicale<br />
officielle, bien que des diplômes aient “pignons sur université” 1 ... Il peut encore « gérer » seul<br />
le problème ou nécessiter un avis, voire passer la main entièrement à un tiers, sans que les<br />
frontières de chaque intervention ne soient officiellement définies 69, 98, 99 .<br />
2.2.2.2.Les revendications syndicales : une revalorisation concrète.<br />
Officialisation du rôle et C=CS<br />
Cette identité floue engendre des revendications diverses, les syndicats professionnels<br />
(CSMF, MG France, Union généraliste, SML) considérant unanimement que la discipline<br />
doive être revalorisée pour attirer. La formulation officielle de leur rôle dans le système de<br />
soins ainsi que l‟augmentation du tarif de la consultation à 23 euros afin d‟accéder au statut de<br />
spécialiste de manière concrète ont été leurs revendications forces depuis 2004. Notons<br />
1 Le département de médecines complémentaires et de médecine intégrative à Bobigny est un exemple de cette<br />
ouverture à d'autres approches médicales proposant des diplômes universitaires d‟homéopathie, auriculothérapie,<br />
ostéopathie, phytothérapie, acupuncture, médecine traditionnelle chinoise.<br />
20
cependant que moins de 25% des médecins généralistes sont aujourd‟hui syndiqués, ceci<br />
manifestant le manque de cohésion de cette communauté professionnelle et les difficultés<br />
pour les pouvoirs publics de désigner un interlocuteur représentatif. Notons d‟autre part que la<br />
médecine hors conventionnée est possible, dérogeant aux mêmes règles déontologiques mais<br />
ne donnant pas lieu aux remboursements des patients par la sécurité sociale. Moins de 3% des<br />
médecins libéraux sont aujourd‟hui dans ce cas 24 , le système conventionnel apportant donc<br />
probablement plus d‟avantages que d‟inconvénients.<br />
Toutefois, en réponse à ces revendications syndicales, le médecin généraliste a été couronné<br />
« pivot du système de santé », par le dispositif médecin traitant en 2004 ainsi que la<br />
formalisation de son rôle d‟effecteur des soins de premier recours avec une insistance<br />
particulière sur l‟éducation à la santé et la prévention dans la loi HPST, suivant les<br />
recommandations de l‟OMS, sans modifier les modalités d‟exercice ni la formation. Sa<br />
consultation est désormais équivalente à celle des spécialistes : C=Cs= 23 euros.<br />
Mode de rémunération : l’apparition du CAPI<br />
D‟autres syndicats (MG France) ont essentiellement mis en avant la modification du mode de<br />
rémunération évoquant la possibilité de mixer une rémunération forfaitaire au paiement à<br />
l‟acte afin de gagner du temps, ce dernier étant considéré comme gage de qualité. Ce<br />
paiement à l‟acte « muet » est en effet considéré comme inadapté aux types de consultations<br />
rencontrées, ces dernières pouvant relever de pathologies simples et bénignes jusqu‟à des<br />
pathologies chroniques et complexes.<br />
D‟autre part, sa dérive dénoncée est « l‟inflation » : plus un médecin voit de patients, plus ses<br />
revenus augmentent, ce qui peut le pousser à se rendre « corvéable » aux dépens de la qualité<br />
des soins, ce d‟autant que la clientèle est solvable et qu‟elle a tendance à définir le bon<br />
médecin comme celui qui a une grosse patientèle et est disponible pour eux. Ces<br />
revendications sous-entendent que les médecins estiment devoir garder un niveau de vie<br />
élevé, correspondant d‟après eux à leur niveau d‟études et de responsabilités.<br />
Pour répondre à cette revendication, on a vu apparaître le Contrat d'Amélioration des<br />
Pratiques Individuelles (CAPI) , entre le médecin et sa caisse de sécurité de sociale. Ce contrat<br />
est celui d'un engagement individuel à faire diminuer les dépenses de santé, en « faisant<br />
appliquer » les recommandations scientifiques (celles de la HAS) aux médecins (et donc aux<br />
patients), en contre partie de quoi le médecin est récompensé financièrement. Ainsi, au delà<br />
21
de mettre en doute le fait même que les médecins tentent de faire appliquer les<br />
recommandations, de rationaliser le soin dans une logique plus comptable que sanitaire, et<br />
d'ajouter des tâches administratives, il ne répond pas aux demandes des syndicats : avoir plus<br />
de temps pour améliorer la qualité des soins tout en maintenant leur niveau de vie.<br />
En décembre 2009, 12600 médecins avaient signé ce contrat, soit 30% des médecins<br />
concernés, alors que tous les syndicats de manière pourtant unanime rejetaient le concept sous<br />
cette forme. Seulement 42600 médecins sont effectivement « éligibles » à la prime, car pour<br />
ce faire, « leur activité doit atteindre, pour chaque indicateur, un seuil minimal permettant de<br />
le calculer. Il s'agit soit d'un nombre minimal de patients [...], soit d'une quantité minimale de<br />
boîtes de médicaments prescrites et remboursées » 5 . Cette clause laissant sur le carreau les<br />
médecins n‟ayant pas une clientèle suffisante et montrant l‟impertinence de la mesure à des<br />
fins thérapeutiques. Les démarches éducatives et préventives ne peuvent en effet se réduire à<br />
des réalisations d'examens complémentaires (la prévention n‟est pas le dépistage) ou à la<br />
prescription de médicaments (elle-même différente de l' « observance »), sauf vision<br />
bureaucratique assimilant l'application des « bonnes » pratiques par les médecins à celle par<br />
les patients, et l'amélioration éventuelle des indicateurs de santé à un meilleur état de<br />
santé…Pour l‟instant, ce contrat est toutefois maintenu, le nombre de signatures lui conférant<br />
une valeur positive.<br />
Malgré l'appartenance à une communauté abstraite-la profession médicale- le malaise<br />
professionnel semble donc découler d‟une « non identité professionnelle » allant du<br />
subordonné aigri, au marathonien de l'actes, en passant par l'expérimentateur de savoir-faire<br />
controversés ou le chercheur autoproclamé, mais laissant peu entendre d‟échos positifs, si ce<br />
n‟est dans les visions « nostalgiques » du médecin de famille dévoué, dont on ne sait plus s‟il<br />
s‟agit d‟un fantasme ou de la réalité.<br />
Evidemment, ce phénomène s‟inscrit dans un climat social particulier, pouvant attiser ce<br />
malaise professionnel dans la mesure où les inégalités de santé se creusent et les pouvoirs<br />
publics jugent l‟inégale répartition des médecins sur le territoire en partie responsable de ce<br />
phénomène, l‟accès aux soins égalitaire devenant garant de la santé, alors que les sciences<br />
sociales et les rapports de l‟OMS attirent l‟attention sur le fait que les inégalités de santé sont<br />
avant tout sociales, en amont du système de soins tel qu‟il existe.<br />
22
2.3. UNE CRISE SOCIO- POLITIQUE<br />
2.3.1. Les devoirs des médecins et les droits des patients<br />
2.3.1.1.Historique<br />
L‟exercice médical est encadré par le Code de La Santé Publique, reprenant le code de<br />
Déontologie en intégralité, lui-même inspiré du serment d‟Hippocrate. Ces textes font<br />
idéologiquement du soin médical un soin de l‟humain dans sa globalité, en insistant sur le<br />
caractère intègre et altruiste du professionnel. Les éléments les plus importants sont :<br />
Premièrement, ne pas nuire (article 8 du CD)<br />
L‟obligation de moyens non de résultats, sauf pour l‟information.<br />
La neutralité bienveillante et le secret médical.<br />
Force est de constater à la lecture des articles (cf. annexes) que le médecin fait office de<br />
surhomme, les qualités « humaines » se révélant indispensables à l'exercice de la médecine,<br />
au-delà des connaissances proprement médicales.<br />
Si avant de s'inscrire à l‟Ordre des médecins, il est obligatoire de s'engager à avoir lu et<br />
respecté le code de déontologie, et si pour avoir le droit d'exercer une fois la thèse passée, il<br />
est obligatoire de s'inscrire au Conseil de l'Ordre, on peut conclure par un syllogisme candide<br />
que tout médecin est un être moral et juste. Or, les actualités comme la pratique quotidienne le<br />
montrent régulièrement, il n'en est rien, cette vision réifiant et idéalisant les protagonistes. Si<br />
tout médecin « connaît » les règles théoriques, il n'en va pas de même pour l'éthique pratique.<br />
Le texte, ponctué de nombreux termes suggestifs (« réellement », « insuffisamment »,<br />
« circonspection », « appropriés », « le plus grand soin », « tact et mesure »…) montre que<br />
soigner implique de percevoir chez le patient ce qui est signifiant pour lui en sachant lui<br />
restituer de manière adaptée, un savoir-faire et un savoir-être que les recommandations<br />
scientifiques et l‟EBM tiennent pour acquis.<br />
Si le médecin généraliste jouit d‟une réputation favorable aux yeux des citoyens 20, 65 , ce n‟est<br />
pas le cas du système de soins en général. Suite à des crises sanitaires successives (sang<br />
contaminé, « vache folle », Canicule, SIDA, campagnes de vaccination…etc.), on a vu<br />
apparaître des associations de patients militant pour leur participation dans les débats de santé.<br />
Le postulat de base étant le manque de confiance des patients vis-à-vis du « système » de<br />
soins, diverses mesures ont été adoptées visant une meilleure protection de la personne dans<br />
les cas extrêmes:<br />
23
La déclaration des droits de l'homme en 1945 et le code de Nuremberg en 1947<br />
signant le début du “choix libre et informé” dans le contexte particulier des crimes<br />
nazis,<br />
La charte du patient hospitalisé en 1975,<br />
La loi Huriet de Bioéthiques en 1988 traitant de la recherche biomédicale et des<br />
techniques médicales les plus avancées (transplantation, PMA),<br />
Le principe de présomption de faute pour les infections nosocomiales (1988)<br />
engageant la responsabilité du service public en matière médicale,<br />
Le principe de responsabilité sans faute pour les aléas médicaux les plus graves<br />
(1993),<br />
L'obligation de l'information du patient quant aux risques encourus et l'inversion de la<br />
charge de la preuve en la matière (1997)...<br />
Les lois du 4 mars 2002 –dites lois Kouchner- ont été l'aboutissement et la concrétisation de<br />
ce processus suite aux États Généraux de la Santé de 1998 et 1999 dont l'objectif visait à<br />
rétablir la confiance, à garantir la qualité des soins, et à poser les bases d'une « démocratie<br />
sanitaire » par le biais d‟une meilleure « information » 97 . La confiance ébranlée dans le<br />
système de soins est donc assimilée par les pouvoirs publics en manque de confiance vis-à-vis<br />
du professionnel de soins.<br />
Par cette loi, les devoirs des médecins ont trouvé en miroir un droit des malades, ces droits<br />
devant garantir l'autonomie du patient (c'est-à-dire la faculté de se déterminer par soi-même)<br />
et la qualité de l'acte médical.<br />
Toutefois, les devoirs des patients ne sont pas redéfinis-leur droits s'accompagnant de<br />
« responsabilité de nature à garantir la pérennité du système de santé et les principes sur<br />
lesquels il repose » (l‟article L. 1111-1 du CSP) et l‟évolution leur donne raison dans la<br />
méfiance à adopter vis-à-vis du soignant.<br />
2.3.1.2.Une démocratie ou un marché sanitaire ?<br />
Les éléments à retenir sont aussi l'apparition prophétique du terme « usagers du système de<br />
soins », donnant un ton dénué de toute humanité à l'appréhension de ce qu'est « être<br />
souffrant » et de ce qu'est « le soin ». Ceci sous-entend :<br />
que le recours aux soins puisse s‟envisager comme un acte de consommation courante, et<br />
24
dans une société de surconsommation doublée d'individualisme, nous faire douter de la<br />
pérennité d'un système pour lequel la solidarité et la responsabilité de chacun sont la base,<br />
le marché de la santé étant par ailleurs inépuisable et omniprésent 79, 100 .<br />
que la technique seule, le cure, par des recettes standards et des produits miracles 92 , puisse<br />
réparer l'expérience subjective de la souffrance.<br />
Le corps est traité comme outil externe à l‟humain, dont l‟entretien reviendrait au médecin<br />
comme celui de sa voiture au mécanicien, rendant le professionnel responsable de la<br />
défaillance et de son évolution et le patient victime passive mais exigeante, fort de ses<br />
informations multiples et tout venant.<br />
C‟est une conception utilitariste et mécaniste de l‟être humain en bonne santé, plus perçue<br />
comme un état permettant une intégration sociale et professionnelle -le but étant la<br />
productivité- que comme une perception individuelle de bien-être. Si René Leriche a défini<br />
“la santé comme la vie dans le silence des organes”, on peut étendre cette définition à la vie<br />
dans la discrétion sociale et au moindre coût pour la collectivité 15 .<br />
Cette évolution rapide du cadre législatif élude la compétence relationnelle en rationnalisant<br />
les acteurs (la conception « scientifique » poussant à le considérer comme tel), mais en<br />
conservant des exigences déontologiques fortes et unilatérales. Dans la loi HPST, Le médecin<br />
doit en effet « veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations » ce<br />
qui tout en contredisant le respect de l‟autonomie met la compétence relationnelle au cœur de<br />
l‟activité.<br />
2.3.2. La médicalisation de la vie et la déresponsabilisation individuelle<br />
D‟après les rapports de l‟OMS, dans nos pays « civilisés », c‟est aujourd‟hui le mode de vie -<br />
sous-tendu par l‟emploi, les revenus, la culture, l‟éducation, les liens sociaux, les activités,<br />
l‟alimentation…- par les « stress » qu‟il induit et les inégalités sociales qu‟il produit qui<br />
représente le principal problème de santé publique, ces stress divers étant le lit des problèmes<br />
de santé. Malgré de « bons indicateurs de santé », nous évoluons dans une société inégalitaire<br />
qui fait appel à la médecine pour en résoudre les conséquences 1, 49, 81, 88 .<br />
Les évolutions législatives et l‟identification de la médecine comme moyen exclusif de<br />
restauration de la santé impliquent une médicalisation de la vie. Ceci tend à rendre tout<br />
événement individuel déstabilisant « pathologique » (les problèmes de couple sont des<br />
conjugopathies, les trop longs deuils des deuils pathologiques, la sexualité un risque de<br />
25
maladie et de grossesse, et nombreux pourraient être les autres exemples...), et en dernière<br />
extrémité, opère un glissement de la médecine vers la justice, un criminel expertisé “fou”<br />
devenant non responsable de ce qu‟il fait, manifestation lumineuse de la déresponsabilisation<br />
individuelle par la médicalisation et de la confusion morale et justice.<br />
Régulièrement dénoncée par quelques médias généralistes 88 , critiquée par les sciences<br />
sociales 36, 37, 49 ainsi que des médecins 94, 99 , cette dépendance au système de soins s‟aggravant<br />
par une perte de savoirs populaires alors même que le respect de l‟autonomie est promû<br />
comme obligation légale du soin, elle représente toutefois une manne monétaire inépuisable<br />
matérialisée par l‟explosion du marché de produits à allégation santé, « pilules miracles »,<br />
ainsi que de médias « spécialisés » en santé.<br />
2.3.3. La démographie médicale stigmatisée responsable des inégalités de santé<br />
Les indicateurs de santé sont des éléments participant à définir « la richesse » d‟un pays et<br />
promettre un système de santé égalitaire est un principe de notre constitution au-delà d‟une<br />
rhétorique politicienne.<br />
Aujourd'hui, les médecins généralistes ne s'installent plus et fuient la discipline, rendant<br />
l'accès aux soins théorique inégal sur le territoire et l'avenir même dans les zones<br />
normalement dotées incertain 24, 61, 70 .<br />
Nous constatons cependant que la désertification dite « médicale » suit un mouvement social<br />
global d‟urbanisation, de féminisation professionnelle et diminution du temps de travail :<br />
Notre société est majoritairement urbaine, arguant une plus grande offre de services et<br />
surtout d'emplois. L‟offre de soins secondaires et tertiaires est d‟ailleurs centralisée<br />
dans les pôles urbains par les pouvoirs publics dans un objectif économique,<br />
aboutissant à une inégalité qualitative de l‟accès aux soins 68 . Les étudiants en<br />
médecine sont majoritairement issus de milieu citadin et y reste pendant leurs années<br />
d‟étude 67 .<br />
Les médecins généralistes sont ensuite souvent en couple avec une personne diplômée<br />
et/ou active (46% des médecins actifs ont un conjoint cadre supérieur/professions<br />
libérales, médecin dans 50% des cas) 72 , sont de plus en plus souvent une femme<br />
n'ayant plus la charge entière d'une famille, et ne souhaitant pas forcément « travailler<br />
plus pour gagner plus ».<br />
26
En 1999, 81% des jeunes médecins généralistes disaient en effet vouloir tenir compte<br />
d‟éléments privés (famille, cadre de vie et activité professionnelle du conjoint) pour leur lieu<br />
d‟installation 24 …Le rapport 2009 du CNOM sur la démographie médicale montre par ailleurs<br />
que le genre ne modifie pas l'attirance pour le mode de rémunération salariée ni les<br />
remplacements, offrant des revenus souvent moindres mais une flexibilité plus importante et<br />
une charge administrative allégée 1 . La thèse d'Anne Laure Samson en économie de la santé,<br />
de manière assez subversive à une époque où la réussite sociale serait avant tout financière,<br />
montre d‟ailleurs que les médecins « pauvres » (1,5 fois le SMIC) le sont par choix, dans une<br />
optique de mieux concilier vie privée/vie professionnelle (elle suppose qu‟ils préfèrent le<br />
loisir, ce qui est une extrapolation assez simpliste) 89 . Il convient donc d'appréhender la<br />
conciliation vie privée/vie professionnelle comme l'un des « nouveaux » paradigmes de<br />
l'activité professionnelle, quels que soient le genre et la profession 12, 29, 86 .<br />
Enfin, soulignons que les besoins de santé ne sont nullement définis à l'échelon local, que la<br />
liberté d‟installation est un principe lié au modèle libéral, et que les médecins installés en<br />
zones dites sur-dotées répondent à une demande (qu‟ils la créent ou qu‟elle pré- existe).<br />
Suivant la loi du marché, si le manque à gagner (économiquement comme<br />
professionnellement et personnellement) à y travailler était supérieur aux bénéfices, les<br />
médecins s'installeraient en zones « sous-dotées ». Ces zones avant d'être sous-dotées en offre<br />
de soins de premier recours, le sont en matière de tout service et notamment de second<br />
recours, cet état de fait préexistant à la désertification médicale et l‟expliquant en partie, le<br />
médecin étant un citoyen animé d‟aspirations non spécifiques à la communauté médicale.<br />
Cette situation a évidemment engendré des négociations, et face à l‟échec des incitations<br />
financières à l‟installation (Délimitation de zone de revitalisation rurale, zone franche urbaine,<br />
bourses des collectivités territoriales…) -l‟âge moyen d‟installation restant aux alentours de<br />
39 ans et l‟année 2007 n‟ayant vu que 400 installations en libéral 24 - nombreux élus évoquent<br />
les possibilités de « coercition » ou plutôt de « non incitation » (déconventionnement partiel<br />
en zone surdotée par exemple).<br />
Les jeunes médecins, par le biais de leurs représentants (ISNAR-IMG et SNJMG),<br />
1 Cependant, être remplaçant implique que des médecins s‟installent pour leur « offrir » l‟outil de travail, ce<br />
phénomène pouvant créer une fracture générationnelle au sein de la profession, les remplaçants se comportant<br />
parfois comme de véritables « mercenaires », n‟hésitant pas à faire jouer la concurrence, à négocier la<br />
rétrocession ou à juger sévèrement leurs pairs, tout comme annuler des remplacements au dernier moment.<br />
27
evendiquent pouvoir exercer dans des conditions plus confortables que leurs aînés et<br />
bénéficier d‟une offre de soins complémentaire dans leur environnement proche (plateau<br />
technique, professions paramédicales, spécialistes…) au-delà de conserver leur liberté<br />
d‟installation.<br />
Si les EGOS (acronyme ayant été indifféremment transcrit par États Généraux de<br />
l‟Organisation de la Santé ou de l‟Offre de Soins) en 2008 semblaient centrés sur les soins<br />
primaires et ces dernières revendications, en devant aboutir initialement à une loi « Patients<br />
Santé Territoire »; nous l‟avons vu se transformer en « Loi Hôpitaux, Patients, Santé,<br />
Territoire » et les médias la restituer d‟un point de vue hospitalo et médicocentrée. Il est<br />
d'ailleurs frappant de constater qu'en 2010 (à peine deux ans après les EGOS) le<br />
gouvernement appelle « la médecine libérale »(sic) à se réformer en réclamant un rapport au<br />
CNOM et à Mme Hubert alors qu'ont été auditionnés tous les acteurs du soin en 2008: des<br />
différents effecteurs du soin primaire, du second recours, aux associations de patients en<br />
passant par les associations de maires de France et autres représentants d'élus, que le rapport<br />
ministériel d'Yvon Berland sur la démographie médicale et celui de Gérard de Pouvourville<br />
sur l‟état des lieux de la recherche en médecine générale 1 offrent non seulement un<br />
« diagnostic » mais aussi des pistes concrètes de réflexions. Il est aussi surprenant que « la<br />
médecine libérale » englobe premier et second recours, niant les offres alternatives de premier<br />
recours (Centres de santé, Protection Maternelle et Infantile, planning familial par exemple<br />
mais aussi parcours thérapeutique « non officiels ») ainsi que ses spécificités dans le système<br />
de soins/santé. Il est enfin surprenant qu‟on puisse imaginer remplacer le second recours<br />
délocalisé en pôle urbain par un premier recours, si « télé-médicalisé » soit-il.<br />
Ainsi, la démographie médicale n‟est que la conséquence d‟un choix de société, non la cause<br />
exclusive d‟une inégalité de santé, elle aussi conséquence d‟un choix de société.<br />
La contextualisation politico-économique et sociale de l‟activité de médecine générale permet<br />
de comprendre que la dimension de care est implicite, angle mort, et le système de soins en<br />
mutation forcée, ce qui conforte l‟intérêt de notre analyse. Comme le conclut Gérard de<br />
Pouvourville dans son état des lieux de la recherche en médecine générale 2 , « sans formation<br />
structurée de base, sans environnement scientifique suffisant, on ne peut que se féliciter que<br />
malgré tout, la communauté des médecins généralistes se soit efforcée de produire des<br />
travaux visant à améliorer leurs pratiques et la prise en charge de leurs patients »…Reste<br />
1 Datant respectivement de 2005 et 2006, sous le mandat de Mr le ministre Xavier Bertrand.<br />
2 Rapport effectué en 2006 à la demande Mr Le Ministre X. Bertrand.<br />
28
maintenant à observer comment cette volonté d‟amélioration se matérialise dans la pratique.<br />
29
3. METHODOLOGIE<br />
Nous avons choisi de traiter notre objet par une approche qualitative, outil privilégié de<br />
l‟anthropologie et seule capable à nos yeux d‟enrichir les débats sur la qualité des soins en<br />
médecine générale.<br />
Si les terrains d‟enquête de cette discipline étaient initialement les peuples dits primitifs<br />
(l‟ethnologie), dans le but de déterminer la continuité et l‟universalité de l‟homme, elle<br />
s‟empare aujourd‟hui des terrains de la sociologie, l‟acculturation découlant de l‟hégémonie<br />
occidentale tendant vers une uniformisation des modes de vie 4, 50, 52,57 .<br />
La sociologie, par ses méthodes quantitatives, s‟intéresse plutôt aux discontinuités et<br />
différences humaines en les catégorisant au risque de les stigmatiser (les toxicomanes, les<br />
migrants...etc.), dans le but de comprendre les mécanismes sociaux ; le fait social y est<br />
considéré comme déterminant l‟action individuelle. Ces catégorisations niant l‟individu dans<br />
sa complexité la pousse à utiliser des méthodes qualitatives afin de gagner en finesse sans<br />
pour autant en modifier l‟épistémologie.<br />
La première s‟empare donc des terrains de la seconde, et la seconde des méthodes de la<br />
première, bien qu‟elles demeurent deux disciplines distinctes.<br />
Aujourd‟hui, bien que la sociologie ne se résume pas au quantitatif, la recherche en<br />
biomédecine s‟en rapproche, les (bio)-statistiques étant leur méthode commune. Or, la<br />
pratique médicale, même si la rencontre médecin-patient est un fait social incorporé et<br />
conditionné, dans la mesure où les protagonistes « satisfont à la nécessité pratique du début,<br />
de la poursuite et de la conclusion des échanges sans que les critères de ces interventions<br />
aient été explicitement discutés » 19 , est une interaction individu-individu, raison pour laquelle<br />
l‟approche qualitative et phénoménologique nous est apparue incontournable.<br />
3.1. LE CHOIX DE L’OBSERVATION DIRECTE<br />
Ce que nous souhaitions observer dans ce travail est le contenu des savoirs mobilisés dans la<br />
compétence relationnelle chez des médecins se considérant professionnel de l‟aide, conscients<br />
de la qualité du recours. Il n‟est donc pas question ici de contrôler les connaissances en<br />
30
matière de prescriptions médicales mais de conférer une valeur aux stratégies utilisées dans la<br />
relation de soin.<br />
Dans cette perspective, plusieurs méthodes qualitatives ou semi-qualitatives de recueil étaient<br />
possibles :<br />
Les questionnaires nous auraient permis de recueillir des déclarations écrites et non<br />
spontanées mais d‟accéder à un grand nombre de médecins, la représentativité nous<br />
semblant difficile à définir dans cette situation tout comme l‟authenticité des<br />
témoignages 27 .<br />
Les entretiens dirigés ou semi dirigés nous auraient permis de recueillir des<br />
déclarations spontanées mais dont l‟authenticité dans cette problématique de relation<br />
médecin-patient et de « qualité » des soins prodigués aurait pu être discutée 10 .<br />
La relation de soin ayant été l‟objet de débats multiples dans lesquels les médecins ont été<br />
malmenés, la communauté entretient une attitude défensive et a appris à contourner<br />
discursivement les points névralgiques 3, 33 . Les informateurs auraient pu facilement anticiper<br />
ce qui flattait nos oreilles. Ces méthodes n‟auraient donc pas pu apporter d‟éléments valides<br />
quant au contenu des pratiques, quand bien même en répétant les entretiens afin de sortir des<br />
discours formatés, mais tout au plus quant au positionnement idéologique des médecins vis-àvis<br />
de cette dimension de care, ce qui aurait aussi un réel intérêt.<br />
Ainsi, seule l‟observation directe et les entretiens informels pouvaient permettre de conférer<br />
une valeur aux normes pratiques, ce d‟autant que les cadres officiels sont sujets à<br />
interprétation voire contradictoires (le CAPI n‟a pas pour objectif d‟adapter les soins au<br />
patient mais de faire appliquer les recommandations, ce qui contredit le respect de<br />
l‟autonomie tout en ne nous renseignant pas sur les modalités pratiques).<br />
Plusieurs problématiques naissaient de cette décision :<br />
Trouver le terrain adapté, définir un temps d‟observation suffisant, définir une<br />
représentativité des informations, réfléchir à notre présentation en anticipant les<br />
difficultés méthodologiques liées à notre condition.<br />
Recueillir et traiter les données.<br />
31
3.2. L’IMMERSION PARTICIPANTE : L’ELABORATION DE L’OBJET ET DU TERRAIN.<br />
C‟est la prise de conscience de l‟inadéquation entre l‟objet de la médecine théorique (le corps)<br />
et celui de la pratique (l‟individu) par le prisme des plaintes récurrentes de patients quant à la<br />
« déshumanisation » des soins et l‟inefficacité régulière des seuls traitements médicamenteux<br />
qui a initialement motivé ce travail ; cette réalité nous semblant doublée d‟une attitude<br />
paradoxalement arrogante de la médecine, se servant parfois de sa scientificité pour se<br />
dédouaner d‟une réflexivité (cf. annexes 8.3).<br />
Depuis deux ans, notre activité se divise en deux pôles:<br />
un remplacement régulier (plus de 30 semaines/an) dans une structure<br />
pluridisciplinaire libérale,<br />
des vacations dans un centre de santé (2 jours par semaine), salariée à la journée.<br />
Nous avons par ailleurs pu réaliser des remplacements dans des cabinets urbains, périurbains,<br />
ruraux et insulaires, tout comme dans des cabinets de groupe ou isolés, mono ou<br />
pluridisciplinaires, associatifs ou exclusivement libéraux (12 médecins différents, 5 femmes et<br />
7 hommes, tous ayant plus de 40 ans).<br />
Cette immersion participante et la revue systématique de la presse médicale ainsi qu‟un<br />
investissement syndical nous ont permis d‟appréhender le milieu de la médecine générale et<br />
de définir le terrain qui serait le plus représentatif de notre objet.<br />
Durant cette période et une fois l‟objet élaboré, les discussions informelles touchant la santé et<br />
les relations avec les médecins, que ce soit avec des patients, des amis ou des confrères ont été<br />
écoutées avec une oreille d‟observateur et colligées le cas échéant 3 .<br />
3.2.1. Le choix des informateurs<br />
Les médecins observés devaient déclarer une pratique répondant à la définition de la WONCA<br />
tout en n‟étant pas dans une pratique atypique. C‟est la représentativité des routines observées<br />
au sein d‟une pratique de care revendiquée qui est ici ciblée, non celle d‟une pratique de care<br />
au sein des pratiques de médecine générale. Nous n‟avons pas cherché à observer non<br />
plus « l‟efficacité thérapeutique », mais ce que les médecins pensaient être thérapeutique et<br />
sur quels arguments.<br />
32
Si le genre, l‟expérience, le lieu d‟installation, les connaissances d‟arrière plan ou tout autre<br />
critère pouvant définir l‟exercice d‟un médecin sont autant d‟éléments pouvant avoir une<br />
influence sur l‟interaction, ce n‟est donc pas ici l‟objet de la thèse. Il conviendra cependant de<br />
les identifier dans les monographies, afin de situer les interactions.<br />
Ainsi, nous avons exclu des possibles informateurs :<br />
les médecins revendiquant une pratique prudentielle (cf. annexes 8.3.), gageant, vue la<br />
démographie, que ces médecins tendent à fuir la pratique libérale et/ou de médecine<br />
générale pour un exercice plus conforme à leur formation, en hospitalier (urgentiste,<br />
gérontologie) et/ou salariés (centres de santé, planification, collectivités territoriales).<br />
les médecins salariés, souhaitant analyser l‟impact de l‟échange dans le face à face<br />
médecin-patient, absent du terrain de la formation et majoritaire dans le mode<br />
d‟exercice.<br />
les médecins « atypiques », à savoir les médecins exerçant une médecine dite « non<br />
conventionnelle » comme activité principale (acupuncture, ostéopathie…etc.), la<br />
plupart du temps en dépassements d‟honoraires ou hors convention avec une clientèle<br />
sélectionnée et un affranchissement partiel du modèle académique, guidés par des<br />
convictions personnelles. S‟ils se revendiquent de care, ces médecins n‟appartiennent<br />
plus au parcours conventionnel.<br />
En revanche, nous souhaitions :<br />
des périodes exemptes d‟épidémies, les motifs de consultations dans ces cas étant<br />
uniformes et relevant essentiellement du modèle cure/disease;<br />
la présence d'un secrétariat physique afin de ne pas surcharger l'analyse d‟influences<br />
négatives extérieures, évidemment démultipliées sans cet outil.<br />
des médecins issus d‟un milieu social homogène à la communauté médicale, soit un<br />
milieu aisé 13, 65 . Si cela semble peu signifiant dans la problématique que nous voulons<br />
aborder, des médecins très « atypiques » auraient pu quant à eux entraîner un biais<br />
dans l‟interprétation des données.<br />
Deux médecins (le Dr Guitare et Le Dr Vadrouille, dont nous avons changé les noms dans le<br />
but d‟anonymat) ont répondu favorablement à notre requête, acceptant les conditions en<br />
intégralité et correspondant à nos impératifs. Ils nous ont aussi été imposés par l'exigence<br />
33
temporelle et le refus des autres (6 ont refusé, un septième avait accepté mais ne correspondait<br />
pas à nos disponibilités), nous tournant vers eux en présumant leur accord, alors que cette<br />
solution semblait initialement trop complexe méthodologiquement comme personnellement,<br />
partageant des relations amicales avec les deux et professionnelles avec l‟un.<br />
Nous pouvons facilement imaginer le malaise qu‟il y a à être scruté par un confrère, et aussi<br />
imaginer qu‟une présence physique supplémentaire pour les patients habitués au “colloque<br />
singulier”, qui plus est dans un but de recherche, puisse se répercuter sur la qualité des soins<br />
et la réputation du médecin, donc sur son équilibre économique. C‟est un exercice<br />
probablement plus difficile pour l‟observé que pour l‟observateur. L‟ouverture d‟esprit des<br />
médecins et patients ayant accepté est donc plus à « féliciter » que la prudence des autres à<br />
juger.<br />
3.2.2. Le temps d’observation<br />
Pour des raisons économiques évidentes, il était impossible de rester en observation de<br />
manière prolongée, les revenus du médecin libéral n‟existant que s‟il travaille et la présence<br />
prolongée d‟un observateur étant une pression supplémentaire inconfortable pour l‟observé.<br />
Nous avions prévu d‟observer 5 jours consécutifs chaque médecin, soit une semaine de<br />
travail, cette durée nous semblant suffisante en raison de la connaissance du milieu et des<br />
informateurs.<br />
3.2.3. Notre présentation d’observatrice et les conditions de recueil<br />
Nous étions présentées par le médecin comme étudiante en observation, prenant des notes. Le<br />
dictaphone était posé sur le bureau du médecin, l‟allumer émettant une sonnerie discrète<br />
n‟ayant éveillé aucune question ni aucune mimique gênée, ce que les deux médecins auraient<br />
refusé. Les noms des médecins et patients ainsi que les situations identifiables ont été<br />
modifiés (des lieux, des noms, des situations particulières). Lorsque les patients souhaitaient<br />
en savoir plus, il était précisé par le médecin que le travail portait sur la relation médecinpatient,<br />
soulevant régulièrement l‟enthousiasme.<br />
L‟un comme l‟autre ayant déjà reçu des étudiants en formation, les patients semblaient<br />
habitués voire fiers pour leur médecin, « auréolé » de la fonction d‟enseignant ou de modèle.<br />
Dans la mesure où nous souhaitions observer les pratiques du médecin dans la dimension de<br />
34
care, nous devions avoir une visibilité du patient afin de transcrire sa gestuelle et ses<br />
mimiques, tout en interagissant le moins possible avec les praticiens. Mettant à profit nos<br />
relations, il nous était possible sans être en face d‟eux de reconnaitre leurs attitudes. Ainsi,<br />
nous étions à côté du médecin, un peu en retrait, le voyant de profil pendant l‟entretien et face<br />
à la table d‟examen durant ce dernier. Comme eux, nous étions en tenue civile, tenue que l‟on<br />
peut qualifier de « neutre » (pas de signes ostentatoires ni de négligence, ni « d‟élégance ») :<br />
pantalons de toile et chemise 3, 31, 32, 33 .<br />
Pour ce qui concerne les monographies des deux médecins, nous avons recueilli les<br />
informations lors d‟échanges informels 3 (des conversations lors des pauses, des repas, des<br />
coups de fil…etc.) sans enregistrement (sauf pour quelques remarques entourant les<br />
consultations) et sans qu‟une grille de questions ne soient rédigées, mais avec une trame<br />
d‟éléments à recueillir.<br />
3.2.4. Les données recueillies et leur traitement<br />
Le traitement de l‟information 18, 57 a donc été réalisé en deux temps, l‟observation et la<br />
réécoute. Toutes n‟ont pas été retranscrites mais les plus significatives sont disponibles en<br />
annexe, et des extraits seront fournis tout au long du travail.<br />
Pour les monographies, nous avons cherché à connaître :<br />
si le choix de la médecine générale était positif, dans un mouvement allocentrique au<br />
premier plan.<br />
si l‟activité déclarée répondait à la définition de la WONCA, sur le point précis du<br />
soin global. Il s‟agissait de repréciser la norme avec les informateurs et de comprendre<br />
comment elle était appliquée, le but n‟était donc pas de les coincer mais de<br />
comprendre les conditions de production de savoirs.<br />
si l‟objectif déclaré de qualité des soins prodigués était au premier plan, matérialisable<br />
par l‟organisation de l‟activité et l‟implication personnelle.<br />
si l‟influence du clientélisme était secondaire, de même pour la dérive prudentielle.<br />
S‟il paraît logique qu‟un médecin présente ces caractéristiques pour exercer, dans la mesure<br />
où nous avons rencontré des praticiens en désaccord sur plusieurs points (choix par défaut,<br />
et/ou se voyant comme ingénieur, et/ou exigeant un niveau de revenus peu compatible avec<br />
une qualité de soins et/ou effrayé par les responsabilités), cela nécessite de ne pas l‟envisager<br />
35
comme postulat ; c‟est pourquoi nous avons sélectionné les informateurs selon ces<br />
caractéristiques.<br />
Pour les consultations, la trame d‟observation a porté dans un premier temps sur la<br />
communication non verbale :<br />
Les caractéristiques physiques et socioculturelles des protagonistes, notamment<br />
présence d‟un handicap visible et/ou d‟un stigmate socioculturel (accent, origine<br />
ethnique…).<br />
Les éventuelles odeurs, agréables ou non.<br />
Les divers échanges : tactiles (lors de l‟examen clinique mais aussi en dehors : main<br />
sur l‟épaule par exemple) et mimiques (sourire, regards, moues, soupirs)<br />
le comportement : posture, regards, mouvements.<br />
L‟intonation et la tonalité des discours (froideur, douceur…).<br />
La vitesse d‟exécution des gestes et d‟élocution ainsi que le rythme et la fluidité des<br />
échanges.<br />
La perceptibilité du discours, les mimiques durant les silences.<br />
Les stratégies physiques de diversion.<br />
Si nous avons pu approfondir certains de ces paramètres lors des réécoutes, celles-ci ont<br />
surtout servi à trouver des récurrences et tenter de typer les consultations en réalisant une<br />
analyse du fond par la sémantique 19 , ainsi que de la forme des interactions.<br />
Au niveau du contenu, nous avons insisté sur :<br />
Les référentiels linguistiques : profanes, professionnels mais aussi neutres ou<br />
émotionnels.<br />
Les temps grammaticaux.<br />
l‟utilisation d‟éventuels déictiques marquant la connivence ainsi que l‟utilisation du<br />
tutoiement/vouvoiement.<br />
les paraphrases et périphrases.<br />
les coupures de parole ou phrases inachevées.<br />
la cohérence des séquences questions/réponses<br />
la technique de l‟interrogatoire : fermé ou ouvert<br />
le motif premier et explicite, la cible de l‟entretien et de la prescription finale (centré<br />
sur le motif ou sur le patient).<br />
les thèmes abordés.<br />
36
le raisonnement observable.<br />
les stratégies verbales de diversion.<br />
Au niveau formel, nous avons insisté sur :<br />
la durée des consultations<br />
les différentes phases et leur proportion<br />
la proportion des temps de parole, les silences.<br />
Les événements déclenchant des émotions positives comme négatives lors de l‟observation<br />
ont été annotés d‟une couleur différente afin de nous permettre une nouvelle analyse en tenant<br />
compte lors des réécoutes. Nous avons aussi noté des éléments de discussion hors<br />
consultations permettant de situer celles-ci : histoire de la relation relatée par le médecin ou le<br />
patient, éventuel lien affectif déclaré par l‟un ou l‟autre, « débriefing » avec le médecin…etc.<br />
qui bien souvent permettaient d‟éclairer la situation et d‟en comprendre les logiques.<br />
37
4. RESULTATS<br />
Dans un premier temps, nous rendrons compte des deux monographies permettant de valider<br />
le choix de ces informateurs. Ensuite, l‟observation ayant permis de relever plusieurs types de<br />
consultations, nous en exposerons les principes et le contenu, approchant la compétence<br />
relationnelle dans le savoir faire.<br />
L‟atmosphère, l‟organisation des interactions et les comportements et discussions des<br />
protagonistes aborderont plus spécifiquement la compétence relationnelle dans le savoir être.<br />
4.1. MONOGRAPHIES DES INFORMATEURS<br />
4.1.1. Les déclarations et l’organisation du travail des informateurs<br />
Ces médecins mettaient en évidence dans leurs déclarations et leur mode de travail des<br />
éléments matérialisant une culture professionnelle « de service », laissant transparaître leur<br />
volonté de soin global et individualisé :<br />
La présence d‟un secrétariat physique personnalisait l‟accueil en l‟entourant d‟une<br />
présence humaine et chaleureuse.<br />
les deux médecins engageaient systématiquement un remplacement, et si possible le<br />
même, lors de leurs absences, respectant la continuité des soins. Ils disaient se sentir<br />
coupables de leur absence.<br />
Ils ne répondaient pas aux stéréotypes 45, 101 que leur génération respective<br />
véhicule sans pour autant être « marginaux » :<br />
o le Dr Guitare s‟est installé dans un département sous doté en zone dotée, en<br />
cabinet monodisciplinaire libéral, quatre mois après la fin de son internat à<br />
l‟âge de 28 ans, il ne touche pas de subventions publiques.<br />
o Le Dr Vadrouille quant à lui, âgé de 57 ans, a débuté sa carrière avec une<br />
activité concomitante de consultant en diabétologie, créant dans les années 80<br />
une structure pluridisciplinaire alors même que le Conseil de l'Ordre s'y<br />
opposait pour des raisons de concurrence déloyale 1 . Ce projet était ancré dans<br />
1 En vertu de l‟article 50 du code de déontologie : « L'exercice de la profession médicale doit se dérouler dans le<br />
cadre d'une concurrence loyale entre confrères. Toute attraction, détournement ou tentative de détournement de<br />
38
une réflexion politique d'offre de soins, la structure bénéficiant aujourd‟hui de<br />
subventions de l‟ARS et se situant en zone dite surdotée.<br />
Ils cherchaient à améliorer leurs compétences :<br />
o<br />
le Dr Guitare est en formation d‟ostéopathie et de capacité de médecine<br />
d‟urgences.<br />
o Le Dr Vadrouille quant à lui est « promoteur » de sa pratique puisqu'ayant<br />
participé à la rédaction de plusieurs ouvrages sur l'éducation thérapeutique et<br />
l‟enseignant en formation continue.<br />
Ils étaient impliqués dans l‟enseignement: ils reçoivent ou ont reçu tous les deux des<br />
étudiants et le Dr Vadrouille forme des médecins à l‟éducation thérapeutique.<br />
Ils considéraient la désertification médicale comme synonyme de refus partiel des<br />
responsabilités incombant à cette profession et un souhait de travailler moins tout en<br />
tentant de gagner plus. Bien qu'étant loin d‟une vision irénique de la situation, dans<br />
une balance opposant revendications et épanouissement dans le travail, ils semblaient<br />
avoir choisi ce dernier.<br />
Ils entretenaient un rapport à l‟argent ne les faisant ni céder aux sirènes du CAPI (le<br />
Dr Vadrouille déclarant « comme quoi, les médecins sont prêts à tout pour avoir plus<br />
d’argent », le Dr Guitare quant à lui « c’est n’importe quoi ce contrat, je ne vois pas<br />
en quoi ça va améliorer la santé des gens… de la paperasserie inutile! »), ni à celles<br />
de la demande :<br />
o<br />
Le Dr Guitare ne recevait plus de nouveaux patients ayant défini un seuil audelà<br />
duquel il estimait ne pouvoir répondre correctement aux sollicitations,<br />
o le Dr Vadrouille bien qu‟en secteur 2 appliquait des tarifs « raisonnables » et<br />
acceptait les CMU et AME, il ne surchargeait pas non plus son activité (en<br />
moyenne 3 patients/heure) et pouvait travailler ainsi en raison de l‟offre<br />
importante alentour.<br />
Leur activité professionnelle se répercutait émotionnellement sur leur vie personnelle<br />
(le Dr Guitare avait l‟habitude de s‟isoler après ces journées de travail, semblant<br />
« hermétique » à toute communication).<br />
Ils déclaraient un temps de consultation entre 15 et 20 minutes, ce qui est considéré<br />
comme un temps propice à la qualité des soins 62 .<br />
clientèle, toute concurrence déloyale, tout compérage ou monopole constituent des fautes graves. La bonne<br />
entente entre médecins ne doit pas devenir une connivence au détriment du malade. Tout pool d'Honoraires<br />
instauré au sein d'un établissement de soins, doit comprendre exclusivement des confrères de la même<br />
spécialité. »<br />
39
Ils disaient « s’intéresser aux gens » et « aimer les gens », ce qu‟ils revendiquent être<br />
primordial dans cette profession.<br />
Ces médecins sont donc des médecins que l‟on peut qualifier d‟engagés, dans ce<br />
métier par vocation, ce qui est particulièrement intéressant pour notre objectif, quand<br />
bien même ils ne seraient pas représentatifs de la population médicale.<br />
4.1.2. L’observation<br />
Au-delà de ces informations tirées des discussions, nous avons pu retrouver cette dimension<br />
de service dans la pratique, confirmant leur place dans l‟altruisme et l‟exigence. Ceci était<br />
matérialisé par :<br />
Des actes gratuits pour « leur » patient : vaccination, certificats de non contre<br />
indication à la pratique sportive.<br />
Des avis téléphoniques et « dépannages » d‟ordonnances sans protestation.<br />
Une optimisation des consultations répondant à plusieurs motifs et ne faisant pas<br />
revenir les patients systématiquement pour des résultats d‟examen mais s‟assurant de<br />
cette nécessité.<br />
Une part de consultations non programmées (sans rendez-vous) quotidienne,<br />
s‟adaptant au recours « irrationnel ».<br />
Un rapport à l‟argent ne l‟érigeant pas en maître.<br />
En revanche, sous cette pratique de service, les Dr Guitare et Vadrouille n'avaient pas la<br />
même expérience :<br />
La réputation du Dr Guitare le précédait, plusieurs patients évoquant sa « douceur » et<br />
son « professionnalisme 1 », l‟une que « tout le monde le voulait comme médecin ». Ses<br />
parents étant médecins dans la même agglomération, et ayant réalisé une partie de son<br />
internat à l‟hôpital de la commune, il semblait reconnu tant des spécialistes et<br />
professions de santé que des patients...Les offres de second recours étant limitées dans<br />
le temps et l‟espace, il gérait des problèmes de santé légers aux pathologies chroniques<br />
lourdes et à domicile. Se formant à une technique manuelle (l'ostéopathie) ainsi qu'à<br />
des techniques biomédicales ciblées (la capacité de médecine d'urgence), il expliquait<br />
cette orientation dans la possibilité :<br />
1 Ici, professionnalisme recouvre le fait que le Dr Guitare réalise des examens cliniques consciencieux et collige<br />
tous les éléments dans son logiciel informatique.<br />
40
o de répondre lui-même à certains troubles physiques utilisant une alternative à<br />
l‟allopathie (il disait « en avoir marre de prescrire des médicaments »).<br />
o de mieux maîtriser le recours aux soins sur des plages limitées (ostéopathie),<br />
o de s'ouvrir des possibilités d'exercice mixte (médecin urgentiste pour une part<br />
de salariat et d‟activité « plus reposante » et diversifiée), l‟exercice libéral lui<br />
paraissant plus éprouvant que l‟exercice salarié.<br />
Dans son rapport au patient, il tendait vers le « maternage », dans la « contagion<br />
émotionnelle », se sentant responsable non seulement des soins mais aussi de leur<br />
santé, faisant preuve d‟une conscience professionnelle prononcée appréciée des<br />
patients.<br />
Diagnostiquer était pour lui un acte exclusivement médical, l‟hégémonie de la<br />
médecine sur la santé n‟étant pas problématique. Il avait une vision mécaniste de<br />
l‟humain, le champ lexical utilisé en relevant : « on va vérifier la pression des<br />
pneus » « Est-ce que le moteur fonctionne ? »…<br />
Le Dr Vadrouille, de par sa spécificité, recevait aussi des patients de second recours,<br />
mais était le médecin traitant de la majorité de sa patientèle. Il maîtrisait relativement<br />
les motifs de consultation grâce à sa compétence spécifique ainsi que par son secteur<br />
conventionnel, il se décrivait dans sa phase de « lune de miel »: il lui restait ses<br />
patients fidèles et de nouveaux qui le consultaient par le bouche à oreille, le Dr<br />
Vadrouille semblant jouir d‟une réputation positive. Ses patients présentaient tous une<br />
pathologie ou un déséquilibre chronique pour laquelle l‟offre de second recours est<br />
pléthorique ne posant guère de souci en termes d‟accès aux soins, lui-même<br />
s‟occupant de l‟adaptation des traitements pour le diabète et autres troubles<br />
endocriniens.<br />
Il fait la promotion de l‟éducation thérapeutique, concept défini et promu par l‟OMS<br />
depuis 1998, objectif de santé publique dans notre pays. Ces connaissances d'arrièreplan<br />
répondaient à une idéologie selon laquelle le patient doit pouvoir gérer seul sa<br />
maladie chronique en l'aidant à s'émanciper de « l'emprise » médicale tout en<br />
cherchant à atteindre des objectifs fixés par la biomédecine, elles consistaient en une<br />
transmission de savoirs et savoir faire, s‟appropriant des techniques<br />
psychopédagogiques, soit une compétence relationnelle.<br />
Protestant, il comparait la médecine à la religion et déclarait l‟autorité de certains<br />
médecins et la soumission de certains patients conformes à la culture catholique, la<br />
41
culpabilité et la honte étant d‟après lui perpétuée dans le soin médical.<br />
L‟information qu‟il transmettait se voulait didactique, intellectualisée, considérant que<br />
le patient doive connaître son problème en terme physiologique pour pouvoir mieux se<br />
soigner : pour ce faire, il utilisait des dessins et explications imagées, aussi dans une<br />
conception mécaniste, le fonctionnement de la thyroïde étant par exemple comparé à<br />
celui d‟un « starter » de voiture.<br />
Son secteur conventionnel lui a été accordé en raison de son expérience hospitalière, et<br />
lui permettait de passer plus de temps avec les patients, revendiquant cet élément<br />
comme une valeur ajoutée à la prise en charge, le tarif s‟en trouvant relevé avec une<br />
moyenne de 27 euros par consultation (un maximum de 35 euros).<br />
S‟il est courant d‟entendre dans le milieu que « l’on a la patientèle qu’on mérite », et que cela<br />
est largement observable durant l‟activité de remplacement (des patients dépendants chez des<br />
médecins autoritaires, des patients matérialistes et consuméristes chez des médecins<br />
clientélistes…etc.), nous ne saurions décrire les patientèles de ces médecins par manque de<br />
distance, sauf par le biais des secrétaires, premier contact des patients et en absorbant les<br />
plaintes :<br />
Celle du Dr Guitare déclarait des patients « gentils » et « bien éduqués » par rapport à<br />
ceux de son confrère travaillant sans rendez-vous et « acceptant toute demande » (« à<br />
côté, c’est de l’abattage » dit-elle), tout en pondérant dans sa barbe, par un<br />
encourageant « mais ça ne va pas durer…vous verrez »…<br />
Celle du Dr Vadrouille leur reprochait leur exigence en profitant de sa disponibilité et<br />
de ses qualités d‟écoute. Pour avoir soigné une partie de ses patients, nous pouvons les<br />
qualifier d‟autonomes, venant chercher des conseils plus qu‟une solution toute faite,<br />
mais nous ne sommes pas le Dr Vadrouille. En revanche, si certains voient dans sa<br />
pratique éducative une possibilité d‟accéder à une plus grande autonomie par une<br />
relation détendue et ouverte, d‟autres nous ont semblé la considérer comme une<br />
faiblesse et l‟utilisaient par une sorte de chantage affectif.<br />
Au total, ils étaient en pratique des médecins attentionnés et émus par les problèmes de<br />
leurs patients, ce qui correspond à leur fonctionnement dans ce que nous pouvons<br />
percevoir dans nos relations amicales et/ou professionnelles. Ils partagent en revanche une<br />
certaine pudeur, voire une sensibilité extrême, entraînant une froideur de protection<br />
pouvant passer pour du désintérêt dans certaines situations éprouvantes (cf. annexes 8.5.1.<br />
42
I).<br />
43
Dr Guitare<br />
Dr Vadrouille<br />
Age 31 57<br />
Age d’installation<br />
28 (4 mois après la fin de son Dans les années 80, =26 environ<br />
internat)<br />
Mode de rémunération Libéral Mixte (libéral+ salariat d‟un réseau)<br />
Mode d’organisation du cabinet Association monodisciplinaire<br />
Secrétaire physique<br />
Association pluridisciplinaire<br />
Secrétaire physique<br />
Nombre de ½ journées travaillées 9+ accueils d'étudiants de deuxième 6+ travail en réseau et<br />
au cabinet<br />
cycle<br />
enseignement de l'éducation<br />
thérapeutique<br />
Mode d’organisation des Sur RDV avec plage libre pour le Sur RDV exclusif+ non programmé<br />
consultations<br />
non programmé (1h/jour)<br />
éventuel<br />
Temps déclaré/ patient 1 15 minutes 15 à 20 minutes<br />
Temps effectivement dédié 2 14 minutes et 45 secondes 18 minutes 30<br />
Formations complémentaires ostéopathie, capacité médecine Éducation thérapeutique,<br />
d‟urgence en cours<br />
diabétologie<br />
Zone d’installation Département sous doté, zone Département Sur doté, zone urbaine<br />
urbaine (préfecture)<br />
Agglomération : env. 60 000 hab.<br />
Département : env. 340 000 hab.<br />
Arrondissement env. 90 000 hab.<br />
Département env. 2000000 hab.<br />
Secteur conventionnel 1 2 (tarif moyen 27 euros)<br />
Milieu socioculturel d’origine Parents médecins généralistes, l‟un professions libérales<br />
étant désormais médecin conseil<br />
afin de mieux concilier vie<br />
privée/vie professionnelle<br />
Religion Athée Protestant<br />
Profession du conjoint IDE salariée Secrétaire médicale salariée<br />
Revenus bruts ? ?<br />
Charges ? ?<br />
Modèle thérapeutique revendiqué Aucun « j’essaie de trouver un accord »<br />
Aides financières publiques Non Oui (pour la structure et des<br />
missions de santé publique)<br />
Adhésion au CAPI Non Non<br />
Logiciel commun Non Oui<br />
Choix de la médecine générale Oui Oui<br />
Création de cabinet Non Oui<br />
Offre de second recours locale Partielle sur place, totale à l'échelle Totale dans un rayon de moins de<br />
(spécialistes, professions de la région (dans la localité: 4 5km<br />
paramédicales)<br />
psychiatres, 3 rhumatologues, pas<br />
d'endocrinologue)<br />
CHU 100 km Moins de 5 km<br />
Offre « alternative » (ostéopathes,<br />
psychologues…)<br />
Existante: dans le département, 15<br />
psychologues, 276<br />
kinésithérapeutes dont 56<br />
ostéopathes<br />
Participation à la PDS Oui Non<br />
Importante : dans un rayon de 2km,<br />
41 psychologues, 19 ostéopathes.<br />
58 kinésithérapeutes.<br />
Accessible en transports en<br />
commun ou à pieds<br />
Tableau 1: Le Dr Guitare et le Dr Vadrouille<br />
1 Temps relevé sur le cahier de rendez vous, pour Dr Guitare, 3 à 4 patients/ heure, pour Dr Vadrouille, 3/heure.<br />
2 Moyenne des consultations observées.<br />
44
4.2. LES CONSULTATIONS<br />
4.2.1. Eléments quantitatifs<br />
L‟observation nous a permis d‟analyser 136 consultations.<br />
Nous avons passé quatre journées au sein du cabinet du Dr Guitare, tout en vivant la semaine<br />
entière à son domicile et partageant son quotidien. Sur 108 consultations observées, seulement<br />
92 ont été analysées, les 16 supplémentaires n‟ayant pas été enregistrées ou mal pour des<br />
raisons matérielles (erreur de manipulation ou oubli du dictaphone pour des visites ou<br />
batteries trop faibles, erreur méthodologique) empêchant une exploitation complète et valide.<br />
Dans ces consultations, étaient représentés :<br />
Tous les âges (nourrissons, enfants, adolescents, adultes, personnes âgées) et les deux<br />
genres.<br />
Tous les motifs (douleur, anomalie physique, pathologie chronique, problème<br />
psychologique et social, prévention, administratif…)<br />
Tous les degrés de gravité (du « normal » à l‟hospitalisation en urgence)<br />
Pour le Dr Vadrouille, le nombre de consultations observées s‟est arrêtée à 44, son activité<br />
appelant des motifs de consultation répétitifs. Les consultations de suivi de polypathologies<br />
chroniques (adaptation des traitements et décompensation aigue) sont l‟essentiel de son<br />
activité et pour les autres motifs, les observations étaient redondantes avec celles du Dr<br />
Guitare sur les principes 3, 18 .<br />
Chez le Dr Guitare, 2 patients ont refusé notre présence en raison de problèmes<br />
psychologiques qu‟ils ne souhaitaient pas exposer à un tiers (une jeune fille anorexique et une<br />
autre dépressive).<br />
Chez le Dr Vadrouille, un patient lui a reproché notre présence alors qu‟il évoquait un<br />
problème d‟addiction à l‟alcool en fin de consultation.<br />
Nous n‟avons quant à nous pas voulu observer une de ses consultations pour un patient que<br />
nous avions déjà eu l‟occasion de soigner et pour lequel nous avions refusé de répondre à une<br />
demande inacceptable, attitude l‟ayant irrité. 1<br />
1 Ce patient souhaitait en effet se voir prolonger son arrêt de travail sur la durée du week-end alors qu‟il ne<br />
travaillait pas, mon refus l‟ayant poussé « à dépenser 22 euros de plus pour se faire prolonger par un autre<br />
45
4.2.2. Le raisonnement médical observé<br />
4.2.2.1.La démarche diagnostique<br />
Exemple<br />
Mr Belcoup, adolescent de 17 ans, sans antécédents médicaux particuliers, consulte le Dr<br />
Guitare. Celui-ci mène un interrogatoire fermé et un examen clinique orienté dans le but<br />
d‟éliminer l‟angine bactérienne, seul diagnostic nécessitant un traitement antibiotique<br />
dans les hypothèses possibles (rhinopharyngite, trachéite, angine virale, bronchite):<br />
Dr Guitare : « Alors, qu’est ce qui t’arrive ?<br />
Mr Belcoup : euh, j’ai mal à la gorge et je mouche.<br />
Dr G. : d’accord, et depuis quand tout çà ?<br />
Mr B. : euh, dimanche ? (soit deux jours)<br />
Dr G. : d’accord, pas de fièvre ?<br />
Mr B. : euh, j’pense pas, par contre ça me fait une douleur là, ici (montrant le cou).<br />
Dr G.: (silence, regarde son écran d’ordinateur) tu les a quand tes 19 ans, là? Fin d’année?<br />
Mr B. : mmh.<br />
Dr G. : (après avoir colligé le motif dans le dossier) Viens, on va regarder!<br />
Mr B.: (se lève et suit le Dr Guitare vers la table d’examen, interruption par téléphone pour un<br />
patient qui souhaite venir en urgences le matin alors que le Dr Guitare a déjà dû reporter ses<br />
visites de la veille et n’a plus de possibilités entraînant un refus) Alors, (il prend un abaisse<br />
langue et fait signe au patient de faire « aahh »)<br />
C’est bien rouge dis donc, ça te fait mal à chaque fois que tu avales ? (il palpe la région<br />
cervicale et sous mandibulaire à la recherche d’adénopathies)<br />
Mr B. : euh, non.<br />
Dr G. (se préparant à faire un strepta test) : je t’ai déjà fait çà ? Tu as déjà vu les experts ?<br />
Mr B. rires: …<br />
Dr G. : respire bien par le nez, lève la tète, voilà. On va attendre quelques minutes c’est pour<br />
voir s’il y a un microbe en fait.<br />
Mr B. : mmh...<br />
Dr G.: pas de douleur au ventre ?<br />
Mr B.: non.<br />
Dr G.: tu as mal à la tête là ?<br />
Mr B.: non.<br />
Dr G. : (prise de tensions) onze et demi six.<br />
MrB. : (toux irritative)<br />
Dr G.: tu as pas mal aux oreilles ?<br />
Mr B. : non.<br />
Dr G. : bon, ça ressemble à une bonne rhinopharyngite, on va r’garder, je ne pense pas qu’il y<br />
ait besoin d’antibio, j’ai fait le petit test.<br />
Nous entendrons par « raisonnement médical » les inférences successives des médecins ayant<br />
médecin ». Depuis, lorsqu‟il souhaite un rendez-vous, il demande expressément à ce que ce ne soit pas « la<br />
remplaçante ».<br />
46
permis la résolution du problème qu‟ils identifiaient chez le patient.<br />
En pratique, nous utiliserons « démarche diagnostique » en synonyme dans la mesure où elle<br />
s‟est révélée l‟essence de l‟activité des deux informateurs, ce processus ayant été observé<br />
dans toutes leurs consultations.<br />
Le Dr Vadrouille décrivait d„ailleurs la consultation comme une courbe sinusoïdale dont<br />
l‟ordonnée représentait « la concentration », l‟abscisse « le déroulement de la consultation en<br />
temps» et dont le point culminant correspondait à la synthèse diagnostique pour redescendre<br />
et éventuellement recroître au moment de l‟échange. La courbe n‟est pas exponentielle et<br />
maximale au moment de la thérapeutique.<br />
La « démarche diagnostique » consistait à recueillir dans ce qui était offert par le récit du<br />
patient ce que le médecin pouvait reconnaitre médicalement, afin :<br />
d‟éliminer premièrement « l‟évolution critique évitable », soit le pronostic vital<br />
engagé à court ou moyen terme, l‟urgence vitale.<br />
et dans un second temps, d‟étayer et d‟orienter le raisonnement pour parvenir à un<br />
diagnostic le plus fin possible, cela pouvant s‟étaler sur plusieurs consultations et à<br />
une fréquence déterminée tout en nécessitant l‟intervention éventuelle de tiers.<br />
Ce cheminement visait :<br />
à préciser le caractère normal ou pathologique de la situation,<br />
par des hypothèses que l‟entretien et l‟examen clinique confirmaient ou infirmaient,<br />
permettant de resserrer l‟étau vers un diagnostic d‟exclusion ou d‟inclusion d‟un<br />
tableau nosologique connu.<br />
La plainte était localisatrice, appelant l‟examen clinique du système correspondant (un trouble<br />
du transit ou une douleur abdominale amenait une palpation abdominale).<br />
Une plainte globale (« je suis fatigué » par exemple) entraînait d‟abord l‟élimination des<br />
diagnostics simples et graves, biomédicaux, avant de s‟orienter vers une dimension non<br />
biomédicale : c‟est ce qui était appelé le « diagnostic d‟élimination ». Celui-ci était<br />
diversement pris en charge. Nous avons remarqué enfin que l‟examen clinique ne pouvait être<br />
opérant qu‟après un interrogatoire pertinent, le motif étant exposé par la parole.<br />
47
4.2.2.2. La démarche thérapeutique<br />
La thérapeutique était envisagée selon la qualité du diagnostic, et invariablement comme<br />
allopathique 1 et « symptomatique »:<br />
A la certitude du caractère pathologique répondait un traitement selon les<br />
recommandations « scientifiques » : le problème du patient correspondait à un tableau<br />
nosologique, le traitement était donc évident, bien que possiblement négociable.<br />
C‟était un traitement majoritairement médicamenteux.<br />
à l‟incertitude diagnostique répondait une proposition thérapeutique inédite, fruit<br />
d‟une réflexion sur le champ, mais consistant en des prescriptions globales (conseils,<br />
suggestions, médicaments, examens complémentaires, arrêt de travail) guidées par le<br />
dit « sens clinique ».<br />
A la certitude de la normalité biomédicale répondait une prise en charge elle aussi<br />
inédite, cette normalité médicale ne correspondant pas toujours à une absence de<br />
souffrance, ce qui modifiait l‟objet du soin. Il était question d‟une prise en charge<br />
déclarée de soutien ou accompagnement, passant par la prescription de conseils et<br />
suggestions dits de « bons sens ».<br />
Dans tous les cas, nous avons observé que les médecins s‟efforçaient de faire disparaître<br />
l‟incertitude par le biais de différentes stratégies, la compétence relationnelle étant<br />
particulièrement analysable dans les situations d‟incertitude résiduelle.<br />
Le patient était considéré comme un potentiel « malade » : la finalité des consultations était<br />
« le diagnostic médical», qui d‟après le Dr Vadrouille permet de proposer des solutions, et qui<br />
pour les deux permet de nommer, donc de soigner.<br />
Certains patients semblaient avoir incorporé cette notion dans l‟insistance avec laquelle ils<br />
souhaitaient « savoir » ce qui les frappait en n‟envisageant pas l‟éventuelle impossibilité (sic)<br />
d‟un diagnostic biomédical. La notion de diagnostic global correspondait donc à un diagnostic<br />
médical pondéré par le vécu et les répercussions, non l‟inverse.<br />
Ce raisonnement aboutissait à une consultation chronologiquement ritualisée : l‟entretien<br />
précédait l‟examen clinique, auquel succédaient la synthèse diagnostique et la proposition<br />
1 Qui combat le symptôme par des procédés allant contre les symptômes, contrairement à l‟homéopathie.<br />
48
thérapeutique pour finir par l‟échange commercial.<br />
Toutes les consultations ont donné lieu à une prescription écrite en échange du paiement ou<br />
du passage de la carte vitale en cas de tiers payant.<br />
Détaillons maintenant les différents types de consultation, selon le niveau d‟incertitude,<br />
matérialisé par la complexité relationnelle.<br />
4.2.3. Une application littérale des recommandations de bonne pratique: la<br />
consultation biomédicale simple<br />
Dans ce type de consultation (cf. annexe), la simplicité correspondait à l‟absence de<br />
négociation médecin/patient observable, soit une fluidité et une complémentarité des<br />
interactions, si artificielles soient-elles.<br />
Quantitativement, elles représentaient 41% des consultations du Dr Guitare et 23% des<br />
consultations du Dr Vadrouille (cf. tableau 2). Leur durée était toujours inférieure à 15<br />
minutes, et elles représentaient toutes les consultations de moins de 5 minutes.<br />
Les motifs<br />
En termes de motif, elles recouvraient :<br />
Des tableaux cliniques typiques, graves ou bénins, aigus ou chroniques.<br />
Des tableaux partiellement typiques dont des signes spécifiques, « l‟intuition » ou des<br />
circonstances particulières permettaient au médecin d‟extrapoler à des tableaux<br />
typiques, que ce soit exact ou non.<br />
L’entretien et son objet<br />
Cela faisait appel à une culture biomédicale académique, l‟entretien relevant le plus souvent<br />
d‟une technique d‟interrogatoire fermé (cf. consultation p. 42) permettant de confirmer les<br />
hypothèses successives du médecin. Si le diagnostic et le traitement étaient connus, le<br />
traitement médical (cure) était considéré comme équivalent du soin global.<br />
Une fois le diagnostic posé, l‟attention était portée sur le soulagement des symptômes par une<br />
prescription médicamenteuse ou de conseils, selon le modèle allopathique 1 .<br />
1 traitement qui produit des effets contraires à ceux que produit la maladie, contrairement à l‟homéopathie.<br />
49
Ainsi, le médecin prescrivait ce qui répondait au tableau clinique supposé mais pas à une<br />
demande explicite du patient, d‟après le préjugé selon lequel les patients voudraient à tout<br />
prix que les symptômes cèdent sans aucun effort.<br />
Si les traitements de « confort » sont aujourd‟hui stigmatisés dans ce qu‟ils représentent de<br />
dépenses jugées « inutiles » -d‟ailleurs régulièrement « déremboursés » pour « service<br />
médical rendu » insuffisant- ils apparaissaient comme un moyen de prêter attention à la<br />
plainte du patient et d‟y répondre (sirop antitussif, collutoires, anti diarrhéiques…).<br />
Proportionnellement à la gravité du diagnostic et/ou l‟intensité de la plainte, les médecins<br />
déclaraient mobiliser l‟empathie.<br />
En pratique, cela consistait en de la sympathie et de la contagion émotionnelle, dénotant<br />
d‟une gestion difficile de la dynamique transfert/contre transfert :<br />
Nous avons remarqué du favoritisme (Cf. annexes 8.4.1.III) pour les patients<br />
particulièrement appréciés du médecin. Dans ces cas, la discussion était centrée sur le<br />
vécu, notamment dans les répercussions sociales des plaintes (une facilité accrue à<br />
penser et délivrer un arrêt de travail, à apporter des traitements de confort plus adaptés<br />
à l‟expérience du patient, à écouter les plaintes présentées comme annexes).<br />
A contrario, les patients non appréciés du médecin ou les situations émotionnellement<br />
éprouvantes avaient tendance à recevoir un traitement stéréotypé (cf. annexe 8.4.1. I),<br />
« froid » et centré sur le tableau nosologique. Dans les cas où le patient faisait preuve<br />
d‟irrespect aux yeux du médecin, que ce soit juste ou non, nous avons observé une<br />
tendance aux représailles dans le traitement : le patient n‟était pas maltraité mais<br />
moins bien soigné.<br />
L’examen clinique<br />
L‟examen clinique semblait revêtir une place symbolique essentielle : quand le médecin<br />
faisait passer le patient sur la table d‟examen, c‟était pour « regarder » (confirmer) si son<br />
hypothèse était bonne, non pour trouver dans l‟examen clinique intrinsèque un élément<br />
orientant le diagnostic.<br />
Comme ont pu en témoigner les patients, une consultation médicale n‟est pourtant pleine que<br />
s‟il existe : « vous vous rendez compte, il ne m’a même pas examinée » « il n’est pas très<br />
sérieux, il examine à peine » « il a juste posé son stéthoscope, comme çà » « vous me<br />
prendrez la tension quand même », l‟examen clinique dans les cas cités étant discutable.<br />
50
La forme de la relation<br />
Le patient incarnait ici le patient « idéal » : croyant et passif.<br />
Il s‟en remettait au discours du médecin qui conjurait le mal en nommant la maladie ou en<br />
certifiant la normalité. Ces consultations mimaient la confession :<br />
la souffrance remplaçant le péché,<br />
les formules rituelles (examen clinique, diagnostic, ordonnance) permettant de conjurer la<br />
maladie,<br />
et le patient repartant apparemment soulagé et satisfait. Il n‟a pas été rare d‟en entendre<br />
soupirer de soulagement ou déclarer leur mieux être alors même que les symptômes<br />
étaient toujours présents, comme s‟ils étaient devenus supportables, voire nécessaires, le<br />
médecin ayant « pris en charge » la souffrance en accordant « l‟absolution ».<br />
Le « paternalisme » était majoritaire, ou caché sous une forme de « fausse codécision », ce<br />
mode de relation étant considérée par les informateurs comme thérapeutique en soi et donc<br />
utilisé dans une optique de care : un médecin confiant est supposé rassurant.<br />
Ces médecins ayant intégré paradoxalement l‟inconvenance sociale de la posture paternaliste,<br />
nous avons remarqué des stratégies d‟atténuation de l‟« autorité », prenant la forme d‟une<br />
« main de fer dans un gant de velours » :<br />
La prescription était pondérée par :<br />
Des adverbes : « vous prendrez éventuellement »,<br />
l‟insertion d‟une possibilité de choix « vous pouvez prendre ».<br />
Il n‟était pas rare de les entendre reprendre leur phrase : « vous ferez, enfin, je<br />
pense qu’il faut faire » marquant la difficulté d‟envisager le soin type autrement<br />
que par le biais du paternalisme. L‟impératif était d‟ailleurs plus utilisé par les<br />
patients que par les médecins.<br />
L‟utilisation de la première personne jouait sur l‟affectivité et la proximité pour<br />
faire accepter un traitement : « Je vous le dis parce qu’on est obligé, mais moi, ce<br />
que je fais », « ce que j’aime bien » « il y a une pommade que j’aime bien »,<br />
l‟utilisation du « on » et autres expressions impersonnelles recouvrant les études<br />
scientifiques ou les autres professionnels, la pertinence de la prescription n‟étant<br />
donc pas discutable : « on dit maintenant un frottis tous les trois ans » « on ne<br />
commence pas les mammographies avant 40 ans »…<br />
51
A contrario, l‟évocation de ces mêmes études scientifiques pouvait venir accentuer<br />
la distance de la théorie vis-à-vis de la pratique, de l‟impersonnel vis-à-vis du<br />
personnel individualisé: « il y en a qui font…mais, moi je… » « oui, les études<br />
disent çà mais c’est la théorie, et la pratique est bien différente », le médecin s‟en<br />
servant pour mettre en avant ses habitudes qu‟il disait hors consultation adaptées à<br />
la « vraie vie », son expérience prévalant alors sur la science, en raison de succès<br />
passés.<br />
L‟argumentation par une expérience passée réussie chez un autre patient : « je<br />
trouve que çà marche bien » « çà, c’est efficace ».<br />
L‟anticipation d‟une justification de prescription qu‟il estimait partiellement<br />
inadaptée passant par l‟euphémisation ou l‟exagération ainsi que l‟utilisation de<br />
périphrases :<br />
• « une petite pommade (au sujet d‟un dermocorticoïde) »,<br />
• « un petit traitement pour vous aider à remonter la pente (au sujet<br />
d‟antidépresseurs)» « on va mettre un traitement de cheval, là, il y a une bonne<br />
grosse bronchite (au sujet d‟antibiotiques associés aux corticoïdes)»<br />
• « un petit fibrome »,<br />
• et pouvant aller jusqu‟au mensonge partiel : « ce n’est pas vraiment des<br />
corticoïdes » « oui, c’est plus fort que le propofan® (au sujet du<br />
paracétamol) »<br />
Ces anticipations étaient la possibilité pour le médecin de « gagner » du temps sur un éventuel<br />
retard accumulé. Il faut en effet replacer ceci dans le contexte de journées où les problèmes se<br />
suivaient sans se ressembler, où la proportion de consultations simples tend à se réduire et où<br />
la demande sait se faire pressante.<br />
Ainsi, la négociation, invisible dans les interactions, apparaissait dans les opérations de<br />
traduction interne au médecin, perceptible dans les approximations évoquées de son discours<br />
(euphémisations, exagérations, diversion, hésitations) ces stratégies apparaissant comme la<br />
démonstration du médecin à lui-même du bien fondé de sa décision d‟assumer la<br />
responsabilité de l‟incertitude résiduelle et incompressible, autrement dit d‟assumer son pari.<br />
4.2.4. Mais aussi des consultations complexes<br />
La complexité était envisagée sous l‟angle relationnel, quelque soit par ailleurs l‟exactitude du<br />
52
diagnostic. Nous avons analysé les interactions dans ce qu‟elles mettaient en évidence de<br />
« négociation » et avons cherché à définir quel type de savoir permettait de parvenir à la<br />
résolution apparente du problème, soit à un compromis.<br />
Il ne s‟agissait donc pas de la prouesse diagnostique d‟un point de vue biomédical : nous<br />
n‟évaluions pas la capacité d‟un médecin à penser à la thrombose veineuse cérébrale chez une<br />
jeune fille céphalalgique sous contraception oestro-progestative: cela fait partie du savoir. En<br />
revanche, comprendre comment un médecin était amené face à une jeune fille plus que face à<br />
une autre à aller jusqu‟à l‟éliminer et notamment quels réflexes l‟y poussaient faisaient partie<br />
des éléments observés (cf. annexes 8.4.2.).<br />
Bien que nous ne soyons pas dans une approche quantitative, le tableau 2 permettra d‟avoir<br />
une idée de la répartition des types de consultations dans les deux pratiques observées. Celleci<br />
ne tient pas compte du nombre de motifs par consultation, mais de celui qui requérait le<br />
plus de temps, les différents motifs pouvant aussi recouvrir le même motif auquel cas ils<br />
étaient considérés comme motif unique. Les consultations à complexité diagnostique et<br />
thérapeutique pouvaient coexister, nous les avons classées alors dans l‟une ou l‟autre des<br />
catégories selon le temps dédié à chaque phase : si la phase thérapeutique était plus longue, la<br />
consultation était considérée comme à complexité thérapeutique.<br />
Dr Guitare<br />
Dr Vadrouille<br />
Consultations biomédicales<br />
simples<br />
37 (41%) 10 (23%)<br />
Complexité diagnostique<br />
16 (17%) 8 (18%)<br />
Complexité thérapeutique<br />
25 (27%) 16 (36%)<br />
Consultations non<br />
biomédicales<br />
14 (15%) 10 (23%)<br />
Total 92 (100%) 44 (100%)<br />
Tableau 2 : Répartition des types de consultations<br />
4.2.4.1.Leurs points communs<br />
53
Ces consultations présentaient plusieurs points communs:<br />
l‟existence d‟une incertitude visible que le médecin cherchait à éliminer par des<br />
stratégies différentes selon son niveau et son degré.<br />
un soin paternaliste se cachant sous différentes formes, reprenant les stratégies<br />
évoquées lors des consultations simples.<br />
un objet de discussion mobile (disease/illness/sickness) mais un soin centré sur la<br />
maladie et son symptôme physique (cure)<br />
un traitement allopathique, que ce soit par le biais de médicaments, conseils,<br />
suggestions, exhortations ou explications intellectualisées.<br />
4.2.4.2.Complexité diagnostique : le « sens clinique »<br />
Exemples<br />
I. Mr Safran (cf. annexe) consulte pour faire état d‟un épisode d‟hospitalisation ayant<br />
donné lieu à une prescription qu‟il n‟a pas suivie en raison d‟un manque de confiance<br />
envers ce qui lui a été dit. Ce patient est diabétique hypertendu, équilibré sur le plan<br />
biologique, et a présenté une sensation d‟agueusie et paresthésie au niveau des<br />
muqueuses jugale et linguale ainsi qu‟une hypoesthésie d‟une partie du visage. Sa fille<br />
médecin l‟a fait hospitaliser par peur d‟un accident vasculaire cérébral. Après<br />
réalisation d‟un scanner, d‟un écho doppler des artères du cou et d‟un bilan biologique,<br />
on lui annonce qu‟il doit rester 4 jours de plus dans l‟attente d‟une IRM, les autres<br />
examens étant « normaux ». Les signes physiques quant à eux s‟étant atténués, Mr<br />
Safran propose de sortir pour passer l‟IRM en ville. On lui demande alors de signer une<br />
décharge et on lui donne un traitement couvrant l‟hypothèse d‟un AVC (vasten®), tout<br />
en lui expliquant qu‟il y a un risque (de ?) tant qu‟on ne connaît pas le diagnostic.<br />
« Sortant quand même vivant de l’hôpital », Mr Safran parvient à passer son IRM le<br />
lendemain en ville revenant sans anomalie, ce qui le pousse à ne pas prendre le<br />
traitement et à se diriger vers le Dr Vadrouille pour une mise au point. Alors que cette<br />
expérience a conforté chez Mr Safran l‟idée qu‟il ne présentait aucune pathologie<br />
nécessitant un tel traitement (les examens sont normaux, il va bien, les signes<br />
diminuent sans prendre le traitement), le Dr Vadrouille lui suggère de consulter un<br />
neurologue dans l‟hypothèse d‟une mononévrite liée à son diabète, « pour avoir une<br />
idée » de ce qu‟il a pu faire. Alors que le médecin est exposé à un problème diagnostic,<br />
le patient est déjà passé à la phase thérapeutique, demandant la confirmation de la non<br />
pertinence du traitement prescrit à l‟hôpital. Ici, le patient veut savoir s‟il est en bonne<br />
santé alors que le médecin suspecte un processus pathologique. Nous avons donc à faire<br />
à une dimension de « cure forcée », l‟objet du soin restant le corps biologique et<br />
54
l‟obligation de moyens étant interprétée comme obligation de diagnostiquer pour « ne<br />
pas passer à côté de ». Le médecin apparaît obnubilé par le diagnostic (négociation<br />
interne) ne prêtant pas attention au discours du patient poussé à répéter ses questions en<br />
vain.<br />
II. A l‟inverse, Melle Papillon, 38 ans, diabétique de type 1, se présente chez le Dr<br />
Vadrouille dans un état de détresse majeure (pleurs et agitation impressionnants) pour<br />
« une probable occlusion intestinale » pour laquelle elle a consulté plusieurs fois en<br />
une semaine le service d‟urgences ainsi que son gastro-entérologue et son psychiatre.<br />
Ayant toujours l‟impression de « déborder de matières fécales » (elle montre le niveau<br />
d‟amoncèlement s‟arrêtant à mi-thorax) malgré plusieurs lavements réalisés aux<br />
urgences, elle vient le voir en soulignant que lui seul peut faire quelque chose : « il n’y<br />
a que vous, avec vos moyens, mais vous, me connaissez ». L‟examen clinique ne révèle<br />
aucun signe en faveur d‟une occlusion, ni même d‟une constipation, la patiente se<br />
voyant pourtant comme déformée ce qui l‟empêche de sortir en public (elle montre son<br />
ventre en mimant un ballon).D‟un point de vue biomédical, le Dr Vadrouille lui signifie<br />
qu‟elle n‟est pas dans l‟état dans lequel elle pense être, mais que son état psychologique<br />
crée cette sensation. Ici, le savoir académique sert à éliminer rapidement l‟entité<br />
pathologique organique, l‟évocation du psychologique étant assimilé au « normal ». Le<br />
savoir mobilisé y est une « psychologisation » de la souffrance sans que l‟origine n‟en<br />
soit cherchée, c‟est le psychiatre qui s‟en occupe, sa personnalité n‟est pas précisée et le<br />
contexte est vaguement évoqué (elle est seule depuis quelques jours alors qu‟elle quitte<br />
rarement sa mère chez qui elle vit) mais la reconnaissance de sa souffrance par un<br />
individu qu‟elle dit « connaître » semble suffire à son soulagement immédiat et c‟est<br />
son médecin traitant qu‟elle identifie comme adapté. L‟empathie déclarée prend la<br />
forme d‟abord d‟une contagion émotionnelle liée à l‟intensité de la détresse, puis d‟une<br />
forme de sympathie, le Dr Vadrouille ayant une réponse « motivationnelle » reposant<br />
sur la proximité affective (il la suit depuis son adolescence). Cela passe par une<br />
intonation calme et posée, un tutoiement et une désignation par son prénom, des<br />
phrases d‟encouragement « allez, on va régler çà, ne t’inquiète pas » « calme-toi ».<br />
Dans ce type de consultation, le médecin avait une hypothèse qu‟il ne pouvait confirmer que :<br />
par investigations complémentaires,<br />
l‟expectative,<br />
aucun des deux,<br />
Et/ou le patient était en demande de diagnostic de certitude, que ce soit normal ou<br />
pathologique, considérant que la médecine puisse toujours répondre de manière précise et<br />
scientifique.<br />
Les motifs<br />
Elles recouvraient plusieurs types de « plaintes »:<br />
55
La plainte atypique faisant craindre une évolution critique évitable. Cette<br />
complexité relevait de l‟incertitude pronostique: l‟impossibilité de trancher<br />
immédiatement sans moyen complémentaire et de la peur du médecin de « passer à<br />
côté » et/ou de celle du patient d‟être atteint d‟un problème mettant en jeu son<br />
pronostic vital à court terme. C‟est le pronostic supposé qui guidait la démarche, la<br />
décision étant prise en fonction :<br />
o de l‟intensité de la plainte,<br />
o de la typicité vis-à-vis d‟un cadre connu ou fréquent, d‟une expérience<br />
passée similaire, ressemblante, ou marquante.<br />
o du lien affectif médecin-patient<br />
o et du second recours possible (délai/distance).<br />
La plainte dite « fonctionnelle », dont les causes sont incertaines, souvent jugée par le<br />
corps médical comme « psychologique », se présentant sous forme de plainte physique<br />
ne trouvant pas de matérialisation dans une atteinte organique visible mais sans signe<br />
de gravité. La colopathie fonctionnelle en est un exemple, diagnostic, s‟il en est,<br />
évoqué dès lors que tous les examens complémentaires sont « normaux » ou sans<br />
recourir aux examens selon le profil « psychologique » du patient. La complexité<br />
résidait dans le fait que le médecin se sentait contraint de proposer un diagnostic, si<br />
approximatif et paraphrasé soit-il par des sollicitations répétées ainsi que le recours à<br />
des tiers (autres médecins, examens complémentaires…), alors qu‟il considérait la<br />
plainte comme biomédicalement « normale ».<br />
La démarche diagnostique<br />
Elle faisait rentrer dans le raisonnement la dimension diachronique et pronostique de la<br />
maladie, une plainte pouvant être passagère et spontanément résolutive, sans signification<br />
biomédicale dans l‟état actuel de nos connaissances, récurrente, ou signe précoce d‟une<br />
pathologie mettant en jeu le pronostic vital à plus ou moins court terme sans traitement<br />
adéquat.<br />
Les connaissances mobilisées<br />
56
« Rassurer le patient » faisait écho à « rassurer le professionnel », la réassurance ne portant<br />
pas sur les mêmes objets, ce qui donnait lieu à des questions/ réponses plus ou moins<br />
cohérentes.<br />
De nombreuses phrases étaient coupées ou non terminées.<br />
Le médecin questionnait le patient en suivant le fil conducteur du savoir médical afin de<br />
résoudre son incertitude diagnostique et/ou sa négociation interne (passer de ce qu‟il<br />
comprend à ce que ça signifie médicalement avant de le restituer) :<br />
quand une hypothèse était évoquée, une série de questions fermées tentaient de le<br />
confirmer,<br />
Quand il n‟y avait pas d‟hypothèse, le patient pouvait exprimer sa plainte dans son<br />
référentiel, les questions du médecin étant absentes ou ouvertes.<br />
Régulièrement, l‟histoire du patient était déviée par les questions fermées que le récit<br />
déclenchait, jusqu‟à ce qu‟il l‟abandonne ou non au profit de la reconstruction médicale.<br />
Il y avait une négociation quant au caractère normal ou pathologique de l‟affection pouvant<br />
intervenir à deux niveaux et faisant rentrer en jeu les conceptions de santé et maladie:<br />
interne au médecin (il percevait un état et en restituait un autre) rendant son discours<br />
incertain, parfois perçu par le patient (il fronçait les sourcils ou répétait des éléments non<br />
pris en compte par le médecin)<br />
et/ou entre le médecin et le patient (l‟un comme l‟autre était sûr de ce qu‟il disait mais<br />
c‟était différent).<br />
Pour pouvoir proposer un traitement, le professionnel était poussé :<br />
à réinterpréter les cases ou en inventer de nouvelles afin d‟y faire rentrer le problème<br />
du patient : la paraphrase « ésotérique », l‟euphémisation, la psychologisation.<br />
ou à réinterpréter ou obvier au discours du patient afin de le faire rentrer malgré lui<br />
dans les cases : le « surdiagnostic », « mieux vaut diagnostiquer par excès que par<br />
défaut ».<br />
à adresser à un tiers, si l‟incertitude lui semblait impossible à assumer seul.<br />
L‟intégrité physiologique du corps apparaissant garante de la santé, une souffrance malgré<br />
cela faisait appel à une attitude déclarée d‟empathie.<br />
En pratique, la souffrance était considérée comme « psychologique » et/ou manifestation<br />
57
annexe d‟une éventuelle maladie. Elle était compréhensible quand elle l‟accompagnait mais<br />
soumise au jugement de valeur quand cette maladie était écartée, ou quand elle semblait<br />
inadaptée à la gravité de l‟atteinte organique, le tout étant modulé par le degré d‟affection<br />
liant le médecin au patient. Il y était donc question de gestion de la dynamique transfert/contre<br />
transfert et de jugement de valeur. La connaissance mutuelle, la sympathie et des notions de<br />
psychologie clinique (elle est « fonctionnelle », elle « somatise », « encore une hystérique »,<br />
« une fibromyalgique… »…etc.) permettaient une « efficacité » sur le champ, soit mettre fin à<br />
la consultation dans un climat le plus serein possible et dans un temps compatible avec les<br />
contraintes organisationnelles (cf. Melle Papillon).<br />
Dans les cas où le patient se sentait en bonne santé (cf. Mr Safran) alors que le médecin<br />
suspectait une pathologie et/ou appréciait particulièrement le patient, nous avons observé la<br />
volonté de « collusion de l‟anonymat », termes empruntés à Balint 6 , à savoir un besoin pour le<br />
médecin de partager son doute avec un autre professionnel dans le but de se rassurer en ne<br />
portant pas la responsabilité entière tout en répondant matériellement à ce qu‟il pense être son<br />
obligation de moyens (par un examen complémentaire clinique spécialisé ou paraclinique).<br />
Ici, c‟était le médecin qui voulait « savoir ce qui se passe », « avoir une idée de ce que vous<br />
avez eu », le patient ne semblant pas inquiet et acceptant cela de manière diverse sur le<br />
moment (du « si vous voulez » au « je ne vois pas l’intérêt »).<br />
L’examen clinique<br />
Il servait ici à orienter l‟hypothèse diagnostique, d‟abord centré sur la plainte localisatrice<br />
puis étendu aux systèmes, principalement dans un but d‟exclusion. Il ne servait donc pas à<br />
confirmer une hypothèse mais plutôt à infirmer celles qui nécessiteraient des soins médicaux<br />
urgents.<br />
4.2.4.3.Complexité thérapeutique : « le bon sens »<br />
Exemples (cf. annexes 8.4.2. II)<br />
Pour illustrer l‟éducation thérapeutique, voyons en parallèle des consultations de prise en<br />
charge de patients diabétiques du Dr Guitare et du Dr Vadrouille.<br />
Un patient de 19 ans, l‟air timide et gêné et donnant l‟impression de vouloir être « gratifié »<br />
comme un bon élève qui maîtriserait les techniques de soin, consulte le Dr Guitare :<br />
58
[…] « Dr Guitare (regardant le dossier sur son logiciel, absorbé par le suivi du diabète) : Je ne t’ai<br />
pas vu depuis quand là, ça fait un moment ? Tu vois toujours le Docteur Stévia (diabétologue à plus<br />
de 40 km)? Tu l’as vu quand la dernière fois ?<br />
P : …Il y a un mois ?<br />
Dr Guitare : Il a pas changé ton traitement ?<br />
P : Non.<br />
Dr Guitare : Et tu as toujours la pompe ou pas ?<br />
P : Oui, je n’ai plus fait de malaise !<br />
Dr Guitare (détendu, s’adressant au patient comme à un nourrisson savant, sous entendant qu’il<br />
comprenait tous les termes): Plus d’hyper, plus d’hypo, tu arrives à bien régler des débits de base,<br />
tes bolus ? Et ton denier hémoglobine glycquée, elle tournait à combien de pour cent là ?<br />
P : Je l’ai cherchée il y a une semaine ou deux…mais je l’ai pas retrouvée dans les papiers, je sais<br />
plus, je crois que je l’avais prise pour le Dr Stévia, euh, mais je vais en refaire une bientôt ! (l’air de<br />
dire, ne vous inquiétez pas !) […]<br />
Dr Guitare : Tu changes de site d’injection un peu ?<br />
P : Oui, ben là, je dois le changer ce soir. […]<br />
Dr Guitare (indécis) : Alors, bon, l’insuline parfois, çà fait baisser le potassium et çà peut donner<br />
des crampes, alors il va falloir faire une petite prise de sang…Donc à la limite, on va mettre<br />
l’HbA1C, quitte à faire une prise de sang, d’accord ?<br />
P : Oui, normalement, ça devrait être tous les deux mois ?<br />
Dr Guitare : Normalement c’est tous les 3 mois.<br />
P : Parce que lui, il m’en fait une tous les 4 à 6 mois !!<br />
Dr Guitare : On peut refaire à deux mois si c’est vraiment déséquilibré, mais c’est tous les 3 mois.<br />
P (reprenant le motif): Alors parfois j’ai les pieds froids, et des petits picotements aussi, oui…<br />
Dr Guitare : Bon alors, tu vas fermer les yeux et me faire oui quand tu sens que ça touche<br />
(Silence, le patient sens tout parfaitement) Quand ça fait des crampes c’est très très douloureux ?<br />
P : Oui ! […]<br />
Dr Guitare : Tu as mangé ce matin ? Je vais t’enquiquiner un peu (sortant un lecteur glycémique et<br />
une lancette) Au niveau du sport, ça va, tu arrives à préparer tes efforts ?<br />
P : Oui, ça va.<br />
Dr Guitare : Qu’est ce que tu fais comme sport ?<br />
P : Au lycée, on fait du basket, ça pose pas de problème. Ce matin, j’ai fait un début d’hypo, pas si<br />
bas que çà, mais à 0,80 !<br />
Dr Guitare (ne relève pas): Tiens, je te laisse te piquer si tu veux (attente du résultat, patient<br />
semblant anxieux) 2,88 quand même là !! Bon, c’est pas tip top tip top, c’est pas top top, tu avais<br />
fait un bolus ?<br />
P : Oui, mais vue que j’ai eu une petite hypo, euh, ben j’ai pas mal mangé (gêné, visage fermé et<br />
yeux baissés : coupable)…<br />
Dr Guitare : D’accord, je te laisse te rhabiller, on va voir çà à coté. Tu as besoin de quelque chose,<br />
la même (sous entendu, l’ordonnance habituelle)?<br />
P : Euh oui, il me faut la novorapid® et les bandelettes, j’ai changé…<br />
Dr Guitare : C’est plus l’accuchek® ?<br />
P : Non, c’est optium® plus !<br />
Dr Guitare : Ah oui, ils sont bien !<br />
P : Il me faudrait juste les lancettes.<br />
Dr Guitare : Et les bandelettes ?<br />
P : Ouais…<br />
(« Ça fait un peu polyneuropathie son truc là, ça fait 10 ans qu’il a son diabète » marmonne-t-il en<br />
s’occupant de l’ordonnance pendant que le patient se rhabille)<br />
Dr Guitare : Est-ce que tu as ta carte vitale ? Merci…C’est l’optium® hein, c’est çà ?<br />
P : Oui, il fait les deux celui là, l’acétone aussi, mais pour çà j’ai ce qu’il faut !<br />
(Silence, le médecin cherche sur son logiciel le nom du lecteur, parle à voix haute)<br />
J’en apporterai une boite la prochaine fois !<br />
Dr Guitare : Oui, que je regarde ce que c’est.<br />
P : Il change beaucoup par rapport aux autres quand même…<br />
Dr Guitare (ne répond pas à une sollicitation): Alors bandelettes, tu en fais combien par jour ?<br />
P : 3 à 6 par jour, plutôt 4/ jour, souvent deux à midi…<br />
Dr Guitare : Tiens, tu as besoin d’autres choses sinon ? Tu as essayé de prendre un doliprane® ou<br />
quelque chose comme çà pour les douleurs ?<br />
59
P : Euh non, j’ai mis de la pommade, ben, pour les muscles…<br />
Dr Guitare : Bon, là, tu vas au moins prendre du paracétamol, çà c’est bien, et puis on va faire une<br />
prise de sang, tu vas aller la faire où tu veux mais il faut quand même la faire, on va refaire<br />
HbA1C, potassium, magnésium, le rein…Tu m’as dit 64 kgs le poids hein ?...<br />
Si ça persiste en fin de semaine, faudra se revoir…et j’aimerais bien que tu fasses la prise de<br />
sang…<br />
P : Je peux la faire dans la semaine ?<br />
Dr Guitare : Demain matin je pense, si c’est un manque de potassium, ce serait con de souffrir<br />
toute la semaine pour rien, fais la demain matin à jeun, hein ? Et puis tu vas où tu veux, l’essentiel<br />
c’est que j’ai les résultats…Elle est bien à jour ta carte ? […].<br />
Le Dr Guitare réalise ici une glycémie capillaire néfaste d‟un point de vue thérapeutique dans<br />
la mesure où le patient sait qu‟il est déséquilibré (il dit avoir fait une hypo et avoir mangé du<br />
sucre pour compenser) et que cela entraîne chez lui une nécessité de se justifier ainsi qu‟une<br />
culpabilité (il baisse les yeux comme s‟il avait fait une bêtise). La discussion porte d‟autre<br />
part sur la partie technique de son traitement (les bolus, les hypo, les hyper, les sites<br />
d‟injection, le lecteur), non sur les mesures hygiéno-diététiques (ce que le patient fait, mange<br />
et comment il vit son diabète) ou le vécu, le ton est assez dur, le patient est considéré comme<br />
expert profane, la maladie semblant être une entité abstraite dont ils débattent sur la table du<br />
bureau. Nous ne savons pas quelle est la qualité du suivi du diabétologue et le jeune homme<br />
semble chercher une gratification en démontrant qu‟il connaît bien les modalités techniques<br />
de son traitement, ce qui n‟est pas repris.<br />
Voyons désormais une consultation médicale « d‟éducation thérapeutique » (Dr Vadrouille):<br />
P : « Je devais vous amener une prise de sang et je me suis fait voler ma voiture avec tout dedans…<br />
Dr Vadrouille : Quand ?<br />
P : Il y trois jours…<br />
Dr Vadrouille : Ah, trois jours ?<br />
P : Oui.<br />
Dr Vadrouille : Ah…mais on n’a pas encore reçu ceux du labo…vous vous souvenez des résultats ?<br />
P : Ça a pas bougé hein…<br />
Dr Vadrouille : Ça n’a pas bougé ?<br />
P : Non.<br />
Dr Vadrouille : Bon, c'est-à-dire, vous avez toujours les glycémies qui traînent autour des 2<br />
grammes ou un peu moins ?<br />
P : Moins.<br />
Dr Vadrouille : L’HBA1C c’est 8, c’est çà ? On s’était vu en juin, les yeux ça allait bien, le<br />
traitement c’était januvia®, stagid® et daonil®, simvastatine®, ok ?<br />
P : Mm…<br />
Dr Vadrouille : Et le poids ? Toujours 90 kg ?<br />
P : Non, je suis autour de 87 kg…<br />
Dr Vadrouille : C’est le ramadan, vous le faites ?<br />
P : Non.<br />
Dr Vadrouille : 87 kg, vous pouvez descendre encore ?<br />
P : J’aimerais bien oui.<br />
Dr Vadrouille : Les médicaments vous les prenez ?<br />
P : Oui.<br />
Dr Vadrouille : Vous les oubliez pas tellement ?<br />
P : Non, non, pas du tout !<br />
Dr Vadrouille : Et vous bougez, vous marchez ? Ouais ?<br />
P : Oui, je marche.<br />
Dr Vadrouille : Le stagid vous supportez bien ? Ca vous donne mal au ventre ?<br />
P : Un peu…<br />
Dr Vadrouille : Donc si j’augmente, ça va vous déranger…oui, c’est vrai, vous supportez mal la<br />
metformine… (Silence de 20 secondes) Le dernier poids que vous faites, venez, montez sur la<br />
balance (pesée) 95 !!Vous n’êtes pas à 83 ni 87 hé !!<br />
60
P : La dernière fois je faisais du 44, là je fais du 46…<br />
Dr Vadrouille : Héééé !!<br />
P : Oui…<br />
Dr Vadrouille (mesurant son périmètre abdominal): Moui, 108 de tour de ventre…Oui, oui…<br />
monsieur, soyons clairs, il n’y a pas 50 solutions…hum, les médicaments que vous prenez ont une<br />
efficacité qui aide mais qui n’est pas l’efficacité principale. L’efficacité principale, c’est de perdre<br />
du poids…Moi je suis coincé sur le plan médicamenteux, d’accord ? La tendance si les glycémies<br />
sont un peu élevées, c’est de rajouter encore des médicaments, le problème c’est que là on est<br />
presque au maximum, ça va pas changer grand-chose…<br />
P : Il faut maigrir de combien ? 10 kgs ?<br />
Dr Vadrouille : Noon !!! Moins ! 3 ou 4 kgs, ça peut fonctionner !<br />
P : A 85 ?<br />
Dr Vadrouille : Entre 85 et 90 réellement, oui, ce serait bien.<br />
P : Faire un régime alors…<br />
Dr Vadrouille : C’est la seule solution.<br />
P : Et du sport, je peux ?<br />
Dr Vadrouille : Vous faites ce que vous voulez, vous avez un cœur qui fonctionne bien, l’épreuve<br />
d’effort, elle est normale.<br />
P : D’accord…<br />
Dr Vadrouille : Vous pouvez bouger, ça fait tourner le moteur, ça pompe du sucre, ça contribue à<br />
vous aider à maigrir forcément, et puis la bouffe quoi…<br />
P : D’accord, là je vais aller en salle !<br />
Dr Vadrouille : Faire le lapin quoi, manger comme les lapins, de la salade…lapin de mer : de la<br />
salade et du poisson !<br />
P : J’aime bien le poisson, d’accord, ok…<br />
Dr Vadrouille : Il n’y a que çà.<br />
P : Ok, on va faire un régime, ok…<br />
Dr Vadrouille : J’vous assure, c’est mieux. Les médicaments, on est quasiment au maximum, alors<br />
on va en prendre un, en mettre un autre…<br />
P : Ok.<br />
Dr Vadrouille : Voili, voilà… 95 kg pour 1.77 mètre … vous commencez à vous sentir un peu lourd<br />
non ?<br />
P : Oui, c’est vrai, je vais maigrir…<br />
Dr Vadrouille : Bon, et le moral est mieux ?<br />
P : Ça va…<br />
Dr Vadrouille : Vous vous baladez toujours ?<br />
P : Non je suis là, dans le commerce, toujours…de vêtement, çà va, tout va bien !<br />
Dr Vadrouille : Ok, alors vous faites régime ?<br />
P : Oui.<br />
DR Vadrouille : Bon, çà, on se remet de quoi faire l’hémoglobine glycquée pour la prochaine fois.<br />
Vous revenez me voir d’ici deux mois à 90 kgs, pas en dessous, il faut pas non plus fondre sur place<br />
hein…<br />
P : Non, non, ok !<br />
Dr Vadrouille : Le but c’est que ce soit durable…voilà monsieur !<br />
P : Merci.<br />
Dr Vadrouille : Allez, courage ! »<br />
Nous remarquons ici que le Dr Vadrouille tente de clarifier la situation en s‟intéressant<br />
directement à la thérapeutique : dans un premier temps, il s‟assure que le patient prend son<br />
traitement, puis s‟enquiert de savoir s‟il mange à peu près correctement (prise de poids) et<br />
s‟il a une activité physique régulière (marche), habitus essentiels pour l‟amélioration du<br />
métabolisme des glucides. Dans la mesure où ces éléments ne sont pas évidents, il met le<br />
patient face aux réalités (pesée, périmètre abdominal) : pour être équilibré, la seule solution<br />
est de faire un régime (exercice et alimentation). Il le laisse ensuite se motiver tout en mettant<br />
61
en évidence les avantages de la proposition (« j’vous assure c’est mieux ! ») et validant ses<br />
décisions par des questions fermées (« alors, vous faites régime ? ») en fixant des objectifs<br />
qu‟il juge réalistes (3 ou 4 kgs, marche) et en créant une surtension émotionnelle positive.<br />
Nous avons en fin de consultation un consensus clair sur l‟objectif et une complémentarité<br />
des discours.<br />
Les motifs<br />
La complexité thérapeutique recouvrait plusieurs types de motifs :<br />
La complexité diagnostique puisque le raisonnement observé suivait la logique du<br />
« pas de traitement sans diagnostic ».<br />
Les pathologies nécessitant d‟un point de vue biomédical une modification du mode<br />
de vie, en sus d‟éventuels traitements médicamenteux (diabète, HTA, obésité,<br />
dépression réactionnelle, lombalgie chronique…), impliquait la collaboration du<br />
patient, et donc une modification de l‟objet du soin : c‟est le comportement qui était<br />
ciblé. Ceci nécessitait aussi la présence d'une offre de soins complémentaire,<br />
transversale comme verticale, non présente localement chez le Dr Guitare, l‟obligeant<br />
à adapter les « recommandations » en fonction des possibilités de recours (délai<br />
comme distance), et permettant au Dr Vadrouille d'évoluer avec plus d'aisance (second<br />
recours facile). Evidemment, ceci impliquait du temps pour le médecin et le patient.<br />
La « iatrogénie » au sens large, les traitements pouvant être non seulement inefficaces<br />
mais parfois néfastes ou jugés comme tels par les patients (effet nocebo), entraînait<br />
une « inobservance » et/ou une nécessité de réévaluation thérapeutique même après<br />
épuisement des recommandations de bonne pratique.<br />
L‟autodiagnostic : l‟information des patients pouvait aboutir à une demande de<br />
médication, le patient ayant réalisé lui-même son diagnostic, s‟appropriant le<br />
vocabulaire médical en le transposant dans son référentiel, mais ce diagnostic ne<br />
correspondant pas à une réalité biomédicale.<br />
La conception allopathique du modèle thérapeutique occidentale, qu‟il soit<br />
additif/soustractif ou exorcistique, qui impliquait une action extérieure contrant le<br />
processus pathologique, non compatible avec le pouvoir du médecin pour les<br />
problèmes de santé actuels.<br />
62
Les recommandations scientifiques se bornant aux maladies identifiées et rationalisant<br />
l‟individu porteur dans des situations où à la fois le diagnostic peut être impossible et les<br />
traitements conventionnels inefficaces, on ne percevait que peu les connaissances médicales<br />
dans ces consultations.<br />
Toutefois, l‟éducation thérapeutique « revisite » la pratique médicale pour le suivi des<br />
pathologies chroniques fait aujourd‟hui l‟objet de recommandations, définissant une<br />
compétence relationnelle. D‟après le Dr Vadrouille, « elle intègre la dimension de temporalité<br />
nécessaire à la collaboration du patient » ainsi que des techniques psychopédagogiques<br />
visant à l‟amener vers la « normalité » physiologique. Si cette méthode fait cas du patient en<br />
tant qu‟individu « actif » et « social », elle est centrée sur la maladie, manipulant l‟individu<br />
dans son intérêt supposé pour atteindre la normalité biomédicale, c‟est un soin paternaliste.<br />
L‟échec n‟est en revanche plus vu comme imputable au seul patient ou aux médicaments mais<br />
partagé par le professionnel, cette compétence relationnelle ayant pour principe de « mettre à<br />
l’index la culpabilité » tout en valorisant les efforts « positifs ». On peut la résumer à du<br />
« coaching », dans la mesure où le but est d‟opérer un changement de comportement du<br />
patient par le transfert de savoirs et de savoir-faire 41, 93 .<br />
Les connaissances mobilisées<br />
En pratique, les consultations du Dr Vadrouille, formateur en la matière, mettaient en<br />
évidence un temps de parole des patients régulièrement plus important que le sien, ainsi que<br />
l‟utilisation fréquente de questions ouvertes. L‟avis des patients quant aux propositions<br />
thérapeutiques était sollicité et pesait dans la balance d‟une décision finale, quitte à reporter<br />
ou modifier la proposition médicale initiale.<br />
Le patient pouvait exposer ses initiatives, les positives étant encouragées (« c’est bien çà »),<br />
les négatives étant abordées de façon détendue dans un but de déculpabilisation 82 , tout en<br />
expliquant pourquoi elles l‟étaient (Valorisation du changement de chaussures d‟un patient<br />
diabétique présentant un mal perforant plantaire, mais explication de la pointure inadaptée<br />
ayant aggravé la plaie).<br />
Dans les deux cas :<br />
les patients avaient l‟occasion de s‟exprimer dans un climat détendu (il arrive au Dr<br />
Vadrouille de boire le thé pendant la consultation), l‟humour étant régulièrement<br />
63
utilisé, certains profitant de cette liberté pour renverser l‟asymétrie classique à leur<br />
« avantage » en utilisant par exemple l‟impératif (« mettez moi çà », « n’oubliez pas<br />
çà ») et un ton très autoritaire.<br />
Le lien affectif facilitait la résolution de la négociation, nous remarquions alors une<br />
complémentarité des discours aboutissant à un consensus ou un compromis 25 , dans la<br />
majorité des cas à une efficacité de la consultation.<br />
L’examen clinique<br />
Il pouvait servir à justifier le traitement par exclusion ou inclusion d‟un tableau nosologique,<br />
ou être absent ou symbolique (prise de tension) dans le cas où la consultation avait pour seul<br />
objectif le suivi thérapeutique.<br />
4.2.5. Et des consultations non biomédicales d’apparence biomédicale : entre<br />
médicalisation de la vie et professionnalisation d'un discours profane.<br />
Exemples<br />
I. Un jeune père de famille 1 (voir annexe), dont le plus grand garçon âgé de 4 ans a fait ses nuits<br />
très rapidement alors que le benjamin, âgé d‟un mois et une semaine ne les fait toujours pas,<br />
consulte dans l‟espoir que le médecin, par ailleurs une connaissance partageant le même<br />
réseau d‟amis, trouve une solution. Les parents ont émis l‟hypothèse que l‟enfant dormirait<br />
mieux s‟il était nourri le soir à l‟aide d‟un lait épaissi, ce qui médicalement n‟a pas de sens<br />
mais qui est justifié par le fait « qu’une amie à eux en donne à son petit » (pour quelles<br />
raisons ?). D‟autre part, les parents fixent un délai (15 jours) au-delà duquel ils estiment ne<br />
plus pouvoir « tenir », sans qu‟on sache ce que signifie tenir dans ce contexte ni pourquoi ce<br />
délai. Répondre à cette offre telle quelle relève de la médicalisation de la vie, une autre<br />
solution, non exclusive, serait de soutenir ce couple, éprouvé par leur nouvelle charge de<br />
parent, voire de répondre que l‟enfant est normal et ne pas donner de crédit à cette plainte.<br />
Toutes ces solutions peuvent être envisagées voire coexister. Ici, la réponse est floue, notre<br />
présence ayant probablement modifié le choix initial, le Dr Guitare connaissant nos<br />
convictions rétives à la médicalisation de la vie. Quoiqu‟il en soit, la consultation donne lieu à<br />
une discussion où sont exposées les craintes du patient. Un terrain d‟entente est trouvé, le<br />
médecin ayant fait entendre que l‟enfant était normal mais que les parents pouvaient tenter<br />
une modification de son apport alimentaire en fréquence et quantité, tout en réfutant<br />
partiellement l‟idée première d‟introduction de lait épaissi en usant des recommandations<br />
scientifiques et des habitudes actuelles pour faire comprendre que son utilisation n‟était pas<br />
justifiée (recourant encore au « on n’en donne plus trop aujourd’hui»). La consultation a été<br />
1 Cf. Annexe : les réveils pathologiques du nourrisson.<br />
64
centrée sur les réveils de l‟enfant, la proposition thérapeutique en découlant visant donc à les<br />
éliminer. Les savoirs mobilisés sont revendiqués par le Dr Guitare comme de « bon sens ». A<br />
n‟en pas douter, une mère ayant eu l‟expérience de cette situation aurait tout aussi bien pu<br />
conseiller ce couple, le discours relevant alors du profane, perdant en valeur pour qui « croit »<br />
en la médecine. Par ailleurs, le comportement et les déclarations de ce patient laissaient<br />
transparaître une volonté de médicaliser par principe, cette croyance atteignant ici son<br />
paroxysme : cet enfant, à un mois et une semaine, était « suivi » par un pédiatre, un<br />
ostéopathe et le Dr Guitare alors qu‟il ne présentait aucune anomalie de développement. Il y a<br />
donc une médicalisation de l‟enfance et une professionnalisation d‟un conseil de « bon sens »,<br />
le rituel de la consultation semblant opérer.<br />
II. Un patient d‟une trentaine d‟années, effrayé et à bout, consulte le Dr Vadrouille dans le but de<br />
bénéficier d‟un arrêt de travail dans le cadre d‟agressions physiques récurrentes sur son lieu<br />
de travail par des mineurs que la police ne peut « neutraliser », et pour lequel l‟employeur ne<br />
peut proposer de changement de lieu de travail. Rien de pathologique chez le patient ne<br />
permet de donner une suite positive à cette requête, et y répondre ne réglera pas le problème,<br />
récurrent et éminemment social…Il lui est proposé outre un arrêt de quelques jours, un<br />
traitement anxiolytique de courte durée non demandé mais que le Dr Vadrouille juge<br />
indispensable pour dormir (« dans ces cas là, dormir vous fera du bien », ce à quoi le patient<br />
a répondu en faisant les gros yeux mais sans refuser, ce que le médecin n‟a pas vu).<br />
III. Mr Rouge, 47 ans, sous curatelle, bénéficiaire de la CMU, a perdu son emploi en raison d‟un<br />
éthylisme chronique qu‟il déclare ne pas vouloir « sevrer », ni accompagner par une aide<br />
psychologique, cette addiction l‟ayant peu à peu isolé socialement. Le Dr Guitare le reçoit<br />
pour rédiger un certificat d‟aptitude au travail, une activité professionnelle étant<br />
recommandée par le médecin conseil. Le patient à cette occasion fait la demande explicite au<br />
Dr Guitare d‟inscrire qu‟il ne pouvait pas travailler assis dans la mesure où « assis, il<br />
s’ennuie » ; ce qui éveille chez le Dr Guitare un soupir d‟exaspération, et une colère post<br />
consultation dirigée contre le système, lui imposant de prendre en charge ces problèmes<br />
sociaux sans en donner les moyens.<br />
IV. Cette patiente du Dr Guitare, Mme Moulu, accuse son patron de harcèlement moral 1 car il lui<br />
impose de travailler au froid (elle a toujours travaillé dans une chambre froide, rayonneuse<br />
dans un commerce de moyenne surface) alors qu‟elle présente a priori une maladie de<br />
Raynaud en cours d‟investigation qui lui imposerait un réaménagement de son poste, cela<br />
n‟étant toujours pas acté par la médecine du travail. Depuis lors, elle manifeste un tableau de<br />
détresse psychologique se « chronicisant », cause de cette difficulté professionnelle. Elle le dit<br />
elle-même : « elle aimait son travail, mais maintenant… », la souffrance modifiant sa vision<br />
de l‟environnement. Un premier arrêt de travail lui avait été prescrit, lui permettant de sortir la<br />
tête de l‟eau, mais la reprise la faisant replonger. Une procédure via l‟inspection du travail est<br />
en cours, une collègue à elle présentant des difficultés de communication avec le patron. Le<br />
médecin du travail quant à lui, ne semble pas en accord avec l‟accusation de la patiente quant<br />
au harcèlement et ne peut imposer au patron un réaménagement de poste pour l‟instant. Ainsi,<br />
la demande explicite de la patiente est un arrêt de travail, insistant sur les difficultés de<br />
communication et apportant « la preuve » par la production d‟un certificat médical attestant<br />
du harcèlement professionnel dont serait victime sa collègue (un médecin ayant rédigé un tel<br />
1 Cf. Annexes<br />
65
papier, ce qui est illégal), plaçant le médecin en juge. A aucun moment la patiente ne<br />
demande une prise en charge psychologique, mais nous observons que le médecin,<br />
initialement réfractaire à sa requête mais percevant son mal être et voulant éviter le conflit,<br />
tente d‟intégrer la détresse psychologique dans un syndrome dépressif caractérisé afin de<br />
justifier l‟arrêt de travail. L‟entretien a permis de relever les critères suffisant au diagnostic de<br />
dépression (insomnie, pleurs, aboulie, anorexie depuis plus de 15 jours) et de proposer un<br />
traitement antidépresseur ainsi que le soutien d‟un psychiatre que la discussion lui a même<br />
fait proposer elle-même. L‟objet de la consultation est ici la répercussion sociale de la<br />
maladie (ne veut plus travailler), l‟imputabilité de son syndrome de Raynaud probable sur son<br />
état n‟étant pas clarifiée, l‟objet de la réponse thérapeutique étant son vécu de la situation (un<br />
syndrome dépressif « réactionnel »). Le médecin évoque bien l‟insuffisance du traitement<br />
qu‟il propose- il ne va pas changer son patron- tout en signifiant que ça pourra l‟aider à mieux<br />
vivre et en la confortant dans sa vision du problème, se présentant alors comme partial dans<br />
une situation qu‟il ne doit pas juger. Tout opère comme si le médecin confirmait le<br />
harcèlement professionnel, la déresponsabilisant et l‟empêchant de chercher une solution par<br />
elle-même tout en l‟aidant. C‟est une démarche de médicalisation d‟un problème<br />
psychosocial, aboutissant à une thérapeutique médicamenteuse et permettant de répondre<br />
positivement à la patiente vis-à-vis de son souhait initial (l‟arrêt de travail), et de clore la<br />
consultation efficacement.<br />
Cet item peut paraître redondant avec les précédents, or, si des plaintes mimaient la<br />
« pathologie » par un symptôme localisé, les patients évoquaient d‟emblée leur lien avec des<br />
problématiques psychosociales pour lesquelles les médecins avaient le « choix » de répondre<br />
avec les moyens biomédicaux ou d‟autres qu‟ils qualifiaient de « bon sens ».<br />
Ils pouvaient :<br />
intégrer l‟offre du patient telle quelle et lui conférer une valeur médicale en<br />
prescrivant des médicaments,<br />
tenter d‟approfondir dans un autre domaine,<br />
la refuser s‟il l‟estimait ne pas répondre à leurs compétences.<br />
Ainsi, la consultation prenait la forme « rituelle », mettant pourtant en œuvre des savoirs<br />
relevant de la culture personnelle, quand bien même ils pouvaient découler de formation<br />
continue.<br />
Si aucun motif explicite n‟a été refusé, d‟autres que le médecin déclaraient a posteriori avoir<br />
ressenti, tout comme nous 1 , ont été évités, en raison d‟indisponibilité intellectuelle et<br />
émotionnelle corrélés à des jugements de valeur :<br />
1 Nous avons, forte de notre place d‟observatrice, pu ressentir des motifs que les médecins n‟ont pas ressenti sur<br />
le coup.<br />
66
« J’ai jamais compris pourquoi elle venait celle là, à cette heure ci, on va pas faire<br />
dans la dentelle, c’est pas la peine de l’enregistrer celle là, ahah ! » (au sujet d‟une<br />
patiente consultant une fois par an, ayant des difficultés à expliciter son motif, le<br />
même chaque année d‟après le Dr Vadrouille, une vague toux de temps en temps, tout<br />
en présentant un air étonnamment détaché et absent, le tout à 19h30)<br />
« elle se plaint tout le temps, moi ma mère m’a élevé en travaillant, elle, elle n’a que<br />
çà à faire ! » (Au sujet d‟une patiente mère au foyer de deux enfants en bas âge,<br />
manifestement éreintée, prétextant un rhume chez ses enfants pour consulter, le<br />
médecin se contentant de répondre à ce rhume).<br />
Dans ces cas, le médecin se contentait de prendre en charge le motif explicite renvoyant la<br />
consultation à une consultation biomédicale simple alors qu‟il ressentait un motif implicite<br />
non « biomédical ».<br />
Les motifs<br />
Les thèmes de ces plaintes non biomédicales étaient essentiellement liés à des situations de<br />
vulnérabilité psychosociale médicalisée (l‟accompagnement de la parentalité depuis la<br />
grossesse, les problèmes de couple, ceux liés au travail…), prenant la forme de détresses<br />
psychologiques, plaintes imprécises, générales et fluctuantes au cours de la consultation,<br />
révélant un « un mal être global » (« ça va pas en ce moment » « là, j’en peux plus »).<br />
Les plaintes relevaient aussi du « dernier » recours, des patients se trouvant en situation de<br />
détresse sociale majeure pour laquelle aucune solution alternative ne semblait possible, les<br />
solutions du médecin, « symptomatiques » au sens large, sonnant alors comme « cataplasme<br />
d‟argile sur jambe de bois », mais permettant l‟efficacité de la consultation en satisfaisant la<br />
volonté du patient et l‟organisation du praticien.<br />
La plainte initiale et explicite restait toutefois régulièrement somatique, ceci semblant<br />
légitimer la consultation.<br />
Les connaissances mobilisées<br />
L‟entretien cherchait malgré tout à identifier un problème médical permettant au médecin<br />
d‟évoluer en terrain connu, sans incertitude, afin de proposer une solution. Cela passait par<br />
des entretiens non structurés, la plupart du temps ouverts, où se superposaient les deux<br />
67
discours.<br />
L‟objet n‟était plus le corps biologique mais d‟emblée l‟individu dans sa globalité, quand bien<br />
même secondairement le médecin pouvait trouver une signification biomédicale au discours<br />
du patient (médicalisation).<br />
La prise en charge de ces souffrances nécessitait un ajustement de l‟objet du soin, qui en<br />
pratique n‟était qu‟un ajustement du discours, passant du corps au vécu, le caractère<br />
« normal » ou pathologique » devenant « bon » ou « mauvais », voire « bien » ou « mal », ce<br />
qui mobilisait les valeurs morales.<br />
Ces différentes plaintes sans substrat « organique » visible apparaissaient encore plus<br />
complexes quand elles donnaient droits à des compensations financières, parfois seule<br />
motivation des patients, ceci mettant le praticien dans une configuration proche de celle du<br />
travailleur social en mobilisant essentiellement la notion de justice distributive et de<br />
responsabilité morale dans un système collectif déficitaire. Par exemple, le patient obèse qui<br />
mangeait mal était jugé moins responsable et plus coupable que celui de poids normal qui<br />
mangeait mal, idem pour le patient éthylique au chômage versus le buveur d‟eau au<br />
chômage...etc. Il y avait donc une notion de patient plus ou moins « méritant ».<br />
Ce qui opérait était le jugement de valeur par la mobilisation de représentations profanes (« il<br />
ne souhaite pas « se soigner », il ne veut pas aller mieux, il n’y a pas de raisons que ce soit la<br />
collectivité qui paye ») corrélées aux impératifs économiques individuels et collectifs. Les<br />
médecins ne semblaient pas savoir ce qu‟il traitait, ni comment il devait le faire mais visait<br />
l‟efficacité de la consultation en accédant à la volonté du patient ou en expliquant qu‟il ne le<br />
pouvait par l‟évocation de la loi et du système. En pratique, responsables de la redistribution<br />
des ressources, ils pouvaient en faire bénéficier illégitimement quelqu‟un quand ils le<br />
jugeaient méritant par un mécanisme de compassion.<br />
L’examen clinique<br />
Le rituel de la consultation n‟était pas modifié par la qualité de la plainte, l‟examen clinique<br />
étant ou absent ou de principe (se réduisant alors la plupart du temps à une prise de tension),<br />
mais toujours évoqué au moment habituel par le médecin qui pouvait en justifier l‟absence ou<br />
par le patient qui pouvait le demander (« et vous ne me prenez pas ma tension ? » « Prenezmoi<br />
ma tension quand même, parce que je suis fatiguée »).<br />
68
4.2.6. le savoir être : une proximité utilitaire<br />
La proximité des deux médecins avec « leurs » patients était frappante, les patients « fidèles »,<br />
définissant la « patientèle », synonyme convenu de clientèle. Le libre choix du médecin par<br />
les patients et le clientélisme conditionnant évidemment cette constatation.<br />
Alors que les informateurs déclaraient l‟empathie et la neutralité bienveillante comme l‟un<br />
des principes essentiels du savoir être, les patients évoquaient des succès thérapeutiques<br />
antérieurs ou des notions de « bon diagnostic » renforçant leur confiance au fur et à mesure<br />
des consultations, mais surtout la notion de « gentillesse », de disponibilité et d‟écoute.<br />
Si la compétence technique était peu discutée, la mauvaise qualité de la relation médecinpatient<br />
était souvent évoquée par le récit de l‟effet nocebo d‟autres consultations de mauvaise<br />
qualité relationnelle, signifiant l‟importance de la confiance pour accepter le discours du<br />
médecin et agir éventuellement dans son sens. Cependant, les termes employés ne relevaient<br />
pas d‟un champ lexical de connaissances mais de qualités innées (« gentillesse »,<br />
« attentionné », « sympa »), sonnant comme valeur ajoutée à la compétence technique exigée,<br />
non comme compétence médicale universelle due.<br />
4.2.6.1.Le lieu et l’organisation<br />
Avant la consultation, le rapport des patients à la structure était le plus représentatif de cette<br />
proximité : la secrétaire dans les deux cas accueillait de manière personnalisée les patients<br />
« réguliers », ceux-ci les identifiant par leur prénom et échangeant des discussions diverses.<br />
Elles les situaient par ailleurs socialement, voire connaissaient leurs problèmes de santé, et<br />
semblaient avoir un rôle thérapeutique par cette seule reconnaissance ainsi que dans la<br />
possibilité d‟accorder des « passe-droits » (donner un rendez-vous plus rapide, passer le<br />
médecin directement au téléphone, proposer de passer « entre deux »).<br />
La secrétaire du Dr Vadrouille discutait avec des « vieux » patients autour d‟une boisson,<br />
aidait les personnes âgées à s‟asseoir, leur appelait un taxi, ou était saluée par des patients se<br />
promenant proche du cabinet.<br />
Dans les deux cas, elles travaillaient là depuis plusieurs années, conférant une « âme » au<br />
cabinet, voire un côté « maternant ». Nous avons observé une patiente utilisant la secrétaire du<br />
Dr Vadrouille comme « soignante » trouvant de manière informelle autour d‟un thé à la<br />
69
menthe une oreille attentive et thérapeutique, d‟après la patiente (« ça m’a fait du bien »).<br />
Elles apparaissaient donc comme opératrices du care, une sorte de prolongement synergique<br />
du médecin à qui l‟on peut tout dire et qui pourra transmettre le cas échéant.<br />
Les deux salles d‟attente quant à elles, faisaient ressortir une atmosphère chaleureuse, propre<br />
et achalandée en revues de toute sorte et jouets pour les enfants, celle du Dr Vadrouille<br />
ouvrant sur un patio fleuri par ses soins. Les deux recevaient les patients autour d‟une grande<br />
table basse, couverte de revues en tout genre. Le cabinet du Dr Vadrouille recevant des<br />
subventions publiques, des brochures et affiches de prévention et éducation étaient en plus<br />
disponibles, positionnant les soins de premier recours dans une dimension médicale et<br />
utilisant ce moment d‟attente comme possibilité supplémentaire d‟influencer le patient.<br />
La différence générationnelle se ressentait cependant. Si le cabinet du Dr Vadrouille rappelait<br />
ceux « d‟antan » par un mur recouvert de moquette marron et deux épaisseurs de rideaux,<br />
celui du Dr Guitare offrait une ambiance assez « moderne » et très colorée, aseptisée, les murs<br />
blancs recevant des tableaux et autres éléments de couleur vive (orange, rouge, jaune), le tout<br />
étant orienté volontairement vers les enfants.<br />
Dans les deux cas, des étagères recevaient les livres médicaux, témoins des connaissances<br />
(« ça fait sérieux »), rarement utilisés.<br />
4.2.6.2.La présentation<br />
Cette phase d‟accueil passée, la proximité était matérialisée par plusieurs éléments :<br />
une tenue vestimentaire civile et neutre sans ostentation ni négligence.<br />
des contacts physiques : main sur l‟épaule, tapotements d‟encouragement.<br />
un ton décontracté et de fréquents traits d‟humour et sourires, désamorçant<br />
d‟éventuels conflits ou angoisses latents et « permettant de passer un bon moment »<br />
(le Dr Vadrouille déclarait cet élément comme un objectif de ses consultations)<br />
Lors de récit par les patients de recours aux soins spécialisés ou d‟hospitalisation, en<br />
opposition avec leur déshumanisation : « vous me connaissez, vous », « je vous fais<br />
confiance, vous me connaissez » « il n’y a que vous avec vos moyens, parce que vous<br />
me connaissez » ;<br />
Dans la capacité du médecin à interpréter des non-dits ou des attitudes propres au<br />
70
patient : « vous, je commence à vous connaître, quelque chose ne va pas…»,<br />
déclenchant régulièrement des décharges émotionnelles chez le patient (larmes,<br />
confidences)<br />
les thèmes de discussions : la famille, les loisirs…<br />
le rappel d‟événements antérieurs, renforçant la connivence, le secret médical laissant<br />
le seul médecin dépositaire de ces expériences.<br />
Tout ceci passait par l‟utilisation de déictiques manifestant l‟exclusivité de la relation mais<br />
aussi la non redéfinition des motifs potentiellement évolutifs et initialement équivoques.<br />
Exemple<br />
« […] P : Oui, bien sûr.<br />
Dr Guitare : Mais c’est relativement bien fait, c’est assez scientifique quand même ? Il y a des<br />
passages, euh…<br />
P : Oui, il est très bien.<br />
Dr Guitare : Oui…<br />
P : Si vous voulez, je peux vous l’offrir, (rires) c’est vrai qu’il est costaud. J’ai pris ce que j’avais<br />
envie de prendre, c'est-à-dire, les choses…par exemple le magnésium, enfin les aliments qui étaient<br />
susceptibles d’apporter des trucs quoi ! Par exemple, les amandes, c’est important !<br />
Dr Guitare : Oui, il y a plein de choses, on le retrouve…Il y a les naturopathes et les diététiciens,<br />
c’est à cheval, c’est…<br />
P : Si vous avez de quoi le présenter à des copains, (rires) il n’y a pas de soucis !<br />
Dr Guitare : Bon, il sera dans la bibliothèque, si vous voulez le consulter.<br />
P : Oui, oui, y a pas de souci.<br />
Dr Guitare : ben c’est gentil…Alors, sinon ?<br />
P : oups, et bien, je retousse hein…depuis dimanche.<br />
Dr Guitare : Et est-ce que ça allait mieux avec le traitement ?<br />
P : Oui, tout à fait…Non mais…<br />
Dr Guitare : Il y a quand même eu une nette différence ?<br />
P : oh, mais même là quand même…alors si vous voulez, je prends une à deux…Je tousse, je tousse<br />
un peu…bon, c’est pas exagéré quoi…finalement…alors est-ce que c’est un terrain à décaper ? Et<br />
puis il y a un autre problème quand même dont je voulais vous parler, j’ai un chat angora… […]<br />
Dr Guitare (rires): Vous avez pris quelque chose en peu contre la toux ?<br />
P : Ben vous m’aviez donné du muco quelque chose…<br />
Dr Guitare : vous l’avez pris ?<br />
P : Un peu mais pas tout le temps, et puis bon, voilà…non, j’ai pas pris !<br />
Dr Guitare : Mais c’est très productif ?<br />
P : oui, mais si vous voulez, c’est quand même très fluide hein…<br />
Dr Guitare : éventuellement…<br />
P : Mais ça n’a rien à voir avec la dernière fois, mais vous rendez compte, j’ai pris 3 kgs, parce que<br />
quand ça va pas dans le corps, ça va pas dans la tête non plus (rires), il faut que je reprenne le<br />
moral pour maigrir quoi ! »<br />
Dans cet exemple, sans savoir que la patiente avait prêté un livre de nutrition au médecin et<br />
toussait depuis plusieurs mois, il est difficile de comprendre de quoi il s‟agit. Cependant,<br />
même si le médecin suit cette patiente, la clarification du motif est imparfaite, ce qui se<br />
71
épercute sur la suite de la consultation puisque nous pouvons imaginer qu‟elle consulte pour<br />
détresse psychologique, la toux étant le prétexte ((« ce n’est pas exagéré quoi…finalement…<br />
[…], non j’ai pas pris ! […] il faut que je reprenne le moral »)…cette hypothèse n‟étant pas<br />
éliminée par l‟entretien.<br />
4.2.6.3.La disponibilité, le temps et l’argent.<br />
T ≤5’ 5’
trajets pour les visites, coups de téléphone professionnels, vérification de la comptabilité,<br />
toilettes, une seule pause café de 5 minutes le mardi matin, soit 25% du temps de travail non<br />
consacré aux soins alors que la secrétaire, en plus du ménage, participait à l‟administratif<br />
(ouverture et tri des courriers) et qu‟il nous paraissait très organisé (c‟était une semaine type<br />
voire avec plus de consultations ayant été absent la semaine précédente pour sa semaine de<br />
stage CAMU et les patients préférant généralement attendre le retour de « leur » médecin pour<br />
consulter).<br />
Pour le Dr Vadrouille, son activité étant décousue alternant sur une même journée le réseau et<br />
le cabinet et sa compagne réalisant une grande part des tâches administratives, nous n‟avons<br />
pas pu quantifier exactement son temps de travail.<br />
Quoiqu‟il en soit, le temps total de présence au travail d‟un médecin (comme des professions<br />
indépendantes en général) n‟est donc pas rémunéré, et être présent sur le lieu de travail ne<br />
signifie pas nécessairement être disponible émotionnellement et intellectuellement.<br />
Cette disponibilité étant présentée comme qualité chez un médecin généraliste –c‟est le<br />
médecin de proximité 71 -, nous avons pu observer des demandes oppressantes et éprouvantes<br />
usant de chantages parfois déplacés (Pression directe par une présentation au cabinet sans<br />
rendez-vous, « non assistance à personne en danger » pour des infections saisonnières<br />
bénignes par exemple, ou « vous êtes obligé de me voir ») dénotant d‟une « maltraitance » du<br />
praticien.<br />
Malgré le secrétariat en limitant l‟impact, nous avons vu les deux médecins devenir absents<br />
lors de « stress » extérieurs (mauvaise nouvelle tel le décès d‟un patient, retard accumulé,<br />
patients qui râlent en salle d‟attente, téléphone qui sonne, fatigue, travail administratif), se<br />
contentant alors du minimum « syndical », à savoir l‟application mécanique de<br />
recommandations sans l‟individualisation déclarée, les médecins n‟en étant pas toujours<br />
conscients et les patients cherchant parfois eux-mêmes à les soulager (« et vos malades, ça va,<br />
pas trop malades ? », « Allez-y, prenez le temps, ce ne doit pas tous les jours être facile, mon<br />
pauvre Docteur »).<br />
4.2.6.4.Le réseau professionnel : l’entretien et le renforcement de la proximité<br />
Les spécialistes<br />
Pour le Dr Vadrouille, sur 46 consultations, 13 patients abordaient un rapport avec les<br />
73
spécialistes dont 12 étaient négatifs.<br />
Pour le Dr Guitare, sur 9 les évoquant, 8 étaient négatifs (le moindre rapport aux spécialistes<br />
étant explicables par leur moindre présence locale et le nombre de patients le nécessitant<br />
moins important).<br />
Dans ces cas, les patients décrivaient ces professionnels par des traits de caractère dépréciatifs<br />
(« il est pas sympa ! » « Un peu ours mais bon… » « Il est complètement caractériel ») leur<br />
faisant douter des compétences si la relation n‟était pas considérée comme « humaine », allant<br />
jusqu‟à l‟inobservance du traitement avant l‟avis du médecin traitant, jusqu‟au rejet du<br />
diagnostic posé, évoquant le fait de ne pas avoir été entendus. Le médecin traitant avait donc<br />
un rôle de traduction et de réassurance, le patient semblant oser lui exposer ses<br />
préoccupations.<br />
Ainsi, le médecin pouvait :<br />
ou désamorcer la situation conflictuelle en trouvant des circonstances atténuantes à<br />
son confrère et en « rattrapant le coup » ; c‟est la « confraternité ».<br />
ou consolider le sentiment négatif du patient en allant dans son sens, ce d‟autant que<br />
l‟avis du spécialiste était discutable, se faisant alors défenseur du patient, ce qu‟il doit<br />
aussi être.<br />
Dans tous les cas, cela apparaissait comme un moyen plus ou moins conscient de renforcer la<br />
proximité médecin/patient en scellant l‟union par le partage d‟un « secret ».<br />
Le médecin généraliste apparaissait aussi comme le moyen pour le spécialiste de ne pas<br />
s‟encombrer du côté « psychologique », tout comme du côté administratif (comme cet<br />
orthopédiste qui ré-adresse un patient du Dr Guitare en consultation pour que celui-ci rédige<br />
l‟arrêt de travail), ceci manifestant la méconnaissance des spécialistes du rôle des généralistes<br />
tout comme la négligence du vécu par la biomédecine.<br />
Avant de consulter un spécialiste, les patients observés demandaient systématiquement<br />
conseil au médecin pour l‟orientation vers un « bon » praticien. Si la confraternité est de<br />
rigueur, à aucun moment le médecin conseillait de prendre le premier venu sur les pages<br />
jaunes. Le fait de citer un nom laissait apparaître une préférence, quand elle n‟était pas<br />
explicitement verbalisée.<br />
Si des spécialistes étaient identifiés par leur prénom ou leur titre, d‟autres l‟étaient par leur<br />
nom sans autre distinction, voire par la structure dans laquelle ils travaillaient, marquant une<br />
74
qualité de relation différente, ressentie dans le ton employé :<br />
Le Dr Vadrouille utilisait systématiquement la même formule : « lui, il fait bien son<br />
boulot » ;<br />
le Dr Guitare évoquait quant à lui la personnalité comme valeur ajoutée de ceux qu‟il<br />
appréciait, tout en ne la relevant pas dans le cas contraire. Il n‟y avait donc pas « non<br />
confraternité » mais favoritisme.<br />
Si le médecin traitant a été jugé à son tour par les spécialistes, il n‟en demeurait pas moins le<br />
médecin « du dernier mot », et grâce à cette position avantageuse réussissait dans tous les cas<br />
à renforcer sa proximité pour optimiser l‟efficacité de sa consultation.<br />
Si ces médecins caractérisaient le « lien ville hôpital » par un hiatus (ce qui est régulièrement<br />
dénoncé), ce n‟était pas le cas avec les spécialistes libéraux. Ils envoyaient en effet<br />
rapidement les comptes-rendus voire appelaient directement le généraliste, signant leur<br />
pratique dépendante décrite par Freidson. Cette position permettait une « horizontalisaton » de<br />
rapports verticaux dans la formation initiale, définissant un système (« la ville ») dans le<br />
système (le système de soins global) ; le recours à l‟hôpital, notamment au CHU semblait<br />
exister pour les problèmes complexes hyperspécialisés et/ou dans l‟urgence et/ou lorsqu‟un<br />
confrère était connu personnellement.<br />
Les professions « paramédicales » (kinésithérapeutes, infirmières, dentistes,<br />
podologues)<br />
Pour identifier ces professionnels, les médecins observés utilisaient systématiquement les<br />
prénoms, éventuellement suivi du nom quand ils ne les connaissaient pas personnellement.<br />
Les patients aussi utilisaient essentiellement les prénoms, et relataient des expériences de soin<br />
dans lequel le cure disparaissait au profit de la qualité de la relation, les paramédicaux<br />
représentant eux-aussi des opérateurs du care.<br />
En revanche, si l‟un de ces professionnels évoquait un diagnostic, il n‟était la plupart du<br />
temps pas relevé, voire rejeté, manifestant une hiérarchie et la spécificité médicale de cet acte.<br />
On peut comparer l‟attitude du généraliste vis-à-vis de ces professions à celle des spécialistes<br />
vis-à-vis des généralistes, bien qu‟une partie des paramédicaux (kinésithérapeutes,<br />
infirmières) dépendent aussi économiquement du généraliste par le biais des ordonnances, ou<br />
du monopole médical (ostéopathes par exemple).<br />
Les infirmières de la structure du Dr Vadrouille évoquaient le fait que les patients leur<br />
75
posaient régulièrement les questions qu‟ils n‟avaient pas osé poser aux médecins, ou<br />
prêchaient le faux dans certains cas. Quoiqu‟il en soit, le retour de ces professionnels se<br />
révélait un moyen d‟évaluer sa propre pratique, tout comme le retour de la secrétaire.<br />
La sécurité sociale<br />
Les témoignages<br />
Cette relation triangulaire « médecin-patient-sécu » mettait en évidence un point commun<br />
entre patients et médecins, les plaintes des deux se faisant écho sans recouvrir la même<br />
signification mais en renforçant potentiellement la proximité.<br />
Quoiqu‟il en soit, cette relation impliquait la notion de justice distributive, les médecins<br />
participant à la redistribution individuelle des ressources collectives.<br />
Les deux médecins comme leurs patients déclaraient se retrouver soumis à des tâches<br />
bureaucratiques chronophages et inadaptées, pour un service jugé plutôt « incompétent » :<br />
là où les patients se plaignaient de la diminution des remboursements, de la nécessité<br />
de déclarer un médecin traitant, ou des contrôles lors des arrêts de travail ;<br />
les médecins observés déploraient des procédures administratives et un contrôle qu‟ils<br />
jugeaient abusif et purement théorique, nuisant à l‟autonomie nécessaire pour un<br />
exercice éthique, tout en diminuant le temps de soin.<br />
Les « médecins de la sécu », anonymes, étaient plutôt évoqués négativement. S‟ils contrôlent<br />
les « libéraux » dans un objectif économique pouvant être considéré comme répressif, les<br />
« libéraux » en font en effet souvent un portrait au vitriole.<br />
Le compte rendu d‟un bilan de santé d‟une CPAM (cf. annexe) remis en mains propres à un<br />
patient diabétique et tabagique du Dr Vadrouille mettait en évidence l‟objet du système de<br />
soins : le cure et la maîtrise des dépenses, malgré la volonté affichée (« la CPAM […] se<br />
donne à cœur pour vous). La motivation du patient à consulter le Dr Vadrouille après avoir<br />
subi ce bilan était une profonde angoisse mêlé à de la colère, mais à aucun moment l‟envie de<br />
stopper son tabagisme. Ce patient savait qu‟il devait arrêter le tabac pour statistiquement<br />
bénéficier d‟une survie plus longue, mais cela ne suffisait pas à motiver l‟arrêt d‟une habitude<br />
qui lui procurait du bien-être. Il décrivait comme archaïque et inhumaine cette façon de<br />
procéder.<br />
Ainsi, la sécurité sociale, comme la médecine du travail à moindre échelle, se retrouvaient<br />
dans le discours des patients « opposées » à leurs intérêts : « tout ce qui les intéresse, c’est les<br />
économies » « on ne sait plus ce qui est vrai, ces vaccins, là, par exemple, pour çà, y a de<br />
76
l’argent ! » « On ne sait plus ce qui est médical ou politique »…<br />
Les médecins quant à eux se servaient habilement de cet état de fait pour reporter sur ces<br />
institutions la responsabilité d‟une décision ne convenant pas à la volonté des patient: « c’est<br />
le médecin conseil qui verra, moi je ne peux rien » « vous savez pour les arrêts de travail, j’en<br />
fais déjà plus que la moyenne… » « Ah, çà, c’est pas moi qui décide », se faisant passer pour<br />
victimes d‟un système qui ne leur laissait pas suffisamment d‟autonomie, alors que leur<br />
décision relevait d‟une volonté réfléchie de faire primer dans certains cas la collectivité sur<br />
l‟individu par l‟utilisation de la notion de justice distributive, mais aussi de cette obligation<br />
qu‟ils se faisaient de prescrire une solution à tout problème. Dans ce processus, c‟est encore<br />
les valeurs morales et les préjugés socioculturels qui guidaient leurs décisions.<br />
La pratique<br />
Exemple<br />
Une patiente du Dr Guitare demande une prolongation de son congé maternité parce que la<br />
crèche ne peut recevoir son enfant qu‟une semaine après sa reprise, et qu‟elle ne souhaite pas<br />
déranger son entourage familial pourtant présent pour le garder. Consciente de l‟irrégularité<br />
de sa demande, elle déclare être honnête puisqu‟elle aurait pu feindre la maladie, demandant<br />
donc au médecin de mentir à sa place et d‟en assumer les conséquences. Le médecin lui<br />
suggérant de demander à sa famille de le garder ou de trouver une nounou (ce qu‟elle ne<br />
voulait pas faire car payant), elle se met à utiliser un ton enfantin et désespéré en déclarant le<br />
médecin responsable si elle ne trouvait pas de solutions.<br />
Cette autre jeune fille quémande en fin de consultation pour rhume un faux certificat pour<br />
acheter des lunettes de soleil (« un ami opticien m’a dit que vous pouviez écrire sur un<br />
certificat « pour photophobie » et que ça passait ») et se les faire rembourser par sa mutuelle,<br />
ne comprenant pas le refus en estimant que ce n‟est pas de la fraude (« je donne suffisamment<br />
tous les mois et je ne gagne pas beaucoup d’argent mais vous, vous ne pouvez pas<br />
comprendre »), et faisant mine de ne pas payer sa consultation n‟ayant pas eu ce qu‟elle<br />
souhaitait.<br />
Dans les cas de prestations compensatoires, le médecin se trouvait contraint de prendre des<br />
décisions mettant sa conscience à rude épreuve, ce d‟autant qu‟il était face à une personne<br />
réclamant ce qui était considéré comme son « dû », simulant potentiellement, ou réellement<br />
77
dans le besoin, ce qui dans les deux cas était éprouvant émotionnellement. Nous avons<br />
remarqué « en coulisses » des réactions de colère et d‟énervement dirigées contre le système,<br />
bien que pouvant se répercuter sur la qualité de la relation dans la mobilisation d‟une<br />
discrimination, l‟accord du médecin étant néanmoins indispensable.<br />
Nous avons aussi constaté que de nombreux patients avaient ou voulaient avoir une vision<br />
erronée voire une méconnaissance totale du fonctionnement de la sécurité sociale,<br />
considérant :<br />
o les soins gratuits d‟une part,<br />
o puis comme un dû dans la mesure où ils cotisent (« je cotise, j’y ai droit » « j’ai<br />
suffisamment cotisé et je n’ai jamais pris d’arrêt de travail, je peux bien en avoir<br />
un » « avec tout ce que j’ai donné, ce n’est pas moi qui creuse le trou de la sécu »…),<br />
transformant l‟assurance collective en assurance individuelle, mais ne semblant pas<br />
percevoir l‟éventualité heureuse que leurs cotisations ne servent qu‟aux plus<br />
vulnérables.<br />
Certains encore voyaient le médecin comme leur défenseur inconditionnel dans l‟aisance avec<br />
laquelle ils réclamaient des fausses déclarations ou des services inacceptables faisant une<br />
utilisation très rationnelle du système de soins, la proximité se retournant alors contre le<br />
professionnel. Ces attitudes, bien que rares (les deux exemples sont les seuls explicites des<br />
136 observations), perturbent la pratique durablement par la mobilisation durable d‟émotions<br />
négatives. Alors que le patient demandait au médecin de frauder, c‟est le médecin qui était<br />
discrédité et devait justifier son refus, ceci étant imposé par l‟échange commercial. Il semblait<br />
en effet plus simple sur un plan pratique et économique d‟accepter que de refuser.<br />
4.2.7. Les échecs thérapeutiques observés<br />
Exemple<br />
I. Mr Mutin, diabétique de type 2, déséquilibré depuis plusieurs mois, consulte le Dr<br />
Vadrouille pour son suivi. Face à ce déséquilibre et à un traitement per os maximal, il<br />
lui propose de débuter l‟insuline en ambulatoire, ce que Mr Mutin accepte. La semaine<br />
suivante alors qu‟il devait se présenter chez les infirmières pour débuter les injections,<br />
78
il reconsulte pour lui avouer qu‟il n‟avait pas pris ses traitements depuis plusieurs mois.<br />
Ainsi conclut le Dr Vadrouille : « Là, le couperet tombe », ne pensant pas que ce<br />
patient était « inobservant », celui-ci ayant toujours fait preuve d‟une compréhension<br />
apparente du problème et la relation ayant toujours été ouverte, l‟efficacité de la<br />
consultation ayant toujours été présente.<br />
II. Melle Globe consulte pour la première fois le Dr vadrouille à la suite d‟un examen<br />
qu‟elle a décidé de faire à ses frais puisqu‟ « aucun médecin ne voulait lui prescrire ».<br />
Il s‟agit d‟un examen de recherche d‟allergie alimentaire dont les résultats ne retiennent<br />
qu‟une anomalie non significative vis-à-vis du gluten. Elle est sur la défensive, lève<br />
régulièrement les yeux au ciel en poussant des soupirs à chaque question du Dr<br />
Vadrouille. Elle déclare devoir faire un régime sans gluten et veut « des<br />
médicaments adaptés», car elle sait maintenant ce qu‟elle a (mais elle n‟explicite pas et<br />
désigne le résultat de l‟examen).<br />
Le Dr Vadrouille tente de lui démontrer calmement, pensant la rassurer par un ton<br />
doux, que ces résultats ne témoignent d‟aucune maladie, mais qu‟il serait bon pour elle<br />
de « reconsidérer les causes de ses symptômes », sous-entendant que le problème est<br />
psychologique, ce que la patiente refuse d‟entendre ou ne comprend pas. Dès que<br />
l‟entretien semble se focaliser sur des problématiques psychologiques ou lui demande<br />
d‟apporter plus d‟éléments (notamment les examens complémentaires déjà réalisés et<br />
les praticiens consultés), elle fait diversion en déplorant la façon dont elle a été prise en<br />
charge jusqu‟alors (« les médecins n’écoutent pas » « je ne suis pas folle » « je sais, je<br />
sais que j’ai quelque chose, et c’est écrit là »).<br />
Alors que le Dr Vadrouille lui propose de revenir avec tous les éléments en sa<br />
possession, elle finit par exiger que la consultation se termine, la réglant avec mépris et<br />
ouvrant violemment la porte dans une réplique théâtrale : « sachez que je ne reviendrai<br />
pas vous voir ». Notons que le Dr Vadrouille considérant cette consultation éprouvante<br />
et pouvant moduler ses tarifs, a demandé à cette jeune femme 35 euros, son tarif<br />
maximum, alors qu‟elle est manifestement un échec.<br />
Quantitativement :<br />
79
Dix-neuf patients (20%) revenaient chez le Dr Guitare,<br />
huit (18%) chez le Dr Vadrouille,<br />
Pour un problème récurrent ou persistant malgré une prise en charge antérieure correspondant<br />
aux recommandations de bonnes pratiques, par ces mêmes médecins.<br />
Nous n‟avons pas compté dans ces échecs les consultations qui nous paraissaient inefficaces<br />
mais celles qui l‟étaient déclarées a posteriori, c'est-à-dire l‟inefficacité du traitement sur le<br />
symptôme ou la « non observance » du traitement prescrit (qu‟il soit médicamenteux ou non),<br />
voire sa iatrogénie, suite à une consultation antérieure avec ce médecin.<br />
Ne sont donc pas non plus comptées les échecs liés à des consultations relevant d‟autres<br />
professionnels, ces témoignages étant évoqués dans les rapports avec le réseau professionnel,<br />
avec toute la relativité que cela implique dans « l‟authenticité ».<br />
Les motifs<br />
Ces plaintes concernaient les consultations à complexité thérapeutique ou non biomédicales.<br />
Toutes mettaient en évidence :<br />
une relation affective, qu‟elle soit positive ou négative, soit une mauvaise gestion de<br />
la dynamique transfert/contre transfert et une limite du concept d‟alliance<br />
thérapeutique.<br />
un médecin dans l‟incertitude, les recommandations n‟ayant pas les effets escomptés,<br />
les alternatives n‟existant pas ou n‟étant pas évaluées, et/ou les conseils et suggestions<br />
prescrits n‟ayant pas été appliqués ou n‟étant pas acceptés.<br />
Si la consultation de Mr mutin est un exemple de résistance par complémentarité, celle de<br />
Mme Globe en est un de réactance par symétrie, chacun des deux acteurs restant sur leurs<br />
positions (elle est convaincue qu‟elle a une maladie, le Dr Vadrouille veut lui prouver que<br />
c‟est faux), même si le Dr Vadrouille restait convaincu d‟avoir tout fait pour la calmer.<br />
Les causes de ces échecs thérapeutiques étaient la focalisation du soin sur le diagnostic et la<br />
recherche de certitude corrélées à la difficulté de gestion de la dynamique transfert/contre<br />
transfert mettant en évidence les subtilités de l‟alliance thérapeutique 25 , la complémentarité du<br />
discours ne signifiant pas que le patient agisse dans la continuité et/ou soit satisfait de la<br />
prestation du professionnel.<br />
80
4.2.8. L’échange ou le contre pouvoir économique<br />
Toutes les consultations ont donné lieu à un échange matériel signant la fin de la consultation:<br />
le médecin donnait une ordonnance, le patient un paiement ou l‟équivalent en cas de tiers<br />
payant.<br />
Si le médecin est « obligé » de soigner, le patient peut ne pas payer sa consultation. Cette<br />
extrémité n‟a pas été observée chez ces médecins, ni même l‟agressivité patente dans<br />
l‟interaction du côté des médecins, même si des situations ont pu déclencher la colère, la<br />
consternation ou une ironie froide dans le discours, voire une forme de « punition » dans la<br />
prise en charge.<br />
La sérénité se dégageant n‟était pas celle habituellement décrite dans les critiques<br />
sociologiques de la relation médecin-patient. L‟effort pour maintenir un climat « pacifique »<br />
était permanent.<br />
Mis à part pour la consultation de Melle Globe, l‟efficacité de la consultation a été<br />
systématique : en un temps limité, le médecin répondait à ce qu‟il pensait être la demande du<br />
patient afin qu‟il reparte apparemment « satisfait ». Dans cette perspective, c‟est l‟échange qui<br />
mettait en évidence cette satisfaction formelle.<br />
En effet, au moment de régler la consultation, des patients évoquaient un nouveau problème<br />
voire verbalisaient le fait de ne pas en avoir eu pour leur argent (« tant que je suis là, j’en<br />
profite » « ah, oui, aussi, je voulais vous dire » « je ne viens pas souvent, alors j’en profite »),<br />
repoussant l‟échange à la résolution du motif suivant.<br />
La sinusoïde décrite par le Dr Vadrouille reprenait son cours, la disponibilité du praticien<br />
s‟amenuisant cependant au fil des plaintes alors que le relâchement de la tension liée à la<br />
consultation augmente chez le patient, l‟autorisant à parler plus librement…Les consultations<br />
des deux professionnels observés ont pu donner lieu à de véritables flots de motifs, certaines<br />
pouvant aller jusqu‟à 6 avant qu‟un holà gêné ne soit mis par le médecin. Leur attitude<br />
décontractée et la proximité entretenue permettaient cette « liberté »-possibilité pour le patient<br />
d‟exercer son pouvoir- mais pouvait aussi mettre en évidence pour le professionnel<br />
l‟incompréhension de la plainte globale et son impuissance à la résoudre avec ses<br />
propositions.<br />
81
Quoiqu‟il en soit, ce « contre-pouvoir économique », au-delà des patients abusant sciemment<br />
de la « faiblesse » du médecin, semblait une possibilité de rectifier la perception du médecin<br />
vis-à-vis du problème soulevé par le récit du patient.<br />
Ce constat mettait aussi en évidence la non définition d‟un acte médical, le C à 23 euros<br />
pouvant recouvrir des consultations complexes, motivées par une souffrance, de 30 minutes à<br />
d‟autres purement administratives de moins de 5 minutes, ces différences permettant<br />
d‟équilibrer en un temps moyen de 15 minutes par patient, compatible avec le maintien<br />
économique de la structure 1 .<br />
4.2.9. Synthèse<br />
Les résultats étant qualitatifs et dispersés, nous proposons une courte synthèse afin d‟aborder<br />
la discussion de manière plus rigoureuse.<br />
Le soin observé dans ces pratiques déclarées de service relevait du cure, centré sur la maladie<br />
(le diagnostic médical) et selon un modèle relationnel paternaliste, quand bien même<br />
dissimulé.<br />
La thérapie était allopathique au sens large, et plus ou moins autoritaire. Elle consistait en des<br />
prescriptions médicamenteuses, conseils, exhortations, suggestions, interprétations<br />
intellectualisées, et « tranquillisations » contrant le processus incriminé.<br />
Dans toutes les consultations, la compétence professionnelle consistait en « un cure<br />
affectif », soit une personnalisation des connaissances médicales mobilisant :<br />
des préjugés socioculturels psychologisés ou médicalisés<br />
la capacité de gestion de la dynamique transfert/ contre transfert.<br />
Dans cette dimension de cure, la compétence relationnelle se confond avec le modèle<br />
académique (les recommandations de bonnes pratiques) lorsque le diagnostic est certain, le<br />
patient passif, et/ou les deux protagonistes partagent les mêmes convictions.<br />
En revanche, nous avons vu qu‟elle devenait complexe dès lors qu‟intervenait une incertitude<br />
1 Nous avons vu que le rapport de Mme Hubert proposait enfin des possibilités d‟échelonnage des tarifs en<br />
fonction des motifs de consultations.<br />
82
en mobilisant des connaissances non systématisées, le modèle académique définissant la seule<br />
trame : distinguer le normal du pathologique par le diagnostic médical et tenter d‟imposer un<br />
traitement statistiquement efficace par un paternalisme dissimulé, la négociation devant<br />
aboutir à un compromis, matérialisé par l‟échange commercial et marquant l‟efficacité de la<br />
consultation.<br />
Au niveau du savoir faire, la compétence relationnelle mobilisait des connaissances pouvant<br />
découler de formations médicales continues (éducation thérapeutique, ostéopathie), mais aussi<br />
de convictions personnelles extra-médicales que le statut permettait de professionnaliser<br />
(psychologisation, redistribution des ressources, conseils…etc.).<br />
Au niveau du savoir être, dans tous les cas et par différentes stratégies conscientes ou<br />
inconscientes, un climat de « séduction » était entretenue pour atteindre l‟efficacité de la<br />
consultation : il s‟agissait d‟une proximité utilitaire semblant imposée par le modèle<br />
économique (clientélisme).<br />
83
5. DISCUSSION<br />
Avoir posé en postulat le soin comme care en médecine générale était basé sur la définition<br />
théorique de la discipline, ses missions légales et les déclarations de ses sociétés savantes. Les<br />
médecins sélectionnés correspondaient à des médecins engagés, conscients des<br />
problématiques liées à la médecine générale; malgré cela, les résultats ont montré un soin<br />
situé relevant du « cure », non du care.<br />
Ainsi, après avoir établi que les biais méthodologiques n‟expliquent pas ce décalage, inhérent<br />
à toute application de théorie, plusieurs questions s‟imposent :<br />
Comment expliquer que le soin en médecine générale reste un « soin médical, centré<br />
sur la maladie », alors que l‟une des spécificités revendiquées de cette discipline est le<br />
« soin global, centré sur la personne » ?<br />
Ce « soin médical situé » peut-il être plus efficace que le soin global, et l‟efficacité de<br />
la consultation est-elle superposable à l‟efficacité thérapeutique ?<br />
5.1. LES BIAIS METHODOLOGIQUES<br />
Notre enquête n‟a pas vocation à une généralisation, n'étant pas sociologique et le matériel<br />
n'ayant aucune valeur statistique. Elle n‟a pas non plus la prétention de juger les compétences<br />
médicales des uns et des autres, mais l'ambition de questionner « des gestes en apparence<br />
insignifiants, transmis de génération en génération, et protégés par leur insignifiance<br />
même » 1 , si tant est qu'il soit possible de parler d‟insignifiance dans ce contexte.<br />
5.1.1. La validité des informations<br />
5.1.1.1.Les médecins sélectionnés<br />
L‟immersion « participante » dans des contextes hétérogènes (remplacements et rencontres de<br />
1 Ceci est extrait de l' "Introduction à l'œuvre de M. Mauss" de Claude Lévi-Strauss, présentée dans Marcel<br />
Mauss; Sociologie et anthropologie, PUF, 1989.<br />
84
professionnels de santé), a été utilisée pour l'élaboration de la problématique et le choix du<br />
terrain approprié comme équivalent de « pré-enquête ». Etre soignant au milieu des soignants<br />
nous a permis d‟échanger de nombreux points de vue sans retenue ni contrôle excessif de<br />
l‟image durant ces trois années. Ceci nous a orientés vers la nécessité de sélectionner les<br />
informateurs, constatant que tous ne considéraient pas cette profession comme relevant du<br />
care, malgré la législation et la définition consensuelle de la discipline. Il semble en effet que<br />
coexistent des médecins considérant cette profession comme une vocation et d‟autres comme<br />
un simple moyen de « gagner sa vie ».<br />
Nous avons rencontré des praticiens parlant d'impuissance voire d‟imposture de la médecine<br />
dans cette partie qualifiée de « clandestine » (non biomédicale) de leur activité, avouant pour<br />
certains leur « improvisation », avec plus ou moins de réussite, d‟humilité, de complexes ou<br />
de bonheur, pour de nombreux motifs de consultation. Si certains considéraient cette partie du<br />
métier comme la plus passionnante et valorisante, constitutive de la discipline, allant parfois<br />
jusqu‟à certifier qu‟ils étaient passés maîtres dans la gestion « des problèmes de vie » en<br />
arborant une « sagesse toute paternelle » ; d‟autres estimaient que cela ne les concernaient<br />
pas, le métier ne consistant ni en celui d‟assistance sociale, ni en celui de psychothérapeute,<br />
ces problèmes étant décrits comme « imaginaires » d‟un point de vue biomédical.<br />
Dans ceux qui étaient conscients de la qualité du recours, certains déclaraient chercher à<br />
améliorer leur “compétence relationnelle”- définie la plupart du temps comme empathie, soit<br />
un simple savoir être- par l'apprentissage de techniques spécifiques (psychothérapie, sciences<br />
pédagogiques) ou la réflexion théorique ; d'autres poursuivaient leur activité, déclarant ne pas<br />
savoir quoi faire et semblant réajuster leur pratique par une réflexivité inconsciente ou<br />
l‟intuition lestée par « l'expérience » 1 . C'est cette zone nébuleuse, objet de polémique, que<br />
nous avons souhaité éclairer et ces pratiques de care revendiquée questionner.<br />
Nous avons conscience que les sciences sociales ne considèrent pas l‟activité médicale<br />
comme relevant du care, mais constatons qu‟elles assimilent l‟activité médicale à l‟activité de<br />
soin hospitalière, la médecine générale en tant que discipline demeurant le parent pauvre de<br />
leur objet d‟étude. Que les médecins généralistes soient ou non légitimes dans cette dimension<br />
n‟était donc pas l‟objet de l‟analyse. Mais dans la mesure où leurs missions impliquent cette<br />
dimension, il nous est apparu essentiel de comprendre quels savoirs cela mobilisait.<br />
1 Critère d'ailleurs essentiel dans le choix des patients, l'expérience conférant une valeur ajoutée à la compétence<br />
supposée du médecin, comme peuvent en témoigner de nombreuses exclamations:« vous êtes jeune pour un<br />
médecin ».<br />
85
Malgré des résultats inattendus, nous pensons donc que sans être un échantillon représentatif<br />
des médecins généralistes, ils peuvent être représentatifs des médecins engagés :<br />
Leur raisonnement correspond à ce qu‟avait déjà mis en évidence R. Braun 14 , médecin<br />
autrichien à la fin des années 70, selon le vieil adage « pas de traitement sans<br />
diagnostic », ceci sur plusieurs centaines de ses propres consultations et correspondant<br />
à ce que nous apprenons durant la FMI 46 .<br />
ils travaillent en libéral comme la majorité des médecins généralistes.<br />
ils ont ou envisagent une formation complémentaire comme 50% des médecins<br />
généralistes 95 sans pour autant abandonner le modèle académique au profit d‟un mode<br />
d‟exercice particulier exclusif. Ils croient en la médecine.<br />
ils ont une clientèle suffisante pour atteindre un niveau de vie qu‟ils jugent<br />
satisfaisant, ils disent se situer dans la moyenne des revenus des médecins<br />
généralistes 71 .<br />
leur patientèle et les discussions partagées avec des confrères opèrent une régulation<br />
de leur activité leur confirmant qu‟ils travaillent de manière habituelle, tout en les<br />
situant dans une pratique impliquée.<br />
Nous savons enfin que se développent des médecines dites « alternatives » comme la<br />
médecine anthroposophique, la médecine par les plantes issues des médecines traditionnelles<br />
asiatiques et de la naturologie…etc. Ces disciplines ont une épistémologie holiste mais<br />
représentent des orientations post-FMI, guidées elles-aussi par des convictions personnelles.<br />
Les étudier spécifiquement ou étudier le parcours thérapeutique des patients y recourant aurait<br />
un réel intérêt quant à leur efficacité thérapeutique (ce qui est réalisé par l‟ethnomédecine et<br />
l‟ethnopharmacologie), mais dans la mesure où elles représentent des pratiques « marginales »<br />
dans la civilisation occidentale, cela aurait été un biais et un parti pris dans une enquête sur<br />
l‟exercice de la médecine générale.<br />
Ainsi, si cette enquête est insuffisante pour conclure que tous les médecins généralistes<br />
travaillent de la même manière, nous pouvons en revanche déduire que la formation initiale<br />
validée, malgré une vocation, ne suffit pas seule à prodiguer un « soin global, par une<br />
approche centrée sur la personne » (care), ceci découlant d‟une conception personnelle, lit de<br />
l‟hétérogénéité des pratiques.<br />
Cette non représentativité relative n‟est donc pas une limite à la validité des informations mais<br />
86
est bien un élément constitutif de l‟analyse, naissant de la non certification des compétences<br />
en médecine générale, les seules compétences professionnelles acquises durant la FMI n‟étant<br />
pas garante d‟une qualité homogène des soins.<br />
5.1.1.2.Le nombre de consultations<br />
Si la durée prévue était de 5 journées, nous avons pu, grâce à notre connaissance du milieu par<br />
une « pré-enquête » et des informateurs réduire cette période à 4 journées pour le Dr Guitare<br />
et 3 pour le Dr Vadrouille.<br />
Pour le premier, nous avons pu partager son quotidien toute la semaine de travail et pu<br />
discuter en aval des observations. Nous le connaissons depuis le début de nos études et avons<br />
toujours entretenus des relations amicales, ce qui nous permet de régulièrement échanger sur<br />
nos pratiques et interrogations professionnelles et personnelles diverses.<br />
Pour le second, nous le remplaçons depuis deux ans à raison d‟une journée par semaine<br />
environ, nous permettant d‟avoir une idée de son activité, de sa réputation et de son<br />
organisation et de réduire la période d‟observation à trois journées. Le fait de remplacer aussi<br />
les autres médecins de la structure nous a donné l‟occasion de travailler ensemble et<br />
d‟échanger régulièrement quant à nos pratiques, au-delà de rencontres extra-professionnelles.<br />
En dehors des consultations mettant en œuvre ses compétences en éducation thérapeutique,<br />
les observations étaient redondantes avec celles du Dr Guitare quant aux principes, il n‟était<br />
donc pas nécessaire de multiplier le nombre au risque de ne pouvoir traiter le matériel<br />
correctement dans le temps qui nous était imparti 3, 18 .<br />
Ainsi, la situation des consultations étant connue par l‟immersion précédant l‟observation, ce<br />
nombre nous paraît suffisant dans la problématique traitée ou au moins un point de départ<br />
valide à une nouvelle enquête de plus grande envergure ou de réflexions en naissant.<br />
5.1.2. La double distance<br />
5.1.2.1.La distance par rapport à l’objet<br />
Si l'immersion et la proximité sont un truisme dans notre situation, elles nécessitent donc une<br />
mise au point quant à la prise de distance.<br />
Alors que nous avions préparé nos observations en définissant les éléments à consigner, la<br />
première journée a nécessité un recadrage éprouvant dans la mesure où naturellement, nous<br />
nous laissions distraire par les éléments familiers, ne pouvant nous empêcher d'imaginer une<br />
87
prise en charge personnelle et d'émettre inconsciemment un jugement sur ce qui se déroulait<br />
sous nos yeux. Si l'épreuve était incommode dans le fait d'ignorer à bon escient nos<br />
connaissances médicales, en connaître les logiques ainsi qu'avoir accès facilement à des<br />
discussions entre professionnels sans que ceux-ci ne soient sur la défensive nous semble<br />
permettre d'appréhender cette problématique d'un point de vue probablement différent de<br />
celui d'un anthropologue, tout comme de récolter un matériau plus valide si bien interrogé. La<br />
connaissance du milieu ne nous apparaît donc pas plus limitante que sa non connaissance,<br />
l‟une comme l‟autre nécessitant un regard éloigné et affranchi de préjugés.<br />
Nous avons tenté d‟utiliser l‟empathie 22 en la travaillant théoriquement et en pratique, celle-ci<br />
étant primordiale dans tout exercice d‟observation quelle que soit la problématique. Dans la<br />
nôtre, il nous semble qu‟un médecin peut plus aisément comprendre les logiques animant un<br />
autre médecin (la peur de se tromper de diagnostic par exemple, l‟incertitude étant la hantise<br />
médicale) sans pour autant tomber dans la complaisance et en faisant l‟effort de<br />
« décortiquer » nos propres réactions face aux siennes.<br />
Sans tomber dans une introspection à vocation thérapeutique, ce travail a nécessité un<br />
réajustement constant de nos émotions et de notre pratique, cherchant à comprendre tous les<br />
points de vue tout en nous focalisant sur ce que nous ne connaissions pas et ce depuis le début<br />
de notre activité de remplacement. Les répercussions de cette posture n‟ont pas été simples à<br />
gérer professionnellement, alternant régulièrement entre malaise de ne pas savoir trouver<br />
d‟attitude « thérapeutique » dans des cas où la biomédecine ne peut rien, et bien-être d‟y<br />
parvenir parfois, sans en comprendre toujours les raisons…Doute quant à la légitimité du<br />
médecin dans ses missions, mais ces mêmes missions permettant de faire évoluer la<br />
profession vers des connaissances interdisciplinaires intellectuellement plus stimulantes.<br />
Evidemment doute confirmé quant à la légitimité de la médecine comme moyen exclusif<br />
d‟accéder à la santé. La lecture d'ouvrages de psychologie 6, 8, 9, 22, 48, 54, 82, 87 mais aussi de<br />
socio-anthropologie 13, 30, 31, 34, 35, 36, 50, , tout comme l'engagement passé dans un syndicat<br />
national et l‟inscription récente à un Diplôme Universitaire de pratique médicale de<br />
phytothérapie/nutrithérapie, nous ont permis de replacer la médecine dans son contexte<br />
socioculturel et politique, et de l'appréhender avec plus de recul et de transdisciplinarité. Si la<br />
formation revendique une volonté d'engendrer des esprits scientifiques, la finitude de l'objet<br />
de la biomédecine (le corps physique et la maladie), dans un contexte où la genèse des<br />
phénomènes pathologiques découle du mode de vie « occidental » et des progrès-même de<br />
88
cette discipline 1 ne l'étaye pas dans son application.<br />
L‟intérêt pour une amélioration de la compétence relationnelle dans cette discipline nous<br />
paraît le gage d‟une approche interdisciplinaire et d‟un investissement affranchi d‟une trop<br />
grande complaisance. Si ce travail peut néanmoins revêtir l‟habit de l‟apologie maquillée de<br />
la médecine générale vis-à-vis d‟une biomédecine peu sensible à la condition humaine,<br />
l‟évocation de l‟illégitimité partielle de cette profession dans ses missions ouvre un débat plus<br />
ancré sur la réalité de son exercice et une évaluation de celui-ci, plutôt qu‟une énième<br />
description idéaliste et « romantique » du médecin de famille. S‟il peut aussi et a contrario<br />
laisser sourdre des velléités de métamorphose de la médecine générale, nous soulignons que<br />
ces velléités sont étendues à la société entière. Le but de ce travail n‟est donc ni l‟apologie de<br />
la médecine générale ni son réquisitoire. En revanche, il s‟inscrit dans un souhait de<br />
revalorisation sociale des services à la personne et de réhabilitation de la complexité humaine,<br />
quand bien même cela relèverait de naïveté libérale, pour que « 2011, l‟année des patients et<br />
de leurs droits » ne reste pas une vaine formule politicienne. C‟est donc dans un rapport duel à<br />
cette discipline, passionnée par ce qu‟elle recouvre et déçue par les moyens mis en œuvre,<br />
qu‟est née cette entreprise. Nous ne prétendons donc pas à la neutralité parfaite, celle-ci nous<br />
semblant vaine quel que soit l‟état du « chercheur » ; l‟appropriation d‟un sujet de recherche<br />
étant obligatoirement subjective 3, 18 . Si la démarche peut paraître plus hypothético-déductive<br />
qu‟inductive, nous pensons que cela est lié aux allers-retours permanents entre observation et<br />
pratique, ce travail ayant modifié nos pratiques au fur et à mesure des questions qu‟il<br />
soulevait, mais en aucun cas l‟inverse.<br />
5.1.2.2.La distance par rapport aux informateurs<br />
Le fait d‟observer des médecins dont nous estimons la manière d'envisager leur activité ainsi<br />
que la personnalité semble un nouveau « défi » à la validité scientifique de ce travail.<br />
Le Dr Vadrouille nous avait spontanément proposé son aide, intéressé par tout ce qui peut<br />
bousculer la pratique; quant au Dr Guitare, nous pensons lui avoir forcé la main en insistant<br />
sur le fait que cette observation n‟avait pas pour objectif de juger ses compétences, et usant de<br />
notre relation amicale pour le faire fléchir.<br />
Nous croyions qu‟utiliser des informateurs proches étaient trop complexes, mais à la suite de<br />
réflexions impulsées par le refus des autres, nous avons pu en entrevoir les bénéfices tout en<br />
1 Les bactéries multi-résistantes sont par exemple le fruit d'une utilisation déraisonnable du progrès biomédical.<br />
89
comprenant que cela nous obligerait à faire preuve d‟encore plus de distance.<br />
Dans la mesure où nous n‟envisagions pas d‟observer des médecins qui revendiquaient une<br />
pratique purement académique ou prudentielle, le fait de les connaître personnellement nous<br />
permet de témoigner de l‟authenticité de leur volonté de soigner l‟individu dans sa globalité,<br />
tout comme leur exigence et un allocentrisme importants dans leur vie professionnelle et leur<br />
vie privée. Notre jugement étant inévitable pendant l‟observation, ces choix nous ont imposés<br />
par l‟implication affective de ne pas conclure à l‟emporte pièce en ayant la possibilité<br />
d‟aborder les problématiques sans contrainte. La construction de circonstances atténuantes<br />
éventuelles lors de consultations que nous jugions problématiques, dans la mesure où nous en<br />
discutions ouvertement, nous permettait de rendre compte des inférences effectuées, point<br />
qu‟un étranger, qui plus est non médecin aurait eu plus de difficultés à aborder sous cet angle.<br />
Il nous semblait d‟autre part plus aisé de nous défaire de préjugés positifs que de négatifs le<br />
cas échéant.<br />
Nous servir de discussions informelles a été toutefois un point embarrassant entraînant une<br />
autocensure dans les notes pouvant porter atteinte à l‟intimité des informateurs. Aucun<br />
compte rendu de consultation n'a en revanche été modifié. Présumant de leur compréhension<br />
par l‟intérêt porté à ce sujet et leurs personnalités respectives, le manque de complaisance<br />
dont nous avons pu parfois faire preuve n‟était pas un problème dans la démarche. Il ne s‟agit<br />
pas de juger ni de contrôler mais bien d‟évaluer les savoirs.<br />
Nos convictions convergent sur le point précis d'une volonté de préserver une médecine à<br />
visage humain, revendiquant privilégier les rapports authentiques à des stéréotypes imposés<br />
par des tendances ou statistiques, quand bien même celles-ci seraient un guide. Cependant,<br />
nous ne partageons pas les mêmes conceptions de la santé ou de la maladie, ni même des<br />
politiques de santé publique, entraînant débats ou silences (l‟observation nous a d‟ailleurs<br />
poussé à mettre le moins possible en avant notre perception, dans le but de les laisser<br />
s‟exprimer).<br />
5.1.3. Un enregistrement à l’insu des patients<br />
Nous avons opté pour cette solution, quand bien même elle serait éthiquement discutable d‟un<br />
point de vue méthodologique 3 .<br />
Les premières consultations ont été l‟occasion de tester les possibilités, et nous avons vite<br />
remarqué qu‟expliquer la raison de notre présence en détail (une consœur qui travaille sur la<br />
90
elation médecin-patient) était chronophage 1 et entraînait chez le seul patient pour qui nous<br />
avons tenté, des questions supplémentaires et des réactions perturbant la consultation et<br />
modifiant les informations recueillies (il nous prenait à témoin avec forces clin d‟œil et autres<br />
sourires tout en étant attiré par le dictaphone !).<br />
Grâce à l‟enregistrement à leur insu relatif (le dictaphone étant sous leurs yeux et<br />
l‟information transmise étant que je prenais des notes), les patients ne nous prêtaient pas<br />
attention en nous considérant comme étudiante, les interactions avec le médecin étant par<br />
ailleurs évitées.<br />
Le rythme des consultations (3 à 4/ heure) ne permettait pas de les renseigner précisément,<br />
notre crainte étant qu‟en les informant médiocrement (ce qui peut s‟apparenter à un<br />
mensonge) ils doutent du respect du secret médical et se sentent « cobayes », ceci se<br />
répercutant sur la qualité de la relation et donc du soin en risquant de détourner l‟objet de leur<br />
venue ou en exacerbant leur angoisse potentielle. C‟est la qualité des soins et le confort du<br />
médecin dans sa pratique qui nous ont donc paru ici éthiquement prioritaires, ceci permettant<br />
de plus un matériau plus valide.<br />
5.2. DISCUSSION<br />
5.2.1. Comment expliquer le maintien du cure dans la pratique de médecine<br />
générale ?<br />
5.2.1.1.Le terrain de formation : une conception verticale et fragmentée du<br />
parcours thérapeutique<br />
Le carré de White est utilisé par les enseignants de la discipline pour prouver la non<br />
pertinence du terrain de formation.<br />
Il est vrai que les stages hospitaliers, parfois en services hyperspécialisés, semblent signifier<br />
« qui peut le plus, peut le moins », l‟hyperspécialisation étant la panacée de notre<br />
1 plus de 2 à 3 minutes par consultation équivalant à plus de 7h sur une semaine de travail, ce qui est<br />
difficilement compatible avec le rythme des journées, les patients n‟étant pas accessibles comme dans une<br />
structure hospitalière et souhaitant perdre le moins de temps possible, tout comme le médecin<br />
91
civilisation 77 , mais ceci niant la qualité du premier recours, profane dépendant, tout en<br />
entretenant une hiérarchie dans la communauté médicale et surtout dans les problèmes de<br />
santé.<br />
Le développement de la filière universitaire de médecine générale, en se calquant sur le<br />
modèle des spécialités d‟organe et en revendiquant son caractère résolument scientifique,<br />
nous semble réduire elle aussi la discipline à un socle de connaissances de base de chaque<br />
spécialité, une plus ou moins « superbobologie » selon l‟étendue des connaissances médicales<br />
du médecin, rendant sa pratique redondante avec celle d‟autres spécialistes et fermant le débat<br />
sur la compétence relationnelle. Dans ce cadre, il est ce que décrivait R. N. Braun dans les<br />
années 70 : un « concierge de la maison médecine » 14 .<br />
De plus, s‟il s‟agit d‟un simple problème de terrain, elle nécessite donc une multiplication des<br />
maîtres de stage en médecine générale que l‟évolution démographique par rapport à<br />
l‟augmentation du numerus clausus peinera à fournir.<br />
Enfin, si une recherche spécifique semble néanmoins se développer, elle reste confidentielle,<br />
peu visible et ne remet pas en cause l‟épistémologie du soin.<br />
Ce point est d‟ailleurs évoqué par le Dr Vadrouille reprochant aux sociétés savantes et<br />
particulièrement au CNGE de se calquer sur les spécialités en envisageant le recours aux soins<br />
comme vertical tout en se superposant partiellement au second recours :<br />
« La cardiologie pour les généralistes », (sonnant comme la cardiologie pour les nuls !) n’est<br />
à mon avis pas une bonne formulation, le cardiologue est cardiologue, il fait son boulot,<br />
vouloir être meilleur que lui ou gérer à sa place le problème n’a aucun intérêt…par contre,<br />
que le médecin généraliste ait un rôle spécifique dans le suivi cardiologique semblerait plus<br />
pertinent ».<br />
Il envisage notamment la possibilité d‟éducation thérapeutique comme spécifique à la<br />
médecine générale, lui donnant un rôle transversal et continu, non pas premier maillon d‟un<br />
empilement d‟avis toujours plus spécialisés utilisant de façon inconditionnelle le corps du<br />
patient comme objet du soin, et rendant caduque le conseil en amont…Nous objecterons que<br />
l‟éducation thérapeutique permet plus une adaptation du patient à la thérapeutique, intégrant<br />
la temporalité, que l‟inverse, l‟objectif de santé étant défini par la médecine.<br />
Ainsi, ce carré de White tout comme le schéma de la WONCA (en entonnoir) montre surtout<br />
les carences d‟autoévaluation de l‟efficacité des pratiques de la discipline et la mise à l‟écart<br />
par la biomédecine de la souffrance et la vulnérabilité en tant qu‟expérience signifiante et<br />
92
objet de soin, voire son jugement négatif :<br />
Si 500 personnes ne recourent pas au médecin généraliste : Qui sont-elles ? que fontelles<br />
et recouvrent-elles spontanément ou à l‟aide d‟un tiers alternatif (automédication,<br />
consultation d‟autres professionnels du soin…etc.) un état de santé jugé positif, et si<br />
oui par qui et comment ?<br />
Si 250 personnes consultent un médecin généraliste à l‟occasion d‟un trouble de santé,<br />
combien recouvrent la santé de façon durable et grâce à cette intervention ? Sinon, par<br />
quels moyens ?<br />
Qui sont les 9 patients admis à l‟hôpital ? Appartiennent-ils à la population non<br />
consultante ou à celle qui a déjà consulté ?<br />
Quels sont les leviers actionnés et les outils utilisés par le médecin pour assurer la<br />
prévention et l‟éducation à la santé ? Déclarer remplir ces missions suffit-il à leur<br />
efficience ?<br />
mais surtout et plus globalement, qui sont les personnes en bonne santé : celles qui<br />
consultent ou celles qui ne consultent pas les médecins généralistes ?<br />
Peut-on dire que les indicateurs de santé sont bons grâce au système de soins ?<br />
5.2.1.2.Les modalités d’évaluation dans la formation initiale : apprendre à<br />
diagnostiquer n’est pas apprendre à soigner.<br />
Au-delà du terrain de formation, les modalités d‟évaluation de l‟étudiant nous semblent ellesaussi<br />
participer à cet enfermement dans le cure.<br />
L‟évaluation est en effet réalisée sur la seule restitution du problème perçu (le diagnostic), la<br />
plupart du temps a posteriori (sur dossier ou en débriefing) en en rendant compte à un<br />
professionnel, l‟incertitude diagnostique étant rédhibitoire dans la réussite des examens,<br />
marquant cette éventualité du sceau de l‟incompétence. Or, l‟enseignant n‟est pas un patient 9<br />
et la certitude est impossible en médecine. L‟étudiant apprend donc à diagnostiquer la maladie<br />
quand elle existe, non à soigner ce qui est signifiant pour le patient, sa compétence<br />
relationnelle n‟étant ni évaluée ni contrôlée, ses émotions n‟étant pas prises en compte.<br />
Les cas cliniques d‟ECN sont bien significatifs de ce processus. Dans les énoncés de ceux de<br />
2009 58 , il n‟est pas un patient sans examen complémentaire et dont le raisonnement diagnostic<br />
et thérapeutique ne reposerait que sur la clinique et l‟entretien. Tous les sujets sont brièvement<br />
93
décrits par leur âge, sexe, profession, origine ethnique et éventuel comportement (tabagique,<br />
toxicomane) sans qu‟aucune interaction médecin-patient ne soit rapportée.<br />
L‟un des sujets de 2009 (le dossier 9) met en situation un jeune couple tabagique sans emploi<br />
de niveau socioculturel faible, exposé au décès par mort subite de leur deuxième<br />
enfant…Sans qu‟en soit par ailleurs explicité la raison, probablement indubitable, une des<br />
affirmations est « vous considérez qu’il y a eu négligence parentale », et d‟autre part, il est<br />
discuté dans ce sujet de suspicion de maltraitance physique. Si le milieu socioculturel est à<br />
prendre en compte, faut-il pour autant sombrer dans des stigmatisations simplistes ? Ce serait<br />
sûrement se servir à mauvais escient des études sociologiques ou autres classifications ethnopsychiatriques.<br />
Ce n‟est pas parce que l‟on sait qu‟un niveau socioculturel faible est source<br />
d‟inégalité dans l‟accès aux soins et dans l‟état de santé, qu‟il faut assimiler ces groupes à des<br />
personnes irresponsables et incapables de se soigner, tout comme il serait faux d‟assimiler les<br />
classes sociales élevées à des personnes capables de se soigner seuls. Une démarche se<br />
réclamant scientifique doit être rigoureuse, ne laissant pas la place à de tels sophismes sous<br />
peine d‟un discrédit mérité 94 .<br />
5.2.1.3.Les recommandations de bonne pratique : une compétence relationnelle<br />
implicite.<br />
Pour mettre en évidence l‟angle mort de la compétence relationnelle dans cette conception du<br />
soin, nous nous servirons d‟un exemple de recommandations concernant la plainte fatigue en<br />
médecine générale, plainte globale présente dans environ 20% des motifs de consultation.<br />
Issue de la SSMG, Société Scientifique de Médecine Générale en Belgique, et redondante<br />
avec les recommandations francophones proches disponibles sur le CISMEF et les cours de<br />
deuxième cycle, la HAS programmant quant à elle une publication à ce sujet, elle décrit la<br />
stratégie diagnostique sur six pages, évoquant l‟univers incommensurable des causes<br />
possibles en utilisant une typologie approximative (« psychiques, organiques, physiologiques,<br />
psychosociales, syndrome de fatigue chronique, causes inconnues ») avant de recommander<br />
une approche thérapeutique sur une seule page consistant en « une approche globale<br />
recouvrant les niveaux somatique, psychique et social, une approche spécifique à la médecine<br />
générale.<br />
94
Les moyens dont dispose le généraliste dans ce cadre sont des entretiens et d’éventuelles<br />
médications. Au cours des entretiens, il mettra l’accent sur la nécessité d’une hygiène de vie<br />
saine. Il donnera des informations quant à une alimentation équilibrée, le recours à un repos<br />
suffisant, une information sur les méfaits du tabac et de l’alcool et enfin sur la nécessité d’un<br />
exercice physique régulier. Le praticien aidera le patient à se prendre en charge (Feyen<br />
1994).<br />
L’efficacité thérapeutique repose sur la relation médecin-malade, qu’il convient de préserver<br />
en proposant un suivi régulier. La chronicité de la maladie dépend beaucoup de la<br />
représentation que le patient se fait de sa maladie et du comportement du médecin,<br />
notamment en accordant l’importance nécessaire au facteur temps/évolution. Les entretiens<br />
permettront d’aborder d’autres aspects de la vie du patient pour ne pas se fixer sur le<br />
symptôme prétexte (Michaelis Connus 2001, Horn 2002). Cette attitude thérapeutique n’a pas<br />
été évaluée par des études et relève d’opinions d’experts. (EBM niveau C) » .<br />
L‟évaluation des traitements envisagés révèle entre autres « qu’il n’y a pas non plus de<br />
différence d’efficacité significative entre une prise en charge médicale classique<br />
(accompagnement durant les consultations) et une thérapie comportementale (Ridsdale<br />
2001). (EBM niveau B) ». La conclusion sur les traitements étant :<br />
« • L’importance pour le médecin d’obtenir une relation avec son patient qui soit optimale<br />
dans l’accompagnement, une attitude compréhensive face à la fatigue de son interlocuteur,<br />
• Encourager le patient à adopter un style de vie sain, sommeil en suffisance, régime adéquat<br />
et exercices modérés progressifs, […] »<br />
Le traitement est donc « psychothérapeutique » (entretiens, relation médecin-patient<br />
optimale), et ne correspond à rien de « classique » puisque dépendant de connaissances<br />
personnelles, formalisées ou non. De plus, « recommander une bonne hygiène de vie » n‟est<br />
que le contenu de l‟information (un savoir), non la manière de l‟administrer (un savoir faire),<br />
si « scientifique » soit-elle…savoir qu‟il faille une « bonne hygiène de vie » n‟est pas<br />
suffisant pour l‟acquérir.<br />
Les recommandations de bonne pratique qui se bornent à des stratégies diagnostiques devant<br />
des signes typiques, ou des stratégies thérapeutiques allopathiques face à des tableaux<br />
nosologiques certains 96 , ne proposent pas de moyens pour ce qui représente la majeure partie<br />
de l‟activité : l‟incertitude, laissant la pratique à la libre interprétation du médecin. De fait, les<br />
techniques thérapeutiques relationnelles exclusives ou complémentaires, voire les techniques<br />
de soin alternatives sont considérés comme accessoires ou acquises par le seul statut<br />
95
autorisant le médecin à professionnaliser ses connaissances personnelles, alors que d‟autres<br />
professionnels pourraient avoir plus de légitimité.<br />
D‟aucuns diront que le métier consiste à informer, et que le patient fait ensuite comme il<br />
veut ; ceci évite habilement la discussion en prônant « l‟autonomie » du patient, mais peu à<br />
peu, limite l‟intérêt de l‟intervention du médecin humain, en rationnalisant le soin et les<br />
protagonistes.<br />
Si le médecin généraliste n‟est pas « assistante sociale », ni « psychologue » -plainte revenant<br />
comme un leitmotiv dans la bouche de professionnels dépassés et irrités par ces problèmes<br />
non valorisants mais semblant plutôt masquer leur impuissance dans ces cas- néanmoins, le<br />
système de soins les place en premier professionnel consulté pour cela, la souffrance<br />
s‟accompagnant inévitablement d‟un vécu et de répercussions sociales, voire de plaintes<br />
physiques légitimant la consultation, ce qui lui impose d‟acquérir des compétences dans ces<br />
domaines ou de les refuser par déontologie (il ne viendrait pas à l‟esprit d‟un plombier<br />
d‟accepter un chantier d‟électricité sous prétexte qu‟on lui demande…sauf s‟il développe en<br />
« bricolant » une compétence répondant convenablement à la demande du client sur le<br />
moment, ou pourquoi pas en faisant passer de la plomberie pour de l‟électricité…)<br />
Malheureusement, les alternatives sont en effet limitées aux « cas » complexes (les sans<br />
domiciles, alcooliques, toxicomanes, psychotiques et autres patients « inadaptés »<br />
socialement) quant elles existent :<br />
Le travailleur social a l‟image d‟une personne s‟occupant des « assistés » pour ne pas<br />
dire des « rebuts » de la société ;<br />
quant aux psychologues, la résistance à le consulter peut être financière, et lorsque les<br />
soins sont gratuits, culturelle, altérant l‟estime de soi 86 . Les refus de notre présence<br />
n‟ont d‟ailleurs eu lieu que pour des problèmes psychologiques, manifestant<br />
l‟humiliation qui les accompagne.<br />
5.2.2. Le « soin médical situé » peut-il être plus efficace que le soin global et<br />
l’efficacité de la consultation est-elle superposable à l’efficacité<br />
thérapeutique ?<br />
96
Si nous ne pouvons conclure à l‟efficacité thérapeutique du « cure personnalisé » par cette<br />
enquête, nous pouvons en revanche discuter les principes sous-tendant les routines observées.<br />
Que le soin soit médical et partial plutôt que global et neutre ne signifie pas en effet qu‟il soit<br />
inefficace ou moins efficace, mais que la consultation soit efficace ne signifie pas que le soin<br />
soit thérapeutique (cf. 5.2.6. Les échecs thérapeutiques)<br />
Médicalement et dans l‟absolu, si soigner peut répondre à « traiter la maladie en tant<br />
qu‟anomalie physique », cette position devient intenable en médecine générale.<br />
En effet, en pratique, la souffrance vécue n‟était pas proportionnelle à la gravité de l‟atteinte<br />
physiologique, voire n‟avait rien en commun (cf. Melle Papillon et Melle Globe). Une lésion<br />
organique n‟est que l‟aboutissement historique d‟un processus pathologique complexe dont la<br />
disparition ne coïncide pas avec un retour ad integrum, rendant la définition du normal et du<br />
pathologique sujette à controverse (sont par ailleurs définis comme « pathologies » des<br />
problèmes sans substrat organique, dont les critères d‟inclusion demeurent essentiellement<br />
subjectifs puisque définissant des comportements sociaux réputés « à risque », évolutifs dans<br />
le temps). Si la maladie peut avoir une définition « scientifique », le soin ne peut pas se suffire<br />
d‟un diagnostic à l‟envers.<br />
Les résultats ont donc pointé du doigt l‟approximation épistémologique du cure à visée<br />
thérapeutique globale dans cette discipline, ce d‟autant que le contexte économique et<br />
législatif l‟influence négativement.<br />
5.2.2.1. L’influence du clientélisme et de la qualité du recours sur le cure<br />
Bien que les résultats de cette enquête corroborent l‟analyse de Freidson 21 , ils la nuancent. Le<br />
patient consulte en effet parce que le système référentiel profane n‟a pas pu répondre à ses<br />
besoins, mais suivant différentes motivations :<br />
il consulte parce qu‟il souffre, non simplement parce qu‟il n‟a pas su contenir la<br />
maladie par une mesure rationnelle « prémédicale », la vulgarisation médicale<br />
semblant plutôt multiplier les souffrances qu‟en permettre une gestion rationnelle.<br />
C‟est ici la souffrance subjective qui doit être appréhendée quand bien même elle<br />
découle d‟une atteinte physique nécessitant aussi un traitement.<br />
il consulte parce qu‟il a besoin de quelque chose (un renouvellement de traitement, un<br />
arrêt de travail, un certificat médical) que seul le médecin peut lui donner, sans<br />
97
attendre de lui un avis ni souffrir (des patients demandent un renouvellement de<br />
traitement pour leur diabète par téléphone, sans concevoir qu‟une consultation pourrait<br />
les aider à mieux vivre, eux se sentant en bonne santé et croyant à l‟efficacité des seuls<br />
médicaments). Dans ce cas, la consultation est manifestement considérée comme un<br />
acte de consommation courante, le médecin comme technicien/vendeur, la médecine<br />
comme une science dure/commerce. Cela a pu prendre la forme significative d‟une<br />
« liste de commissions » sur laquelle un patient du Dr Guitare a même placé le pain en<br />
première position, suivi des médicaments, pourtant nombreux et révélant une<br />
polypathologie physique (diabète, hypertension artérielle). Ici, le médecin doit<br />
éduquer le patient afin de le rendre conscient de sa responsabilité dans sa santé,<br />
développant son autonomie au-delà de la respecter.<br />
Enfin, il consulte parce qu‟on lui a dit qu‟il le fallait, qu‟il souffre ou non, la recherche<br />
de soins n‟étant donc pas une motivation personnelle ce qui empêche sauf réévaluation<br />
une prise en charge respectant son autonomie et nécessite une éducation.<br />
Le pratique indépendante du référentiel médical est donc caractérisé par l‟incertitude<br />
(diagnostique, pronostique, thérapeutique) et la complexité, s‟opposant au soin médical, dit<br />
« scientifique » (sous entendant vérité et certitude), attaché au traitement allopathique de<br />
maladies identifiées.<br />
Nous avons vérifié que cette incertitude, quand elle n‟engendrait pas de préjudice physique<br />
immédiat, soumise au modèle économique (le clientélisme) poussait à respecter la volonté du<br />
patient non son autonomie et était source de pratiques improvisées non évaluées, ceci<br />
semblant aussi favorisé par les évolutions législatives, fait que nous allons maintenant<br />
évoquer.<br />
5.2.2.2. L’influence du modèle législatif sur le cure<br />
En sciences sociales, seul le travail de Sylvie Fainzang en 2006 dans son ouvrage « La<br />
relation médecins-malades : information et mensonge », a cherché à évaluer sur le terrain les<br />
éventuelles répercussions de la loi Kouchner sur la relation médecin-patient, et notamment sur<br />
la qualité de l‟information transmise. Ainsi, elle a montré que la prise en compte des<br />
personnalités des patients revendiquée par les professionnels observés et imposées par la<br />
98
déontologie n'était que préjugés socioculturels « psychologisés », nos observations allant<br />
également dans ce sens. Dans son enquête, les médecins pensant tenir compte de la<br />
personnalité, confondaient « la capacité du patient à comprendre » avec « sa capacité à<br />
supporter », et considéraient l‟information à transmettre comme celle relevant des<br />
connaissances scientifiques relatives à l‟état du patient non comme celles susceptibles de<br />
l‟aider.<br />
Malheureusement, ce travail a été réalisé dans le cadre de pathologies lourdes au sein de<br />
services hospitaliers, non superposable in extenso à la médecine générale (absence d‟échange<br />
commercial, moindre proximité, pathologie de second recours, patient malade), et ne<br />
concernaient que l‟information transmise, non superposable au soin.<br />
D‟autre part, nous avons pu lire que cette loi semblait « une moindre révolution culturelle »<br />
en médecine générale, « tant il est vrai que les patients sont désormais bien informés sur les<br />
pathologies mineures et/ou banales et qu'ils savent souvent avant même la consultation ce<br />
qu'il convient de faire et ce qu'il leur convient d'avoir ».<br />
Cette certitude sociologique, relevée dans un ouvrage résultant d‟un colloque<br />
pluridisciplinaire sur le droit des malades en 2007, sous la direction Mr Tabuteau 97 , élude tout<br />
bonnement et malheureusement les problématiques propres à la médecine générale :<br />
La nature de l'information et sa pertinence en terme thérapeutique : informer n‟est<br />
pas soigner.<br />
Ce qui est entendu par « pathologie banale » : ce terme ne correspond à rien de<br />
médical et hiérarchise les problèmes de santé.<br />
Ceci sous-entend une rationalisation des comportements des patients ainsi qu‟une<br />
répartition photographique des soins (le non grave et peu coûteux en médecine<br />
générale et le grave et coûteux à l‟hôpital) ne correspondant ni à la réalité du<br />
recours ni à celle du parcours thérapeutique.<br />
ceci enfin nie les problèmes que rencontrent les médecins généralistes, de plus en<br />
plus touché par le « burn out ».<br />
Notre enquête, quant à elle, a modestement mis en évidence que ces évolutions semblaient<br />
influencer sournoisement et négativement la pratique médicale dans notre discipline en<br />
poussant les médecins à camoufler l‟asymétrie, alors qu‟elle est le corollaire d‟une relation<br />
d‟aide. Epistémologiquement, le soin médical, dans ce qu‟il sous tend d‟autorité, ne permet<br />
99
pas l‟autonomie du patient 85 .<br />
La théorie : le respect de l’autonomie du patient et une obligation de moyens, non<br />
pas le respect de sa volonté et une obligation de résultat<br />
Sémantiquement, l‟autonomie est la faculté de se déterminer par soi même, indépendance et<br />
liberté étant utilisées en synonyme. Limitée par la liberté de l‟Autre, elle impose d‟assumer la<br />
responsabilité d‟actes qui y nuiraient, les lois étant les mêmes pour tout citoyen.<br />
Législativement et déontologiquement, le médecin est responsable de ce qu‟il fait, du soin<br />
mais pas de la santé du patient (sauf s‟il la dégrade volontairement).<br />
Malgré l‟opprobre dont est couvert le paternalisme, nous avons vu qu‟il est le corollaire du<br />
soin médical (cure), l‟objectif thérapeutique étant défini par la médecine pour le bien supposé<br />
du patient, non par le patient avec l‟aide du médecin pour son bien être subjectif. Si cela peut<br />
aboutir à une efficacité thérapeutique pour les pathologies certaines et les « croyants », cela<br />
devient aléatoire pour tout ce qui ne relève pas de la médecine, poussant les protagonistes à<br />
une négociation que seul l‟échange clôturera. L‟autonomie du patient est alors réduite au<br />
choix d‟accepter ou non la prescription, ce qui rend l‟asymétrie négative et crée une<br />
déresponsabilisation individuelle tout en augmentant la responsabilité médicale. De ce fait, la<br />
médicalisation des problèmes psychosociaux n‟est pas conforme au respect de l‟autonomie<br />
car entretient la dépendance du patient plus que sa capacité à prendre des décisions même si<br />
sa volonté est plus ou moins respectée 1 .<br />
Les résultats ont montré ensuite que l‟obligation de moyen était vécue comme obligation de<br />
diagnostiquer, ce qui au-delà du risque de glissement vers une obligation de résultat, poussait<br />
1 Des patients prenaient la décision de ne pas travailler pour trouble de santé quelconque –rhume, douleur- et<br />
venaient en consultation a posteriori pour faire confirmer leur état, anticipant la demande de l‟employeur. Ce<br />
problème ne concernait pas le médecin mais la relation employeur/employé : c‟est une utilisation délétère du<br />
système positionnant le médecin en juge alors qu‟il n‟est pas nécessairement d‟accord avec la décision du<br />
patient, et permettant à l‟employeur comme à l‟employé de ne prendre aucune responsabilité. Ici, la décision du<br />
patient n‟est pas assumée, et l‟employeur n‟a pas à en prendre tout en pouvant maugréer contre le médecin,<br />
quelle que soit sa décision. Si le médecin accepte, la volonté du patient est respectée mais pas son autonomie<br />
même si ça l‟arrange ; en revanche, l‟autonomie du médecin est bafouée mais sa responsabilité est pleine.<br />
Ces utilisations rationnelles et abusives du système de soins, qu‟elles découlent d‟une utilisation des failles du<br />
système ou d‟une méconnaissance de celui-ci, ont pourtant le même résultat: le bénéfice est immédiat et<br />
individuel, pour l‟un comme pour l‟autre. Et si cela permet au médecin d‟être rémunéré en un minimum de<br />
temps tout en ayant une reconnaissance du patient et sans être sanctionné, cela pointe surtout le fait que la<br />
responsabilité médicale évolue de manière inversement proportionnelle à son autonomie, dans ce système où le<br />
fantasme du procès et la dite paupérisation des généralistes favorise ce processus, opérant la confusion<br />
autonomie/volonté.<br />
100
le médecin à « surdiagnostiquer » en cherchant à faire rentrer par tous les moyens en sa<br />
possession le problème du patient dans un cadre nosologique, quitte à « mentir » 33 . Ceci avait<br />
déjà été dénoncé par R. N. Braun, qui s‟étonnait qu‟un diagnostic par excès ne soit pas<br />
discrédité 14 alors qu‟il dénote d‟un mauvais « sens clinique ». Le second recours médical<br />
signifie en effet un soin centré chaque fois plus sur la pathologie supposée qu‟une<br />
réévaluation globale du problème, le tout réduisant les possibilités thérapeutiques à la seule<br />
biomédecine 1 .<br />
La pression du patient qui veut savoir ce qui le frappe peut participer à ce processus, bien que<br />
nous n‟ayons pu savoir si les patients voulaient vraiment avoir un diagnostic ou s‟ils<br />
relayaient simplement l‟habitude des médecins conditionnés par leur formation.<br />
Le renversement de la charge de la preuve et le devoir d’information : la dérive<br />
« prudentielle » et la négation de l’incertitude<br />
En renversant la charge de la preuve, les évolutions législatives donnent raison aux patients<br />
dans la méfiance de rigueur face au professionnel du soin. Si le médecin n‟est pas qu‟un être<br />
bienveillant, le patient n‟est pas qu‟une victime impuissante, ces fantasmes dans un domaine<br />
où la confiance est primordiale pouvant être le lit de pratiques prudentielles coûteuses<br />
économiquement et délétères d‟un point de vue thérapeutique, comme peut déjà en témoigner<br />
l‟exemple outre-Atlantique.<br />
Cette tendance « prudentielle » commune à toutes les professions « aidantes » (enseignement,<br />
soignants, travailleurs sociaux) s‟étend actuellement à tout corps de métier entraînant<br />
l‟inquiétant « syndrome d‟épuisement professionnel » 87 (le « burn out »). Le caractère humain<br />
des protagonistes, avec leur force et faiblesse ainsi que les tribulations de leur rencontre est<br />
nié par des rationalisations économiques et bureaucratiques, « l‟homme-machine » 2 de<br />
Descartes semblant encore bien d‟actualité…<br />
Ainsi, dans le but de respecter ce devoir d‟information, nous avons remarqué que le Dr<br />
1 Cette dimension est sublimée dans le traitement des douleurs chroniques dans les centres anti douleurs : après<br />
épuisement des solutions médicales potentiellement iatrogènes et invasives (infiltrations, effets secondaires des<br />
molécules antalgiques voire chirurgie), le recours aux techniques complémentaires est envisagé, revendiquant in<br />
fine une prise en charge globale de la douleur (ergothérapie, acupuncture, psychothérapie…) mais arrivant<br />
parfois trop tard dans la vie sociale du patient (mise en invalidité, arrêts de travail à répétition…etc.)<br />
2 L‟expression « homme machine » est développée par Julien Offray de La Mettrie dans son ouvrage éponyme<br />
en 1747, mais est issu du mouvement mécaniste cartésien.<br />
101
Vadrouille avait l‟habitude d‟expliquer la physiopathologie à ses patients selon le principe<br />
observé par Sylvie Fainzang, ce que certains semblaient apprécier vivement. Cependant, nous<br />
avons aussi remarqué que ces explications étaient données malgré le refus explicite bien que<br />
timide d‟autres. Le Dr Guitare quant à lui s‟adaptait aux demandes tout en semblant<br />
particulièrement apprécier les patients s‟intéressant physiologiquement à leur problème, les<br />
considérant comme responsables et méritants.<br />
Si on peut penser qu‟il est bien de donner des informations exhaustives sur la maladie et son<br />
traitement, on peut aussi considérer une telle approche plus anxiogène que thérapeutique…<br />
Ainsi, plutôt qu‟imaginer -gouverné par l‟obligation d‟informer ou par ses convictions- ce qui<br />
serait « bon et important» à la place du patient, dans une approche médicale autoritaire, une<br />
solution accordant toutes les valeurs et respectant l‟obligation d‟informer serait de s‟enquérir<br />
des souhaits des patients et d‟y répondre, en laissant la porte ouverte à d‟autres interrogations<br />
ainsi qu‟à une évolution de ses représentations, ce d‟autant que le suivi permet cette<br />
démarche. De plus, quand bien même la loi oblige à la transparence, l‟information ne peut<br />
aujourd‟hui être exhaustive et sauf « divination », la survenue du risque au niveau individuel<br />
ne peut être définie avec certitude si ce n‟est par le biais de sophismes...Le risque<br />
« iatrogène » au sens large, existe pour n'importe quelle thérapie à des degrés divers,<br />
statistiquement significatif ou non, reconnu ou non, ce qui en pratique n‟aide nullement le<br />
patient à se déterminer par lui-même (savoir ne guérit pas) ni le médecin à soigner. Dans ces<br />
conditions, informer relève plus d‟une prophétie servant la décision médicale que d‟une<br />
manière de laisser le patient prendre une décision librement, tout en étant discutable d‟un<br />
point de vue thérapeutique. Un patient peut enfin refuser de savoir en faisant confiance à<br />
l‟institution, en reconnaissant qu‟il ne peut maîtriser les données du problème, le médecin<br />
« étant là pour çà ».<br />
La loi HPST et les revendications actuelles: des modifications de forme<br />
Alors que la loi Kouchner semble à peine digérée et polémique en application, la loi HPST a<br />
été promulguée notamment pour proposer des solutions à l‟inégale répartition des médecins<br />
généralistes. Au-delà des mesures incitatives jusqu‟à présent inefficaces évoquées dans l‟état<br />
des lieux ; après notre enquête, plusieurs idées forces nous paraissent discutables et de court<br />
terme.<br />
102
En effet, il y est entre autres question de délégations de tâches ou de coopération<br />
interprofessionnelle, dans le but de gagner du « temps médical », ainsi que de faire parler<br />
l‟acte de médecine générale en permettant une palette de tarifs correspondant à la qualité de la<br />
consultation. Il s‟agit donc de mesures structurelles modifiant les compétences des infirmières<br />
et laissant entendre que celles des médecins n‟ont besoin que de temps pour être efficientes,<br />
ce que déclaraient les médecins observés.<br />
Les subventions « structure » sont d‟autres possibilités évoquées permettant elles aussi<br />
d‟optimiser le temps, leitmotiv des revendications. Cela pourrait permettre l‟emploi d‟un<br />
secrétariat physique. En effet, si un employé peut travailler à plein temps sur un tel poste,<br />
c‟est :<br />
d‟une part, que le travail existe (un médecin n‟emploiera pas une personne pour rien,<br />
mais s‟il n‟en emploie pas, c‟est qu‟il effectue ce travail lui-même ou le fait faire par<br />
un télé-secrétariat, moins coûteux mais « non personnalisé»)<br />
et d‟autre part, qu‟il permet au praticien un confort d‟exercice se répercutant a priori<br />
positivement sur la qualité des soins par le temps dégagé et la moindre pression de la<br />
demande, soit la synergie de ce duo (qui auparavant consistait en celui de mari et<br />
femme).<br />
Que toutes ces mesures soient nécessaires, ensemble ou séparément, n‟est pas l‟objet de cette<br />
discussion. Cependant, dans la mesure où l‟hémorragie des médecins généralistes perdure<br />
malgré les mesures prises et le contexte économique pourtant favorable à leur installation, il<br />
nous semble que la question pourrait se poser différemment, considérant l‟approximation<br />
épistémologique du cure dans la pratique de médecine générale en partie responsable des<br />
difficultés de cette discipline sans identité, ce qui rend la pratique inconfortable et fuie et<br />
impliquerait une modification du fond non de la seule forme.<br />
5.2.3. Une modification des paradigmes du soin pour une réponse pertinente aux<br />
besoins des patients<br />
Il est de la responsabilité des médecins généralistes de redéfinir leur pratique pour répondre<br />
aux besoins de santé de la population, non aux seules prouesses diagnostiques dans un objectif<br />
médicolégal ou économique ni à leurs besoins personnels, ceci impliquant d‟affronter<br />
103
l‟incertitude bien caractéristique de leur activité pour qu‟elle devienne une force, non une<br />
faiblesse éludée.<br />
De plus, dans ce contexte de fragilité du système de soins liée aux multiples irrégularités dans<br />
la gestion des politiques de santé publique, naît un engouement pour les médecines dites<br />
« parallèles », manifestation d‟une volonté de transgression de l‟autorité biomédicale,<br />
mouvement de « protestantisme », et manne monétaire convoitée. Ceci ne semble pas un<br />
simple mouvement de mode mais bien une volonté des patients d‟être entendus, dans une<br />
vision holiste en pratique, ce que ne fait pas la médecine, celle-ci ayant trouvé son origine<br />
dans une culture où le corps et l‟esprit sont des notions encore bien duelles.<br />
Le risque d‟un monopole fermé aux autres disciplines, par ailleurs trouvant une efficacité<br />
thérapeutique au moins subjective bien que ne répondant pas aux standards « cartésiens », est<br />
bien de favoriser un tel mouvement dans l‟anarchie la plus complète, alors qu‟il serait<br />
possible d‟encourager la cohabitation d‟un psychologisme et d‟un physiologisme modérés,<br />
dans des approches thérapeutiques complexes et complémentaires fondées sur l‟humanisme,<br />
non en gaspillant l‟énergie pour entretenir des guerres de chapelle. Ceci éviterait sans doute le<br />
développement d‟idéologies extrêmes, se servant “savamment” des échecs médicaux pour<br />
attirer vers elles les vulnérables, mais ne pouvant exister dans notre société que par et grâce à<br />
ces derniers, la référence demeurant dans les faits la biomédecine. L‟interdisciplinarité<br />
permettrait peut-être de proposer des solutions alternatives aux inégalités sociales, ne<br />
consistant pas en de simples compensations financières, mais faisant la promotion de<br />
l‟autonomisation.<br />
Pour reprendre les termes d‟Edgar Morin, cette évolution pourrait éclore d‟une « Faculté de<br />
l‟être humain » 9, 77 , dont le versant « professionnalisant » formerait des « soignants de<br />
premier recours », non plus des médecins généralistes. Cela est loin de signifier une négation<br />
des spécialités médicales, des psychothérapeutes, des travailleurs sociaux, des médecins du<br />
travail ou scolaires ni de déprécier les progrès médicaux ou de porter aux nues les approches<br />
complémentaires, mais met en avant la possibilité et la nécessité de définir les problèmes de<br />
santé et d‟y répondre en premier recours autrement que par le prisme exclusif de la<br />
biomédecine, tout en orientant le cas échéant vers les domaines spécialisés avec plus de<br />
pertinence, sans prépondérance de l‟un sur l‟autre et sans fragmentation excessive de la prise<br />
en charge.<br />
104
Ceci imposerait donc un changement de paradigmes dans :<br />
La définition du soin : passer du « cure sympathique » au « care neutre »,<br />
La définition de la relation médecin-patient et la réhabilitation de l‟asymétrie comme<br />
corollaire du soin : passer d‟une relation comme moyen à une relation comme fin en<br />
redéfinissant ce qu‟il sous-entend par responsabilité et autonomie.<br />
Son objectif : passer de la santé physique et du diagnostic médical à la santé au sens de<br />
l‟OMS et une thérapie globale.<br />
Son approche du problème de santé : centrée sur la personne non exclusivement sur la<br />
maladie et ses symptômes.<br />
Les deux premiers items sous entendent une professionnalisation de la compétence<br />
relationnelle, soit un apprentissage de la gestion de la dynamique transfert/contre transfert,<br />
quant aux deux derniers, un affranchissement du modèle médical et l‟acquisition de<br />
connaissances et compétences en sciences humaines, soit une appropriation de ce qui existe et<br />
une recherche thérapeutique interdisciplinaire.<br />
Le tout manifeste l‟éventualité apparemment paradoxale de faire sortir l‟étudiant de la faculté<br />
de médecine et de l‟hôpital pour améliorer ses compétences de soignant et envisager un soin<br />
« humaniste », dans le sens où le progrès technologique et notamment biomédical doive servir<br />
le progrès et l‟épanouissement de l‟homme en société, non soumettre celui-ci à des directives<br />
utilitaristes découlant de problématiques médico-économiques.<br />
5.2.3.1. Le modèle Rogérien comme compétence relationnelle du care:<br />
« l’approche centrée sur la personne » et la relation d’aide.<br />
L‟ambition d‟une telle « proposition » est qu‟elle permette à chaque citoyen d‟avoir une<br />
réflexion individuelle sur ses aspirations pour atteindre un équilibre réaliste, non un idéal<br />
imposé, inaccessible économiquement ni médicalement dans l‟état actuel de nos<br />
connaissances, et source de souffrances et frustrations. C‟est par l‟autonomisation progressive<br />
(prévention et l‟éducation à la santé) et l‟aide (consultation) dans les diverses situations de<br />
vulnérabilité que cet objectif serait atteint. Il n‟est donc ni question d‟accepter les quatre<br />
volontés du patient en en assumant la responsabilité, ni de lui imposer un traitement à son<br />
corps défendant, mais de l‟aider, soit l‟influencer positivement et durablement (prévention,<br />
soutien, éducation), ce qui implique l‟asymétrie.<br />
105
Face à cette réalité, et aux résultats montrant l‟importance de la dynamique transfert/contre<br />
transfert dans l‟élaboration des pratiques observées, nous tourner vers la psychologie était<br />
inévitable. Il n‟est cependant pas non plus question de « psychologiser » les motifs de recours<br />
aux soins mais de les envisager dans une « approche centrée sur la personne et son<br />
développement harmonieux au sein de son environnement » 87 .<br />
Actuellement, en dehors de la médecine, la psychologie est la seule discipline qui revendique<br />
une théorie scientifique universitaire et une application à visée thérapeutique, son objectif<br />
premier étant le soin de la « souffrance », et cela sans autre outil que l‟interaction humaine.<br />
Eric Bonvin définit la relation thérapeutique comme une « pratique relationnelle de soin<br />
efficace, conduite par un thérapeute et ayant pour effet de soulager la souffrance de la<br />
personne qui y recourt », la relation de soin étant asymétrique par définition.<br />
La formation des psychothérapeutes est cependant dispersée et controversée, renvoyant à de<br />
nombreuses techniques dont les différences sont surtout théoriques et la scientificité toujours<br />
discutée, celle-ci étant plus la cible des critiques que l‟efficacité thérapeutique. Pourtant, elle<br />
existe de manière indiscutable, et si les éléments favorisant la réussite d‟une relation<br />
thérapeutique sont multiples et parfois énigmatiques, il est néanmoins possible de définir les<br />
éléments défavorables et non compatibles avec les obligations législatives et déontologiques<br />
dans un soin en médecine générale 9 .<br />
Si le manque de temps des praticiens ne favorise pas la réalisation de psychothérapies en<br />
cabinet de médecine générale ; dans la mesure où celles-ci ne sont prises en charge que de<br />
manière marginale, que les plaintes complexes représentent une part importante de l‟activité<br />
de médecine générale, et que le médecin généraliste est le premier consulté, il semble<br />
pertinent de réfléchir à une manière d‟aider efficace, intégrant ces disciplines dans un même<br />
temps de soin.<br />
Nous ne nous intéresserons pas à la cure psychanalytique, cette « technique » étant trop<br />
complexe et controversée pour servir de référence, même si elle semble être la base de<br />
nombreuses théories.<br />
Le premier recours nécessite des possibilités de thérapie « brève » pour des souffrances<br />
accompagnant ou non la pathologie organique, l‟expliquant ou en découlant, fait que Balint<br />
dès les années 50 a évoqué dans son ouvrage « le médecin, son malade et la maladie » 6 . Il<br />
propose une meilleure prise en compte par les médecins du versant psychologique des plaintes<br />
par un « diagnostic approfondi », devant aboutir à une amélioration de la qualité du soin en se<br />
106
servant de l‟effet thérapeutique intrinsèque de la relation (« remède médecin »), le tout passant<br />
par un temps plus long dédié à la consultation ainsi qu‟à la participation des praticiens à des<br />
groupes de travail menés par un psychanalyste. C‟est une approche biopsychologique dont la<br />
technique vise à optimiser la capacité soignante du praticien en minimisant les artéfacts<br />
émotionnels. Si ceci est un élément nécessaire à une amélioration de la compétence<br />
relationnelle par l‟amélioration de l‟acuité diagnostique et de « l‟outil de travail », cela réside<br />
plus en une psychologisation des consultations qu‟en une approche globale.<br />
Dans le mouvement « d‟autonomie et des droits du patient» comme dans une perspective<br />
d‟application des théories du care, la méthode de Carl Rogers a retenu toute notre attention.<br />
Sa théorie vise en effet « le développement de la personne de manière harmonieuse dans son<br />
environnement, en privilégiant l’initiative personnelle dans le but d’atteindre l’autonomie et<br />
la maturité » ; elle définit une compétence relationnelle en soi autour de laquelle peuvent<br />
s‟articuler des connaissances d‟arrière plan diverses, psychologiques mais aussi médicales ou<br />
sociales.<br />
Psychologue américain, fondateur de cette théorie du « self », dans son ouvrage « la relation<br />
d’aide et la psychothérapie » datant de 1942, il décrit premièrement dans les objectifs de cette<br />
approche les « méthodes en discrédit », montrant qu‟elles sous-tendent l‟idée que le conseiller<br />
en sait le plus, en privilégiant sa compétence dans le choix des buts à atteindre et dans le<br />
système de valeurs par rapport auxquelles ils doivent être définis ; le soin médical<br />
correspondant en tout point à cette définition. Pour cette raison et parce que ces méthodes ont<br />
été celles observées, nous allons les évoquer quand bien même elles paraissent désuètes en<br />
psychologie:<br />
« Donner des ordres et interdire », méthode décrite comme « pièce de musée en<br />
psychothérapie », abandonnée « non en raison de son manque de sentiments<br />
humanitaires mais de son inefficacité ».<br />
« L’exhortation, les engagements et les promesses », inefficace dans le changement<br />
« réel », créant une « surtension émotionnelle positive temporaire » dont la suite<br />
semble la récidive.<br />
« La suggestion » par la « tranquillisation et l’encouragement », entraînant une<br />
négation du problème et des sentiments du patient sur le problème (« ça va mieux<br />
alors ? »).<br />
« Le conseil et les recommandations ». On peut reprocher à cette technique que<br />
107
l‟individu indépendant rejette les suggestions afin de conserver son intégrité<br />
(réactance par symétrie), alors que l‟individu dépendant est plongé dans une<br />
dépendance encore plus profonde en laissant quelqu‟un d‟autre décider à sa place<br />
(résistance par complémentarité). Si ce peut être pertinent pour un problème ponctuel<br />
nécessitant un traitement univoque, cela ne le semble pas pour le développement de la<br />
personne.<br />
« L’interprétation intellectualiste », ou le traitement comme diagnostic à l‟envers.<br />
Cela consiste à penser qu‟il suffit d‟expliquer comment fonctionne le patient pour<br />
qu‟il puisse changer son comportement…Nous avons vu que le contexte législatif<br />
d‟obligation d‟information encourage cette alternative, bien qu‟informer ne soit pas<br />
soigner.<br />
Après ce bref récapitulatif manifestant un hermétisme relatif de la médecine vis-à-vis de la<br />
psychologie -l‟obsolescence de ces méthodes apparaissant comme truisme alors qu‟elles sont<br />
l‟essentiel de ce que nous avons pu observer-, il caractérise les moyens de faire parvenir le<br />
patient à une maturité suffisante pour répondre lui-même à son problème.<br />
Plusieurs éléments la définissent :<br />
Elle s‟appuie sur « le mouvement spontané de l’individu vers la santé, l’adaptation et<br />
la maturité ».<br />
Elle met l‟accent sur le vécu non sur l‟aspect intellectuel (un patient qui fume sait bien<br />
que « fumer tue », …), en se focalisant “sur le sentiment qui a été exprimé » non « au<br />
seul contenu intellectuel de ce qui est dit”, cette démarche pouvant se déplacer de la<br />
psychologie vers la physiologie (ne pas traiter l‟image de la maladie comme fin du<br />
soin).<br />
Elle se concentre sur le présent non sur le passé, même s‟il est important pour la<br />
recherche.<br />
Elle est une expérience de transformation en soi, non une préparation à un<br />
changement de comportement après la consultation.<br />
Il préconise :<br />
une chaleur et une émotion sympathique véhiculées par l’intérêt authentique pour le<br />
patient en tant que personne, tout en limitant l’attachement affectif ;<br />
une permissivité par l’absence de jugements quels qu‟ils soient ;<br />
108
le respect de règles consistant par exemple à ne pas s‟imposer à l‟aidant en vue<br />
d‟obtenir plus de temps que prévu ;<br />
l’absence de toute forme de coercition ou de pression, d‟une part comme de l‟autre.<br />
Il précise bien que cette relation n‟est ni de type parent/enfant, ni maître/élève, ni amicale, ni<br />
même écrit-il « de type médecin/patient avec les caractéristiques du diagnostic médical et le<br />
conseil autoritaire de la part du médecin, l’acceptation soumise et la dépendance de la part<br />
du patient », ceci étant décrit à une époque où les débats sur l‟autonomie du patient en<br />
médecine n‟étaient pas démocratisés (1942), et les pathologies bien différentes, mais où le<br />
soin médical sous-entendait le paternalisme, dans le meilleur des cas.<br />
Tout ceci favorise l‟expression des sentiments de l‟individu en évitant les réactions de<br />
défense, ainsi que de trop grande complaisance : c‟est la possibilité de catharsis, utilisée par<br />
la psychanalyse et dans la confession, libérant l‟individu par la parole. « Même si la<br />
consultation ne va pas plus loin que cette phase d’expression libre, elle est utile et<br />
constructive. C’est ce qui rend le type de psychothérapie décrit ici plus satisfaisant que la<br />
thérapie par un bref contact ».<br />
L‟intérêt de cette méthode en médecine générale est celui de la valeur thérapeutique de la<br />
seule catharsis. Intuitivement, selon notre enquête et nos recherches 54,73, 74,82, 84, 90, , face à une<br />
souffrance à traiter en un temps imparti bref, il est de pratique courante d‟être directif, ce qui<br />
laisse le patient quitter la consultation plein de conseils plus ou moins avisés et dictés par<br />
l‟émotion, certains potentiellement inadaptés voire néfastes, avec moins de confiance en lui<br />
dans la mesure où il peut réaliser qu‟il s‟est « trompé » dans ses actes. Les conseils et autres<br />
suggestions font en effet rentrer en jeu le jugement de valeur et le dit « bon sens » qui n‟est<br />
pas fondé sur les mêmes bases pour tous, reflétant plus celui du soignant que du patient,<br />
soient des préjugés socioculturels. Ce réflexe vise l‟efficacité de la consultation, non<br />
l‟efficacité thérapeutique.<br />
Ainsi, à des fins thérapeutiques, l‟approche Rogérienne est non directive afin de permettre<br />
l‟indépendance psychologique de chaque individu ainsi que le maintien de l‟intégrité<br />
psychique. Il démontre que l‟approche directive ne fait que « conférer une haute valeur au<br />
conformisme social et au droit du plus capable à diriger le moins capable », ce qui est en<br />
effet observé dans la relation paternaliste (et peut expliquer le succès de médecins autoritaires<br />
dans un contexte social de déresponsabilisation individuelle).<br />
109
C‟est la capacité du patient à réagir aux problèmes sans souffrance à long terme qui est ici<br />
ciblée, non seulement la résolution d‟un problème ponctuel, celui-ci n‟étant que le symptôme<br />
d‟un fonctionnement que seul le patient peut changer.<br />
Il est évident que conseiller de mieux manger ou de faire plus de sport chez une personne<br />
obèse souhaitant perdre du poids est un principe indiscutable et évident ; mais la manière de<br />
faire parvenir le patient à son souhait ne peut être dictée que par lui-même, en étant certain de<br />
l‟authenticité de ce souhait. L‟inefficacité notoire des recommandations de régimes et autres<br />
consignes hygiéno-diététiques à long terme montre la nécessité de reconsidérer la technique<br />
d‟aide ainsi que ses objectifs, ne pas se centrer sur ce qui est considéré comme pathologique<br />
(l‟obésité) mais sur les répercussions et le vécu (les complexes, la culpabilité…) afin de<br />
l‟améliorer.<br />
Exemple de prises en charge<br />
I. Nous pouvons imaginer une modification de prise en charge des problèmes<br />
biomédicaux simples. Le jeune Mr Belcoup consultant pour douleur de gorge n‟a par<br />
exemple pas pu définir ce qu‟il attendait de la consultation, le médecin prenant la<br />
décision de soulager les symptômes supposés de son angine virale. La démarche<br />
centrée sur la personne ne réside évidemment pas en une psychologisation de l‟angine<br />
ni dans le souhait que le patient établisse son diagnostic et choisisse son traitement,<br />
mais dans la possibilité de définir ce qui nécessite une aide :<br />
l‟échec de l‟automédication et l‟apprentissage d‟une conduite à tenir si récidive<br />
(autonomisation par éducation),<br />
le renforcement de son terrain immunitaire (prévention primaire individuelle)<br />
l‟angoisse de ne pas savoir ce qu‟il a (souffrance morale)<br />
être soulagé immédiatement peu importe le diagnostic (recours consumériste<br />
nécessitant évaluation), le problème étant dans ce cas la déresponsabilisation non<br />
l‟angine.<br />
Ici, le médecin traite les symptômes déclarés et sous-entendus par le diagnostic mais ne<br />
clarifie pas la situation. Cet exemple en est un parmi d‟autres, et si la répercussion d‟un tel<br />
soin est a priori sans incidence, elle est évitable par la simple adoption d‟une attitude<br />
empathique et la redéfinition de l‟objectif du soin par le patient, ceci ne remettant pas en<br />
cause les connaissances médicales, et répondant aux besoins du patient, non aux préjugés du<br />
110
médecin.<br />
II. Revenons maintenant sur le récit de Mr Mutin pour lequel le Dr Vadrouille négocie une<br />
mise sous insuline. Le patient réalisant l‟escalade thérapeutique finit par « avouer » ne<br />
pas avoir pris ses traitements pendant plusieurs mois. Le Dr Vadrouille comprend cette<br />
situation sans la juger et celle-ci implique une remise en question de sa pratique : a-t-il<br />
suffisamment informé le patient, sa technique est-elle valable ? Il conclut « qu’on ne<br />
peut pas toujours plaire » sans modifier ses convictions. En terme psychologique<br />
pourtant, la gestion de la relation peut expliquer cette situation par la résistance du<br />
patient due à une trop grande complémentarité des attitudes, ou par des encouragements<br />
et suggestions ne laissant pas la place à l‟expression des problèmes liés à ce traitement<br />
et à ce syndrome. Cependant, nous pourrions aussi envisager que l‟objectif du patient<br />
ne soit pas celui de la biomédecine, ceci de manière réfléchie et argumentée, l‟entretien<br />
ne nous permettant pas de le savoir.<br />
5.3. PROPOSITIONS<br />
5.3.1. La formation initiale<br />
De façon générale, nous proposons que la formation des futurs soignants de premier recours<br />
corresponde aux besoins de santé -ce qui est sous entendu par l‟OMS- non aux progrès<br />
technologiques, répondant à l‟hyperspécialisation et aux soins tertiaires.<br />
Au-delà des disciplines médicales classiques (biologie, physiologie, anatomie…etc),<br />
indispensables pour une critique éclairée de la recherche, nous proposons lors des deux<br />
premiers cycles:<br />
d‟amplifier les enseignements de sciences humaines, notamment dans les principes<br />
méthodologiques de recherche, l‟épistémologie des méthodes de soin et des sciences,<br />
la psychothérapie et la relation médecin-patient en pratique (atelier interactif par<br />
exemple) basée notamment sur la théorie Rogérienne, elle-même retenue pour les<br />
entretiens de recherche en sciences sociales.<br />
d‟axer la formation sur l‟efficacité thérapeutique et le vécu du patient, pour remettre<br />
au centre de la pratique le sens initial de la fonction du médecin : soulager la<br />
111
souffrance humaine, ce qui permettrait une véritable recherche en thérapeutique,<br />
notamment par l‟intérêt pour les parcours des patients, qu‟ils soient officiels ou non.<br />
Au niveau des modalités d‟évaluation, nous proposons :<br />
d‟ajouter une épreuve orale aux sélections afin de mettre en avant l‟altruisme et la<br />
responsabilité dans les critères indispensables, et de réduire en parallèle les pré-requis<br />
« scientifiques ». Le care nécessite en effet une dimension vocationnelle que les<br />
connaissances théoriques ne suffisent pas à développer.<br />
de permettre une intégration efficiente des connaissances en misant sur la rigueur<br />
intellectuelle et la réflexion individuelle, par des dissertations, des mises en situation<br />
avec supervision directe et interaction, plutôt que par des QCM, QROC, ou questions<br />
rédactionnelles fermées.<br />
Pour le troisième cycle, à l‟autonomisation progressive permettant la transformation de<br />
connaissances en compétences, nous proposons d‟ajouter un travail spécifique et pratique de<br />
la dynamique transfert/ contre transfert (groupes Balint, jeux de rôle par exemple) et<br />
d‟amplifier les phases de supervision directe, pouvant être considéré pour le superviseur<br />
comme une formation continue. Des entretiens avec des patients pourraient aussi représenter<br />
une source de savoirs intéressantes quant à l‟efficacité thérapeutique.<br />
La souffrance étant présente dans toutes les dimensions de la vie, les terrains de stage<br />
pourraient être hors du secteur médical et évolutifs en fonction des problèmes de<br />
santé publique (secteur médical, entreprise, enseignement…etc.). Un équivalent d‟internat<br />
pourrait donc être envisagé consistant :<br />
en des stages avec activité de consultations individuelles<br />
mais aussi des animations supervisées d‟ateliers éducatifs et d‟échange<br />
des enquêtes de terrain pouvant faire l‟objet du mémoire de DES.<br />
Tout ceci permettrait la création d‟un soin, intégration synergique des trois versants de<br />
l‟humain : espèce, individu, société ; non une fragmentation imperméable au risque d‟annuler<br />
les bénéfices de chacun.<br />
112
5.3.2. L’exercice<br />
C‟est probablement en formant des professionnels à leurs tâches réelles (le care) et en<br />
valorisant ces dernières que la médecine générale pourrait redevenir attractive, non en<br />
hiérarchisant les problèmes de santé et donc les professions de santé, ce qui crée un complexe<br />
d‟infériorité chez les praticiens et tend à définir une éligibilité des patients aux soins (les<br />
patients méritants) par la mobilisation de jugements de valeurs.<br />
Ainsi, la modification de l‟exercice ne nous semblerait opérante que par le biais d‟une<br />
modification du fond par une formation appropriée.<br />
Dans ce cas, si l‟activité de consultations basée sur la motivation individuelle du patient est<br />
indispensable à préserver, l‟intervention incarnée du soignant de premier recours dans la<br />
sphère « profane », permettrait la réalisation d‟actions préventives et éducatives collectives et<br />
interactives visant l‟autonomisation pour l‟entretien de la santé, non le seul soin de la maladie<br />
(ce qui est le cas des réseaux aujourd‟hui).<br />
Le modèle économique enfin, nerf de la guerre, sera la conclusion ouverte de ces<br />
propositions.<br />
Si le paiement à l‟acte et le libre choix du médecin favorisent le clientélisme, la disparition de<br />
l‟échange ne nous semble pas une solution favorable à la responsabilisation dans une société<br />
où l‟échelle de valeur est monétaire. Ce clientélisme nous semble même la raison de l‟opinion<br />
favorable des patients à l‟égard du généraliste par la proximité qu‟il engendre, et à la<br />
condition d‟une formation adaptée et du respect de règles et des rôles de chacun, apparaît<br />
favorable à la dimension de care par le contre-pouvoir qu‟il représente.<br />
Dans notre système déficitaire, un déconventionnement, malgré la mauvaise réputation dont il<br />
est victime, pourrait apporter une solution si les tarifs des assurances complémentaires étaient<br />
plafonnés et homogènes, tout comme ceux des praticiens, tout en conservant une couverture<br />
minimum pour les patients les plus vulnérables. Aujourd‟hui, les tarifs des ostéopathes<br />
s‟équilibrent, l‟activité libérale exclusive poussant à l‟homogénéisation et à l‟émulation par la<br />
concurrence. De plus, ce que coûte en charges à la sécurité sociale un médecin conventionné<br />
pourrait être réinvesti dans des moyens « structurels », le poste de secrétariat physique<br />
notamment pour l‟importance qu‟il semble revêtir dans la dimension de care.<br />
La motivation et le comportement des patients et médecins nous semblent en effet plus<br />
difficiles à contrôler que des tarifs, sauf par le biais de lois liberticides et discutables, la<br />
113
dépendance du patient devant être moindre dans le colloque singulier mais la biopolitique la<br />
démultipliant en contrôle social (l‟interdiction de fumer dans les lieux publics en est un<br />
exemple dont l‟efficacité est difficile à évaluer et la logique discutable, les taxes des ventes de<br />
tabac étant versées en intégralité à la sécurité sociale).<br />
114
6. CONCLUSION<br />
Malgré son rôle de pivot du système de soins, l‟assurance d‟une rémunération décente et la<br />
liberté d‟installation, au-delà d‟une réputation positive aux yeux de l‟opinion publique, la<br />
médecine générale est désertée : les étudiants ne la choisissent pas et les diplômés la fuient<br />
malgré diverses mesures formelles visant à la revaloriser. Les installés quant eux, sont de plus<br />
en plus touchés par le « syndrome d‟épuisement professionnel », l‟image renvoyée par leur<br />
pratique semblant négative.<br />
En raison de sa place en premier recours, elle se définit avec la spécificité d‟un soin centré sur<br />
la personne (care) alors que la formation médicale pousse au soin centré sur la maladie (cure).<br />
Les déclarations de confrères, les recherches dans la discipline ainsi que notre courte<br />
expérience ne nous ayant pas suffisamment éclairée pour nous sentir légitime et compétente<br />
dans ce rôle, nous avons souhaité analyser en pratique de quoi était faite cette compétence<br />
spécifique : la « compétence relationnelle » du médecin généraliste dans une dimension de<br />
care.<br />
L‟approche anthropologique et l‟enquête ethnographique nous ont permis d‟analyser des<br />
pratiques in situ et de recueillir un matériel authentique, moyennant une subjectivité<br />
contrôlée.<br />
Cette analyse de terrain, si modeste et imparfaite soit-elle, a :<br />
soulevé des problématiques pratiques souvent tues dans les discours officiels ou évoquées<br />
en lisière de ceux-ci,<br />
pointé les conditions d‟une pratique réaliste, non conclu à la nécessité d‟augmenter les<br />
contraintes par le biais de recommandations descendantes et sécuritaires, basées sur des<br />
déclarations théoriques ou ce qui est pire, corporatistes.<br />
Malgré les déclarations des informateurs sélectionnés, les résultats ont montré une pratique de<br />
cure, la compétence relationnelle se confondant avec les qualités humaines de l‟individumédecin,<br />
ce qui aboutissait dans nos observations à un « cure affectif ». Nous supposons que<br />
la popularité d‟un médecin et l‟ampleur de sa patientèle (le clientélisme) peuvent l‟autoriser à<br />
115
croire qu‟il est efficace et fixer ses automatismes sans remise en questions…ou que sa<br />
conscience ou des échecs peuvent le pousser vers des formations complémentaires entraînant<br />
des « bricolages personnels », répondant aux différentes composantes de la plainte (disease,<br />
sickness, illness) et à son idéologie du soin (l‟éducation thérapeutique et l‟ostéopathie chez les<br />
deux médecins observés).<br />
Malheureusement, ce processus, largement dépendant de la gestion de la dynamique<br />
transfert/contre transfert (« On a la patientèle qui nous ressemble ! ») et des qualités<br />
individuelles, ne peut définir une compétence relationnelle homogène « rationnelle et<br />
thérapeutique », et rend la pratique plus « artistique » que scientifique alors que les<br />
contraintes légales s‟alourdissent, niant de plus en plus l‟incertitude et l‟aléa, pourtant<br />
inhérents au soin.<br />
Tout ceci entretient une pratique inconfortable et dévalorisée, comme toutes les professions<br />
de care, pouvant expliquer la fuite de la discipline et le « burn-out ». Refondre la pratique<br />
soignante autrement que formellement et par le prisme des hyper-spécialités médicales semble<br />
donc essentiel non seulement à l‟avenir de cette discipline mais au maintien et au<br />
développement d‟un système de santé, non d‟un seul système de soins.<br />
Nous faisons certainement preuve d‟idéalisme en envisageant un « retour » à la complexité<br />
humaine et à l‟incertitude comme essentiel, mais pensons que cette approche<br />
« interdisciplinaire », plus que pluridisciplinaire (dont le risque est le transfert vertical de<br />
tâches vers d‟autres professions et une non remise en question des pratiques actuelles),<br />
apporterait des réponses progressives et efficaces à des problèmes globaux inévitablement<br />
croissants que les collectivités peineront à assumer financièrement (diabète pour n‟en citer<br />
qu‟un).<br />
Le modèle de « soignant de premier recours » définit et fait la promotion d‟une compétence<br />
professionnelle de care en insistant sur les techniques et la pratique de l‟entretien et en faisant<br />
« paradoxalement » sortir l‟étudiant de l‟hôpital. Ceci nous semble répondre aux<br />
problématiques de la discipline comme aux exigences sociales dans:<br />
L‟adéquation formation/exercice permettant aux professionnels d‟acquérir une<br />
assurance suffisante et d‟assumer sans complexes leurs missions.<br />
Le souhait de « bientraitance » et le respect de l‟autonomie de tout citoyen, y compris<br />
du médecin.<br />
116
La responsabilisation de chacun, corollaire de l‟autonomie, passant par l‟éducation et<br />
la prévention.<br />
Une possibilité d‟offrir un système de soins égalitaire par l‟adaptation du système de<br />
soins aux problèmes existants et signifiants pour les patients et non l‟inverse, ce qui<br />
pourrait le superposer à un système de santé.<br />
Le coût des problèmes de santé et les ressources limitées par une réduction progressive<br />
du recours individuel sans restriction d‟accès ou notion de légitimité de la plainte.<br />
Au total, nous espérons que ce travail met en évidence la nécessité incontournable de redéfinir<br />
cette discipline sur le plan épistémologique, après avoir redonné politiquement un sens global<br />
à la santé et au soin, dans une société qui, en l‟état, annonce une augmentation des inégalités<br />
et des coûts de la santé non supportables par le système actuel. Si le génie humain a su créer<br />
de tels progrès technologiques, il doit pouvoir trouver l‟algorithme permettant de mettre en<br />
adéquation une nouvelle volonté politique réclamée par l‟OMS et les citoyens d‟une part, et<br />
les ressources humaines disponibles, nombreuses, compétentes et dispersées d‟autre part.<br />
117
7. ANNEXES<br />
7.1. DEFINITION EUROPEENNE DE LA MEDECINE GENERALE- MEDECINE DE FAMILLE :<br />
EXTRAITS 1<br />
« La médecine générale - médecine de famille est une discipline scientifique et universitaire,<br />
avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres<br />
fondements scientifiques. C‟est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires.<br />
Les caractéristiques de la discipline de la médecine générale-médecine de famille<br />
A) Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès<br />
ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé,<br />
indépendamment de l‟âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne<br />
concernée.<br />
B) Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des<br />
soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux<br />
autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.<br />
C) Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles,<br />
familiales, et communautaires.<br />
D) Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation<br />
médecin-patient basée sur une communication appropriée.<br />
E) Elle a la responsabilité d‟assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du<br />
patient.<br />
F) Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l‟incidence des<br />
maladies en soins primaires.<br />
G) Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.<br />
H) Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui<br />
pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.<br />
I) Elle favorise la promotion et l‟éducation pour la santé par une intervention appropriée et<br />
efficace.<br />
1 http://www.woncaeurope.org/Web%20documents/European%20Definition%20of%20family%20medicine/WO<br />
NCA%20definition%20French%20version.pdf<br />
118
J) Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.<br />
K) Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique,<br />
sociale, culturelle et existentielle.<br />
La Spécialité de la Médecine Générale - Médecine de famille :<br />
Les médecins généralistes - médecins de famille sont des médecins spécialistes formés aux<br />
principes de cette discipline. Ils sont le médecin traitant de chaque patient, chargés de<br />
dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur<br />
âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial,<br />
communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d‟avoir<br />
également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté.<br />
Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les<br />
dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la<br />
connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle<br />
comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée<br />
curative et palliative. Ils agissent personnellement ou font appel à d‟autres professionnels<br />
selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire<br />
l‟accès des patients à ces services. Ils ont la responsabilité d‟assurer le développement et le<br />
maintien de leurs compétences professionnelles, de leur équilibre personnel et de leurs valeurs<br />
pour garantir l‟efficacité et la sécurité des soins aux patients.<br />
Les compétences fondamentales de la Médecine Générale - Médecine de famille<br />
La définition de la discipline comme de la spécialité doit mettre en évidence les compétences<br />
fondamentales du médecin généraliste - médecin de famille. « Fondamental » signifie<br />
essentiel à la discipline, indépendamment du système de santé dans lequel ces définitions sont<br />
appliquées.<br />
Les onze caractéristiques centrales qui définissent la discipline se rapportent à des capacités<br />
ou habiletés que chaque médecin de famille spécialisé doit maîtriser. Elles peuvent être<br />
rassemblées en six compétences fondamentales (en référence aux caractéristiques) :<br />
1. La gestion des soins de santé primaires (a,b)<br />
2. Les soins centrés sur la personne (c,d,e)<br />
3. L‟aptitude spécifique à la résolution de problèmes (f,g)<br />
4. L‟approche globale (h,i)<br />
5. L‟orientation communautaire (j)<br />
6. L‟adoption d‟un modèle holistique (k)<br />
Le généraliste applique ces compétences dans trois champs d‟activité :<br />
a) démarche clinique,<br />
b) communication avec les patients,<br />
c) gestion du cabinet médical.<br />
Comme discipline scientifique centrée sur la personne, trois dimensions spécifiques doivent<br />
être considérées comme fondamentales :<br />
a) Contextuelle: utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture<br />
b) Comportementale: basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son<br />
éthique<br />
119
c) Scientifique: adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette<br />
approche par une formation continue et une amélioration de la qualité.<br />
L‟interrelation entre les compétences fondamentales, les champs d‟activité et les dimensions<br />
spécifiques caractérise la discipline et souligne la complexité de cette spécialisation.<br />
C‟est cette interrelation complexe des compétences fondamentales qui doit servir de guide et<br />
se retrouver dans le développement des programmes de formation, de recherche et<br />
d‟amélioration de la qualité. »<br />
7.2. CODE DE DEONTOLOGIE : EXTRAITS<br />
« Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et<br />
de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine. Article 3 (article R.4127-3 du code<br />
de la santé publique)<br />
Il « s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés<br />
sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers<br />
compétents » (art. 32)<br />
Il « doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps<br />
nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux<br />
adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés (Article 33 (article R.4127-33 du code de la<br />
santé publique)<br />
Il doit encore « formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur<br />
compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne<br />
exécution.(Article 34 (article R.4127-34 du code de la santé publique)<br />
Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information<br />
loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout<br />
au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et<br />
veille à leur compréhension.<br />
Toutefois, [...], dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie<br />
en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic<br />
graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de<br />
contamination.<br />
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être<br />
prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné<br />
les tiers auxquels elle doit être faite (Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé<br />
publique)<br />
Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans<br />
danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.<br />
Toute pratique de charlatanisme est interdite. (Article 39 (article R.4127-39 du code de la<br />
santé publique)<br />
Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans<br />
les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. (Article 40<br />
120
(article R.4127-40 du code de la santé publique)<br />
Le médecin ne doit pas s'immiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni<br />
dans la vie privée de ses patients. (Article 51 (article R.4127-51 du code de la santé publique)<br />
Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de<br />
la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.<br />
Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués. [...] Article 53<br />
(article R.4127-53 du code de la santé publique) »<br />
7.3. COMPTE RENDU BILAN DE SANTE CPAM<br />
121
7.4. PRATIQUE PRUDENTIELLE<br />
Nous citerons à titre d‟exemple un compte-rendu de conversation hautement explicite entre un<br />
médecin et une jeune patiente de 18 ans qui souhaitait faire une vaccination ROR<br />
(Rougeole/Oreillons/Rubéole) 1 . Après les salutations et la demande de motivation de la<br />
patiente, voilà ce qui s‟ensuivit:<br />
Médecin :”Avez-vous votre carnet de santé pour que je sache s’il faut bien la faire?”<br />
Patiente :”Non, mais c’est mon médecin traitant qui me l’a prescrite”<br />
M. :”Oui, mais moi, je ne suis pas votre médecin traitant, et pour faire cette vaccination, la ROR, çà<br />
implique que vous preniez une contraception...”<br />
P. :”Pourquoi une contraception, je n’ai pas de rapports?”<br />
M. :”Enfin, on ne peut pas en discuter là, il faut une consultation pour que je vous explique tout çà,<br />
et qui me dit que vous n’aurez pas de rapport d’ici trois mois?”<br />
Temps d’hésitation du médecin, mis en difficulté par la réaction justifiée de la patiente, l’un et l’autre<br />
marmonnant derrière l’accueil.<br />
M:”Sinon, je vous prescris la pilule, et vous faites ce que vous voulez, vous la prenez ou pas. En tout<br />
cas c’est la recommandation, c’est comme çà, c’est ma responsabilité, on ne peut pas faire cette<br />
vaccination sans contraception!”<br />
La patiente, interloquée, finit par partir en refusant la consultation et la vaccination.<br />
Nous voyons ici que l‟obligation de se “couvrir” est largement confondue avec l‟obligation<br />
d‟informer, comportement qui n‟a pourtant pas été remis en cause par ce confrère. A sa<br />
décharge, il convient de préciser qu‟il était occupé à une autre tâche et que la patiente n‟avait<br />
pas pris rendez-vous. Ce qu‟il est sorti de la discussion entre nous après cet épisode est un<br />
renforcement de sa position par la recommandation officielle (il n'est pas recommandé de<br />
vacciner une femme enceinte mais la découverte d'une grossesse après vaccination n'entraîne<br />
pas d'interruption de grossesse) ainsi que la justification de son comportement par “une<br />
histoire de chasse” qu‟il tenait de son enseignant au diplôme universitaire de gynécologie (“le<br />
prof qu‟on avait au DU nous a dit qu‟il avait eu un cas un jour”) ainsi que par une sorte de<br />
“punition méritée”, la patiente n‟ayant pas respecté le règlement de la structure (les<br />
consultations certes gratuites sont sur rendez vous, le médecin n‟étant pas soumis au<br />
clientélisme puisque rémunéré à la journée, ce qui minimise le pouvoir du patient).<br />
On note l‟étendue des influences potentielles, la sclérose intellectuelle que peut engendrer un<br />
raisonnement médicolégal exclusif, ainsi que la “catastrophe” thérapeutique en découlant (la<br />
patiente n‟étant pas vaccinée et n‟ayant visiblement pas compris la réaction du médecin, nous<br />
nous trouvons ici loin d‟une relation thérapeutique)<br />
7.5. VERBATIM CONSULTATIONS<br />
7.5.1. Consultations biomédicales simple<br />
7.5.1.1.La distance comme protection.<br />
Le patient est habituellement suivi à domicile pour un cancer évolutif, maladie professionnelle<br />
découverte par le Dr Guitare qui semble l'apprécier. Les infirmières l'appellent le matin pour<br />
1 Situation observée dans un centre de santé dans lequel je suis vacataire et où nous travaillons en collaboration<br />
avec des IDE et une psychologue, l‟accueil des patients est réalisé par la personne qui se trouve là au moment où<br />
ils se présentent et les consultations sont gratuites<br />
122
lui demander conseil, trouvant le site d'injection inflammatoire et n'osant prendre la<br />
responsabilité seules de perfuser le patient au risque de disséminer l'infection du cathéter dont<br />
il est porteur depuis une semaine. Le Dr Guitare est passé chez lui dans la matinée, mais la<br />
maison semble vide. Inquiet de cette absence, il téléphone aux infirmières lui indiquant qu'il<br />
était parti en taxi faire des courses alimentaires. A son retour, le Dr Guitare finit par le joindre<br />
pour lui demander de passer au cabinet tant qu'il n'est pas perfusé afin d'examiner le cathéter.<br />
Le patient passe à 13h30, avant la reprise des consultations sur rendez-vous.<br />
Ne pas perfuser le patient signifie qu'il n'a aucun apport hydrique ni calorique, ce qui met en<br />
danger son pronostic vital à court terme, étant très affaibli par la maladie et les traitements.<br />
Le médecin emploie un ton paternaliste, entourant l'examen clinique de gestes enveloppants.<br />
Il semble mal à l'aise personnellement, la situation étant émotionnellement éprouvante, mais<br />
assuré dans sa prise en charge. Le patient quant à lui est affaibli, s'exprime avec une voix<br />
sourde et lente, le médecin semble représenter une autorité respectable pour lui.<br />
Dr Guitare: « Alors?<br />
P: Ben, je ne pouvais pas bouger de la maison...<br />
Dr Guitare: Et oui, je sais bien, bon, vous avez été libéré des perfs, là. Alors, vous allez me montrer,<br />
effectivement, vous allez vous déshabiller, parce que…c’est où que c’est rouge un petit peu?<br />
P: Il y a le pansement dessus.<br />
Dr Guitare: Mais on va le retirer, c'est pas un problème, çà. Au niveau alimentation, vous arrivez à<br />
prendre un peu là?<br />
P: Ben non...<br />
Dr Guitare: Bon, on va voir, parce que moi, je suis pas tellement d'accord si, euh...vous voulez un<br />
coup de mains? (l'aidant à se hisser sur la table d'examen, le patient étant particulièrement faible)<br />
Vous vous sentez comment? Et la douleur, çà va?<br />
P: J’ ai toujours mal, je ne peux pas manger...<br />
Dr Guitare: Allez, v'nez...enlevez le tee-shirt. Vous avez eu de la fièvre, là?<br />
P: Un petit peu oui, mais ce matin, j'en avais plus. Hier midi, j'en n'avais pas, hier soir, un petit peu.<br />
Dr Guitare (inspection du cathéter) qu'est-ce qu'elle a mis dessus l'infirmière? (se parlant à luimême)<br />
P: Maintenant ça ne fait plus mal, avant on ne pouvait même pas mettre la compresse, j'ai vu le<br />
docteur, il m'a donné des...<br />
Dr Guitare: Des antibiotiques?<br />
P: Oui.<br />
Dr Guitare: A prendre comment d'ailleurs?<br />
P: En gélules, hier soir j'ai pas pu les prendre...<br />
Dr Guitare: Oui, c'est çà (levant les yeux aux ciels, discréditant la prescription de son confrère), vous<br />
avez des frissons ou pas?<br />
P: Non.<br />
Dr Guitare: Non? Parce que là, en fait, il y avait pas, même si l'hydratation... (Pinçant à différents<br />
endroits à la recherche du pli cutané, signe de déshydratation)...mmh, complétement sec là…(Silence)<br />
et vous l'avez vu quand le cancérologue? (plaçant le thermomètre sous le bras du patient)<br />
P: Mardi dernier et mercredi, les deux jours…<br />
Dr Guitare: bon, pas de fièvre, 36,9°C...Bon, c’est pas mal, bon, je pensais que ce serait pire<br />
honnêtement quand elle m'avait raconté çà au téléphone (l'infirmière à domicile)<br />
P: ça s'est amélioré...<br />
Dr Guitare: Oui...<br />
P: exactement.<br />
Dr Guitare: Et là, vous les prenez toujours les...? Les antibio?<br />
P: Oui, oui, jusqu'à mercredi. Ça s'est bien amélioré.<br />
Dr Guitare: Oui, mais bon, soit...soit on...de toutes façons vous avez besoin d'une perf, là, hein, mais<br />
comme vous ne pouvez pas bien vous hydrater, c'est pas tellement sur le plan de l'alimentation,<br />
même si c'est important...euh, on peut pas laisser, oui, faut qu'on la mette, qu'elle passe dans l'après<br />
midi la brancher là hein.<br />
P: Mmh…<br />
(Auscultation cardiaque) vous avez pissé aujourd'hui?<br />
P: Ce matin.<br />
123
Dr Guitare: Mmh, bon, puis on va suivre çà. Parce que sinon, si on peut pas la mettre par là, il faut<br />
la mettre ailleurs, mais elle m'a dit que vous étiez pas tellement d'accord ce matin?<br />
P: Mmh…<br />
Dr Guitare: On sera obligé de trouver un endroit de toutes façons...<br />
P: Mais c'est ce que je voulais vous dire docteur, il la faut?<br />
Dr Guitare: Aah, de toutes façons, je vous dis, on n'a pas le choix!<br />
P: Oui.<br />
Dr Guitare: Vous avez besoin de perfusions. Si vous n'avez pas de perfusions, ça va se finir à<br />
l'hôpital et il faudra la mettre en urgence, donc autant la mettre, euh…<br />
P: Oui, mmh, vaut mieux éviter...<br />
Dr Guitare: (prise de tension) 12/6 encore, la tension va bien encore...<br />
P: C’est pas mal?<br />
Dr Guitare: Oui, ça tient pas mal, oui, et là du coup, c'est sensible encore un peu?<br />
P: Oui, mais c'est vraiment minime là.<br />
Dr Guitare: Asseyez-vous un peu (auscultation pulmonaire), tiens respirez bien par la bouche. (Se<br />
parlant à lui-même) Donner des comprimés alors qu'il pourrait vous donner de l'amoxicilline® en<br />
sachet, avec le même spectre, moi, ça me... (S’adressant de nouveau au patient) par contre, on va<br />
changer d'antibiotiques, là, en sachet dans de l'eau, pour vous ce sera quand même plus facile et<br />
moins douloureux!<br />
P: mmh…<br />
Dr Guitare: ok?<br />
P: Oui, c'est vrai que là, ça me faisait mal.<br />
Dr Guitare: Oui, mais ça va aller mieux! Allez, remettez votre tee-shirt, on va changer çà. Vous<br />
l'avez commencé quand, vendredi?<br />
P: Mercredi.<br />
Dr Guitare: Mmh, moi, je pense qu'elle peut repiquer dedans là, par contre on va poursuivre les<br />
antibio, çà, c'est clair. Et la fièvre, vous en avez eu encore hier soir?<br />
P: Oui, un peu...<br />
Dr Guitare: Est-ce que vous avez amené votre carte vitale, là? (revenant vers le bureau)<br />
P: eh non, j'ai tout à la maison.<br />
Dr Guitare: Vous avez laissé là bas?...vous pesez combien maintenant là?<br />
P: 41, 42?<br />
Dr Guitare: Si je mets un gramme, je serai bien là. Donc éventuellement, là vous l'avez depuis<br />
mercredi, donc 4,5 jours, bon, on va le laisser 6 jours... (Regardant son ordinateur sur lequel il<br />
prépare l'ordonnance alors que le patient est devant lui) Alors, vous préférez comprimé dispersible<br />
sous la langue ou en sachets?<br />
P: Ceux qui fondent sous la langue, c'est bien çà.<br />
Dr Guitare: Oui mais là, le problème, c'est qu'ils sont plus gros, alors je sais pas, si çà pose pas trop<br />
de problème, je préférerais que vous les preniez en sachets, au moins je suis sûr que...<br />
P: ça passera mieux?<br />
Dr Guitare: Oui, ça passera mieux.<br />
P: Oui, moui…<br />
Dr Guitare: (silence) il ne suffit pas de le mettre avec énormément d'eau d'ailleurs, hein...<br />
P: euh?<br />
Dr Guitare: Enfin, il y a pas besoin de beaucoup d'eau.<br />
P: Un fond de verre, du moment que c'est dissout.<br />
Dr Guitare: Est-ce que j'ai le numéro de téléphone des infirmières<br />
P, l'air navré: ah, tout est dans ma sacoche...<br />
Dr Guitare: Allez, c'est pas grave! (Cherche à appeler les infirmières, mais n'y parvient pas, le cabinet<br />
n'ouvrant qu'à 14h) Je lui passerai un petit coup de téléphone pour lui dire pour la perf, ce soir hein,<br />
d'accord? Et puis on change d'antibiotiques, là, mais a priori, euh, on va suivre çà. L'important,<br />
c'est de prendre la fièvre un peu, enfin la température, vous avez un thermomètre à la maison?<br />
P: Non, mais l'infirmière la prend matin et soir.<br />
Dr Guitare: ok, et ce matin, y en avait pas?<br />
P: 37,3°C.<br />
Dr Guitare: Non, c'était hier. Bon (parafe les ordonnances)...<br />
P: Avec le petit pistolet, elle me le prend matin et soir (sourit tristement)<br />
Dr Guitare: Et votre cancérologue, il m'a pas fait un courrier? Quand il vous a vu?<br />
P: Euh, je ne sais pas.<br />
Dr Guitare: Non?<br />
124
P: Il m'a vu mardi matin et mercredi matin, et les résultats des scanner et fibro il vous a...?<br />
Dr Guitare: Mais, çà encore, je les ai, souvent un petit peu en décalé...mais c'est pas grave. Bon si<br />
tout se passe bien, là, vous faites vos six jours d'antibiotiques, en sachet là, tiens, çà c'est pour vous<br />
(lui tendant les ordonnances), diluez le bien, attendez, un petit peu d'eau, c'est très liquide, c'est<br />
liquide, c'est pas la gélule.<br />
P: Je vais doucement, mais j'avale fortimel®.<br />
Dr Guitare: Oui, bon, çà, ça ira mieux, euh, après, euh, ça sera guéri, ça peut arriver des petites<br />
infections des cathéters, tout çà. Bon, vous, ça pose problème parce que vous pouvez pas boire,<br />
euh...et vous avez fait une échographie là-bas de çà?<br />
P: Oui, ils me l'ont fait mercredi.<br />
Dr Guitare: Ok.<br />
P: C'est là qu'ils ont vu qu'il y avait des petits cailloux tout petits petits, et insignifiants, et une<br />
inflammation.<br />
Dr Guitare: Ok, bon, on se tient au courant si ça va pas mieux, je passerai un coup de fil aux<br />
infirmières, allez, (l'accompagne vers la sortie en lui tenant l'épaule) Au revoir monsieur. »<br />
7.5.1.2.La thérapie comme atténuation des symptômes<br />
Mr Belcoup, jeune homme de 19 ans se plaint de rhume et a la gorge rouge :<br />
Dr Guitare : Alors, qu’est ce qui t’arrive ?<br />
P : euh, j’ai mal à la gorge et je mouche.<br />
Dr Guitare : d’accord, et depuis quand tout çà ?<br />
P : euh, dimanche…<br />
Dr Guitare : d’accord, pas de fièvre ?<br />
P : euh, j’pense pas, par contre ça me fait une douleur là, ici (montrant la gorge)<br />
Dr Guitare (silence, regarde son écran d’ordinateur): tu les a quand tes 19 ans, là? Fin d’année?<br />
P : mmh…<br />
Dr Guitare (après avoir colligé le motif dans le dossier): Viens, on va regarder…<br />
P (se lève et suit le Dr Guitare vers la table d’examen, interruption par téléphone pour un patient qui<br />
souhaite venir en urgences le matin alors que le Dr Guitare a déjà du reporter ses visites de la veille):<br />
Alors, (il prend un abaisse langue et fait signe au patient de faire « aahh ») C’est bien rouge dis donc,<br />
ça te fait mal à chaque fois que tu avales ?<br />
P : euh, non…<br />
Dr Guitare (se préparant à faire un strepta test) : je t’ai déjà fait çà ? Tu as déjà vu les experts ?<br />
P rires: …<br />
Dr Guitare : respire bien par le nez, lève la tète, voilà…On va attendre quelques minutes c’est pour<br />
voir s’il y a un microbe en fait.<br />
P : mmh…<br />
Dr Guitare : pas de douleur au ventre ?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare : tu as mal à la tête là ?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare (prise de tensions): onze et demi six<br />
P (toux irritative)<br />
Dr Guitare : tu as pas mal aux oreilles ?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare : bon, ça ressemble à une bonne rhinopharyngite, on va r’garder, je ne pense pas qu’il y<br />
ait besoin d’antibio, j’ai fait le petit test…<br />
P : mmh…<br />
Dr Guitare (aborde le sujet d’un problème de toux chronique pour lequel le patient est adressé chez un<br />
spécialiste après tentative de plusieurs traitements): est-ce que tu as fait quelque chose à la maison<br />
déjà là ?<br />
P : euh, néocodion® pour arrêter de tousser, et rhinofluimucil® pour le nez mais ça brulait !<br />
Dr Guitare : bon, ben je ne vais pas t’en remettre alors, (rires), tu as l’impression que le nez coule<br />
beaucoup ou plutôt que c’est interne ?<br />
P : Hum, un peu des deux…<br />
Dr Guitare : un peu des deux ? Bon je vais te donner quelque chose de plus doux que le<br />
rhinofluimucil®, et puis quelque chose pour que ça dégage le nez et que ça te calme les maux de<br />
125
gorge. Bon et le test ne donne qu’un trait…comme les tests de grossesse, il n’y a pas de microbe,<br />
donc il n’y a pas besoin d’antibio, c’est ce qui me semblait. Par contre ce qu’on va faire,<br />
néocodion®, ça me parait pas le bon plan, là c’est un peu mixte…tu as l’impression que tu craches<br />
quand dans la journée ?<br />
P : ça dépend.<br />
Dr Guitare : En fait, il faut plutôt donner un sirop qui va favoriser, euh…ça va calmer ta toux et<br />
puis ça dégagera, tu cracheras plus facilement. Donc, tu vas prendre un petit peu d’ambroxol®,<br />
matin, midi et soir, éventuellement un peu de rhinadvil®, ça va te décongestionner le nez et comme<br />
il y a un anti inflammatoire, ça va calmer les maux de gorge. Tu as mis quelque chose en spray ou<br />
pas? Pas de collutoire?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare : éventuellement, prends un peu d’hexaspray®, et puis ça va passer à mon avis d’ici la<br />
fin de semaine, donc trois jours de traitement à peu près, voilà (Impression des ordonnances en<br />
silence, le patient sort son porte monnaie)<br />
C’est 22 s’il te plait, et puis pour le pneumologue, bon, il va m’envoyer un courrier d’ici une<br />
huitaine, j’espère qu’il va faire avancer les choses quoi…<br />
P : mmh..<br />
Dr Guitare : hop ! Voilà, allez, soigne toi bien !<br />
P : merci, bonne journée (souriant)<br />
7.5.1.3.De la consultation comme légitimation : l’arrêt de travail.<br />
Jeune fille de 28 ans, air abattu en début de consultation :<br />
Dr Guitare : « Alors qu’est ce qui vous arrive ?<br />
P : (voix plaintive) Ben depuis hier j’suis en vrac, maux de tête, de ventre, j’ai pas dormi de la nuit,<br />
j’ai froid tout le temps…donc ce matin, j’ai décidé de rester chez moi, et samedi euh… j’ai essayé de<br />
manger, et, dès que je mange je suis malade quoi !<br />
Dr Guitare : ça fait depuis ce week-end que ça dure ?<br />
P : depuis hier après midi vraiment.<br />
Dr Guitare : vous avez eu de la fièvre ?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare : des sensations de froid ?<br />
P : oui.<br />
Dr Guitare : vous vous sentez toujours nauséeuse là ?<br />
P : oui, en permanence !!!<br />
Dr Guitare : ok.<br />
P : et j’ai passé trois jours dehors ce week-end là.<br />
Dr Guitare : qu’est ce que vous avez fait ?<br />
P : ben je suis partie en concours et j’ai campé quoi, dormi dehors, alors…est-ce que j’ai attrapé<br />
froid, j’en sais rien ?<br />
Dr Guitare : d’accord, en concours ? Hippique ?<br />
P : mmh…<br />
Dr Guitare : oui, j’vous avais fait un papier, je crois ?<br />
P : oui.<br />
Dr Guitare : venez voir, on va regarder…alors, vous toussez là ?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare : respirez bien fort (auscultant)<br />
P :….<br />
Dr Guitare : ces maux de ventre là, pas de diarrhées ?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare : les courbatures et les maux de tête, ça c’est venu dans le week-end ?<br />
P : depuis hier.<br />
Dr Guitare : vous n’avez pas vomi ?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare (prise de tension) : 12/6, ok, bon. Vous avez pris quelque chose aujourd’hui ?<br />
P : oui, du doliprane et du spasfon, ce matin.<br />
Dr Guitare prise de température axillaire: 36,7, ok. Bon il n’y a rien de particulier, le nez n’est pas<br />
bouché ?<br />
126
P : non, j’ai eu mal aux jambes ce week-end, mais bon…<br />
Dr Guitare : Bon, vous avez du prendre un coup de froid, un virus…donc il n’y a pas de traitement<br />
à part symptomatique, et du repos !...Je vais vous arrêter, vous bossez bien à la banque d’à coté ?<br />
P : oui, c’est çà.<br />
Dr Guitare (retour vers le bureau) : typiquement, c’est ce qu’on appelle un syndrome pseudo<br />
grippal, les maux de tête, les courbatures, c’est un terme général, il n’y a rien à voir avec une<br />
grippe, c’est une virose quoi…<br />
P (n’écoutant pas et parlant d’une voix claire): j’ai changé d’adresse, est-ce qu’il faut que je mette à<br />
jour ma carte vitale ?<br />
Dr Guitare : est-ce que vous m’avez déclaré comme médecin traitant ?<br />
P (dans la séduction): c’est l’une des premières choses que j’ai faite en arrivant !<br />
Dr Guitare (ne relève pas mais ne répond pas): Bon là, pour vous retaper, il faut bien 48 heures avec<br />
le traitement quoi, donc je vous mets deux jours.<br />
P : ok.<br />
Dr Guitare : vous avez beaucoup de boulot ?<br />
P : Je viens d’avoir un nouveau poste, c’est pas grave, je devais le savoir aujourd’hui mais je n’y<br />
suis pas allée ce matin, mais pas de problème.<br />
Dr Guitare : En fait ce qu’il y a, bon, aujourd’hui, c’est clair…et éventuellement demain, ce ne<br />
serait pas du luxe. Après, si vous voulez, je peux vous le faire pour aujourd’hui…vous pensiez y<br />
retourner demain ?<br />
P : ben, je savais pas trop, ça dépendait de comment j’aurais été quoi, si j’étais vraiment nase ou<br />
si…<br />
Dr Guitare : je pense que vous serez quand même fatiguée demain, ça m’étonnerait que vous pétiez<br />
le feu demain quoi !!<br />
P : Je pourrais faire un concours vendredi ?<br />
Dr Guitare : Il n’y a pas de contre indication avec le sport mais ne reprenez pas froid encore, vous<br />
allez être HS encore une semaine après !...a priori il n’y a pas de souci, vous voulez que je vous<br />
arrête jusqu’à vendredi, hum ? Non ?<br />
P : Ben vendredi, je suis en congés, donc…non, jusqu’à demain…faut quand même que j’y retourne<br />
jeudi quoi…<br />
Dr Guitare : d’accord, euh…(remplissant le formulaire d’arrêt de travail)<br />
P : Je vais changer de contraception aussi, je dois vous le dire aussi ?<br />
Dr Guitare : En fait, sur le plan médical…sur le plan gynécologique, un médecin généraliste doit<br />
être au courant de tout.<br />
P : Donc, je vais passer au stérilet, la pose est prévue dans 15 jours.<br />
Dr Guitare : ça va être quoi ? Mirena®? C’est avec hormone ?<br />
P : je ne sais pas, j’ai l’ordonnance là.<br />
Dr Guitare : C’est un stérilet au cuivre, d’accord, ok. Pourquoi, ça a été décidé ?<br />
P : Parce que j’oubliais la pilule, et j’en avais marre, la pilule du lendemain…et puis pour éviter<br />
d’être trop…chimiquement quoi…<br />
Dr Guitare : ok, vous fumez ?<br />
P : Non, c’est pour être tranquille plus qu’autre chose.<br />
Dr Guitare : Le stérilet il était entre guillemets réservé aux femmes qui avaient eu des enfants, ce<br />
qui était une connerie. C’est plus facile à mettre, c’est sûr, mais bon, ça se fait très bien.<br />
Donc là, vous allez prendre pendant deux à trois jours, spifen 400® pour les douleurs et les<br />
courbatures, vous pouvez prendre du paracétamol® avec…Et si vous etes nauséeuse vous pouvez<br />
prendre du dompéridone® deux comprimés plutôt avant les repas, matin, midi et soir, deux à trois<br />
jours.<br />
P : c’est surtout çà qui m’a empêchée de dormir.<br />
Dr Guitare : vous pouvez prendre du spasfon® aussi si vous en avez.<br />
P : Ca ne m’a pas fait d’effet, ni le lyoc, ni le normal.<br />
Dr Guitare : d’accord…il n’y a pas de risque que vous soyez enceinte ?<br />
P : ben non !<br />
Dr Guitare : Les dernières règles c’était ?<br />
P : Ben le week-end de Pâques justement, puisque on n’avait pas pu le poser justement…<br />
Dr Guitare : vous n’avez plus de pilule là ?<br />
P : si, si !<br />
Dr Guitare : ok, non, je ne veux pas vous faire peur mais j’ai une histoire de chasse avec une<br />
patiente qui était partie dans la nature après avoir loupé son rendez-vous avec la gynéco sans avoir<br />
de contraception entre temps…et avant la pose du stérilet, ben, elle est tombée enceinte !<br />
127
Bon, voilà, je voulais juste m’assurer qu’il n’y avait pas de problème de ce coté là, ben c’est parfait.<br />
Bon, prenez tout çà et reposez vous surtout.<br />
P (rédigeant le chèque) : on est le combien ?<br />
Dr Guitare : le 16.<br />
P : ok, 22, 23 ?<br />
Dr Guitare : 22. Silence<br />
Dr Guitare : merci. Bon, dopez-vous, mangez des fruits aussi, ça ira mieux pour le concours.<br />
Vous en avez très souvent ?<br />
P : Non mais là, il se trouve qu’il y en a deux week-end d’affilée, donc je me suis engagée vendredi<br />
et dimanche, et je travaille le samedi matin.<br />
Dr Guitare : d’accord.<br />
P : Après, j’en ai plus jusqu’à mi-mai donc, euh…<br />
Dr Guitare : bon, vous pourrez vous reposer ! »<br />
7.5.1.4.Du recours aux soins immédiat comme dû.<br />
Jeune homme 18 ans, CMU en vacances scolaires, sans rendez-vous en urgence à 17h30<br />
(créneau réservé au non programmé). Le Dr Guitare est en retard dans son planning, il y 4<br />
personnes qui attendent et râlent dans la salle d‟attente :<br />
Dr Guitare : « Alors, c’est quoi le problème aujourd’hui ?<br />
P : Ca fait quelques semaines que j’ai mal à la gorge comme une angine…j’ai mal au crâne, j’arrive<br />
pas à dormir, ça me fait mal, et puis je tousse.<br />
Dr Guitare : et il y a de la fièvre ?<br />
P : je ne sais pas.<br />
Dr Guitare : viens voir, allongez-vous, hop (prise de température), il y a des frissons ? Pas de<br />
courbature non plus? 36,7 là, ça va…Vous toussez aussi ?<br />
P : Oui, j’ai pris un sirop, hélicidine® mais ça a rien fait.<br />
Dr Guitare : (prise de tension) un peu mal au ventre ?<br />
P : oui, aussi.<br />
Dr Guitare : Héé !Il n’y a plus rien qui va là (rires)? Vous êtes en vacances là non ?<br />
P : oui.<br />
Dr Guitare : Asseyez-vous un petit peu…(pour auscultation pulmonaire) Est-ce que vous fumez ?<br />
P : oui.<br />
Dr Guitare : Respirez bien fort, ok. Vous avez juste pris de l’hélicidine® comme médicament, rien<br />
d’autre ?<br />
P : du paracétamol® aussi.<br />
Dr Guitare : bon, y a une bonne pharyngite, ce qui vous gène le plus, c’est la gorge ? Après, vous<br />
toussez la nuit ou pas ?<br />
P : oui.<br />
Dr Guitare : c’est une toux grasse, c’est sec ?<br />
P : sec.<br />
Dr Guitare : D’accord, le nez coule aussi un petit peu ?<br />
P : moins.<br />
Dr Guitare : ça c’ est calmé ? (Retour vers le bureau) Effectivement je vais vous donner ce qui faut,<br />
ce n’est pas bien méchant. Je vais prendre votre carte vitale. Merci.<br />
Donc là, vous allez prendre de l’ibuprofène 400® pendant deux à trois jours et ça calme aussi au<br />
niveau de la gorge. Et pour la toux quelque chose d’un peu plus costaud, vous avez pris déjà<br />
tussidal®, non ? Çà vous dit rien ?<br />
P : non, ça me dit rien.<br />
Dr Guitare : deux cuillères le soir pour être tranquille la nuit…le nez coule aussi ?<br />
P : non, ça va mieux.<br />
Dr Guitare : bon, c’est une saloperie de virus qui traîne là, voilà (tendant les ordonnances)<br />
Prenez ça dès ce soir, et ça devrait aller nettement mieux, prenez l’ibuprofène® plutôt pendant les<br />
repas.<br />
P : Et sinon, je venais vous voir aussi pour des douleurs aux genoux depuis longtemps…<br />
Dr Guitare : Bon là, je croyais qu’il y avait une urgence, je n’ai pas le temps, je suis très en retard,<br />
alors tu vas prendre rendez-vous et on s’occupera de ces genoux, ok ? Tu es par là pendant ces<br />
vacances ?<br />
P : oui.<br />
128
Dr Guitare : Je veux vous examiner correctement, et là ce n’est pas possible, ok ? (Tout en se<br />
dirigeant vers la sortie et l’accompagnant vers la secrétaire à qui il demande de noter un rendez-vous)<br />
7.5.1.5.Du diagnostic profane et de la diversion professionnelle.<br />
Jeune homme de 16 ans utilisant un référentiel profane. Durée 7 minutes. Le médecin analyse<br />
en premier lieu une anomalie qu‟il connaît (la mycose) sans répondre à la demande du patient<br />
qu‟il ne comprend pas.<br />
Dr Guitare: « Alors?<br />
P : ben, j’ai les ongles des pieds, les gros pouces, qui bleuissent comme si ça me faisait un rat…<br />
Dr Guitare: Et depuis quand, dites-moi ?<br />
P: En fait, y en avait un ça faisait un gros moment, j’pensais qu’j’avais pris un coup au foot et de<br />
l’autre coté, c’est pareil, ça commence pareil, comme un rat.<br />
Dr Guitare (l’air perplexe): Qu’est-ce que tu appelles un rat?<br />
P : ben j’sais pas, comme un rat ?<br />
Dr Guitare : c’est bleu ?<br />
P : ouais…<br />
Dr Guitare : viens me montrer (les deux se dirigent vers la salle d’examen) Sur les deux pieds ?<br />
P : oui.<br />
Dr Guitare : surtout celui là, là ? Tu ne t’es rien pris sur le pied ?<br />
P : non, non, mais je porte des chaussures de sécu, et ça arrive au foot que je me fasse marcher sur<br />
les pieds…<br />
Dr Guitare : il y a peut être une petite mycose sur celui là, par contre je suis pas sûr, enfin…j’ai<br />
l’impression…comme si tu avais eu un hématome en fait, suite à un traumatisme, peut-être au<br />
foot…ça va devenir noir et s’enlever tout seul, mais bon…<br />
P : j’avais surtout peur des champignons en fait, ça m’a…<br />
Dr Guitare : et celui là, je pense un petit peu, mais je pense que çà n’a rien à voir avec le…<br />
P : avec le noir ?<br />
Dr Guitare : oui…<br />
P : oui, c’est possible, hein, j’ai du me faire marcher sur les pieds.<br />
Dr Guitare : Bon, pour l’ongle…ah tiens celui là aussi sur le coté il y en a une petite, mycose, tu les<br />
traiteras aussi.<br />
P : C’est un champignon alors ?<br />
Dr Guitare : Oui, c’est une variété de champignons…<br />
P : Comment ça s’attrape ?<br />
Dr Guitare : Alors, tu portes souvent des baskets ? Ben en fait, euh, ben…c’est une infection qui est<br />
assez fréquente, la transpiration, il suffit d’avoir une transpiration, qui est assez acide, et puis les<br />
baskets, c’est bourré de synthétique, ça fait un milieu de culture, si tu veux… favorable à ce que ce<br />
genre de bébêtes se développe. Alors, il vaut mieux porter des chaussettes en coton, sans synthétique<br />
et éviter de porter tout le temps des baskets en fait.<br />
(Prise de tension pendant laquelle le patient marmonne qu’il ne comprend pas trop d’où ça peut venir)<br />
onze six. Tu as un autre souci ?<br />
P : Non pas spécialement, c’est surtout çà qui m’inquiétait en fait.<br />
Dr Guitare : Bon, tu vas mettre un vernis sur les orteils touchés, d’accord ? Alors c’est assez long à<br />
traiter hein…<br />
P : C’est long ?<br />
Dr Guitare : Oui, c’est assez long mais (retour vers son bureau pendant que le patient se rechausse,<br />
silence, préparation de l’ordonnance) Tu vas traiter çà trois mois, ça devrait suffire, il faut faire<br />
attention à ne pas couper tes ongles à ras non plus (lui dessine un orteil pour lui montrer comment<br />
couper les ongles en évitant de les incarner) Il est joli mon orteil, non ? Superbe…bon, bref, tu<br />
coupes droit à chaque fois, pas dans les angles sinon ça va rentrer dans la chair et ça va te faire<br />
super mal, tu mets du vernis tous les soirs pendant trois mois, ça s’appelle mycoster®<br />
P : Comme du vernis à ongle ?<br />
Dr Guitare : Pareil, et quand tu repasses une couche tu passes un coup de lime à ongle pour enlever<br />
le vieux et remettre le neuf, ok ? Tu as besoin d’autre chose ?<br />
P : Non.<br />
Dr Guitare : Donc mycoster® tous les soirs, et surtout il faut bien se sécher les pieds après la<br />
douche. Bon après si dans trois mois, il y a toujours un bleu ou quelque chose, il faudra regarder.<br />
P : 22 toujours ?<br />
129
Dr Guitare : ouais, je vais prendre votre carte, hop, tiens !<br />
P : (se lève) au revoir ».<br />
7.5.2. Consultations biomédicales complexes<br />
7.5.2.1.Complexité thérapeutique<br />
La multi pathologie et les limites de la médecine allopathique<br />
Le patient, ouvrier manuel en invalidité pour multiples problèmes articulaires liés entre autres<br />
à son travail, présente une hypertension artérielle et diabète de type 2 suivis par le Dr Guitare.<br />
Ce dernier semble l‟apprécier et l‟admirer pour la dignité avec laquelle il supporte ses<br />
problèmes de santé. C‟est pour lui un patient méritant, qui malgré ses problèmes ne se plaint<br />
pas.<br />
Dr Guitare : « Bon !<br />
P (tendant une IRM, souriant): J’vous ai ramené mon corps !<br />
Dr Guitare : Ah, c’est gentil, çà, c’est gentil, y a peu de patientes qui me disent çà (silence et rires).<br />
C’est pour le…çà c’est plutôt pour les images euh…<br />
P : vendredi je passe un arthroscanner, parce que là, ils n’ont pas pu vérifier tout de suite !<br />
Dr Guitare (regardant les images): Y a des parasites sur le…hum…<br />
P (jovial): Y veulent pas me commander des bras neufs !!<br />
Dr Guitare : C’est quand même quelque chose…<br />
P : C’est pénible hein ?<br />
Dr Guitare (rires): C’est pénible<br />
(Lecture du compte rendu) « L’examen est très gêné par les artéfacts opératoires -sur les IRM c’est<br />
clair que c’est un peu embêtant-, on voit toutefois une rupture du sous-épineux à son insertion, se<br />
traduisant par…bon ben là, on verra mieux effectivement sur l’arthroscanner, s’y associe un<br />
épanchement intra-articulaire », (reprenant la discussion avec le patient) mais la droite c’était<br />
pas…la dernière opérée c’était la droite ? C’était quand l’opération déjà ?<br />
P : Euh, le 24 décembre 2008 !<br />
Dr Guitare : 2008 en plus ? Le temps passe vite quand même…<br />
P : Oui, ça passe vite…<br />
Dr Guitare : Bon.<br />
P : Mais depuis 2008, la gauche est pas mieux non plus, j’sais pas comment elle va se retaper non<br />
plus (quelques mots incompréhensibles, non repris) !<br />
Dr Guitare (tendant le compte rendu) : J’laisse les deux, il en gardera un double pour son dossier…il<br />
(l’orthopédiste) me tient au courant, je les ai ses courriers. Bon, vous en êtes où là de votre<br />
traitement ?<br />
P : Faut refaire l’ordonnance !<br />
Dr Guitare : Ok, alors on va regarder tout çà.<br />
P : J’ai pas emmené le carnet (de glycémies), (autres mots marmonnés incompréhensibles)<br />
Dr Guitare : C’est vrai ?...et ce matin vous l’avez fait la glycémie ?<br />
P : Ben ce matin, depuis deux jours, je ne prends plus de cachet à cause du scanner…alors comme<br />
je ne sais pas ce qu’il faut que je prenne, j’ai tout arrêté !<br />
Dr Guitare : Ouh la ! Mais ils ne vous ont pas dit ce qu’il fallait suspendre ?<br />
P : Ben, je me suis pas rappelé de tête, metformine® ?<br />
Dr Guitare : Alors metformine® c’est clair !<br />
P : J’ai janumet® ?<br />
Dr Guitare : Janumet® oui…<br />
P : Tous les autres je peux les prendre ?<br />
Dr Guitare : Oui, il n’y a que janumet® et metformine®. Ce genre de protocoles pour les scanners<br />
injectés, ça change tout le temps, je crois qu’il faut aussi arrêter l’aprovel®… éventuellement<br />
demain et après demain matin, vous ne prendrez pas votre aprovel® ?<br />
130
P : J’ai rien pris ce matin, rien !<br />
Dr Guitare : D’accord, allez venez voir (se dirigent vers la salle d’examen) Bon ces épaules qui ont<br />
été complètement bousillées par son travail (s’adressant à moi) ont été réparées, mais on peut pas<br />
dire que ce soit un franc succès pour l’instant, hein ?<br />
P : Là, oui, c’est un problème, j’ai l’impression que c’est de pire en pire…le soir les cachets pour les<br />
tensions, faut y prendre ou pas ?<br />
Dr Guitare : Ne vous inquiétez pas, je vais vous marquer tout ce qu’il faut (prenant la tension),<br />
d’accord ? Et les glycémies ces derniers temps, c’était à combien ?<br />
P : Ce matin, mais j’avais pas mes comprimés…c’était trois grammes et quelques…<br />
Dr Guitare (surpris) : Ben quand même ?<br />
P (pendant la prise de tension) : Sinon, tout le temps que je prenais mes cachets ça tournait autour<br />
de 2, 2,20 ou 2,30 !<br />
Dr Guitare : Alors là, j’ai 16/8, mais si vous n’avez pas pris vos cachets çà se comprend…(se parlant<br />
à lui-même) J’aime bien les radiologues qui disent d’arrêter tout (poursuivant l’examen) Est-ce que<br />
vous avez pris du poids ?<br />
P : Euh, je me suis pas pesé depuis la dernière fois que je suis venu. Et puis j’ai toujours l’appareil<br />
que vous m’aviez prêté, mais j’ai retrouvé le mien, je vous le ramènerai !<br />
Dr Guitare : Merci (silence), tenez, on va regarder.<br />
P : J’ai pris du café !<br />
Dr Guitare : Oui, mais vous n’avez pas mis de sucre ?<br />
P : Non, des sucrettes…et les biscottes çà joue ?<br />
Dr Guitare : Ben y a un peu de sucres lents (manipulation de glycémie capillaire faite par le médecin),<br />
3,44, moins que tout à l’heure ?<br />
P : Oui, il y avait 3,63 tout à l’heure…enfin bon, j’ai pas trouvé drôle hein !<br />
Dr Guitare : Ah bon ? Et vous pissez pas plus en ce moment, non ?<br />
P : Ben oui, question urine, c’est toujours beaucoup.<br />
Dr Guitare : Et oui…Euh bon, passez votre arthroscanner, et je vais regarder sur votre dossier la<br />
dernière hémoglobine glycosylée…mais… et le poids, venez (vont vers la balance)…98 kgs, oui il me<br />
semble que vous avez pris…mais bon, vous n’avez pas la même activité physique et oui, vous avez<br />
pris hein ! Bon la tension est un peu haute mais si vous n’avez pas pris le traitement c’est un peu<br />
normal.<br />
P : Il faut que je me bouge un peu plus là ?<br />
Dr Guitare : Marchez…pour le dos c’est bien en plus.<br />
P : Mais là, pour bricoler je suis obligé de prendre les cachets contre la douleur autrement je peux<br />
rien faire, c’est pas la peine !<br />
Dr Guitare : Vous prenez toujours l’efferalgan codéiné® ?<br />
P : Oui, et si je le prends pas, c’est foutu, je ne peux rien faire !<br />
Dr Guitare : Le lipanthyl®, hyperium® (marmonnant la suite du traitement en le renouvelant sur<br />
l’ordinateur) Alors si je résume votre traitement : on a toujours la metformine® 1000 à midi en plus<br />
du janumet® matin et soir, d’accord ? Il y a toujours le diamicron® 30 le matin ?<br />
P : Oui.<br />
Dr Guitare : Vous allez en prendre deux là, on peut aller jusqu’à 4, on n’est pas au… (Maximum ?)<br />
Mais ne faites pas l’adaptation tout seul ! Si ça va pas bien, vous revenez me voir et on en<br />
reparle…et vous me montrez votre carnet, d’accord ?<br />
P : Oui, oui !<br />
Dr Guitare : Donc on passe à deux le matin, l’aprovel® 300, un le matin, à reprendre après le<br />
scanner, le reste pour la tension : il y avait hyperium®, je vous remets des bandelettes et des<br />
lancettes, le lipanthyl® et je vous remets de l’efferalgan codéiné®. J’aimerais qu’on se revoie dans<br />
un mois pour un peu qu’on voie où en est le diabète, j’regarde…<br />
P : L’arthroscanner, je le remets à votre secrétaire ?<br />
Dr Guitare : Non, mais vous ramènerez un double éventuellement, de toutes façons je suppose qui<br />
va m’écrire…<br />
P : Par contre, l’aut’con, le médecin conseil de la sécu, une nouvelle, je me demande si c’est son<br />
secteur…elle m’a mis en invalidité et moi je veux contester, vu ce qui me donne de toutes façons, ils<br />
peuvent aller se faire foutre, excusez moi l’expression, mais comme on va me réopérer, j’attends de<br />
voir !<br />
Dr Guitare : Ah oui, çà, l’administratif c’est compliqué !<br />
P : Et puis le jour où elle m’a reçu, elle a juste regardé son écran, elle a rien fait ! Et après, moi,<br />
avec ce qui me donne, une fois mon loyer payé, ben il y a plus rien…<br />
Dr Guitare : Et oui, ils serrent la vis, les dépenses de santé sont trop importantes !<br />
131
P : Et j’en ai vu un autre, avant, pour mes jambes, lui c’était une grande étendue de… je dirais pas<br />
le mot…c’est le genre de docteur, vous êtes convoqué pour savoir si je pouvais reprendre : je lui ai<br />
expliqué que j’étais peintre, et là, il me dit vous êtes apte…et puis il me fait rasseoir et là, on me dit<br />
que finalement mes jambes, elles sont foutues. Alors quand j’en ai parlé à mon ancien docteur, il<br />
m’a dit qu’il était complètement taré, j’étais finalement apte ! Mais il m’aurait mis une claque dans<br />
la figure, çà aurait été pareil, « vos jambes sont foutues ! » comme çà…<br />
Dr Guitare : D’accord (récupérant les ordonnances sortant de l’imprimante), no comment… (Gêné,<br />
tentant de ne pas jeter d’huile sur le feu)<br />
P (attristé et ému) : Ah, je m’en rappellerai toujours, c’était…<br />
Dr Guitare (compatissant) : Ah, y en a des bons !<br />
P : Ah j’ai dit bon dieu ! (silence)<br />
Dr Guitare (reprenant le fil de la consultation) : Tiens, regardez, les médicaments devant lesquels il y<br />
a une croix, c’est ceux que vous devez arrêter pour le scanner. Et dans un mois, par contre, on se<br />
revoit avec l’hémoglobine glycosylée, elle avait redescendu un peu mais là euh, si vous êtes à trois,<br />
ça risque d’être…<br />
P : Ben quand j’ étais à plus de 2 g (taux que le patient considère comme normal), je faisais rien de<br />
plus, c’ est pas que je mangeais moins ou plus, je ne sais pas…<br />
Dr Guitare : Déjà l’autre fois, vous étiez à 8,1%, ça fait une glycémie moyenne élevée !<br />
P : Il faut qu’elle soit à 7 ?<br />
Dr Guitare : Oui, mais là, c’est certain qu’elle va remonter. Ok, allez, on fait comme çà, j’vais vous<br />
rendre votre carte…Vous l’passez à la clinique le scanner ?<br />
P : Oui, ils font tout sur place, c’est pratique.<br />
Dr Guitare : Et voilà (tendant la carte vitale), allez, on se tient au courant…<br />
P : Pas de problème !<br />
Dr Guitare : Bonne journée, au revoir ! »<br />
Le patient autonome<br />
Consultation d‟un homme de 69 ans, ancien chef d‟entreprise, hypertendu, diabétique de type<br />
2 ayant fait un infarctus massif du myocarde quelques années auparavant :<br />
Dr Vadrouille : « Bonjour monsieur ! Asseyez vous je vous en prie. Alors ? Comment êtes-vous ?<br />
P : Çà va…<br />
Dr Vadrouille : Ça va ? Ouais ? Depuis quand on ne s’était pas vus ?<br />
P : Je ne sais pas.<br />
Dr Vadrouille : Vous ne savez pas quand on s’est vu… (Cherchant sur son logiciel) en avril !<br />
(environ 5 mois auparavant)<br />
P : En avril ??<br />
Dr Vadrouille (air connivent): J’crois qu’en juillet, j’ai fait une ordonnance de dépannage…<br />
P (rires): Oui, ah oui<br />
Dr Vadrouille : Et oui, c’était avril.<br />
P : Que le temps passe vite, c’est effrayant, oh lala !!<br />
Dr Vadrouille : Vous reveniez de chez votre fille, non ? Vous étiez allé la voir à l’étranger.<br />
P (semblant gêné, peu causant): Oui, oui, c’est çà, tout à fait, oui, oui, oui, et puis voilà…<br />
Dr Vadrouille : Depuis, çà va ?<br />
P : Ça va à peu près…<br />
Dr Vadrouille : La santé va ?<br />
P : Ça va à peu près, j’perds la vue un peu, je vieillis quoi…<br />
Dr Vadrouille : Vous perdez la vue ? Et votre dernier fond d’œil était au printemps, hein ?<br />
P : Oui, c’est çà.<br />
Dr Vadrouille : Le cardio ?<br />
P : Alors, j’ai pas fait de truc…faudra peut-être que j’aille faire un petit tour chez lui, non ?<br />
Dr Vadrouille : La dernière fois, juillet 2009…vous l’avez revu depuis ?<br />
P : Non.<br />
Dr Vadrouille : Bon, c’est une fois par an dans votre cas !<br />
P : Oui ?<br />
Dr Vadrouille : Oui, ce serait bien…<br />
P (rires): Bon, ben…<br />
132
Dr Vadrouille : Oui, une fois par an, oh oui !<br />
P : Bon, je suis un peu en retard, mais bon, je ne pourrai pas aller le voir avant un bon bout de<br />
temps…parce que je pars ! (Rires) Figurez vous que je n’ai plus d’ascenseur chez moi, et que,<br />
pendant 6 semaines ils le refont !!Et 10, 12 étages, je ne peux pas monter…<br />
Dr Vadrouille : Oui…<br />
P : Tous les jours, c’est euh…trop dur, j’en peux plus, donc, je vais foutre le camp dans ma maison<br />
secondaire, et puis je rentre fin octobre !<br />
Dr Vadrouille : Vous y allez pour la cueillette ?<br />
P : Oui à peu près, c’est plutôt novembre, vers toussaint (le portable du patient sonne)<br />
Et euh, donc, c’est très important, il faut que je prenne rendez vous ?<br />
Dr Vadrouille : Vous ne faites pas du miel vous ? Oui, c’est çà, je savais…<br />
P : Oui, pour ma consommation personnelle.<br />
Dr Vadrouille : C’est bien !<br />
P : Oui, et il est très bon, à l’ancienne, très bon, un vrai luxe quoi ! (Rires) On en fait peu, juste pour<br />
nous et le reste, pour les amis, la distribution…<br />
Dr Vadrouille : Donc vous allez repartir.<br />
P : Oui, alors, j’aurais besoin de faire le plein de médicament, euh, voilà ! Je reviendrai fin octobre,<br />
et je prendrai rendez vous avec le cardio à ce moment là ?!<br />
Dr Vadrouille : Téléphonez maintenant pour avoir un rendez vous début novembre…Je vous donne<br />
un bilan sanguin à faire quand même, oui…<br />
P (prend un air se voulant rassurant pour le médecin, comme si le prise de sang était pour lui) : Oui,<br />
oui !<br />
Dr Vadrouille (rires): Oui…<br />
P : Je m’essouffle un petit peu…<br />
Dr Vadrouille : Vous vous essoufflez ?<br />
P : Oui, depuis quelques temps…<br />
Dr Vadrouille : Cool ! Bon je vous mets le bilan un peu complet à faire ! La dernière fois, je ne sais<br />
plus ce que je vous avais donné…En avril, c’était juste pour le diabète, là on va mettre le cholestérol<br />
et compagnie. Bon, je vais écouter le cœur alors, si vous vous essoufflez…vous avez pris du poids ?<br />
En montant les escaliers, vous n’en avez pas pris ?<br />
P : Attendez, 12 étages, c’est 12 étages, oui 12 étages ! Pff…j’ai pas envie de crever dans les<br />
escaliers (le médecin lui prend alors la tension) !<br />
Dr Vadrouille : Allez, venez…non, çà c’est sur (le dirigeant vers la balance)<br />
P : Faut pas oublier l’pain hein, (rires)<br />
Dr Vadrouille : ou vous faites sans pain !<br />
P : Oui, mais…<br />
Dr : Ça va, vous n’avez pas trop maigri, hein ?<br />
P : Non, j’ai pas bien maigri, j’ai énormément grossi !<br />
Dr Vadrouille : Allongez-vous, on écoute le cœur et les poumons…les jambes ne gonflent pas ?<br />
Non ? (Silence) c’est bon, c’est régulier… (Nouveau contrôle de tension)<br />
P : Vous vous souvenez, on était revenu à un médicament qui…le mot…et depuis, ça c’est, euh…on<br />
avait pris l’amarel®, non, pas l’amarel® ?<br />
Dr Vadrouille : Pour le diabète ?<br />
P : Oui, et depuis que…on a supprimé euh…ça semble revenu à, assez conformément à…<br />
Dr Vadrouille : Hum…16/8 ! (Détachant le brassard) Mettez vous assis, on va écouter<br />
derrière…respirez à fond ! (auscultation) C’est bon (ton ferme).Bon, le poids, là, on est dans les<br />
maximums, là…<br />
P : Ouais…Il faut que je perde 5 kgs ?<br />
Dr Vadrouille : Ben oui, descendre sous le quintal, là !<br />
P : Je vais bouger un peu là…<br />
Dr Vadrouille : Je comprends que vous soyez un peu essoufflé, là, oui, bon…<br />
P : J’ai pris des kilos pendant les vacances, j’ai abusé des bonnes choses !<br />
Dr Vadrouille : Vous étiez à la campagne ?<br />
P : Oui, j’avais de belles tomates chez moi, et des légumes, çà, on en a mangé !<br />
Dr Vadrouille : Tout dépend avec quoi vous les avez arrosés ?<br />
P (rires): Oui, je les ai arrosés, on les a bien arrosés, donc…<br />
Dr Vadrouille : Well…bon…alors, on a dit, je vous ai donné pour les analyses, c’est là.<br />
P : J’ai plus non plus de bandelettes !<br />
Dr Vadrouille : Cardensiel®, coversyl®, lasilix faible®, glucophage® 1000, daonil® 5, c’est çà ?<br />
P : Oui.<br />
133
Dr Vadrouille : Et januvia®. Avec daonil, glucophage et januvia, ça marche mieux pour les<br />
glycémies ?<br />
P : Oui, j’avais émis une hypothèse, mais elle se vérifie…<br />
Dr Vadrouille : Oui ?<br />
P : L’amarel® marchait pas bien pour moi !<br />
Dr Vadrouille : Je vous donne çà pour 3 mois.<br />
P : Oui et j’verrai le cardio, et je reviendrai vous voir après ?<br />
Dr Vadrouille : Ok.<br />
P : En ayant perdu un peu de kilo ?<br />
Dr Vadrouille : Oui, tapez pas dans le raisin, hein ? Çà c’est sucré…<br />
P : Pourtant j’ai une belle treille, une belle treille, magnifique, chargée ! (Rires)<br />
Dr Vadrouille : C’est 15 grains max !<br />
P : Quelle horreur !<br />
Dr Vadrouille : Blague à part, faites attention c’est très sucré…<br />
P : Bon, bon…<br />
Dr Vadrouille : Vous n’avez pas un champ de pastèques ?<br />
P : Non !<br />
Dr Vadrouille : Pastèque, melon, pas très sucré, c’est de l’eau.<br />
P : Ah oui ? Mais les tomates étaient extraordinaires, de la russe, cœur de bœuf, 3 ou 4 variétés<br />
extra, çà c’est le rêve, une tomate comme çà…<br />
Dr Vadrouille : Oui, c’est bien, çà se mange sans rien çà ?<br />
P : Mais bon comme on a réuni toute la famille en juillet, on a fait quelques agapes…<br />
Dr Vadrouille : Bon vous avez la carte vitale ?<br />
P : C’est trente ?<br />
Dr Vadrouille : Oui…Merci…Bon, bon séjour !<br />
P : Oui, ça devrait aller, y a pire…bon, je dois aussi amener la belle mère de 94 ans, mais bon…<br />
(Rires)<br />
Dr Vadrouille (rires) : Allez, bonne journée ! »<br />
Les encouragements et l’entretien motivationnel :<br />
Patient diabétique de type 2, maghrébin, après de rapides salutations en dehors du cabinet, il<br />
s‟excuse de ne pas avoir les éléments nécessaires à la consultation. La consultation dure 10<br />
minutes :<br />
P : « Je devais vous amener une prise de sang et je me suis fait voler ma voiture avec tout dedans…<br />
Dr Vadrouille : Quand ?<br />
P : Il y trois jours…<br />
Dr Vadrouille : Ah, trois jours ?<br />
P : Oui.<br />
Dr Vadrouille : Ah…mais on n’a pas encore reçu ceux du labo…vous vous souvenez des résultats ?<br />
P : Ça a pas bougé hein…<br />
Dr Vadrouille : Ça n’a pas bougé ?<br />
P : Non.<br />
Dr Vadrouille : Bon, c'est-à-dire, vous avez toujours les glycémies qui traînent autour des 2<br />
grammes ou un peu moins ?<br />
P : Moins.<br />
Dr Vadrouille : L’HBA1C c’est 8, c’est çà ? On s’était vu en juin, les yeux ça allait bien, le<br />
traitement c’était januvia®, stagid® et daonil®, simvastatine®, ok ?<br />
P : Mm…<br />
Dr Vadrouille : Et le poids ? Toujours 90 kg ?<br />
P : Non, je suis autour de 87 kg…<br />
Dr Vadrouille : C’est le ramadan, vous le faites ?<br />
P : Non.<br />
Dr Vadrouille : 87 kg, vous pouvez descendre encore ?<br />
P : J’aimerais bien oui.<br />
Dr Vadrouille : Les médicaments vous les prenez ?<br />
134
P : Oui.<br />
Dr Vadrouille : Vous les oubliez pas tellement ?<br />
P : Non, non, pas du tout !<br />
Dr Vadrouille : Et vous bougez, vous marchez ? Ouais ?<br />
P : Oui, je marche.<br />
Dr Vadrouille : Le stagid vous supportez bien ? Ca vous donne mal au ventre ?<br />
P : Un peu…<br />
Dr Vadrouille : Donc si j’augmente, ça va vous déranger…oui, c’est vrai, vous supportez mal la<br />
metformine… (Silence de 20 secondes) Le dernier poids que vous faites, venez, montez sur la<br />
balance (pesée) 95 !!Vous n’êtes pas à 83 ni 87 hé !!<br />
P : La dernière fois je faisais du 44, là je fais du 46…<br />
Dr Vadrouille : Héééé !!<br />
P : Oui…<br />
Dr Vadrouille (mesurant son périmètre abdominal): Moui, 108 de tour de ventre…Oui, oui…<br />
monsieur, soyons clairs, il n’y a pas 50 solutions…hum, les médicaments que vous prenez ont une<br />
efficacité qui aide mais qui n’est pas l’efficacité principale. L’efficacité principale, c’est de perdre<br />
du poids…Moi je suis coincé sur le plan médicamenteux, d’accord ?<br />
La tendance si les glycémies sont un peu élevées, c’est de rajouter encore des médicaments, le<br />
problème c’est que là on est presque au maximum, ça va pas changer grand-chose…<br />
P : Il faut maigrir de combien ? 10 kgs ?<br />
Dr Vadrouille : Noon !!! Moins ! 3 ou 4 kgs, ça peut fonctionner !<br />
P : A 85 ?<br />
Dr Vadrouille : Entre 85 et 90 réellement, oui, ce serait bien.<br />
P : Faire un régime alors…<br />
Dr Vadrouille : C’est la seule solution.<br />
P : Et du sport, je peux ?<br />
Dr Vadrouille : Vous faites ce que vous voulez, vous avez un cœur qui fonctionne bien, l’épreuve<br />
d’effort, elle est normale.<br />
P : D’accord…<br />
Dr Vadrouille : Vous pouvez bouger, ça fait tourner le moteur, ça pompe du sucre, ça contribue à<br />
vous aider à maigrir forcément, et puis la bouffe quoi…<br />
P : D’accord, là je vais aller en salle !<br />
Dr Vadrouille : Faire le lapin quoi, manger comme les lapins, de la salade…lapin de mer : de la<br />
salade et du poisson !<br />
P : J’aime bien le poisson, d’accord, ok…<br />
Dr Vadrouille : Il n’y a que çà.<br />
P : Ok, on va faire un régime, ok…<br />
Dr Vadrouille : J’vous assure, c’est mieux. Les médicaments, on est quasiment au maximum, alors<br />
on va en prendre un, en mettre un autre…<br />
P : Ok.<br />
Dr Vadrouille : Voili, voilà… 95 kg pour 1.77 mètre … vous commencez à vous sentir un peu lourd<br />
non ?<br />
P : Oui, c’est vrai, je vais maigrir…<br />
Dr Vadrouille : Bon, et le moral est mieux ?<br />
P : Ça va…<br />
Dr Vadrouille : Vous vous baladez toujours ?<br />
P : Non je suis là, dans le commerce, toujours…de vêtement, çà va, tout va bien !<br />
Dr Vadrouille : Ok, alors vous faites régime ?<br />
P : Oui.<br />
DR Vadrouille : Bon, çà, on se remet de quoi faire l’hémoglobine glycquée pour la prochaine fois.<br />
Vous revenez me voir d’ici deux mois à 90 kgs, pas en dessous, il faut pas non plus fondre sur place<br />
hein…<br />
P : Non, non, ok !<br />
Dr Vadrouille : Le but c’est que ce soit durable…voilà monsieur !<br />
P : Merci.<br />
Dr Vadrouille : Allez, courage ! »<br />
7.5.2.2.Complexité diagnostique :<br />
135
Le diagnostic superficiel :<br />
Dame, 70 ans, veuve extravertie et logorrhéique, prétextant une toux mais l‟interrogatoire<br />
montrant que cette toux n‟est pas la plainte principale : elle n‟a pas pris les traitements<br />
antérieurs et dit se sentir mal psychologiquement, faits qui ne sont pas relevés, le Dr Guitare<br />
demeurant fixé sur le problème diagnostic de toux.<br />
P : « Bonjour !<br />
Dr Guitare : J’ai sorti votre livre pour vous le rendre…alors, je ne l’ai pas lu hein…la bible, il est<br />
gros ! J’pense qu’il faut…<br />
P : Oui, bien sûr.<br />
Dr Guitare : Mais c’est relativement bien fait, c’est assez scientifique quand même ? Il y a des<br />
passages, euh…<br />
P : Oui, il est très bien.<br />
Dr Guitare : Oui…<br />
P : Si vous voulez, je peux vous l’offrir,(rires) c’est vrai qu’il est costaud. J’ai pris ce que j’avais<br />
envie de prendre, c'est-à-dire, les choses…par exemple le magnésium, enfin les aliments qui étaient<br />
susceptibles d’apporter des trucs quoi ! Par exemple, les amandes, c’est important !<br />
Dr Guitare : Oui, il y a plein de choses, on le retrouve…Il y a les naturopathes et les diététiciens,<br />
c’est à cheval, c’est…<br />
P : Si vous avez de quoi le présenter à de les copains, (rires) il n’y a pas de soucis !<br />
Dr Guitare : Bon, il sera dans la bibliothèque, si vous voulez le consulter.<br />
P : Oui, oui, y a pas de souci.<br />
Dr Guitare : ben c’est gentil…Alors, sinon ?<br />
P : oups, et bien, je retousse hein…depuis dimanche.<br />
Dr Guitare : Et est-ce que ça allait mieux avec le traitement ?<br />
P : Oui, tout à fait…Non mais…<br />
Dr Guitare : Il y a quand même eu une nette différence ?<br />
P : oh, mais même là quand même…alors si vous voulez, je prends une à deux…Je tousse, je tousse<br />
un peu…bon, c’est pas exagéré quoi…finalement…alors est-ce que c’est un terrain à décaper ? Et<br />
puis il y a un autre problème quand même dont je voulais vous parler, j’ai un chat angora…<br />
Dr Guitare : Depuis quand ce chat ?<br />
P : oh, ça fait 6 ans.<br />
Dr Guitare : oh, mais vous ne toussez pas depuis 6 ans ?<br />
P : Ca fait quand même depuis, euh, trois ans !! Il y a des bricoles comme çà finalement, alors avec<br />
l’age est-ce que je ne fais pas une allergie à… ?<br />
Dr Guitare : alors, pff…<br />
P : c’est possible ?<br />
Dr Guitare : je vous avais vu en mars, on avait mis tavanic® 500, solupred®, oui, on avait bien…<br />
(Regardant son dossier) ça revient quand même hyper fréquemment...<br />
P (débute une phrase coupée par le médecin)<br />
Dr Guitare : je vous revois quasi…<br />
P (coupant de nouveau le médecin, celui-ci se taisant alors pour la laisser parler entraînant un<br />
silence) : je suis contente de vous voir, c’est pas ce que je veux dire, mais j’boirais mieux un coup<br />
avec vous…<br />
Dr Guitare : Je sais bien, je sais bien, là ce qu’il y a c’est que ça revient fréquemment, et c’est des<br />
toux productives à chaque fois ?<br />
P : oui, d’emblée, tout à fait, tout à fait, c’est vraiment euh…<br />
Dr Guitare : Il n’y a pas d’éternuement ou de choses comme çà?<br />
P : non, non, non, pas du tout (soupir)<br />
Dr Guitare : allez, venez voir, je vais vous ausculter (se dirigeant vers la salle d’examen)<br />
Mettez vous torse nu.<br />
P : Vous savez faut pas me craindre hein, si vous pensez qu’il faut passer une radio pulmonaire ?<br />
J’ai des antécédents familiaux quand même ? (De quoi ?)<br />
Dr Guitare : J’allais dire qu’il faudrait presque même avec la radio faire une petite exploration<br />
fonctionnelle respiratoire, on souffle dans des tuyaux chez le pneumologue…<br />
P : Oui, d’accord.<br />
136
Dr Guitare : Parce que…il y a ce qu’on appelle les bronchites chroniques…effectivement, et puis<br />
des bronchites obstructives chroniques, c'est-à-dire que c’est, on tousse assez fréquemment comme<br />
çà…en fait c’est qu’il y a une obstruction, c’est très gênant, on est obligé de mettre les antibio, tout<br />
çà…<br />
P : D’accord.<br />
Dr Guitare : Donc, il y a des traitements de fond en plus qui pourraient marcher. Et cet été par<br />
contre, pas de problème ?<br />
P : Ah bien, l’été dernier j’ai craché, j’ai passé mon temps à cracher !<br />
Dr Guitare : respirez bien.<br />
P : l’hiver va être houleux !!!<br />
Dr Guitare : ok, alors, je vous prends la tension et je vous ferai souffler dans deux petits appareils<br />
pour voir où en est le souffle (prise de tension) Et vous n’avez jamais eu d’antécédents personnels<br />
sur le plan respiratoire ? L’asthme, non ?<br />
P : J’ai fait par contre ma primo infection j’avais 7 ans.<br />
Dr Guitare : tuberculose ?<br />
P : non, non !!!Primo-infection ! Je suis même allée en sana hein, 3 mois et puis…<br />
Dr Guitare : parce que quand on parle de primo infection, c’est la primo-infection tuberculeuse…<br />
P : ben si vous voulez, du fait que ma mère était tuberculeuse…<br />
Dr Guitare : vous aviez eu un traitement ou pas ?ou vous étiez juste au sanatorium ?<br />
P : moi j’étais en préventorium ! Ma mère était en sanatorium à la suite de cette primo-infection…<br />
Dr Guitare : change de sujet et lui explique dans un climat détendu le principe du peak-flow en<br />
comparant à une sarbacane, puis le spiromètre, la patiente le comparant à un éthylotest.<br />
Bon, ça ne ventile pas trop mal sur le plan respiratoire…pas de fièvre, pas de maux de gorge.<br />
On va déjà faire un test thérapeutique avec un comprimé anti-allergique !<br />
P : Je n’irai pas voir le spécialiste d’ici parce que j’ai eu des problèmes avec lui, incorrect vis-à-vis<br />
des personnes, me disant que mon mari était perdu par téléphone…Alors je lui ai dit que quand on<br />
devait annoncer à quelqu’un que son conjoint était…on le faisait dans un bureau, on ne dit pas les<br />
choses par téléphone…c’est pas logique si vous voulez, il ne me connaissait pas, je pouvais me foutre<br />
en l’air moi avec cette histoire !! Alors, bon, il s’est excusé, voilà, en disant que c’était un peu,<br />
bon…j’pense que ça l’avait surpris de voir le scanner en étant comme il était quoi…finalement mais<br />
bon, on ne dit pas les choses par téléphone, çà c’est pas logique !<br />
Dr Guitare : Oui, c’est plus correct.<br />
P : Ben, si vous voulez, en plus, vous tombez sur des gens, ben, vous avez des gens qui vont se foutre<br />
dans le puits, hein ?! Parce que vous avez plein de gens qui n’ont pas intégré que la personne peut<br />
être, euh…est en, euh, voilà !!<br />
Dr Guitare : mmh…<br />
P : bon, je pétille alors ?<br />
Dr Guitare : alors 1,68 ?<br />
P (faisant la coquette, dans la séduction): j’ai peut être dégringolé un peu, 1,67 ?<br />
Dr Guitare : Bon, le test est bien…vous vous sentez gênée un peu quand vous respirez ?<br />
P : Non, mais c’est vrai que je suis un peu imprudente, je sors habillée de la même manière que<br />
quand je suis chez moi…mais ce chat, il laisse des poils partout, et angora en plus !!<br />
Dr Guitare : On va faire ce test avec le médicament qui permettra de voir l’hyperréactivité<br />
bronchique, si vous êtes mieux…<br />
P : ben çà veut dire que le chat, à la SPA !!<br />
Dr Guitare (rires): Vous avez pris quelque chose en peu contre la toux ?<br />
P : Ben vous m’aviez donné du muco quelque chose…<br />
Dr Guitare : vous l’avez pris ?<br />
P : Un peu mais pas tout le temps, et puis bon, voilà…non, j’ai pas pris !<br />
Dr Guitare : Mais c’est très productif ?<br />
P : oui, mais si vous voulez, c’est quand même très fluide hein…<br />
Dr Guitare : éventuellement…<br />
P : Mais ça n’a rien à voir avec la dernière fois, mais vous rendez compte, j’ai pris 3 kgs, parce que<br />
quand ça va pas dans le corps, ça va pas dans la tête non plus (rires), il faut que je reprenne le moral<br />
pour maigrir quoi !<br />
Dr Guitare : Bon, on va faire en sorte que, pour dégager un petit peu, il y a un médicament que<br />
j’aime bien, c’est le pneumorel® en sirop, une cuillère à soupe matin, midi et soir pendant trois à<br />
cinq jours, et l’aerius® vous essaierez de le continuer 15 jours.<br />
P : Et puis comme çà je surveillerai quelles sont…les trucs, d’accord…<br />
Dr Guitare : Ok, est-ce que vous aviez besoin d’autre chose ?<br />
137
P : Alors, j’ai besoin, oh oui, oui, oui, ma demande de cure !<br />
Dr Guitare : toujours au même endroit ?<br />
P : Oui, et puis, cette histoire de tousser m’a fait quand même assez mal au dos, est-ce que vous<br />
pourriez me donner quelques trucs de kiné ?<br />
Dr Guitare : oui, bien sur.<br />
P : Ca vous ennuie pas ?<br />
Dr Guitare : non.<br />
P : Parce que là, le jardin arrive…<br />
Dr Guitare : Les beaux jours arrivent…<br />
P : C’est bien le jardin !<br />
Dr Guitare : Ben oui…vous connaissez un kiné ?<br />
P : J’irai voir le même, il est bien…il cause pas beaucoup, mais il est tonique, ça ne me dérange pas,<br />
qu’il parle ou pas, l’important c’est le travail qui fait.<br />
Dr Guitare : voilà le reste, radio, pneumo, et demande de cure, hop !<br />
P : Remarquez, si j’arrive à avoir un rendez vous avec l’autre avant, il y a prescription…j’irai le<br />
voir finalement…ça va crescendo, une puis tout l’hiver. ...<br />
Dr Guitare: Tenez, hop, ok?<br />
P (prépare le cheque en silence): d’accord…voilà…<br />
Dr Guitare : merci bien, et la carte du club !<br />
P : Voilà !... […] »<br />
Mr Safran, un homme malade en bonne santé !<br />
Les salutations ont lieu dans la salle d‟attente, Mr Safran est un homme très élégant,<br />
charismatique, et s‟exprimant avec assurance et facilité. Le Dr Vadrouille est admiratif et<br />
semble beaucoup l‟apprécier pour sa vie pour le moins aventureuse. La consultation dure 29<br />
minutes.<br />
P : « Je viens avec beaucoup de lecture pour vous<br />
Dr Vadrouille (Silence 5 secondes, le temps de resituer l’historique du patient): Alors, oui…ah oui, la<br />
dernière fois c’était le tænia, il est parti ?<br />
P (Rires) : Oui…Alors, ce qui m’est arrivé, c’est que juste au moment où vous partiez en vacances,<br />
j’ai téléphoné ici parce que le matin je me suis levé avec des sensations différentes sur tout un coté<br />
du visage…avec l’impression que ça chauffait…et puis un coté de ma langue, la sensation de<br />
chaleur et de froid était complètement différente de l’autre coté ! On m’a dit que vous étiez toujours<br />
à Paris mais je pensais que c’était sans importance…je suis allé garder les petits enfants, et comme<br />
çà, en racontant à ma fille (médecin elle-même), elle a dit « tout de suite à l’hôpital ! ». Bon, et avec<br />
ma femme, elles ont toutes les deux arrangé pour m’emmener à l’hôpital. Là-bas, il m’ont dit qu’il<br />
faut faire un scan : ils n’ont rien vu…puis IRM…ils m’ont gardé pendant 4 jours sans pouvoir la<br />
faire. Je leur ai dit : « laissez-moi partir, je vais la faire moi-même ! ». Bon, ma femme a une copine<br />
qui est médecin qui fait çà, ce qui m’a permis de le faire rapidement (le lendemain de sa sortie) çà<br />
n’a rien montré non plus. Je vous ai tout amené quoi…ah et je vous ai ramené çà aussi (lui offrant<br />
un présent dont ils avaient déjà parlé)<br />
Dr Vadrouille : Aahhhh !! Merci beaucoup, c’est vachement sympa çà !<br />
P : J’avais oublié, je l’avais laissé sur la table…J’ai vu tellement de médecins, la première nuit, une<br />
femme médecin m’a pris toutes mes insulines et m’a dit : « c’est nous qui nous occupons de çà<br />
maintenant », et elle a failli me tuer…J’ai fait 4 hypoglycémies de 0,3 !!Enfin, je suis sorti quand<br />
même vivant de l’hôpital…<br />
Dr Vadrouille : Vous étiez à l’hôpital X ? C’est épouvantable les retours…<br />
P : C’était épouvantable ! à 4h du matin, je me suis révolté, je leur ai dit que je voulais mes insulines<br />
et que personne ne s’en occupe, je les ai reprise et après, elle n’a plus parlé avec moi<br />
(Rires) ! En tout cas, c’est ce qui arrive…je pense que ce n’est rien du tout.<br />
Dr Vadrouille : alors, attendez, cette histoire, ça a duré combien de temps ?<br />
P : à peu près une semaine, mais ma langue a toujours d’un coté des sensations différentes, quand je<br />
bois le thé le matin, c’est différent pour la chaleur.<br />
Dr V. : le glossopharyngien ?... (Se questionnant lui-même) je ne me souviens plus (interaction entre<br />
nous au sujet de l’anatomie des nerfs crâniens, que je tente la plus courte possible) Vous aviez des<br />
sensations à ce niveau (montrant la joue) ?<br />
P : Oui, c’était un coté<br />
138
Dr Vadrouille : Et là vous avez vu qui ? Le médecin aux urgences, le scanner et l’IRM ?<br />
P : Une nuit ils m’ont laissé aux urgences et ils ne m’ont plus laissé partir, et moi je voulais partir…<br />
Je crois qu’ils ont téléphoné à ma fille et je crois que c’est elle qui leur a dit de me garder.<br />
Dr Vadrouille : C’est normal qu’on ait pris la précaution de savoir si vous aviez fait un accident<br />
vasculaire cérébral !<br />
P : Oui, c’est ce qu’ils m’ont dit.<br />
Dr Vadrouille : Ceci dit, euh, c’est étrange…il n’y a pas eu de paralysie ou quoique ce soit?<br />
P : Non, c’était des sensations…<br />
Dr Vadrouille : Bon, et vous avez vu un neurologue ?<br />
P : Non… Après, on m’a envoyé dans un département de diabétologie et interne, plusieurs, oh, j’ai<br />
vu tellement de médecins, (rires)<br />
Dr Vadrouille (lisant le compte rendu) : Vous étiez chez lui, ah…ce sont des « Docteurs » çà !<br />
P : Mais celui qui m’a injecté trop d’insuline, c’était un interne je crois…alors là, ils m’ont donné<br />
des médicaments en plus, que je n’ai pas pris.<br />
Dr Vadrouille : Qu’est ce qui vous ont donné en plus ? Vasten® ?<br />
P : Oui, et puis, mes examens de sang n’ont rien donné, j’ai rien du tout et notamment pas de<br />
cholestérol, mais ils m’ont quand même donné çà…j’ai pas pris ! (rires)<br />
Dr Vadrouille : Et à l’IRM il n’y a rien du tout ?<br />
P : Non. Alors ils m’ont dit qu’ils allaient vous envoyer un compte rendu à vous et à ma fille, elle n’a<br />
toujours rien reçu elle non plus (l’hospitalisation a eu lieu 15 jours auparavant)<br />
DR Vadrouille : Alors, l’IRM (lisant le compte rendu du radiologue de ville): « pas de signes<br />
d’ischémie récent », bon, rien de nouveau quoi… « Elargissement… », mais çà à 70 ans, ce n’est<br />
pas…<br />
P : Mais c’est sûrement parce que c’était les vacances… les médecins, j’avais l’impression qu’ils<br />
n’étaient pas là, ou les directeurs pour manager le système n’étaient pas là…<br />
Dr Vadrouille : Ah et puis souvent, les jeunes médecins hospitaliers se prennent pour dieu sur<br />
terre…bon par contre, il serait bien de voir un neurologue pour avoir un avis quoi, savoir ce qui<br />
vous est arrivé…<br />
P : Oui, je suis venu pour faire ce que vous me dites.<br />
Superposition de deux discours incompréhensibles<br />
Dr vadrouille : ce serait mieux, je vais vous envoyer voir le Dr Méninj, qui est un neurologue<br />
compétent, qui vous dira ce qu’il pense que ça a été. Voilà, c’est quand même utile d’avoir une idée,<br />
vous n’avez pas fait d’accident vasculaire cérébral visible à l’IRM, tant mieux quoi ! C’est quand<br />
même mieux d’avoir une idée euh…<br />
P : Mais on m’a dit que c’est possible que ce soit un accident, comment vous dites avec trois lettres ?<br />
Dr Vadrouille : AVC, accident vasculaire cérébral.<br />
P : Voilà, et comme dans la famille il y a eu beaucoup…ma mère a eu çà mais dans des<br />
circonstances ! On était allé voir mon père qui était en prison, moi je sortais juste de prison (Mr<br />
safran étant un réfugié politique, ayant fait de la prison dans son pays), elle a fait çà au milieu de la<br />
prison et elle est restée presque toute sa vie paralysée…On n’hérite pas ce genre de chose ? C’est<br />
quand même…<br />
Dr Vadrouille : Vous avez le diabète et l‘hypertension qui sont des facteurs de risque, vous êtes un<br />
peu plus à risque que d’autres…mais ce qui m’importe c’est d’avoir une idée de ce qui vous est<br />
arrivé… Je ne suis pas sûr que ce soit vasculaire, c’est neurologique, mais est-ce que c’est vasculaire<br />
ou est-ce que c’est le nerf aussi ?...Ce qui peut arriver dans le diabète beaucoup plus facilement<br />
c’est une névrite, une inflammation du nerf qui fait qu’il ne donne plus les bonnes informations. Ce<br />
n’est pas la même chose qu’un AVC, hein, et la neurologie peut nous aider à faire le point… Je vous<br />
fais un mot pour lui et puis… (Rédaction de la lettre 4 minutes) Alors, je vous marque l’adresse et le<br />
téléphone…<br />
P : Alors depuis, j’ai quand même un peu plus mal à la tête surtout le matin<br />
Dr Vadrouille : Du coté du problème ?<br />
P : Non.<br />
Dr Vadrouille : Et la tension artérielle, elle est bien ?<br />
P : A l’hôpital c’était un peu élevé, entre 15 et 16 sur 8 ou 9, mais à la maison, c’est normal !! (Rires)<br />
Dr Vadrouille : Venez, on va voir çà.<br />
P (Se dirigeant vers la table d’examen): Et vos vacances ?<br />
Dr Vadrouille : Bien, bien, merci, le soleil et tout… (Prise de tension) impeccable, elle est à 14/7,<br />
c’est bien.<br />
P : Merci bien.<br />
139
Dr Vadrouille : Bon, je pense que c’est du domaine de la mononévrite, un nerf un peu « sidéré »,<br />
mais je préfère avoir la confirmation pour euh…<br />
P : D’accord !<br />
Dr Vadrouille : C’est des épisodes qui passent.<br />
P : Oui, c’est passé presque, presque comme avant, c’est tout.<br />
Dr Vadrouille : Çà fait combien de temps ?<br />
P : Ben, trois semaines !<br />
Dr Vadrouille : Une mononévrite çà peut prendre 6 semaines hein, classiquement…vous êtes plutôt<br />
sur le versant de la récupération…je pense que c’est plutôt çà, bon, et donc il faut que je regarde<br />
l’innervation de la langue…<br />
P : Et puis, je suis un peu fatigué aussi, peut être parce que j’ai beaucoup travaillé probablement…<br />
Dr Vadrouille : Ah oui ?<br />
P : Nous avons acheté un petit studio et avec ma femme nous avons tout fait, la tuyauterie,<br />
l’électricité, tout !<br />
Dr Vadrouille : Ah c’est du boulot çà !<br />
P : Oui, c’est fatigant ! Mais c’est elle qui travaille plus que moi…ben elle a 15 ans de moins que<br />
moi c’est normal !!<br />
Dr Vadrouille : Je vous remarque tous vos médicaments ?<br />
P : Non, j’ai ce qu’il faut, je suis venu pour çà.<br />
Dr Vadrouille : Ok, ça marche.<br />
P : Oui, aussi, je voudrais vous demander pour mes amis…j’ai une amie qui prend du fer dans mon<br />
voisinage au pays, elle m’a demandé si je pouvais lui ramener du fer.<br />
Dr Vadrouille : Du fer ?<br />
P : Alors qu’est ce je dois acheter ? Il faut une ordonnance ou on peut aller n’importe où ?<br />
Dr Vadrouille : Oui, vous pouvez trouver du fer dans les magasins bio.<br />
P : Parce que ma fille retourne là-bas, elle a trouvé un boulot alors qu’elle ne parle pas un mot de<br />
ma langue. Elle s’est fait embauché par un copain à moi, elle s’est bien débrouillée (rires).<br />
Mais je crois que je vais partir avec elle quand même. Elle a les deux passeports elle, donc là-bas,<br />
elle est considérée comme chez elle.<br />
Dr Vadrouille : Elle va faire quoi ?<br />
P : Elle va travailler dans la structure dont j’étais directeur autrefois…et elle va s’occuper de la<br />
publicité. Elle connaît absolument rien de son pays, mais c’est bien, je trouve que c’est très bien, elle<br />
a arrangé tout çà elle-même…<br />
Dr Vadrouille : Et bein, c’est bien !<br />
P: Oui, c’est pas mal ? Elle a besoin d’aller voir ce qu’est ce pays…Mais elle y est déjà allé, ça fait 5<br />
ans qu’elle n’est pas venue…<br />
Dr Vadrouille : Ah oui…<br />
P : Je suis content qu’elle prenne des décisions comme çà.<br />
Dr Vadrouille : Elle est volontaire votre fille, du peu que j’en ai vu, bien…<br />
P : Bon, c’est tout, sauf une chose…ma femme vous fait demander, parce qu’elle n’a pas le temps de<br />
venir vous voir…je vous ai dit, je vous embête toujours ! Quand elle se lève le matin, elle a<br />
l’impression que le sang n’arrive pas au bout de ses mains, c’est pas important çà ?<br />
Dr Vadrouille : Ah, elle a les doigts qui sont gourds ! Comme çà, des deux cotés ou d’un seul ? C’est<br />
parce que vous la faites travailler trop !<br />
P : Il faut bien qu’elle travaille, c’est son boulot !<br />
Dr Vadrouille : Mais normalement, elle travaille du chapeau et pas des mains ! Elle doit avoir le<br />
nerf médian…les doigts qui sont gourds sont les trois premiers mais pas les autres ??<br />
P : Elle dit que c’est froid.<br />
Dr Vadrouille : Oui, c’est çà, probablement, c’est le nerf qui est coincé là, la bande fibreuse<br />
s’épaissit avec l’âge et avec le boulot aussi, c’est depuis qu’elle fait ce boulot là ?<br />
P : Non, ça fait un bout de temps !<br />
Dr Vadrouille : Bon, si ça la gêne trop elle vient me voir !<br />
P : C’est ce que je lui ai dit et elle a dit : « tu demandes » (rires)<br />
Dr Vadrouille : Le message, c’est que vous la faites trop travailler manuellement (rires)<br />
P : Bon merci beaucoup. Alors qu’est ce que je fais avec ce qu’on m’a donné là !?<br />
Dr Vadrouille : Le vasten® ? Il n’y a pas d’indication particulière là…<br />
P : Moi, je ne l’ai pas pris, acheté mais pas pris !<br />
Dr Vadrouille (rires): Ah, ça aurait une indication possible à partir du moment où on est sûr que<br />
c’est un accident vasculaire…on peut dire que les statines, même quand le cholestérol est normal,<br />
c’est un peu anti-inflammatoire…mais ça ne me parait pas évident que ce soit vasculaire, ça fait<br />
140
penser un peu aux mononévrites, c’est le nerf qui se sidère et qui récupère ensuite…maintenant,<br />
vous allez voir le neurologue pour confirmation de tout çà.<br />
P : En tout cas l’hôpital est supposé vous envoyer les comptes-rendus à vous et ma fille. Ma fille, je<br />
ne voulais pas, mais ils m’ont dit non, comme c’est elle qui vous a amené, il faut qu’on lui envoie<br />
aussi…Parce que elle m’embête sans arrêt…<br />
Dr Vadrouille : Elle s’inquiète de vous !<br />
P : Oui sans arrêt, c’est pas parce qu’on est médecin qu’on doit s’inquiéter sans arrêt !<br />
Dr Vadrouille : Aahh, mais c’est parce qu’elle vous aime !<br />
P : Ah, ben moi aussi, je l’aime…mais je ne m’inquiète pas pour elle (Rires)<br />
Dr Vadrouille : Elle a eu peur, voilà, et c’est légitime.<br />
P (Rédaction du chèque) : Vous étiez où pour les vacances ? (silence entre chaque prise de parole)<br />
Dr Vadrouille : En méditerranée, c’était joli, je suis parti naviguer sur l’eau…<br />
P : Ce doit être bien, nous sommes bien le 9 ?<br />
Dr Vadrouille : Oui… Merci monsieur.<br />
P : Quand il vous arrive des choses comme çà, on a l’impression de vieillir d’un coup, je n’aime pas<br />
du tout çà…Merci beaucoup…Je voulais vous emmener çà (parlant du présent) avant, mais les<br />
enfants ont toujours des problèmes, on en finit jamais avec les enfants, même quand ils ont 45 ans…<br />
Dr Vadrouille (rires) : Allez, au revoir monsieur.<br />
P : Au revoir »<br />
« il est absolument charmant ce monsieur » dit le Dr vadrouille en dehors de l’enregistrement.<br />
Qui fait quoi ?<br />
Renaud, 19 ans, diabétique de type 1 depuis l‟âge de 10 ans, porteur d‟une pompe à insuline,<br />
consulte pour des douleurs de jambe que le médecin pense liées à son diabète déséquilibré.<br />
Renaud est suivi par un diabétologue mais semble assez seul dans la gestion de sa pathologie :<br />
Dr Guitare : « Bonjour, alors dis-moi !<br />
P : J’ai un problème aux jambes.<br />
Dr Guitare : Oui ?<br />
P : J’ai, mercredi soir, vers une heure du matin…je sentais plus mes jambes, alors je croyais que je<br />
faisais une hypo, mais y avait pas d’hypo, j’avais 2,30g (hyperglycémie)…et depuis j’ai mal aux<br />
jambes, je peine à marcher…là ça va un peu mieux parce que j’ai passé de la pommade pour les<br />
muscles, mais j’ai les muscles qui sont tous contractés…<br />
Dr Guitare (regardant le dossier sur son logiciel, absorbé par le suivi du diabète) : Je ne t’ai pas vu<br />
depuis quand là, ça fait un moment ? Tu vois toujours le Docteur Stévia (diabétologue à plus de 40<br />
km)? Tu l’as vu quand la dernière fois ?<br />
P : …Il y a un mois ?<br />
Dr Guitare : Il a pas changé ton traitement ?<br />
P : Non.<br />
Dr Guitare : Et tu as toujours la pompe ou pas ?<br />
P : Oui, je n’ai plus fait de malaise !<br />
Dr Guitare (détendu, s’adressant au patient comme à un nourrisson savant, sous entendant qu’il<br />
comprenait tous les termes): Plus d’hyper, plus d’hypo, tu arrives à bien régler des débits de base,<br />
tes bolus ? Et ton denier hémoglobine glycquée, elle tournait à combien de pour cent là ?<br />
P : Je l’ai cherchée il y a une semaine ou deux…mais je l’ai pas retrouvée dans les papiers, je sais<br />
plus, je crois que je l’avais prise pour le Dr Stévia, euh, mais je vais en refaire une bientôt ! (l’air de<br />
dire, ne vous inquiétez pas !)<br />
Dr Guitare : Bon, viens, on va regarder tes jambes. C’est des sensations de brûlures ?<br />
P : Oui, mais ça va mieux depuis la pommade.<br />
Dr Guitare : tu vas enlever le pantalon qu’on regarde un peu…Et çà fait combien de temps que ça<br />
te le fait ?<br />
P : Depuis une semaine…mais ça le faisait déjà un peu avant, mais je me disais c’est peut être le<br />
sport un truc comme çà…Parfois c’est surtout à droite que çà bloque et là, c’est tout là (montrant la<br />
zone douloureuse)<br />
Dr Guitare (concentré mais peu à l’écoute) : D’accord, on va regarder.<br />
141
P : J’ai passé de la pommade pour les muscles…<br />
Dr Guitare : Tu changes de site d’injection un peu ?<br />
P : Oui, ben là, je dois le changer ce soir.<br />
Dr Guitare : Ces sensations tu les as la nuit aussi ou pas ?<br />
P : Oui à peu près tout le temps !<br />
Dr Guitare : C’est vraiment des sensations de brûlures, pas de picotements ?<br />
P : Non brûlures, et puis ça tire aussi.<br />
Dr Guitare : D’accord…<br />
P : Ça me fait des crampes.<br />
Dr Guitare (coupant le patient) : Des deux cotés?<br />
P : Oui, les deux jambes.<br />
Dr Guitare : Donc ça fait depuis mercredi, tu n’as jamais de crampes ?<br />
P (étonné de la question à laquelle il venait de répondre): Si beaucoup !<br />
Dr Guitare : Beaucoup…<br />
P : Depuis mercredi, ça me fait que çà, hein !<br />
Dr Guitare : Des crampes ?<br />
P : Oui, des crampes, les muscles qui se contractent à fond et j’avais les pieds vraiment froids !<br />
Dr Guitare (indécis) : Alors, bon, l’insuline parfois, çà fait baisser le potassium et çà peut donner<br />
des crampes, alors il va falloir faire une petite prise de sang…Donc à la limite, on va mettre<br />
l’HbA1C, quitte à faire une prise de sang, d’accord ?<br />
P : Oui, normalement, ça devrait être tous les deux mois ?<br />
Dr Guitare : Normalement c’est tous les 3 mois.<br />
P : Parce que lui, il m’en fait une tous les 4 à 6 mois !!<br />
Dr Guitare : On peut refaire à deux mois si c’est vraiment déséquilibré, mais c’est tous les 3 mois.<br />
P (reprenant le motif): Alors parfois j’ai les pieds froids, et des petits picotements aussi, oui…<br />
Dr Guitare : Bon alors, tu vas fermer les yeux et me faire oui quand tu sens que ça touche<br />
(Silence, le patient sens tout parfaitement) Quand ça fait des crampes c’est très très douloureux ?<br />
P : Oui !<br />
Dr Guitare : Ça va chatouiller un peu (test du monofilament entraînant une vive réaction), d’accord,<br />
ok, ok, c’est bon, ça marche bien ! (rires)<br />
P : Pour cette jambe, c’est souvent par là, et puis ça monte après la douleur, et celle là, c’est par là<br />
que çà bloque…<br />
Dr Guitare : D’accord…<br />
P : Et j’ai essayé de faire pas mal d’étirements, ça change pas plus !<br />
Dr Guitare (perplexe) : J’ai pas de diagnostic pour l’instant précis à te donner parce que ça peut,<br />
enfin en fait, faut faire certaines vérifications, euh…<br />
P : J’pensais que ça pouvait être mon insuline qui faisait une réaction ?<br />
Dr Guitare : Oui, ça peut…mais c’est vraiment ce qu’on appelle le diagnostic d’élimination, on va<br />
éliminer certaines choses en faisant des vérifications Tu as quand même l’impression que ça va<br />
mieux depuis mercredi ?<br />
P : Oui, c’est moins pire…<br />
Dr Guitare : Et ça a commencé brutalement ?<br />
P : Oui, d’un coup, à une heure du matin, ça m’a pris. Mais j’avais déjà de temps en temps les<br />
jambes qui me brûlaient mais c’était sans plus, j’pensais que…<br />
Dr Guitare (coupant la parole): Tu as eu des diarrhées, des vomissements ?<br />
P (poursuivant son raisonnement): Parce que je reste très très longtemps debout des fois !<br />
(Poursuite de l’examen dans le silence, quelques mots du patient, incompréhensibles, non repris par le<br />
médecin)<br />
Dr Guitare : Tu as mangé ce matin ? Je vais t’enquiquiner un peu (sortant un lecteur glycémique)<br />
Au niveau du sport, ça va, tu arrives à préparer tes efforts ?<br />
P : Oui, ça va.<br />
Dr Guitare : Qu’est ce que tu fais comme sport ?<br />
P : À le lycée, on fait de le basket, ça ne pose pas de problème. Ce matin, j’ai fait un début d’hypo,<br />
pas si bas que çà, mais à 0,80 !<br />
Dr Guitare (ne relève pas): Tiens, je te laisse te piquer si tu veux (attente du résultat, patient semblant<br />
anxieux) 2,88 quand même là !! Bon, c’est pas tip top tip top, c’est pas top top, tu avais fait un<br />
bolus ?<br />
P : Oui, mais vue que j’ai eu une petite hypo, euh, ben j’ai pas mal mangé (gêné, visage fermé et<br />
yeux baissés)…<br />
142
Dr Guitare : D’accord, je te laisse te rhabiller, on va voir çà à coté. Tu as besoin de quelque chose,<br />
la même (sous entendu, l’ordonnance habituelle)?<br />
P : Euh oui, il me faut la novorapid® et les bandelettes, j’ai changé…<br />
Dr Guitare : C’est plus l’accuchek® ?<br />
P : Non, c’est optium® plus !<br />
Dr Guitare : Ah oui, ils sont bien !<br />
P : Il me faudrait juste les lancettes.<br />
Dr Guitare : Et les bandelettes ?<br />
P : Ouais…<br />
(« Ça fait un peu polyneuropathie son truc là, ça fait 10 ans qu’il a son diabète » marmonne-t-il en<br />
s’occupant de l’ordonnance pendant que le patient se rhabille)<br />
Dr Guitare : Est-ce que tu as ta carte vitale ? Merci…C’est l’optium® hein, c’est çà ?<br />
P : Oui, il fait les deux celui là, l’acétone aussi, mais pour çà j’ai ce qu’il faut !<br />
(Silence, le médecin cherche sur son logiciel le nom du lecteur, parle à voix haute)<br />
J’en apporterai une boite la prochaine fois !<br />
Dr Guitare : Oui, que je regarde ce que c’est.<br />
P : Il change beaucoup par rapport aux autres quand même…<br />
Dr Guitare (ne répond pas à une sollicitation): Alors bandelettes, tu en fais combien par jour ?<br />
P : 3 à 6 par jour, plutôt 4/ jour, souvent deux à midi…<br />
Dr Guitare : Tiens, tu as besoin d’autres choses sinon ? Tu as essayé de prendre un doliprane® ou<br />
quelque chose comme çà pour les douleurs ?<br />
P : Euh non, j’ai mis de la pommade, ben, pour les muscles…<br />
Dr Guitare : Bon, là, tu vas eu moins prendre du paracétamol, çà c’est bien, et puis on va faire une<br />
prise de sang, tu vas aller la faire où tu veux mais il faut quand même la faire, on va refaire HbA1C,<br />
potassium, magnésium, le rein…Tu m’as dit 64 kgs le poids hein ?...<br />
Si ça persiste en fin de semaine, faudra se revoir…et j’aimerais bien que tu fasses la prise de sang…<br />
P : Je peux la faire dans la semaine ?<br />
Dr Guitare : Demain matin je pense, si c’est un manque de potassium, ce serait con de souffrir toute<br />
la semaine pour rien, fais la demain matin à jeun, hein ? Et puis tu vas où tu veux, l’essentiel c’est<br />
que j’ai les résultats…Elle est bien à jour ta carte ?<br />
P : Faudra peut être que je pense à la changer ?<br />
Dr Guitare : La mettre dans une borne, l’ALD ne se met pas automatiquement, tu penseras à la<br />
mettre dans une borne pour qu’elle se réactualise ? Voilà, hop !!<br />
P : Bon, je repasserai avec ma prise de sang.<br />
Dr Guitare : Oui, si tu veux, il faut qu’on voie un peu comment çà évolue… »<br />
Les deux s’éloignent du cabinet, Dr Guitare raccompagnant Renaud vers la sortie en le tenant par<br />
l’épaule.<br />
7.5.3. Consultations non biomédicale<br />
7.5.3.1.La dépression réactionnelle et ses conséquences<br />
La patiente Mme Moulu a une cinquantaine d‟années, et travaille en rayon dans un<br />
supermarché. Elle présente depuis quelques mois un acrosyndrome, en cours d‟investigation.<br />
Son employeur n‟a pas modifié son poste ce qui l‟oblige à poursuivre son activité exposée<br />
ponctuellement au froid. Elle se plaint depuis de harcèlement professionnel…<br />
La consultation dure 24‟00, elle est la troisième du lundi matin : la première ayant été<br />
biomédicale simple (16‟00) et la seconde à complexité thérapeutique (21‟00).<br />
Dr Guitare : « Bonjour, alors qu’est ce qui vous arrive ?<br />
P (faciès décomposé): Moi, c’est la médecine du travail qui m’envoie, suite à mon…<br />
Dr Guitare : Oui, suite au problème…vous avez vu qui d’ailleurs ?<br />
143
P : Le Dr Lévesque (l’associé du Dr Guitare), oui j’étais passée vendredi soir et…<br />
Dr Guitare : Et oui, j’étais déjà parti !<br />
P : Alors j’ai vu votre associé, parce qu’entre temps, j’ai repris mon travail…<br />
Dr Guitare : Oui, je vous avais arrêtée la dernière fois qu’on s’était vu par rapport à ce problème<br />
là…(Silence) Vous connaissant un peu, vu votre visage, je vous vois pas reprendre quand même… ?<br />
P : Là, çà c’est le RDV que j’avais avec le Dr Pogne, vendredi, euh, jeudi dernier (lui tendant un<br />
compte rendu de consultation, froide)<br />
(Le Dr Guitare lit à haute voix le compte rendu : le syndrome de Raynaud est à confirmer)<br />
Dr Guitare : ok, d’accord…<br />
P : Par contre, il m’a demandé si vous aviez reçu les résultats du Dr Martin que j’avais été voir,<br />
euh…<br />
Dr Guitare : A l’hôpital ?<br />
P : Oui, parce que lui, il a jamais eu de courrier…<br />
Dr Guitare : J’ai reçu un courrier, çà c’est sur, après, s’il veut le double, on lui fera passer<br />
(Silence, Dr Guitare regarde le dossier sur son ordinateur) C’était quand la visite de médecine du<br />
travail là ?<br />
P : C’était vendredi, et là, je la revois dans 15 jours, c’est pour çà il me faudrait un arrêt jusqu’à<br />
euh…<br />
Dr Guitare : Jusqu’à au moins la visite ?<br />
P : Voilà<br />
Dr Guitare : D’accord… (sous entendu, « d’accord, vous voulez un arrêt de travail », non « d’accord,<br />
je vous fais l’arrêt de travail »)<br />
P : Parce qu’on m’impose le travail au froid (sanglots), je peux plus y aller….<br />
Dr Guitare : Ne vous inquiétez pas, on va s’arranger… de toutes façons pour que ce ne soit pas…<br />
P : Oui mais c’est du harcèlement sans cesse (pleurs et ton plaintif),<br />
Dr Guitare : Quand vous êtes à la maison, au moins, vous n’avez pas de nouvelles du travail,<br />
personne ne vous appelle ?<br />
P : Oui mais je dors plus…(en bafouillant quasi-inaudible)<br />
Dr Guitare : Çà vous a vraiment, euh (silence, tapote sur sa souris, est visiblement touché par<br />
l’intensité de la détresse) En plus…<br />
P : J’aimais mon travail pourtant !!<br />
Dr Guitare : Vous ne dormez pas du tout là ? Ce que je vous avais donné la dernière fois, çà ne vous<br />
a pas…non ?<br />
P : Cà allait un peu mieux parce j’étais en arrêt, mais reprendre 4 jours…je pensais que çà allait<br />
durer…<br />
Dr Guitare : On va déjà faire le nécessaire pour vous aider un petit peu…déjà sur le plan sommeil,<br />
vous n’arrivez pas à vous endormir ou vous vous réveillez plusieurs fois par nuit ?<br />
P : Oui, voilà, j’ai des cauchemars…<br />
Dr Guitare : C’est quoi ces cauchemars, liés au travail?<br />
P : Oui…<br />
Dr Guitare : Quand vous étiez en arrêt, est ce que vous avez pu vous détacher un petit peu ?<br />
P : Pas trop.<br />
Dr Guitare : Vous faites des crises de larmes comme çà tous les jours ?<br />
P : Oui…<br />
Dr Guitare : Çà fait un moment que çà dure cette histoire…depuis mars ?<br />
P : Oui, et après j’ai essayé de reprendre, la médecine du travail m’a dit çà va peut être s’arranger,<br />
j’ai voulu reprendre une semaine et…<br />
Dr Guitare : Parce qu’en fait, le problème est qu’il veut vous remettre à un poste dans le froid ?<br />
P : Oui, voilà, je ne peux pas y retourner, je pense qu’il profite de la situation pour que je<br />
démissionne (Silence pesant) Et je ne suis pas la seule !<br />
Dr Guitare : Oui vous m’aviez dit que ce n’était pas isolé en plus.<br />
P : Oui, je peux vous faire voir (lui tendant un nouveau papier)<br />
Dr Guitare : Et vous aviez fait une déclaration à l’inspection du travail ?<br />
P : Çà a été fait, çà c’est ma collègue qui a vu le Dr Pâquerette aussi (certificat notant que la collègue<br />
en question était victime de harcèlement professionnel)<br />
(Dr Guitare prend note, lit)<br />
Dr Guitare : D’accord çà, c’était pour le médecin du travail, c’est çà ?<br />
P : Voilà, elle, elle a le même problème.<br />
(Silence)<br />
144
Dr Guitare : Au niveau alimentation, çà va, je me demande si vous n’avez pas maigri un petit<br />
peu… ?<br />
P : J’essaie de manger un peu…<br />
Dr Guitare : Vous avez encore assez d’appétit ?<br />
P : Oui…<br />
Dr Guitare : Quand vous étiez en arrêt, vous trouviez du plaisir à faire certaines choses ?<br />
P : Pas trop…<br />
Dr Guitare : Parce que c’est une situation qui se prolonge un peu, j’ai un peu l’impression que vous<br />
commencez une petite déprime, qui est réactionnelle à tout çà si vous voulez, mais bon…(Silence<br />
pesant, pas de réaction de la patiente, le Dr Guitare s’empare du feuillet d’arrêt de travail pour la<br />
remplir) Qu’est-ce qu’elle en a dit d’ailleurs le Dr Dupont de tout çà ?<br />
P (ton vindicatif): Ben vous savez hein, je pense pas qu’elle soit du côté ouvrier hein…elle a changé<br />
son… mais je sais pas hein, mais la dernière visite euh…faut s’adapter à ce qu’il demande, je sais<br />
pas mais…(Silence)<br />
Dr Guitare : C’est pas un cas isolé en plus…<br />
P : Voilà, c’est çà le problème (silence)…et l’inspection du travail y a déjà été deux fois mais je<br />
pense que eux, c’est juste une histoire de présence quoi, qui change son attitude mais…<br />
Dr Guitare : Vous ne travaillez pas samedi ? (alors qu’il remplit l’arrêt de travail)<br />
P (ton assuré): Si, il me faudrait jusqu’au 26 !(Echange de papier, remplissage du dossier)<br />
P (gênée) : Est-ce que je peux voir un psy ou pas ?<br />
Dr Guitare : Je pense sincèrement qu’il faut vous aider à la fois sur le plan traitement et aussi… le<br />
traitement va pas tout faire d’accord, mais il est quand même nécessaire d’entamer un petit<br />
traitement, parce que là c’est franchement en train de jouer sur votre humeur et votre moral…vous<br />
avez la mine qui se détériore au fil des consultations…<br />
Alors voir un psychiatre, c’est plus pour parler du problème de fond, et bon, parce, çà euh… vous<br />
avez encaissé, ce n’est pas nouveau en fait, c’est depuis l’année dernière non ?<br />
P : Euh, oui, début d’année.<br />
Dr Guitare : Et çà se manifeste comment ? Il vous engueule ?<br />
P : Voilà, c’est tous les jours, des remarques, il me dit que je suis ancienne, que çà devrait être<br />
mieux classé, toujours des remarques.<br />
Dr Guitare : Tous les jours, tous les jours ?? (Silence) Est-ce que vous voulez vous faire aider un<br />
peu sur le plan psychologique ? Vous vouliez voir quelqu’un en particulier ?<br />
P : Oui, le Dr Marteau, je ne l’ai jamais vu, hein, bien sûr…<br />
Dr Guitare : Bon, vous pouvez y aller comme çà, sans mot de liaison, par contre ce qu’on va faire<br />
ensemble, il me connaît bien et on fait souvent comme çà : on va amorcer un petit traitement pour<br />
gagner un petit peu de temps et que vous soyez un peu soulagée sur le plan du sommeil et sur le plan<br />
de l’humeur, d’accord ?<br />
Alors, il y a un médicament, je pense que ce serait bien de le prendre le matin, qui s’appelle<br />
seroplex®, pour que l’humeur ne descende pas trop bas…et vous verrez avec lui ce que vous faites,<br />
vous allez le voir assez rapidement, et le traitement vous aidera d’ici une bonne semaine. Est-ce<br />
vous êtes d’accord pour prendre ce traitement ?<br />
P : Oui je vais essayer, je pensais que j’allais m’en sortir comme çà mais…<br />
Dr Guitare : Le traitement est là pour vous aider, mais si vous n’en voulez pas, on peut essayer<br />
sans…la dernière fois on avait essayé la spasmine®, un traitement léger, vous voyez, çà n’a pas<br />
marché ! Il faut au moins avoir un sommeil de qualité pour être psychologiquement plus en forme,<br />
mais çà va pas arranger les problèmes professionnels, hein…<br />
P, ne répondant pas à la question : Par contre, je devais partir en vacances la semaine prochaine,<br />
j’avais posé des vacances, je peux pas partir ?<br />
Dr Guitare, gêné : Théoriquement quand vous êtes en arrêt…on peut faire une demande mais…<br />
P : En plus, c’est le Dr Pinson qui m’a loué sa villa, parce que j’ai besoin de repos là, et çà, c’était<br />
prévu de longue date !<br />
Dr Guitare : Vous serez en arrêt et on demandera à la sécu une autorisation d’absence de votre<br />
domicile, par contre, c’est sûr que…<br />
P, de nouveau en pleurs : Là çà détruit tout, ma vie de couple, tout…<br />
Dr Guitare : Çà ne se passe pas bien avec votre mari ? Vous pensez que çà vous ferait du bien ?<br />
P : Je pense oui (Silence) J’ai travaillé la semaine dernière, hein, mon arrêt s’arrêtait…<br />
(Silence, préparation d’ordonnance et modification de l’arrêt)<br />
Dr Guitare : L’alprazolam®, vous l’avez pris ? Çà vous a fait de l’effet ? Faut me dire ?<br />
P : Oui, je l’ai pris mais çà n’a plus fait d’effet quand j’ai repris le travail.<br />
145
Dr Guitare : Je pense que vous pouvez en prendre matin, midi, et soir…vu le contexte, faut en<br />
prendre, enfin, je pense qu’il faut en prendre comme çà, pendant une semaine, histoire de vous<br />
détendre et l’autre traitement fera le relais, d’accord ? Et puis vous verrez la suite avec le Dr<br />
Marteau, mais je suis plutôt favorable à ce que vous le voyiez, faut qu’on vous épaule, vous en avez<br />
bien conscience ? (silence) Mais on va y arriver, ne vous inquiétez pas, quand ce genre de problème<br />
arrive, çà fait tache d’encre sur tout le reste…donc les vacances, je le sais, çà vous fera du bien,<br />
même s’il n’y a rien de médicamenteux là dedans, mais il faut aussi prendre ce traitement je<br />
pense…<br />
P, voix plaintive : Quand on prend un traitement comme çà, est ce qu’on peut l’arrêter après ?<br />
Dr Guitare : Bien sûr !! Heureusement que vous pouvez l’arrêter, c’est transitoire, comme un<br />
traitement antibiotique : on va le prendre un temps donné et l’arrêter. Faites moi confiance, et<br />
appelez si le moindre problème…ou parlez-en à Marteau, si çà ne vous convient pas, on trouvera un<br />
autre système. Malheureusement, je ne peux pas changer la situation qui est au travail, si l’autre en<br />
face est un con, moi je n’ai pas de remède contre çà…la situation va évoluer avec l’inspection du<br />
travail, s’il y a plusieurs cas…et il faut apprendre avec la psychothérapie à affronter mieux la<br />
situation…venez voir, je vais vous prendre la tension<br />
(Passage dans la salle d’examen, en silence, puis retour vers le bureau)<br />
Je prends votre carte vitale…pour les anticorps antinucléaire, on les fera sur une prochaine prise de<br />
sang, voilà…22 s’il vous plait.<br />
(Paiement dans le silence)<br />
P : Au revoir<br />
Dr Guitare : Au revoir, bon courage ! »<br />
Le médecin du travail, le Dr Dupont, rappellera le Dr Guitare le lendemain en lui exposant<br />
son point de vue « la patiente ferait peu d‟effort d‟adaptation », les conditions de travail<br />
n‟étant pas d‟après lui manifestement délétères. Le Dr Dupont laisse entendre au Dr Guitare<br />
que la patiente intensifie ses symptômes pour pouvoir être arrêtée et que sa vulnérabilité ne<br />
découle pas forcément d‟un traitement discriminatoire, ce qui peut évidemment être suspecté<br />
devant une telle consultation (les changements d‟intonation et de faciès étant surprenants dès<br />
lors qu‟il s‟agissait de justifier une demande). Quoiqu‟il en soit, si tel est le cas, un problème<br />
de fond existe, non soulevé dans cette prise en charge.<br />
Celle-ci est en effet centrée sur la dépression, l‟interrogatoire cherchant des signes en nombre<br />
suffisant pour justifier le traitement médicamenteux, tout en confortant la patiente dans sa<br />
construction d‟un harcèlement professionnel plutôt que de contrebalancer en recentrant la<br />
prise en charge sur son comportement (comme le dit le Dr Guitare : « s‟il est con, je n‟ai pas<br />
de remède contre çà »).<br />
7.5.3.2.Les réveils pathologiques du nourrisson…<br />
P : « Là il n’est pas trop fixé encore, j’pense qu’il faut qu’on le cale un peu au niveau des nuits, là, il<br />
dort pas beaucoup. Moi, j’ai bien envie de lui donner un peu de…dans son bib’…<br />
Dr Guitare : ouais, au niveau de l’alimentation, c’est des bib’ de combien ?<br />
P : on lui en fait de 120, là.<br />
Dr Guitare : viens, on va le peser, il régurgite ou pas ?<br />
P : non.<br />
Dr Guitare : feuilletant le carnet de santé…ils parlent du vaccin de la coqueluche pour adulte aussi !<br />
P : oui, il faut qu’on y pense…<br />
[…] examen clinique complet, avec des questions sur l’évolution de l’enfant<br />
Dr Guitare : donc, tu m’as dit au niveau des bib’, vous en êtes à combien ?<br />
P : on va dire 120, 7 fois par jour.<br />
Dr Guitare : c’est un goulu, dis donc !<br />
P : oui (rires), et la nuit, on en a un peu marre (s’adressant à son enfant), c’est pour çà que je pensais<br />
à lui épaissir le lait, ils disent qu’en général c’est pas avant 3 ou 4 mois…<br />
146
Dr Guitare : oui, la plupart du temps, il faut quand même faire attention, il faut respecter, j’ai envie<br />
de dire, quasiment, ou il faut changer de lait pour un lait de confort des fois, ou alors, ce que je fais<br />
faire, c'est-à-dire qu’on réduit un peu euh, il finit tous se biberons ?<br />
P : il y en a qui ne finit pas à fond, il faut décaler un peu ?<br />
Dr Guitare : ben si tu veux, 7 fois 120, c’est pas mal, j’suis même étonné qui régurgite pas plus... si<br />
tu veux, l’estomac a une contenance qui va évoluer quand il va grandir un peu, et notamment il n’a<br />
pas la même place que chez l’adulte, là, par rapport à son poids, on est plutôt, euh, plutôt à 6 fois<br />
120, après c’est la fréquence qui va réduire et la quantité qui va augmenter, donc à la limite ce que<br />
je te propose de faire, c’est, euh, à quelle heure il le prend le soir à peu près ?<br />
P : ben, il a une grande pause le soir, il en prend un vers sept heures puis après il se réveille à<br />
minuit, là, il a une grande pause, mais est-ce que ce serait pas mieux de décaler, de le réveiller pour<br />
qui prenne un bib’ vers dix, dix et demi<br />
Dr Guitare : tu peux éventuellement (coupant la parole)<br />
P : et puis peut être qui ferait sa plus grande pause après ?<br />
Dr Guitare : voilà, ce que tu peux faire c’est même carrément le passer avec un bib’ le soir,<br />
carrément passer à 150.<br />
P : oui, c’est ce qu’elle a fait cette nuit.<br />
Dr Guitare : voilà !<br />
P : elle a fait çà, 150 à minuit je crois, du coup il s’est réveillé qu’à 4h00…<br />
Dr Guitare : oui, quand même, avec la dalle, le goulu (rires)<br />
P : il ne l’a pas fini celui de 150 je crois…<br />
Dr Guitare : enfin, celui-là, à la limite, de toutes façons, c’est un peu physiologique qui se, euh, mais<br />
sept fois, ça fait quand même pas mal hein. Il a plusieurs selles par jour ou pas ?<br />
P : là, il n’en a plus qu’une, à un moment il en avait deux, oui.<br />
Dr Guitare : en fait, j’ai peur qu’en lui donnant un apport de lait épaissi ou farine, avec déjà 7 fois<br />
sa dose, pff (mimant un bibendum), il se transforme en grosse paupiette, euh…<br />
P : Oui, ce que je ne veux pas, mais si on lui donne un épaississant, il va peut être prendre moins de<br />
bib’ ? Et passer à 6 même à 5 ? Non ? C’est pas possible ?<br />
Dr Guitare : on peut essayer mais c’est pas dit !<br />
P : oui, bon, c’est pas…Bon, on peut tenir encore 15 jours mais bon, c’est raide, hein…<br />
Dr Guitare : euh…<br />
P : oui, il n’a qu’un mois et une semaine !<br />
Dr Guitare : oui, c’est un beau bébé…j’en donne très peu des épaississants, je ne me souviens plus,<br />
çà aussi, c’est très générationnel.<br />
P : oui ? Pour le grand on n’en donnait pas mais là, on a une copine qui en donne à son petit.<br />
Dr Guitare : alors, gumilk®, oui, on peut essayer.<br />
P : on peut attendre aussi.<br />
Dr Guitare : c’est pas sur que ça règle le problème.<br />
P : Ce serait plutôt à nous alors de décaler un peu?<br />
Dr Guitare : je pense, décale un peu, en réduisant les doses avant le repas du soir et en allant au<br />
max le soir, s’il ne régurgite pas, pour qu’il fasse sa nuit…certaines mamans vont jusqu’à 180 et<br />
tout se passe bien, quoi. Donc, on peut mettre un peu de gumilk®, en deuxième, mais essaie de faire<br />
autrement.<br />
P : oui, cette idée…<br />
Dr Guitare : c’est plus physiologique à mon avis, mais bon, ça peut, mais 7 fois 120 c’est beaucoup,<br />
l’idéal serait de passer à 6 fois 150 en gardant matin et soir pour caler, il est en train de faire ses<br />
cycles, certains enfants font leur cycle tout de suite, c’est un peu le coup de bol j’dirais, et d’autres,<br />
on ne sait pas pourquoi…<br />
P : Le grand a fait ses nuits à deux mois !<br />
Dr Guitare : oui, c’est à peu près çà, entre deux et trois mois.<br />
P : bon, ben très bien, on va essayer tout çà !<br />
147
8. LISTE DES ABREVIATIONS<br />
CD : Code de déontologie<br />
CSP : Code de la Santé Publique<br />
CNOM : Conseil National de l‟Ordre des Médecins.<br />
CPAM : Caisse Primaire d‟assurance maladie.<br />
EBM : Evidence Based Medicine, traduit par médecine fondée sur les faits.<br />
ECN: examen classant national.<br />
EGOS : Etats Généraux de l‟Organisation de la Santé.<br />
EURACT: branche recherche européenne de la WONCA<br />
HAS : Haute Autorité de Santé<br />
HPST : « Hôpitaux, Patients, Santé, Territoire ».<br />
OMS : Organisation Mondiale de la Santé<br />
PCEM : Premier Cycle des Etudes Médicales<br />
WONCA: World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations<br />
of General Practitioners/Family Physicians, souvent abrégé en World Organization of Family<br />
Doctors. C‟est l‟organisation mondiale des médecins généralistes.<br />
148
9. BIBLIOGRAPHIE<br />
9.1. BIBLIOGRAPHIE NUMEROTEE<br />
1. Académie des sciences- académie nationale de médecine, La santé en France, séance du 8<br />
janvier 2002, [réf. du 15/10/2010], disponible sur : http://www.academiesciences.fr/activite/rapport/rapport0102.pdf<br />
2. ADAM P., HERZLICH C., Sociologie de la maladie et de la médecine, Armand Colin,<br />
2007, 127 pages.<br />
3. ARBORIO A.M., FOURNIER P., L’observation directe, 2 ème édition, Armand Colin,<br />
2008, 127 pages.<br />
4. AUGE M., COLLEYN J.P., L’anthropologie, Que sais-je ?, Paris, PUF, 2004, 127 pages.<br />
5. Assurance maladie, Le CAPI, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/le-capi/quest-ce-que-le-capi.php<br />
6. BALINT M., Le médecin, son malade et la maladie, Nouvelle édition, Paris, Payot et<br />
Rivages, 1996, 418 pages.<br />
7. BASZANGER I., BUNGENER M., PAILLET A. (sous la dir.) Quelle médecine voulonsnous?,<br />
Paris, La dispute/SNEDIT, 2002, 249 pages.<br />
8. BENOIT J.C., GARCIA-ORAD I., TACT : une technique d’anticipation à court terme,<br />
thérapie familiale, Genève, Vol.26, N°4, p. 391-405.<br />
9. BLANCHET A., GOTMAN A., L’entretien, Armand Colin, 2006, 127 pages.<br />
10. BLOY Géraldine, Une médecine de la complexité, revue du praticien médecine générale,<br />
n° 841, mai 2010, p358-359.<br />
11. BONVIN E., Pour une initiation propédeutique à la relation thérapeutique,<br />
Psychothérapies 4/2006 (Volume 26), p. 187-196.<br />
12. BOUDOUKHA A.H., quand le bureau devient bourreau, Les grands dossiers des<br />
Sciences Humaines 20/2010, p 54-55.<br />
13. BOURDIEU P., PASSERON J.C., Les héritiers, les étudiants et la culture, 3 ème édition,<br />
Paris, Les éditions de Minuit, 1985, 189 pages.<br />
14. BRAUN R.N., Pratique, critique et enseignement de la médecine générale, Paris, Payot,<br />
1979, 512 pages.<br />
15. CANGUILHEM G., Ecrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002, 124 pages.<br />
149
16. CANGUILHEM G., Le normal et le pathologique, 11 ème édition, Paris, Quadrige/PUF,<br />
2009, 224 pages.<br />
17. CATHEBRAS P., Plaintes somatiques médicalement inexpliquées, Médecine, Vol<br />
2/2006, p. 72-75.<br />
18. CEFAI D., L’enquête de terrain, Paris, La découverte, 2003, 615 pages.<br />
19. CICOUREL A., Le raisonnement médical, une approche sociocognitive, Paris, Seuil,<br />
2002, 234 pages.<br />
20. CISS, Baromètre LH2-CISS, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.leciss.org/fileadmin/Medias/Documents/080228_BarometreCISS-<br />
LH2__DroitsDesMalades__fevrier2008.pdf<br />
21. CHAMPY F., La sociologie des professions, Paris, PUF, 2009, 229 pages.<br />
22. CHILAND C., L’entretien clinique, 4 ème édition, Paris, PUF, 2010, 175 pages.<br />
23. Commission sur la mesure de la performance économique et du progrès social, Rapport de<br />
la commission sur la mesure de la performance économique et du progrès social,<br />
[15/10/2010], disponible sur : http://www.stiglitz-senfitoussi.fr/documents/rapport_francais.pdf<br />
24. Conseil National de l‟Ordre des Médecins, Atlas de la démographie médicale 2009 : de<br />
sérieuses menaces sur l'accès aux soins, [15/10/2010], 147 pages. Disponible sur :<br />
http://www.conseil-national.medecin.fr/demographie/atlas-national-873<br />
25. CUNGI C., L’alliance thérapeutique, Les grands dossiers des Sciences Humaines,<br />
15/2009, p 34-35.<br />
26. DAOUAS F. et al. « Les attitudes professionnelles humaines des médecins de la région<br />
sanitaire de Sousse (Tunisie) », Santé Publique 2/2002 (Vol. 14), p. 135-145.<br />
27. DE SINGLY F., Le questionnaire, 2 ème édition, Paris, Armand Colin, 2005, 127 pages.<br />
28. DEYDIER- BASTIDE M., Traité de psychologie traditionnelle chinoise, DésIris, 2005,<br />
319 pages.<br />
29. DORTIER J.F. (Coord.), Le travail en quête de sens, Sciences humaines, 210/2009, p 30-<br />
47.<br />
30. DOUGLAS M., De la souillure : Essais sur les notions de pollution et de tabou, Paris, La<br />
découverte, 2001, 205 pages.<br />
31. FAINZANG S., Pour une anthropologie de la maladie en France : un regard africaniste,<br />
Paris, éditions EHESS, 1989, 109 pages.<br />
32. FAINZANG S., Médicaments et société, le patient, le médecin et l’ordonnance,<br />
collections « ethnologie-controverses », Paris, PUF, 2001, 156 pages.<br />
150
33. FAINZANG S., La relation médecins-malades : information et mensonge, Paris, PUF,<br />
2006, 159 pages.<br />
34. FASSIN Didier, L’espace politique de la santé, essai de généalogie, Paris, PUF, 1996,<br />
324 pages.<br />
35. FASSIN D. (Sous la dir.), Les figures urbaines de la santé publique, enquête sur des<br />
expériences locales, Paris, La Découverte, 1998, 238 pages.<br />
36. FASSIN D., MEMMI D. (Sous la dir.), Le gouvernement des corps, Paris, EHESS<br />
éditions, 2004, 269 pages.<br />
37. FASSIN D., Faire de la santé publique, 2 ème édition, Paris, EHESP, 2008, 69 pages.<br />
38. FAVRET-SAADA J., Les mots, la mort, les sorts, Gallimard, 1977, 427 pages.<br />
39. FNORS, Indicateurs transversaux de santé publique dans les régions de France,<br />
[15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.fnors.org/fnors/ors/travaux/syntheseindicateurs.pdf<br />
40. FOUCAULT M., Naissance de la clinique, une archéologie du regard médical, 7 ème<br />
édition, Paris, PUF, 2007, 224 pages.<br />
41. FOURNIER C., KERZANET S., Communication médecin-malade et éducation du<br />
patient, des notions à rapprocher : apports croisés de la littérature, Santé Publique<br />
2007/5, n° 19, p. 413-425.<br />
42. GALAM E. (dir.), Infiniment médecins, les généralistes entre la science et l’humain,<br />
Paris, Autrement-collection Mutations n°161, 1996, 202 pages.<br />
43. GOOD B., Comment faire de l’anthropologie médicale ? Médecine, rationalité et vécu,<br />
(traduit de l‟anglais par Gleize S.) Paris, Institut Synthélabo, 1998, 433 pages.<br />
44. GORI R., DEL VOLGO M., La santé totalitaire, Essai sur la médicalisation de<br />
l’existence, 2 ème édition, Paris, Flammarion, 2009, 336 pages.<br />
45. HOLUE C., Bréhan, la médecine de campagne réinventée, Le concours médical,<br />
1312009, n°18, p705-706.<br />
46. HOUSSET B., Apprentissage de l’exercice médical, Paris, Abrégés Masson, 2002, 271<br />
pages.<br />
47. INPES, Baromètre santé 2005, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/06/dp060309.pdf<br />
48. JEANTET A., L’émotion prescrite au travail, Travailler 2003/1, N° 9, p. 99-112.<br />
49. KOVESS-MASFETY V., Où commence la pathologie ?, Les grands dossiers des Sciences<br />
Humaines, 15/2009, p 20-21.<br />
151
50. LAPLANTINE F., Anthropologie de la maladie, Paris, Payot, 1986, 411 pages.<br />
51. Légifrance, médecin généraliste, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665<br />
&idArticle=LEGIARTI000020885673&dateTexte=&categorieLien=cid<br />
52. LOMBARD J., Introduction à l’ethnologie, 3 ème édition, Paris, Armand Colin, 2008, 255<br />
pages.<br />
53. MACSF, responsabilité, rapport du conseil médical du Sou Médical, [15/11/2010],<br />
disponible sur : http://www.macsf.fr/file/docficsite/pj/59/c2/8a/be/hors-serieresponsabilite-novembre193244476928558860.pdf<br />
54. MARMION J.F., Le placebo, pourquoi il soigne, Sciences humaines, 210/2009, p 20-25.<br />
55. MATHIEU-FRITZ A., La compétence relationnelle dans l’application des décisions<br />
judiciaires. Eléments pour une sociologie de l’action des huissiers de justice dans le cadre<br />
de recouvrement de créances, Réseaux 2003/5, N°121, P. 173-202.<br />
56. MATTEI J.F., ETIENNE J.C., CHABOT J.M., De la médecine à la santé, pour une<br />
réforme des études médicales et la création d’universités de la santé, Flammarion, 1997,<br />
143 pages.<br />
57. MAUSS M., Manuel d’ethnographie, Paris, Petite Bibliothèque Payot, 1947, 362 pages.<br />
58. Ministère de l‟enseignement supérieur et de la recherche, université Paris V, CNCI, Les<br />
annales, [15/10/2010], disponible sur : http://www.cnci.univparis5.fr/medecine/Dossiers_ECN.html<br />
59. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Les affectations des étudiants en médecine<br />
à l’issue des épreuves classantes nationales en 2009, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.sante-sports.gouv.fr/les-affectations-des-etudiants-en-medecine-a-l-issue-desepreuves-classantes-nationales-en-2009.html<br />
60. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, les comptes nationaux de la santé en 2008,<br />
[15/10/2010], disponible sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/no-701-les-comptesnationaux-de-la-sante-en-2008.html<br />
61. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, La démographie médicale à l’horizon<br />
2030 : de nouvelles projections nationales et régionales, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.sante-sports.gouv.fr/la-demographie-medicale-a-l-horizon-2030-de-nouvellesprojections-nationales-et-regionales.html<br />
62. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, la durée des séances des médecins<br />
généralistes, [15/10/2010], disponible sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/la-duree-desseances-des-medecins-generalistes.html<br />
63. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, L’état de santé de la population en France,<br />
[15/10/2010], disponible sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/l-etat-de-sante-de-lapopulation-en-france.html<br />
152
64. Ministère de l‟enseignement supérieur et de la recherche, Etudes médicales, programme<br />
du deuxième cycle, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.education.gouv.fr/bo/2007/22/MENS0753287A.htm<br />
65. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, L’évolution des opinions des Français en<br />
matière de santé et d’assurance maladie entre 2000 et 2007, [15/10/2010], disponible<br />
sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/l-evolution-des-opinions-des-francais-en-matiere-desante-et-d-assurance-maladie-entre-2000-et-2007.html<br />
66. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Les médecins généralistes : un réseau<br />
professionnel étendu et varié, [15/10/2010], disponible sur : http://www.santesports.gouv.fr/les-medecins-generalistes-un-reseau-professionnel-etendu-et-varie.html<br />
67. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, L’origine sociale des professionnels de<br />
santé, [15/10/2010], disponible sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/l-origine-socialedes-professionnels-de-sante.html<br />
68. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, parachever la démocratie sanitaire et<br />
rendre effectifs les droits des usagers du système de santé, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapp_cns_crdu_bv_010909.pdf<br />
69. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Les pratiques en médecine générale dans<br />
cinq régions : formation continue, évaluation des pratiques et utilisation des<br />
recommandations de bonne pratique, [15/11/2010], disponible sur : http://www.santesports.gouv.fr/les-pratiques-en-medecine-generale-dans-cinq-regions-formation-continueevaluation-des-pratiques-et-utilisation-des-recommandations-de-bonne-pratique.html<br />
70. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Recours urgents et non programmés à la<br />
médecine générale de ville : satisfaction des patients et suites éventuelles, [15/10/2010],<br />
disponible sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/recours-urgents-et-non-programmes-a-lamedecine-generale-de-ville-satisfaction-des-patients-et-suites-eventuelles.html<br />
71. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Les revenus libéraux des médecins en 2006<br />
et 2007 [15/10/2010], disponible sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/les-revenusliberaux-des-medecins-en-2006-et-2007.html<br />
72. Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, La situation professionnelle des conjoints<br />
de médecins, [15/10/2010], disponible sur : http://www.sante-sports.gouv.fr/la-situationprofessionnelle-des-conjoints-de-medecins.html<br />
73. MOISSEEFF M., Le couple comme espace initiatique, Thérapie Familiale 2004/2, P.155-<br />
169.<br />
74. MOLENAT X., Médecin-patient, je t’aime moi non plus, Sciences humaines Hors série,<br />
48/2005, p44-46.<br />
75. MOLIERE, Le médecin malgré lui, Paris, Gallimard, 1999, 146 pages.<br />
76. MOLINIER P., LAUGIER S., PAPERMAN P, Qu’est-ce que le care ? Souci des autres,<br />
sensibilité, responsabilité, Paris, Payot et Rivages, 2009, 302 pages.<br />
77. MORIN E., Le paradigme perdu : la nature humaine, Seuil, 1973, 246 pages.<br />
153
78. Neyer T., Managed care et médecine de premier recours en Suisse, Le témoignage de dixhuit<br />
médecins membres de réseaux de soins primaires sur la transition dans<br />
l’organisation de leur système de santé, Thèse méd. Paris V, Université René Descartes,<br />
2008, disponible sur : https://www.medecine.univ-paris5.fr/IMG/pdf/Neyer.pdf<br />
79. NOTEBAERT J.F., LE POGAM M.A., les « flamboyants » et les « individus par défaut »<br />
pris au piège de la surconsommation médicale à l’époque de l’hyper modernité : vers<br />
l’accélération d’une médecine à deux vitesses ?, revue management et avenir 2006/3, n°9,<br />
p45-64.<br />
80. OLIVIER DE SARDAN J.P., JAFFRE Y., Une médecine inhospitalière : les difficiles<br />
relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest, Paris,<br />
Karthala, 2003, 462 pages.<br />
81. Organisation Mondiale de la Santé, Les soins de santé primaires, maintenant plus que<br />
jamais, [15/10/2010], disponible sur : http://www.who.int/whr/2008/08_report_fr.pdf<br />
82. PANICHELLI C., Le mécanisme de défense de l'humour : un outil pour le recadrage,<br />
Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux 2/2007 (n° 39), p. 39-56.<br />
83. PERAZZI E., La démographie médicale en Auvergne, réflexions sur une crise annoncée,<br />
Connaissances et savoirs, 2006, 171 pages.<br />
84. PRIELS J.M. et al. La pré-thérapie et le travail du contact, Approche Centrée sur la<br />
Personne. Pratique et recherche 2/2006 (n° 4), p. 46-61.<br />
85. RAMEIX S., La décision médicale. Du paternalisme des médecins à l’autonomie des<br />
patients. Les cahiers philosophiques, juin 2004, n°98, p42-69, disponible sur :<br />
http://www2.cndp.fr/archivage/valid/65940/65940-9254-11425.pdf<br />
86. République Française, Centre d‟analyse stratégique, La santé mentale, l’affaire de tous.<br />
Pour une approche cohérente de la qualité de la vie, [15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/RAPPORT_Sante_mentale_version_18nov09valid<br />
dqs2.pdf<br />
87. ROGERS C., La relation d’aide et la psychothérapie, (traduit de l‟anglais par J.P.<br />
Zigliara), 16 ème édition, Paris, ESF-éditeur, 2010, 235 pages.<br />
88. ROUDINESCO E., La maladie de la médicalisation, Le Monde, 06/03/2009, p 6.<br />
89. SAMSON A.L., Les revenus des médecins généralistes : trois études microéconométriques,<br />
Thèse sciences économiques, Paris Х Nanterre, 2008. Disponible sur :<br />
http://tel.archives-ouvertes.fr/docs/00/35/17/94/PDF/these_samson.pdf<br />
90. SEGAL E., Le « savoir-être », un angle mort des débats sur la compétence, L'Homme et<br />
la société 4/2006 (n° 162), p. 97-113.<br />
91. SETBON M., La qualité des soins, nouveau paradigme de l’action collective ? Sociologie<br />
du travail 42/2000, p 51-68.<br />
154
92. SINDING C., l’aveuglement médicamenteux, Sciences humaines Hors-série, 48/2005,<br />
p90-92.<br />
93. SIMON D., TRAYNARD P.Y., BOURDILLON F., GAGNAYRE R., GRIMALDI A.,<br />
Education thérapeutique, prévention et maladies chroniques, 2 ème édition, Paris, Abrégés-<br />
MASSON, 2009, 307 pages.<br />
94. SKRABANEK P., MC CORMICK, idées folles, idées fausses en médecine, (trad. de<br />
l‟anglais par Morin Y.), Paris, Odile Jacob, 1992, 206 pages.<br />
95. Société Française de Médecine Générale, le patient et son généraliste, médecin traitant,<br />
[15/10/2010], disponible sur :<br />
http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/609/fichier_lepatient_medtrait_vf0<br />
af76.pdf<br />
96. STRAUS E. Sharon, RICHARDSON SCOTT W., GLASZIOU Paul, HAYNES BRIAN<br />
R., Médecine fondée sur les faits, Evidence-Based Medicine (Trad. CHENE G. SALMI<br />
Louis Rachid), 3ème édition, ISPED, Elsevier Masson, 2007, 287 pages.<br />
97. TABUTEAU D. (sous la dir.), Les droits des malades et des usagers du système de santé,<br />
une législature plus tard, éditions de santé/ Presses de sciences Po, 2007, 124 pages.<br />
98. TCHOBROUTSKY G. (sous la dir.), Des symptômes à la décision, 2 ème édition, Paris,<br />
MEDSI/McGRAW-HILL, 1989, 1042 pages.<br />
99. TCHOBROUTSKY G., Les limites de la médecine, Paris, L‟Harmattan, 2006, 147 pages.<br />
100. VAILLE H., Un marché florissant, Sciences humaines Hors série, 48/2005, p12-16.<br />
101. WINCKLER M., La maladie de Sachs, Gallimard, 1998, 667 pages.<br />
155
9.2. BIBLIOGRAPHIE THEMATIQUE<br />
METHODOLOGIE<br />
Ouvrages :<br />
AUGE M., COLLEYN J.P., L’anthropologie, Que sais-je ?, Paris, PUF, 2004.<br />
ARBORIO A.M., FOURNIER P., L’observation directe, 2 ème édition, Armand Colin, 2008<br />
BLANCHET A., GOTMAN A., L’entretien, Armand Colin, 2006.<br />
BOURDIEU P., PASSERON J.C., Les héritiers, les étudiants et la culture, 3 ème édition, Paris,<br />
Les éditions de Minuit, 1985.<br />
CEFAI D., L’enquête de terrain, Paris, La découverte, 2003.<br />
CICOUREL A., Le raisonnement médical, une approche sociocognitive, Paris, Seuil, 2002.<br />
DE SINGLY F., Le questionnaire, 2 ème édition, Paris, Armand Colin, 2005.<br />
LOMBARD J., Introduction à l’ethnologie, 3 ème édition, Paris, Armand Colin, 2008.<br />
MAUSS M., Manuel d’ethnographie, Paris, Petite Bibliothèque Payot, 1947.<br />
Articles de revue et de presse :<br />
MATHIEU-FRITZ A., La compétence relationnelle dans l’application des décisions<br />
judiciaires. Eléments pour une sociologie de l’action des huissiers de justice dans le cadre de<br />
recouvrement de créances, Réseaux 2003/5, N°121, P. 173-202.<br />
ANTHROPOLOGIE ET SOCIOLOGIE DE LA SANTE.<br />
Ouvrages :<br />
ADAM P., HERZLICH C., Sociologie de la maladie et de la médecine, Armand Colin, 2007.<br />
BASZANGER I., BUNGENER M., PAILLET A. (sous la dir.) Quelle médecine voulonsnous?,<br />
Paris, La dispute/SNEDIT, 2002.<br />
CANGUILHEM G., Ecrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002.<br />
CANGUILHEM G., Le normal et le pathologique, 11 ème édition, Paris, Quadrige/PUF, 2009.<br />
156
DOUGLAS M., De la souillure : Essais sur les notions de pollution et de tabou, Paris, La<br />
découverte, 2001.<br />
FAINZANG S., Pour une anthropologie de la maladie en France : un regard africaniste,<br />
Paris, éditions EHESS, 1989.<br />
FAINZANG S., Médicaments et société, le patient, le médecin et l’ordonnance, Paris, PUF,<br />
2001.<br />
FAINZANG S., La relation médecins-malades : information et mensonge, Paris, PUF, 2006.<br />
FAVRET-SAADA J., Les mots, la mort, les sorts, Gallimard, 1977.<br />
CHAMPY F., La sociologie des professions, Paris, PUF, 2009.<br />
FOUCAULT M., Naissance de la clinique, une archéologie du regard médical, 7 ème édition,<br />
Paris, PUF, 2007.<br />
GOOD B., Comment faire de l’anthropologie médicale ? Médecine, rationalité et vécu,<br />
(traduit de l‟anglais par Gleize S.) Paris, Institut Synthélabo, 1998.<br />
GORI R., DEL VOLGO M., La santé totalitaire, Essai sur la médicalisation de l’existence,<br />
2 ème édition, Paris, Flammarion, 2009.<br />
LAPLANTINE F., Anthropologie de la maladie, Paris, Payot, 1986.<br />
MOLINIER P., LAUGIER S., PAPERMAN P, Qu’est-ce que le care ? Souci des autres,<br />
sensibilité, responsabilité, Paris, Payot et Rivages, 2009.<br />
OLIVIER DE SARDAN J.P., JAFFRE Y., Une médecine inhospitalière : les difficiles<br />
relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest, Paris, Karthala,<br />
2003.<br />
Articles de revue et de presse :<br />
NOTEBAERT J.F., LE POGAM M.A., les « flamboyants » et les « individus par défaut » pris<br />
au piège de la surconsommation médicale à l’époque de l’hyper modernité : vers<br />
l’accélération d’une médecine à deux vitesses ?, revue management et avenir 2006/3, n°9,<br />
p45-64.<br />
ROUDINESCO E., La maladie de la médicalisation, Le Monde, 06/03/2009, p 6.<br />
SINDING C., l’aveuglement médicamenteux, Sciences humaines Hors série, 48/2005, p90-92.<br />
VAILLE H., Un marché florissant, Sciences humaines Hors série, 48/2005, p12-16.<br />
157
RELATION MEDECIN-PATIENT<br />
Ouvrages<br />
BALINT Michael, Le médecin, son malade et la maladie, Nouvelle édition, Paris, Payot et<br />
Rivages, 1996.<br />
CHILAND C., L’entretien clinique, 4 ème édition, Paris, PUF, 2010.<br />
ROGERS C., La relation d’aide et la psychothérapie, (traduit de l‟anglais par J.P. Zigliara),<br />
16 ème édition, Paris, ESF-éditeur, 2010.<br />
Articles de revue et de presse :<br />
BENOIT J.C., GARCIA-ORAD I., TACT : une technique d’anticipation à court terme,<br />
thérapie familiale, Genève, Vol.26, N°4 ? p. 391-405.<br />
BONVIN E., Pour une initiation propédeutique à la relation thérapeutique, Psychothérapies<br />
4/2006 (Volume 26), p. 187-196.<br />
CUNGI C., L’alliance thérapeutique, Les grands dossiers des Sciences Humaines, 15/2009, p<br />
34-35.<br />
FOURNIER C., KERZANET S., Communication médecin-malade et éducation du patient,<br />
des notions à rapprocher : apports croisés de la littérature, Santé Publique 2007/5, n° 19, p.<br />
413-425.<br />
MARMION J.F., Le placebo, pourquoi il soigne, Sciences humaines, 210/2009, p 20-25.<br />
MOISSEEFF M., Le couple comme espace initiatique, Thérapie Familiale 2004/2, P.155-169.<br />
MOLENAT X., Médecin-patient, je t’aime moi non plus, Sciences humaines Hors série,<br />
48/2005, p44-46.<br />
PANICHELLI C., Le mécanisme de défense de l'humour : un outil pour le recadrage,<br />
Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux 2/2007 (n° 39), p. 39-56.<br />
PRIELS J.M. et al. La pré-thérapie et le travail du contact, Approche Centrée sur la<br />
Personne. Pratique et recherche 2/2006 (n° 4), p. 46-61.<br />
SEGAL E., Le « savoir-être », un angle mort des débats sur la compétence, L'Homme et la<br />
société 4/2006 (n° 162), p. 97-113.<br />
LES MEDECINS GENERALISTES : DE LA FORMATION A L’EXERCICE.<br />
Ouvrages<br />
158
BRAUN R.N., Pratique, critique et enseignement de la médecine générale, Paris, Payot,<br />
1979.<br />
GALAM E. (dir.), Infiniment médecins, les généralistes entre la science et l’humain, Paris,<br />
Autrement-collection Mutations n°161, 1996.<br />
HOUSSET B., Apprentissage de l’exercice médical, Paris, Abrégés Masson, 2002.<br />
MATTEI J.F., ETIENNE J.C., CHABOT J.M., De la médecine à la santé, pour une réforme<br />
des études médicales et la création d’universités de la santé, Flammarion, 1997.<br />
RAMEIX S., La décision médicale. Du paternalisme des médecins à l’autonomie des<br />
patients.<br />
SIMON D., TRAYNARD P.Y., BOURDILLON F., GAGNAYRE R., GRIMALDI A.,<br />
Education thérapeutique, prévention et maladies chroniques, 2 ème édition, Paris, Abrégés-<br />
MASSON, 2009.<br />
STRAUS E. Sharon, RICHARDSON SCOTT W., GLASZIOU Paul, HAYNES BRIAN R.,<br />
Médecine fondée sur les faits, Evidence-Based Medicine (Trad. CHENE G. SALMI Louis<br />
Rachid), 3ème édition, , ISPED, Elsevier Masson, 2007.<br />
TCHOBROUTSKY G. (sous la dir.), Des symptômes à la décision, 2 ème édition, Paris,<br />
MEDSI/McGRAW-HILL, 1989.<br />
TCHOBROUTSKY G., Les limites de la médecine, Paris, L‟Harmattan, 2006.<br />
Articles de revue et de presse :<br />
BLOY Géraldine, Une médecine de la complexité, revue du praticien médecine générale, n°<br />
841, mai 2010, p358-359.<br />
DAOUAS F. et al. « Les attitudes professionnelles humaines des médecins de la région<br />
sanitaire de Sousse (Tunisie) », Santé Publique 2/2002 (Vol. 14), p. 135-145.<br />
HOLUE C., Bréhan, la médecine de campagne réinventée, Le concours médical, 1312009,<br />
n°18, p705-706.<br />
KOVESS-MASFETY V., Où commence la pathologie ?, Les grands dossiers des Sciences<br />
Humaines, 15/2009, p 20-21.<br />
Documents WEB :<br />
MACSF, responsabilité, rapport du conseil médical du Sou Médical, [15/11/2010],<br />
http://www.macsf.fr/file/docficsite/pj/59/c2/8a/be/hors-serie-responsabilitenovembre193244476928558860.pdf<br />
159
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Les pratiques en médecine générale dans cinq<br />
régions : formation continue, évaluation des pratiques et utilisation des recommandations de<br />
bonne pratique, [15/11/2010], http://www.sante-sports.gouv.fr/les-pratiques-en-medecinegenerale-dans-cinq-regions-formation-continue-evaluation-des-pratiques-et-utilisation-desrecommandations-de-bonne-pratique.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Les médecins généralistes : un réseau<br />
professionnel étendu et varié, [15/10/2010], http://www.sante-sports.gouv.fr/les-medecinsgeneralistes-un-reseau-professionnel-etendu-et-varie.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Recours urgents et non programmés à la<br />
médecine générale de ville : satisfaction des patients et suites éventuelles, [15/10/2010],<br />
http://www.sante-sports.gouv.fr/recours-urgents-et-non-programmes-a-la-medecine-generalede-ville-satisfaction-des-patients-et-suites-eventuelles.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Les affectations des étudiants en médecine à<br />
l’issue des épreuves classantes nationales en 2009, [15/10/2010], http://www.santesports.gouv.fr/les-affectations-des-etudiants-en-medecine-a-l-issue-des-epreuves-classantesnationales-en-2009.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, L’origine sociale des professionnels de santé,<br />
[15/10/2010], http://www.sante-sports.gouv.fr/l-origine-sociale-des-professionnels-desante.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, la durée des séances des médecins<br />
généralistes, [15/10/2010], http://www.sante-sports.gouv.fr/la-duree-des-seances-desmedecins-generalistes.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, La situation professionnelle des conjoints de<br />
médecins, [15/10/2010], http://www.sante-sports.gouv.fr/la-situation-professionnelle-desconjoints-de-medecins.html<br />
Assurance maladie, Le CAPI, [15/10/2010], http://www.ameli.fr/professionnels-desante/medecins/exercer-au-quotidien/le-capi/qu-est-ce-que-le-capi.php<br />
Société Française de Médecine Générale, le patient et son généraliste, médecin traitant,<br />
[15/10/2010],<br />
http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/609/fichier_lepatient_medtrait_vf0af7<br />
6.pdf<br />
Légifrance, médecin généraliste, [15/10/2010],<br />
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&id<br />
Article=LEGIARTI000020885673&dateTexte=&categorieLien=cid<br />
Ministère de l‟enseignement supérieur et de la recherche, université Paris V, CNCI, Les<br />
annales, [15/10/2010], http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/Dossiers_ECN.html<br />
Ministère de l‟enseignement supérieur et de la recherche, Etudes médicales, programme du<br />
deuxième cycle, [15/10/2010],<br />
http://www.education.gouv.fr/bo/2007/22/MENS0753287A.htm<br />
160
SANTE PUBLIQUE/ ECONOMIE DE LA SANTE<br />
Ouvrages<br />
FASSIN Didier, L’espace politique de la santé, essai de généalogie, Paris, PUF, 1996.<br />
FASSIN D. (Sous la dir.), Les figures urbaines de la santé publique, enquête sur des<br />
expériences locales, Paris, La Découverte, 1998.<br />
FASSIN D., MEMMI D. (Sous la dir.), Le gouvernement des corps, Paris, EHESS éditions,<br />
2004.<br />
FASSIN D., Faire de la santé publique, 2 ème édition, Paris, EHESP, 2008.<br />
PERAZZI E., La démographie médicale en Auvergne, réflexions sur une crise annoncée,<br />
Connaissances et savoirs, 2006.<br />
TABUTEAU D. (sous la dir.), Les droits des malades et des usagers du système de santé, une<br />
législature plus tard, éditions de santé/ Presses de sciences Po, 2007.<br />
Articles de revue et de presse :<br />
BOUDOUKHA A.H., Quand le bureau devient bourreau, Les grands dossiers des Sciences<br />
Humaines 20/2010, p 54-55.<br />
DORTIER J.F. (Coord.), Le travail en quête de sens, Sciences humaines, 210/2009, p 30-47.<br />
JEANTET A., L’émotion prescrite au travail, Travailler 2003/1, N° 9, p. 99-112.<br />
SETBON M., La qualité des soins, nouveau paradigme de l’action collective ? Sociologie du<br />
travail 42/2000, p 51-68.<br />
Documents WEB :<br />
Académie des sciences- académie nationale de médecine, La santé en France, séance du 8<br />
janvier 2002, [15/10/2010], http://www.academiesciences.fr/publications/rapports/pdf/sante_en_france.pdf<br />
CISS, Baromètre LH2-CISS, [15/10/2010],<br />
http://www.leciss.org/fileadmin/Medias/Documents/080228_BarometreCISS-<br />
LH2__DroitsDesMalades__fevrier2008.pdf<br />
Conseil National de l‟Ordre des Médecins, Atlas de la démographie médicale 2009 : de<br />
sérieuses menaces sur l'accès aux soins, [15/10/2010], http://www.conseilnational.medecin.fr/demographie/atlas-national-873<br />
161
FNORS, Indicateurs transversaux de santé publique dans les régions de France,<br />
[15/10/2010],<br />
http://www.fnors.org/fnors/ors/travaux/syntheseindicateurs.pdf<br />
INPES, Baromètre santé 2005, [15/10/2010],<br />
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/06/dp060309.pdf<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, Les revenus libéraux des médecins en 2006 et<br />
2007 [15/10/2010], http://www.sante-sports.gouv.fr/les-revenus-liberaux-des-medecins-en-<br />
2006-et-2007.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, La démographie médicale à l’horizon 2030 :<br />
de nouvelles projections nationales et régionales, [15/10/2010], http://www.santesports.gouv.fr/la-demographie-medicale-a-l-horizon-2030-de-nouvelles-projectionsnationales-et-regionales.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, L’évolution des opinions des Français en<br />
matière de santé et d’assurance maladie entre 2000 et 2007, [15/10/2010], http://www.santesports.gouv.fr/l-evolution-des-opinions-des-francais-en-matiere-de-sante-et-d-assurancemaladie-entre-2000-et-2007.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, L’état de santé de la population en France,<br />
[15/10/2010], http://www.sante-sports.gouv.fr/l-etat-de-sante-de-la-population-en-france.html<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, parachever la démocratie sanitaire et rendre<br />
effectifs les droits des usagers du système de santé, [15/10/2010], http://www.sante-jeunessesports.gouv.fr/IMG/pdf/rapp_cns_crdu_bv_010909.pdf<br />
Ministère du travail, de l‟emploi et de la santé, les comptes nationaux de la santé en 2008,<br />
[15/10/2010], http://www.sante-sports.gouv.fr/no-701-les-comptes-nationaux-de-la-sante-en-<br />
2008.html<br />
Organisation Mondiale de la Santé, Les soins de santé primaires, maintenant plus que jamais,<br />
[15/10/2010], http://www.who.int/whr/2008/08_report_fr.pdf<br />
République Française, Centre d‟analyse stratégique, La santé mentale, l’affaire de tous. Pour<br />
une approche cohérente de la qualité de la vie, [15/10/2010],<br />
http://www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/RAPPORT_Sante_mentale_version_18nov09validdqs2<br />
.pdf<br />
Thèses<br />
Samson A.L., Les revenus des médecins généralistes : trois études micro-économétriques,<br />
Thèse sciences économiques, Paris Х Nanterre, 2008.<br />
Neyer T., Managed care et médecine de premier recours en Suisse, Le témoignage de dix-huit<br />
médecins membres de réseaux de soins primaires sur la transition dans l’organisation de leur<br />
système de santé, Thèse méd. Paris V, Université René Descartes, 2008.<br />
162
DIVERS/LITTERATURE<br />
Ouvrages<br />
DEYDIER- BASTIDE M., Traité de psychologie traditionnelle chinoise, DésIris, 2005.<br />
MOLIERE, Le médecin malgré lui, Paris, Gallimard, 1999.<br />
MORIN E., Le paradigme perdu : la nature humaine, Seuil, 1973.<br />
SKRABANEK P., MC CORMICK, idées folles, idées fausses en médecine, (trad. de l‟anglais<br />
par Morin Y.), Paris, Odile Jacob, 1992.<br />
WINCKLER M., La maladie de Sachs, Gallimard, 1998.<br />
Blogs et forums/ Sites internet:<br />
CNGE, http://www.cnge.fr/<br />
CSMF, http://www.csmf.org/<br />
Egora médecin, http://www.egora.fr/sante-societe<br />
FAYRGP, http://www.fayrgp.org/<br />
ISNAR-IMG, http://www.isnar-img.com/<br />
Juste après dresseuse d‟ours, http://www.jaddo.fr/<br />
MG France, http://www.mgfrance.org/<br />
Pratis.com, http://www.pratis.com/shared/skins/pratis_med/modules/webtv/jt_player.php<br />
SFMG, http://www.sfmg.org/accueil/<br />
SMG, http://www.smg-pratiques.info/<br />
SML, http://www.lesml.org/<br />
SNJMG, http://www.snjmg.org/<br />
163