Rapport de stage - COOPAMI

Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
Institut National d’Administration Sanitaire
10 ème Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé
Publique, Promotion 2008-2010
RAPPORT DE STAGE INERNATIONAL EFFECTUE
A L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE
MALADIE-INVALIDITE, BRUXELLES
Encadrant INAS : Dr Hafid HACHRI
Maître de stage : Mr Michel Vigneul
Encadrants INAMI : Bert Winnen
Eric Teunkens
Didier Renauld
Stagiaires :
Dr BENTAHA Abdelkader
Dr BEWELI Essotoma
Octobre 2009
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REMERCIEMENTS
Au terme de notre stage international, nous tenons à remercier :
• L’Administration de l’INAS pour tout ce qu’elle a mis en œuvre afin de faire
aboutir ce stage ;
• L’Institut de Médecine Tropicale (IMT) d’Anvers pour son appui technique et
financier de ce stage dans le cadre de la collaboration IMT-DGCD ;
• L’Administration de l’INAMI qui a accordé son cadre pour notre stage ;
• Dr El Azzouni Mohamed, coordonnateur de stage pour son encadrement et la
qualité des outils de travail mis à notre disposition ;
• Dr HACHRI Hafid, notre Encadrant, pour son accompagnement et la pertinence
de ses conseils qui ont rendu notre stage très fructueux ;
• Nos Maîtres de Stage Michel VIGNEUL, Dr Bert WINNEN, Eric TEUNKENS et
Dr Didier RENAULD pour leur accueil et la qualité de leur encadrement durant
ce stage ;
• Toutes les personnes rencontrées à l’INAMI: Dr Claude VANNIEUWENHUYSE,
Dr Charles VRANCKX, Dr Luc LEROY, Véronique CLICHEROUX, Ilse
NEIRINCKX, Dr Antonine WYFFELS, Dr Antoon MENSAERT et Dr Hilde
ENGELS
• Tous les personnels de l’INAMI qui ont contribué de près ou de loin à notre
apprentissage tout au long de notre séjour.
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Acronymes
CTM : Comité Technique Médical
CNMM : Commission National Médico-Mutualiste
CMD : Collège de médecins Directeurs
CA : Comité d’Assurance
CCA : Commission de Conventions et d’Accords
CG : Conseil Général
FMP : Fonds des maladies professionnelles
FAT : Fonds des accidents du travail
FSS : Fonds spécial de Solidarité
GT : Groupe de travail
INAMI : Institut national d'assurance maladie-invalidité
INASTI : Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants
MAS : Ministre des Affaires Sociales
MBU : Ministre du budget
OB : Objectif budgétaire
ONEM : Office national de l'emploi (chômage et prépensions)
ONVA : Office national des vacances annuelles
ONP : Office national des pensions (vieillesse et survie)
ONAFTS : Office national des allocations familiales des travailleurs salariés
SECM : Service d’évaluation et de contrôle médicaux
SSI : Soins de santé et indemnités
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Table des matières
1. Introduction........................................................................................................................ 5
2. Calendrier du stage.......................................................................................................... 5
3. Méthodologie..................................................................................................................... 6
4. Cadre de référence de notre stage ............................................................................... 6
5. Contexte de la sécurité sociale belge ........................................................................... 6
6. Organisation et fonctionnement de l’INAMI ................................................................. 7
7. Fonctionnement des services visités ............................................................................ 9
7.1 La direction médicale ............................................................................................... 9
7.2 Le Service d’Evaluation et de Contrôle Médicaux............................................. 11
7.3 Le service de ressources humaines .................................................................... 13
8. Processus de prise de décision au sein de l’INAMI: quelques exemples............. 14
9. Bonnes pratiques ........................................................................................................... 18
10. Points d’amélioration ..................................................................................................... 19
11. Conclusion....................................................................................................................... 19
12. Références ...................................................................................................................... 20
Annexes .................................................................................................................................. 20
Listes des rencontres auxquelles nous avons eu le privilège de participer: ............ 20
Liste des personnes rencontrées :.................................................................................. 20
Quelques images de souvenir......................................................................................... 22
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1. INTRODUCTION
Dans l’optique de concrétiser l’ensemble des connaissances théoriques acquises et
de les confronter aux situations pratiques sur le terrain dans le cadre de notre
formation en management des services de santé, nous avons effectué du 28
septembre au 9 octobre 2009 un stage International à l’Institut National d’Assurance
Maladie-Invalidité (INAMI) à Bruxelles en Belgique. Ce stage a pour objectifs de :
• Comprendre l’organisation et le fonctionnement du système de l’offre soins de
la Belgique ;
• Observer et prendre connaissance des pratiques managériales et des
méthodes de travail utilisées dans la gestion de l’INAMI ;
• Discuter et échanger avec les managers des services de l’INAMI les
mécanismes de prise de décision et leur mise en œuvre.
Le présent rapport retrace la méthodologie de notre travail, le contexte de notre
stage, ainsi que les résultats de notre observation aussi bien de l’organisation, du
fonctionnement et du processus de prise de décision au sein de l’INAMI.
2. CALENDRIER DU STAGE
Activités
Accueil à l’Institut de Médecine Tropicale (IMT Anvers) et
présentations d’introduction au stage international avec
répartition des stagiaires par site de stage
• Visite de la Direction Médicale de l’INAMI (BENTAHA)
• Visite du Service de d’Evaluation et de Contrôle Médicaux de
l’INAMI (BEWELI)
• Visite de la Direction Médicale de l’INAMI (BEWELI)
• Visite du Service de d’Evaluation et de Contrôle Médicaux de
l’INAMI (BENTAHA)
Période
28/09/ 2009
29/09 au 2/10/2009
5 au 8/10/ 2009
Evaluation à mi parcours de l’état d’avancement du stage 2/10/2009
Restitution du stage à l’IMT (Anvers) 9/10/2009
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3. METHODOLOGIE
• Observation directe des pratiques et participation à des réunions ;
• Entretien avec des responsables des services ciblés;
• Recueil d’informations à partir des documents mis à notre disposition et des
documents cherchés sur le net (Intranet INAMI, site web www.inami.be)
4. CADRE DE REFERENCE DE NOTRE STAGE
Organisation et pratiques de management au sein de l’INAMI ont constitué notre
référentiel.
5. CONTEXTE DE LA SECURITE SOCIALE BELGE
Depuis la fin du 19 ème siècle la sécurité sociale a été formellement régulée par le
gouvernement ; elle s'est développée et a évolué doucement. Le système est une
assurance sociale : pas de discriminations, tout le monde est admis, la contribution
augmente avec le niveau de revenu. L’Office national de sécurité sociale (ONSS) est
l'organisme de perception principal. Il perçoit les cotisations sociales des employeurs
et des travailleurs salariés. Ces cotisations, ainsi que d'autres moyens financiers,
sont alors répartis entre les structures dont l’INAMI fait partie comme montre le
schéma suivant :
Impôts
Cotisations sociales
(Employés &
Employeurs)
FMP
ONSS
INAMI
(±25 milliards €/an)
FAT ONEM ONP ONAFT ONVA
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6. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DE L’INAMI
L’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) créé en 1963 est une
institution publique fédérale de sécurité sociale et placée sous la tutelle du Ministre
des Affaires sociales ; il a pour rôle de gérer et contrôler l’assurance obligatoire en
matière de soins de santé et indemnités (SSI). Il s’agit d’un système obligatoire
couvrant les risques majeurs pour toute la population (plus de 99%)
L’organisation structurelle de l'INAMI se présente comme suit :
Direction
médicale
Service
de RH
Elle a pour missions de:
• Organiser le remboursement des frais médicaux afin de garantir l’accessibilité
des soins de santé de qualité au plus grand nombre et aux tarifs adéquats ;
• Assurer un revenu de remplacement approprié en cas d'incapacité de travail,
d’invalidité, de maternité, de paternité ou d’adoption ;
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• Elaborer la réglementation relative à l’assurance soins de santé et indemnités
(SSI) avec le Ministre des Affaires sociales et d’autres partenaires ;
• Organiser la concertation entre les différents acteurs de l’assurance SSI ;
• Veiller à un financement correct des activités des dispensateurs de soins
(médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, hôpitaux, maisons de
repos, etc.) et des mutualités ;
• Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins, les mutualités et,
dans certains cas, les patients (les assurés sociaux).
Les activités de l’INAMI portent principalement sur la prise de décisions concernant
les Soins de santé (tarifs des soins, conditions de remboursement) et les Indemnités
(maladie, accident, maternité, paternité, adoption, invalidité). Le partenariat est fait
avec trois principaux acteurs : les mutualités, les dispensateurs de soins et les
organisations patronales syndicales. Les mutualités reçoivent les fonds de l’INAMI et
payent les soins de santé et les indemnités aux bénéficiaires comme illustré dans ce
schéma :
INAMI
MUTUALITES
Remboursements (SS)
Paiement Indemnités
ASSURES
SOCIAUX
Tiers
payant
Paiement
Ticket
modérateur
DISPENSATEURS DE SOINS
(Etablissements de soins, Professionnels de santé)
Durant notre stage, nous avons ciblé principalement la direction médicale et le
service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) ; nous nous sommes
intéressés aussi au service de ressources humaines dans son volet recrutement. Ce
choix facilité par notre maître de stage a été motivé par la thématique de prise de
décision au sein de ces 3 services.
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7. FONCTIONNEMENT DES SERVICES VISITES
7.1 LA DIRECTION MEDICALE
Elle est l’une des directions du service des soins de santé comme le montre
l’organigramme de ce dernier :
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Cette direction médicale a pour missions :
• Gérer les secteurs relatifs aux prestations médicales ;
• Produire les règlements de l’assurance SSI ;
• Développer une expertise médicale autonome (CTM/GT, CNMM/GT, CMD,
CCA)
• Assurer la gestion technique des différentes parties de la nomenclature :
CTM, CNMM
• Déterminer les moyens indispensables pour le financement des prestations de
soins et transmettre le désidérata au Comité d’Assurance : CNMM ;
• Servir de cadre de négociation des accords entre les mutuelles et les
dispensateurs de soins (objectifs de santé, financements, tarifications,
remboursements) : CNMM;
• Fournir du support technique médical aux autres directions ;
• Gérer le Fonds Spécial de Solidarité (FSS);
• Traiter les demandes individuelles dans le cadre du FSS (dispositifs
médicaux, rééducation) : CMD
Elle travaille en faisant recours aux organes suivants : Comité d’assurance,
Commission de contrôle budgétaire, Conseil d’Etat.
Le comité d’assurance approuve les conventions et accords et fait une proposition de
budget.
La Commission de contrôle budgétaire émet des avis sur les dossiers présentant des
incidences financières (nouvelles conventions ou accords, modifications de
nomenclature, objectifs budgétaires).
Le Conseil d’Etat joue un rôle de régulateur.
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7.2 LE SERVICE D’EVALUATION ET DE CONTROLE MEDICAUX
Le SECM est organisé selon l’organigramme ci-dessus :
10 Services provinciaux & Le Service Régional Bruxelles-Capitale
Ce service d’évaluation et de contrôle médicaux a pour missions :
• Informer les dispensateurs de soins sur l’application correcte de la
réglementation assurance SSI
• Evaluer la pratique professionnelle des dispensateurs de soins
• Contrôler si les prestations effectuées par les dispensateurs et les
prescriptions de médicaments sont réalisées correctement et sont conformes
aux règles fixées dans la réglementation SSI
• Vérifier l’incapacité de travail ainsi que le cumul d’une activité non autorisée
avec des indemnités d’incapacité de travail.
Les médecins-inspecteurs, les pharmaciens-inspecteurs, les infirmiers-contrôleurs et
les contrôleurs sociaux réalisent les missions sur le terrain.
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L’information se fait par plusieurs canaux : brochures pratiques, feed-back sur les
résultats des activités d’évaluation ou de contrôle, site web www.inami.be, Intranet
INAMI, www.coopami.org. Elle a une visée uniquement préventive des infractions à
la législation.
L’évaluation a pour but de contribuer à une meilleure utilisation des moyens mis à la
disposition de l’assurance soins de santé. Elle se fait par un examen de la pratique
professionnelle d’un groupe de dispensateurs de soins. Elle est essentiellement
préventive (prévention individuelle ou générale) mais peut aussi conduire à une
modification de nomenclature. En cas de non-respect par le dispensateur des
remarques de l’évaluation, le SECM peut entamer une procédure administrative ou
juridictionnelle. Devant une infraction grave lors d’une évaluation, l’inspecteur ou le
contrôleur établit un procès-verbal de constat.
Le contrôle se fait par des investigations ou enquêtes. Les infractions peuvent être
de plusieurs sortes : prestations non effectuées, prestations non conformes,
prestations ni curatives ni préventives, surconsommation, sur-prescription de
médicaments ou d’examens techniques, manquement administratif, incitation à la
sur-prescription et à la surconsommation. Le contrôle a une visée essentiellement
répressive mais le cas échéant peut être informative ou préventive.
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7.3 LE SERVICE DE RESSOURCES HUMAINES
Ce service est structuré comme suit :
Le service des Ressources humaines a pour mission de mettre au point et de
développer une politique de gestion du personnel qui répond à la fois aux besoins
des différents services ainsi qu'à ceux des membres du personnel. Il gère près de
1400 agents dont plus de 80% sont du personnel statutaire en 2008. Le cycle suivant
décrit la fonction de gestion de ressources de l’institution :
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Nous nous sommes appesantis sur l’aspect recrutement au sein de l’institution. Trois
modes de recrutement sont possibles pour pourvoir un poste vacant:
• Recrutement par un marché interne INAMI : c’est la préférence actuelle pour
développer la carrière du personnel ;
• Recrutement par un marché interne gouvernement (SELOR)
• Recrutement par un marché externe (SELOR)
8. PROCESSUS DE PRISE DE DECISION AU SEIN DE L’INAMI: QUELQUES
EXEMPLES
Exemple 1 : Recrutement d’un agent
On analyse la pertinence du recrutement à ce poste. On fait le descriptif de fiche de
poste qui comporte le contexte du poste, la description des tâches et la description
des compétences. Le recrutement de l’agent se fait d’abord par une interview devant
un jury objectif puis par un test écrit. Une fois recruté, un essai de 6 à 12 mois
(durée dépend de la catégorie) est obligatoire avant une évaluation des
compétences pour la titularisation.
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Exemple 2 : Révision de nomenclature
Le schéma suivant illustre le processus de prise de décision au sein de la direction
médicale pour l’intégration d’une nouvelle prestation dans la nomenclature en
vigueur :
Processus dure
minimum 1 an
Ministère
de tutelle
Groupes
de travail
Ministère
de budget
Inspection
des finances
Commission
contrôle
budgétaire
Groupes
de travail
On voit que cette procédure valorise le principe de prise de décision collégiale,
cependant, elle consomme énormément de temps du fait qu’elle passe
successivement par plusieurs organes. Au niveau de chaque comité, la prise de
décision est le plus souvent consensuelle et ce lors des réunions de travail. Ce
principe est de règle du fait de la gestion paritaire qui prévaut au sein de l’INAMI.
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Exemple 3 : Processus décisionnel dans la fixation de l’objectif budgétaire
global (OBG) et des objectifs budgétaires partiels (OBP) d’une année N
De la même façon, on constate que ce processus décisionnel est long et passe aussi
successivement par plusieurs organes. Au niveau de chaque organe, la prise de
décision est toujours consensuelle.
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Exemple 4 : Procédure de sanction
Le schéma suivant illustre le processus de sanction en cas d’infraction d’un
dispensateur de soins constaté par le contrôle.
Cassation du
contentieux
administratif
-Pas de récidive
depuis 5 ans
-Valeur

9. BONNES PRATIQUES
Lors de notre passage au niveau des trois services de l’INAMI, à savoir la direction
médicale, le service d’évaluation et de contrôle médicaux et le service de RH, nous
avons été marqués par de bonnes pratiques de management qui, à notre avis,
conceptualisées et appliquées au niveau des organisations que nous gérons peuvent
améliorer la pratique de management et les performances de services ; nous citons :
• Le respect strict du timing ;
• Les réunions sont une composante clé du fonctionnement de l’INAMI (PV++) ;
• La disponibilité de l’information (Intranet INAMI, site web www.inami.be, site
web www.coopami.org): les Info box (généralistes, spécialistes) mises à jour
régulièrement, résultats d’évaluation ou de contrôle, rapports annuels
• L’Etat n’a qu’un rôle de régulation dans la prise de décision : peu ou presque
pas d’influence ;
• La prise de décision est participative:
o Gestion paritaire
o Principe: la meilleure décision possible
o Politique du CONSENSUS++
• Les objectifs budgétaires (global et partiels) année N de l’INAMI adoptés à
temps (en octobre de l’année N-1)
• Le recrutement du personnel est objectif et il existe un cercle de
développement ;
• L’information et l’évaluation contribuent à la responsabilisation des
dispensateurs de soins, la baisse des abus et l’utilisation adéquate des
moyens ;
• L’instauration de Code-barres uniques (CBU) pour chaque boîte de
médicament.
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10. POINTS D’AMELIORATION
Par ailleurs, l’observation nous a permis de soulever certaines pratiques qui méritent
d’être améliorées :
• Processus de prise de décision long et lourd ;
• Influence des discussions informelles sur la prise de décisions?
• Rythme de réunions versus leur efficacité?
• Influence du rythme de réunions sur la charge de travail du personnel ;
• Lourdeur des procédures et des textes règlementaires (nomenclature) ;
• Révisions trop fréquentes de la nomenclature au cours d’une seule année ;
• L’évaluation et le contrôle sont faits par les mêmes acteurs sur le terrain ;
• Le contrôle trop répressif : les sanctions provoquent inévitablement le
mécontentement des dispensateurs de soins avec un risque accru de
démotivation pour la profession médicale.
11. CONCLUSION
Ce stage international nous a permis de mieux cerner le système de santé belge, en
particulier l’assurance soins de santé, à travers l’INAMI. Nous avons pu tirer la leçon
que la prise de décision au sein de cette institution n’est pas l’affaire d’un individu
imbu de pouvoir mais est plutôt le fruit d’un consensus de tous les acteurs concernés
par la décision. Certes c’est un processus évidemment long étant donné qu’il intègre
plusieurs organes, chaque organe donnant son avis sur la décision à prendre. C’est
un véritable acquis pour nous dans la perspective de notre futur métier de managers
des services de santé.
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12. REFERENCES
1. Dépliant INAMI (PDF)
2. L’INAMI sous la loupe : Rôle, partenaires et ambition. Août 2007 (PDF)
3. Service d’évaluation et de contrôle médicaux : missions et procédures. Avril 2009
(PDF)
4. Fonds spécial de Solidarité (PDF)
5. Info box INAMI- Médecin Généraliste. Juillet 2007 (PDF et copie dure)
6. Info box INAMI- Médecin Spécialiste. Septembre 2007 (PDF et copie dure)
7. Rapport annuel 2008 (copie dure).
ANNEXES
Listes des rencontres auxquelles nous avons eu le privilège de participer:
• Réunions de préparation pour la réunion du collège des médecins-directeurs
• Réunions de collège des médecins-directeurs
• Réunions de débriefing du conseil technique médical
• Séance préparatoire à la réunion de Comité d’assurance
• Réunion du Comité d’assurance (objectif budgétaire 2010)
• Réunions de l’équipe « Evaluation »
• Réunions de l’équipe « Contrôle »
• Réunions de l’équipe « Information »
• Audience de la Chambre de 1 ère Instance
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Listes des personnes rencontrées :
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Quelques photos de souvenir
Stagiaire Dr A BENTAHA
Stagiaire Dr E. BEWELI
Encadrant INAS Dr H. HACHRI 2 ème à G
Maître de stage M. VIGNEUL 2 ème à D
Encadrant INAMI Dr B. WINNEN
Encadrant INAMI E. TEUNKENS
Encadrant INAMI Dr D. RENAULD
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