de soutien aux clubs de l'âge d'or - Ville de Gatineau

Formulaire général de demande de soutien (obligatoire)
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NOUVELLE DEMANDE
MISE À JOUR
A — RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE ORGANISME
Indiquez le nom au complet et le sigle (au besoin) de votre organisme et l’adresse de correspondance.
1. Indiquez le nom et l’adresse de votre organisme :
Nom : ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ Code postal : _____________
Site Internet : ___________________________________ Courriel : __________________________________
Ces renseignements pourront être utilisés pour diffusion avec votre autorisation (voir point 3).
2. Indiquez le n o téléphone, le n o télécopieur et le nom du responsable de l’organisme :
Nom du responsable :________________________________________________________________________
Téléphone : __________________________________ Télécopieur : __________________________________
Par la présente, je consens à ce que la municipalité communique, à toute personne qui en fait la demande, les renseignements nominatifs contenus
au point 2 précédent.
3. Autorisation de communication de renseignements nominatifs :
Signature : ________________________________________________________________________________
Nom en caractères d’imprimerie : _______________________________________________________________
Lors de la mise à jour annuelle de votre dossier, veuillez joindre les modifications apportées à votre charte ou convention d’existence.
4. Votre organisme possède-t-il une charte d’incorporation légalement opérante
ou une convention d’existence
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oui (veuillez joindre une copie au présent formulaire, à moins que la Ville en soit déjà détentrice.)
non
5. Indiquez la période d’activité
o Annuelle o 3 mois et +
o 6 mois et + o moins de 3 mois
Décrire en quelques mots la contribution de votre organisme au rayonnement municipal.
6. Votre contribution au rayonnement municipal
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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