nez est avant tout vasomoteur - Regifax

LE JOURNAL FAXÉ DE L’O. R. L.
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Comité Editorial : D Ayache • O Deguine • F Denoyelle • J-M Faugère • O Laccourreye • R Véricel
« Le nez est avant tout vasomoteur »
Comme l’a rappelé l’école de NANCY, le système vasomoteur du nez lui permet de préparer l’air pour les poumons, tout en s’adaptant aux besoins ; c’est
ainsi que la turgescence des cornets et les sécrétions muqueuses permettent de filtrer, humidifier et réchauffer l’air tout en permettant de respirer, quelle
que soit notre activité. Ce fonctionnement est contrôlé par le système nerveux autonome et les neuropeptides soit une dizaine de médiateurs déjà
répertoriés 1 . Lorsque le contrôle central de ce système est hyperexcitable, il donne lieu à une hyperréactivité nasale avec comme manifestation clinique,
la classique rhinite vasomotrice, parfois doublée d’une hyperréactivité trachéobronchique.
Les symptômes en sont surtout la rhinorrhée, l’éternuement en salve,
l’obstruction, l’inflammation et la congestion favorisant les épistaxis
antérieures. Une hyperosmie est plus fréquente qu’une anosmie, mais
l’odorat peut varier selon l’évolution. Des céphalées peuvent compléter
le tableau ; elles sont parfois unilatérales, péri oculaires, associées à un
larmoiement et à la rhinorrhée homolatérale comme dans le classique
syndrome de Charlin ou de Sluder, appelé maintenant MIGRAINE
FACIALE.
En crise, la muqueuse des cornets est hypercongestive et ceux-ci
deviennent obstructifs. Parfois un gonflement oedémateux apparaît sur
les cornets moyens. Un écoulement muqueux postérieur irrite la
muqueuse de l’oropharynx avec formation d’un troisième pilier dans les
cas chroniques, rendant compte du hemmage (ou raclement de gorge),
des paresthésies pharyngées et de l’odynophagie, cette douleur à la
déglutition de la salive qui disparaît en mangeant.
Le patient décrit souvent une toux irritative associée, voire des
céphalées diffuses ; chez la femme on trouve souvent des antécédents
migraineux, un syndrome de Raynaud, une insuffisance veineuse avec
jambes lourdes et une sensibilité digestive avec colites.
Il est important d’expliquer au patient qu’il est sensible à son
environnement et que son nez réagit aux excitations externes comme
les premiers soleils, l’air conditionné ou la climatisation, les
changements de température, la poussière de plâtre, voire certaines
poudres (lessive), la fumée de tabac des autres, voir certains parfums,
la plume, … en général le patient se reconnaît dans ce tableau et le
complète de lui-même.
C’est alors qu’il faut expliquer que le patient va aussi réagir de manière
identique en fonction de son état général et qu’il aura les mêmes
désagréments s’il est fatigué, contrarié, soucieux ou en manque
d’activité physique et sportive. Là aussi le patient trouve de lui-même
l’élément de sa vie qui explique son mal-être actuel.
En effet, toute perception émotionnelle qui dure, finit par modifier le
corps trop longtemps pour qu’il se taise et celui-ci, souvent au niveau
d’un organe préférentiel, traduit cliniquement la perturbation
physiologique qui l’affecte. Or le système respiratoire est commandé
par le système de survie (limbique) au même titre que le système
cardiovasculaire, le système musculaire et le système digestif. En cas
Dr Bernard BECUWE, Brest, 22 septembre 2006
d’agression, il faut en effet pouvoir courir ou agir au mieux grâce à
l’adaptation de la fonction cardiorespiratoire, le système digestif se
vidant de son sang, pour une meilleure efficacité musculaire. Nous
fonctionnons encore ainsi même si les raisons de se sentir agressés
sont différentes, et le nez reste modulable selon les réactions du
système limbique en liaison avec la perception des émotions 2 .
Le traitement médical est basé sur les corticoïdes, les antihistaminiques
anticholinergiques, complétés par les mucolytiques, et les soins locaux.
L’hygiène de vie concomitante est indispensable car le traitement sera
moins efficace si le patient reste fatigué ou contrarié. La cautérisation
des cornets rend service dans les cas chroniques ou récidivants ou si
l’obstruction est le symptôme majeur. La turbinectomie au contraire peut
l’aggraver et reste de toute façon disproportionnée.
Bien entendu, ce caractère vasomoteur n’empêche pas tout sujet de
rencontrer des virus et la rhinite virale est facilitée par les périodes de
fatigue car l’immunité est alors en baisse, mais la symptomatologie sera
proportionnelle à l’hyperréactivité nasale et donc au caractère
vasomoteur du moment. De même, la présence d’allergène spécifique
chez l’allergique produira ses réactions propres bien connues et assez
voisines mais les signes seront majorés si le contexte perturbe le
phénomène vasomoteur de base. Il faut donc toujours en tenir compte.
Ce qui étonne, c’est que les derniers rapports sur les rhinites
chroniques donnent la prévalence à la réaction allergique. Or nombre
de sujets « dits allergiques » (même à l’eau des piscines, par exemple)
ont des tests négatifs et leur histoire témoignent plutôt d’une
hyperréactivité nasale classique. Il est vrai que dans notre
pharmacopée, la plupart des antiH1 ne sont pas anticholinergiques.
En conclusion, que le sujet soit allergique ou non, l’ORL ne peut
véritablement soigner une rhinite chronique ou récidivante que s’il
cherche les éléments du contexte qui peuvent influer sur le
comportement neurovégétatif de base de son patient, car le nez est en
prise directe avec notre mode de vie et la traduction des « émotions »,
et reste avant tout vasomoteur.
1 il s’agit de la Noradrénaline, de l’Acétylcholine, de la Substance P, de la Neurokinine A, du CGRP (calcitonine gene relates peptide), des fibres C, du VIP (vasoactive intestinal
polypeptide), du PHI (peptide histidine isoleucine), du NPY (neuropeptide Y) et de la Somatostatine (SOM).
2 il existe aussi une fonction d’information par l’odorat et la sensibilité trigéminale que le nez apporte directement au système limbique !
VASTAREL 35 mg, comprimé pelliculé à libération modifiée. Composition et forme : Boîte de 60 cp pelliculés à
libération modifiée de dichlorhydrate de
trimétazidine dosés à 35 mg. Indications
thérapeutiques : • En cardiologie : traitement
prophylactique de la crise d'angine de poitrine, •
En ORL : traitement symptomatique d'appoint
des vertiges et des acouphènes, • En
ophtalmologie : traitement d'appoint des baisses
d'acuité et des troubles du champ visuel présumés d'origine vasculaire. Propriétés : Propriétés
pharmacodynamiques : AUTRE MÉDICAMENT EN CARDIOLOGIE À VISÉE ANTIANGINEUSE. La trimétazidine, en
préservant le métabolisme énergétique de la cellule exposée à l'hypoxie ou à l'ischémie, empêche l'abaissement du
taux intracellulaire de l'ATP. Elle assure ainsi le fonctionnement des pompes ioniques et des flux transmembranaires
Na + -K + et maintient l'homéostasie cellulaire. Les études contrôlées, chez l'angoreux, ont montré que la trimétazidine :
• augmente la réserve coronaire (le délai d'apparition des troubles ischémiques liés à l'effort), dès le 15 e j du
traitement, • limite les à-coups tensionnels liés à l'effort, sans entraîner de variations significatives de la fréquence
1 comprimé matin et soir
1 boîte par mois de traitement

cardiaque, • diminue significativement la fréquence des crises angineuses, • entraîne une diminution significative de la consommation de trinitrine. Dans une étude réalisée sur 2 mois,
chez des patients recevant 50 mg d’aténolol, l’ajout de 1 cp à libération modifiée de trimétazidine 35 mg entraîne, par rapport au placebo, un allongement significatif du délai d’apparition
d’un sous-décalage de 1 mm du segment ST à l’épreuve d’effort 12 h après la prise. Propriétés pharmacocinétiques : • Sur 24 h, la concentration plasmatique se maintient à des
concentrations ≥ 75 % de la Cmax pendant 11 h. Contre-indications : Hypersensibilité à l’un des constituants du produit. Généralement déconseillé pendant l'allaitement (cf. Grossesse
et allaitement). Grossesse et allaitement : Éviter de prescrire pendant la grossesse – allaitement déconseillé. Mises en garde et précautions particulières d'emploi : Ce médicament
n’est pas un traitement curatif de la crise d’angor, il n’est pas non plus indiqué comme traitement initial de l’angor instable, ou de l’infarctus du myocarde, ni dans la phase
préhospitalière, ni pendant les premiers jours d’hospitalisation. En cas de survenue d’une crise d’angor, une réévaluation de la coronaropathie s’impose, et une adaptation du traitement
doit être discutée (traitement médicamenteux et éventuellement revascularisation). Effets indésirables : Rares troubles gastro-intestinaux (nausées et vomissements). Posologie et
mode d’administration : 1 cp matin et soir au moment du repas. CTJ : 0,37 €. AMM 357 245-8 (60 cp) ; 357 247-0 (100 cp : modèle hospitalier) (août 2001). Coll. Prix : 11,07 €. Remb.
Séc. soc. : 35 % dans le traitement prophylactique de la crise d’angine de poitrine et dans le traitement symptomatique d’appoint des vertiges et des acouphènes, non remboursé dans le
traitement d’appoint des baisses d’acuité et des troubles du champ visuel présumés d’origine vasculaire. Information médicale : Biopharma – 29, rue du Pont – 92578 Neuilly sur
Seine Cedex – Tél. 01 55 72 60 00 – Les Laboratoires Servier – 22, rue Garnier – 92200 Neuilly-sur-Seine. Information plus complète : cf. Vidal.