herpes genital et couples hsv-2 serodiscordants - Regifax

LE JOURNAL FAXE DE DERMATOLOGIEInformation émanant de la Fédération Française de Formation Continue en Dermato-VénéréologieHERPES GENITAL ET COUPLES HSV-2 SERODISCORDANTSLa sérodiscordance HSV-2 est définie sérologiquement par les sérologies herpétiques spécifiques de type : séropositivité HSV-2 chez l’un des deux partenaires du couple, séronégativité HSV-2 chez l’autre. Elle tire son intérêt du risque de contracterune primo-infection herpétique génitale en fin de grossesse si le partenaire susceptible est la femme. On sait, en effet, que danscette situation, le risque est maximum de transmettre au nouveau-né un herpès néonatal.Si l’on considère que la séroprévalence HSV-1 dans lapopulation générale, en France, est de l’ordre de 70 % et laséroprévalence HSV-2 de l’ordre de 15 %, environ 5 %des couples se trouvent dans la situation où la femmerisque une acquisition HSV-2 et seulement un tiers de cesfemmes risque une véritable primo-infection HSV-2 (dufait de leur séronégativité à la fois pour l’HSV-1 et pourl’HSV-2). Au total, environ 1 % des couples se trouventdans la situation où la femme risque une primo-infectionHSV-2.Lorsque le partenaire masculin a un herpès génitalclinique, les messages de prévention en cas de grossessesont simples : préservatifs pendant toute la durée de lagrossesse et probablement pour une sécurité maximale,éviter tout rapport sexuel dans le dernier trimestre. Maisl’on sait également que seulement une très faibleproportion des sujets séropositifs pour l’HSV-2 et doncinfectés par ce virus et contagieux, reconnaissent dessymptômes cliniques (environ 10 %). Après éducation etinformation, ce pourcentage peut, cependant, êtreaugmenté jusqu’à environ 50 % des patients infectés. Lasituation où une femme enceinte est à risque de contracterune primo-infection herpétique HSV-2 alors que lepartenaire masculin est totalement indemne cliniquementd’herpès génital peut, donc, être estimée à 0, 5 % descouples, situation rare mais particulièrement dangereuse.Plusieurs études ont donc été menées pour étudier le risquede séroconversion HSV-2 au sein de couplessérodiscordants (Mertz 1992, Kulhanjian 1992, Bryson1993 et Langenberg 1999). Dans ces études, le patientsourceest séropositif pour l’HSV-2 et dans la plupartd’entre elles, a un herpès génital clinique. L’anciennetédes couples varie d’un an à six ans et le suivi d’environ unan. Tous ces couples sont informés du risque detransmission HSV-2 et de la possibilité de diminuer cerisque par l’utilisation régulière de préservatifs. Le tauxd’acquisition HSV-2 pour l’ensemble de ces études estcompris entre 5 % par an et 12 % par an.La dernière étude provient de l’équipe de L. Corey àSeattle (Langenberg 1999) et les derniers résultats ont étéprésentés au Congrès Mondial sur les infectionsSexuellement Transmissibles à Berlin en juin 2001. C’estl’étude la plus ambitieuse comportant le suivi de 531couples. Les facteurs de risque de l’acquisition HSV-2sont les suivants :- le sexe féminin : risque relatif à 5,5- l’âge inférieur à 35 ans : risque relatif de1,5 par cinqannées de moins ;- le nombre de rapports sexuels supérieur à la médiane :risque relatif à 4,6 ;- l’origine afro-américaine ou hispanique : risque relatifà 2,7 ;- le statut HIV-1 séropositif du partenaire source : risquerelatif à 2,3 (en revanche, le statut séronégatif pourl’HSV-1 du partenaire exposé n’est plus significatifdans cette étude par rapport aux études antérieures) ;- l’utilisation de préservatifs apporte une certaineprotection avec un risque relatif à 0,25 si lespréservatifs sont utilisés pour plus de 25 % desrapports sexuels et la protection n’est statistiquementsignificative que chez la femme ;- l’utilisation d’aciclovir par le partenaire source :risque relatif à 0,60 (à la limite de la significativité).Dans cette même étude, le taux d’acquisition a été étudiéde manière longitudinale au cours du temps aprèsajustement sur la fréquence des rapports sexuels. Ce tauxd’acquisition diminue avec le temps. Il est de l’ordre de 9% dans les 150 premiers jours de l’étude et diminueensuite à 5,2 % entre le 151 ème et le 300 ème jour de l’étude.3,3 % entre le 301 ème et le 450 ème jour de l’étude et 1,4 %après 450 jours, comme si les partenaires les plussusceptibles étaient infectés d’emblée avec une diminutiondu risque d’acquisition par la suite. Il est possible, aussi,que ces couples bien informés modifient leurcomportement sexuel avec les années.Le taux d’acquisition HSV-2 dans les couples discordantsqui est de l’ordre de 5 à 10 % par an et diminue avec letemps, est naturellement plus élevé que le tauxd’acquisition observé dans la population générale qui estde l’ordre de 2 % par an.La très faible utilisation des préservatifs dans ces couplestrès informés incite à la modestie quant à la possibilité deréduire la séroprévalence HSV-2 globalement mais n’estpeut-être qu’une attitude de bon sens dans ces couplesstables ayant probablement accepté le risque.Ces études sur les couples HSV-2 sérodiscordants nous ontbeaucoup appris sur l’histoire naturelle de la transmissiondu virus. Elles pourraient permettre à terme de proposer undépistage sérologique spécifique HSV-1 et HSV-2 chez lesfemmes susceptibles d’être enceintes. Les difficultés sont,cependant, nombreuses : sensibilité et spécificitéimparfaites dans une population où la séroprévalenceHSV-2 est faible comme la France, avec un risque nonnégligeable de résultats faux-positifs, nécessité de répéterles tests en particulier au cours de la grossesse, coût dessérologies alors que le danger ne menace que moins de

LE JOURNAL FAXE DE DERMATOLOGIEInformation émanant de la Fédération Française de Formation Continue en Dermato-Vénéréologie1 % des couples et que l’herpès néonatal est exceptionnelen France. Pour toutes ces raisons, la Conférence deConsensus sur l’herpès génital (7 novembre 2001) a jugéprématuré la nécessité d’un screening sérologique descouples.Enfin, dernière difficulté, le fait que l’herpès génital n’estpas toujours dû à l’HSV-2. Si HSV-2 est de loin le virus leplus souvent responsable d’herpès génital récurrent, levirus HSV-1 est impliqué dans les primo-infectionsherpétiques génitales de plus en plus souvent : 60 % descas de primo-infections génitales sont dues à HSV-1 dansune étude menée à St Louis, présentée au Congrès Mondialde Berlin en juin 2001 et qui n’est pas encore terminée. Ilest impossible de différencier sérologiquement un herpèsoral HSV-1 d’un herpès génital HSV-1.En attendant de définir une politique d’interventionefficace et dont le rapport coût/efficacité soit acceptable,nous devons garder à l’esprit dans les messages deprévention, que les rapports oro-génitaux au cours de lagrossesse exposent au risque de primo-infection génitaleHSV-1 et que la simple utilisation des préservatifs nesuffit pas.Le 11 janvier 2002Michel JANIER, Paris- Mertz GJ et al. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992 ;116 :197-202.- Kulhanjian AL et al. Identification of women at unsuspected risk of primary infection with herpes simplex virus type 2 during pregnancy. NEngl J Med 1992 ;326 :916-920.- Bryson Y et al. Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex partners of persons with genital herpes : a prospective couplestudy. J Infect Dis 1993 ;167 :942-946.- Langenberg AGM et al. A prospective study of new infections with herpes simplex virus type 1 and type 2. N Engl J Med 1999 ;341 :1432-1438.- Corey L et al. Risk of HSV-2 acquisition in serodiscordant couples. International Congress of Sexually Transmitted Infections – 24-27 juin2001 – Berlin.