anticorps anti-noyaux sans specificité antigénique reconnue - Regifax

06/10/06Ce Journal est réalisé en partenariat avec les laboratoires Almirall, Astellas et La Roche PosayANTICORPS ANTI-NOYAUX SANS SPECIFICITÉ ANTIGÉNIQUE RECONNUELe dermatologue peut se poser la question de la signification des anticorps anti-antigènes nucléaires extractibles (ENA) lorsqu’aucune spécificité n’estmise en évidence. Faut-il aller au-delà en demandant des recherches plus fines et plus coûteuses que les laboratoires sont réticents à mettre en œuvre ?Voici quelques éléments de réflexion qui peuvent faciliter la prise en charge de tels patients.LES ANTICORPS ANTI-NOYAUX :Les facteurs anti-nucléaires (FAN) peuventêtre dirigés contre une multitude d’antigénesdu noyau dont certains sont aussi situés dansle cytoplasme (anticorps anti-JO1 et anti-ARNsynthétase). Sur tous les composantsnucléaires qui peuvent être reconnus par lesanticorps anti-noyau, seuls quelques uns ontune spécificité clinique : anti-ADN natifs,nucléosomes, Ro-SSa, La-SSb, Sm et RNP,Scl 70, ribosome, JO1 et autres anti-RNAsynthétase et anti-centromère (CENP)….desorte qu’ il n'y a pas lieu d'affiner la recherchesi aucune spécificité n'est découverte vis à visde l'un ou l'autre de ces antigènes : les autressystèmes antigéniques correspondent plussouvent à des marqueurs peu spécifiques etpeu sensibles. Il faut savoir que la fréquenced'anticorps anti-noyau dans la population estde 10 % avec un indice plus élevé chez lafemme et chez le sujet d'âge avancé, (a fortiorichez la femme âgée : 35 à 45 % chez cettedernière).LA SIGNIFICATION DES ANTICORPS SANSSPECIFICITE IDENTIFIEE:Parmi les divers événements pouvant aboutirà l'apparition d'anticorps anti-nucléaires, ilreste à envisager une pathologie infectieusesubaiguë (CMV…) ou chronique (HIV,hépatite) ou la possibilité de maladie autoimmuned'organe (endocrinopathie autoimmuneou hépatite auto-immune), oul’association à un syndrome lymphoprolifératifou déficit immunitaire. Mais dans plus de 80 %des cas, les patients n'ont pas de pathologieassociée en dépit de la présence de titresparfois élevés d'anticorps anti-noyaux.Dans ces cas-là, surtout chez les femmes,l'hypothèse d'un terrain auto-immun doit êtregardée en réserve : la découverte de cesanticorps anti-noyaux sans spécificitéreconnue pourrait anticiper de plusieursannées ( plus de cinq ans pour Arbuckle)l'apparition d'un lupus érythémateuxdisséminé. Sur le même modèle, la présenced'anticorps anti-SSA et anti-SSB peut anticiperl'apparition des anti-ADN, et c’est la raisonpour laquelle les laboratoires acceptent defaire cette recherche d'anti SSA et SSB mêmesi les FAN sont négatifs enimmunofluorescence (du moins en cas deforte suspicion clinique). Ces notions sontimportantes à connaître dans la mesure où leslaboratoires se plaignent que 20 à 30 % desdemandes ne seraient pas justifiées.Au total, le problème reste celui d’une rupturede tolérance, responsable d'apparitiond'anticorps le plus souvent non pathogènes .Plusieurs gènes de susceptibilité peuventintervenir dans cette situation mais seule unetrès faible partie de ces patients évoluerontvers un LED : on n’évalue qu’à 2 % de cettepopulation, ceux qui auront des anomalies derégulation aboutissant à une auto-immunitépathogène. Wakeland en a détaillé lemécanisme en 3 étapes : la première étapecorrespond à une perte de tolérance auxantigènes nucléaires et la deuxième étape(pour qu’ils deviennent pathogènes)correspondrait àune anomalie de régulation dusystème immunitaire sous dépendance de Sl2et 3, Fas, FalL, Yaa, Blys, PD-1FAUT-IL S’EN INQUIETER ?Dans un contexte clinique qui en a motivé lademande, il est logique de s'inquiéter de ladécouverte de facteurs anti-nucléaires de titreélevé mais leur interprétation doit êtreprudente si ces anticorps n’ont pas despécificité antigénique reconnue. Il peut s’agird’anticorps « d’accompagnement » associés àun traitement (Interféron alpha ou anti-TNF), àune pathologie infectieuse chronique (hépatiteC), ou à,une maladie auto-immune d'organe(thyroïdite, hépatite auto-immune, cirrhosebiliaire primitive, vitiligo etc). En pratique,aucune étiologie n’est trouvée dans le plusgrand nombre de cas, et aucun des outils desérologie auto-immune ne permettra deprédire l'éventuelle évolution vers unauthentique LED. Lorsque le taux de FAN estpositif entre 1/400 et 1/800, la surveillancesera plus attentive chez le sujet jeune, surtouts'il s'agit de femme, dans l'éventualité d'unegrossesse où l’apparition d'anticorps anti-SSAserait critique pour le pronostic foetal.…/…

UN EXEMPLE PRATIQUE POURCONCLURE :En prenant le cas particulier d'une jeune filleatteinte de vascularite urticarienne qui auraitdes anticorps anti-noyau au taux de 1/800sans spécificité reconnue, on ne peut exclureun contexte auto-immun préludant l'apparitiond'un LED mais il ne faut pas négliger lesautres hypothèses « bénignes » (infection) oumoins bénignes (antécédents auto-immunsfamiliaux, déficit immunitaire communvariable) : le conseil sera de programmer unsuivi clinique espacé pour s’assurer de lastabilité du titre des FAN. Retenons en toutcas qu’ en l’absence de signes cliniquesévidents (arthrite, lupus, Sjögren,lupus médicamenteux, sclérodermie ouconnectivite mixte), la répartition théorique desanticorps anti-nucléaires au sein de lapopulation laisse une grande place à desanticorps de signification clinique incertainesans possibilité de leur attribuer unespécificité : dans ces cas, ces quelques lignespermettront de trouver la bonne attitude.Pr Gérard GUILLETPoitiers1) Arbuckle et all.- NEJM 2003, 349, 15262) Wakeland et all- Immunity 2001, 13, 599ERRATUM :Sur le Journal Faxé du 15 septembre, une erreur s’est glissée dans le listing des congrès 2006-2007.Le Best of en Dermato-Vénéréologie (BODV 2007) aura lieu à Nice (et non à Paris) le 12 mai 2007.Tel : (33).01.53.85.82.82Fax : (33).01.53.85.82.83Renseignements : E-mail : mcifrance@mci-group.comhttp://www.mci-group.com