HDF OnLine utilisati.. - reannecy.org
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Hémo-Dia-Filtration<br />
« <strong>OnLine</strong> »<br />
en réanimationr<br />
Didier DOREZ<br />
Réanimation<br />
Centre Hospitalier de la Région d’Annecy<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 1
OBJECTIFS DE L’EER DANS L’ IRA<br />
• CONTRÔLE VOLEMIE<br />
• CONTRÔLE EQUILIBRE HYDRO-SODE<br />
• CONTRÔLE EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE<br />
• CORRECTION ELECTROLYTIQUE<br />
• ELIMINATION UREE CREATININE<br />
• MAINTIEN ETAT NUTRITIONNEL<br />
• PRESERVATION / RECUPERATION<br />
FONCTION RENALE<br />
Conférence consensus SRLF 1998<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 2
EER continue ou séquentielle<br />
Retour sang<br />
Substitution<br />
POSTDILUTION<br />
30 - 200<br />
Substitution<br />
PREDILUTION<br />
30 - 200<br />
Arrivée sang<br />
130 - 250<br />
Hémofiltre<br />
Hémodialyseur<br />
Dialysat<br />
30 - 500<br />
Ultrafiltrat<br />
30 - 60<br />
Effluent<br />
200 - 500<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 3
Terminologie des méthodes d’EER<br />
0% Transfert diffusif 100%<br />
HDI<br />
<strong>HDF</strong>C<br />
<strong>HDF</strong>-OL<br />
HFC<br />
• Méthodes continues<br />
– HFC : Hémo Filtration Continue<br />
– <strong>HDF</strong>C : Hémo Dia Filtration<br />
Continue<br />
• Méthodes séquentielles<br />
– HDI : Hémo Dialyse<br />
Intermittente<br />
– <strong>HDF</strong> : Hémo Dia Filtration<br />
HFHV<br />
0% Transfert convectif 100%<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 4
Principes des techniques « on line »<br />
• Utiliser une partie -au moins- du dialysat<br />
préparé comme liquide de « réinjection » ou<br />
« substitution »<br />
• Double étape de filtration = stérilisation<br />
Réduction 10 -6 UFC et 10 -4 endotoxine<br />
• Générateurs de dialyse<br />
Fonctionnement « intermittent »<br />
Alimentation en eau osmosée<br />
Utilisation concentrés « acide » et « bicarbonate »<br />
Stérilisation générateur semi-automatique<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 5
EAU OSMOSEE<br />
FILTRE <strong>HDF</strong><br />
<strong>HDF</strong> ON LINE<br />
CONCENTRES<br />
ACIDES BICAR<br />
POMPE <strong>HDF</strong><br />
POMPE SANG<br />
FILTRE DIASAFE<br />
REJET<br />
GENERATEUR<br />
MAITRISEUR D’UF<br />
ULTRA-FILTRAT<br />
+<br />
DIALYSAT<br />
CIRCUIT<br />
EXTRA-<br />
CORPOREL<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 6
<strong>HDF</strong> ON LINE : Machines disponibles<br />
GAMBRO AK200<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 7
<strong>HDF</strong> ON LINE : Machines disponibles<br />
NIKKISO<br />
HEMOTECH<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 8
<strong>HDF</strong> ON LINE : Machines disponibles<br />
FRESENIUS 5008<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 9
RATIONNEL <strong>HDF</strong> ONLINE/Dans notre unité<br />
• Capacités très étendues : DIALYSE,<br />
HEMOFILTRATION, HEMODIAFILTRATION<br />
• Une seule machine pour toutes les techniques<br />
d’épuration<br />
• Simplicité d’<strong>utilisati</strong>on pour IDE polyvalentes<br />
• Disponibilité d’un traitement d’eau osmosée<br />
• Coûts faibles<br />
Hôpital avec un service de dialyse chronique<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 10
Capacités des appareils PRESCRIPTION DE L’EER<br />
• TRAITEMENT DOSE d’ EER<br />
– Posologie Unitaire : clairance instantanée<br />
– Durée : séquentiel / continu<br />
– Fréquence : quotidienne ou moins<br />
• DOSE EFFICACITE<br />
– En hémofiltration > 35 ml/kg/h dose réelle<br />
– En dialyse Kt/V > 1.2<br />
• EFFICACITE TOXICITE<br />
– Effets Secondaires<br />
• Hypotension, déperditions ioniques (K,P)<br />
– Complications<br />
• Hémorragie, Thrombose circuit<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 11
Capacités des appareils : modalités possibles<br />
• Pour tous les modes :<br />
DEBIT SANG jusqu’à 600 ml/mn<br />
DUREE jusqu’à 12h<br />
• DIALYSE : jusqu’à 1000 ml/mn<br />
• Composition dialysat / réinjection=substitution<br />
Température 35-39° ; Sodium 125-151 mmol/l ;<br />
Bicar 24-40 mmol/l<br />
Potassium, calcium, glucose : selon acide choisi<br />
• HEMOFILTRATION : jusqu’à 600 ml/mn<br />
Choisir entre PRE et POST Dilution<br />
• HEMODIAFILTRATION<br />
Dialysat+Filtration : jusqu’à 1000 ml/mn<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 12
Capacités des appareils : innovations<br />
• Innovations sur monitoring et tolérance<br />
• Monitoring<br />
– Clairance du système mesuré par DIALYSANCE<br />
IONIQUE<br />
– Variations relatives du volume sanguin<br />
– Décompte temps effectif réalisé<br />
• Tolérance<br />
– Régulation thermique diminuant fréquence<br />
hypotensions<br />
• En dialyse et en Hémofiltration<br />
– Ajustement UF et Sodium aux variations de volémie<br />
• Absence de résultats cliniques en réanimation<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 13
Capacités/Résultats : Balance ionique<br />
• Peu d’études systématiques<br />
• Ex Sodium<br />
Risque théorique rétention sodée<br />
Non confirmée in vivo<br />
Natrémies plus élevées en HFPré vs HD<br />
• Inconvénient en chronique avantage en aigu pour<br />
instabilité hémodynamique<br />
• Ex Calcium<br />
Pas de variations balance calcique HFPré 2 et 10 l/h<br />
si calcium bain 1.75 mmol/l<br />
Perte de 6 à 11 mmol sur 4 h avec calcium bain à 1.3<br />
ou 1.6<br />
Beerenhout-NDT2004 David IJAO1995<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 14
Capacités/Résultats : Balance tampon<br />
• Même en HF prédilution<br />
Corrélation débit réinjection/concentration<br />
bicarbonate et réserve alcaline malade<br />
Ex : 18 l/h et bicar 36.5 mmol/l<br />
RA prédialytique : 22.8 vs 21.8 mmol/l avec<br />
dialyse seule<br />
Altieri Blood Purif 1997 15: 169-181<br />
• En bas débit (3 l/h) : perte bicar (CS=0.66)<br />
si delta concentration inférieur à 15 mmol<br />
• En aigu augmenter la concentration de<br />
bicarbonate en HF Prédilution<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 15
Capacités/Résultats Hémodynamique : COLD DIALYSIS<br />
Cold dialysis : sécrétion adrénaline, noradrénaline et diminution synthèse du No<br />
Cold dialysis : pertinente si température patient
Unicité du matériel<br />
• Service de réanimation polyvalente<br />
• « Toutes les infirmières font tout »<br />
• Utilise la même machine pour<br />
différents modes de traitement<br />
• Diminution temps formation IDE<br />
• Meilleure maîtrise technique / gestion<br />
alarmes et problèmes<br />
• Moindre charge de travail IDE<br />
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Simplicité d’<strong>utilisati</strong>on<br />
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Simplicité d’<strong>utilisati</strong>on<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 19
Simplicité d’<strong>utilisati</strong>on<br />
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Simplicité d’<strong>utilisati</strong>on<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 21
QUALITE EAU pour <strong>HDF</strong>-OL<br />
• Réf. européenne et française<br />
Eau osmosée, bactériologiquement pure<br />
Liquide de réinjection :<br />
• Stérile : 0 UFC/1000ml à 7 jours<br />
• Endotoxine : < 0,02 UI/ml<br />
• Garantie constructeur si eau conforme<br />
• Impératifs<br />
Double osmose inverse<br />
Désinfection régulière boucle et générateur<br />
Système assurance qualité pour eau et réinjection<br />
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TRAITEMENT EAU pour <strong>HDF</strong>-OL<br />
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<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 24
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 25
Coûts : continu vs séquentiel<br />
• Aux USA<br />
Par semaine de traitement<br />
HFC conventionnelle (liquide en poches)<br />
De - 1100 à - 3700 US$ en faveur de la<br />
dialyse<br />
• En Europe<br />
Continu plus cher de 150-200%<br />
Charge travail IDE non évaluée<br />
Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 26
Argumentaire coûts réanimation Annecy<br />
MONITEUR HEMOFILTRATION<br />
GENERATEUR DIALYSE<br />
consommables<br />
consommables<br />
Hémofiltre 45 Euros Hémofiltre 28,1<br />
Lignes 30 Euros Lignes 7,4<br />
liquide reinjection<br />
liquide reinjection<br />
Hemosol 5l 11,65 Euros ACIDE 8,0<br />
Litre reinjection 2,33 Euros BICAR 8,2<br />
Litre reinjection 0,1<br />
SEANCES HAUTE DOSE<br />
Nombre 10 Nombre 10<br />
Hemofiltre-n 5 225,0 Hemofiltre-n 10 281,0<br />
Lignes-n 5 150,0 Lignes-n 10 73,9<br />
Debit l/h 10 Debit l/h 18<br />
Durée-h 24 5592,0 Durée-h 20 324,8<br />
total 1 5967,0 total 4 679,7<br />
SEANCES DOSE CONVENTIONNELLE<br />
Nombre 20 Nombre 20<br />
Hemofiltre-n 20 900,0 Hemofiltre-n 20 562,0<br />
Lignes-n 20 600,0 Lignes-n 20 147,8<br />
Debit l/h 3,6 Debit l/h 6<br />
Durée-h 18 3019,7 Durée-h 10 108,3<br />
total 2 4519,7 total 5 818,1<br />
TOTAL 310486,7 TOTAL 6 1497,8<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 27
Argumentaire coûts réanimation Annecy<br />
Coûts traitement eau<br />
• Installation (hôpital neuf) :<br />
Prétraitement : 17 K€<br />
Double osmose+stérilisation : 113 K€<br />
Amortissement sur 15 ans : 8,7 K€/an<br />
Contrôle qualité : 2,3 K€/an (dialyse incluse)<br />
• Coûts annuels = 11 K€/an<br />
Budget pour 180 séances/an<br />
9+11 = 20 K€ en H(d)FOL<br />
0+63 = 63 K€ en HFC<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 28
Utilisation quotidienne Réa Annecy<br />
Débuts H(d)F On Line en 1998 avec Générateur<br />
4008 HF, eau osmosée pour 6 / 16 lits<br />
Traitements réalisés : # 2000<br />
(+ 400 fictifs ; stérilisation/entretien)<br />
Modalités séances<br />
HFPré = <strong>HDF</strong> pour 90% des séances<br />
HD conventionnelle pour 10%<br />
Absence d’effet secondaire ; bénéfices patient?<br />
Contrôles qualité eau satisfaisants jusqu’en 2007<br />
Procédures dégradées<br />
3 mois de qualification boucle eau avant <strong>utilisati</strong>on<br />
NHRA<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 29
• Limites<br />
Conclusions <strong>HDF</strong> <strong>OnLine</strong><br />
Traitement eau osmosée en réanimation<br />
Absence démonstration bénéfice clinique en<br />
réanimation<br />
• Avantages<br />
Technique sécurisée par <strong>utilisati</strong>on en dialyse<br />
chronique<br />
Pas de complication rapportée<br />
Grande efficacité d’épuration<br />
Simplicité et fiabilité d’<strong>utilisati</strong>on<br />
Diminution charge travail infirmier<br />
<strong>HDF</strong>OL CREUF2008BB 30
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