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Numéro national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle Prix public Taux G02CB04 quinagolide 0205039 NORPROLAC 150 MCG 30 CPR 001786 0 0 111,92 80 % 0205025 NORPROLAC 25/50 MCG 3 + 3 CPR 001789 0 0 6,00 80 % 0205042 NORPROLAC 75 MCG 30 CPR 001783 0 0 38,90 80 % G03BA03 testosterone 0456981 NEBIDO 250 MG/ML 1 AMP 4 ML IM 0 0 114,39 80 % 0314681 SUSTANON 250 MG 6 AMP 1 ML 0 0 40,07 80 % 0338411 TESTOCAPS 40 MG 60 CAPS 0 0 31,91 80 % G03BB01 mesterolone 0095164 PROVIRON 25 MG 50 CPR 0 0 10,33 80 % G03BB02 androstanolone 0143969 ANDRACTIM 2,5% GEL 80 G 0 0 16,68 80 % G03CA03 estradiol 0260447 CLIMARA 50 12 PATCH 0 0 28,96 80 % 0220729 CLIMARA 50 4 PATCH 0 0 13,15 80 % 0226168 DERMESTRIL 100 8 PATCH 0 0 6,92 80 % 0350321 DERMESTRIL 25 26 PATCH 0 0 22,59 80 % 0350334 DERMESTRIL 50 26 PATCH 0 0 29,04 80 % 0269071 DERMESTRIL SEPTEM 25 12 PATCH 0 0 19,16 80 % 0269098 DERMESTRIL SEPTEM 50 12 PATCH 0 0 26,14 80 % 0236411 ESTRADERM TTS 100 18 PATCH 0 0 25,09 80 % 0145171 ESTRADERM TTS 100 6 PATCH 0 0 15,36 80 % 0236441 ESTRADERM TTS 25 18 PATCH 0 0 16,93 80 % 0256928 ESTRAMON 100 8 MG 6 PATCH 0 0 5,25 80 % 0256864 ESTRAMON 25 2 MG 6 PATCH 0 0 5,10 80 % 0256895 ESTRAMON 50 4 MG 6 PATCH 0 0 6,60 80 % 0262505 ESTREVA 0,1 % GEL 50 G 0 0 4,31 80 % 0238575 ESTROFEM 1 MG 3*28 CPR 0 0 21,23 80 % 0176438 ESTROFEM 2 MG 3*28 CPR 0 0 25,94 80 % 0032987 MENO IMPLANT 1 CPR IMPL 0 0 49,83 80 % 0444346 OESTROGEL 0,06% GEL 2*100 G 0 0 12,55 80 % 0081513 OESTROGEL 0,06% GEL 80 G 0 0 4,08 80 % 0328462 PROGYNOVA 1 MG 3*28 DRG 0 0 9,33 80 % 0328476 PROGYNOVA 2 MG 3*28 DRG 0 0 10,65 80 % 0226591 SYSTEN TTS 3,2 MG 26 PATCH 197708 0 0 33,82 80 % 0157625 VAGIFEM 25 MCG 15 CPR VAG + APPL 0 0 16,32 80 % 0183754 ZUMENON 2 MG 3*28 CPR 0 0 25,94 80 % G03CA04 estriol 0000112 AACIFEMINE 0,5 MG 15 OV 0 0 6,50 80 % 0000093 AACIFEMINE 2 MG 3*30 CPR 0 0 26,82 80 % 0000076 AACIFEMINE 2 MG 30 CPR 0 0 5,99 80 % 0000109 AACIFEMINE CREME 15 G 0 0 10,40 80 % 0186689 ORTHOGYNEST DEPOT 6 OV 193552 0 0 9,45 80 % G03DA02 medroxyprogesterone 0095116 PROVERA 10 MG 30 CPR 0 0 9,85 80 % 0139496 PROVERA 5 MG 24 CPR 0 0 6,94 80 % G03DA04 progesterone 0094251 PROGESTOGEL GEL 80 G 0 0 5,60 80 % 0123966 UTROGESTAN 100 MG 30 CAPS 0 0 7,97 80 % 0123983 UTROGESTAN 100 MG 90 CAPS 0 0 23,76 80 % 0262441 UTROGESTAN 100 MG 90 CAPS VAG 0 0 23,76 80 % 0461879 UTROGESTAN 200 MG 45 CAPS 0 0 23,76 80 % G03DB01 dydrogesterone 0171624 DUPHASTON 10 MG 42 CPR 0 0 16,36 80 % G03DB04 nomegestrol 0309999 LUTENYL 5 MG 30 CPR 0 0 16,11 80 % 0497921 NOGEST 5 MG 30 CPR 0 0 15,32 80 % 0497949 NOGEST 5 MG 60 CPR 0 0 22,07 80 % 0497966 NOGEST 5 MG 90 CPR 0 0 30,19 80 % G03DC02 norethisterone 0093674 PRIMOLUT NOR FORTE 10 MG 30 CPR 0 0 8,67 80 % G03DC03 lynestrenol 0083289 ORGAMETRIL 5 MG 30 CPR 0 0 3,53 80 % Page 36 of 85
Numéro national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle Prix public Taux G03FA01 norethisterone and estrogen 0252543 ACTIVELLE 3*28 CPR 0 0 37,36 80 % 0200533 KLIOGEST 3*28 CPR 0 0 37,36 80 % 0233842 MERIGEST 28 CPR 0 0 15,96 80 % 0233856 MERIGEST 3*28 CPR 0 0 29,62 80 % G03FA14 dydrogesterone and estrogen 0293062 FEMOSTON CONTI 3*28 CPR 0 0 41,72 80 % G03FA15 dienogest and estrogen 0308473 CLIMODIEN 2/2 3*28 CPR 0 0 37,36 80 % G03FB01 norgestrel and estrogen 0026864 CYCLOCUR 3*21 DRG 0 0 11,04 80 % G03FB05 norethisterone and estrogen 0233521 MERICOMBI 1 MG 28 CPR 0 0 14,10 80 % 0233534 MERICOMBI 1 MG 3*28 CPR 0 0 25,27 80 % 0232439 MERICOMBI 2 MG 28 CPR 0 0 14,10 80 % 0232442 MERICOMBI 2 MG 3*28 CPR 0 0 25,27 80 % 0255805 TRISEQUENS 2 MG 3*28 CPR 0 0 15,52 80 % G03FB06 medroxyprogesterone and estrogen 0250244 DIVIPLUS 1*28 CPR 0 0 7,93 80 % 0250258 DIVIPLUS 3*28 CPR 0 0 13,22 80 % 0173808 DIVIVA 1*21 CPR 0 0 5,20 80 % 0173811 DIVIVA 3*21 CPR 0 0 11,61 80 % G03FB08 dydrogesterone and estrogen 0305471 FEMOSTON 1/10 3*28 CPR 0 0 31,21 80 % 0229921 FEMOSTON 2/10 3*28 CPR 0 0 31,21 80 % G03GA01 chorionic gonadotrophin 0093206 PREGNYL 1500 U 3 AMP + S 1 ML IM 0 0 8,04 80 % 0093237 PREGNYL 5000 U 3 AMP + S 1 ML IM 0 0 15,40 80 % G03GA02 human menopausal gonadotrophin 0330913 MENOPUR FERRING 75 U PDR 10 FL + S IMSC 0 0 197,25 80 % G03GA04 urofollitropin 0434001 FOSTIMON 150 U/ML PDR 1 FL + S IMSC 0 0 44,99 80 % 0434028 FOSTIMON 150 U/ML PDR 10 FL + S IMSC 0 0 365,62 80 % 0433969 FOSTIMON 75 U/ML PDR 1 FL + S IMSC 0 0 23,04 80 % 0433986 FOSTIMON 75 U/ML PDR 10 FL + S IMSC 0 0 187,39 80 % G03GA05 follitropin alfa 0365239 GONAL F 300 U 1 STYLO 0,5 ML + 5 AIG 0 0 122,31 80 % 0365242 GONAL F 450 U 1 STYLO 0,75 ML + 7 AIG 0 0 177,57 80 % 0215231 GONAL F 75 U PDR 1 AMP+S 1 ML SC 0 0 37,98 80 % 0365256 GONAL F 900 U 1 STYLO 1,5 ML + 14 AIG 0 0 342,00 80 % G03GA06 follitropin beta 0279435 PUREGON 300 U 1 CRT 0,36 ML SC 0 0 128,28 80 % 0279449 PUREGON 600 U 1 CRT 0,72 ML SC 0 0 235,13 80 % 0389082 PUREGON 900 U 1 CRT 1,23 ML + AIG 0 0 347,87 80 % G03GB02 clomifene 0023070 CLOMID 50 MG 10 CPR 0 0 8,91 80 % 0088481 PERGOTIME 50 MG 5 CPR 0 0 4,75 80 % G03HA01 cyproterone 0006049 ANDROCUR 10 MG 45 CPR 0 0 19,77 80 % 0006035 ANDROCUR 50 MG 50 CPR 0 0 29,98 80 % G03HB01 cyproterone and estrogen 0186093 CLIMEN 3*21 DRG 0 0 29,90 80 % 0425337 CYPRODIOL 2/0,035 MG 3*21 CPR 0 0 16,56 80 % 0425341 CYPRODIOL 2/0,035 MG 6*21 CPR 0 0 22,38 80 % 0381281 DAPHNE 2 MG 3*21 CPR 0 0 13,53 80 % 0409137 DAPHNE 2 MG 6*21 CPR 0 0 19,61 80 % 0139997 DIANE 35 3*21 DRG 0 0 23,66 80 % G03XC01 raloxifene 0254033 EVISTA 60 MG 14 CPR 0 0 26,28 80 % 0254051 EVISTA 60 MG 84 CPR 0 0 91,90 80 % G04BC Urinary concrement solvents 0366804 BLANEL 48 CPR EFF 0 0 22,06 80 % Page 37 of 85
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